CAPITULO 19

EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO GENERAL
En el examen fsico general pueden encontrarse algunos signos que
revelan, aunque no exclusivamente, enfermedades del aparato
respiratorio: alteraciones de la frecuencia respiratoria, cianosis, pulso
paradjico, dedo hipocrtico, osteoartropata hipertrfica y algunas
manifestaciones de la anormalidad de los gases arteriales.

Frecuencia y ritmo respiratorio

En reposo, la frecuencia respiratoria es bastante constante, de acuerdo
con la edad: 10 y 16 por minuto en el adulto; alrededor de 25 a los 5 aos y
40 en el recin nacido. El aumento de la frecuencia respiratoria es un
signo de gran sensibilidad que se presenta muy precoz y constantemente
en diversas enfermedades pulmonares. Sin embargo, su valor diagnstico
se ve limitado por su inespecificidad y por la facilidad con que se altera si el
paciente se siente observado. La frecuencia respiratoria aumenta en muy
diversas condiciones: consecuencia de mayor actividad metablica (fiebre,
hipertiroidismo); expresin de ansiedad; consecuencia o mecanismo de
adaptacin en enfermedades respiratorias, circulatorias (shock,
insuficiencia cardaca), anemia, etc. Sin embargo, existen condiciones en
que el control seriado de la frecuencia respiratoria en un mismo paciente
resulta til por su simplicidad. As, en pacientes en riesgo de presentar
fatiga muscular respiratoria, un aumento progresivo de la frecuencia, en
ausencia de otras causas, es un signo premonitor de importancia
Por otra parte, la disminucin marcada de la frecuencia puede indicar
depresin de los centros respiratorios.
La ritmicidad de la respiracin puede alterarse en mltiples formas y por
factores inespecficos, pero existen algunos patrones que orientan hacia un
diagnstico.(figura 19-1)
 Figura 19-1. Alteraciones del ritmo respiratorio. A: respiracin normal. B:
respiracin de Cheyne-Stokes. C: respiracin de Biot. D: respiracin de Kussmaul.

Respiracin de Cheyne-Stokes. Su patogenia y causas han sido vistas

en el captulo 16. Se caracteriza por la alternancia de perodos de apnea
con perodos en que la ventilacin aumenta progresivamente hasta un
mximo, para luego decrecer hasta llegar a un nuevo perodo de apnea.
Se presenta en trastornos circulatorios y del sistema nervioso.
Respiracin de Biot, es parecida a la anterior, pero los perodos de
ventilacin empiezan y terminan abruptamente, mantenindose
volmenes corrientes aumentados e iguales. Se observa en lesiones
del sistema nervioso central.
Respiracin de Kussmaul, es una forma de hiperpnea que se observa
en acidosis metablicas. Se caracteriza por respiraciones profundas con
espiracin activa.

Posturas y actitudes
La dificultad respiratoria, el dolor torcico, la tos, etc. determinan con
alguna frecuencia que el paciente prefiera determinadas posiciones que
aminoren sus molestias. Algunas de stas son sugerentes del
mecanismo responsable del sntoma causal y otras, de los mecanismos
compensatorios puestos en juego. Los enfermos con disnea obstructiva
prefieren la posicin sentada y con frecuencia se apoyan sobre sus brazos
para estabilizar la cintura escapular y as asegurar un punto de insercin
firme para los msculos auxiliares de la respiracin. Por otra parte, los
enfermos con parlisis diafragmtica prefieren estar sentados o de pies,
posicin que permite la inspiracin por descenso pasivo del diafragma por
efecto del peso de las vsceras abdominales
Algunos pacientes con enfisema, en los cuales el colapso bronquial
espiratorio es exagerado, recurren inconscientemente al recurso de espirar
a travs de los labios entrecerrados. Esta maniobra eleva la presin dentro
de la va area y reduce el colapso espiratorio de sta.
La ortopnea del insuficiente cardaco fue vista en la anamnesis.
Cianosis
La hemoglobina insaturada es de un color rojo-morado que da su color
caracterstico a la sangre venosa. Cuando su cantidad absoluta en la
sangre capilar aumenta y sobrepasa los 5 gramos por decilitro (g/dl), los
tejidos toman un color violceo o azulado, denominado cianosis, que
clnicamente es apreciable en piel y mucosas. Esta discoloracin fue el
signo eje para el diagnstico de hipoxemia e hipoxia antes que se contara
con equipos eficientes para medir parmetros objetivos de O2 en sangre.
Aunque la medicin instrumental tiene mayor sensibilidad y objetividad, no
siempre est accesible, por lo cual la cianosis sigue teniendo utilidad
clnica, siempre que se tenga claramente presente su gnesis
fisiopatolgica u sus limitaciones.
La cantidad de hemoglobina reducida en la sangre capilar es un
trmino medio entre aqulla de la sangre arterial y la de la sangre
venosa. Con 15 gramos de hemoglobina y una saturacin de 97%, la
sangre arterial normal tiene un 3% de hemoglobina reducida, o sea, 0,45
g/dl. En el pasaje por los tejidos, la sangre entrega ms o menos 5 m l
de O2 por cada dl Esto significa que, transportando cada gramo de
hemoglobina 1,34 ml de O2, se forman en la periferia 3,7 gramos de Hb
reducida. Estos, sumados a los 0,45 g de la sangre arterial, resultan en
4,15 gramos de Hb reducida por dl de sangre venosa. La sangre capilar
tendr, aproximadamente, una cifra promedio entre el contenido arterial y
venoso:
0,45 + 4,15 4,60 2,30 g HB reducida
= =
2 2
La cantidad de 2,3 g est bastante lejos del umbral de cianosis.
La Hb reducida en los capilares puede aumentar por dos caminos: o la
sangre arterial llega a la periferia con un contenido elevado de Hb
insaturada o la sangre entrega ms O2 a los tejidos, con mayor reduccin
de la Hb en la periferia. De acuerdo con este mecanismo causal, la
cianosis se clasifica en central y perifrica. Cuando actan ambos
mecanismos, se habla de cianosis mixta.

Cianosis central
Se debe a hipoxemia arterial secundaria a fallas pulmonares o a
cortocircuitos cardiovasculares. Puede calcularse que con 15,5 g de Hb la
sangre capilar alcanza el umbral de 5 g de Hb reducida cuando la
saturacin arterial baja de 80%. En estas condiciones hay 12,3 g de oxi-Hb
y 3,2 de Hb reducida. Un consumo normal de 5 ml por los tejidos significa
que se agregan 3,7 g ms de Hb reducida, o sea, que la sangre venosa
tendr un total de 6,9 g/dl. Con estas cifras la sangre capilar tendr:

3,2 + 6,9
= 5g de Hb reducida
2
 En consecuencia, grados importantes de hipoxemia que no alcancen a
bajar la saturacin de 80%, pueden pasar inadvertidos si se espera la
aparicin de cianosis para su diagnstico. An ms, una hipoxemia grave
con saturacin bajo 80% no provoca cianosis si existe una anemia
concomitante, aun cuando sta significa aun ms hipoxemia. As, una
sangre arterial saturada slo en 80%, si existe una anemia de 10 g de Hb,
tendr slo 2 g de Hb reducida. El consumo agrega los mismos 3,7 g de
costumbre, lo que da en la sangre capilar una cifra inferior a 5 g, por lo que
no se observar cianosis.
2 + 5,7
= 3,9 g de Hb reducida
2
En resumen, observamos cianosis central en las hipoxemias arteriales
con 80% o menos de saturacin, siempre que tengan los 15 g de Hb
normales. Mientras ms disminuye este pigmento, mayor tendr que ser la
insaturacin para que se alcance el umbral de 5 g de Hb reducida en los
capilares.

Cianosis perifrica
El retardo de la circulacin al nivel de los capilares permite que los
tejidos extraigan mayor cantidad de O2 de cada unidad de volumen de
sangre que pasa, con formacin de ms Hb reducida que lo usual. Un
aumento del consumo de O2 por s solo no da cianosis, ya que los estados
que aumentan el metabolismo celular tambin aumentan el flujo
sanguneo tisular.
La estasis circulatoria puede ser causada por vasoconstriccin, como
sucede con el fro, acrocianosis, etc., o por obstculo al retorno venoso, que
puede ser generalizado o focal. En el primer caso tenemos la pericarditis
constrictiva, la estenosis de la vlvula pulmonar, la insuficiencia cardaca
derecha, etc., mientras que en el segundo estn la flebotrombosis,
compresin de ramas venosas, vrices, etc.

Cianosis mixta
En este caso, a la hipoxemia arterial se suma una mayor entrega tisular.
Se encuentra corrientemente en la insuficiencia cardaca congestiva, que, a
travs de congestin pasiva del pulmn, produce cianosis central por
limitacin ventilatoria restrictiva y edema alveolar y cianosis perifrica por
stasis venosa en los tejidos por falla del ventrculo derecho. Tambin e s
mixta la cianosis que se presenta por el ejercicio (mayor consumo de
oxgeno) en la altura (hipoxemia arterial).

DETECCIN CLNICA DE LA CIANOSIS

La coloracin azul-violcea puede ser detectada fcilmente si e s
marcada, pero si es leve o moderada debe buscarse en las zonas en que
los tegumentos son ms delgados o hay mayor riqueza de capilares:
labios, lengua, lbulos de las orejas, alas de la nariz, lecho ungueal.
Existen diversos factores que pueden dificultar su reconocimiento:
 Piel oscura.
Vasoconstriccin arteriolar con isquemia de la piel.
Mala iluminacin.
Variable capacidad de captacin del color azul por parte del observador:
no todas las personas captan el color azul con la misma facilidad, por lo
que en grados leves o medianos de cianosis puede haber
discrepancias de apreciacin, incluso entre clnicos de experiencia.
Adems, en un mismo individuo la capacidad para percibir esta
coloracin cambia durante el da.
Detectada la cianosis, debe decidirse si la desaturacin capilar causante
del signo se debe a desaturacin arterial (cianosis central) o a extraccin
excesiva de O2 por los tejidos (cianosis perifrica). Usualmente, la historia
y el resto del examen fsico orientan hacia la condicin causal y, por lo tanto,
al tipo de cianosis, pero si sto no es claro existen algunos elementos que
pueden orientar: en la cianosis perifrica la zona ciantica esta usualmente
fra debido a la estasis venosa que la produce, mientras que la lengua s e
mantiene corrientemente rosada porque su movimiento contnuo y el calor
bucal mantienen activa su circulacin. La cianosis central, en cambio, s e
presenta independientemente de la temperatura y actividad local, ya que la
desaturacin est presente en la sangre arterial antes de llegar al capilar.
En ltimo trmino, el anlisis de gases arteriales diferencia netamente
ambas condiciones.
Puede existir una falsa cianosis, especialmente labial, en personas que
tienen gran abundancia de plexos venosos peripapilares con tegumentos
delgados. Tambin es posible que se presente cianosis con grados
mnimos de hipoxemia en sujetos con poliglobulia, ya que en ellos el grado
normal de desaturacin significa una mayor cantidad absoluta de Hb
reducida en la sangre capilar.

Pulso paradjico
En condiciones normales la presin arterial sistlica es hasta 10 mmHg
ms baja en inspiracin que en espiracin (Figura19-2). Esta diferencia
sera el resultado del balance entre:
a) aumento del retorno venoso durante la inspiracin que tendera a
aumentar la presin.
b) disminucin de la oferta de sangre al ventrculo izquierdo por dilatacin
del lecho vascular pulmonar. Este segundo factor prima ligeramente
sobre el primero, determinando la cada de presin mencionada.
En pacientes con obstruccin bronquial difusa marcada, como sucede en
las crisis de asma, esta cada se exagera, superando los 10 mmHg en
forma proporcional a la gravedad de la obstruccin (figura 19-2)
Figura 19-2. Pulso paradjico. En el trazado normal se aprecia un descenso de la
presin arterial durante la inspiracin que no supera los 10 mmHg. El trazado en una
crisis de asma muestra una cada de presin de 30 mmHg durante la inspiracin.

La menor presin arterial se traduce en una disminucin de amplitud del

pulso durante la inspiracin, signo que se conoce como pulso paradjico.
Esta denominacin fue adoptada porque se consider contradictorio que la
atenuacin del pulso radial no se acompaara de una atenuacin del
choque de la punta en la palpacin cardaca.
El pulso paradjico en el asma se explica por la gran negatividad que
puede alcanzar la presin intratorcica inspiratoria en estas circunstancias.
Experimentalmente se ha demostrado que es importante la concomitancia
de hiperinsuflacin pulmonar que al comprimir el corazn limitara s u
expansin diastlica. Un mecanismo similar explicara el pulso paradjico
en pericarditis constrictivas.

Dedo hipocrtico o en palillo de tambor

Se designa hipocratismo al aumento indoloro del volumen de la falange
distal de los dedos y, ocasionalmente de los ortejos, con borramiento del
ngulo entre la base de la ua y el dedo (Figura 19-3).
Figura 19-3. Dedo hipocrtico: en el dedo normal (abajo) la ua y el dorso de la
falange forman un ngulo obtuso abierto hacia arriba. En el dedo hipocrtico el ngulo
se ha borrado, la ua se ha curvado y la falange ha aumentado de volumen.

Ocasionalmente es concomitante con una alteracin ms extensa y

dolorosa que compromete el periostio de los huesos largos de las
extremidades, llamada osteoartropata hipertrfica.
El dedo hipocrtico se presenta en bronquiectasias, cncer bronquial,
absceso pulmonar y fibrosis pulmonar idioptica. Tambin se observa en
cardiopatas congnitas con cortocircuito de derecha a izquierda,
endocarditis subaguda, colitis ulcerosa, cirrosis heptica y algunos
trastornos hipofisiarios. En forma unilateral se ha encontrado en lesiones
arteriales y nerviosas de una extremidad. Existen tambin casos
constitucionales en que no se identifica una enfermedad causal.

Patogenia.
La diversidad de condiciones en que se encuentra este signo ha hecho
imposible encontrar una explicacin unitaria. Lo nico comn a todos los
casos es una disminucin de la circulacin capilar local por apertura de
anastomosis arteriovenosas al nivel de los pulpejos. Como causas de
esta alteracin se ha invocado diversos mecanismos:
Hipoxemia: Si bien est presente en algunas de las afecciones
pulmonares que se acompaan de hipocratismo, no existe ningn
paralelismo entre el grado de hipoxemia y el hipocratismo. Algunos
cnceres sin hipoxemia detectable conducen a hipocratismo rpido y
marcado, mientras que las enfermedades obstructivas crnicas o la
residencia en la altura, con desaturacin importante y persistente, no lo
causan.
Cortocircuitos de derecha a izquierda: Pueden deberse a cardiopatas
congnitas, fstulas arteriovenosas pulmonares o al desarrollo de
anastomosis entre arterias y venas pulmonares en bronquiectasias y
cncer. Esta alteracin permitira el paso directo a la sangre arterial de
sustancias vasoactivas que son normalmente inactivadas a nivel del
epitelio alveolar. En las alveolitis esclerosantes no hay este tipo de
cortocircuitos, pero las clulas alveolares, al econtrarse seriamente
alteradas, no seran capaces de cumplir con esta funcin de inactivacin.
Irritacin de troncos nerviosos: Este mecanismo ha sido sugerido por
casos de hipocratismo unilateral en pacientes con compresin del plexo
braquial por cncer y es corroborado por el efecto favorable de la
extirpacin del tumor o la vagotoma.

Significacin clnica
La presencia de hipocratismo obliga a buscar las afecciones
mencionadas. Debe tenerse presente que algunas veces el hipocratismo
puede preceder en meses, y aun aos, a los signos detectables de la
afeccin causal. No es raro que el paciente no note el cambio e insista en
que tiene los dedos as de toda la vida.

Osteoartropata hipertrfica
Esta alteracin de naturaleza inflamatoria consiste en un aumento de
volumen sensible de las partes blandas que cubren los extremos de los
huesos largos junto a una periostitis hipertrfica de las mismas zonas. Se
acompaa de artralgias y, ocasionalmente, de dedo hipocrtico. En el 90%
de los casos se presenta acompaando a neoplasias endotorcicas
(cncer bronquial, mesotelioma, etc.) y se ha descrito tambin en relacin
con otras afecciones de muy diversa ndole: supuraciones
broncopulmonares crnicas, meta y sulfahemoglobinemia crnicas,
ginecomastia, prtesis de aorta abdominal infectada, colitis ulcerosa, etc.
Patogenia.- No ha sido posible encontrar un factor comn a todas las
condiciones mencionadas y ello ha llevado a plantear diversas teoras
que cubren parcialmente el problema: factores hormonales,
cortocircuitos veno-arteriolares, compromiso nervioso, etc.
Valor clnico.- Las articulaciones ms comprometidas son tobillos,
muecas y condro-costales, dando origen a falsos diagnsticos de
artropata. Su presencia obliga a descartar, en primer trmino, una
neoplasia endotorcica, tanto por su frecuencia como por s u
trascendencia.

Signos de insuficiencia respiratoria

SIGNOS DE HIPOXEMIA
Adems de la cianosis, la hipoxemia puede manifestarse a travs de:
Taquicardia
Taquipnea
Alteraciones del sistema nervioso central.
La taquicardia, que tiene la limitante de ser muy inespecfica, puede
deberse a catecolominas liberadas en el estrs de la insuficiencia
respiratoria o al estmulo del seno carotdeo por la hipoxemia. Este ltimo
mecanismo produce un aumento compensatorio del dbito cardaco que,
dentro de ciertos lmites, logra mantener un aporte normal de oxgeno a los
tejidos. Una caracterstica que permite diferenciar esta taquicardia de
aquella de la fiebre, tensin emocional, insuficiencia cardaca e
hipertiroidismo, es su disminucin al administrar oxgeno y su reaparicin
al suspenderlo.
La taquipnea suele depender ms de la enfermedad que causa la
hipoxemia que de sta, ya que una cada de la PaO2 a 40 mmHg aumenta
la frecuencia respiratoria slo en un 20-30%.
El compromiso del sistema nervioso central de la hipoxemia s e
manifiesta por una amplia gama de alteraciones que van desde excitacin
hasta prdida de conciencia, pasando por fallas de concentracin, cambios
de personalidad, etc. Su percepcin durante el examen fsico general
depende del conocimiento previo que el mdico tenga del paciente y de la
bsqueda dirigida en enfermedades causantes de hipoxemia.

SIGNOS DE HIPERCARBIA
El aumento de PaCO2 produce, adems de la somnolencia y
vasodilatacin mencionadas en la anamnesis, una forma especial de
temblor llamado asterixis (a = sin; sterixis = mantencin de posicin). Se
manifiesta especialmente en las manos, desencadenndose
especialmente durante la dorsiflexin activa: despus de unos 20-30
segundos de latencia, las manos vuelven lentamente a la posicin de
extensin para recuperar bruscamente la flexin inicial. La sucesin
irregular de estos ciclos configura una especie de aleteo, llamado flapping
en la terminologa inglesa. Este signo tambin se presenta en
encefalopata portal, uremia, perodo post anestesia, etc., de manera que
para que tenga valor diagnstico debe analizarse dentro del contexto
general en que se produce.
La retencin de CO2 tambin puede manifestarse por signos ligados a
su efecto vasodilatador con edema secundario: congestin y edema
conjuntival (quemosis) y sndrome de hipertensin endocraneana. En
las extremidades inferiores se puede producir edema no atribuible a
vasodilatacin ni a insuficiencia cardaca derecha por corazn pulmonar.
De lo expuesto se deduce que los sntomas y signos de insuficiencia
respiratoria son inespecficos y que raramente indican por s solos el
diagnstico. Adems de su falta de especificidad, los signos de
insuficiencia respiratoria tienen baja sensibilidad, ya que aparecen, con
frecuencia, tardamente. Por ello es conveniente que en toda condicin que
pueda llegar a insuficiencia respiratoria se realice una bsqueda dirigida
de sus manifestaciones y se mida los gases arteriales, cuando se cuente
con el recurso, y no esperar que llamen la atencin signos usualmente
tardos.

EXAMEN FISICO TORACICO

Al igual que otras reas del organismo, el examen fsico del trax
comprende la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Su correcta
ejecucin exige buena iluminacin, posicin cmoda del mdico y del
paciente y eliminacin de vestimentas de la zona bajo examen. Aunque la
radiografa y otros exmenes instrumentales han superado al examen
fsico en algunas reas, el dominio de esta tcnica sigue siendo esencial
por estar siempre disponible, tener una baja relacin costo/efecto y ser una
accin mdica que el enfermo espera.. Es fundamental tener presente la
sensibilidad y especificidad de cada signo en las diferentes
enfermedades.

Topografa torcica
Para referirse a la localizacin de los hallazgos del examen fsico se han
descrito mltiples lneas, puntos de referencia y zonas convencionales
entre las cuales tienen mayor utilidad las siguientes:

PUNTOS DE REFERENCIA
Angulo de Louis, formado por la articulacin del manubrio y cuerpo del
esternn, palpable a travs de la piel como una arista horizontal. A s u
nivel articula la segunda costilla, la que sirve de punto de partida para
contar las costillas y espacios intercostales en la cara anterior del trax.
Vrtebra prominente o sptima cervical, a partir de la cual se pueden
contar las vrtebras dorsales.
Vrtice escapular, que coincide en el dorso con la sptima costilla
cuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo, lo que permite identificar los
espacios intercostales en el dorso.

Figura 19-4. Principales lnea y reas de la cara anterior del trax. 1: lnea axilar
anterior. 2: lnea medioclavicular. 3:lnea medioesternal. 4:l+inea tercera costal. 4: 5:
lnea sexta costal. SC: rea supraclavicular. IC: rea infraclavicular . M: rea mamaria.
H: hipocondrio.
Verticales
Medioesternal: trazada sobre el esternn, separa los hemitrax derecho
e izquierdo.
Medioclavicular: Es trazada a partir del punto medio de la clavcula y , en
el sexo masculino pasa generalmente por el mameln, por lo que
tambin se llama mamilar.
Axilares anterior, media y posterior: descienden respectivamente del
lmite anterior, vrtice y lmite posterior de la axila.
Espinal: Desciende a lo largo de la apfisis espinosas de la columna
dorsal y divide la cara posterior del trax en dos mitades.

Horizontales
Tercera costal: Se extiende desde la lnea medioesternal hasta la axilar
anterior, a la altura del tercer cartlago costal.
Sexta costal: Es paralela a la anterior a nivel del sexto cartlago costal.

ZONAS
Entre las lneas arriba mencionadas y otras estructuras de la superficie
torcica se delimitan las siguientes zonas:
Huecos supraclaviculares.- Son las depresiones que quedan por
encima de las clavculas que en su fondo contactan con los vrtices
pulmonares.
Regin infraclavicular.- Est comprendida entre la clavcula y la lnea
tercera costal y desde el borde del esternn a la lnea axilar anterior. Los
signos semiolgicos captados en esta zona corresponden a ambos
hilios pulmonares y parte de los lbulos superiores.
Regin mamaria.- Se extiende entre las lneas tercera y sexta costales.
Al lado derecho corresponde bsicamente al lbulo medio y al izquierdo
est sobre el corazn y el segmento lingular del lbulo superior
izquierdo.
Hipocondrios.- Son las zonas que se extienden desde la sexta costal
hasta el reborde costal. Es una zona mixta toracoabdominal, que
contiene a cada lado la cpula diafragmtica con las lengetas
pulmonares que, durante la respiracin corriente ocupan parcialmente
los senos costodiafragmticos de la pleura. Del lado abdominal
encontramos el hgado a la derecha y el estmago y bazo, cuando est
aumentado de tamao, a la izquierda
Regiones axilares.- Se extienden a ambos lados del trax, entre las
lneas axilares anterior y posterior. En ellas se proyectan tanto el lbulo
superior como inferior del pulmn y al lado izquierdo, en su parte baja, s e
encuentra el bazo.
Zonas dorsales.- Aunque se ha descrito algunas zonas individuales,
resulta ms til localizar los hallazgos haciendo referencia al tercio
inferior, medio o superior del dorso. Si se desea mayor precisin puede
usarse, adems, la distancia respecto a la lnea espinal o a la vrtebra a
cuya altura est el signo que se registra. En la figura 19-5 se muestra la
proyeccin aproximada de los lbulos pulmonares sobre la superficie del
trax.

Figura 19-5. Proyeccin de los lbulos pulmonares sobre la superficie del trax.
El examen del dorso informa sobre los lbulos inferiores; el lbulo medio es
accesible bsicamente en la parte baja de la cara anterior del hemitrax derecho y
los lbulos superiores se proyectan en la parte superior de las paredes anteriores
y axilares.

Inspeccin
La inspeccin visual del trax en sus caras anterior, posterior y laterales
permite apreciar el aspecto de los tegumentos, la conformacin del trax y
la movilidad respiratoria del trax y abdomen.

ESTADO DE LA PIEL.
Entre las alteraciones que pueden relacionarse con enfermedades
pleuropulmonares o dar sntomas atribuibles a ellas puede mencionarse:
Indicadores de trauma reciente o antiguo equimosis, heridas,
cicatrices, patolgicas o quirrgicas, etc. Cualquiera de estos hallazgos
debe ser complementado con el correspondiente interrogatorio sobre s u
origen, y evolucin.
Bandas o zonas de eritema con vesculas o costras que, sobre el
trayecto de nervios intercostales, indican herpes zoster. En etapas
tempranas el paciente puede no haber observado las alteraciones
cutneas caractersticas y relatar un dolor que puede estimarse
errneamente como pleural.
Circulacin venosa anormal: Se observa en obstruccin mediastnica
de la vena cava superior, casi siempre neoplsica, con ingurgitacin de
las venas de la parte alta del trax, cuello y cabeza; cianosis de igual
distribucin y edema de la misma zona (edema en esclavina).
CONFORMACION DEL TORAX
Debe observarse primero la forma y simetra general del trax y luego las
deformaciones localizadas.
Alteraciones de la forma general del trax. Aparte de las variaciones
dependientes de la constitucin del individuo, existen algunas
conformaciones caractersticas:
Trax en tonel.- En esta alteracin el dimetro anteroposterior del trax
est aumentado, aproximndose al transversal. Por asociarse con
frecuencia a enfisema pulmonar, tambin se le ha designado trax
enfisematoso. Sin embargo, esto es un error, ya que el signo no es ni
especfico ni sensible para esta afeccin, puesto que el dimetro
anteroposterior tambin puede aumentar en asma y en cifosis, mientras
que puede existir enfisema importante con trax de forma normal e,
incluso, aplanado.
Cifoescoliosis.- Es la mxima distorsin torcica por combinacin de
cifosis y escoliosis de la columna dorsal. Significa, usualmente,
trastornos importantes de la mecnica ventilatoria.
Pectum carinatum o en quilla y pectum excavatum.- Consisten en la
prominencia angulada del esternn o depresin del mismo,
respectivamente. Derivaran de alteraciones de crecimiento de los
cartlagos costoesternales, siendo su repercusin funcional escasa o
nula.
Trax raqutico.- Por la mayor maleabilidad de los huesos en el nio con
raquitismo, se puede producir, si esta condicin es extrema, un
hundimiento permanente del permetro torcico inferior por la traccin
centrpeta del diafragma (trax piriforme o en forma de pera) o
prominencia de las articulaciones condrocostales que se traducen por
una fila de ndulos paralelos a ambos lados del esternn o rosario
raqutico. Su frecuencia ha disminuido considerablemente en nuestro
pas con la reduccin de los trastornos nutricionales
Deformaciones torcicas localizadas. Pueden detectarse por la
comparacin de ambos hemitrax, tenindose presente que
normalmente stos no son perfectamente simtricos. La variedad de
posibles deformaciones es muy amplia y slo mencionaremos algunos
ejemplos.
Retraccin de un hemitrax.- Generalmente traduce atelectasia,
retraccin fibrosa pleural o ser efecto de una escolisis dorsal.
Abombamiento de un hemitrax.- Se observa en derrames pleurales y
neumotrax de mediana o mayor cuanta.
Llenamiento o masas en los huecos supraclaviculares debidas a
ganglios linfticos.
Tumores localizados que pueden ser de tipo inflamatorio o neoplsico.
Atrofia de grupos musculares generalmente secundaria a inactividad
Posicin de la trquea: aparte de las alteraciones por enfermedades de
laringe y cuello, la trquea puede desviarse de la lnea media en las
afecciones que retraen o aumentan el contenido de un hemitrax:
atelectasias, fibrotrax, derrame pleural masivo, etc.

MOVILIDAD RESPIRATORIA
La movilidad del trax debe examinarse durante la respiracin
espontnea del enfermo, evitando que se d cuenta que est siendo
observado. Deben considerarse los siguientes aspectos:
Tipo general de respiracin. La respiracin espontnea en reposo e s
normalmente diafragmtica, por lo que los movimientos respiratorios son
apreciables en el abdomen superior y en la parrilla costal inferior
(respiracin abdominal y costal inferior). En el ejercicio y respiracin
profunda voluntaria entran a actuar msculos auxiliares, con movilizacin
del esternn y costillas superiores (respiracin costal superior). El tipo
respiratorio es igual en el hombre y la mujer, pudiendo cambiar si hay
procesos torcicos o abdominales que limiten la movilidad por rigidez o
dolor, o si hay fatiga diafragmtica.
Simetra de la movilidad. Normalmente ambos hemitrax y
hemiabdomenes se mueven simtricamente. Las zonas retradas o
abombadas del trax tienen usualmente menor movilidad, por la
interferencia mecnica que significa la fibrosis, atelectasia o derrame
pleural causantes de la deformacin. Igual limitacin se observa ante la
existencia de dolor pleural o parietal en un hemitrax.

Formas de movilidad anormal

Actividad de la musculatura auxiliar respiratoria. La participacin activa
de la musculatura auxiliar respiratoria se evidencia por su contraccin
durante la inspiracin, la cual es especialmente notoria al nivel de los
esternocleidomastoideos. Ocasionalmente el paciente apoya y fija los
brazos para permitir un mejor accionar de los pectorales.
Alternancia. Cuando existe fatiga diafragmtica pueden producirse
perodos alternados de respiracin abdominal y de respiracin costal
superior, lo que permite al diafragma reposar intermitentemente.
Respiracin paradjica. Normalmente, las paredes del trax y abdomen
se expanden durante la inspiracin y se retraen durante la espiracin.
En casos de fatiga o parlisis diafragmtica bilateral, el msculo flcido
es aspirado pasivamente durante inspiracin por la presin negativa del
trax que se expande, lo que arrastra la pared abdominal que s e
deprime (Figura 19-6).
Figura 19-6. Respiracin paradjica. Normalmente en inspiracin tanto el trax
como el abdomen se desplazan hacia fuera (lnea continua) para hundirse en la
espiracin (lnea discontinua). En la respiracin paradjica los movimientos del
trax son normales, pero el abdomen se hunde en la inspiracin.

Trax volante. Otra causa de movimientos anormales del trax son las
fracturas costales mltiples, en las que un rea de la pared costal queda
desligada del resto (trax volante), movindose en forma paradjica, ya
que se deprime en la inspiracin y expande en la espiracin.
Retraccin del reborde costal inferior o signo de Hoover. Cuando existe
hiperinsuflacin pulmonar marcada (asma, enfisema) el diafragma s e
aplana, pierde su forma de cpula y su contraccin produce una traccin
radial que aproxima sus inserciones costales hacia el centro frnico.
Esta accin se exterioriza como una depresin inspiratoria del reborde
costal inferior, especialmente notorio en las zonas laterales.
Tiraje. Cuando aumenta mucho la resistencia inspiratoria y deben
generar presiones negativas exageradas para hacer entrar el aire, s e
produce una succin de las partes blandas, o tiraje, que se evidencia al
nivel de los espacios intercostales y huecos supraclaviculares. Tambin
puede verse en parlisis de los msculos intercostales en pacientes con
lesiones de la mdula espinal.

Palpacin
Parte importante de los hallazgos de la inspeccin pueden ser
corroborados y complementados por la palpacin, que aade informacin
que permiten afinar la interpretacin: sensibilidad dolorosa, relacin con
estructuras torcicas, temperatura, consistencia, movilidad, etc. Adems,
informa sobre el tono y contraccin de los msculos, la existencia de
tumores no visibles y la sensibilidad de huesos, msculos y nervios.
VIBRACIONES VOCALES
Las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a travs del rbol
bronquial y parnquima pulmonar, dan origen a una percepcin tactil en la
superficie torcica denominada vibraciones vocales.
El contenido areo del pulmn transmite mejor las vibraciones de
frecuencia baja, como la voz grave del hombre, que las de frecuencia alta,
caractersticas de la voz aguda de la mujer y del nio. Las vibraciones s e
captan con mayor claridad en las zonas de proyeccin de grandes y
medianos bronquios (regiones subclaviculares e interescapular) y, para s u
produccin se instruye al paciente decir treinta y tres o cualquier otra
locucin que tenga varias letras r.
En la medida que el parnquima pulmonar se condensa, con
preservacin de la permeabilidad bronquial, las vibraciones se trasmiten
mejor, ya que el medio slido es un mejor medio de conduccin que el aire.
La condensacin neumnica constituye la causa ms frecuente de
aumento de las vibraciones vocales.
Por el contrario, el aumento del contenido areo, como sucede en la
sobreinsuflacin pulmonar, atena las vibraciones en forma ms o menos
generalizada. Igual alteracin puede producirse por falla de produccin, en
la afona o en las voces agudas. La atenuacin o abolicin localizada
deriva de defectos de transmisin por obstruccin de un bronquio grueso o
mediano o por la interposicin de aire, lquido o slido en la pleura.

FREMITOS
Otros ruidos respiratorios de frecuencia baja pueden tambin dar origen
a vibraciones palpables o frmitos que se perciben en las mismas reas
donde se ausculta el ruido de origen. Los frotes pleurales suelen originar
frmitos y, ocasionalmente, tambin se pueden percibir si hay roncus
intensos de tonalidad baja.

Percusin
Para analizar la percusin y, ms adelante, la auscultacin es conveniente
revisar sumariamente algunas propiedades fsicas del sonido.

Caractersticas fsicas del sonido.

El sonido consiste en ondas de compresin y descompresin generadas
por la vibracin de un cuerpo, secundaria a la aplicacin una energa.
Esta vibracin se transmite con mayor facilidad en los slidos, disminuye
en el lquido y ms an en el medio gaseoso, no existiendo transmisin
en el vaco. Esta mayor o menor facilidad de transmisin se manifiesta
tanto en la velocidad de transmisin como en la distancia que la onda
puede recorrer..
Los sonidos tienen las siguientes cualidades:
Frecuencia: corresponde al nmero de ondas en la unidad de tiempo. El
odo humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz (1 Hertz=
1 oscilacin por segundo). Los ruidos respiratorios son de baja
frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, regin en la cual el odo humano e s
poco sensible.
Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la
energa que tiene el sonido. El odo humano no capta todas las
longitudes de onda con igual facilidad: la mxima sensibilidad ocurre
entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta frecuencia se necesitan
sonidos de mayor intensidad para ser percibidos.
Duracin. Tiene relacin con el punto anterior. A menos que el sonido s e
produzca en forma continua, los sonidos tienden a disminuir
gradualmente. Por ejemplo, al tair una cuerda de un instrumento, esta
origina una nota, dependiente de la frecuencia de las vibraciones, la cual
se va apagando hasta dejar de ser percibida cuando su energa
(intensidad) cae por debajo del umbral de audicin.
Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes
frecuencias. Por ejemplo, al tair una cuerda esta vibra como un todo,
produciendo una nota o frecuencia en funcin de su longitud. Pero, a s u
vez, cada mitad de la cuerda entra en vibracin y cada cuarto de cuerda
tambin lo hace. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una
frecuencia pura, si no una combinacin del sonido de frecuencia ms
baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de tonalidad ms
alta (octavas). A su vez, la caja de resonancia de un instrumento musical
amplifica algunas de estas frecuencias. Este proceso complejo es el que
da a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, por
ejemplo, la nota do producida por un piano de la obtenida con una
guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la voz humana
son tambin mezclas muy complejas de sonidos de diferentes
frecuencias, lo que les da un timbre caracterstico que puede ser
modificado por diferentes condiciones patolgicas.

PERCUSIN DEL TRAX.

El trax contiene los pulmones, normalmente llenos de aire, y los
rganos mediastnicos, slidos o llenos de sangre. Al percutir sobre la
pared torcica se obtienen diferentes sonidos segn cual sea la naturaleza
del contenido inmediato a la parte percutida. Clsicamente se plante que
lo que entraba en vibracin y produca el sonido era el contenido mismo,
pero se ha demostrado que lo que vibra es la pared. La consistencia del
contenido en contacto inmediato con la pared influye a travs de modificar
su grado de tensin, tal como lo hace una mano presionando con diferente
fuerza sobre el parche de un tambor. Esto explica que la percusin directa
sobre el pulmn en una autopsia no origina un sonido comparable al
obtenido al percutir la pared torcica y que la contraccin de los msculos
torcicos modifica el sonido obtenido al golpear la pared.
Debido a este fenmeno fsico es posible deducir la densidad fsica del
contenido del trax a travs de una maniobra externa, que no es sino la
aplicacin metdica de la tcnica casera que se usa cuando queremos
saber si un recipiente, cuyo interior no podemos ver, est lleno o vaco. El
creador de este mtodo, en el siglo XVIII, Leopoldo Auenbrugger, era hijo de
un tabernero que empleaba esta maniobra para saber la cantidad de
cerveza que quedaba en sus toneles.
La percusin puede realizarse de dos formas:
Directa.- se realiza golpeando el trax con los pulpejos de la mano
percutora. Es til en derrames pleurales, donde permite captar una
especial sensacin de resistencia, que caracteriza lo que ms adelante
describiremos como matidez hdrica.
Indirecta.- Es la ms usada y, bien aplicada, es capaz de captar
variaciones localizadas de la densidad de los rganos torcicos
subyacentes a la pared. Con el pulpejo del dedo medio de una mano s e
percute sobre un dedo de la otra, aplicado de plano sobre el rea del
trax que se explora. El dedo que recibe los golpes debe apoyarse, de
preferencia, paralelo a los espacios intercostales, ya que de lo contrario,
los dedos pueden quedar como puentes entre costillas con un diferente
grado de contacto con la superficie torcica, lo que origina variaciones en
el sonido obtenido al percutir. Otro detalle tcnico importante es golpear
suavemente, como para ser odo slo por quien examina. La percusin
intensa hace vibrar no slo la zona bajo el dedo receptor, sino que
tambin zonas vecinas, enmascarndose lesiones localizadas. Con la
prctica se puede percutir en forma tal que, ms que orse un ruido, s e
palpan las vibraciones provocadas, tcnica que resulta til en
condensaciones o derrames pleurales de poco volumen.
Mediante la percusin pueden obtenerse en el trax diferentes tipos de
sonido. Sin pretender que puedan identificarse a travs de la descripcin
escrita, podemos definir los siguientes:
Resonancia o sonoridad normal. Es un ruido hueco, prolongado, de
tonalidad baja y no musical, que se obtiene al percutir la pared sobre
pulmn normal, sin contacto de otros rganos. Se le puede
autodemostrar fcilmente percutiendo en la regin subclavicular.
Matidez o macidez. Es un ruido corto, de tonalidad ms alta que el
anterior, que da la impresin de golpear sobre un slido. La percusin
sobre el muslo lo produce en forma tpica.
Submatidez. Ruido intermedio entre la sonoridad normal del
parnquima aireado y la matidez de un slido.
Hipersonoridad. Es un ruido ms intenso, ms alto y ms largo que la
resonancia normal. Traduce un aumento del contenido areo.
Timpanismo. Es la exageracin del ruido anterior que adquiere un
carcter musical. Normalmente puede observarse sobre el estmago
lleno de gas y, patolgicamente, sobre un neumotrax extenso.
En el aparato respiratorio, esta tcnica semiolgica se aplica para
delimitar los pulmones y para determinar las variaciones de densidad fsica
de las estructuras en contacto con la zona percutida. La comparacin de
zonas simtricas de ambos hemitrax facilita la deteccin de variaciones
leves o moderadas.
DETERMINACION DE LA TOPOGRAFIA INTRATORACICA
La diferencia entre la sonoridad caracterstica del pulmn y la matidez de
rganos o estructuras slidas permite delimitar a los bordes inferiores de
los pulmones, los movimientos diafragmticos y la matidez cardiovascular
en forma gruesa, de manera que es til slo cuando existen anomalas
importantes. Si se necesita informacin fina deber recurrirse a la
imagenolologa.
Limites inferiores del pulmn. : En la cara anterior, el lmite inferior del
pulmn derecho durante la respiracin tranquila es fcil de determinar
por su contraste con la matidez del hgado. Sigue una lnea horizontal que
pasa por el quinto espacio intercostal al nivel de la lnea medioclavicular.
Este lmite desciende con los aumentos de volumen pulmonar por
sobreinsuflacin y asciende cuando este rgano se retrae por atelectasia
o fibrosis. Igual efecto tiene el ascenso del hgado que se observa en
parlisis diafragmtica, embarazo, ascitis, etc. Puede falsearse cuando
un derrame pleural se suma a la matidez heptica o cuando esta ltima
se borra por un neumoperitoneo. A la izquierda, la bolsa area del
estmago se traduce por hipersonoridad o timpanismo, que se confunde
gradualmente con la sonoridad pulmonar.
En la cara dorsal, los pulmones llegan a ambos lados hasta una lnea
horizontal al nivel de la undcima vrtebra dorsal, con alguna variacin de
acuerdo al hbito constitucional del paciente.
Movimientos diafragmticos.. Los lmites descritos descienden tres a
seis centmetros en la inspiracin profunda, excursin que desaparece o
disminuye en condiciones que limitan la movilidad diafragmtica:
parlisis del msculo, aumento de presin abdominal que se opone a
su descenso inspiratorio, prdida de la cpula diafragmtica por
disminucin de la presin negativa intratorcica (enfisema,
hiperinsuflacin pulmonar, neumotrax), adherencias
costopleurodiafragmticas, etc. La presencia de un derrame pleural, al
falsear el lmite inferior del pulmn, impide determinar la verdadera
excursin diafragmtica.
Matidez cardiovascular. . En aquellas zonas en que el corazn contacta
directamente con la pared torcica, la percusin revela una franca
matidez, pero hacia los bordes del rgano, la interposicin normal de
lengetas pulmonares da una submatidez que slo permite una
definicin aproximada de la forma y tamao del corazn. Nos
limitaremos aqu a enumerar algunos de los principales cambios que
podemos observar, especialmente con relacin a alteraciones
pleuropulmonares de mediana o gran magnitud:
Desplazamiento de la matidez cardaca: retraccion del mediastino por
fibrotrax y atelectasia masivas, o rechazos de ste por derrames
pleurales, neumotrax a tensin, cifoescoliosis, etc.
Borramiento de la matidez cardaca: superposicin de parnquima
pulmonar hiperinsuflado (enfisema, asma, etc.); presencia de aire en la
pleura (neumotrax).
 Aumento de la matidez cardiovascular: cardiomegalia importante,
derrame pericardaco, aneurisma artico etc.

DETERMINACION DE LA DENSIDAD DEL CONTENIDO TORACICO

Por la experiencia previa y por comparacin con zonas simtricas del
trax, puede deducirse la cantidad relativa de gas, lquido o slido,
subyacente al rea de la pared puesta en vibracin por la percusin.
El reemplazo de aire del pulmn por material ms denso, se traduce
generalmente por matidez. Sin embargo, para que sta sea capatada e s
necesario que la zona comprometida est en contacto con la pared torcica
y tenga un cierto volumen. Esta situacin se observa con mxima claridad y
relativa frecuencia en la condensacin neumnica. En menor escala s e
puede presentar en el infarto pulmonar y raramente en tumores y quistes
pulmonares de contenido lquido que infiltran o desplazan el parnquima
aireado. Las atelectasias no suelen dar matidez notoria por su volumen
reducido y por la prdida de contacto con la pared debido a su retraccin.
En la medida que se interponga parnquima aireado entre una
condensacin y la pared torcica, o la condensacion sea incompleta, la
matidez pasa a submatidez e, incluso, a resonancia normal. En suma, la
matidez como signo de condensacin es de baja sensibilidad.
La presencia de lquido en la pleura (derrame pleural, hidrotrax) tambin
da matidez que, en caso de derrame abundante, es intensa y toma un
carcter especial de resistencia que se capta con el dedo receptor o con la
percusin directa (matidez hdrica). Otra caracterstica que distingue a la
matidez causada por lquido libre en la cavidad pleural, es su borde
superior, que adopta una curva con su vrtice en la regin axilar y sus
puntos ms bajos hacia su lnea media, tanto en la zona ventral como
dorsal, denominada curva de Damoisseau. Esta forma no corresponde a
la realidad fsica, ya que el lmite superior del lquido es horizontal. La falsa
impresin se produce porque la capa de lquido es ms gruesa en la cara
axilar que en las caras anterior y posterior del pulmn (Fig. 50-1). Esta
conformacin de la cmara pleural se debe a que el pulmn se retrae ms
en sentido transversal que anteroposterior. La percusin en decbito
lateral permite corroborar la existencia del derrame por los cambios de la
matidez al desplazarse el lquido. Por otra parte, si el cambio de posicin
no produce variacin en la matidez, es ndice de enquistamiento del
derrame pleural o que la matidez se debe a condensacin del parnquima.
El aumento de contenido areo, como sucede en el enfisema o durante
una crisis asmtica, da origen a hipersonoridad. Si el aire est a presin,
como en un neumotrax hipertensivo o una bula gigante insuflada, s e
obtendr timpanismo.
 Auscultacin
El funcionamiento normal del aparato respiratorio da origen a sonidos o
ruidos que pueden escucharse a distancia o en la superficie torcica y
diversas enfermedades pueden alterar estos ruidos o producir otros..

Origen de los ruidos respiratorios

El flujo de aire a travs de las vas areas causa turbulencias, que
originan las vibraciones que percibimos como ruidos. Las turbulencias s e
producen en las zonas donde la velocidad del aire es mayor y en aquellas
con condiciones geomtricas que dificultan un flujo laminar. Esto ocurre
principalmente en la laringe y en las bifurcaciones de los bronquios
mayores, lobulares y segmentarios. En las vas areas ms perifricas el
rea de seccin global va aumentando, por lo que la velocidad del aire
disminuye progresivamente y el flujo se hace laminar, cesando a nivel
alveolar. Por lo tanto, al nivel distal no se originan ruidos respiratorios.
Diferentes estudios han demostrado que los ruidos respiratorios
producidos en la laringe durante la respiracin no se perciben en la
auscultacin de la pared torcica, de lo que se deduce que los ruidos
auscultados se originan en los bronquios mayores, principalmente
lobulares y segmentarios. Estos ruidos son transmitidos a travs de las
vas areas tanto hacia la boca como hacia la periferia. El anlisis de los
ruidos registrados en la boca muestra una amplia variedad de frecuencias,
mientras que los obtenidos en la pared torcica son principalmente de baja
frecuencia, con intensidad decreciente de aquellos con frecuencias
superiores a 500 Hz. Lo anterior se debe a que las vas areas normales,
rodeadas de tejido pulmonar normal, actan como un filtro que slo
permite transmitir las frecuencias bajas, lo que, como veremos, tiene
importantes implicancias semiolgicas.

Auscultacin clnica.
Los trastornos patolgicos pueden modificar estos ruidos tanto en s u
produccin como en su transmisin, o agregar otros nuevos. La
auscultacin persigue captar estos ruidos e interpretarlos en trminos de
las alteraciones morfolgicas y funcionales que pueden producirlos. La
auscultacin es el procedimiento del examen fsico que tiene mayor
rendimiento y puede ser directa, poniendo el odo en contacto con el trax,
o indirecta a travs de un estetoscopio, mtodo que por su mayor
comodidad e higiene ha desplazado al primero, salvo en la identificacin de
frotes pleurales dudosos. Esta tcnica instrumental fue desarrollada a
principios del siglo XIX por Laennec, quien por ser clnico y patlogo,
estableci con notable acierto las correlaciones entre los signos y la
morfologa alterada. Desgraciadamente, sus sucesivos continuadores y
traductores cambiaron el sentido de muchas de sus denominaciones y
acumularon interpretaciones tericas sobre la gnesis de los ruidos, que
se dieron por demostradas. Estos factores condujeron a una considerable
anarqua terminolgica y a una sobrevaloracin del mtodo. En los ltimas
dcadas se han efectuado anlisis objetivos mediante estudios
experimentales y registro electrnico de los fenmenos acsticos. Esto ha
permitido eliminar categoras artificiales de ruidos, aclarar sus
mecanismos de produccin y transmisin e identificar aquellas
correlaciones clnico-patolgicas realmente demostradas. Adems, se ha
alcanzado un amplio consenso internacional en torno a una nomenclatura
simplificada, que fue traducida y adaptada en 1987, bajo el patrocinio de la
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, para su uso en el pas.
De acuerdo con esta convencin, los ruidos auscultables en el aparato
respiratorio se clasifican como se indica en la tabla 19-1.

CLASIFICACIN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS

RUIDOS DE LA RESPIRACIN
Ruidos respiratorios normales
Ruido laringo traqueal
Murmullo pulmonar
Alteraciones del ruido respiratorio
Respiracin ruidosa
Respiracin soplante (tubario)
Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar
TRANSMISIN DE LA VOZ
Normal
Broncofona
Egofona
RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS
Continuos
Roncus
Sibilancias
Estridor
Discontinuos
Crepitaciones
Frotes pleurales
Estertores traqueales

Dado el amplio uso que hacemos de la literatura mdica anglo-sajona,

en lo que sigue del captulo se anota entre parntesis la denominacin
inglesa para los principales ruidos.
Las diferentes caractersticas fsicas de los pacientes explican la amplia
escala de variaciones que pueden tener los ruidos respiratorios normales.
Slo la prctica repetida en muchos sujetos con aparato respiratorio
normal permitir al examinador adquirir la base que le servir para
interpretar las desviaciones de lo normal.
El examen debe realizarse despejando de ropa la regin en estudio, ya
que sta puede originar o enmascarar ruidos. Conviene instruir
previamente al paciente que debe respirar profundo y por la boca abierta,
sin hacer ruido con las cuerdas vocales. La respiracin por la nariz y la
respiracin superficial limitan la velocidad de la corriente area, atenuando
los ruidos.
Adems de auscultar la respiracin del paciente, debe analizarse la
transmisin de la voz desde las cuerdas vocales a la superficie torcica.
Tambin es til hacer toser al enfermo ya que esta maniobra, que acelera
considerablemente la velocidad de la corriente area, no produce cambios
perceptibles en los ruidos normales y, en cambio, puede modificar
significativamente algunos ruidos patolgicos.
La auscultacin debe ser metdica, de manera que toda la superficie
torcica sea explorada, que todos los ruidos normales sean analizados y
que cada ruido anormal que se escuche sea estudiado en todas sus
caractersticas y relaciones. Es conveniente que a raz de hallazgos
auscultatorios localizados se repita la palpacin y percusin en forma
dirigida, pudiendo con frecuencia captarse alteraciones que, por ser poco
notorias, pasaron inadvertidas al realizar el procedimiento en forma
general.

RUIDOS DE LA RESPIRACION

Ruidos respiratorios normales.

La auscultacin del trax normal permite captar los siguientes ruidos:
Ruido traqueobronquial o bronquial (bronchial breath sound). Si s e
ausculta sobre la parte superior de esternn y zonas inmediatas s e
escucha en ambas fases de la respiracin, un ruido intenso de tonalidad
alta, de carcter rudo y spero que se genera por turbulencias del aire en
la trquea y bronquios mayores de 4 mm. Este ruido se denominaba
laringo-traqueal porque se pensaba que la glotis contribua a s u
generacin, hiptesis que ha sido descartada por su falta de
modificacin en laringectomizados. Actualmente se le designa como
ruido traqueobronquial o bronquial. Si el estetoscopio se aplica sobre la
trquea extratorcica el ruido se percibe con mxima intensidad.
Murmullo pulmonar (breath sounds). La auscultacin de las zonas del
trax que se superponen a parnquima pulmonar alejado de los grandes
bronquios revela un ruido de intensidad y tonalidad bajas que ocupa la
totalidad de la inspiracin, pero slo la mitad o menos de la espiracin.
Hasta hace pocos aos se plante que este ruido era generado por el
paso del aire desde los bronquiolos a los alvolos o vesculas areas,
por lo que se le denomin murmullo vesicular. Estudios fisiolgicos han
demostrado que la velocidad con que se mueve el aire a este nivel e s
insuficiente para generar un ruido audible. Actualmente se acepta que el
origen de este ruido est en turbulencias generadas en los bronquios
que ventilan el parnquima alveolar auscultado, y que sus diferencias
con el ruido bronquial se deben al efecto de la filtracin por el
parnquima alveolar lleno de aire. Por estas razones, y para evitar
sugerir un lugar de origen que no es real, es preferible usar la
denominacin de murmullo pulmonar.
La desaparicin del ruido a mitad de la espiracin se debera a que, al
decrecer el flujo espiratorio en esta fase, la intensidad del ruido disminuye,
no siendo capaz de atravesar el filtro parenquimatoso, y a que la corriente
espiratoria aleja las turbulencias de la superficie del trax.
A medida que el rea de auscultacin se aproxima a bronquios mayores,
se produce una superposicin gradual de murmullo pulmonar y ruido
traqueo-bronquial.

Alteracin de los ruidos respiratorios.

Respiracin ruidosa. En las personas normales, la respiracin
espontnea en reposo es prcticamente inaudible al nivel de la boca. Si
la respiracin se hace ms profunda y/o ms rpida (jadeo, ejercicio,
suspiros) es posible escucharla, incluso a distancia.
En pacientes con obstruccin bronquial difusa, la respiracin de reposo
puede hacerse audible, probablemente por un aumento de turbulencias en
los bronquios estrechados. Esta respiracin ruidosa puede o no
acompaarse de sibilancias, ruido adventicio tambin ligado al
estrechamiento bronquial.
Respiracin soplante y soplo tubario (bronchial breathing). La
solidificacin del parnquima pulmonar por eliminacin o reemplazo del
aire, establece un nexo acstico entre los bronquios gruesos y medianos
y la pared torcica, que permite que el ruido bronquial se ausculte poco
modificado en regiones en que normalmente slo se escucha el
murmullo pulmonar. Este ruido, que es de intensidad y tonalidad altas y
que se escucha en ambas fases de la respiracin, es llamado soplo
tubario porque es parecido al que se genera al soplar a travs de un
tubo. Para que una condensacin d origen a este signo debe tener
relacin con bronquios permeables y ser suficientemente extensa como
para conectar bronquios de tres a cinco milmetros de dimetro con la
pared del trax. Cuando la condensacin es parcial o de menor
extensin, el ruido bronquial slo retiene parte de sus caractersticas,
siendo denominado respiracin soplante, cuya diferencia con el tubario
es slo cuantitativa. La causa ms frecuente de soplo tubario tpico es la
neumona, que puede consolidar reas extensas sin comprometer la
permeabilidad bronquial. Tambin puede auscultarse en reas de
pulmn condensado sin va area permeable, como atelectasias, cuando
stas estn en contacto con la trquea o grandes bronquios.
En derrame pleurales importantes, el lquido puede colapsar y
consolidar el pulmn, manteniendo los bronquios permeables, creando s e
las condiciones para un soplo tubario. Sin embargo, el propio derrame
bloquea su auscultacin, excepto en su lmite superior, donde la capa de
lquido es ms delgada. A travs de este filtro acstico se escucha
preferentemente la parte espiratoria del soplo, con un carcter suave y
lejano. Este soplo tubario modificado se ha denominado soplo pleurtico,
pero esta designacin es equvoca, ya que un soplo similar puede
escucharse en neumonas, no siendo por lo tanto especfico de patologa
pleural.
Disminucin o abolicin del murmullo pulmonar. Esta alteracin s e
debe a una disminucin de la ventilacin o a factores que entorpecen la
transmisin del murmullo pulmonar hasta el odo del examinador,
pudiendo ser generalizada o localizada. El primer caso se observa en
hipoventilacin global por dficit de estmulos ventilatorios, por parlisis
de msculos respiratorios o por disminucin difusa del flujo areo en
enfisema. En cambio, la disminucin del murmullo ser localizada en
obstrucciones bronquiales regionales y en atelectasias. Ya sea por
contraste, o porque existe una hiperventilacin compensatoria, en estos
casos el murmullo pulmonar se puede auscultar aumentado en el resto
del trax. La abolicin del murmullo pulmonar por defecto de transmisin
se observa tpicamente en derrames pleurales y neumotrax.
Espiracin prolongada. Cuando hay obstruccin bronquial, sta s e
acenta durante la espiracin, por lo cual el murmullo generado en esta
fase aumenta de intensidad y su duracin auscultable se acerca e,
incluso, sobrepasa a la de la inspiracin. Se escucha en forma
generalizada en pacientes con enfisema, asma y algunos casos de
inflamacin aguda de las vas areas. Su comprobacin en zonas
limitadas sugiere una obstruccin bronquial localizada.

TRANSMISION DE LA VOZ

Transmisin normal de la voz

Para la auscultacin de la voz el paciente debe decir pausadamente
treinta y tres, palabras que por sus letras erre producen vibraciones
adecuadas para su transmisin a travs del aparato respiratorio. Si la voz
se ausculta sobre la trquea, el sonido es intenso y se percibe claramente
la articulacin de las palabras. En cambio, en las zonas del trax de
proyeccin alveolar el ruido es ms apagado y no se percibe la articulacin
con claridad, porque se borran las vocales por el efecto de filtro del pulmn.
Como ya se mencion medio acstico broncopulmonar conduce mejor la
voz de tonalidad grave del hombre que la voz aguda de la mujer y el nio.

Alteraciones en la transmisin de la voz

Aumento o broncofona. . Las mismas condiciones que producen el
soplo tubario, ofrecen tambin un mejor canal de transmisin para la voz,
de manera que sta se ausculta con mayor intensidad y nitidez en la
superficie torcica en correspondencia con una condensacin. El
fenmeno se denomina broncofona, por similitud con la auscultacin en
el rea de proyeccin de un bronquio grueso, y su significacin es similar
al soplo tubario. Por diferencias de transmisin derivadas de la
frecuencia de las vibraciones, no siempre existe paralelismo estricto
entre estos signos que, en consecuencia, se complementan. Cuando la
articulacin de las palabras se percibe con toda claridad se habla de
pectoriloquia que, ocasionalmente, es ms notoria con la voz
cuchicheada (pectoriloquia fona). Estos signos tienen la misma
significacin que la broncofona.
Egofona o voz de cabra. Es una forma de broncofona en que la voz s e
percibe alta y entrecortada como el balido de una cabra. Se observa en la
parte alta de algunos derrames pleurales en que la capa de lquido deja
pasar slo los tonos altos, interceptando los bajos.
Disminucin o abolicin de la voz transmitida. Obviamente, no s e
auscultar la voz en personas afnicas, pero si la voz se emite bien en
tonalidad mediana o baja y no se percibe sobre el trax, deber pensarse
en un obstculo para su transmisin: obstruccin de bronquios gruesos,
aumento del contenido areo del pulmn (asma, enfisema), aire o lquido
en la pleura, pared torcica gruesa (tejido adiposo, edema).

RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOS

Se denomina adventicios a aquellos ruidos usualmente ausentes en la
auscultacin del pulmn normal, que se generan por la vibracin de
estructuras alteradas.
En esta rea es donde se ha descrito ms variantes de ruidos sin un
fundamento objetivo, suponindose tericamente mecanismos y
relaciones clnico-patolgicas. La utilidad clnica que se atribuy a esta
semiologa excesivamente detallada se debi, probablemente, a que la
interpretacin de la auscultacin en la prctica clnica se realiza
habitualmente en forma sesgada, puesto que al auscultar al paciente ya s e
cuenta con la orientacin diagnstica dada por la anamnesis y otros
elementos del examen fsico. Consecuentes con lo anterior, slo
analizaremos aquellos signos de validez objetivamente comprobada.
Cornaje o estridor. . Es un ruido muy intenso que se oye a distancia,
generado en obstrucciones de la va area alta: laringe, trquea y
bronquios mayores. Cuando la obstruccin es extratorcica, el ruido
tiene predominio inspiratorio porque en esta fase se acenta la
estenosis de la va area por efecto del desbalance entre la presin
negativa inspiratoria dentro de la va area y la presin atmosfrica que la
rodea. Lo inverso ocurre en lesiones intratorcicas.
Sibilancias y roncus. . Cuando un flujo areo suficiente pasa por una
zona estrechada de un bronquio, sus paredes entran en vibracin
generando un ruido musical. Este es denominado roncus cuando es de
tonalidad baja y sibilancia cuando es agudo. Se ha demostrado que esta
caracterstica, contrariamente a lo que se crea, no depende del calibre
del bronquio donde se origina el ruido, sino de la masa y elasticidad del
tejido puesto en vibracin, lo que depende de la enfermedad causal. De
ello se deduce que tanto roncus como sibilancias tienen la misma
significacin y que su diferenciacin slo tiene valor descriptivo.
Las sibilancias pueden orse en ambas fases de la respiracin, pero
usualmente aparecen o se acentan en espiracin, por efecto de la
reduccin de calibre bronquial en esta fase. En casos dudosos puede
recurrirse a una espiracin forzada para provocarlas, pero debe tenerse
presente que en algunas personas normales la compresin dinmica
producida por esta maniobra es de magnitud suficiente como para producir
sibilancias. En este caso se caracterizan por ser mltiples, simultneas y
de la misma tonalidad. En los enfermos, en cambio, la obstruccin
bronquial no es homognea, por lo que las sibilancias son disparejas en
distribucin y tonalidad.
Las sibilancias se transmiten muy bien a lo largo de la columna area
bronquial, de manera que salvo que se produzcan muy perifricamente,
pueden auscultarse sobre la trquea y frente a la boca y, en ocasiones,
mejor que sobre el trax.
Dado que el flujo areo es un determinante de la generacin de
sibilancias, en obstrucciones bronquiales muy marcadas, con flujo mnimo,
es posible que stas no se ausculten y que, por el contrario, sean muy
abundantes en obstrucciones leves con flujo alto. De lo dicho se deduce
que las sibilancias no son un ndice fidedigno de la intensidad de la
obstruccin.
Los roncus y sibilancias difusas se encuentran especialmente en asma,
limitacin crnica del flujo areo y en algunas bronquitis y bronquiolitis.
Tambin se pueden producir por edema bronquial en insuficiencia cardaca
izquierda. En forma localizada sugieren una obstruccin bronquial tambin
localizada (tumor, cuerpo extrao, cicatriz)
Crepitaciones. Condiciones patolgicas tan diversas como neumonas,
atelectasias, edema pulmonar, enfermedades infiltrativas difusas,
bronquitis crnica, etc., tienen en comn el cierre precoz de los
bronquiolos hacia el fin de espiracin. Aunque las alteraciones que los
producen pueden ser diferentes, el mecanismo final es similar. Cuando
los bronquiolos funcional o morfolgicamente alterados colapsan al final
de la espiracin, en la inspiracin que sigue el aire no puede entrar a
las partes distales al colapso por lo cual las presiones en las reas
distales al colapso se hacen mas negativas que en las proximales. Esta
diferencia de presiones aumenta progresivamente hasta que por
apertura sbita de los bronquiolos que tena sus paredes adheridas, s e
igualan bruscamente las presiones de los dos compartimentos. Esto
genera un sonido explosivo corto que puede tener muy variadas
caractersticas segn el calibre y nmero de bronquios colapsados, el
momento del ciclo respiratorio en que se abren, las condiciones de
transmisin acstica del parnquima circundante, etc.
Estas variantes de un mismo fenmeno bsico fueron interpretadas en el
pasado como entidades diferentes, generadas por mecanismos
especficos para distintas enfermedades, distinguindose crpitos,
crujidos y burbujas, diferenciadas en grandes, medianas y pequeas.
Dada su patogenia comn, tales distinciones no tienen mayor utilidad, por
lo que debe aceptarse que estos ruidos, en cualquier variante, slo indican
enfermedad en la zona auscultada, sin descriminar por s mismos cul e s
sta. Para evitar confusiones con la terminologa antigua se ha englobado
a todos estos ruidos bajo la denominacin de crepitaciones.
Las crepitaciones se auscultan como conjuntos o sucesiones de ruidos
muy cortos, explosivos, que en cantidad variable ocupan todo o parte del
ciclo respiratorio. Se pueden comparar con el ruido producido al despegar
una cinta autoadhesiva o un cierre de tipo velcro, a burbujas finas, etc.
Todos estos smiles son vlidos para algn tipo de crepitacin, pero no
pueden ligarse a una determinada enfermedad. Existen, sin embargo,
algunas caractersticas que pueden afinar la informacin. Cuando el
territorio enfermo es perifrico (neumonas, enfermedades intersticiales,
edema pulmonar) y las vas areas colapsadas son bronquios muy
pequeos o bronquiolos, las crepitaciones son finas, se presentan hacia el
final de la inspiracin y no se escuchan en la boca. Pueden aumentar en
aquellas posiciones en que el peso del pulmn aumenta el colapso
bronquiolar y no cambian con la tos. En cambio, cuando la enfermedad
afecta bronquios mayores (enfermedades obstructivas difusas,
bronquiectasias) las crepitaciones son ms gruesas, se presentan al
comienzo de la inspiracin al empezar a entrar el aire a las vas areas, y
pueden orse en la boca. Los cambios de posicin no las modifican
porque las estructuras centrales son ms estables. Tampoco son
modificadas por la tos, porque dependen de alteraciones intrnsecas de la
pared bronquial y no de secreciones intra-luminales.
Las crepitaciones espiratorias obedecen obviamente a otros
mecanismos que an no han sido bien definidos. Se observan en
bronquiectasias en las cuales es posible que se produzcan verdaderas
burbujas por existir secreciones acumuladas en reas dilatadas. El hecho
que cambien con la tos es compatible con esta hiptesis
Dado que el cierre bronquiolar al final de espiracin en zonas basales e s
un fenmeno fisiolgico que aumenta con la edad, no es raro que s e
ausculten crepitaciones en personas sanas de mayor edad. Despus de
un perodo de reposo en decbito, estos ruidos, llamados crepitaciones
distelectsicas, pueden aumentar en las zonas dependientes
hipoventiladas, pero desaparecen o se reducen despus de algunas
inspiraciones profundas o al cambiar de posicin.
Es posible que futuros estudios permitan individualizar otras
caractersticas de utilidad diagnstica, pero por el momento el mayor valor
de las crepitaciones reside en indicar la localizacin y extensin de la
enfermedad pulmonar, sin sugerir por s solas una etiologa determinada
Frotes pleurales. . El roce de las pleuras deslustradas por inflamacin da
origen a ruidos parecidos a crepitaciones, largas y de tono bajo. Estos
frotes pleurales suelen orse en ambos tiempos de la respiracin,
pueden aumentar con la presin del estetoscopio y pueden tener un
carcter desagradable, como de chirrido de tiza sobre un pizarrn. Con
frecuencia dan origen a un frmito palpable y, ocasionalmente, la
auscultacin directa revela mejor sus caractersticas. Existen casos, sin
embargo, en que son indistinguibles de las crepitaciones.
Ral o estertor traqueal. . Es un ruido audible a distancia que se presenta
en pacientes con conciencia deprimida y falta de tos eficaz, lo que
permite acumulacin de secreciones en la trquea con burbujeo del aire
a travs de ellas. Un mecanismo similar, pero en bronquios menores,
se invoc como causa de lo que se llam estertores de burbujas. Esta
hiptesis, que no fue nunca demostrada, no es sostenible ya que
fsicamente no se pueden generar burbujas dentro de tubos de dimetro
uniforme, mediano o fino. No obstante, es posible que se puedan
producir burbujas verdaderas en bronquiectasias, donde hay
acumulacin de secreciones en una zona de mayor dimetro que el
bronquio que trae el aire.