Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Instrumento de Autoevaluacion
Instrumento de Autoevaluacion
de mayo 30 de 2014.
TODOS LOS SERVICIOS
Cumpl No
Estndar Criterio No Aplica
e Cumple
Talento Humano El talento humano en salud, cuenta con la autorizacin expedida por la autoridad
competente, para ejercer la profesin u ocupacin.
Los prestadores de servicios de salud determinarn la cantidad necesaria de talento
humano requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con la
capacidad instalada, la relacin entre oferta y demanda, la oportunidad en la
prestacin y el riesgo en la atencin.
Los prestadores demostrarn haber desarrollado acciones de formacin continua del
talento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados.
Las instituciones que acten como escenarios de prctica formativa en el rea de la
salud, debern tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documento
formal donde se definan los lineamientos de la relacin docencia servicio, segn
aplique, y contar con procedimientos para la supervisin de personal en
entrenamiento, por parte de personal debidamente autorizado para prestar servicios
de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y
estn de acuerdo con la normatividad vigente.
Los prestadores de servicios de salud, determinarn para cada uno de los servicios
que se utilicen como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, el
nmero mximo de estudiantes que simultneamente accedern por programa de
formacin y por jornada, teniendo en cuenta: capacidad instalada, relacin oferta-
demanda, riesgo en la atencin, mantenimiento de las condiciones de respeto y
dignidad del paciente y oportunidad.
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo
perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito
intramural.
Cuando fuera de salas de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y
II, por ejemplo en algunos procedimientos de radiologa, gastroenterologa y
odontologa, el encargado de realizar la sedacin, ser un profesional diferente a
quien est realizando el procedimiento, ser ste el responsable de la sedacin y su
perfil ser el de un anestesilogo o profesional mdico u odontlogo con certificado
de formacin en soporte vital bsico y certificado de formacin para sedacin.
La realizacin de sedacin profunda grado III (Cuando el paciente responde a
estmulos dolorosos o repetitivos), cuenta con profesional con certificado de formacin
TODOS LOS SERVICIOS
Cumpl No
Estndar Criterio No Aplica
e Cumple
en:
1. Soporte vital avanzado.
2. Monitoria de EKG.
3. Mtodos avanzados en manejo de va area.
4. Sedacin.
5. Lectura e interpretacin electrocardiogrfica.
Si realiza sedacin grado IV, cuenta con anestesilogo.
Una vez termine el procedimiento los pacientes debern ser vigilados por enfermera o
auxiliar de enfermera, bajo la supervisin del profesional que realiz el procedimiento
quien es el responsable del mismo.
Para sedacin en odontologa con xido nitroso, el odontlogo, debe contar con
certificado de formacin para el uso clnico y prctico de este gas.
El odontlogo deber estar acompaado del personal de apoyo correspondiente. El
personal de apoyo, debe encargarse nicamente de la administracin del
medicamento, monitoreo continuo del paciente y registrar los signos vitales y la
respuesta a la sedacin
Cuenta con anestesilogo cuando la atencin se trate de pacientes con
caractersticas particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con
enfermedades severas: cardacas, pulmonares, hepticas, renales o del sistema
nervioso central; cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida,
con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas,
antecedentes de sedacin fallida o que presentaron efectos adversos a algn
medicamento utilizado en la sedacin; por tener un elevado riesgo de desarrollar
complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia.
Infraestructura Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a
un proceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin.
Los servicios de urgencias, hospitalarios, quirrgicos y/u obsttricos, solo se podrn
prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud.
Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios
exclusivamente ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de uso mixto,
siempre y cuando la infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestacin de
servicios de salud, delimitada fsicamente, con acceso independiente para el rea
asistencial.
Las instalaciones elctricas (tomas, interruptores, lmparas) de todos los servicios
debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de
hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas. En edificaciones de cuatro (4) o
TODOS LOS SERVICIOS
Cumpl No
Estndar Criterio No Aplica
e Cumple
ms pisos, contados a partir del nivel ms bajo construido, existen ascensores.
Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos de manera que permitan la
circulacin y movilizacin de pacientes, usuarios y personal asistencial.
Si se tienen escaleras o rampas, el piso de stas es uniforme y de material
antideslizante o con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido,
con pasamanos de preferencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia
espacios libres.
Para la movilizacin de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la cabina de los
ascensores deber tener las dimensiones interiores mnimas que permita la
maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre delante de la puerta
de la cabina que permita su desplazamiento y maniobra.
En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern evitar los cruces de
elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los
accesorios para garantizar el debido empaque y transporte de los elementos sucios y
limpios, utilizando compreseros, vehculos para la recoleccin interna de residuos,
carros de comida, instrumental quirrgico y de procedimientos, etc.
En instituciones prestadoras de servicios de salud, cuentan con unidades sanitarias
para personas con discapacidad.
La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente
para la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares.
Las instituciones donde se presten servicios de internacin, obstetricia, urgencias y
recuperacin quirrgica, cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y
desinfeccin de patos los baos; los cuales cuentan con ducha o aspersores tipo
ducha telfono, para ste fin.
Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y succin) con equipo o
con puntos de sistema central con regulador.
La institucin cuenta con suministro de energa elctrica y sistemas de
comunicaciones.
En edificaciones donde se presten servicios quirrgicos, obsttricos, de laboratorio
clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal,
hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apoyo de imgenes
diagnsticas, vacunacin, servicio farmacutico, aquellos que requieran cadena de
frio y las reas de depsito y almacn de la institucin; stos cuentan con: fuente de
energa de emergencia y tanques de almacenamiento de agua para consumo
humano.
Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y
estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento.
TODOS LOS SERVICIOS
Cumpl No
Estndar Criterio No Aplica
e Cumple
En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos
como: servicios quirrgicos, gineco-obsttricos, unidades de cuidado intermedio e
intensivo, unidad de quemados, hospitalizacin, odontolgicos, laboratorios, servicio
de transfusin sangunea, terapia respiratoria, reas de esterilizacin, depsitos
temporales de cadveres, zonas de preparacin de medicamentos, reas para el
almacenamiento de residuos; los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos
en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de
uso, lavado y desinfeccin.
Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que
incluye poceta de lavado o vertedero.
Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables,
impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin.
Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI, servicios
quirrgicos, obsttricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan
con un ambiente exclusivo para el manejo de la ropa sucia.
El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma
previa a la habilitacin con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso
mdico vigente expedida por la entidad departamental o distrital de salud.
El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en forma
previa a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente,
expedida por la autoridad reguladora nuclear (Ministerios de Salud y Proteccin Social
y Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin).
En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso
exclusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares.
Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos
hospitalarios y similares, cumplen con las caractersticas establecidas en la
Resolucin 1164 de 2002 o las normas que la modifiquen o sustituyan.
La institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta,
punto hidrulico, desage y rea para almacenamiento de los elementos de aseo.
En los servicios quirrgicos, obsttricos, de hospitalizacin, urgencias y zonas de
esterilizacin, en todas las complejidades, los ambientes de aseo son exclusivos para
el servicio.
La institucin donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total o de
sus componentes dispone de un rea con iluminacin y ventilacin natural y/o
artificial, para la ubicacin de la dotacin requerida de acuerdo a los componentes a
transfundir.
TODOS LOS SERVICIOS
Cumpl No
Estndar Criterio No Aplica
e Cumple
Dotacin Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte
tcnico - cientfico.
En las reas donde se requiera el cumplimiento del protocolo de lavado de manos, se
cuenta con jabn lquido de manos y sistema de secado.
Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con
sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin
de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y
con los controles de calidad de uso corriente, en los equipos que aplique. Lo anterior
estar consignado en la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo.
En los sistemas centralizados de gases medicinales, se realiza el mantenimiento a los
componentes del sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas,
compresores, secadores, monitores y bombas de succin.
Cuenta con profesional en reas relacionadas o tecnlogos o tcnicos, con certificado
de formacin para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases
medicinales. Esta actividad puede ser contratada a travs de proveedor externo.
Cuando se requiera carro de paro, ste cuenta con equipo bsico de reanimacin, el
cual incluir resucitador pulmonar manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o
peditrica, segn la oferta de servicios, que garanticen fuente de energa de respaldo;
gua de intubacin para adulto y/o peditrica, segn la oferta de servicios;
desfibrilador con monitoreo bsico de electrocardiografa, fuente de oxgeno, sistema
de succin y lo dems que cada prestador establezca, incluyendo dispositivos
mdicos y medicamentos.
Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna.
Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin, cuenta con:
1. Monitor de signos vitales.
2. Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender.
3. Oxgeno y oxgeno porttil.
4. Oxmetro de pulso y tensimetro, cuando no se encuentren incluidos en el
monitor de signos vitales.
Para las Instituciones donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total
o de sus componentes, contar con:
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes.
2. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C.
3. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda
deteriorarse.
4. Equipo para descongelar plasma, cuando aplique.
TODOS LOS SERVICIOS
Cumpl No
Estndar Criterio No Aplica
e Cumple
5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y
control de temperatura por debajo de 18C y sistema de alarma audible que
alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado pueda
deteriorarse, cuando aplique.
6. Agitador o rotador de plaquetas, cuando aplique.
Medicamentos, Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de
Dispositivos todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los
Mdicos e servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma
Insumos farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial,
unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.
Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los
servicios de salud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la
verificacin y seguimiento de la siguiente informacin: descripcin, marca del
dispositivo, serie (cuando aplique), presentacin comercial, registro sanitario vigente
expedido por el INVIMA o permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo
(informacin consignada en el registro sanitario o permiso de comercializacin) y vida
til si aplica.
Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para la
seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control
de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, dispensacin,
devolucin, disposicin final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos,
fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos
(incluidos los sobre medida), reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y
de uso odontolgico; as como de los dems insumos asistenciales que utilice la
institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la
institucin y en la atencin domiciliaria y extramural, cuando aplique.
El prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de control especial
para la prestacin de servicios de salud, deber contar con la respectiva resolucin de
autorizacin vigente, por parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad
que haga sus veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo de
medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad vigente.
Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos,
dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro,
mediante la implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y
reactivo vigilancia, que incluyan adems la consulta permanente de las alertas y
recomendaciones emitidas por el INVIMA.
Los medicamentos homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos,
TODOS LOS SERVICIOS
Cumpl No
Estndar Criterio No Aplica
e Cumple
componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida),
reactivos de diagnstico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico y dems
insumos asistenciales que utilice el prestador para los servicios que ofrece, incluidos
los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin se almacenan
bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad
apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el
fabricante banco de componente anatmico. El prestador debe contar con
instrumentos para medir humedad relativa y temperatura, as como evidenciar su
registro, control y gestin.
Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del
cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se
defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de
servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan
reusarse por recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos
basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del
dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el
dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos
para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones.
Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional
para el reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende,
que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo
indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y
funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los
correspondientes registros de estas actividades.
Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de
dosis de medicamentos, incluidos los oncolgicos, y/o preparacin de nutricin
parenteral; se debe contar con la certificacin de buenas prcticas de elaboracin,
expedida por el INVIMA.
Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos establecidos en la
normatividad vigente y los requisitos para el cumplimiento de buenas prcticas de
manufactura cuando sean fabricados en la institucin.
Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimacin, su
contenido (medicamentos, soluciones, dispositivos mdicos), deber ser definido por
el servicio que lo requiera, de acuerdo con la morbilidad y riesgos de complicaciones
ms frecuentes, garantizando su custodia, almacenamiento, conservacin, uso y vida
til.
Procesos Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados, de acuerdo al tipo de
TODOS LOS SERVICIOS
Cumpl No
Estndar Criterio No Aplica
e Cumple
Prioritarios1 prestador de servicios de salud, segn aplique.
Cuenta con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de
herramientas, para la identificacin y gestin de eventos adversos, que incluya como
mnimo:
a. Planeacin estratgica de la seguridad:
Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos
para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la Repblica de
Colombia.
Existe un referente y/o un equipo institucional para la gestin de la seguridad de
pacientes, asignado por el representante legal.
b. Fortalecimiento de la cultura institucional: c. d. e.
El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el
tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la
institucin.
El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo
cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma.
f. Medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos: g. h. i.
La institucin tiene un procedimiento para el reporte de eventos adversos, que
incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias
de nuevos eventos.
j. Procesos Seguros: k. l. m.
Se tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de seguimiento a
riesgos segn caractersticas de la institucin y los lineamientos definidos en el
Sistema de Informacin para la Calidad.
Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la
informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos.
Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos
y se retroalimenta el proceso.
Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas de
atencin y protocolos, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el
servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de guas
de prctica clnica para la atencin de las patologas o condiciones que atiende
Grupo Servicio
Proteccin especfica y deteccin temprana Proteccin especfica y deteccin temprana
Grupo: Proteccin especfica y deteccin temprana Servicio: Proteccin especfica y deteccin temprana
Descripcin del Servicio:
Proteccin Especfica: De acuerdo con lo establecido en el artculo 6 de la Resolucin 412 de 2000, se denomina Proteccin Especfica al
conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la mitigacin o control de un riesgo especfico, con el fin de
evitar la presencia de la enfermedad.
Deteccin Temprana: De acuerdo con lo establecido en el artculo 7 de la Resolucin 412 de 2000, se establece como Deteccin Temprana al
conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que buscan identificar posibles casos de una enfermedad o alteraciones del estado de
salud dentro de la poblacin a riesgo.
Se rige por la normatividad vigente sobre la materia, Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que las modifiquen, adicionen o
sustituyan.
Puede ser ofertado como servicio de prestacin de servicios de salud y tendr que cumplir con los criterios aqu definidos; si no oferta servicios
de Proteccin especfica y Deteccin Temprana, el prestador deber conocer las guas de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana vigentes
y remitir al usuario a los prestadores de la red de su EAPB, que cuenten con la oferta de Proteccin especfica y Deteccin Temprana que le
corresponda al usuario.
Grupo Servicio
Consulta externa general
Consulta externa especialidades mdicas
Consulta externa
Consulta odontolgica general y especializada
Medicinas alternativas
Grupo Servicio
Urgencias baja complejidad
Urgencias
Urgencias mediana y alta complejidad
Dispone de:
1. Oxgeno.
2. Servicio sanitario para los pacientes.
Si realiza procedimientos que requieran sala de yesos, cuenta con:
1. rea fsica delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como
rea de trnsito entre otras reas de la Institucin.
2. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior
del rea, son de fcil limpieza y desinfeccin.
3. Lavamanos.
Dotacin Dotacin para todo el servicio:
Cuenta con:
1. Instrumental gineco-obsttrico.
2. Equipo de atencin de partos.
3. Monitor de signos vitales.
4. Sistema de succin.
5. Material de inmovilizacin para pacientes adultos y peditricos.
6. Equipo de toracostoma.
7. Oxgeno.
Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumpl No No aplica
e cumple
8. Carro de paro con equipo de reanimacin.
9. Desfibrilador externo manual que permita realizar cardioversin.
10. Oxmetro de pulso, cuando no se encuentre incluido en el monitor de signos
vitales.
11. Bomba de infusin.
12. Laringoscopio con hojas para adulto, peditrica y neonatal y gua de intubacin
para adulto y peditrica.
En el rea de consulta mdica cuenta con :
1. Camilla con barandas y estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren
estribos.
2. Tensimetro y fonendoscopio.
3. Termmetro.
Disponibilidad de:
1. Equipo de rganos de los sentidos.
2. Bscula para pacientes y bscula para infantes.
En urgencias peditricas cuenta con:
1. Bscula para pacientes y bscula para infantes.
2. Cinta mtrica.
En sala de procedimientos cuenta con:
1. Camillas rodantes con freno y con barandas.
2. Equipo de pequea ciruga.
En sala de observacin:
Camillas rodantes con freno y con barandas.
Medicamentos, Aplica lo de todos los servicios.
Dispositivos Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin
Mdicos e para VIH, ITS y anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencia sexual, segn lo
insumos definido en la Resolucin 459 de 2012 la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Procesos Las instituciones que ofrezcan servicio de urgencias en cualquier complejidad, debern
Prioritarios prestarlo durante las 24 horas del da. Lo anterior no exime de la obligacin de prestar
atencin inicial de urgencias a los prestadores que no tengan ofertado este servicio.
Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad cuenta con procesos,
procedimientos y/o actividades documentados y divulgados para:
1. Atencin mdica inicial y definicin de conducta, de las principales patologas
que el servicio atiende.
Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumpl No No aplica
e cumple
2. La clasificacin de pacientes.
3. Criterios explcitos para referir y recibir a un usuario a servicios de consulta
externa u hospitalizacin de cualquier complejidad.
4. Sistema de inmovilizacin segura de usuarios para cuando su condicin clnica lo
requiera.
5. Guas y protocolos de atencin en paciente agitado, intento de suicidio, sndrome
de abstinencia a substancias psicoactivas.
6. Criterios explcitos para recibir a un usuario referido de servicios de consulta
externa u hospitalizacin de salud mental de cualquier complejidad.
7. Planes para emergencias internas y externas.
8. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del manejo
ambulatorio de pacientes.
9. Protocolo para declaracin de muerte cerebral.
El prestador cuenta con el protocolo de atencin en salud a vctimas de violencia sexual
segn normatividad vigente.
Si dispone de sala de rehidratacin oral cuenta con:
1. Protocolo de rehidratacin oral que incluye seguimiento del estado clnico. Criterios
de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral y de remisin a
hospitalizacin.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que
pueden ser manejados en el servicio y de los que no. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de procedimientos.
3. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso,
criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran
para proteger al paciente de los riesgos de la deshidratacin.
Si dispone de salas ERA, cuenta con:
1. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que
incluya los seguimientos del estado clnico.
2. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de
pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin.
Urgencias baja complejidad
Estndar Criterio Cumpl No No aplica
e cumple
3. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que
pueden ser manejados en las sala y de los que no.
Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos
menores, las cuales estn definidas en generalidades en el presente manual.
Historia Clnica y Adicional a todos los servicios:
Registros 1. Deber contar con tarjetas de Clasificacin inicial de lesionados.
Disponibilidad de:
1. Radiologa bsica, salvo en Centro o Puesto de Salud con camas, donde no se
exigir.
2. Laboratorio clnico.
3. Hospitalizacin.
4. Servicio farmacutico.
5. Transporte Asistencial.
Interdependencia 6. Proceso de esterilizacin.
7. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y
mantenimiento).
Para servicios de urgencias en Salud Mental y Psiquiatra:
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial.
2. Servicio farmacutico.
3. Hospitalizacin en Salud Mental.
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial.
2. Proceso de esterilizacin.
Apoyo diagnstico y complementacin teraputica
Grupo Servicio
Apoyo Servicio farmacutico baja complejidad
diagnstico y Servicio farmacutico mediana y alta complejidad
complementacin
teraputica Toma e interpretacin de radiografas odontolgicas
Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad
Radiologa e imgenes diagnsticas, mediana y alta complejidad
Ultrasonido
Medicina nuclear
Radioterapia
Grupo Servicio
Quimioterapia
Diagnstico cardiovascular
Electrodiagnstico
Transfusin sangunea
Toma de muestras de laboratorio clnico
Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad
Tamizacin de cncer de cuello uterino
Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Laboratorio de histotecnologa
Laboratorio de patologa
Endoscopia
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Terapias alternativas
Neumologa - Laboratorio de funcin pulmonar
Hemodinamia
Medicina nuclear
Estndar Criterio Cumple No No
cumpl aplica
e
Talento Humano Disponibilidad de mdico especialista en medicina nuclear para la
prescripcin de la dosis y presencial en el momento de la administracin
de las terapias.
En caso que la administracin de terapias con radionclidos no sea
ambulatoria, cuenta con auxiliar de enfermera, para la vigilancia del
paciente en aislamiento por radiacin.
Si cuenta con radiofarmacia:
Cuenta con tecnlogo en medicina nuclear o tecnlogo en Manejo de
fuentes abiertas de uso diagnstico y teraputico o tecnlogo en
radiologa, quienes contarn con certificado de formacin en
administracin de radiofrmacos. En ningn caso podrn realizar
modificacin o alteracin de los radiofrmacos.
Todo el personal asistencial deber ser parte integral de la licencia
vigente de manejo de material radiactivo.
Cuenta con un oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin,
responsable de velar por la ptima aplicacin de los principios de
Medicina nuclear
Estndar Criterio Cumple No No
cumpl aplica
e
proteccin y seguridad radiolgica y actividades de control de calidad.
Para la elaboracin de radiofrmacos para terapia, modificacin de Kits
comerciales y manipulacin de generadores diferentes a Tecnecio 99 m,
contar con qumico farmacutico, con certificado de formacin del
manejo de radiofrmacos.
Si se cuenta con equipos de PET, PET-CT y/o se realizan estudios de
cuantificacin, cuenta con profesionales con especializacin en fsica
mdica.
Si en la radiofarmacia se elaboran radiofrmacos emisores de
positrones, cuenta con qumico farmacutico con certificado de
formacin del manejo de radiofrmacos PET.
Para el servicio Tomografa por Emisin de Positrones (PET), cuenta con
una sala de captacin del radiofrmaco que podr ser compartida
mximo por 2 pacientes y la radiofarmacia PET, deber estar en un
espacio fsicamente independiente del de las dems reas y ambientes.
Todas las reas deben contar con la sealizacin correspondiente (zona
controlada y supervisada), haciendo uso del smbolo de radiacin
internacionalmente aceptado (trbol magenta sobre amarillo).
Infraestructura
La institucin cuenta con licencia de manejo de material radiactivo
vigente, expedida por la autoridad competente.
Para terapias de alta tasa, cuenta con habitaciones individuales que
posean baos individuales con aislamiento estricto. Estas habitaciones
deben tener sistema que permita la vigilancia y comunicacin con
enfermera y estar separadas pero cercanas del ambiente para la
segregacin y decaimiento de ropa y desechos.
Si se cuenta con equipos de PET o PET-CT, se debe garantizar la
Dotacin. realizacin de los controles de calidad mensuales, por parte de un
profesional en fsica o ingeniero fsico o ingeniero biomdico o un fsico
mdico, que tenga certificado de formacin en control de calidad PET.
Medicamentos,
Dispositivos Si prepara, dosifica o adeca radiofrmacos, cumple con la normatividad
Mdicos e vigente.
insumos
Procesos Cuenta con:
1. Protocolos para garanta de calidad de equipos detectores y
Medicina nuclear
Estndar Criterio Cumple No No
cumpl aplica
e
detectores de radiacin y de procedimientos.
2. Documento e implementacin del manual de radio proteccin, que
incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las
radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los
visitantes y el pblico en general. Adems, incluir: protocolo de
desechos hospitalarios radiactivos y sistema de vigilancia
epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto.
Cuando el servicio es diagnstico:
Cuenta con procedimiento de prescripcin y dosificacin de todos los
radiofrmacos o radionclidos para gammagrafas o estudios PET.
Cuando se realicen terapias, cuenta con:
Prioritarios 1. Procedimiento para prescripcin y dosificacin de todos los
radiofrmacos o radionclidos para terapias.
2. Procedimiento para dar de alta al paciente sometido a terapia
con radiofrmacos.
3. Guas de manejo de pacientes sometidos a terapias con yodo.
4. Protocolos para procedimientos diagnsticos para
gammagrafas, spect CT y PET.
5. Protocolos para procedimientos teraputicos por medio de
radiofrmacos.
6. Protocolos de manejo de emergencias radiolgicas.
7. Procedimientos de preparacin y control de calidad, si prepara,
adeca, o dosifica radiofrmacos.
Adicional a lo exigido para todos los servicios:
Historia Clnica y 1. La Institucin cuenta con licencia de manejo de material
Registros radiactivo vigente expedida por la autoridad competente.
2. Lleva registro de resultados y tratamiento realizado a pacientes.
Interdependenci
a No aplica.
Grupo: Apoyo diagnstico y
Servicio: Radioterapia
complementacin teraputica
Radioterapia
Estndar Criterio Cumple No No
cumple aplica
Disponibilidad de mdico especialista en radioterapia u oncologa
radioterpica.
Todo el equipo tratante debe demostrar disponibilidad para atender
urgencias.
Cuenta con:
1. Tecnlogo en radioterapia.
2. Profesional con ttulo de postgrado en fsica mdica.
3. Oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin,
Talento Humano responsable de los procesos de proteccin radiolgica.
Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa
de dosis y radiociruga, todo el talento humano responsable (mdico
especialista, tecnlogo en radioterapia y profesionales con ttulo de
posgrado en fsica mdica o con especializacin en proteccin
radiolgica y seguridad nuclear), deber estar presente durante la
realizacin de los respectivos procedimientos.
Todo el personal asistencial cuenta con licencia vigente de manejo de
material radiactivo.
Infraestructura El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y cumple con las
condiciones de acceso definidas para servicios hospitalarios.
La Institucin cuenta con licencia vigente de manejo de material
radiactivo (para el caso de cobaltoterapia y/o braquiterapia), expedida
por la autoridad reguladora nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la
entidad por ste designada para tal fin) y licencia de funcionamiento de
equipos de rayos X de uso mdico vigente (para el caso de aceleradores
lineales), expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios:
Sala de simulacin de tratamiento:
1. Sala de moldeo o rea de fabricacin de accesorios de
Radioterapia
Estndar Criterio Cumple No No
cumple aplica
tratamiento.
2. Sala de planeacin de tratamientos.
3. Sala de tratamiento de equipos de megavoltaje, con las unidades
respectivas de tratamiento con espacio para movilizacin de
equipos y personal, necesarios para la atencin del paciente.
4. La instalacin cuenta con seales luminosas en la puerta de la
sala y consola de control indicando la presencia de radiacin.
Dispone de oxgeno, cuando se realicen procedimientos de teleterapia o
de braquiterapia de alta tasa de dosis.
Ambiente exclusivo para el almacenamiento de desechos en decaimiento
con su respectivo registro de las mediciones para devolverlas al
proveedor acorde a la actividad de dichas fuentes.
Dotacin Las salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de
tratamiento correspondiente:
1. Acelerador lineal.
2. Unidad de cobalto con una distancia de tratamiento mnima de
80 cm. y una tasa de dosis de referencia mnima al isocentro de
50 cGy por minuto a Dmax, tanto para tratamiento curativo como
paliativo.
3. Equipo de rayos X para radioterapia superficial de electrones
sistema de alta tasa de dosis con circuitos de seguridad de
interrupcin de la radiacin.
4. Sistemas de monitoreo de radiacin (monitor de rea
independiente, alimentados con UPS), con certificado de
calibracin expedido por un LSCD (laboratorio secundario de
calibracin y dosimetra).
5. Video para la observacin del paciente y de comunicacin por
voz con el paciente.
6. Equipo de simulacin de tratamiento propio o en convenio con
otra institucin. No se aceptarn equipos convencionales de
rayos X adaptados para hacer radiografas de localizacin.
Contar con:
1. Sistema de verificacin de tratamiento (pelculas de verificacin o
sistema electrnico de imgenes portales).
2. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales, cuenta con un
Radioterapia
Estndar Criterio Cumple No No
cumple aplica
sistema dosimtrico de control diario.
Todo servicio de radioterapia debe disponer de dispositivos para
inmovilizacin de los pacientes.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Cuenta con manuales y/o protocolos de procedimientos para:
1. Guas de manejo para iniciar un tratamiento de urgencia, para los
casos de sndromes de compresin medular y de vena cava.
2. Simulacin de tratamientos.
3. Planeacin y clculo del plan de tratamiento, incluyendo
Procesos
distribucin de dosis, tiempo de tratamiento (minutos o unidades
Prioritarios
monitoras) y definicin de profesionales que participan en el
proceso.
4. Verificacin inicial de tratamiento.
5. Verificacin del clculo de dosis.
6. Administracin de tratamiento.
Historia Clnica y Cuenta con:
Registros 1. Registro de tratamiento de cada uno de los pacientes que incluya:
- Tipo de tratamiento, distribucin de dosis y tiempo de
tratamiento (minutos o unidades monitoras).
- La seleccin de los objetivos del tratamiento - curacin /
paliacin.
- Determinacin de la relacin dosis-tiempo-volumen.
- Identificacin de rganos y tejidos sensibles.
- Simulacin de planificacin y seleccin de la posicin de los
campos.
- Seleccin de la modalidad y la energa.
- Clculo de la distribucin de la dosis y la verificacin de la
exactitud.
- Registro de inicio de tratamiento.
- Verificacin de la exactitud de la repeticin del tratamiento.
- Evaluacin de la tolerancia al tratamiento.
- La evaluacin de las complicaciones incluyendo prescripcin
Radioterapia
Estndar Criterio Cumple No No
cumple aplica
de tratamiento, plan de tratamiento o dosimetra, firmada por el
fsico mdico, y dosis administrada de acuerdo con la
prescripcin.
2. Registros de calibraciones y controles de calidad de: unidades de
tratamiento, equipos de simulacin, clculo de dosis y de las
fuentes radioactivas. Para lo anterior, cuenta con libro de registro
diario para aceleradores lineales y registros semestrales de control
de calidad para todos los equipos.
Disponibilidad de :
1. Urgencias de alta complejidad.
2. Ginecologa oncolgica, cuando se presta el servicio de
Interdependenci braquiterapia.
a
3. Hospitalizacin de mediana y alta complejidad.
4. Servicio farmacutico.
5. Transporte asistencial.
Quimioterapia
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
Talento Humano Disponibilidad de onclogo o hematoonclogo o hematlogo, segn el tipo
de cncer a tratar y si la disponibilidad del especialista se ofrece en la
modalidad de telemedicina, se debe brindar la atencin en forma sincrnica.
Cuenta con enfermera oncloga o con certificado de formacin del cuidado
integral del paciente con quimioterapia y auxiliares de enfermera con
certificado de formacin para el apoyo al cuidado al paciente con
quimioterapia.
Quimioterapia
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
Si se ofrece oncologa peditrica, el personal asistencial cuenta con
certificado de formacin del cuidado al paciente peditrico con quimioterapia
o con patologa oncohematolgica.
Cuenta con qumico farmacutico.
Cuenta con:
1. Sala de espera.
2. rea para casilleros de almacenamiento de los objetos del paciente.
3. Unidad sanitaria discriminada por sexo.
Sala de Quimioterapia con las siguientes caractersticas:
1. Puesto de control de enfermera.
2. rea de trabajo limpio.
3. Ambiente de trabajo sucio.
4. rea de administracin de medicamentos en la que la distribucin de
las sillas o camillas dentro del rea, debe permitir la movilizacin del
personal y equipos necesarios para la atencin del paciente.
Infraestructura 5. Ambiente para pacientes peditricos, si lo oferta.
6. rea de recuperacin que puede ser la misma silla del tratamiento.
7. rea para administracin prolongada de quimioterapia.
8. En caso de realizarse reenvase, reempaque, preparaciones
magistrales, preparacin y/o ajuste de dosis de medicamentos
oncolgicos, cuenta con la certificacin de buenas prcticas de
elaboracin, expedida por el INVIMA.
9. Sala de procedimientos.
10. Oxgeno.
11. Succin.
12. Tomas elctricas por silla o camilla.
13. Ambiente para el manejo de desechos citostticos.
Dotacin La sala de quimioterapia cuenta con:
1. Sillas reclinables para administracin de quimioterapia.
2. Cama tipo hospitalario para el uso de los pacientes que requieran
administracin de quimioterapia por varias horas.
3. Equipos de venoclisis, bombas de infusin para administracin de
quimioterapia.
4. Kit de derrame de citostticos.
Quimioterapia
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
5. Canecas identificadas con desechos citostticos.
6. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin.
7. Rioneras.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
1. Si prepara soluciones inyectables, adecuacin de dosis, mezcla de
medicamentos citostticos, cuenta con certificado de buenas prcticas
de elaboracin, otorgado por el INVIMA; y en caso de contrato con una
central externa, sta debe contar con dicha certificacin y contrato
vigente.
2. En el caso de prescribir quimioterapia oral y/o intravenosa, se debe
cumplir con lo siguiente:
- La dispensacin de los medicamentos al paciente, se realiza en
dosis unitaria directamente, por cada ciclo, por parte de la institucin
prestadora de servicios de salud que prescribe el tratamiento.
Medicamentos, - La dispensacin y administracin de los medicamentos oncolgicos,
Dispositivos ser responsabilidad de la institucin prestadora de servicios de
Mdicos e salud que atiende al paciente.
insumos
- Cuenta con embalajes que garantizan la integridad de los
medicamentos y eviten la ruptura fcil.
- Cumple con las medidas de bioseguridad y conservacin de cadena
fro o las establecidas por el fabricante.
- Los medicamentos se identifican como material peligroso.
- El transporte de los medicamentos preparados y no preparados es
realizado por personal entrenado en su manipulacin.
- Las empresas que transportan los medicamentos son empresas
especializadas en el transporte de los mismos.
- En ningn caso los medicamentos pueden ser transportados por
pacientes.
Procesos Cuenta con:
Prioritarios 1. Guas de atencin actualizadas sobre tratamiento con quimioterapia.
2. Guas para la manipulacin, uso y manejo de las principales
complicaciones de los medicamentos utilizados en el servicio.
3. Proceso, procedimiento, gua o protocolo para informar al paciente,
familia o cuidador, acerca del tratamiento requerido, que incluye
informacin de los medicamentos sus efectos, complicaciones y qu
Quimioterapia
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
hacer cuando se presenten, como evitarlos, as como condiciones de
almacenamiento y forma de administracin de la quimioterapia.
4. La consulta de seguimiento se realiza en la institucin prestadora de
servicios de salud tratante por el mdico prescriptor, en conjunto con
la enfermera y el grupo multidisciplinario requerido, de acuerdo con
la situacin clnica del paciente.
5. Manual de buenas prcticas de esterilizacin.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con frmulas que
contengan la siguiente informacin:
1. Ciudad y fecha de la prescripcin, nombre del paciente, nmero de
historia, peso, talla y/o superficie corporal, localizacin del paciente en
la institucin prestadora de servicios de salud, cuando est
hospitalizado y datos de ubicacin cuando el paciente sea
Historia Clnica y
ambulatorio, denominacin comn internacional de los
Registros
medicamentos, forma farmacutica, dosis terica del esquema y dosis
resultante para el paciente, dosis ajustada en funcin de parmetros
farmacocinticas, va de administracin, vehculo a utilizar, volumen
final de la solucin preparada, duracin del tratamiento, nombre y
firma del mdico, nmero de registro mdico.
2. Registro de quimioterapia.
Cuenta con:
1. Servicio farmacutico de alta complejidad.
Disponibilidad de:
Interdependenci 1. Transfusin sangunea.
a 2. Hospitalizacin.
3. Central de mezclas.
4. Transporte Asistencial.
5. Urgencias.
Grupo: Apoyo diagnstico y
Servicio: Diagnstico cardiovascular
complementacin teraputica
Diagnstico cardiovascular
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
Diagnstico no Invasivo:
Cuenta con:
1. Mdico especialista en cardiologa o en radiologa e imgenes
diagnsticas.
2. Enfermera con certificado de formacin en la realizacin del
Talento Humano procedimiento ofertado y en soporte vital bsico.
Diagnstico y tratamiento invasivo:
Cuenta con mdico especialista en cardiologa intervencionista
(hemodinamista) o radiologa intervencionista o neuroradiologa
intervencionista o ciruga vascular, dentro del mbito de su competencia,
encargado de la realizacin e interpretacin de los estudios.
Infraestructura Cuenta para los procedimientos no invasivos con los siguientes ambientes,
reas o espacios:
1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.
2. Disponibilidad de unidad sanitaria.
3. Sala de procedimientos.
4. Disponibilidad de oxgeno, si realiza pruebas de esfuerzo,
ecocardiogramas, pruebas de tilt Test y pruebas de mesa basculante.
Diagnstico cardiovascular
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
Si realiza diagnstico y/o tratamiento invasivo, cuenta adems con:
1. Sala de rayos X para procedimientos especiales.
2. Sala de recuperacin, que puede ser la misma de procedimientos si el
protocolo establece ah la recuperacin de pacientes y si el volumen lo
permite.
3. Sala de observacin.
Cuando se realicen procedimientos con radioistopos, los baos deben
contar con ductos de desages blindados (plomo o HF) para evitar
contaminaciones hacia los ambientes limtrofes y contar con procesos de
decaimiento de los residuos antes de ser entregados a la red pblica de
alcantarillado).
Dotacin Cuenta con equipo bsico de reanimacin y electrocardigrafo con mnimo
12 derivaciones.
Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta con: banda de prueba de esfuerzo o
bicicleta, con 12 canales y automatizada, con registro de monitoreo continuo
de electrocardiograma, de mnimo 3 canales. Impresora para el registro de
impresin de electrocardiografa simultnea, y tensimetro.
Si realiza monitoreo de tensin arterial, cuenta adems de lo bsico con:
computadora, impresora y el equipo adecuado.
Si ofrece holter, cuenta adems de lo bsico con: equipo holter, impresora,
computador, casette con rebobinador y grabadora.
Si realiza ecocardiografa, cuenta adems de lo bsico con: ecocardigrafo
de alta resolucin, permitiendo imgenes de modo M, bidimensional, doppler
pulsado, continuo; ste debe poseer conexin para electrocardiograma,
apareciendo simultneamente en la pantalla para realizacin de mediciones
de acuerdo con el ciclo cardaco. Tambin controles para definicin de
imgenes, al mismo tiempo til en la mejora del doppler y bidimensional
para realizar cambios en el lmite de transmisin, profundidad, poder de
transmisin, control de compresin, compensacin; as como tiempo de
ganancia con transductores y que stos sean electrnicos de disposicin
fsica, o mecnicos, siempre y cuando sean de alta resolucin.
Si realiza procedimientos intervencionistas, cuenta adems en la Sala de
rayos X para procedimientos especiales con:
1. Equipo de substraccin digital, acceso a equipo de anestesia, inyector,
oxmetro de pulso, equipo de pulsosuccin.
Diagnstico cardiovascular
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
2. En sala de recuperacin, camillas con barandas y monitores de signos
vitales con alarmas, de acuerdo con las guas de atencin clnica
establecidas por la institucin.
3. En sala de observacin, camilla con barandas y equipo bsico de
reanimacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Procesos
Aplica lo de todos los servicios.
Prioritarios
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Para procedimientos invasivos cuenta con:
1. Hospitalizacin.
Interdependenci 2. Proceso de esterilizacin.
a
3. Cuidado Intensivo.
4. Ciruga.
Electrodiagnstico
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
Talento Humano Cuenta con:
Mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o neurlogo u
Electrodiagnstico
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
otra especialidad que en su formacin acadmica haya realizado entrenamiento
en el rea de electrodiagnstico.
Aplica lo de todos los servicios y lo exigido en consulta externa para
Infraestructura
procedimientos.
Aplica lo de todos los servicios.
Cuando se oferten servicios domiciliarios de polisomnografa, el equipo cuenta
con especificaciones de:
Dotacin 1. Ser porttil.
2. Con batera de autonoma mnimo de 12 horas.
3. Con conexiones que realicen mnimo EEG, EKG, y saturacin de oxgeno.
4. Almacenamiento de informacin en tarjeta SD.
Medicamentos,
Dispositivos Aplica lo de todos los servicios, cuando maneje medicamentos dentro de los
Mdicos e procedimientos.
insumos
Procesos
Aplica lo de todos los servicios.
Prioritarios
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Interdependenci
No aplica.
a
Laboratorio de histotecnologa
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
Talento Humano Cuenta con:
Citotecnlogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo o citlogo.
Laboratorio de histotecnologa
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
Disponibilidad de:
Mdico especialista en patologa.
Cuenta con:
1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados.
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con las siguientes ambientes, reas o
espacios:
- rea para histotecnologa.
Infraestructura - Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Mesones de trabajo.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial
- rea independiente para lavado.
Cuenta con:
1. Procesador de tejidos.
2. Dispensador de parafina.
3. Bao de flotacin.
Dotacin
4. Horno y batera de coloracin.
5. Elementos para archivo de bloques de parafina.
6. Micrtomo de cuchillas.
7. Microscopio.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad Interno y su respectivo manual.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
Procesos
3. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
Prioritarios
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Protocolo de transporte de muestras.
Laboratorio de histotecnologa
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Formato de reporte de resultados.
Historia Clnica y 3. Registro de control de calidad.
Registros 4. Registros de temperatura del bao de flotacin y horno.
5. Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio,
deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado
por la normatividad vigente.
Interdependenci
No aplica.
a
Laboratorio de patologa
Estndar Criterio Cumple No No
cumpl aplica
e
Cuenta con:
-Mdico especialista en patologa.
Talento Humano
Disponibilidad de:
-Histotecnlogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo.
Infraestructura Cuenta con:
1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados.
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con:
- rea para microscopa.
Laboratorio de patologa
Estndar Criterio Cumple No No
cumpl aplica
e
- rea para histotecnologa.
- rea para macroscopa.
- Secciones identificadas.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Mesones de trabajo.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial
- rea independiente para lavado.
Segn los exmenes que realicen:
1. Microscopio binocular.
2. Material de diseccin: procesador de tejidos, micrtomo de cuchillas, bao de
Dotacin flotacin, dispensador de parafina, batera para coloracin, termo para nitrgeno
(solo si remite material preservado a muy bajas temperaturas para estudios
especializados) y criostato (si se realizan biopsias por congelacin).
3. Elementos para archivar resultados, lminas y bloques de parafina.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad interno y su respectivo manual.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
Procesos
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
Prioritarios
Si ofrece toma de muestra de citologas cervicouterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Manual de bioseguridad ajustado a las caractersticas de la toma de muestras del
laboratorio de citologa cervico-uterina.
3. Protocolo de transporte de muestras.
Historia Clnica y Cuenta con:
Registros 1. Registro diario de muestras recibidas.
Laboratorio de patologa
Estndar Criterio Cumple No No
cumpl aplica
e
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del
laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que los realiz.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
4. Formato de reporte de resultados.
5. Registro de control de calidad Interno.
6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier otro que
le aplique.
Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio, deben
mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la
normatividad vigente.
Interdependenci
No aplica.
a
Endoscopia Digestiva
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
Cuenta con mdicos especialistas quienes podrn realizar los procedimientos endoscpicos
diagnsticos y/o teraputicos, relacionados con su especialidad, para los cuales demuestren
Talento Humano
haber adquirido la competencia durante el desarrollo del pensum acadmico o certificado de
formacin en la realizacin de la endoscopia especfica ofertada.
Infraestructura Aplica lo correspondiente a sala de procedimientos rea quirrgica
Si se realiza en rea ambulatoria:
1. rea administrativa y de recibo de pacientes.
2. rea de procedimientos endoscpicos.
Endoscopia Digestiva
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
3. rea de recuperacin.
4. rea de limpieza y desinfeccin de endoscopios ventilada.
5. rea para almacenamiento de equipos.
6. Disponibilidad de unidad sanitaria.
Dotacin Cuenta con:
1. Camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin; colchoneta,
almohada y ropa de camilla por paciente.
2. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio,
colonoscopio, duodenoscopio, anorecto-sigmoidoscopio rgido) y el instrumental
necesario adicional, de acuerdo con el tipo de procedimiento a realizar.
3. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de
sistema central, con regulador de succin.
4. Los accesorios definidos en la gua de manejo para cada procedimiento ofertado.
La planeacin del tiempo entre procedimientos de desinfeccin se har teniendo en cuenta el
completo reproceso del endoscopio, con enjuague inicial, prueba de fugas, cepillado, lavado
completo, secado, desinfectado, enjuague, secado final. Los anteriores pasos implican que al
menos 30 min. entre procedimientos son necesarios para el reproceso manual. Para el
reprocesamiento automtico del endoscopio se necesitar el tiempo que requiera el lavado
manual, ms el tiempo de la desinfeccin en el equipo desinfector.
Para el procesamiento de las pinzas de endoscopia y el resto de elementos crticos utilizados
en la sala de endoscopia, se necesitar un esterilizador y todo su proceso documentado o
enviar a la Central de Esterilizacin.
Si ofrece procedimientos endoscpicos teraputicos, cuenta dentro del servicio, adems de
los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas
para extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados,
unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, papiltomo, y en general el
instrumental indispensable para cada procedimiento bsico o avanzado, segn las guas del
servicio.
Si realiza colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, requiere: duodenoscopio, unidad
electroquirrgica de refuerzo, con mdulos de corte y coagulacin, segundo aspirador de
secreciones; acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: intensificador de imagen,
fuente de succin y oxgeno y monitor de signos vitales. Adems, equipo bsico de
reanimacin y succionador, y todos los elementos necesarios como prtesis, guas,
papiltomo, entre otros, segn gua del servicio.
Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, esfintertomo, canastilla, equipo de
reanimacin.
Endoscopia Digestiva
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
rea de recuperacin de pacientes con: silla(s), silln(es) o reclinomtica, si se realizan
procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos avanzados:
camillas mviles, con barandas y atriles, fuente de oxgeno y succin, monitores de signos
vitales con alarmas.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Aplica lo de todos los servicios y adicionalmente:
Procesos
Cuenta con protocolo sobre aseo, limpieza, desinfeccin y esterilizacin del equipo, segn
Prioritarios
sea lo recomendado por el fabricante.
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Disponibilidad de:
1. Proceso de esterilizacin.
Interdependenci 2. Transporte Asistencial, cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II.
a Cuenta con:
Servicios quirrgicos y hospitalizacin, cuando se realicen endoscopias teraputicas a nivel
de va biliar, disecciones submucosas y endosonografas teraputicas biliopancreticas,
ablacin por radiofrecuencia en esfago de Barret.
Disponibilidad de oxgeno.
La sala de procedimientos de los servicios de Hemodilisis y Dilisis Peritoneal, es un
ambiente de circulacin restringida con ventilacin natural y/o artificial.
Cuenta con:
1. Mesn de trabajo.
2. Pisos, paredes y techos recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables
y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
3. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de
equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o
de emergencia.
Disponibilidad de:
1. Oxgeno.
2. Lavamanos.
Dilisis peritoneal, cuenta con:
1. Sala de entrenamiento de dilisis peritoneal que cuenta con lavamanos.
2. Sala de procedimientos de dilisis peritoneal, con las siguientes caractersticas:
- Ambiente para recambio (con rea para inactivacin de lquidos).
- Ambiente para actividades de enfermera con mesn de apoyo y que cumpla lo
exigido para salas de procedimientos.
- El rea alrededor de la mesa o camilla de procedimientos permite la movilizacin de
equipos y personal necesarios para la atencin del paciente.
- Lavamanos dentro de la sala.
Disponibilidad de oxgeno.
Dotacin Sala de hemodilisis
1. Cuenta con:
Hemodilisis Dilisis peritoneal
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
- Sillas.
- Equipos de hemodilisis.
- Fonendoscopios, y tensimetros, los cuales deben ser independientes para
pacientes seropositivos para hepatitis B.
- Mquinas independientes para pacientes seropositivos para hepatitis B (si atiende
pacientes con Hepatitis B).
2. Cada equipo debe contar con:
- Monitores de alarma de conductividad, alarma de temperatura, alarma de aire en el
sistema de sangre, presin en cmara venosa y en cmara arterial, tiempo efectivo
en dilisis, volumen de sangre de la bomba y sistema de desinfeccin de la
mquina.
- Bomba de infusin de heparina.
- Sistema de proporcionamiento del dializado.
- Sistema de ultrafiltracin controlado.
- Inyector de sangre variable (bomba de sangre) con inyector de volumen.
- Sistema de monitoreo de la hemodilisis con tensin arterial y pulso. Si el equipo no
los incluye, deben tener tensimetro y fonendoscopio para el servicio.
- Bao para hemodilisis con bicarbonato concentrado.
Para todo el servicio, se cuenta con:
1. Equipo bsico de reanimacin.
2. Balanza.
Sala de procedimientos de unidad renal cuenta con:
1. Camillas rodantes con freno y con barandas.
2. Equipo de pequea ciruga.
3. Lmpara de pie o de techo.
4. Oxgeno.
Dilisis peritoneal cuenta con:
1. Mquina cicladora para dilisis peritoneal automatizada.
2. Camilla (sala de dilisis peritoneal).
3. Bscula para pacientes.
Disponibilidad de oxgeno.
Para terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural, cuenta con: equipos
dedicados a la prestacin de servicios de terapias extracorpreas, con agua tratada o
Hemodilisis Dilisis peritoneal
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
plantas porttiles de smosis inversa y con controles de calidad fsico-qumico y
bacteriolgico; as como contar con requisitos mnimos de seguridad y mantenimiento
recomendadas por el fabricante que garanticen la seguridad del tratamiento.
El prestador cuenta con la dotacin de los elementos y equipos que requiera la atencin del
paciente.
Aplica lo de todos los servicios y adicionalmente:
Medicamentos,
En los pacientes sometidos a tratamiento de hemodilisis extramural, deber garantizarse
Dispositivos
que el agua con la cual se realiza la terapia, reciba un tratamiento previo adecuado y de
Mdicos e
ninguna manera se debe realizar la terapia con fuentes de agua cuya caracterstica sea
insumos
nicamente potable.
Procesos Cuenta con un sistema organizado de alertas y protocolos o guas de manejo para:
Prioritarios 1. Pacientes con Hepatitis B. Debe demostrar documentos que registren el
cumplimiento estricto de las medidas de vacunacin, bioseguridad, seguimiento a
riesgos y prevencin de la infeccin cruzada y actividades de entrenamiento al
personal.
2. Protocolo para la enfermera, para la toma de muestras de laboratorio en salas de
hemodilisis y en sala de dilisis peritoneal, supervisado por la bacteriloga del
laboratorio de referencia, que permita garantizar las condiciones seguras para el
paciente y confiables en la muestra.
3. Manual de buenas prcticas de esterilizacin.
4. Equipo de reanimacin.
5. Solicitud de interconsultas.
6. Sistema organizado de alerta.
Para terapia de hemodilisis, cuenta con protocolos para:
1. Insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica, bioseguridad en unidad renal,
manejo de la anemia en IRC, manejo de la osteodistrofia renal, manejo de la
nefropata lpica, manejo de nefropata diabtica y manejo de HTA.
2. Las guas de la terapia de hemodilisis deben tener: Adecuacin de hemodilisis
segn cintica de la rea, complicaciones en hemodilisis, accesos vasculares,
cuidado y tratamiento de la infeccin del acceso vascular.
3. Protocolos de conexin y desconexin.
4. Protocolo de control de calidad del agua de la planta y de las mquinas de
hemodilisis.
5. Protocolo de control de calidad del agua de las plantas de tratamiento, de las
plantas porttiles de smosis inversa.
Hemodilisis Dilisis peritoneal
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
Para el caso de hemodilisis extramural, se cuenta adems de lo anterior con protocolos de
transporte, conexin, funcionalidad y desconexin de la tecnologa y normas de
bioseguridad.
En terapia de dilisis peritoneal cuenta con protocolos de:
1. Adecuacin de dilisis peritoneal segn cintica de la urea, test de equilibrio
peritoneal, implante de catter peritoneal, tratamiento de infeccin del orificio y tnel
del catter peritoneal, tratamiento de peritonitis en dilisis peritoneal.
2. Criterios de ingreso del paciente a la terapia de dilisis peritoneal.
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Cuenta con servicio farmacutico.
Disponibilidad de:
Interdependenci 1. Ciruga.
a 2. Laboratorio clnico.
3. Proceso de esterilizacin.
4. Transporte Asistencial.
Terapias alternativas
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
Cuenta con profesionales del rea de la salud con certificado de formacin de la terapia
Talento Humano
alternativa ofertada en el mbito exclusivo de su disciplina.
Infraestructura Aplica lo exigido para consulta externa general.
Si realiza consulta de terapias alternativas, cuenta con la dotacin definida para cada
disciplina, segn la terapia que utiliza.
Para terapias vibracionales o energticas (bioenergtica, balance polar y similares),
Dotacin adems cuenta con algunos de los siguientes elementos:
1. Imanes, filtros de sustancias biolgicas, bioqumicas o farmacolgicas (pueden ser
filtros resonadores de arquetipos mrficos).
2. Lser blando multifrecuencial.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Procesos
Aplica lo de todos los servicios.
Prioritarios
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Interdependenci
No aplica.
a
Hemodinamia
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
Cuenta con mdico especialista en hemodinamia o ciruga cardiovascular o cardilogo, ste
Talento Humano
ltimo con certificado de formacin para la realizacin de dicho procedimiento.
Infraestructura La sala de procedimientos cuenta con licencia vigente de funcionamiento de equipos de
rayos X de uso mdico.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios:
1. rea para recepcin y entrega de pacientes.
2. Vestier para el personal que funciona como filtro.
3. Vestier para pacientes.
4. Unidad sanitaria.
5. rea con lavamanos quirrgico.
6. rea para almacenamiento de material estril.
Cuenta con sala de procedimientos que permite la movilizacin de equipos y personal, la
cual cuenta con:
1. Oxgeno.
2. Succin.
3. Ambiente para cuarto de control.
Ambiente para recuperacin localizada en forma contigua a la sala de procedimientos:
Hemodinamia
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
1. Cuenta con tomas elctricas por cama de recuperacin para conexin de equipos.
2. Disponibilidad de succin.
3. Disponibilidad de oxgeno por camilla.
Cuenta con:
1. Equipo de rayos X correspondiente, con mesa radiogrfica, 2 delantales plomados,
protector gonadal y de tiroides.
2. Cadena de televisin de alta resolucin, 1024 lneas.
3. Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificacin e intensificador de imagen.
4. Polgrafo de presiones, que permita el monitoreo de por lo menos dos (2) derivaciones
de electrocardiografa y dos (2) derivaciones de presiones.
5. Imagen congelada en sistema de video de alta resolucin.
Dotacin 6. Oxmetro digital.
7. Fuente de marcapaso externo.
8. Bombas de Infusin.
9. Equipo de reanimacin.
10. Desfibrilador.
La sala de recuperacin cuenta con:
1. Camillas con barandas.
2. Monitores de signos vitales con alarmas.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Procesos
Aplica lo de todos los servicios.
Prioritarios
Historia Clnica
Adicional a lo exigido en todos los servicios, registrar tiempo de fluoroscopia.
y Registros
Cuenta con:
1. Hospitalizacin de alta complejidad.
2. Cuidado Intensivo.
Interdependenci
3. Ciruga.
a
4. Transfusin sangunea.
5. Proceso de esterilizacin.
6. Servicio farmacutico.
Internacin
Es el ingreso a una institucin para recibir tratamiento mdico y/o quirrgico con una duracin superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la
duracin sea inferior a este lapso, se considerar atencin ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilizacin de este servicio
deber existir la respectiva remisin del profesional mdico.
El rea de internacin contar con los siguientes servicios - Hospitalizacin de Adultos - Hospitalizacin Peditrica - Salas Especiales o
Cuidados especiales en obstetricia o Cuidados especiales para pacientes spticos o Cuidados especiales para pacientes inmunosuprimidos.
Grupo Servicio
Hospitalizacin baja complejidad
Hospitalizacin mediana y alta complejidad
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad
Cuidado bsico neonatal
Internacin parcial en hospital
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Internacin Hospitalaria e Internacin Parcial para la
Internacin atencin al consumidor de sustancias psicoactivas.
Atencin institucional de paciente crnico
Cuidado intermedio neonatal
Cuidado intermedio peditrico
Cuidado intermedio adultos
Cuidado intensivo neonatal
Cuidado intensivo peditrico
Cuidado intensivo adultos
Unidad de quemados adultos y/o peditricos
Si ofrece oncologa peditrica: cuenta con pediatra con certificado de formacin para el
control mdico del paciente oncolgico peditrico.
Disponibilidad de: Especialistas en oncologa peditrica, hematologa peditrica o en
oncohematologa peditrica.
Cada uno de los servicios de oncologa deber registrar en el REPS el nombre del
onclogo responsable y reportar los cambios que se presenten en ste recurso humano.
4http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Hospitalizacin mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
2. Registro de tumores hospitalario.
3. Hoja o registro de quimioterapia.
Interdependenci Cuenta con:
a 1. Laboratorio Clnico.
2. Transfusin sangunea.
3. Radiologa.
4. Servicio Farmacutico.
Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial.
2. Nutricin.
3. Proceso de esterilizacin.
4. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y mantenimiento).
Disponibilidad de:
-Mdico pediatra.
Adems de las condiciones definidas para hospitalizacin obsttrica de baja complejidad,
disponibilidad de:
Infraestructura 1. Consultorio que cuenta con: unidad sanitaria.
2. rea para observacin y monitoreo y oxgeno.
Dotacin Adems de lo definido para servicios obsttricos de baja complejidad, en mediana
complejidad cuenta con:
1. Mquina de anestesia en el rea de salas de partos y legrados.
2. Sistema de extraccin de gases anestsicos.
3. Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y ecgrafo.
Para alta complejidad, adems de lo exigido para baja y mediana complejidad, cuenta con
la siguiente dotacin segn cada rea:
1. Consultorio para examen: camilla ginecolgica con estribos ajustables, equipo de
monitoreo fetal, tensimetro y fonendoscopio.
2. rea de preparto: cama hospitalaria de 2 o 3 planos, equipo de succin, ecgrafo
con transductor vaginal, doppler obsttrico, equipo para amniocentesis, bombas de
infusin y glucmetro.
3. Salas de parto: equipo para revisin del canal del parto, incubadora de transporte
Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
que puede ser compartida con otro servicio.
4. Unidad de cuidado obsttrico con cama hospitalaria de dos o tres planos, monitores
de signos vitales, bombas de infusin continua, oxmetro.
5. Disponibilidad de equipo de rayos X porttil.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Adicional a lo exigido en hospitalizacin obsttrica de baja complejidad, cuenta con:
- Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro.
Procesos - Aplicar los criterios clnicos para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos
Prioritarios Neonatales.
- Evidenciar la transmisin efectiva de la informacin dentro del equipo de ciruga.
Cuenta con guas de hemorragia post-parto y post-cesrea, y de complicaciones intraparto.
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Cuenta con:
1. Ciruga.
2. Laboratorio Clnico.
3. Radiologa.
4. Ultrasonido.
5. Servicio Farmacutico.
6. Transfusin sangunea.
7. Fisioterapia o Terapia respiratoria.
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Proceso de esterilizacin.
2. Transporte Asistencial.
3. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y mantenimiento).
Disponibilidad de:
Talento Humano
1. Mdico pediatra.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del
paciente neonatal, excepto el mdico especialista.
Aplica lo exigido para la unidad de cuidado intermedio neonatal.
Infraestructura Cuenta con:
- Ambiente para extraccin de leche materna y de preparacin de frmulas artificiales.
Cuenta con:
1. Incubadora estndar o cuna.
2. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca, respiratoria y tensin arterial
no invasiva.
Dotacin 3. Bomba de infusin.
4. Oxmetro de pulso (puede estar incluido en el monitor de signos vitales).
5. Glucmetro.
6. Oxgeno central o cilindro.
Disponibilidad de succin.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Cuidado bsico neonatal
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
Procesos Aplica lo exigido para cuidado intermedio neonatal.
Prioritarios Protocolo de remisin del prematuro al seguimiento en plan canguro.
Historia Clnica y
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Registros
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial.
2. Proceso de esterilizacin.
Interdependenci 3. Servicio Farmacutico.
a 4. Laboratorio Clnico.
5. Radiologa.
6. Cuidado Intensivo Neonatal.
7. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y mantenimiento).
Disponibilidad de:
1. Mdico psiquiatra.
2. Enfermera.
Internacin parcial en hospital
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
Para la realizacin de las actividades teraputicas y de seguimiento programadas:
Cuenta con terapeuta ocupacional.
Disponibilidad de:
1. Mdico psiquiatra.
2. Psiclogo con certificado de formacin en atencin clnica.
3. Trabajador social.
Para hospitalizacin parcial en otras patologas, cuenta con el recurso humano requerido de
acuerdo con la oferta de servicios.
reas independientes para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y
consumo de sustancias psicoactivas, cuenta con:
1. Ambiente para el desarrollo de diferentes formas de terapia ocupacional y desarrollo de
actividades de grupo.
2. Ambiente de consulta con las mismas condiciones de consulta externa de salud mental
de baja complejidad.
3. Ambiente que garantice la seguridad de los medicamentos a dispensar y cumple con
las condiciones de servicios farmacuticos de baja complejidad.
4. Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su
Infraestructura recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del
inicio y al final y con protecciones laterales hacia espacios libres.
5. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios
y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para
garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados (compreseros, basuras,
carros de comida, etc.).
6. Las puertas de acceso permiten un fcil paso y/o maniobra de camillas y sillas de
ruedas, las puertas deben abrir hacia fuera y no tener seguro.
7. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas no
deben tener seguro.
Dotacin Cuenta con:
1. Equipo de reanimacin.
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo,
glucmetro y elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
3. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.
4. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si brinda atencin a esta
Internacin parcial en hospital
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
poblacin.
5. Bateras para la realizacin de pruebas psicomtricas, acorde a los servicios prestados.
6. Silla de ruedas.
Medicamentos,
Dispositivos Cuenta con kit bsico de medicamentos para la sedacin de pacientes, acorde con el
Mdicos e procedimiento diseado para tal fin por la institucin.
insumos
Procesos Cuenta con:
Prioritarios 1. Guas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los eventos de inters en
salud mental, segn sea el grado de complejidad.
2. Procedimiento para la recepcin de los usuarios canalizados y garantizar su atencin en
la institucin.
3. Procedimiento para la canalizacin a la rehabilitacin basada en la comunidad y a las
redes socio institucionales y de apoyo.
4. Procedimiento para brindar la informacin al usuario y su familia sobre
recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles,
posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al usuario de los riesgos del manejo
ambulatorio.
5. Gua para el manejo de paciente agitado.
6. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento
informado.
7. Guas y procesos de formacin en la atencin de las principales causas de internacin
en salud mental, acorde con las guas de atencin integral expedidas por el Ministerio
de Salud y Proteccin Social. Para esto, las guas contemplan la descripcin de los
criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden
realizar y de los que no se pueden realizar.
8. Guas de manejo de urgencia para problemas y trastornos en salud mental.
9. Protocolos de limpieza, desinfeccin o esterilizacin de equipos e instrumental, si se
utilizan en el servicio.
10. Criterios explcitos y documentados de:
- Tiempos mnimos y mximos de manejo en internacin parcial de usuarios con
problemas y trastornos en salud mental.
- Remisin a consulta externa y a servicios de hospitalizacin en salud mental,
acorde a las condiciones del usuario.
Internacin parcial en hospital
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
11. Si ofrece atencin por psicologa general, cuenta con procedimientos definidos para la
referencia a psicologa especializada en la mediana complejidad y a psiquiatra en la
alta complejidad.
12. Cuenta con mecanismos para la referencia al servicio de urgencias cuando haya lugar,
por la condicin clnica del usuario.
Historia Clnica y
Aplica la de todos los servicios.
Registros
Cuenta con:
Servicio Farmacutico.
Interdependenci Disponibilidad de:
a 1. Urgencias.
2. Proceso de esterilizacin.
3. Transporte asistencial.
Disponibilidad de:
1. Mdico psiquiatra.
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
2. Psiclogo con certificado de formacin en atencin clnica.
3. Trabajo social.
4. Terapeuta ocupacional.
Todo el personal cuenta con certificado de formacin para atencin al paciente de salud mental,
excepto el psiquiatra.
En Alta complejidad:
Adicional a lo exigido para mediana complejidad:
- Cuenta con mdico psiquiatra.
- Si realiza terapia electroconvulsiva con anestesia relajante - TECAR, dispone de
anestesilogo para la realizacin del procedimiento.
- El mdico especialista en psiquiatra y el mdico general cuentan con certificado de
formacin en soporte vital avanzado.
Infraestructura Para mediana y alta complejidad:
Cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, con sistema de monitoreo visual y/o vigilancia
permanente.
2. Sistemas de llamado de enfermeras por cama.
3. rea exclusiva para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y/o
consumo de sustancias psicoactivas.
4. Si maneja pacientes agudos, cuenta con habitaciones individuales.
Dispone de:
Unidad sanitaria, que permite el fcil desplazamiento del paciente y las puertas no deben tener
seguro.
Hospitalizacin de salud mental para nios y/o adolescentes, adems de las condiciones
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
exigidas para hospitalizacin en salud mental, cuenta con las siguientes caractersticas:
1. Es exclusivo para nios o adolescentes.
2. Sistema que permita el monitoreo visual y/o vigilancia permanente.
3. Sistema de seguridad en ventanas para los nios.
Cuenta con:
1. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin.
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo.
Dotacin 3. Glucmetro.
4. Camas acondicionadas segn el tipo de pacientes hospitalizados.
5. Silla de ruedas.
6. Elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Procesos En mediana complejidad, adicional a lo exigido en todos los servicios, la institucin cuenta con:
Prioritarios 1. Guas internas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los Eventos de
Inters en Salud Mental, segn sea el grado de complejidad.
2. Proceso documentado para garantizar la inclusin social y la rehabilitacin basada en
comunidad de personas con problemas y trastorno de la salud mental y /o consumo de
sustancias psicoactivas.
3. Procedimiento documentado para garantizar el trabajo en red de la institucin con otras
instituciones y las entidades territoriales, acorde con lo normado por el Ministerio de Salud
y Proteccin Social.
4. Protocolos donde se establezca y se verifique el cumplimiento que los pacientes deben
ser evaluados en la mediana y alta complejidad en su ingreso y egreso por Psiquiatra.
5. Protocolo de buenas prcticas de esterilizacin si realiza procedimientos, basado en la
normatividad que el Ministerio de Salud y Proteccin Social determine.
6. Procedimiento para la recepcin de los usuarios canalizados tamizados desde la
comunidad y garantizar su atencin en la institucin.
7. Procedimiento para la canalizacin a la Rehabilitacin Basada en la Comunidad y a las
redes socio institucionales y de apoyo.
8. Procedimiento para brindar la informacin al usuario y su familia sobre recomendaciones
al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que
se requieran para proteger al usuario de los riesgos del manejo ambulatorio de usuarios
problemas y trastornos en salud mental.
9. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento informado.
10. Guas y procesos de formacin en la atencin de las principales causas de internacin en
salud mental, acorde con las guas de atencin integral expedidas por el Ministerio para
esto. Las guas contemplan la descripcin de los criterios explcitos y documentados
sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y de los que no se pueden
realizar. Los criterios deben enmarcarse en las guas de atencin integral expedidas por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social y los manuales de procesos y procedimientos para
los servicios.
11. Guas de manejo de urgencia para problemas y trastornos en salud mental.
12. Procedimiento documentado para la dispensacin de medicamentos, para la terapia de
sustitucin, en consumidores de sustancias psicoactivas contrarreferidos de la mediana
complejidad o de los servicios de atencin al consumidor de sustancias psicoactivas.
13. Proceso para garantizar la referencia a servicios de mayor complejidad, as como para la
recepcin de los usuarios remitidos desde la baja complejidad y los contrarremitidos de la
alta complejidad, y para garantizar su atencin en la institucin, acorde a lo documentado
por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
14. Procedimientos necesarios para garantizar la atencin mdica acorde a las
recomendaciones del especialista, si ofrece servicios de telepsiquiatra.
Cuenta con criterios explcitos y documentados de:
1. Tiempos mximos de manejo hospitalario de usuarios con problemas y trastornos en
salud mental.
2. Remisin a consulta externa de baja, mediana, alta complejidad y a servicios de
hospitalizacin en salud mental de alta complejidad, acorde a las condiciones del usuario.
3. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en mediana complejidad y
los que pueden ser contrarreferidos a la alta y baja complejidad.
En alta complejidad, adems de lo requerido para mediana complejidad:
Cuenta con proceso documentado para la realizacin de terapia electroconvulsiva con anestesia
relajante, TECAR; y cuenta con criterios explcitos y documentados de:
1. Remisin a servicios de hospitalizacin en salud mental de mediana, servicios de
hospitalizacin parcial, a servicios de consulta externa, acorde a las condiciones del
usuario.
2. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en alta complejidad y los que
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
pueden ser contrarreferidos a la mediana y a la baja complejidad.
3. Recepcin de los usuarios remitidos desde la mediana complejidad y los contrarremitidos
de hospitalizacin, y para garantizar su atencin en la institucin.
Historia Clnica y
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Registros
Disponibilidad de:
1. Alimentacin.
2. Laboratorio clnico.
Interdependenci 3. Proceso de esterilizacin, si realiza procedimientos.
a 4. Transporte Asistencial.
5. Terapia ocupacional.
Cuenta con:
Servicio Farmacutico.
Disponibilidad de:
Internacin Hospitalaria y Parcial para la atencin al consumidor de sustancias psicoactivas
Estndar Criterio Cumple No No
cumple aplica
- Psiclogo o Terapeuta, si no cuenta con alguno de estos profesionales.
- Mdico especialista en psiquiatra.
- Trabajador social.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista.
2. Mdico general
3. Terapeuta respiratoria.
4. Fisioterapeuta.
5. Fonoaudiloga.
6. Nutricionista.
7. Psiclogo.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador:
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista.
2. Terapeuta respiratoria.
3. Fisioterapeuta.
4. Fonoaudiloga.
5. Terapeuta ocupacional.
6. Nutricionista.
7. Psiclogo.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador cuenta con:
Infraestructura Adems de lo exigido para hospitalizacin de mediana complejidad, contar con lo requerido
para sala de procedimientos.
Dotacin Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con:
Adicional a lo exigido en las generalidades para hospitalizacin en todas las complejidades,
contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de tratamiento, definido por la
misma institucin en el manual de procedimientos o planes de tratamiento.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador:
Adicional a lo exigido para la atencin institucional de paciente crnico sin ventilador
cuenta con:
- Monitor con trazado electrocardiogrfico.
- Electrocardigrafo.
Atencin institucional de paciente crnico
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
- Ventilador de transporte.
- Aspirador de secreciones
- Bombas de infusin.
- Oxgeno.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador:
Adems de lo definido para todos los servicios y hospitalizacin cuenta con guas,
protocolos, manuales o procedimientos para:
- Ingreso y egreso de pacientes, seguimiento mdico, periodicidad de valoracin
por medicina general (mnimo 3 veces por semana) y medicina especializada,
comit tcnico cientfico, informacin a usuarios.
- Consentimiento informado.
- Actividades de rehabilitacin (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del
lenguaje, etc.), debe incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para
cada tipo de actividad.
- Si se manejan pacientes con trastornos del desarrollo intelectual cuenta con un
manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para
los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin
Procesos permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal
Prioritarios asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra
elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los
procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con trastornos del
desarrollo intelectual.
- Auditora.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador:
Adems de lo definido para la atencin institucional de paciente crnico sin ventilador,
cuenta con:
- Protocolos, manuales o procedimientos para revisin y mantenimiento de equipos
de ventilacin.
- La institucin garantiza la existencia de criterios de inclusin y/o referencia o
contrarreferencia, cuando la situacin del paciente amerite otro grado de
complejidad.
Atencin institucional de paciente crnico
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Interdependenci Atencin institucional de paciente crnico con o sin ventilador:
a Disponibilidad de terapias que requiera el tratamiento del paciente.
Disponibilidad de:
Talento Humano
1. Neonatlogo.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado cuenta con certificado de formacin para el rea neonatal, a
excepcin de los especialistas en neonatologa.
Infraestructura Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados, sealizados y de circulacin restringida, que pueden ser compartidos con
cuidado intensivo y bsico, siempre y cuando se tengan separadas claramente las reas
Cuidado intermedio neonatal
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
de cada servicio.
Las siguientes reas pueden ser compartidas con las dems reas neonatales, si stas
comparten ambiente.
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del
servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas,
camas o camillas de transporte.
8. Ambiente para extraccin de leche materna y preparacin de frmulas artificiales.
Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite la monitorizacin
y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo
para este fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de
suministro.
Incubadora que cuenta con:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno.
3. Aire medicinal.
4. Succin.
El rea alrededor de cada incubadora permite la movilizacin de personal y equipos, en
condiciones de rutina o de emergencia.
En cada Incubadora solo podr atenderse un paciente a la vez.
Dotacin Adicional a lo exigido para cuidado bsico neonatal:
Cuenta con :
1. Incubadora servo controlada.
2. Oxmetro de pulso por incubadora. Puede estar incluido en el monitor de signos
vitales.
Cuidado intermedio neonatal
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
3. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin
arterial no invasiva, electrocardiografa.
4. Fonendoscopio neonatal.
5. Silla para el acompaante.
Disponibilidad de:
1. Equipo de rayos X porttil.
2. Cmaras ceflicas.
3. Lmpara de fototerapia.
4. Bscula para bebs mecnica o electrnica.
5. Pesa paales.
6. Electrocardiografa neonatal con tres derivaciones, que permita su impresin, si no
est incluida en el monitor de signos vitales.
7. Incubadora abierta calefactor por radiacin trmica infantil.
8. Equipo de rganos.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Procesos Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta
Prioritarios con guas de prctica clnica sobre:
1. Manejo general del prematuro.
2. Reanimacin del recin nacido
3. Transporte del recin nacido.
4. Convulsiones.
5. Hemorragia intracraneana.
6. Meningitis.
7. Sndrome de dificultad respiratoria.
8. Ductus arterioso persistente.
9. Enterocolitis.
10. Hipoglicemia e hiperglicemia.
11. Ictericia.
12. Policitemia.
13. Manejo de lquidos y electrolitos y Alteracin de los mismos.
14. Nutricin enteral y parenteral.
Cuidado intermedio neonatal
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
15. Neonatos producto de partos con ruptura prematura o prolongada de membranas.
16. Recin nacido con sospecha de infeccin.
17. Manejo de brotes de infeccin.
18. Administracin de sangre y derivados.
19. Retinopata.
La institucin tiene e implementa procesos para:
1. La prevencin de infecciones del torrente sanguneo (bacteriemias) asociadas al
uso de dispositivos intravasculares (catteres centrales y perifricos).
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin.
3. Manejo de retinopata del prematuro.
4. Protocolo de remisin del prematuro, al seguimiento en plan canguro.
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios
Registros
Disponibilidad de:
1. Cuidado Intensivo Neonatal.
2. Oftalmologa.
3. Ciruga peditrica.
4. Cardiologa peditrica.
5. Transporte Asistencial Medicalizado.
Interdependenci Cuenta con:
a 1. Cuidado bsico neonatal.
2. Laboratorio Clnico.
3. Servicio farmacutico.
4. Servicio de transfusin sangunea.
5. Radiologa.
6. Terapia respiratoria.
7. Proceso de esterilizacin.
Grupo: Internacin Servicio: Cuidado intermedio peditrico
Disponibilidad de:
Talento Humano
1. Mdico especialista en cuidado intensivo peditrico.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal cuenta con certificado de formacin en atencin del paciente de cuidado intermedio
peditrico, a excepcin de los especialistas en cuidado intensivo.
Infraestructura La Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico est sealizada y es de circulacin restringida:
Cuenta con:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas, camas o
camillas de transporte.
8. Ambiente para extraccin de leche materna y preparacin de frmulas artificiales.
Estacin de enfermera.
Cuidado intermedio peditrico
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la monitorizacin y
visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para ste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.
5. Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal.
rea independiente por cubculo, independiente por cuna cama. Cuenta con las siguientes
caractersticas por cubculo:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno por paciente.
3. Aire medicinal por paciente.
4. Succin por paciente.
5. El rea alrededor de cada cuna o cama permite la movilizacin de personal y equipos, en
condiciones de rutina o de emergencia.
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo.
2. Glucmetro.
3. Equipo de rayos X porttil.
4. Equipo de rganos de los sentidos.
Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
1. Cuna o cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
Dotacin 2. Monitor con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.
3. Bomba de infusin.
4. Pulsoxmetro.
5. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central
con regulador de succin.
6. Oxgeno central o cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de remisin de
pacientes.
7. Tensimetro y fonendoscopio peditrico.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Cuidado intermedio peditrico
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
Procesos Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con
Prioritarios protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaracin de muerte cerebral.
4. Insercin de catter de presin intracraneana.
5. Insercin de catteres centrales.
6. Insercin de marcapaso interno transitorio.
7. Traqueostoma.
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas).
11. Alimentacin enteral y parenteral.
12. Anticoagulacin profilctica.
13. Colocacin de tubo de trax.
14. Paracentesis.
15. Lavados abdominales.
16. Venodiseccin.
17. Embolectoma.
18. Lavado peritoneal.
19. Dilisis peritoneal.
20. Hemodilisis.
21. Hemodiafiltracin.
22. Puncin lumbar.
23. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
24. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.
25. Oxigenoterapia.
26. Dilisis peritoneal.
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares, incluido
los servicios de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.
La institucin cuenta con procesos para:
1. Reducir el riesgo de la atencin del paciente crtico.
Cuidado intermedio peditrico
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin.
3. La prevencin de neumonas nosocomiales y en especial la asociada a ventilador con un
protocolo de higiene de vas respiratorias y ventilacin mecnica.
4. Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica.
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Disponibilidad de:
1. Fisioterapeuta.
2. Transporte asistencial.
Cuenta con:
1. Hospitalizacin peditrica.
Interdependenci 2. Laboratorio clnico.
a 3. Servicio farmacutico.
4. Servicio de transfusin sangunea.
5. Radiologa.
6. Terapia respiratoria.
7. Proceso de esterilizacin.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en medicina crtica o cuidado intensivo o anestesilogo o internista o
ciruga general o medicina de urgencias.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intermedio adultos, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo.
Infraestructura La Unidad de Cuidado Intermedio est sealizada y es de circulacin restringida:
Cuenta con:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Puertas de acceso al servicio que permiten un fcil paso y maniobra de camas o camillas de
transporte.
Estacin de enfermera.
Cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite la monitorizacin y
visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para ste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.
rea independiente por cubculo, independiente por cama. Cuenta con las siguientes caractersticas
por cubculo:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno por paciente.
3. Aire medicinal por paciente.
4. Succin por paciente.
5. El rea alrededor de cada cama permite la movilizacin de personal y equipos, en condiciones
Cuidado intermedio adultos
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
de rutina o de emergencia.
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo.
2. Glucmetro.
3. Equipo de rayos X porttil.
4. Equipo de rganos de los sentidos.
Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
1. Camas de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
Dotacin 2. Monitores con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.
3. Bombas de infusin.
4. Pulsoxmetros.
5. Aspiradores de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema
central con regulador de succin.
6. Oxgeno central o Cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de remisin de
pacientes.
7. Tensimetros y fonendoscopios adulto.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Procesos Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con
Prioritarios protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaracin de muerte cerebral.
4. Insercin de catter de presin intracraneana.
5. Insercin de catteres centrales.
6. Insercin de marcapaso interno transitorio
7. Traqueostoma.
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas).
11. Alimentacin enteral y parenteral.
Cuidado intermedio adultos
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumple aplica
12. Anticoagulacin profilctica.
13. Gestin operativa de la donacin, de acuerdo con los lineamientos nacionales.
14. Colocacin de tubo de trax.
15. Paracentesis.
16. Lavados abdominales.
17. Venodiseccin.
18. Embolectoma.
19. Lavado peritoneal.
20. Dilisis peritoneal.
21. Hemodilisis.
22. Hemodiafiltracin.
23. Puncin lumbar.
24. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
25. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.
26. Oxigenoterapia.
27. Dilisis peritoneal.
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares, incluido los
servicios de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.
Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin.
Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica.
Historia Clnica
Aplica lo exigido para todos los servicios.
y Registros
Cuenta con:
1. Hospitalizacin Adultos.
2. Ciruga.
3. Laboratorio Clnico.
4. Servicio farmacutico.
Interdependenci 5. Servicio de transfusin sangunea.
a
6. Radiologa.
7. Alimentacin.
8. Ultrasonido.
9. Terapia respiratoria.
10. Proceso de esterilizacin.
Grupo: Internacin Servicio: Cuidado intensivo neonatal
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intensivo neonatal, a excepcin de los neonatlogos.
Infraestructura Cumple lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal.
Dotacin Adicional a lo exigido para cuidado intermedio neonatal, toda la Unidad cuenta con:
1. Monitor de transporte.
2. Incubadora de transporte.
3. Ventilador de transporte.
4. Desfibrilador peditrico, slo donde reciban pacientes de post-operatorio de ciruga cardaca.
5. Alarma para gases medicinales, si aplica.
6. Monitor de signos vitales que incluya presin invasiva o mdulo de presin invasiva.
Cada incubadora deber ser servo controlada de doble pared y contar con:
Cuidado intensivo neonatal
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
1. Ventilador neonatal con cascada.
2. Sistemas de presin positiva continua en va area (CPAP).
3. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardaca, respiratoria, tensin arterial no
invasiva, electrocardiografa; para cada cubculo.
4. Humidificador con control de temperatura.
5. Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno.
6. Aire medicinal.
7. Resucitador pulmonar manual con control de presin.
Disponibilidad de:
Bomba de microperfusin.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un
sistema de monitoreo central de los equipos.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Procesos Adicional a lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal cuenta con guas o protocolos
Prioritarios para:
1. Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y sndromes
aspirativos).
2. Hipertensin pulmonar.
3. Cardiopatas congnitas.
4. Asfixia perinatal.
5. Shock.
6. Ventilacin mecnica.
7. Barotrauma.
8. Uso de surfactante pulmonar.
9. Donde se reciban pacientes de posoperatorio de ciruga cardiaca, cuentan con procedimiento
para monitorizar el gasto cardiaco.
10. Vigilancia de indicadores de nutricin intrahospitalaria de neonatos.
11. Evaluacin oftalmolgica de retinopata del prematuro.
12. Buenas prcticas de esterilizacin.
Cuidado intensivo neonatal
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
13. Gestin operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos
que establezcan las normas que regulen la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o
sustituyan.
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Disponibilidad de:
1. Valoracin por oftalmlogo.
2. Valoracin por cardilogo.
3. Ecografa cerebral porttil.
4. Transporte Asistencial Medicalizado.
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Neonatal.
Interdependenci 2. Cuidado bsico neonatal.
a 3. Ciruga peditrica.
4. Ecografa porttil.
5. Laboratorio clnico.
6. Servicio farmacutico.
7. Servicio de transfusin sangunea.
8. Radiologa.
9. Terapia respiratoria.
10. Proceso de esterilizacin.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico, si el servicio no cuenta con dicho
Talento Humano
recurso.
2. Nutricionista.
Disponibilidad de:
Talento Humano 1. Mdico especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, si el servicio no cuenta con dicho
recurso.
2. Nutricionista.
El mdico especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo cuenta con certificado de la formacin
de la gestin operativa de la donacin, de conformidad con las normas que regulen la materia, o
aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intensivo adultos, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo.
Infraestructura Aplica lo exigido para cuidado intermedio adultos.
Dotacin Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos, cuenta con la siguiente dotacin por cada
cubculo o paciente:
Quirrgicos
Grupo Servicio
Ciruga baja complejidad
Ciruga mediana y alta complejidad
Ciruga ambulatoria
Quirrgicos
Trasplante de rganos
Trasplante de tejidos
Trasplante de progenitores hematopoyticos
5
Ciruga mediana y alta complejidad
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
Historia Clnica y
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Registros
Para mediana complejidad:
Cuenta con:
1. Hospitalizacin.
2. Radiologa e Imgenes diagnsticas.
3. Laboratorio clnico.
4. Servicio farmacutico.
5. Proceso de esterilizacin.
Disponibilidad:
1. Transfusin sangunea.
2. Patologa.
3. Terapia respiratoria.
4. Nutricin.
5. Transporte Asistencial.
Interdependencia Para alta complejidad:
Cuenta con:
1. Hospitalizacin.
2. Cuidado Intensivo, segn la oferta.
3. Transfusin sangunea.
4. Radiologa e Imgenes diagnsticas.
5. Laboratorio clnico.
6. Servicio farmacutico.
7. Proceso de esterilizacin.
8. Patologa.
Disponibilidad de:
1. Terapia respiratoria.
2. Nutricin.
3. Transporte Asistencial.
Ciruga ambulatoria
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
Aplica lo exigido para ciruga de mediana y alta complejidad.
No se requerir anestesilogo si se realizan procedimientos anestsicos como la anestesia local, que
Talento Humano
no impliquen riesgo grave para la salud del paciente y que respondan a lo establecido en los
protocolos de atencin y se realicen en el marco de las competencias del ejercicio profesional.
Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad, cuenta con:
1. Ambiente de vestier para pacientes.
2. Ambiente de preparacin para pacientes.
Infraestructura 3. Unidad sanitaria para pacientes.
4. Ambiente para recuperacin tarda.
Para ciruga ambulatoria en donde no se requiere suministro de anestesia general, no se exige
sistema de extraccin de gases anestsicos.
Aplica lo exigido para ciruga de baja complejidad y se exigir la dotacin acorde con el procedimiento
Dotacin
ofertado.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Adicional a lo exigido para ciruga de baja complejidad:
Se debe tener definido un procedimiento de identificacin y gestin del riesgo que contemple:
1. Identificacin del riesgo anestsico, valoracin de posibles contraindicaciones, definicin de
criterios de inclusin que contengan, entre otros aspectos, los psicosociales, respecto de la
Procesos
elegibilidad de pacientes para ciruga ambulatoria.
Prioritarios
2. Tipo de ciruga elegible de realizar como procedimiento ambulatorio que contemple, entre
otros, la duracin, la extensin, manejo del dolor, etc.
3. Entrega de Informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones postoperatorias.
4. Actividades de seguimiento post- quirrgico.
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Interdependenci Cuenta con:
a Proceso de esterilizacin.
Disponibilidad de:
Ciruga ambulatoria
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
1. Hospitalizacin.
2. Transfusin sangunea.
3. Radiologa, de acuerdo con el servicio que ofrezca.
4. Transporte asistencial.
5. Laboratorio clnico.
6. Patologa.
7. Servicio Farmacutico.
Trasplante de rganos
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
Talento Humano Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad el programa
cuenta con equipo operativo de trasplantes conformado por un coordinador operativo de trasplantes y
un profesional de la medicina o enfermera para el apoyo de la coordinacin, stos ltimos, para el
caso de las IPS que cuentan con ms de un servicio de trasplantes.
Los profesionales que realizan las actividades de coordinacin operativa de trasplante, cuentan con
certificado de formacin de la gestin operativa de la donacin. La entidad competente otorgar
avalar los programas de formacin para la coordinacin operativa de la donacin.
Por cada programa de trasplante especialistas clnicos segn el programa de trasplantes que ofrece la
IPS: para hgado, hepatlogo o gastroenterlogo; para rin y pncreas, nefrlogo; para corazn,
cardilogo; para pulmn, neumlogo; y para intestino y multivisceral los especialistas clnicos para
servicios de trasplante de rin e hgado.
Trasplante de rganos
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
Los especialistas clnicos del servicio de trasplante de rganos, debern demostrar rotacin durante
su especializacin o certificado de la formacin en el control del paciente pre y trasplantado en el
servicio especfico.
Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad, cuenta con:
Para trasplante de pulmn: cirujano cardiovascular y cirujano de trax, uno de los dos con certificado
de formacin en trasplante de pulmn.
Todos debern certificar haber realizado con posterioridad a la finalizacin de su especializacin,
especialidad en trasplante del rgano ofertado, a excepcin de los cirujanos para trasplante de
corazn y pulmn, quienes debern certificar formacin en el trasplante ofertado.
Los especialistas clnicos de los programas de trasplante, que estuvieran debidamente inscritos a
travs de la red de donacin y trasplantes, no requerirn demostrar otro requisito para continuar en
dicha actividad.
Cada uno de los programas de trasplante, se deber habilitar identificando el cirujano de trasplante
correspondiente, segn el trasplante de rgano ofertado, y reportar los cambios que se presenten en
este recurso humano.
Los especialistas quirrgicos de los programas de trasplante, que estn debidamente inscritos como
primer cirujano en la red de donacin y trasplantes, se entendern habilitados e inscritos para esta
actividad. Esta disposicin se aplicar siempre y cuando demuestre que ha realizado en el ltimo ao,
trasplantes del rgano en el programa en el que est habilitado.
Por cada programa de trasplante peditrico cuenta con:
Especialista clnico que cuenten con rotacin durante su especializacin, segn el programa de
trasplantes que ofrece la IPS; o con certificado de formacin de trasplante.
Para trasplante de hgado y corazn, cuenta con anestesilogo que acredite certificado de formacin
de anestesia y mantenimiento del paciente trasplantado.
El nmero de cirujanos con los que cuenta la IPS con servicio de trasplante de rgano deber ser el
suficiente para garantizar la presencialidad en los procedimientos de rescate y de trasplante.
La actividad de extraccin es competencia exclusiva de las IPS con servicio de trasplante, quienes
para el rescate podrn solicitar apoyo del recurso humano del servicio quirrgico de la IPS
generadora. El procedimiento de rescate solo podr ser realizado por los cirujanos de la IPS habilitada
con servicio de trasplantes.
Enfermera, con certificado de formacin del cuidado del paciente trasplantado.
Para trasplante de rgano, aplican las mismas condiciones de las instalaciones fsicas para servicios
Infraestructura
quirrgicos de alta complejidad.
Dotacin Aplica lo exigido para ciruga de mediana y alta complejidad.
Medicamentos, Aplica lo de todos los servicios.
Trasplante de rganos
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con:
1. Gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que incluya
valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante, de acuerdo con el
programa de trasplante que ofrece.
2. Programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por el
programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y
Trasplantes.
3. Procedimiento para la evaluacin del cumplimiento de las guas o protocolos mediante estudios
de adherencia, aplicadas a una muestra representativa de historias clnicas de cada paciente de
conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o
sustituyan.
4. El seguimiento pos trasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con servicio de trasplante
que realiz el procedimiento u otra IPS que tenga habilitado el mismo servicio, mnimo durante
Procesos los primeros tres meses de llevarse a cabo el trasplante. Posterior a este periodo para el caso
Prioritarios del trasplante renal, podr ser realizado por otros prestadores de servicios de salud, segn lo
descrito en consulta externa para especialidades mdicas.
5. Los lineamientos tcnicos en relacin con las actividades de la gestin operativa de la donacin
que sern llevadas a cabo por el equipo de coordinacin operativa de trasplantes y las IPS
generadoras, se regirn de conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas que
la adicionen, modifiquen o sustituyan.
6. Los servicios de trasplante de componentes anatmicos debern construir y reportar la
informacin e indicadores, de conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas
que la adicionen, modifiquen o sustituyan, a la Coordinacin Regional de la Red de Donacin
y Trasplantes, para lo cual deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el
suministro de la informacin.
Los servicios de trasplante deben implementar procedimientos para garantizar la actualizacin
oportuna de Registro Nacional de Donacin y Trasplante de conformidad con las normas que regulan
la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Historia Clnica y Adicional a lo exigido para todos los servicios, cuenta con:
Registros 1. Resumen de la historia clnica del donante, en la historia clnica del paciente trasplantado,
donde queden consignados los resultados de las pruebas serolgicas e inmunolgicas, registro
de los criterios que se tuvieron en cuenta para la asignacin del rgano con respecto a la lista
Trasplante de rganos
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
de espera de pacientes activos para el momento de trasplante. En ningn caso se tendr la
identificacin personal del donante y no podr ser divulgada ninguna informacin relacionada
con el donante o con el receptor, con excepcin de los casos establecidos en la normatividad
vigente.
2. En el caso de donante vivo, cuenta con consentimiento informado expreso, con un trmino
mnimo entre la firma del documento y la extraccin del rgano de 24 horas del proceso de
extraccin del donante, mediante declaracin juramentada ante notario pblico.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip en
todos los procedimientos.
Este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la red de donacin y trasplantes.
Interdependenci Adems de las interdependencias anotadas para el servicio quirrgico de alta complejidad, cuenta
a con:
1. Consulta externa de acuerdo con el tipo de trasplante de rgano que realice la Institucin.
2. Servicios quirrgicos y hospitalizacin de alta complejidad.
3. Transfusin sangunea.
Disponibilidad de:
1. Trabajo social, psicologa, nutricin y diettica.
2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular.
3. Patologa.
4. Laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin sangunea y patologa con entrenamiento y
experiencia certificada en trasplantes deben prestar servicio durante las 24 horas.
Adems de los requisitos de generalidades para trasplante renal, cuenta con:
1. Servicio de urologa y/o ciruga general y/o ciruga vascular.
2. Servicio de dilisis renal.
3. Servicio de nefrologa.
Para trasplante heptico, cuenta con:
1. Ciruga de vas digestivas.
2. Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa.
Para trasplante cardiaco, cuenta con los servicios de:
1. Cardiologa.
2. Hemodinamia.
Para trasplante de pulmn, cuenta con:
1. Ciruga torcica y cardiovascular, neumologa.
Trasplante de rganos
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
2. Pruebas de funcin pulmonar complejas.
3. Fibrobroncoscopia.
Para trasplante de pncreas, cuenta con:
1. Endocrinologa.
2. Ciruga de vas digestivas y en caso de trasplante combinado pncreas rin: cuenta con
urologa y/o ciruga general.
Para trasplante de intestino, cuenta con:
Programa de trasplante renal, programa de trasplante heptico y gastroenterologa
Trasplante de tejidos
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
Para trasplante ocular, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y componentes de la
Talento Humano piel y los dems autorizados, el servicio cuenta con el especialista correspondiente, de acuerdo a la
oferta de servicios.
Infraestructura Para trasplante de tejido cardiovascular, piel y componentes de la piel aplican los requisitos de
infraestructura de servicios quirrgicos de alta complejidad.
Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales, aplica los criterios de ciruga
ambulatoria.
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, aplican los criterios de consulta
Trasplante de tejidos
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
externa.
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de mediana y alta complejidad para ciruga.
Dotacin Aplica lo de todos los servicios.
Para el caso de tejidos, stos debern provenir de un banco de tejidos certificado por la autoridad
competente, o contar con la autorizacin para el ingreso al pas, cuando provengan de bancos de
Medicamentos, tejidos del exterior.
Dispositivos Para trasplante de tejidos, deben para el almacenamiento temporal del tejido, seguir las
Mdicos e especificaciones de temperatura y seguridad establecidas por el banco que suministra el tejido,
insumos dejando registro de ello.
La IPS que recibe un tejido con fines de trasplante deber seguir las recomendaciones en cuanto el
almacenamiento y preservacin, dadas por el banco que suministra el tejido.
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con gua de manejo institucional o protocolo
para la prestacin del servicio de trasplante que incluya valoracin o estudio pre-trasplante,
trasplante, seguimiento pos-trasplante de acuerdo con el programa de trasplante que ofrece, adems
cuenta con programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado
por el programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y
Trasplantes.
Los servicios de trasplante de tejidos deben reportar cada uno de los trasplantes que realicen,
indistintamente del origen de los tejidos utilizados, bien sea provenientes de bancos nacionales o de
fuera del pas; as como los incidentes o eventos adversos o problemas de calidad de tejidos, al
banco proveedor que suministr el tejido, a la coordinacin regional de la Red de Donacin y
Trasplante respectiva, de conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas que la
Procesos
adicionen, modifiquen o sustituyan.
Prioritarios
Los servicios de trasplante de tejidos indistintamente del origen de los tejidos utilizados, deben
reportar la informacin e indicadores de conformidad con las normas que regulan la materia la
adicionen, modifiquen o sustituyan. Deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el
suministro de la informacin.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios de trasplante de
tejidos, indistintamente del origen de los tejidos utilizados, debern contar con el comit de
trasplantes institucional.
En el caso de trasplante de tejidos autlogos, el comit de trasplante institucional, aprobar las guas
de extraccin, almacenamiento, procesamiento y reimplante de dichos componentes.
El seguimiento al receptor ser responsabilidad de una IPS que cuente con el servicio de la
especialidad del tipo de tejido trasplantado.
Historia Clnica y En la historia clnica del receptor de trasplante de tejido debe reposar la informacin del tejido
suministrado por un banco de tejido o proveedor indistintamente del origen de los tejidos utilizados.
Trasplante de tejidos
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
En caso que el tejido provenga de un banco del exterior debe contar con el certificado de necesidad
teraputica expedido por el Instituto Nacional de Salud INS y autorizacin de ingreso del tejido por el
INVIMA.
Los prestadores de servicios de salud que realicen trasplantes deben contar con el soporte del Banco
de tejido de la entrega del mismo en el que consten los la informacin de identificacin del tejido que
Registros garanticen su trazabilidad.
La Institucin que recibe el tejido, debe mantener los registros del receptor para su trazabilidad
despus del trasplante.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip en
todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la Red de
Donacin y Trasplantes.
En el caso de servicio de trasplante de tejidos cuenta con el servicio de especialidad que utiliza el
componente anatmico.
Para trasplante de tejidos, cardiovascular, piel y componentes de la piel, aplican los criterios de
interdependencia de los servicios quirrgicos de alta complejidad.
Interdependenci Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales, aplica los criterios de
a interdependencia de ciruga ambulatoria.
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, cuenta con proceso de
esterilizacin y disponibilidad de transporte asistencial medicalizado.
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de interdependencia de mediana y alta
complejidad para ciruga.
1. Radioterapia.
2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular y oferta de
inmunologa.
3. Banco de sangre con servicio de afresis y disponibilidad de componentes irradiados.
4. Patologa.
5. Psiquiatra y/o psicologa.
6. Medicina nuclear
Transporte asistencial
Grupo Servicio
Transporte Transporte asistencial bsico
asistencial Transporte asistencial medicalizado
Grupo: Transporte asistencial Servicio: Transporte asistencial bsico
Grupo Servicio
Otros servicios Atencin domiciliaria paciente agudo
Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador.
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador.
Consulta domiciliaria.
Atencin prehospitalaria.
Atencin Ambulatoria al consumidor de sustancias psicoactivas.
Atencin Institucional No Hospitalaria al consumidor de sustancias psicoactivas.
Atencin domiciliaria
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
Talento Humano Atencin domiciliaria de paciente agudo:
Disponibilidad de:
1. Mdico.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Atencin domiciliaria de paciente crnico sin ventilador:
1. Cuenta con auxiliar de enfermera bajo la supervisin de enfermera. La permanencia
en el domicilio del paciente de la auxiliar de enfermera, ser determinada por la
institucin segn la condicin del paciente y las guas y protocolos de manejo
institucional.
2. Disponibilidad de mdico general y enfermera con supervisin semanal mediante
comit tcnico cientfico.
3. Disponibilidad de mdico especialista y de otros profesionales de la salud generales o
especializados, de acuerdo con la complejidad de los procesos de atencin
requeridos por el paciente. Para efectos de la coordinacin y supervisin del
programa de hospitalizacin domiciliaria, podr ser realizado por mdico general o
mdico especialista.
Atencin prehospitalaria
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
Talento Humano Cuenta con tecnlogo en atencin prehospitalaria o tcnico profesional en atencin
prehospitalaria o mdico.
En caso que el servicio incluya la asistencia de un mdico general o especialista, o
Atencin prehospitalaria
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
tecnlogo en atencin prehospitalaria, deben contar con certificado de formacin de
soporte vital avanzado.
En caso que el transporte que se habilite para los servicios de atencin prehospitalaria sea
un servicio de transporte asistencial bsico o medicalizado, ste debe cumplir con lo
definido para cada servicio, segn la oferta.
Otros vehculos de respuesta rpida (vehculos, motos, cuatrimotos) para el traslado de
personal asistencial, no destinado al trasporte de pacientes, debern cumplir con los
Infraestructura
requisitos de movilizacin exigidos por las autoridades de trnsito y contar un sistema de
doble va de telecomunicaciones asignado exclusivamente al vehculo que permita un
enlace permanente con los sistemas de atencin de emergencias o con una central de
servicio o de despacho.
Debe contar con sistemas de alerta visual y sonora e identificacin institucional.
De acuerdo con la disciplina profesional ofrecida:
1. Maletn de reanimacin.
2. Desfibrilador externo automtico.
3. Maletn de bsico trauma.
4. Maletn de uso mdico con medicamentos, equipos y dispositivos mdicos de acuerdo
con inventario establecido para uso en la atencin prehospitalaria, con base en guas
de prctica clnica y protocolos adaptados y/o adoptados por la Institucin.
5. Chaleco reflectivo para la tripulacin.
Maletn para examen fsico:
1. Fonendoscopios (adultos y nios.
Dotacin
2. Tensimetros (adultos y nios).
3. Termmetro.
4. Lmpara porttil (linterna).
5. Guantes desechables y estriles.
6. Mascarillas o tapabocas desechables.
7. Gafas de bioproteccin.
8. Baja lenguas.
9. Tijeras corta todo.
10. Equipo de rganos de los sentidos con bateras de repuesto.
11. Un medidor de glicemia dextrometer.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo de todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Atencin prehospitalaria
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
Adems de lo definido para todos los servicios, cuenta con manuales para:
1. Manejo de urgencias prehospitalarias.
2. Definir la referencia de pacientes cuando la situacin del paciente lo amerite.
3. El traslado asistencial en la modalidad ofertada (Solo en caso de prestar el servicio de
traslado).
Procesos
4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del vehculo.
Prioritarios
5. Rutinas de aseo y desinfeccin de los equipos y el vehculo.
6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos, instrumental y
dotacin que as lo requieran.
7. Procedimiento de remisin que incluya traslado de nios y personas en abandono o
sin acompaante (Solo en caso de prestar el servicio de traslado).
Adicional a todos los servicios, cuenta con tarjetas de clasificacin de multitud de
lesionados, debern contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o
Historia Clnica y
trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal
Registros
que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los
pacientes en el programa o servicio.
Interdependenci
Dispone de proceso de esterilizacin, si aplica.
a
Talento Humano Todo el talento humano anterior cuenta con certificado de formacin para la atencin y el
tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas.
En horario nocturno:
Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
En horario diurno:
1. Terapeuta ocupacional.
2. Talento humano, de conformidad con el modelo de atencin.
3. Enfermera, si se atienden pacientes que requieran de medicacin.
Todo el talento humano cuenta con certificado de formacin para la atencin y el
tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas.
El personal que no es de salud, cuenta con certificado de formacin de atencin en
primeros auxilios.
Cuenta con:
1. Consultorio para las valoraciones ofertadas.
2. Dormitorios individuales y/o colectivos, no ms de 8 camas por ambiente. La
relacin camas versus espacio deber permitir la fcil circulacin de los usuarios,
su evacuacin en casos de emergencia y las labores de aseo, con algn elemento
de separacin entre camas que permitan privacidad a los pacientes.
3. Las duchas y las unidades sanitarias cuentan con divisiones fsicas que garanticen
la privacidad de los usuarios.
4. Si la Institucin es mixta se garantizar la separacin fsica por sexo de
dormitorios y baos.
Infraestructura
5. Cuando adems se oferte atencin para nios, los ambientes de dormitorio y
baos no se podrn compartir con los adultos.
6. Saln para uso mltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en
el desarrollo de las terapias e intervenciones individuales, grupales y familiares,
segn modelo de atencin utilizado.
7. reas para ocupacin del tiempo libre.
8. Disponibilidad de reas para recreacin.
9. rea para la realizacin de terapia individual que garantice condiciones de
privacidad, la cual podr ser la misma rea de consultorio.
10. Concepto Sanitario de Alimentacin.
Dotacin Cuenta con:
1. Los elementos necesarios para la utilizacin de tiempo libre, as como para
actividades vocacionales y/o ocupacionales, de acuerdo con el tipo de terapia o plan
Atencin Institucional No Hospitalaria al Consumidor de Sustancias Psicoactivas.
Estndar Criterio Cumple No No
cumple aplica
de estructuracin del tiempo de los usuarios.
2. Muebles de comedor en nmero suficiente, de acuerdo a la organizacin de los
horarios, para la alimentacin.
3. Botiqun de primeros auxilios que contenga los elementos mnimos para atender una
emergencia.
4. Cama por cada uno de los usuarios de la Institucin, con su dotacin.
5. Pruebas psicomtricas, de acuerdo con el modelo de tratamiento.
6. La institucin cuenta con closet, armarios, casilleros, lockers u otros, previstos de
mecanismos de seguridad que le permita a los usuarios guardar sus pertenencias.
Medicamentos,
Dispositivos
Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los servicios.
Mdicos y otros
insumos
Cuenta con:
1. Modelo de atencin documentado y socializado.
2. Protocolo para que todo paciente a su ingreso sea valorado por psiquiatra.
3. Manual de convivencia documentado y socializado.
4. Procedimientos para el control de ingreso de sustancias psicoactivas.
5. Protocolo de manejo de crisis e intervenciones en crisis.
Procesos 6. Protocolo de manejo y atencin de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institucin,
Prioritarios si aplica.
7. Procedimientos para: manejo de deserciones, desrdenes internos, agresiones
fsicas y psicolgicas y/o abusos de cualquier ndole entre usuarios y hacia y
desde el personal administrativo-asistencial.
8. Minuta patrn elaborada por nutricionista.
9. Guas, procedimientos y protocolos para el manejo de las principales patologas
asociadas al consumo de sustancias psicoactivas.
Historia Clnica y
Aplica lo de todos los servicios.
Registros
Interdependencia Disponibilidad de psiquiatra para valoracin de ingreso.
Esterilizacin
Proceso: Esterilizacin
Esterilizacin
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
En centrales de esterilizacin cuenta con:
Enfermera o instrumentadora.
Modalidad Tipo
Ambulatorios
Intramural
Hospitalarios
Brigadas o jornadas de salud Modalidad intramural
Brigadas o jornadas de salud Modalidad extramural
Extramural
Atencin en unidad mvil martima, fluvial o terrestre
Atencin domiciliaria
Telemedicina para prestador remisor
Telemedicina Telemedicina para prestador remisor - Con TELEUCI
Telemedicina para centros de referencia
Descripcin de la modalidad:
Conjunto de actividades en salud que se desarrollan de manera puntual y espordicamente en infraestructuras fsicas no destinadas a la atencin en
salud, o infraestructuras fsicas de salud en reas de difcil acceso, que no cuentan con servicios quirrgicos habilitados, o actividades en salud que
se prestan en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres que requieren para su funcionamiento recurso humano, equipos, materiales
y medicamentos necesarios, para beneficio de la poblacin del rea de influencia.
Si la brigada o jornada se desarrolla de manera espordica, no requerir habilitarse, pero deber notificarse de manera obligatoria con quince (15)
das de antelacin a la Entidad Departamental o Distrital de salud correspondiente, con nombre e identificacin del lder de la brigada o jornada,
domicilio, lugar donde se llevar a cabo la misma, tipo de actividades que se van a realizar y la poblacin objeto a atender. La Entidad Departamental
o Distrital de Salud correspondiente, efectuar visitas en fecha y lugar acordados, con el fin de verificar el cumplimiento de las condiciones
establecidas para dichos servicios, ordenando la suspensin si los mismos no cumplen con los estndares establecidos en la presente resolucin, de
conformidad con lo previsto en el artculo 576 de la Ley 09 de 1979 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Si la brigada se desarrolla de manera peridica, requerir habilitacin por parte del prestador que oferte el servicio.
Las brigadas o jornadas de salud en la modalidad intramural. Corresponden a la prestacin de servicios de salud en infraestructura fsica de
salud en reas de difcil acceso que no cuentan con servicios quirrgicos habilitados y que hacen parte de una institucin prestadora de servicios de
salud, que acondiciona temporalmente reas para la realizacin de procedimientos quirrgicos.
Podrn prestar, adems de los servicios definidos para las brigadas de salud en la modalidad extramural, los definidos en el "Formulario de
Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS), como servicios de baja y mediana complejidad de tipo
ambulatorio. Cuando la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS donde se est realizando la brigada o jornada de salud en la modalidad
intramural tenga habilitado el servicio de hospitalizacin, se podrn realizar procedimientos quirrgicos que requieran hospitalizacin posterior.
Disponibilidad de desfibrilador.
Descripcin de la modalidad:
Conjunto de actividades en salud que se desarrollan de manera puntual y espordicamente o de manera peridica, en infraestructuras fsicas no
destinadas a la atencin en salud o actividades en salud que se prestan en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres, que requieren
para su funcionamiento recurso humano, equipos, materiales y medicamentos necesarios, para beneficio de la poblacin del rea de influencia.
Si la brigada o jornada se desarrolla de manera espordica, no requerir habilitarse, pero deber notificarse de manera obligatoria con quince (15)
das de antelacin a la Entidad Departamental o Distrital de salud correspondiente, con nombre e identificacin del lder de la brigada o jornada,
domicilio, lugar donde se llevar a cabo la misma, tipo de actividades que se van a realizar y la poblacin objeto a atender. La Entidad
Departamental o Distrital de Salud correspondiente, efectuar visitas en fecha y lugar acordados, con el fin de verificar el cumplimiento de las
condiciones establecidas para dichos servicios, ordenando la suspensin si los mismos no cumplen con los estndares establecidos en la presente
resolucin.
Si la brigada se desarrolla de manera peridica, requerir habilitacin por parte del prestador que oferte el servicio.
Las brigadas o jornadas de salud en la modalidad extramural: Es la prestacin de servicios de salud de consulta externa, promocin y
prevencin, apoyo diagnstico y complementacin teraputica de baja complejidad, en infraestructuras fsicas no destinadas a la atencin en salud,
o en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres.
Podrn prestar los servicios de consulta externa, proteccin especfica y deteccin temprana, apoyo diagnstico y complementacin teraputica
establecidos en el "Formulario de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS) como de baja complejidad y
modalidad extramural.
Descripcin de la modalidad:
Es la prestacin de servicios de salud que utiliza un medio de transporte acutico, que es adaptado para la prestacin de servicios de salud.
Descripcin de la modalidad:
Prestador remisor es aquel prestador de servicios de salud, localizado en un rea con limitaciones de acceso o en la capacidad resolutiva de uno o
ms de los componentes que conforman sus servicios, y que cuenta con tecnologa de comunicaciones que le permite enviar y recibir informacin
para ser apoyada por otra institucin de igual o mayor complejidad a la suya, en la solucin de las necesidades de salud de la poblacin que atiende,
en los componentes de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin de la enfermedad.
Descripcin de la modalidad:
La prestacin de servicios de cuidados intermedios bajo la modalidad de telemedicina, se restringe a aquellas situaciones en que por limitaciones de
acceso, oferta y disponibilidad de talento humano, la entidad remisora no pueda brindar el servicio de forma presencial con el personal especializado
con alcance especfico para las siguientes entidades nosolgicas:
Atencin inicial del trauma craneoenceflico.
Sepsis de origen mdico o quirrgico.
Sndromes coronarios agudos.
Exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Complicaciones relacionadas con embarazo y parto.
La prestacin de servicios de cuidado intermedio bajo esta modalidad para otras condiciones de salud, deber ser estudiada y aprobada por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social, previa solicitud a la Entidad Departamental o Distrital correspondiente, presentando la informacin donde se
documente y evidencie su prctica segura y del personal con certificado de formacin correspondiente.
En ningn momento se indicar atencin bajo la modalidad de telemedicina para condiciones de salud, que de acuerdo con la evidencia, an con
manejo presencial por especialista, tenga alta morbilidad asociada.
Para acceder al servicio de Tele-UCI el mdico tratante deber presentar el paciente al especialista del Centro de Referencia quien determinar la
posibilidad de realizar seguimiento al paciente crtico a travs de esta modalidad de servicios.
Los dispositivos perifricos necesarios (monitores de signos vitales, y electrocardigrafo con puertos
USB y salida web), para la atencin de paciente crtico bajo la modalidad de telemedicina, de manera
que se garantice la obtencin de la informacin requerida por el Centro de Referencia para realizar el
diagnstico.
Software que permita la transmisin en tiempo real de todos los parmetros de los pacientes crticos
al centro de referencia que permita una monitorizacin durante las 24 horas 7 das a la semana.
Los equipos de captura (datos e imgenes) utilizados por la institucin garantizan que la informacin
obtenida es equivalente a la original, de manera que al ser reproducida se garantice su calidad y
confiabilidad en condiciones comparables a la modalidad en atencin presencial.
El servicio de cuidado intermedio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con equipo para
monitoreo remoto de signos vitales (neonatal, peditrico y adulto), fonendoscopio digital,
electrocardigrafo, cardiodesfibrilador adulto y peditrico, marcapaso transcutneo, mquina de
gases arteriales (en la institucin no exclusivo para la UCI), glucmetro, equipo de rganos,
laringoscopio con hojas Miller y Macintosh 0,1, 2, 3 y 4, equipo de pequea ciruga, dispositivo de
insuflacin ventilatoria peditrico, dispositivo de insuflacin ventilatoria neonatal, equipo de
toracostoma cerrada incluyendo pleurovac como desechable, carro de paro con lista estndar,
equipo de radiologa porttil, monitor de ruidos fetales, computador con conexin permanente a
internet, impresora.
El equipo para monitoreo remoto de signos vitales (neonatal, peditrico y adulto) debe estar
conformado por: electrocardiografa (ECG), presin invasiva, presin no invasiva, temperatura,
oximetra y capnografa; a su vez el bloque teraputico debe estar compuesto por bombas de
infusin y ventilacin mecnica asistida.
Para la atencin de paciente crtico en el servicio de cuidados intermedio bajo la modalidad de
telemedicina por cubculo se cuenta con la siguiente dotacin: cama o camilla de tres planos; monitor
con visoscopio, saturacin por oximetra y presin arterial no invasiva; ventilador mecnico, que por
lo menos uno dentro de la unidad permita ser usado para el transporte, succionador porttil, fuente
de oxgeno, dispositivo de insuflacin ventilatoria. Para complicaciones relacionadas con el
embarazo, adicionalmente monitor fetal.
Prestador remisor con Tele-UCI
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
Cualquier equipo perifrico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con las
condiciones tcnicas necesarias para garantizar una atencin segura.
El servicio de cuidados intermedio bajo la modalidad de telemedicina cuenta como mnimo con los
siguientes medicamentos para uso por va endovenosa: adrenalina, atropina, bicarbonato de sodio,
noradrenalina, dopamina, dobutamina, midazolam, fentanyl, tiopental sdico, morfina, bromuro de
vecuronio, succinilcolina, fenitoina, furosemida, manitol, hidrocortisona 100 y 500 mg, sulfato de
magnesio, cloruro de sodio, gluconato de calcio, potasio, naloxona, diazepam, nitroglicerina,
nitroprusiato de sodio, verapamilo, metoprolol, amiodarona, estreptoquinasa, heparinas (regular y
Medicamentos,
bajo peso molecular), vitamina K, insulina cristalina y NPH, ampicilina ms sulbactam, ceftriaxone,
Dispositivos
claritromicina, piperazilina mas tazobactam, oxacilina, vancomicina, imipenem, clemastina, dextrosas
Mdicos e
(5%, 10%, 50%), lactato de ringer y solucin salina.
Insumos
Para uso por va oral: cido acetilsaliclico (100 y 300mg), clorpidrogel, nitroglicerina, nifedipina,
bromuro de ipatropio, salbutamol, tavegyl, acetaminofn y clemastina.
Cuenta como mnimo con los siguientes dispositivos mdicos: tubos endotraqueales adultos,
neonatales y peditricos, catter umbilical, Jelcos 24, 22, 20, 18, 16 y 14 de 1 pulgada, camisa de
marcapaso 5.5 Fr, electrodo de marcapaso transcutneo, tubos de toracostoma, resucitador
pulmonar manual neonatal, peditrico y de adulto y carro de paro adecuadamente dotado.
Adicional a lo exigido para el Prestador Remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico:
Existe un proceso para la remisin de pacientes que incluya como mnimo:
2. Condiciones clnicas que ameritan remisin.
3. Coordinacin con el centro de referencia para decidir la remisin.
Procesos
4. Los destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario lo
prioritarios
requieran.
5. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia.
6. Disponibilidad de los medios de transporte.
7. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.
Historia clnica y Adicional a lo definido para el prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico:
registros El prestador remisor adoptar las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y el
almacenamiento de datos para evitar el acceso no autorizado, y la prdida, deformacin o deterioro
de la informacin.
La institucin garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado.
Los mecanismos de almacenamiento utilizados por la institucin garantizan la reproducibilidad de la
informacin en el tiempo, de acuerdo con la legislacin vigente.
Los mecanismos de compresin utilizados por la institucin garantizan que la informacin recuperada
corresponda al dato, imagen o seal original (compresin sin prdidas).
La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su uso
Prestador remisor con Tele-UCI
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplica
e
en caso de fallas del sistema activo.
Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de servicios bajo la
modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte integral de la
historia clnica.
La institucin deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos de acceso a la
misma de acuerdo con polticas institucionales.
En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto se cuenta con un
sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin segn tipo de usuario.
La institucin utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica
que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en la firma digital de la historia
clnica, de acuerdo con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las
normas que las modifiquen adicionen o sustituyan.
La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de suspensin o falla del servicio de
conectividad, servidores o equipos.
Adicional a lo referido para los servicios presenciales, si la institucin presta servicio de cuidado
intermedio bajo la modalidad de telemedicina, cuenta con:
Interdependenci
Un Centro de Referencia habilitado para prestar los servicios de cuidado intermedio de manera
a
presencial y bajo la modalidad de telemedicina con los recursos necesarios para monitoreo a
distancia
Descripcin de la modalidad:
Es aquel prestador de servicios de salud que cuenta con los recursos asistenciales especializados, y con las tecnologas de informacin y de
comunicaciones suficientes y necesarias para brindar a distancia el apoyo en los componentes de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento o
rehabilitacin de la enfermedad, requerido por una o ms instituciones remisoras en condiciones de oportunidad y seguridad.
Centro de referencia con Teleconsulta, Apoyo diagnstico y Tele-UCI
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
Adicional a lo exigido en todos los servicios.
El personal asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta
con certificado de formacin en el manejo de la tecnologa utilizada por el prestador.
El especialista que realiza la teleconsulta debe estar disponible y en posibilidad de comunicarse
Talento Humano
directamente con la Prestador Remisor para discutir el cuadro clnico y los hallazgos de un estudio
urgente con un diagnstico inesperado o con una patologa de rutina.
El estudio radiolgico que se realiza en sta modalidad debe ser interpretado por un mdico radilogo
que cuente con certificado de formacin del manejo de la tecnologa utilizada por la institucin.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
La institucin garantiza el suministro permanente de energa elctrica, sistemas de comunicaciones
segn las necesidades del servicio prestado y la disponibilidad tecnolgica, de acuerdo con el servicio
Infraestructura
habilitado.
La institucin cuenta con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los organismos de
Inspeccin, Vigilancia y Control.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
La institucin slo utiliza equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad, respaldo y
soporte tcnicocientfico.
La institucin garantiza el mantenimiento de su tecnologa de informacin y de comunicaciones para
garantizar la calidad de la informacin, el seguimiento de protocolos y la continuidad del servicio. El
mantenimiento se realiza con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo,
que incluye la calibracin de equipos, de conformidad con los requisitos e indicaciones de los
Dotacin
fabricantes. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida de cada equipo.
Los monitores utilizados para el despliegue de imgenes debern contar con una distancia mxima de
0.25 cm. entre pxeles (dot picht), para garantizar la interpretacin adecuada de la informacin
recibida.
Si la institucin realiza teleradiologa cuenta con monitor monocromtico de alta resolucin o equipo
que se le asimile.
Si la institucin realiza consulta de teledermatologa cuenta con monitor de alta resolucin.
Medicamentos,
Dispositivos
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Mdicos e
insumos
Adicional a lo exigido en todos los servicios.
Procesos
La institucin cuenta con procedimientos documentados para el despliegue, almacenamiento y
Prioritarios
transmisin de la informacin.
Centro de referencia con Teleconsulta, Apoyo diagnstico y Tele-UCI
Estndar Criterio Cumpl No No
e cumpl aplic
e a
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Los Centros de Referencia, adoptarn las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y
el almacenamiento de datos, teniendo en cuenta los lineamientos que para el efecto establezca el
Ministerio de Salud y proteccin Social.
La institucin garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado.
Los mecanismos de almacenamiento utilizados por la institucin garantizan la reproducibilidad de la
informacin en el tiempo, de acuerdo con la legislacin vigente.
Los mecanismos de compresin utilizados por la institucin garantizan que la informacin recuperada
corresponda al dato, imagen o seal original (compresin sin prdidas).
La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su uso
en caso de fallas del sistema activo.
Historia Clnica Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de servicios bajo la
y Registros modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte integral de la historia
clnica.
La institucin cuenta con mecanismos que permitan garantizar la custodia, confidencialidad y
conservacin integral, durante la transmisin y almacenamiento de la informacin contenida en la
historia clnica y dems registros asistenciales. La institucin deber encriptar la informacin para su
transmisin y crear mecanismos de acceso a la misma de acuerdo con polticas institucionales.
En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto se deber
mantener un sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin segn tipo de usuario.
La institucin utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica
que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en la firma digital de la historia clnica,
de acuerdo con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las normas que
las modifiquen adicionen o sustituyan.