HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS
a) Nombres y Apellidos: Pedro Asabache Gamarra
b) Edad: 43
c) Sexo: Masculino
d) Raza: Mestiza
e) Religin: Catlica
f) Estado civil: Conviviente
g) Grado de Instruccin: Secundaria incompleta (3er Ao)
h) Ocupacin: Chofer
i) Fecha y lugar de nac. 30/04/1965 - Monsef
j) Procedencia: Monsef
k) Domicilio: Calle Junn 317. Pueblo Joven Jess Nazareno Cautivo
l) Fecha de ingreso: 08/07/08
m) Persona a cargo: hermano mayor
n) Fecha de entrevista 21/07/08 - 08:40am

II. ENFERMEDAD ACTUAL: Diarrea aguda y Diabetes Mellitus II

A) Sntoma Principal: Diarrea crnica
T.E: 4 aos
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

B) Descripcin cronolgica
Paciente ingresa al HRDLM por presentar deshidratacin debido a diarreas
diarias motivo por el cual es internado.
Manifiesta que hace 2 aos empez con estas diarreas y con dolores en las
extremidades inferiores de tipo calambre que iban incrementndose con el
transcurrir de los das, estas manifestaciones clnicas fueron concomitantes a
mareos, dolor de cabeza y visin borrosa. Dijo que le diagnosticaron Diabetes
mellitus tipo 2 cuando el tena 38 aos.
A veces presentaba dolor abdominal de tipo retortijn en epigrastrio que
calmaban con la ingesta de pastillas antiinflamatorias y al sobarse por unos
minutos desapareca este dolor.
Al preguntarle sobre qu cree que pudo haber ocasionado estas diarreas el
paciente manifest que la causa sera su enfermedad diabtica.
En hospitalizacin refiere sentirse un poco mejor aunque refiere vrtigos al
pararse, cefalea e hiperexia.

III. FUNCIONES BIOLGICAS

Sed: disminuida
Apetito: presenta hiperexia
Deposiciones: 6 veces al da, 3 semilquidas y 3 lquidas, color amarillo ocre
Diuresis: 5 veces al da
Sueo: tiene molestias por la noche dice tener cefaleas
Variacin ponderada: bajo de peso

IV. ANTECEDENTES
a) Generales
- Vivienda de adobe, vive con su conviviente y sus 5 hijos que viven en esa casa,
manifest que la vivienda no era propia. Cuenta con luz, agua y pozo ciego
- Alimenticios: normales aunque a veces no coma a sus horas por el trabajo
- Hbitos nocivos: no fuma, no bebe bebidas alcohlicas salvo en compromisos
- Situacin socioeconmica: sus ingresos ms los de su pareja ayudan al
sostenimiento del hogar.
- Aspecto psicosocial: paciente ectomrfico

b) Fisiolgicos
- Buen desarrollo psicomotriz de pequeo
- Inmunidad: No recuerda del todo sobre sus vacunas pero refiere que todas ha
recibido.

c) Patolgicos
- Paciente refiere no haber tenido alguna enfermedad durante su desarrollo
(niez, adolescencia, juventud), ni tampoco algn trauma.
Diagnstico de diabetes mellitus tipo 2 a los 38 aos de edad

d) Familiares
- Padre aun vive.
- Madre falleci de diabetes mellitus tipo 2
- Tiene una hermana con cncer de tero

V. ECTOSCOPA
- Paciente se encontraba tranquilo, despierto en posicin decbito dorsal.
- Se observaba delgadez
- Aparentaba tener 35 aos

Vlez Farroay, Jos Ricardo

20041551
FM- UDCH