Cronica Completa Web 1 PDF

Consenso colombiano
para el diagnstico y tratamiento de la
Insuficiencia
cardaca crnica
SOCIEDAD
COLOMBIANA
DE CARDIOLOGIA Y
CIRUGIA CARDIOVASCULAR
Consenso colombiano
para el diagnstico y tratamiento de la
Insuficiencia
cardaca crnica
SOCIEDAD
COLOMBIANA
DE CARDIOLOGIA Y
CIRUGIA CARDIOVASCULAR
ISBN Obra Independiente: 978-958-98393-2-4

Ttulo: Consenso Colombiano para el Diagnstico y
Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crnica
Edicin: Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular
Correccin de estilo: Adriana Jaramillo
Diseo y diagramacin: Ytaro Diseo www.yatarodiseno.com
Impresin: Inversiones Tecnogrficas S.A.S.
Primera Edicin
Bogot, noviembre de 2014
Consenso Colombiano para el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crnica
Autores Siglas
IC: insuficiencia cardiaca
BNP pptido natriurtico tipo B
NT pro BNP: fraccin N terminal del pptido natriurtico tipo B
AINE: anti-inflamatorios no esteroides
Claudia Jaramillo Carlos Arias PCP: presin en cua pulmonar
Efran Gmez Diana Molano PVC: presin venosa central
Edgar Hernndez Ferman Mendoza EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Clara Saldarriaga Alex Rivera lpm: latidos por minuto
Noel Flrez Fernando Rivera NNT: nmero necesario a tratar
Ricardo Buitrago Nubia Roa TIBC: capacidad total de fijacin de hierro
Carmelo Dueas lvaro Quintero BUN: nitrgeno ureico
Mnica Jaramillo Fernando Rosas FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
Daniel Isaza Balkis Rolong ICFEr: insuficiencia cardiaca con funcin sistlica reducida
Luis Eduardo Echeverra Carlos Plata ICFEp: insuficiencia cardiaca con funcin sistlica preservada
Marcela Poveda Juan Manuel Sarmiento PAS: presin arterial sistlica
Jos Luis Accini Luisa Fernanda Aponte INR: international normalized ratio
Gina Gonzlez Antonio Figueredo ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II
ngel Garca John Ramrez IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Soln Navarrete Gabriela Sarmiento FE: fraccin de eyeccin.
Mara Juliana Rodrguez Diego Snchez TV: taquicardia ventricular
Juan Esteban Gmez Adriana Torres TVS: taquicardia ventricular sostenida
TVPS: taquicardia ventricular polimrfica sostenida
TVMS: taquicardia ventricular monomrfica sostenida
BRI: bloqueo de rama izquierda
PKG: protena quinasa G
TVNS: taquicardia ventricular no sostenida
CDI: cardiodesfibrilador implantable
TRC: terapia de resincronizacin cardiaca
TRC-P: resincronizador cardiaco
TRC-D: resincronizador + desfibrilador
NYHA: clasificacin de la Asociacin de Nueva York
FV: fibrilacin ventricular
RMNC: resonancia magntica nuclear cardiaca

Captulo 1. Introduccin
Insuficiencia Cardiaca Crnica Con el fin de dar seguimiento al cronograma de actualizacin de las
guas existentes, el Captulo de falla cardiaca y trasplante de la So-
ciedad Colombiana de Cardiologa, decidi realizar una actualizacin
acorde con las publicaciones efectuadas desde su ltima edicin, con
ndice el objetivo de brindar a la comunidad mdica un documento que per-
mita optimizar la prestacin de los servicios de salud a un grupo de
Captulo 1. Introduccin......................................................................5 pacientes que constituyen un nmero considerable de consultas y hos-
pitalizaciones de medicina general, cardiologa, cuidado intensivo, me-
Captulo 2. Definicin, etiologa, clasificacin y epidemiologa........7
dicina interna y medicina familiar, entre otros.
Captulo 3. Diagnstico clnico y paraclnico...................................10 Para cumplir con los objetivos planteados, se celebr una reunin
Captulo 4. Estratificacin del riesgo................................................15 interdisciplinaria en el contexto del curso tera, celebrado en el Eje ca-
fetero en 2013, donde los miembros del Captulo acordaron los conteni-
Captulo 5. Tratamiento.....................................................................17 dos, la metodologa y el alcance. Se asignaron grupos de trabajo inter-
disciplinario, y los responsables de cada uno de los temas propuestos,
Captulo 6. Betabloqueadores..........................................................24 con la participacin de cardilogos expertos en el manejo de pacientes
Captulo 7. Diurticos........................................................................30 con insuficiencia cardiaca, mdicos intensivistas, internistas, licencia-
dos en enfermera y nutricionistas, entre otros, para cubrir de manera
Captulo 8. Otros medicamentos en insuficiencia integral cada uno de los tpicos.
cardiaca crnica................................................................................34
Con la idea de brindar un material de fcil aplicacin, se seleccion
Captulo 9. ARNI: una nueva clase teraputica la modalidad de consenso, en la que se elabor una sntesis de la
para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca...............................37 informacin recopilada y analizada por el grupo, que detalla los pasos
a seguir en cada uno de los escenarios que plantea el manejo de los
Captulo 10. Antitrombticos............................................................39 pacientes con insuficiencia cardiaca, motivando la utilizacin de algo-
Captulo 11. Arritmias y dispositivos................................................46 ritmos y tablas de resumen que permitan al lector una toma de decisio-
nes ms asertiva.
Captulo 12. Insuficiencia cardiaca
Luego de la elaboracin del documento por parte de las personas res-
con funcin sistlica preservada......................................................60
ponsables, cada uno de los temas fue revisado en una reunin general
Captulo 13. Comorbilidades............................................................67 con el grupo de expertos, el cual consider las alternativas de enfoque
especficas disponibles en la actualidad, teniendo en cuenta, de mane-
Captulo 14. Educacin y rehabilitacin...........................................72 ra simultnea, las metas diagnsticas y teraputicas, los beneficios, los
efectos secundarios y las alternativas que se plantean en su aplicacin.
Captulo 15. Insuficiencia cardiaca avanzada..................................75
Por ltimo, se formularon recomendaciones generadas a partir del
Captulo 16. Cuidado paliativo..........................................................80
proceso mencionado, mediante la utilizacin de la metodologa sugeri-
Captulo 17: Unidades de insuficiencia cardiaca.............................85 da por la American Heart Association y la European Heart Association,
debido a la mayor difusin de esta estrategia en la comunidad a la que
Lecturas recomendadas....................................................................88 va dirigido el documento (tabla 1).
Consenso Colombiano para el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crnica 5

6 Consenso Colombiano para el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crnica
El Consenso de insuficiencia cardiaca est disponible para consulta

en medio impreso o a travs de la pgina web www.scc.org.co
El consenso fue elaborado en su totalidad por miembros de las Socie-

dades de Cardiologa y Cuidado intensivo, de manera independiente,
sin participacin de la industria farmacutica.
Captulo 2. Definicin, etiologa, clasificacin
y epidemiologa
Tabla 1. Clasificacin de los niveles de evidencia
y grados de recomendacin.
La insuficiencia cardiaca se define como la alteracin de la funcin
ventricular sistlica y/o diastlica, ms la presencia de sntomas como
Grados de recomendacin intolerancia al ejercicio y retencin de lquidos, manifestados al exa-
Grado de recomendacin Definicin men fsico como signos de hipertensin venosa pulmonar y/o sistmica
Clase I Existe evidencia y/o acuerdo general de que o de bajo gasto cardiaco, atribuibles a la disfuncin mecnica o estruc-
un procedimiento diagnstico o teraputico tural de uno o de ambos ventrculos.
es beneficioso, til y efectivo
Clase II Existe evidencia conflictiva y/o divergencia de Clasificacin
opinin acerca de la utilidad/eficacia de la
medida Existen varias categorizaciones propuestas por diferentes asociacio-
Clase IIa El peso de la evidencia est a favor del nes mdicas. De acuerdo con la funcin ventricular sistlica, se clasi-
beneficio fica como:
Clase IIb El beneficio est menos establecido por la Insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin del ventrculo iz-
evidencia quierdo reducida (ICFEr), definida como fraccin de eyeccin del
Clase III Hay evidencia o acuerdo general de que el ventrculo izquierdo (FEVI) menor del 40%.
tratamiento no es til y en algunos casos
Insuficiencia cardiaca con FEVI preservada (ICFEp), definida como
puede ser deletreo
FEVI mayor del 50%.
Niveles de evidencia
La Sociedad Americana del Corazn, reconoce como funcin sistlica
A Datos procedentes de mltiples ensayos
limtrofe a aquellos pacientes con FEVI entre 41 y 49%; sus caracters-
clnicos aleatorios o meta-anlisis
ticas, tratamiento y desenlaces parecen ser similares a los del grupo
B Datos procedentes de un nico ensayo
con ICFEp.
clnico con distribucin aleatoria o de
grandes estudios no aleatorios
Epidemiologa
C Opinin de expertos y/o pequeos estudios
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte
en Colombia. Para el perodo 2000-2010, la mortalidad de origen car-
diovascular en hombres fue de 136 por 100.00 personas, mientras en
mujeres fue de 125 por 100.000 personas, fenmeno en el que la insu-
ficiencia cardiaca fue uno de los contribuyentes principales.
Al igual que sucede en otras latitudes, la insuficiencia cardiaca es
una enfermedad particularmente importante para los sistemas de sa-
lud. En 2012, segn datos del Ministerio de salud y proteccin social, la
prevalencia de la enfermedad en la poblacin general era de un 2,3%;
es decir casi 1100.000 colombianos sufren la condicin; de stos un
59,7% son hombres y un 40,3% mujeres. Entre los aos 2009 y 2012 el
nmero de pacientes con insuficiencia cardaca en las salas de urgencia

aument en un 50%, al igual que lo hicieron los pacientes seguidos continuacin Tabla 2.
con el diagnstico en los servicios ambulatorios, con un 10%, y los pa- 5. Periparto
cientes con insuficiencia cardiaca descompensada hospitalizados, que
6. Infiltrativa: amiloidosis, hemocromatosis, malignidad.
pasaron de 7.154 a 10.288, aproximadamente un 30%.
c. Enfermedades valvulares
Entre tanto, en los Estados Unidos se diagnostican 650.000 nuevos d. Enfermedades del pericardio
casos cada ao, condicin que empeora segn la edad, siendo de 20 e. Enfermedades endocrdicas: sndrome hipereosinoflico, fibrosis
por 1.000 personas entre los 65 y 69 aos de edad, hasta ms de 80 endomiocrdica, fibroelastosis endomiocrdica.
por 1.000 personas despus de los 80 aos, con una prevalencia del f. Enfermedades congnitas cardiacas
0,4 al 2% en la poblacin total general. En Europa se estima una pre- g. Alteraciones del ritmo cardiaco: taquicardiomiopatas
valencia aproximada del 1 al 2% en la poblacin general y de ms del
h. Estado de alto gasto e hiperdinamia: sepsis, anemia, tirotoxicosis,
10% en aquella mayor de 70 aos. enfermedad de Paget, fstula arteriovenosa.
La mortalidad atribuible a la insuficiencia cardiaca depende de la se- i. Sobrecarga de volumen: enfermedad renal, iatrognica.
veridad, la etiologa, el tratamiento, el momento de la deteccin y la
poblacin evaluada; en trminos generales, la mortalidad a cinco aos
segn el estadio de la enfermedad va desde 3% en estadio A, 4% en
estadio B, 25% en estadio C y hasta de un 80% en estadio D. De igual
forma, el pronstico puede verse sustancialmente modificado mediante
intervenciones mdicas, uso de dispositivos y trasplante de corazn.
Etiologa
Existen varias etiologas de insuficiencia cardiaca; desde el punto de
vista prctico puede clasificarse en dos grandes grupos: isqumica y
no isqumica (tabla 2).
Tabla 2. Etiologa del sndrome de insuficiencia cardiaca.
Isqumica
No isqumica
Miocardiopatas
a. Familiares: hipertrfica, dilatada, restrictiva, cardiopata
arritmognica del ventrculo derecho, ventrculo izquierdo no
compactado
b. Adquirida
Miocarditis
1. Infecciosas: bacterias, espiroquetas, hongos, protozoos,
parsitos (enfermedad de Chagas), rickettsias, virus.
2. Inmunomediada: toxoide tetnico, medicamentos, miocarditis
de clulas gigantes, sarcoidosis, enfermedades autoinmunes,
eosinofilia.
3. Txica: quimioterapia, cocana, alcohol, metales pesados.
4. Endocrina: feocromocitoma, deficiencia de tiamina, selenio,
hipofosfatemia, hipocalcemia

Tabla 4. Criterios clnicos de Framingham para el diagnstico

de la insuficiencia cardiaca.
Mayores Menores
Disnea paroxstica nocturna Disnea de esfuerzo
Captulo 3. Diagnstico clnico Estertores Edema de miembros inferiores
y paraclnico (figura 1) Edema pulmonar agudo Derrame pleural
Cardiomegalia radiolgica Hepatomegalia
El diagnstico de insuficiencia cardaca puede ser difcil, principal- Tercer ruido Tos nocturna
mente en las fases tempranas, debido a que los sntomas iniciales son Ingurgitacin yugular Taquicardia (mayor de 120 latidos
inespecficos y pueden ser compartidos por otras enfermedades (tabla 3). por minuto)
Tabla 3. Sensibilidad y especificidad de los sntomas Aumento de la presin venosa
y signos en insuficiencia cardiaca. Reflujo hepatoyugular
Sntomas/Signos Sensibilidad (%) Especificidad (%) Disminucin de 4,5 kilos de peso
Disnea 83 54 con el manejo diurtico en cinco das
Disnea en ejercicio 84 34
Ortopnea 44 89 pensables para descartar diabetes, enfermedad de alta frecuencia en
Disnea paroxstica nocturna (DPN) 41 84 esta poblacin. Las enzimas hepticas pueden ser anormales en pre-
sencia de congestin heptica; adems son necesarias antes de iniciar
Edemas 53 72
determinadas terapias con estatinas, warfarina o amiodarona (tabla 5).
Presin venosa yugular elevada 52 70
Presencia de S3 o S4 11 99 El ecocardiograma y el electrocardiograma son imprescindibles en
pacientes con sospecha clnica de insuficiencia cardiaca. El segundo
Estertores 51 81
ofrece informacin inmediata del tamao y volumen de las cmaras,
Fatiga 31 70 grosor de las paredes, funcin sistlica y diastlica e integridad y fun-
Hepatomegalia - congestin heptica 17 97 cionamiento valvular; a su vez, permite clasificar a los pacientes con
signos y sntomas de ICFEr e ICFEp.
Los criterios de Framingham descritos en la tabla 4, constituyen una
As, el electrocardiograma muestra el ritmo cardiaco, las alteraciones
forma prctica y rpida que puede usarse en todos los escenarios
en la conduccin elctrica (bloqueos auriculoventriculares, bloqueos
para el diagnstico clnico de la insuficiencia cardiaca, considerando la
de rama), signos de enfermedad coronaria (necrosis o isquemia), hi-
presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores.
pertrofia de las cavidades, bajo voltaje del QRS (enfisema, obesidad,
derrame pericrdico, amiloidosis), entre otros, datos que tambin son
Ayudas diagnsticas importantes para tomar decisiones acerca del tratamiento (control del
Los exmenes bioqumicos y hematolgicos de rutina (sodio, pota- ritmo y la anticoagulacin en pacientes con fibrilacin auricular, mar-
sio, depuracin de creatinina calculada, entre otros), son esenciales, capaso para bradicardias significativas o resincronizacin cardiaca en
ante todo para determinar si es seguro bloquear farmacolgicamente bloqueos de rama izquierda). La posibilidad de insuficiencia cardiaca
el eje renina-angiotensina-aldosterona (inicio, titulacin y seguimiento) es improbable en presencia de un electrocardiograma completamente
y valorar la presencia de anemia y/o dficit de hierro (hemograma, fe- normal (<2%).
rritina, saturacin de transferrina), que puede acompaar a este grupo Ayudas diagnsticas adicionales
de pacientes.
Para ayudar a establecer la etiologa, las pruebas de deteccin de
Es til la hormona estimulante de tiroides (TSH) debido a que la en- isquemia, cateterismo cardiaco, serologa para Chagas, resonancia
fermedad tiroidea puede generar, emular o agravar la insuficiencia car- magntica cardiaca (RMC), biopsia endomiocrdica son exmenes
diaca. La glucosa en ayunas y la hemoglobina glucosilada son indis- que deben considerarse de manera individual (tablas 6 y 7).

Tabla 5. Recomendaciones y niveles de evidencia de las pruebas diagnsticas

no invasivas e invasivas en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Recomendacin Tipo Nivel de evidencia
Ecocardiograma transtorcico I C
Electrocardiograma I C
Tabla 7. Ayudas diagnsticas opcionales.
Hemograma, sodio, potasio, calcio,
Examen Indicaciones
magnesio, glucosa, perfil lipdico, BUN,
creatinina, enzimas hepticas, bilirrubinas, Serologa para Chagas Antecedente epidemiolgico o
ferritina, TIBC, TSH I C etiologa no clara de la
Radiografa de trax IIa C insuficiencia cardiaca
BNP o NT-pro BNP Angiografa coronaria Considerar en pacientes con
(diagnstico y pronstico) I A angina de pecho o con evidencia
de isquemia o viabilidad,
Resonancia magntica de corazn
especialmente si la FEVI est
con imgenes ecocardiogrficas
disminuida
inadecuadas o no concluyentes I C
Prueba Holter Puede solicitarse para evaluar
Arteriografa coronaria en pacientes
la presencia de arritmias
con angina I C
Caminata de 6 minutos Es til para determinar la clase
Pruebas de deteccin de isquemia
funcional de forma objetiva
(perfusin miocrdica, ecocardiograma estrs)
en pacientes con sospecha de enfermedad NT proBNP/BNP Los puntos de corte son 300 y 100
coronaria y candidatos a revascularizacin IIa C pg/mL para el NT-proBNP y BNP
respectivamente. Puede solicitarse
Cateterismo cardiaco izquierdo y derecho en
ante disnea de etiologa no clara y
candidatos a trasplante o soporte circulatorio
ser til para el seguimiento del
mecnico I C
paciente crnico
Estudio de VIH, hemocromatosis, amiloidosis,
Pruebas de deteccin de isquemia Pueden utilizarse para esclarecer
feocromocitoma, enfermedades
la principal etiologa de la
reumatolgicas IIa C
insuficiencia cardiaca
Biopsia endomiocrdica de rutina III C
Resonancia magntica cardiaca Brinda informacin en
TIBC: capacidad total de fijacin del hierro; BUN: nitrgeno ureico sanguneo, enfermedades inflamatorias
TSH: hormona estimulante de tiroides; BPN: pptido natriurtico cerebral. e infiltrativas; tambin es til
en el estudio de miocardiopatas,
arritmias, sospecha de tumores
cardiacos, enfermedades del
Tabla 6. Ayudas diagnsticas rutinarias. pericardio o cardiopatas congnitas
Creatinina, nitrgeno ureico Biopsia endomiocrdica En pacientes con sospecha de
Potasio, sodio miocarditis o enfermedades
infiltrativas
Hemograma
Glucemia
TSH
Ecocardiograma
Electrocardiograma
Radiografa de trax

Sospecha de falla cardiaca
Historia clnica
Sntomas, clase funcional, antecedentes de enfermedad cardiaca, Captulo 4. Estratificacin del riesgo
factores de riesgo, factores exacerbantes, comorbilidades, drogas
Examen fsico El trmino estratificacin de riesgo en el mbito de insuficiencia car-
Signos vitales, peso, corazn, pulmones, abdomen, vascular
diaca ha sido poco utilizado; su uso ms conocido es en el contexto del
sndrome coronario agudo para ayudar a definir el manejo diferencial y
Paraclnicos priorizar los procedimientos que estn asociados con el pronstico y la
Normal Radiografa de trax, electrocardiograma, pptidos Anormal
supervivencia de estos pacientes.
natriurticos, hemograma, funcin renal, electrolitos,
TSH, glucosa En los ltimos aos se han identificado parmetros que contribuyen
al manejo de stos; adicionalmente, el seguimiento en unidades espe-
Normal Anormal
Ecocardiograma cializadas con protocolos ha permitido ofrecer un tratamiento ptimo
segn las guas existentes.
Estudios adicionales
Negativo Pruebas de deteccin de isquemia, prueba de esfuerzo Positivo Para efectuar una estratificacin correcta es preciso separar los es-
cardiopulmonar integrada, cateterismo cardiaco, cenarios en los pacientes con disfuncin ventricular y determinar qu
resonancia magntica, biopsia endomiocrdica variables ofrecen ms peso al momento de evaluar el pronstico y la
No falla cardiaca Falla cardiaca escogencia de terapias probablemente ms agresivas. Igualmente, di-
chos escenarios deben comprender los espectros de la insuficiencia
Figura 1. Algoritmo diagnstico cardiaca aguda y crnica.
(adaptado de las guas canadienses de insuficiencia cardiaca).
Hay algunos enfoques que no dependen netamente del tipo de sn-
drome agudo pues existen otras variables en el escenario crnico que
orientan en la clasificacin del riesgo de los pacientes. Dentro de todos
los registros en los cuales se evalan aspectos de estratificacin, se ha
procedido con base en variables conocidas como edad, gnero, raza,
creatinina, BUN, alteraciones electrolticas, etiologa de la insuficiencia
cardiaca, niveles de troponina, pptidos, hemoglobina, algunos hallaz-
gos al examen fsico y comorbilidades. El registro ADHERE, el cual
cuenta con una gran poblacin (n= 65.270), propone un modelo de r-
bol de decisiones con particin binaria progresiva que inicialmente se
aplica a una cohorte de derivacin y luego a una de validacin con gran
concordancia en los resultados. Tres variables de gran peso ofrecen
estratificacin del riesgo, presin arterial sistlica, BUN y creatinina,
que ubican a los pacientes en alto, intermedio y bajo riesgo, con datos
de mortalidad que van desde 2,14% para bajo riesgo, hasta 22,94%
para el alto.
No obstante, existen problemas en cuanto a la estratificacin del
riesgo, dado que hay variables que quedan excluidas de estos mo-
delos que an pueden ser de utilidad en lo concerniente a la estima-
cin del mismo y la orientacin en el manejo; estas son las molculas
no cardiacas o de origen cardaco, algunas de ellas asociadas con
empeoramiento del cuadro clnico y un peor pronstico como los

pptidos natriurticos, cistatina C, Ngal (neutrophil gelatinase-associa-

ted lipocalin), troponina de alta sensibilidad, galectina 3, GDF 15 (grow-
th differentiation factor-15), PCR (protena C reactiva), sST2 (miembro
de la familia del receptor de la interleuquina-1), MR pro-ADM (mid-re-
gional pro-adrenomedullin), entre otros. Captulo 5. Tratamiento
El pptido natriurtico es uno de los marcadores pronsticos ms es-
tudiados (BNP partcula activa y NT Pro-BNP partcula inactiva). Es IECA, ARA II y antagonistas de la aldosterona
una molcula liberada desde la aurcula y el ventrculo como respuesta
a la distensin de las cmaras cardiacas, secundaria al aumento de las Recomendaciones para el uso de IECA
presiones intracavitarias. Puede identificar pacientes con mayor grado
de disfuncin ventricular izquierda y mayor mortalidad asociada, aun- Indicaciones
que tiene gran variabilidad y se ve afectado por mltiples variables adi- Los IECA disminuyen el riesgo de muerte y hospitalizaciones en pa-
cionales, a tener en cuenta al momento de la interpretacin de su valor. cientes con ICFEr. El beneficio de estos medicamentos se observa en
Entre tanto, la troponina es un marcador de injuria miocrdica, que pacientes con fraccin de eyeccin menor al 40%, con sntomas leves,
independiente del tipo de noxa, se ha asociado con mayor mortalidad moderados o severos, as como en pacientes con o sin enfermedad
por insuficiencia cardiaca. coronaria.
El sST2 es uno de los marcadores ms promisorios; hace parte de El uso de los IECA, por tanto, se indica en todos los pacientes con
la familia de los receptores de la interleucina 1 y refleja el grado de ICFEr a menos que estn contraindicados. Su uso se acompaa igual-
fibrosis y remodelamiento ventricular. Cada uno de estos marcadores mente de betabloqueadores.
aporta datos tiles en el pronstico de los pacientes y probablemen- Los pacientes no deben recibir IECA si:
te tambin sea efectivo utilizar una estrategia multi-marcador que los
identifique como de bajo, intermedio o alto riesgo. Han presentado sntomas severos o que amenacen la vida durante
la exposicin previa a este medicamento (p. ej.: angioedema).
El Ngal es una glicoprotena indicadora de injuria tubular renal que
es liberada por las clulas tubulares cuando ocurre dao; por tanto, su Mujeres en edad reproductiva que planean embarazarse.
medicin srica o urinaria puede ayudar a determinar el pronstico,
Se debe prescribir IECA con precaucin en pacientes con:
instaurar el tratamiento de manera precoz y determinar manejos ms
agresivos en la evolucin de la insuficiencia cardiaca. Cifras tensionales muy bajas (PAS < 80 mm Hg)
El MR pro-ADM (pro-adrenomedulina), es un pptido vasodilatador Niveles elevados de creatinina (>3 mg/dL)
asociado a mayor mortalidad y desenlaces adversos, con una curva Estenosis bilateral de arteria renal
ROC similar a la de la fraccin N terminal del Pro-BNP, en el contexto Niveles elevados de potasio srico (>5,0 meq/L)
pronstico del paciente con disfuncin ventricular severa. La cistatina
C evala el dao renal en el contexto de insuficiencia cardiaca; es ms Inicio y mantenimiento
sensible a alteraciones leves de la tasa de filtracin glomerular y cla-
ramente se asocia con un incremento en la mortalidad en pacientes Al comienzo del tratamiento con los IECA se utilizan dosis bajas, se-
hospitalizados por insuficiencia cardiaca. guidas de un incremento gradual si las dosis previas han sido bien to-
leradas. La funcin renal y el potasio srico deben evaluarse una a dos
Pese a que hay mltiples variables para la estratificacin, no hay semanas despus de iniciarse la terapia y posteriormente en forma pe-
guas definitivas que puedan orientar con mayor certeza la toma de ridica, en especial si hay hipotensin, hiponatremia, diabetes mellitus,
decisiones ni sobre la terapia a utilizar a fin de cambiar los desenla- insuficiencia renal o ingestin de suplementos de potasio.
ces clnicos. En conclusin, para aplicar una buena estratificacin, esta
debe contar con amplia disponibilidad, as como se fcil de interpretar As mismo, se debe intentar llegar a las dosis mximas documen-
para dirigir el tratamiento hacia terapias ms avanzadas y tempranas. tadas en los estudios clnicos o a la dosis mxima tolerada por el

paciente (tablas 8 y 9). Igualmente conviene advertir que la suspensin pesar de la inhibicin de la ECA, a travs de diferentes vas enzimti-
abrupta del tratamiento con IECA puede llevar a deterioro clnico, por cas; adicionalmente la interferencia con el sistema renina-angiotensina
lo que debe evitarse esta conducta. sin la inhibicin de la quininasa producira todos los efectos benficos
de la inhibicin de IECA minimizando los eventos adversos de los mis-
Riesgos del tratamiento mos. Sin embargo, se sabe que algunos de los beneficios de los IECA
pueden estar relacionados con la acumulacin de quininas ms que
La mayora de los eventos adversos de los IECA se pueden atribuir a
con la formacin de angiotensina II, mientras que los eventos adversos
dos principios farmacolgicos del medicamento:
de en pacientes con insuficiencia cardiaca con funcin reducida, se
1. La supresin de angiotensina. asocian con la supresin de la angiotensina II.
2. La potenciacin de la quinina. Seleccin de pacientes

El 85 al 90% de los pacientes toleran el tratamiento. Algunos de los Los ARA II se recomiendan en pacientes con ICFEr que son intole-
efectos adversos reportados son erupcin cutnea o rash y alteracio- rantes a los IECA. La intolerancia a estos ltimos se relaciona con tos.
nes del gusto; adicionalmente hasta un 20% de los pacientes puede Adicionalmente, los ARA II pueden usarse como alternativa a los IECA
llegar a presentar tos inducida por IECA. en pacientes que estn recibindolos por otra indicacin (p.ej.: hiper-
tensin arterial) y que desarrollan insuficiencia cardiaca.
Al usar estos medicamentos se presta especial atencin al volumen
intravascular del paciente, la funcin renal y los medicamentos conco- De otro lado, el angioedema asociado con el uso de los ARA-II ocurre
mitantes. en un 0,1% de los pacientes, ms comnmente en aquellos de raza
negra. Debido a su severidad potencial, la sospecha clnica de esta
Recomendaciones para el uso de ARA II reaccin puede justificar el hecho de evitar este medicamento en forma
indefinida en este grupo de pacientes, pero, de igual forma, pueden
Indicaciones considerarse como opcin teraputica en pacientes que desarrollan
Los ARA II, en el escenario del tratamiento de la insuficiencia cardia- angioedema por IECA.
ca, se desarrollaron porque la produccin de angiotensina II contina a
Inicio y mantenimiento
Tabla 8. IECA. Los ARA II se inician a dosis bajas. Muchas de las recomendaciones
Medicamento Dosis diaria para el inicio de stos son similares a las que se tienen en cuenta para
los IECA. La presin arterial, la funcin renal y el potasio srico se
Captopril 6,25 a 50 mg/c 8 horas
evalan despus de una a dos semanas de iniciado el tratamiento y en
Enalapril 2,5 a 20 mg/c 12 horas forma peridica. Pacientes con presin arterial sistlica menor a 80 mm
Lisinopril 2,5 a 20 mg/c 24 horas Hg, hiponatremia, diabetes mellitus y enfermedad renal requieren una
Ramipril 1,25 a 5 mg/c 24 horas monitorizacin ms estricta.
Trandolapril 0,5 a 4 mg/c 24 horas
En pacientes estables es razonable adicionar al tratamiento farmaco-
lgico un betabloqueador antes de alcanzar la dosis mxima de IECA
Tabla 9. ARA II. o ARA II.
Medicamento Dosis diaria
Riesgo del tratamiento
Candesartn 4 32 mg/da
Los riesgos se atribuyen a la supresin de la estimulacin de an-
Valsartn 40 mg/c 12 horas a
giotensina. stos son mayores cuando se utiliza combinado con otros
160 mg/c 12 horas
inhibidores del eje neurohormonal, como los IECA o los antagonistas
Losartn 50 150 mg/da.
de receptor de aldosterona.

Evidencia clnica - Para afroamericanos (Nivel de evidencia A).

- Para otras poblaciones (Nivel de evidencia C).
Clase I
El tratamiento farmacolgico adicional debe ser considerado en pa-
Se recomiendan en pacientes con ICFEr sintomtica o con sntomas
cientes con ICFEr que no toleran el betabloqueador y tienen sntomas
previos, a menos que est contraindicado, para disminuir la morbili- persistentes o empeoramiento progresivo pese a recibir terapia ptima
dad y la mortalidad (Nivel de evidencia A). con IECA. La eleccin de un agente especfico estar influenciada por
Evidencia para ARA II consideraciones clnicas, incluyendo funcin renal, concentracin de
potasio srico, presin arterial y estado de volemia.
Clase I
Antagonistas del receptor de aldosterona
Se recomiendan en pacientes con ICFEr sintomtica o con sntomas
previos, intolerantes a los IECA, a menos que est contraindicado, Los antagonistas del receptor de mineralocorticoide, tambin conoci-
para disminuir morbilidad y mortalidad (Nivel de evidencia A). dos como inhibidores de la aldosterona, o antagonistas de la aldoste-
rona, disminuyen la mortalidad por causa cardiovascular y las rehos-
Clase IIa pitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca con fraccin de
Los ARA II son una opcin razonable para disminuir la morbilidad y eyeccin reducida (ICFEr), y constituyen una terapia de primera lnea
mortalidad como alternativa a los IECA como primera lnea de tra- luego de que se ha iniciado el manejo con betabloqueador e IECA. Los
tamiento en pacientes con ICFEr, especialmente en aquellos que representantes de este grupo de utilidad clnica son la espironolacto-
toman ARA II por otras indicaciones (Nivel de evidencia A). na y el eplerenone; aunque ambos tienen caractersticas diferentes en
cuanto a su selectividad por el receptor y efectos adversos, las guas
Clase IIb europeas y americanas los recomiendan como grupo teraputico.
Puede considerarse el uso de ARA II en pacientes que persisten
sintomticos con ICFEr, que reciben tratamiento con IECA y beta- Evidencia
bloqueadores y en quienes no est indicado o no sea tolerado un Tres estudios avalan la evidencia para el uso de antagonistas de la
antagonista de la aldosterona (Nivel de evidencia A). aldosterona en pacientes con disfuncin sistlica:
Clase III El RALES evalu la espironolactona en dosis entre 25 y 50 mg al
El uso rutinario de la combinacin de IECA, ARA II y antagonista da en pacientes con disfuncin sistlica y clase funcional III y IV de
de aldosterona no se recomienda en pacientes con ICFEr (Nivel de la NYHA y demostr una disminucin en la mortalidad cardiovas-
evidencia C). cular del 30%, al igual que re-ingresos hospitalarios del 35%, con
un nmero necesario a tratar (NNT) de 9 para prevenir una muerte
Evidencia para terapia farmacolgica mltiple ptima durante el seguimiento a dos aos.
El EMPHASIS evalu eplerenone en dosis de 25 mg titulable hasta
La terapia farmacolgica adicional debe considerarse en pacientes 50 mg al da en pacientes con disfuncin sistlica y clase funcional
con ICFEr que presenten sntomas persistentes o progresivos a pe- II de la NYHA y encontr una disminucin del desenlace combinado
sar de recibir terapia farmacolgica ptima con IECA y betabloquea- mortalidad/hospitalizacin del 37%, mortalidad cardiovascular del
dores. 24% y hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca del 42% con un
Adicin de ARA II (Nivel de evidencia A). NNT de 13 para prevenir una muerte o rehospitalizacin en el segui-
Adicin de antagonista de aldosterona: miento a 21 meses.
- Para insuficiencia cardiaca severa (Nivel de evidencia A). El EPHESUS evalu eplerenone en dosis de 25 mg titulable hasta
50 mg al da en pacientes post infarto agudo de miocardio que se
- Para insuficiencia cardiaca moderada (Nivel de evidencia C).
encontraban entre el da 3 y 14, ms fraccin de eyeccin menor al
- Post infarto de miocardio (Nivel de evidencia A). 40% y sntomas de insuficiencia cardiaca o diabetes; encontr una
Adicin de la combinacin de hidralazina/dinitrato de isosorbide: reduccin de la mortalidad del 15% en el seguimiento a 16 meses.

Precauciones y efectos adversos Los antagonistas de aldosterona se recomiendan para todos los pa-
cientes con fraccin de eyeccin 40% luego de un infarto agudo de
Ambos antagonistas de la aldosterona pueden causar hiperkalemia miocardio, con historia de diabetes o que desarrollan signos clnicos
y deterioro de la funcin renal, especialmente en pacientes de edad de insuficiencia cardiaca, para reducir la mortalidad, a menos que
avanzada, diabticos y aquellos con funcin renal deteriorada previa- estn contraindicados (Grado de recomendacin I, Nivel de eviden-
mente. Por tanto es imperativo usarlos con precaucin y llevar una mo- cia B).
nitorizacin estricta ambulatoria de la funcin renal y los niveles de El uso inapropiado de antagonistas de aldosterona puede ser po-
potasio. Puede ocurrir ginecomastia hasta en un 10% de los pacientes tencialmente perjudicial y amenazar la vida del paciente por insufi-
masculinos que reciben espironolactona, pero raramente se observa ciencia renal pero en especial por hiperkalemia, cuando la creatinina
con eplerenone y por esta razn una alternativa es cambiar el trata- srica es mayor de 2,5 mg/dL en hombres y 2,0 mg/dL en mujeres
miento a ste en los pacientes que presentan este efecto adverso. y/o el potasio srico es mayor de 5,0 meq/L (Grado de recomenda-
cin III, Nivel de evidencia B).
Dosis y titulacin La evidencia del uso de epleronone proviene de la poblacin de pa-
cientes con insuficiencia cardiaca en estadio temprano (clase fun-
Espironolactona cional NYHA II) y en post infarto agudo de miocardio, mientras que
La dosis de inicio es de 12,5 a 25 mg da y debe titularse hasta 25 a la espironolactona ha sido evaluada en pacientes en clase funcional
50 mg da luego de las cuatro semanas de acuerdo con la tolerancia, la NYHA III IV.
funcin renal y los niveles sricos de potasio. En pacientes con depu-
racin de creatinina menor de 50 mg/dL/min se recomienda iniciar una
dosis de 12,5 mg/da o administrar 25 mg interdiario, con una titulacin
mxima de 25 mg/da; no debe emplearse en pacientes con depura-
cin de creatinina menor a 30 mL/min. La dosis tambin debe reducirse
en un 50% en pacientes que reciben la terapia y que presentan valores
de potasio entre 5 y 5,5 meq/L y suspenderse cuando el potasio es
mayor a 5,5 meq/L.
Eplerenone
La dosis de inicio es de 25 mg, y titular hasta 50 mg/da segn la
tolerancia, la funcin renal y los niveles sricos de potasio. Si la depu-
racin renal es menor de 50 mg/dL/min se recomienda iniciar 25 mg/
da o interdiario, con una dosis mxima de 25 mg/da. Se debe evitar en
pacientes con depuracin de creatinina menor a 30 mL/min.
Recomendacin y nivel de evidencia

Los antagonistas de aldosterona se recomiendan para todos los
pacientes con fraccin de eyeccin 35%, sntomas persistentes
(clase II a IV de la NYHA), a pesar de tratamiento con betabloquea-
dores o IECA (o antagonistas del receptor de angiotensina II si no
hay tolerancia al IECA), para reducir la mortalidad cardiovascular y
las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (Grado de recomen-
dacin I, Nivel de evidencia A).

estn los CIBIS I y II. Entre tanto, el CIBIS II (The Cardiac Insufficien-
cy Bisoprolol Study II) con 2.647 pacientes con FE 35%, mostr un
beneficio significativo en la mortalidad en comparacin con placebo; la
mortalidad por todas las causas fue de 11,8% con bisoprolol vs. 17,3%
Captulo 6. Betabloqueadores con placebo, RRR del 34% (HR 0,66, 95% IC 0,54 - 0,81) (p<0,0001).
De manera adicional, hubo reduccin del 44% en la muerte sbita
La estimulacin adrenrgica crnica produce dao miocrdico por (p=0,0011), del 26% de muerte por falla de bomba (p=0,17), del 36%
varios mecanismos entre los cuales los ms importantes son: remode- en hospitalizaciones (p=0,0001) y del 20% (p= 0,00006) en las hospita-
lacin estructural del ventrculo izquierdo, prdida de clulas miocrdi- lizaciones por cualquier causa.
cas y cambios en la expresin de genes. El tratamiento con betablo-
queadores en pacientes con insuficiencia, cardiaca protege al corazn Metoprolol succinato
de los efectos deletreos de la estimulacin adrenrgica.
Es un betabloqueador cardioselectivo, evaluado en el estudio MERIT
Cuatro betabloqueadores han demostrado ser eficaces en la reduc- -HF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in -Congestive
cin de la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardia- Heart Failure) que incluy 3.991 pacientes con FE 40%, y demostr
ca crnica con fraccin de eyeccin disminuida; stos son: carvedilol,
disminucin en la mortalidad por cualquier causa del 34%, RR 0,66
bisoprolol, metoprolol de liberacin sostenida (succinato) y nebivolol.
(95% IC: 0,53-0,81) (p=0,00009). Adicionalmente, el estudio demostr
reduccin del 41% de muerte sbita (p=0,0002), del 49% de muerte
Carvedilol
por falla de bomba (p=0,0023), del 35% en hospitalizaciones por insufi-
Es un betabloqueador no cardioselectivo (b1, b2 y a 1), que ha mos- ciencia cardiaca (p=0,00001) y del 18% de hospitalizaciones por todas
trado beneficio en insuficiencia cardiaca severa en varios estudios, las causas (p=0,005).
entre ellos el COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cu-
mulative Survival trial) en el que se incluyeron 2.289 pacientes, con Nebivolol
FE 25%, cuyo objetivo principal fue determinar el efecto del carvedi-
lol comparado con placebo sobre la mortalidad por alguna causa y el Es un betabloqueador cardioselectivo. El estudio SENIORS (The
punto combinado de muerte u hospitalizacin por todas las causas. Se Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospita-
observ una reduccin significativa de la mortalidad con carvedilol; as, lisation in Seniors with Heart Failure), incluy 2.128 pacientes con FE
la mortalidad anual con el placebo fue del 18,5% y con el carvedilol del 35% y demostr un beneficio en el desenlace combinado de reduc-
11,4%, con una reduccin del riesgo de muerte del 35% (p=0,0014) y cin de la mortalidad global y hospitalizaciones cardiovasculares del
una reduccin del 24% de muerte y hospitalizacin por todas las cau- 14% entre los pacientes que recibieron nebivolol (95% IC, -1% a -26%)
sas (p<0,001). Este efecto se mantuvo en el anlisis de los subgrupos. (p=0,039). En mortalidad cardiovascular u hospitalizacin la reduccin
En el CAPRICORN (The Carvedilol Post Infarct Survival Control in Left fue del 16% (95% IC, -2% a -28%) (p=0,027). En mortalidad, la reduc-
Ventricular Dysfunction), se incluyeron 1.959 pacientes con fraccin de cin fue del 12%, no significativa (95% IC, +8% a -29%) (p=0,21).
eyeccin 40%, despus de un infarto de miocardio reciente, con sn-
Los betabloqueadores se prescriben en pacientes con insuficiencia
tomas leves o sin sntomas de insuficiencia cardiaca, cuyos resultados
cardiaca con fraccin de eyeccin reducida estable a menos que ten-
mostraron una reduccin del 27% de la mortalidad por todas las cau-
sas (95% IC, -2% a -40%) (p=0,024), con una reduccin del 26% en gan una contraindicacin para su uso o intolerancia a stos. Debido a
cuanto a muerte sbita. sus efectos favorables sobre la supervivencia, la progresin de la enfer-
medad, el deterioro clnico y la muerte sbita se comienzan tan pronto
Bisoprolol como se haga el diagnstico.
Es un betabloqueador cardioselectivo (b1), que ha demostrado su Basados en la evidencia disponible de manera global, la terapia m-
efectividad en mltiples ensayos clnicos; entre los ms representativos dica con betabloqueadores logra una reduccin del riesgo relativo de

muerte del 34%, con una disminucin de un 41% en las hospitalizacio- Paciente con FEVI
nes por insuficiencia cardiaca, y NNT para mortalidad de 9 (tabla 10). Contraindicaciones: disminuida
Absoluta: bronco
espasmo. Insuficiencia No iniciar
No
Tabla 10. Estudios con betabloqueadores en insuficiencia cardiaca. Relativa: EPOC, cardiaca estable tratamiento con
vasculopata perifrica betabloqueador
Estudio Betabloqueadores N Seguimiento Mortalidad p NNT
RRR Si
COPERNICUS Carvedilol 2289 10,4 meses 35% 0,0014 14,1

CAPRICORN Carvedilol 1959 1,3 aos 23% 0,03 43 Iniciar betabloqueo
CIBIS - II Bisoprolol 2647 1,3 aos 34% < 0,0001 22,7

CARVEDILOL BISOPROLOL METOPROLOL NEVIBOLOL
MERIT - HF Metoprolol Inicio 3.125 Inicio 1,25 SUCCINATO Inicio
succinato 3991 1,0 ao 34% 0,00009 26,3 mg/12 h y titular mg/da Inicio 12,5 a 25 mg 1,25 mg/da
hasta dosis mxima y titular hasta VO da y titular y titular a dosis
SENIORS Nebivolol 2128 21 meses 12% 0,21 NA (25 mg VO dosis mxima de hasta dosis mxima 10 mg
cada 12 horas) 10 mg VO da mxima de VO da
200 mg VO da
Recomendaciones para el inicio de betabloqueadores
en insuficiencia cardiaca (figura 2) Control cada dos semanas
para titulacion del betabloqueador
Cundo iniciarlos
Se contina
Se recomienda comenzarlos con el paciente estable, euvolmico. Hay presencia de titulacin hasta
Pueden iniciarse antes, simultneamente o despus de la utilizacin reacciones adversas? No
alcanzar dosis
de IECA o ARA-II. ptimas
Reacciones adversas:
Retencin de lquidos.
Cundo no iniciarlos Empeoramiento de la IC Si
Asma bronquial, bradicardia severa sintomtica, bloqueo de segundo Fatiga
Bradicardia Retencin de lquidos
o tercer grado), hipotensin sintomtica (presin arterial sistlica 85 Hipotensin arterial 1. Mantener dosis de BB
mm Hg), inestabilidad clnica con signos de retencin hdrica severa. 2. Aumentar dosis de
No son contraindicacin las siguientes enfermedades: enfermedad diurtico
3. Optimizar manejo de
vascular perifrica, disfuncin erctil, diabetes mellitus, enfermedad insuficiencia cardaca.
pulmonar intersticial y enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Bradicardia: identificar
la arritmia y causa, Hipotensin arterial
Cmo administrarlos (tabla 11) de acuerdo con: disminuir sintomtica:
o suspender BB, referir 1. Disminuir dosis de
Iniciar a bajas dosis y aumentar cada dos semanas para llegar a la a urgencias y medicamentos.
dosis mxima reportada por los estudios clnicos o la dosis mxima definir terapia de 2. No administrar
tolerada. estimulacin cardiaca. IECA, BB en el mismo
horario.
Educar al paciente sobre los beneficios del tratamiento (mejora de 3. Evaluar causas
los sntomas, mejora de la funcin cardiaca, disminucin de epi- adicionales de hipotensin:
sodios de descompensaciones, hospitalizaciones y mortalidad). As hipovolemia o progresin
de enfermedad.
mismo, hacer nfasis en la necesidad de hacer el tratamiento por lo
menos de tres a seis meses para obtener el mayor beneficio, y no
suspender luego. Figura 2. Recomendaciones para la utilizacin de betabloqueadores.

Tabla 11. Dosis y titulacin de betabloqueadores cada una a dos semanas. o tercer grado, se recomienda consultar para analizar alguna de las
CARVEDILOL 3.125 mg Cada 12 horas siguientes estrategias: disminuir la dosis del betabloqueadores, sus-
Cada 1 a 2 semanas 6,25 mg Cada 12 horas pender otros medicamentos bradicardizantes (amiodarona, digital),
12,5 mg Cada 12 horas suspender los betabloqueadores y en algunos casos remitir a ur-
25 a 50 mg Cada 12 horas gencias para definir el implante de alguna terapia de estimulacin
cardaca que facilite la continuacin del uso de los betabloqueadores.
BISOPROLOL 1,25 mg Da
Cada 1 a 2 semanas 2,5 mg Da Hipotensin sintomtica: es preciso definir la causa de la hipotensin
5,0 mg Da y hacer los siguientes cambios: administrar en tiempos diferentes
7,5 a 10 mg Da el betabloqueador y el IECA o el antagonista de aldosterona u otro
vasodilatador; suspender o reducir la dosis de otros vasodilatado-
METROPOLOL SUCCINATO 12,5 mg Da res; y en algunos casos disminuir la dosis de diurticos, una de las
Cada 1 a 2 semanas 25 mg Da causas ms asociadas a hipotensin en estos pacientes; si persiste
50 mg Da la hipotensin sintomtica, valorar progresin de la enfermedad y
100 mg Da evitar al mximo la suspensin de los medicamentos modificadores
200 mg Da de mortalidad (betabloqueadores, IECA/ARA-II, antagonista de al-
NEBIVOLOL 1,25 mg Da dosterona).
Cada 1 a 2 semanas 2,5 mg Da Fatiga: es multifactorial, aunque puede estar relacionada con los
5,0 mg Da betabloqueadores. Se consideran otras causas de fatiga incluyendo
10 mg Da apnea del sueo, deshidratacin, depresin o empeoramiento de la
enfermedad.
Valorar el peso diario y avisar al mdico o a la enfermera si hay in- Recomendaciones

cremento de los sntomas, aumento de peso y/o edemas. Todos los pacientes con ICFEr de cualquier clase funcional de la
Medir la presin arterial y la frecuencia cardiaca antes de cada in- NYHA, deberan tener o iniciar uno de los siguientes cuatro betablo-
cremento de la dosis, al igual que evaluar que no existan contrain- queadores: carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol o nebivolol,
dicaciones. como terapia, tan pronto como su condicin clnica lo permita de acuer-
Medir la creatinina, el nitrgeno ureico, el sodio y el potasio cada dos do con las recomendaciones previas, a menos que est contraindica-
a cuatro semanas del inicio del tratamiento y dos semanas despus do, con el objetivo de disminuir morbilidad y mortalidad (recomenda-
de llegar a la dosis final mxima o dosis objetivo. cin clase I, nivel de evidencia A).
Posibles complicaciones del tratamiento

El inicio del tratamiento con un betabloqueador puede producir cuatro
tipos de reacciones que requieren atencin e intervencin:
Retencin de lquidos y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca:

estos pacientes generalmente responden de manera favorable a la
intensificacin de la terapia convencional, as como al aumento de
la dosis de diurtico y al refuerzo de medidas no farmacolgicas. En
este caso no se aumenta la dosis de betabloqueadores hasta lograr
estabilidad o un estado euvolmico.
Bradicardia ( 50 latidos): la disminucin de la frecuencia cardaca
generalmente es asintomtica y no requiere ningn tratamiento; sin
embargo si se acompaa de sncope, mareos o bloqueos de segundo

ltimos no estn disponibles an en Colombia) y una dieta baja en

sodio. La administracin intravenosa de diurticos de asa (ya sea en
forma de bolo o infusin continua) se emplea generalmente en los epi-
sodios de descompensacin aguda que requieren tratamiento intra-
Captulo 7. Diurticos hospitalario.
Los diurticos de asa producen una diuresis ms intensa y corta que
Los diurticos son la clase ms comn de medicamentos prescritos las tiazidas, con las que sta es moderada y prolongada. Se suele
en pacientes con insuficiencia cardiaca, y a corto plazo siguen siendo preferir los diurticos de asa a las tiazidas en ICFEr, si bien actan de
el tratamiento ms eficaz para el alivio de los sntomas desencade- forma sinrgica y pueden utilizarse en combinacin (generalmente de
nados por la sobrecarga de volumen. Hay poca evidencia de ensayos manera temporal) para tratar el edema resistente. Los diurticos tiazdi-
aleatorizados que sugiera un beneficio a largo plazo en trminos de cos podran preferirse en pacientes con insuficiencia cardiaca de etio-
progresin de la enfermedad o mejora de la supervivencia en el pa- loga hipertensiva, con leve retencin de lquido, debido a que aportan
ciente con insuficiencia cardiaca. No obstante, alivian la disnea y el un efecto anti-hipertensivo ms persistente. No se recomienda el uso
edema, y por tal razn se recomiendan para pacientes con signos y de tiazidas si la tasa de filtracin glomerular es menor de 30 mL/min,
sntomas de congestin independientemente de la fraccin de eyeccin. excepto si se prescriben por su sinergia con diurticos de asa.
Estudios observacionales han alertado sobre la seguridad del trata- En general se comienza el tratamiento diurtico con furosemida y si la
miento con diurticos en insuficiencia cardiaca. Varios estudios contro- respuesta es insuficiente, se titulan dosis ms altas, ajustndolas a la
lados han demostrado que las dosis de diurticos ms altas se asocian respuesta diurtica del paciente segn lo determinado por el peso dia-
con peores resultados, incluida la mortalidad. El riesgo de muerte por rio. El objetivo de usar diurticos es disminuir la sensacin de disnea
arritmia puede incrementarse si se produce hipokalemia, especialmen- por su efecto vasodilatador y mantener la euvolemia (el peso seco
te con el uso de diurticos no ahorradores de potasio. Los datos que del paciente) con la dosis ms baja posible. Esto significa que se debe
apoyan esta observacin pueden ser confusos ya que los pacientes ajustar la dosis, especialmente tras recuperar el peso corporal seco
con indicacin para el uso de diurticos de asa a altas dosis, general- para evitar el riesgo de deshidratacin que desencadenara hipoten-
mente presentan insuficiencia cardiaca ms grave y, por tanto, mayor sin arterial e insuficiencia renal. Lo anterior podra reducir el rendi-
riesgo de mortalidad. miento cardiaco en pacientes con ICFEp y a menudo impedir el uso de
otros tratamientos modificadores del curso de la enfermedad (o alcan-
Los principales aspectos que se deben considerar en la terapia con zar la dosis mxima teraputica), como IECA, ARA-II y antagonistas de
diurticos en pacientes con insuficiencia cardiaca incluyen restriccin aldosterona, en pacientes con ICFEr.
hidrosalina, eleccin y dosis de diurtico, consecuencias hemodin-
micas de la diuresis y efectos variables sobre la resistencia vascular Se recomienda el uso de diurticos en pacientes con ICFEr con so-
sistmica. brecarga de volumen, para mejorar los sntomas, a menos que estn
contraindicados (recomendacin clase I, nivel de evidencia C).
Uso prctico de los diurticos
Dosificacin de los diurticos
Se administran con el fin primordial de eliminar la retencin de lqui-
dos, evidenciada clnicamente por sntomas y signos de sobrecarga de La dosis inicial habitual es de 20 a 40 mg de furosemida. La dosifica-
volumen. En el manejo ambulatorio se recomienda suministrar diurti- cin subsiguiente se determina por la respuesta diurtica. Por lo tanto,
cos de tal forma que se produzca un gasto urinario que vaya acompa- si un paciente no responde a 20 mg de furosemida, la dosis debe au-
ado de una prdida de peso generalmente de 0,5 a 1 kg/da, hasta mentarse a 40 mg en lugar de suministrar la misma dosis dos veces al
alcanzar, en lo posible, el peso seco ideal del paciente. da. Si el paciente ya est recibiendo la dosis de 40 mg da y tiene una
diuresis parcial, pero insuficiente, el diurtico de asa se puede
adminis-
La mayora de los pacientes con insuficiencia cardiaca y sobrecarga trar dos veces o incluso tres veces al da (dosis mxima 120 mg da).
de volumen inicialmente se tratan con la combinacin de un diurti- En la tabla 12 se muestran los diurticos y las dosis recomendadas
co de asa oral como furosemida, torasemida o bumetanida (estos dos para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

Titulacin flexible del diurtico Combinar un diurtico de asa y tiazida con el fin de inhibir la reab-
sorcin de sodio en el tbulo distal. Esta combinacin incrementa el
Permitir que los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca se riesgo de hipokalemia e hiponatremia. Se prefiere la adicin de una
autoajusten la dosis de diurtico sobre la base de la variacin individual tiazida que mantener una dosis alta de diurtico de asa ya que estas
de los signos y sntomas relacionados con la sobrecarga de volumen, dosis se han relacionado con incremento en la mortalidad.
es seguro y potencialmente beneficioso ya que evita la sobrecarga de
Considerar el uso de diurticos de asa intravenosos (preferir bolos a
lquidos y el exceso de dosificacin.
infusin continua).
Una revisin sistemtica reciente apoya el papel del rgimen flexible Si todo lo anterior no tiene xito, la hemodilisis o la hemofiltracin
de diurtico en el manejo ambulatorio de los pacientes con ICFEr; sin se pueden utilizar para el manejo de la sobrecarga de volumen.
embargo, hasta la fecha se han llevado a cabo pocos estudios clnicos
aleatorizados, y no hay datos en pacientes ambulatorios con ICFEp. Efectos adversos y precauciones con el uso de diurticos
Los resultados de esa revisin indican que un rgimen flexible e indi-
En general, los principales efectos adversos derivados del uso de
vidualizado de dosificacin de diurticos puede mejorar la calidad de
diurticos incluyen: hipokalemia, hiponatremia (ms frecuente con el
vida, as como la tolerancia al ejercicio, y disminuir las consultas al ser-
uso de tiazidas), hipomagnesemia, hipocalcemia, hipotensin arterial,
vicio de urgencias y las hospitalizaciones por descompensacin aguda
hiperglucemia, trastornos cido/base, pancreatitis y fotosensibilidad.
de la insuficiencia en pacientes con ICFEr.
Adicionalmente, los diurticos de asa pueden ocasionar ototoxicidad
Se recomienda educar a los pacientes con el fin de ajustar la dosis y nefritis intersticial aguda, mientras que las tiazidas se relacionan con
diaria de diurtico, segn la aparicin de sntomas y/o signos de re- hiperlipidemia e hiperuricemia.
tencin de lquidos y el control de peso diario, traducido en aumen-
El BUN y la creatinina srica a menudo aumentan durante el trata-
to de peso a corto plazo de 1-2 kg (recomendacin clase I, nivel de miento con diurticos. Se recomienda la monitorizacin peridica de la
evidencia C). funcin renal y los electrolitos.
Resistencia a los diurticos Tabla 12. Dosis orales de diurticos en pacientes
con insuficiencia cardiaca crnica.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada se tornan menos
Diurticos Dosis inicial da (mg) Dosis mxima da (mg)
sensibles a las dosis orales convencionales de un diurtico de asa de-
bido a reduccin en la perfusin renal, hipoalbuminemia y aumento Diurticos de asa
de las hormonas que retienen sodio, tales como la angiotensina II y la Furosemida* 20 - 40 40 - 120
aldosterona. Tiazidas
En caso de sospecha de resistencia a los diurticos primero se com- Hidroclorotiazida** 25 50
prueba la adherencia al tratamiento y el control de la ingesta de l- Indapamida**/*** 1,25 2,5
quidos. Adems, se determina el uso de medicamentos que pueden *La frecuencia de la administracin depende de la respuesta clnica del paciente; se
interferir con la respuesta a los diurticos, como los antiinflamatorios puede dar una a tres veces al da. ** La frecuencia de la administracin es una vez al da.
no esteroides. Las opciones de tratamiento en el edema refractario in- *** Sulfonamida no tiazdica.
cluyen:
Aumentar la dosis de diurticos.

Considerar el cambio de furosemida por bumetanida o torasemida
(no disponibles en Colombia).
Aadir un antagonista de la aldosterona; lo que reduce la absorcin
de sodio en el tbulo colector y la secrecin de potasio, y por tanto
mejora la diuresis y disminuye al mnimo la prdida de potasio.

Puede considerarse el uso de ivabradina para reducir el riesgo de

hospitalizacin por insuficiencia cardiaca en pacientes en ritmo sinusal,
FE 35%, FC 70 lpm, que adems no toleran los betabloqueadores.
Estos pacientes deben estar recibiendo IECA/ARAII y antagonista de
Captulo 8. Otros medicamentos aldosterona (recomendacin IIb, nivel de evidencia C).
en insuficiencia cardiaca crnica La dosis de ivabradina recomendada es 5 mg cada 12 horas y titular
hasta alcanzar la dosis de 7,5 mg cada 12 horas.
Existen alternativas teraputicas que sumadas al tratamiento farma-
colgico con betabloqueadores, IECA, ARA II y antagonista de aldoste- Hidralazina/dinitrato de isosorbide
rona han disminuido los sntomas de la insuficiencia cardiaca y algunos
de ellos las rehospitalizaciones por descompensacin y la mortalidad La combinacin de hidralazina/dinitrato se puede considerar como
cardiovascular asociada. alternativa a un IECA o ARA II si no hay tolerancia, con el fin de reducir
el riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca y muerte prema-
Ivabradina tura en pacientes con FE 45% y ventrculo izquierdo dilatado, o FE
35% y ventrculo izquierdo no dilatado. Los pacientes deben recibir
Es una sustancia que disminuye la frecuencia cardiaca por inhibicin betabloqueadores y antagonista de aldosterona (recomendacin IIa,
directa y especfica de la corriente If que comanda la actividad elctri- nivel de evidencia B).
ca de marcapaso del nodo sinoatrial; tiene este sin modificar la con-
duccin intramiocrdica ni disminuir la contractilidad. Es til nicamen- La combinacin de hidralazina/dinitrato se considera para reducir el
te en ritmo sinusal y no produce hipotensin, de ah su utilidad para riesgo de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca y muerte prema-
conseguir una frecuencia cardiaca meta de 60 a 70 latidos por minuto tura en pacientes con FE 45% y ventrculo izquierdo dilatado o FE
en quienes no toleran titulacin en la dosis de betabloqueadores por 35% y ventrculo izquierdo sin dilatacin con sntomas persistentes
hipotensin. Tambin tiene efecto antiinflamatorio con disminucin de (CF II-IV de la NYHA), a pesar del tratamiento con betabloqueadores,
la migracin de linfocitos CD4+ mediada por citoquinas; reduce, entre IECA/ARA II y antagonista de aldosterona (recomendacin IIa, nivel de
otras, el estrs oxidativo e inhibe el aumento de fibrosis y remodelacin evidencia B).
producido por la angiotensina II.
Digoxina
El estudio SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor
ivabradine Trial) incluy 6.588 pacientes con ICFEr (FE 35%), clase El principal mecanismo de accin de la digoxina es la inhibicin de las
funcional (CF) II a IV de la New York Heart Association (NYHA), en sub-unidades alfa ligadas a la membrana de la bomba Na-K ATPasa y
ritmo sinusal, con hospitalizacin por insuficiencia cardiaca aguda en los receptores de ryanodina, con lo cual se promueve el intercambio de
los ltimos doce meses, frecuencia cardiaca (FC) mayor a 70 lpm y sodio y calcio, incrementndose as el calcio intracelular, a fin de que
tratamiento farmacolgico estndar, y evidenci disminucin del riesgo est disponible para la unin con las protenas contrctiles y aumenten
relativo en el resultado primario compuesto (muerte cardiovascular u el inotropismo y el efecto arritmognico de la digoxina. Un segundo me-
hospitalizacin por insuficiencia cardiaca) de 18% y reduccin del ries- canismo por el que la digoxina puede actuar en insuficiencia cardiaca
go relativo (RRR) en hospitalizacin por insuficiencia cardiaca del 26%. es por el bloqueo neurohumoral, con efecto simpaticoltico.
La ivabradina tambin mejor la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo y la calidad de vida. La digoxina puede considerarse para reducir el riesgo de hospitali-
zacin por insuficiencia cardiaca en pacientes con ritmo sinusal, FE
Se recomienda su uso en pacientes con ICFEr (FE 35%), ritmo 45% e intolerancia a los betabloqueadores (la ivabradina es una alter-
sinusal con FC 70/min con sntomas persistentes (CF II a IV) a pesar nativa para pacientes con FC 70 lpm y un antagonista de aldostero-
de tratamiento con betabloqueadores, IECA/ARA II, o antagonista de la na, siempre y cuando se encuentren en ritmo sinusal (recomendacin
aldosterona (recomendacin IIa, nivel de evidencia B). IIb, nivel de evidencia B).

As mismo, la digoxina es til para reducir el riesgo de hospitaliza-

cin por insuficiencia cardiaca en pacientes con FE 45% y sntomas
persistentes (CF: II IV de la NYHA) a pesar del tratamiento con be-
tabloqueadores, IECA o ARA II y ARM (recomendacin IIb, nivel de
evidencia B). Captulo 9. ARNI: una nueva clase teraputica
Adems, es til para controlar la respuesta ventricular de la fibrilacin para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
auricular en pacientes con insuficiencia cardiaca.
La inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona ha sido la
cidos grasos poliinsaturados piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardiaca desde 1987
cuando se publicaron los resultados del estudio CONSENSUS, en el
El uso de preparados a base de cidos grasos poliinsaturados se
puede considerar para reducir el riesgo de muerte y hospitalizacin cual se demostr disminucin en la mortalidad con el uso de enalapril.
cardiovascular en pacientes con ICFEr tratados con betabloqueadores, Desde entonces, slo estrategias farmacolgicas, como el uso de be-
IECA o ARA II y ARM (recomendacin IIb, nivel de evidencia B). tabloqueadores y antagonistas de la aldosterona, haban logrado dis-
minuir de forma significativa la mortalidad. Sin embargo, otras estrate-
gias como la adicin de los inhibidores del receptor de la angiotensina
no mostraron disminuir este desenlace y slo mejoraron la tolerancia
y disminuyeron las hospitalizaciones por descompensacin de la en-
fermedad.
En los ltimos aos se ha desarrollado un nuevo grupo teraputico

llamado ARNI en el cual se realiza una inhibicin dual del receptor de la
angiotensina y de la neprilisina, una endopeptidasa neutra que se en-
carga de la degradacin de los pptidos natriurticos. La combinacin
de estos dos medicamentos permite disminuir la resistencia vascular
sistmica, evita el fenmeno de escape de la aldosterona disminuyen-
do su produccin e incrementa la natriuresis y la diuresis generando
proteccin cardiorrenal.
LCZ696 es el primer medicamento de esta clase teraputica que se

ha desarrollado. Se administra por va oral y genera un bloqueo 1:1
del receptor de angiotensina I (valsartn) y del receptor de neprilisina
por medio de la prodroga AHU377 que se transforma en el metabolito
activo LBQ657.
Recientemente se publicaron los resultados del estudio PARA-

DIGM-HF en el cual se evaluaron la seguridad y eficacia de LCZ 696.
Este ensayo clnico incluy 8.442 pacientes clase funcional II-III o IV de
la Asociacin de Nueva York (NYHA), con fraccin de eyeccin menor
al 40% que adems tenan elevacin del BNP o NT pro-BNP y com-
par la administracin de LCZ696 vs. enalapril para evaluar su efec-
to en el desenlace primario de muerte por causas cardiovasculares u
hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Algunos de los desenlaces

secundarios evaluados en el estudio fueron el tiempo hasta la muerte

por cualquier causa, el cambio de la condicin clnica segn el cues-
tionario de Kansas, el desarrollo de fibrilacin auricular y la incidencia
de deterioro en la funcin renal. El estudio excluy a los pacientes con
presin arterial sistlica menor a 100 mm Hg, depuracin de creatinina Captulo 10. Antitrombticos
menor a 30 mL/min por metro cuadrado de superficie corporal, potasio
mayor a 5,2 mmol/L o con historia de edema angioneurtico con el uso La mayora de pacientes con ICFEr tienen mayor riesgo de sufrir
de inhibidores del sistema renina-angiotensina. El diseo del estudio eventos tromboemblicos por mltiples factores, como aumento en la
incluy tres fases; en la primera de ellas se hizo el tamizaje de los actividad de los principales factores procoagulantes, estasis sangunea
pacientes, en la segunda todos los pacientes recibieron enalapril y des- en las cmaras cardiacas que tienen alteraciones en la contractilidad,
pus LCZ696 para garantizar la tolerancia de ambos medicamentos a en el ritmo cardiaco y con mala funcin regional o global. A pesar de lo
las dosis objetivo del estudio y, posteriormente se asignaron de forma anterior, el riesgo de tromboembolia se encuentra entre un 1 a 3% por
aleatoria a dos grupos de comparacin: enalapril 10 mg cada 12 horas ao en pacientes con ICFEr. Existen diferentes estudios que avalan la
anticoagulacin en situaciones especiales y no en todos los pacientes
vs. LCZ696 200 mg cada 12 horas. Despus de un seguimiento prome-
con ICFEr.
dio de 27 meses y luego de realizar tres anlisis interinos de eficacia,
el estudio se suspendi de forma prematura puesto que se demostr
Aspirina o warfarina en pacientes con insuficiencia
una disminucin significativa en la mortalidad o en las hospitalizacio-
cardiaca y ritmo sinusal
nes a favor de LCZ696 (HR: 0,8 IC 0,73- 0,89 p<0,001), y en cada
uno de estos desenlaces de forma individual permitiendo calcular un El uso de aspirina, excepto en el contexto de un sndrome corona-
nmero necesario a tratar (NNT) de 21 para prevenir un evento primario agudo, no se recomienda debido a que incrementa el riesgo de
rio (muerte por causas cardiovasculares o primera hospitalizacin por sangrado en combinacin con la terapia anticoagulante y hay estudios
empeoramiento de insuficiencia cardiaca crnica) y de 32 para prevenir que reportan que puede incrementar el riesgo de hospitalizaciones por
una muerte de origen cardiovascular. Tambin se demostr beneficio insuficiencia cardiaca.
en la mejora de la condicin clnica segn el cuestionario de Kansas,
No se recomienda la utilizacin de aspirina sola para la prevencin
sin que se presentaran diferencias en el desarrollo de fibrilacin auri- de tromboembolia en pacientes con insuficiencia cardiaca (prevencin
cular. Los desenlaces de seguridad del estudio mostraron que el grupo primaria) y sin enfermedad aterosclertica ni sin factores de riesgo adi-
que recibi LCZ 696 present hipotensin con mayor frecuencia; sin cionales. Algunos estudios han documentado la interaccin entre los
embargo este efecto no gener deterioro de la funcin renal ni aument IECA y la aspirina, ya que puede atenuar los efectos protectores por
la frecuencia de hiperpotasemia pues ambos efectos adversos fueron inhibicin de las prostaglandinas y aumento de la vasoconstriccin.
ms frecuentes en el grupo asignado a enalapril al igual que la tos. En
conclusin, el estudio PARADIGM demuestra como en una poblacin Para definir la utilidad de la warfarina sobre la aspirina en pacientes
de pacientes con tratamiento contemporneo de insuficiencia cardia- con insuficiencia cardiaca sin fibrilacin auricular se disearon varios
ca existe una nueva alternativa que remplaza a los IECA con un me- estudios, entre estos el WASH (Warfarin /Aspirin Study in Heart Failu-
jor perfil de seguridad y eficacia, logrando un impacto significativo en re), HELAS (Heart Failure Long-Term Antithrombotic Study), WATCH
desenlaces duros como la mortalidad, que difcilmente se han podido (Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure), los cuales
modificar por otras intervenciones en los ltimos veinte aos. Es muy no encontraron beneficio de los anticoagulantes sobre la mortalidad.
La falta de efectividad de la warfarina en la mortalidad sugiere que las
probable que a la luz de los resultados de este estudio se modifiquen
muertes en pacientes con insuficiencia cardiaca, quienes tienen altera-
las guas de las sociedades cientficas internacionales y que se cambie
cin severa de la funcin ventricular, no se relacionan con tromboem-
el paradigma de adicionar nuevos grupos farmacolgicos por el de
bolia pero s con falla de bomba y arritmias.
remplazarlos para lograr mejores resultados clnicos en una enferme-
dad que contina siendo una causa importante de morbimortalidad y Los resultados del ltimo estudio (WARCEF: Warfarin and Aspirin
costos al sistema de salud de Colombia y el mundo. in Patients with Heart Failure and Sinus Rhythm) que reuni 2.305

pacientes, reportaron una tasa en el punto primario (muerte, accidente un trombo mural por ecocardiografa u otra forma de imagen, se reco-
cerebrovascular isqumico, o hemorragia intracerebral) de 7,47 even- mienda la anticoagulacin con warfarina. El objetivo es mantener un
tos por 100 pacientes aos en el grupo de warfarina y de 7,93 en el INR entre 2,0 y 3,0 por lo menos entre tres meses y un ao (recomen-
de aspirina (HR 0,93; 95% IC, 0,79 a 1,10; p = 0,40), resultado que dacin clase I, nivel de evidencia B).
concuerda con los estudios previos que mostraron que la terapia an-
La aspirina debe usarse con la anticoagulacin oral en pacientes con
ticoagulante con warfarina comparada con aspirina, no se asocia con
enfermedad coronaria aguda (sndrome coronario agudo), en dosis de
una reduccin de la mortalidad entre los pacientes con insuficiencia
75 a 100 mg (recomendacin clase I, nivel de evidencia B).
cardiaca. El estudio WARCEF aport evidencia clara de que la tera-
pia anticoagulante previene el accidente cerebrovascular emblico en En pacientes con infarto agudo del miocardio de pared anterior y trom-
pacientes con insuficiencia cardiaca y disfuncin sistlica, pero las ta- bos, o con alto riesgo de formacin de trombos (fraccin de eyeccin
sas de accidente cerebrovascular son muy bajas para justificar el uso menor a 40%, anormalidad en el movimiento de la pared antero apical)
rutinario de warfarina en estos pacientes; adems hay aumento en el en quienes no se utiliz stent se recomienda warfarina (INR entre 2,0
riesgo de sangrado (tabla 13). y 3,0) ms dosis bajas de aspirina (75-100 mg da) sobre la terapia
antiplaquetaria sola o sobre la terapia antiplaquetaria dual, durante tres
meses (recomendacin clase I, nivel de evidencia B). Luego de los tres
Tabla 13. Estudios aleatorizados en los que se compara warfarina meses se retira la warfarina y se sigue la terapia antiplaquetaria dual
con aspirina en pacientes con insuficiencia cardiaca. por un ao siguiendo las recomendaciones de las guas de sndrome
Estudio N Edad Seguimiento EC FEVI INR Tasa de Muerte coronario agudo. Pasados los tres meses se puede realizar un ecocar-
(aos) accidente diograma para evaluar presencia y caractersticas del trombo.
cerebro-
vascular Para pacientes con infarto agudo del miocardio de pared anterior y
isqumico. trombos o con alto riesgo de formacin de trombos (fraccin de eyec-
Warfarina cin menor al 40%, anormalidad en el movimiento de la pared antero
vs. ASA apical) en quienes se utiliz un stent convencional se recomienda tera-
WASH 180 64 2,3 60 - 2,0 0 vs. 2,2% 24,7% pia triple con warfarina (INR entre 2,0 y 2,5) ms bajas dosis de aspi-
- vs. rina (75-100 mg da) y clopidogrel 75 mg da por un mes sobre terapia
3,0 29,7% antiplaquetaria dual (recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C).
HELAS 115 62 1,5 100 29 2,0 2,4 vs. 2,1 13,3 Posteriormente se sigue warfarina con un tratamiento antiplaquetario
- vs. que puede ser clopidogrel o aspirina hasta completar tres meses, luego
3,0 9,6 se suspende la warfarina y se recomienda dejar terapia antiplaquetaria
dual (aspirina y clopidogrel) por un ao siguiendo las recomendaciones
WATCH 1.063 63 1,9 74 25 2,5 0,6 vs. 2,3 17%
- vs. de las guas de sndrome coronario agudo.
3,0 18% Para pacientes con infarto agudo del miocardio de pared anterior y
WARCEF 2.305 61 3,5 43 25 2,0 0,72 vs. 1,36 6,63 trombos o con alto riesgo de formacin de trombos (fraccin de eyec-
- vs. cin menor al 40%, anormalidad en el movimiento de la pared antero
3,5 6,52 apical) en quienes se utiliz un stent medicado, se recomienda terapia
EC: enfermedad coronaria; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. triple con warfarina (INR entre 2,0 y 2,5) ms bajas dosis de aspirina
(75-100 mg da) y clopidogrel 75 mg da por tres meses sobre terapia
antiplaquetaria dual (recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C).
Recomendaciones en situaciones especiales Posteriormente se suspende la warfarina y se recomienda dejar terapia
antiplaquetaria dual (aspirina y clopidogrel) por un ao siguiendo las
Infarto agudo del miocardio recomendaciones de las guas de sndrome coronario agudo.
En pacientes con un ataque cerebrovascular o ataque isqumico tran- No hay experiencia y por lo tanto no se dan recomendaciones con
sitorio causado por infarto agudo del miocardio en quienes se identifica otros antiplaquetarios como prasugrel y ticagrelor en combinacin con

warfarina ni con los nuevos anticoagulantes (dabigatrn, rivaroxabn Tabla 14. Puntaje para estratificacin de riesgo de accidente
y apixabn); de manera adicional no hay experiencia y por lo tanto no cerebrovascular en pacientes con fibrilacin auricular no valvular.
se dan recomendaciones para manejo de sndrome coronario agudo y Iniciales Factor de riesgo Puntaje
presencia de trombos o riesgo de trombos con los nuevos anticoagu- C Insuficiencia cardiaca o disfuncin ventricular
lantes. (FE 40%) 1
H Hipertensin 1
Miocardiopata no isqumica A2 Edad 75 aos 2
Para pacientes con ataque isqumico transitorio o ataque cerebro- D Diabetes mellitus 1
vascular quienes tienen miocardiopata dilatada, puede considerarse S2 Ataque cerebrovascular/ataque isqumico
la warfarina con INR entre 2,0 y 3,0 para la prevencin de eventos transitorio/tromboembolia 2
recurrentes (recomendacin clase IIb, nivel de evidencia C). V Enfermedad vascular (infarto agudo del miocardio/
enfermedad arterial perifrica/placa artica) 1
Tromboembolia venosa A Edad 65 - 74 aos 1
Para pacientes mdicos hospitalizados con riesgo alto de trombosis S Sexo femenino 1
(pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada) se recomienda TOTAL 9
profilaxis para tromboembolia venosa con heparina no fraccionada en FE: fraccin de eyeccin. Paciente con un puntaje de 1: se recomienda aspirina o anti-
dosis bajas (5.000 U cada 12 u 8 horas), heparinas de bajo peso mo- coagulacin. Para el caso de pacientes con ICFEr la recomendacin est a favor de la
lecular (ejemplo: enoxaparina 40 mg subcutnea da) o fondaparinux anticoagulacin. Paciente con un puntaje 2: se recomienda anticoagulacin.
(2,5 mg da), por el tiempo que dure la hospitalizacin (recomendacin
clase I, nivel de evidencia B).
Tabla 15. Puntaje de sangrado HAS-BLED.
Para pacientes con trombosis venosa profunda y/o tromboembolia Letras Caractersticas clnicas Puntos
pulmonar se recomienda iniciar terapia parenteral con heparina no
H Hipertensin 1
fraccionada o heparinas de bajo peso molecular o fondaparinux. En
A Anormalidad en la funcin renal y/o de la funcin
pacientes con trombosis venosa profunda se recomienda el inicio tem-
heptica (1 punto por cada uno) 1o2
prano de antagonistas de la vitamina K (el mismo da que se inicia la
S Stroke (ataque cerebrovascular) 1
terapia parenteral) hasta tener un INR entre 2,0 y 3,0 por lo menos en
dos mediciones. B Bleeding (sangrado) 1
L INR lbil 1
Fibrilacin auricular E Elderly (mayor a 65 aos) 1
D Medicamentos y/o alcohol (1 punto por cada uno) 1o2
Recomendaciones para la prevencin de tromboembolia Interpretacin Bajo o intermedio (0 2) Mximo 9
en pacientes con fibrilacin auricular no valvular Alto riesgo de sangrado ( a 3) puntos
La eleccin de la terapia antitrombtica debe basarse en el riesgo

absoluto de ataque cerebrovascular (accidente cerebrovascular/trom-
Recomendacin clase I
boembolia) y el riesgo de sangrado (recomendacin clase I, nivel de
evidencia A). Los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica con fibrilacin auri-
cular paroxstica/persistente/permanente y un factor de riesgo adicional
Se recomienda el puntaje de riesgo CHA2DS2-VASc para evaluar el para ataque cerebrovascular cardioemblico (historia de hipertensin,
riesgo de accidente cerebrovascular en fibrilacin auricular no valvular diabetes mellitus, ataque cerebrovascular previo o ataque isqumico
(recomendacin clase I, nivel de evidencia A) (tabla 14). El riesgo de transitorio, o edad 75 aos) deben recibir terapia anticoagulante (ni-
sangrado siempre se evala con la escala HAS-BLED (tabla 15). vel de evidencia A).

La seleccin del agente anticoagulante (warfarina, dabigatrn, riva- Cuando se recomienda dabigatrn debe ordenarse una dosis de 150
roxabn, apixabn, para la fibrilacin auricular paroxstica/persistente/ mg cada 12 horas en la mayora de los pacientes, pero en los siguien-
permanente, debe individualizarse sobre la base de factores de riesgo, tes casos se recomienda una dosis de 110 mg cada 12 horas:
costo, tolerabilidad, preferencia del paciente, interacciones potencia-
1. Edad 80 aos.
les con otros medicamentos y otras caractersticas clnicas, incluyendo
tiempo en que el INR estuvo en rango teraputico si el paciente vena 2. Uso concomitante de medicamentos que interactan con dabigatrn
tomando warfarina (nivel de evidencia C). como verapamilo o amiodarona.
3. Riesgo de sangrado alto (HAS-BLED 3,0)
Recomendacin clase IIa 4. Deterioro moderado de la funcin renal (depuracin de creatinina
La anticoagulacin crnica es razonable para pacientes con insufi- 30-49 mL/min).
ciencia cardiaca quienes tienen fibrilacin auricular paroxstica/persis-
tente/permanente, pero sin un factor de riesgo adicional para ataque Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B
cerebrovascular cardioemblico (nivel de evidencia B). Cuando se recomienda rivaroxabn debe ordenarse una dosis de 20
mg cada 24 horas en la mayora de los pacientes, pero en los siguien-
Recomendacin clase III (sin beneficio) tes casos se indica una dosis de 15 mg cada 24 horas:
No se recomienda la anticoagulacin porque no trae beneficio en pa- 1. Riesgo de sangrado alto (HAS-BLED 3,0).
cientes con ICFEr sin fibrilacin auricular, sin un evento tromboembli-
2. Deterioro moderado de la funcin renal (depuracin de creatinina
co previo o un origen cardioemblico (nivel de evidencia B).
30-49 mL/min).
Recomendaciones
Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia C
En pacientes con CHA2DS2-VASc a 2, se recomienda anticoagula-
No se recomiendan dabigatrn, rivaroxabn y apixabn en pacientes
cin a menos que haya una contraindicacin con:
con deterioro severo de la funcin renal y depuracin de creatinina
1. Warfarina con dosis ajustada para mantener INR entre 2 y 3. menor a 30 mL/min o en dilisis (recomendacin clase III, nivel de
evidencia A).
2. Un inhibidor directo de la trombina: dabigatrn.
3. Un inhibidor oral del factor Xa (rivaroxabn o apixabn) (recomenda-
cin clase I, nivel de evidencia A).
Cuando hay indicacin de anticoagulacin y no puede usarse la war-

farina (INR 2-3) por dificultades para mantener el INR en el rango tera-
putico, efectos secundarios o imposibilidad de llevar una monitoriza-
cin adecuada, se recomienda utilizar:
1. Un inhibidor directo de la trombina: dabigatrn.

2. Un inhibidor oral del factor Xa (rivaroxabn o apixabn) (recomenda-
cin clase I, nivel de evidencia B).
Cuando se recomienda la anticoagulacin oral, debera considerarse

uno de los nuevos anticoagulantes (dabigatrn, rivaroxabn, apixabn)
sobre la warfarina en pacientes con fibrilacin auricular no valvular ba-
sados en su beneficio clnico neto (recomendacin clase IIa, nivel de
evidencia A).

taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular, o que no han sido resu-

citados de un arresto cardaco. Varios estudios clnicos han evaluado el
riesgo y beneficio del CDI en la prevencin primaria de la muerte sbita
y han demostrado mejora en la supervivencia en varias poblaciones
Captulo 11. Arritmias y dispositivos de pacientes, incluyendo individuos con antecedentes de infarto del
miocardio e insuficiencia cardiaca debida a enfermedad coronaria y en
Dentro de las alternativas teraputicas en el manejo de la insuficien- casos de miocardiopata dilatada no isqumica.
cia cardiaca se encuentran los sistemas de estimulacin elctrica que
incluyen marcapasos definitivos, terapia de resincronizacin cardiaca Indicaciones de implante de desfibrilador
(TRC) e implante de cardiodesfibriladores (CDI). El objetivo de este Las recomendaciones para indicar implante de cardiodesfibrilador,
documento es revisar las indicaciones de implante de CDI y TRC en aplican solamente a pacientes que han recibido una terapia mdica
pacientes con diagnstico de insuficiencia cardiaca. Las indicaciones ptima para la insuficiencia cardiaca, que incluya betabloqueadores,
de implante de marcapasos pueden consultarse en documentos pre- IECA o ARA II y espironolactona durante al menos tres meses (en es-
viamente publicados. pecial en prevencin primaria) y que tienen una esperanza razonable
de supervivencia con un buen estado funcional de al menos un ao.
Muerte sbita en insuficiencia cardiaca
Aproximadamente la mitad de las muertes en pacientes con diagns- Clase I
tico de insuficiencia cardiaca, especialmente con sntomas ms leves, 1. La terapia con CDI est indicada en pacientes supervivientes de un
suceden de forma repentina e inesperada y muchas o prcticamente paro cardaco debido a fibrilacin ventricular o a taquicardia ven-
la mayora estn relacionadas con arritmias ventriculares. Por tanto, tricular sostenida inestable desde el punto de vista hemodinmico,
la prevencin de la muerte sbita en estos pacientes es un objetivo despus de una evaluacin para definir la causa del evento y excluir
importante. Mientras que los principales antagonistas neurohumorales por completo causas reversibles (nivel de evidencia A).
modifican el curso de la enfermedad y reducen el riesgo de muerte s- 2. La terapia con CDI est indicada en pacientes con enfermedad car-
bita, no la impiden. Los frmacos antiarrtmicos especficos no reducen diaca estructural y taquicardia ventricular sostenida espontnea, in-
este riesgo (incluso pueden aumentarlo). Por estas razones el uso de dependiente de si es estable o inestable (nivel de evidencia B).
CDI tiene una relevancia considerable cuando urge reducir el riesgo de 3. La terapia con CDI est indicada en pacientes con sncope de origen
muerte por arritmia ventricular. no determinado, con evidencia de taquicardia ventricular sostenida
hemodinamicamente significativa o fibrilacin ventricular inducida
Prevencin secundaria de la muerte sbita en un estudio electrofisiolgico (nivel de evidencia B).
La prevencin secundaria se refiere a la prevencin de la muerte s- 4. La terapia con CDI est indicada en pacientes con fraccin de eyec-
bita cardiaca en individuos que han sobrevivido a un episodio previo cin del ventrculo izquierdo menor o igual al 35% debido a un infarto
de arresto cardaco o a una taquicardia ventricular sostenida. Los pa- del miocardio previo, que cursan al menos 40 das posteriores al
cientes con condiciones cardacas asociadas con alto riesgo de muerte infarto y se encuentran en clase funcional II o III de la NYHA (nivel
sbita e historia de sncope inexplicado probablemente secundario a de evidencia A).
arritmias ventriculares, tambin son considerados como una indicacin 5. La terapia con CDI est indicada en pacientes con miocardiopata
de prevencin secundaria. Varios estudios clnicos en este grupo de dilatada no isqumica con una FEVI menor o igual al 35% y en clase
poblacin han demostrado la efectividad del CDI en lo que respecta a funcional II o III de la NYHA (nivel de evidencia B).
mortalidad total y muerte sbita cardiaca.
6. La terapia con CDI est indicada en pacientes con disfuncin sistli-
ca ventricular izquierda debida a un infarto del miocardio previo que
Prevencin primaria cursan al menos 40 das posteriores a un infarto y tienen una FEVI
La prevencin primaria de la muerte sbita se refiere al uso de CDI en menor o igual al 30% y estn en clase funcional I (NYHA) (nivel de
individuos en riesgo, pero que an no han presentado un episodio de evidencia A).

7. La terapia con CDI est indicada en pacientes con taquicardia ventri- 4. La terapia con CDI no est indicada en pacientes en clase funcional
cular no sostenida debida a un infarto de miocardio previo, con FEVI IV (NYHA) por insuficiencia cardiaca crnica refractaria a la terapia
menor o igual al 40%, induccin de fibrilacin ventricular o taquicar- farmacolgica que no sean candidatos al trasplante cardaco o al
dia ventricular sostenida durante un estudio electrofisiolgico (nivel implante de TRC-CDI (nivel de evidencia C).
de evidencia B).
Terapia de resincronizacin cardiaca - generalidades
Clase IIa de la disincrona
1. La terapia con CDI es razonable en pacientes con sncope no expli- La progresin de la disfuncin sistlica ventricular izquierda a la insu-
cado, disfuncin sistlica ventricular izquierda significativa y miocar- ficiencia cardiaca se acompaa con frecuencia de una disminucin del
diopata dilatada no isqumica (nivel de evidencia C). acoplamiento electromecnico, el cual puede adicionalmente disminuir
2. La terapia con CDI es razonable en pacientes en espera de trasplan- la efectividad de la contractilidad ventricular. Las alteraciones elctricas
te cardaco no hospitalizados (nivel de evidencia C). ms encontradas en esta situacin son: retardo de la conduccin auri-
3. La terapia con CDI es razonable en pacientes con sarcoidosis car- culoventricular (bloqueo auriculoventricular de primer grado) y retardo
diaca, miocarditis de clulas gigantes o enfermedad de Chagas (ni- en la conduccin ventricular, ms frecuentemente bloqueo completo
vel de evidencia C). de la rama izquierda. Los retardos de la conduccin interventricular e
intraventricular causan prolongacin de la activacin mecnica regio-
Clase IIb nal en el ventrculo izquierdo, que puede traducirse en reduccin de
la funcin sistlica ventricular, alteracin del metabolismo miocrdico,
1. La terapia con CDI puede ser considerada en pacientes con enfer- insuficiencia mitral funcional y remodelamiento adverso con dilatacin
medad cardiaca no isqumica que tienen una FEVI igual o menor ventricular (5).
al 35% y se encuentran en clase funcional I de la NYHA (nivel de
evidencia C). La prolongacin anormal de la duracin del complejo QRS ocurre
2. La terapia con CDI puede ser considerada en pacientes con sncope aproximadamente en un tercio de pacientes con insuficiencia cardiaca
y enfermedad estructural cardiaca avanzada en quienes la inves- crnica avanzada y se ha asociado con retardo electromecnico ven-
tigacin invasiva y no invasiva fall en definir una causa (nivel de tricular, conocido tambin como disincrona, que, as mismo, puede
evidencia C). indentificarse mediante imgenes diagnsticas que incluyen mltiples
ndices ecocardiogrficos sofisticados. La prolongacin anormal de la
3. La terapia con CDI puede ser considerada en pacientes con historia
duracin del complejo QRS y la disincrona se han identificado como
familiar de miocardiopata asociada con muerte sbita (nivel de evi-
predictores de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, de la muer-
dencia C).
te sbita cardiaca y de la mortalidad total (5).
4. La terapia con CDI puede ser considerada en pacientes con ventr-
culo izquierdo no compacto (nivel de evidencia C). La modificacin del retardo electromecnico ventricular con estimu-
lacin ventricular multisitio, comnmente llamada marcapaso biventri-
Clase III cular o TRC, puede mejorar la funcin sistlica ventricular, reducir el
costo metablico y la regurgitacin mitral funcional, y en algunos casos
1. La terapia con CDI no est indicada en pacientes que no tienen una inducir a un remodelamiento favorable con reduccin de las dimen-
expectativa de sobrevida razonable y un estado funcional aceptable siones cardiacas. La mejora en la capacidad funcional al ejercicio se
al menos para un ao, aun si cumplen con los criterios de implante ha demostrado en individuos bien seleccionados y tratados con esta
de CDI especificados en las clases I, IIa y IIb (nivel de evidencia C). terapia (5, 6).
2. La terapia con CDI no est indicada en pacientes con taquicardia
ventricular o fibrilacin ventricular incesantes (nivel de evidencia C). Los meta-anlisis de los estudios clnicos publicados han confirmado
que la TRC disminuye la frecuencia de hospitalizacin y la mortalidad,
3. La terapia con CDI no est indicada en pacientes con desrdenes
entre un 24 al 36%.
psiquitricos significativos que puedan ser agravados por la implan-
tacin del dispositivo o que puedan alterar su seguimiento sistemti- La figura 3 relaciona los factores que influencian la probabilidad de
co (nivel de evidencia C). respuesta a la TRC.

Magnitud del beneficio de la TRC insuficiencia cardiaca crnica y FEVI igual o menor al 35% que se
Magnitud del beneficio de TRC encuentran en clase funcional II, III y IV (NYHA) ambulatoria, a pe-
Complejo QRS mayor a 150 ms, sar de tratamiento mdico ptimo (nivel de evidencia A).
Alta probabilidad (bloqueo completo de
de respuesta rama izquierda), mujeres, 2. La TRC est indicada en presencia de bloqueo completo de rama
miocardiopata no isqumica. izquierda con un complejo QRS entre 120 y 150 ms en pacientes
con insuficiencia cardiaca crnica y FEVI igual o menor al 35%, que
se encuentran en clase funcional II, III y IV (NYHA) ambulatoria, a
pesar de tratamiento mdico ptimo (nivel de evidencia B).
Clase IIa
Hombres, miocardiopata isqumica 1. La TRC est indicada en presencia de un complejo QRS mayor a
150 ms sin evidencia de bloqueo completo de rama izquierda en
pacientes con insuficiencia cardiaca crnica y FEVI igual o menor al
35% que se encuentran en clase funcional II, III y IV (NYHA) ambu-
latoria, a pesar de tratamiento mdico ptimo (nivel de evidencia B).
Baja probabilidad 2. La TRC est indicada en presencia de un complejo QRS entre 120
de respuesta QRS estrecho, no evidencia de bloqueo
(No respuesta)
y 150 ms sin evidencia de bloqueo completo de rama izquierda en
completo de rama izquierda.
pacientes con insuficiencia cardiaca crnica y FEVI igual o menor al
35% que se encuentran en clase funcional II, III y IV NYHA ambula-
Figura 3. Factores que influencian la probabilidad de respuesta a la terapia
toria, a pesar de tratamiento mdico ptimo (nivel de evidencia B).
de resincronizacin cardiaca (5, 6, 18, 19)
Clase III
La tabla 16 constituye una gua clnica para la seleccin de TRC sola 1. La TRC no est recomendada en pacientes con insuficiencia car-
o asociada a CDI. diaca crnica con un complejo QRS menor a 120 ms (nivel de
Vale la pena recordar que en los estudios aleatorizados, meta-anli- evidencia B).
sis y registros publicados se ha reconocido que hasta un 30% de los
pacientes tratados con la TRC, parecen no obtener un beneficio. Entre Indicaciones en pacientes
los factores adversos a la respuesta vale la pena mencionar: inapropia- con fibrilacin auricular permanente
da programacin del dispositivo, ubicacin del electrodo del ventrculo
izquierdo en un sitio no ptimo, presencia de bloqueo de la rama dere- Clase IIa
cha o cardiopata isqumica, en especial con compromiso de la pared
lateral e inferoposterior del ventrculo izquierdo, disfuncin ventricular Pacientes con insuficiencia cardiaca crnica, complejo QRS ancho y FEVI
derecha y falta de seguimiento de los pacientes en programas de in- reducida
suficiencia cardiaca que garanticen que reciban terapia farmacolgica
IA) La TRC debe ser considerada en pacientes con insuficiencia car-
ptima.
diaca crnica, complejo QRS intrnseco igual o mayor a 120 ms y
Indicaciones para la terapia de resincronizacin FEVI igual o menor al 35% que permanecen en clase funcional III
y IV (NYHA) ambulatoria, a pesar de tratamiento mdico ptimo a
Pacientes en ritmo sinusal condicin de que la estimulacin biventricular sea cercana al 100%
Clase I (nivel de evidencia B).
1. La TRC est indicada en presencia de bloqueo completo de rama IB) La ablacin del nodo AV debe adicionarse en caso de estimulacin
izquierda con un complejo QRS mayor a 150 ms en pacientes con biventricular incompleta (nivel de evidencia B).

Pacientes con frecuencia cardiaca no controlada que son candidatos a escenarios clnicos por expertos, con una escala de calificacin de 1
ablacin de la unin AV a 9. Las indicaciones se clasifican como:
La TRC debe ser considerada en pacientes con FEVI reducida con Apropiado: mediana de 7 a 9 (que representa evidencia y/o expe-
indicacin de ablacin de la unin AV para control de la frecuencia riencia clnica disponible) para el manejo de pacientes debido a que
cardiaca (nivel de evidencia B). los beneficios superan generalmente los riesgos.
Puede ser apropiado: mediana 4-6 (evidencia clnica limitada o ra-
Indicaciones para la actualizacin o implantacin de novo de zonable) considerada en algunas ocasiones como una opcin apro-
TRC en pacientes con marcapaso convencional piada dado que existe evidencia o acuerdo relacionado con el ries-
go-beneficio que favorece la intervencin por efectividad en estos
Clase I
pacientes.
Actualizacin de un marcapaso convencional o un CDI Casi nunca apropiado: mediana 1-3 (sin datos disponibles), se
considera como una opcin raramente apropiada en este grupo de
La TRC est indicada en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica
poblacin por carencia de un beneficio claro sobre el riesgo, de ma-
con FEVI menor a 35% y un alto porcentaje de estimulacin ventricular
nera que el procedimiento generalmente no se considera aceptable
(mayor al 40%) que permanecen en clase funcional III o IV (NYHA) am-
ni una indicacin razonable.
bulatoria, a pesar de tratamiento mdico ptimo (nivel de evidencia B).
La valoracin de los distintos criterios de uso apropiado se realiza en
Clase IIa seis situaciones:
TRC de novo Implante de CDI en prevencin secundaria.
La TRC debe ser considerada en pacientes con insuficiencia cardiaca Implante de CDI en prevencin primaria.
crnica, FEVI reducida y alto porcentaje de estimulacin ventricular Comorbilidades.
(mayor al 40%) con el objetivo de reducir el riesgo de empeoramiento
Indicacin de TRC.
de la insuficiencia cardiaca crnica (nivel de evidencia B).
Recambio electivo de generador como indicador de recambio.
Indicaciones para implantacin CDI bicameral vs. monocameral (DDD vs. VVI).
de resincronizador+desfibrilador
A continuacin se presenta un resumen de las recomendaciones ge-
Clase I nerales de manejo en la indicacin de implante de CDI en prevencin
secundaria y primaria, as como en implante de TRC (figuras 4 a 12).
Cuando un implante de CDI es pertinente se recomienda TRC si hay
indicacin (nivel de evidencia A). La tabla 17 muestra las comorbilidades que condicionan un criterio
de uso, rara vez apropiado para el implante de cardiodesfibrilador au-
Clase IIa tomtico.
Cuando el implante de TRC es pertinente se recomienda el CDI en
pacientes con indicaciones establecidas (nivel de evidencia B).
La Sociedad Americana de Cardiologa, en colaboracin con otras
asociaciones, recientemente public los Criterios de uso apropiado
para implante de cardiodesfibrilador y terapia de resincronizacin car-
diaca reconociendo que muchos pacientes, candidatos potenciales
para estas terapias, fueron excluidos en los ensayos clnicos y que los
resultados de estos estudios no deben interpretarse como inefectividad
para este grupo. En este sentido, se establecieron indicaciones en

FV/TVPS en IAM < 48 h Sncope con IM previo sin IAM reciente
Revascularizacin Con/sin
Anatoma FEVI
completa, revascularizacin
No favorable
FEVI <49% FEVI > 36%
Apropiado
TVNS 4 das post-IAM TV simples
FEVI < 35%
TV/FV inducidas o recurrentes 35% 36-49% 50%
Apropiado Rara vez Puede ser apropiado TV/FV

inducida
S No
Figura 4. Prevencin secundaria: fibrilacin ventricular TVSP en cardiopata
isqumica Puede ser
Apropiado Rara vez
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; FV/TVPS: fibrilacin ventricular/ apropiado apropiado
taquicardia ventricular polimorfa sostenida; IAM: infarto agudo del miocardio.
Figura 6. Prevencin secundaria: sncope inexplicado.

FEVI: fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo; TV/FV: taquicardia ventricular/
fibrilacin ventricular; IAM: infarto agudo del miocardio; IM: infarto del miocardio.
FV/TVPS en IAM < 40 das y no revascularizacin 3 meses

TVMS hemodinmicamente estable
Revascularizacin
FEVI
No necesaria, no favorable, incompleta Completa
35% <50% C. Isqumica, troponinas, 50%, IAM/M. dilatada

49% >50%
FEVI ablacin exitosa
No S
Ablacin
Apropiado Puede ser
apropiado
Figura 5. Prevencin secundaria: fibrilacin ventricular/TVPS sin infarto Puede ser

Apropiado
agudo del miocardio ni revascularizacin reciente apropiado
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; FV/TVPS: fibrilacin ventricular/
taquicardia ventricular polimorfa sostenida.
Figura 7. Prevencin secundaria: TVMS hemodinmicamente estable.
C: cardiopata isqumica; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IAM
infarto agudo del miocardio; M: miocardiopata dilatada; TVMS: taquicardia ventricu-
lar monomrfica sostenida.

TVNS en post-IAM 40 das Miocardiopata no isqumica y TMO > 3 meses
No Asintomticas 35% NYHA I-III 36-40%

FEVI
Con revascularizacin, Con/sin revascularizacin,

sin TVS inducidas FEVI 36-40%, TVS inducidas Apropiado Puede ser apropiado
Figura 10. Prevencin primaria: miocardiopata no isqumica tratamiento

Rara vez apropiado Apropiado mdico ptimo mayor a tres meses.
FEVI: fraccin de eyeccin ventricular izquierda; TMO: tratamiento mdico ptimo.
Figura 8. Prevencin primaria: postinfarto agudo del miocardio 40 das.

FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; TVNS: taquicardia ventricular no
sostenida; TVS: taquicardia ventricular sostenida.
M. isqumica + FEVI 35% + Ritmo sinusal
Post-IAM > 40 das con C. isqumica
QRS
Revascularizacin reciente
3 meses
<120 ms 120-149 ms + BRI >150 ms
No Si
FEVI 36-40% I >II

FEVI 35% FEVI 36-40% BRI No BRI, NYHA III-IV
FEVI 35% NYHA III-IV, NYHA
TMO > 3 meses, necesidad MP
NYHA I-III TVNS asintomtica TV/
MP
FV inducidas
Apropiado Puede ser apropiado

Rara vez Puede ser Apropiado
apropiado apropiado
Figura 9. Prevencin primaria: postinfarto agudo del miocardio > 40 das.

FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IAM: infarto agudo del miocar- Figura 11. Implante de terapia de resincronizacin cardiaca en miocardio-
dio; MP: marcapaso; TMO: tratamiento mdico ptimo; TVNS: taquicardia ventricu- pata isqumica.
lar no sostenida; TV/FV: taquicardia ventricular/fibrilacin ventricular. BRI: bloqueo de rama izquierda; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.

Cardiopata no isqumica + FEVI <35%, ritmo sinusal Tabla 17. Comorbilidades que condicionan un criterio de uso rara vez
apropiado para el implante de cardiodesfibrilador automtico
implantable (3, 4, 10-15).
Expectativa de vida menor a un ao
QRS Edad mayor a 90 aos con NYHA I
Incapacidad para entender o firmar el consentimiento informado
Consumo activo de drogas
<120 ms 120-149 ms + BRI >150 ms
Incumplimiento de tratamiento mdico
Infeccin no resuelta con riesgo de diseminacin hematgena
I >II Deterioro psiquitrico avanzado
NYHA BRI No BRI, NYHA III-IV
Insuficiencia cardiaca en clase IV NYHA no candidatos a trasplante cardaco
TRC o asistencia ventricular con sntomas refractarios a tratamiento
NYHA: New York Heart Association; TRC: terapia de resincronizacin cardiaca.
Rara vez Puede ser Apropiado
apropiado apropiado
Figura 12. Cardiopata no isqumica + FEVI menor al 35% ritmo sinusal.

BRI: bloqueo de rama izquierda; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.
Tabla 16. Gua clnica para la seleccin

de TRC-P o TRC-D en prevencin primaria.
Factores que favorecen TRC-P Factores que favorecen TRC-D
Insuficiencia cardiaca avanzada Expectativa de vida mayor a un ao
Insuficiencia renal severa o dilisis Insuficiencia cardiaca estable
clase II (NYHA)
Otras co-morbilidades mayores Enfermedad cardiaca isqumica
(riesgo bajo e intermedio por la escala
de MADIT)
Fragilidad o debilidad Carencia de co-morbilidades
Caquexia
TRC-D: terapia de resincronizacin cardiaca y desfibrilador. TRC-P: terapia de resincroni-
zacin cardiaca y marcapasos. MADIT: Multicentre Automatic Defibrillator Trial. NYHA: New
York Heart Association.

Sobrepeso/obesidad - IL-6
Hipertensin -TNF-
Diabetes mellitus. EPOC -sST2
Deficiencia de hierro - Pentraxin 3
Captulo 12. Insuficiencia cardiaca con funcin
sistlica preservada (ICFEp) ROS VCAM E-selectin
Endotelio
La ICFEp ocurre aproximadamente en un 50% de los casos de insufi- ONOO- NO
Leucocitos
ciencia cardiaca de la comunidad y se ha incrementando en los ltimos TGF-
aos gracias al aumento en la expectativa de vida y de comorbilidades Fibroblastos Miofibroblastos
como hipertensin, obesidad y diabetes. Los pacientes con ICFEp tie-
sGC
nen limitacin en su capacidad funcional y pobre pronstico. Colgeno
Durante la ltima dcada se ha demostrado que la estructura miocr- Cardiomiocitos cGMP
dica, la funcin de los cardiomiocitos y la sealizacin intramiocrdica
se hallan alteradas en la ICFEp y se propone un nuevo paradigma que F pasiva PKG Hipertrofia
identifica un estado proinflamatorio sistmico inducido por comorbilida-
des que originan las alteraciones estructurales y funcionales del mio-
cardio.El nuevo paradigma supone la siguiente secuencia de eventos Figura 13. Remodelado miocrdico en ICFEp.
F: tensin pasiva del ventrculo izquierdo. sGC: guanilato ciclasa soluble
en ICFEp:
CGMP: monofostato de guanosina cclica.
1. La alta prevalencia de comorbilidades como sobrepeso/obesidad,
diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crnica e hiper-
tensin sensible a la sal induce un estado proinflamatorio sistmico. 4. Patologa cardiaca estructural relevante (hipertrofia ventricular iz-
2. La presencia de un estado proinflamatorio sistmico causa inflama- quierda, dilatacin de la auricula izquierda) y/o disfuncin diastlica.
cin endotelial microvascular coronaria.
Los pacientes en el rango de 40-50% representan un grupo interme-
3. La inflamacin endotelial microvascular coronaria reduce la biodis-
dio o borderline.
ponibilidad de xido ntrico, el contenido de monofosfato de guano-
sina cclico, y la actividad de la protena quinasa T (PKG) en cardio- En general la poblacin de pacientes con ICFEp son mujeres ancia-
miocitos adyacentes. nas mayores de 65 aos de edad con historia de hipertensin arterial.
4. La baja actividad PKG favorece el desarrollo de la hipertrofia y au- Sin embargo, se han reportado casos con antecedentes de enferme-
menta la tensin en reposo debido a hipofosforilacin de titina. dad coronaria, obesidad, diabetes, fibrilacin auricular e hiperlipide-
5. La fibrosis intersticial contribuye al aumento de presiones de llenado mia. En definitiva la hipertensin arterial permanece como la principal
del ventrculo izquierdo, rigidez y desarrollo de insuficiencia cardiaca causa, con una prevalencia del 60-89% de acuerdo con estudios con-
(figura 13). trolados, epidemiolgicos y registros de falla cardiaca.
Diagnstico Al igual que todo paciente en quien se sospeche insuficiencia cardia-

ca, aquellos con ICFEp deben someterse a los mismos exmenes de
Existen varios criterios para el diagnstico de ICFEp laboratorio e imgenes recomendados para el diagnstico, dadas sus
1. Sntomas tpicos de falla cardiaca comorbilidades asociadas; no corregirlas empeorara el pronstico. Si
bien el BNP es ms elevado en los pacientes con insuficiencia cardiaca
2. Sgnos tpicos de falla cardiaca con fraccin de eyeccin reducida, estudios han demostrado que con
3. Fraccin de eyeccin normal o levemente dsminuida (> 50%) y ven- puntos de corte 750 pg/mL el pronstico es tan pobre como el de los
trculo izquierdo no dilatado. pacientes con FE 40% (4).

Tabla 18. Etiologas y condiciones relacionadas con ICFEp. continuacin Tabla 19.
Edad avanzada Medida Anormalidad Implicaciones clnicas
Sexo femenino Presiones de llenado
Hipertensin arterial normal
Cardiopata isqumica Normal: 1-2 No concluyente puede
Diabetes ser pseudonormal
Obesidad Relacin E/A del flujo Cambio de Altas presiones de
Anemia mitral con maniobra pseudonormal a patrn de llenado ventricular
Insuficiencia renal crnica de Valsalva de relajacin (desenmascarado por
Fibrilacin auricular prolongada (con una Valsalva)
Taquiarritmias (acortamiento del llenado ventricular) disminucin en relacin
Miocardiopata hipertrfica E/A 0,5)
Estenosis artica Duracin (A pulmonar-A > 30 ms Altas presiones
Estenosis mitral mitral): diferencia de de llenado ventricular
tiempo entre la duracin
Miocardiopata restrictiva
de la onda A del flujo de la
Amiloidosis vena pulmonar y la onda
Hemocromatosis A del flujo mitral
Fibroelastosis
Enfermedad de Fabry
Fibrosis por radiacin
Tratamiento
Uso de AINE o tiazolidinedionas Hasta la fecha no hay evidencia de tratamientos especficos para el
Sobrecarga de volumen y/o dilatacin del VD manejo de la ICFEp dada la limitacin metodolgica, los criterios de
Causas extramiocrdicas: taponamiento, pericarditis constrictiva inclusin, la heterogenicidad de la poblacin y los puntos de corte de la
AINE: Antiinflamatorios no esteroides. VD: Ventrculo derecho. FE de los estudios realizados.
Los objetivos del tratamiento son la reduccin de la congestin y la

Medidas ecocardiogrficas relacionadas reversin de la fisiopatologa subyacente, para lo cual se debera ac-
con disfuncin diastlica (Tabla 19) tuar sobre la hipertrofia ventricular izquierda, la fibrosis miocrdica, la
Medida Anormalidad Implicaciones clnicas activacin neurohormonal, la hipertensin arterial, la frecuencia cardia-
e Disminuida: < 8 cm/s septal, Retraso en la relajacin
ca, la isquemia y las valvulopatas no corregidas, entre otras (tabla 18).
< 10 cm/s lateral, o < 9 cm/s ventricular Dado el bajo nivel de evidencia que avala los distintos tratamientos se
promedio darn recomendaciones sin clasificarlas por grado de evidencia.
E/e relacin Alta: > 15 Altas presiones de
llenado ventricular Medidas generales
Baja: < 8 Presiones de llenado Control segn metas recomendadas de todos los factores de riesgo
normal cardiovascular asociados.
Intermedia Zona gris (parmetros Restauracin y mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con
adicionales necesarios) fibrilacin auricular siempre que haya probabilidad razonable de ha-
Relacin E/A Restrictiva: > 2 Altas presiones de llenado cerlo.
del flujo mitral ventricular Control de la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilacin auricu-
Sobrecarga de volumen lar permanente.
Relajacin prolongada: < 1 Relajacin ventricular Correccin de patologas subyacentes: cardiopata isqumica, val-
retrasada vulopatas.

Adherencia a la dieta, tratamiento farmacolgico, cuidado del peso, El estudio Aldo DHF evalu espironolactona 25 mg versus placebo,
actividad fsica, restriccin del consumo de sodio, vacunacin, aban- en 422 pacientes con ICFEp en trminos de mejora de la funcin dias-
dono del tabaco e implementacin de programas para manejo de la tlica por parmetros ecocardiogrficos y la capacidad mxima de ejer-
insuficiencia cardiaca. cicio (pico VO2) en la prueba de esfuerzo cardiopulmonar con un ao
de seguimiento. A pesar de evidenciarse mejora en la funcin diast-
Tratamiento farmacolgico especfico lica con bajas presiones de llenado cardaco, disminucin de la masa
ventricular izquierda y mejora de activacin neuroendocrina, no se tra-
Frmacos inhibidores del sistema renina-angiotensina dujo en mejora de los sntomas o capacidad del ejercicio. A su vez el
estudio TOPCAT evalu la espironolactona en pacientes con ICFEp sin
Esta terapia ampliamente aprobada en los pacientes con falla car-
que se demostrara disminucin en el desenlace compuesto de morta-
diaca y fraccin de eyeccin disminuida no ha mostrado cambiar los
lidad por causas cardiovasculares, muerte sbita y hospitalizaciones
desenlaces en la ICFEp. En un meta-anlisis que incluy los estudios por insuficiencia cardiaca; sin embargo, se observ una disminucin
PEP-CHF, CHARM preserved y el I-PRESERVE no se encontraron en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca como desenlace se-
diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas ni en cundario.
las hospitalizaciones por falla cardiaca. El CHARM preserved demostr
solo una reduccin modesta en trminos de prevencin de las hospi- Digital
talizaciones por falla cardiaca por lo cual podra ser una alternativa El tratamiento con digital estara indicado como modulador de la fre-
terapetica. cuencia cardiaca en pacientes con fibrilacin auricular que no respon-
den a los betabloqueadores.
Betabloqueadores
Su indicacin es ms controversial dada la falta de estudios disea- Bloqueadores de los canales de calcio
dos especficamente para evaluar mortalidad y hospitalizaciones por No se ha encontrado evidencia clara en los estudios diseados es-
falla cardiaca. pecficamente para reduccin de morbimortalidad. Su uso es contro-
versial.
Los resultados obtenidos provienen de estudios con escaso nmero
de pacientes o de subestudios en los que se incluyeron ambas pobla- Estatinas
ciones. Actualmente la indicacin de betabloqueadores est justificada La utilizacin de estatinas en pacientes con ICFEp surge de dos pe-
para el tratamiento de condiciones predisponentes o asociadas como queos estudios observacionales que sugieren un beneficio en la mor-
la hipertensin arterial, la isquemia miocrdica o el control de la fre- talidad; no obstante es necesario disponer de mejor evidencia que pro-
cuencia cardiaca en pacientes con fibrilacin auricular. venga de estudios clnicos de asignacin aleatoria que avalen su uso.
Por el momento deben emplearse en el tratamiento de comorbilidades
Diurticos como la dislipidemia.
Se indican en pacientes que presenten congestin con el objetivo de Inhibidores de fosfodiesterasa 5
lograr mejora sintomtica. No existe evidencia en disminucin de la
mortalidad y deben dosificarse cuidadosamente debido a que la pobla- El uso de sildenafil en pacientes con ICFEp no ha mostrado ser su-
cin con ICFEp generalmente son ancianos y diabticos con falla renal perior al placebo para mejorar la clase funcional de los pacientes; por
crnica en quienes la hipovolemia podra generar mayor morbilidad. esta razn no hay un beneficio claro de este medicamento en esta
poblacin.
Frmacos inhibidores de la aldosterona Ivabradina
Pese a que desde el punto de vista fisiopatolgico resulta atractiva Los estudios con ivabradina en ICFEp se encuentran en fase de re-
la idea de la mejora clnica a travs de la inhibicin de la fibrosis u clutamiento; hasta la fecha hay algunos reportes de casos que sugie-
otros mecanismos relacionados con su accin, an no hay evidencia ren mejora en los parmetros ecocardiogrficos que evalan la fun-
contundente para este grupo de pacientes. cin diastlica.

En sntesis, puede decirse que la indicacin de los frmacos previa-

mente evaluados depender de comorbilidades asociadas como hi-
pertensin arterial, diabetes, disfuncin renal, cardiopata isqumica,
fibrilacin auricular, entre otras, en las que la evidencia s avala su uso
especfico. Captulo 13. Comorbilidades
El mejor entendimiento de la fisiopatologa de los pacientes con IC-
Existen cuatro razones que hacen que las comorbilidades sean im-
FEp y los resultados de los estudios en curso, podran dar una luz en el
portantes en los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica:
camino y poder hallar tratamientos efectivos que mejoren el pronstico
y prevengan las descompensaciones. Pueden afectar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica
(por ejemplo, en presencia de insuficiencia renal el uso de inhibido-
res del sistema renina-angiotensina es limitado).
Los medicamentos utilizados para tratar las comorbilidades pueden
empeorar la insuficiencia cardiaca (por ejemplo el uso de AINE).
Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca crnica y aquellos empleados para tratar las comorbilida-
des, pueden interactuar entre s (por ejemplo, betabloqueadores y
beta2-agonistas para EPOC y asma), reduciendo la adherencia del
paciente.
Muchas comorbilidades se asocian con deterioro de la condicin cl-
nica del paciente con insuficiencia cardiaca crnica y son predictores
de mal pronstico (por ejemplo, diabetes y anemia).
Anemia
Es frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca con fraccin de
eyeccin reducida (ICFEr). Se asocia a deterioro clnico, rehospitaliza-
ciones y disminucin de la supervivencia. La deficiencia de hierro es
la principal causa y se recomienda su correccin con hierro parente-
ral. El tratamiento de eleccin es la carboximaltosa frrica endovenosa
(no disponible en Colombia), la cual aumenta la distancia recorrida en
metros en la prueba de caminata de 6 minutos y mejora la calidad de
vida de los pacientes que se encuentran en clase funcional II o III de la
NYHA. Se indica cuando los niveles sricos de ferritina son menores
a 100 mg/L o cuando la saturacin de transferrina srica es menor
al 20% y los niveles de ferritina se encuentran entre 100 y 299 mg/L
(independientemente del nivel de hemoglobina). La dosis usual es de
200 mg semanal por cuatro semanas (recomendacin IIa, nivel de evi-
dencia B).
Como alternativa teraputica se puede considerar la administracin
de hierro sacarato endovenoso a dosis de 200 mg semanales por cua-
tro semanas (recomendacin IIa, nivel de evidencia C).

Al finalizar las cuatro semanas de tratamiento se deben evaluar la Los antidepresivos tricclicos, por sus efectos secundarios (hipoten-
respuesta clnica y los datos de laboratorio (niveles sricos de ferritina sin arterial, empeoramiento de los sntomas de insuficiencia cardiaca
y saturacin de transferrina) para definir la continuidad del tratamiento. y arrtmias) estn contraindicados (recomendacin III, nivel de eviden-
cia B).
No hay evidencia que justifique la administracin de hierro parenteral
a pacientes con ICFEp (recomendacin III, nivel de evidencia C). Diabetes
Cncer Disglicemia y diabetes son dos entidades muy frecuentes en los pa-
cientes con insuficiencia cardiaca crnica. Se asocian con deterioro
Ciertos agentes quimioteraputicos (por ejemplo: doxorrubicina y clnico y mal pronstico. El uso de betabloqueadores (de preferencia
trastuzumab) as como el uso concomitante de radioterapia, pueden selectivos beta-1) no est contraindicado (recomendacin IIa, nivel de
empeorar o causar disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, por lo evidencia B).
que se recomienda evaluar la fraccin de eyeccin antes, durante y
despus finalizar el tratamiento. La fraccin de eyeccin se puede eva- Las tiazolidinedionas (glitazonas) causan retencin de agua y sodio
luar mediante ecocardiografa, resonancia magntica o ventriculografa e incrementan el riesgo de hospitalizacin por descompensacin de la
isotpica. Ante la documentacin de cardiotoxicidad se debe suspen- insuficiencia cardiaca crnica (recomendacin III, nivel de evidencia C).
der la quimioterapia y/o radioterapia e iniciar el tratamiento estndar
La metformina no se recomienda en pacientes con compromiso renal
para insuficiencia cardiaca (recomendacin I, nivel de evidencia C).
severo o heptico ante el riesgo de acidosis lctica (recomendacin III,
nivel de evidencia B).
EPOC y asma
Estas dos condiciones se asocian con deterioro clnico y mal prons- Gota
tico, especialmente en pacientes con ICFEr (recomendacin I, nivel de Hiperuricemia y gota son condiciones frecuentes en insuficiencia car-
evidencia B). diaca crnica. Pueden ser causadas o agravadas por el tratamiento
Los betabloqueadores estn contraindicados en asma pero no en con diurticos. La hiperuricemia se asocia con peor pronstico en pa-
EPOC; de preferencia se recomienda el uso de bisoprolol fumarato por cientes con ICFEr (recomendacin IIa, nivel de evidencia B).
su selectividad ante los receptores beta-1 del miocardio (recomenda- El uso de inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol) se recomienda
cin IIa, nivel de evidencia C). como prevencin de las crisis gotosas (recomendacin IIa, nivel de
El uso de esteroides orales causa retencin de agua y sodio empeo- evidencia C).
rando los sntomas de insuficiencia cardiaca. Se recomienda el uso de Para el tratamiento de las crisis gotosas se prefiere el uso de colchi-
esteroides inhalados ya que no producen estos efectos secundarios cina sobre los AINE, ya que estos ltimos incrementan la retencin de
(recomendacin I, nivel de evidencia C). sodio y agua (recomendacin IIa, nivel de evidencia B).
Depresin La colchicina no debe utilizarse en pacientes con disfuncin renal se-

vera (depuracin de creatinina < 30 mL/min) (recomendacin III, nivel
Es una condicin comn en los pacientes con insuficiencia cardiaca de evidencia B).
crnica. Se asocia con pobre adherencia al tratamiento y empeora-
miento de los sntomas. Requiere intervencin psicosocial y con fre- El uso de esteroides intra-articulares es una alternativa para el trata-
cuencia tratamiento farmacolgico. Los inhibidores selectivos de la miento de la gota monoarticular. Se debe evitar el uso de esteroides
recaptacin de serotonina son seguros pero pueden ocasionar o em- sistmicos porque producen retencin de agua y sodio, aumentando el
peorar la hiponatremia en insuficiencia cardiaca (recomendacin IIa, riesgo de descompensacin de la insuficiencia cardiaca crnica (reco-
nivel de evidencia B). mendacin IIb, nivel de evidencia C).

Dislipidemia tiene apnea obstructiva del sueo, condicin que produce hipoxemia e
hipercapnia intermitente, activacin simptica secundaria e incremento
Los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica avanzada a menudo
de la presin intratorcica y de la postcarga del ventrculo izquierdo. Se
tienen niveles bajos de colesterol LDL (c-LDL), lo cual se asocia con
diagnostica mediante polisomnografa nocturna y se trata con oxge-
peor pronstico (recomendacin IIa, nivel de evidencia B).
no suplementario nocturno, presin positiva continua de la va area
No se recomienda el uso rutinario de estatinas en pacientes con insu- (CPAP) o presin positiva de la va area (Bi-level).
ficiencia cardiaca crnica a menos que exista otra indicacin (recomen-
dacin III, nivel de evidencia A). Hipertensin pulmonar
La hipertensin pulmonar (HTP) postcapilar constituye una condicin
Insuficiencia renal frecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica y se rela-
La tasa de filtracin glomerular (TFG) en muchos pacientes con IC- ciona con disfuncin ventricular izquierda (sistlica y/o diastlica). La
FEr se encuentra disminuida, especialmente en aquellos con condicin HTP debida a enfermedad cardiaca izquierda, corresponde al grupo 2
clnica avanzada (estadios C y D), constituyndose en un predictor in- de la clasificacin del Quinto Simposio Mundial sobre HTP, realizado
dependiente de mortalidad (recomendacin I, nivel de evidencia B). en 2013 en Niza (Francia). Su tratamiento se basa en el uso de beta-
bloqueadores, IECA/ARA II, ARM, terapia de resincronizacin cardiaca
Los IECA, los ARA II y los antagonistas del receptor de mineralocor- y restriccin hidrosalina. No se recomienda el uso de vasodilatadores
ticoides (ARM), pueden alterar la TFG (usualmente en forma leve). No pulmonares (sildenafilo, tadalafilo, valdenafilo, bosentan, ambrisentan)
se recomienda la suspensin de estos medicamentos, a menos que para el tratamiento de la HTP del grupo 2, excepto cuando se utilizan
haya un deterioro marcado de la funcin renal (creatinina > 2,5 mg/dL), como terapia puente para ciruga cardiaca o trasplante cardiaco, con
excepto en pacientes con terapia de reemplazo renal (recomendacin vigilancia estricta en unidades multidisciplinarias especializadas en in-
I, nivel de evidencia C). suficiencia cardiaca (recomendacin I, nivel de evidencia C).
Tanto la hipovolemia relacionada con el uso de diurticos, como la
sobrecarga de volumen por insuficiencia cardiaca derecha (congestin
venosa renal) se relacionan con deterioro de la funcin renal (recomen-
dacin I, nivel de evidencia B).
Otras causas de disfuncin renal son la uropata obstructiva, el uso

de medicamentos nefrotxicos como los AINE y algunos antibiticos
como el trimetoprim y la gentamicina. Estas condiciones se deben co-
rregir o evitar en pacientes con insuficiencia cardiaca y deterioro de la
funcin renal (recomendacin I, nivel de evidencia C).
El uso de ciertos medicamentos como digoxina, insulina y heparina

de bajo peso molecular debe hacerse con precaucin en pacientes con
insuficiencia cardiaca crnica e insuficiencia renal, debido a su efecto
acumulativo (recomendacin I, nivel de evidencia C).
Desrdenes del sueo

Los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica frecuentemente pre-
sentan desrdenes del sueo (principalmente insomnio). Dentro de las
causas ms comunes se incluyen ansiedad, congestin pulmonar (or-
topnea y disnea paroxstica nocturna) y tratamiento diurtico (diuresis
nocturna). Un tercio de los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica

comenzar cuando el paciente se encuentre estable y receptivo ya que

en ocasiones la condicin puede interferir en el proceso de aprendizaje.
La implementacin de sesiones de 30 minutos de educacin al egre-

so, apoyadas con herramientas que soportan la entrevista, como porta-
Captulo 14. Educacin y rehabilitacin folios con informacin que incluya principios bsicos de la enfermedad,
causas, signos y sntomas, medicamentos utilizados, mecanismos de
Rankinn y Stallings definen educacin del paciente como el proceso
accin, el porqu de la restriccin de sodio y lquidos, el control de
de mejorar conocimiento y habilidades con el fin de mejorar actitudes
peso, aprender a detectar seales de alerta que lo lleven a avisar opor-
y comportamientos necesarios para mantener y mejorar la salud. En
tunamente a la enfermera y/o mdico y cundo debe acudir al servicio
la insuficiencia cardiaca una causa importante de reingresos hospita-
de urgencias, comparada con instrucciones usuales, sin incluir activi-
larios es la falta de adherencia al tratamiento mdico y medidas no
dades de educacin, reducen el riesgo de una nueva hospitalizacin
farmacolgicas por falta de conocimiento de la enfermedad, sntomas, y muerte.
medicamentos prohibidos, efectos secundarios del tratamiento, dieta y
signos de alarma por parte del paciente y/o sus cuidadores. Otras herramientas que han demostrado ser tiles son los programas
para computador que incluyen fotos, animaciones y audio, ya que le
El manejo por parte de un equipo multidisciplinario y la educacin, permiten al paciente interactuar con el programa educativo. Otra for-
constituyen una herramienta til que hace parte del cuidado del pa- ma de intervencin que ha demostrado efectividad es el seguimiento
ciente con insuficiencia cardiaca; mejoran la adherencia, el autocui- telefnico dirigido a los pacientes de alto riesgo (altas hospitalarias,
dado, la calidad de vida, reducen las tasas de rehospitalizacin, y en descompensaciones frecuentes); ste puede ser llevado a cabo por el
algunos casos la mortalidad. personal de enfermera y su objetivo primordial es reforzar las reco-
mendaciones, as como valorar la adherencia al tratamiento y el nivel
El papel que desempea el profesional de enfermera influye de for-
de autocuidado (tabla 20).
ma importante en el manejo integral del paciente de alto riesgo en as-
pectos como enseanza acerca del entendimiento de la enfermedad,
cumplimiento con la toma de medicacin, mejora de la calidad de vida,
entre otros.
Tabla 20. Temas esenciales por tratar al educar al paciente.
Enfoque inicial de la intervencin educativa Tema Conducta
1. Establecer el conocimiento previo que cada uno tenga acerca de la Definicin y etiologa Comprender la causa y por qu ocurren los sntomas
enfermedad, creencias, nivel educativo, motivacin y expectativas. Pronstico Entender factores pronsticos importantes y tomar
decisiones apropiadas
2. Identificar barreras que pueden obstaculizar el aprendizaje: edad,
comorbilidades, deterioro cognitivo, depresin, baja autoestima y Control de sntomas Reconocer signos y sntomas.
pobre apoyo social. y autocuidado Anotar el peso diario.
Si hay aumento de peso mayor a 2 kg en 3 das,
3. Definir el receptor de informacin: paciente y familia o cuidador com- los pacientes pueden incrementar la dosis
petente. de diurtico y avisar al grupo tratante.
Todos los profesionales de la salud que intervengan en el manejo del Identificar cundo alertar al grupo tratante.
paciente con insuficiencia cardiaca deben estar en capacidad de brin- Tratamiento Comprender indicaciones, dosis, efectos
darle educacin a l y a sus cuidadores. farmacolgico secundarios e importancia de la titulacin de
medicamentos.
Esta intervencin puede realizarse de manera intrahospitalaria y en Adherencia Comprender la importancia de seguir
consulta externa. La entrevista personal es primordial y recomenda- recomendaciones y mantener la motivacin.
ble para conocerlo; es aconsejable buscar el momento apropiado y

continuacin Tabla 20.

Tema Conducta
Dieta Restringir lquidos aproximadamente 30 mL/kg/da
en falla severa para aliviar sntomas y congestin
Seguir y prevenir la desnutricin. Captulo 15. Insuficiencia cardiaca avanzada
Mantener dieta equilibrada y peso saludable.
Definicin
Alcohol Consumo moderado de alcohol, y abstinencia para
pacientes con miocardiopata inducida por el alcohol. Los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica, en quienes la enfer-
Tabaquismo Dejar de fumar y evitar el uso de drogas. medad progresa y desarrollan sntomas persistentes severos a pesar
de la terapia farmacolgica ptima, con sntomas refractarios pueden
Ejercicio Entender los beneficios del ejercicio. ser elegibles para estrategias teraputicas avanzadas y especializa-
Practicar ejercicio regularmente. das, tales como soporte mecnico circulatorio, terapias que faciliten la
Viajes Programar segn la condicin fsica. remocin de lquidos (ultrafiltracin o dilisis peritoneal), terapia inotr-
Al viajar llevar un informe escrito de la historia clnica pica continua, trasplante cardiaco u otros procedimientos quirrgicos e
y los medicamentos. incluso terapias experimentales (figura 14).
Controlar la ingesta de lquidos durante los viajes.
Actividad sexual Mantener la actividad sexual y aclarar problemas con
el grupo tratante.
2
Funcionalidad
Inmunizacin Vacunar contra neumococo e influenza segn 3 4
polticas de la institucin.
5
Trastornos del sueo Prevencin en pacientes con obesidad, dejar de
1
y de la respiracin fumar y abstencin de alcohol.
Aspectos psicosociales Los sntomas depresivos y el dficit cognitivo son
comunes en insuficiencia cardiaca crnica y Muerte
requieren apoyo.
1. Deterioro funcional abrupto usualmente al momento
del diagnstico
2. Recuperacin funcional y estabilizacin con terapias

activas de tratamiento de la falla
3. Periodos de exacerbacin sintomtica con posible

recuperacin funcional
4. Deterioro irreversible progresivo de la funcin cardiaca

con requerimiento de terapias avanzadas vs. cuidados
de control sintomtico y planeacin de cuidados de fin
de vida. La respuesta a las terapias avanzadas pueden
cambiar la trayectoria de la enfermedad y regresar al
paciente a su condicin de estabilidad.
5. Fin de vida
Figura 14. Historia natural de la insuficiencia cardiaca crnica.

Criterios para el diagnstico de insuficiencia Estadio 3: pacientes en fase terminal (clase funcional IV persistente).
cardiaca avanzada (Tabla 21) El objetivo del tratamiento en esta etapa es el acompaamiento por
parte del grupo multidisciplinario en el final de la vida, tratando de con-
Descompensacin frecuente a pesar de un tratamiento ptimo
trolar sntomas como el dolor y la disnea y dando soporte emocional al
(ms de tres hospitalizaciones por ao)
paciente y su familia.
Sntomas refractarios al tratamiento ptimo
(no recuperacin de la clase funcional III-IV): disnea de reposo, fatiga
Trasplante de corazn
Intolerancia a los medicamentos para la insuficiencia cardiaca por efectos
secundarios como bajo gasto, disfuncin renal e hipotensin Para un grupo seleccionado de pacientes, el trasplante cardaco es la
Comorbilidades de mal pronstico: enfermedad cerebrovascular, nica alternativa de tratamiento. En pacientes con insuficiencia cardia-
EPOC severa, cncer o demencia ca refractaria, el trasplante cardiaco proporciona una mejora importan-
Sndromes clnicos de mal pronstico: sndrome cardio-renal anmico, te en la supervivencia y calidad de vida, siempre y cuando se realice
sndrome caquexia-anorexia, insuficiencia cardiaca derecha, sncope, una seleccin adecuada del receptor. Antes de decidir la inclusin de
fibrilacin auricular persistente o hipotensin un paciente con insuficiencia cardiaca en un protocolo de estudio pre-
Criterios de adulto mayor frgil: aumento de cadas, deterioro cognitivo, trasplante se debe constatar lo siguiente:
dependencia moderada para las actividades de la vida diaria BARTHEL < 50
1. Presencia de insuficiencia cardiaca refractaria con mal pronstico a
Marcadores de laboratorio de mal pronstico: niveles de BNP o NTproBNP
elevados persistentemente, hiponatremia, hipoalbuminemia, falla renal esta- corto plazo.
dio 4-5 o FEVI < 45% a pesar de manejo 2. Ausencia de otras alternativas teraputicas mdicas o quirrgicas.
Prueba ergomtrica: marcha 6 minutos inferior a 250 metros o VO2 inferior a 3. Ausencia de contraindicaciones y determinacin del momento de in-
15 mL/kg/min clusin en la lista (tabla 22).
Resistencia a dosis altas de diurticos
Tabla 22. Indicaciones para trasplante cardiaco.

La Sociedad Europea de Cardiologa define tres estadios de la insufi-
I. Indicaciones absolutas
ciencia cardiaca avanzada:
Deterioro hemodinmico debido a insuficiencia cardiaca
Estadio 1: insuficiencia cardiaca crnica (pacientes en clase funcio- Choque cardiognico refractario
nal I-II de la NYHA). Las metas del tratamiento son optimizar el manejo
mdico que modifique el pronstico, realizar educacin y fortalecer el Dependencia demostrada de soporte inotrpico intravenoso
autocuidado, al igual que monitorizar regularmente los sntomas y sig- VO2 max < 10 mL/kg/min habiendo alcanzado el umbral anaerbico
nos para evaluar el pronstico. Isquemia miocrdica severa con limitacin de la actividad rutinaria y no
susceptible de revascularizacin quirrgica o percutnea.
Estadio 2: pacientes que ingresan a grupo de cuidado paliativo (clase
funcional III-IV NYHA). Las metas en esta fase son mantener al pacien- Arritmias ventriculares sintomticas recurrentes a todas las modalidades
te libre de sntomas y mejorar su calidad de vida. Se debe considerar teraputicas
el manejo por un grupo especializado multidisciplinario en el cual se II. Indicaciones relativas
puedan tomar decisiones acerca del manejo avanzado de su patologa VO2 max entre 11 y 14 mL/kg/min (o el 55% del previsto) y limitacin
dentro de los cuales se cuentan: importante de la capacidad funcional
Ciruga de insuficiencia cardiaca. Isquemia inestable y recurrente no susceptible de otra intervencin
Uso de dispositivos de asistencia ventricular. Inestabilidad recurrente del equilibrio hdrico/funcin renal no debida a
incumplimiento teraputico
Trasplante de corazn.

Dispositivos de asistencia ventricular en el tratamiento Asistencia circulatoria mecnica de largo plazo

de la insuficiencia cardiaca avanzada En los ltimos 15 aos se han implantado miles de DAV de largo
Los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) son capaces de ge- plazo en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada alrededor del
nerar flujo circulatorio para sustituir parcial o totalmente la funcin del mundo, ya sea como puente a trasplante cardiaco o como terapia de
corazn y pueden proporcionar apoyo hemodinmico al ventrculo iz- destino (definitiva). La seleccin del paciente, la tcnica quirrgica y
quierdo (VI), al ventrculo derecho (VD) o a ambos, en situaciones agu- el cuidado post operatorio, han sido los principales determinantes de
das o crnicas que no responden a otros tratamientos. xito. Actualmente existen dispositivos de ltima generacin, ms pe-
queos, de implantacin interna y flujo axial, que comparados con los
La insuficiencia cardiaca avanzada (insuficiencia cardiaca aguda) y el dispositivos de flujo pulstil y el tratamiento mdico han aumentado
choque cardiognico crtico son dos condiciones asociadas a una alt- la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada en
sima mortalidad (100%). En esta poblacin de muy alto riesgo en uso estadio terminal no candidatos a trasplante de corazn (Heart Mate II).
de DAV parece ser la nica opcin teraputica con una tasa aceptable
de supervivencia. En 2013 la ISHLT public las recomendaciones para el uso de DAV
de largo plazo:
En 2006 la Sociedad Internacional para el Trasplante de Corazn y
Pulmn (ISHLT International Society for Heart and Lung Transplanta- Tratar toda causa reversible de insuficiencia cardiaca previo a la con-
tion), a travs del registro INTERMACS (Interagency Registry for Me- sideracin del uso de ACM (recomendacin I, nivel de evidencia A).
chanically Assisted Support) (tabla 23) defini los perfiles clnicos de Clasificar segn INTERMACS a todo paciente considerado para
los pacientes candidatos a asistencia circulatoria mecnica (ACM) que ACM (recomendacin I, nivel de evidencia A).
permiten decidir la indicacin, la duracin y el tipo de DAV a implantar.
Evaluar previamente como posible candidato a trasplante cardiaco
a todo paciente referido para ACM (recomendacin I, nivel de evi-
dencia A).
Tabla 23. Perfil del paciente: Niveles INTERMACS
En pacientes en choque cardiognico agudo (INTERMACS 1 y 2), el
1. Choque cardiognico crtico uso de ACM de larga duracin est indicado si la funcin ventricular
2. Deterioro clnico progresivo es irrecuperable o la recuperacin es improbable con ACM de corto
3. Estable, dependiente de inotrpicos plazo, o no puede suspenderse la ACM de corto plazo o el soporte
4. IC avanzada recurrente inotrpico (recomendacin I, nivel de evidencia C).
5. Intolerancia al esfuerzo Los pacientes dependientes de inotrpicos (INTERMACS 3) tienen
6. Esfuerzo limitado indicacin de ACM debido al alto riesgo de muerte (recomendacin
7. CF NYHA III IIa, nivel de evidencia B).
Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada (INTERMACS 4
a 7) y alto riesgo de muerte dentro del siguiente ao de acuerdo con
modelos pronsticos, deben ser remitidos para evaluar trasplante
Los DAV se clasifican de acuerdo con:
cardiaco o ACM como puente a trasplante o terapia de destino (re-
1. Duracin: corto plazo (das a semanas) y largo plazo (meses a aos), comendacin IIa, nivel de evidencia C).
ver guia de insuficiencia cardiaca aguda. La ACM est contraindicada en pacientes con enfermedad neuro-
2. Objetivos: puente a recuperacin, puente a trasplante cardiaco o muscular severa que comprometa la capacidad de ejercicio, deam-
como terapia definitiva. bulacin o autocuidado (recomendacin III, nivel de evidencia C).
3. Tipo de soporte: univentricular y biventricular. Se contraindica el implante en pacientes que fsicamente son inca-
paces de operar la bomba y responder a las alarmas, reportar sig-
4. Tipo de flujo: pulstil y continuo. nos y sntomas de disfuncin o que viven en un ambiente inseguro
5. Lugar de implantacin: paracorpreo e interno. (recomendacin III, nivel de evidencia C).

Tabla 24. Principios del cuidado paliativo.

Provee alivio del dolor y otros sntomas molestos (disstressing)
Afirma la vida y reconoce la muerte como un proceso natural
No pretende ni anticipar ni posponer la muerte
Captulo 16. Cuidado paliativo Integra los aspectos psicolgicos y espirituales del paciente
Ofrece un sistema de soporte que permite al paciente vivir tan activamente
Progresivamente se vienen creando modelos ms integradores de como sea posible hasta la muerte
atencin, que reconocen que el paciente con insuficiencia cardiaca, Ofrece un sistema de soporte a la familia para afrontar la enfermedad del ser
adems de requerir una intervencin ptima de su enfermedad, tiene querido y preparar su duelo
otra serie de necesidades que deben ser consideradas y atendidas Parte de un trabajo en equipo para evaluar e intervenir en las necesidades
durante toda la evolucin de la misma. emocionales que tienen pacientes y familias, sus necesidades de informa-
cin, y participa como acompaamiento activo en la toma de decisiones
La insuficiencia cardiaca avanzada tiene un efecto devastador en la de los pacientes sobre sus preferencias de cuidados para el final de la vida
calidad de vida de los pacientes, atribuido a mltiples problemas como (voluntades anticipadas)
sntomas no controlados, deterioro funcional, desinformacin sobre las Se enfoca en mejorar la calidad de vida y representa una influencia positiva
en el curso de la enfermedad
implicaciones de su diagnstico y pronstico, oportunidades reducidas
Es aplicable tempranamente en el curso de la enfermedad en conjunto
de expresar sus preferencias y voluntades anticipadas y menor accesi-
con otras terapias que intentan prolongar la vida
bilidad a servicios de cuidados paliativos con relacin a otras enferme-
dades como el cncer. (Organizacin Mundial de la Salud. www.who.int/cancer/palliative/en/)
Qu es el cuidado paliativo y cundo comenzarlo? Muerte
La Organizacin Mundial de la Salud define el cuidado paliativo como Tratamiento potencialmente

una intervencin activa que mejora la calidad de vida de pacientes y curativo
Tratamiento
familias que se enfrentan a los problemas relacionados con enferme-
dades amenazantes para la vida, a travs de la prevencin y el alivio
del sufrimiento, lo cual implica una identificacin temprana, as como Cuidados paliativos
intervencin impecable y tratamiento del dolor y otros problemas, f- (fsicos, emocionales,
y espirituales)
sicos, psicosociales y espirituales (www.who.int/cancer/palliative/en/).
Los principios bsicos del cuidado paliativo se enumeran en la tabla 24.
Tiempo Duelo
La figura 15 muestra que el mximo beneficio del paciente con in-
suficiencia cardiaca avanzada se logra integrando el tratamiento con- Figura 15. Introduccin del cuidado paliativo en la insuficiencia cardiaca.
vencional y el cuidado paliativo, lo cual incluye, sin ser sinnimos, el
cuidado paliativo avanzado o de fin de vida. Recomendaciones nutricionales
Modelo de intervencin basado en abordaje multidisciplinario Se deben continuar las recomendaciones nutricionales, descritas en
el captulo de educacin.
Se recomienda manejo basado en grupos de cuidado interdisciplina-
rio para pacientes en insuficiencia cardiaca terminal pues ha demos- Bloqueo neurohumoral
trado mejores resultados en calidad de vida, tasa de rehospitalizacin Mantener el manejo farmacolgico ptimo de la insuficiencia car-
y reduccin de costos (recomendacin I, nivel de evidencia A). diaca es una medida importante para lograr el control sintomtico;

sin embargo, se debe hacer una evaluacin peridica con el objetivo Tabla 25. Terapias orientadas al manejo de la disnea.
de evaluar ajustes de dosis y suspensin de frmacos por inefectividad Terapias orientadas Terapias orientadas al sntoma
o intolerancia. Los betabloqueadores son menos tolerados por hipo- a la insuficiencia cardiaca
tensin, bradicardia y bajo gasto; no obstante, en caso de tolerarlos Diurticos Opioides
se mantienen a baja dosis. Se recomienda mantener la prescripcin Vasodilatadores (nitratos) Benzodiacepinas
de IECA/ARA II segn la tolerancia y los efectos secundarios (hiper-
Inotrpicos Oxgeno
kalemia, insuficiencia renal o hipotensin) (recomendacin IIb, nivel de
Terapia de soporte renal Terapia de ejercicio
evidencia B).
Terapia de relajacin
Como terapia antialdosternica alterna a la espironolactona se puede Acupuntura
tener en cuenta el eplerenone debido a sus menores efectos secunda-
rios en falla renal e hiperkalemia. Los digitlicos deben suspenderse En el tratamiento de la disnea la evidencia demuestra que el mane-
en caso de tasa del filtrado glomerular menor a 30 mL/min. El uso de jo opioide oral o parenteral es efectivo. La morfina es el opioide ms
diurticos se mantiene como se recomienda en el captulo dedicado a usado. Las dosis requeridas son inferiores a las utilizadas en pacientes
stos. con dolor, con una cantidad equivalente de morfina oral de 2-3 mg por
dosis, la misma que va titulndose en aumento de forma individuali-
Dispositivos en insuficiencia cardiaca avanzada zada a necesidad (recomendacin IIa, nivel de evidencia C). No hay
Aproximadamente un 33% de los usuarios de cardiodesfibriladores evidencia del soporte del uso de morfina nebulizada. En pacientes con
recibe terapia de alto voltaje en sus das finales, por lo cual debe acor- falla renal se prefiere la hidromorfona por tener menos metabolitos ac-
darse de forma anticipada a su implantacin, el momento de desacti- tivos que la morfina.
vacin y realizar el abordaje paliativo respectivo. La desactivacin se
Ansiedad y depresin
completa cuando el modo de muerte por arritmia sea preferible al su-
frimiento por las complicaciones de la enfermedad y puede hacerse de Los pacientes que cursan con trastornos de ansiedad identificada
forma programada o pasiva (sin cambio del generador en caso de ago- requerirn manejo farmacolgico; benzodiacepinas a bajas dosis,
tamiento de la batera); en caso de uso de marcapasos concomitante, opioides en ansiedad nocturna asociada a disnea, antidepresivos con
ste debe permanecer activo. efecto ansioltico como mirtazapina y sertralina son opciones vlidas
(recomendacin IIb, nivel de evidencia C). Los pacientes con delirio y
Terapia inotrpica continua o intermitente ansiedad se benefician de antipsicticos, en cuyos casos la primera
eleccin sigue siendo el haloperidol, seguido de antipsicticos atpicos
Tienen indicacin para tratamiento de soporte en pacientes con dis- convencionales. En pacientes en fin de vida que cursan con ansiedad
funcin sistlica con hipoperfusin tisular y lesin de rgano blanco y refractaria al manejo, se debe considerar la sedacin paliativa.
para pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada en puente a asis-
tencia circulatoria o trasplante. Se han tratado de usar varios esque- Dolor
mas de tratamiento con dobutamina, milrinona y levosimendan, pero
El manejo del dolor debe estar enfocado bajo los lineamientos de la
stos no mejoran la capacidad de ejercicio y aumentan el riesgo de
escalera analgsica de la OMS. Se evitan los AINE porque empeoran
arritmias (recomendacin IIb, nivel de evidencia B). los sntomas de la falla y deterioran la funcin renal. Los opioides son
tiles en dolor moderado a severo de cualquier etiologa. La analgesia
Manejo de la disnea transdrmica con agonistas parciales (buprenorfina) a bajas dosis, es
La prevalencia de disnea en pacientes con insuficiencia cardiaca una alternativa de tratamiento (recomendacin IIa, nivel de evidencia B).
avanzada en fase de fin de vida supera el 60%. En enfoque teraputi-
co adecuado para tratarla se basa en dos categoras: intervenciones Cuidado psicosocial y espiritual
orientadas a tratar la enfermedad subyacente y otras orientadas a tra- Los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada enfrentan proble-
tar el sntoma (tabla 25). mas emocionales y espirituales relacionados con el deterioro funcional

y la prdida de la autoestima y la autovala. Cada persona construye

estrategias de afrontamiento distintas de acuerdo con su cultura y sus
recursos internos. Se requieren estrategias psicolgicas de soporte en
el desarrollo de recursos emocionales que les permitan afrontar la si-
tuacin y redimensionar su concepto de esperanza. Para abordar todas Captulo 17. Unidades de insuficiencia cardiaca
las necesidades emocionales y espirituales del paciente y su familia,
se requiere crear un vnculo teraputico y una relacin de ayuda que
Definicin
incluya prevenir el desgaste del cuidador y del equipo multidisciplinario
y acompaar en el duelo. Las unidades o programas de insuficiencia cardiaca son estructu-
ras asistenciales que, de forma coordinada, son capaces de reducir
Manejo de sndromes de mal pronstico la mortalidad y la hospitalizacin y mejorar la calidad de vida de los
pacientes. Pretenden superar los obstculos del manejo de la insu-
Caquexia cardiaca ficiencia cardiaca optimizando el uso de medicamentos a travs de
Se define como una prdida de ms del 10% del peso en menos de visitas mdicas frecuentes, implementando de forma multidisciplinaria
seis meses sin otra causa asociada. Los mecanismos relacionados a la tratamientos especializados no farmacolgicos y desarrollando meca-
misma son: insuficiencia tricspide, malabsorcin intestinal y deficien- nismos educativos y de alto contacto con el paciente para prevenir in-
cia poliendocrina (malabsorcin de vitamina D, deficiencia de testos- gresos por descompensaciones.
terona, resistencia a insulina y deficiencia de xido ntrico). El uso de
cidos grasos poliinsaturados o de cido ursadesoxiclico disminuye Objetivos
el desenlace combinado de hospitalizacin y muerte cardiovascular en 1. Desarrollar un programa de educacin coordinado por enfermera.
pacientes que reciben bloqueo neurohormonal (recomendacin IIb, ni-
2. Buscar mecanismos para aumentar el conocimiento y la adherencia
vel de evidencia B). Debe tenerse en cuenta que el uso de megestrol
al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico.
y corticoides puede traer serios riesgos en pacientes con insuficiencia
cardiaca. 3. Buscar la mejor opcin farmacolgica segn el caso y llevarla a las
metas planteadas en los estudios clnicos.
Sndrome cardiorrenal anmico 4. Mejorar la calidad de vida de los pacientes a travs del tratamiento
Su prevalencia es cercana al 25% en disfuncin sistlica severa. El farmacolgico y no farmacolgico.
riesgo de muerte al combinar anemia, insuficiencia cardiaca y dis- 5. Disminuir ingresos y consultas a urgencias a travs de consultas
funcin renal es cercano al 50% a tres aos. La terapia con hierro prioritarias, unidades de corta estancia o de hospital de da.
parenteral y estimuladores de la eritropoyesis, contribuye a la disminu-
6. Reducir la estancia media hospitalaria.
cin de los sntomas (ver captulo de comorbilidades).
7. Mejorar la sobrevida del paciente con insuficiencia cardiaca.
Las caractersticas y los elementos propuestos para la conformacin

de una unidad de insuficiencia cardiaca se describen a continuacin:
1. Estandarizacin del manejo mdico ptimo y el uso de dispositivos.

2. Programa de educacin, con nfasis especial en la adherencia y el
autocuidado.
3. Participacin de los pacientes en el control de los sntomas y el uso
de diurticos.
4. Seguimiento despus del alta (clnica regular y/o visitas a domicilio;
posiblemente asistencia telefnica o telemedicina).

5. Mayor acceso a la atencin a travs de consultas mdicas o con Hospital de da para el manejo de la insuficiencia
enfermera, contacto telefnico, o monitorizacin remota. cardiaca crnica
6. Facilitacin del acceso a la atencin durante los episodios de des-
El hospital de da es una estructura asistencial en la cual el paciente
compensacin.
recibe la terapia necesaria para el manejo de agudizaciones sin ne-
7. Evaluacin de la respuesta al tratamiento (nmero de descompen- cesidad de abandonar su entorno familiar. Permite una aproximacin
saciones, estado nutricional, estado funcional, calidad de vida y ha- diagnstica de una descompensacin que requiere manejo endove-
llazgos de laboratorio). noso pero no cumple con los criterios de una agudizacin compleja.
8. Acceso a las opciones de tratamiento avanzadas. As mismo, permite un tratamiento intensivo y estructurado con segui-
9. Prestacin de apoyo psicosocial a los pacientes y familiares y/o cui- miento estrecho que da como resultado una reduccin importante de
dadores. hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
Existen elementos y personal especfico que deben estar incluidos en
cualquier programa multidisciplinario de insuficiencia cardiaca. Actual-
mente Colombia cuenta con diversos programas cuyas caractersticas
varan segn la regin, los recursos, la prevalencia de la enfermedad y
las barreras que en ocasiones ofrece el sistema de salud. Sin embargo,
hay elementos cruciales que han demostrado en estudios clnicos, la
necesidad de conformar una unidad multidisciplinaria de insuficiencia
cardiaca (tabla 26).
Tabla 26. Estructura de una unidad de insuficiencia cardiaca.

Profesional Funciones
Cardiologa Estudio del paciente, titulacin, educacin,
diagnstico y manejo temprano de
descompensaciones, bsqueda de
otras terapias.
Enfermera Evaluacin social, educacin, autocuidado,
vacunacin, seguimiento telefnico, manejo
de hospital de da, coordinacin
Nutricin Evaluacin, dieta, restriccin hdrica, ajuste a
comorbilidades; taller de manejo de lquidos
y dieta
Psicologa Diagnstico psico-social, apoyo al paciente
y su familia, direccionamiento a Psiquiatra;
taller de manejo del estrs y taller de cuidadores
Rehabilitacin Rgimen de ejercicio para paciente con IC,
CF II
Trabajo social Valoracin a requerimiento del equipo,
de pacientes con condicionantes sociales
desfavorables y que precisen intervencin

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Tabla 4. Criterios clnicos de Framingham para el diagnstico

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Tabla 5. Recomendaciones y niveles de evidencia de las pruebas diagnsticas

Consenso Colombiano para el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crnica 13

Sospecha de falla cardiaca

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pptidos natriurticos, cistatina C, Ngal (neutrophil gelatinase-associa-

Consenso Colombiano para el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crnica 17

2. La potenciacin de la quinina. Seleccin de pacientes

Consenso Colombiano para el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crnica 19

Evidencia clnica - Para afroamericanos (Nivel de evidencia A).

Consenso Colombiano para el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crnica 21

Recomendacin y nivel de evidencia

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COPERNICUS Carvedilol 2289 10,4 meses 35% 0,0014 14,1

CIBIS - II Bisoprolol 2647 1,3 aos 34% < 0,0001 22,7

Consenso Colombiano para el Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Crnica 27

Valorar el peso diario y avisar al mdico o a la enfermera si hay in- Recomendaciones

Posibles complicaciones del tratamiento

Retencin de lquidos y empeoramiento de la insuficiencia cardiaca:

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ltimos no estn disponibles an en Colombia) y una dieta baja en

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Aumentar la dosis de diurticos.

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Puede considerarse el uso de ivabradina para reducir el riesgo de

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As mismo, la digoxina es til para reducir el riesgo de hospitaliza-

En los ltimos aos se ha desarrollado un nuevo grupo teraputico

LCZ696 es el primer medicamento de esta clase teraputica que se

Recientemente se publicaron los resultados del estudio PARA-

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secundarios evaluados en el estudio fueron el tiempo hasta la muerte

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La eleccin de la terapia antitrombtica debe basarse en el riesgo

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Cuando hay indicacin de anticoagulacin y no puede usarse la war-

1. Un inhibidor directo de la trombina: dabigatrn.

Cuando se recomienda la anticoagulacin oral, debera considerarse

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taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular, o que no han sido resu-

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FV/TVPS en IAM < 48 h Sncope con IM previo sin IAM reciente

Apropiado Rara vez Puede ser apropiado TV/FV

Figura 6. Prevencin secundaria: sncope inexplicado.

FV/TVPS en IAM < 40 das y no revascularizacin 3 meses

35% <50% C. Isqumica, troponinas, 50%, IAM/M. dilatada

Figura 5. Prevencin secundaria: fibrilacin ventricular/TVPS sin infarto Puede ser

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