Manejo de la Rinosinusitis

El 90% la rinosinusitis es de origen nasal. Salvo los pequeos casos de sinusitis de

origen dental que serian aproximadamente 10%

Fosas Nasales: es solamente la parte sea.

Apertura anterior: Apertura piriforme.

Apertura posterior: coanas.

Nariz:

Apertura Anterior: Narina.

Apertura Posterior: Coanas.

Dentro de las fosas nasales estn los cornetes, dos de los cuales forman parte del
etmoides (superior y medio) y uno es un hueso independiente (inferior).

Meato: es el espacio comprendido por debajo y por fuera de cada cornete. Hay tres
meatos: superior, medio e inferior

En los meatos estn orificios de drenaje de los senos paranasales. Estos senos
tienen epitelio cilndrico ciliado pseudoestratificado con clulas caliciformes(epitelio
respiratorio).

Meato Superior: drenan las celdillas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal.

Meato Medio: drenan grupo de senos anteriores; las celdillas etmoidales
anteriores(a travs de la bula etmoidal), el seno frontal y el seno maxilar.
Meato Inferior: drena el agujero nasal del conducto lacrimonasal.

Cornetes: laminas seas cubiertas de tejido erctil.

Es una enfermeda comn, la rinosinusitis crnica es la enfermedad crnica mas

frecuente. Tres enfermedades crnicas de las vas areas mas
frecuentes: rinosinusitis crnica, asma bronquial, bronquitis crnica.

Rinosinusitis: inflamacin de la mucosa que cubre la nariz y los senos paranasales

Ostium: orificios que comunican los senos parasnasales con los cornetes

Los senos paranasales se airean durante la espiracin.

Sndrome del seno incluido o inclusin maxilar: presin negativa que adopta el seno
maxilar que succiona la pared ms frgil que es la pared orbitaria, y el paciente
presenta enoftalmo, problemas oftlmicos. Tratamiento: subir pared de la orbita ,
con lamina de titanio, reforzando la pared orbitaria.
 El seno que ms se afecta es el seno maxilar 52% porque es el que est ms
directamente en contacto con el aire inspirado.
Seno etmoidal 22 28%
Seno esfenoidal 13%
Seno frontal 8%

En las virosis hay cambios tomgrafos, en un 90% en el etmoides, esfenoides y

frontal son los menos afectados. Por lo que no debe hacerse tomografa porque va a
dar indicaciones quirrgicas errneas.

Las sinusitis virales son las ms frecuentes de las cuales el 0,5 al 2% en

adultos y 10% en nios evolucionan a una rinosinusitis bacteriana. La sinusitis
aguda bacteriana es mas frecuente en nios.

Cuando debemos pensar que una rinosinusitis viral se transforma a una

bacteriana?

Cuando los sntomas empeoran despues de 5 dias

Cuando los sntomas son desproporcionados para un resfriado comn
Cuando persisten mas de 10 dias.

Clasificacion: se clasifica de acuerdo a la presencia y duracin de los

sntomas en:
Rinosinusitis Aguda: duracin Menor o igual a 4 semanas
Rinosinusitis Subaguda: dura entre 4 y 12 semanas.
Rinosinusitis Aguda Recurrente: 4 o ms episodios al ao.
Rinosinusitis Crnica: dura ms de 12 semanas.
Exacerbaciones agudas de la rinosinusitis crnica.

Criterios Mayores Criterios Menores

Dolor o sensacin de presin facial Cefalea
Obstruccin o congestion nasal Fiebre (en todas las crnicas)
Rinorrea (puede ser purulenta o Halitosis
descarga posterior)
Hiposmia o anosmia Odontalgia
Fiebre (en rinosinusitis aguda) Tos
Otalgia Refleja
Tres criterios mayores o 2 criterios mayores y uno menor dan el
diagnstico de rinosinusitis aguda.
Paciente con tos crnica y vas areas inferiores normales: tres
diagnsticos a descartar: Goteo nasal por rinosinusitis,
Reflujo gastroesofgico, medicamentosa (IECA, Priles, derivados del
losartan)

Manifestaciones clnicas mas frecentes:

Dolor o sensacin de presin facial

Congestin nasal
Rrinorrea purulente
Cefalea

HISTOPATOLOGIA

Rinusinusitis aguda: imagen en mosaico, zonas de hemorragia, zonas de

necrosis, zonas de inflamacin. Clulas predominante: neutrfilos

Rinusinusitis crnica: proliferacin del estroma, fibrosis, predominan los

eosinofilos, clulas plasmticas, linfocitos, mastocitos y puede haber metaplasia
epitelial.

Metaplasia: cambio de epitelio maduro por otro epitelio maduro que no

corresponde a la zona. Tumores malignos: diferenciados o indiferenciados, los
indiferenciados responden ms a la radioterapia. Tejidos ms sensibles a las
radiaciones: Medula sea, Genitales, Cristalino.

Factores Predisponentes:

-Factores del Husped:

Condiciones Anatmicas:
Desviacio del septum
Cornete buloso: la pneumatizacion es la presencia de una cmara de
aire dentro del cornete. Esta cmara estar cubierta por el mismo
epitelio y actua como si fuera otro seno aparte. Se observa en la
radiologa, frecuentemente afecta cornete medio.
Cornete Paradjico: es aquel cornete que posee la convexidad hacia
la pared lateral de la nariz va apegar con la apfisis unciforme por lo
que no hay ventilacin de los senos paranasales porque no hay
espacio: obstruye el complejo osteomeatal.
Celdillas de Haller: estas se encuentran por debajo de la rbita y si
son de gran tama*o puede obstruir.
Apfisis Unciforme Prominente

Complejo Osteomeatal: es el espacio del meato medio con las estructuras seas
que lo rodean que van a estar representadas medialmente por la cara lateral del
cornete medio, en la parte externa por la apfisis unciforme hacia adelante,
detrs del unciforme hay un canal que es el hiato semilunar por donde drenan los
senos anteriores y atrs la bula etmoidal que es una celdilla etmoidal anterior que
es la mas constante y la ms grande..

Plipos: grado mximo de inflamacin

Son variaciones anatmicas que pueden o no desarrollar la afectacin.

Condiciones Genticas: fibrosis qustica, sndrome del cilio inmvil,

ejemplo: Kartagener.
Condiciones Inmunolgicas y alrgicas: alteraciones inmunolgicas en
general y alteraciones a nivel de subclases de inmunoglobulinas IgG3, IgG2,
dficit de IgA, dficit en la fabricacin de anticuerpos contra antgenos
polisacridos como pneumoccocos, VIH.
Anormalidades sistmicas: Diabetes Mellitus.
Problemas de Origen Dentario: Infecciones o extraccin de piezas
dentarias debido a que puede haber rotura del piso del seno y el odontlogo
no darse cuenta, no suturar y contaminarse con bacterias anaerobias, cuyas
races puedan estar en relacin al seno maxilar, como el primer y segundo
premolar y primer y segundo molares superiores (excepcionalmente el tercer
molar). Pueden romper el piso del seno maxilar (las bacterias de la boca se
van a ese espacio) y contaminar el mismo. La rinosinusitis de origen dental
produce una rinorea muy ftida producida por anaerobios.

-Factores Ambientales:

Agentes Infecciosos
Traumatismos.
Cuerpos Extra*os: especialmente en ni*os (rinosinusitis unilateral).
Ba*os en aguas contaminadas.
Sustancias irritantes: el tabaco produce enlentecimiento del transporte
mucociliar.
Bajas temperaturas(cambios de temperatura bruscos): se postula que
existira una parlisis ciliar.
Iatrogenicas: taponamientos prolongados, post quirrgicas.

Agentes Causales de Rinosinusitis:

Virus Bacterias Hongos

Rinovirus S. pneumoniae Levaduriformes
Infuenza H. influenzae Filamentosos
Parainfluenza M. catharrhalis
Sincitial Respiratorio Anaerobios
Adenovirus K. pneumoniae
 S. aureus
P. aeruginosa

Se da el mismo tratamiento que en la otitis media ya que son los mismos grmenes,
se da durante 14 das y en nios hasta durante 21 das.

Cultivos: lo ideal sera por medio de la endoscopia, previa limpieza nasal se toma la
muestra.

DIAGNOSTIVO

Endoscopia nasal
Tomografa de senos paranasales.
Se hace resonancia cuando hay una poliposis masiva y cuando se sospecha
infeccin por hongos. Los tomgrafos dan todos los planos: frontal o coronal,
horizontal o axial y corte sagital.
Radiografa lateral de crneo para ver adenoides.

TRATAMIENTO audio

Antibiticos: ideal amoxicilina

Descongestionantes orales
Esteroides sistmicos, los esteroides sistmicos se utilizan cuando hay plipos.
Con el ciclo de la prednisona se comienza con 60 mg de prednisona y se va
bajando cada tres das de 10 a 10mg cuando se lleva aproximadamente 8 das
se lleva a ciruga, acta como antiinflamatorio, el plipo reduce de tamao y
sangra menos, tambin se utiliza cuando las condiciones clnicas del paciente no
permite la ciruga y mejora la calidad de vida del paciente. Mximo tres ciclos
de prednisona al ao.
Lavados nasales, sobre todo antes de utilizar esteroides tpicos(triazinolona).

Medio litro de agua hervida, 1 cdta de bicarbonato y 1 cdta de sal en granos, con
esto hacer el lavado de la nariz todos los dias.

Tratamiento Mdico:

Lo ideal que debera realizarse es cultivo y antibiograma pero como no se hace,

utilizamos tratamiento emprico.

-Antimicrobianos: idealmente basados en un cultivo y antibiograma. Se utilizan

de amplio espectro y de 4 a 6 semanas de duracin. De preferencia amoxicilina +
cido clavulanico, cefuroxima, clindamicina, ciprofloxacina, amoxicilina +
metronidazol.
Se utilizan combinados cuando se sospehan anaerobios sobretodo de origen
odontolgico: amo+Metro o Amox+Clinda.

-Descongestionantes Orales: ayudan a mantener la permeabilidad del ostium,

facilitan la ventilacin y drenaje del seno pero a su vez la vasoconstriccin
disminuye el movimiento ciliar y la llegada de antibitico a la mucosa.

Se utiliza la pseudoesfedrina y viene combinado con anialergicos. Se utiliza a corto

plazo (6-7 dias) porque la vasoconstriccin enlentece la llegada del antibitico y el
movimiento ciliar. En adultos puede dar HTA (preguntar si es hipertenso).

En nios puede dar taquicardia, exitacion y convulsiones. Se le da 5mgxKg x Dia

repartido en dos dosis.

-Costicoides Orales: reducen la inflamacin y el edema. Se puede partir con una

dosis de 50mg de prednisona (forma piramidal) por 5 das y luego disminuirla
progresivamente hasta 5mg por 15 a 20 das segn cada caso.

-Corticoides Tpicos: Reducen inflamacin y edema. Usados muy frecuente

porque actan localmente y lo que va al torrente sanguneo es muy poco. Por
ejemplo: mometasona, fulticasona.

Antes de usarlo se debe lavar las fosas nasales para retirar el moco y actua el
esteroides.

-Mucoliticos: Fluidifican las secreciones y colaboraran con la permeabilidad del

ostium. NO USAR CON EL DESCONGESTIONANTE.

-Antialrgicos: en los casos en que la rinitis alrgica sea la patologa de base.

-Lavados Nasales: muy tiles en adultos y nios, debido a que mantienen las
fosas nasales libres y actuaran como descongestionante tpico.

Es preferible la presencia comercial que la preparada con sol fisiolgica, en nios 1

puff c/12h y en adultos 2 puff c/12h.

El tratamiento de control debe ser con el antialrgico SOLO, NO CON EL

DESCONGESTIONANTE

Lavados Nasales + Corticoides Topicos por 3 meses.

Complicaciones

1. Cerebrales (Fosa craneana anterior): Meningitis, abscesos cerebrales,

abscesos subdural o intracraneal.
2. Orbitarias son ms frecuentes (El etmoides principalmente tiene
comunicaciones con los senos paranasales a travs de la lmina papilasea,
lamina sumamente delgada que puede tener dehiscencias naturales) el seno
 etmoidal es mas frecuentemente donde se producen las complicaciones y el de
mayor importancia desde el nacimiento, porque es el nico seno que esta
pneumatizado. El piso de la rbita lo forma el maxilar, la pared medial el
etmoides el techo el frontal. Y ms relacionado con la rbita es el seno etmoidal.
El antecedentes de una complicacin orbitaria es una rinosinusitis aguda.
Estadios de la complicacin orbitaria
Edema Palpebral. El paciente debe ser hospitalizado, o ser visto cada 48
horas.
Celulitis Orbitaria: infeccin que est localizada entre el hueso y el
periostio. Manifestaciones clnicas; Hay edema palpebral severo de aspecto
flegmonoso, fluctuante, exoftalmo, quemosis: edema de la conjuntiva.
Equimosis, dolor ocular y fiebre.
Absceso Orbitario: la infeccin compromete al globo ocular dando
oftalmoplejia mecnica que produce compresin del nervio ptico que podra
llegar a amaurosis. los sntomas son iguales a la celulitis a diferencia que
esta la oftalmoplejia.
Trombosis del Seno Cavernoso. Con complicaciones cerebrales,
meningoencefalitis y el paciente fallece.

Triangulo de la muerte porque las venas de esta zona drenan en la

oftlmica que a su vez drena en el seno cavernoso, produciendo trombosis
del seno cavernoso.

Diagnostico: TAC

Diagnstico diferencial:

Picadura de insecto
Dacriocistitis: inflamacin del saco lagrimal.
Alergia
Traumatismos

SECUELAS DE LA OMPLICACION ORBITARIA

Disminucin de la motilidad ocular

Disminucin de la agudeza visual
Perdida completa de la visin

TRATAMIENTO

Todo paciente debe ser hospitalizado

Con tratamiento endovenoso
Antibitico de amplio espectro que atraviesen barrera hematoencefalica
Descongestionantes orales
Corticoesteroides
TAC:

Aire: Negro.

Gris: Mucosa

Blanco: Hueso