HISTORIA CLNICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIN

FECHA EN QUE SE REALIZA LA HISTORIA: 30 de agosto de 2011

NOMBRES COMPLETOS DEL PACIENTE: Alfonso

APELLIDOS COMLETOS DEL PACIENTE: Mendoza

SEXO: masculino

EDAD: 74 aos

RAZA: mestizo

FECHA DE NACIMIENTO: 12 junio de 1937

LUGAR DE NACIMIENTO: Cartagena - Bolvar

LUGAR DE RESIDENCIA: Cartagena Bolvar

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 3788914

REGIMEN DE SEGURIDAD: contributivo

EPS: coomeva

CARNET: 954345
TIEMPO DE VINCULACION: 3 aos

ESTADO CIVIL: casado

PROFESION: xxxxx

LUGAR DE TRABAJO: xxxxxx

RELIGION: catlico

DIRECCION: Olaya herrera. Toda la vida.

TELEFONO: xxxxxx

NIVEL DE ESCOLARIDAD: 8tavo secundario

OCUPACIN: trabajador independiente

FECHA DE INGRESO: 27 de agosto 2.011

FECHA DE EGRESO: xxxxxx

NUMERO DE HIJOS: 3 hijos.

LTIMA VEZ QUE ACUDI: hace 3 aos.

CONFIABILIDAD DE LA HISTORIA: excelente 100%

FUENTE DE LA HISTORIA: paciente.

NACIONALIDAD DEL PACIENTE: colombiano.

2. MOTIVO DE CONSULTA:
tengo dolor en la barriga

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 74 aos de edad con cuadro clnico de aproximadamente 6
das de evolucin consistente en dolor abdominal el cual inicio en epigastrio de
aumento progresivo de intensidad, con posterior localizacin en fosa iliaca
derecha, asociado a fiebre y escalofros. Al examen fsico se encuentra como
datos positivos abdomen distendido a la palpacin en hemi-abdomen derecho con
predominio en fosa iliaca derecha, con signos de irritacin peritoneal y ruidos
intestinales disminuidos, el paciente ingres con DX de abdomen agudo
quirrgico, por lo que es llevado a quirfano el da 28/08/11 para realizacin de
colecistectoma abierta laparotoma exploratoria y apendicetoma, encontrndose
plastrn vesicular, paredes engrosadas gangrenosas abundande liquido de
reaccin inflamatoria.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

niega hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis,

pericarditis, endocarditis, cardiopata reumtica e isqumica, coronariopatas,
infarto del miocardio, valvulopatias, aneurismas, ateroesclerosis, arterioesclerosis,
arritmias, tumores, anomalas congnitas como tetraloga de fallot, conducto
arterioso persistente, triloga de fallot, comunicacin interauricular, comunicacin
interventricular.
SISTEMA RESPIRATORIO:

Niega faringoamigdalitis, faringitis, crup su gltico, bronquitis, bronco alveolitis,

bronconeumona, neumona. Niega sinusitis, rinosinusitis, asma bronquial, EPOC,
atelectasia, fibrosis qustica, edema pulmonar, traqueo bronquitis, tos ferina, TBC,
niega aspergillosis, histoplasmosis, tumores del tracto respiratorio.

SISTEMA DIGESTIVO:

niega mala digestin, ulcera pptica, esofagitis, hipertensin pilrica, colecistitis,

colelitiasis, colangitis, peritonitis, enfermedad de cron, colitis ulcerosa, apendicitis,
prolapso rectal, hemorroides sangrantes, no sangrantes, diverticulitis, uncinariasis,
ascariosis, tenias, tricocfalos, diarrea crnica, tumores del tracto digestivo.

SISTEMA URINARIO:

niega infeccin urinaria, incontinencia urinaria, pielonefritis, sndrome nefrotico,

glomerulonefritis, nefroesclerosis, nefrolitiasis, uro litiasis, hidronefrosis, rin poli
qustico, insuficiencia renal, diabetes inspida, atrofia o hipoplasia renal, ptosis
renal, cistitis, uretritis gonoccica o no gonoccica, niega haber tenido
malformaciones congnitas o tumores a nivel del sistema o aparato urinario.

APARATO GENITAL:

Niega hiperplasia prosttica, o cncer prosttico, criptorquidia, varicocele,

neumatocele, hidrocele, priapismo, cncer testicular, infertilidad, eyaculacin
precoz, impotencia sexual, sangrado postcoital, niega gonorrea, sfilis, herpes,
chancro, triconomiasis, hipospadia, hepispadia, cncer de pene, torsin testicular.
SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLICO:

niega sndromes metablicos como diabetes mellitus, hipertrigliceridemia,

hipercolesterolemia familiar, insuficiencia suprarrenal, enfermedad o sndrome de
cushing, feocromositoma, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperpituitarismo,
hipopituitarismo, tumores hipofisarios como prolactinoma o cualquier otro tumos
productor de hormona, infertilidad, cambios en la libido, enfermedad de addison.

SISTEMA INMUNOHEMATOLOGICO:

Niega anemia perniciosa, anemia ferropenica, anemia autoinmune, anemia de

clulas falciformes, anemia por dficit de vitamina c, anemia micro citica, anemia
macro citica, anemia megaloblastica, anemia macro citica no megaloblastica,
pancitopenia, leucopenia, neutropenia, hemofilia, linfoma, mononucleosis
infecciosa, artritis reumtica, lupus. Y otras enfermedades relacionadas con este
sistema.

SISTEMA NERVIOSO:

Refiere cefaleas ocasionales que se resuelven con dolex forte, y mareos

ocasionales y espontneos que se resuelven en cuestin de segundos. Niega
meningitis, sndrome menngeo, epilepsia, convulsiones, tics, temblores,
movimientos extraos o incardinados, lesin piramidal, parecas, trastornos del
sueo, cambios en la memoria, sndrome radicular, sndrome de neurona motora
superior, sndrome de neurona motora inferior, sndrome frontal, sndrome extra
piramidal, sndrome de cordn posterior, enfermedad de Parkinson, enfermedad
de Alzheimer.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

El paciente refiere no haber sido tratado quirrgicamente en ningn momento de

su vida.

ANTECEDENTES TOXICOS Y ADICIONES:

Refiere consumo de alcohol, desde los 16 aos, niega consumo de tabaco o

cigarrillo, niega el uso de sustancias recreativas. Niega el contacto con berilio,
plomo, mercurio, hidrocarburo, asbesto, benceno, fosforo orgnico e inorgnico.

ANTECEDENTES ALERGICOS:

Niega hipersensibilidad a medicamentos como penicilinas, cefalosporinas,

aspirina, acetaminofen, vitaminas. Niega hipersensibilidad a comidas como
carnes, gluten, embutidos, mariscos, carnes fras, condimentos o conservantes,
afirma adems hipersensibilidad a pelos de animales, peluches, plumas, insectos,
polvo, niega hipersensibilidad al alcohol, cigarrillo, etc.

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS:

Refiere cuadro completo de vacunas inflamables, y refiere que las ltimas vacunas
que se coloc fueron contra la hepatitis B y el toxoide tetnico diftrico. Afirma
haber sufrido de papera a los dos aos de edad.

ANTECEDENTES TRAUMATICOS:

niega laceraciones de algn rgano blando, fracturas, esguinces, luxaciones.

GRUPO SANGUINEO Y TRANFUSIONES:

Refiere tener grupo sanguneo X y RH - comprobado con la cedula, niega haber

donado sangre o recibido transfusiones en algn momento de su vida. Niega
totalmente esto.

5 REVISION POR SISTEMAS:

El paciente refiere dolor en el hemi-abdomen derecho que se irradi a fosa iliaca

derecha, el cual le impedia realizar cualquier actividad en su casa, adems de esto
venia presentado en los ltimos das dolores abdominales pos-prandiales. Niega
haber presentado mareos, cefaleas, u otras complicaciones relevantes.

PIEL Y ANEXOS:

Niega sequedad cutnea, dolor, edema, erupciones, heridas, hemorragias,

supuraciones, ulceras, ronchas, ardor, petequias, hipersensibilidad o hipo
sensibilidad, hiperpigementocion o hipo pigmentacin, ndulos, enrojecimiento,
rasquia, masas, estras. Refiere verrugas blandas acompaadas de prurito entre
glande y prepucio.

CABEZA, CRANEO, CUELLO Y CUERO CABELLUDO:

Niega parlisis en la cara, dolor en estructura Oseas o blandas, movimientos

involuntarios o incordinados, deformidades, adenopatas, secreciones, refiere
sufrir de caspa, niega cambios en consistencia y aspecto general del cabello,
masas en cuero cabelludo, en cuello niega tortcolis, pulsaciones anormales,
hemorragias o secreciones, sensacin de ndulos o dolor de la tiroides.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

- OJOS:

niega uso de gafas, cambios en la visin, sensibilidad a la luz, lagrimeo,

resequedad en los ojos,, dolor, secreciones, ojos rojos, sensacin de cuerpo
extrao, hinchazn o cada de parpados, visin doble, perdida de la visin en uno
en ambos ojos, disminucin del campo visual, visin nublada

- OIDOS:

niega hipoacusia bilateral o unilateral, dolor de odos, secreciones, hemorragias,

mal olor, tapn de cera, zumbidos, chiflidos, salida de agua, vrtigo sin causa
aparente, y no recibe ningn medicamento otico.

- NARIZ:

Niega dolor, hiposmia, anosmia, rasquia, estornudos, masas, rinorrea acuosa,

rinorrea purulenta, rinorragia, salida espontanea de sangre, salida de sangre frente
al estrs, salida de lquido cefalorraqudeo, epistaxis.

- CAVIDAD BUCAL Y ANEXOS:

niega odontalgias, hipersensibilidad al frio, hipersensibilidad al calor,

gingivorragia, uso de prtesis, dolor en la lengua, hinchazn, ulceras,
hemorragias, alteraciones de la masticacin, alteraciones en la fonacin, dolor en
glndulas salivales, salivacin profunda, alteracin en el gusto, dolor al tragar,
dolor farngeo.

MAMAS:

Niega ginecomastia, dolor, secreciones, ndulos, masas, etc.

APARATO RESPIRATORIO: niega antecedentes de TBC, tirajes, hemoptisis,
desviacin de la trquea, polipnea, taquipnea, bradipnea, falta de expansibilidad
en el trax, alteracin en la mecnica respiratoria, movimientos inadecuados de la
laringe.

APARATO CARDIOVASCULAR:

niega palidez, calambres, hormigueo, cosquilleo, danza carotidea, ingurgitacin

yugular, desmayos, HTA.

SISTEMA URINARIO:

Niega cambios en la orina como coluria, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria,

piuria, oliguria, nicturia, goteo postmiccionar, incontinencia urinaria leve,
incontinencia urinaria moderada, incontinencia urinaria grave, problemas para
iniciar la miccin, problemas para terminar la miccin, rasquia, dolor, ardor,
disminucin del calibre del chorro urinario, retencin urinaria, vaciamiento ineficaz,
inflamacin.

SISTEMA DIGESTIVO:

Afirma estreimiento, dolor abdominal, niega vomito, sensacin de plenitud,

postprandial, flatulencias, eructos, regurgitaciones, melenas, hematemesis, dolor
abdominal, alteraciones en el apetito, pirosis, dispepsia, nausea, diarrea,
rectoragia, pujo, tenesmo, ictericia.
APARATO GENITAL:

niega dolor, cambios en la piel, priapismo, hemorragias postcoitales, disfuncin

sexual, hematomas, disminucin del tamao del pene, aumento del penen,
eyaculacin precoz.

APARATO OSTEOMUSCULAR:

Niega dolor articular en las rodillas, codos, niega rigidez articular, imposibilidad de
movimiento debido al dolor, nieva niega incapacidad para mover algn segmento
corporal, dolor muscular, artrosis, espasmos, faciculaciones, rigidez muscular,
hinchazn articular, dolor de algn segmento corporal al realizar ejercicio fsico.

SISTEMA INMUNO HEMATOLOGICO:

El paciente niega petequias, purpuras, anemias, hematomas, infecciones

frecuentes, desmayos, cianosis, palidez, fatiga, pereza, astenia, adinamia.

SISTEMA NERVIOSO:

el paciente refiere cefaleas y mareos espontneos que se resuelven sin

complicaciones, niega disartria, parecas, anestesias, hipo anestesias,
hiperanestesias, neuralgias, vrtigo, ceguera, migraa, alteraciones de los
sentidos, tics, temblores, confusin mental, convulsiones, afasia, dificultad para
reconocer rostros, nerviosismo, ataques de miedo, perdida de la memoria,
depresin, afirma excelente estado de nimo.

5. HISTORIA FAMILIAR:
Refiere que sus padres son completamente sanos, al igual que sus hermanos,
niega que en su ncleo familiar hayan enfermedades como: sndrome metablico,
ECV, dislipidemia, dficit de G6PD, insuficiencia renal crnica, colelitiasis,
colecistitis, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia familiar, artritis, epilepsia,
galactosemia, enfermedades de la tiroides, hemofilia, gota, fibrosis qustica, TBC,
diverticulitis, cncer, dice que no recuerda de que muri su abuela materna, y dice
que su abuelo materno muri de un infarto del miocardio, dice que si abuela
paterna sufre de diabetes y que su abuelo paterno sufre de asma.

6. EXAMEN FISICO:

ESTADO GENERAL:

Paciente masculino de 74 aos de edad, de raza mestiza, cuya edad cronolgica

coincide con la aparente, en excelente estado musculo nutricional, consiente,
alerta, orientado, dinmico, con buena marcha y excelente estado de nimo, se
encuentra en proceso de recuperacin y al parecer a presentado una muy buena
mejora de su complicacin.

SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA: 37 Grados centgrados.

PRESION ARTERIAL: 110/80 mmHg

FRECUENCIA CARDIACA: 65 lat. /min.

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 respiraciones/min.

PULSO: 65 pulsaciones/min.

TALLA: 1.74 m.

PESO: 61 Kg

IMC: 20.1

CABEZA, CRANEO Y CUELLO:

Paciente normo cfalo, con buena posicin de la cabeza, sin parlisis o limitacin
de los movimientos o de la fuerza, no se palpan masas o adenopatas o
tumefacciones en la cabeza; cabello bien implantado, y de buen aspecto, al igual
que cejas y pestaas, no se palpan masas en crneo, deformidades o
depresiones, no se observan hemorragias, no se palpan masas en cuello, no se
observa ingurgitacin yugular o danza carotidea, ni desviacin de la trquea o
alteracin de los movimientos de la deglucin, tiroides palpable sin masas ni dolor
en esta zona del cuello.

ORGANO DE LOS SENTIDOS:

-OJOS:
 No se observa ictericia en escleras, palidez en la conjuntiva palpebral, no se
observan trastornos del tamao o movimientos o en la posicin de los ojos, no se
presenta lagrimeo, xeroftalmia, ojos rojos, secreciones, exoftalmos, exoftalmos,
nistagmos, dolor, edema palpebral, cataratas.

-NARIZ:

No presenta dolor a la palpacin, prurito, estornudos, secreciones acuosas,

purulentas o sanguinolentas, epistaxis, congestin nasal, tapn de moco, plipos,
masas, manchas o aleteo nasal. Presenta leve desviacin del tabique nasal hacia
la izquierda y escasa cantidad de moco en fosa nasal izquierda.

-OIDOS Y PABELLON AURICULAR: pabellones auriculares bien implantados,

simtricos, y de buen aspecto, sin cambios en el cartlago, o pilosidad, conducto
auditivo externo permeable, sin dolor al tacto, sin hipoacusia, secreciones
purulentas, acuosas, sanguinolentas, zumbidos, mal olor, tapn de cerumen.

-BOCA Y ANEXOS:

Dentadura incompleta, sin caries ni calzas, encas en buen estado, buen color, sin
resequedad, sin presencia de ulceras, no se encuentran secreciones, placas,
ginginorrea, lengua normal con buenos movimientos y sin lesiones visibles, el
carrillo no muestra lesiones, amgdalas sin placas, enrojecimiento o inflamacin,
no se presenta odontalgia, abscesos, prtesis, disfona, disfagia, sialorrea, danza
o vibracin de la vula.

PIEL Y ANEXOS:

Piel acorde con su raza, varices en muslos, cicatriz antigua en rodilla, cicatriz de
laparotoma exploratoria, no presenta hematomas, hemorragias, cianosis,
supuraciones, ronchas, hiperpigmentacion, hipo pigmentacin, hipersensibilidad,
hipo sensibilidad, vesculas, erupciones, diaforesis, hiperhidrosis, hipertricosis, sin
anicomicosis en miembros superiores o inferiores, cuero cabelludo de aspecto
normal, con presencia de caspa.

TORAX:

Se observa trax normal y simtrico, con buena mecnica respiratoria, buena

sensibilidad, piel sin cicatrices, masas. El paciente presenta un poco de circulacin
colateral, tirajes intercostales y supra ventriculares, coloracin anormal, a la
palpacin todo es normal, a la percusin normal, el PMI est en el lugar habitual. A
la auscultacin el murmullo vesicular normal, sin crepitos, ni sibilantes, a la
auscultacin cardiaca no se escucha soplos, arritmias, reforzamientos, etc.

ABDOMEN Y FOSAS RENALES:

Abdomen depreciable, indoloro, con peristaltismo, sin onda asctica, ni cabeza de

medusa, a la percusin matidez heptica, y renal, no presentaba abdomen en
tabla, no presentaba signos de obstruccin, hemorragias, a la auscultacin ruidos
peristlticos normales, herida quirrgica en buen estado, sin signos de infeccin,
cubierto por aposito limpio, presenta dren con secrecin serohematica. Y no
presentaba dolor en las zonas renales de ambos lados que se le hizo las
maniobras.

GENITOURINARIOS:

No presenta secrecin o cicatrices en pene o en testculos, no presenta hernias en

ngulos inguinales, no presenta dolor a la palpacin testicular, tamao de rganos
proporcional a la contextura, en zona rectal no presenta escoriaciones,
hemorroides.
SISTEMA NERVIOSO:

Paciente se encuentra orientado, en espacio y lugar, no ha presentado

convulsiones, delirios, vrtigos, vmitos, mareos, cefaleas, perdida del
conocimiento, disartria, incapacidad para mover un segmento corporal, parlisis,
ACV, daos en ningn par craneal, confusiones. Etc.

DIAGNOSTICOS:
1-POP de laparotoma exploratoria, + apendicectomia, + colecistectoma.

ANALISIS:
Paciente de 74 aos de edad con DX de POP de laparotoma exploratoria, +
apendicectomia, + colecistectoma, con taquicardia, HTA, asintomtico, con
diuresis adecuada. Se decide colocar O2 por canula nasal a 3L por minuto,
hemograma, ionograma, RX de torax
HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA GENERAL

ALEJANDRO COVA CASTILLO

PRESENTADO A:

PROFESORES DE CIRUGIA

VII SEMESTRE

UNIVERSIDAD DE CARTAGEN
FACULTAD DE MEDICINA