Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Aiepi Manual Estudiantes PDF
Aiepi Manual Estudiantes PDF
AIEPI
MANUAL PARA ESTUDIANTES DE
MEDICINA
Ao 2004
Agradecimientos
Doctores:
Carlos Needleman, UBA, Jorge Murno, UBA
Osvaldo Blanco, UBA, Isabel Maza, UBA
Horacio Repetto, UBA Mara Luisa Celadilla, UBA
Carlos Mamondez, UBA Mnica Dastugue, UBA
Adalberto Palazzi, UNR Mirta Vautier, UBA
Maria Isabel Renny, UNR Raquel Wainsztein, UBA
Pedro Armellini, U. Catlica de Crdoba Eduardo J. Urman, U. Maimnides
Andres Gomilla, U. Catlica de Crdoba Julieta Lombardi, U. Maimnides
Pedro Moya, UNC Osvaldo Aranda, UBA
Susana Miceli, UNT Silvana Folgueral, UBA
Celia Bordin, UNCuyo Alberto Rodrguez Prez, UBA
Carlos Civetta, UNNE Gustavo Aprigliano, UBA
Samuel Blunvstein, UNNE Angel Piacentini, UBA
Arnoldo Grosman, U. Maimnides Lidia Sanchez, UBA
Jorge Martinez, U. Salvador
Jorge Buraschi, UBA
Germn Falke, UBA
Adolfo Koltan, UBA
Daniel Quiroga, UNC
Marta Bina de Estrada, UAdventista
Alberto Pantanalli, UNNE
Juan Manuel Orsece, UBA
Este manual ha sido diseado para la capacitacin de estudiantes de medicina y de todo personal de
salud que brinde atencin a nios menores de cinco aos. El procedimiento de la estrategia AIEPI
puede ser aplicado en los establecimientos de atencin primaria, tales como los centros de salud y
consultorios externos de los hospitales no especializados. En el mismo se utilizan los trminos:
"servicio de salud" para indicar dicho nivel de atencin primaria; nio nios para hacer mencin a
los nios de ambos sexos y madre persona a cargo del nio es el trmino que incluye a toda
aquella persona (madre, padre, tutor, etc) a cargo de la cual estn los nios.
Este manual desarrolla el tratamiento de los nios enfermos de acuerdo a los cuadros de
procedimientos de la atencin integrada de casos.
INTRODUCCION
La Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes (AIEPI), es una estrategia diseada por
OPS/OMS para mejorar las condiciones de salud infantil en los pases en desarrollo. Es una
herramienta que permite reducir la morbimortalidad producida por determinado nmero de
enfermedades o problemas prevalentes, y se constituye como una potencial puerta de entrada para
mejorar progresivamente las condiciones de salud del nio. Se basa en criterios de gravedad y no en
patologas especficas.
AIEPI es una estrategia til para el diagnstico precoz, tratamiento y derivacin oportuna de las
principales enfermedades prevalentes padecidas por los nios menores de 5 aos de edad. A su vez,
contribuye a mejorar las prcticas y habilidades familiares y comunitarias relacionadas con la atencin
del nio en el hogar. Puede considerarse al componente comunitario como un elemento fundamental
para mejorar la salud infantil ya que promociona, entre otros, los hbitos saludables en la familia, el
cuidado adecuado del nio (alimentacin, abrigo y estimulacin, etc.), la prevencin de
enfermedades, el asesoramiento para el correcto manejo de los episodios de enfermedad y la
demanda oportuna de atencin mdica ante la identificacin de los signos y sntomas de alarma.
AIEPI est orientada hacia la evaluacin de la condicin de salud de los nios y no solamente al
motivo de consulta expresado por los padres o tutores del nio. A su vez es una herramienta
potencial para: mejorar la habilidad del personal de salud para la atencin de la niez, fortalecer el
funcionamiento adecuado de los servicios de salud y la adquisicin de prcticas y habilidades
adecuadas de la comunidad, evitar las oportunidades perdidas de prevencin y tratamiento, contribuir
eficazmente en el mejoramiento del crecimiento y desarrollo infantil, acelerar la velocidad de
descenso de la mortalidad infantil y estimular el uso racional de medicamentos.
La modalidad de atencin propuesta contempla la atencin integral del nio menor de 5 aos para la
deteccin precoz y el tratamiento adecuado y oportuno de las enfermedades, permitiendo al personal
de salud priorizar la atencin sobre aquellos problemas ms graves que afectan su salud y decidir las
conductas acordes al mismo. Desarrolla los pasos a seguir cuando el nio necesita derivacin
urgente a un hospital y los tratamientos previos a administrar antes de la referencia. Tambin
contempla la utilizacin de diversas tcnicas de comunicacin para padres y otros responsables del
cuidado del nio, que incidirn positivamente en la prevencin de enfermedades, la atencin
adecuada en el hogar, la promocin de la lactancia materna y la extensin de la cobertura del
esquema de vacunacin. Una de las finalidades de la estrategia es que no haya oportunidades
perdidas de atencin o evaluacin de otros problemas toda vez que el nio consulte a un servicio de
salud. No obstante, no incluye la atencin especial que deben recibir los nios que vuelven a la
consulta por problemas crnicos o enfermedades poco frecuentes.
Las facultades de medicina y las instituciones formadoras del personal de salud desempean un
papel fundamental en el mejoramiento de la salud infantil y de la comunidad. Esto ha determinado
que muchas de ellas incorporen la enseanza de AIEPI dentro de su currcula o programas, ya sea
como materia o bien incluida dentro de la materia Pediatra o en los internados rotatorios o pasantas
del alumnado. Otras llevan a cabo estudios e investigaciones epidemiolgicas u operativas que les
permite analizar los problemas de la comunidad infantil y los beneficios de la estrategia.
Meta 20021 2, cuyo objetivo era evitar 100.000 muertes en menores de 5 aos en la Regin de las
Amricas.
Ese perfil demostr que aproximadamente 1 de cada tres muertes se produca por enfermedades
infecciosas prevenibles y desnutricin, y que alrededor del 96% de las muertes se concentraba en
pases con tasas de mortalidad infantil de 20 o ms por mil recin nacidos vivos. AIEPI fue la
principal estrategia propuesta para alcanzar dicha meta.
Actualmente se puede considerar que la mortalidad disminuy en los ltimos aos en los pases de
la Regin de las Amricas. No obstante, la velocidad de descenso no ha resultado satisfactoria en
algunos pases o en determinadas reas dentro de los mismos, lo que contribuye a definir situaciones
de inequidad en salud. Por otro lado, las enfermedades infecciosas, parasitarias y la desnutricin
siguen contribuyendo a la mortalidad infantil y se han incrementado otras causas como las
perinatales, los accidentes y el maltrato. De acuerdo al GATA (Grupo Asesor Tcnico AIEPI), la
estrategia AIEPI resulta ser una herramienta fundamental para cambiar esta situacin, asegurar la
supervivencia y mejorar las condiciones de crecimiento y desarrollo de la niez.
En 1998, ms de 50 pases registraron una mortalidad infantil superior a 100 por 1000 nacidos vivos.
Por otro lado, se consider que en los pases en desarrollo moran aproximadamente ms de 10
millones de nios cada ao, 7 de cada 10 de esas muertes se produciran por enfermedades
respiratorias agudas (principalmente neumona), diarrea, sarampin, malaria y desnutricin, y
frecuentemente a la asociacin de ellas.
En proyecciones basadas en los anlisis de 1996, se consider que la carga global de estas
enfermedades indicaba que las mismas seguirn contribuyendo a la mortalidad infantil hasta el ao
2020, a menos que se realicen esfuerzos significativos para controlarlas.
A pesar de los avances observados en la mayora de los pases, todos los aos muchos nios y
nias son afectados por enfermedades que pueden ser fcilmente prevenibles. Algunos de ellos
mueren a causa de estas enfermedades.
1 Unidad AIEPI, Programa de enfermedades transmisibles, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades. Nios Sanos:
la Meta del 2.002. Meta Regional para el Ao 2.002: Reduccin de 100.000 muertes de nios menores de 5 aos.
Fundamentos y Justificacin, abril 2.000
2 OPS. Lanzamiento de la Iniciativa Nios sanos: la meta del 2.002, Washington DC, EEUU, marzo 2000.
3 OPS. Segunda Reunin de Evaluacin y Planificacin del Proyecto USAID/LAC-OPS-BASICS: Atencin Integrada de las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia. Washington, D.C.: OPS, 2.001 (Series HCT/AIEPI 49.E).
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 7
ARGENTINA
La situacin en Argentina es diferente a la del resto de los pases de la Regin de las Amricas. Una
lectura superficial de las estadsticas de mortalidad infantil de los ltimos aos, podra llevarnos a la
errnea interpretacin que es innecesario la aplicacin de AIEPI.
Uno de los indicadores para el monitoreo de la situacin sanitaria de nuestro pas, corresponde a los
egresos hospitalarios de menores de 5 aos internados por infecciones respiratorias agudas bajas,
(IRAB), diarreas y desnutricin, por su impacto en la morbimortalidad infantil.
Estudios epidemiolgicos y etiolgicos realizados en nuestro pas han demostrado que la causa ms
frecuente de IRAB es viral y la forma de presentacin ms frecuente en nios pequeos es la
bronquiolitis o el sndrome bronquial obstructivo aislado o recurrente y neumonas4, por lo cual es
necesario mejorar la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin, la derivacin oportuna de los
nios de mayor riesgo (ya sea por la gravedad objetiva del cuadro clnico o por su riesgo social o
biolgico) y fomentar las medidas de control de salud ambiental. Todos estos elementos son tenidos
en cuenta por AIEPI no slo en evaluar, clasificar y tratar sino que refuerza las medidas de
prevencin en la seccin aconsejar a la madre.
La prevalencia de desnutricin aguda ha declinado en las ltimas dcadas (aunque en bolsones de
pobreza sea inadmisiblemente alta) dando paso a una realidad en la que predominan el retraso
crnico del crecimiento, el sobrepeso y las carencias de micronutrientes. La informacin del estado
nutricional de los nios menores de 4 aos es escasa y no permite su comparacin en las diferentes
provincias o reas del pas. La Encuesta Antropomtrica en menores de 6 aos bajo Programa
Materno Infantil, publicado por el Departamento de Nutricin de Maternidad e Infancia del Ministerio
de Salud y Accin Social, realizado a nivel nacional en aquellos nios que demandaron atencin
ambulatoria en el sistema pblico, registr que la prevalencia de desnutricin aguda en menores de 0
a 23 meses (emaciacin Peso/Talla < 2 DE) est dentro de valores aceptables en la mayor parte de
las provincias (3%). Por otro lado, al igual que el INDEC, puso en evidencia que el dficit de talla
(talla/edad < 2 DE) es el problema nutricional prevalente y ello podra deberse a mltiples factores
(bajo peso al nacer, aportes insuficientes de energa o micronutrientes y/o a procesos infecciosos en
un medio sociocultural desfavorable). No obstante, no debe dejar de mencionarse que la obesidad fue
otro de los hallazgos significativos.
Por otro lado surge la problemtica de la anemia por deficiencia de hierro, que frecuentemente se
presenta en nios menores de 2 aos y en embarazadas, y que tienen consecuencias funcionales
adversas que comprometen el desarrollo intelectual del nio, el sistema inmunitario y la capacidad de
trabajo muscular. Numerosos factores han intervenido negativamente en su produccin, entre otros:
no se la sospecha hasta que es grave, se evala principalmente la antropometra del nio y cuando la
misma es normal no se advierte el dficit de otros nutrientes, el nio consume carnes en forma
escasa y tarda, y se confa en la efectividad de la suplementacin medicamentosa sin vigilar la
5
adherencia al tratamiento . AIEPI tiene en cuenta que mejorando el estado nutricional se producen
notables impactos sobre la morbimortalidad infantil y en la capacidad de aprendizaje de los nios, por
lo cual enfatiza, entre otros, la lactancia materna exclusiva, la prevencin de la anemia, la
alimentacin complementaria oportuna y la alimentacin adecuada ms an durante los procesos
patolgicos.
Otro de los indicadores importantes es el anlisis de la mortalidad infantil. sta ha descendido a
travs de los aos (Grfico 1), y en el 2002 fue de 16.8 por mil recin nacidos vivos (RNV)
(levemente superior del 16.3 por mil del 2001).
4 Programa Nacional de Infeccin Respiratoria Aguda Baja, campaa de invierno 2.004, Boletn PROAPS-REMEDIAR 2 (10):
20-23, 2004
5 Direccin Nacional de Salud Materno Infantil. Prevencin de la Anemia en Nios y Embarazadas en la Argentina,
Actualizacin para equipos de Salud.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 8
34
32
30
Mortalida por mil RNV
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Aos
1980 1985 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
No obstante, si se analizan las ltimas estadsticas (Cuadro 1), observaremos que solamente dos
lugares (Ciudad Autnoma de Buenos Aires y Tierra del Fuego) tienen mortalidades de 10 por mil
RNV o menor; siete provincias estn entre 7 y 15 por mil (Crdoba, La Pampa, Mendoza, Neuqun,
Ro Negro, Santiago del Estero y Santa Fe), seis entre 15 y 20 por mil (Provincia de Buenos Aires,
Chubut, Entre Ros, Salta, San Luis y Santa Cruz) y en las nueve restantes se registraron
mortalidades superiores a 20 por mil (Catamarca, Corrientes, Chaco, Formosa, Jujuy, La Rioja,
Misiones, San Juan y Tucumn). Por otro lado, a travs del diagnstico llevado a cabo en 6
provincias seleccionadas se comprob que an existen subregistros tanto de nacimientos como de
defunciones.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 9
En el Grfico 2 se detallan la cantidad de nios fallecidos menores de 4 aos por causas que, directa
o indirectamente, podran prevenirse mediante la aplicacin de la estrategia AIEPI. A pesar de los
grandes avances tecnolgicos, el panorama social de nuestro pas demuestra una ampliacin de la
brecha de la inequidad debido a la crisis social y econmica que hemos sufrido estos ltimos aos.
La pobreza incide en la poblacin infantil, siendo las zonas ms afectadas las del Noreste (68.3%) y
6
las del Noroeste (62.3%) . Por otro lado, la tasa de mortalidad en el grupo de 1 a 4 aos no ha sufrido
variaciones en los ltimos aos con una cifra sostenida de 0.7 por mil.
El progreso tecnolgico y cientfico de los ltimos aos redujo la mortalidad neonatal al aumentar la
sobrevida de neonatos cada vez de menor peso y de mayor complejidad en sus patologas.
Aproximadamente el 50% de la mortalidad infantil es producida por los nios de bajo peso al nacer,
(menores de 2.500 g). De stos el 1% tienen un peso menor de 1.500 g y contribuyen con alrededor
del 29% a la mortalidad infantil Esto determina que la primera causa de muerte infantil sea las
perinatales. Asimismo, los recin nacidos de riesgo tienen el triple o ms de posibilidades de
6 SAP-UNICEF.Argentina en cifras.2003
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 10
reinternaciones por patologas mltiples y pueden presentar secuelas de difcil tratamiento (ceguera,
sordera, parlisis cerebral, etc.) que en muchos casos pueden prevenirse con un seguimiento
adecuado7.
Ahogamiento accidental
Accidentes de transporte
Muerte sbita
Neumonia
Meningitis
Desnutricin
Anemias
Chagas
Hepatitis viral
Tos ferina
Ttanos neonatal
Septicemias
Inf.meningocccica
Tuberculosis
7 Ministerio de Salud. Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales. Gua para seguimiento
de recin nacidos de riesgo: 13, 2001.
8 Direccin Nacional de Salud Materno Infantil, Ministerio de Salud de la Nacin. Programa Nacional de IRAB. Enfermedades
prevalentes de la infancia. Marzo 2004
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 11
La evaluacin de estas estadsticas es trascendental, debido a que ningn nio debera morir por una
causa evitable.
R. en el embarazo
Difcilmente 36%
reductibles
37%
Otras reductibles
1% R. en el parto
11%
R. en el recin
nacido
R= reductibles 10%
Oras causas y
m al definidas R.por prevencin
18% 13%
R. por
tratam iento
10%
Difcilm ente
reductibles
23% R. por prevencin
y tratam iento
Otras reductibles 25%
11%
R= reductibles
Otro de los puntos que contempla la estrategia AIEPI, se refiere al uso racional de medicamentos. Un
9
estudio del Ministerio de Salud , demuestra el inadecuado uso de antibiticos y broncodilatadores en
IRAB.
9 Ministerio de Salud. Atencin Primaria de la Salud. Bernztein R, Monsalvo M. Evaluacin del Uso de Medicamentos en la
Infeccin Respiratoria Baja Agua en la Infancia en los CAPS. Boletn PROAPS-REMEDIAR, 2 (10): 4-9,2004
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 12
Recientes estudios demuestran: inadecuado seguimiento longitudinal del nio, insuficiente valoracin
de sus factores de riesgo, subestimacin de la gravedad de la enfermedad, atencin
despersonalizada, dficit de acciones preventivas, abandono de la lactancia, fallas en la vinculacin
con las familias, fallas en la interrelacin entre los diferentes niveles de atencin y ausencia de
resolucin de problemas de baja complejidad en los centros de atencin primaria10. AIEPI promueve
acciones que intervienen directamente en la solucin de estos problemas.
Este manual para estudiantes de medicina, no trata de ser un tratado para la enseanza completa de
la Pediatra. Este manual y los cuadros de procedimientos del fascculo anexo ayudarn al estudiante
para que pueda utilizar la estrategia AIEPI como una herramienta prctica de evaluacin,
clasificacin, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas prevalentes que afectan la
salud de los menores de 5 aos, contribuyendo a reducir la morbimortalidad infantil al evitar el
agravamiento de la enfermedad y, a reducir las secuelas o complicaciones de las mismas al mejorar
las prcticas y habilidades en la atencin y tratamiento.
10 Ministerio de Salud. Atencin Primaria de la Salud. Mortalidad por Infeccin Respiratoria Aguda Baja en la Infancia en la
Repblica Argentina. Boletn PROAPS-REMEDIAR, 2 (10): 10-11,2004
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 13
Captulo 1
El proceso de atencin integrada est basado principalmente en el uso de sntomas y signos clnicos
simples, la clasificacin adecuada, el tratamiento oportuno, y acciones de prevencin y seguimiento.
Los pilares sobre los que se fundamenta la utilizacin de dicha signosintomatologa corresponden a
opiniones de expertos y a los resultados de investigaciones cientficas reconocidas y con
metodologa basada en la evidencia caracterizadas por un adecuado equilibrio entre sensibilidad y
especificidad11 (vea Cuadro 2). A
cada clasificacin le corresponde un
tratamiento determinado
Cuadro 2:
jerarquizando las acciones a tomar
segn la mayor o menor gravedad del Sensibilidad y Especificidad
nio, en lugar de orientarse
La sensibilidad y especificidad mide el desempeo
nicamente en el motivo de consulta diagnstico de un signo clnico al compararlo con la prueba
o al diagnstico. de referencia (standard de oro), que por definicin tiene
una sensibilidad y especificidad del 100%.
AIEPI puede ser utilizado por todo La sensibilidad mide la proporcin o porcentaje de aquellos
profesional de la salud que atienda a nios con una determinada enfermedad, que pueden ser
lactantes y nios desde su identificados correctamente por medio del signo. Es decir,
nacimiento hasta los 4 aos de edad. mide la sensibilidad del signo para la deteccin de la
enfermedad (Sensibilidad = verdaderos positivos /
Resulta til para ser desarrollado en [verdaderos positivos + falsos negativos ])
el primer nivel de atencin, como por
ejemplo: consultorio, centro de salud La especificidad mide la proporcin de aquellos nios que
o el sector de atencin ambulatoria no tienen la enfermedad, y que pueden ser denominados
correctamente sin enfermedad con el empleo del signo.
de un hospital, tanto para la primera (Especificidad = verdaderos negativos / [verdaderos
consulta como para las de negativos + falsos positivos])
seguimiento.
Este manual le ensear a utilizar el proceso AIEPI para entrevistar a la persona que est a cargo
del nio, reconocer con precisin los sntomas o signos clnicos que presenta el nio (evaluar),
clasificar su enfermedad (clasificar), determinar el o los tratamientos ms apropiados (determinar
tratamiento y tratar) y proporcionar consejos y atencin preventiva para el adecuado manejo del nio
en su hogar (aconsejar a la madre o al acompaante).
11 Reigelman RK y Hirsch RP. Studying a Study and Testing a Test: How to Read the Health Science Literature, tercera
edicin, Boston, Little, Brown and Company, 1996.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 15
AIEPI est dirigida a la mayor parte, aunque no a todos, los motivos de consulta por los que puede
ser trado un nio enfermo a un centro de salud. Los problemas crnicos o las enfermedades poco
frecuentes requieren de cuidados especiales que no estn incluidos en esta estrategia, como
tampoco se desarrollan las acciones a tomar ante traumatismos u otras emergencias agudas (como
por ej. las lesiones producidas por accidentes).
La atencin integrada resulta eficaz cuando las familias se acostumbran a consultar en forma
oportuna (ante la aparicin de los signos de enfermedad en sus hijos) y el profesional de salud est
capacitado para ofrecer una atencin adecuada e integral del nio. El nio tiene mayores
posibilidades de morir cuando sus progenitores esperan a que est sumamente enfermo para
demandar ayuda mdica, o cuando el nio es atendido por personal inexperto. Por lo tanto, es
importante instruir a las familias de cmo y cundo deben consultar ante la aparicin de los
signos y sntomas de enfermedad de su hijo, reforzando las estrategias de prevencin de
enfermedades.
Para que usted pueda introducirse en la estrategia AIEPI, es necesario que tome conocimiento que
la misma cuenta con Cuadros de Procedimientos (vea fascculo anexo al manual), y formularios de
registro para la atencin del paciente (vea anexo I). Existen 2 formularios de registro: uno para ser
utilizado en la atencin integrada de lactantes de 0 a 2 meses de vida, y otro para nios de 2 meses a
4 aos de vida. No obstante, en ambos, la secuencia de atencin integrada comprende los mismos
pasos (vea cuadro 3).
En todos los nios enfermos de 0 a 4 aos de edad que concurren a un establecimiento de salud de
primer nivel de atencin
EVALUE al nio: verifique si hay signos generales de peligro (o enfermedad grave). Pregunte sobre los
sntomas principales. Si padece de un sntoma principal, evalelo. Verifique el estado de nutricin y la
vacunacin. Compruebe si hay otros problemas de salud.
CLASIFIQUE las enfermedades del nio utilizando el sistema de clasificacin codificado por colores para los sntomas
principales y evale su estado de nutricin o alimentacin.
ACONSEJAR A LA MADRE:
-Evale la alimentacin del nio, incluyendo las
REFERIR AL NIO: prcticas de lactancia materna, y resuelva los
-Explique a la persona a cargo del nio la necesidad dems problemas de alimentacin que existan.
de la referencia. -Aconseje acerca de la alimentacin y de la
-Tranquilice a la madre y aydela a resolver todo administracin de los lquidos durante la
otro problema que surja. enfermedad, y de cundo regresar con urgencia
-Escriba una nota de referencia para el hospital al centro de salud
-D instrucciones a la madre y todos los suministros -Aconseje a la madre acerca de su propia salud y
necesarios para cuidar al nio durante el trayecto recomendar medidas de promocin y prevencin
hacia el hospital. en salud
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 17
En este sector usted aprender cmo seleccionar los formularios de registro de casos apropiados
segn la edad del nio (anexo I). Cuando una madre trae a la consulta a su hijo, usted debe
identificar qu formularios de registro utilizar. A continuacin puede observar el flujograma de
decisiones que deber llevar a cabo en su lugar de atencin.
Cuadro 4
Flujograma para seleccionar el registro de casos
Usted necesita averiguar la edad del nio para seleccionar los formularios de registro de casos y los
cuadros de procedimientos apropiados para la edad. Por lo tanto, usted deber Primero decidir en
qu grupo de edad se encuentra el nio:
0 a 2 meses
2 meses a 4 aos de edad
a 4 aos : significa que el nio an no ha cumplido los 5 aos. Este grupo de edad incluye a todo
nio cuya edad est comprendida entre los 2 meses a 4 aos y 11 meses de edad, y no incluye al nio
que tiene 5 aos cumplidos.
Un nio con 2 meses cumplidos entrar dentro del grupo de 2 meses a 4 aos de edad, y nunca en el
grupo menor de 0 a 2 meses de edad.
Si el nio todava no tiene 2 meses de vida, se le considerar un lactante menor. El manejo del lactante
de 0 a 2 meses de edad es diferente al manejo de los nios mayores .
En la parte superior del formulario de registro de atencin del nio se debe colocar el nombre o el
nombre y apellido (1), la edad (2), el peso (3), la talla (4), la temperatura corporal (5), el motivo de
consulta (qu problemas tiene el nio? (6)), y si esta consulta es por una visita inicial (7) o de
seguimiento. A continuacin se grafica la parte superior de un formulario de registro para nios de 2
meses a 4 aos de edad (ejemplo 1).
En los Cuadros de Procedimientos se describen cmo evaluar al nio para el signo que presenta y
cmo clasificar su sus enfermedades mediante la codificacin por colores. La columna
CLASIFICAR del cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR clasifica las enfermedades segn los signos
clnicos. Clasificar significa tomar una decisin acerca de la gravedad de la enfermedad. Para cada
uno de los sntomas principales del nio, usted seleccionar una categora o clasificacin, segn la
correspondiente gravedad del nio. Luego escribir sus clasificaciones en la columna CLASIFICAR
del formulario de registro de casos (vea ejemplo 2).
Para este ejemplo tomaremos una de las preguntas de la estrategia: Tiene el nio diarrea? y consideraremos
que estamos atendiendo a un nio tiene 2 aos de edad. La madre puede contestarnos:
o NO. Con lo cual pasaremos a hacerle la siguiente pregunta de la estrategia: Tiene el nio fiebre?
o SI. Es aqu, donde usted deber seguir indagando sobre este signo (Cunto tiempo hace?; Hay sangre en las
heces?). Luego deber observar el cuadro de procedimientos para diarrea para nios de 2 meses a 4 aos de
edad (por tener el nio 2 aos de edad). El cuadro de procedimientos tiene varias columnas. Observe la
planilla que se grafica a continuacin (Ejemplo 2. A). En el lado izquierdo, encontrar parte de las columnas
EVALUAR la diarrea del Cuadro de Procedimientos. Usted deber verificar qu signos o sntomas presenta
el nio y con qu fila se corresponden. Cuando el nio presenta los signos o sntomas descriptos en la
columna EVALUAR, deber determinar en qu clasificacin se ubica (Deshidratacin grave, algn grado de
deshidratacin, etc.). Entonces usted habr clasificado al nio (columna CLASIFICAR). Dicha clasificacin la
deber anotar en el frente del formulario de registro de casos (vea B). Por razones meramente didcticas
solo se transcribi para este ejemplo parte de la evaluacin, clasificacin e identificacin del tratamiento de
las hilera roja.
anterior
-Relleno capilar ANTECEDENTES DE VACUNACION
mayor de 3
segundos. ALIMENTACION Y PESO MUY BAJO
Para facilitar la tarea, AIEPI tiene diseado el formulario de registro para que usted doble el mismo
por la lnea (1) que divide la columna clasificar de la de determinar el tratamiento (vea A). Ese doblez
lo debe hacer hacia el reverso del formulario. Por lo tanto una vez plegado, al mirarlo desde la parte
del reverso (B), usted tendr a la vista la clasificacin de la enfermedad del nio que anot en el
frente del formulario (2) y hacia la derecha del reverso el espacio necesario para escribir el o los
tratamientos que le correspondan al nio (3). Cuando el nio posea ms de una clasificacin, usted
deber observar ms de un cuadro de procedimientos y determinar todos los tratamientos que le
correspondan (ejemplo 3A). A continuacin se muestra cmo queda el formulario de registro de
atencin una vez que ha sido plegado hacia atrs (Ejemplo 3.B).
Ejemplo 3. Vista del Sector Determinar tratamiento del Cuadro de Procedimientos y del Formulario
de Registro de atencin plegado
Evaluar al nio enfermo y Una vez que se evalu al nio, se clasific su enfermedad y se
Clasificar la enfermedad
Determinar tratamiento
determin su tratamiento en la columna determinar tratamiento,
Tratar al nio usted debe tratarlo. El cuadro TRATAR AL NIO muestra cmo
Aconsejar a la madre realizar los pasos del tratamiento determinado. Es decir, cmo
Proporcionar atencin de administrar el o los tratamientos en el mismo consultorio, cmo
seguimiento
prescribir medicamentos u otros tratamientos que se le administrarn
al nio en el hogar y cmo ensear a las personas que cuidan del
nio a realizar dichos tratamientos. En el ejemplo 4 usted podr
observar parte de uno de los recuadros TRATAR AL NIO del
Cuadro de Procedimientos.
Ejemplo 4. Tratar al nio: pasos a seguir para ensear posicin y prendida correctos para el
amamantamiento, en el caso de mala tcnica.
Evaluar al nio enfermo y En todos los nios enfermos, usted evaluar la alimentacin,
Clasificar la enfermedad
Determinar el tratamiento aconsejar a la madre para resolver los problemas que haya
Tratar al nio identificado, le indicar cuando regresar o volver con urgencia y la
Aconsejar a la madre orientar sobre la alimentacin y administracin de lquidos durante
Proporcionar atencin de la enfermedad. Anotar los resultados de la evaluacin de la
seguimiento
alimentacin en la parte inferior del Formulario de atencin y
registrar en el reverso del formulario la fecha ms prxima en la que
deber regresar para el seguimiento de su enfermedad. Tambin
aconsejar a la madre sobre su propia salud. A continuacin
(Ejemplo 5) se muestra uno de los cuadros de Aconsejar a las
madres.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 22
En seguida,
- El nio ingiere algn otro alimento o toma algn otro lquido? verificar si el nio tiene problemas de DESNUTRICION
Verificar los antecedentes de vacunacin
- Qu alimentos o lquidos?
NEUMONIA PROBLEMAS DE
ALIMENTACION
ENFERMEDAD
FEBRIL
DESNUTRICIO
N DE I Y II
GRADO
DIARREA PERSISTENTE
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 23
Captulo 2
INTRODUCCIN
Una madre puede llevar a su hijo enfermo al servicio de salud por un determinado problema o un
signo o sntoma en particular. Si usted evala exclusivamente dicho motivo de consulta puede,
posiblemente, pasar por alto otros signos de enfermedad. La neumona, diarrea o la desnutricin son
enfermedades que si no se tratan en forma adecuada pueden causar la muerte o producir secuelas
en los nios pequeos. Por otra parte, estos contactos del nio con el sistema de salud nos proveen
de oportunidades para evaluar su crecimiento (peso, talla, etc), el tipo de alimentacin que recibe y el
cumplimiento del esquema de vacunacin.
Al finalizar este captulo, usted deber haber adquirido los conocimientos y la capacidad
para practicar diferentes tcnicas para:
Por otro lado, le permitir adquirir conocimientos, habilidades y destrezas para que ante
la presencia de cualquiera de estos signos o sntomas principales, usted pueda:
Evaluar a fondo dicho signo para determinar si existen otros signos relacionados
con el sntoma principal.
Clasificar la enfermedad de acuerdo a la presencia o ausencia de determinados
signos sntomas.
Clasificar el estado nutricional del nio.
Verificar el cumplimiento del esquema de vacunacin y decidir la necesidad de
administrar de alguna de las vacunas durante la presente consulta
Evaluar cualquier otro tipo de problema.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 25
Un nio que presente uno o ms de los sntomas principales podra tener una enfermedad grave.
Cuando registre la existencia de un sntoma principal, realice las preguntas adicionales, clasifique la
enfermedad e identifique el tratamiento adecuado. Verifique si el nio tiene desnutricin y anemia, y
evale el estado de inmunizacin y los dems problemas mencionados por la madre. En los
prximos captulos se describirn estas actividades. A continuacin, se describe el flujograma de
evaluacin en nios de esta edad.
Pregunte a la madre o a la persona a cargo sobre el problema por el cual trae al nio a la consulta
Si se trata de la VISITA INICIAL para el problema, siga los pasos detallados a continuacin.
(Si sta es una consulta de seguimiento, suministre atencin de seguimiento)
Verifique si tiene desnutricin y anemia. Clasifique el estado nutricional del nio. Evale la
alimentacin
En este apartado usted podr reconocer los pasos a seguir ante la consulta de un nio de 2 meses a
4 aos de edad (cuadro 6).
EN TODOS LOS NIOS ENFERMOS DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD QUE SON TRAIDOS A
UNA CONSULTA MEDICA
SI NO
Nota: Frecuentemente, el personal del establecimiento es el encargado de registrar el motivo de consulta del
nio y su peso y temperatura corporal cuando llegan a los servicios de salud.. Puede que estos datos sean
anotados en la ficha del paciente, en otro tipo de registro escrito en un simple pedazo de papel. Luego la
madre y el nio son atendidos por un profesional de salud, quien deber controlar si dichos registros fueron
tomados y los anotar en el formulario de registro de atencin correspondiente.
Es decir, cuando usted est frente a la madre, al padre o a cualquiera de los acompaantes que
hayan trado al nio a la consulta, deber comenzar de la siguiente forma:
1. SALUDE cortsmente, pdale que tome asiento con el nio y pregntele el nombre
del nio.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 27
Si no se han registrado, deje estas mediciones (peso, talla y temperatura corporal) para tomarlas
ms tarde cuando Ud. ya haya evaluado y clasificado los principales sntomas signos del nio. En
este primer paso no desnude ni perturbe el sueo del nio.
La formulacin de este tipo de pregunta tiene una razn fundamental: establecer buena
comunicacin con la madre desde el inicio de la consulta. Una adecuada comunicacin nos
permitir brindar una mejor atencin al nio, tranquilizar a la madre y nos resultar beneficioso
cuando tengamos que ensear y aconsejar sobre la mejor forma de atender al nio enfermo en su
hogar. Anote lo que la madre le diga sobre los problemas del nio. Su tcnica de comunicacin ser
adecuada cuando:
Escuche atentamente lo que dice la madre. La madre sentir que todas sus
preocupaciones son tomadas en serio. El preguntar y escuchar nos permitir conocer los
problemas del nio y los tratamientos o las prcticas que la madre le ha realizado al mismo. De
esta forma, usted podr objetivar mejor las prcticas adecuadas que ella hizo y aquellas otras que
usted deber ensear a modificar en beneficio del nio.
Use palabras que la madre comprenda. Si la madre no comprende las preguntas no puede
suministrar toda la informacin que Ud. necesita para evaluar y clasificar al nio correctamente.
Dle tiempo a la madre para que pueda contestar sus preguntas. Muchas veces
las madres necesitan mayor cantidad de tiempo para decidir si el signo o sntoma por el que se les
pregunta est presente no en su hijo.
Si se trata de la primera consulta por esta enfermedad problema, entonces es una VISITA
INICIAL.
Si consult pocos das atrs por la misma enfermedad, se considerar como una VISITA DE
REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO. El objetivo de esta visita difiere del de la consulta inicial, ya
que el profesional de salud deber determinar si el nio ha mejorado o no con el tratamiento
administrado o si debe referirlo a un hospital y/o modificar su tratamiento.
La entrevista con la persona a cargo de un nio comenzar con las preguntas antes mencionadas.
Para que usted aprenda a elegir entre los Formularios de Registro de Atencin de AIEPI y comprenda
cmo se completan sus datos, se desarrolla el ejemplo 7.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 28
Ejemplo 7.En este ejercicio observar como se pone en prctica todo lo que se ha detallado anteriormente.
Utilizaremos la consulta de Ftima, desarrollaremos los primeros pasos a seguir de la estrategia AIEPI y
graficaremos la parte superior del formulario de registros de atencin.
Caso Ftima: Ftima tiene 18 meses de edad. La madre trae anotado en un papel los datos que anot la
enfermera. Peso 11.5 kg. talla es de 79,5 cm. y temperatura axilar: 37.5C. El profesional de salud salud
cortsmente a la madre y la invit a sentarse. Pregunt Cmo se llama la nia? La madre respondi: Ftima.
El profesional pregunt qu problemas tiene Ftima? La madre contest Ftima ha estado tosiendo durante
6 das, y ella tiene problemas para respirar. El profesional dijo Esta es la primera vez que consulta por este
problema? La madre responde SI.
o Para registrar a esta nia, usted deber elegir el Formulario de Registro de Atencin del Nio de 2 meses a
4 aos de edad (anexo 2).
o Luego de escribir la fecha de la consulta (1), deber anotar el nombre apellido y nombre de la nia (2), la
edad (3), el peso (4), la talla (5) y la temperatura corporal axilar (6).
o A continuacin anotar el problema de la nia (tos y dificultad para respirar)(7).
o Posteriormente deber tildar ( )(8) en el lugar correspondiente que dice visita inicial.
Por lo tanto, la parte superior del formulario de registro de atencin quedar como se observa a
continuacin:
En el presente apartado se desarrolla el procedimiento de tamizaje rpido que usted deber llevar a
cabo para determinar si el nio tiene signos generales de peligro y necesidad de tratamiento
tratamientos de urgencia y atencin especializada. Se ha demostrado que los nios que llegan
gravemente enfermos a la consulta pueden morir dentro de las 24 horas posteriores a la misma y que
estas defunciones son evitables cuando se detectan rpidamente los signos de riesgo y cuando los
mismos son tratados en forma oportuna y adecuada.
Este procedimiento debera efectuarse en todos los establecimientos de salud, y mucho antes de
realizar cualquier otro procedimiento administrativo. Para ello es necesario modificar el orden de los
pasos que, generalmente, se sigue con los pacientes que ingresan al centro de salud. Es decir, los
nios deberan ser sometidos al tamizaje an antes de que sus madres tomen asiento en la sala de
espera. Por lo tanto, ser necesario que la enfermera o el personal encargado de registrar su ingreso
est entrenado en efectuar la evaluacin rpida de cada nio, an antes de tomarle los datos o
pesarlo, a fin de trasladar rpidamente para su atencin mdica a aquel que presente signos
generales de peligro (convulsiones, cianosis, dificultad respiratoria grave, coma, deshidratacin, etc) y
de esta forma se evita la prdida innecesaria de tiempo que se produce hasta que le llega el turno de
ser atendido.
Todo el personal que participa en la evaluacin y atencin iniciales de los nios enfermos
debe estar capacitado para llevar a cabo el tamizaje y, si fuera posible, para administrar el
tratamiento de urgencia inicial.
Asegrese que un
VERIFICAR SI HAY nio con cualquier
signo general de
SIGNOS GENERALES DE PELIGRO peligro sea referido
PREGUNTAR: OBSERVAR: urgentemente a un
hospital, despus de
El nio puede beber o tomar el Verificar si el nio est letrgico o
haberle administrado
pecho? inconsciente.
el o los tratamientos
El nio vomita todo lo que
de urgencia si le
ingiere?
correspondiere.
El nio ha tenido convulsiones?
Un nio que presente cualquier SIGNO GENERAL DE PELIGRO necesita
ATENCIN DE URGENCIA. Referir al hospital, completar de inmediato el
examen y administrar el tratamiento que est indicado antes de referirlo.
Luego PREGUNTE por los principales sntomas: tos, dificultad para respirar, diarrea, fiebre,
problemas de odo y de garganta. VERIFIQUE si hay signos de desnutricin y anemia, el estado
de la vacunacin y la existencia de otros problemas.
Un nio con uno varios signos generales de peligro tiene un problema grave y debe REFERIRSE
URGENTEMENTE al hospital a una Unidad de Cuidados Intensivos ya que, frecuentemente, necesitan de
antibiticos inyectables, oxgeno u otros tratamientos que, posiblemente, no se encuentran disponibles en un
centro de salud. Complete el resto del examen clnico inmediatamente y en caso de ser necesario administre el
tratamiento de pre-referencia urgente.
Un nio tiene este signo general de peligro cuando no puede beber o tomar el pecho o cuando est
demasiado dbil para beber y no consigue succionar o tragar la leche materna o el lquido que se le
ofrezca.
Cuando le pregunte a la madre si el nio es capaz de beber, asegrese de que ella comprenda bien
su pregunta. Si ella le responde que el nio no es capaz de beber ni de mamar, pdale que le
describa qu ocurre cuando ella le ofrece algo para beber (ejemplo: puede el nio llevarse lquido a
la boca y tragarlo?). Por otro lado, si Ud. no est seguro de la respuesta de la madre, pdale que le
ofrezca al nio un sorbo de leche materna o de agua potable, y obsrvelo para ver si el nio traga el
agua o la leche.
Un nio que tiene la nariz tapada congestionada puede tener dificultad para succionar. Si usted
est ante esta situacin, lmpiele la nariz al nio y pdale a la madre que le d de mamar que le d
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 30
algn lquido para tomar. Si despus de habrsele limpiado la nariz el nio es capaz de tomar el
pecho: el nio no presenta el signo de peligro no puede beber o tomar pecho.
El nio que no retiene nada de lo que ingiere presenta el signo vomita todo. En este caso, no podr
retener alimentos, lquidos medicamentos de administracin oral. Un nio que vomita varias veces
pero que puede retener algunos lquidos no presenta este signo general de peligro.
Formule esta pregunta con palabras que la madre comprenda. Dle el suficiente tiempo para que ella
pueda comprender y responder. Si Ud. nota que la madre no parece estar segura de si su hijo vomita
todo, aydela a pensar en su respuesta hacindole otro tipo de preguntas como por ejemplo: cada
cunto tiempo vomita? con qu frecuencia vomita? vomita cada vez que traga los alimentos o
toma lquidos?, vomita cuando no come?, etc. Si a pesar de todo Ud. no est seguro de la respuesta
de la madre, pdale que le ofrezca algo de tomar al nio y fjese si el nio vomita.
Recuerde utilizar el lenguaje que se utiliza en su zona. Es decir, una madre puede no comprender
que es vomitar porque para ella el vmito es sinnimo de lanzar.
Es muy importante averiguar si el nio tuvo convulsiones durante su actual enfermedad. Durante
una convulsin el nio presenta movimientos anormales e involuntarios del cuerpo y/o extremidades,
y tal vez pierda el conocimiento y no pueda responder a las instrucciones que se le dan. Pregunte a la
madre si el nio tuvo convulsiones en las ltimas 72 horas. Use palabras que la madre comprenda.
Puede que la madre no comprenda el trmino convulsiones y ella las refiera como ataques
espasmos, sacudidas, temblores fuertes, etc.
Un nio de 2 meses que presenta letargia, inconciencia o convulsiones puede presentar meningitis,
convulsin febril, hipoglucemia, intoxicacin, shock, glomerulonefritis aguda con encefalopata,
cetoacidosis diabtica, traumatismo craneoenceflico u otras enfermedades graves.
Un nio letrgico no est despierto ni alerta cuando debera estarlo. El nio est somnoliento o
adormecido cuando no muestra inters por lo que lo que rodea (no mira a la madre ni lo mira a Ud.
mientras habla). Puede tener una mirada vaca, inexpresiva, y aparentemente no darse cuenta de lo
que pasa a su alrededor. Un nio inconsciente es imposible de despertar y no responde cuando se le
toca, sacude o habla.
Pregntele a la madre si le parece que su hijo est somnoliento o si a ella le cuesta despertarlo.
Fjese si el nio se despierta cuando la madre le habla o lo sacude, si lo hace cuando usted aplaude
hace algn ruido para despertarlo.
Nota: Si el nio est durmiendo y tiene tos o dificultad para respirar, cuente primero el nmero de respiraciones
por minuto antes de despertarlo.
Si el nio presenta un signo general de peligro, encierre en un crculo (circule) dicho signo en el
formulario de registro de atencin del mismo y tilde () SI en la de columna Clasificar (vea Ejemplo
8).
Ejemplo 8: En este ejercicio observar como se pone en prctica todo lo detallado para VERIFICAR SI HAY
SIGNOS GENERALES DE PELIGRO. Continuaremos con la consulta de Ftima del ejemplo 7, desarrollaremos
los primeros pasos a seguir para evaluar el tem antes mencionado y graficaremos la parte superior del
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 31
Caso Ftima: Ftima tiene 18 meses de edad. La madre trae anotado en un papel los datos que anot la
enfermera. Peso 11.5 kg. talla es de 79,5 cm. y temperatura axilar: 37.5C. El profesional de salud salud
cortesmente a la madre y la invit a sentarse. Pregunt Cmo se llama la nia?. La madre respondi: Ftima.
El profesional pregunt qu problemas tiene Ftima?. La madre contest Ftima ha estado tosiendo durante
6 das, y ella tiene problemas para respirar. El profesional dijo Esta es la primera vez que consulta por este
problema?. La madre responde SI..
El profesional verific en Ftima la existencia de signos generales de peligro. La madre dijo que
Ftima puede beber. No tuvo vmitos. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico
pregunt Ftima est somnolienta?. La madre contest: Si. El profesional de salud le realiz un
estmulo sonoro (hablar, aplaudir, etc). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Ftima abri sus ojos,
pero no mir a su alrededor. El profesional de salud le habl a Ftima, pero ella no lo mir a la cara. Fij
la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurra a su alrededor.
Usted ya ha haba completado la parte superior del Formulario de Registro de Atencin de Ftima.
Ahora, debe completar el cuadro VERIFICAR SI HAY SIGNOS DE PELIGRO GENERAL. Usted ha
comprobado que Ftima est letrgica o inconsciente, no slo porque su madre lo refiri sino porque fue
comprobado en la presente consulta por su falta de respuesta a los estmulos y movimientos. Por lo tanto,
debe encerrar en un crculo donde dice letrgico o inconsciente (1) y colocar un tilde () en SI (2) en
donde dice Hay algn signo general de peligro? (3).
El llenado del Formulario de Registro quedar como se observa a continuacin.
Parte superior del Formulario de Registro con los signos generales de peligro
FORMULARIO DE REGISTRO DE ATENCIN DEL NIO de 2 MESES A 4 AOS DE EDAD
Fecha: 25/3/2004
Nombre::___Ftima___ Edad__18 meses_ Peso:__11,5 Kg_ Talla: _79.5 cm____ Temperatura axilar:__37,5___C
PREGUNTAR:qu problemas tiene el nio?_ tos y dificultad para respirar__ Visita Inicial? _9 Visita de seguimiento:
origen viral como la bronquitis. Estos nios no padecen enfermedades graves, no necesitan
antibiticos y sus familias pueden tratarlos en la casa. Por otro lado, la afeccin grave que ms
comnmente cursa con tos y dificultad respiratoria es la neumona y por lo tanto es la que se debe
considerar en primer lugar en cualquier diagnstico diferencial.
Usted necesita reconocer a los nios muy enfermos que consultan por tos o dificultad
respiratoria, ya que ellos necesitan tratamiento con antibiticos y referencia urgente a un
hospital. Con AIEPI podr reconocer a casi todos los casos de neumona si verifica los dos
signos clnicos: respiracin rpida y tiraje torcico.
Cuando los nios desarrollan neumona, los pulmones pierden elasticidad, se vuelven
rgidos y aparece la hipoxia. El organismo responde desarrollando respiracin rpida. Si la
neumona se agrava, la rigidez pulmonar aumenta y se produce tiraje torcico. Este signo
es un signo de neumona grave.
Luego de haber evaluado los signos generales de peligro, Ud. debe verificar si el nio tiene tos o
dificultad respiratoria (vea el cuadro de procedimientos)
Pregunte: "tiene el nio tos o dificultad respiratoria?". Usted puede enfrentarse a dos
situaciones:
A una respuesta negativa deje el recuadro de preguntas relacionadas con este sntoma
y haga la siguiente pregunta relacionada con la diarrea.
A una respuesta afirmativa, formule las preguntas del recuadro preguntar y verifique
la presencia de los signos o sntomas del cuadro evaluar. Luego clasifique al paciente segn
la clasificacin codificada por color a la derecha del Cuadro de Procedimientos.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 33
SI
EVALUAR
NO
Si la OBSERVAR,
Clasificar:
respuesta es ESCUCHAR, CONTAR tos o
afirmativa, dificultad
PREGUNTAR respiratoria
Cunto Contar las
}
tiempo respiraciones en un El nio
hace? minuto. debe
estar
Observar si hay tiraje
tranquilo
subcostal
Observar y escuchar si Clasificar
hay estridor SIBILANCIAS
Determine si hay
sibilancias. (si las
hay, evale primero)
Si tiene Cianosis
sibilancias:
-Primer
episodio?
-
Recurrente?
*
Si el nio tiene episodios
recurrentes de sibilancias: Si el nio
primero tratar las Respiracin
tiene una
sibilancias y luego rpida es:
edad de:
clasificar la tos o la
dificultad para respirar.
2 meses 50 o ms
a 11 respiracion
meses es por
minuto
12 meses 40 o ms
hasta 4 respiracion
aos es por
minuto
Luego PREGUNTE por los principales sntomas: diarrea, fiebre, problemas del odo y de
garganta. VERIFIQUE si hay signos de desnutricin y anemia, el estado de la vacunacin y
la existencia de otros problemas.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 34
La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres la describen de
diferentes formas, como por ejemplo rpida, ruidosa o entrecortada.
Un nio que ha tenido tos o dificultad para respirar por ms de 15 das tiene tos
crnica. Puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, coqueluche u otro
problema que necesita ser evaluado por un especialista.
El profesional de salud debe contar la frecuencia respiratoria del nio, es decir cuntas veces
respira en un minuto, para decidir si el nio tiene respiracin rpida. El nio debe estar quieto y
tranquilo mientras se observa y escucha su respiracin. Si el nio est asustado, lloroso o
enojado, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones.
En el cuadro 9 se pueden observar las definiciones de respiracin rpida para cada grupo
etario.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 35
Nota: El nio que tiene exactamente 12 meses de edad, tiene respiracin rpida si se
cuentan 40 o ms respiraciones por minuto.
Antes de verificar los 2 signos siguientes (tiraje subcostal y estridor), del cuadro evaluar
correspondiente a Tos o Dificultad respiratoria observe como inspira y espira el nio.
OBSERVE:
Observe si existe tiraje subcostal cuando el nio inspira y observe bien la parte inferior del
trax. El nio tiene tiraje subcostal cuando la parte inferior de la pared torcica se hunde
durante la inspiracin (porque debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para
respirar). Recuerde que en la respiracin normal, toda la pared torcica y el abdomen se
expanden cuando el nio respira.
Recuerde que existen numerosas afecciones que cursan con estridor. Las causas principales
de estridor grave son el crup vrico (causado por sarampin u otros virus como el sincicial
respiratorio), difteria etc. Pero tambin puede ser ocasionado por un cuerpo extrao y el
traumatismo de laringe. En cuanto al estridor de causa bacteriana, (traquetis y epiglotitis
aguda) son muy raras en los pases en desarrollo.
Cuando el nio espira, el pasaje del aire por la va area obstruida, puede
producir un sonido parecido al de un chillido o silbido. Este signo clnico se
conoce como sibilancia.
Clasificar quiere decir tomar la decisin sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los
sntomas principales del nio, usted seleccionar una categora (Clasificar) de acuerdo a su
gravedad. Las clasificaciones no son diagnsticos exactos de enfermedades sino categoras de
gravedad que se emplean para la determinacin de la accin o del tratamiento adecuado a
proporcionar.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 37
Cada cuadro de clasificacin del Cuadro de Procedimientos enumera los signos clnicos
que para tos o dificultad respiratoria incluye cada hilera (categora). Los cuadros se dividen
en 3 columnas: Signos, clasifica como y Tratamiento y comprenden las 3 hileras (roja,
amarilla y verde) segn su gravedad.
Para emplear el cuadro de clasificacin de Tos y Dificultad respiratoria, comience por el lado
izquierdo (parte superior) donde dice SIGNOS. Lea hacia abajo las columnas y determine si
el nio presenta dichos signos. Cuando verifique la existencia de ellos y a que hilera
corresponde, detngase y clasifique segn esa hilera. De esta forma, usted siempre
asignar la clasificacin ms grave.
1. Mire la hilera roja del cuadro 10. Tiene el nio un signo general de peligro? Tiene el nio tiraje
subcostal o estridor en estado de reposo? Si el nio presenta un signo general de peligro o
cualquier otro signo de la hilera roja, elija la clasificacin grave NEUMONA GRAVE O
ENFERMEDAD MUY GRAVE.
2. Si el nio no tiene la clasificacin grave, mire la hilera amarilla (segunda hilera). Tiene el nio
respiracin rpida? Si el nio tiene respiracin rpida, (signo de la hilera amarilla), y no tiene una
clasificacin grave, elija la columna amarilla: NEUMONA.
Siempre que utilice un cuadro de clasificacin codificada por colores, comience con la
primera hilera (roja). El nio puede ser clasificado en una sola hilera (clasificacin) para el signo
principal evaluado. Si presenta signos de ms de una hilera, elija siempre la clasificacin ms grave.
Un nio con tiraje subcostal tiene mayor riesgo de muerte por neumona que uno con respiracin
rpida y sin tiraje subcostal. Cuando el nio est agotado y tiene que hacer grandes esfuerzos para
expandir sus pulmones rgidos y por lo tanto su respiracin resulta ms lenta, no tiene respiracin
rpida y el tiraje subcostal es el nico signo de neumona.
En los pases en desarrollo, frecuentemente, la neumona es producida por bacterias que requieren
tratamiento antibitico. No obstante, los virus tambin pueden producir neumona. En la primera
consulta, ante la imposibilidad de conocer con certeza si tiene una infeccin viral o bacteriana, es
necesario administrarle un antibitico apropiado cuando presenta signos de neumona. En
conclusin, un nio clasificado como NEUMONA GRAVE O ENFERMEDAD MUY GRAVE est muy
enfermo. Necesita ser derivado urgentemente al hospital para recibir el tratamiento adecuado
(administracin de oxgeno, broncodilatadores, antibiticos inyectables, etc.). Cuando el hospital de
referencia est alejado y se requiera ms de 5 horas para llegar al mismo, es conveniente que usted
le administre la primera dosis del antibitico apropiado. El antibitico contribuye a evitar el
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 39
Un nio con tos o dificultad respiratoria que presenta respiracin rpida y ningn signo general de
peligro, tiraje subcostal o estridor en estado de reposo clasifica como NEUMONA.
Un nio con tos o dificultad respiratoria que no clasifica en la hilera roja o amarilla, se clasifica como
NO TIENE NEUMONA: TOS O RESFRIO
El nio con refro generalmente mejora en una o dos semanas. Un nio con tos crnica (ms de 14
das de duracin) puede tener tuberculosis, asma, coqueluche u otro problema, por lo que necesita
de una consulta especializada (derivarlo al hospital).
Para comprender como clasificar la tos o dificultad respiratoria, seguiremos desarrollando el Caso
Ftima. (ejemplo 8)
Ejemplo 8:
CASO FATIMA: Ftima tiene 18 meses de edad, pesa 11.5 kg. Su talla es de 79.5 cms y su
temperatura axilar es de 37.5 C. El profesional de salud pregunt qu problemas tiene el nio? La
madre contest "Ftima ha estado tosiendo durante 6 das, y ella tiene problemas para respirar
sta es la primera vez que consulta por este problema? La madre responde SI.
El profesional verific en Ftima la existencia de signos generales de peligro. La madre dijo que
Ftima puede beber. No tuvo vmitos. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El
mdico pregunt Ftima est somnolienta? La madre contest: Si. El profesional de salud le
realiz un estmulo sonoro (hablar, aplaudir, etc.). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Ftima
abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El profesional de salud le habl a Ftima, pero ella no lo
mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se daba cuenta de lo que ocurra a su
alrededor.
El profesional de salud pidi a la madre que le levantara la ropa a Ftima. Cont 41
respiraciones por minuto. No observ retracciones subcostales ni estridor en Ftima.
Ud. ya ha observado como se fue completando la parte superior del Formulario de Atencin Integral de Ftima y
lo de los signos generales de peligro.
o A continuacin debe circularse respiracin rpida. Ftima est comprendida dentro del grupo
etario de 12 meses a 4 aos de edad y se considera que presenta respiracin rpida porque
tiene 40 o ms respiraciones por minuto, no se circula estridor en reposo, tiraje subcostal ni
sibilancias porque Ftima no presenta esos signos
Ejemplo 8: Parte superior del formulario de registro para tos o dificultad para respirar
Determinar si es:
- Primer episodio?
- Recurrente?
SIBILANCIAS
La presencia de sibilancias en el nio, es motivo de consulta frecuente en los servicios de
salud. Los principales cuadros clnicos que se presentan con obstruccin bronquial son:
bronquiolitis y asma, pero tambin puede aparecer en algunos casos de neumona.
Los cuadros de bronquiolitis y asma pueden presentarse con tiraje subcostal y aumento de la
frecuencia respiratoria. Por ello es necesario, antes de encuadrar al nio en una clasificacin
de neumona, administrar tratamiento broncodilatador y reevaluar nuevamente al nio.
Para evaluar y clasificar las SIBILANCIAS, siga los mismos pasos que para evaluar la tos o
dificultad para respirar, pero previamente evale el cuadro SIBILANCIAS.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 41
Recuerde: si el nio tiene episodios recurrentes de sibilancias, primero deber tratar las
sibilancias y luego reevaluarlo, y clasificar la tos o la dificultad respiratoria. Por lo tanto es
importante indagar sobre si este es el primer episodio de sibilancias o tiene antecedentes
de sibilancias recurrentes.
En el cuadro 11 se detallan los diferentes signos y sntomas que se utilizan para clasificar
SIBILANCIAS. Siga el mismo procedimiento que se detall para el paso anterior.
Un nio que presenta sibilancias, cualquier signo de peligro general y cianosis o tiraje
subcostal clasifica como SIBILANCIA GRAVE.
Estos nios necesitan ser REFERIDOS URGENTEMENTE al hospital. Previamente se
deber administrar tratamiento para estabilizar al paciente como broncodilatadores de
accin rpida, una dosis de corticoides, y oxigenoterapia cuando usted disponga de los
mismos. En otras ocasiones requiere que se le administre la primera dosis de un
antibitico apropiado, y es fundamentalmente cuando el hospital al cual se deriva queda
a ms de 5 horas de su Centro de Salud.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 42
Estos nios necesitan que se les administre un broncodilatador de accin rpida, cada 20
minutos (3 dosis) y que adems se los vuelva a evaluar. Si mejoran puede seguir el tratamiento
en forma ambulatoria y se citarn para un control al da siguiente. Siempre se debe ensear a
la madre los signos de peligro por los cuales deber volver con urgencia al servicio de salud.
Por el contrario, cuando no se observa mejora del nio se le debe administrar la primera dosis
de un corticoide y se referir urgentemente al hospital. En ocasiones puede considerarse la
administracin de la primera dosis de un antibitico apropiado, fundamentalmente cuando se
perder mucho tiempo hasta que arribe al Hospital de Referencia.
A estos nios hay que darles un broncodilatador, e Indicarle a su madre cundo debe volver con
urgencia al Servicio de Salud e indicar una consulta de seguimiento 2 das despus. Cuando lleva
ms de 15 das con tos, se debe referir al hospital para una atencin ms especializada.
En resumen, existen 3 posibles clasificaciones para el nio con tos o dificultad respiratoria y 3 para
aquellos que presentan sibilancias, a saber:
Las madres pueden utilizar diversos trminos locales para describir lo que ellas consideran diarrea, y
que depende de la consistencia de las heces: blandas, semilquidas, lquidas, sanguinolentas o con
moco y/o sangre.
Los bebs alimentados exclusivamente por pecho, suelen tener deposiciones blandas, y eso no
constituye diarrea. La madre de un nio que toma pecho puede reconocer la diarrea porque la
consistencia o la frecuencia de las heces es diferente a lo habitual.
Cules son los tipos de diarrea que se presentan en nios de 2 meses a 4 aos?
La diarrea de inicio agudo y que dura menos de 14 das es una diarrea aguda (incluyendo clera).
Se caracteriza por no tener sangre visible en las heces y puede acompaarse de anorexia, vmitos,
irritabilidad y otros sntomas. Frecuentemente, este tipo de diarrea resuelve en los 7 primeros das.
Cuando la diarrea aguda no es tratada en forma oportuna puede producir deshidratacin y
desnutricin. Esta ltima, se produce fundamentalmente, cuando se reduce la alimentacin del nio.
Los grmenes productores de diarrea aguda son mltiples y entre ellos se deben mencionar el
Rotavirus, Escherichia coli enterotoxignica y enteropatgena, Shigella, Campylobacter jejuni,
Salmonella y Criptosporidium
Cuando la diarrea comienza como un episodio agudo con deposiciones lquidas y persiste ms de
14 das se la denomina diarrea persistente. El nio puede tener prdida marcada de peso y
presentar deshidratacin cuando el volumen de agua perdido en las heces es muy importante. La
diarrea persistente no tiene un agente causal nico (E.coli enteropatgena, Shigella, etc) y no debe
confundirse con la diarrea crnica que generalmente es de causa no infecciosa. Aproximadamente el
20% de los episodios diarreicos se vuelven persistentes. La diarrea persistente causa problemas
nutricionales y contribuye a aumentar la mortalidad infantil por diarrea.
En ocasiones, las deposiciones diarreicas pueden contener sangre, con presencia o no de moco y
se la denomina diarrea con sangre o disentera. Frecuentemente producen anorexia, prdida
rpida de peso y dao en la mucosa intestinal. Es producida por bacterias invasoras como por
ejemplo la Shigella, Campylobacter jejuni y menos comnmente por E. Coli enteroinvasora y
Salmonella. Cuando est involucrada la Shigella el estado general del nio puede verse muy
comprometido (fiebre alta, clicos, tenesmo y mal estado general). En nuestro pas son frecuentes las
variedades Sonnei y Flexneri. Tampoco se debe dejar de pensar en la posibilidad del desarrollo de un
sndrome urmico hemoltico ante una infeccin por Shigella. La disentera amebiana no es tan
frecuente en nios pequeos.
En el prximo cuadro se pueden observar algunos de los factores de riesgo para el desarrollo de
diarrea en nios.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 44
Cuando examine a un nio con diarrea verifique si tiene deshidratacin y evale los problemas
asociados con la misma. Frecuentemente, ambos pasos se completan antes de iniciar el tratamiento.
Pero en otros casos es necesario postergar la realizacin de la anamnesis y el examen clnico
completo, para administrar primero el tratamiento de urgencia como por ejemplo, la deshidratacin
grave.
Usted ya ha aprendido como llenar la parte superior del Formulario de Atencin Integrado, como
verificar y clasificar al nio en cuanto a los sntomas principales: signos generales de peligro y tos y
dificultad para respirar. Ahora aprender a evaluarlo para diarrea. Para ello es necesario que formule
todas las preguntas del recuadro Preguntar y que siga las instrucciones de Observar, Escuchar y
Explorar del recuadro Evaluar del Cuadro de Procedimientos para Tiene el nio diarrea? En el
cuadro 13 que se desarrolla a continuacin podr observar estos elementos.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 45
En TODOS los nios enfermos: preguntar a la madre por el problema del nio, verificar si hay
signos generales de peligro. Pregunte si tiene tos o dificultad respiratoria y luego
PREGUNTE: TIENE EL NIO DIARREA?
NO SI
Luego PREGUNTE por los principales sntomas: fiebre, problemas de la odo y garganta.
VERIFIQUE si tiene desnutricin y anemia, el esquema de inmunizacin, evale la alimentacin y la
existencia de otros problemas.
Dle tiempo a la madre para que conteste la pregunta. Tal vez demore un poco en recordar el
nmero exacto de das. Recuerde que cuando la diarrea tiene una duracin menor de 14
das se considera como diarrea aguda, si tiene ms de 14 das de duracin se define como
diarrea persistente.
Luego, OBSERVE:
Cuando usted evalu la existencia de signos generales de peligro, verific si el nio estaba
letrgico o inconsciente. Recuerde utilizar este signo general de peligro cuando clasifique la
diarrea.
Un nio est inquieto e irritable si todo el tiempo se comporta de esta manera o si lo est
cuando lo tocan o lo mueven. Si un lactante o un nio est tranquilo mientras se amamanta y
se torna nuevamente inquieto e irritable al dejar de mamar presenta el signo inquieto e
irritable. Recuerde que numerosos nios se ponen molestos por el solo hecho de estar en el
servicio de salud, pero a diferencia de los nios anteriores, a ellos se los puede consolar o
calmar y por lo tanto no presentan el signo de inquieto o irritable.
En ocasiones, puede ser difcil determinar si el nio est anormalmente letrgico o slo se
encuentra somnoliento, y es aqu donde usted necesita conocer la opinin de su madre con
respecto a este signo.
Los ojos del nio deshidratado pueden parecer hundidos (enoftalmos).Usted debe decidir si
los ojos estn hundidos y luego pregunte a la madre si piensa que los ojos de su hijo estn
distintos a lo habitual. La opinin de ella le ayudar a confirmar si los ojos del nio estn
hundidos o no.
Nota: En un nio gravemente desnutrido, visiblemente emaciado (es decir, con marasmo), los ojos siempre
pueden parecer hundidos, aunque el nio no est deshidratado. Aunque este es un signo poco confiable en
un nio visiblemente emaciado, siempre se debe utilizar este signo para clasificar la deshidratacin del nio.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 47
Pida a la madre que le ofrezca al nio de su leche, solucin glucosada o un poco de agua
potable en una taza o cuchara. Observe como bebe.
No puede beber o bebe mal. Significa que no puede llevar el lquido a la boca y tragarlo. Por
ejemplo, un nio no puede beber si est letrgico o inconsciente, o no puede succionar o
tragar.
o Bebe mal un nio dbil no puede beber sin ayuda. Quizs slo pueda tragar si se le
pone el lquido en la boca.
Bebe vidamente con sed. Es obvio que el nio quiere beber. Observe si trata de alcanzar
la taza o la cuchara cuando se le ofrece agua. Fjese si se enoja o llora cuando se le deja de
dar de beber. Si el nio toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere beber
ms, no tiene el signo bebe vidamente, con sed.
Solicite a la madre que acueste al nio en la camilla en la siguiente posicin: boca arriba, con los
brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o bien pdale que
lo sostenga sobre su regazo, acostado boca arriba.
est deshidratado. Si bien el signo del pliegue es menos confiable en estos nios,
utilcelo para clasificar la deshidratacin del nio.
A continuacin, en el Cuadro 14, se describen otros signos que pueden ayudarnos a decidir
an ms el tipo de deshidratacin que presenta un nio.
1.- Otros signos que indican la presencia de shock son: tiempo de llenado capilar mayor de 3 segundos,
pulso radial ausente o muy dbil, presin sangunea baja.
Nota: Tambin existen otros signos que pueden ayudar para un mejor diagnstico de deshidratacin
como son: las fontanelas deprimidas o muy deprimidas en los lactantes pequeos, taquipnea por la
acidosis en la deshidratacin grave, y alteracin de los pulsos perifricos en caso de shock.
En el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR, los nios con diarrea pueden clasificarse segn:
El estado de hidratacin
El tiempo de duracin de la diarrea
o Menor de 14 das
o de 14 ms das
La presencia o ausencia de sangre en las heces. La diarrea con sangre macroscpicamente
visible se denomina disentera.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 49
Para clasificar la deshidratacin siga la misma secuencia de pasos que para tos o dificultad
respiratoria, pero ahora en relacin a diarrea. A continuacin se puede observar la clasificacin para
deshidratacin segn el Cuadro de Procedimientos.
Como vemos, existen tres posibles clasificaciones para la deshidratacin en un nio con diarrea:
DESHIDRATACIN GRAVE, ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIN y NO TIENE
DESHIDRATACIN (Cuadro 15). Usted leer sobre cmo identificar tratamientos y tratar a los nios
con estas clasificaciones en el captulo 3.
Clasifique la deshidratacin como DESHIDRATACIN GRAVE si el nio tiene signo del pliegue
cutneo donde la piel vuelve muy lentamente, y 2 ms de los siguientes signos:
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 50
Est letrgico o inconsciente, no puede beber o bebe mal, tiene los ojos hundidos relleno capilar
mayor de 3 segundos.
Un nio con deshidratacin grave necesita recibir lquidos en forma rpida. Deber recibir tratamiento
con lquidos por va intravenosa (IV) a menos que tenga alguna otra clasificacin grave. En el cuadro
Plan C: Tratamiento rpido de la deshidratacin grave del cuadro TRATAR se describe cmo
administrar lquidos a nios gravemente deshidratados.
Si el nio encuadra en otras clasificaciones graves siga las indicaciones de la hilera roja de
Determinar Tratamientos.
Si un nio presenta un signo que se menciona en la hilera roja y un signo incluido en la hilera
amarilla, clasifique al nio en la hilera amarilla (ALGUN GRADO DE DESHIDRATACIN).
Este nio necesita lquidos y alimentos. Trtelo con solucin de Sales de Rehidratacin Oral (SRO).
Adems estos nios necesitan alimentos. Los lactantes no deben interrumpir la lactancia y los dems
nios deben recibir la leche habitual o algn alimento nutritivo al cabo de 4 horas de tratamiento con
SRO. El tratamiento se describe en el recuadro Plan B: Tratar la deshidratacin con SRO. Adems
debe ensear a la madre los signos de peligro que la harn volver con urgencia al Servicio de Salud.
Si encuadra adems en otra clasificacin grave, deber referirlo urgentemente al hospital.
Un nio que no presenta signos de la hilera roja ni de la amarilla, clasifica como NO TIENE
DESHIDRATACIN.
Este nio necesita lquidos y alimentos adicionales para prevenir la deshidratacin. Estos lquidos se
le administrarn en su casa. Las 3 reglas del tratamiento en su hogar incluyen: administrar lquidos
adicionales, continuar la alimentacin y regresar inmediatamente si aparecen signos generales de
peligro. En el Plan A: Tratar la diarrea en la casa se describe qu lquidos y qu alimentos se
ensear a utilizar a la madre, qu cantidad deber darse al nio y cundo debe regresar al control.
Las recomendaciones sobre la alimentacin estn en el cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL
ACOMPAANTE.
Despus de clasificar la deshidratacin, clasifique al nio como con diarrea persistente si la duracin
ha sido de 14 o ms das. La diarrea persistente puede clasificarse de 2 formas: DIARREA
PERSISTENTE GRAVE y DIARREA PERSISTENTE (Cuadro 16). Usted leer sobre cmo identificar
tratamientos y tratar a los nios con estas clasificaciones en el captulo 3.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 51
Si el nio ha tenido diarrea durante 14 o ms das y adems tiene algn grado de deshidratacin,
clasifique la enfermedad del nio como DIARREA PERSISTENTE GRAVE. Estos nios deben
referirse a un hospital porque necesitan atencin especializada para prevenir la prdida de lquidos,
cambiar el rgimen alimentario y realizar estudios de laboratorio para determinar la causa de la
diarrea.
Trate la deshidratacin antes de referirlo al hospital, a excepcin de que tenga otra clasificacin
grave. El tratamiento de la deshidratacin en nios con enfermedades graves puede ser difcil, por lo
que estos nios debern recibir tratamiento en un hospital.
Un nio que ha padecido diarrea durante 14 das o ms y que no presenta signos de deshidratacin
se clasifica como DIARREA PERSISTENTE. Para ellos, el tratamiento ms importante es la
indicacin de una alimentacin especial. Las recomendaciones relativas a la alimentacin se explican
en la seccin correspondiente. Se deber explicar a la madre como alimentar al nio. Indicarle los
signos de peligro para volver con urgencia y hacer el seguimiento 5 das despus.
Existe una sola clasificacin para la diarrea con sangre: DIARREA CON SANGRE (vea ejemplo).
Usted leer sobre cmo determinar tratamientos y tratar a los nios con diarrea con sangre en el
capitulo 3.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 52
Clasifique a un nio con diarrea y sangre en las heces como DIARREA CON SANGRE o disentera.
Si el nio es eutrfico y no tiene una enfermedad de base debe indicarle una alimentacin y
suministro de lquidos adecuados en su hogar y citarlo a control en 24 horas. Ensear a la madre los
sntomas que puedan hacer sospechar sndrome urmico hemoltico como disminucin franca de la
diuresis. Si en su centro de salud es posible o si tiene un lugar cercano donde hacerlo, efectele
coprocultivo y deteccin de grmenes productores de shiga-toxina. Por otro lado, si el nio est
desnutrido o tiene una enfermedad de base, refiralo urgentemente al hospital. La mayor parte de
las diarreas con sangre requieren tratamiento con antibiticos.
Veamos ahora como completar el Formulario de Registro de Atencin en cuanto al sntoma diarrea.
Continuaremos con el caso de Ftima (Ejemplo 9).
Ejemplo 9:
CASO FATIMA: Ftima tiene 18 meses de edad, pesa 11.5 kg. Su talla es de 79.5 cms y su temperatura axilar
es de 37.5 C. El profesional de salud pregunt qu problemas tiene el nio? La madre contest "Ftima ha
estado tosiendo durante 6 das, y ella tiene problemas para respirar. Esta es la primera vez que consulta por
este problema? La madre responde SI.
El profesional verific en Ftima la existencia de signos generales de peligro. La madre dijo que Ftima puede
beber. No tuvo vmitos. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico pregunt Ftima est
somnolienta? La madre contest: Si. El profesional de salud le realiz un estmulo sonoro (hablar, aplaudir,
etc). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Ftima abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El profesional
de salud le habl a Ftima, pero ella no lo mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se daba
cuenta de lo que ocurra a su alrededor.
El profesional de salud pidi a la madre que le levantara la ropa a Ftima. Cont 41 respiraciones por minuto. No
observ retracciones subcostales ni estridor en Ftima.
El profesional pregunt tiene el nio diarrea?" La madre dijo: "S, tiene diarrea desde hace 3
das. No present sangre en las heces. Nota usted algo diferente en los ojos de Ftima? La
madre dijo "parecen hundidos.". El profesional le entreg a la madre una taza con agua
potable y le pidi que se lo ofreciera a Ftima. Cuando la madre le ofreci el agua, Ftima no
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 53
bebi. Cuando el profesional pellizc la piel del abdomen el pliegue volvi muy lentamente a
su posicin original.
Ejemplo 9: Parte superior del Formulario de Registro con el sntoma principal de diarrea.
Primer episodio?
Recurrente?
En TODOS los nios enfermos pregunte a la madre por el problema del nio, verifique si existen
signos generales de peligro, pregunte por tos o dificultad para respirar, diarrea y luego
PREGUNTE: TIENE El NIO FIEBRE?
NO
SI
PREGUNTAR: EVALUAR
OBSERVAR
EXPLORAR
Cunto tiempo hace? Estado general del nio
Ha tenido fiebre por ms de 7 Fijacin de la mirada
das? Quejido
Petequias en la piel
Abombamiento de fontanela (en
menores de 1 ao)
Rigidez de nuca
Luego PREGUNTE por los sntomas principales: problemas de odo y de garganta. VERIFIQUE si
tiene desnutricin y anemia, el esquema de inmunizacin, evale la alimentacin y la existencia de
otros problemas.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 55
Un nio con fiebre puede tener sarampin u otra enfermedad grave. Por otra parte, la fiebre tambin
puede producirse por resfro o enfermedades virales simples.
Verifique si el nio tiene antecedentes de fiebre, si el cuerpo est caliente al tacto o si presenta
temperatura axilar de 37.5 C o ms.
Si el nio tiene antecedentes de fiebre verifique si la ha tenido con esta enfermedad. Para referirse a
la fiebre utilice palabras que la madre comprenda. Cercirese de que la madre entiende qu es
fiebre. (Pregntele si el cuerpo del nio estaba caliente al tocarlo).
Si el nio no tiene fiebre (por antecedentes, no tiene el cuerpo caliente al tacto ni temperatura de
37.5 C o ms) anote una marca ( ) al lado de la palabra NO del signo fiebre del formulario de
registro. Luego contine evaluando al nio, para problemas de odo.
Recuerde que no debe evaluar en el nio los signos relacionados con Fiebre cuando no presente la
misma. Si el nio tiene fiebre anote una marca ( ) al lado de la palabra SI del signo fiebre del
Formulario de Registro de Atencin, y evale despus los otros signos relacionados con la fiebre.
Evale la fiebre del nio cuando presente antecedentes de la misma y aunque no est en este
momento febril o no lo note caliente.
Cunto tiempo hace que tiene fiebre? tuvo fiebre por ms de 7 das? Ha
tenido fiebre todos los das?
Usted debe determinar cuantos das hace que el nio tiene fiebre. La fiebre por enfermedades virales,
en la mayor parte de los casos, desaparece en pocos das. Si un nio present fiebre todos los das
y durante ms de 7 das, debe sospecharse el padecimiento de una enfermedad grave. Este nio
debe referirse a un hospital especializado para su diagnstico y tratamiento.
Luego, OBSERVE:
Un nio sano y despierto est alerta, conectado con el ambiente y probablemente pendiente de lo que
haga su madre. Si no est dolorido o con sueo es posible jugar con el mismo.
Un nio enfermo estar decado. Si el nio no tiene fiebre muy alta puede estar conectado con el
entorno que lo rodea.
Cuando un nio impresiona que no est bien y usted le pregunta a la madre como lo ve?,
probablemente ella le conteste no lo veo bien.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 56
El nio presenta este signo cuando tiene la mirada fija y es imposible lograr que mire a su
interlocutor al hablarle o al jugarle o a su madre.
Si hay quejido
Con cada respiracin el nio emite un quejido sin modificar su tono o intensidad con el correr del
tiempo. Es un signo inespecfico de una enfermedad febril muy grave.
Si hay petequias
Un nio febril debe examinarse totalmente desnudo para verificar la existencia de petequias. Estas
son manchas de color rojizo amarronado y de tamao variable, (desde una cabeza de alfiler hasta
una moneda grande). Puede ser el signo inicial de una infeccin febril grave como por ejemplo la
meningococcemia, en donde resulta imprescindible no perder tiempo y administrar el tratamiento
adecuado en forma oportuna.
En un nio con fiebre y rigidez de nuca debe descartarse meningitis. La meningitis necesita
tratamiento urgente con antibiticos inyectables y referencia urgente a un hospital.
Mientras conversa con la madre durante la evaluacin, observe si el nio mueve y dobla el cuello
fcilmente cuando mira a su alrededor. Si el nio se est moviendo y dobla el cuello: no tiene rigidez
de nuca.
Si usted no observa ningn movimiento o si no est seguro de ello, pdale al nio que se mire el
ombligo o los dedos de los pies y obsrvelo. Si el nio no lo puede hacer puede tener rigidez de nuca.
Si an no ha podido verlo doblar el cuello, pdale a la madre que le ayude a acostar al nio boca
arriba. Inclnese sobre l, sostngale con delicadeza la espalda y los hombros con una mano y con la
otra sostngale la cabeza inclinndosela con cuidado hacia adelante en direccin al pecho. Si el
cuello se dobla fcilmente, el nio no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rgido y se resiste a
arquearse, el nio tiene rigidez de nuca. Generalmente un nio con rigidez de nuca llorar cuando
trate de inclinarle la cabeza hacia adelante. En la figura siguiente puede observar algunas maniobras
para la evaluacin de rigidez de nuca. (Vea la siguiente ilustracin)
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 57
Si el nio con fiebre presenta alguno de los siguientes signos (aunque sea slo uno de ellos):
mal estado general, fijacin de la mirada, quejido, petequias en la piel, rigidez de nuca o
abombamiento de la fontanela (en menores de 1 ao), clasifique al nio como ENFERMEDAD
FEBRIL MUY GRAVE.
Un nio con fiebre y con algn signo de los mencionados anteriormente puede tener meningitis
o septicemia. Es difcil distinguir entre estas enfermedades sin utilizar las pruebas adecuadas
de laboratorio. Un nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE necesita ser
referido urgentemente a un hospital para una atencin ms especializada.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 58
Usted deber administrarle la primera dosis del antibitico apropiado (para meningitis u infeccin
bacteriana grave) cuando el lugar de referencia est alejado y el paciente vaya a
tardar ms de 5 horas en llegar. Tambin deber darle paracetamol o ibuprofeno para bajarle la
fiebre.
Si el nio tiene fiebre pero no presenta ningn signo de la hilera roja, clasifquelo como
ENFERMEDAD FEBRIL.
Cuando estos nios tienen 38 C o ms de temperatura corporal es necesario darles la primera dosis
de paracetamol o ibuprofeno e indicar medios fsicos. Debe intentarse identificar la causa probable de
la fiebre y administrarle el tratamiento correspondiente, aconsejndole a la madre que le administre
ms lquidos durante la enfermedad y ensendole a reconocer los signos de peligro que la harn
volver con urgencia al Centro de Salud. Ctela a una visita de seguimiento en 2 das.
Si la fiebre ha persistido todos los das por ms de 7 das, refiera al nio al hospital ms cercano para
su diagnstico y tratamiento.
Usted leer sobre cmo identificar tratamientos y tratar a los nios con estas clasificaciones en el
captulo 3.
Cuando usted evale y clasifique el signo fiebre, rodee con un crculo los signos que presenta el nio.
Anote la clasificacin (si) en el formulario de Registro de Atencin.
Ejemplo 10:
CASO FATIMA: Ftima tiene 18 meses de edad, pesa 11.5 kg. Su talla es de 79.5 cms y su temperatura axilar
es de 37.5 C. El profesional de salud pregunt qu problemas tiene el nio? La madre contest "Ftima ha
estado tosiendo durante 6 das, y ella tiene problemas para respirar sta es la primera vez que consulta por
este problema? La madre responde SI.
El profesional verific en Ftima la existencia de signos generales de peligro. La madre dijo que Ftima puede
beber. No tuvo vmitos. No ha tenido convulsiones durante esta enfermedad. El mdico pregunt Ftima est
somnolienta? La madre contest: Si. El profesional de salud le realiz un estmulo sonoro (hablar, aplaudir,
etc). Le pidi a la madre que moviera a la nia. Ftima abri sus ojos, pero no mir a su alrededor. El profesional
de salud le habl a Ftima, pero ella no lo mir a la cara. Fij la vista en blanco y aparentemente no se daba
cuenta de lo que ocurra a su alrededor.
El profesional de salud pidi a la madre que le levantara la ropa a Ftima. Cont 41 respiraciones por minuto. No
observ retracciones subcostales ni estridor en Ftima.
El profesional pregunt tiene el nio la diarrea?" La madre dijo: "S, tiene diarrea desde hace 3 das. No
present sangre en las heces. Nota usted algo diferente en los ojos de Ftima? La madre dijo "S.". El
profesional le entreg a la madre una taza con agua potable y le pidi que se lo ofreciera a Ftima. Cuando la
madre le ofreci el agua Ftima no bebi. Cuando el profesional pellizc la piel del abdomen el pliegue volvi
muy lentamente a su posicin original.
Dado que la temperatura de Ftima es 37.5 C y se siente caliente al tacto, el personal de salud
evalu a Ftima para verificar los signos relacionados con la fiebre. La madre refiri que la fiebre
comenz hace 2 das. No ha tenido sarampin dentro de los ltimos 3 meses y no tiene signos que
hagan sospechar sarampin. Ftima no presenta rigidez de nuca, fijacin de la mirada ni
petequias.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 59
Primer episodio?
Recurrente?
TIENE EL NIO FIEBRE? (Determinada por interrogatorio, si se nota caliente al tacto, ENFERMEDAD FEBRIL
si tiene una temperatura de 375 o ms) SI__(1)__ MUY GRAVE
NO____
Cunto tiempo hace?2 das(2) Observar y evaluar:
Ha tenido fiebre por ms de 7 dias? -Impresin de mal estado general
sarampin en los ltimos 3 meses? - Cualquier signo general de peligro o (3)
- Fijacin de la mirada quejido
-petequias en la piel
-abombamiento de la fontanela (< 1 a)
-rigidez de nuca
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 60
NO SI
Un nio con problema de odo, puede tener una infeccin tica. En este caso puede acumularse pus
en el odo medio causando, frecuentemente, dolor y fiebre. Si el nio no recibe tratamiento para la
infeccin, el tmpano puede perforarse y dejar salir libremente la secrecin purulenta. En este ltimo
caso el dolor disminuye por disminucin de la tensin causada por la coleccin purulenta baja la
fiebre y desaparecen los otros sntomas acompaantes. El nio puede no escuchar bien cuando
tiene el tmpano perforado. La perforacin, generalmente, cierra espontneamente y si ello no
sucede la persistencia de la supuracin comprometer la audicin.
En ocasiones, la infeccin puede extenderse del odo al hueso mastoideo o al cerebro produciendo
meningitis. Estas son enfermedades graves que requieren atencin especializada urgente y
referencia a un servicio de mayor complejidad.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 61
Primero, PREGUNTE:
Si la madre del nio responde negativamente, anote su respuesta. Luego formule la pregunta
relacionada con el siguiente sntoma: verificar si hay desnutricin. Durante el examen clnico, que
efectuar posteriormente, siempre examine los odos. Si usted tiene otoscopio, y sabe utilizarlo
verifique si el nio con fiebre presenta otitis.
El dolor de odo puede indicar que el nio tiene una infeccin tica. Si la madre no est segura de que
su hijo tiene dolor de odo, pregntele si el nio ha estado irritable y si se ha estado refregando la
oreja.
Tambin pregunte si este es el primer episodio de otitis o si ha tenido otros ms. Recuerde que un
segundo episodio en menos de 4 meses indicar que el nio debe ser evaluado por un especialista.
Y luego, OBSERVE:
Si el odo supura
La supuracin del odo es un signo de infeccin, an cuando el nio no sienta dolor. Observe el
interior del odo del nio para ver si supura y realice, de ser posible, una otoscopia (si es que usted
tiene otoscopio y sabe utilizarlo).
Y finalmente, PALPE:
Palpe detrs de ambas orejas, comprelas y decida si existe tumefaccin dolorosa del hueso
mastoideo.
Para que clasifique como MASTOIDITIS, es necesario que tenga tumefaccin y dolor. La mastoiditis
es una infeccin profunda del hueso mastoideo. Debe tratar de no confundir la inflamacin de los
ganglios linfticos con la mastoiditis.
Si el nio tiene supuracin tica de por lo menos de 2 semanas de evolucin, otalgia o si tiene el
tmpano rojo e inmvil por otoscopa, clasifquelo como OTITIS MEDIA AGUDA. Administre la
primera dosis de un antibitico apropiado y ensele a la madre como debe seguir
administrndoselos en su propio hogar. Los antibiticos que se utilizan para tratar la neumona son
eficaces contra las bacterias que causan la mayor parte de las otitis agudas. Recomiende mantener
limpio el odo externo. Administre la primera dosis de paracetamol o ibuprofeno para disminuir el dolor
o bajar la fiebre. Indquele a la madre cuando debe volver con urgencia y ctela a una visita de
seguimiento en 5 das.
Si este es el segundo episodio en menos de 4 meses refiera al nio, sin urgencia, a un hospital para
que sea evaluado por un especialista.
Si el nio tiene supuracin tica de 2 semanas o ms, clasifique su enfermedad como OTITIS
CRNICA.
La mayor parte de las bacterias que causan infeccin crnica de odo son diferentes de las que
causan infeccin aguda. Por eso los antibiticos de administracin oral no son, generalmente,
eficaces contra las infecciones crnicas de odo. Por lo tanto, no administre series reiteradas de estos
antibiticos para una otitis crnica.
Si el nio no clasifica en las hileras verde o amarilla se clasifica como NO TIENE OTITIS NI
MASTOIDITIS. El nio no necesita tratamiento adicional. Este diagnstico se confirma cuando se
puede efectuar una otoscopia y la misma es normal.
A continuacin, desarrollaremos el caso Lorena para que usted observe como se anota, tilda y circula
en el Formulario de Registro de Atencin Integrada los signos para clasificar problemas de odo.
Ejemplo 11: Lorena tiene 3 aos. Pesa 13 kg y su talla es de 93 cms. La temperatura es de 37.5 C. Su madre la
trajo a la consulta porque senta que Lorena, durante los ltimos 2 das, pareca afiebrada. Anoche estuvo
llorando y se quej que le dola el odo.
El profesional de salud no observ signos generales de peligro. Lorena no tiene tos ni dificultad respiratoria ni
diarrea. Lorena no ha tenido sarampin los ltimos 3 meses. No tiene fijacin de la mirada, quejido, petequias
ni rigidez de nuca. A continuacin, el profesional pregunt Tiene Lorena problemas de odo? La madre dijo
estar segura de que Lorena tiene problemas de odo. No tuvo secrecin tica. Este es su primer episodio. El
profesional no tiene un otoscopio en su servicio para poder examinar los odos de Lorena. Observ los odos de
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 64
Lorena y vio que no supuraban Palp detrs de las orejas de la nia y no encontr tumefaccin dolorosa
mastoidea.
Frecuentemente las infecciones de garganta o faringe son producidas por virus. No obstante, en
algunos casos, la etiologa es bacteriana y el agente frecuentemente involucrado es el Estreptococo B
hemoltico. Por lo tanto resulta fundamental identificar a este ltimo agente etiolgico ya que puede
ocasionar serias enfermedades en el nio. La faringitis es ms frecuente en nios mayores de 2
aos.
En el cuadro siguiente, usted podr observar la secuencia de las preguntas a realizar a la madre que
trae al nio por problema de garganta.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 65
En TODOS los nios enfermos: pregunte a la madre por el problema del nio,
verifique si hay signos generales de peligro. Pregunte si tiene tos o dificultad
respiratoria, diarrea, fiebre, problema de odo y luego PREGUNTE:
TIENE EL NIO PROBLEMAS DE GARGANTA?
NO
SI
En todo nio mayor de 2 aos que consulta por este problema, debe evaluarse la presencia de
odinofagia, exudado blanco o eritema de fauces y la existencia de tumefaccin y dolor de los
ganglios linfticos del cuello.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 66
Es importante palpar adecuada y meticulosamente los ganglios linfticos de la regin anterior del
cuello. Los ganglios tumefactos y dolorosos o la presencia de exudado blanco son signos de
faringoamigdalitis aguda. La faringitis eritematosa es considerada como faringitis viral.
Garganta eritematosa
Dar leche tibia con azcar para el dolor
pero sin aumento de FARINGITIS
tamao ni dolor en Si el dolor no cede o el nio tiene fiebre,
VIRAL aconsejar medios fsicos y dar Paracetamol o
ganglios linfticos del Ibuprofeno
cuello
Aconsejar a la madre sobre los cuidados del
Dolor de garganta nio en la casa
Ofrecer lquidos adicionales.
Si el nio tiene los ganglios linfticos del cuello aumentados de tamao y dolorosos, exudado blanco
en las fauces o eritema y petequias en el paladar blando, clasifquelo como FARINGOAMIGDALITIS
AGUDA SUPURADA.
Administre una dosis de Penicilina Benzatnica intramuscular para asegurar una adecuada
concentracin del antibitico en caso que la madre discontine el tratamiento antibitico oral ante la
mejora clnica de su hijo.
El antibitico de eleccin para este tipo de problema es la Penicilina V, por va oral cada 8 horas.
Pero tambin puede utilizarse amoxicilina por va oral cada 8 horas durante 10 das. Aconseje
medios fsicos y Paracetamol o ibuprofeno para bajar la fiebre y/o calmar el dolor. Un remedio inocuo
para calmar el dolor de garganta es, por ejemplo, leche tibia con azcar. En caso de alergia
comprobada a la Penicilina indique Eritromicina.
Cuando el nio presenta odinofagia, faringitis eritematosa y no tiene ganglios tumefactos y dolorosos,
su enfermedad clasifica como FARINGITIS VIRAL.
Recomiende a la madre que le administre leche tibia con azcar para calmar la odinofagia. Si el dolor
no cede o si el nio tiene fiebre aconsjele que le de paracetamol o ibuprofeno y recomiende el
empleo de medios fsicos para descender la fiebre. Trate de explicarle, en forma adecuada y sencilla,
que su hijo no necesita tratamiento con antibiticos ante este tipo de problema.
Cuando los signos del nio no clasifican en las hileras roja o amarilla clasifquelo como
NO TIENE FARINGITIS.
A continuacin desarrollaremos el caso Andrs para que observe como se anota, tilda y circulan los
signos y como se anota la clasificacin en el Formulario de Registro de Atencin (ejemplo 13)
Ejemplo 13: Caso Andrs. Tiene 3 aos. Pesa 15 kg y su talla es de 92 cms. Desde hace 2 das tiene 38 C y se
queja de dolor al tragar. Su madre le ha estado dando t con miel para el dolor.
En el examen el profesional de salud no encontr signos generales de peligro. No tiene tos ni dificultad
respiratoria. No tiene diarrea. No tiene fiebre. La madre dice que no se ha quejado de dolor de odo y no tiene
supuracin en los mismos.
El profesional pregunt tiene el nio problemas de garganta? La madre dijo que se quejaba de dolor cuando
quera tragar. En la evaluacin el profesional constat el dolor de garganta, palp los ganglios del cuello
aumentados de tamao y observ la presencia de exudado blanco en la garganta.
1. El profesional tild SI (1) en el tem Tiene el nio problemas de garganta? del Formulario de
Atencin de Andrs Luego circul dolor de garganta,(2) exudado blanco en la garganta (3) y
ganglios aumentados de tamao y dolorosos.(4) ya que estos fueron los signos encontrados en el
nio.
2. Observ en el Cuadro de Procedimientos para problemas de garganta y clasific la enfermedad
como FARINGOAMIGALITIS AGUDA SUPURADA.
A continuacin podr observar como queda la anotacin de datos en la parte superior del
Formulario de Registro y en el correspondiente a Problemas de Garganta.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 68
Una madre puede consultar porque su hijo presenta una enfermedad aguda. Un nio enfermo puede
estar desnutrido y tal vez su familia no lo haya notado. Un nio desnutrido tiene mayor susceptibilidad
a contraer diversas enfermedades y stas, generalmente, suelen ser ms graves que en el nio
normal. Los nios con desnutricin leve o moderada tienen mayor riesgo de morir que los eutrficos.
La tasa de morbimortalidad en nios desnutridos graves es alta, por lo cual es necesario
diagnosticarlos oportunamente y derivarlos al hospital en forma urgente para el tratamiento
especializado.
En TODOS los nios enfermos: pregunte a la madre por el problema del nio, verifique si
hay signos generales de peligro. Pregunte si tiene tos o dificultad respiratoria, diarrea,
fiebre, problemas de odo y garganta, y luego VERIFIQUE
TIENE EL NIO DESNUTRICIN?
SI
CAUSAS DE DESNUTRICION
Las causas productoras de desnutricin son diversas y varan segn los diferentes pases. La
desnutricin calrico-proteica se desarrolla cuando el nio no obtiene de sus alimentos la
suficiente cantidad de caloras o protenas para satisfacer sus necesidades nutricionales.
Tambin es cierto que un nio desnutrido tiene carencias vitamnicas y de minerales esenciales,
porque no ingiere con los alimentos las cantidades suficientes y necesarias de vitaminas y minerales
(ej. hierro).
Una dieta deficitaria en hierro puede determinar una deficiencia de hierro y por lo tanto el desarrollo
de anemia. Se denomina anemia al descenso de la concentracin de hemoglobina en sangre por
debajo del lmite normal para la edad y estado fisiolgico. En Argentina, la causa ms frecuente de
anemia en embarazadas y nios de 6 a 24 meses es la deficiencia de hierro. Ninguna clula y ningn
rgano puede respirar si no existe hierro para el transporte de oxgeno, ya que el mismo est
incorporado a la hemoglobina que tiene como funcin el transporte de oxgeno. En el cuadro 25 se
detallan algunos de los posibles factores causantes de anemia y las consecuencias que se producen
en el organismo por dicho dficit.
Recuerde que el hierro de la leche humana es el que mejor se absorbe porque est unido a la
lactoferrina. Su absorcin es de hasta aproximadamente el 50 % de lo que se ingiere.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 71
Evale a TODOS los nios para determinar si padecen desnutricin y anemia, primero OBSERVE:
Un nio con edema en ambos pies puede padecer kwashiorkor (otra forma de desnutricin grave).
Otros signos comunes de kwashiorkor incluyen cabello fino, ralo y descolorido que se cae
fcilmente; piel seca y escamosa especialmente en brazos y piernas; y rostro hinchado o en
forma de luna. El edema se produce cuando se acumula una gran cantidad de lquido en los
tejidos. Entonces, los tejidos parecen estar hinchados o tumefactos. Observe y palpe para
determinar si el nio tiene edema. Utilice su dedo pulgar para presionar suavemente por unos
pocos segundos en la regin superior de cada pie. El nio tiene edema si queda una marca
hundida en el lugar del pie donde usted comprimi con su dedo pulgar.
Los antecedentes personales que nos hacen sospechar la presencia de anemia son: peso de
nacimiento menor de 3 Kg y ausencia de suplementacin con hierro, baja talla para la edad, ausencia
de lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida, etapa de ganancia rpida de peso,
episodios infecciosos reiterados, diarrea prolongada, sndrome malabsortivo, y signos generales de
pobre actividad motora, decaimiento, retraso del desarrollo psicomotor, etc.
Luego, DETERMINE:
Las tablas de crecimiento de peso para la edad (Peso/edad) comparan el peso del nio con el peso
de otros nios argentinos de la misma edad. Identifica a los nios cuyos pesos para la edad estn
fuera de la curva normal de crecimiento. Los nios que se encuentran por encima del percentilo
inferior del grfico tambin pueden estar malnutridos. Los nios que estn por debajo de la curva
inferior de crecimiento tienen peso muy bajo y necesitan una alimentacin adecuada.
Observe ahora la el grfico de crecimiento de peso/edad de la pgina siguiente. Este grfico fue
diseado por Lejarraga H y col. y es el que se utiliza en nuestro pas.
Pese al nio si es que an no lo pesaron. Para ello use una balanza de precisin. El nio debe
pesarse sin ropa y sin zapatos. Pida a la madre que le ayude para quitarle el abrigo, suter o los
zapatos al nio.
Para determinar el peso para edad, utilice el grfico de peso para edad de nuestro pas:
Mire el eje del costado izquierdo (eje vertical) del grfico. El mismo corresponde al peso
del nio en kg.
Mire el eje inferior (eje horizontal) del grfico para ubicar que muestra la edad del nio en
meses.
El punto de entrecruzamiento del peso en kg. del nio (lnea vertical) y de la edad del
nio (eje horizontal) marcar el lugar de la curva donde se ubica el nio.
Determine si ese punto est por encima, por debajo o coincide con el percentilo inferior:
Si el punto est por debajo del percentilo inferior, el nio tiene peso muy bajo para su
edad, DESNUTRICIN GRAVE.
Si el punto coincide con el percentilo inferior o est por encima del mismo, el nio no
tiene peso muy bajo para la edad. Si el punto se encuentra entre las curvas de - 25 y - 40%
de dficit., el nio puede tener una DESNUTRICIN MODERADA.
Si el punto se encuentra entre el percentilo 10 y - 25% de dficit de peso, el nio
tendr una DESNUTRICIN LEVE. El ejemplo 14 grafica en la tabla de
crecimiento de Peso/Edad, para una nia de 12 meses de edad con 5 Kg de peso. La
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 73
NOMBRE: APELLIDO
1.- Esta
lnea
muestra el
peso de la
nia
(Ej. 5 Kg)
3.-Este es el
punto donde
se
entrecruzan
las lneas de
edad y peso
(12 meses y
5Kg). El
punto est
por debajo de
la curva
inferior -40%
de dficit, la
nia tiene
MUY BAJO
PESO PARA
SU EDAD
2.- Esta
lnea
muestra la
edad de la
nia
(Ej.12 meses)
En las tablas de crecimiento de peso para la talla, se compara el peso del nio con su talla.
Las tablas expresan la relacin entre el peso y la talla, y determinan los lmites de
normalidad para cada relacin. Estas tablas se utilizan en nios de 1 a 4 aos de edad.
Usted podr reconocer a los nios cuyo peso para la talla estn por debajo del percentilo que
representa el 90% de adecuacin (-10 % de la tabla). Estos nios tienen prdida grave y
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 74
dominante de la grasa corporal, producida por la carencia aguda de alimentos y tienen mayor riesgo
de enfermar y morir que el resto de la poblacin infantil.
3. Mida la talla del nio (si an no la midi). Use instrumentos adecuados para la medicin de la talla
corporal. Hasta los 4 aos de edad mida al nio acostado y en posicin vertical desde los 4 aos en
adelante. Los instrumentos para una u otra medicin debern tener superficies verticales y
horizontales duras, inextensibles, con escala de medicin graduada en centmetros y milmetros. La
superficie vertical tiene que ser fija y con una base en ngulo recto que coincida con el cero de la
escala, y adems poseer una superficie vertical u horizontal mvil.
o Si el punto est por encima del 90% de adecuacin, este nio tiene un peso
adecuado para su talla. No necesariamente indica un estado nutricional normal ya
que los desnutridos crnicos tienen una reduccin proporcional de su peso y talla.
o Si el punto est por debajo del 90% de adecuacin de peso para la talla, el nio tiene
un peso inadecuado para la talla. Son emaciados o desnutridos agudos que se
clasifican como:
GRADO III El punto est entre el 70% de adecuacin (-30 % del grfico).
En el ejemplo 15 se grafica la Tabla de crecimiento de Peso /Talla de una nia de 24 meses de edad,
que pesa 8 Kg y cuya talla es de 82 cm. El profesional de salud determinar la relacin peso / talla tal
cual se observa en el ejemplo mencionado.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 75
Ejemplo 15: determinacin de la relacin Peso / Talla de una nia de 24 meses, 8 kg. de peso y 82
cm. de talla
3.-Este es el
1.- Este punto de
punto entrecruzami
representa ento del peso
el peso de (8kg) y la talla
la nia (82 cm). El
(ej. 8 Kg) punto est
por debajo
del 90% de
adecuacin (-
10%) La nia
tiene
desnutricin
aguda.
2.-Este
punto
representa
la talla o
longitud de
la nia
(Ej.82 cm)
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 76
Existen 4 clasificaciones posibles para la situacin nutricional del nio: DESNUTRICIN GRAVE
GRADO III, DESNUTRICIN MODERADA GRADO II, DESNUTRICIN LEVE GRADO I Y NO
TIENE DESNUTRICIN. Usted leer sobre cmo identificar tratamientos y tratar a los nios con
estas clasificaciones en el captulo de tratamiento.
Nio menor de 1
ao: Peso muy bajo para
la edad (dficit de 40% o DESNUTRICIN Referir URGENTEMENTE al hospital.
ms) GRAVE
Nio de 1 a 4 aos GRADO III
relacin Peso/Talla por
debajo del 70% (-30)
signos de edema (hilera roja)
signos de
emaciacin
Nio menor de 1 Si tiene patologa asociada referir al
ao: Peso bajo para la Hospital para estudios especializados.
edad (dficit de 25-40%)
Evaluar la alimentacin y calidad de los
Nio de 1 a 4 aos
relacin Peso/Talla por
cuidados del nio
debajo del 80% (-20) Dar recomendaciones como se indica en la
DESNUTRICIN seccin sobre ACONSEJAR A LA MADRE O AL
MODERADA ACOMPAANTE.
GRADO II Hacer consulta de seguimiento 7 das despus
(si no vuelve iniciar la bsqueda activa)
Dar hierro a los nios menores de 2 aos, dosis
de tratamiento (si es posible, realizar laboratorio
(hilera amarilla) para determinar hemoglobina y hematocrito).
Dar Mebendazol/tinidazol u otro, segn
epidemiologa local, al nio mayor de 2 aos
que no ha tomado ninguna dosis en los ltimos
6 meses.
Indicar la alimentacin complementaria de la
madre y del nio segn normas nacionales.
Indicar a la madre cundo debe volver con
urgencia.
Nio menor de 1 DESNUTRICIN Evaluar la alimentacin y calidad de los
ao: peso algo bajo para LEVE cuidados del nio.
la edad (dficit 10-25%) GRADO I
Dar recomendaciones como se indica en la
y/o Peso/edad
menor del percentilo 10 seccin sobre ACONSEJAR A LA MADRE O
AL ACOMPAANTE.
Nio de 1 a 4 aos (hilera amarilla)
de edad: relacin Hacer consulta de seguimiento 7 das despus
Peso/talla por debajo del (si no vuelve iniciar bsqueda activa)
90% de adecuacin (-10)
Indicar hierro en dosis preventiva.
Dar mebendazol/tinidazol u otro, segn
epidemiologa local, al nio mayor de 2 aos
que no ha tomado ninguna dosis en los ltimos
6 meses.
Indicar a la madre cuando debe volver con
urgencia.
Peso para la edad NO TIENE
normal o peso para talla Si el nio es mayor de 4 meses y menor de 18,
DESNUTRICION
normal indicar hierro en dosis preventiva.
(hilera verde) Citar para consulta de nio sano segn normas.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 77
Usted aprender ms sobre cmo evaluar la alimentacin y aconsejar a una madre sobre como
alimentar y administrar lquidos en: Aconsejar a la Madre sobre Alimentacin y Lquidos.
Si el nio tiene emaciacin grave visible o edema, clasifique el estado del nio como
DESNUTRICIN GRAVE GRADO III. Dentro de esta categora se incluye al nio menor de 1 ao
con peso muy bajo para la edad (dficit de peso de 40% o ms) y al nio de 1 a 4 aos cuya relacin
peso para talla est por debajo del 70% de adecuacin (-30).
Los nios que presentan edemas en ambos pies pueden padecer otras patologas como por ejemplo
sndrome nefrtico. Estos nios necesitan ser derivados urgentemente para arribar al diagnstico
correcto de la patologa que lo aqueja. Si su centro cuenta con tiras reactivas para bsqueda de
protenas en la orina, resultara muy til que usted las utilice. La proteinuria es un signo del sndrome
nefrtico.
Los nios clasificados en esta categora corren riesgo de morir por neumona, diarrea, sarampin y
otras enfermedades graves. Estos nios necesitan ser referidos con urgencia al hospital, ya que
frecuentemente necesitan alimentacin especial, antibiticos y/o transfusiones de sangre y una
atencin especializada.
El nio menor de 1 ao con un dficit de peso del 25-40% (peso bajo para la edad), y el nio de 1 a
4 aos con relacin peso/talla por debajo del 80% de adecuacin (-20 %), clasifica como
DESNUTRICIN MODERADA (GRADO II).
El nio menor de 1 ao con un dficit de peso para la edad entre 10 a 25% peso algo bajo para la
edad, y el nio de 1 a 4 aos con relacin peso/talla por debajo del 90% de adecuacin (-10 %),
clasifica como DESNUTRICIN LEVE (GRADO I).
Evale siempre la alimentacin del nio y aconseje a la madre sobre la alimentacin de su hijo de
acuerdo con las instrucciones y recomendaciones del recuadro ALIMENTOS de la tabla
ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE.
Los nios clasificados como desnutricin moderada y desnutricin leve tienen anemia y deben recibir
tratamiento con hierro.
Indique a la madre de un nio con Desnutricin Moderada o Leve que lo traiga a un control de
seguimiento dentro de los 7 das posteriores.
Nota: Recuerde que los nios desnutridos menores de 2 aos, que viven en zonas de alta prevalencia de
parasitosis, tambin, pueden padecerla aunque con menor frecuencia.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 78
Si el nio no clasifica en la hilera roja o amarillas y no tiene otros signos de desnutricin, clasifquelo
como NO TIENE DESNUTRICIN.
Siempre evale la alimentacin. Aconseje a la madre sobre el tipo de alimentacin de acuerdo con
las recomendaciones del recuadro ALIMENTOS del cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL
ACOMPAANTE.
Los nios eutrficos, de peso adecuado y normal al nacimiento que consumen a partir de los 6
meses leche fortificada, generalmente, no requieren suplementos de hierro. Por otro lado, en aquellas
zonas con alta prevalencia de anemia es conveniente suplementarlos para estar seguros de que
todos los nios reciban 2mg/Kg/da de hierro.
En el Ejemplo 16, usted podr observar como se anotan y circulan los sntomas y signos al verificar si
hay desnutricin o anemia.
Ejemplo 16:. Antonio tiene 9 meses, pesa 5 Kg y mide 68 cms. La temperatura corporal es de 36,8
C. Lleg al servicio de salud porque sus padres estn preocupados por su diarrea. No tiene signos
generales de peligro. No presenta tos o dificultad respiratoria. Ha tenido diarrea desde hace 5 das y
fue clasificado como DESHIDRATACIN LEVE. No tiene fiebre, problemas de odo ni de garganta.
En el ejemplo 16 se muestra como el profesional de salud anot los datos en la parte superior del
Formulario de Registro de Atencin de Antonio y en los correspondientes recuadros para Verificar si
tiene Desnutricin o Anemia.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 79
En todos los nios enfermos pregunte a la madre cul es el problema del nio, verifique si existen
signos de peligro general, pregunte si tiene tos o dificultad respiratoria, diarrea, fiebre, problemas de
odo o garganta, compruebe si tiene desnutricin o anemia, y siempre:
VERIFIQUE SUS ANTECEDENTES DE VACUNACION
En todo nio que consulta para un control de salud:
VERIFIQUE SUS ANTECEDENTES DE VACUNACION
En todos los nios, sanos o enfermos, revise sus antecedentes de inmunizacin. Han recibido
todas las vacunas recomendadas? Necesitan alguna vacuna ahora?
Administre la vacuna recomendada cuando el nio tenga la edad adecuada para esa dosis. Si el nio
recibe una vacuna, mucho antes de la edad recomendada, su respuesta antignica puede no ser
suficiente y no quedar adecuadamente protegido de la enfermedad contra la cual se vacun. Por
otra parte, cuando el nio no recibe la vacuna a la edad recomendada, corre mayor riesgo de contraer
la enfermedad.
En situaciones especiales, como por ejemplo la epidemia de sarampin, puede ser necesario indicar
o aplicar una dosis precoz y extra de vacuna antisarampionosa a los 6 meses de vida. Esta dosis
resulta necesaria porque la morbilidad y mortalidad del *sarampin en menores de 9 meses de vida
es alta (ms de 15% de casos y muertes). Luego, ser necesario continuar con las dosis indicadas
en el calendario de vacunacin. Estas medidas tambin pueden ser recomendadas en aquellos nios
con alto riesgo de enfermar, como los que viven en campamentos de refugiados, lactantes
hospitalizados, los afectados por desastres o en los casos de brotes epidmicos.
Todos los nios deben recibir las vacunas recomendadas en el calendario nacional. Si el nio no
hubiese sido vacunado, adminstrele las vacunas necesarias en cualquier momento cuando lo traigan
a una consulta mdica, y entre ste y el siguiente esquema de vacunacin debe dejar pasar por lo
menos 4 semanas. Si ha habido discontinuidad o abandono no es necesario reiniciar el plan de
vacunacin, continelo.
Los nios con diarrea que recibieron una dosis de vacuna Sabn, debern volver para recibir una
dosis extra de la misma. No se tendr en cuenta la dosis que recibi cuando estaba con diarrea.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 81
Aconseje a la madre que se asegure que los dems nios de la familia estn vacunados. De ser
necesario, administre a la madre la vacuna antitetnica.
Con respecto a la vacunacin, podran presentarse varias situaciones: que el nio necesitase ser
vacunado durante esta consulta, que estuviese indicado citarlo para su vacunacin en otro momento,
o que deba ser derivado al hospital de referencia por su patologa. En este ltimo caso es prudente
no vacunarlo y enviar una nota, donde adems de su motivo de derivacin, se aclare la vacuna que
necesita recibir posteriormente.
Ejemplo 17: Ramn tiene 6 meses de edad pesa 6,5 Kg y tiene una talla de 59 cm. No presenta
signos generales de peligro. Su estado se clasific como DIARREA SIN DESHIRATACION. Sus
antecedentes de vacunacin indican: BCG, Hepatitis B-0, hepatitis B-1, DPT-1 DPT-2, Hib-1, Hib-
2, Sabin-1 y Sabin 2.
Otras Vacunas:
En el formulario se puede observar como se tildaron ( ) las vacunas que Ramn tiene
aplicadas y como se circularon las que se les dar en esta visita. A su vez, sobre el lado
derecho se anota la prxima vacuna que recibir y la fecha en que se la deben aplicar.
En TODOS los nios enfermos: preguntar a la madre por el problema del nio, verifique si
hay signos generales de peligro. Pregunte si tiene tos o dificultad respiratoria, diarrea,
fiebre, problemas de odo y garganta, verifique si tiene desnutricin, evale la alimentacin
y el estado de inmunizacin, y
El cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR le recuerda que debe evaluar otros problemas que el nio presenta, es
decir, completar el examen fsico. Debido a que el cuadro no cubre todos los problemas de un nio enfermo,
usted evaluar ahora otros problemas que la madre le haya comunicado. Reconozca y trate cualquier otro
problema de acuerdo con su preparacin, experiencia y criterio clnico. Refiera al nio al hospital cuando tenga
algn problema que usted no pueda tratar en su servicio de salud.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 83
Un nio puede presentar un signo general de peligro, pero tal vez no tenga una clasificacin grave
para ninguno de los sntomas principales (Ej: problemas quirrgicos, traumatismo, quemadura, etc).
Esta nota le recuerda que TODOS los nios con algn signo general de peligro necesitan tratamiento
de urgencia y referencia a un hospital.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 84
Captulo 3
En el captulo anterior usted aprendi a evaluar y clasificar la enfermedad del nio enfermo de 2
meses a 4 aos. Ahora aprender a determinar los tratamientos necesarios para ese nio. .
OBJETIVOS
SI. NO.
Necesita referenecia
No necesita
referencia urgente
Cuando el nio presenta una sola clasificacin resulta muy fcil determinar su tratamiento. Sin
embargo, frecuentemente, los nios enfermos presentan ms de una clasificacin (por ejemplo
puede tener NEUMONA y OTITIS MEDIA AGUDA) y por lo tanto el profesional deber observar ms
de un cuadro para EVALUAR Y CLASIFICAR sus enfermedades y determinar el los tratamientos
que le correspondan. En algunas situaciones el los tratamientos a indicar son los mismos, como por
ejemplo es el mismo antibitico a administrar en el caso de neumona y otitis media agua. Por el
contrario, existen otros nios que segn sus clasificaciones pueden necesitar de tratamientos
diferentes. Por estos motivos, resulta de gran ayuda la clasificacin por colores segn gravedad que
incorpora la estrategia AIEPI, a saber:
Por el color de las filas, usted podr identificar rpidamente el tipo de tratamiento:
Cuando un nio clasifica en 2 o ms lugares, usted deber observar adecuadamente los recuadros
de DETERMINAR TRATAMIENTO, para ver cules son los tratamientos que deber indicar. A su vez
deber verificar cules son los tratamientos iguales para ambas clasificaciones y cules son
diferentes. Recuerde que cuantos menos medicamentos deba indicar a la madre para su
administracin al nio mejor va a ser su adhesin al tratamiento, es decir, ella cumplir mucho mejor
nuestras indicaciones.
En resumen, usted puede enfrentarse a diversas situaciones ante un nio enfermo y los tratamientos
a indicar dependern de su clasificacin. La primera decisin corresponde a DETERMINAR
(identificar) el tratamiento y la segunda TRATAR al nio. Ambos conceptos estn muy unidos, por lo
cual hemos decidido abordarlos en forma conjunta en este captulo. El profesional de salud, en primer
lugar deber reconocer las diferentes situaciones al DETERMINAR TRATAMIENTO (vea cuadro 32) y
que acciones se involucran en cada una.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 88
Necesita tratamiento previo a la REFERENCIA Cuando un nio necesita ser referido de urgencia
URGENTE al hospital, se deben determinar el los
4 Administrar un antibitico apropiado tratamientos ms urgentes y los que deben
4 Suministrar solucin de S.R.O. a la madre, para administrarse rpidamente antes de la referencia.
que pueda ofrecerle sorbos frecuentes al nio AIEPI recomienda en cada clasificacin los
durante el trayecto al hospital. tratamientos ms adecuados para prevenir el
4 Prevenir la hipoglucemia desarrollo de enfermedades graves, la muerte
4 Administrar broncodilatadores sus secuelas.
4 Tratar la fiebre o el dolor de odo
REFERENCIA NO URGENTE al hospital (para Significa que el nio deber ir al hospital, pero no
evaluacin) en forma urgente. Es una referencia no urgente
para la evaluacin del nio por especialistas.
No necesita referencia urgente Corresponde a todos los tratamientos que se
4 Administrar un antibitico por va oral deben dar al nio segn su clasificacin y que no
4 Administrar hierro requiere referencia urgente a un hospital.
4 Administrar mebendazol/tinidazol
4 Tratar las infecciones localizadas
Cuando regresar de inmediato Significa que usted deber ensearle a la madre
los signos clnicos ante los cuales debe retornar
inmediatamente al centro de salud para que su hijo
reciba atencin mdica.
Visita de seguimiento En ella usted podr ver la evolucin del nio con el
tratamiento que se le indic. A su vez le permitir
evaluar otros problemas y referir a un hospital en
caso de que haya empeorado.
1. REFERENCIA URGENTE
REFERENCIA URGENTE
Tratamiento previo a la Referencia Varias clasificaciones de enfermedad determinan la
Urgente
Referencia no urgente para
necesidad de referencia urgente. Observe las hileras rojas
evaluacin del Cuadro de Procedimiento EVALUAR Y CLASIFICAR, ya
No necesita REFERENCIA que las mismas requieren referencia urgente en los nios de
Cuando regresar de inmediato 2 meses a 4 aos de edad. Las mismas, en forma resumida,
Visita de seguimiento se detallan en el siguiente cuadro.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 89
En la columna de tratamiento para las clasificaciones graves se incluye una instruccin: Referir
urgentemente al hospital. Esto significa que se debe referir inmediatamente al nio luego de
estabilizarlo y administrarle el o los tratamientos previos que fueran necesarios. No intente administrar
tratamientos que retarden innecesariamente su derivacin, principalmente en los lactantes pequeos.
Existen dos excepciones y son:
DESHIDRATACION GRAVE: donde usted puede mantener y tratar al nio mayor de 2 meses de
vida con una nica clasificacin como DESHIDRATACIN GRAVE siempre que su servicio de
salud tenga los recursos y la capacidad para administrar dicho tratamiento. En este caso usted
debe administrar el Plan C, (del Cuadro de Procedimientos, fascculo anexo al manual) y de
acuerdo a la evolucin deber decidir si debe o no derivar al nio al hospital. Frecuentemente,
luego de la administracin del Plan C, el nio ya no tendra que estar en esta clasificacin.
Siempre advierta la indicacin Refirase URGENTEMENTE al hospital". Significa que hay que
referir al nio en forma urgente al hospital, inmediatamente despus de administrarle los tratamientos
de preferencia. Se entiende por hospital a todo establecimiento de salud con insumos, especialistas y
camas para internacin de los nios enfermos. Si usted trabaja en un hospital, el trmino referir al
nio al hospital significa hospitalizarlo en su propio establecimiento. Siempre debe referir al nio
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 90
cuando usted considere que est estabilizado, es decir est en condiciones de soportar el traslado al
hospital y que recibir en dicho lugar un mejor tratamiento.
Cuando no existen hospitales en su rea, probablemente usted tendr que tomar decisiones
diferentes a las descriptas en esta seccin.
A continuacin se desarrollarn los pasos recomendados para derivar al nio en forma adecuada al
hospital:
1) Explquele a la madre por qu el nio necesita ser derivado para recibir tratamiento en el
hospital. Siempre intente obtener el consentimiento materno para referir al nio. Si ella le dice
que no quiere que vaya al hospital o no quiere llevarlo al mismo, identifique cules son sus
razones, aydela a calmar sus temores e intente resolver las otras dificultades que pueda tener.
En el cuadro 34 puede observar algunos de los principales temores maternos y las formas en
que usted puede ayudarlos a resolver.
Cuadro 34: Principales temores maternos referidos ante la situacin de derivacin urgente al hospital
y posibles formas de resolverlo por el profesional de salud
Averige cul es la razn por la que Siempre calme los temores de la madre y
la madre no quiere llevarlo que sea aydela a resolver sus problemas
referido el nio al hospital
Ella piensa que en los hospitales se Tranquilcela dicindole que el hospital tiene
mueren las personas y teme que su hijo mdicos, insumos y equipos que pueden
tambin muera. ayudar muchsimo a su hijo.
No tiene dinero para pagar el transporte Analice junto con la madre cmo puede viajar al
para ir al hospital, los medicamentos o su hospital. En caso necesario aydele a hacer los
propia comida durante la estada en el arreglos necesarios para el transporte. Dgale que
mismo. en los hospitales no tiene que pagar y que el
tratamiento es gratuito.
Es posible que usted no pueda ayudar a la madre a resolver todos sus problemas y no pueda conseguir
que vaya al hospital. No obstante, siempre se debe hacer todo que sea posible para ayudarla
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 91
2) Converse con la madre sobre la manera en que puede llegar al hospital. Este tem es
importante cuando su centro de salud no cuente con normas de derivacin y transporte un
vehculo adecuado para derivar al nio al hospital. Si usted cuenta con transporte y normas
oficiales para derivacin siga sus indicaciones.
3) Escriba una nota (nota de referencia) para que la madre la presente en el hospital. Dgale
que le entregue dicha nota al profesional que la reciba. En ella deber anotar:
a. El nombre y la edad del nio.
b. La fecha y la hora de referencia.
c. La descripcin de los problemas del nio.
d. La razn de la referencia (sntomas y signos de la clasificacin grave).
e. El tratamiento que usted le haya administrado previo a su referencia.
f. Cualquier otra informacin que usted considere necesaria que el profesional del
hospital deba conocer, como por ejemplo el tratamiento inicial de la enfermedad o las
vacunas que se necesitarn dar, o el nmero de telfono de su centro de salud para
que puedan comunicarse con usted desde el centro de referencia.
g. Su apellido y nombre y el de su centro de salud.
h. Entrguele a la madre todos los suministros e instrucciones necesarios para que
pueda atender a su hijo durante el trayecto hacia el hospital.
Si el hospital est alejado, entrguele algunas dosis adicionales del antibitico que necesite
administrar al nio y explquele cmo y cundo se las debe dar (vea cuadro de dosificacin
del cuadro TRATAR). Si usted piensa que la madre no ir al hospital, entrguele un
tratamiento completo de antibiticos y enseselo a administrar. Si en su centro de salud
existen normas de derivacin, DEBE aplicar las mismas.
Explquele cmo mantener abrigado al nio pequeo durante el viaje.
Aconsjele que lo siga amamantando, si es que el nio toma pecho.
Si el nio tiene deshidratacin leve o grave y puede beber, entrguele solucin de S.R.O.
(vea cuadro de procedimientos, fascculo anexo al manual), para que el nio lo beba con
frecuencia durante el trayecto al hospital.
REFERENCIA URGENTE
Tratamiento previo a la Cuando un nio necesita ser referido de urgencia al
Referencia Urgente hospital, se deben determinar los tratamientos ms
Referencia no urgente para
evaluacin
urgentes y los que deben administrarse rpidamente
No necesita REFERENCIA antes de la referencia. Ocasionalmente, usted puede
Cuando regresar de inmediato tener que administrar la primera dosis de determinados
Visita de seguimiento medicamentos antes de referir al nio al hospital. A
continuacin se desarrollan los tratamientos de urgencia
que podran tener que darse previo a la referencia.
Cuadro 35: Tratamientos de urgencia previos a la referencia en nios de 2 meses a 4 aos de edad
Administrar un antibitico apropiado
Suministrar solucin de S.R.O. a la madre, para que pueda ofrecerle sorbos frecuentes al nio
durante el trayecto al hospital.
Prevenir la hipoglucemia
Administrar broncodilatadores
Tratar la fiebre o el dolor de odo
Ciertos tratamientos son urgentes porque pueden prevenir las complicaciones graves como
septicemia, meningitis o hipoglucemia. Los dems tratamientos enumerados tambin son necesarios
ya que previenen el empeoramiento de la enfermedad.
No postergue la referencia del nio al hospital con el fin de administrarle tratamientos que no son
urgentes, como la administracin de sulfato ferroso por va oral. Si el esquema de vacunas del nio no
est completo, no inmunice antes de referir al nio al hospital. Deje que el personal del hospital
determine cuando recomendrselas. De esta forma evitar demorar la partida del nio hacia el hospital.
Los tratamientos que debe recibir el nio de acuerdo a su clasificacin siempre debe anotarlos en el
reverso del formulario de registro de atencin. Recuerde plegar el formulario de registro hacia el lado
reverso, de manera que pueda observar el item TRATAR (reverso del formulario) y CLASIFICAR
(frente del formulario que fue plegado hacia el reverso). Anote, los tratamientos urgentes previos a
la referencia en el mismo (vea ejemplo 18)
Ejemplo 18: Parte superior del reverso del formulario de registro de casos,
donde se anotarn los tratamiento urgentes previos a la referencia
2 meses a 5 aos
Kg:___10_ Talla:_97__
Temperatura _38_C
inicial de seguimiento__
CLASIFICAR
D Presenta algn signo general TRATAR
O de peligro?
S __ No ___ Recuerde referir a todo nio que presente por lo menos un signo de
B
Recuerde utilizar los signos de peligro aunque no encuadre en otra clasificacin grave
L peligro al efectuar la
A clasificacin
R
NEUMONIA GRAVE Primera dosis de antibitico para neumona
O
ENFERMEDAD Referir urgentemente al hospital
FEBRIL
MUY GRAVE
A continuacin se detallan algunos de los tratamientos que pueden tener que indicarse previo a la
referencia y que estn listados en los Cuadros de Procedimientos.
Estos nios no pueden tomar antibiticos por va oral y necesitan recibir, antes de la derivacin al
hospital, una dosis nica de ampicilina o penicilina intramuscular. Utilice el Cuadro de Procedimientos
(fascculo adjunto al manual) para determinar la dosis del antibitico a administrar segn el peso la
edad del nio.
AMPICILINA
Frecuencia 100 mg/K/da Para un
para EDAD o PESO DEL NIO Ampolla de 1 g dilur en 10 ml nio de 4
administrar 2 meses a 4 meses (4 - 6 kg) 150 mg (1,5 ml) meses a 11
Ampicilina meses (7-
4 meses a 11 meses (7 - 10 kg) 300 mg (3 ml)
cuando no se 10 Kg), la
logra derivar 1 a 2 aos (11 - 14 kg) 400 mg (4 ml)
dosis es de
3 a 4 aos (15 - 19 kg) 500 mg (5 ml) 3 ml, es
decir 300
mg
PENICILINA BENZATINICA
Las siguientes acciones corresponden a los pasos que usted deber desarrollar para
administrar correctamente un antibitico intramuscular:
Contacto piel a piel: es muy til en el nio pequeo. Ponga al nio sobre el trax (entre los pechos)
o el abdomen desnudo de la madre, y cubra a ambos con una frazada precalentada y ropa de abrigo.
Si no usa el contacto piel a piel, cercirese de que el nio tenga la ropa puesta (incluyendo un gorro
en la cabeza), cbralo con una manta abrigada y colquelo cerca de una lmpara de calor apropiada.
Evite usar bolsas de agua caliente. Si le cubre la cabeza con un gorro reducir la prdida de calor.
Toda vez que identifique hipotermia verifique si el nio tiene hipoglucemia. Cuando el paciente no se
puede derivar, trate de mantenerlo siempre abrigado. Evite exponerlo al fro durante los exmenes
clnicos, y pdale a la madre que le cambie los paales y ropa mojados para evitar que el nio se
enfre por la humedad.
Si su servicio cuenta con tiras reactivas para medir la glucemia, utilcelas y cuantifique la misma. Se
denomina hipoglucemia cuando la glucemia es inferior a 54 mg %. Cuando no tiene tiras reactivas,
debe considerar que todos los nios desnutridos graves tienen hipoglucemia.
Para prevenir la hipoglucemia recomiende a la madre que amamante al nio durante el trayecto al
hospital, siempre y cuando el nio pueda beber y est alimentndose con pecho. Tambin puede
utilizar otro tipo de leche o agua potable con azcar cuando no se tienen otros elementos para utilizar
(soluciones glucosadas). Si el nio no puede tragar y usted est entrenado en la colocacin de
sondas nasogstricas, colquele una y adminstrele 50 ml de leche (leche materna u otro tipo de
leche de frmula), de solucin glucosada 5% o de agua potable con azcar (una cucharadita de las
de t en un vaso de agua potable).
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 95
Si el nio est deshidratado, puede beber y debe ser referido urgentemente al hospital, entrguele a
la madre S.R.O. e indquele cmo administrarle sorbos frecuentes en el trayecto al mismo. Recuerde
aconsejar que contine con la lactancia materna, ya que resulta beneficioso para el nio y
evita la hipoglucemia.
Un nio con sibilancias requiere del uso de broncodilatores. Recuerde que luego de administrarlos
debe volver a evaluar al nio. Los broncodilatadores actan con rapidez cuando se inhalan en forma
de vapor, por lo cual se los denominan de accin rpida. Cuando el nio lo necesita, puede
administrarle hasta 3 dosis cada 20 minutos.
Salbutamol con aerosol presurizado: este es un frasco pequeo con una boquilla que se sostiene en
la mano y que contiene salbutamol a presin con una vlvula atomizadota. El nio respira el vapor
que expide el aerosol.
Uso de aerocmaras para administrar salbutamol: esta tcnica puede usarse para tratar a nios que
no pueden usar una boquilla. La aerocmara acta como intermediario entre la boquilla y la boca del
paciente. Pueden usarse las aerocmaras comerciales. Si no cuenta con dichas aerocmaras, puede
preparar una de la siguiente forma: tome una botella plstica de un litro o un sachet de suero vaco,
hgale una abertura pequea en uno de sus extremos para insertar la boquilla del aerosol
presurizado y otra abertura ms grande en el otro extremo para colocar sobre la boca y la nariz del
nio. Luego:
1. con el nio sentado, aplicar espaciador (sachet, botella, vaso, aerocmara) sobre la boca y la
nariz.
2. agitar el aerosol presurizado y administrar 1 puff por el extremo que es para introducir la
boquilla, cuente hasta 12 sin retirar la aerocmara y repita la operacin. No importa si el nio
llora.
Dar paracetamol o ibuprofeno para bajar la fiebre alta (>38C) o para disminuir el dolor de odo. Los
antitrmicos bajan la fiebre y alivian el dolor. Si el nio presenta estas situaciones, usted debe
administrarle una dosis del antitrmico adecuado.
El cido acetilsaliclico no se recomienda como antitrmico de primera lnea porque se relaciona con
la produccin de Sndrome de Reye (afeccin grave que afecta el hgado y el cerebro). Nunca lo
administre en nios con varicela, dengue o enfermedades hemorrgicas.
Los medios fsicos como el bao o el lavado con una esponja embebida en agua tibia tambin
pueden bajar la temperatura corporal mientras dura el procedimiento. Este es un mtodo de gran
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 96
utilidad cuando se quiere descender rpidamente la fiebre alta y hasta que el antitrmico produzca su
efecto.
Debe recomendar a la madre que vista al nio con ropas ligeras, que lo mantenga en un ambiente
templado y que le aumente la ingesta de lquidos.
Recuerde: si el nio tiene fiebre alta debe administrarle la primera dosis del antitrmico apropiado en
su centro de salud. Cuando necesita referencia urgente, dervelo luego de haberle administrado el
antitrmico. Cuando el nio tiene fiebre alta o dolor de odo y no necesita derivacin urgente,
entrguele a la madre la suficiente cantidad de antitrmicos, ensele a administrarlo y dgale cundo
deber suspenderlo.
3. REFERENCIA NO URGENTE
DESNUTRICIN MODERADA GRADO II: un nio con esta clasificacin deber comenzar el
tratamiento para la anemia con sulfato ferroso. Si el nio tiene 2 aos o ms de edad y no ha
recibido una dosis de mebendazol / tinidazol en los ltimos 6 meses, tambin deber recibir una
dosis de mebendazol / tinidazol.
ANEMIA O MUY BAJO PESO: un nio que presente cualquier signo de anemia palidez palmar,
deber comenzar el tratamiento para su anemia con sulfato ferroso.
Usted puede indicar un solo antibitico para dos clasificaciones diferentes slo cuando el mismo sea
apropiado para ellas. No obstante, dos problemas pueden requerir dos antibiticos diferentes. Usted
aprender a escoger los antibiticos en el apartado correspondiente.
Usted ya ha aprendido a identificar el tratamiento que necesita el nio. Los nios enfermos deberan
comenzar su tratamiento en el centro de salud y continuar el mismo en su casa. El cuadro TRATAR
AL NIO y ACONSEJAR A LA MADRE del Cuadro de Procedimientos describe cmo administrar
esos tratamientos. Utilice estos cuadros para seleccionar el medicamento apropiado, y para
determinar la dosis y el plan a seguir.
El xito del tratamiento del nio en el hogar depende de la adecuada comunicacin de las
instrucciones a la madre o a la persona que est a cargo del nio. Ellos necesitan comprender
y adquirir habilidades y destrezas adecuadas para administrar la medicacin y reconocer la
importancia del cumplimiento de las indicaciones mdicas. Se ha reconocido que la falta de
adhesin al tratamiento es producto de una inadecuada comunicacin con los padres, del
escaso conocimiento que tienen de los beneficios del tratamiento, de la incorrecta
administracin de los mismos y de otros tantos hechos que pueden resolverse mediante el
empleo de tcnicas adecuadas de comunicacin.
Existen algunos puntos importantes que se deben recordar en relacin a los medicamentos de
administracin oral.
Cuando el nio es capaz de beber, debe suministrarle un antibitico por va oral y de primera lnea
(si es que lo tiene disponible), ya que el mismo ha sido seleccionado por su eficacia, facilidad de
administracin y bajo costo. Los antibiticos de primera y segunda lnea, pueden tener que
modificarse de acuerdo a los datos de resistencia de cada pas. El antibitico de segunda lnea se
debe dar cuando no est disponible cuando el nio no haya respondido al de primera lnea.
Por ejemplo, se puede tratar con un nico antibitico al nio que clasific con NEUMONA Y OTITIS
MEDIA AGUDA. Nunca duplique la dosis ni la duracin del tratamiento.
La amoxicilina (cuadro 41) es el antibitico de eleccin en los nios de 2 meses a 4 aos de edad. El
cotrimoxazol es de utilidad en los casos de clera en zonas endmicas para el mismo. No obstante,
el uso de cotrimoxazol en diarreas no colricas aumenta la posibilidad de potenciar toxinas
productoras de Sndrome Urmico Hemoltico. Argentina es un pas endmico para Sndrome
Urmico Hemoltico.
Cmo determinar la dosis correcta del antibitico apropiado?. Para ello, utilice el cuadro
TRATAR AL NIO del Cuadro de Procedimientos:
Identifique la hilera que corresponde al peso o la edad del nio que usted est atendiendo y
observe cul es la dosis y forma de administracin que le corresponde en la interseccin de
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 99
la lnea que une la columna con la hilera (Cuadro 41). Para elegir la dosis correcta es mejor
utilizar el peso del nio y no su edad. Si usted sabe calcular la dosis en mg/Kg, utilice dicha
dosis en lugar de usar la de la tabla.
AMOXICILINA
Edad o peso del nio Jarabe 250 mg/ 5ml
Dar cada 8 horas
80 mg/Kg/da
4 a 6 Kg (2 a 4 meses) 2.5 ml
7 a 10 Kg (4 a 11 meses) 5 ml
11 a 14 Kg (1 a 2 aos) 7.5 ml
15 a 19 Kg (3 a 4 aos) 10 ml
PARA COLERA:
ANTIBITICO DE PRIMERA LINEA : COTRIMOXAZOL
ANTIBITICO DE SEGUNDA LINEA: ERITROMICINA
Frecuencia y
duracin del
tratamiento con
COTRIMOXAZOL ERITROMICINA
Dar 4 veces al da
Cotrimoxazol durante 3 das
Dar 2 veces al da durante 3 das 40 mg/Kg/da
Dosis
(trimetoprima + sulfametoxazol)
(5-6 mg/Kg/da de TMP + 40 mg/Kg/da SMZ) jarabe (5 ml)
para
EDAD O PESO COMP. p/ COMP.PEDIATRICO SUSPENSION/ 5 ml SUSPENSION
DEL NIO ADULTO 20 mg trimetoprim 40 mg trimetoprim 250 mg/ 5 ml un nio de
80 mg trimetoprim + 100 mg + 200 mg
+ 400 mg sulfametoxazol sulfametoxazol 2 meses
sulfametoxazol a 11 meses
2 a 11 meses 2 5 ml 2,5 ml (4 -10 kg)
(4-10 kg)
1 a 4 aos
(10 19 kg) 1 3 7,5 ml 5 ml
Nota: Evite administrar cotrimoxazol en lactantes prematuros menores de 1 mes de vida e
ictricos. Por el contrario, puede administrar a los mismos amoxicilina o bencilpenicilina
.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 100
Usted debe tratar de seguir las instrucciones que se detallan a continuacin para indicar los
medicamentos orales que sern administrados al nio en su casa:
1) Determine los medicamentos y sus dosis segn el peso o edad que sern administrados
al nio.
2) Explique a la madre la razn por la cual se le administrar el medicamento al nio.
3) Reconstituya el medicamento y explquele a la madre como se realiza.
4) Mustrele cmo se mide la dosis que necesita su hijo.
5) Pdale a la madre que mida la dosis y obsrvela mientras lo hace.
6) Pdale a la madre que administre la primera dosis al nio.
7) Explquele minuciosamente cmo administrar el medicamento.
8) Dgale que todos los comprimidos, cpsulas, gotas y/o jarabes deben continuar
administrndose hasta que el nio termine el tratamiento, aunque haya mejorado.
Aconsejarle que es importante guardar los medicamentos en un lugar fresco y fuera del
alcance de los nios.
9) Cercirese de que la madre haya entendido todos los procedimientos anteriores antes de
que ella y el nio se retiren del centro de salud.
10) Indquele que deseche los sobrantes del antibitico, cuando ya complet el tratamiento.
Hasta los 6 meses los nios que reciben lactancia materna no necesitan gotas de hierro para
tratamiento preventivo. Luego de esta edad, recibirn su aporte por medio de gotas de sulfato ferroso
a travs de la leche en polvo fortificada con hierro y vitamina C.
Los nios alimentados con leche de vaca no fortificada necesitan recibir hierro en forma preventiva a
partir de los 4 meses de vida.
Un nio anmico necesita tratamiento con hierro. Los nios desnutridos necesitan mayores dosis que
aquellos otros que no lo estn. La dosis de hierro elemental recomendada es de 4-6 mg/Kg/da.
Siempre indique gotas o jarabe (cuadro 43). Si no tiene a su disposicin dichas formas
farmacuticas, puede utilizar los comprimidos de hierro. La administracin diaria de hierro se deber
realizar lejos de las comidas y de la leche.
Los nios prematuros tienen requerimientos de hierro mayores. Por lo tanto necesitan recibir hierro a
partir de los 2 meses de vida a razn de 2 mg/Kg/peso para administracin preventiva.
Cuando el nio tiene una dieta ms variada de alimentos y lquidos, es conveniente aconsejar a la
madre que administre el sulfato ferroso junto a otras comidas acordes a la edad para aumentar su
absorcin, como por ejemplo frutas ctricas, tomate crudo, verduras frescas, papa o batata. Pdale
que evite darle al nio t, mate y/o caf durante o inmediatamente despus de las comidas
principales del nio, ya que estas infusiones inhiben la absorcin de hierro.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 101
Aconseje a la madre que guarde el hierro fuera del alcance del nio y de sus otros hijos. Una
sobredosis de hierro puede ser mortal o puede enfermar gravemente al nio. Advierta a la madre que
este medicamento preventivo deber darse a su hijo durante muchos meses.
IMPORTANTE:
Se administra en una sola dosis diaria, lejos de las comidas.
En nios ms grandes que reciben dieta variada, se debe dar junto a otras comidas acordes a la
edad para aumentar su absorcin, como por ejemplo frutas ctricas, tomate crudo, verduras
frescas, papa o batata
Notas :
Luego de completar 3 meses de suplementacin teraputica, los lactantes deben continuar un rgimen de
suplementacin preventiva.
Los nios afectados por kwashiorkor o por marasmo deben considerarse como severamente anmicos. Sin embargo,
la suplementacin con hierro oral debe demorarse hasta que el nio recupere el apetito y comience a ganar peso,
usualmente despus de 14 das.
4 Los nios amamantados exclusivamente a pecho, deben recibir hierro luego de los 6 meses de vida.
4 Los nios prematuros, deben recibir hierro a partir de los 2 meses de vida (dosis preventiva: 2 mg/Kg/peso, y de
tratamiento: 3 mg/K/peso)
4 Los nios alimentados con leche de vaca no fortificada deben recibir hierro a partir de los 4 meses.
*Dar entre 4 y 8 meses.
**Administrar durante 5 meses
***hasta 18 meses.
Verifique si en su regin existe alta prevalencia de parasitosis intestinal por nematodes y/o giardias,
porque en ese caso ser necesario que los nios reciban tratamiento antiparasitario en forma
peridica, ya que las reinfectaciones son frecuentes. Estas parasitosis producen prdida de sangre a
travs del intestino y por lo tanto anemia en los nios.
Se debe dar mebendazol/tinidazol cuando existen antecedentes de estas parasitosis entre los nios
de la zona, cuando el nio es mayor de 2 aos y/o no haya recibido ninguna dosis en los ltimos 6
meses.
En su centro de salud, administre al nio 400 mg de mebendazol (Cuadro 44) asociado con tinidazol,
en una dosis nica. Puede drselo en forma de suspensin oral o bien en comprimidos (2
comprimidos de 200 mg). Si el nio ya ha recibido el antiparasitario dentro de los ltimos 6 meses, no
necesita este tratamiento.
ADMINISTRAR MEBENDAZOL/TINIDAZOL
Dar 400 mg de mebendazol/tinidazol (en el servicio de salud) al nio como nica dosis,
cuando:
o existan antecedentes de parasitosis entre los nios de la zona
o el nio sea mayor de 2 aos, y/o
o No haya recibido ninguna dosis de antiparasitarios en los ltimos 6 meses.
Recomendaciones: en reas endmicas para scaris, si se sospecha infestacin importante del nio
por examen fsico o antecedentes de eliminacin de parsitos en o en personas cercanas, resulta
necesario realizar DE
TRATAMIENTO un examen directo de la materia
LAS INFECCIONES LOCALESfecal.
Las infecciones locales son aquellas que se inician en piel y/o mucosas y que no comprometen la
vida del nio, a menos que se extiendan, agraven, o se traten inadecuadamente. Estas infecciones
incluyen, entre otras, infeccin respiratoria aguda viral alta, conjuntivitis, otitis, y candidiasis bucal.
Trate siempre de utilizar un vocabulario sencillo para que la madre lo pueda comprender claramente.
Usted aprender sobre las que son consideradas buenas tcnicas de comunicacin en el apartado
Utilizar Buenas Tcnicas de Comunicacin.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 104
8. VISITA DE SEGUIMIENTO
Siempre anote la fecha en que debe volver la madre trayendo a su hijo a la consulta. Hgalo en la
parte del reverso del formulario de atencin del nio. Es decir, anote en cuntos das deber regresar
para el control. La visita de seguimiento es sumamente importante para comprobar que se le est
administrando el tratamiento adecuadamente y a su vez facilita la administracin de otro u otros
tratamientos cuando el nio lo requiera.
Cuando el nio necesite ms de una visita de seguimiento por el tipo del problema que presenta,
indquele a la madre o al acompaante, en forma muy clara, cundo debe regresar a la prxima
consulta. Siempre indique la fecha ms cercana. Posteriormente, cuando la madre regrese podr
indicarle las otras fechas para continuar su seguimiento. Por ejemplo:
Si usted le dice "control en 2 das", le est sugiriendo volver en una fecha definida para el
seguimiento.
Si usted le dice "control en 2 das si la fiebre persiste", no le ha fijado una fecha definida. El nio
slo necesita regresar si la fiebre persiste.
Anote en el reverso del formulario de registro todas las fechas de las visitas de seguimiento que le
corresponden a los problemas identificados, pero a la madre solamente indquele la visita ms
prxima a la cual debe concurrir. Ensele los signos de alarma que determinarn que deba traer de
inmediato a su hijo. Este ltimo elemento resulta muy importante y es necesario que usted le de el
tiempo suficiente para que ella lo comprenda adecuadamente.
Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para los lactantes pequeos. Si en la
visita de seguimiento descubre que la afeccin del lactante empeor, refiera urgentemente al lactante
al hospital.
Escriba los tratamientos identificados para cada clasificacin en el reverso del formulario de registro
de casos. En el ejemplo 19 usted podr observar cmo el profesional anot los tratamientos que le
corresponden a un nio cuya enfermedad clasific como neumona, enfermedad febril y otitis media
aguda. Como el nio tena que volver a la consulta por su neumona en 2 das y por su otitis media
aguda en 5 das, el profesional anot la visita de seguimiento para la recomendacin ms cercana (2
das) y anot ese dato en donde dice Volver a control.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 105
Temperatura_38_C
Visita inicial_9
Seguimiento?___
Hay algn signo general de TRATAR
peligro?
Si _9_ No ___ Recuerde referir a todo nio que presento por lo menos un signo de
Recuerde usar los signos de peligro aunque no se encuadre en otra clasificacin grave
peligro
al seleccionar clasificaciones
Seguimiento: 2 das
Captulo 4
ACONSEJAR A LA MADRE
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 107
PREGUNTE y ESCUCHE para determinar cules son los problemas del nio
y que es lo que la madre ya est haciendo por l
Pregunte a la madre y escuche atentamente para averiguar cules son los problemas del nio y qu
hizo ella para tratar al nio en su casa. Mientras escucha determine que es lo que ha estado haciendo
bien y qu prcticas inadecuadas deber usted ensear a modificar.
Posiblemente la madre ya haya hecho algo beneficioso para la enfermedad de su hijo, como por
ejemplo amamantarlo. Elgiela y asegrese de que el elogio sea sincero y verdadero. Elogie
nicamente las conductas correctas.
Limite sus consejos a aquello que sea importante para la presente consulta. Utilice un lenguaje
simple para que la madre lo comprenda. Si es posible emplee fotografas u objetos reales para
explicarle y ayudarle a comprender. Por ejemplo, mustrele cmo medir una determinada cantidad de
lquido utilizando una taza o un recipiente que ella pueda tener en el hogar.
Aconseje eliminar las prcticas que puedan ser perjudiciales para el nio. Cuando corrija una
prctica perjudicial, sea claro y tenga cuidado de no hacerla sentir culpable o incompetente.
Explquele claramente por qu es perjudicial dicha prctica.
Alguno de los consejos pueden ser muy simples, como por ejemplo cuando usted le dice cuando
debe volver a un control para reevaluacin y seguimiento. En otras ocasiones, ser necesario que
usted le ensee a hacer una determinada tarea. Esto ltimo requiere de varios pasos:
Proporcionar informacin
Demostrar con un ejemplo
Permitir que practique
Proporcione informacin: explquele a la madre cmo realizar una determinada tarea, como por
ejemplo:
o Preparar SRO
o Aliviar el dolor de garganta
o Preparar una suspensin de antibiticos para administracin oral.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 108
Demuestre con un ejemplo: Demustrele cmo hacer una determinada tarea, como por
ejemplo:
cmo mantener quieto a un nio para aplicarle una pomada oftlmica
dle un sobre de SRO y mustrele cmo mezclar la SRO con el volumen
correcto de agua,
cmo administrarle un remedio inocuo para suavizar la garganta y ensearle
cmo puede ella prepararlo en la casa
mostrarle cmo reconstituir una suspensin peditrica antibitica y medir la dosis.
Permita que practique: Pida a la madre que practique una determinada tarea que usted le
ense, y obsrvela. Por ejemplo, deje que la madre:
En ocasiones, suele bastar con pedirle a la madre que describa cmo va a realizar la tarea en su
casa, pero es mejor:
Permitir a la madre que practique es la parte ms importante de ensear una determinada tarea. Si la
madre realiza la tarea mientras usted la observa, usted sabr cunto entendi ella, qu le resulta
difcil y cmo puede ayudarla para mejorar la habilidad. La madre recordar ms fcilmente lo que
ella tuvo que hacer, lo que pudo practicar y no lo que exclusivamente escuch.
Formule preguntas a la madre para determinar qu es lo que ella entendi y qu es lo que usted
tiene que volver a explicarle.
Para lograr una buena comunicacin es necesario formular buenas preguntas de verificacin. Una
pregunta de verificacin se debe formular de tal modo que la madre tenga que responder ms que
con un si con un no. Las buenas preguntas de verificacin requieren que la persona que
responda describa por qu, cmo o cundo dar el tratamiento. Por la respuesta de la madre sabr
si ella le entendi y si aprendi lo que le ense acerca del tratamiento. Si ella no puede responder
correctamente, suminstrele mayor informacin o aclrele sus instrucciones.
Por ejemplo, si usted le ense a la madre cmo dar un antibitico. Suponga que le pregunta: Sabe
cmo darle a su hijo el medicamento? La madre probablemente conteste que SI o responda NO, y tal
vez se sienta avergonzada de no haber entendido bien. Sin embargo, si usted realiza buenas
preguntas de verificacin, tales como:
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 109
Recuerde que las buenas preguntas de verificacin requieren que la madre describa cmo
tratar a su hijo. Comienzan con una palabra interrogativa (por qu, cmo, cundo, cuntos y
cunto). La malas preguntas, son las que se responden con un simple si no y no
demuestran cunto aprendi la madre.
Luego de efectuar una pregunta, haga una pausa y dele tiempo a la madre para pensar y
poder responder. No conteste la pregunta por ella. No formule otra pregunta hasta que la
madre responda la primera.
Se necesita de mucha paciencia para hacer preguntas de verificacin. Muchas veces la madre
conoce la respuesta pero habla lentamente; en otras se encuentra sorprendida de que usted
realmente espera que ella le conteste tal vez tiene miedo de dar una respuesta incorrecta, o
simplemente sea tmida para hablar con una figura de autoridad. Por lo tanto, espere su respuesta y
alintela a contestar y a comprender
Cuando la respuesta de la madre es incorrecta o contesta que no se acuerda lo que le dijeron, tenga
mucho cuidado en no hacerla sentirse mal o incmoda. Suminstrele ms informacin, ejemplos y
dele la oportunidad de volver a practicar. Entonces, usted estar seguro de todo lo que la madre
comprendi. Luego vuelva a formularle ms preguntas de verificacin.
Algunas madres comprenden perfectamente todo el tratamiento pero, a su vez, le informan a usted
que ellas no lo podrn realizar. Los problemas ms comunes que ellas refieren son la falta de tiempo
o de recursos para dar el tratamiento al nio en su casa. Otras veces puede objetar que le indiquen
un medicamento por va oral en lugar de una inyeccin, o un remedio casero en lugar de un
medicamento. Por lo tanto, aydelas a pensar en las posibles soluciones a sus problemas y responda
a sus objeciones.
Cundo le va a dar al nio las gotas de hierro? Puede ser que la madre le responda que
no est en casa durante el da que solamente puede tratar al nio por la noche. Pregntele
si puede encontrar algn familiar o amigo (abuelos, hermanos, to, etc) que est en casa
durante el da y que pueda darle el tratamiento al nio al medioda. Aydela a hacer planes
para que ella le pueda ensear a esa persona a darle el tratamiento al medioda.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 110
Qu recipiente va a usar para medir 1 litro de agua para mezclar la SRO? Es posible que
le responda que no tiene en la casa recipientes de 1 litro. Pregntele qu recipientes tiene en
la casa. Mustrele cmo ponerle al recipiente una marca para medir 1 litro utilizando un
instrumento adecuado, cmo medir 1 litro usando envases ms pequeos.
Haga preguntas que obliguen a la madre a explicar qu, cmo, cunto, cundo o
por qu le debe dar el tratamiento al nio. No formule preguntas que se puedan
contestar con un simple SI NO.
Los medicamentos de administracin oral detallados en los cuadros TRATAR, pueden variar segn
sus indicaciones, dosis, edad y forma farmacutica. No obstante, la forma de administrarlos es
similar. En este captulo usted aprender los pasos bsicos para ensear a las madres a dar los
medicamentos por va oral. Si una madre aprende correctamente cmo dar los medicamentos en su
casa, nos aseguraremos que el nio recibir el tratamiento adecuado. Para los medicamentos de
administracin oral, siga las instrucciones que se detallan a continuacin.
a) Determine qu medicamentos son los apropiados y cul es la dosis y frecuencia segn el peso
la edad del nio.
b) Explique a la madre las razones por las cuales se debe administrar el medicamento al nio:
En su explicacin incluya las razones por las cuales se le dar el medicamento de administracin
oral y el los problemas que se estn tratando con el mismo.
Ensele a la madre cmo medir la cantidad correcta (en mililitros) para una dosis y cmo debe
administrrsela al nio. Utilice como medida la tapa medidora del frasco del medicamento o una
cuchara comn (de caf, t, postre, sopera). Mustrele cmo medir la dosis correcta con la cuchara.
Las medidas de acuerdo al tamao de la cuchara se pueden observar en el cuadro siguiente, pero
recuerde que actualmente, las cucharas pueden variar la cantidad de ml segn sean modelos ms o
menos sofisticados, por lo tanto ajuste las cantidades segn el tamao de las cucharas de uso
habitual en su comunidad.
Ajuste los mililitros del cuadro anterior segn el tamao de las cucharas disponibles y de uso habitual
en su comunidad.
Si le est indicando una suspensin, preprela en presencia de la madre y ensele como hacer la
reconstitucin del medicamento.
Mustrele a la madre la cantidad que corresponde a una dosis. Por ejemplo, cuando un nio necesita
menos que una cpsula entera de vitamina A o cuando no puede tragarla, ensele a abrir la cpsula
y a echar parte del lquido en su boca.
Pdale a la madre que ella misma mida una dosis del medicamento. Si tiene comprimidos y el nio no
puede tragarlo, dgale que lo muela. Obsrvela mientras practica. Dgale lo que ha hecho
correctamente. Si no midi la dosis correctamente vuelva a ensearle el procedimiento.
e) Pdale que le d la primera dosis del medicamento a su hijo y explquele qu hacer cuando
el nio vomita
Explquele que le debe dar al nio el antibitico aunque haya vomitado. Pero, en este ltimo caso,
debe vigilarlo por 30 minutos. Si en ese lapso se produce el vmito, dgale que debe verificar si hay
restos de jarabe o comprimidos en el mismo. Si estn presentes debe darle otra dosis del
medicamento. Por otro lado, si est deshidratado y adems vomita, debe esperar que el nio se
rehidrate para darle nuevamente la dosis.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 112
Indique a la madre:
qu cantidad de medicamento le va a dar a su hijo
cuntas veces al da se lo debe dar
cundo se lo dar (por ejemplo: a la maana, temprano, a la hora del almuerzo, a la
hora de la cena, antes de dormir, etc), y
por cuntos das se lo deber dar
Escrbale toda esta informacin en la tarjeta de informacin para la madre. De ser necesario trate de
ilustrar su indicacin con dibujos que la madre pueda comprender. A continuacin se da un ejemplo
de tarjeta impresa para ser dadas a las madres.
DROGA: CANTIDAD:
DOSIS:
Las instrucciones deben ser escritas en forma clara, de manera que cualquier persona las pueda
leer y comprender fcilmente. Si dispone del medicamento apropiado entrgueselo a la madre. Si no
dispone del mismo averige si la madre puede comprarlo. Luego hgale preguntas de verificacin
para cerciorarse de que comprendi cmo debe tratar a su hijo.
Explquele a la madre que aunque el nio mejore deber continuar con el tratamiento. Algunas
bacterias o parsitos pueden estar presentes aunque haya desaparecido la signo sintomatologa
del nio. Recomindele que conserve todos los medicamentos fuera del alcance de los nios y que
los guarde en un lugar seco y oscuro pero lejos de insectos. No olvide recomendarle que deseche los
sobrantes de los mismos para evitar que ella medique nuevamente al nio ante un cuadro con
sintomatologa parecida.
Por ltimo, pdale a la madre que traiga los medicamentos cuando vuelva a su prxima consulta ya
que lo ayudar a usted para saber si se los est administrando correctamente.
h) Cercirese de que la madre haya comprendido todas las explicaciones dadas y hgalo
antes de que se retire del servicio de salud
Si piensa que probablemente la madre vaya a tener problemas para darle a su hijo el o los
medicamentos en su casa, ofrzcale ms informacin, ejemplos y oportunidad de practicar. El
nio necesita recibir el tratamiento correcto para mejorar.
En esta seccin se describir cmo ensear a la madre o a la persona a cargo del nio a tratar
las infecciones localizadas (tos, dolor de garganta, problemas de alimentacin etc.)
Al terminar esta seccin, usted habr aprendido a:
A su vez, recomindele:
o Limpiar con la mecha el odo 3 veces por da.
o Utilizar este tratamiento por todos los das que fuese necesario y hasta que la mecha no se
humedezca ms o el odo no supure ms.
o No introduzca ningn otro elemento en el odo (aceites, lquidos u otras sustancias) mientras
dure el tratamiento. No permita que el nio nade ni que le ingrese agua en los odos.
TRATAR LA CONJUNTIVITIS
Ver el cuadro 13 del fascculo anexo a este manual.
Cundo explique cmo administrar el remedio casero, no necesita observar cmo la madre
lo hace. La dosis exacta tampoco es importante.
Posiblemente, en su rea, existen medicamentos que de ser utilizados pueden resultar perjudiciales
para el nio. Nunca utilice medicamentos que contengan atropina, codena y sus derivados, y alcohol
u otros derivados porque pueden daar la salud del nio (sedacin, interferencia con su alimentacin
o con la capacidad de expectorar las secreciones pulmonares, etc). Siempre alerte a la madre sobre
la existencia de ellos y explquele porque no debe drselos a su hijo.
Tampoco debe utilizar gotas nasales. Las nicas permitidas son las de solucin fisiolgica exclusiva.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 116
En los captulos precedentes se han desarrollado los contenidos para aprender a determinar el o los
tratamientos a administrar al nio y la forma de ensear a la madre para que los efecte en forma
correcta. En este captulo reconocer la importancia de evaluar la alimentacin del nio y
proporcionar todos aquellos consejos que beneficien el cuidado del nio en el hogar.
Usted debe asegurarse que al retirarse del servicio la madre haya aprendido a dar los cuidados
correctos al nio en su hogar y que tenga claro cuando debe regresar a una consulta de seguimiento
de urgencia.
En esta seccin se incluyen las razones por las cules resulta imprescindible conocer cmo evaluar
la alimentacin del nio y adquirir las habilidades y destrezas para proporcionar los consejos
necesarios para el cuidado adecuado del nio en el hogar.
A esta parte de la consulta a veces se le dedica muy poco tiempo, sin reconocer que el xito
teraputico depende en gran de parte de esta instancia. Aunque tenga prisa, es importante que se
tome el tiempo necesario para dar a la madre un asesoramiento completo y cuidadoso. Usted ha
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 117
aprendido varias tcnicas de comunicacin en este curso. Al aconsejar a la madre, emplear algunas
de las tcnicas que ya practic en la evaluacin y tratamiento del nio.
Las visitas de seguimiento cuando el nio est enfermo ofrecen una buena oportunidad de continuar
aconsejando a la madre en relacin a la alimentacin del nio en condiciones de salud o enfermedad.
1. RECOMENDACIONES
SOBRE ALIMENTACIN
Durante la consulta Ud. formular diferentes preguntas a la madre para conocer cmo es la
alimentacin de su hijo y recin luego le proporcionar todos los consejos que sean necesarios de
acuerdo a la edad y a la situacin clnica del nio.
Algunos padres piensan que el nio enfermo debe comer menos. Si bien esto puede ser cierto en
algunas situaciones, frecuentemente el nio enfermo pierde caloras y agua cuando tiene fiebre,
diarrea, vmitos y/o transpira ms.
1. La buena alimentacin ayudar al nio enfermo a recuperarse ms rpido y mejor.
2. Una enfermedad infecciosa puede producir inapetencia y simultneamente mayor gasto de
caloras. Los episodios reiterados de enfermedades relativamente banales son una causa
importante de desnutricin.
3. La consulta mdica brinda la oportunidad para aconsejar sobre las recomendaciones sobre
alimentos y frecuencia de ingesta de los mismos, teniendo en cuenta la edad y la condicin
clnica del nio, y asesorar sobre la necesidad de ofrecer pequeas cantidades de alimentos
entre las comidas cuando as lo requiriera.
4. Aunque el nio no pueda comer mucho durante cada comida, es necesario insistir e intentar
con sus alimentos preferidos. En lo posible se deber intentar aumentar los alimentos ricos
en protenas.
5. Luego de recuperarse de su enfermedad, la buena alimentacin ayudar al nio a recuperar
el peso perdido y evitar la desnutricin. Se estima que la recuperacin nutricional insume el
doble del tiempo que el de la enfermedad, an con una adecuada alimentacin.
6. En un nio sano, la buena alimentacin ayuda a prevenir futuras enfermedades.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 118
Usted deber formular preguntas para evaluar la alimentacin del nio. No obstante, si la madre ya
ha recibido numerosas instrucciones para el tratamiento del nio y se la nota abrumada, usted puede
postergar dicha evaluacin y suministrar las recomendaciones pertinentes en una visita posterior.
Formular preguntas sobre la alimentacin habitual del nio y, en particular, sobre la alimentacin
durante esta enfermedad. Comparar las respuestas de la madre con las Recomendaciones para
la alimentacin, segn la edad del nio.
PREGUNTAR:
o Usted le da el pecho al nio?
Cuntas veces al da?
Tambin durante la noche?
o El nio ingiere algn otro alimento o toma algn otro lquido?
Qu alimento o lquidos?
Cuntas veces por da?
Qu alimentos le da habitualmente al nio?
Si el nio tiene desnutricin De qu tamao son las porciones que le da? El
nio recibe su propia porcin? Quin le da de comer al nio y cmo?
Durante la enfermedad: hubo algn cambio en la alimentacin del nio? Si la
hubo Cul fue?
necesitan ser cambiadas. Usted puede observar cules son las recomendaciones relacionadas con la
alimentacin y edad del nio en la tabla ACONSEJAR. Esta actividad la puede desarrollar mientras
escucha a la madre. Si la respuesta de ella no resulta clara, formlele otra pregunta. Por ejemplo, si
dice que las porciones con bastantes grandes, usted podra preguntar cmo sabe cundo su hijo
quiere ms?
Es importante que usted determine cules son los problemas de alimentacin que presenta el nio,
es decir que diferencia existe entre la alimentacin que recibe y las recomendaciones para su edad. A
continuacin se detallan algunos ejemplos (cuadro 51)
2 aos de edad y es alimentado solo 3 Debe alimentarse 2 veces entre comidas y recibir 3
veces por da comidas diarias
Las respuestas de las madres pueden sealar otros tipos de problemas. En la seccin
ACONSEJAR A LA MADRE SOBRE LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACION del cuadro
ACONSEJAR del Cuadro de Procedimientos se enumeran algunos otros problemas que pueden
surgir.
La leche materna contiene todos los nutrientes que el nio necesita. Estos nutrientes se
absorben ms fcilmente de la leche materna que de cualquier otra leche. La leche humana es
el alimento ideal para este perodo de la vida del nio.
Las propiedades defensivas de la leche humana se producen por la presencia de anticuerpos, la
accin de los nutrientes, las enzimas y las hormonas
Los nutrientes se absorben mucho mejor que los de cualquier otra leche, son los apropiados para
la inmadurez de la funcin renal e intestinal del lactante ms pequeo, para el crecimiento y la
maduracin del cerebro y sirve como sustrato para los cambios de la composicin corporal que se
producen durante el primer ao de vida. Tambin contiene los cidos grasos esenciales
necesarios para el crecimiento del cerebro, de los ojos y de los vasos sanguneos.
La lactosa es el principal hidrato de carbono de la leche humana, es la que regula el volumen de
leche producida y a su vez aporta caloras, sustrato para la formacin de galactolpidos y facilita la
absorcin de calcio. Los oligosacridos estn en una concentracin 10 veces superiora la de la
leche de vaca, y estimula el crecimiento del lactobacilus bifidus que impide la adhesin de las
bacterias a las clulas del epitelio intestinal.
Los lpidos son los componentes ms variables de la leche (promedio 4,5 g %) y aportan el 50%
de las caloras. La leche del principio de la mamada (33% del volumen total) tiene menor tenor
graso y calma la sed del beb13. La leche del final de la mamada (segunda leche) tiene 4 veces
ms de grasa que la inicial. El tenor graso es ms elevado por la maana y ms bajo desde el
atardecer a la noche. Numerosos estudios sugieren que el tenor graso de la leche humana
aumenta con la mayor frecuencia de las mamadas. El 42% de los cidos grasos son saturados y
el resto insaturados. El cido araquidnico y el docosahexanoico estn presentes slo en la leche
humana y es importante, entre otros, en el desarrollo visual de los nios.
La concentracin total de grasas de la leche humana no guarda relacin con la dieta de la madre.
Por el contrario, la dieta de la madre influye sobre el perfil de grasas de la leche humana. Los
cidos grasos libres son los que tienen actividad antivrica, antibacteriana y antiprotozoaria.
La concentracin de protenas de la leche de madre (0.9 g %) est adaptada a la propia modalidad
de crecimiento del nio y la proporcin de casena/protena es de 40/60. Cumplen, entre otras,
funciones inmunolgicas, de neurotransmisin en cerebro y retina (taurina), en el catabolismo de
cidos grasos de cadena larga (carnitina), en la motilidad intestinal y proteccin de la mucosa
(prostaglandina E2 y F2) y en el crecimiento y maduracin de epitelios y tejidos (factor de
crecimiento epidrmico).
Tiene buena disponibilidad de las vitaminas que necesita el nio. La adecuada relacin
calcio/fsforo favorece la absorcin del calcio. El hierro tiene alta biodisponibilidad y reduce la
incidencia de anemias ferropnicas en el nio.
Los componentes de la leche materna estn en una relacin de concentracin ptima como para
que un nutriente no interfiera en la absorcin de otro. El aporte de inmunoglobulinas y de clulas
vivas en la leche materna son el complemento natural para las deficiencias inmunolgicas del nio
pequeo en los primeros meses de vida.
El valor calrico de la leche humana es de aproximadamente 75 Kcal/100 ml en mujeres sanas.
La leche materna proporciona toda el agua que necesita el lactante, aun en un clima clido
y seco.
Leche de madre de prematuros: tambin llamada leche de pretrmino tiene mayor contenido
de protenas (1.8 a 2 g/dl) y de sodio y un poco ms de caloras y grasas que la leche de madres
cuyos hijos fueron de trmino. La baja carga de solutos es beneficiosa para este tipo de neonatos.
El prematuro absorbe el 90% de las grasas de la leche de su madre. Contiene los 9 aminocidos
esenciales y la taurina, glicina, cistina y leucina tan importantes para el crecimiento del prematuro.
13
Composicin qumica de la leche humana. En Lactancia Materna. Bases Cientficas para la prctica clnica. AFACIMERA-
UNICEF, mayo 2003: pg.73-83
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 121
Sin embargo, la concentracin de calcio y fsforo es igual a la de la leche de trmino, por lo cual
ellos necesitan la suplementacin con stos elementos.
La leche materna protege contra las infecciones. El lactante puede compartir la capacidad que
tiene la madre de luchar contra las infecciones
Numerosos estudios han demostrado que los nios que no fueron amamantados tienen un
14
riesgo 18 veces mayor de padecer diarrea en el primer ao de vida y 4 veces ms de morir por
15
neumona que los nios que fueron amamantados.
A los nios menores de 6 meses no se les debe dar leche de vaca ni de cabra, preparaciones para
lactantes, cereal ni otras bebidas como t, jugo o agua, por las siguientes razones:
El suministrar otros alimentos o lquidos reduce la cantidad de leche materna que puede tomar el
lactante.
Estos lquidos u alimentos pueden contaminarse con los grmenes contaminantes del agua o de
los biberones o utensilios que se utilizan para su preparacin y producir infecciones causar la
muerte del nio.
El hierro de la leche de cabra y de vaca no se absorben bien (absorcin 4 a 19% versus el 50%
de la leche humana) y pueden ocasionar microhemorragias intestinales que conducen a la
produccin de anemia ferropnica.
El lactante puede presentar alergias a cualquiera de esos lquidos. Adems puede tener dificultad
para digerir la leche de origen animal y padecer diarreas, erupciones u otros sntomas
relacionados con los mismos. La diarrea puede llegar a ser de tipo persistente.
En los cuadros siguientes usted podr analizar algunos de los beneficios de la lactancia materna, ya
sea para el nio, la madre, la familia y la sociedad. No obstante, siempre recuerde que la lactancia
materna exclusiva produce MUCHSIMOS BENEFICIOS MS.
14
Popkins y col. Pediatrics, 1990 (en la Poblacin de Filipinas). Composicin qumica de la leche humana. En Lactancia
Materna. Bases Cientficas para la prctica clnica. AFACIMERA- UNICEF, mayo 2003: pg.73-83.
15
Popkins y col. Pediatrics, 1990 (en la Poblacin de Brasil). Composicin qumica de la leche humana. En Lactancia Materna.
Bases Cientficas para la prctica clnica. AFACIMERA- UNICEF, mayo 2003: pg.73-83.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 122
Infecciones bacterianas, sepsis Por las propiedades autoinmunes, los leucocitos y la lactoferrina
Estenosis hipertrfica del ploro Se cree que podra prevenir el espasmo y el edema pilrico
Anemia por deficiencia de hierro Por una buena absorcin del hierro y porque no provoca
microhemorragias intestinales
Hernia inguinal Se creen que podra estimular a la funcin testicular para cerrar
el canal inguinal y promover el descenso testicular
Cuadro 53: Beneficios de la lactancia materna para las madres que amamantan
BENEFICIOS DE LA LACTANCIA PARA LA MADRE QUE AMAMANTA
Evita la anemia post parto La succin del nio estimula la secrecin de ocitocina, que a su vez
produce la retraccin uterina post parto y disminuye el riesgo de
hemorragias y anemia en la madre
Recuperacin del peso La lactancia materna consume los depsitos de grasa formados
pregestacional durante el embarazo y producirn el descenso de peso de la madre
sin necesidad de dietas restrictivas.
Cncer de endometrio
Cncer de ovarios
Artritis reumatoidea
Osteoporosis en la posmenopausia
Por otro lado, los beneficios para la familia son innumerable como ser: estrecha los lazos afectivos,
protege el presupuesto familiar, aumenta el sentimiento de competencia familiar para la crianza al mantener ms
sanos a los hijos, contribuye a programar los nacimientos y crean un modelo muy til para que continen sus
propios hijos.
Entonces:
Si una madre est amamantando a su hijo menos de 8 veces en 24 horas, aconsjele que
aumente la frecuencia de las lactadas y que lo amamante ms frecuentemente y por el
tiempo que el lactante lo desee (tanto de da como de noche).
Si el nio no recibe lactancia materna, recomiende a la madre una consejera para lactancia y
ofrzcale la posibilidad de retornar a ella. Si la madre est interesada, el consejero en lactancia
materna podra resolver sus dificultades y ayudarla a comenzar la lactancia nuevamente.
Nota: usted debe tambin aconsejar a la madre que no amamanta, es decir le debe aconsejar sobre la manera
de elegir y de preparar correctamente el sucedneo apropiado de la leche materna. Recuerde que los hijos de
madre HIV positiva o con SIDA reciben frecuentemente leches de frmula. Recomindele que alimente al
lactante con una taza y no con el bibern. Las leches de frmula que se deben indicar ante esta situacin es la
de inicio, destinadas a lactantes normales y que antes eran denominadas como maternizadas o humanizadas.
Las mismas vienen suplementadas con vitaminas, minerales e incluso hierro.
El estado nutricional materno tiene una influencia limitada en su capacidad de produccin de leche y
en el amamantar. Por otro lado, es necesario recordar que la concentracin de ciertos nutrientes de la
leche humana guarda relacin con el tipo de alimentacin materna. Las dietas excesivas en cidos
polinsaturados de la madre disminuyen la concentracin de vitamina E en la leche materna. La
concentracin de vitaminas del grupo B, folatos, vitamina D y A en la leche humana dependen de la
ingesta materna. Los hijos de madres vegetarianas estrictas y de larga data tienen mayor posibilidad
de sufrir deficiencia de B12 y folatos y padecer anemia megalobstica con eventual dao neurolgico
del nio, por lo cual hay que suplementar con dichos elementos a la madre.
Cuando un nio presenta problemas de alimentacin, usted debe citarlo para un control de
reevaluacin y seguimiento a los 2 das, ms an cuando recomend realizar cambios en su dieta o
en la forma de alimentarlo.
Recientes estudios del CESNI en la Patagonia, demuestran una alta prevalencia de deficiencia de
vitamina D en mujeres embarazadas y en sus hijos, objetivando la necesidad de suplementar con
vitamina D a los nios nacidos en las regiones ms australes de nuestro pas16.
Actualmente todas las maternidades de nuestro pas reconocen la importancia del vnculo temprano
madre-hijo y colocan al nio al pecho de la madre en los primeros minutos de vida. Por lo tanto,
desde el nacimiento y hasta los 2 aos hay que reforzar la prctica de la lactancia materna en cada
una de las consultas de atencin del nio. Usted debe adquirir todas las habilidades y destrezas para
ensear a la madre cmo dar correctamente el pecho a su hijo, y debe hacerlo tantas veces como
fuera necesario. En el cuadro siguiente usted podr observar las recomendaciones que brinda AIEPI
para esta edad.
16
CESNI 12. Recomendaciones para la alimentacin de nios normales menores de 6 aos. Centros de Estudios sobre
Nutricin Infantil, Centro Colaborador de la OMS en Investigacin y Docencia en Nutricin Infantil,
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 125
Usted aprendi a evaluar la lactancia materna en aquellos lactantes que no requieren referencia
urgente al hospital, cuando:
Si usted observa algn problema cuando el nio se amamanta, tanto en el agarre como en la
succin, deber ensear a la madre acerca de la posicin y el agarre correctos.
Existen diversas razones por las cuales un lactante puede tener mal agarre al pecho o una mamada
ineficaz, como por ejemplo: 1) el nio ya fue alimentado con bibern, especialmente en los primeros
das despus del parto; 2) la madre es inexperta; 3) la madre tiene alguna dificultad y no fue
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 126
asesorada en forma oportuna (prematuro, retraso del inicio del amamantamiento, pezones
umbilicados maternos, etc).
El lactante puede estar en una posicin inadecuada para amamantarse. La posicin es muy
importante ya que si la misma es inadecuada, a menudo, el agarre tambin lo es. Dicho de otra
forma, cuando existe una buena posicin, generalmente, el agarre tambin es adecuado.
Cuadro 55: Posicin adecuada para As como una buena posicin para amamantar se
una correcta lactancia reconoce a travs de los tems mencionados en el
cuadro de la izquierda, la posicin anormal se
Una buena posicin se reconoce por los reconocer por los siguientes signos:
siguientes signos:
cuando el cuello del lactante est torcido o
La madre sostiene al nio con: extendido hacia delante
la cabeza y el cuerpo del nio alineado
con el cuerpo del nio cerca del cuerpo
cuando el cuerpo del lactante no est junto al
de ella (contacto panza con panza), de su madre
sosteniendo todo el cuerpo del nio con cuando solamente la cabeza y el cuello del
el brazo. lactante estn sostenidos.
(PRENDIDA Y POSICIN)
Observar si hay lesiones en los pezones.
Mostrar a la madre como sostener bien al nio:
o Con la cabeza y el cuerpo del nio alineado
o Con el cuerpo del nio cerca del cuerpo de ella (panza-panza)
o Sosteniendo todo el cuerpo del nio con el brazo.
Una forma de constatar la eficacia del amamantamiento es interrogando a la madre sobre la diuresis.
El nio que mama una adecuada cantidad de leche mojar los paales por lo menos 6 veces al da.
Explquele a la madre que deje que el beb se amamante todo el tiempo que quiera y que no lo debe
retirar del pecho antes de que el nio lo quiera.
La mayora de los nios no necesitan alimentos complementarios antes de los 6 meses de edad.
Existen numerosos estudios que demuestran que la introduccin de alimentacin complementaria
antes de los 6 meses aumenta la morbilidad en nios socialmente vulnerables. La introduccin de
alimentos antes de los 6 meses de vida no ofrece ventajas y tienen el riesgo de desplazar a la leche
humana. Por lo tanto, la leche materna sigue siendo el mejor alimento para el nio.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 128
Qu aconsejar a las madres que deben comenzar a trabajar y estn amamantando?. Usted
debe aconsejarle que se extraiga su propia leche para drsela a su hijo y para mantener la
produccin de la misma. Debe hacerlo frecuentemente durante la jornada laboral, usted debe
ensearle cmo vaciar sus mamas para que ella adquiera la habilidad para hacerlo. Debe
ensearle a congelar su leche mucho antes de que comience su trabajo, eso le permitir tener una
reserva de leche para administrrselo a su hijo. Para congelarla refrigerarla, la leche debe ser
recolectada en un envase de plstico con tapa, previamente bien lavado con agua y detergente.
Para ser usada, la leche debe entibiarse y nunca hervirse, ya que ste ltimo procedimiento
destruye las enzimas y las protenas y debe drsela a su hijo mediante el uso de un vaso por
cucharaditas.
La madre debe seguir amamantando al beb cada vez que ste lo desee. Sin embargo,
despus de los 6 meses de edad, la leche materna no permite atender todas las necesidades de
energa del nio. De los 6 a los 11 meses, es necesario aumentar poco a poco la cantidad de
alimentos complementarios que da al nio. La madre puede comenzar a dar alimentos
complementarios solo cuando el nio demuestra inters en comer alimentos semislidos, parece
tener hambre despus de la lactancia y no aumenta suficientemente de peso. El nio demuestra
inters cuando trata de alcanzar el alimento que consume su madre o abre la boca vidamente
cuando se le da algo de comer.
La madre debe darle los alimentos complementarios una o dos veces al da despus de
amamantarlo para evitar que la alimentacin reemplace a la leche materna (ver cuadro siguiente)
Si el nio se amamanta, los alimentos complementarios deben darse 1 a 2 veces por da.
Recuerde que an despus del primer semestre, la leche sigue siendo el alimento ms
importante del nio ya que le provee alrededor del 60% de las necesidades energticas.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 129
Si el nio no se amamanta, los alimentos complementarios se deben dar 3 veces al da. De ser
posible dle la leche en taza, y tenga siempre en cuenta que la leche de vaca y sus sucedneos
no son tan buenos como la leche materna. Cuando el nio no se amamanta, es recomendable
indicar leche de continuacin, que contienen una cantidad de protenas razonables y una carga
de solutos moderada.
Es importante alimentar activamente al nio. Esto significa animarlo a comer. El nio no debe
competir con sus hermanos mayores por comer los alimentos de un plato comn. Se le debe servir
su propia porcin. Hasta que el nio pueda alimentarse solo, la madre o la persona que lo cuide
(como un hermano, el padre o la abuela) debe sentarse con l durante las comidas y ayudarle a
colocar la cuchara en la boca. Si el nio manifiesta inters por comer solo o tomar alimentos con sus
manos, debe estimulrselo para que lo siga haciendo.
La madre deber ofrecerle los alimentos en forma variada y tratando de evitar la monotona.
Es importante recomendar la adecuada higiene de los utensillos donde se preparan los alimentos y
recomendar que estn libres de
contaminantes y sustancias qumicas.
Una gua prctica para conocer el valor nutritivo es presentarlos en 4 grupos, de manera que al
seleccionar un alimento de cada uno de los grupos se conforman comidas completas y variadas. Ver
fascculo anexo al manual, en Cuadros de Procedimientos.
Son ejemplos de ellos en algunos lugares el cereal espeso al que se agrega una cucharadita de
aceite (5 gramos) o leche, las frutas, verduras y legumbres, la carne, los huevos, el pescado y los
productos lcteos. Si el nio recibe leche de vaca o cualquier otro sucedneo de la leche materna,
esas y otras bebidas deben darse en taza y no en bibern mamadera.
Es importante tener en cuenta las condiciones de higiene en que se preparan los alimentos, asi como
que estn libres de contaminantes y sustancias qumicas.
Es necesario aconsejar conductas alimentarias correctas para que se vayan perpetuando a medida
que transcurre la infancia. La forma de comer, las predilecciones y los rechazos de ciertos alimentos
que se adquieren en los primeros aos de vida, perdurarn para siempre. El mensaje que usted
debiera comunicar a las madres, en particular, y a la comunidad en general es:
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 130
Hay que respetar el hambre y la saciedad del nio, ensendole a travs de ese
respeto, a obedecer seales internas que lo llevarn a comer o dejar de hacerlo sin
presiones.
La comida, adems de un acto alimentario destinado a saciar una necesidad biolgica, es
un acto cultural y una instancia social.
Debe aconsejar a las madres para que no usen la comida como recompensa, castigo o soborno
porque las comidas que se utilizan con tal fin terminan siendo las preferidas por los nios y viceversa,
aquellas que ellas pretenden que sean comidas el nio las rechaza. Las investigaciones demuestran
que los nios que presentan mayores problemas alimentarios son aquellos que tuvieron madres que
estuvieron excesivamente pendientes de la comida de sus hijos.
Durante este perodo la madre debe continuar amamantando a su beb cada vez que ste
lo desee y adems debe darle alimentos complementarios nutritivos. La variedad y la
cantidad de alimentos debe ser aumentada a medida que aumenta la edad. Los alimentos
de la familia deben convertirse en la parte ms importante de la alimentacin del nio. Esos
alimentos deben cortarse para que el nio pueda comerlos con facilidad.
Dle alimentos complementarios nutritivos o los que la familia utilice, por lo menos 5 veces al da (3
con los alimentos de la familia y 2 entre las comidas), en porciones suficientes y manteniendo una
alimentacin activa.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 131
APORTE DE HIERRO
En secciones anteriores usted ya aprendi a identificar los nios que necesitaban prevencin o
tratamiento con medicamentos o alimentos que contengan hierro. La carencia nutricional ms comn
en la poblacin infantil de nuestro pas es la de hierro.
En 1986, estudios poblacionales como los del CESNI, registraron entre el 25 y 50% de anemia en
nios de 8 a 24 meses, en Argentina.
La deficiencia de hierro se relaciona con el desarrollo
ALIMENTOS RICOS EN HIERRO intelectual presente y futuro. Segn el nivel de carencia, se
puede afectar la inmunidad, la capacidad y resistencia fsica
o Carnes: vaca, pollo, y la funcin intestinal de la absorcin de los hidratos de
pescado, cordero carbono. Se produce la deficiencia por la inadecuada ingesta
o Vsceras: hgado, rin del nio en relacin a los elevados requerimientos de su
o Embutidos: morcilla organismo. Por dicho motivo se efectan tratamiento de
prevencin para la anemia, en base a aportes de gotas de
sulfato ferroso, y cuando el nio comience a consumir otros
ABSORCIN DE HIERRO
alimentos se estimular el consumo de alimentos ricos en
o INHIBIDORES: t, mate, caf hierro (vea cuadro del rea izquierda). Si despus del ao y
o FACILITADORES: Frutas medio de vida no es posible satisfacer a travs de la
(naranja, mandarina, pomelo, alimentacin los aportes de hierro o si hay dudas sobre esto,
kiwi) y Verduras (tomate, se deber administrar diariamente hierro en gotas, lejos de la
papa, batata, repollo, coliflor) comida y preferiblemente con una fruta. Para las
indicaciones de sulfato ferroso refirase a la seccin de
Medicamentos de administracin oral del Cuadro de
Procedimientos del fascculo anexo.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 132
La diarrea y la desnutricin se combinan para formar un crculo vicioso, que de no romperse puede
ocasionar un desenlace fatal, como la diarrea grave prolongada o los procesos infecciosos
importantes.
Por lo tanto, para su tratamiento es fundamental tanto la administracin de lquidos como una
alimentacin adecuada. Deber aconsejar darle cantidades generosas de alimentos nutritivos durante
y despus del episodio diarreico. Los alimentos que deben recomendarse son los mismos que el nio
debera recibir si estuviera sano. Esto se basa en evidencias que demuestran que a pesar de la
disminucin transitoria de la absorcin intestinal, se digiere, absorbe y utiliza la mayor proporcin de
nutrientes ingeriros, y que durante la convalecencia es posible una recuperacin sustancial del
crecimiento.
o Si todava se alimenta con leche materna: darle pecho con ms frecuencia y durante ms
tiempo, de da y de noche.
o Si toma otro tipo de leche:
o sustituir con ms leche materna
o sustituir con productos lcteos fermentados, como yogur
o sustituir la mitad de la leche con alimentos semislidos nutritivos
o Para otros alimentos, seguir las recomendaciones relativas a los alimentos apropiados para la
edad del nio
Incluya los alimentos que ingiere la familia, con la nica excepcin de aquellas verduras que tengan
gran cantidad de residuo celulsico. Despus del episodio es importante realizar una completa
evaluacin de la alimentacin familiar e introducir modificaciones y sugerencias.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 133
Cuando usted ha identificado problemas de alimentacin, podr limitar sus consejos a los que es
ms pertinente para la madre. Cuando se aconseja es importante usar buenas tcnicas de
comunicacin
Preguntar y escuchar para determinar cules son los problemas del nio, y qu es lo que la
madre ya est haciendo por el mismo.
Elogiar a la madre por lo que haya hecho bien
Aconsejar a la madre sobre cmo cuidar a su hijo en la casa. Lmite sus consejos a los que es
relevante para la madre en este momento.
Cerciorarse de que la madre haya entendido
Si el nio est prximo a pasar a otro grupo de edad con diferentes recomendaciones para la
alimentacin, explqueselas claramente a su madre.
Si la madre no sigue las recomendaciones dadas de acuerdo a la edad del nio, explquele y
aconsjele que es lo que ella debe cambiar. Adems si ha descubierto cualquiera de los problemas
enumerados en la tabla Recomendaciones a la madre o al acompaante de los problemas de
alimentacin, dle a la madre los consejos recomendados.
La madre puede indicar que el amamantamiento es incmodo para ella o que su hijo parece tener
dificultad para mamar. De ser as, ser necesario evaluar el amamantamiento y de esta forma
ver que se puede hacer para mejorar la posicin y el agarre al pecho.
Uso de bibern
No se deben usar ni recomendar biberones, porque a menudo estn sucios y facilitan la aparicin
de grmenes, suelen tener residuos que se tornan agrios y porque tomar del mismo puede
acabar con el deseo de mamar del nio.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 134
Los nios pequeos necesitan, a menudo, estmulo y ayuda para comer. Eso sucede
particularmente con aquellos que tienen muy bajo peso. Si de deja que un nio pequeo se
alimente solo o si tiene que competir con sus hermanos por la comida, tal vez no coma lo
suficiente.
El nio puede comer mucho menos o puede comer diferente durante la enfermedad, ya que
suelen perder el apetito cuando estn enfermos. Se les debe animar a comer. No obstante, se les
debe animar a comer de las clases de alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia
recomendada, aunque no coman mucho. Conviene darles alimentos nutritivos, en lo posible, sus
favoritos, para animarlos a comer ms.
Cuando evale la alimentacin de un nio, tome nota de las respuestas de la madre y anote
todos los problemas de alimentacin que usted haya encontrado segn la evaluacin de la
seccin EVALUAR LA ALIMENTACIN DEL NIO, del formulario de registro de casos.
Ejemplo 20: Seccin del formulario de registro de casos que muestra las preguntas a efectuar a la
madre en relacin a la alimentacin y los problemas registrados en un nio de 4 meses de edad.
1. Este nio se alimenta a pecho y tiene dificultad para alimentarse.
2. Se amamanta solamente 5 veces al da y toma pecho por la noche. Es decir no mama lo
suficiente.
3. La madre le da tambin leche de vaca en bibern (por lo tanto los problemas que se
registraron fueron: recibe leche de vaca y utiliza bibern)
CLASIFICAR
Problemas de alimentacin
ENSEGUIDA, DETERMINAR SI HAY PROBLEMA DE ALIMENTACION O DE BAJO PESO
Tiene alguna dificultad para alimentarse? Si 9 No__ Determinar peso para edad
Se alimenta a pecho? Si No__ Es bajo___ No es bajo__
Si la respuesta es afirmativa Cuntas veces en 24 horas)_5_ veces. No mama suficiente
Recibe pecho durante la noche? Si 9 No__
Recibe el nio, habitualmente, otros alimentos o bebidas? Si 9 No__ Leche de vaca Recibe leche de vaca
Si la respuesta es afirmativa, Con qu frecuencia?
Con qu le da de comer al nio? Bibern
_________________________________________________________ Utiliza bibern
El nio tiene cualquier dificultad para comer, se alimenta al pecho menos de 8 veces cada 24 horas,
Recibe cualquier otro alimento o bebida o tiene un bajo peso para la edad y no presenta ningn signo
por el cual deba ser referido urgentemente al hospital
Si un nio menor de 6 meses de edad recibe alimentos o lquidos que no sean la leche materna, la
meta es volver poco a poco o en forma exclusiva al amamantamiento. Sugiera a la madre que
amamante al nio con ms frecuencia y por ms tiempo, de da y de noche. A medida que el nio
mame ms, la madre debe reducir poco a poco la cantidad de otras clases de leche u otros alimentos.
Como este es un cambio importante en la alimentacin del nio, pdale a la madre que vuelva al
servicio en 7 das.
En algunos casos, resulta imposible que el nio mame ms o en forma exclusiva (por ejemplo,
cuando la madre nunca amamant a su hijo, cuando est alejada de l por perodos prolongados o
cuando decidi no amamantarlo por razones personales). En esos casos, usted debe asegurarse de
que ella prepare correctamente la leche de vaca u otros sucedneos de la leche materna y que los
utilice dentro de la primera hora de haberlos preparado, ya que esto evita que se descompongan. Es
importante que ella comprenda la importancia de utilizar la cantidad correcta de agua potable hervida
y la adecuada dilucin de la leche.
Para preparar leche de vaca fluida para suministrrsela al nio menor de 3 meses de edad, se debe
mezclar taza17 de leche entera hervida con taza de agua hervida y 2 cucharaditas18 rasas de
azcar. Actualmente se recomienda, en los casos que el nio no reciba lactancia materna, la
utilizacin de leches en polvo modificadas de inicio. En el caso de que utilice leche de vaca entera en
polvo, se preparar con 2 medidas o cucharaditas colmadas de leche, taza de agua y 1 cucharadita
de azcar.
Un lactante con bajo peso al nacer toma la leche en la boca con la lengua.
No vierta la leche en la boca del lactante. Acrquele la taza a los labios y deje que la tome.
Una vez que ha tomado lo suficiente, el lactante cierra la boca y no toma ms.
En el cuadro usted 59 podr analizar las sugerencias para dar alimentos entre comidas y en
el cuadro los consejos que pueden resultar tiles para aumentar la densidad de las
preparaciones que se le administrarn al nio.
Cuadro 59: Sugerencias de AIEPI para aumentar la administracin de alimentos entre comidas
SUGERENCIAS DE ALIMENTOS ENTRE COMIDAS
Postres de leche (flan, de maicena, helado), arroz con leche, smola con leche, maicena, etc.
Yogurt solo o con copos de cereal
Helados a base de leches
Bollos de queso, etc.
Licuados de frutas con leche y azcar, o crema o helado.
Pur de frutas con queso crema o crema de leche y azcar
Jugos de fruta con azcar
Trocitos de pollo, tomate con mayonesa, huevo duro
Pizza, pizzeta
Pochoclo con caramelo
Copos de cereal con leche y azcar o yogurt
Trocitos de pan o galletitas.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 138
EN LUGAR DE AGUA:
Bebidas ricas en caloras como jugos de frutas o licuados con leche.
Utilizar leche en las preparaciones como sopa crema, licuados, cereales, polentas, purs.
EVITAR:
La ingesta de alimentos sin caloras que produzcan saciedad como caldos, lquidos con gas,
vegetales de hoja crudos, cscaras de frutas.
OFRECER
Dulces compactos con queso, frutas con mermeladas o miel, postres de leche, cereales con
leche y dulce.
Postres preparados con maicena o arroz o smola o pan con leche y azcar, frutas, crema de
vainillas.
Acelga con salsa blanca
RECORDAR
Que los alimentos fritos como milanesas y tortillas, aportan ms caloras que los hervidos o
asados, se indicarn no ms de 2 veces por semana.
La utilizacin de un elemento grfico sirve de apoyo para las explicaciones que usted le brinde a la
madre durante la consulta y resulta muy valiosa. Los efectos recordatorios sern mayores cuando la
madre se la pueda llevar a su casa y la repase sola junto a sus familiares.
La tarjeta le permitir recordar adecuadamente la cantidad de alimentos y lquidos que debe dar al
nio y cundo debe volver al servicio de salud. Por lo tanto, resulta fundamental que cuente con texto
y dibujos que ilustren los puntos principales de las recomendaciones.
U
T Le servir para recordar qu debe hacer al
I llegar a su casa
L PARA LA MADRE Puede mostrarla a otros familiares y vecinos
I para que ms gente se entere de los mensajes
D que contiene y la puedan ayudar
A Puede agradecerle que le haya dado algo
D durante la visita.
T
Servir para recordarle a usted o a su personal,
A CUANDO NO TIENE los puntos importantes que se deben tratar al dar
R LIBRETA O CARNET
recomendaciones a las madres, ya sea acerca
J SANITARIO
de la cantidad de alimentos y lquidos y la fecha
E
de control.
T
Las tarjetas para visitas mltiples se pueden
A
usar como registro de los tratamientos e
inmunizaciones dadas.
Si no puede conseguir suficientes tarjetas para todas las madres, mantenga varias en el Servicio de
Salud para mostrrselas.
Toda madre que regrese a su casa con su hijo enfermo, debe saber cundo deber volver a
consultar al personal de salud. Su regreso al servicio de salud puede ser por diferentes causas (vea
diagrama siguiente)
M
A Para el control de su enfermedad, en un
D determinado nmero de das, por ejemplo:
R Deshidratacin Leve, Sibilancias
E Diarrea con sangre ................ 24 horas
PARA UNA VISITA Neumona, o E. Febril.. 2 das
C DE SEGUIMIENTO Crisis de sibilancias que no mejora . 2 das
U Diarrea Persistente, Otitis media aguda....... 5 das
A
Diarrea sin deshidratacin 5 das
N
Desnutricin moderada, leve o Problemas
D
Alimentacin............................................... 7 das.
O
Para un control de salud o de nio sano
R
E
G
R
E
PARA LA PROXIMA Cuando necesita recibir alguna dosis de vacuna de
S VACUNACION acuerdo a su edad y condicin clnica
A
R
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 141
Los signos mencionados en regresar con urgencia. son particularmente importantes y se les debe
prestar mucha atencin. Antelos en la tarje para la madre. Marque con un crculo los signos que la
madre deber recordar. Utilice palabras sencillas que la madre pueda comprender y cercirese de
que ella haya comprendido cundo debe volver inmediatamente a la consulta.
Al final de una vista, comunquele a la madre cundo regresar para el seguimiento o control .
Asegrese que lo haya entendido y pueda traerlo. En ocasiones, el nio puede presentar ms de un
problema y entonces usted lo deber citar para el control ms prximo.
Si en su servicio de salud se realizan en forma regular charlas sobre alimentacin, programa las
visitas de seguimiento a esas horas. Si no se ofrecen esas sesiones, programe una visita especial
con la madre para realizar recomendadiones sobre alimentacin. El profesional que lo haga
necesitar conocer los problemas de alimentacin del nio, los cambios recomendados y el peso y la
talla del nio. Esta informacin se puede registrar en la ficha del paciente o en una nota especial
preparada para la visita de seguimiento.
En la seccin correspondiente a Visita de Seguimiento se desarrollar ms ampliamente este tema.
Siempre comunique a la madre cundo ser el prximo control de salud o de nio sano y cundo
debe volver para vacunar a su hijo. Si en esta consulta, usted tuvo que dar numerosas indicaciones a
la madre (por ejemplo: horarios de antibiticos, instrucciones para el cuidado en el hogar y el da para
lla visita de seguimiento), no le diga nada sobre la visita que necesitar para control sano al mes.
Pero, registre en la ficha la fecha de la prxima vacunacin (en la de la madre y en la suya).
La implementacin de ciertas medidas generales puede ayudar a prevenir la Muerte Sbita, es decir,
el fallecimiento repentino del lactante, aparentemente sano, durante el sueo. Segn el anuario de
Estadsticas Vitales del Ministerior de Salud de la Nacin de 2000 se notificaron en nuestro pas ms
de 372 muertes en nios menores de 1 ao por esta causa y en el 2002 se constituy como la cuarta
causa de muerte infantil en ese periodo de la vida.
Sin pretender alarmar a las madres, es importante que usted le informe sobre algunas de las
medidas que han probado reducir el riesgo de muerte sbita como:
Posicin para dormir: los bebs deben dormir boca arriba o de costado, sobre una
superficie plana. Si se lo pone de costado es necesario asegurarse de que el brazo que est
ubilicado en la posicin inferior est puesto hacia delante para evitar que el nio rote y cambie de
posicin. Los lactantes sanos no corren riesgo al dormir boca arriba.
Vestimenta del nio: debe ser suficiente pero nunca excesiva. Esto permite que est abrigado
pero no muy caliente ni sudoroso. La madre puede comprobar stas ltimas situaciones
colocando su mano en la nuca del nio. La temperatura ambiental que resulta adecuada para el
adulto tambin lo es para el nio.
Ambientes libres de tabaco. Nadie debe fumar cerca del beb. Los nios que crecen en
ambientes con humo de tabaco tienen mayor frecuencia de episodios de patologas respiratorias.
Dicho de otra forma, un ambiente libre de humo ayuda a prevenir la muerte sbita y protege la
salud del nio.
En Argentina, las muertes por causas externas (accidentes), a pesar de ser evitables, han
aumentado a travs de los aos. Por dicha razn, debe aconsejarse a las madres sobre las medidas
tendientes a prevenirlos.
Los accidentes se relacionan con la edad del nio y el estado de desarrollo del mismo.
3 primeros meses:
Los nios permanecen donde se los colocan y beben de los que se les ofrece. Por lo tanto, los
riesgos de accidentes se relacionan con las acciones de las personas que lo cuidan, como por
ejemplo: tomarlo en brazos y dejarlo caer accidentalmente, dejar elementos en la cuna o en el coche
de paseo que puedan ser aspirados por el nio y asfixia por colecho al dormir con sus hermanos o
padres.
6 a 18 meses:
Cuando el nio comienza a gatear o se sienta, pueden resultar fuentes potenciales de peligro
algunos elementos existentes en el medio ambiente. Los nios observan a las personas y a su
entorno con gran curiosidad e inters e intentan aprender y experimentar con todos los elementos
que encuentran a su alrededor. Especialmente, les atraen los contenidos de cajones, cajas, armarios
y mesitas de luz. Por otro lado, es frecuente que transcurran la mayor parte de su tiempo en el patio o
en la cocina, por lo tanto es importante alertar a la madre sobre:
Los nios que estn acostados en cuna y a los cules se los deja alimentar solos con el bibern,
pueden regurgitar el contenido gstrico y aspirar su contenido padeciendo serios problemas
respiratorios.
No se debe dejar solo a un nio en la baadera, pileta inflable o de lona, fuentones o baeras
plsticas, aunque tengan escasa cantidad de agua, pues puede morir por asfixia por inmersin.
Los nios siempre deben ser vigilados o controlados por los adultos a fin de evitar su cada desde
la cuna, escalera o la mesa.
Se debe aconsejar cocinar siempre en las hornallas posteriores de la cocina, no dejar planchas u
otros elementos calientes al alcance del nio, etc. para evitar las quemaduras del nio.
Evitar la ingestin de productos de limpieza o de medicamentos. Una buena prctica en colocar
las galletitas y todo lo que es comestible en las partes inferiores de las alacenas o armarios, y en
las partes superiores acostumbrarse a guardar todo aquello que resulte txico o daino para el
nio.
Evitar que toque enchufes o conexiones elctricas. Es conveniente que los enchufes no estn
ubicados en la parte baja de la pared, de ser as conviene tapar los mismos con tapas ciegas
blancas. El disyuntor es una buena proteccin para evitar accidentes elctricos. Siempre se debe
evitar que queden conexiones elctricas defectuosas al alcance de los nios.
Evitar que queden pequeos objetos (bolitas, botones, tapitas, etc) en los lugares por donde
circula el nio o en su cuna, pues pueden ser ingeridos, colocados en la nariz o en el conducto
auditivo externo, o aspirado, pudiendo provocar dao o muerte al nio.
A esta edad, los nios continan siendo susceptibles a los riesgos de accidentes dentro del hogar,
pero su inters por el exterior aumenta. Es entonces, en su afan de explorar, conocer y seguir a sus
hermanos, que se aventuran a recorrer los alrededores, por lo cual los accidentes ms comunes son:
asfixia por inmersin en sanjones, pozos, acequas o piscinas; lesiones por cada; intoxicacin por
ingestin de frutos y plantas; picaduras o mordeduras por animales.
Aconseje a la madre que examine las reas de juego de su hijo, es decir que verifique que no hayan
elementos cortantes o juegos en mal estado con los que el nio pueda accidentarse. Por otro lado, se
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 143
les deben ensear las normas elementales para conducirse en la calle o rutas: aguardar a que pasen
los autos antes de cruzar, dar la mano a un adulto para cruzar, cruzar por las esquinas o por las
sendas peatonales, etc.
El medio ambiente es un elemento clave como determinante del crecimiento saludable de los nios.
Mantener una estricta seguridad en el agua de consumo: almacenamiento en buenas condiciones del
agua para ser utilizada en el hogar, ms an cuando se carece de provisin por una red domiciliaria,
y tratarlas cuando existen dudas sobre su calidad para reducir su potencial contaminacin.
Por otro lado, la higiene personal (lavado de manos con agua y jabn antes de preparar alimentos,
previo a las comidas y luego de defecar o de cambiar paales) reducen significativamente el riesgo
de diarrea.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 144
La OMS ha establecido los Puntos Bsicos para reducir el riesgo de las enfermedades asociadas con
la alimentacin y resulta fundamental aconsejar a las madres sobre las mismas, a saber:
Aire intradomiciliario: mantener una buena ventilacin del hogar, usar combustibles que no dejen
residuos y cocinas que tengan un buen tiraje externo, ya que de esta forma se disminuye la polucin
del aire ambiental y se previene el desarrollo o agravamiento de cuadros respiratorios infecciosos y
obstructivos.
Vectores: se debe proteger a los nios de las picaduras de mosquitos y vinchucas a partir de la
eliminacin de reservorios, la utilizacin de mosquiteros de red y de ser posible la cobertura de
ventanas y puertas con alambre mosquitero. Todas las anteriores han demostrado ser medidas de
eficacia reconocida.
Una mirada amplia de cada una de las habitaciones del hogar y del patio o jardin en bsqueda de los
diversos elementos que pudieran causar dao a un nio lactante, deambulador o en edad de
explorar, permite instalar conductas y/o medidas preventivas para evitarlo. Por otro lado, las acciones
comunitarias a travs de organizaciones barriales y cooperadoras escolares pueden vigilar estas
condiciones y actuar ante la deteccin de riesgos.
Accidentes. Los lugares de recreacin, escuelas o guarderas puede no brindar las condiciones
ideales de seguridad ni a veces tienen en cuenta la deambulacin de los nios, su curiosidad y su
necesidad de explorar. Por lo que resulta imprescindible conversar con las madres sobre estas
situaciones.
Las estadsticas odontolgicas en la Argentina reflejan una alta morbilidad dentaria. Por otro
lado, todos los profesionales de salud estn en una situacin privilegiada e importantsima,
ya que ven al nio y su familia antes que el odontlogo. Por lo cual, debe enfatizarse la
medicina preventiva, estimulando el pensamiento el mdico tiene como funcin no slo
asistir enfermedades sino promover la salud y prevenir las mismas. Es decir, el enfoque
de la formacin del estudiante universitario debe estar puesto tanto en la Medicina
Preventiva como en la Medicina familiar y social.
Ya en 1965, la OPS comunicaba que en Argentina exista un 40% de nios de 6 aos con
caries, y ese porcentaje se elevaba al 85% hacia los 14 aos de edad. En zonas de alta
prevalencia de caries, se registr la afectacin de un por ao hasta los 20 aos de vida. En
1994, la poblacin menor de 19 aos presentaba: 86% de caries, 90 % de enfermedades
gingivales y 55% de malaoclusin. Si bien estas cifras han descendido lentamente en el
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 145
1. Primer nivel: fomentar la salud, colocando al individuo en las mejores condiciones para resistir
la enfermedad. por ejemplo:
Aconsejar una alimentacin y nutricin adecuada (es tan importante el tipo de dieta como el
aporte de calcio, fsforo y vitamina D). No existe duda que la eleccin de la dieta est
ntimamente relacionada con en nivel socioeconmico cultural, y es aqu donde el profesional de
salud juega un rol fundamental.
Ensear hbitos higinicos: la medidas de higiene deben instaurarse tan pronto como haya
salido el primer diente. En los lactantes pequeos, el tipo de alimentacin y la abundante
salivacin permiten que los dientes queden limpios. Una excepcin a esta regla, es cuando la
madre le administra lquidos azucarados o utiliza chupetes con miel u otro tipo de sustancias
dulces. La higiene de los dientes debe realizarla la mam con una gasa limpia o con un cepillo
blando y pequeo. Esta medida debe ser reforzada cuando el beb ingiera o est en contacto con
lquidos o sustancias azucaradas. Cuando haya varios dientes en la boca y algunos molares
temporarios, es aconsejable utilizar el cepillado de dientes. Este ltimo previene las caries,
enfermedades de encas y de otras estructuras de soporte de dientes.
Recomendar el cepillado luego de cada comida, para eliminar los residuos alimenticios
que quedan en los dientes. En caso de tener ciertas actividades que dificulten la realizacin del
mismo se podr aconsejar el uso de enjuagues o la ingesta de alimentos detergentes (manzana)
al terminar la comida. Esto consejos son tiles para todos los miembros de la familia.
Informacin a los padres sobre los alimentos cariognicos. Los hidratos de carbono son los
principios inmediatos ms cariognicos, debido a su capacidad de favorecer el crecimiento de
ciertas bacterias, como el Streptococcus mutans, y subsecuente la formacin de cidos. En este
sentido, debe recordarse que: a) la sacarosa es el carbohidrato ms carigenico, b) los azcares
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 146
complejos como los almidones y otras sustancias presentes en las legumbres y los cereales son
menos cariognicos, sobre todo en estado no refinado, c) es ms importante la frecuencia de las
ingestas que la cantidad total ingerida y d) Los azcares con textura pegajosa o blanda son ms
cariognicos que los lquidos o duros.
2) Segundo nivel (Accin sobre el husped). Se puede aumentar la resistencia del diente
mediante el empleo de fluoruros. El mismo se emplea por :
Va sistmica:
En forma tpica:
B. Dentfricos y enjuagatorios: son los que emplean fluoruros de baja concentracin y alta
frecuencia de aplicacin. A partir de los 2 aos se aconsejar a los padres que se cepillen los
dientes por la noche en presencia del nio. ste se cepillar tambin sin pasta para ir adquiriendo
el hbito y posteriormente alguno de los padres le repasar el cepillado limpiando
cuidadosamente los restos de comida. Si el nio no recibe suplementos de fluoruro en forma de
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 147
pastillas o gotas ni el agua de consumo es fluorada, el nio debera cepillarse con una pasta
dentfrica con un contenido en fluoruro menor de 1;100 ppm. Asimismo, la cantidad de pasta
C. debera ser semejante a un guisante, debido la posible ingestin por la inmadurez del reflejo de
deglucin a estas edades. En nios ms grandes vigilar que diariamente el nio se cepille los
dientes con un dentfrico fluorado, para evitar la proliferacin de las bacterias involucradas en la
produccin de caries. Aumentar la resistencia del esmalte dental con grgaras de soluciones
fluoradas, a partir de los 6 aos.
Cmo cepillarse los dientes? Se coloca el cepillo en 45 con respecto al eje mayor del diente,
de forma que las cerdas penetren suavemente en el espacio entre la enca y el diente, y se
realizan movimientos de vaivn de unos 2 mm. El cepillado se practicar en todas las caras de
los dientes (por dentro y fuera de los superiores y de los inferiores). La superficie que sirve para
masticar se cepillar con movimientos circulares.
Recordar siempre que ningn tratamiento con flor aislado brinda una adecuada y
ptima proteccin contra el desarrollo de caries. Por esta razn se utilizan en forma
combinada. Se deber hacer hincapi que el ejemplo cotidiano dado por los padres,
es decisivo para que el nio adopte los hbitos higinicos y dietticos que le
protegern de la caries.
Durante una visita para atencin del nio enfermo, indague sobre cualquier problemas que puede
tener la madre. Tal vez ella necesite tratamiento y hospitalizacin para resolver sus propios
problemas de salud. Si es posible brinde asesoramiento y ayuda.
A continuacin se detallan algunas consideraciones especiales que se deben tener en cuenta para
prevenir enfermedades. Si usted no cuenta, en su servicio de salud, con los especialistas o los
estudios de laboratorio necesarios para diagnosticarlos, infrmese donde se efectan para poder
aconsejar adecuadamente a las madres de los nios que consultan.
Aconsejar sobre nutricin. La subnutricin no tratada previa al embarazo se asocia con poca
ganancia de peso durante el embarazo y con un aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal. Por
otro lado, la obesidad se asocia a otras enfermedades como diabetes, hipertensin y macrosoma
fetal. Aconseje a la madre que coma comidas sanas, completas y variadas. Si usted la nota plida o
piensa que la madre puede padecer anemia porque la nota cansada y desganada, pregntele si est
as todo los das. Escuche su respuesta, porque la salud de la madre es tan importante como la del
nio. Si usted piensa que su diagnstico de anemia es muy probable, dervela para su estudio y
tratamiento. Recomindele el tipo de alimentacin adecuada y enfatice la importancia de esos
controles.
Desaconsejar hbitos:
VIH/SIDA: debe informarse a la madre sobre los riesgos de la transmisin vertical y de la existencia
de tratamientos especiales durante el embarazo y fuera del mismo. Considere la posibilidad de
ofrecer y asesorar sobre este tema, ofrzcale la realizacin de las pruebas serolgicas y siempre
hgalo en el marco de la extrema confidencialidad dervela a control al hospital cuando detecta
conductas de riesgo.
Hepatitis B: los factores de riesgo para la misma son semejantes a los de VIH/SIDA. La
infeccin materna puede producir prematurez o bajo peso para la edad gestacional. Los nios
nacidos de madres con Hepatitis B deben recibir al nacimiento gammaglobulina antihepatitis B
y vacuna Hepatitis B. Asesore a la madre, y de ser posible aconseje su vacunacin con
Hepatitis B, principalmente a todas las mujeres en edad frtil con serologa negativa para
hepatitis B y an ms a las que presentar factores de riesgo para la misma.
Rubola: Se debe considerar que aproximadamente el 15% de las mujeres en edad frtil no tienen
inmunidad para la enfermedad. Por otra parte, el padecimiento de la misma durante el embarazo
puede producir embriopatas. Aquellas mujeres con serologa negativa debieran ser vacunadas antes
de embarazarse. Por otro lado, cuando no se puede realizar el dosaje de anticuerpos y cuando no se
ha vacunado previamente con la vacuna antirubeola, se aconseja vacunar a la madre y que la misma
espere por los menos 3 meses antes de embarazarse.
Sfilis: es importante verificar que a la madre le hayan efectuado serologa para descartar sfilis. En
los casos positivos se debe aconsejar cumplir con los controles y el tratamiento indicados as como
realizar los estudios, controles y tratamiento en su pareja y a su hijo.
Chagas: resulta fundamental conocer la serologa de la madre. Tanto las madres con Chagas agudo
como crnico pueden transmitir la enfermedad a su hijo. Una madre con serologa para Chagas
reactivo por 2 tcnicas diferentes, puede infectar a uno o a todos sus hijos. Si el profesional de salud
identifica que la madre tena serologa positiva durante el embarazo y su hijo no fue controlado por
dicha patologa, debe efectuar los estudios diagnsticos para Chagas congnito en el nio, y si
confirma la patologa deber indicar el tratamiento y los controles necesarios derivarlo al
especialista.
Estas y muchas otras enfermedades son importantes a considerar. Todo depende de la prevalencia
en las diferentes zonas del pas y tambin de los factores de riesgo.
Las recomendaciones se deben efectuar en el momento oportuno y no cuando la madre est muy
preocupada por la enfermedad de su hijo. Es necesario que ella est tranquila para que pueda
comprender todos sus consejos. Explquele todo en forma sencilla, utilizando palabras que ella pueda
comprender y nunca la juzgue por sus hbitos. Probablemente, la mejor oportunidad se puede dar
durante la visita de seguimiento o durante el control de nio sano.
Recuerde este concepto: frecuentemente los nios imitan los hbitos de los padres. Mantener
una madre sana e inculcar en ella hbitos adecuados, mejoran la futura salud del nio y la del
grupo familiar.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 150
Captulo 5
ATENCION DE SEGUIMIENTO
Se denomina visita de seguimiento a la consulta de control por enfermedad u otra causa, que se
realiza con posterioridad a la visita inicial, (entre 1 a 5 das posteriores a la primera consulta) Es un
proceso fundamental en su tratamiento y su importancia debe ser transmitido a la madre.
Una buena comunicacin entre el mdico y el paciente o su madre, es imprescindible para la
adecuada prctica clnica. La comunicacin eficaz mejora la satisfaccin del paciente, la
comprensin y adherencia a las estrategias teraputicas implementadas.
En la visita inicial, se informar a la madre cundo debe volver al control de seguimiento y ella debe
comprometerse a concurrir a esa visita.
En las visitas de seguimiento los pasos a seguir, estn claramente determinados, y estn
relacionados con el control del o de los problemas que motivaron la primera visita, la pesquisa de
nuevos problemas a resolver y la comprobacin del cumplimiento de las indicaciones recomendadas.
CLASIFICAR. En cada recuadro se explica cmo reevaluar y tratar al nio. En el cuadro TRATAR AL
NIO se explican las instrucciones para administrar los tratamientos.
Pregunte a la madre si sta es una visita inicial o de seguimiento. Una vez que constat que esta es
una visita de seguimiento y examina al nio usted deber tomar ciertas decisiones:
Es importante verificar si el nio presenta algn nuevo problema. Por ejemplo, si un nio viene a la
visita de seguimiento por neumona, y ahora tiene diarrea, el nio tiene un nuevo problema de salud
Este nio requiere una evaluacin completa, tal cual como fue detalla para las visitas iniciales. Si el
nio no tiene un nuevo problema, localice el recuadro de atencin de seguimiento del Cuadro de
Procedimientos que corresponde a la clasificacin previa del nio. Siga las instrucciones que figuran
en dicho recuadro:
Evale al nio de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atencin de seguimiento
Utilice la informacin sobre los signos del nio para elegir el tratamiento adecuado.
Administre tratamiento.
Algunos nios regresarn repetidamente con problemas crnicos que no responden al tratamiento
que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos nios con SIDA pueden tener diarrea persistente
o episodios reiterados de neumona. Estos nios debern ser derivados al hospital si no mejoran,
pues podran tener infecciones oportunistas.
Importante: si un nio que regresa para el seguimiento tiene varios problemas y est empeorando,
REFIERA AL NIO AL HOSPITAL. Tambin dervelo si usted est preocupado porque su evolucin
no es la habitual y no sabe que conducta adoptar. Por otro lado, si el nio no ha mejorado con el
tratamiento, tal vez tenga una enfermedad diferente de la sugerida por los cuadros, por lo que
necesitar mayor evaluacin y probablemente otro tipo de tratamiento.
Durante esta consulta, primero verifique si existen signos generales de peligro y luego reevale al
nio para tos o dificultad para respirar. Es decir deber reevaluarse al igual que se realiz en la visita
inicial segn el cuadro EVALUAR Y CLASIFICAR del Cuadro de Procedimientos. Las instrucciones a
seguir se detallan en el cuadro 65.
TRATAMIENTO:
Si hay algn signo general de peligro o si hay tiraje subcostal: REFERIR
URGENTEMENTE al hospital
Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la alimentacin siguen iguales: Referir al
hospital
Si la respiracin es ms lenta, si le baj la fiebre o si come mejor, completar el
tratamiento de 10 das con antibiticos.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 154
A. Cuando el nio presenta tiraje subcostal o algn signo general de peligro, significa que ha
empeorado a pesar del tratamiento con antibiticos de primera lnea y, por lo tanto necesita que se le
derive urgentemente al hospital. En estos casos si el llegar al hospital le va a demorar mas de 5
horas, es adecuado que le administre un antibitico de segunda lnea por va IM (cuando usted
cuenta con el mismo).
B. Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y/o la alimentacin no han cambiado, (los signos pueden no
ser exactamente los mismos que present 2 das antes durante su visita inicial pero el nio no est
mejor ni peor). Sin embargo este nio no mejora. Pregunte a la madre si realmente tom el
antibitico durante esos 2 das.
Si no tom el antibitico o ingiri menor dosis o con menor frecuencia que la que le
corresponda por su peso o edad: puede continuar con el mismo antibitico de primera
lnea. Dle una dosis en el servicio de salud y luego cercirese de que la madre
comprende cmo darle el medicamento en la casa. Aydela a resolver cualquier otro
problema como por ej. Como estimular al nio para que ingiera el medicamento cuando
no quiere tomarlo, ctelo a control en 24 horas y recuerde los signos de alarma para
volver con urgencia.
Si recibi el antibitico y la dosis adecuada. Cambie el antibitico por uno de segunda
lnea para neumona (si es que lo tiene en su servicio). Adminstrelo por 7 das.
Si el nio tom el antibiticos, y usted no tiene a su disposicin otro antibitico
apropiado, refiralo al hospital.
C. Si el nio ha mejorado (respira mejor, baj la fiebre y come mejor), seguramente tiene buena
evolucin, aunque an persista la tos. Explquele a la madre que el nio deber tomar el antibitico
por 10 das y hasta terminar el tratamiento. Repase con ella la importancia de que lo tome por 10
das.
Todo nio con neumona y antecedentes de sarampin en los ltimos 3 meses, debe ser
referido al hospital.
Todo nio que no haya mejorado a pesar de haber recibido 48 hs. de tratamiento en forma
adecuada, debe ser referido al hospital.
SIBILANCIAS Consultar
Visita de seguimiento EVALUAR Y
A LAS 24 HORAS DE LA VISITA INICIAL CLASIFICAR
Evaluar al nio para determinar si presenta signos generales de peligro
Evaluar al nio:
o Para Sibilancias
o Contar la frecuencia respiratoria
o Verificar la existencia de Tiraje subcostal
Preguntar:
o el nio respira mejor?
o el nio est comiendo mejor?
TRATAMIENTO
Si hay algn signo general de peligro o tiraje subcostal: Referir URGENTEMENTE al hospital
Si la frecuencia respiratoria o las sibilancias han aumentado: Referir al hospital
Si las sibilancias han disminuido:
o Completar el tratamiento de 10 das con nebulizaciones o aerosolterapia.
o Si este es el primer episodio de sibilancias o el nio ya las ha tenido con anterioridad, y
no ha sido referido para su evaluacin, realice la referencia al hospital.
o Si el nio ha tenido por lo menos un episodio anterior y ya ha sido referido para
evaluacin, aconseje a la madre que contine el tratamiento indicado en el sitio de
referencia.
Indique a la madre que regrese a control si la respiracin se torna ms dificultosa.
El nio cuya enfermedad ha sido clasificada comoDiarrea con sangre debe volver a la consulta 1 da
despus. Usted debe consultar el recuadro Diarrea con sangre en la seccin Proporcionar Atencin
de Reevaluacin y Seguimiento y siga las instrucciones que se recomiendan en el cuadro 67.
TRATAMIENTO:
Si el nio est deshidratado: tratar la deshidratacin.
Si la cantidad de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, la
fiebre, el dolor abdominal o la alimentacin siguen igual o ha
empeorado: Referir al nio al hospital
Si el nio presenta menos deposiciones, hay menos sangre en las heces,
baj la fiebre, tiene menos dolor abdominal y est comiendo mejor:
continuar con el mismo el tratamiento.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 156
Si los signos de la clasificacin de DIARREA CON SANGRE no se han modificado, deje de dar el
antibitico de primera lnea y administre el de segunda lnea para Shigella. Recuerde que si usted
solicit un coprocultivo y este fue positivo para algn germen debe seguir el antibitico sensible del
antibiograma. La resistencia de la Shigella al antibitico de primera lnea puede ser una de las causas
de la falta de mejora del nio. Si existe la probabilidad de Sndrome Urmico Hemoltico y usted no
refiri al hospital a este nio, o si habindolo referido la madre no consult en el hospital, refiralo
para mejor estudio y tratamiento. Si usted va a administrar un nuevo antibitico recuerde seguir las
recomendaciones de ACONSEJAR A LA MADRE MEDICAMENTOS DE ADMINISTRACIN ORAL.
La ausencia de mejora del nio tambin puede estar relacionada a la existencia de otras causas
como por ejemplo la amebiasis u otras patologas. Si usted sospecha que tiene amebiasis, puede
indicar metronidazol (si es que lo tiene disponible o si los padres lo pueden comprar), o derivarlo al
hospital para estudio, control y tratamiento
La amebiasis solamente puede diagnosticarse con certeza cuando en una muestra fecal fresca se
ven hemates con trofozoitos de E. Histolytica.
Cuando un nio ha mejorado todos sus signos, considere que el tratamiento est siendo eficaz. Pero
si solo han disminuido algunos de los signos, decida, a su criterio, si el nio realmente est
mejorando. Dgale a la madre que contine con el antibitico por 5 das. Converse con ella sobre la
importancia de administrar adecuadamente el tratamiento en forma completa.
DIARREA PERSISTENTE
Visita de seguimiento
A los 5 DIAS de la visita inicial:
Preguntar:
o Disminuy la diarrea? (frecuencia y tipo de deposiciones)
o Cuntas veces por da tiene el nio una deposicin acuosa?
TRATAMIENTO:
Si la diarrea no ha disminuido (el nio contina con por lo menos tres deposiciones
acuosas por da), realizar un nuevo examen completo del nio. EVALUAR Y CLASIFICAR.
En seguida, referirlo al hospital.
Si la diarrea disminuy (el nio tiene menos de tres deposiciones acuosas por da), decir
a la madre que contine con las recomendaciones de la alimentacin acordes a la edad
del nio.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 157
Cuando el nio haya mejorado, indique a la madre que siga las recomendaciones para la
alimentacin del nio de acuerdo a su edad. Si el nio no se alimenta normalmente, de esa manera
usted deber ensear a la madre las recomendaciones sobre alimentacin que figuran en el cuadro
ACONSEJAR.
Los nios que clasificaron como Diarrea y algn grado de Deshidratacin que se rehidrataron con
el Plan B y que regresaron a su casa con la indicacin de continuar con el Plan A, deben regresar a la
consulta de seguimiento a las 24 hs. Durante la visita inicial se les aconsej que bebieran lquidos y
que continuaran con la alimentacin adecuada.
Los pasos a seguir en la reevaluacin y seguimiento se detallan en el cuadro 69.
Cuadro 69: Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento al nio con algn grado de
deshidratacin.
TRATAMIENTO
Si la diarrea no disminuy: realizar completa del nio. Evaluar y
Clasificar
Si la diarrea no disminuy y el nio est tomando lquidos y se est
alimentando: Evaluar y Clasificar
Si la diarrea disminuy y el nio est tomando lquidos y
alimentndose: citar en 5 das
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 158
Cuadro 70: Proporcionar Atencin de reevaluacin y Seguimiento del nio con enfermedad febril
ENFERMEDAD FEBRIL
El empeoramiento de la enfermedad en un nio que reciba tratamiento con antibiticos pude hacer
que el nio clasifique ahora como enfermedad febril grave y que presente sepsis o infeccin
bacteriana grave.
Cuando el nio clnicamente tiene fiebre y ningn otro signo evidente, debe seguir administrndole
ibuprofeno o paracetamol, ensearle a la madre los signos de peligro que lo harn volver con
urgencia al centro de salud y recomendar un nuevo control a los 2 das posteriores a esta consulta.
Cuadro 71: Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento al nio con Otitis Media Aguda
TRATAMIENTO
Si al tacto hay tumefaccin dolorosa retroauricular o fiebre alta (385 ms), referir
URGENTEMENTE al hospital.
Otitis media aguda: si el dolor de odo o la supuracin persisten, continuar con el mismo
antibitico durante 5 das ms. Mantener seco el odo. Hacer control de seguimiento 5 das
despus.
Si no hay dolor de odo ni supuracin, felicitar a la madre por el cuidadoso tratamiento brindado.
Indique que contine administrando el antibitico hasta completar 10 das de tratamiento.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 159
Si aparece una tumefaccin dolorosa retroauricular, el nio puede tener mastoiditis. Si contina
con fiebre alta puede tener una infeccin grave. En ambos casos el nio ha empeorado y necesita
referirse al hospital.
Cuando sospeche una infeccin crnica del odo, primero determine si la madre le seca el odo
de manera correcta. Para ello, pdale que le describa o le muestre cmo seca el odo del nio.
Pregntele con qu frecuencia seca el odo y qu problemas ha tenido al hacerlo. Hable con ella
para resolver esos problemas. Alintela a continuar con los adecuados procedimientos.
Explquele que el secado es la nica terapia eficaz para un odo que supura y que si no lo seca
podra disminuir la audicin del nio (hipoacusia).
Un nio clasificado como Infeccin Estreptocccica de garganta debe volver a la consulta en 5 das.
Usted debe consultar el recuadro INFECCIN ESTREPTOCCCICA DE GARGANTA en la seccin
Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento y seguir los pasos detallados en el cuadro
72.
Cuadro 72: Proporcionar Atencin de Reevaluacin y Seguimiento para Infeccin
Estreptocccica de Garganta
Preguntar:
o Baj la fiebre?
o El nio est comiendo mejor?
TRATAMIENTO
Si la fiebre baj y come mejor, contine con el tratamiento adecuado y de todas las
recomendaciones necesarias a la madre. Dgale cundo regresar con urgencia.
Un nio clasificado con problemas de alimentacin debe reingresar a control a los 5 das.
Usted debe consultar el recuadro PROBLEMA DE ALIMENTACIN en la seccin Proporcionar
Atencin de Reevaluacin y Seguimiento y seguir las instrucciones del cuadro
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 160
PROBLEMA DE ALIMENTACIN
VISITA DE SEGUIMIENTO
A LOS 5 DAS DE LA VISITA INICIAL
Reevaluar la alimentacin. Consultar las preguntas de la parte superior del cuadro
para ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE.
Preguntar sobre cualquier problema de alimentacin que se haya constatado en la primer
consulta.
o Si el peso del nio es muy bajo para la edad, indicar a la madre que vuelva 5
das despus de la primera consulta para determinar si el nio ha aumentado de
peso.
Siempre pregunte a la madre si ha podido cumplir con las recomendaciones que se le dio. Por
ejemplo, si en la ltima visita se le recomend una alimentacin ms activa, pida a la madre que le
describa cmo se alimenta el nio y quin lo alimenta en cada comida.
Siempre consulte la ficha del nio para ver la descripcin de los problemas de alimentacin
detectados en la consulta inicial y las recomendaciones dadas.
Pregunte a la madre si ha podido cumplir con las recomendaciones que le dieron.
En caso de haber clasificado en la visita inicial como DESNUTRICIN GRADO I y II, debe seguir los
pasos del cuadro 74.
TRATAMIENTO
Si el peso mejora, felicitar a la madre e incentivarla a continuar. (no esperar un aumento
significativo)
Si el peso es igual, evaluar la calidad de los cuidados y la existencia de red de apoyo social y
familiar.
o En caso de que esta evaluacin sea positiva, citar a un nuevo control en 7 das.
o Si la evaluacin es negativa, referir al hospital.
Si el peso ha bajado y el nio tiene:
o Desnutricin moderada, refiralo al hospital para su diagnstico diferencial
o Desnutricin leve, refuerce las instrucciones y recomendaciones a la madre y vuelva a
evaluar a los 7 das
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 161
Puede ser que resulten necesarias mayor cantidad de consultas de seguimiento, teniendo en
cuenta los exmenes del nio durante esta consulta, informe a la madre sobre esa necesidad y
dgale la fecha de la prxima consulta. Indique tambin cundo debe regresar con urgencia.
En el caso de que los nios tengan muy bajo peso para la edad, durante la visita de seguimiento
adems de pesarlo debe determinar si an clasifica como de muy bajo peso. Tambin reevale la
alimentacin hacindole a la madre las preguntas que se detallan en ACONSEJAR A LA MADRE.
Si ya no tiene peso muy bajo para la edad, elogie a la madre. Los cambios introducidos en la
alimentacin lo estn ayudando. Alintela a continuar alimentndolo de acuerdo con las
recomendaciones de alimentacin acorde su edad.
Si an tiene peso muy bajo para la edad, aconseje a la madre acerca de cualquier problema de
alimentacin encontrado. Con estas recomendaciones nutricionales usted la ayudar a alimentar
a su hijo con los alimentos apropiados para su edad y a ofrecrselos con la frecuencia adecuada.
Tambin se le ensear la manera de alimentarlo activamente.
Dedique el tiempo suficiente a la consulta para aconsejar a la madre sobre la seleccin de los
alimentos ms apropiados para la edad de su hijo, la frecuencia con que los va a administrar, como
inducir la alimentacin activa y como puede solucionar los problemas que se le presenten.
Es importante controlar al nio que mejora citndolo cada 14 das ya que permitir recomendar y
alentar a la madre hasta que el nio haya recuperado el peso o haya mejorado ostensiblemente.
Un mtodo recomendado que puede aumentar la adhesin al tratamiento es la reunin conjunta de
madres que tienen hijos con Desnutricin donde se converse de temas generales como: los alimentos
disponibles en la zona, la seleccin de alimentos de los grupos bsicos y la combinacin balanceada
de los mismos, la forma de preparacin y las recetas posibles. Si usted decide emprender esta tarea
debe recordar que deber crear un ambiente confiable, estimular la participacin y permitir que todas
las madres puedan expresar libremente sus opiniones.
Pida a la madre que regrese a control con su hijo al cabo de 14 das o antes si usted lo considera
necesario. Recurdele que es importante que lo controle todos los meses para poder
recomendarle los alimentos apropiados hasta que aumente regularmente de peso o ya no tenga
peso muy bajo. Si el nio contina perdiendo peso y no hay probabilidad de que se introduzcan
cambios en la alimentacin, refiralo al hospital o a un programa de alimentacin.
Cuando un nio regresa a la visita de seguimiento por ANEMIA, siga las instrucciones que estn a
continuacin:
Suministre a la madre hierro adicional para el nio y recomindele que regrese despus de
14 das para que se le suministre ms hierro.
Contine entregando hierro a la madre cuando regrese cada 14 das por un perodo de 2
meses, o hasta que la patologa se resuelva.
Si despus de 2 meses el nio tiene an anemia, refiera al nio al hospital para que lo
evalen.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 162
Captulo 6
En este captulo usted se familiarizar con el tratamiento de los nios menores de 2 meses de edad.
El proceso es muy parecido al que ha aprendido para tratar al nio de 2 meses a 4 aos de edad. Los
pasos que se desarrollaran y que estn en el cuadro de procedimientos corresponden a : Evaluar,
Clasificar, Tratar, Aconsejar a la madre y Seguimiento.
Cuando usted atiende en un centro de salud de primer nivel puede encontrarse ante ciertas
situaciones, como por ejemplo:
Segn datos del Ministerio de Salud en nuestro pas, el 98,6% de los nios nacen en Instituciones19,
tanto pblicas como privadas, por lo que la atencin del Recin Nacido (RN) se desarrolla en cuatro
Sectores fundamentales:
El Sector de Recepcin y Reanimacin, que se encuentra dentro del Centro Obsttrico y en el que
se asiste a TODOS los nios que nacen en la Institucin.
El Sector de Internacin Neonatolgica, donde se asiste a los RN Patolgicos y tambin los recin
nacidos en los cuales es necesario anticiparse a problemas clnicos (Recin Nacido de riesgo).
Los Consultorios de Seguimiento, donde se realiza el control postalta de los RN normales y los
seguimientos especializados de los RN patolgicos.
Por tal motivo enfocaremos el desarrollo de la estratega AIEPI, en este ltimo punto. Aquel alumno
que desee profundizar sobre aspectos de la recepcin del recin nacido normal y reanimacin, puede
consultar el anexo.
El profesional de salud que atiende a un recin nacido enfermo debe indagar antecedentes del
embarazo, el trabajo de parto y el parto y sus complicaciones. Antecedentes que pueden estar
relacionados con el motivo de consulta actual.
Hay situaciones en las cuales los antecedentes perinatales, es decir aquellos que tengan relacin
con el embarazo, parto y primeros das de vida, tienen una gran influencia sobre las decisiones que
se deben tomar. Como por ejemplo la situacin de un lactante de 30 das de vida, sin ningn
antecedente patolgico, con buen peso de nacimiento, y que presente en el momento de la consulta
rinitis que le ocasiona dificultades en la tcnica de alimentacin, no es la misma situacin que la de
un lactante de la misma edad que presente como antecedentes haber sido dado de alta hace 48
horas de un servicio de neonatologa por haber requerido internacin por prematurez, bajo peso, etc.
Es por ello que es fundamental evaluar y determinar el riesgo de los antecedentes perinatales. Si el
parto se produjo en alguna Institucin Pblica, la madre debera tener en su poder el carne Perinatal,
en el cual constan todos los antecedentes perinatales que lo ayudarn a efectuar una evaluacin de
certeza (Ver cuadro 75)
Este cuadro le va a permitir evaluar al lactante menor de dos meses nicamente asociado al resto
de las otras clasificaciones.
Son considerados recin nacidos de riesgo aquellos que, habiendo estado internados en
su perodo neonatal en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, tienen un riesgo elevado de
secuelas, como aquellos con antecedentes de prematurez, bajo peso al nacer, depresin grave al
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 166
SI
N DETERMINAR SI HAY POSIBILIDAD DE ENFERMEDAD
O GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE
Clasificar la enfermedad del nio mediante el cuadro de clasificacin codificado por colores para
enfermedad grave, posible infeccin bacteriana o infeccin bacteriana
Usted puede tener que atender a un nio < 2 meses, que llega al centro de salud, ya sea para un
control o porque presenta algn sntoma. En todos los casos deber evaluar y determinar si es
posible que el lactante presente una enfermedad grave o una posible infeccin grave. Para ello siga
el flujograma detallado anteriormente. Recuerde efectuar primero la evaluacin de los Antecedentes
Perinatales.
Esta evaluacin se llevar a cabo en todo lactante < 2 meses de edad. Usted buscar signos de
enfermedad grave o de infeccin. Recuerde que estos nios pueden enfermarse y morir muy
rpidamente por infecciones, tales como sepsis, meningitis neumonas, y es por este motivo que los
lactantes menores de dos meses merecen un captulo aparte.
Las infecciones en los lactantes menores de dos meses siempre deben ser consideradas como un
signo de peligro y el nio debe internarse para recibir el tratamiento adecuado. Se debe trasladar a
un centro especializado siguiendo las normas de estabilizacin antes y durante el traslado.
Usted necesita reconocer a los nios que estn desarrollando una enfermedad grave o una posible
infeccin grave, observando los signos clnicos que pueden variar desde muy sutiles como no se ve
bien, o no puede tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones, as como tambin
la presencia de dificultad respiratoria.
La sepsis es un sndrome clnico que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve
mal, no puede tomar el pecho, letargia, dificultad respiratoria, hipotermia) y en los cules el
hemocultivo puede recuperar a las bacterias productoras de la misma (Estreptococo grupo B,
Escherichi coli, Estafilococo aureus, enterococo, etc). Cuando no se trata rpidamente puede
conducir a la produccin de meningitis o a la muerte del nio. Por lo tanto, estos nios deben ser
referidos urgentemente al hospital para que reciban el tratamiento adecuado. En el Cuadro de
Procedimientos se puede sospechar septicemia cuando el nio clasifica como enfermedad grave o
posible infeccin grave.
La meningitis es una enfermedad muy grave causada por la inflamacin de las meninges, con
alteracin del lquido cefalorraqudeo. Es una infeccin causada por diferentes microorganismos,
principalmente bacterias, de las cuales el Haemophilus influenzae, Escherichia coli y Estafilococos
son los ms frecuentes. Los signos principales son fiebre, vmitos, convulsiones, no puede tomar o
beber, o letargia o inconsciencia. Algunos pueden presentar fontanela abombada o rigidez de nuca.
Si sospecha que un nio menor de 2 meses de edad puede tener una enfermedad grave o una
posible infeccin grave, no pierda el tiempo haciendo exmenes complementarios u otros
procedimientos, inmediatamente trasldelo a un centro especializado.
Es importante evaluar los signos que aparecen en el cuadro Evaluar y Clasificar al nio de 0 a 2 meses del
Cuadro de Procedimientos, y mantener tranquilo al lactante mientras lo evaluamos. Es decir, debe estar
tranquilo y puede estar dormido mientras Ud. conversa con la madre y realiza el interrogatorio, y luego
cuando cuenta la frecuencia respiratoria, y observa si hay tiraje subcostal, aleteo nasal y/o quejido. Luego
proceder a evaluar el resto de los signos que se detallan. Para ello pedir a la madre que le quite toda la
ropa, mirar la piel de todo el cuerpo y le tomar la temperatura corporal. Es importante mantener una
temperatura adecuada del ambiente para mantener en forma adecuada la temperatura corporal del lactante
pequeo. Es probable que para este momento, el lactante ya est despierto, y as Ud. podr valorar si est
letrgico (si se mueve menos de lo normal, duerme todo el tiempo), o si est irritable o con llanto continuo,
o en una actitud normal.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 168
Todo recin nacido menor de 2.000 g debe ser referido al hospital para el tratamiento especializado ya
que por su inmadurez son muy susceptibles de padecer signos sntomas de peligro.
Evale para posible infeccin o enfermedad grave a TODOS los lactantes menores de 2 meses. Para
orientarlo en esta consigna, y poder luego clasificar y determinar el tratamiento correcto, hemos
dividido este punto en tres cuadros:
Si tiene apneas
Si hay aleteo nasal
Quejido
Tiraje subcostal
Si tiene La apnea se presenta cuando el nio deja de respirar por un periodo de tiempo
apneas mayor de 20 segundos con disminucin de la FC a menos de 100 con
cianosis. Se presenta en menores de 15 das y en prematuros
La apnea puede ser de origen central, debido a una pausa en los esfuerzos
respiratorios; obstructiva, debida a un bloqueo temporal de las vas areas
superiores o a una combinacin de ambas. La prematurez es la causa ms
comn de apneas por inmadurez del sistema nervioso central.
Si hay aleteo El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas
nasal nasales con cada respiracin. Se produce cuando el nio tiene una dificultad
respiratoria grave y es consecuencia de un esfuerzo por compensar la falta de
oxigenacin.
Si hay tiraje
subcostal Observe si hay tiraje subcostal cuando el nio INSPIRA. Observe la parte inferior de la
parrilla costal. El nio tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la parrilla costal se
hunde durante la inspiracin. El nio debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo
normal para respirar. En la respiracin normal, toda la pared torcica (parte superior e
inferior) y el abdomen se deben expandir cuando el nio inspira. En caso de tiraje
subcostal, la parte inferior de la parrilla costal se hunde cuando el nio inspira.
Si no est seguro que el nio tiene tiraje. Observe otra vez. Pdale a la madre que lo
cambie de posicin de modo que el nio quede acostado y verifique el signo.
Si la piel est
plida, Pida a la madre que le quite toda la ropa al nio, as podr evaluar el color de la piel.
Se debe evaluar si la piel y/o las mucosas tienen color azulado. Mirar la piel alrededor
ciantica o de la boca, la lengua y el lecho ungueal. La cianosis es un signo tardo de gravedad
ictrica y pone en evidencia la saturacin baja de oxgeno, y estamos en presencia de
ENFERMEDAD GRAVE.
Si la piel est plida, evale la palma de la mano. La palidez severa se considera
como ENFERMEDAD GRAVE.
Si el tinte ictrico se extiende desde la cara, trax, hasta por debajo de las rodillas, se
considera como una ENFERMEDAD GRAVE, y el nio necesitar tratamiento. (ver
evaluacin de la ictericia)
Si el tiente ictrico se localiza solamente en la cara y trax, puede tratarse de una
ictericia fisiolgica ( ver evaluacin de la ictericia)
TODA ICTERICIA QUE APARECE EN LAS PRIMERAS 24 HORAS DE VIDA se
considera ENFERMEDAD GRAVE. (ver evaluacin de ictericia)
Si tiene
pstulas o Las pstulas de la piel o vesculas se pueden considerar como posible infeccin
bacteriana grave y requieren de tratamiento inmediato. Cuando las pstulas son muchas
vesculas en y extensas hay mayor posibilidad de sepsis. El germen frecuentemente involucrado es el
la piel Estafilococo aureus.
En resumen (Cuadros 76, 77, 78), usted deber preguntar, observar y verificar ciertos elementos
como se detalla en el cuadro siguiente.
Con todos estos datos, usted debe ahora clasificar al lactante menor de dos meses, y determinar el
tratamiento correcto.
Dependiendo de los signos que presente el lactante puede ser clasificado de tres maneras diferentes. En
el cuadro de la pgina siguiente, usted podr observar la clasificacin para determinar si tiene infeccin
enfermedad grave o posible infeccin grave, para ellos es indispensable que:
1. Observe los signos en la hilera roja. Tiene el nio algn signo de los contemplados en esta
hilera?, se ve mal, no puede tomar el pecho o est letrgico o inconsciente, etc. Si el nio
presenta cualquier signo enumerado en la hilera roja, elija la clasificacin grave, ENFERMEDAD
GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE.
1. Si el nio no tiene ningn signo de la hilera roja o clasificacin grave, observe la hilera amarilla.
Tiene el nio secrecin purulenta conjuntival, muguet, etc?. Si el nio tiene algn signo de la
columna amarilla se clasifica como INFECCIN LOCAL.
2. Si el nio no presenta ninguno de los signos de las hileras roja o amarilla, observe la hilera
verde y seleccione la clasificacin NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN GRAVE.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 173
Un nio que presenta algn signo de la columna roja se clasifica como ENFERMEDAD GRAVE O
POSIBLE INFECCIN GRAVE.
En este grupo de edad es muy difcil de diferenciar entre una enfermedad muy grave o grave,
ya que los signos en general son muy similares.
Un nio con esta clasificacin est muy enfermo. Necesita referencia de urgencia a un hospital
especializado para la administracin de tratamientos como oxgeno o antibiticos inyectables.
Administre oxgeno si el lactante tiene los siguientes signos: mal estado general, convulsiones,
letargia, dificultad respiratoria, apneas, quejido, cianosis, palidez intensa, mal relleno capilar.
Asegrese de mantener abrigado al lactante. (en caso de no poseer incubadora y el lactante estar
hipotrmico utilice la tcnica de mam canguro: coloque al bebe dentro de la ropa de su madre y
en contacto con su piel (ver foto siguiente).
Indquele a la madre que contine alimentndolo. No deben ser alimentados los lactantes que
tienen compromiso del estado de conciencia o dificultad respiratoria severa.
Explquele a la madre la necesidad del traslado para que el lactante reciba el tratamiento adecuado
El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y transporte de su zona.
INFECCIN LOCAL
Los nios que no presentan ningn signo de la hilera roja ni otros signos de peligro, pero que
presentan conjuntivitis purulenta o moniliasis bucal, se clasifican como INFECCIN LOCAL. Ms
adelante, en los captulos de Determinar el tratamiento y Tratar al lactante menor de 2 meses, se
desarrollarn los tratamientos para estas patologas.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 175
Los nios que no han sido clasificados en la hilera roja o amarilla y no tienen otros signos de peligro,
se clasifican como NO TIENE ENFERMEDAD O INFECCIN. En el captulo Aconsejar a la madre se
explicarn las pautas de puericultura para asesorar a la familia sobre los cuidados del nio en el
hogar.
Por otro lado cuando el lactante de 15 o 20 das de vida, presenta deposiciones desligadas, pero se
alimenta exclusivamente con pecho materno y PRESENTA MUY BUEN ESTADO GENERAL,
seguramente se trata de las deposiciones de transicin caractersticas de los nios de esta edad que
son alimentados con pecho.
Ictericia por enfermedad hemoltica debida a incompatiblidad de factor Rh: Se produce por
transmisin de sangre incompatible desde la circulacin fetal a la materna. Los anticuerpos
producidos por la madre pasan a travs de la placenta y llegan al feto, en el que se inicia el
proceso hemoltico, que puede ser tan grave que ocasiona la muerte intrauterina. En este caso la
madre es del grupo Rh negativo y el recin nacido Rh positivo. La ictericia aparece muy
tempranamente, en el primer da de vida y requiere tratamiento inmediato (desde luminoterapia a
exanguinotransfusin).
Ictericia por enfemedad hemoltica por incompatibilidad ABO: se produce por sensibilizacin
previa, porque las madres del grupo sanguneo O poseen ya aglutininas A B, las cuales pueden
atravesar la barrera placentaria y ponerse en contacto con los eritrocitos A B del recin nacido.
La ictericia suele aparecer en el primer a segundo da de vida.
Ictericia fisiolgica: se produce principalmente debido a inmadurez heptica del recin nacido,
que retarda la formacin de las cantidades suficientes de una enzima llamada glucoronil
transferasa, que convierte la bilirrubina indirecta (difcil de eliminar) a la forma directa por
glucoronizacin (fcil de eliminar). En los recin nacidos a trmino, aparece aproximadamente a
las 48-72 horas de vida y desaparece entre los 7 y 10 das de vida. Es importante tener en cuenta
el tipo de alimentacin que recibe el nio. Los nios amamantados por pecho, requieren
tratamiento (luminoterapia) cuando los valores de bilirrubina son de 15 mg ms y su edad es
menor de 48 horas. Cuando es mayor de 48 horas, el tratamiento debe instaurarse con valores de
bilirrubina de 18 mg. ms. Por el contrario, los que son alimentados con leche de frmula,
requieren tratamiento con valores de 12,5 mg con menos de 48 horas de vida, y dicho valor se
eleva a 15 mg.% cuando tienen ms de 48 horas de vida.
Ictericia por leche materna: se produce porque esta leche tiene una actividad de lipasa alta, que
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 176
una vez ingerida por el nio, liberan grandes cantidades de cidos grasos, los que posteriormente
interfieren con la captacin y/o conjugacin de la bilirrubina. Generalmente prolonga a la ictericia
fisiolgica.
Ictericia obstructiva: se produce por alteraciones en la va hepatobiliar. Se diferencia de las
anteriores porque el tipo de bilirrubina que aumenta es la directa.
Ictericia asociada a otras enfermedades. Por ejemplo el hipotiroidismo.
Por lo tanto, en todos los nios que presenten ictericia usted deber PREGUNTAR Y OBSERVAR
diferentes tems, tal cual se muestra en el cuadro siguiente.
PREGUNTAR OBSERVAR
Estado de Conciencia:
letrgico, irritable, normal
Determine:
- Peso actual
1
Estimacin de Bilirrubina indirecta, segn
zonas de compromiso de la piel:
- Zona 1= 6 mg %
2 - Zona 2= 9-12 mg %
- Zona 3= 12-15 mg %
- Zona 4= >15 mg %
- Zona 5= >18 mg %
Los recin nacidos con antecedentes perinatales patolgicos tienen ms posibilidades de desarrollar
ICTERICIA GRAVE.
La ICTERICIA que se inicia en las primeras 24 horas o que persiste mas all de los 10 das de vida
de vida siempre es Patolgica.
En el cuadro siguiente usted podr apreciar cmo AIEPI clasifica la ictericia del lactante pequeo.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 177
ICTERICIA GRAVE
Un nio que presenta algn signo de la columna roja se clasifica como ICTERICIA GRAVE, necesita
referencia a un hospital especializado para tratamiento adecuado. Administre oxgeno si el lactante
tiene los siguientes signos: mal estado general, convulsiones, letargia, dificultad respiratoria, apneas,
quejido, cianosis, palidez intensa, mal relleno capilar.
Los nios que no presentan ningn signo de la hilera roja ni otros signos de peligro, pero que
presentan Ictericia Leve o Moderada sin ningn antecedente perinatal patolgico, requieren
nicamente control en 24 48 horas.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 178
La lactancia materna exclusiva es la mejor manera de alimentar al lactante. Esto significa que SOLO
debe alimentarse con lecha materna, sin otros alimentos, ni agua, ni lquidos, ni leches
La lactancia materna brinda la mejor nutricin y proteccin contra posibles enfermedades. Si las
madres comprenden que la lactancia materna exclusiva ofrece las mejores perspectivas para el
crecimiento y desarrollo adecuados, estarn ms dispuestas a amamantar a sus hijos.
TOMA
PECHO?
NO
si
ACONSEJE
QUE LIQUIDOS RECIBE? A LA
COMO LOS PREPARA? MADRE
EXCLUSIVO? CUANTAS VECES AL DIA?
SI NO
CUANTAS VECES
EN 24 HORAS?
ACONSEJE A LA
MADRE
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 179
La evaluacin tiene dos partes. En la primera parte, usted le hace preguntas a la madre.
Averigua cul fue el peso de nacimiento. Usted determina si ella tiene dificultad para
alimentar a lactantes, con qu lo alimenta y cun a menudo lo hace. Usted tambin
determina si el peso para la edad es el adecuado. En la segunda parte, si el lactante ha
tenido algn problema con el amamantamiento o tiene bajo peso para la edad, usted
evaluar cmo se amamanta. Por lo tanto:
Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. Esa madre quizs necesite
asesoramiento o ayuda para resolver una dificultad. Si una madre dice que su hijo no puede
alimentarse, pregunte desde cuando?, y evale el amamantamiento u observe a la madre cuando
trata de darle de beber con un bibern para ver, qu es lo que ella quiere decir con eso. Un lactante
que no puede alimentarse puede tener una infeccin grave u otro problema que pone en peligro su
vida, y deber ser referido con urgencia al hospital.
La recomendacin es que el lactante menor de 2 meses de edad, se amamante tan a menudo y por
tanto tiempo como quiera, tanto de da y noche. La frecuencia ptima ser de 8 ms veces en 24
hs.
El lactante menor de 2 meses deber ser amamantado de manera exclusiva. Averige si est
recibiendo algn otro alimento o bebida, como otra leche, jugos, t, papillas livianas, cereales
diluidos, o incluso agua. Pregunte con cunta frecuencia recibe ese alimento o bebida, y la cantidad.
Si toma leche fluida o en polvo, y constate cmo la prepara.
Si un lactante ingiere otras comidas o bebidas, es importante que averige si la madre usa biberones
o tazas para hacerlo. As como las medidas higinicas y el tipo de agua utilizada.
EVALUAR EL
AMAMANTAMIEN NO TOMO PECHO: dgale a la madre que lo
TO alimente. Observe el amamantamiento durante 4
minutos.
El nio tom
pecho durante la SI TOMO PECHO: pregntele a la madre si ella puede
ltima hora? esperar y pedirle que le avise cuando el nio quiera
tomar el pecho otra vez.
Logr el nio Para VERIFICAR como se
prenderse bien? prende, observar si:
-No se prende tiene la boca abierta y
-Se prende mal tiene el labio inferior evertido
e
-Se prende bien
incluye la mayor parte de la
areola en su boca y
la succin es audible.
(Todos estos signos deben
estar presentes cuando la
tcnica es correcta)
El nio mama bien? (es decir, succiona en forma
lenta y profunda, con pausas ocasionales)
o No mama nada
o No mama bien
o Mama bien
Debe limpiarle la nariz tapada, si ello obstaculiza la
lactancia.
Determinar si tiene placas blancas en la boca
(moniliasis).
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 181
En el peso para la edad se compara el peso del nio con el peso de otros nios de la misma edad. El
objetivo es identificar a los nios cuyo peso para la edad est por debajo de la curva inferior de un
grfico de peso para la edad. En el caso de lactantes menores de dos meses con antecedentes
perinatales patolgicos, la evaluacin del peso para la edad puede ser engorrosa, motivo por el cual
es preferible calcular el incremento de peso diario y evaluar si es apropiado. Un lactante menor de
dos meses debera aumentar NO MENOS de 20 gramos diarios.
Ejemplo 21:
Lactante sin antecedentes perinatales patolgicos. Peso de Nacimiento 3200 gramos, Peso a los 20 das 3440
gramos. Alimentacin: pecho exclusivo Edad actual 50 das. Peso actual 3740 gramos.
Peso de Nacimiento: normal
Peso a los 20 das: normal (recupera el peso de nacimiento e incrementa 240 gramos, suponiendo que esta
recuperacin la hizo a los 10 das de vida, aumenta 24 gramos diarios. De los 20 das de vida a los 50 das de
vida aument 300 gramos, o sea 10 gramos por da, por debajo de lo normal.
Ejemplo 22:
Lactante con antecedentes perinatales patolgicos. Peso de Nacimiento 1800 gramos. Peso al alta 2100 gramos,
tras 15 das de internacin en Neonatologa. Alimentacin pecho exclusivo. Edad actual 50 das. Peso actual:
3150 gramos.
Peso de Nacimiento: bajo
Peso al alta: (15 das de vida), bajo para un recin nacido normal, pero acorde para un peso de nacimiento de
1800 gramos.
Peso actual: 3150 gramos, o sea que aument 30 gramos diarios. FELICITE A LA MADRE
Ejemplo 23:
Lactante sin antecedentes perinatales patolgicos. Peso de Nacimiento 3450 gramos. Peso al alta: 3200 gramos.
Edad actual: 7 das. Peso: 3300 gramos.
Alimentacin: pecho exclusivo
Este lactante est en franca recuperacin de peso a los 7 das de vida. FELICITE A LA MADRE.
En el fascculo anexo a este manual encontrar las tablas de incremento de peso diario como
complemento de este captulo. En las mismas usted podr apreciar la representacin grfica de esta
seccin. (46)
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 182
En el siguiente cuadro usted podr observar cmo se clasifican la alimentacin del nio de
acuerdo a los signos que presenta.
El lactante menor de 2 meses que no puede alimentarse tiene riesgo de morir. Podra tener una
infeccin bacteriana u otra clase de problemas y por lo tanto requiere de una atencin inmediata.
Este lactante clasifica como POSIBLE ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE.
Antes de derivarlo confirme (ya sea por va telefnica, radio, o acompandolo durante el trayecto al
mismo) que el hospital podr recibirlo. Si el traslado le llevara ms de 5 horas, es conveniente que le
administre la primera dosis del antibitico por va intramuscular. Durante el traslado se debe evitar la
hipotermia y la hipoglucemia.
Esta clasificacin incluye lactantes con inadecuado incremento de peso (menos de 20 gramos
diarios), o a lactantes que presentan algn signo que indica que su alimentacin necesita ser
mejorada. Es probable que tengan ms de uno de los signos detallados.
Recomiende a la madre que lo amamante, tanto de da como de noche, todo el tiempo que el nio lo
desee. Las mamadas de corta duracin impiden una alimentacin adecuada. Ensee a la madre
cmo ayudar al nio colocndolo en la posicin correcta, asegurndose que el lactante se prenda
bien o tratando la moniliasis cuando la tuviera.
Asesore a la madre sobre los cuidados del nio en el hogar, y de ser posible programe una visita
domiciliaria, ya que la misma puede brindarle una valiosa informacin.
Identifique los problemas sobre amamantamiento y asesore para modificarlos. Trate de incorporar el
apoyo del grupo familiar.
Finalmente, recuerde que resulta importante recabar datos sobre la preparacin de los otros
alimentos, cuando el nio no recibe lactancia materna exclusiva, es decir cmo se preparan los
biberones, las diluciones y los agregados. (sobre todo si se hierve el agua y los utensilios).
Cuando los lactantes clasificaron en esta categora, resulta importante felicitar a la madre por el tipo
de alimentacin que recibe y aconsejar sobre los cuidados del nio en el hogar y sobre la prevencin
de enfermedades. Citar para una prxima visita de seguimiento y recomendar las vacunas acordes
con su edad.
RESUELVA EL EJERCICIO 1:
Manuel tiene 1 mes y 28 das. Pesa 4 Kg. Su temperatura es de 36.8C. Esta es una visita inicial. Lleg al
servicio de salud porque sus padres estn preocupados por su diarrea. No tiene signos generales de peligro. No
presenta tos ni dificultad respiratoria. Ha padecido diarrea desde hace 5 das.
Luego de evaluar y clasificar, seleccione el tratamiento recomendado para cada una de las
clasificaciones de los lactantes menores de 2 meses de edad. Anote la lista de tratamientos en el
reverso del formulario de registro.
Para referir a un lactante menor de 2 meses de edad al hospital proceda de la misma manera que
para enviar un nio de 2 meses a 4 aos de edad. Prepare una nota de referencia, asegrese la
recepcin del nio en el hospital de referencia y explique a la madre por qu deriva al lactante al
hospital.
Si es posible arbitre los mecanismos para que un profesional de salud acompae al lactante.
Siempre siga las normas de derivacin de su rea.
Si esta opcin no fuera factible asegrese que la madre pueda y quiera llevar al lactante al hospital
Ensele todo lo que necesita hacer en el camino, como mantener abrigado a su hijo, amamantarlo y
darle sorbos de SRO.
Explquele, adems, que los lactantes menores de 2 meses de edad son especialmente vulnerables.
Cuando estn enfermos de gravedad, necesitan atencin hospitalaria inmediata. Pasadas
experiencias negativas o falta de credibilidad en el sistema de salud pueden ser algunas de las
razones no explicitadas para NO llevar al lactante menor de 2 meses de edad al hospital. De ser este
el caso, usted tendr que abordar estas razones y explicar que donde mejor puede tratarse la
enfermedad del lactante es en el hospital.
Si el lactante tiene ENFERMEDAD GRAVE O POSIBLE INFECCIN GRAVE, necesita ser referido
de urgencia al hospital.
Si el lactante menor de 2 meses de edad tiene ICTERICIA GRAVE deber ser referido urgentemente
al hospital.
TODO LACTANTE MENOR DE DOS MESES QUE REQUIERA SER REFERIDO AL HOSPITAL
DEBE SER TRASLADADO SIGUIENDO LAS SIGUIENTES PAUTAS:
Evitar Hipoglucemia: indique a la madre que siga amamantando al lactante siempre y cuando
no presente dificultad respiratoria o alteraciones del sensorio. En este caso coloque una SNG y
administre por ella glucosado al 5%, 20 cm3 cada 20 minutos en forma muy lenta. En caso de no
poder colocar SNG, utilice un gotero y administre 20 gotas de glucosado 5% por minuto.
Evitar Hipoxemia: en los lactantes con: quejido, tiraje subcostal, apneas, cianosis, aleteo nasal,
convulsiones, frecuencia respiratoria mayor de 60 o menor de 30, letargia. SE DEBERA
ADMINISTRAR OXIGENO, con mscara o cnula nasal.
Antes de referir con urgencia a un lactante menor de 2 meses de edad al hospital, administre todos
los tratamientos apropiados. Estos tratamientos aparecen en negrita en la tabla. Algunos tratamientos
no debern darse antes de referir al beb porque no revisten urgencia y demoraran la llegada del
lactante al hospital. Por ejemplo, en esta ocasin no pierda tiempo enseando a una madre la manera
de tratar una infeccin local antes de enviar al nio al hospital. Tampoco administre inmunizaciones.
Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para el lactante menor de 2 meses de
edad. Si en la visita de seguimiento usted encuentra que el beb est igual o peor, deber referirlo al
hospital. El lactante menor de 2 meses de edad que tiene un problema de alimentacin, conjuntivitis o
moniliasis oral deber regresar a los 2 das. El lactante menor de 2 meses de edad con inadecuado
incremento de peso deber regresar a los 7 das para volver a observarlo. El lactante menor de 2
meses con ictericia leve o moderada, deber volver a las 24 horas.
Las instrucciones para el tratamiento de un lactante menor de 2 meses de edad estn en el cuadro
LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE EDAD.
Los lactantes menores de dos meses de edad que necesitan tratamiento pero no deben ser referidos
al hospital son:
Explique a la madre y demustrele con un ejemplo cmo dar el tratamiento al nio en su casa.
Luego obsrvela y guela cuando lo necesite, mientras administra el tratamiento. En el cuadro
siguiente se muestran las indicaciones para ensear a la madre a tratar las infecciones localizadas en
su casa.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 187
Solicite a la madre que practique. Obsrvela mientras lava las lesiones del nio y le aplica en antibitico tpico.
Hgale comentarios sobre los pasos que realiz adecuadamente y sobre los que necesita mejorar.
Antes de que la madre se vaya, formlele preguntas de verificacin: como por ejemplo:
o Qu usar para limpiar al nio?
o Cundo se lavar las manos?
o cada cunto tratar la piel del nio? cuntos das?
Pregntele si cree que tendr algn problema para administrar el tratamiento al nio en su
casa. De ser as trate de ver si puede resolverlos.
En un lactante menor de 2 meses con muy escasas pstulas en piel, sin antecedentes
infecciosos en el parto o en el periodo neonatal, usted debe asegurarse que la madre
comprendi adecuadamente como realizar el bao del beb con jabn con povidona y
como aplicar el ungento o el antibitico recomendado.
En lactantes pequeos es frecuente la aparicin de moniliasis oral. Recomiende a la madre que antes de
amamantar, se lave adecuadamente las manos con agua y jabn, luego lave con agua y lave los pezones con
agua bicarbonatada (preparada con 1 cucharadita de bicarbonato de sodio en un pocillo de agua hervida tibia o
al estado ambiente). La nistatina que le debe administrar a su hijo, se la dar 4 veces al da (1/2 gotero)
durante 7 das.
Solicite a la madre que practique. Obsrvela mientras sigue los pasos recomendados y cuando le
administra la nistatina. Haga comentarios sobre los pasos que sigui bien y sobre los que necesita
mejorar.
Entrguele a la madre un frasco de nistatina para que lo lleve a su casa. Indquele que regrese en 2
das para una visita de seguimiento, pero que le quede claro que deber regresar rpidamente si las
placas blancas de la boca empeoran o si el nio no puede beber o comer.
Antes de que la madre se retire del servicio, formule preguntas de verificacin, cmo por ejemplo:
Qu usar para limpiarle la boca al nio?
Cundo se lavar las manos o los pezones?
Cada cunto tratar al nio? Cuntas veces al da?
Tambin puede recomendarse limpiar la boca del nio con una gasa suave o un pao suave y limpio,
enrollado en su dedo y embebido en agua bicarbonatada o en agua y sal, para sacar los restos de
muguet.
En el cuadro 88 usted podr observar los pasos a seguir para tratar la conjuntivitis.
TRATAR LA CONJUNTIVITIS
o Lavarse las manos
o Limpiar los ojos del nio con una gasa o pao suave y limpio 3 veces
al da
o Abrir hacia abajo el prpado inferior del nio
o Aplicar la pomada oftlmica con antibitico recomendada
o Repetir en el otro ojo el mismo procedimiento (auque el ojo est sano)
o Lavarse nuevamente las manos
o Entrguele un envase de medicamento oftlmico para que se lo lleve a su casa. Explquele que
deber tratar los dos ojos hasta que desaparezca el enrojecimiento del ojo infectado. El ojo
afectado ha mejorado cuando supura menos o cuando el nio no amanece con los ojos
pegoteados.
No se olvide de comunicar a la madre que no aplique en los ojos del nio otras gotas,
pomadas u otros tratamientos que no fueran los que se les dio, pues pueden ser
perjudiciales y comprometer la visin del nio.
Dgale que regrese en 2 das para una visita de seguimiento, pero que deber regresar rpidamente
si la infeccin del nio empeora o si no puede beber ni comer. Antes de que la madre se retire del
servicio de salud, formule preguntas de verificacin, como por ejemplo:
Pregntele si piensa que tendr algn problema para administrar el tratamiento. En caso afirmativo,
aydela a resolverlo.
Todos los tratamientos para las infecciones locales que la madre puede realizar en su casa, se
resumen en el cuadro 89.
Cuadro 89: Ensear a la madre a tratar las infecciones localizadas segn el Cuadro de
Procedimientos
Deber regresar 2 das despus para seguir observando al lactante, o antes si la infeccin empeora,
para lo que explicar a la madre cuales son los signos de alarma para volver con urgencia. Deber
dejar de usar las gotas de Nistatina despus de 7 das. Hgale preguntas para ver si ella sabe
administrar el tratamiento cuatro veces por da y cundo debe regresar.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 190
Hay varias razones por las cuales un lactante puede prenderse mal al pecho de la madre, estar
colocado en mala posicin o no mamar eficazmente. Tal vez se lo haya alimentado con bibern en
varias ocasiones, especialmente los primeros das despus del parto. La madre quiz no tenga
experiencia. Puede haber tenido alguna dificultad y nadie que la ayudara o aconsejara. Por ejemplo,
tal vez el beb era muy pequeo y dbil, los pezones de la madre estaban aplanados o se retras el
inicio de la lactancia.
El lactante puede estar en una mala posicin cuando se lo pone al pecho. La posicin es importante
puesto que si es deficiente, la forma en que se prende el lactante tambin es deficiente. Este es un
punto especialmente importante en los lactantes menores de 2 meses de edad. Si el lactante est
colocado en una buena posicin, la prendida probablemente tambin sea buena.
Una buena posicin se reconoce por los signos siguientes:
El cuerpo del beb est junto a la El cuerpo del beb est alejado
madre, cara al pecho materno de la madre, con el cuello torcido
Si en su evaluacin de la lactancia usted encontr alguna dificultad con la forma en que el lactante se
prende al pecho o la posicin en que coloca al nio, ayude a la madre a mejorarlas.
Cercirese de que la madre est cmoda, relajada y sentada. Por ejemplo, en un asiento bajo con la
espalda derecha. Luego siga los pasos del recuadro siguiente.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 191
Siempre observe a la madre mientras amamanta antes de ayudarla, a fin de entender claramente su
situacin. No se apresure a indicarle que haga algo diferente. Si usted ve que la madre necesita
ayuda, diga primero algo alentador, como:
Luego explquele como y en qu podra ayudarla. Pregntele si le gustara que usted le mostrara.
Por ejemplo:
"Cuando amamanta sera mejor para usted y para el beb, si l tomara en su boca no solo el pezn
sino adems una buena parte de la zona marrn que lo rodea. Quiere que le ensee?"
Cuando le muestre a la madre cmo colocar en posicin al lactante, tenga cuidado de no hacerlo por
ella. Explquele y mustrele qu es lo que quiere que haga. Luego deje que la madre ponga al beb
en posicin adecuada y lo acople a s misma.
Luego observe otra vez si hay signos de buena prendida y amamantamiento eficaz. Si la prendida o
la posicin no son correctas, pida a la madre que retire a su hijo del pecho y que pruebe de nuevo.
Una forma de constatar la eficacia del amamantamiento es interrogando sobre las micciones. El nio
que mama una adecuada cantidad de leche mojar los paales en por lo menos seis oportunidades
por da.
Cuando el lactante est mamando bien, explique a la madre que es importante amamantarlo por el
tiempo que el bebe necesite en cada mamada. No deber retirar del pecho al lactante antes de que
ste lo quiera.
Si el lactante est recibiendo otros alimentos o bebidas, recomiende a la madre que lo amamante
ms frecuentemente y vaya reduciendo gradualmente la cantidad de otros alimentos o bebidas. Esto
estimular la produccin de leche y har innecesario el aporte extra de otros alimentos o bebidas.
Recomindele que los lactantes alimentados con pecho NO NECESITAN NINGUN TIPO DE
LIQUIDO ADICIONAL.
A los 2 das vuelva a ver al lactante menor de 2 meses de edad con problemas de alimentacin. Esto
es especialmente importante si usted ha recomendado cambios importantes en la manera de
alimentarlo.
Averige y constate que el lactante menor de 2 meses de edad haya recibido la vacuna BCG. Si no
fuera as administre la vacuna Explique a la madre cundo debe volver el lactante al servicio de salud
para las vacunas siguientes.
Tambin ensele a la madre cundo debe regresar inmediatamente. Los signos anteriormente
mencionados son especialmente importantes de observar. Ensee a la madre esos signos. Use la
tarjeta de la madre para explicarle los signos y aydela a recordarlos. Hgale preguntas para
determinar si sabe cundo debe regresar inmediatamente.
Es muy importante mantener abrigado (pero no muy caliente) al lactante enfermo menor de 2 meses
de edad. La baja temperatura por s sola puede causar la muerte de los lactantes menores de 2
meses. Adoptar la recomendacin segn la temperatura del rea.
La mejor forma de alimentar a un nio desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad es la lactancia
exclusiva. Es decir que hasta esa edad el nio recibe SOLO leche materna, sin otros alimentos, agua
ni lquidos (con excepcin de medicamentos y vitaminas, si son necesarios). En el captulo aconsejar
a la madre del nio de 2 meses a 4 aos de edad usted ya aprendi la importancia de la lactancia
materna exclusiva. No obstante nuevamente haremos mencin de algunos conceptos fundamentales.
Estos nutrientes se absorben ms fcilmente de la leche materna que de cualquier otra leche.
La leche humana es el alimento ideal para este perodo de la vida infantil.
La leche materna proporciona toda el agua que necesita el lactante, aun en un clima clido y
seco.
La leche materna protege al lactante contra las infecciones. Por medio de la leche materna, el
lactante puede compartir la capacidad que tiene la madre de luchar contra la infeccin. Los
lactantes alimentados exclusivamente con leche materna suelen tener menos episodios de diarrea
y menores posibilidades de morir de diarrea u otras infecciones. Entre ellos suele haber menos
casos de neumona, meningitis e infecciones del odo que entre los que no han sido amamantados.
La lactancia protege la salud de la madre. Despus del nacimiento, la lactancia ayuda al tero a
volver a su tamao normal, lo cual, a su vez, ayuda a reducir la hemorragia y a prevenir la anemia.
La lactancia tambin disminuye el riesgo de cncer ovrico y mamario de la madre.
Es mejor no dar al lactante ninguna leche ni ningn alimento que no sea leche materna. Por
ejemplo, no le d leche de vaca ni de cabra, preparacin para lactantes, cereal ni otras bebidas
como t, jugo o agua. Las razones son las siguientes:
- Al dar otro alimento o lquido se reduce la cantidad de leche materna que toma el lactante.
- Estos lquidos u alimentos pueden contaminarse de grmenes del agua o de los biberones o
utensilios. Esos grmenes pueden causar infeccin.
- Estos lquidos u alimentos pueden estar demasiado diluidos y causar desnutricin al lactante.
- Es posible que otros alimentos o lquidos no contengan suficiente vitamina A.
- El hierro de la leche de vaca y de cabra no se absorbe bien.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 194
PRIMERA OPCION:
Leche maternizada fluida, a voluntad. Esta leche es estril, y una vez abierto el envase debe
desecharse el sobrante. Es cara.
SEGUNDA OPCION:
Leche maternizada en polvo. Se prepara con 15 gramos del polvo( 3 medidas de l lata) en 100 ml de
agua hervida. Se debe desechar el sobrante. UTILIZAR LA MEDIDA QUE TRAE LA LATA.
TERCERA OPCION:
Leche de vaca, diluida en partes iguales (al 50%) con agua hervida y con el agregado de una
cucharadita (de las de t) de azcar, cada 100 ml de preparacin.
En todos los casos: LAVARSE BIEN LAS MANOS antes de la preparacin de los biberones. Los
mismos se deben lavar minuciosamente con agua y jabn, enjuagar con abundante agua y hervir al
igual que la rosca y las tetinas, no menos de 5 minutos cada vez que se utilizan. SE DEBEN
CONSERVAR LIMPIOS, ESTERILES Y CERRADOS, EN LA HELADERA.
Por todos los elementos que usted ha ledo, es importante estimular la lactancia materna exclusiva.
Por lo tanto, es importante ensear a la madre a iniciar y mantener la lactancia materna exclusiva
(vea Cuadro 90)
FACILITAR EL AGARRE
Tocar los labios del recin nacido/a con el pezn
Esperar hasta que el recin nacido/a abra bien la boca
Mover al recin nacido/a rpidamente hacia el pecho y cerciorarse que el labio
inferior del recin nacido/a quede debajo del pezn
ENSEAR LOS SIGNOS DE UNA ADHESIN AL PECHO
El recin nacido/a toca el pecho con el mentn
El recin nacido/a mantiene la boca bien abierta
El recin nacido/a mantiene el labio inferior volteado hacia afuera
Se observa ms areola por arriba que por abajo
Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para el lactante menor de 2 meses de
edad. Si en la visita de seguimiento usted encuentra que el beb est igual o peor, deber referirlo al
hospital. El lactante menor de 2 meses de edad que tiene un problema de moniliasis oral,
conjuntivitis , ictericia, alimentacin, bajo peso o inadecuado progreso del mismo, deber regresar al
servicio de salud 2 das despus para ser reevaluado.
En todos los casos que asista a un menor de 2 meses, aproveche para conversar con la madre y
aconsejar sobre la importancia de la lactancia materna exclusiva, los cuidados del lactante en el
hogar, la correcta posicin del beb al dormir y la necesidad de los controles peridicos de salud. No
olvide verificar siempre si el nio tiene las inmunizaciones completas para su edad.
En este captulo usted aprender como reevaluar a un lactante menor de dos meses con alguna de
las siguientes clasificaciones
o Lactante con infeccin local: moniliasis oral o conjuntivitis
o Lactante con ictericia leve o moderada
o Lactante con problemas de alimentacin, bajo peso o inadecuado progreso de peso
Despus de 48 horas
Verificar si continan placas blancas en la boca
MONILIASIS ORAL
Despus de 2 das:
Verificar si hay placas blancas en la boca (moniliasis
oral).
Reevaluar la alimentacin. Consultar el cuadro titulado
En seguida, determinar si hay un problema de
alimentacin o de bajo peso.
Tratamiento:
Si la moniliasis ha empeorado, o si el nio tiene
problemas al
prenderse al pecho o al succionar, referirlo al
hospital.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 198
Despus de 48 horas
Verificar
Los ojos estn ms enrojecidos?
CONJUNTIVITIS
Despues de 48 horas
Verificar: los ojos estn ms enrojecidos?Ha
aumentado la secrecin purulenta? hay edema
palpebral importante?
Reevale nuevamente al nio. Verifique si existe
la posibilidad de una posible infeccin grave
Tratamiento:
Si el problemas se hubiera solucionado, citar
para control del nio sano
Si el problema persiste pero lo ve muy mejorado
y no tiene signos de una posible infeccin
grave, ctelo a control en 2 das.
Despus de 24 a 48 horas
Verificar si no tiene otros signos de ictericia grave o de posible infeccin grave. Clasifique
nuevamente la ictericia segn el Cuadro Evaluar y Clasificar la Ictericia.
Excepcin: los neonatos de riesgo, con antecedentes perinatolgicos patolgicos deben ser seguidos
por el neonatlogo o especialista.
Si el problema se hubiera solucionado, elogiar a la madre y citar para control de nio sano.
Si el problema persiste, revaluar y citar a los 3 das. Evaluar condiciones socioeconmicas y de
la vivienda. En este caso es necesario que vuelva a conversar con la madre sobre la lactancia y a
ensear las tcnicas correctas de un buen agarre . Pdale a la madre que amamante al lactante y
observe la tcnica
Si se cree que la alimentacin no va a mejorar o si el nio menor de 2 meses ha bajado de
peso, refiralo al hospital
Excepcin:
Si la alimentacin ha mejorado pero el menor de 2 meses no ha aumentado de peso, solicitar un
examen de orina para descartar una infeccin urinaria. Del mismo modo, si hubiera bajado de
peso solicitar inmediatamente un examen de orina o referirlo a un centro donde se pueda efectuar
con rapidez.
Los nios con antecedentes perinatolgicos patolgicos y bajo peso, es conveniente que los
reevale y controle el especialista.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 200
PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
MTODOS DE SEGUIMIENTO Y REEVALUACIN
DEL MENOR DE 2 MESES
Despus de 48 horas:
Reevaluar la alimentacin. Consultar el cuadro titulado En seguida,
determinar si hay un problema de alimentacin o de bajo peso.
Preguntar sobre cualquier problema de alimentacin detectado en la
primera consulta.
Tratamiento
Si el problema se hubiera solucionado, citar para control de nio
sano.
Si el problema persiste, revaluar y citar a los 3 das. Evaluar
condiciones socioeconmicas y de la vivienda.
Si el peso del menor de 2 meses es bajo para la edad, decir a la
madre que vuelva 2 3 das despus de la primera consulta para
determinar si el nio ha aumentado de peso. Evaluar condiciones
socioeconmicas y de la vivienda.
Si se cree que la alimentacin no va a mejorar o si el nio menor
de 2 meses ha bajado de peso, refiralo al hospital
Excepcin:
Si la alimentacin ha mejorado pero el menor de 2 meses no ha
aumentado de peso, solicitar un examen de orina para descartar una
infeccin urinaria. Del mismo modo, si hubiera bajado de peso solicitar
inmediatamente un examen de orina o referirlo a un centro donde se
pueda efectuar con rapidez.
Los nios con antecedentes perinatolgicos patolgicos y bajo peso,
es conveniente que los reevale y controle el especialista.
Si el peso del nio ya no es bajo para la edad, elogiar a la madre e incentivarla para que
contine. Cite a control de nio sano
Si el nio sigue teniendo un bajo peso para la edad pero se alimenta bien y ha aumentado de
peso, elogiar a la madre. Decirle que vuelva para pesar al nio dentro de los 7 das o antes si
regresa para vacunarse.
Si el nio no ha aumentado de peso, solicitar un examen de orina. Si la orina resulta normal, y el
lactante no presenta un buen progreso de peso(al menos un incremento de 20 gramos por da),
referir al hospital para estudio. Si la orina resulta patolgica referir al hospital para iniciar el
tratamiento correcto de la infeccin urinaria, previa toma de urocultivo (es muy importante
asegurarse que en todo lactante con orina patolgica tome un urocultivo con tcnica correcta
previo a la medicacin de la infeccin urinaria).
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 201
Si el lactante tiene un buen incremento de peso diario, pero el peso es bajo para la edad,
continuar examinando al menor de dos meses con frecuencia hasta que el peso deje de ser bajo
para la edad. Evaluar condiciones sociales y de la vivienda.
Excepcin:
Si se cree que la alimentacin no va a mejorar o si el nio menor de 2 meses ha bajado de peso,
referirlo al hospital.
Los nios con antecedentes perinatolgicos patolgicos y bajo peso, es conveniente que los
reevale y controle el especialista.
Nota: es muy importante que la toma de la muestra de orina sea realizada en forma correcta. Deber realizarse
previamente una muy buena higiene de la zona genital con abundante agua y jabn. La muestra de orina puede
realizarse con bolsa colectora y deber enviarse al laboratorio lo antes posible.
En el caso que deba tomarse un urocultivo para certificar la infeccin, la madre deber lavar muy bien sus
manos, luego deber realizar una muy buena higiene previa de la zona genital del lactante con abundante agua
y jabn. La muestra debe ser recolectada en frasco estril y remitirse rpidamente al laboratorio para su
procesamiento. Si no puede remitirse a la brevedad, conservar el frasco rotulado con el nombre del nio en la
heladera.
BAJO PESO
Despus de 48 horas:
Pesar al menor de 2 meses y determinar si su peso sigue
siendo bajo para la edad.
Reevaluar la alimentacin. Consultar el cuadro titulado En
seguida, determinar si hay un problema de alimentacin o de
bajo peso.
Tratamiento
Si el peso del nio ya no es bajo para la edad, elogiar a la
madre e incentivarla para que contine.
Si el nio sigue teniendo un bajo peso para la edad pero se
alimenta bien y ha aumentado de peso, elogiar a la madre.
Decirle que vuelva a pesar al nio dentro de los 7-10 das o
antes si regresa para vacunarse.
Si el nio sigue teniendo un bajo peso para la edad y
problemas de alimentacin y no ha aumentado de peso,
solicitar un examen de orina. Si la orina resulta normal, volver a
aconsejar a la madre sobre el problema de alimentacin y
decirle que vuelva en 3 das. Continuar examinando al menor
de dos meses con frecuencia hasta que est alimentndose
bien y aumentando de peso con regularidad o hasta que el
peso deje de ser bajo para la edad. Evaluar condiciones
sociales y de la vivienda.
Excepcin:
Si se cree que la alimentacin no va a mejorar o si el nio
menor de 2 meses ha bajado de peso, referirlo al hospital.
Los nios con antecedentes perinatolgicos patolgicos y bajo
peso, es conveniente que los reevale y controle el
especialista.
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 202
PROBLEMAS
1. Concurre al centro de salud, Marcela con su beb de 45 das de vida, porque lo nota que duerme
ms de lo habitual. Ud. interroga sobre los antecedentes perinatales y obtiene los siguientes datos:
Nacido de 38 semanas con peso de 2750 gramos, dado de alta a las 48 horas de vida, present
ictericia que no requiri tratamiento. Al revisarlo lo encuentra bien reactivo, sin signos de dificultad
respiratoria, se prende bien al pecho. Tiene una T de 38,2C, sin otros datos positivos. Seale en
el formulario de registro los datos que considere relevantes en este paciente y decida que conducta
adoptara.
2. Martn tiene 1 semana de vida, es trado por su mam al control de salud. Naci con 3 kilos y el
resto de los antecedentes perinatales son normales. En el control de salud de hoy pesa 2900
gramos, se alimenta con pecho + leche de frmula de inicio en polvo. Ud. Nota que el cordn
umbilical est cubierto con una gasa y tiene una secrecin serosa. Al revisarle la boca le encuentra
placas blanquecinas. Seale en el formulario de registro los datos relevantes de este nio, como lo
clasifica y mencione todas las recomendaciones que le dara a esta mam.
3. Romina tiene 50 das de vida. Pesa 5 Kg. Tiene una temperatura axilar de 36,4C. La madre la llev
al servicio de salud porque tiene diarrea y ella no la ve bien. Dice que la nia no ha tenido
convulsiones. La frecuencia respiratoria es de 45 por minuto. No tiene tos, aleteo nasal, sibilancias
ni quejido. La fontanela no est abombada. Tiene una erupcin eritematosa en la regin de los
paales, pero no hay pstulas. Est llorando y moviendo los brazos y las piernas. El color de su piel
es rosado. Cuando el profesional de salud le pregunta a la madre acerca de la diarrea de Romina,
la madre contesta que comenz 3 das y que no hay sangre en las heces. Romina an est
llorando. Dej de llorar una vez, cuando la madre la puso al pecho. Comenz a llorar otra vez
cuando dej de amamantarla. Los ojos parecen normales, no hundidos. Cuando se pellizca la piel
del abdomen, sta vuelve a su lugar lentamente. Clasifique la situacin de Romina y decida que
conductas adoptara con esta nia.
4. Luciana tiene 3 semanas de vida, naci con 3300 gramos. La madre dijo que generalmente se
alimenta bien. La amamanta 4 a 5 veces veces por da. Tambin le ofrece una mamadera de leche
en polvo como la que recibe una sobrina de la misma edad, tres veces por da. El profesional de
salud verifica el progreso de peso de la nia, que es de 12 gramos por da.El profesional de salud
evala la tcnica de lactancia. La boca no est bien abierta y los labios estn llevados hacia
adelante. La mayor parte de la areola est dentro de la boca de la nia. Las succiones son rpidas,
poco profundas y cuesta trabajo orlas. Cuando Luciana deja de mamar, el profesional de salud le
mira la boca, en la cual no ve manchas blancas. La madre de Luciana tiene el carn de
inmunizaciones. All est anotado que recibi vacuna para hepatitis B en el hospital. La madre dice
que no tiene ningn otro problema. Complete el formulario de registro y mencione todas las
recomendaciones que le dara a esta mam
Manual AIEPI para estudiantes de Medicina 203
ndice
OBJETIVOS DEL MANUAL ................................................................................................... 4
INTRODUCCION..................................................................................................................... 5
AIEPI EN LA REGION DE LAS AMERICAS ........................................................................... 5
ARGENTINA............................................................................................................................ 7
Captulo 1 ............................................................................................................................. 13
El proceso de atencin integrada .......................................................................................... 13
Estrategia AIEPI: Pasos a seguir para la atencin integrada del nio .................................. 15
1. Cmo seleccionar formularios de registro de casos apropiados para la atencin
integrada .................................................................................................................... 17
2. Cmo utilizar los cuadros de procedimientos y los formularios de registro de casos 18
2.2 Determinar tratamiento.......................................................................................... 20
2.3 Tratar al nio ......................................................................................................... 21
2.4 Aconsejar a la madre ............................................................................................ 21
2.5 Proporcionar atencin de seguimiento.................................................................. 22
Captulo 2 ............................................................................................................................. 23
Evaluar y Clasificar al nio enfermo de 2 meses a 4 aos de edad...................................... 23
Introduccin ........................................................................................................................... 24
Evaluar y clasificar al nio enfermo de 2 meses a 4 aos de edad ...................................... 25
Qu hacer cuando viene un nio de 2 meses a 4 aos a la consulta? ............................... 26
Verificar si existen signos generales de peligro .................................................................... 28
1. Tiene el nio tos o dificultad respiratoria? ....................................................................... 31
2. Tiene el nio diarrea?...................................................................................................... 43
3. Tiene el nio fiebre? ........................................................................................................ 54
4. Tiene el nio problemas de oido? ................................................................................... 60
5. Evaluar y clasificar los problemas de garganta ................................................................. 64
6. Tiene el nio desnutricin y anemia? .............................................................................. 69
7. Verificar los antecedentes de vacunacin del nio ........................................................... 79
8. Evaluar otros problemas.................................................................................................... 82
Captulo 3 ............................................................................................................................. 84
Determinar el tratamiento y tratar a los nios de 2 meses a 4 aos de edad ..................... 84