MINISTERIO DE SALUD PBLICA

PAZ Y SALVO PARA SALIDA DE LA INSTITUCIN

DATOS DEL SERVIDOR/A

NOMBRES: CEDULA:
DIRECCIN - PROCESO AL QUE PERTENECE
NOMBRE DE LA DIRECCIN:
SI NO NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO:
ENTREGA DE INFORME ACTIVIDADES EJECUTADAS Y RESPALDO
MAGNETICO CARGO DEL JEFE INMEDIATO:

ENTREGA DE TODOS LOS TRAMITES EN EL SISTEMA DE GESTIN

DOCUMENTAL QUIPUX (Bandejas en cero)

DE NO ENCONTRARSE BANDEJA DE RECIBIDOS EN CERO, DETALLAR

NOMBRE DE SERVIDOR A QUIEN SE REASIGNA TRMITES

OBSERVACIONES:
FIRMA DEL JEFE INMEDIATO SELLO
DIRECCIN NACIONAL ADMINISTRATIVA
SI NO NOMBRE Y SUMILLA
PASAJES AEREOS
ACTA ENTREGA RECEPCIN DE BIENES

OBSERVACIONES:

FIRMA DIRECTOR/A NACIONAL SELLO

DIRECCIN NACIONAL FINANCIERA
SI NO NOMBRE Y SUMILLA
ANTICIPO SUELDO
VIATICOS
OTROS VALORES PENDIENTES
OBSERVACIONES:

FIRMA DIRECTOR/A NACIONAL SELLO

DIRECCIN NACIONAL DE TALENTO HUMANO
SI NO NOMBRE Y SUMILLA
ENTREGA TARJETA DE IDENTIFICACIN
ENTREGA DECLARACIN JURAMENTADA
ENTREVISTA BIENESTAR LABORAL
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA: FIRMA COORDINADOR DE REMUNERACIONES SELLO
DIRECCIN NACIONAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION Y COMUNICACIONES
SI NO NOMBRE Y SUMILLA
DESACTIVACIN DE QUIPUX Y CORREO
INSTITUCIONAL
OBSERVACIONES:
FIRMA DIRECTOR/A NACIONAL SELLO
ADJUNTAR:
1.- CERTIFICADO DEL SALDO DE VACACIONES
2.- COPIA DE LA ACCIN DE PERSONAL (SALIDA MSP)

FIRMA DEL SERVIDOR/A

DIRECTOR/A NACIONAL DE TALENTO HUMANO