2.

Concepto
001
Espacio reservado para la DIAN
4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV 12. Administracin 14. Buzn electrnico

- IDENTIFICACION
24. Tipo de contribuyente: 25. Tipo de documento: 26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:

Lugar de expedicin 28. Pas: 29. Departamento: 30. Ciudad/Municipio:

31. Primer apellido 32. Segundo apellido 33. Primer nombre 34. Otros nombres

35. Razn social:

36. Nombre comercial: 37. Sigla:

UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:

41. Direccin

42. Correo electrnico: 43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:

CLASIFICACION
Actividad econmica Ocupacin

Actividad principal Actividad secundaria Otras actividades

52. Nmero
46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad: 50. Cdigo: 1 2 51. Cdigo establecimientos

Responsabilidades

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
53. Cdigo:

Usuarios aduaneros Exportadores

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 55. Forma 56. Tipo 1 2 3

54. Cdigo: 57. Modo

58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI NO 60. No. de Folios: 61. Fecha:

Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice.
Firma del funcionario autorizado:

Firma del solicitante: 983. Nombre

984. Cargo:
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4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV 12. Administracin 14. Buzn electrnico

-
Caractersticas y formas de las organizaciones

62. Naturaleza 63. Formas asociativas 64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental, municipal y
descentralizados
65. Fondos 66. Cooperativas 67. Sociedades y organismos extranjeros

68. Sin personera jurdica 69. Otras organizaciones no clasificadas 70. Beneficio

Constitucin, Registro y ltima Reforma Composicin del Capital

Documento 1. Constitucin 2. Reforma

71. Clase: 82. Nacional: %

72. Nmero:

73. Fecha: 83. Nacional pblico: %

74. Nmero de Notara:

75. Entidad de registro 84. Nacional privado: %

76. Fecha de registro:

77. No. Matrcula mercantil:

78. Departamento:

79. Ciudad/Municipio: 85. Extranjero: %

Vigencia: 86. Extranjero pblico: %

80. Desde:
87. Extranjero privado: %
81. Hasta:

Entidad de vigilancia y control

88. Entidad de vigilancia y control:

Estado de la empresa o persona

Item 89. Estado actual: 90. Fecha cambio de estado: 91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 92. DV

1
-
2
-
3
-
4
-
5
-
Vinculacin econmica
93. Vinculacin 95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la 96. DV.
econmica 94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial Matriz o Controlante:

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante

-
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4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV 12. Administracin 14. Buzn electrnico

Representacin

98. Representacin: 99. Fecha inicio ejercicio representacin:

100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin: 102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

-
1
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre 107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 109. DV 110. Razn social representante legal

98. Representacin: 99. Fecha inicio ejercicio representacin:

100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin: 102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:
-
2
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre 107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 109. DV 110. Razn social representante legal

98. Representacin: 99. Fecha inicio ejercicio representacin:

100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin: 102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:
-
3
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre 107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 109. DV 110. Razn social representante legal

98. Representacin: 99. Fecha inicio ejercicio representacin:

100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin: 102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:
-
4
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre 107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 109. DV 110. Razn social representante legal

98. Representacin: 99. Fecha inicio ejercicio representacin:

100. Tipo de documento: 101. Nmero de identificacin: 102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:
-
5
104. Primer apellido 105. Segundo apellido 106. Primer nombre 107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 109. DV 110. Razn social representante legal

-
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4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV 12. Administracin 14. Buzn electrnico

- Socios y/o Miembros de Juntas Directivas, Consorcios, Uniones Temporales

111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV 114. Nacionalidad:

115. Primer apellido 116. Segundo apellido 117. Primer nombre 118. Otros nombres

1
119. Razn social

120. Valor capital del socio: 121. % Participacin: 122. Fecha de ingreso: 123. Fecha de retiro:

111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV 114. Nacionalidad:

115. Primer apellido 116. Segundo apellido 117. Primer nombre 118. Otros nombres

2
119. Razn social

120. Valor capital del socio: 121. % Participacin: 122. Fecha de ingreso: 123. Fecha de retiro:

111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV 114. Nacionalidad:

115. Primer apellido 116. Segundo apellido 117. Primer nombre 118. Otros nombres

3
119. Razn social

120. Valor capital del socio: 121. % Participacin: 122. Fecha de ingreso: 123. Fecha de retiro:

111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV 114. Nacionalidad:

115. Primer apellido 116. Segundo apellido 117. Primer nombre 118. Otros nombres

4
119. Razn social

120. Valor capital del socio: 121. % Participacin: 122. Fecha de ingreso: 123. Fecha de retiro:

111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin: 113. DV 114. Nacionalidad:

115. Primer apellido 116. Segundo apellido 117. Primer nombre 118. Otros nombres

5
119. Razn social

120. Valor capital del socio: 121. % Participacin: 122. Fecha de ingreso: 123. Fecha de retiro:
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4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV 12. Administracin 14. Buzn electrnico

Revisor Fiscal y Contador

124. Tipo de documento: 125. Nmero de identificacin: 126.DV 127. Nmero de tarjeta profesional:
Revisor Fiscal Principal

128. Primer apellido 129. Segundo apellido 130. Primer nombre 131. Otros nombres

132. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 133. DV 134. Sociedad o firma designada:

135. Fecha de inscripcin:

136. Tipo de documento: 137. Nmero de identificacin: 138. DV 139. Nmero de tarjeta profesional:
Revisor Fiscal Suplente

140. Primer apellido 141. Segundo apellido 142. Primer nombre 143. Otros nombres

144. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 145. DV 146. Sociedad o firma designada:

147. Fecha de inscripcin:

148. Tipo de documento: 149. Nmero de identificacin: 150. DV 151. Nmero de tarjeta profesional:

152. Primer apellido 153. Segundo apellido 154. Primer nombre 155. Otros nombres
Contador

156. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 157. DV 158. Sociedad o firma designada:

159. Fecha de inscripcin:

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4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV 12. Administracin 14. Buzn electrnico

Establecimientos, agencias, sucursales, oficinas, sedes o negocios

160. Tipo de establecimiento: 161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento: 164. Ciudad/Municipio:

1
165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil: 167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono: 169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento: 161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento: 164. Ciudad/Municipio:

2
165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil: 167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono: 169. Fecha de cierre

160. Tipo de establecimiento: 161. Actividad econmica:

162. Nombre del establecimiento:

163. Departamento: 164. Ciudad/Municipio:

3
165. Direccin:

166. Nmero de matrcula mercantil: 167. Fecha de la matrcula mercantil;

168. Telfono: 169. Fecha de cierre

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Espacio reservado para la DIAN
4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV 12. Administracin 14. Buzn electrnico

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Estado de la Empresa o Persona

Item 89. Estado actual: 90. Fecha cambio de estado: 91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 92. DV

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