Constitucin y anomalas morfolgicas congnitas o adquiridas

Sin que podamos halar de una dependencia absoluta innegable que

existe cierta relacin entre el tipo morfolgico del sujeto y la propensin
a determinadas cardiopatas, a las que imprime un curso evolutivo
peculiar.
Los pcnicos (segn la tipologa de Kretshmer) propenden a la
hipertensin arterial constitucional, coronariopatas, esclerosis de
miocardio, aortitis y, en el caso de adquirir sfilis, a localizar la infeccin
en la aorta. En los astnicos (o leptosomticos), a su vez son ms
frecuentes las valvulopatas reumticas, la esclerosis cardiovascular y la
enfermedad de Raynaud, que incide, casi siempre, en mujeres
estigmatizadas vegetativas. Respecto a las cardiopatas reumticas cabe
sealar su mayor frecuencia en aquellos individuos que, adems de
grciles, son pelirrojos o pardoazulados y cabellos rubios, mientras que
los pcnicos, morenos y con ojos oscuros parecen ofrecer mayor
resistencia.
La embolia postoperatoria se ha sealado como especialmente
frecuente en el llamado tipo embolico de Sitch. Se trata de individuos,
generalmente del sexo masculino, obesos, anchos de espaldas, algo
redondos y achaparrados y de aspecto ligeramente abotargado. La
musculatura est bien desarrollada. Salvo la pared abdominal y el
cinturn torcico. Las piernas tienen una constitucin ms dbil que el
resto del cuerpo.
La obesidad extrema asociada a trastornos de los cambios gaseosos
(resultado de la hipoventilacin) y fallo del corazn derecho constituye el
llamado sndrome de Pickwick.
La jaqueca, signo de espasmofilia vascular, es frecuente en personas de
facciones delicadas, nariz afilada, con las aletas pequeas, y cabello
fino, liso y moreno (segn Stiegelz es excepcional en las rubias, como ha
comprobado en la poblacin americcana), junto a rasgos funcionales de
labilidad vegetativa y fatiga general.
En los sndromes de Down (mongolismo), Marfan (aracnodactilia),
Klippel-Trenaunay y Mauriac son frecuentes las anomalas cardiacas
congnitas, con predominio de las comunicaciones interauricular e
interventricular sobre la tetraloga de Fallot y complejo de Eisenmenger,
sin observarse casi nunca transposiciones de los grandes vasos ni
coartacin artica: el sndrome de Marfan, a su vez se asocia ms a
malformaciones articas (dilatacin aneurismtica; coartacin del istmo
artico) y bloqueocardiaco completo.
En la coartacin artica, las facies adoptan (en el adulto) un aspecto
plectrico (sin cianosis), y existe una desproporcin en el desarrollo
entre los miembros superiores y los inferiores y un contraste (en el tipo
infantil) entre el color normal de la mitad superior del cuerpo y la
cianosis de las extremidades inferiores, cuya demarcacin se establece
a nivel del borde superior de la pelvis, signo que pude ponerse de
manifiesto colocando juntas las manos y los pies del enfermo.
Examen de la piel
Color. En contraste con el color rosado normal, la piel de los cardipatas
puede ser plida, ciantica, rojiza o amarilla (ictericia).
Palidez generalizada permanente. Se observa en la carditis reumtica
(palidez crea), en la endocarditis maligna lenta (es de un plido
ocrceo que Libman compar al del caf con leche claro), en las
valvulopatas articas (cardicacos blancos, de Lasgue) y en la
hipertensin maliga o plida de Volhard.}
Palidez geeralizada transitoria (por vasoconstriccin cutnea). Es
constante en la lipotimia (corresponde al clsico desmayo o vahdo), en
el colapso (shock) vascular (ofrece en los labios, punta de la nariz, borde
de las orejas, y dedos un leve tinte ciantico, detalle que no se observa
en la palidez de la anemia aguda por hemorragia) y en las crisis
hipertensivas, por ejemplo, neurgenas; feocromocitoma, etc.
Palidez limitada. Cuando es a un segmento distal es motivada por un
trastorno de la circulacin arterial perifrica, a veces de naturaleza
funcional como en la fase plida (precede a la asfctica) del sndrome de
Raynaud o el fenmeno del dedo muerto de Reil (propio de los sujetos
hipertensos o angioneurticos con tendencia a la vasopasticidad), etc.
En las tromboflebitis la pierna edematosa tiene un color blanco
caracterstico: flegmasa alba dolens puerperarum milk leg (pierna de
leche).
Cianosis (color azul de la piel y mucosas). Cuando es carfigena barca
todo el cuerpo, siendo ms patente en las zonas ms vascularizadas y
recubiertas de piel fina (labios, lengua, pmulos, mejillas, lbulo de la
oreja, punta de la nariz, extremidad distal de los dedos, lecho ungueal);
si est localizada cabe pensar en un trastorno de la circulacin venosa
de retorno por oclusin (flebitis) o compresin extrnseca del vaso, sin
olvidar que tambin es posible por trastornos vasomotores (fase
asfctica [sigue a la plida] del sndrome de Raynaud). En la flebitis azul
se trata de una obliteracin masiva de todos los troncos venosos de
desviacin de la extremidad, incluso los superficiales, bloqueando por
completo el retorno de la sangre al corazn. Conduce a la gangrena
isqumica masiva flegmasa cerlea dolens.
Coloracin rojiza. Se encuentra en hipertensin pletrica (o roja, de
Volhard) y en la piel del sndrome de Cushing y el rojo ciantico
-eritrocianosis- en los esclerosos broncopulmonares con policitemia
secundaria a insuficiencia cardiaca.
Ictericia (color amarillo de la piel). No es rara en las cardiopatas. Su
patogenia es compleja: lesin de la clula heptica por anoxia ectsica,
procesos infrticos del pulmn o del hgado con liberacin de bilirrubina
no conjugada; hepatitis vrica o medicamentosa favorecida por la estasis
cardigena anxica, etc. Si se asocia palidez e ictericia motiva el tiente
olivceo, como si estuviera bajo una lmpara de mercurio, propio de las
valvulopatas tricuspdeas, descrito por Shattuck.

Manifestaciones hemorrgicas, eritemas, ndulos, lceras,

gangrena.
Manifestaciones hemorrgicas. Pueden ser puntiformes (petequias), de
forma lineal (vbices) o en sbana (equimosis). Se observan en la carditis
reumtica, en la endocarditis maligna lenta, en la endocarditis tipo
Libman-Sacks y en la hipertensin arterial. En esta ltima su aparicin
espontnea o provocada (prueba del lazo) es signo negativo en cuanto
al pronstico, pues seala fragilidad capilar. En dos casos de rotura de
aneurismas de la aorta abdominal encontr Beebe equimosis extensas
en la piel del hipogastrio y perineo. Observando lo propio Rauzier y
Petrowitz en el trax despus de la diseccin de la aorta torcica.
Eritemas. Acompaan con frecuencia a la carditis reumtica activa.
Algunos, como el nudoso y el exudativo multiforme, son inespecficos;
otros como el anular tienen relacin constante y directa con la fiebre
reumtica. Cabe sealar que algunas de estos eritemas son de origen
medicamentoso -exantemas cutneos por los diurticos mercuriales;
eritema urticariado o purprico por la quinidina o ambas cosas al mismo
tiempo-, sin olvidar que una misma causa txica o medicamentosa es
capaz de motivar a la vez, accidentes cutneos y trastornos cardiacos
como la intoxicacin oxicarbonada.
Ndulos cutneos. Es frecuente su presencia en la carditis reumtica
(ndulos de Meynet) y en la endocarditis maligna lenta (ndulos de
Osler). Los primeros se encuentran en un 10% de los casos. Son
pequeos, algo dolorosos, de consistencia algo dura y elstica, e
implantados casi siempre sobre el tejido conjuntivo fibroso de las
aponeurosis, tendones y fascias. Asientan con frecuencia en el codo,
rodilla, junto al tendn de Aquiles y epicrneo. Pueden ser fugaces o de
mayor duracin.
Ndulo (o panadizo) de Osler. Es u a pequea formacin del tamao de
un grano de mijo o de una cabeza de alfiler que aparece de modo sbito
en el pulpejo de los dedos de la mano, con menor frecuencia en los
dedos del pie, y sobre las eminencias tenar e hipotenar. El dolor que
produce es brusco y vivo (a veces el paciente cree que se ha pinchado
accidentalmente con una aguja), manifestndose a la inspeccin por una
ppula muy dolorosa a la presin, de aspecto rosado y rodeada de un
halo ligeramente plido. Cuando esta formacin emblica es de mayor
extensin recibe el nombre de placa de Delor, y evoluciona entonces
con vesculas en la superficie de contenido lquido. Por lo comn dura de
2 a 6 das y rara vez ms.
Lesiones necrticas de la piel. Estas lesiones consecutivas a isquemias
de origen artertico o emblico son posibles en las cardiopatas spticas.
En un caso de encocarditis maliga lenta visto por Pedro-Pons se
disponan simtricamente a nivel del reborde superior del pabelln de la
oreja, que daba la impresin de haber sido corrodo.

Proyecciones de la superficie

Corazn
El corazn es una estructura cnica relativamente pequea, de tamao
casi igual al del puo de la persona. Se localiza por encima del
diafragma, cerca de la lnea media del trax. Casi las 2/3 partes de la
masa cardaca se ubican a la izquierda de la lnea media del cuerpo.
Es especialmente importante para procedimientos diagnsticos,
auscultacin y estudios anatmicos.
El punto superior derecho se ubica en el borde superior del
tercer cartlago costal, unos 3 cm a la derecha de la lnea media.
El punto superior izquierdo est en el borde inferior del
segundo cartlago costal izquierdo, unos 3 cm a la izquierda de la
lnea media.
El punto inferior izquierdo se sita en el vrtice del corazn, a
la altura del quinto espacio intercostal, unos 9 cm a la izquierda de
la lnea media.
El punto inferior derecho se localiza en el nivel del borde
superior del sexto cartlago costal derecho, unos 3 cm a la derecha
de la lnea media.
Los cuatro puntos delimitan el rea del corazn y nos indican su tamao,
forma y posicin aproximados
reas de auscultacin

reas precordiales.
Como el corazn y los grandes vasos no son visibles se usa un
sistema de reas o focos precordiales para guiar la exploracin y
precisar la localizacin al describir cada sonido o pulsacin,
detectados durante el examen.
Los sonidos cardiacos se crean por los movimientos valvulares y
por el flujo sanguneo en el corazn.

Los ruidos cardiacos originados en las vlvulas se detectan en la

direccin del flujo sanguneo en una de las siguientes cuatro reas o
focos principales en la pared:
El foco artico, localizado en el segundo espacio intercostal derecho,
exactamente al lado del borde derecho del esternn
El foco pulmonar, localizado exactamente al lado del borde izquierdo del
esternn, en el segundo espacio intercostal izquierdo, representa la
vlvula pulmonar.
El foco tricuspdeo, localizado en un rea de aproximadamente 3 a 4 cm,
a la izquierda del esternn en su parte inferior, a la altura de la quinta
articulacin condrocostal izquierda, representa la vlvula tricuspdea.
El foco mitral o apical, situado en el 5to. espacio intercostal izquierdo, en
la lnea medioclavicular, representa una vlvula y una cmara cardiaca.

El rea

esternoclavicular, descansa sobre el esternn y su unin con ambas

costillas, as como parte de los 1ros. espacios intercostales izquierdo y
derecho. Estas estructuras pueden servir de lneas de demarcacin para
evaluar el arco artico y la arteria pulmonar.
El rea ventricular derecha, sobre el ventrculo derecho que enfrenta el
trax anterior, se extiende desde el 3er. espacio intercostal hasta el
extremo distal del esternn. El borde lateral derecho del rea se
encuentra sobre la aurcula derecha. El ventrculo izquierdo est sobre
su borde lateral izquierdo.
El foco de Erb o foco artico, en el 3er. espacio intercostal izquierdo se
incluye en el rea ventricular derecha. Es considerado por la mayora
como el 5to. foco principal de auscultacin precordial.
rea ectpica o mesocardio. Representa la lnea de demarcacin donde
las pulsaciones precordiales anormales pueden palparse en personas
con trastornos de la pared ventricular izquierda, secundarios a angina o
enfermedad miocrdica difusa. Habitualmente tales pulsaciones pueden
detectarse en el precordio medio izquierdo, justo encima de la punta
ventricular izquierda. Sin embargo, esta localizacin vara entre las
personas.
rea epigstrica. Representa la misma regin anatmica tanto para el
examen abdominal como cardiaco. Las pulsaciones articas y del
ventrculo derecho pueden detectarse en esta rea.