Dengue:Nuevaclasificacin,

esrealmentetil?

Dr.JosBreaDelCastillo
Dr. Jos Brea Del Castillo
PediatraInfectlogo
Vi
VicepresidenteSLIPE
id t SLIPE
 Panam2010:
Panam 2010:
1,243casosclnicos
923confirmados
Serotipo1y3circularon
l
2011: circulando serotipo 1
2011:circulandoserotipo1
Dengue en Las Amricas 2011
DengueenLasAmricas2011
 Curso del Dengue
Dengue es una enfermedad sistmica y dinmica
El espectro clnico incluye formas clnicas severas
y no severas
Tras el periodo de incubacin la enfermedad
comienza abruptamente y puede ser seguida de
g
las siguientes 3 fases:
Fase febril
Fase
F Crtica
C ti
Fase de Recuperacin
6
 Fase Febril
Usualmente dura 2
2-7
7 das
Debe monitorearse p
por la defervescencia y los
signos de alarma, que son cruciales para
reconocer la
l progresin
i a lla ffase crtica
ti
La defervescencia ocurre tras das 3 7 de fiebre
La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y
permanece en esos niveles

8
 Fase Crtica

Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar

p
o empeorar:

Aquellos que mejoran tras la defervescencia

tienen dengue sin signos de alarma

Aquellos que empeoran van a manifestar signos

de alarma: dengue con signos de alarma

9
 Fase Crtica Signos de Alarma
Los signos de alarma son el resultado de un
aumento significativo de la permeabilidad capilar
Marcan el inicio de la fase crtica
Signos de alarma
Dolor abdominal espontneo o a la palpacin
Vmitos persistentes
Acumulacin de fluidos,, clnicamente demostrable
Sangrado de mucosas
Letargia; irrritabilidad
H
Hepatomegalia
t li >2cm
2
Laboratorio: Aumento del Hto junto con una cada
rpida del recuento de plaquetas
10
 Fase Crtica Signos de Alarma

Puede evolucionar a dengue severo con:

Escape
p severo de p
plasma q que lleva al shock
(shock por dengue) distrss respiratorio
Sangrado
S d severo y/o
/
Dao severo de rganos

El periodo de escape de plasma, clnicamente

severo, usualmente dura de 24 a 48 horas

11
 Fase de convalescencia
Ocurre reabsorcin gradual de fluidos del espacio
extravascular
t l en llas siguientes
i i t 48
4872
72 h
hr
Aumenta la sensacin de bienestar, se estabiliza la
hemodinamia y mejora la diuresis
Puede aparecer el clsico rash
rash, islas
islas blancas en
un mar rojo, con prurito a veces intenso
El hematocrito
h t it se estabiliza
t bili o di
disminuye
i por efecto
f t
de la reabsorcin de lquidos
El recuento de GB comienza a aumentar
Las plaquetas aumentan ms lentamente
12
 Da de 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
enfermedad
40
Temperatura

Eventos Shock Reabsorcin

clnicos Deshidratacin
Sangrado de sobrecarga
potenciales
Dao de rgano

Cambios Plaquetas
laboratoriales
H
Hematocrito
i

Serologa y Viremia
IgM/IgG
virologa

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crtica Fase de recuperacin

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
 Clasificacin revisada del Dengue
DENGUE signos de alarma
Sin signos
de alarma
Dengue Probable
Viven / viaj a reas
endmicas de dengue.
Fiebre y 2 de los siguientes
criterios:
Nausea, vmitos
Rash
Mialgias y artralgias
Test del torniquete +
Leucopenia
Cualquier signo de
alarma
Confirmado por Laboratorio
(importante si no hay escape de llquido)
DENGUE SEVERO
Con signos
1.Escape severo de fluidos
de alarma 2.Hemorragia
g severa
3.Dao severo de rgano/s
Signos de alarma* 1. Escape severo de plasma que
Dolor espontneo o lleva al:
provocado de abdomen Shock (SSD)
Vmitos persistentes Acumulacin de fluidos y distrs
Acumulacion clnica de fluidos respiratorio
Sangrado
S d ded mucosas 2 Sangrado
2. S d severo
Letargia; irritabilidad segn evaluacin del clnico
Hepatomegalia >2cm 3. Dao severo de rgano/s
Laboratorio: Aumento del Hgado: AST o ALT>=1000
HTO junto con rpida cada SNC: Alteracin del sensorio
de las plaquetas Corazn y otros rganos
* Requiere observacin estricta e intervencin mdica
 Signos de Alarma
SignosdeAlarma
Dolorabdominalintensoycontinuo:eldolor
y
intensoreferidoaepigastrioesundolor
j g
reflejoasociadoaunarelativagrancantidad
delquidoextravasadohaciazonasparay
p
perirrenalesqueirritalosplexosnerviosos
q p
presentesenlareginretroperitoneal
Tambinpuedeproducirdolorenhipocondrio
Tambin puede producir dolor en hipocondrio
derechoelengrosamientosbitodelapared
de la vescula biliar determinado por lquido
delavesculabiliardeterminadoporlquido
extravasadoaesenivel
 Signos de Alarma
SignosdeAlarma
Vmitospersistentes:(tresomsen1horao5o
msen6horas)impidenlahidratacinoral
6h ) i id l hid t i l
adecuadaycontribuyenalahipovolemia.Elvmito
frecuente ha sido reconocido como marcador clnico
frecuentehasidoreconocidocomomarcadorclnico
degravedad
Acumulacinclnicadelquidos:derramepleural,
Acumulacin clnica de lquidos: derrame pleural,
ascitis,derramepericrdico,detectados
clnicamente,porradiologaultrasonidosinestar
asociadosadificultadrespiratorianicompromiso
hemodinmicoencuyocasoseclasificacomo
dengue grave
denguegrave
Sangradodemucosas:encas,nariz,sangrado
transvaginal digestivo (hematemesis melena)
transvaginal,digestivo(hematemesis,melena),
hematuria.
 Signos de Alarma
SignosdeAlarma
Alteracindelestadodeconciencia:irritabilidad
l i d l d d i i i i bilid d
(inquietud)ysomnolencia(letargia)(Glasgow
menora15)
15)
Aumentodelhgado:Palpable>2cmbajoel
rebordecostal.
Aumentoprogresivodelhematocrito,
concomitantecondisminucinprogresivadelas
plaquetas,almenosendosmediciones,durante
elseguimientodelpacienteenelperodocrtico.
 Dengue Grave
DengueGrave

Lasformasgravesdedenguesedefinenporuno
omsdelossiguientes:
choqueporextravasacindelplasma)y/o
q p p )y
acumulacindelquidocondificultadrespiratoria
unsangradoprofusoqueseaconsiderado
un sangrado profuso que sea considerado
clnicamenteimportanteporlosmdicos
tratantes
afectacingravederganos.
Manejoclnico
 Historia clnica

Fecha de inicio de fiebre / enfermedad

g
Cantidad de ingesta oral de fluidos
Bsqueda de signos de alarma
Diarrea
Di
Cambios en el estado mental / convulsiones /
vrtigo
Diuresis (frecuencia,
(frecuencia volmen y fecha de la ltima
miccin)
 Examen fsico
Evaluar estado mental y escala de Glasgow g
Evaluar estado de hidratacin
Evaluar estado hemodinmico
Evaluar presencia de taquipnea/ respiracin
acidtica/ derrrame pleural
Evaluar presencia de dolor abdominal/
hepatomegalia/ ascitis
Examinar por rash y manifestaciones
hemorragparas
Realizar el test del Torniquete (repetir si el anterior
fue negativo o si no hay signos de sangrado)
 Laboratorio

Recuento
R t dde GB (RGB) y Hematocrito
H t it (HTO)
Debe solicitarse un hemograma
g en la 1 visita

Test diagnsticos del Dengue

Son necesarios para confirmar el diagnstico
No son necesarios para el manejo de un caso
agudo excepto en casos de pacientes con
manifestaciones inusuales
 Laboratorio
Test diagnsticos del Dengue
NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4
das de la fiebre (detecta viremia)
Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5 da del
inicio de la fiebre
Anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+),
(+) e IgM (+)
(es positivo desde el 1 da de fiebre en pacientes que ya
tuvieron dengue, se hace positivo a partir del da 10 de la
fiebre en pacientes que tienen dengue por primera vez)
 Diagnstico, evaluacin de la fase y
Diagnstico
severidad de la enfermedad

Es dengue?
Que fase del dengue?
(
(febril/crtica/recuperacin)
p )
Hay signos de alarma?
C
Cuall es ell estado
t d dde lla h
hemodinamia
di i e
hidratacin?
El paciente requiere internacin?
 Manejo clnico

Notificacin de la enfermedad
Dependiendo
D di d d de llas manifestaciones
if t i clnicas
l i
y otras circunstancias,
circunstancias el paciente puede:
Ser enviado a su casa Grupo A
Ser internado Grupo B
Requerir tratamiento de emergencia y derivacin
g
de urgencia Grupo
p C
 Grupo B
Criterios de internacin
Internar al paciente que presenta cualquiera de
los siguientes:
Uno
U o ms signos
i d
de alarma
l
Condiciones co-existentes tales como
embarazo, infancia, obesidad, diabetes,
insuficiencia renal, enfermedades hemolticas
crnicas, coagulopatas,etc.
Circunstancias sociales tales como paciente
p
que vive lejos de servicios mdicos, o sin
medios de transporte confiable
 Grupo B
P i t internado
Paciente i t d
Dengue con signos de alarma:
Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente
Si el Hto es normal o solo aumenta mnimamente:
Iniciar o continuar con hidratacin a 2-3 ml/kg/hr por otras
2-4 hr
Si el Hto est elevado o sube rpidamente:
Administrar SF 0.9%, lactato de Ringer
Comenzar con 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
Reducir a 3-5
3 5 ml/kg/hr por 2
2-4
4 hr luego
Reducir a 2-3 ml/kg/hr o menos de acuerdo a la
respuesta
p clnica
Revaluar el estado clnico y repetir el hematocrito
 Grupo
p B
Tratamiento del paciente internado
Dengue con signos de alarma:
Si hayy un empeoramiento
p de los signos
g vitales y
un aumento rpido del hematocrito, aumentar
l velocidad
la l id d dde iinfusin
f i a 5
5-10
10 ml/kg/hr
l/k /h por 1
1-2
2hhr.
Reevaluar el estado clnico,, repetir
p el hematocrito
y rever el goteo del suero segn respuesta.
Aportar el mnimo de fluidos IV necesario para
mantener una buena perfusin y diuresis de por
l menos 0.5
lo 0 5 ml/kg/hr
l/k /h
 Grupo B
P i t internado
Paciente i t d
Habitualmente los fluidos IV son necesarios por
p
solamente 24 48 hr

Reducir los fluidos e IV gradualmente cuando la

severidad del escape de fluidos disminuye cerca
del final de la fase crtica, que est indicado por:
La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son
adecuadas
El hematocrito
h t it disminuye
di i por debajo
d b j de
d lla lnea
l
de base en un paciente estable
 Grupo B
P i t internado
Paciente i t d
Controlar a los pacientes con signos de alarma
hasta que termine el periodo de riesgo
Monitorear:
Signos vitales y perfusin perifrica (cada 1-4 hr
hasta que el paciente est fuera de la fase crtica)
Diuresis (cada 4-6 h)
Hematocrito (antes y despus del reemplazo de
fluidos, luego cada 6-12 hr)
Glicemia
Funciones de otros rganos segun evolucin
clnica
 Grupo C
Quienes requieren tratamiento de emergencia y
deben ser referidos de urgencia?

Dengue
g severo
Escape severo de fluidos con shock y/o
acumulacin de fluidos con distrs respiratorio.
Sangrado severo segn evaluacin del mdico
tratante
Dao severo de rgano/s
Dao severo del hgado con Sgot/Sgpt
S /S >= 1000
Alteracin de la conciencia con GCS < 15
Disminucin severa de la fraccin de eyeccin
 Grupo
p C: Shock compensado
p
(PA sistlica estable pero con signos de perfusin reducida)

Iniciar resucitacin con SF o Ringer a 5-10 ml/kg/hr en 1 hr

Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar,
hematocrito, diuresis) y decidir segn la situacin:
1. Si la condicin del ppaciente mejora,
j reducir el aporte
p de
fluidos IV en forma gradual:
- a 5-7 ml/kg/hr
g p por 1-2 hr,, luego
g reducir
- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr, luego
- a 2-3
2 3 ml/kg/hr por 2
2-4
4 hr
hr, y luego
- reduccin mayor segn el estado hemodinmico,
que puede ser mantenido por 24 48 hr
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock compensado
2 Si llos signos
2. i vitales
it l estn
t an
inestables
i t bl (el
( l shock
h k
persiste), controlar el Hto despus del primer bolo:
Si ell Hto
Ht aumenta t o est
t an
alto
lt ((>50%),
50%)
Repetir un segundo bolo de solucin cristaloide a 10-20
ml/kg/hr
l/k /h por 1 hhr.
Despus del segundo bolo, si hay mejora, entonces
reducir la infusin a 7
7-10
10 ml/kg/hr por 1-2
1 2 hr
hr, y luego
continuar la reduccin segn el estado clnico
Pueden ser necesarios ms bolos de cristaloides o
coloides en las siguientes 24 a 48 hr
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock compensado
Si ell paciente
i t sigue
i iinestable
t bl y ell Ht
Hto di
disminuye,
i
comparado con control inicial (<40% en nios y
mujeres adultas, <45% en varones adultos),
Esto indica sangrado y la necesidad de
transfundir sangre, del mismo grupo, a la
brevedad posible (ver tratamiento de las
complicaciones hemorrgicas)
Bolos adicionales de cristaloides o coloides
pueden se
puede ser necesarios
ecesa os e en las
as ssiguientes
gu e es 24-
48hr
 LAS RUTAS A LA MUERTE POR DENGUE
LASRUTASALAMUERTEPORDENGUE

Hgado Cerebro

Corazn Hemorragia
Choque ! GI
 Grupo
p C: Tratamiento de emergencia
g
Shock con hipotensin
Los pacientes con shock hipotensivo deben
recibir
ibi ttratamiento
t i t ms vigoroso,
i d
deberan
b
ser internados en la UTI

Debe iniciarse resucitacin con cristaloides

o coloides (si estn disponibles) a 20 ml/kg
como bolo
bolo, administrado en 15 minutos
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensin (2)
1.Si la condicin del paciente mejora,
Administrar infusin de cristaloides/coloides a
10 ml/kg/hr por 1 hr,
Luego continuar con infusin de cristaloides y
gradualmente reducir:
- a 5-7
5 7 ml/kg/hr
l/k /h por 1
1-2
2hhr, lluego
- a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego
- a 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser
mantenido por ms de 24 a 48 hr
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Sh k con hi
Shock hipotensin
t i
2. Si los signos
g vitales siguen
g an inestables (p
(persiste el
shock), entonces controlar el Hto despus del primer bolo:
Si el Hto aumenta comparado con el control inicial o
permanece muy elevado (>50%), administrar solucin de
coloide a 10-20 ml/kg/hr en a 1 hr.
Despus de la dosis,
dosis reducir la infusin a 7
7-10
10 ml/kg/hr por 1
1-2
2 hr
hr,
luego volver a la solucin de cristaloides y
Reducir la velocidad de infusin cuando la condicin del paciente
mejore.
mejore

Si el Hto disminuye (<40% en nios y mujeres adultas,

<45% en varones adultos),
adultos) esto indica sangrado y debe
iniciarse transfusin de sangre a la brevedad posible (ver
manejo j de las complicaciones hemorrgicas)
g )
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensin
Bolos adicionales de fluidos pueden ser
necesarios en las siguientes 24 hr
La velocidad y el volumen de infusin deben
ser ajustados
j segn
g la respuesta
p clnica
Monitoreo:
Evaluar al paciente frecuentemente, hasta
que el periodo de riesgo termine
Mantener un registro cuidadoso del
balance de fluidos
 Grupo C: Tratamiento de emergencia
Complicaciones hemorrgicas (1)
Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente
con dengue
dengue, pero si el paciente est estable posterior a la
administracin de fluidos, sta debe considerarse como
sangrado menor
Los pacientes con trombocitopenia profunda deben
guardar estricto reposo y protegerse contra traumas para
reducir el riesgo de sangrados
No administrar inyecciones IM para evitar formacin de
hematomas
Nota: No son necesarias las tranfusiones profilcticas de
plaquetas en pacientes con trombocitopenia severa si el
paciente
i t est t h
hemodinmicamente
di i t estable
t bl
 Hidratacin en el DH Grados I y II
HidratacinenelDHGradosIyII
Diferentes Autores

100 ml por Kg / peso ms las prdidas de acuerdo

Eric Martnez T. Cuba con el grado de deshidratacin, 5%, 10% 10% y 15
15%%
de las necesidades vitales respectivamente
respectivamente..

Solucin Pizarro
Pizarro:: ( agregar a 1000 ml ml.. de Ringer 20
Daniel Pizarro. Costa
gramos de dextrosa) -Clculos de mantenimiento para
Rica los grados I y II
II.. 20
20--40 ml/Kg de peso para el SCD y
40--60 ml/Kg de peso para el choque recurrente
40 recurrente..

Soluciones alternadas: Ringer lactato 400 ml/m2 SC/2hs

Depto de Pediatra del C/6hs Alternando con Sol Mixta al 0
C/6hs. 0.33%
33% 500 ml/m2
CM--UCE
CM SC/4h C/6hs. (2 horas Ringer Lactato / 4 horas Sol Mixta
al 0.33%
 ManejodelDenguegrave
Estadodehidratacin
Controldetemperatura
Vigilarsignosdealarma
SignosvitalesyTAC/1hora
BalanceHdrico(BH)C/6horasconDMH
B l Hd i (BH) C/ 6 h DMH
Evidenciadesangradoenlapieloenotrossitios

Evidenciadeunincrementoenlapermeabilidadvascular
 SIGNOS DE MAL PRONOSTICO
SIGNOSDEMALPRONOSTICO
1.
1 Choqueprofundo.
Choque profundo
2. Choquerecurrente.
3. Insuficienciarespiratoria.
4
4. Leucocitosis en ausencia de infeccin
Leucocitosisenausenciadeinfeccin
bacterianasecundaria.
5. Malmanejoinicial.
6 Afectacinimportantedelhgado,coraznu
6. Afectacin importante del hgado corazn u
otrorgano
CLININFECTDIS2000;14:121140
Caso Clnico
CasoClnico
Caso Clnico
CasoClnico
Caso Clnico
CasoClnico
 Tratamiento del Dengue severo
TratamientodelDenguesevero

HematologaC/24horas(sinsangrado)

SiSangrado:HbHctoPTPTTPDFC/68hs.

U.S.enpacienteshospitalizadossiemprequeseaposible
p p p q p

Pruebasdefuncinheptica

Determinacindeprotenastotalesyfraccionadas
 TratamientoDelSCD

LIQUIDOS PARA MANTENER UNA

SIGNOS DE ALARMA
DIURESIS DE 1 cc/Kg
cc/Kg../hora
/hora..

CHOQUE : TA < 60mmHg REPOSICIN DEL VOL.

VOL. PLASMTICO
TA DIF. < 20mm Hg, O
SIGNOS DE FALLO CIRC.
CIRC CRISTALOIDES (RINGER O
SOLUCIN SALINA 0.9%) 20
20--40
ml/Kg../h
ml/Kg

RECUPERACIN DEL LIQUIDOS PARA MANTENER UNA

CHOQUE DIURESIS DE 1 cc/Kg
cc/Kg../hora
/hora..

COLOIDES PLASMA FRESCO (10-

10-20
SIN RECUPERACIN ml/Kg)
DEL CHOQUE ALBMINA HUMANA (1-2 Gr/Kg)
g)
DEXTRN 40 (10
10--20 ml/Kg)
HEMATOCRITO ELEVADO
ELEVADO:: PLASMA
SANGRADO ACTIVO FRESCO (10
10--20 ml/Kg)
HEMATOCRITO BAJOBAJO:: SANGRE TOTAL
(20 ml/Kg)

EVITAR HIPOXEMIA OXGENO AL 40

40--60
60%
%,

SI HAY DISNEA O
VENTILACIN MECNICA
PO2 DE 60 mm/Hg
 TRATAMIENTO
notransfusionesinnecesarias
noconcentradosplaquetarios
no aspirina ni aines
noaspirinaniaines
nogammaglobulina
noesteroides
noantibiticos
 Tratamiento plaquetas
Tratamientoplaquetas
Transfusionesprofilcticas
No circulan
Nocirculan
Noseaumentaelnumero
Noalcanzanelobjetivodeprevenir
hemorragias
No previene trombocitopenia
Noprevienetrombocitopenia
ClinInfectDis 2009;48:12621265
 Criterios de alta
Criteriosdealta
Deben estar presentes todos lossiguientes:
Debenestarpresentestodos los siguientes:
Nofiebrepor24 48hr
Mejoradelestadoclnico(bienestargeneral,apetito,
hemodinamiaestable,buenadiuresis,nodistres
, ,
respiratorio)
Tendenciaalaumentodeplaquetas(usualmente
Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente
precedidoporelaumentodeleucocitos)
Hematocritoestablesinfluidosintravenosos
Hematocrito estable sin fluidos intravenosos
 Manejo Del Dengue
Notenermortalidadpordengueoreducirlaalmnimo
p p p
dependeprincipalmentedelacalidaddelaatencin
mdicaydelaccesooportunodelapoblacinala
atencin mdica.
atencinmdica.

Hastaqueeldengueseconviertaenunaverdadera
prioridadparalospases,suprevencinycontrolnose
harnrealidad.
 Manejo Del Dengue
Elcontroldeldenguerequiere

Unavoluntadpolticaquehagaefectivalaluchaantivectorial

Ampliaparticipacindelacomunidadydetodoslossectoresdela
sociedad.

Sistemasdevigilanciaactivosdelaenfermedad
g

Contar con planes para el enfrentamiento de las emergencias.

Contarconplanesparaelenfrentamientodelasemergencias .
 MuchasGracias
Muchas Gracias
 CONGRESO SLIPE 2011
CONGRESOSLIPE2011

congresos@turenlaces.com
l