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1. Apellidos: Nombres:
2. Documento de identidad: Nacionalidad:
Soltero Primaria Telfono:
Estado Grado de
3. Casado Secundaria
civil: instruccin: Edad:
Conviviente Superior
4. Direccin domiciliaria: Sexo: Masculino Femenino
5. Tiene hijos: SI NO Menores de Menores de Menores de Mayores de
5 aos 10 aos 18 aos 18 aos
6. Viven con usted? SI NO Cuantos integran su familia?
7. Direccin de la zona agrcola
8. Es propietario de la tierra de su cultivo agrcola? SI NO Alquiler Posesin
9. Tiene ttulo de propiedad a su nombre de la tierra que cultiva? SI NO
10. Qu rea tiene su cultivo? Qu cantidad de rea tiene en total?
11. Cuento tiempo tiene como propietario, posesionario o alquilado de la tierra?
12. Cultiva toda el rea del terreno? SI NO Cantidad de
rea sin cultivar
13. Qu variedad de pia Golden Cayena Qu cantidad cosecha
cosecha? aproximadamente
Estara dispuesto a
Es la primera o trabajar con nosotros?
Cundo es su prxima fecha
14. segunda cosecha
tentativa de cosecha? SI NO
en el ao?
25. Cul es el factor que perjudica su cultivo? Lluvias Vientos Plaga Econmico Otros
Recibe apoyo de algn Nombre del
26
programa o proyecto? Programa o Proyecto
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Firma Fecha ././.