Ciruga Robtica y Telecirugica

Nombre: Rodrigo Gamarra Gonzales CI: 6185938 L.P

Fecha: 21-05-15 Carrera: Ing. Qumica

Introduccin
El desarrollo de las tcnicas de ciruga de mnima invasin, en el decenio de 1980 por un
cirujano francs, es una de las innovaciones quirrgicas ms trascendentales, hasta el punto
que se ha considerado la segunda revolucin francesa. La ciruga de mnima invasin
sigue los principios fundamentales de la ciruga tradicional abierta, con la ventaja
considerable de la reduccin del traumatismo en los tejidos, puesto que el campo de
operacin se consigue mediante incisiones limitadas en la piel y la manipulacin de los
rganos se realiza con micro-instrumentos. La ciruga de mnima invasin es un movimiento
inicial hacia el proceso de distanciamiento cirujano-paciente. Sin embargo, la ciruga de
mnima invasin tiene algunos problemas: percepcin de la profundidad reducida porque los
monitores planos estndar ofrecen una visin 2D, desconexin mano-ojo que disminuye la
conduccin tacto-visual, campo visual reducido y concentrado, y sensacin tctil
disminuida. Las ciencias de la computacin y la robtica produjeron, al final del siglo
XX, la tecnologa para facilitar la ciruga de mnima invasin. La plataforma quirrgica
comercialmente accesible, el sistema DaVinci (Surgical Intuitive Inc, Sunnyvale, CA) est
equipada con una cmara binocular que proporciona una visin estereoscpica, amplificada
10 veces y de alta resolucin. Tambin ofrece una interface hptica que permite al cirujano
operar mientras permanece confortablemente sentado. El cirujano controla los efectores con
movimientos naturales de sus manos, que son replicados precisamente a travs de la
tecnologa Endowrist con un movimiento a una escala menor y con menos tremor (Figura
1). La robtica ha llevado al extremo las posibilidades del proceso de distanciamiento
cirujano-paciente, estableciendo las bases para la teleciruga.
Estado actual de la ciruga. Ciruga robtica
y teleciruga
Los efectores de la paltaforma robtica DaVinci (Quirrgicamente Intuitiva), replican los
movimientos de la mano humana y permiten la manipulacin quirrgica precisa e intuitiva.
La asistencia robtica confiere al cirujano incuestionable aumento en la destreza
mnimamente invasiva. Todava es materia de debate si esta mejora se traduce en beneficios
significativos para el paciente. El telemanipulador robtico sigue siendo una tecnologa muy
atrayente y ventajosa con un papel decisivo en el mercado y que puede incrementar el
reclutamiento de pacientes. Las desventajas, como los altos costos y tiempos de ajuste ms
largos, comparados con la ciruga abierta y la ciruga laparoscpica, pueden reducirse con la
mayor experiencia en la robtica, y por la prxima ruptura del monopolio de Surgical
Intuitive con nuevas generaciones de plataformas robticas quirrgicas todo-enuno,que
prximamente estarn en el mercado.
Asistencia robtica en ciruga gastrointestinal
Mientras que para procedimientos quirrgicos digestivos simples, como colecistectoma,
reparacin laparoscpica de hernia, bandeo gstrico o gastrectoma vertical en manga, la
participacin de la asistencia robtica parece actualmente an limitada, con una relacin
costo-beneficio desfavorable para los pacientes, algunas tcnicas laparoscpicas muy
demandantes podran realmente beneficiarse de la asistencia robtica con una posible
ampliacin en su penetracin. Como ejemplo, la pancreato-duodenectoma laparoscpica
que se realiz en la dcada de 1990, tuvo una comprensin muy discreta. Giulianotti y su
grupo reportaron, por primera vez, una serie de 60 pancrato-duodenectomas laparoscpicas
asistidas por robot.1 Los autores pudieron concluir que el abordaje robtico fue seguro, con
una tasa de complicaciones comparable a la de la ciruga abierta, y con las ventajas de un
abordaje mnimamente invasivo. De manera similar, la asistencia robtica podra ser
benfica en la ciruga de hgado, pues ofrece la diseccin microquirrgica y el control de los
elementos del pednculo heptico, especialmente en casos que se requiere la reconstruccin
biliar, que es difcil con la laparoscopia estndar. La serie ms grande de resecciones
hepticas robticas la reportaron Giulianotti y colaboradores, con 27 resecciones mayores de
hgado ( 3 segmentos de hgado), y 43 resecciones menores.2 Nosotros realizamos,
recientemente, una serie de resecciones hepticas robticas guiadas por realidad aumentada.
La gua, en tiempo real, basada en un modelo anatmico 3D especfico del paciente,
obtenido mediante un software de reconstruccin de imgenes preoperatorias, combinada
con la destreza mxima ofrecida por el manipulador robtico, permiti la reseccin
segmentaria directa del hgado con control vascular preciso de las ramas portales e
identificacin precisa de los mrgenes de reseccin. Para la ciruga oncolgica de esfago, la
asistencia robtica puede mejorar la diseccin en la cavidad torcica gracias a la mayor
destreza, el campo aumentado en tercera dimensin, y la habilidad para conseguir una
exposicin estable. Sin embargo, no se han efectuado ensayos aleatorizados y la evidencia
actual no es suficiente para apoyar el uso amplio de la tecnologa robtica en este campo. De
manera similar, muchos investigadores piensan que la robtica puede facilitar las
disecciones precisas de ndulo linftico en gastrectoma mnimamente invasiva por cncer.
Sin embargo, a pesar de que es seguro y factible, las ventajas reales de la gastrectoma
robtica siguen siendo difciles de identificar.3 La derivacin gstrica en Y de Roux
laparoscpica es un procedimiento particularmente difcil con una empinada curva de
aprendizaje. La robtica tiene el potencial de disminuir al mnimo los requerimientos para
adquirir la competencia, como lo reportan algunos autores. Adems, el aumento en la
habilidad de sutura puede usarse para realizar anastomosis gastrointestinales manuales,
libres de grapas en un lmite de tiempo operativamente conveniente. La ciruga colorrectal
es otro campo de la ciruga gastrointestinal en el que la robtica podra garantizar
continuidad hacia mayor implementacin del abordaje mnimamente invasivo. Ya han
trascurrido, aproximadamente, 10 aos desde las primeras resecciones colorrectales
robticas, y se ha reportado cierta evidencia de ventajas potenciales, sobre todo en
resecciones rectales, con una tasa de conversin a ciruga abierta significativamente menor.
A pesar del hecho de que estos datos provienen de estudios no aleatorizados, las
experiencias acumuladas alientan la realizacin de ms ensayos en ciruga rectal asistida por
robtica. La visin amplificada estereoscpica 3D podra ser un complemento valioso para
una escisin mesorrectal total con preservacin de nervios y los resultados funcionales
podran ser el punto final ptimo para continuar evaluando la destreza robtica en la pelvis.
Teleciruga
La idea de aplicar la tecnologa robtica a la ciruga se remonta a a la dcada de 1970,
cuando un proyecto militar de la Administracin Nacional de Aeronutica y el Espacio
(NASA) se propuso proporcionar atencin quirrgica a los astronautas con robots manejados
a control remoto, as como reemplazar la presencia fsica del cirujano en situaciones de
accidentes masivos en ambientes hostiles, como una guerra o catstrofes naturales. La
primera generacin de robots quirrgicos que ingres a la sala de operaciones se dise para
realizar tareas de precisin guiadas por imagen, pero estaba limitada por interfases bsicas
de computadora. La evolucin de los robots quirrgicos condujo a la generacin actual de
telemanipuladores en tiempo real. En estas unidades, la consola control maestra, desde la
que opera el cirujano, est separada fsicamente de la unidad esclava, compuesta por los
brazos robticos que llevan a cabo la ciruga en el paciente. La velocidad de trasmisin de
los datos es el reto principal en las operaciones controladas a distancia, particularmente
cuando se trata de grandes distancias o la infraestructura de retrasmisin es insuficiente. La
latencia de la red afecta el desempeo quirrgico con un tiempo de conclusin de la tarea
ms grande, con un factor de 1.5 y 2 en retrasos de 250 y 500 mseg, respectivamente,
comparado con la ausencia de retraso. La latencia en la trasmisin de datos limit la
telemanipulacin a unos pocos cientos de kilmetros. En septiembre de 2001, nuestro
equipo efectu el primer procedimiento quirrgico transatlntico (Operacin Lindbergh) a la
distancia entre Nueva York (Estados Unidos) y Estrasburgo (Francia). La operacin
Lindbergh es un hito en la teleciruga global.4,5 El cirujano estaba controlando la unidad
maestra en Nueva York, mientras que el paciente en Estrasburgo era operado por el
telemanipulador Zeus. Esta proeza tcnica fue posible gracias a los esfuerzos de France
Telecom que proporcionaron una conexin de fibra ptica de alta velocidad con un retraso
promedio de 155 mseg, con modo de trasferencia asncrona avanzado. La aplicacin
mxima para la teleciruga robtica es, quiz, la que inicialmente concibi la NASA:
proporcionar atencin quirrgica a los astronautas durante misiones de exploracin espacial
de larga duracin y a distancia extrema, en las que es fundamental la autosuficiencia de la
tripulacin espacial, para enfrentar emergencias quirrgicas. An quedan muchos retos qu
resolver para hacer esto posible y son: la capacidad de realizar la ciruga en condiciones de
gravedad reducida, equipo y luz porttiles; y lo ms importante, la posibilidad de trasmisin
de datos a distancia csmica. La factibilidad de la ciruga en gravedad cero se ha demostrado
con la remocin de un quiste en un individuo humano a bordo de la nave area de la Agencia
Espacial Europea (ESA) Airbus A-300 Zero-G. Las fases de ingravidez se consiguieron
realizando curvas parablicas. Adems, est en progreso la investigacin intensiva de
miniaturizacin de telemanipuladores quirrgicos y se han construido varios prototipos para
aumentar las posibilidades de la teleciruga, ofreciendo plataformas ms verstiles. Un
ejemplo es el M7, que es un dispositivo robtico porttil y ligero, desarrollado por Stanford
Research International, equipado con dos brazos con siete grados de libertad (DOF) y que
integra retroalimentacin hptica. El software del M7 es adecuado para teleoperaciones y en
septiembre de 2007 se prob con xito en la primera experiencia robtica de la NASA en
gravedad cero durante vuelos parablicos.5 La interaccin en tiempo real entre la Tierra y la
nave espacial est inversamente relacionada con la distancia. La velocidad de comunicacin
basada en internet es suficiente para practicar la teleciruga en la Tierra, con retrasos de
alrededor de 400 mseg. Con trasmisiones basadas en satlite (seales propagadas a la
velocidad de la luz = 300,000 km/ seg) se experimentara un retraso de aproximadamente un
segundo en una distancia Tierra-Luna, que an puede ser suficiente para procedimientos
bsicos controlados a distancia. Al aumentar la distancia, como ejemplo, para una distancia
orbital promedio entre la Tierra y Marte (72 millones de kilmetros), el retraso sera de
alrededor de 6 minutos, lo que significa que tanto los procedimientos en tiempo real
controlados remotamente, como la teletutora no seran posibles. La limitacin para una
teletutora efectiva est, quiz, por debajo de un retraso de 60 segundos. Ms all de este
lmite, un cirujano adiestrado debera estar a bordo y ser capaz de trabajar solo.
La simulacin preoperatoria con modelos de pacientes en realidad virtual, y sistemas de gua
en tiempo real, basados en realidad aumentada, podra solucionar el monitoreo en tiempo
semi-real del acto quirrgico. Los programas de cmputo mdico de realidad virtual pueden
elaborar un modelo virtual 3D del paciente a partir del formato de imgenes imagen digital
y comunicacin en medicina. Este modelo virtual 3D permite navegar a travs del cuerpo
humano y efectuar una exploracin virtual, resaltando detalles anatmicos que podran ser
desestimados en una imagen rutinaria.6,7 La exploracin virtual puede usarse durante la fase
preoperatoria para planear y simular el procedimiento quirrgico. Durante la fase
intraoperatoria, el modelo realidad virtual 3D puede sobreponerse en imgenes del paciente
en tiempo real proporcionando una realidad aumentada. La fusin de imgenes en vivo e
imgenes sintticas especficas del paciente generadas por computadora puede proporcionar
al cirujano, a una distancia extremadamente remota, una herramienta poderosa de
navegacin, resaltando estructuras blanco y variaciones anatmicas. En esta configuracin
de sala de operacin interactiva que proporciona navegacin asistida por computadora, el
tiempo de retraso en la comunicacin tierra-nave espacial sera menos significativo (Figura
2). La teleciruga es fascinante pero an no est madura y est llena de desafos
significativos, incluidos la velocidad de trasferencia de datos, plataformas robticas
quirrgicas con poco peso, y costo-efectividad. Los beneficios potenciales de la teleciruga
se estn haciendo evidentes con el desarrollo de programas de teletutora. Las aplicaciones
especficas de proyectos militares y de misiones espaciales podran ser el impulso para
desarrollos futuros.
Biblioteca
http://web.b.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=04a14d62-7f9a-
4865-acda-c1e63b2cdb9e%40sessionmgr110&vid=1&hid=115