REGISTRO DE ACCIDEN

N REGISTRO: 03- 04/2017

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

1. RAZON SOCIAL 2. RUC 3. DOMICILIO

SERVICIOS EMPRESARIALES MAZ E LOT 25 EL OLIVAR (FRENTE HOSTAL AEROPUERT

HERMANOS ALOR S.A.C. 2057155013 -HUAURA- HUACHO

6. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLE

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N TRABAJADORES NO AFILIADOSAL SC

74 0
COMPLETAR SOLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIN O TERCERIZACIN
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTR
7. RAZON SOCIAL 8. RUC 9. DOMICILIO

12. COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEA CONSIDERADAS DE ALT
N TRABAJADORES AFILIADOS ALSCTR N TRABAJADORES NO AFILIADOSAL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

13. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
VARILLAS VEGA WILLIANS

16. REA 17. PUESTO DE TRABAJO 18. ANTIGEDAD 19. SEXO 20. TURNO

ALMACEN VOLANTE 11 MESES MASCULINO DIA

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24. FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE 25. FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN

DIA MES AO HORA DIA MES

14 ABRIL 2017 18:40 15 ABRIL

27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE 28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
 27. MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE 28. MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

ACCIDENTE LEVE

31. DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER NECESARIO):

32. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE

Describir slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar:
* Declaracin del afectado sobre el accidentes de trabajo
* Declaracin de testigos (de ser el caso)
* Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso

En el momento que el operario se encontraba realizando el cocido y corte del hilo de uno de los sacos lleno de duct
ese momento que el accesorio que impulsa la aguja golpea la parte distal del dedo indice de la mano izquierda del
ocurrio el dia Viernes 14 a las 18:40 entre los silos 2 y 3., el personal que traslado al topico de la empresa Redondo
tecnico en enfermeria de turno Lino Prez Chvez.

33. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARO

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus c

1.-Falta de Control:Por tratarse de un dia feriado, el supervisor encargado se retiro una hora antes de ocurrido el

2,-CAUSAS BASICAS:

FACTORES PERSONALES.- Tratar de ahorrar tiempo o esfuerzo, al querer avanzar rapido y retirarse a casa.

FACTORES DEL TRABAJO.- Uso anormal e incorrecto de equipos de trabajo (maquina de cocer).

2,-CAUSAS IMMEDIATAS:

CONDICIONES SUBESTANDARES:Falta de protecciones y resguardo en la maquina de cocer

ACTOS SUBESTANDARES: Trabajar a velocidades inseguras por retirarse a casa antes de la hora programada d
34. MEDIDAS CORRECTI
 DESCRIPCIN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE

1.-Difucin del accidente de trabajo en forma charla J.S.S.T

2,Practica en el manejo adecuado de la maquina de cocer, peligros J.S.S.T
y riesgos.

35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE

NOMBRE Y APELLIDOS

ING.NEMESIO SEPULVEDA PANANA

NOMBRE Y APELLIDOS

OMAR ALOR SANTISTEBAN

 Codigo: F-001-SST
Revisado: JSST
O DE ACCIDENTES DE TRABAJO Aprobado:CSST
Rev:01
Fecha Act: 02/01/2017

5. N TRABAJADORES EN EL
OMICILIO 4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA CENTRO DE TRABAJO

ENTE HOSTAL AEROPUERTO) LIMA 74996 OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES

RA- HUACHO NCP
74

TIVIDADES DEL EMPLEADOR SEA CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

ES NO AFILIADOSAL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

0 SEGUROS MAPFRE
ACIN
, SUBCONTRATISTA, OTROS
OMICILIO 10. TIPO DE ACTIVIDAD 11. N TRABAJADORES

CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

RES NO AFILIADOSAL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

14. DNI / CE 15. EDAD

73252260 20

22. TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL 23. N DE HORAS TRABAJADAS EN LA

20. TURNO 21. TIPO DE CONTRATO
PUESTO DE TRABAJO JORNADA LABORAL (ANTES DEL
ACCIDENTE)

DIA D.L. N 728 10 MESES 3

DE LA INVESTIGACIN 26. LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

AO
ALMACEN DE MAIZ SILO 2 Y 3
2017

GRADO DEL ACCIDENTE

29. N DIAS DE DESCANSO MEDICO 30. N DE TRABAJADORES AFECTADOS
(DE SER EL CASO)
 29. N DIAS DE DESCANSO MEDICO 30. N DE TRABAJADORES AFECTADOS

0 0
DEDO INDICE DE LA MANO IZQUIERDA

PCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

a. Adjuntar:

aso

o de los sacos lleno de ducto 7,es trabado la aguja con el saco, el operario al querer retirarlo la aguja del saco es en
e de la mano izquierda del operario, ocacionando un corte leve con compromiso de una parte de la ua, este echo
ico de la empresa Redondos fue el trabajador Shapima Molina Gerson, fue atendido por el medico ocupacional

USAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma

a hora antes de ocurrido el accidente.quedando sin supervici.

ido y retirarse a casa.

de cocer).

e cocer

s de la hora programada de trabajo.

4. MEDIDAS CORRECTIVAS
 FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la
ONSABLE implementacin de las medidas correctiva (Realizada, pendientes, en
ejecucin)
DA MES AO

S.S.T 18 04 2017 REG. N 01-04/2017

S.S.T 20 04 2017 Tomas fotograficas de grupo capacitado

ES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

CARGO FECHA FIRMA
JEFE DE
SEGURIDAD Y
SALUD EN EL 4/20/2017
TRABAJO
CARGO FECHA FIRMA

SUPERVISOR
GENERAL 4/20/2017
1-SST
ST
ST

01/2017

BAJADORES EN EL
RO DE TRABAJO

74

RABAJADORES

15. EDAD
20

TRABAJADAS EN LA
BORAL (ANTES DEL
CIDENTE)

NTE

ES AFECTADOS
ES AFECTADOS

uja del saco es en

la ua, este echo
co ocupacional
a, el ESTADO de la
alizada, pendientes, en

capacitado

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