AGENTES BIOLGICOS CONVERSATORIO N04

CASO N01

Un hombre de 50 aos de edad visita al mdico porque tiene una lesin

ulcerosa en el talo del pene. La lesin es indolora, dura, superficie limpia y con
bordes bien limitados. La microscopia de campo obscuro revela al agente
infeccioso tomado de la lesin.

Los exmenes auxiliares mostraron VSG de 46 mm/h, ELISA para VIH negativo,
VDRL srico 1/8 y FTA ABS positivo (+++)

a) QU AGENTE EST CAUSANDO ESTA PATOLOGA?

El causante de esta patologa es la Treponema Pallidum de subespecie

pallidum que es el agente etiolgico de la sfilis venrea.

b) QU FACTORES DE VIRULENCIA PRESENTA ESTE

MICROORGANISMO?

La Treponema Pallidum son espiroquetas delgadas enroscadas con extremos

rectos puntiagudos. En cada uno de ellos se insertan tres flagelos
periplsmicos.

Dentro de los principales factores de virulencia las espiroquetas presentan

una seria de lipoprotenas ancladas en la membrana citoplasmtica
bacteriana, la mayor parte o todas ellas no se exponen en la superficie de la
membrana externa. Por tanto, no presenta antgenos especficos de especie
en la superficie celular, lo que les permite evadir al sistema inmunitario.

Las bacterias consiguen resistir la fagocitosis, mediante las protenas de la

membrana externa que facilitan la adherencia a las clulas del anfitrin, lo
que le permite la interaccin directa con los tejidos del mismo. La capa de
fibronectina la protege frente a la fagocitosis. La hialuronidasa puede
facilitar la infiltracin perivascular.

Se considera que la lesin tisular y las lesiones observadas en la sfilis son

consecuencia de la respuesta inmunitaria del paciente ante la infeccin.

Las bacterias presentan cinco hemolisinas, pero no est claro si median en la

lesin tisular.
c) CULES SON LOS SIGNOS CARACTERSTICOS QUE ORIENTEN AL
DIAGNSTICO ETIOLGICO DE LA ENFERMEDAD?
La evolucin clnica de la sfilis que representa la fase de multiplicacin de
espiroquetas y la destruccin tisular y se divide en tres fases:
1. Sfilis Primaria:
- Se caracteriza por la formacin de una o ms lesiones cutneas
llamados chancros que es el sitio de entrada o de inoculacin de
las espiroquetas y de replicacin.
- Las lesiones se desarrollan en 10-90 das tras la infeccin inicial y
aparecen inicialmente en forma de ppula, pero despus erosionan
para convertirse en una ulcera indolora con bordes elevados.
- En la mayora de pacientes se desarrolla linfadenopatas
regionales indoloras entre 1 y 2 semanas despus de la aparicin
del chancro.
- Las espiroquetas se diseminan a travs de sistema linftico y de la
sangre.
- Las ulceras se pueden curar a lo largo de dos meses pero es un
falso alivio.
2. Sfilis secundaria:
- Aparecen los signos clnicos de enfermedad diseminada con
importantes lesiones cutneas distribuidas por toda la superficie
corporal.
- El paciente presenta un sndrome seudogripal con dolor de
garganta, cefalea, fiebre, mialgias, anorexia, linfadenopatas y un
exantema mucocutneo generalizado.
- El sndrome seudogripal y las linfadenopatas suelen aparecer
primero y luego de varios das el exantema cutneo.
- El exantema puede ser variable (macular, papular, pustular),
puede cubrir toda la superficie cutnea (incluyendo palmas y
plantas).
- Las lesiones elevadas que se llaman condilomas latos pueden
aparecer en os pliegues cutneos macerados y pueden
desarrollarse erosiones en la boca y otras mucosas.
- El chancro de sfilis primaria y el exantema de sfilis secundario es
muy infeccioso.
- El exantema y los sntomas pueden desaparecer de forma
espontnea y el paciente pasa a la fase de latencia o inactiva de la
enfermedad.
 3. Sfilis Terciario:
- Se afectan todos los tejidos.
- Su evolucin se da en pacientes que no se tratan.
- Inflamacin difusa y crnica puede producir destruccin de
rganos y tejidos.
- Las lesiones granulomatosas (gomas) se puede encontrar en el
hueso, la piel y tejidos.
- Las espiroquetas se introduce en el SNC durante fases precoces y
desarrolla sntomas neurolgicos, como meningitis.
- Neurosfilis es el ms caracterstico.
- Sfilis cardiovascular.
4. Sfilis Congnita:
- Los nios infectados nacen sin indicios clnicos de la enfermedad
pero se puede producir una rinitis que se sigue de un exantema
maculopapular generalizado y descamativo.
- Las malformaciones dentales y Oseas, la ceguera, la sordera y la
sfilis cardiovascular son frecuentes en nios no tratados que
sobreviven

d) INDIQUE CUALES SON LOS FRMACOS DE PRIMERA Y SEGUNDA

ELECCIN. EL MICROORGANISMO PRESENTA RESISTENCIA A
ANTIMICROBIANOS?
La penicilina es el frmaco de eleccin para tratar las infecciones por T.
pallidum:
- El antimicrobiano penicilina benzatina de accin prolongada se usa
durante las fases iniciales de la sfilis.
- Mientras que penicilina G se recomienda en la sfilis congnita y la
sfilis tarda.
En los pacientes alrgicos a penicilina se pueden administrar como
alternativas tetraciclina y doxiciclina.
La penicilina constituye el nico tratamiento de la Neurosfilis; por tanto, se
debe desensibilizar a los pacientes alrgicos a este antibitico. Lo mismo es
aplicable a las mujeres gestantes, las cuales no se deben tratar con
tetraciclinas.
e) QU MEDIO DE CULTIVO SE UTILIZA PARA SU AISLAMIENTO? SE
RECOMIENDA UTILIZARLO?
Estas espiroquetas son incapaces de desarrollarse en los cultivos acelulares.
Se puede lograr un crecimiento limitado de estos microorganismos en
cultivos con clulas epiteliales de conejo, pero la replicacin es lenta (el
 tiempo de duplicacin es de 30 horas) y tan slo se puede mantener durante
unas pocas generaciones.

El motivo de esta incapacidad de cultivar T. pallidum in vitro es que esta

bacteria no realiza el ciclo de los cidos tricarboxlicos y dependen de las
clulas anfitrionas para todas las purinas y pirimidinas y la mayor parte de
los aminocidos.

Adems, las espiroquetas son microaerfilas o anaerobias y

extremadamente sensibles a la toxicidad por el oxgeno. La secuencia
genmica completa ha demostrado que carecen de genes para catalasa o
superxido dismutasa.
f) CULES SON LAS TCNICAS SEROLGICAS QUE SE REALIZAN PARA
CONFIRMAR LA PRESENCIA DE ESTE MICROORGANISMO? EXPLIQUE
EL FUNDAMENTO DE DICHAS PRUEBAS.
La microscopia de campo oscuro o los anticuerpos fluorescentes directos
(DFA) resultan tiles cuando se observan lceras mucosas en los estadios
primario o secundario de la sfilis.

El diagnstico de la sfilis primaria, secundaria o congnita se puede hacer

rpidamente mediante el examen con un microscopio de campo oscuro de
los exudados de las lesiones cutneas. Sin embargo, esta prueba slo es
fiable cuando el material clnico con espiroquetas que se mueven
activamente se examina de manera inmediata. Las espiroquetas no
sobreviven el transporte hasta el laboratorio, y los restos tisulares se pueden
confundir con espiroquetas.

No se debe examinar el material recogido de las muestras bucales y rectales

debido a su contaminacin por espiroquetas bucales no patgenas.

Dadas las limitaciones de la microscopia de campo oscuro, una prueba de

mayor utilidad en la deteccin de T. pallidum es la prueba de anticuerpos
fluorescentes directos (AFD). Se utilizan anticuerpos treponmicos marcados
con fluorescena para teir las bacterias.

Se comercializa un reactivo de anticuerpos monoclonales especfico para las

treponemas patgenos, de forma que se pueden valorar las muestras
rectales y orales.
 Pruebas basadas en los cidos nucleicos: Las pruebas de amplificacin de
cidos nucleicos (p. ej., PCR) se han desarrollado para detectar T. pallidum
en lesiones genitales, sangre del lactante y LCR, pero slo estn disponibles
en los laboratorios de referencia.

g) INTERPRETE EL RESULTADO VDRL 1/8. EN QU CIRCUNSTANCIAS LOS

RESULTADOS PUEDEN SALIR FALSOS POSITIVOS O FALSOS
NEGATIVOS.

La prueba Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y la prueba de la

reagina plasmtica rpida (RPR), ambas pruebas miden la floculacin del
antgeno cardiolipnico con el suero del paciente. Este examen mide los
anticuerpos, que el cuerpo produce si entra en contacto con la bacteria
Treponema pallidum.

Ambas pruebas se pueden efectuar de forma rpida, aunque se debe

inactivar el complemento en el suero 30 minutos antes de que se pueda
realizar la prueba del VDRL. Tan slo se puede utilizar la prueba del VDRL
para analizar el lquido cefalorraqudeo (LCR) de los pacientes con sospecha
de neurosfilis.

Los falsos positivos, por lo general, no superan los ttulos de dilucin de 1/8;
y pueden ser transitorios o permanentes, segn persistan, o no, ms de 6
meses.

Se obtienen resultados falsos positivos temporales en pacientes con

enfermedades febriles agudas, con posterioridad a una vacunacin, y en
mujeres embarazadas. Las reacciones falsas positivas mantenidas se
registran con una mayor frecuencia en pacientes con enfermedades crnicas
autoinmunitarias o infecciones que afectan al hgado o que causan una gran
destruccin tisular. La mayora de los falsos positivos se da en pacientes con
niveles elevados de inmunoglobulinas y enfermedades autoinmunitarias.

h) QU TINCIN SE REALIZA? INDIQUE LAS CARACTERSTICAS

MORFOLGICAS Y TINTORIALES DE MICROORGANISMO.
La Treponema Pallidum son espiroquetas delgadas enroscadas con extremos
rectos puntiagudos. En cada uno de ellos se insertan tres flagelos
periplsmicos.
 Las espiroquetas son excesivamente delgadas para ser visualizadas al
microscopio ptico en las muestras teidas con Gram o con Giemsa. Sin
embargo, las formas mviles se pueden observar en el microscopio de
campo oscuro o mediante la tincin con anticuerpos especficos
antitreponema marcados con colorantes fluorescentes.

CASO N02

Lactante de sexo femenino, con 16 meses de edad, sin antecedentes mrbidos,

consulto por presentar coriza, tos y fiebre dos das antes, indicndosele
antipirticos y terapia broncodilatadora.
Cinco das ms tarde se agreg compromiso del estado general con vmitos y
dificultad respiratoria por lo que acudi a servicio de emergencia, donde se
constat la fiebre (39.5C axilar), aumento del trabajo respiratorio y una
saturacin de oxigeno de 91%, decidindose su hospitalizacin. Destacaba al
ingreso una FC: 196/min, FR: 56/min, decaimiento y dificultad respiratorio
moderada, adems de abolicin de los sonidos pulmonares en el hemitorax
izquierdo con broncofona evidente. El resto del examen fsico era normal.
Los exmenes de laboratorio revelaron un hematocrito de 29%, Hb 9,6 g/dl, Lc:
18.800/mm3, VSH: 99 mm/h, PCR: 18,2 mg/dl. La radiografa de trax al
momento de ingresar comprob la presencia de una consolidacin pulmonar
basal izquierda y efusin pleural adyacente. El lquido pleural mostro leucocitos
9000/mm3, con predominio PMN (97%), Glucosa 14 mg/dl, protenas 5,4 mg/dl,
pH: 7,03 y LDH: 670 U/L.

La tincin de Gram directa comprob la presencia de cocobacilos

gramnegativos por lo que se procedi al drenaje pleural extrayndose
inicialmente 170 ml de exudado. Se inici tratamiento endovenoso con
cefotaxima y cloxacilina; al cabo de 48 horas se inform la presencia de H.
Influenzae no productor de beta-lactamasa tanto en el lquido pleural como en
sangre, decidindose suspender la terapia anti-estafiloccica, indicndole
amoxicilina. La radiografa de trax al quinto da de hospitalizacin, pronto al
alta, comprob la resolucin subtotal del proceso neumnico, decidindose
continuar terapia ambulatoria con amoxicilina hasta completar 14 das. En un
control a los 30 das la nia estaba asintomtica, en un excelente estado
general, y un control radiogrfico de trax fue normal.
A. QU FACTORES DE VIRULENCIA PRESENTA ESTE
MICROORGANISMO?
Los microorganismos de Haemophilus son bacilos gramnegativos pequeos,
en ocasiones pleomrficos, que se encuentran en las mucosas de las
personas. Haemophilus influenzae con mayor frecuencia en pacientes
peditricos, era las ms frecuentes con anterioridad a la Introduccin de la
vacuna frente a H. influenzae tipo b.
Es un bacilo gramnegativo pequeo, no esporulado inmvil y aerobio o
anaerobio facultativo. La mayora de las especies necesita factor X y/o V
para su crecimiento

La pared celular posee un lipopolisacrido con actividad de endotoxina, y la

membrana externa presenta protenas especficas de cepa y especficas de
especie. Los componentes de la pared celular bacteriana (lipopolisacridos y
glucopptidos de bajo peso molecular) alteran la funcin ciliar y ocasionan
daos en el epitelio respiratorio. La superficie de muchas de las cepas de H.
Influenzae est recubierta de una cpsula de polisacrido, y se han
identificado seis serotipos antignicos (a-f).

Con anterioridad a la introduccin de la vacuna HIB, el serotipo b de H.

influenzae era el responsable de ms del 95% de las infecciones invasivas
por Haemophilus. Tras la introduccin de la vacuna, la mayor parte de las
enfermedades por este serotipo desaparecieron y ms de la mitad de las
enfermedades invasivas se deben ahora a cepas no encapsuladas (no
susceptibles de tipado).

Adems de la diferenciacin serolgica de H. Influenzae, la especie se

subdivide en ocho biotipos (I hasta VIII) de acuerdo con las tres reacciones
bioqumicas siguientes: produccin de indol, actividad ureasa y actividad
ornitina decarboxilasa.

El principal factor de virulencia de H. influenzae tipo b es la cpsula

antifagoctica polisacrida, la cual contiene ribosa, ribitol y fosfato (conocido
normalmente como fosfato de polirribitol [PRP]). Los anticuerpos frente a la
cpsula suponen un estmulo importante de la fagocitosis bacteriana y el
 riesgo de meningitis y epiglotitis es significativamente mayor en los
pacientes carentes de anticuerpos frente a PRP, aquellos con reduccin del
complemento o los sometidos a una esplenectoma. El componente
lipopolisacrido lpido A ha inducido inflamacin menngea en un modelo
animal y podra desencadenar esta respuesta en el ser humano.

H. influenzae (tanto las cepas encapsuladas como las no encapsuladas)

produce proteasas de inmunoglobulina (Ig) A1 que pueden facilitar la
colonizacin de las superficies mucosas por parte de los microorganismos al
interferir con la inmunidad humoral.
B. A QU EDADES AFECTA PRINCIPALMENTE ESTE MICROORGANISMO?

La Haemophilus influenzae es la especie que se asocia con mayor frecuencia a

enfermedad y las infecciones en pacientes peditricos.

C. INDIQUE CUALES SON LOS FRMACOS DE PRIMERA ELECCIN. EL

MICROORGANISMO PRESENTA RESISTENCIA A ANTIMICROBIANOS?
Los pacientes con infecciones sistmicas por H. Influenzae precisan de un
tratamiento antimicrobiano precoz, dado que la tasa de mortalidad de los
sujetos con meningitis o epiglotitis no tratada se acerca al 100%.

Las infecciones graves se tratan con cefalosporinas de amplio espectro.

Las infecciones menos graves, como las sinusitis y las otitis, se pueden
tratar con ampicilina (si son sensibles a este antibitico, ya que alrededor
del 30% de las cepas es resistente), una cefalosporina activa, acitromicina o
una fluoroquinolona.

El principal abordaje de prevencin de la enfermedad por H. Influenzae tipo

b consiste en la vacunacin activa con el antgeno PRP capsular purificado
que ha tenido gran xito en la reduccin de la incidencia de la enfermedad y
la colonizacin por este patgeno. En la actualidad se recomienda que los
nios reciban tres dosis de la vacuna frente a H. Influenzae tipo b antes de
cumplir 6 meses, seguidas posteriormente de dosis de recuerdo.

La quimioprofilaxis antibitica se emplea para eliminar el estado de portador

de H. Influenzae tipo b en nios que presentan un riesgo alto de padecer la
enfermedad (p. ej., nios menores de 2 aos en una familia o escuela infantil
en la que se haya documentado una infeccin sistmica). En estos casos se
ha utilizado la profilaxis con rifampicina.
D. QU MUESTRA TOMARA PARA EL AISLAMIENTO DE ESTE
MICROORGANISMO? QU MEDIO O MEDIOS DE CULTIVO UTILIZARA
PARA SU AISLAMIENTO? POR QU?
El hemocultivo puede ser til en pacientes con neumona, pero cabe suponer
que sea negativo en pacientes con infecciones respiratorias altas.

Se deben obtener muestras de sangre y lquido cefalorraqudeo (LCR) de

nios no vacunados diagnosticados de meningitis. Dado que existen unas
107 bacterias por mL de LCR en pacientes con meningitis no tratadas, en
general ser suficiente con 1-2 mL de lquido para realizar pruebas de
microscopia, cultivo y deteccin de antgenos.

Los hemocultivos se deben realizar tambin para el diagnstico de

epiglotitis, celulitis y artritis. No se deben obtener muestras de la parte
posterior de la faringe en pacientes con sospecha de epiglotitis, dado que
esta maniobra puede estimular la tos y obstruir la va area.

La deteccin inmunolgica del antgeno de H. influenzae, especficamente

del antgeno capsular PRP, es un mtodo rpido y sensible para diagnosticar
la enfermedad de tipo b por H. influenzae. El PRP puede detectarse mediante
la prueba de aglutinacin de partculas, la cual puede detectar menos de 1
ng/mL de PRP en una muestra clnica. En esta prueba, las partculas de ltex
de ncleo cubierto se mezclan con la muestra clnica; la aglutinacin se
produce si el PRP est presente.

El antgeno puede detectarse en el LCR y la orina. Sin embargo, esta prueba

tiene un uso limitado, puesto que slo puede detectar H. influenzae de tipo
b, el cual es poco frecuente en la actualidad por el programa de vacunacin.
Otros serotipos capsulares y cepas no encapsuladas no reaccionan
positivamente a la prueba.
E. QU TINCIN SE REALIZARA?
Se usa muestras teidas mediante la tincin Gram.
El agar chocolate o agar de Levinthal se emplea en un gran nmero de
laboratorios.
F. QU TINCIN SE REALIZA? INDIQUE LAS CARACTERSTICAS
MORFOLGICAS Y TINTORIALES DEL MICRORGANISMO.
Las muestras de LCR procedentes de pacientes con meningitis por
Haemophilus que no han recibido tratamiento se detecta la presencia de
bacilos gramnegativos de morfologa comprendida entre cocobacilos y largos
filamentos pleomorfos. El examen microscpico de muestras teidas
mediante la tincin de Gram tambin es til para el diagnstico rpido de
este microorganismo en la artritis y las infecciones del tracto respiratorio
inferior.