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Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana

Departamento Acadmico de Psiquiatra: Curso Biotica
Clase: tica e investigacin: investigacin con humanos sanos, seleccin de
pacientes, administracin de procedimientos, publicacin de resultados.
Evaluacin tica por un comit acreditado externo a la investigacin. Declaracin
de Helsinki 2013

La investigacin que involucra seres humanos plantea importantes problemas ticos y

legales. El campo de la tica de investigacin se ocupa del anlisis de tales problemas
para asegurar que se protejan a los sujetos y que el estudio se conduzca de manera tal
que sirva a los intereses de los participantes y de la sociedad.

A continuacin Diego Gracia relata la historia de la investigacin mdica en seres

humanos:

Antigedad hasta el ao 1900. Marcada esencialmente por dos signos: 1) una tica
guiada por el principio de beneficencia: la intervencin sobre el cuerpo de un ser
humano vivo slo puede justificarse si se hace en su beneficio, quedando excluida por
inmoral cualquier intervencin con el propsito primario de conocer; sta slo se admite
en animales, cadveres y, durante alguna poca y en ciertas condiciones, en condenados
a muerte (cadveres jurdicos); 2) una lgica para la adquisicin de conocimiento
mdico en la cual primaba las experiencias personales y se confiaba plenamente en el
principio de analoga (lo observado en animales era aplicable al ser humano); el
conocimiento resultante era, pues, subjetivo y se basaba en opiniones, especialmente las
autorizadas.

1900 dcada de los setenta. Se toma conciencia de que las observaciones

individuales estn expuestas a numerosos errores, entre ellos la falacia post hoc ergo
propter hoc (la sucesin temporal de los fenmenos no indica necesariamente que el
primero sea causa del segundo, o en trminos prcticos: la curacin de un paciente tras
la administracin de un tratamiento no indica necesariamente que ste sea eficaz para
dicha enfermedad) y se propone la comparacin como nica salida razonable. Las
observaciones se hacen as controladas y sistemticas, surgen los diseos de
investigacin con la intencin de aproximarse lo ms posible a las mejores condiciones
de comparacin. Se introduce el mtodo estadstico para controlar el azar: la ocurrencia
del acontecimiento clnico de inters (mortalidad, hospitalizacin por complicaciones,
tiempo hasta el siguiente episodio, etc.) debe ser cuantificado en una muestra expuesta
al factor cuyo efecto se quiere medir (por ejemplo, un medicamento), comparada con
otra muestra concurrente en el tiempo, lo ms similar posible, no expuesta a dicho
factor, calcular la diferencia de resultados entre ellas y despus extrapolar o inferir dicha
diferencia, con un margen de confianza determinado, a la poblacin que dio origen a
dichas muestras. El refinamiento de todo este proceso dio origen al ensayo clnico
controlado y aleatorizado (es decir, con asignacin al azar a las intervenciones),
justamente reconocido como el paradigma de la investigacin clnica.

Nuevo periodo. Marcado por el control pblico de la investigacin, su regulacin desde

un punto de vista legal, la supervisin de la misma por comits plurales (que incluye no
slo al personal sanitario), la incorporacin del principio de justicia a travs de la
seleccin equitativa de la muestra de sujetos que van a formar parte de la investigacin
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y la formulacin de la moderna teora tica de la investigacin biomdica con seres

humanos a partir del informe Belmont (1978) (1).

Por su lado, Beauchamp y Childress, autores del Principles of Biomedical Ethics,

sealan que la actitud de la sociedad hacia la investigacin clnica ha cambiado
significativamente. En los aos 1970 e inicios de 1980, la mayor preocupacin era
proteger a los sujetos de cargas y riesgos asociados a la investigacin. Posteriormente
cambia el nfasis y aumenta el acceso a los ensayos clnicos.

En los Estados Unidos de Norteamrica, el Federal Drug Administration (FDA), exige

que los ensayos clnicos en humanos se lleven a cabo tres etapas. Cada etapa del anlisis
riesgo-beneficio implica establecer si se procede con el siguiente paso y si se aprueba o
no la droga para su uso amplio. Este proceso de aprobacin ha sido criticado por
pacientes, mdicos y otros profesionales por el tiempo que toma la aprobacin de una
droga. Las crticas argumentan, de un lado que el estndar de evidencia para una
relacin riesgo-beneficio favorable es demasiado alto limitando as el acceso a nuevas
drogas prometedoras especialmente en momentos de extrema necesidad creadas por
condiciones mdicas severas y fatales; de otro, que el proceso no es lo suficientemente
riguroso a la vista de problemas que aparecen algunas veces poco despus de aprobada
la droga.

La realidad es que en ausencia de alternativas satisfactorias, muchos pacientes y sus

familias se han interesado en el acceso a drogas prometedoras en fase de ensayo clnico
y que no ha sido aprobado. Esto sucedi durante la epidemia del SIDA, ante las
demandas de los activistas, el FDA desarroll mecanismos para ampliar el acceso a
drogas experimentales, especialmente para pacientes con condiciones que seriamente
debilitan o amenazan la vida sin alternativas satisfactorias de tratamiento. En estos
casos, la agencia autoriz el uso de tratamiento compasivo de drogas experimentales no
aprobadas. Otras iniciativas incluyen: el curso rpido (fast-track) de aprobacin
expedita, que permite a pacientes con condiciones debilitantes fatales y sin alternativa
de tratamiento aceptar mayor riesgo con las nuevas drogas. Este procedimiento fue
utilizado en la aprobacin del zidovudine (AZT) para tratar el SIDA; el curso paralelo
(parallel track) permite acceso limitado a drogas experimentales para el SIDA, que de
acuerdo a estudios preliminares, son razonablemente seguros y prometedores aunque la
investigacin clnica an contina (2).

QU HACE QUE UNA INVESTIGACIN SEA TICA

Emanuel y cols., sealan que es objetivo de la investigacin clnica desarrollar

conocimiento generalizable para mejorar la salud y/o aumentar el conocimiento sobre
biologa humana y los sujetos que participan son los medios para asegurar ese
conocimiento. Esta investigacin tiene el potencial de explotar sujetos humanos
exponindolos a riesgo por el bien de otros, as los requerimientos ticos intentan
minimizar la posibilidad de explotacin asegurando que los sujetos de investigacin no
solamente sean utilizados sino tratados con respeto mientras contribuyen con el bien
social. Los siete requerimientos ticos son:

1) Valor social, cientfico y clnico. La investigacin clnica evala una

intervencin diagnstica o teraputica para mejorar la salud o el bienestar; es un
estudio etiolgico, fisiopatolgico, epidemiolgico preliminar para desarrollar
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esa intervencin; o probar una hiptesis que pueda generar conocimiento

importante acerca de la estructura o funcin del sistema biolgico humano, an
si ese conocimiento no tiene ramificaciones prcticas inmediatas.

2) Validez cientfica. La CIOMS dice: la investigacin cientficamente mala en

sujetos humanos es ipso facto no tica porque expone a riesgos e inconvenientes
sin propsito.

3) Adecuada seleccin de sujetos. Implica decisiones de a quines incluir a travs

de los criterios especficos de inclusin y exclusin, las estrategias adoptadas
tales como qu comunidades comprender el mbito del estudio y qu grupos
potenciales sern considerados. Exige que la seleccin de grupos y sujetos: a)
debe ser de acuerdo con los objetivos cientficos del estudio y no factores como
vulnerabilidad, privilegio u otros, tampoco deben ser excluidos de la
oportunidad de participar en investigacin sin una buena razn cientfica o
susceptibilidad a riesgo que justifique su exclusin; b) para minimizar los
riesgos y aumentar los beneficios en sujetos individuales y la sociedad; c)
aquellos expuestos al riesgo de la investigacin deban estar en posicin de
disfrutar de sus beneficios y los que pueden beneficiarse deben compartir
algunos de los riesgos.

4) Favorable proporcin de riesgos y beneficios. La investigacin clnica implica

drogas, instrumentos y procedimientos sobre los que el conocimiento es limitado
e incierto. Se justifica solamente si cumple tres condiciones: se minimicen los
riesgos potenciales, se maximicen los beneficios potenciales para los sujetos
individuales, y los beneficios potenciales para sujetos individuales y sociedad
sean proporcionales o excedan los riesgos.

5) Revisin independiente. Los investigadores tienen mltiples y legtimos

intereses para llevar a cabo una investigacin de alta calidad, completar la
investigacin expeditivamente, proteger a los sujetos de investigacin, obtener
fondos y avanzar en su carrera. Estos intereses diversos pueden generar
conflictos, que pueden distorsionar involuntariamente el juicio de investigadores
bien intencionados respecto al diseo, conduccin y anlisis de la investigacin.
La revisin independiente por personas no afiliadas a la investigacin clnica
ayuda a minimizar el potencial impacto de tal conflicto a la vez que asumen una
responsabilidad social de que los semejantes sean tratados como tales.

6) Consentimiento informado. Su propsito es doble: asegurar que los sujetos

puedan decidir si participan o no y lo harn solamente cuando esa investigacin
es consistente con sus valores, intereses y preferencias. Los participantes deben
ser informados con precisin acerca del propsito, mtodo, riesgos, beneficios,
alternativas a la investigacin; comprender esta informacin y lo que significa
para su propia situacin clnica; y tomar la decisin de participar
voluntariamente y sin coaccin.

7) Respeto a los sujetos de investigacin seleccionados o potenciales. Los

sujetos deben ser tratados con respeto an si ellos rechazan participar en algn
momento del estudio e incluso despus de terminada la investigacin. Esto
implica: 1) respetar su intimidad en el manejo de la informacin; 2) permitirle
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cambiar de idea y retirarse sin sancin; 3) proporcionar nueva informacin

obtenida en el curso as como de los resultados de la investigacin; 4) si
experimenta reacciones adversas o cambios en su condicin clnica,
proporcionar el tratamiento adecuado y de ser necesario retirarlo del estudio (3).

Estudios empricos. Respecto al consentimiento informado, Weijer y cols., cita los

resultados de una encuesta a 1900 participantes en la investigacin del White House
Advisory Committee on Human Radiation Experiments cuyo informe concluye que
continan serias deficiencias en el sistema actual para proteger a los sujetos humanos de
la investigacin, y entre las dificultades mayores est la comprensin de la informacin.

Adicionalmente sealan que los estudios empricos sobre riesgos y beneficios de la

participacin en investigacin tambin hicieron importantes contribuciones a la tica de
la investigacin. A fines de 1970 e inicios de 1980 un nmero de estudios demostraron
que los riesgos asociados a la participacin eran en realidad relativamente pequeos,
asimismo, un estudio oncolgico reciente sugiere que los pacientes que participaron en
ensayos clnicos recibieron aparte del tratamiento especfico- una ganancia neta,
principalmente una mayor sobrevivencia (4).

DECLARACIN DE HELSINKI

El Cdigo de Nuremberg (1947) fue redactado para juzgar a los mdicos nazis que
participaron en experimentos con prisioneros de campos de concentracin durante la II
Guerra Mundial. Este cdigo centraba su atencin en los derechos de sujetos de
investigacin y afirma que su consentimiento era absolutamente esencial.

Posteriormente, en 1964, la Asociacin Mdica Mundial public la Declaracin de

Helsinki que funda los postulados ticos en la integridad moral y responsabilidad del
mdico, es decir, pretenda la autorregulacin en el control tico de la investigacin en
seres humanos. No obstante, en 1966, Henry Beecher, profesor de Anestesia del
Harvard publica un artculo en el New England Journal of Medicine que describe 22
experimentos en humanos que no respetaban normas ticas bsicas como el
consentimiento informado. En la dcada de los setenta, tras los escndalos de los
estudios de hepatitis en Willowbrook y sfilis en Tuskegee, la investigacin biomdica
entra en una nueva etapa: el control pblico. Se cre la National Commission for the
Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, que redacta el
Informe Belmont, publicado en 1978.

Segunda revisin (Tokio, 1975) introduce la valoracin de la investigacin por comits

independientes. Los otros aspectos revisados fueron: 1) La distincin entre la
investigacin teraputica o clnica y la no teraputica o no clnica. En clnica se
distingue la prctica validada de la no validada o emprica. Luego la investigacin
clnica se justifica en la medida en que es una condicin de posibilidad de una prctica
correcta y, por lo tanto, tica; 2) la Declaracin menciona que: en el tratamiento de una
persona enferma el mdico debe sentirse libre para usar una nueva medida diagnstica
o teraputica, si a su juicio ofrece una esperanza de salvar la vida, re-establecer la
salud o aliviar el sufrimiento. Esto no se puede considerar propiamente como
investigacin sino tratamiento compasivo, un tipo excepcional de prctica clnica
realizado con tratamientos experimentales, o sea, no validadas y no autorizadas para su
uso generalizado.
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Quinta revisin (Edimburgo, 2000). Desaparece la distincin entre investigacin

teraputica y no teraputica asimismo se elimina la norma que impeda la investigacin
fisiopatolgica permitiendo la participacin de voluntarios sanos no relacionados con la
enfermedad en estudio. Se sigue haciendo referencia al uso compasivo de los
tratamientos experimentales. Fue tema de discusin el uso del mejor mtodo confirmado
o probado para compararlo con la droga en estudio. En los pases subdesarrollados
debera sustituirse por mejor procedimiento teraputico alcanzable y sostenible en los
ensayos (5).

Respecto a la Declaracin de Helsinki 2000 que estipula que todos los ensayos deben de
tener como meta el estndar ms alto alcanzable, sin placebo en el grupo control si se
dispone de un tratamiento estndar, Muthuswamy considera que tales guas no se
pueden acatar en los pases subdesarrollados. Por ejemplo, los casos de transmisin
madre hijo del VIH/SIDA en pases con altas tasas de infeccin y embarazo,
paralelamente a la falta de asistencia y alternativas seguras a la lactancia materna, donde
contina el nacimiento e infeccin en la poblacin infantil porque an el tratamiento
antrirretroviral corto no est al alcance de la mayora de mujeres (6).

Otros autores, entre ellos Angell, dice: una consideracin tica esencial en un ensayo
clnico aleatorio comparando dos tratamientos para una enfermedad es que no existen
buenas razones para pensar que uno es mejor que el otro. Usualmente los investigadores
esperan que el nuevo tratamiento sea mejor pero no existe una evidencia slida de ello.
Si la hubiera el ensayo sera cientficamente redundante. Respecto al uso de placebo,
slo es tico cuando no se conoce un tratamiento eficaz y en caso contrario no se debe
usar. La tentacin de subordinar el bienestar de los sujetos a los objetivos del estudio
puede darse cuando la pregunta de investigacin es extremadamente importante y la
respuesta probablemente mejorar substancialmente la atencin de los futuros pacientes.
En tales circunstancias se argumenta explcitamente que obtener una respuesta rpida y
sin ambigedades a la pregunta de investigacin es la obligacin tica primaria. Luego,
con los motivos ms altruistas los investigadores pueden verse cruzando una lnea que
prohbe tratar a los seres humanos como medios para un fin. Cuando se cruza la lnea
an el consentimiento informado no proteger a los sujetos participantes.

Respecto a la tica de los ensayos clnicos en el tercer mundo de regmenes para

prevenir la transmisin vertical del VIH que utilizan placebo: solamente si existe una
genuina duda acerca de los beneficios de la profilaxis el grupo placebo sera ticamente
justificado, pero como concluyen Msamanga y Fawsi, los futuros estudios no incluirn
placebo dado que la terapia preventiva debe ser considerado el estndar de atencin (7).

La ltima revisin de la Declaracin de Helsinki (Fortaleza, Brasil, 2013) introduce el

uso del placebo cuando existe una intervencin no probada y por razones metodolgicas
es necesario determinar eficacia y seguridad de la nueva intervencin; y los pacientes en
placebo no corrern riesgos adicionales, efectos adversos graves o dao irreversible
como consecuencia de no recibir la mejor intervencin probada (8).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1) Gracia D. Investigacin clnica (mimeografiado)

2) Beauchamp TL y Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. Sixth
Edition. Oxford University Press New York 2009
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3) Emanuel EJ, Wendler D y Grady C. What makes clinical research ethical?

JAMA 2000; 283: 2701-2711
4) Weijer Ch, Dckeens B y Meslin EM. Bioethcs for clinician: 10. Research
ethics. CMAJ 1997; 156: 1153-7
5) De Abajo FJ. La Declaracin de Helsinki VI una revisin necesaria pero
suficiente? Rev Esp Salud Pblica 2001; 75: 407-420
6) Muthuswamy V. Ethical issues in HIV/AIDS research. In J Med Res 121,
April 2005 pp 601-610
7) Angell M. Editorial: The ethics of clinical research in the third world. N
Engl J Med 1997; 337(12): 847-9
8) Asociacin Mdica Mundial. Declaracin de Helsinki. Principios ticos para
la investigacin mdica en seres humanos. 64 Asamblea General, Fortaleza,
Brasil, 2013