Introduccin

La meningitis bacteriana es una enfermedad grave de distribucin universal que afecta

principalmente a los nios. A pesar del diagnstico precoz y del tratamiento antibitico

adecuado se asocia con una alta tasa de complicaciones y mortalidad.

En este articula, se realiza una revisin sistemtica de la informacin disponible con el

objetivo de brindar la actualidad sobre el diagnstico y manejo de esta patologa que

representa un desafo para pediatra moderna.

Diseo metodolgico

Se realiz una bsqueda exhaustiva de la literatura en el periodo comprendido del 1 Enero

del 2002 al 1 de Marzo del 2017 en las siguientes bases de datos: Medline/Pubmed,

LILACS, ScienceDirect, Google schoolar.

La estrategia de bsqueda estuvo compuesta de vocabulario controlado (Medical Subject

Headings) y lenguaje libre, utilizando las siguientes palabras claves: Meningitis bacteriana,

Neumococo, meninges, sistema nervioso, infeccin, puncin lumbar y lquido

cefalorraqudeo. Esta estrategia se adapt a todas las bases datos. Se utilizaron los filtros

de idioma, ensayos clnicos, meta-anlisis y revisiones sistemticas, siempre y cuando fuera

posible utilizarlos en la base de datos.

Se seleccionaron los estudios con informacin relevante al objetivo de la revisin. Solo se

incluyeron estudios que estuvieran disponibles en texto completo, excluyendo cartas

editoriales y resmenes de publicaciones.

Definicin

Las infecciones del sistema nervioso central, en particular la meningitis bacteriana,

constituyen una emergencia mdica con alta mortalidad a nivel mundial 1. La meningitis

bacteriana es una infeccin purulenta dentro del espacio subaracnoideo, que afecta las
meninges, que cura con una reaccin inflamatoria importante y presenta hallazgos tpicos

en el lquido cefalorraqudeo2-3.

Epidemiologa

Se estima alrededor de uno a dos millones de casos de meningitis bacterianas anuales a

nivel mundial, de los cuales fallecen aproximadamente 135.000 pacientes2. El grupo de

edad ms afectado por meningococos y por neumococos son los menores de 5 aos 4, 5,6.

Antoniuk S, et al. (2009) menciono que la meningitis bacteriana produce secuelas

neurolgicas a largo plazo en el 5 a 30% de los pacientes 7 y segn Silvestre J, et al. (2007)

estas secuelas se presentan en el 50% de los pacientes2.

Dentro de los factores de riesgo encontramos caractersticas propias de pases en vas de

8-9
desarrollo , sexo masculino, prematurez, infecciones respiratorias recurrentes y otitis

media con un manejo inadecuado10.

Luciani K, et al. (2011) y Baquero F, et al. (2011) coincidieron en que la introduccin de

nuevas vacunas frente a los grmenes causales ms frecuentes, han disminuido la

incidencia de esta patologa en la ltima dcada y ha mejorado el pronstico de la

infeccin6, 11, pero las secuelas y la mortalidad continan con similares incidencias11.

Clasificacin

La meningitis aguda se divide en: bacteriana y asptica, que a su vez se subdivide en

virales, autoinmunes, farmacolgicas y neoplsicas12.

Etiologa

Para valorar la etiologa deben considerarse factores como la edad, el lugar de residencia

del paciente y el contexto clnico en el cual este se encuentre 13, 14,15

. Las bacterias ms

frecuentes en el periodo neonatal son Estreptococos agalactiae, Escherichia coli

representando del 60 al 80 % de los casos y Listeria monocytogenes en menor

frecuencia4, 6. En los nios entre 1 y 3 meses de vida pueden aislarse los patgenos

neonatales y los propios de los nios mayores de 3 meses. Davenport C et al. (2007) y

Antoniuk S, et al. (2009) mencionaron que en nios mayores de 3 meses los

microorganismos ms frecuentes son meningococo serogrupo b y neumococo,

responsables del 90% de los casos7, siendo actualmente Haemophilus influenzae tipo b

(Hib) y meningococo serogrupo c causas excepcionales por la utilizacin de las vacunas

conjugadas frente a estas bacterias9, 11, 15,16.

Fisiopatologa

Debe haber una ruta de acceso para el microorganismo patgeno:

Hematgena: por colonizacin previa en vas respiratorias superiores (nasofaringe en la

mayora de los casos) y la posterior bacteriemia, despus tienen que vencer la barrera

hematoenceflica lo cual logran por varios mecanismos; transporte transcelular, traspaso

paracelular (esto lo logra alterando las uniones laterales de las clulas), intraleucocitario

(el microorganismo se aloja en un macrfago o neutrfilo y ste atraviesa la membrana

con el agente)6, 11,12.

Continuidad: mastoiditis, otitis o trauma previo como antecedente, los cuales pueden

ocasionar la creacin de una fstula de LCR 6, 12.

Inoculacin directa: en casos de trauma craneoenceflico, neurociruga o anestesia

espinal6, 12.

Patognesis:

Cuando el microorganismo ingresa al espacio subaracnoideo comienza a multiplicarse

rpidamente, lo cual puede lograr con facilidad apoyndose de diversos factores, dentro

de los que se encuentran: actividad opsnico-fagoctica deficiente, medio acuoso del

LCR que se relaciona con un difcil contacto con los antgenos. Seguidamente las

bacterias provocan una reaccin inflamatoria intensa mediada por citocinas (piedra
angular del cuadro) que provoca dao local (apoptosis y necrosis neuronal), el aumento

en los mediadores inflamatorios aumenta la permeabilidad de la BHE, lo cual produce

edema vasognico. Al haber aumento de detritos inflamatorios hay cambios en la

circulacin del LCR, lo cual lleva a la formacin de hidrocefalia y edema intersticial, el

otro tipo de edema que se produce se denomina citotxico y es producto de la liberacin

de proteasas de los leucocitos y de radicales txicos de oxgeno. El edema de mltiples

causas termina por producir aumento de la presin intracraneana (PIC), lo que altera la

perfusin sangunea, al igual que la prdida de la autorregulacin cerebrovascular,

edema y vasculitis. Todas estas alteraciones en conjunto son las que provocan dao

neuronal focal o difuso 6, 8, 11,12.

Manifestaciones clnicas

La meningitis bacteriana tiene una triada clsica de presentacin: Nusea, vmitos y

rigidez de nuca presente en menos del 30% de los casos. Puede ser difcil de

diagnosticar y diferenciar de otros trastornos como la meningitis viral, ya que presenta

caractersticas clnicas inespecficas 9, 12, 14,17

, sin embargo hay caractersticas clnicas

asociadas con distintos grupos etarios:

Neonatos: sntomas de sepsis, fiebre o hipotermia, letrgica o irritabilidad, sensorio

fluctuante, rechazo del alimento, vmitos, apnea recurrente, cianosis, alteraciones en la

piel, ictericia y distensin abdominal. Las convulsiones pueden estar presentes en el 45%

de los casos. El abombamiento de la fontanela es un hallazgo tardo y generalmente

indica la presencia de hidrocefalia 6, 11.

Lactantes: fiebre o febrcula junto con irritabilidad o letargo constituyen los sntomas ms

frecuentes en este grupo etario. Tambin presentan rechazo de la va oral, vmitos,

diarrea, sensorio fluctuante, falta de contacto visual y en casos avanzados, obnubilacin

y coma. El 25% de los pacientes presenta historia de convulsiones antes de admitirse al

hospital y otro 25% las desarrolla posteriormente, a partir de los 8-10 meses hay
posibilidad de presentacin de signos de irritacin menngea: Kernig (dolor de espalda

con la extensin pasiva de la rodilla con los muslos flexionados) y Brudzinsky (al flexionar

pasivamente el cuello se produce flexin espontanea de los miembros inferiores), estos

signos menngeos son ms difciles de valorar en estos pacientes 6, 11,18.

Preescolar, escolar y adolescente: Sntomas: cefalea, trastornos del sensorio, e

irritabilidad son los ms frecuentes en este grupo de pacientes, tambin pueden

presentar: convulsiones, alteraciones del comportamiento, confusin y fotofobia. Signos:

fiebre, presente en casi la totalidad de los pacientes, vmitos que pueden ser en

proyectil, rigidez de nuca 11. Rojas-Rosas L, et al. (2013) mencion que los signos de

irritacin menngea se presentan en menos del 5% en contraste con Luciani K, et al.

(2011) que mencion que estos signos estn generalmente presentes en estos pacientes.

La presencia de petequias o prpuras hacen sospechar infeccin meningoccica 6, 18.

Diagnstico

Ante la sospecha clnica de meningitis se debe realizar hemograma completo, hemocultivo y

puncin lumbar con anlisis microbiolgico. Si el paciente presenta alguna contraindicacin

para realizar la puncin, se iniciar antibioterapia emprica, posponiendo la puncin lumbar

hasta que el paciente se encuentre estable11, 15.

Hemograma: hallazgos habituales; leucocitosis con neutrofilia, un recuento leucocitario

normal o disminuido suele constituir un signo de mal pronstico11.

El hemocultivo es positivo en un 50-60% de los casos sin tratamiento previo a su

extraccin15.

Anlisis citoqumico del LCR: el recuento leucocitario suele ser > 1.000/ l, con claro

predominio de polimorfonucleares2. Un 10% de MB presentan predominio de linfocitos,

sobre todo en el periodo neonatal. Otero F, et al. (2011) y Morales M, et al. (2016)

coincidieron en que la hipoglucorraquia (< 40 mg/dl) es uno de los parmetros ms

importantes para el diagnstico, se encuentra en casi la totalidad de los pacientes 3,11.

Sospechar Listeria Monocytogenes en el caso de que la glucosa sea normal21. Tambin hay

hiperproteinorraquia, generalmente por arriba de 100 mg/dl, es un factor de mal pronstico11,

15
. Las concentraciones de glucosa y protenas permanecen alterados por varios das an

con manejo adecuado11, 19,20.

Lquido turbio y presin de salida elevada, tambin sugieren una infeccin bacteriana 6, 9. El

tiempo que debe transcurrir entre la obtencin de la muestra de LCR y el anlisis de la

misma debe ser de 90 minutos como mximo, de lo contrario los leucocitos se diluyen en la

muestra18.

Anlisis microbiolgico del LCR:

-Tincin de Gram: cocos grampositivos (sospechar neumococo o S. agalactiae), cocos

gramnegativos (sospechar meningococo) o bacilos gramnegativos (sospechar Hib). Es

positivo en el 75-90% de los casos sin antibioticoterapia previa 11. Permite un rpido y

cercano reconocimiento de la bacteria causal en 60% a 90% de los casos, con un 97% de

especificidad17. Su desventaja es que el resultado demora de 2 a 3 das, por lo que la

mayora de los nios con pleocitosis del LCR se ingresan para recibir tratamiento antibitico

emprico17.

-Cultivo de LCR: es el estndar de oro para el diagnstico12, siendo positivo en el 70-85%

de los casos sin antibioterapia previa21.

-Aglutinacin con ltex: utiliza anticuerpos dirigidos contra antgenos de la bacteria. Su

efectividad depende del patgeno; para neumococo tiene sensibilidad de 67-100%,

Meningococo de 50-93% y para el H. influenzae 78-100%. Est indicado en pacientes que

han recibido tratamiento antibitico previo y en aquellos que el cultivo de LCR es negativo12.

-Reaccin en cadena de polimerasa: para la deteccin de meningococo y neumococo:

tcnica muy prometedora y con excelente sensibilidad y especificidad11.

-Concentracin de lactato y procalcitonina: son tiles para diferenciar una meningitis

bacteriana de una meningitis asptica. Un valor de lactato en LCR mayor a 4.2 mmol/L y

procalcitonina mayor a 0.2 ng/ml son factores predictivos de infeccin bacteriana, con

sensibilidad de hasta 96% y especificad de 100%12.

Contraindicaciones para puncin lumbar: compromiso cardiorrespiratorio, signos de

hipertensin intracraneana, signos de focalizacin, papiledema, estatus epilptico, infeccin

cutnea en el rea de puncin, discrasia sangunea severa18,20.

Indicaciones para repetir la puncin lumbar: resultado no concluyente, en el recin nacido a

las 24-48 horas, si no hay buena respuesta clnica al tratamiento y en meningitis por

neumococo a las 24 36 horas18, 20.

Las complicaciones que pueden derivar de la puncin lumbar son: cefalea por disminucin

transitoria de la presin intracraneana y muerte por herniacin del tallo12.

Pruebas complementarias:

-Reactantes de fase aguda: procalcitonina se eleva a las 4 horas de iniciado el proceso

infeccioso. Protena C reactiva se eleva entra la 6-8 horas de evolucin y la velocidad de

eritrosedimentacion se eleva 24 horas despus11.

-Creatina, BUN, glucosa, funcin heptica, tiempos de coagulacin, densidad urinaria,

urocultivo y cultivo de secreciones del odo medio18.

Indicaciones para tomografa axial computarizada: Presencia de signos de dficit

neurolgico focal, persistencia de cultivos positivos en LCR despus de tratamiento

adecuado, persistencia de elevacin de polimorfonucleares en LCR (> 30-40%), despus de

10 das de tratamiento adecuado, fiebre persistente (>7 das), meningitis recurrente,

aumento desproporcionado de permetro ceflico11.

Diagnstico diferencial
Se deben tomar en cuenta las siguientes patologas: meningitis viral, meningitis tuberculosa,

hemorragia subaracnoidea de inicio sbito, pseudomeningismo en enfermedades spticas

sistmicas y tumores11-12.

Tratamiento

El xito en el tratamiento de la meningitis bacteriana depende del inicio temprano del

rgimen antimicrobiano emprico apropiado y del uso oportuno y eficaz de las medidas

de soporte6, 22.

Medidas generales: Iniciar el tratamiento antibitico precozmente tras realizar los

cultivos, monitorizacin constante de: diuresis, nivel de conciencia y signos de

focalizacin neurolgica, disminuir la hipertensin intracraneal y determinar si se cumple

alguno de los criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP) 11.

Criterios de ingreso a UCIP: Shock, prpura, coagulacin intravascular diseminada,

signos de focalizacin neurolgica, crisis convulsivas, signos de aumento de presin

intracraneal alteracin en el estado de conciencia e hiponatremia severa 18.

El tratamiento antibitico emprico se establece de acuerdo a la edad y agente etiolgico

ms probable, en los neonatos, incluye el uso de ampicilina asociada a gentamicina por

10 a 14 das segn Luciani K, et al. (2007) 6. Mientras que Baquero F, et al. (2011)

mencion que el tratamiento emprico incluye cefotaxima mas apicilina 11.

En lactantes de 1 a 3 meses de edad, se indica ampicilina junto a una cefalosporina de

tercera generacin. La adicin de vancomicina se sugiere en regiones con prevalencia

elevada de neumococo resistente a penicilinas y cefalosporinas 6.

En mayores de 3 meses, debe indicarse manejo con una cefalosporina de tercera

generacin en monoterapia con o sin vancomicina. La duracin de la terapia es de 4 a 7

das para N. meningitidis, 7 a 10 das para H. influenzae y 10 a 14 para S. pneumoniae 4,

6
.
El uso de esteroides en el tratamiento de la meningitis se asocia a menores secuelas

auditivas y neurolgicas. La dosis recomendada de dexametasona es 0.4mg/kg cada 12

horas por 2 das, se administra antes de la primera dosis del antibitico parenteral 6-7. El

uso de esteroides en menores de 6 semanas de vida no est recomendado por falta de

estudios en este grupo etrio 6.

Complicaciones

A pesar del diagnstico precoz y la cobertura antibitica adecuada, la meningitis bacteriana

se asocia a una alta tasa de complicaciones neurolgicas y morbilidad a largo plazo15, 23.

Las complicaciones neurolgicas agudas se presentan en 20-30% de las meningitis

bacterianas, mientras que las secuelas neurolgicas crnicas se producen en un 10-20% de

los casos15, 18.

Las complicaciones se relacionan con varios factores como edad y condiciones del

hospedero, tiempo de evolucin previo al diagnstico y microorganismo causal, las ms

frecuentes son20:

Aumento de presin intracraneana: Se manifiesta clnicamente como cefalea, vmito en

proyectil, fontanela abombada y alteraciones del estado de conciencia. El papiledema es

raro posiblemente debido a la corta duracin del evento12, 20.

Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica: Se asocia con retencin

hdrica y mayor riesgo de hipertensin intracraneana y convulsiones12, 20.

Hidrocefalia: No es frecuente fuera del periodo neonatal. Casi siempre es comunicante y se

produce como resultado de aracnoiditis adhesiva en las cisternas de la base del cerebro 12,
20
.

Efusiones subdurales: Est presente en casi el 100% de los casos de meningitis bacteriana

por Hib y con menor frecuencia en meningitis por S. pneumoniae y N. meningitidis, es

sintomtica solo en 10% de los casos. Los sntomas ms frecuentes, son fiebre, letargia,

aumento de permetro ceflico, convulsiones y signos neurolgicos focales12, 20.

Empiema subdural: Presenta clnica similar a la efusin, pero usualmente su

sintomatologa es ms severa. Para diferenciar estas dos entidades son tiles las

punciones subdurales y estudio de neuroimgenes con medio de contraste12, 20.

Absceso cerebral: es una complicacin rara de meningitis por H. Influenzae, es ms

frecuente en el periodo neonatal12, 20.

Ventriculitis: es una complicacin rara y grave de meningitis bacteriana, especialmente

durante el periodo neonatal y est asociada con alta mortalidad. Los sntomas que se

presentan son casi siempre debidos a la obstruccin del flujo del LCR, por los altos niveles

de detritus y protenas12, 20.

Convulsiones: se presentan en un 20-30% de los casos. Las que ocurren en las primeras

horas de la enfermedad, usualmente no estn asociadas a secuelas, a diferencia de las

que se presentan despus del tercer da de iniciado el manejo, que tienen mayor posibilidad

de estar asociadas con lesin parenquimatosa y con mayor nmero de secuelas12,20.

Trastornos neurolgicos focales: como hemiparesia, cuadriparesia, parlisis facial y

alteraciones visuales pueden presentarse de manera temprana, debidas a necrosis cortical,

vasculitis o trombosis12, 20.

Hipoacusia: Complicacin frecuente secundaria a inflamacin del acueducto coclear y del

nervio auditivo, puede llevar a sordera reversible o permanente en 530% de los

pacientes12, 20.

Trombosis del seno longitudinal o cavernoso: se asocia a una alta mortalidad. Se

manifiesta con signos de edema cerebral severo y deterioro agudo del paciente12, 20.

Pronstico
El pronstico parece mejorar con la precocidad del diagnstico, tratamiento antimicrobiano,

y medidas de soporte adecuadas24.

El estatus en la Escala de Coma de Glasgow es el elemento ms importante para indicar la

gravedad en los pacientes con meningitis y la probabilidad de morir o desarrollar

secuelas neurolgicas o auditivas6.

Factores de buen pronstico: ausencia de convulsiones, ausencia de distrs respiratorio,

plaquetas >150,000, leucocitos >5,000, neutrfilos >1,500 y no necesidad de ventilacin

mecnica1, 6.