Tratamiento Cognitivo Conductual de Los Josep Tomas Nuria Bassas y Miquel Casas

3
Tratamiento
cognitivo-conductual
de los trastornos
obsesivo-compulsivos
en paidopsiquiatra
(gua prctica)
Josep Toms, Nria Bassas
y Miquel Casals (eds.)
CUADERNOS DE PAIDOPSIQUIATRA - XIV
Tratamiento
de los trastornos
en paidopsiquiatra
(Gua prctica)
Editores: Josep Toms
Nria Bassas
Miquel Casas
Tratamiento
de los trastornos
en paidopsiquiatra
(Gua prctica)
EDITORIAL LAERTES
CUADERNOS DE PAIDOPSIQUIATRA
Secretaria de edicin: Nria Bassas
Primera edicin: enero de 2005
Maqueta de la coleccin y diseo de cubierta. Duatis Disseny
N. Bassas, A. Grisales, O. Llopart, M. Miguel, S. Prieto, D. Subir, J. Toms
de esta edicin: Laertes, S. A. de Ediciones, 2004

C/ Virtut, 8, bajos 08012 Barcelona
www.laertes.es
ISBN: 84.7584549-5
Depsito legal: SE-6347-2004
Composicin: Olga Llop
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ndice
PRIMERA PARTE
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Presentacin terica del trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Descripcin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Nosografa comparativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Comorbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Manifestaciones obsesivoides del desarrollo normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Factores etiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
1. Factores biolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2. Factores genticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. Factores de la neurotransmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4. Factores neuroendocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Resultados obtenidos mediante pruebas mdicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
1. Estudios electrofisiolgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2. Estudios con tcnicas de neuroimagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Modelo explicativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
El proceso de evaluacin psicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Historia clnica del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
La entrevista semiestructurada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Evaluacin de las capacidades cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Evaluacin de las aptitudes cognitivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Evaluacin de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Evaluacin de aspectos comportamentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Evaluacin de aspectos adaptativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Evaluacin de los problemas de conducta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Los tests proyectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
SEGUNDA PARTE
El tratamiento del TOC
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Psicoterapia cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
La terapia cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2. Primer paso: la psicoeducacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3. Segundo paso: el entrenamiento cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4. Tercer paso: realizar un mapa del TOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5. Cuarto paso: exposicin gradual con prevencin de respuesta . . . . . . . 61
6. Aspectos relacionados con la estructuracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
7. Las tcnicas de intervencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
8. Implicacin de la familia en la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
9. Implicacin de la escuela en la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
10. Problemas que pueden aparecer durante la terapia . . . . . . . . . . . . . . . 72
Tratamiento farmacolgico en el TOC infanto-juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
1. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
2. Principios activos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3. Farmacoterapia especfica del TOC infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
4. Tratamientos en investigacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
TERCERA PARTE
Un caso sesin a sesin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Estableciendo el marco de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Introducir el instrumento principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Elaborando el mapa del TOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Completando las herramientas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Exposicin con prevencin de respuesta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Practicar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Continuar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Sesin con la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Sesin de la 8-11: avanzando en la jerarqua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Segunda sesin con la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Sesin de la 13-18: completar la E/PR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Prevenir la recada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Llega el final de la terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Sesin de refuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Aplicaciones prcticas del programa segn las caractersticas del TOC . . . . . . . 142
Tratamiento para pacientes limpiadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Tratamiento para pacientes verificadores y repetidores . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Tratamiento para pacientes acumuladores y ordenadores . . . . . . . . . . . . . . 150
Tratamiento para pacientes con ritualizaciones mentales . . . . . . . . . . . . . . . 155
CUARTA PARTE
Anexos de informacin: material complementario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Informacin para los padres sobre el trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . 163
Una gua prctica sobre la terapia cognitivo-conductual.
Informacin para padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Informacin para profesores sobre el trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . 173
Referencia bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Relacin de autores
Nria Bassas i Bolvar

Psicloga clnica. Adjunta clnica de la Unitat de Psiquiatria Infantil i Juvenil de
lHospital Universitari Vall dHebron
Adolfo Grisales Valencia

Mdico del Centro Integral de Servicios de Salud Mental (CIS) y Psiquiatra
Infantil Clnica Stauros
Ona Llopart i Capdevila

Psicloga. Master en Psiquiatra Infantil y Juvenil
Miriam Miguel Arbonies

Sonia Prieto Cabanellas

David Subir i Mndez

Psiclogo. Master en Psiquiatra Infantil y Juvenil
Josep Toms Vilaltella

Profesor Titular de Psiquiatra de la UAB. Jefe de la Unitat de Psiquiatria Infantil
i Juvenil de lHospital Universitari Vall dHebron
Primera Parte
A lo largo de la historia de la paidopsi-
Introduccin quiatra, encontramos la descripcin de
pensamientos repetitivos, no deseados
o de los rituales, muchas veces caracte-
rizados por pensamientos mgicos y
muchas veces mantenidos en secreto
por las personas que los sufran, pero
que segn los expertos se presentaban
de manera bastante constante. En este
sentido, hasta mediados del siglo XIX, el
fenmeno obsesivo-compulsivo se con-
sider como una variante de la locura, y
no se admiti como una de las catego-
ras de la neurosis hasta que no estuvo
bien definido como tal. A finales del
siglo XIX empezaron a surgir algunas
hiptesis etiolgicas (Vallejo et Berrios,
1995).
El reconocimiento de que el TOC era
ms frecuente en adultos de lo que se
haba credo hasta el momento, y los
estudios retrospectivos realizados, de-
muestran que entre un tercio y la mitad
de los pacientes adultos que padecan
TOC haban iniciado la enfermedad
antes de los 15 aos (Karno et al, 1988).
La informacin existente sobre la
naturaleza, epidemiologa y tratamien-
to del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
en la infancia es mucho ms reducida de
la que disponemos sobre este trastorno
en la edad adulta. Si bien debemos des-
tacar, que en las ltimas dcadas se ha
producido un aumento significativo en
el nmero de publicaciones que se cen-
tran en el estudio de los trastornos de
ansiedad en la infancia y adolescencia
en general, y en particular del Trastorno
Obsesivo-Compulsivo (TOC).
En 1935 Kanner realiz una de las
primeras revisiones sobre el Trastorno
en la infancia marcando adecuadas
observaciones sobre la tendencia al ais-
lamiento social de los nios obsesivos y
sobre la frecuente implicacin de los
miembros de la familia en los rituales.
14 / INTRODUCCIN
Tambin apunt datos sobre la posible de la existencia de comportamientos de

similitud entre algunos comportamien- tipo repetitivo y reiterativo. En las pri-
tos de tipo compulsivo y los tics. meras etapas del desarrollo aparecen
Aos ms tarde aparece el primer fenmenos como las reacciones circulares,
estudio con poblacin clnica realizado trmino acuado por Baldwin que los
por Despert en 1955, describiendo a un implicaba en los reflejos innatos y ms
grupo de 68 pacientes de entre una tarde apoyado por Piaget quien los
poblacin clnica infanto-juvenil, afecta- incluy dentro del proceso de desarrollo
dos por esta patologa. sensoriomotor.
Quizs el estudio ms relevante en Estos actos eran considerados por los
relacin a la diferenciacin de las carac- autores como mtodos que facilitan al
tersticas de la patologa durante la nio el conocimiento de su entorno y de
etapa infantil fue el llevado a cabo por su realidad plausible. Ms adelante, el
Judd en 1965. En este estudio, Judd for- juego del nio y muchas otras de sus
mula un conjunto de caractersticas pro- conductas aparecen plagadas de repeti-
pias del trastorno en la infancia que ciones y reiteraciones, sobre todo en el
podran considerarse como criterios de perodo comprendido entre los 7 y los 8
inclusin para seleccionar a nios con aos de edad y el inicio de la adolescen-
Trastorno Obsesivo-Compulsivo. cia. En todo caso, el conocimiento de los
Estos criterios fueron los siguientes: componentes obsesivos del desarrollo
1. Presencia de sntomas obsesivos y normal nos permiten diferenciarlos de
compulsivos bien definidos; 2. Estos aquellos que aparecen de manera pato-
sntomas deben constituir la patologa lgica.
principal; y 3. Los sntomas en cuestin Retomando el hilo de la historia, en
deben ser suficientemente graves para 1973 Adams realiza una monografa
interferir en el funcionamiento normal dedicada ntegramente a nios obsesi-
del nio. vos, en ella aparece la revisin de un
Este ltimo criterio apuntado por total de 49 casos, con una poblacin
Judd puede considerarse de vital im- menor de 16 aos, en la que destaca
portancia ya que este trastorno suele como factor diferencial la descripcin
implicar todos los aspectos de la vida de ciertos comportamientos de tipo
del nio: el desempeo escolar se ve agresivo de los nios hacia las figuras
afectado si el nio invierte mucho tiem- parentales.
po escribiendo y reescribiendo cada De todas formas, hasta principios de
palabra hasta que le parece perfecta; la pasada dcada de los noventa del
queriendo asegurarse en forma obsesi- siglo XX, se consideraba que el Trastorno
va de las cosas que hace, por tanto, se Obsesivo Compulsivo era una patolo-
puede afirmar que las relaciones socia- ga de rara aparicin entre la poblacin
les y el rendimiento del paciente se ven infanto-juvenil y por tanto, se dedica-
perturbados y no le permiten un fun- ban esfuerzos limitados al estudio de
cionamiento normal (Toms et al, 1990). sus caractersticas (Piacentini et Berg-
La existencia de criterios diagnsti- man, 2000; Wolff, 1991). Durante la lti-
cos apropiados para el trastorno en la ma dcada del siglo XX, esta aprecia-
infancia sigue siendo uno de los caba- cin ha sido matizada, debido sobre
llos de batalla en la investigacin debi- todo, a la aparicin de nuevos datos
do a la normalidad durante la infancia sobre la edad de inicio del Trastorno en
N. BASSAS, A. GRISALES, O. LLOPART, M. MIGUEL, S. PRIETO, D. SUBIR, J. TOMS / 15
estudios con poblacin adulta (Bassas et cipal para resistirse a las obsesiones y
al, 1994) y a la aparicin de tratamientos las compulsiones. sta es la nica tcni-
efectivos y de tcnicas ms modernas ca psicoteraputica que presenta una
de evaluacin y muestreo que han per- relacin consistente entre el trastorno,
mitido un significativo aumento del el tratamiento y la evolucin de los sn-
conocimiento del Trastorno Obsesivo tomas y del paciente (Toms y col.,
Compulsivo infantil y la revisin de las 1999). La exposicin con prevencin de
tasas de prevalencia dentro de este respuesta (E/PR) es el tratamien-
grupo de poblacin (Piacentini et Berg- to Cognitivo-Conductual que ms se
man, 2000). A partir de los datos repor- utiliza y puede ser utilizado de forma
tados en las ltimas investigaciones combinada con otras tcnicas de modi-
sobre epidemiologa, podramos acep- ficacin de la conducta (Leonard et al,
tar una prevalencia entre 1-2% en la 1997).
poblacin infanto-juvenil (Vallejo, 1995; En la actualidad podemos afirmar
Verdes et al, 1998). Estos resultados que como mnimo una de cada 100 per-
sugieren que el Trastorno Obsesivo sonas jvenes padece un Trastorno
Compulsivo es una patologa peditrica Obsesivo-Compulsivo (TOC) y en mu-
relativamente comn, sobre todo en chos casos el desorden ocasiona proble-
adolescentes (Towbin et Riddle, 2002), a mas acadmicos, sociales y laborales.
la vez que las puntuaciones se pueden De todos los nios y adolescentes con
considerar como compatibles con las TOC, slo unos pocos reciben un diag-
estimaciones de prevalencia en la po- nstico correcto y pocos reciben un tra-
blacin general (Karno et al, 1988) y el tamiento adecuado. Esto resulta lamen-
hecho que entre un tercio y una mitad table pues se dispone de tratamientos
de los adultos con este Trastorno han cognitivo-conductuales y farmacolgi-
tenido su inicio durante la infancia cos efectivos para tales casos.
(Karno et Golding, 1990; Rapoport et al, La utilizacin de la terapia cognitivo-
1994). conductual (TCC) en nios y adolescen-
Como hemos comentado, parte de tes con TOC depende de la comprensin,
este inters creciente viene motivado en por parte de los profesionales, de que la
gran parte por los importantes xitos aparicin de dicha enfermedad tambin
conseguidos en el mbito teraputico. se da en personas jvenes.
En el mbito psicofarmacolgico, los Por tanto, el objetivo principal de
trabajos de Flament y col. (1985), que este trabajo ser el de ofrecer a los pro-
demostraban la eficacia de la clormipra- fesionales de la salud mental una gua
mina para el tratamiento del TOC en prctica para el tratamiento de esta
nios y adolescentes, abran las puertas patologa durante la infancia, sistemati-
a nuevos estudios empricos, actual- zando los conocimientos de los que
mente centrados en los Inhibidores Se- hasta ahora disponemos con el objetivo
lectivos de la Recaptacin de Serotonina de ofrecer un camino claro y coherente
(ISRS). para la obtencin de los objetivos que
Y por otra parte, los xitos consegui- nos planteamos de manera pragmtica
dos a travs de la Terapia Cognitivo- y sin divagaciones intelectuales de nin-
Conductual en sujetos adultos, han per- gn tipo.
mitido adaptarla al tratamiento del
TOC peditrico, como estrategia prin-
CONCEPTO
Presentacin
El Trastorno Obsesivo Compulsivo
terica del (TOC) se caracteriza principalmente por
la presencia de obsesiones y/o compul-
Trastorno siones recurrentes y severas que causan
malestar significativo e interfieren en la
Obsesivo- vida cotidiana de la persona. En este
sentido, ocupan una parte importante
Compulsivo de su tiempo y afectan su funciona-
miento laboral, sus relaciones y/o acti-
vidades sociales. Un paciente con TOC
puede tener obsesiones o compulsiones,
o ambas a la vez.
Entendemos por Obsesin un pensa-
miento, imagen o sensacin recurrente e
intrusiva, que es egodistnica y gene-
ralmente sin sentido. A pesar de la falta
de control, el individuo puede recono-
cer que se originan en sus propios pro-
cesos mentales. Las obsesiones pueden
ser simples palabras repetitivas, pensa-
mientos, temores, recuerdos, imgenes
o escenas dramticas detalladas.
Las Compulsiones son conductas
repetitivas que el paciente siente la ne-
cesidad de realizar como respuesta a una
obsesin. Este comportamiento es cons-
ciente, sistematizado y recurrente. Las
compulsiones llevan a elaborar una
variedad de reglas precisas para la cro-
nologa, velocidad-ritmo, orden, dura-
cin y nmero de repeticiones de di-
chos actos.
En los pacientes adultos con TOC,
generalmente, tanto las obsesiones co-
mo las compulsiones, son reconocidas
como irracionales y no deseadas. En
los pacientes peditricos, puede no
cumplirse esta condicin, pues no siem-
pre reconocen que sus obsesiones y
compulsiones son excesivas e irracio-
nales.
A pesar de esta diferencia, podemos
considerar que la presentacin clnica
del TOC peditrico es en esencia idnti-
ca a la de los adultos (Hanna, 1995; dos (Swedo y col. 1989). Los contami-
Rappaport, 1986). nantes temidos pueden ser tan especfi-
cos como el SIDA o secreciones corpo-
rales o tan vagos y generales como algo
DESCRIPCIN CLNICA pegajoso o sucio. Dicho objeto con-
taminante es a menudo difcil de evitar
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo en (por ejemplo, heces, orina, polvo o gr-
nios y adolescentes parece representar menes), con lo cual este tipo de obse-
un grupo heterogneo, con un amplio sin tiende a limitar considerablemente
rango de curso y presentacin clnica. las actividades de los nios y adoles-
Algunos autores han intentado defi- centes. Los pacientes pueden lesionar
nir distintos subtipos de TOC, aunque sus manos debido al lavado excesivo o
la variedad en el contenido de los snto- pueden ser incapaces de salir de casa
mas obsesivo-compulsivos y en la fre- por temor a los grmenes. La ansiedad
cuencia de su presentacin hacen difcil es la respuesta ms comn ante los obje-
esta tarea. Encontramos intentos de cla- tos temidos. Los pacientes con obsesio-
sificacin segn si presentan un trastor- nes de este tipo, usualmente creen que
no de tics asociado o no (Eapen, 1997), o la contaminacin se transmite de objeto
segn el comienzo y el curso de la a objeto o de persona a persona con el
enfermedad, pero se encuentran con mnimo contacto.
una importante variacin entre unos El segundo patrn ms comn es la
pacientes y otros. duda patolgica u obsesin de duda,
En algunos pacientes encontramos seguida por una compulsin de com-
un inicio de la enfermedad brusco y en probacin (Piacentini et Bergman,
otros ms lento y progresivo; en cuanto 2000). Este tipo de obsesin implica casi
al curso de la enfermedad, hemos visto siempre un peligro de violencia, por
pacientes con un curso crnico con ejemplo comprobar que las puertas de
algunas fluctuaciones y otros con remi- casa estn cerradas, o que no se haya
siones importantes de la sintomatolo- dejado ningn grifo abierto, que no ha-
ga; tambin existen diferencias en ya herido los sentimientos de alguien, o
cuanto a la edad de comienzo (prepube- que no haya atropellado un animal con
ral o puberal); y finalmente, encontra- la bicicleta, etctera. Las compulsiones
mos importantes diferencias en los tras- de comprobacin pueden presentarse
tornos comrbidos y anormalidades en el mbito conductual o mental. En el
neurolgicas asociadas. mbito conductual, la compulsin
Los sntomas de un paciente pueden puede implicar tener que regresar mu-
sobreponerse y cambiar con el tiempo, chas veces a casa para comprobar que
an as podemos establecer cuatro estn todas las puertas cerradas, o com-
patrones principales de sntomas en el probar varias veces que ha puesto todos
TOC en nios y adolescentes (Piacentini los libros necesarios en la cartera, etc-
et Bergman, 2000). tera. En el mbito mental, las compul-
El patrn ms comn lo forman las siones pueden tomar un tinte ms reli-
obsesiones de contaminacin, seguidas gioso, centrado en repetir un nmero
generalmente por una compulsin de determinado de veces una oracin con-
lavado o por una evitacin compulsiva creta. Adems, debemos aadir que a
de objetos presumiblemente contamina- menudo estos pacientes se sienten cul-
18 / PRESENTACIN TERICA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
pables por haber tenido olvidos o haber bir compulsivamente los apuntes o
cometido errores. deberes de la escuela son actos que pue-
El tercer patrn ms comn son los den interferir significativamente en el
pensamientos intrusivos obsesivos sin rendimiento escolar.
compulsiones. Estas obsesiones son A diferencia de los adultos, los nios
usualmente pensamientos repetidos de con TOC pueden ser incapaces de espe-
un acto sexual o agresivo que es repro- cificar las consecuencias temidas que
chable para el paciente, y que por lo sus rituales compulsivos estn intentan-
tanto le genera ansiedad. do evitar, ms all de una vaga premo-
El cuarto patrn ms comn es la ne- nicin de que algo malo puede suceder
cesidad de simetra o precisin, la cual (Swedo et al, 1989). Por otra parte, las
puede llevar a una lentitud excesiva a la compulsiones simples de tocar de
hora de realizar actividades sencillas. forma repetitiva o simtrica pueden
Los pacientes con este patrn pueden carecer de un componente obsesivo dis-
literalmente tomarse horas para comer cernible y pueden ser fenomenolgica-
un alimento, para ordenar su habita- mente indistinguible de los tics comple-
cin, o atarse los cordones. jos (Cohen y Leckman, 1994).
Otras compulsiones comunes inclu- Una caracterstica comn de muchas
yen actos de contar, ordenar o tocar con preocupaciones obsesivas es una exage-
determinados patrones. Aunque algu- rada percepcin de riesgo por parte del
nas de estas compulsiones pueden estar nio, que se reduce con el ritual com-
ligadas a una preocupacin especfica, pulsivo. En este sentido, usualmente
muchas consisten en acciones repetidas presentan preocupaciones por la seguri-
hasta el punto en que ellos se sienten dad de sus padres o de ellos mismos. La
satisfechos. Por ejemplo, subir y bajar ejecucin del ritual disminuye transito-
escaleras hasta que ellos sienten que riamente la preocupacin obsesiva aun-
ya es suficiente, o abrir y cerrar la que a costa de incrementar el deterioro
puerta antes de entrar, encender y apa- y la limitacin de funcionamiento.
gar las luces, etctera. Releer o reescri-
NOSOGRAFA COMPARATIVA
TABLA 1.1
CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO SEGN EL
DSM-IV TR.
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por:
1. Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan
en algn momento del trastornos como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad
o malestar significativos.
2. Los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones
excesivas sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o
bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el
producto de su mente.
Las compulsiones se definen por:

1. Comportamientos (por ejemplo, lavado de manos, puesta en orden de objetos, com-
probaciones) o actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carc-
ter repetitivo, que el sujeto se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o
con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o
reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negati-
vos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales, o no estn conec-
tados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o resultan
claramente excesivos.
3. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido estas obsesio-
nes o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplica-
ble a los nios.
4. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, repre-
sentan una prdida de tiempo (suponen ms de una hora al da), o interfieren mar-
cadamente la rutina diaria del sujeto, su actividad laboral (o acadmica), o su vida
social.
5. Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se
limita a l (por ejemplo, preocupaciones por la comida en un trastornos alimenta-
rio, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en
el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por
consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad
en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una
parafilia, o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivos
mayor).
6. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ejem-
plo, drogas, frmacos) o de una enfermedad no psiquitrica.
TABLA 1.2
CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
SEGN LA C.I. E 10 (1992)
La caracterstica esencial es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsi-

vos recurrentes.
Los pensamientos obsesivos son ideas, imgenes o impulsos mentales que irrum-
pen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada.
Suelen ser siempre desagradables por su contenido violento u obsceno, o simple-
mente porque son percibidas como carentes de sentido y el que los padece suele
intentar, por lo general sin xito, resistirse a ellos. Son, sin embargo, percibidos como
pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos.
Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que se repi-
ten una y otra vez. No son por s mismos placenteros, ni dan lugar a actividades tiles
por s mismas. Para el enfermo tienen por objeto evitar que ocurra algn hecho objeti-
vamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba
dao de alguien o se lo pueda producir a otros.
A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es percibido por l como
carente de sentido o de eficacia y hace reiterados intentos para resistirse a l. En casos
de larga duracin, la resistencia puede verse reducida a un nivel mnimo. Casi siem-
pre est presente un cierto grado de ansiedad. Existe una ntima relacin entre los sn-
tomas obsesivo-compulsivos y la depresin. Los pacientes con TOC tienen a menudo
sntomas depresivos y enfermos con un trastorno depresivo recurrente a menudo pre-
sentan pensamientos obsesivos durante sus episodios de depresin. En ambas situa-
ciones, el incremento o la disminucin en la gravedad de los sntomas depresivos se
acompaa por lo general de cambios paralelos en la gravedad de los sntomas obsesi-
vo-compulsivos.
El TOC es tan frecuente en hombres como en mujeres y la personalidad bsica
suele tener rasgos anancsticos destacados. El comienzo se sita habitualmente en la
infancia y, en ausencia de sntomas depresivos significantes, tiende ms a la evolucin
crnica.
PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO
Para un diagnstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de
angustia o de incapacidad durante la mayora de los das al menos durante dos sema-
nas sucesivas, sntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los sntomas obsesi-
vos deben tener las siguientes caractersticas:
1. Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.

2. Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos,
aunque estn presentes otros a los que el enfermo ya no se resista.
3. La idea o la realizacin del acto no deben ser en s mismas placenteras (el simple ali-
vio de la tensin o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido).
4. Los pensamientos, imgenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
El trastorno incluye:
1. Neurosis anancstica
2. Neurosis obsesiva
3. Neurosis obsesiva-compulsiva
F42. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

F42.0 CON PREDOMINIO DE PENSAMIENTOS O RUMIACIONES EXCESIVAS
F42.1 CON PREDOMINIO DE ACTOS COMPULSIVOS (RITUALES OBSESIVOS)
F42.2 CON MEZCLA DE PENSAMIENTOS Y ACTOS OBSESIVOS
F42.8 OTROS TRASTORNOS OBSESIVO-COMPULSIVOS
F42.9 TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO SIN ESPECIFICACIN
Los Criterios Diagnsticos de Investiga- Otros trastornos obsesivos o com-

cin de la CIE-10 y del DSM-IV TR se pulsivos, 5. TOC inespecfico.
distinguen bsicamente en los siguien-
tes aspectos: 4. A diferencia del DSM-IV TR, la CIE-
10 no excluye las preocupaciones
1. La CIE-10 diferencia las obsesiones excesivas por problemas reales de la
de las compulsiones en funcin de si vida, como obsesiones o actos men-
se trata de pensamientos, ideas o tales especficamente dirigidos.
imgenes (obsesiones) o actos (com-
pulsiones). En cambio, el DSM-IV 5. La CIE-10 afirma que las compulsio-
TR establece esta diferencia depen- nes son frecuentemente reconocidas
diendo de si el pensamiento, idea o como excesivas o sin sentido, pero
imagen, produce ansiedad o males- en contraste con el DSM-IV TR, este
tar, o si previene o reduce dichos sn- criterio no se excluye en los nios.
tomas. Por lo tanto, desde el DSM-IV
TR se considera que pueden existir
compulsiones de tipo cognoscitivo, EPIDEMIOLOGA
que seran consideradas obsesiones
segn la CIE-10. El TOC es uno de los diagnsticos psi-
quitricos ms comunes, despus de la
2. La CIE-10 especifica una duracin depresin mayor, los trastornos relacio-
mnima de los sntomas de 2 semanales y las fobias.
nas, mientras que el DSM-IV TR no Existe un rango de variacin impor-
establece un perodo mnimo de pre- tante en el porcentaje de prevalencia de
sentacin de los sntomas. este trastorno en la poblacin general.
Los variados mtodos de estudio utili-
3. La CIE-10 describe cinco subtipos de zados para la evaluacin favorecen la
TOC: 1. Con predominio de pensa- existencia de significativas disparida-
mientos obsesivos o rumiaciones, 2. des, estableciendo una prevalencia de
Con predominio de actos compulsi- entre el 0,5 y el 3% en la poblacin adul-
vos (rituales obsesivos), 3. Con mezcla ta. Y puesto que ya se tiene la seguridad
de pensamientos y actos obsesivos, 4. de que el TOC infantil y el que se mani-
fiesta en la edad adulta es el mismo La prevalencia pues parece ser mayor

trastorno, estos resultados son perfecta- que la establecida en los aos 50, pero
mente aplicables a los nios. menor que la del primer estudio de la
Inicialmente se hablaba de una pre- ECA. Actualmente estudios vlidos esti-
valencia del 0,05% para los adultos, pe- man una prevalencia de alrededor del
ro despus encontramos los resultados 1%.
de los estudios de la ECA (Epidemiologic Ante estos resultados observamos la
Catchment Area), que establecen unas dificultad para valorar la prevalencia
prevalencias de entre el 1,2 y el 2,4 %. del TOC cuando se toman muestras
Aunque si analizamos detenidamente comunitarias, ya que es necesario dis-
los mtodos de evaluacin y diagnsti- tinguir el TOC de un amplio rango de
cos encontramos que: en primer lugar, leves obsesiones y rituales que ocurren
los entrevistadores no haban sido entre- como experiencias comunes a lo largo
nados en el mbito clnico; y en segundo de la vida o fenmenos del desarrollo
lugar, revisiones posteriores cuestiona- en la infancia. En un estudio comparati-
ron la validez del cuestionario utilizado vo realizado por Rachman y De Silva
(DIS, cuestionario de entrevista diagns- (1978), encontraron que las obsesiones,
tica), pues encontraron que las escalas tanto en los pacientes adultos con TOC
utilizadas para la evaluacin eran dico- como en los sujetos sin hallazgos clni-
tmicas (de respuesta s o no), y esto hizo cos, eran similares en forma y conteni-
que una parte importante de la muestra do, pero se diferenciaban significativa-
se situara en el umbral diagnstico, mente en cuanto a la frecuencia, la
dando unos resultados sesgados. intensidad y las consecuencias. En los
Las estimaciones iniciales sobre la sujetos no clnicos las obsesiones eran
incidencia del TOC infantil se basaban menos frecuentes, ms breves, ms
en poblaciones clnicas psiquitricas. fcilmente rechazadas, menos molestas
Berman (1942) encuentra el fenmeno y era menos probable que fueran acom-
obsesivo-compulsivo en 6 de 2800 pa- paadas de actos compulsivos. En este
cientes, un 0,2%. Hollingsworth et al sentido, consideramos oportuno hacer
(1980), encuentran 17 casos de TOC entre hincapi en la necesidad de valorar
8367 pacientes, un 0,2 %. Judd (1965), en cada una de estas dimensiones durante
un estudio retrospectivo encuentra 5 cala evaluacin clnica de los pacientes
sos de 425 historias peditricas, un 1,2%. con posibles obsesiones y compulsiones
Aos despus, Flament et al (1988), para hacer el diagnstico de TOC.
en un intento de verificar los datos Por lo que se refiere a la edad de ini-
obtenidos por el ECA, pero ahora en cio del trastorno, en un estudio realiza-
poblacin infantil y adolescente, realizado por el Instituto Nacional de Salud
ron un amplio estudio con una muestra Mental (INSM) se ha observado que los
de 5596 pacientes. Para la evaluacin uti- chicos tendan a tener un inicio de la
lizaron el Inventario de Obsesiones de enfermedad ms temprano, en la etapa
Leyton (LOI). Y en una segunda parte del prepubertad (alrededor de los 9 aos),
estudio, se realiz una entrevista semies- a tener un familiar con TOC o con un
tructurada que surga del consenso un sndrome de Gilles de la Tourette y a
nmero importante de expertos en psi- mostrar sntomas como tics. Las chicas,
quiatra. La prevalencia de TOC obteni- en cambio, son ms propensas a pade-
da en esta poblacin fue de 1,9%. cer el trastorno durante la adolescencia,
con un inicio ms tardo (alrededor de TOC y el TOC subclnico por un lado, y

los 11 aos) y a tener ms sntomas de ti- la comorbilidad con trastornos de ansie-
po fbico. dad, afectivos y/o de atencin, as como
A pesar de haber ms varones entre las dificultades cognitivas y de adapta-
los pacientes con el trastorno durante la cin, se encuentran tanto en muestras
etapa prepuberal, la ratio entre varones comunitarias como en muestras clni-
y hembras se iguala al llegar a la ado- cas. (Swedo et al, 1989; Flament et al,
lescencia (Swedo et al, 1989). 1990).
Slo el 26% de la poblacin infantil
tiene el TOC como nico diagnstico,
COMORBILIDAD aunque el diagnstico asociado puede
ser relativamente leve. El trastorno por
Aunque el TOC en nios y adolescentes depresin mayor y los trastornos de
puede presentarse sin significativa ansiedad son los ms comunes, y tienen
comorbilidad, las obsesiones y compul- la misma probabilidad de presentarse
siones frecuentemente van acompaa- anteriormente o posteriormente al diag-
das por otros sntomas con importantes nstico del TOC (Rapoport et al, 1994).
implicaciones para la evaluacin clni- La siguiente tabla recoge los trastor-
ca, el diagnstico diferencial y el trata- nos asociados con mayor y menor fre-
miento. La frecuente asociacin entre el cuencia al diagnstico de TOC.
TABLA 2
TRASTORNOS ASOCIADOS
Trastornos asociados Trastornos asociados

con mayor frecuencia con menor frecuencia
Los trastornos de ansiedad en El trastorno por dficit de atencin en

un 40%, de los cuales son fobias un 10%.
un 17%, trastornos de ansiedad
excesiva un 16% y trastornos de
ansiedad por separacin un 7%.
Los trastornos afectivos en un 39%, Anorexia Nerviosa en un 8%.

de los cuales el 26% cursa con depre-
sin mayor y el 13 % con trastorno
adaptativo con nimo depresivo.
Tics en un 31 %. El trastorno de conducta en un 7%.
Trastorno Oposicionista desafiante Enuresis en un 4% y encopresis en un

en un 11%. 3%.
Algunos comportamientos repetiti- rencial de los trastornos que se mencio-

vos no deseados de los nios, pueden nan a continuacin.
ser considerados dentro de lo que se Los Trastornos de depresin y an-
denomina el espectrum obsesivo-compul- siedad (Ansiedad fbicosocial y Tras-
sivo; un buen ejemplo seria la onicofagia torno de Ansiedad Generalizada) con
y la tricotilomana. Estos dos trastornos rasgos obsesivos, inicialmente pueden
que anteriormente se clasificaban como parecer un TOC. Las rumiaciones y pre-
trastornos de la impulsividad, pueden ocupaciones obsesivas las podemos
ser considerados actualmente como encontrar en la depresin mayor, a
variantes del TOC (Rapoport et al, pesar de que el contenido de los pensa-
1994). mientos es ms especfico y para el
Los trastornos de la conducta ali- paciente no carece de sentido. Cuando
mentaria, las parafilias, la cleptomana y la evitacin es secundaria a una Fobia
el juego compulsivo tambin se han con- Social Simple, no es comn que sean
siderado candidatos a formar parte del los grmenes el primer objeto de evita-
espectrum obsesivo-compulsivo, ya que cin. Adems, a diferencia de los
son adems comportamientos que res- pacientes con TOC, el miedo de las per-
ponden bien al tratamiento con ISRS. sonas fbicas normalmente disminuye
Aunque los estudios sobre el tratamiento cuando se encuentran ante el estmulo
ofrecen poca informacin sobre aspectos fbico (habituacin).
de clasificacin, se ha demostrado la efi- El miedo a daarse a s mismo o a
cacia de los ISRS para el tratamiento de los otros puede ser tpico del Trastorno
la tricotilomana (Swedo et al., 1989) de Ansiedad de Separacin, pero en el
y la onicofagia (Leonard et al., 1991). TOC los pensamientos especficos dan
Finalmente, otro argumento contun- como resultado en el mbito conductual
dente sobre la existencia del espectrum los rituales compulsivos. El miedo exce-
obsesivo-compulsivo se halla en la evi- sivo e irreal del Trastorno de Ansiedad
dencia de una conexin gentica entre de Separacin no suele acompaarse de
familiares. Los estudios empricos reali- los clsicos rituales compulsivos.
zados con familiares de paciente que Los pacientes con el Sndrome de
presentaban tricotilomana, muestran Gilles de la Tourette pueden tener aso-
ndices altos de TOC en familiares de ciada una sintomatologa obsesivo com-
primer grado (Lenane y col., 1992). pulsiva y/o el diagnstico de TOC (Co-
La comorbilidad de los trastornos hen y Leckman, 1994). Cerca del 60% de
denominados del espectrum obsesivo- nios y adolescentes que buscan trata-
compulsivo son poco frecuentes pero miento por el TOC, resulta que tienen
no raros (March et Leonard, 1996). una larga historia de tics, que van desde
simples, leves y transitorios hasta
mucho ms complejos, severos y crni-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL cos como en el Sndrome de Gilles de la
Tourette (Leonard et al, 1992). En los
Segn el DSM-IV TR, para poder diag- nios con un inicio temprano, el TOC
nosticar un TOC, el contenido de las ob- parece tener una tasa ms alta de tras-
sesiones no debe restringirse a algn torno de tics comrbido (Swedo et al,
trastorno coexistente. En este sentido 1998). A veces es difcil categorizar si
debemos establecer el diagnstico dife- una conducta es un ritual o un tic. Ge-
neralmente si una accin se precede de estn bien organizados, son complejos y

un pensamiento especfico, sta se con- egodistnicos. Adems, la clnica y los
sidera que es un ritual compulsivo. A sntomas que lo acompaan contribu-
pesar de que algunos tics motores com- yen a diferenciar entre las estereotipias
plejos pueden ir precedidos por una y los rituales compulsivos. En estos
sensacin de urgencia. trastornos podemos encontrar tambin
Normalmente, los tics no van acom- un rgimen de intereses fijos, que los
paados de ansiedad. Puede ser impo- padres o profesores pueden describir
sible diferenciar entre un tic motor com- como obsesivo-compulsivos. Adems,
plejo y un ritual compulsivo, sobre todo las dificultades cognitivas y del lengua-
en pacientes con los dos trastornos: je, caractersticas de estos trastornos,
Sndrome de Gilles de la Tourette y frecuentemente dificulta poder evaluar
TOC. Por ejemplo, conductas como dar hasta qu punto el nio o adolescente
palmas, tocar, saltar, o sentarse pueden observa las preocupaciones y compor-
ser tanto un ritual como un tic. tamientos repetitivos como intrusivos o
En el caso de la anorexia nerviosa o problemticos. Generalmente, la dife-
la bulimia, el paciente puede estar rencia importante que permite hacer un
obsesionado por las caloras, el ejercicio buen diagnstico diferencial se basa en
y la comida, y manifestar conductas de el nivel de ansiedad que estas conduc-
evitacin compulsiva, restringiendo tas producen en el paciente.
y seleccionando la comida. Esta con- Aunque personas con un trastorno
ducta puede parecer que forma parte de de Personalidad Obsesivo-Compulsi-
un TOC, pero cuando lo consideramos va pueden tener rutinas rgidas, necesi-
en su contexto, observamos que las dad de orden, comportamientos de
obsesiones y compulsiones en los tras- egodistnicos, indecisin, o acumular
tornos alimentarios estn relacionados objetos, ellos usualmente no experimen-
con la comida y la imagen corporal. No tan estos comportamientos generadores
hay distorsin de la imagen corporal en de ansiedad ni como deteriorantes. Los
el TOC. pacientes con TOC no son emocional-
La Tricotilomana es definida como mente fros, inexpresivos, avaros o es-
un persistente arrancamiento de los ca- pecialmente rgidos en materia de
bellos, que genera alopecia. La trico- moral o tica. Adems, acumulacin,
tilomana tiene similitudes y diferencias elaboracin de listas y agendas rgidas,
con el TOC. Algunos autores han espe- no son comunes entre compulsiones
culado que este trastorno podra formar reportadas por pacientes con TOC
parte de los que denominamos el espec- (Rasmussen, 1992).
trum obsesivo-compulsivo (Swedo, Cuando los nios actan de manera
1993). bizarra, mostrando casi una desilusio-
Las estereotipias repetitivas y las nada tenacidad en sus convicciones
rutinas que vemos en los nios con sobre los potenciales peligrosos de sus
autismo, retraso mental, trastornos pensamientos o actos, pero an as tie-
severos del desarrollo, o sndromes de nen un importante deterioro funcional,
daos cerebrales orgnicos pueden entonces es cuando aumentan las pro-
parecerse superficialmente a los rituales babilidades de que estemos ante un
de nios con TOC, aunque a diferencia Trastorno Psictico o una Esquizofre-
de las estereotipias, los rituales del TOC nia. En la mayora de casos de TOC
infantil, la ausencia de trastornos del conductas del tipo de comprobacin,

pensamiento, alucinaciones y conver- tocar, contar escalones etctera. Ya en la
sin del sentido de la realidad fuera de adolescencia pueden manifestarse en
las reas incluidas en las obsesiones, forma de miedos o preocupaciones de
ayudan a diferenciar estos sntomas de tipo ms abstracto, o en una focaliza-
los de la psicosis (AACAP, 1997). cin de los intereses.
Como conclusin, y tal y como esta- Tener en cuenta el criterio de severi-
blecen Towbin y Riddle (2002), existen dad y el contenido del pensamiento o
tres conceptos bsicos para el diagnsti- conducta evita confusiones en relacin
co diferencial: a muchos hbitos infantiles. En este sen-
tido, encontramos por ejemplo algunos
1. El deterioro funcional. nios pequeos que realizan rituales
2. El sentimiento de estar siendo forza- para acostarse, que tienen nmeros de
do o invadido por los sntomas. la suerte, que hacen colecciones y alma-
3. El individuo reconoce lo ilgico y cenan determinados objetos, etctera, y
excesivo de estos pensamientos o que se diferencian en cuanto a comple-
actos en algn momento. Este par- jidad, incapacitacin y a la frecuencia
metro no se aplica a los nios. con que se presentan de lo que son pro-
piamente obsesiones o compulsiones.
Finalmente, debemos tener especial Entre las conductas obsesivoides ms
cuidado de no equiparar obsesiones frecuentes que podemos encontrar en
y/o compulsiones subclnicas con el nios de entre 3 y 7 aos destacan los
TOC, especialmente teniendo en cuenta rituales a la hora de acostarse, al comer, al
la etapa de desarrollo por la que pasa el vestirse y al lavarse (Vacas y col., 2000):
paciente.
Al acostarse las ms frecuentes son:
colocar la ropa del da siguiente en
MANIFESTACIONES un orden determinado, la almohada
OBSESIVOIDES en una posicin precisa, que le expli-
DEL DESARROLLO NORMAL quen un determinado cuento de ma-
nera repetitiva, dejar la puerta de la
La mayora de los nios, si no todos, habitacin en una posicin concre-
presentan conductas obsesivoides (es ta
decir, que parecen, pero no son obsesi- Al vestirse: repeticin de la conducta
vas) como actos repetitivos y reiterados de vestirse y desvestirse para asegu-
que corresponden al desarrollo normal rarse de que las prendas son las
y no al frecuentemente limitante TOC. correctas o que combinan bien
Son conductas repetidas ms o menos Al comer: querer comer con una de-
sencillas (como meter y sacar) o comple- terminada secuencia, rechazar cier-
jas (como pueden ser los rituales com- tas comidas
plejos de aseo o para acostarse). Estas Al lavarse: limpiarse las manos repe-
conductas obsesivoides suelen iniciarse a tidamente, peinarse de una determi-
los 4 o 5 aos de edad e ir evolucionando nada manera
y modificndose hasta llegar a la puber-
tad. En esta etapa suelen manifestarse en Estos son rituales en los que si los
forma de hobbies como el coleccionismo, o padres no intervienen, se presentan de
forma transitoria y desaparecen espon- ser precisos, pues cuando se trabaja con
tneamente. este esquema diagnstico, si se quiere
Entre los 7 y los 12 aos destaca la que los resultados sean relevantes para
aparicin de trastornos ritualizados el paciente, la evaluacin debe ir enca-
relacionados con el trabajo escolar (or- minada a detectar las condiciones que
denar el material escolar, revisar de el paciente presenta adems o a diferen-
forma repetitiva la carpeta escolar). cia del TOC. Este punto es muy impor-
En este perodo, aparece el pensamiento tante, puesto que cada trastorno reque-
mgico, lo que facilita la estructuracin rir tratamientos distintos.
de mecanismos de tipo supersticioso,
como creer que determinados objetos
son portadores de buena o mala suerte. FACTORES ETIOLGICOS
Estos mecanismos pueden manifestar-
se en distintas conductas como contar 1. Factores biolgicos
baldosas, necesidad de tocar algunos
objetos, tocar o no tocar las paredes, Disfuncin en los ganglios basales
En este perodo evolutivo es cuan-
do aparecen ms fcilmente ciertas Las pistas aportadas por los estudios en
tendencias al coleccionismo (coleccio- los que se asocian las disfunciones de los
nes de cromos, sellos, minerales, ganglios basales, las pruebas de neuroi-
monedas,). Conductas todas ellas magen como el TAC o el PET, y los resul-
que, no interfiriendo en el rendimiento tados de la manipulacin de los neuro-
normal del nio ni en su desarrollo, no transmisores y las hormonas, son las
pueden en ningn caso considerarse principales lneas de investigacin abier-
patolgicas. tas en este momento.
Entre los 12 y los 18 aos, aparece el La asociacin entre el TOC y un tras-
desarrollo del pensamiento abstracto y torno en los ganglios basales presenta
formal: el adolescente se pregunta sobre uno de los mayores retos de la psiquia-
el significado de la vida, su funcin so- tra actual.
cial, la preocupacin metafsica es im- Numerosos daos cerebrales que
portante, y suele acompaarse de dile- son resultado de una lesin en los gan-
mas morales sobre las guerras, el aborto, glios basales (por ejemplo, dolor de
la eutanasia, de tal manera que pueden cabeza, tumores cerebrales, intoxicacin
revestir formas obsesivoides con la bs- por monxido de carbono) se han rela-
queda de forma obsesiva de soluciones, cionado con el inicio del TOC.
que en muchos casos derivan en situa- En los pacientes con alteracin en los
ciones de duda e indecisin. Tambin ganglios basales conocida, como el tras-
en esta etapa pueden reaparecer rituales torno de Parkinson postenceflico (Von
de limpieza relacionados con el temor Economo, 1931) y el trastorno de Corea
a desprender olores desagradables, de Huntington (Cummings y Cunnin-
tambin pueden mostrarse ordenados, gham 1992), encontramos un mayor
puntuales, perfeccionistas, rgidos y porcentaje de TOC.
meticulosos. Los estudios con neuroimagen infor-
A pesar de las dificultades que en- man de que los pacientes adultos con
contramos a la hora de establecer el TOC y con el inicio de su enfermedad
diagnstico diferencial, es importante en la infancia, tienen una disminucin
en el tamao del ncleo caudal (una involuntarios, intiles y espasmdicos

estructura fundamental en los ganglios de las extremidades. La relacin entre la
basales), que se observa en la tomogra- SC y el TOC fue planteada por Chap-
fa computarizada (Luxenberg et al. man et al. en 1958, cuando observ sn-
1988), y unos patrones anormales de tomas obsesivo-compulsivos en 4 de 8
metabolizacin de la glucosa observada nios con SC. Tambin siguen esta lnea
a travs de la tomografa regional por los estudios realizados por Freeman et
emisin de positrones comparado con al. (1965) en su comparacin de adultos
un grupo control de sujetos sin TOC con o sin historia de SC durante la
(Swedo et al. 1989c, 1992). infancia.
Pero si hacemos un repaso de la his- Existe un gran nmero de trastornos
toria, encontramos una de las primeras de los ganglios basales asociados con el
y ms importantes descripciones desde TOC. Muchos estn siendo investiga-
un punto de vista neurolgico en el tra- dos en la actualidad, incluyendo aque-
tado de Constantin Von Ecnomo llos que tienen su inicio en la infancia y
(1931), en el que plantea el TOC en res- la adolescencia. Tambin se han obser-
puesta a una destruccin de las estruc- vado lesiones especficas relacionadas
turas primarias de los ganglios basales. con las conductas obsesivo-compulsi-
Von Ecnomo observ la naturaleza de vas. Las lesiones quirrgicas que se
tipo compulsivo de los tics motores y manifiestan en una desconexin entre el
de las conductas de tipo ritualizado que crtex frontal y los ganglios basales
sus pacientes presentaban. stos mani- resultan teraputicas en relacin al
festaban que se vean obligados a., TOC. Actualmente, la psicociruga ms
en este sentido experimentaban una utilizada es la capsulotoma y la cingu-
prdida del control de la voluntad, de loctoma. En la capsulotoma, se realiza
base biolgica. una lesin bilateral en el mbito basal
Posteriormente a estos estudios, se en el sistema lmbico de la cpsula in-
apunt rpidamente la asociacin entre terna, con el objetivo de interrumpir la
el Sndrome de Gilles de la Tourette, un proyeccin fronto-cingulata; sin em-
posible trastorno de los ganglios basa- bargo, el objetivo quirrgico se encuentra
les y el TOC (Frankel et al, 1986; Pauls et en el striatum, cerca del ncleo caudato.
al, 1986). El aumento de la incidencia de Para llevar a cabo una cinguloctoma, el
los tics motores observado en los nios cirujiano lesiona la porcin anterior del
y adolescentes con TOC, unido a la gran giro-cingulato, interrumpiendo la cone-
incidencia de los movimientos estereo- xin entre el giro cingulato y el lbulo
tipados, sugiere una patologa de los frontal, y destruyendo todas las proyec-
ganglios basales asociada al TOC (Den- ciones eferentes del crtex cingulato
ckla, 1989; Wise y Rapoport, 1989). anterior. Ambos procedimientos provo-
Quizs el trabajo ms interesante en can una significativa disminucin de las
el campo del TOC ha sido la descrip- obsesiones y las compulsiones. El xito
cin de la relacin entre el TOC y la de la psicociruga no resulta una eviden-
Corea de Sydenham (una variante neu- cia concluyente sobre el efecto en los gan-
rolgica de la fiebre reumtica). glios basales en el TOC, pero se puede
La Corea de Sydenham (SC) es un considerar como una importante contri-
trastorno de los ganglios basales carac- bucin al modelo biolgico, y focaliza el
terizado por movimientos repentinos, inters en los tractos fronto-estriatales.
Como se indica en otro estudio (Ra- cuenta la amplia variedad de estudios

poport, 1991), algunas investigaciones existentes.
sobre neuroimagen implican el lbulo La incidencia del TOC aumenta en
frontal y los ganglios basales en la pato- los pacientes peditricos con Corea de
loga del TOC. Un anlisis volumtrico Sydenham. La Corea de Sydenham es
de calor no infusionado CTs, realizado a una respuesta autoimmune en la regin
10 pacientes masculinos con TOC de de los ganglios basales causada por
inicio en la infancia y un grupo control unos anticuerpos errneamente dirigi-
de 10 sujetos sanos, encontr que el dos de una infeccin por estreptococos
ncleo caudado era significativamente (Swedo et al. 1989a, 1992).
ms pequeo, en el grupo de sujetos
con TOC (Luxemberg et al 1988). La
falta de exposicin de tipo radiactivo en Trastornos neuropsiquitricos
la imagen proporcionada por la reso- autoimunes peditricos asociados con
nancia magntica puede permitir el infecciones estreptoccicas (PANDA):
examen directo de nios y adolescentes
con TOC, para compararlos con una Actualmente se sabe que algunos nios
muestra de grupo control, pero hasta el desarrollan sntomas obsesivo-compul-
momento los resultados obtenidos por sivos despus de una infeccin por es-
la CTs no han podido ser replicados. treptococos. Las estimaciones existentes
Cuatro estudios de neuroimagen con sugieren que entre un 10 y un 20%
la prueva FDG PET, realizados en el de los nios con esta infeccin desarro-
Instituto de Salud Mental y en la Uni- llan un TOC (Towbi et Riddle, 2002).
versidad de California, han encontrado Tpicamente, los sntomas se acompa-
un metabolismo regional elevado de la an de tics, y este fenmeno puede
glucosa en el crtex orbito-frontal, en el estar relacionado con los sntomas obse-
giro cingulato y en el ncleo caudado sivo-compulsivos vistos en la Corea de
de un grupo de pacientes con TOC. Sydenham (Swedo (1998); Leonard et
Adems, los resultados pueden ser al., (1997).
replicados y el patrn particular obser- Los datos examinados sugieren que
vado parece especfico del TOC (Baxter el incremento en el volumen de los gan-
et al, 1985, 1987). glios basales estn asociados con los
En un modelo del ganglio basal hay PANDAS, y por consiguiente, estn
implcita una perspectiva neuropatol- implicados en el TOC, trastornos con tics
gica sobre el TOC (Swedo et al 1989d), y Corea de Sydenham (Giedd, 2000).
en la que los sntomas obsesivo-com- En un estudio realizado por Hallet
pulsivos se consideran como patrones (2000), se irrigaron los ganglios basales
fijos de liberacin inapropiada. de ratas con suero de pacientes que
Todos los modelos actuales, tanto los tenan tanto historia de PANDAS como
psicolgicos como los biolgicos, fallan anticuerpos antineuronales, y en otro
en relacin a la consideracin de la grupo, se irrig con el suero de mucha-
naturaleza episdica de la enfermedad. chos sanos sin anticuerpos antineurona-
De todas maneras, la nocin de la con- les. Los resultados mostraron que en las
ducta obsesivo-compulsiva, como ex- ratas del primer grupo aparecieron
presin de un trastorno de los ganglios comportamientos estereotipados, mien-
basales ha sido la ms til, teniendo en tras que en las del segundo grupo no.
Sin embargo, Singer (1999) busc centaje de correlacin entre hermanos

anticuerpos antineuronales y los encon- fue de 35%. Riddle (1990) encontr que
tr tanto en nios con el Sndrome de el 10% de padres de una cohorte de 21
Gilles de la Tourette como en sujetos nor- pacientes con TOC clnico fueron diag-
males de control. Aunque los pacientes nosticados con TOC; mientras que un
con el Sndrome de Gilles de la Tourette 25% tenan sntomas subclnicos de
tenan niveles medios ms altos de obsesiones o compulsiones.
anticuerpos antineuronales, estos inves- En lo que refiere a los estudios de
tigadores no encontraron ninguna corre- concordancia entre gemelos, se han
lacin entre los niveles promedio de hallado unas tasas significativamente
anticuerpos y la severidad clnica, los ms altas para los gemelos monocigti-
tipos de sntomas, la historia de la enfer- cos que para los dicigticos. Estudios de
medad (edad de comienzo) o una evi- las familias de estos pacientes han mos-
dencia de infecciones estreptoccicas. trado que un 35% de los familiares en
A pesar de estos resultados, sabemos primer grado de los pacientes con TOC,
que es muy comn que nios con tras- tambin estn afectados por este tras-
torno de tics, presenten un comienzo torno.
abrupto y exacerbaciones con la infec- Por otra parte, teniendo en cuenta la
cin. El mecanismo autoimune solo es comorbilidad existente entre el TOC y
relevante cuando se observa el patrn el Sndrome de Gilles de la Tourette o el
de comienzo agudo, es decir, en aque- trastorno de tics, se han realizado algu-
llos pacientes cuya sintomatologa apa- nos estudios que tienen como finalidad
rece de forma abrupta despus de una comprobar la posible base gentica de
infeccin estreptoccica (Towbi et Rid- ambos trastornos. En este sentido, los
dle, 2002). resultados de un estudio realizado por
el Instituto Nacional de Salud Mental
(MHNI) de los EEUU dan soporte a esta
2. Factores genticos hiptesis, ya que encontraron que el
57% de los 54 pacientes con TOC com-
Estudios actuales sugieren la posible probado con un seguimiento de 2-7
transmisin gentica de una vulnerabi- aos, tenan antecedentes de tics; el 15%
lidad al TOC, ya que se considera que cumplan los criterios del Sndrome de
dicho trastorno tiene un componente Gilles de la Tourette, y el 22% presenta-
gentico significativo. ban tics motores crnicos.
Los datos, sin embargo, an no dife-
rencian los factores hereditarios de la
influencia cultural y los efectos del com- 3. Factores de la neurotransmision
portamiento en la transmisin del tras-
torno. La Serotonina
Entre considerables estudios desta-
can los resultados obtenidos por Lena- La mayora de ensayos clnicos con
ne (1990), que demostr que el 30% de medicamentos que se han llevado a ca-
un grupo de 46 adolescentes con TOC bo se basan en la hiptesis de que la dis-
probado, tenan un familiar en primer rregulacin de la serotonina (5-HT),
grado con TOC. Dicho trastorno fue est implicada en la produccin de los
reportado en 17% de padres y el por- sntomas obsesivo-compulsivos.
Existen tests realizados con meta- trastornos responden a un amplio aba-

clorpenilpiperacina (mCPP), un agonis- nico de agentes antidepresivos y ansio-
ta serotoninrgico, que mostraron que lticos, lo que refleja el importante papel
los sntomas del TOC pueden aumentar del los ISRs en el tratamiento de este
con este agonista de la serotonina trastorno.
(Zohar et al, 1987; Murphy et al, 1989; Actualmente, disponemos de infor-
Pigott et al, 1991). macin til y empricamente demostra-
Otros resultados indican que los me- da, bsica para la prctica clnica, sobre
dicamentos serotoninrgicos son ms algunos de los medicamentos antiobse-
efectivos que aquellos que afectan otros sivos ms estudiados. En primer lugar,
sistemas de neurotransmisin (Insel et encontramos la clormipramina, que es
al, 1985; Towbi et Riddle, 2002). un ISRs. Su metabolito, la desmetilco-
An as, el hecho de que la serotoni- mipramina bloquea de manera efectiva
na est implicada en la causa del TOC, la recaptacin de serotonina (Pigott y
an no est claro. otros, 1991). La fluoxetina tambin es
Entre los resultados de investigacio- efectiva en el tratamiento del TOC
nes que apoyan estas hiptesis desta- infantil (Riddle et al, 1991; Leonard et
can: al, 1991).
Por otra parte, la respuesta del TOC
a) Los inhibidores de la recaptacin de infantil a la clormipramina y no a la
serotonina (SRIs) han demostrado desmipramina, indica una especificidad
ser los ms efectivos en el tratamien- remarcable del efecto de los inhibidores
to del TOC. de la captacin de serotonina (ISRs),
b) La disminucin en los niveles del (Rapoport 1986).
cido 5-hydroxindolactico (5-HIAA) En una investigacin realizada con
en el lquido cefalorraqudeo se ha un grupo de nios y adolescentes se
correlacionado con respuesta clnica estudi la correlacin del nivel de con-
a los SRIs. centracin plasmtica de serotonina
c) Sustancias que incrementan la trans- antes del tratamiento con la respuesta a
misin serotoninrgica, como L-trip- la clormipramina (Flament et al., 1985,
tofano y el Litio, han tenido xito 1987). Se observ que un nivel alto de
como reforzadores de la medicacin concentracin plasmtica de serotonina
serotoninrgica en pacientes que no antes del tratamiento era un fuerte pre-
responden al tratamiento. dictor de la respuesta clnica a la clor-
d) Adems, nios con TOC sin trata- mipramina. Tambin es importante
miento previo, tratados con paroxe- remarcar que los niveles de concentra-
tina, mostraron reducciones en el cin plasmtica de serotonina eran infe-
volumen de los ncleos caudados riores en los pacientes ms graves y que
despus de tratamientos efectivos; no existan diferencias por sexo o edad.
este hallazgo fue correlacionado con La muestra del fluido cerebroespi-
mejora clnica (Gilbert, 2000). nal, de 43 nios y adolescentes con TOC
que participaban en un estudio longitu-
El perfil de respuesta a los medica- dinal, fue analizado para observar las
mentos en el caso del TOC difiere del monoaminas en el fluido cerebroespinal
observado en el caso de la depresin o (Swedo et al., 1992). Se observ una
de los trastornos de ansiedad. Estos correlacin alta entre el 5-Hidroxidol
(cido actico), presente en dicho fluido, de sntomas obsesivo-compulsivos en

y la respuesta a la clormipramina. Los trastornos que afectan los ganglios ba-
pacientes que tenan mejor respuesta sales, como la Corea de Sydenham, sino
eran aquellos que presentaban unos tambin por el incremento de los snto-
niveles ms altros de 5- Hidorcidol, ci- mas obsesivo-compulsivos despus de
do actico, en el fluido cerebroespinal. la administracin de un estimulante en
An as, debemos destacar que la dosis altas y a partir de la mejora oca-
hiptesis serotoninrgica es demasiado sional de los sntomas despus de la
simplista para tenerla en cuenta solo por administracin de un agente de blo-
la eficacia demostrada de la clormipra- queo de la dopamina (Goodman et al.,
mina y otros bloqueadores de la capta- 1990; Swedo et Rapoport, 1990). En
cin de la serotonina; el efecto antiobse- estudios con nios con Trastorno por
sivo puede responder a una alteracin Dficit de Atencin con Hiperactividad
del equilibrio de la serotonina y de otras (TDAH), se han observado sntomas
monoaminas y/o al cambio en la fun- compulsivos despus de la administra-
cin del receptor (Murphy et al., 1989). cin de dosis altas de anfetaminas,
especialmente rituales compulsivos
(Borcherding et al., 1990). Aunque el
La Noradrenalina comportamiento obsesivo-compulsivo,
en estos casos, no es egodistnico, Bor-
Actualmente existen menos evidencias cherding et al. (1990), plantearon que
que sugieran una posible disfuncin las compulsiones y las obsesiones po-
en el sistema noradrenrgico en los dran ser el resultado de una sobre-
pacientes con TOC. Estudios anecdti- activacin dopaminrgica, y que sera
cos muestran mejora en los sntomas necesaria una desrregulacin serotoni-
del TOC con el uso de clonidina oral, un nrgica para ser considerados egodis-
medicamento que disminuye la canti- tnicos.
dad de norepinefrina liberada desde las Adems, la eficacia de agentes dopa-
terminales nerviosas presinpticas minrgicos bloqueantes en el tratamien-
(Rauch et Jenike, 1994). to del TOC, el incremento del metabo-
La falta de estudios clnicos definiti- lismo de las regiones de los ganglios
vos en la implicacin de la noradrenali- basales observado en el PET en pacien-
na, hacen pensar que existen otros siste- tes con TOC, y la evidencia de que fluo-
mas de transmisin relevantes en el xetina y clomipramina ejercen actividad
TOC. En este sentido se ha propuesto doparminrgica y serotoninrgica, son
una combinacin de la actividad seroto- otras de las argumentaciones que resal-
ninrgica y noradrenrgica, que queda tan la implicacin de la dopamina en el
por demostrar (Verdes et. al 1998). TOC.
El trastorno de Gilles de la Tourette y
el TOC podran encontrarse en lados
La Dopamina opuestos en relacin a un espectro de
desequilibrio dopamina-serotonina. En
A este neurotransmisor tambin se le ha el Trastorno de Gillles de la Tourette, la
propuesto un rol importante. La disfun- sobreactivacin dopaminrgica provoca
cin dopaminrgica en el TOC se puede una inhibicin serotonnrgica que se
sugerir no slo a partir de la aparicin manifiesta primariamente con tics mo-
tores y bucales. Por el contrario, el TOC tato de ciproteron, un potente antian-

es primariamente un defecto serotoni- drgeno.
nrgico. En este caso, el primer resulta-
do de de la falta de serotonina es una
incapacidad para inhibir la actividad RESULTADOS OBTENIDOS
normal de la dopamina y los patrones MEDIANTE PRUEBAS MDICAS
de accin fija, es decir las obsesiones y
las compulsiones, son liberados de una 1. Estudios electrofisiolgicos
manera inapropiada. La egodistonia
puede estar relacionada con el defecto Estudios de EEG de nios y adultos con
de serotonina primario o ser secundaria TOC, han mostrado significativas dife-
a la prdida de control voluntario rencias entre los sujetos. Los resultados
(Rapoport 1986). de los sujetos con un TOC muestran un
decremento de la latencia de los movi-
mientos oculares rpidos (REM), pero
4. Factores neuroendocrinos una densidad REM normal. Este patrn
es diferente del observado en pacientes
Casi todas las investigaciones sobre los con depresin, en los cuales hay un
factores neuroendocrinos del TOC decremento tanto de la latencia como
apuntan que las disfunciones hormona- de la densidad del REM. En un estudio
les son secundarias y no anteriores a la realizado por Towey (1990), en el que se
enfermedad. Los estudios de casos y las estudiaban los resultados a los poten-
experiencias anecdticas sugieren que ciales evocados a adultos con TOC, se
la disfuncin hormonal y el TOC pue- observ que, reducidas las latencias
den estar etiolgicamente relacionados P300 y N200, aparecan incrementos de
(Swedo et al., 1989d). la velocidad de procesamiento cortical,
Los sntomas del TOC pueden ser que sugieren un incremento de la res-
mayores durante el principio de la pu- puesta en el hemisferio izquierdo.
bertad, y las pacientes femeninas a
menudo experimentan un aumento de
los pensamientos obsesivos y los ritua- 2. Estudios con tcnicas
les inmediatamente antes de su mens- de neuroimagen
truacin (Rapoport 1986). Actualmente
se est realizando un estudio controla- La realizacin de pruebas de neuroima-
do sobre el patrn cclico de los snto- gen en pacientes con TOC ha proporcio-
mas del TOC en relacin al ciclo mens- nado datos convergentes que implican
trual. Otras sugerencias en relacin al alteraciones en la funcin del neurocir-
factor neuroendocrino de la enfermedad cuito entre la corteza orbito-frontal, el
tienen que ver con el TOC postparto caudado y el tlamo (Piacentini et
y los escritos sobre el xito de la terapia Bergman, 2000; Towbin et Riddle, 2002).
antiandrgena (Casas et al., 1986). Varios estudios de neuroimagen funcio-
Precisamente, en un estudio realizado nal, por ejemplo con el PET, han mos-
por estos autores, encuentran que 5 de trado un aumento de la actividad
los 5 pacientes con TOC experimenta- (metabolismos y flujo sanguneo) en los
ron una remisin de sus sntomas des- lbulos frontales, los ganglios basales,
pus de seguir un tratamiento con ace- especialmente el caudado y el cngulo
de los pacientes con TOC (Swedo, 1989; Entre los estudios publicados reali-
Breiter, 1996; Baxter, 1992). Pero la zados con SPECT (Tomografa por
implicacin de estas reas en la fisiopa- Emisin de Fotn nico), destacan los
tologa del TOC parece estar ms aso- resultados obtenidos por Zohar (1989),
ciada con circuitos cortico-estriatales que observ cambios en el flujo sangu-
que con circuitos de la amgdala, los neo cerebral regional con inhalacin de
cuales son el foco de muchas investiga- xenon. Los sujetos que fueron estresa-
ciones actuales sobre la ansiedad. dos especficamente para incrementar
Los datos de neuroimagen funcional la ansiedad mostraron disminucin en
son consistentes con los de neuroimagen el flujo temporal. Este patrn se mantu-
estructural. Tanto los estudios de TAC vo cuando el estmulo estresante se
como los de Resonanacia Magntica, han cambi para inducir ms altos niveles
encontrado disminucin bilateral de los de ansiedad.
caudados en pacientes con TOC. No hay publicados estudios de
Tanto los resultados de neuroimagen SPECT en nios con TOC, pero dos es-
funcional como estructural, son compa- tudios de adultos reportaron incremen-
tibles con la observacin de que los pro- to del flujo medial frontal.
cedimientos neurolgicos que implican Sin embargo, Rubin (1992) que exa-
el cngulo, son algunas veces efectivos min el flujo sanguneo cerebral regio-
en el tratamiento del TOC. Un reciente nal con inhalacin de xenon y tecnecio
estudio con RM report incremento del tomado, no encontr diferencias signifi-
tiempo de relajacin de la corteza fron- cativas entre adultos con TOC y los
tal, un hallazgo consistente con la loca- sujetos del grupo control en relacin a
lizacin de anormalidades descritas en la inhalacin de xenon. Aunque s des-
estudios con PET. taca que con el tecnecio tomado incre-
Presentamos a continuacin los ment la actividad en la corteza orbito-
resultados de algunos de estos estudios: frontal con significativa disminucin
Behar (1984), en las conclusiones bilateral de la actividad en la cabeza del
obtenidas por los resultados del TAC caudado, un fenmeno previamente
realizado a adolescentes con TOC o a notado por otros.
sujetos con inicio del TOC en la adoles- En los ltimos cinco aos el PET
cencia, sugiere un agrandamiento ven- (Tomografia por Emisin de Positrones)
tricular, que es independiente a la edad, ha llegado a ser la ms poderosa herra-
sexo, duracin y tipo de sntomas. mienta para llegar al entendimiento del
Garber (1989), compar los resulta- TOC. La comparacin inicial de TOC y
dos de la RM en pacientes adultos con adultos deprimidos sugiere un incre-
TOC y sujetos normales, encontrando mento bilateral del metabolismo en el
anormalidades en la corteza frontal, el giro orbital y la cabeza del ncleo cau-
cngulo y el ncleo lenticular. El antece- dado. Baxter (1994), propuso que el giro
dente de tratamiento mdico o historia orbital podra ser especfico para ten-
familiar no tuvo influencia significativa sin y ansiedad en TOC, pero no confir-
en el hallazgo. Posteriormente, Calabre- m la elevacin de actividad del ncleo
se (1993) encontr un incremento en el caudado. Swedo (1989), observ en pa-
tamao del ncleo caudado, especifi- cientes adultos con TOC de inicio en la
cando que el tamao del ncleo izquier- adolescencia un aumento de actividad
do exceda al del derecho. prefrontal bilateral y en el giro singular
anterior, lo cual fue interpretado como y el tratamiento de dicho trastorno, el

un circuito fronto-lmbico-basal. El significado que el paciente atribuye al
incremento del metabolismo en las contenido de sus pensamientos. En este
regiones premotora y frontal medial, se sentido, el significado y la valoracin
encontraron en los casos de lentitud que el paciente da a los pensamientos
obsesiva. obsesivos es la clave que controla la gra-
Baxter estudi adems los cambios vedad y persistencia de los sntomas.
del metabolismo cerebral antes y des- Las obsesiones se conceptualizan
pus del tratamiento con medicacin y como un estmulo interno que est suje-
terapia conductual y encontraron que to a un procesamiento posterior (Fran-
en los respondedores se presentaba dis- klin et al., 1998). Estas obsesiones pue-
minucin del metabolismo de la gluco- den ocurrir espontneamente o ser
sa en el caudado derecho. desencadenadas por estmulos internos
En conclusin, teniendo en cuenta o externos. Los estmulos internos in-
estos y otros hallazgos, ha emergido un cluyen sensaciones fsicas, estados emo-
gran consenso para considerar que los cionales y acontecimientos cognitivos,
defectos funcionales en un circuito cor- mientras que los estmulos externos
tico-estriato-tlamo-cortical definen el incluyen objetos, situaciones y perso-
TOC. nas.
El sujeto asigna un significado a su
pensamiento en trminos de valor,
MODELO EXPLICATIVO importancia e implicaciones. Este es el
proceso de valoracin que puede actuar
Arrancando desde una perspectiva cog- como generador de ansiedad o no.
nitiva del Trastorno Obsesivo-Compul- Si el pensamiento se valora adecua-
sivo, la presencia de pensamientos de damente, por ejemplo pensar que es un
tipo obsesivo se sita como la raz del pensamiento irracional o raro, y sin
conflicto. Las rumiaciones obsesivas se importancia, el individuo es capaz de
mantienen presentes desde el inicio afrontar este pensamiento como un
hasta el momento en que se desencade- simple suceso cognitivo que no tienen
nan los rituales o las conductas de tipo implicaciones en la vida real, y por lo
evitativo, a la vez que debemos consi- tanto no posee ningn valor especial y
derarlas como el factor ms resistente no conlleva implicaciones personales
desde un punto de vista teraputico. especiales.
Por otro lado, debemos tener en En cambio, si el pensamiento se
cuenta que la rumiacin obsesiva no valora de manera inadecuada, y se asig-
constituye un signo evidente de patolo- nan implicaciones negativas para el
gia, segn los estudios de Rachman y individuo (por ejemplo, este pensa-
Da Silva (1987), el 84% de los sujetos miento puede significar que realmente
normales presentan pensamientos de les pase algo malo a mis padres), enton-
tipo repetitivo e irracional que se intro- ces tendr lugar algn tipo de procesa-
ducen en su mente sin provocar reac- miento posterior.
ciones excesivas de tipo emocional. En definitiva, entendemos que el
Las explicaciones actuales sobre el proceso de valoracin de un pensa-
TOC contemplan como factor impor- miento invasor, es el medio por el cual
tante a tener en cuenta en la descripcin ste puede adquirir un significado per-
sonal y como consecuencia generar la objetivo escapar o evitar la obsesin. En

percepcin de amenaza. cambio, las estrategias de afrontamien-
Por este motivo, las tcnicas de rees- to consisten en parar la obsesin me-
tructuracin cognitiva, que favorecen diante la distraccin, la evitacin fsica
una correcta valoracin de las situacio- o la bsqueda de elementos tranquiliza-
nes y pensamientos, son una parte esen- dores. En un intento de clarificar el tr-
cial de la Terapia Cognitivo-Conductual mino podemos definir la neutralizacin
en el tratamiento del TOC. como un acto voluntario que requiere
Otro punto clave del tratamiento un esfuerzo, y cuyo objetivo es eliminar,
cognitivo-conductual consiste en com- evitar o atenuar el pensamiento (March
prender el proceso de neutralizacin. et al, 2001).
Entendemos por proceso de neutraliza- En este sentido, las Tcnicas de Ex-
cin los intentos que realiza el sujeto posicin con Prevencin de Respuesta,
para neutralizar, para, prevenir o corre- que son la base del tratamiento cogniti-
gir una obsesin. Algunos autores como vo-conductual, tienen como objetivo
Rachman y De Silva (1987) distinguie- evitar el mecanismo de neutralizacin y
ron entre neutralizacin y mecanismos de conseguir la habituacin a los pensa-
afrontamiento. El primero tiene como mientos obsesivos.
INTRODUCCIN
El proceso
El proceso de evaluacin es de especial
de evaluacin importancia para poder realizar un
diagnstico vlido y fiable, del cual
psicolgica depender el tratamiento posterior. Pa-
ra ello es necesario realizar una detalla-
da evaluacin y revisin de los snto-
mas obsesivo-compulsivos actuales y
pasados, as como de las condiciones
comrbidas.
El desarrollo evolutivo, la historia
familiar, y el funcionamiento y adapta-
cin psicosocial, son aspectos bsicos a
tener en cuenta, y que deben ser valora-
dos con detenimiento.
Por lo que se refiere al estudio en
concreto de los sntomas obsesivo-com-
pulsivos, deben valorarse la frecuencia,
el contexto en el que se presenta, el
grado de ansiedad y deterioro que pro-
ducen, y el grado de resistencia a estos
sntomas (es decir, el esfuerzo que reali-
za el paciente para no realizar las obse-
siones y compulsiones).
A lo largo de la evaluacin debemos
contrastar la informacin que nos pro-
porciona el propio paciente, la familia,
los profesores, y el paciente y la fami-
lia conjuntamente. En este sentido es
interesante realizar una evaluacin lo
ms detallada posible de todos los con-
textos en los que se desarrolla el nio o
adolescente.
Cuando se habla de psicopatologa
en el nio y en el adolescente entran en
juego una serie de mediadores, que par-
ticipan activamente en el proceso eva-
luativo. De tal forma, padres, profesores,
tutores, compaeros, etctera, pueden
ser un eje fundamental en el desarrollo
del individuo, proporcionando infor-
macin adicional sobre el paciente a
evaluar (Vacas et al., 2000).
La familia juega un papel esencial en
el bienestar de la persona, y alteraciones
38 / EL PROCESO DE EVALUACIN PSICOLGICA
del funcionamiento familiar pueden los pilares fundamentales en su forma-

interferir en el desarrollo y en la con- cin y desarrollo. Es en este contexto
ducta del paciente. Al evaluarla es donde tambin obtendremos informa-
importante conocer la dinmica preva- cin adicional y de inters sobre aspectos
lente de sta e identificar la medida en como el desempeo acadmico, el com-
que los sntomas del paciente afectan a portamiento, las relaciones con los otros,
la familia; esto implica conocer el signi- las reas de deterioro y de xito y las tare-
ficado de los sntomas del nio para sus as que representan especial dificultad.
padres (cmo los padres entienden a su Para una mejor definicin de los sn-
hijo y la respuesta familiar a los com- tomas obsesivo-compulsivos dispone-
portamientos del nio). Tambin nos mos de entrevistas semiestructuradas, y
pueden aportar informacin acerca de que comentaremos detalladamente ms
ellos mismos, de su matrimonio, de adelante; escalas clnicas e inventarios;
posibles conflictos parentales o familia- y finalmente, es importante la observa-
res, de preocupaciones y frustraciones cin conductual por parte del evalua-
acerca de su hijo con el objetivo de tener dor, el paciente, la familia, y los profe-
una visin del entorno en el cual se sores. Con los datos obtenidos, nos
desarrolla el paciente. haremos una visin clnica del nivel de
Adems, el nio o adolescente trans- malestar asociado. Y en los casos que ya
curre la mayor parte del da en un estn en tratamiento, con estos instru-
entrono extrafamiliar, pasando a ser la mentos podremos hacer un control de
escuela, el instituto o el trabajo uno de la evaluacin del paciente.
TABLA 3
HERRAMIENTAS DE EVALUACIN DE SNTOMAS OBSESIVO-COMPULSIVOS
Entrevistas Escalas clnicas e inventarios Observaciones

Semiestructuradas
Historia clnica Leyton Obsesional Inventorio Autorregistros.
Escala de Obsesiones y Child Versin (LOI-CV) Observacin
Compulsiones Yale-Brown. (Berg, Rapoport y Flament, directa
1986). por parte
Obsesivo-compulsivos del terapeuta.
Subscale of Comprehesive Observacin
Psycophatological Rating directa
Scale. (Thoren, Asberg, por parte
Cronholm, Jotilested y de la familia.
Triskman, 1980).
Obsesivo-compulsivo
Rating Scale (Rapoport
Elkins y Mikkelsen, 1980).
Childhood OCD Subscale
NIMH Global Scale (Murphy,
Pikar y Alternem, 1982).
FIGURA 1
PROCESO EVALUATIVO DEL TOC
EVALUACIN TOC
Pruebas
Entrevista Cuestionario Observacin
fisiolgicas
No
Estructurada TOC INTELIGENCIA PERSONALIDAD Comportamentales ATENCIONALES DIRECTA SPECT
Estructurada
TOULOSSE
Semiestructurada I. PADUA (PI) K-ABC SCID Ansiedad
PIERON
CIQ RAVEN MMPI STAIC/

BENDER
STAI
Y-BOCS
MOCI WISC-R 16PF FIGURA
ISRA
DE REY
LEYTON IBRO WAIS

Depresin
CDS
CDI
HRSD
BDI
A travs de la historia clnica del do de malestar y de resistencia de ste

paciente recogeremos el primer dato as como la implicacin familiar en los
revelador: el motivo de la consulta. Es rituales (Towbin et Riddle, 2002).
importante recordar que en multitud de Las principales herramientas para
ocasiones el motivo de la consulta real realizar la evolucin sern: la entrevista
estar enmascarado bajo la identidad clnica y la administracin de los instru-
de otras problemticas (Toro, 2001). De mentos psicolgicos adecuados. El pri-
tal forma, un Trastorno Obsesivo Com- mer paso, antes de proceder a la evalua-
pulsivo puede acudir a la consulta bajo cin propiamente dicha es la elaboracin
la mscara de: una disminucin del ren- de la anamnesis general del paciente.
dimiento escolar, aparicin de irritabili- Seguidamente ampliaremos la informa-
dad o agresividad, restricciones alimen- cin mediante una entrevista semies-
taras o somatizaciones, entre otras. La tructurada. Kearney et Silverman (1990),
elaboracin del diagnstico diferencial defienden que dicha entrevista debera
se ve dificultada por la aparicin de dis- ser semiestructurada, siendo la parte
tintos trastornos comrbidos tales como estructurada diseada propiamente
el trastorno hipercintico, el trastorno para detectar la existencia o ausencia de
de conducta, el trastorno depresivo o el un posible TOC.
trastorno de ansiedad. Por este motivo Y finalmente, acabaremos de com-
aconsejamos que la evaluacin sea completar la evaluacin con un estudio de
pleta, y no se centre nicamente en los las capacidades y aptitudes cognitivas
aspectos vinculados directamente con del paciente, especialmente en aquellos
el Trastorno Obsesivo Compulsivo. en los que se haya observado un bajo
El paciente es quien padece la pro- rendimiento acadmico, u otra sintoma-
blemtica y por tanto fuente primordial tologa asociada.
de informacin, por ello es de especial
inters el observar y realizar una entre-
vista individual. Con el propsito de HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE
obtener informacin acerca de la historia
evolutiva de ste, el desarrollo social, Dicha anamnesis debe recoger diferen-
afectivo y cognitivo, elaborando a su vez tes aspectos. A continuacin mostramos
una rigurosa lista de los sntomas obse- los que consideramos imprescindibles,
sivos compulsivos actuales y pasados y que por supuesto forman parte de
junto con su duracin, frecuencia, gra- nuestro protocolo de intervencin:
Sintomatologa
Contexto en que se producen los sntomas

Frecuencia y grado de malestar y deterioro
Grado de resistencia del paciente a las obsesiones y compulsiones
Resultado de los esfuerzos
Actitud y grado de autocrtica acerca de los sntomas
Implicacin familiar
Hbitos compulsivos
Tiempo total gastado en una preocupacin o compulsin (severidad)
Diagnsticos asociados
Fortaleza y debilidades del paciente
xitos y fracasos
Contexto
Historia
Historia personal en cuanto a desarrollo y antecedentes

Historia familiar
Funcionamiento psicosocial, familiar y escolar
Tratamientos previos y respuestas a ellos
LA ENTREVISTA sus vidas y el control que tiene ste so-

SEMIESTRUCTURADA bre ellas.
El Yale-Brown representa el mayor
Las entrevistas semiestructuradas de avance en la medicin de la severidad
las que disponemos son guas especfi- de los sntomas obsesivo-compulsivos.
cas que nos permiten recoger datos con- Con esta escala se obtienen unos resul-
cretos sobre el TOC. Destacamos: la Es- tados estadsticamente muy significati-
cala de Obsesiones y Compulsiones de vos tanto en fiabilidad como en validez
Yale Brown, el inventario de Leyton, (Goodman et al., 1989).
Inventario Obsesivo compulsivo de Esta escala dispone de una primera
Maudsley y el Inventario de Papua. parte, que se puede utilizar como instru-
(Towbin et Riddle, 2002) mento de screening y que nos proporcio-
nar informacin sobre la necesidad de
realizar la entrevista de forma completa.
ESCALA DE OBSESIONES Es aconsejable que una vez realizado es-
Y COMPULSIONES DE YALE-BROWN te primer screening se contrasten, amplen
y verifiquen los resultados mediante una
La escala obsesivo compulsiva de Yale segunda subescala ms amplia y espec-
Brown fue construida por Wayne.K, fica. La administracin se ejecuta del
Goodman, Lawrence H.Price, Steven A, siguiente modo: el paciente recibe una
Rasmussen, Mark A. Riddle, Judith L., definicin de las obsesiones y compul-
Rapoport en 1989, con el fin de disponer siones y a continuacin algunos ejem-
de una medida que evaluara la severi- plos. Despus se identifican los sntomas
dad de la sintomatologa propia del usando el listado de sntomas del Yale
TOC y a su vez la describiera a partir de Brown, que pueden dividirse en 15 reas
un primer screening (en Tallis, 1999). de contenidos: obsesiones agresivas, de
La escala es una entrevista que con- contaminacin, sexuales, acumulacin-
tiene cuestiones relacionadas con la coleccin, religiosas, miscelneas, obse-
fenomenologa de las obsesiones y com- siones y compulsiones somticas, com-
pulsiones, el estrs causado por la sin- pulsiones vinculadas a la conducta de
tomatologa, el tiempo que ocupan en contar, compulsiones de comprobacin,
rituales de repeticin, compulsiones de ciones elevadas en la escala global.

ordenacin arreglo, compulsiones No contemplar nicamente los snto-
de acumulacin coleccin y compul- mas, deben considerarse la severi-
siones miscelneas. dad y todo lo que ello conlleva.
Como dato estadstico destacar que, No jerarquizar los sntomas por
tanto la fiabilidad como la consistencia orden de severidad.
interna de esta entrevista, son elevadas, Especificar las conductas de evitacin.
confirmndose stas mediante las apor- La pasacin debe ser doble en todos
taciones de las investigaciones llevadas los casos y triple siempre que sea
a cabo por L. Cronbach (Tallis, 1999). posible (paciente, familia y conjunta-
Existe una versin para edades com- mente).
prendidas entre 6 y 17 aos (CY-BOCS)
creada por Goodman en 1996 (Scahill et
al., 1997b). La adaptacin espaola fue EL INVENTARIO DE LEYTON
llevada a cabo por Prudencio Rodrguez
Ramos Fernndez y Jos Toro Trallero. Autoinforme diseado por Cooper en
Ambas son escalas de heteroevaluacin 1970 que permite evaluar sintomatolo-
ya que valoran obsesiones y rasgos de ga y rasgos obsesivos. Contiene 69
personalidad obsesiva a partir de 19 tems que aportan informacin sobre las
tems. Contrastndolo con la escala de resistencias e interferencias de las obse-
adultos podramos decir que son idnti- siones y compulsiones (Thomsen, 1998).
cas a excepcin del uso del lenguaje; en La resistencia se expresa mediante el
su adaptacin se tuvo presente el mo- grado en el que el paciente desea acabar
mento evolutivo del nio y del adoles- la actividad obsesiva que experimenta.
cente. En cambio, la interferencia se expresa
Ambas versiones demostraron ser de acuerdo con el grado de actividad
instrumentos sensibles a los cambios incapacitante en el funcionamiento coti-
producidos por la medicacin y por las diano del paciente.
psicoterapias cognitivas conductuales. En el presente an se estn realizan-
Es necesario tener presente la inca- do estudios para evaluar tanto la vali-
pacidad discriminatoria que tiene el Y- dez como la fiabilidad, por lo que estos
BOCS para detectar la gravedad del datos son incompletos e inconsistentes.
TOC respecto a la de la gravedad de la Algunos resultados obtenidos hasta el
depresin o de la ansiedad en los pa- momento con una muestra depresiva
cientes TOC con una depresin secun- no obsesiva indican que la fiabilidad
daria importante. Durante su correccin, test-retest es satisfactoria para la eva-
en casos de obsesin monosintomtica luacin de sntomas y rasgos. Por otro
la puntuacin puede estar englobada lado hay controversias sobre la sensibi-
dentro del intervalo de la normalidad. lidad del LOY (Inventario de Leyton) a
efecto de la medicacin, algunos estu-
Para concluir, los principales aspec- dios como los de Allen et Tune, (1975),
tos a considerar son: hallan tales diferencias, en cambio otros
no las aprecian (Insel et al,1983 y Tho-
La pasacin debe ser completa, ya ren et al., 1980).
que puntuaciones bajas en la escala A modo de conclusin destacar que
abreviada no discriminan puntua- el LOY mide una gran variedad de sn-
tomas y rasgos. Sin embargo, presenta cambio tras una terapia conductual. Es
una gran complejidad conceptual, ya ms sensible que el LOY cuando se usa
que la diferencia entre sntomas y ras- con adolescentes.
gos es confusa. Tambin excluye obse- Tallis (1999), afirma que tal inventa-
siones de temtica violenta y agresiva rio contempla los fenmenos obsesivos
(Avila, 1986). ms comunes (duda obsesiva, las com-
La versin infantil de Berg, creada en pulsiones de lavado y comprobacin).
1989 (LOI-CV) se elabor con un forma- Aunque si lo comparamos con el Y-
to idntico al original pero adaptado BOCS obtenemos dos diferencias signi-
para nios, realizando modificaciones ficativas: la incapacidad del MOCI para
en cuanto al nmero de tems y a la valorar la severidad del trastorno y la
temtica de estos (temtica escolar). imposibilidad de su administracin a
Paralelamente al LOI infantil, Berg una poblacin infantil.
construy una versin dirigida hacia
los adolescentes, compuesta por 20
tems donde slo se registran valoracio- INVENTARIO DE PADUA (PI)
nes de interferencia. Sus propiedades
psicomtricas son ptimas. En 1988, Sanavio elabor el inventario
Segn los estudios realizados por de Padua. Formado por 60 tems, valo-
Cooper y Kelly, las 3 adaptaciones del rndose en una escala de 0 a 4 puntos
LOY evalan 3 componentes en comn: en base al grado del trastorno obsesivo-
preocupacin por ser limpio y ser orde- compulsivo (Vallejo, 1995).
nado, sentimiento de ser o estar incom- Evala cuatro factores: deterioro en
pleto, y comprobacin de repeticin el control de las actividades mentales,
(Tallis, 1999). estar contaminado, las conductas de
comprobacin y las urgencias y preocu-
paciones por perder el control de las
INVENTARIO OBSESIVO COMPULSI- conductas motoras.
VO DE MAUDSLEY (MOCI) Las propiedades psicomtricas de PI
fueron determinadas con una amplia
El MOCI que fue elaborado por Hodg- poblacin no clnica. La consistencia del
son y Rachman, en 1977. Es un cuestio- inventario y la fiabilidad test-retest son
nario de autoevaluacin compuesto por buenas. La medida tambin discrimina
30 tems. Fueron seleccionados aquellos entre los pacientes obsesivos y los con-
capaces de discriminar a los pacientes troles neurticos.
obsesivos de un grupo de ansiosos. Al igual que el anterior test descrito
Durante la administracin los suje- (MOCI), no existe una versin apropiada
tos deben indicar si las frases autorrefe- para nios y adolescentes y su capacidad
rentes que componen el test son verda- discriminatoria es inferior a ste.
deras o falsas.
Una vez finalizada la prueba obten- CUESTIONARIO DE INVASIONES
dremos una puntuacin total y cuatro COGNITIVAS: CIQ
puntuaciones de subescala: comproba-
cin, limpieza, lentitud y duda. Freeston en 1991, elabor un cuestiona-
Muestra sensibilidad a los efectos de rio de invasiones cognitivas a partir del
los frmacos y parece ser sensible al cuestionario de pensamientos angustio-
sos de Clark y De Silva y del cuestiona- ron aquellos capaces de diferenciar al

rio de pensamientos disruptivos de grupo de atencin mnima del grupo de
Edwards y Dickerson (March et al., escape o evitacin.
1995). El anlisis de los principales compo-
El CIQ permite identificar el pensa- nentes se estructura en 3 bloques: el pri-
miento obsesivo central examinado a mero, que abarca 11 tems, se refiere a la
partir de una serie de tems (frecuencia, responsabilidad, la culpa, la vergenza,
preocupacin, tristeza, dificultad para el castigo y la prdida.
eliminarlo, culpa, probabilidad, desa- El segundo, que comprende 5 tems,
probacin, responsabilidad percibida, se refiere a la sobreestimacin de la ame-
desencadenantes, evitacin de los est- naza.
mulos desencadenantes, esfuerzo para Por ltimo, el tercer factor que com-
contrarrestar el pensamiento, alivio prende 4 tems, se refiere a la intoleran-
despus de contrarrestarlo y xito en cia e incertidumbre.
eliminar el pensamiento) puntuados Las medidas psicomtricas son ade-
mediante escala Likert de 9 puntos. cuadas, tanto en la fiabilidad extrada
Despus de ser puntuados, los pa- mediante la alfa de Cronbach, como la
cientes indican si el pensamiento inva- fiabilidad test-retest.
sor tom la forma de una idea, imagen,
impulso, duda u pensamiento durante
el ltimo mes. A su vez, sealan qu EVALUACIN DE LAS CAPACIDA-
estrategias (entre diez) emplean para DES COGNITIVAS
contrarrestar el pensamiento cuando
ocurre. Aparte de los aspectos directamente
Dicho autoinforme, ha sido utilizado relacionados con los sntomas obsesivo-
con muestras clnicas y no clnicas y ha compulsivos, debemos hacer una eva-
mostrado una fiabilidad y una validez luacin de otras reas, con el objetivo de
adecuadas (Tallis, 1999). obtener una mayor informacin acerca
del paciente (Towbin et Riddle, 2002)
Las principales reas a evaluar son
INVENTARIO DE CREENCIAS SOBRE las capacidades cognitivas, las aptitu-
LAS OBSESIONES: IBRO des, la personalidad y la adecuacin
emocional.
Escala asociada con las teoras de valo- Para la evaluacin de las capacida-
racin cognitivas del TOC. Compuesta des cognitivas disponemos de diferen-
por 20 tems puntuados segn una esca- tes escalas segn la edad del nio o del
la de 1 a 6 puntos, que varan entre adolescente.
creo firmemente que esta afirmacin Para nios de 4 a 6 aos disponemos
es falsa y creo firmemente que esta de la Escala de Inteligencia de Weschler
afirmacin es verdadera. para preescolares y primaria (WPPSI),
La muestra final de tems realizada para nios de 6 a 16 aos disponemos
en 1993 por Freeston fue creada a partir de la escala de Inteligencia Weschler
de una serie de estudios llevados a cabo para nios (WISC-R), y para adolescen-
por Marc Fall y Salkovsking en aos tes a partir de los 16 aos la escala de
anteriores (Tallis, 1999) inteligencia de Weschler para adultos
Los tems que se mantuvieron fue- (WAIS-III).
Tambin debemos mencionar la ESCALA DE INTELIGENCIA

Batera de Evaluacin de Kaufman para DE WECHSLER PARA ADULTOS.
Nios (K-ABC) y el Test de Matrices WAIS-III
Progresivas de Raven.
A continuacin vamos a hacer men- Wechsler Adult Intelligence Scale elabo-
cin de las ms utilizadas y las que rada por David Wechsler en 1955. La
segn nuestra experiencia nos aportan adaptacin espaola de la citada escala
la informacin ms til. se inici en 1939 y se public en el ao
1970.
Diseada para evaluar los procesos
ESCALA DE INTELIGENCIA intelectuales de los adolescentes y adul-
DE WESCHLER PARA NIOS tos, tiene la misma estructura que el
REVISADA, WISC- R WISC-R y aporta la misma informacin
(Zimmerman et Woo-Sam, 1997).
D. Wechsler redise las escala de inte-
ligencia para una poblacin de entre 6 y
16 aos. Es de administracin indivi- BATERA DE EVALUACIN
dual y su duracin oscila entre 60 y 90 DE KAUFMAN PARA NIOS (K-ABC)
minutos.
Est constituida por doce test agru- La batera de Evaluacin de Kaufman
pados en dos escalas (verbal y mani- para nios (K-ABC) destinada a valorar
pulativa) que aportan informacin acer- la inteligencia y el conocimiento en una
ca de los conocimientos generales del poblacin de 2 a 12 aos, abarca los 7 ni-
nio, de la capacidad de procesamiento veles de escolaridad. La inteligencia que
lgico, la capacidad de atencin y me- evala el K-ABC es definida por el pro-
moria, la capacidad de planificacin y pio autor como el estilo individual para
secuenciacin temporal, la riqueza de resolver problemas y procesar informa-
vocabulario, el nivel de razonamiento cin. Esta batera tiene como objetivos:
abstracto, la coordinacin vasomotora y
la capacidad de comprensin de los Medir la inteligencia a partir de sli-
procesos sociales. das bases tericas y de investigacin.
Contiene un factor de inteligencia Separar el conocimiento adquirido
fluida y un factor de inteligencia crista- por la experiencia de la habilidad
lizada. para resolver problemas poco fami-
Los resultados aportan informacin liares.
de la inteligencia cuantitativa y cualita- Obtener resultados tiles en inter-
tiva. vencin pedaggica.
Existe una baremacin especfica Incluir habilidades novedosas.
para cada edad que aporta un CI inde- Ser fcil de aplicar y objetivo en los
pendiente tanto para la escala verbal resultados.
como manipulativa, las cuales a su vez Ser adaptable a las diversas necesi-
designarn un CI total. dades de los pequeos, grupos mi-
La fiabilidad se analiz para cada noritarios y nios especiales.
una de las escalas, segn las edades po-
sibles de evaluacin en todos los casos El tiempo para administrarlo oscila
fue ptima (Zimmerman 1988). entre 45 y 75 minutos, dependiendo del
rango de edad (incrementndose pro- otras 2 escalas especficas para cubrir el

porcionalmente a la edad). nivel intelectual superior (APM) y el ni-
El K-ABC est formado por 16 test vel intelectual inferior (CPM).
englobados en 4 reas globales de fun- Aunque originalmente las Matrices
cionamiento: procesamiento secuencial, de Raven fueron creadas para la inves-
procesamiento simultneo, procesa- tigacin su mayor aplicacin se ha diri-
miento mental compuesto (secuencial gido a la prctica clnica, ocupacional y
ms simultaneo) y conocimientos. educativa.
Los subtest que evalan el procesa- En cuanto al mbito educativo, ade-
miento mental no se ven alterados por ms de su capacidad para detectar esco-
el origen cultural ni por posibles pro- lares con dotacin elevada tambin es un
blemticas en el lenguaje o auditivos, detector de posibles trastornos del apren-
debido a que hay definida una escala no dizaje, motivacionales y actitudinales.
verbal, siendo administrada mediante
mmica y/o mediante forma mtorica.
Los tests de Procesamiento mental EVALUACIN DE LAS APTITUDES
del K-ABC fueron deliberadamente di- COGNITIVAS
seados para utilizar lo menos posible
el lenguaje oral, las habilidades que tie- Tambin se considera necesaria una
nen que ver con el lenguaje en general. evaluacin de los procesos de atencin
La escala de Conocimientos incluye y de los procesos perceptivo prxicos.
informacin capaz de medir aquellas Se llevar a cabo mediante la admi-
habilidades tradicionalmente evaluadas nistracin de diferentes pruebas: el Test
por test de inteligencia general o verbal, de Percepcin de Diferencias (CARAS),
test de habilidades escolares (lectura) la Prueba Perceptiva y de Atencin de
o ambos (aritmtica e informacin ge- Toulouse Pieron (T-P), el Test de Copia
neral). y Reproduccin de memoria de la figu-
ra compleja de Rey y el test perceptivo
motor de Bender.
MATRICES PROGRESIVAS DE RAVEN Es importante mencionar que gene-
ralmente los pacientes con un TOC
El test de Matrices Progresivas de Ra- muestran una elevada calidad en el pro-
ven se desarroll para valorar los aspec- ceso atencional, con un ritmo de trabajo
tos de la inteligencia contemplando el ms lento de lo que es habitual para los
mbito gentico y ambiental de sta nios de la misma edad. En este senti-
crendose en la dcada de los 30 por J. do, realizar una evaluacin completa
C. Raven (Tallis, 1999). del proceso de atencin, tanto selectiva
En la actualidad existen 3 escalas de como sostenida, es importante pues nos
Raven, la Escala General (SPM), la Es- aporta informacin complementaria.
cala Superior (APM) y la Escala de
Color (CPM).
En primer lugar se cre el SPM con TEST DE PERCEPCIN
el objetivo de poder ser aplicada a todos DE DIFERENCIAS DE CARAS
los nios sin que pudiera repercutir la
dotacin gentica del paciente en los re- El test de Percepcin de Diferencias de
sultados. Posteriormente se crearon las Caras fue elaborado por L.L. Thurstone
con el objetivo de evaluar la aptitud mtrico complejo con el objetivo de valo-

para percibir, rpida y correctamente, rar la actividad perceptiva y la fidelidad
semejanzas y diferencias y patrones de la memoria visual (Tallis, 1999).
estimulantes parcialmente ordenados Como dato a destacar reseamos la
en nios mayores de 6 aos. ausencia de tiempo lmite, tanto para
La prueba consta de 60 elementos realizar la copia como la memoria. Este
grficos (cada uno de ellos formado por hecho permite a las personas con rasgos
tres dibujos esquemticos, uno de los obsesivos destinar el tiempo que crean
cuales es distinto) y la tarea a realizar conveniente, que segn nuestra expe-
consiste en determinar cul es el distin- riencia, generalmente es superior al
to y tacharlo durante tres minutos. esperado.
Este test proporciona informacin
sobre la capacidad de atencin selecti-
va. Habitualmente los nios o adoles- TEST GESTLTICO VISO-MOTOR
centes con un TOC no cometen errores DE BENDER
en la deteccin de diferencias, siendo la
calidad del proceso muy buena. Prueba no verbal, neutra y aplicable
desde los 5 aos de edad que fue idea-
da por Laurette Bender. Proporciona
PRUEBA PERCEPTIVA Y DE informacin sobre la funcin visomoto-
ATENCIN DE TOULOUSE PIERON ra (madurez, dao orgnico, y coordi-
nacin), as como indicadores sobre el
Instrumento diseado por E. Tou- estado emocional del nio.
losse y H. Pieron para evaluar capacida- En este test tampoco hay lmite de
des perceptivas y atencionales. Com- tiempo, aunque es altamente significati-
puesto por 1600 cuadrados en los cuales vo conocerlo.
debe detectarse y sealar aquello idnti- Las dificultades en la copia de las
co a la muestra durante 10 minutos. Al figuras del Test pueden ser debidas a
no poseer un contenido verbal no existen inmadurez o mal funcionamiento de la
exclusiones culturales o raciales. Propor- percepcin visual, de la coordinacin
ciona informacin sobre la persistencia motriz o de la integracin de ambas.
perceptiva y la concentracin.
Generalmente, los pacientes con un
TOC, sin sintomatologa asociada al d- EVALUACIN
ficit atencional, obtienen unas buenas DE LA PERSONALIDAD
puntuaciones en el ndice de persisten-
cia y concentracin. La evaluacin de la personalidad es posi-
ble slo en pacientes adolescentes con
edad superior a los 16 aos. En estos
EL TEST DE COPIA Y casos es necesaria una evaluacin deta-
REPRODUCCIN DE MEMORIA llada que implica la pasacin del cuestio-
DE LA FIGURA COMPLEJA DE REY nario de personalidad 16PF-5, el Inven-
tario multifsico de la personalidad de
En 1942, Andr Rey elabor una prueba Minesota (MMPI-2) y la entrevista clnica
que consista en copiar y posteriormente estructurada para los trastornos de la
reproducir de memoria un dibujo geo- personalidad del eje II del DSM-IV
(SCID-II). Dicha evaluacin ser til sivo de Personalidad, entre otros (Tallis,
para realizar el diagnstico diferencial 1999)
con un posible trastorno de la persona- La actualizacin del test en aos pos-
lidad (Ballesteros, 2000; Nez, 1979). teriores incorpor un mtodo de selec-
cin y cribaje de tipologas de persona-
lidad a partir de un cuestionario de
MINESOTA MULTIPHASIC PERSO- autocumplimiento.
NALITY INVENTORY (MMPI) Existen dos formas de administra-
cin: una versin completa y una abre-
Hathaway y McKinley construyeron el viada. En esta ltima se emplean slo
Minesota Multiphasic Personality In- las secciones que considera ms apro-
ventory en 1940 mediante procedi- piadas el clnico en funcin del caso a
mientos empricos comparando grupos evaluar.
clnicos y de control (Hathaway et
Meel, 1951).
El MMPI est formado por 566 tems EVALUACIN DE ASPECTOS
de autorreferencia y su administracin COMPORTAMENTALES
es individual o colectiva a toda aquella
poblacin mayor de 16 aos y con una Es frecuente que la sintomatologa
cultura equivalente a los seis aos de propia de un TOC se complemente o
escolaridad. El tiempo de administra- masifique con rasgos de otras patologas
cin vara de 45 a 60 minutos. comrbidas al Trastorno Obsesivo Com-
Existe tambin una versin ms pulsivo. La depresin o ansiedad son
moderna, elaborada en 1989, que consta una de ellas y, por ello, es importante
de 567 tems y su administracin es evaluarlas. Para hacerlo, puede utilizar-
posible a partir de los 18 aos de edad se una gran diversidad de metodologa
con un tiempo lmite de 60-90 minutos existente.
Existe una versin para adolescentes La valoracin de estos factores nos
que aade 154 tems nuevos para cubrir proporciona informacin, no slo para
los problemas especficos de la adoles- establecer el diagnstico diferencial,
cencia y tambin la sensibilidad al trata- tambin nos proporciona datos clnicos
miento. que permiten establecer el grado de
gravedad e interferencia de los snto-
mas obsesivo-compulsivos en las activi-
CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD dades sociales, escolares y familiares
SCDI-II del nio o adolescente.
La SCDI es definida por la Dra. Lorna

Benjamn, su creadora, como una entre- STATE-TRAIT ANXIETY INVENTORY
vista clnica semiestructurada para eva- (STAI)
luar los 10 trastornos de la personalidad
(segn el DSM) contemplando los tras- Cuestionario elaborado por Charles
tornos no especficos. Su antecesor fue D. en 1967. Es la primera prueba de
el Dr. Jefrey Joran quien cre en 1984 la ansiedad creada para evaluar indepen-
primera versin del test (SCID). Permite dientemente la ansiedad estado y la
detectar el Trastorno Obsesivo Compul- rasgo. Dicha prueba consta de 40 tems
(valorados en una escala de 0 a 3 Es una escala de 66 tems, de los cua-

puntos), 20 de los cuales valoran la les 18 tems estn encaminados a eva-
ansiedad estado y el resto la ansiedad luar estados positivos y 48 estados de-
rasgo. presivos. Aportando informacin sobre
Existe una adaptacin espaola de las dos dimensiones claves del CDS:
esta prueba llevada a cabo por Berm- Total depresivo y Total positivo.
dez en 1983 con baremos para adoles- La primera dimensin evala la res-
centes y adultos (Ballesteros, 2000 ). puesta afectiva, aludiendo al estado de
humor de los sentimientos del sujeto,
problemas sociales, autoestima, preo-
STATE-TRAIT ANXIETY INVENTORY cupacin por su propia muerte/salud,
FOR CHILDREN (STAIC) sentimiento de culpabilidad y depre-
sivos varios. La segunda dimensin
Existe un cuestionario para nios de 9 a se denomina nimo-alegra y valora
15 aos adaptado del STAI (State-Trait la ausencia o incapacidad para ex-
Anxiety Inventory for Children) elabo- perimentar alegra y los positivos va-
rado por el mismo autor en el ao 1973 rios.
y que proporciona la misma informa- Es importante mencionar que este
cin que en adultos. test puede ser contestado por otras per-
sonas prximas al paciente, como
padres profesores u otros, permitiendo
INVENTARIO DE SITUACIONES Y comparar los resultados dados por
RESPUESTAS DE ANSIEDAD (ISRA) ambos.
En las muestras originales se ha
El inventario de situaciones y respues- observado una buena fiabilidad y con-
tas de ansiedad ISRA es una herramien- sistencia interna.
ta elaborada para y en poblacin es-
paola. Pretende evaluar las respuestas
cognitivas, fisiolgicas y motoras a INVENTARIO DE DEPRESIN PARA
partir de 23 situaciones (Ballesteros, NIOS (CDI)
2000).
Autoinforme elaborado en 1977 por
Kovacs y Beck quienes se basaron para
CHILDRENS DEPRESSION SCALE. su elaboracin en la concepcin terica
CDS de la depresin de Beck. Son 27 los
tems que lo forman, clasificados en tres
El cuestionario Childrens Depression fases que gradan la presencia e inten-
Scale fue diseado por M-Lang y M. sidad de los sntomas de 0 a 2 (Tallis,
Tisher. 1999).
La adaptacin espaola existente Existe una versin especfica para la
mantiene el formato original permitien- pasacin a padres que permite contras-
do una puntuacin especfica para cada tar la informacin (formada por 37
una de las escalas obteniendo una pun- tems).
tuacin global de la depresin. Es apli- Es importante sealar que la correla-
cable para la poblacin infantil de 8 a 16 cin con el test de depresin infantil
aos. CDS es de 0,84.
HAMILTON RATING SCALE FOR ellos en dos factores: Somatizacin y

DEPRESIN (HRSD), ESCALA autoconcepto negativo.
DE DEPRESIN DE HAMILTON Cada tem debe ser valorado por el
paciente en una escala de 0-3 en funcin
Entrevista estructurada, tambin til de la gravedad que representa. De esta
como autoinforme, construida con el forma el sujeto debe escoger la frase que
objetivo de evaluar los diversos niveles mejor se adecue a su situacin personal.
de depresin en pacientes depresivos Existe una versin abreviada por el
adultos. mismo autor, que consta de 13 tems. Su
La puntuacin considerada como brevedad se debe a la eliminacin de los
indicativa de depresin media es 7-17, tems que hacan referencia a la sinto-
la depresin moderada de 18-24, y a matologa somtica y la permanencia
partir de 25 se considera una depresin de los encaminados a valorar los aspec-
severa. tos ms cognitivos.
En un inicio eran 6 los factores a ana-
lizar: ansiedad somtica, peso, alteracin
cognitiva, variacin diurna, ralentiza- EVALUACIN DE ASPECTOS
cin, alteraciones del sueo. Aunque a ADAPTATIVOS
partir de estudios posteriores estos fac-
tores quedaron reducidos a 2: depresin Las dificultades de adaptacin son
vegetativa y depresin cognitiva. caractersticas de los pacientes con un
Los mismos autores elaboraron por TOC, y debemos evaluar en qu mbi-
anlisis de tems cinco tipos o perfiles tos de la vida del nio tiene mayor o me-
de depresin: ansiosa, suicida, somati- nor incidencia.
zante, vegetativa y paranoide.
TEST DE ADAPTACIN
BECK DEPRESSION INVENTORY MULTIFACTORIAL INFANTIL
(BDI), INVENTARIO DE DEPRESIN (TAMAI)
DE BECK
Pedro Hernndez y Hernndez cre el
A partir de la experiencia clnica, Beck test de adaptacin multifactorial que
elabor un inventario de depresin cons- evala la esfera personal, social y fami-
tituido por 21 tems. Estos tems repre- liar (llamada por el autor Integral) y la
sentan los criterios diagnsticos bsicos esfera que compone las diferentes reas
subrayando la autopercepcin del sujeto vinculadas en el desarrollo del paciente
frente a aspectos conductuales: humor, (perspectiva funcional). Este test est
pesimismo, sollozos, sentido del fracaso, dirigido a una poblacin comprendida
falta de satisfaccin, sentimientos de entre los 8 y los 18 aos.
culpa, autoodio, autoacusacin, deseos Dependiendo de la edad del sujeto,
autopunitivos, irritabilidad, indecisin, ste pertenecer a uno de los tres niveles
aislamiento social, inhibicin en el traba- existentes en el TAMAI. El primer nivel
jo, imagen corporal, problemas de comprendido en edades de 8 a 11,5 aos,
sueo, fatiga, prdida de peso, prdida el segundo de 11 y 6 meses a 14 y 6
de apetito, preocupaciones somticas, meses y el tercer nivel de 14 y 6 meses a
prdida de libido. Sintetizndose todas 18 aos.
Por consiguiente, la correccin, in- adecu para que fuera contestado por
terpretacin de factores y baremos va- los padres y/o profesores. Para ello se
riarn segn el nivel correspondiente. simplific el vocabulario, se aadieron
Cada nivel est formado por un con- nuevos tems y se aumentaron las alter-
junto de subescalas que se mantienen nativas de respuesta.
en todos los niveles (aunque la informa- La CBCL es un cuestionario que eva-
cin que se obtiene es ms detallada en la, de forma estandarizada mediante
los niveles superiores). resultados cuantitativos, la descripcin
Segn los resultados de un estudio que los padres y/o profesores hacen
realizado por Alonso et al. (2001), los sobre los comportamientos de los nios
sujetos con sntomas obsesivo-compul- y nias de 4 a 16 aos. Ofreciendo infor-
sivos significativos, tienden a describir macin acerca de la posibilidad de tras-
a sus padres como sobreprotectores, cr- tornos emocionales, comportamentales
ticos y menos expresivos emocional- y sociales.
mente que los sujetos control. Estos Por otro lado decir, que la objetivi-
mismos autores definen la existencia de dad de los resultados obtenidos debe
diferencias en el estilo educativo y en afrontar las siguientes limitaciones: por
particular en la adquisicin de conduc- un lado depende de la colaboracin
tas de miedo. Los comprobadores perci- voluntaria de los padres del paciente y,
ben a sus madres como ms meticulosas por otro, puede verse influenciada por
y demandantes que los obsesivos de la predisposicin de los mismos a con-
limpieza, sin que se detecten diferencias tribuir en el estudio debido a factores
entre ambos grupos en cuanto a la per- ajenos a nuestro control (experiencias
cepcin de la sobreproteccin. pasadas, nivel cultural, etctera). La res-
puesta de los padres ante una conducta
determinada del nio puede, en el me-
EVALUACIN DE LOS jor de los casos, ser subjetiva y en el
PROBLEMAS DE CONDUCTA peor falsa, al considerar la madre que
ese tipo de conducta pudiera ser ver-
Para la evaluacin de los problemas de gonzante o no adecuada en su hijo y
conducta nos basamos principalmente no querer admitirla pblicamente.
en la valoracin que hacen los padres y
maestros del nio sobre su comporta-
miento. LOS TEST PROYECTIVOS
Los test proyectivos nos proporcionan

CHECKLIST DE PROBLEMAS DE informacin adicional a la entrevista cl-
CONDUCTA DE ACHENBACK nica, a la observacin y a los cuestiona-
(CBCL) rios psicomtricos. Pueden revelar
datos sobre aspectos emocionales del
El origen del CBCL se halla en la chec- paciente y describir leves revelaciones
klist de problemas de conducta de sobre su personalidad o incertidumbres
Achenback de 1966 diseada para ser ms inconscientes.
contestada por el evaluador a partir de De tal forma, los proyectivos (dibu-
los datos de las historias clnicas jos, historias, imgenes, etctera) pasan
(Achenbach, 1991). Posteriormente, se a ser un canal de comunicacin de las
expresiones internas que no pueden ser tido observar que en los pacientes con
evocadas verbalmente por el sujeto, ya un TOC, los test proyectivos ponen de
sea por una incapacidad emocional, manifiesto las dificultades en las rela-
madurativa o evolutiva. ciones sociales, la dependencia y la
En la evaluacin del TOC (en nios y inseguridad.
jvenes) la calidad, el proceso y el test Tambin se suele evidenciar la lenti-
proyectivo en s pueden aportar datos tud obsesiva durante la ejecucin de la
acerca de la sintomatologa que compo- actividad, la repeticin, as como rasgos
ne el trastorno. de inseguridad que se evidencian a par-
Algunos de los test ms utilizados tir del comportamiento del sujeto (bo-
son el HTP-P y el Test Grfico de la Fa- rrado constante seguido de reproduc-
milia. cin del elemento eliminado de una
La experiencia clnica nos ha permi- forma reiterativa).
Segunda Parte
INTRODUCCIN
El tratamiento del
Una vez realizado el diagnstico a travs
TOC de una evaluacin individual que con-
temple las diferentes variables: sntomas
obsesivo-compulsivos, comorbilidad y
factores psicosociales, procederemos a
la elaboracin del tratamiento. Para ello
debe considerarse, adems, el nivel de
desarrollo del nio, el temperamento y
el nivel de adaptacin. En este contexto,
tanto el paciente como la familia deben
participar de manera extensa en la pla-
nificacin de tratamiento.
Existen dos modalidades de trata-
miento para el TOC: el tratamiento
farmacolgico y la Terapia Cognitivo
Conductual. Ambas resultan efectivas,
aunque, tal y como ya hemos mencio-
nado con anterioridad, el tratamiento
combinado es el ms eficaz. Vamos a
hacer aqu una presentacin breve de
estos tratamientos que despus desa-
rrollaremos en profundidad.
PSICOTERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL
Se ha demostrado que la Terapia Cog-

nitivo-Conductual (TCC) consigue un
destacable y duradero efecto en el trata-
miento con adultos con TOC. Igual-
mente, la TCC puede ayudar al nio a
internalizar una estrategia para resistir
al TOC, el cual depende de una clara
comprensin del trastorno dentro de un
esqueleto mdico.
March (1994) comprob que, a pesar
de sufrir una recada despus de aban-
donar la medicacin, los pacientes tra-
tados con TCC seguan mostrando
mejora.
56 / EL TRATAMIENTO DEL TOC
Tratamiento farmacolgico que se asocia a enfermedades psiqui-

tricas como fobia social, dficit de aten-
La medicacin comnmente utilizada cin o hiperactividad y a trastornos por
en el TOC son los inhibidores de la tics, lo que dificulta la labor del tera-
recaptacin de la serotonina (IRS). En peuta. Poner especial atencin y cuida-
ellos estn incluidos los antidepresivos do a dichos trastornos comrbidos es
heterocclicos como la clomipramina y importante para el tratamiento del
los inhibidores selectivos de la recapta- TOC. Tambin lo es controlar durante el
cin de la serotonina (ISRS) como por proceso la evolucin y el resultado y
ejemplo la fluoxetina, la fluvoxamina, para ello se utiliza como medida snto-
paroxetina y sertralina. Algunos estudios mas especficos, como por ejemplo
realizados muestran que la medicacin lavarse y sntomas referidos al funcio-
utilizada para adultos es igualmente namiento como por ejemplo el desarro-
efectiva en nios y que los efectos se- llo en el hogar o en la escuela.
cundarios tambin son los mismos. Muchos pacientes mejoran conside-
rablemente, pero la desaparicin total
de los sntomas suele llegar lentamente.
Tratamiento combinado Para evaluar la necesidad de tratamien-
tos adicionales puede ser de utilidad la
Muchas enfermedades, entre ellas las utilizacin de medidas globales del
psiquitricas, requieren un tratamiento estado de afectacin (por ejemplo la Es-
farmacolgico y psicosocial. El trata- cala Clnica Global del Estado de Afec-
miento del TOC precisa una Terapia tacin o la Escala Global Obsesivo-com-
Cognitivo-Conductual y una medicacin pulsiva del INSM) y escalas de mejora
con un ISRS (slo o combinado), adems como por ejemplo la Escala Clnica
de intervenciones individuales, de gru- Global de Mejora.
po y de familia. Clnicamente se ha
observado que en el tratamiento combi-
nado el paciente obtiene un mayor LA TERAPIA COGNITIVO-
beneficio. CONDUCTUAL
Debemos aadir aqu, que la comor-
bilidad con trastornos psicticos y tras- 1. Introduccin
tornos con tics a menudo interfiere en el
tratamiento del TOC, y puede ser nece- La Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)
sario aadir un antipsictico en el plan se engloba dentro de la teora del traba-
de intervencin. jo social, donde la informacin cogniti-
Los nios que pueden reconocer que va y conductual se procesa para realizar
sus obsesiones son estpidas y que sus un trabajo de modificacin de sntomas.
rituales son angustiosos son los mejores En concreto, la TCC trabaja con los pa-
candidatos para ser tratados con una cientes para modificar conductas y as
Terapia Cognitivo-Conductual. A pesar reducir la ansiedad de los pensamientos
de ello, no se descarta que no sea efecti- y sensaciones.
va en nios sin insight una terapia de En sentido, el objetivo bsico de este
este tipo. tratamiento es cambiar el conocimiento
La naturaleza e impacto de este tras- que el paciente y su familia tienen sobre
torno en nios y adolescentes vara, ya las obsesiones, evitar la neutralizacin y
permitir que los pacientes se habiten a La exposicin gradual versus exposi-

los pensamientos obsesivos. De esta cin intensiva
manera conseguiremos reducir la fre-
cuencia y la duracin de estos pensa- Este es un tratamiento para predecir y
mientos, as como de la ansiedad que controlar la ansiedad. La exposicin
provocan. gradual implica sesiones semanales,
Entendemos por neutralizacin el donde el nio tiene control sobre la
intento de evitar o hacer desaparecer la seleccin del tipo de exposicin. Estas
obsesin. sesiones estn encaminadas a la realiza-
Ser un acto voluntario y que requie- cin de un trabajo posterior en casa.
re un notable esfuerzo personal. Esta forma de exposicin ofrece una
La TCC trabaja primero para cambiar sensacin de mayor control que la expo-
las ideas y sensaciones, producindose sicin intensiva a los pacientes, por lo
despus una mejora en la conducta. En que es mejor para algunos nios y ado-
este sentido, se interviene tanto en la lescentes.
conducta como en la cognicin.
Consideramos oportuno evidenciar Terapeuta versus controlador
la existencia de varios matices teraputi- del paciente
cos que pueden disminuir la resistencia
a la TCC y aumentar la probabilidad de Es crucial que el tratamiento no parezca
xito de la exposicin con prevencin un castigo para el nio, por lo que se
de respuesta. recomienda informarle de que no le obli-
Concretamente, el proceso teraputi- garemos a hacer nada para lo que no est
co en el tratamiento peditrico del TOC preparado. Adems, podr elegir la
incluye los siguientes: tarea de exposicin con prevencin de
respuesta que l quiera. Insistiremos en
el progreso y no en la velocidad de ste
La externalizacin del TOC durante el curso del tratamiento.
Para facilitar la eleccin de objetivos
Una clave para establecer una buena de exposicin con prevencin de res-
relacin teraputica es distinguir de puesta utilizaremos el concepto de Zona
manera clara el TOC de la familia y del de Trabajo. Lo que primero haremos es
nio. Entendemos este trastorno como observar las situaciones en las que el
una desagradable y opresiva enferme- nio tiene xito a la hora de resistir
dad neuroconductual en la que se ven durante un tiempo la obsesin y/o
afectados tanto el nio como la familia. compulsin. As, el terapeuta le pedir
Por lo tanto, deberemos crear un espa- que le d un ejemplo de alguna situa-
cio de diferenciacin entre el TOC y el cin en la ltima semana donde no dej
paciente. Ser necesario explicar que la que el TOC le dominase. Utilizando
enfermedad se caracteriza por la apari- esta excepcin a la regla de que el TOC
cin de pensamientos de tipo invasivo y siempre gana, el paciente ve claramente
poner ejemplos sobre este concepto. como hay una zona de jerarqua de est-
As, el terapeuta, el nio y la familia for- mulos, pero esto no es tan habitual en el
man un mismo equipo cuya finalidad es caso de nios porque utilizamos un
ayudar al paciente para que consiga modelo gradual de E/PR donde ensa-
superar al TOC. yamos a travs de una exposicin ima-
ginada y cuando es posible, adems, Grado de implicacin de la familia

reclutamos a los padres y dems perso-
nas vinculadas con el nio para que nos Cada familia es diferente por lo que el
proporcionen asistencia en el hogar. tratamiento debe ser individualizado.
Ocasionalmente, cuando nos acerque- El grado de implicacin depende de:
mos a un modelo ms intenso de difi-
cultad para manejar el TOC, realizare- 1. Lo extensa que sea.
mos terapia asistida de E/PR en vivo
fuera de la consulta. 2. Lo relacionado que estn los familia-
res con el TOC.
Consideraciones del desarrollo del nio 3. Los problemas familiares que pue-
den interferir en el tratamiento del
No es necesario decir que el tratamien- TOC.
to se debe ajustar al nivel de funciona-
miento cognitivo, social, madurativo y En cualquier caso, facilitaremos
a la capacidad para mantener la aten- informacin sobre el trastorno y su tra-
cin de cada paciente. Como menciona- tamiento, y les ayudaremos en todo lo
mos anteriormente, algunos rituales relacionado con la lucha del nio que
son comunes en el desarrollo en dife- padece la enfermedad. Durante la pri-
rentes edades. mera sesin, ensearemos a los padres
Los pacientes jvenes requieren ms como intervenir en dos situaciones con-
indicaciones y actividades; los adoles- cretas: dejar de dar consejos y el
centes son ms sensibles a los efectos reforzamiento diferenciado de otras
del TOC en la interaccin con los igua- conductas.
les por lo que requieren ms discusin.
Las intervenciones cognitivas necesitan
estar especialmente ajustadas al nivel Aspectos a tener en cuenta
de desarrollo de los pacientes.
Para que tanto el paciente como la Muchas terapias acostumbran a utilizar
familia y el terapeuta estn de acuerdo la escucha emptica no-directiva y tam-
con el plan de tratamiento es til ayu- bin tcnicas de juego. Ambos, la tcni-
dar al nio y a los padres a diferenciar ca de escuchar y el juego creativo, son
lo que es el desarrollo y lo que es el TOC importantes para la TCC, pero la tera-
y cmo ambos interactan. Por ejemplo, pia de juego por s no es suficiente tra-
nios que estn en el momento de bajo, ya que la TCC requiere activas
temas como la separacin/individua- intervenciones estructuradas.
cin pueden encontrar que el TOC les Un resumen del protocolo de trata-
limita su posibilidad de dominio o miento podra ser el que desarrollare-
autonoma, o les crea conflictos en casa, mos a continuacin. Es importante
los cuales, en algunos casos son inhe- recordar que la estructura temporal de
rentes al desarrollo natural y conse- este protocolo es general, y debe adap-
cuentemente pueden interferir en la tarse a cada caso particular.
TCC.
Sesin 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psicoeducacin
Sesin 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Entrenamiento cognitivo (TC)
Sesin 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hacer el mapa del TOC (TC)
Sesin 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mapas adicionales
Semanas 3-18 . . . . . . . . . . . . . . . . Exposicin y prevencin de repuesta
Semanas 18-19 . . . . . . . . . . . . . . . Prevencin de la recada
Sesin 1, 7 y 12 . . . . . . . . . . . . . . Sesin con los padres
Despus de completarse la evaluacin mos el principio del proceso de externa-

tiene lugar el tratamiento, que suele dis- lizacin del trastorno, ya que de esta
tribuirse alrededor de 12/20 sesiones. manera se convierte en un enemigo
Cada sesin incluye confirmacin de las localizado y no en un mal hbito que
metas, precisa revisin de la semana ha adquirido el nio.
anterior, introduccin de nueva infor- En este sentido, debemos iniciar el
macin, terapia asistida practicando, tratamiento dando una explicacin
trabajo a realizar en casa durante la pr- tanto al nio como a la familia, sobre
xima semana y supervisin del procedi- qu es el TOC. Ser necesario incluir las
miento. La informacin que describe las bases neurobiolgicas de este trastorno.
metas y el trabajo de casa se proporcio- Tambin ser importante hacer partici-
nan al final de cada sesin. par al nio de esta definicin sobre la
El primer paso se centra en la psico- enfermedad y que l explique que es
educacin durante dos sesiones. El para el este trastorno, describiendo cu-
segundo paso, el entrenamiento cogniti- les son los aspectos ms molestos. Este
vo empieza la primera sesin y conti- proceso nos ayudar a desculpabilizar
na en la segunda, mientras que el ter- al nio sobre su mala conducta.
cer paso, que consiste en elaborar un Al nio se le explica el TOC como un
mapa del trastorno, se completa en las error en el clculo del riesgo. Las perso-
sesiones 3 y 4. Estos tres primeros pasos nas con TOC perciben un peligro
son la base para el cuarto paso, en el importante e inminente en una situa-
que se inicia gradualmente la E/PR a lo cin de bajo riesgo o donde este es ine-
largo de entre 3 y 20 sesiones. xistente. Esta exagerada sensacin de
peligro hace aumentar la ansiedad y da
lugar a la realizacin de rituales, que se
2. Primer paso: la psicoeducacin perpetan ya que funcionan como un
refuerzo negativo, por el hecho de redu-
La analoga con una enfermedad mdi- cir la ansiedad.
ca no est demasiado alejada en el caso Debemos explicar qu son los pensa-
del TOC, ya que es un trastorno que mientos invasivos, poniendo ejemplos
afecta el procesamiento de la informa- de preocupaciones normales que no lle-
cin en el cerebro. Realizando un cam- gan a ser obsesiones. La diferencia est
bio en los sntomas a travs de la TCC en la frecuencia, la duracin y el males-
debera reflejarse un cambio en las fun- tar que provocan, la importancia que la
ciones cerebrales. Conceptualizando el persona les da y el esfuerzo que im-
TOC como enfermedad mdica, marca- plican.
En este punto, podemos utilizar un aumentar la sensacin de eficacia per-

ejercicio para demostrar que cualquier sonal, la capacidad de prevenir, la
intento de eliminar un pensamiento lo capacidad de controlar y que el sujeto
nico que hace es conseguir el efecto se atribuya a l mismo los resultados
contrario. Ejemplo del camello (prime- positivos de las tareas de E/PR.
ro pensar en un camello, el nio debe Para aumentar la sensacin del pa-
levantar el dedo cada vez que le venga ciente de ser capaz de prevenir y contro-
a la cabeza. Destacar que es difcil man- lar los sntomas, explicitamos la E/PR
tener un pensamiento presente de ma- como la estrategia, y al terapeuta y los
nera voluntaria. Seguidamente pedir que padres como los aliados en la batalla
no se piense ms en el camello, y que le- contra el TOC que lleva a cabo el nio.
vante el dedo cada vez que le venga a la Una constructiva reflexin y el uso de
cabeza. Eliminar un pensamiento toda- estrategias de imitacin facilitan al nio
va es ms difcil por no decir impo- un componente cognitivo para utilizarlo
sible). durante la exposicin y le ayudan en la
Las obsesiones son un crculo vicioso realizacin del tratamiento.
en que los pensamientos pueden desen- Las tcnicas cognitivas se utilizan,
cadenarse por estmulos o aparecer de bsicamente, para trabajar las obsesio-
forma espontnea. El hecho de darle nes. En lneas generales las tcnicas que
importancia a estos pensamientos hace utilizaremos en el caso del TOC sern:
que la persona intente eliminarlos o 1. La reestructuracin cognitiva, 2. Tc-
controlarlos y lo que pasa es que vuel- nicas de parada del pensamiento.
ven de nuevo.
En relacin a las compulsiones, tanto El objetivo de estas tcnicas ser:
el nio como los padres deben saber
que estas son nicamente una estrategia Aprender a valorar correctamente la
para reducir la ansiedad. El nio puede importancia del pensamiento.
caer en el error de pensar que la com- Aprender a discriminar entre pensa-
pulsin es la nica manera de reducir la miento y accin (sobre todo en nios
ansiedad, por eso el objetivo principal con obsesiones de tipo agresivo).
de la intervencin es ensayar mejores Hacer estimaciones realistas sobre la
estrategias para conseguirlo. probabilidad y la gravedad de las
Acercar de esta manera la enferme- consecuencias de acontecimientos
dad a la familia facilita un camino para negativos.
realizar intervenciones que ayuden a s- Tambin tiene como objetivo aumen-
ta a retomar el control. tar la sensacin de autoeficacia.
Aumentar la sensacin de control
sobre la enfermedad.
3. Segundo paso: el entrenamiento Potenciar el control interno. Autoa-
cognitivo tribuirse los xitos.
Cultivar la no dependencia.
Este paso introduce la Terapia Cogniti-
va, definindola como un entrenamiento Las tcnicas cognitivas se basan en la
en tcnicas cognitivas para contrarres- existencia de distorsiones cognitivas,
tar el TOC (es distinto de la prevencin en el caso del TOC encontramos las si-
de los rituales mentales). El objetivo es guientes:
1. Sobreestimacin de la importancia 4. Tercer paso: realizar un mapa del

de los pensamientos. Por ejemplo, TOC
Si sigo pensando que mi hermano
tendr un accidente, y no rezo un pa- El mapa del TOC incluye obsesiones
drenuestro, tendr realmente un ac- especficas, compulsiones, desencade-
cidente. nantes, conductas de evitacin y conse-
cuencias. En trminos conductuales,
La suposicin bsica de este pensa- este proceso genera una jerarqua de
miento es que puede causar una accin, estmulos en un contexto narrativo.
y que l sera el responsable de lo que Utilizaremos metforas cartogrficas
pase. Una forma de cuestionar este pen- para ilustrar dnde el nio es libre de
samiento es a travs de experimentos los sntomas del trastorno y dnde ne-
conductuales. Por ejemplo. El nio que va cesita ayuda para combatirlos. Llama-
en bicicleta debe pensar durante una semana mos a la regin central Zona de Trabajo.
que se le pinchar una rueda. Despus se En un primer momento, resultar de
comparan los resultados con la prediccin. vital importancia ensear al nio cmo
debe cumplimentar el registro y des-
2. Exageracin de la responsabilidad y pus de un perodo de entrenamiento
consecuencia. Por ejemplo, Si llego (una semana aproximadamente), se in-
tarde al cole el profesor se enfadar. troducir una escala subjetiva para
Si se enfada pondr un castigo. Nos valorar el grado de ansiedad ante la
castigar a todos los de la clase sin preocupacin donde 100 ser el grado
salir al patio. Los compaeros se en- mximo de preocupacin. A partir de
fadaran y ser culpa ma. aqu y durante las siguientes sesiones se
establecer una jerarqua para cada una
Una forma de cuestionar este pensa- de las obsesiones.
miento es que el nio se ponga en el Los pasos segundo y tercero inclu-
sitio de una madre que lo defiende (sis- yen la eleccin de una E/PR sencilla,
tema de juicio). El nio debe encontrar para indicar el nivel de tolerancia a la
argumentos para demostrar su culpabi- ansiedad del nio y facilitar el cumpli-
lidad y para castigar a toda la clase. miento del tratamiento. A la vez, esta
tarea instaura en el nio la idea de que
3. Perfeccionismo. Por ejemplo, No he es posible resistir con xito y finalmente
entendido todo lo que he ledo. Es vencer al TOC.
como si no hubiera entendido nada.
No sabr lo que necesito saber. Sus-
pender el examen. 5. Cuarto paso: exposicin gradual
con prevencin de respuesta
Este es un pensamiento de tipo dico-
tmico. Para poder eliminarlo se utili- La exposicin se da cuando el nio se
zan experimentos conductuales, que expone a s mismo al objeto, accin o
consisten en realizar alguna actividad pensamiento temido. La prevencin de
con algn error, o cambiar un hbito respuesta implica bloquear los rituales
establecido de forma rgida. El ltimo o minimizar las conductas de evitacin.
paso consiste en comparar la prediccin Por ejemplo, en un nio con miedo a
con el resultado final. tocar los pomos de las puertas por mie-
do a contaminarse, la exposicin con- sesiones de psicoterapia y se puede ini-

siste en que toque dichos pomos hasta ciar a travs de la imaginacin o en vivo
que la ansiedad desaparezca. La pre- y el nio traer material de casa si resul-
vencin de respuesta consiste en que el ta necesario. El siguiente paso ser rea-
nio no realice la habitual compulsin lizar sesiones prcticas en casa, siempre
para disminuir la ansiedad, como por con la presencia de uno de los padres
ejemplo, lavarse las manos o utilizar un que previamente habr sido entrenado
pauelo de papel para asir el pomo de con ese cometido. Una de las pautas ms
las puertas. importantes para los padres ser que no
En este sentido, la exposicin consis- intervengan en la realizacin del ritual.
te en afrontar deliberadamente la situa- Estas sesiones de exposicin se deben
cin que produce ansiedad. sta se ini- realizar a diario. Se recomienda al nio y
cia por los estmulos que provocan a la familia que hagan un registro del
menos ansiedad y gradualmente las nivel de ansiedad previo a la exposicin
situaciones que producen una mayor y posterior a la exposicin.
ansiedad. La prevencin de respuesta El tiempo de exposicin ser de
consistir en bloquear la aparicin del entre 20-25 minutos y gradualmente ir
ritual durante la exposicin. El nio se aumentando hasta llegar a una hora.
autoprohbe la realizacin de la com- El nio debe saber que si la ansiedad
pulsin. persiste despus de la exposicin se le
Se pide al sujeto que prediga qu permitir realizar el ritual. De esta
pasar si no realiza el ritual, y que va- manera se consigue reducir el nivel de
lore cuanto tiempo cree que podr con- ansiedad de anticipacin. Los estudios
trolarse sin hacer el ritual. En este demuestran que el nivel de ansiedad se
momento, la exposicin se puede hacer reduce notablemente. Otra manera de
como un juego de detectives, en el que reducir la ansiedad de anticipacin con-
han de investigar qu pasa cuando el siste en realizar la tcnica del modela-
ritual no se realiza. Hay que tener en do. Tambin podemos utilizar el condi-
cuenta la posibilidad de que el nio cionamiento operante, a travs de
desarrolle nuevos rituales durante la refuerzos positivos. ste no tendr un
exposicin con prevencin de respues- efecto directo positivo sobre los snto-
ta. Estos deben ser detectados y blo- mas del TOC pero s para favorecer el
queados. Debemos motivar al nio para cumplimiento del programa.
completar el ejercicio pero no se impe-
dir fsicamente que haga el ritual.
Tambin debemos informar al nio El rol de los padres
del objetivo de la prctica. Debemos
decirle que ste es un ejercicio para Desde el inicio del primer paso los pa-
aprender que su ansiedad y la necesi- dres son importantes en el proceso del
dad de realizar el ritual acaba desapare- tratamiento. Despus de finalizar este
ciendo. La sesin se presenta como una paso los padres reciben informacin
prctica para ayudarlo en la vida real. que incluye consejos para ayudar a su
De esta manera se favorece la expresin hijo (que se muestra en el apndice). La
de miedos y preocupaciones. revisan junto con el terapeuta al princi-
La exposicin con prevencin de res- pio y/o final de cada sesin y pueden
puesta se realiza primero durante las comentar el progreso que est realizan-
do su hijo. En las sesiones 7 y 12 se entre 30 y 40 minutos en la tarea de

incorporan objetivos para los padres en exposicin.
la prevencin de respuesta o extincin. Antes de asignar el trabajo para casa
La sesin 19 se centra en el entrena- se dedican unos minutos para obtener
miento generalizado y en la prevencin valores de la clnica global sobre obse-
de una recada. siones y compulsiones. Es aconsejable
que cada 3 o 4 sesiones a lo largo del
tratamiento y al finalizar ste, pasemos
6. Aspectos relacionados con la la escala Y-BOCS (Escala de Obsesiones
estructuracin y Compulsiones de Yale-Brown). Esta
escala se utiliza de forma menos fre-
Entre los aspectos de la estructuracin cuente porque es excesivamente exten-
comentaremos: la frecuencia, el nmero sa para utilizarla cada sesin. Es til
de sesiones, el emplazamiento y la du- para evaluar el progreso del paciente,
racin. ya que evala obsesiones y compulsio-
Referente a la frecuencia, conside- nes separadamente, teniendo en cuenta
ramos que durante las primeras sesio- el tiempo de dedicacin, angustia, inter-
nes de terapia en las que recopilamos ferencias, grado de resistencia y control.
informacin especfica sobre el TOC, Al terapeuta, adems, le sirve para
podemos realizar dos sesiones a la se- comprobar que no aparecen nuevos sn-
mana, aunque consideramos recomen- tomas que antes han pasado inadverti-
dable, una vez iniciada la intervencin dos, puede observar si se da alguna dis-
establecer una pauta regular de una crepancia en la percepcin de evolucin
sesin por semana. que tiene el propio paciente y, por lti-
La terapia generalmente podr reali- mo, facilita una visin de cmo est
zarse en el despacho, aunque cuando la haciendo el paciente el tratamiento.
mayor parte de la sesin implica practi- Los ltimos 10 minutos se ayuda al
car la E/PR, puede trasladarse a lugares nio a escoger las tareas para realizar en
donde sea ms efectiva la evaluacin de casa y se repasan las estrategias para
las conductas de evitacin. A pesar de llevarlas a cabo con xito. Al final de la
ello, el terapeuta tambin puede inge- sesin aclaramos cualquier duda de los
niar maneras creativas de desarrollar la padres. Como recompensa por el duro
E/PR en el despacho, por ejemplo lle- trabajo realizado por el nio, al final
vando cosas del hogar como productos de la sesin se le puede dar un premio,
de limpieza u otras cosas. que se puede pactar con los padres
La duracin de cada sesin es de o pactar con el terapeuta, por ejemplo
aproximadamente 50 o 60 minutos. Los jugar a algo o hablar sobre algn otro
primeros diez minutos se emplean en tema que no sea el trastorno obsesivo-
revisar con el nio las tareas que ha rea- compulsivo.
lizado en casa. Si el nio ha podido
realizarlas todas podemos hablar sobre
los obstculos que han interferido en la 7. Las tcnicas de intervencin
realizacin.
Los siguientes 20 minutos se emple- Muchos pacientes con TOC exhiben sn-
an en la presentacin de los objetivos de tomas que no desaparecen completa-
la siguiente sesin de E/PR. Se dedican mente con el tratamiento estndar. En
algunos casos, la E/RP resulta muy dif- no en su estmago justo debajo del om-
cil debido a los altos niveles de tensin bligo y la otra mano en el pecho. De esta
muscular e inquietud que provoca. manera, el nio puede sentir cules son
En este captulo, se explicarn dife- los msculos que intervienen en la res-
rente tcnicas que son de utilidad para piracin. Luego, el terapeuta instruye al
pacientes con caractersticas o sntomas nio para respirar despacio por la nariz
que no se pueden tratar con la E/RP. y contar uno, luego sacar el aire despa-
Estas intervenciones son suplementa- cio, diciendo relax a l mismo.
rias y opcionales porque slo son nece- Si el nio tiene problemas para res-
sarias para algunas de las personas en pirar con el diafragma, un ejercicio que
tratamiento. puede ayudar es decir al nio que saque
el aire diciendo la palabra ha, ha, ha,
resulta imposible decir esto sin utilizar
Entrenamiento en el manejo de la el diafragma.
ansiedad En los primeros momentos del
aprendizaje, los nios pueden preferir
El entrenamiento en el manejo de la hacerlo estirados, en este caso se puede
ansiedad puede ser especialmente be- colocar un objeto encima del nio para
neficioso para aquellos nios que se que pueda ver cmo sube y baja mien-
ponen especialmente tensos y ansiosos tras l respira.
durante las sesiones de E/RP. Aunque Para conseguir una respiracin
muchos nios no necesitan entrena- lenta, se le puede pedir al nio que
miento en relajacin o respiracin ser aguante la respiracin durante 3 segun-
menos probable que pongan en marcha dos antes de exhalar el aire soplando
estrategias de escapada permitida si hacia fuera. Cuando el nio ha demos-
pueden utilizar este tipo de estrategias. trado su habilidad para respirar correc-
tamente es cuando se puede introducir
el tratamiento en relajacin muscular.
Entrenamiento en respiracin
Cuando estn tensos, muchos nios es- Entrenamiento en relajacin muscular

tiran el diafragma, lo que hace que la res-
piracin se quede en la parte alta del Mientras que el entrenamiento en rela-
pecho, por eso les resulta difcil coger jacin se considera poco apropiado en
aire. La sensacin de respiracin restrin- el tratamiento del TOC en pacientes
gida se convierte en un punto de alerta adultos, en algunas ocasiones puede
que provoca una ansiedad aadida. resultar beneficioso con nios que
Para ilustrar este efecto, el terapeuta empiezan las sesiones tan tensos que la
demuestra la respiracin con el diafrag- E/RP resulta muy difcil. El formato de
ma enseando al joven cmo el estma- relajacin habitual es una profunda
go del propio terapeuta sale hacia fuera relajacin muscular que consiste en ten-
cuando inhala y se esconde cuando sar y relajar los grandes grupos muscu-
exhala. Despus ensea al nio que lares de manera sistemtica.
cuando l est ansioso pasa exactamen- Primero se instruye al nio para
te lo contrario. Despus se le pide al colocarse en una posicin confortable.
nio que practique, poniendo una ma- Luego se introduce la idea de tensin y
relajacin de los grupos musculares, prctica puede hacerse durante una

empezando primero por los msculos prctica de exposicin. Debemos conse-
del cuello. Se instruye al nio para tensar guir que el nio practique estas tcnicas
los msculos del cuello subiendo los de relajacin cada da y animarlo a uti-
hombros mientras cuenta hasta 5 o 10 y lizarla durante las sesiones de exposi-
luego a relajarlos mientras cuenta hasta cin.
0. Esta tensin y distensin de los grupos
musculares continua con los brazos,
manos, piernas y finalmente con los pies. La parada de pensamiento
La parada de pensamiento es una tcni-

Entrenamiento en relajacin ca que puede ser utilizada para inte-
en imaginacin rrumpir e incluso parar las obsesiones y
los rituales mentales. La parada de pen-
El elemento final del entrenamiento en samiento tiene 2 componentes bsicos:
relajacin trata de ayudar al nio a rela- 1. Gritar Stop! en voz alta, mientras 2.
jarse imaginando un sitio que le guste, simultneamente hacer chasquear una
donde se sienta relajado y en paz. goma elstica contra el puo izquierdo.
Despus el terapeuta pide al nio Esta inusual propuesta es para
que intente describir el lugar con el ma- asustar a la mente momentneamen-
yor lujo de detalles, olores, sabores, viste e interrumpir el pensamiento obsesi-
tas, texturas. Normalmente se intenta vo. Inmediatamente despus de esta
que este entrenamiento en imaginacin prctica, el nio debe pensar que su
se haga al final de la relajacin muscu- mente est jugando con l otra vez y
lar, introduciendo el entrenamiento en que el pensamiento que le preocupa no
respiracin. es importante y puede ser ignorado.
Luego tiene que intentar enganchar a su
mente con algo que compita con el pen-
La forma corta samiento como un largo problema de
matemticas, recordar un verso o leer
El objetivo final del entrenamiento en una historia divertida. Si la obsesin
relajacin es ofrecer al nio las herra- vuelve, el proceso ser repetido hasta
mientas para reducir la ansiedad du- que se acabe la obsesin. En muchos ca-
rante la E/RP. Por eso, a veces es ms sos, canciones o pensamientos que pro-
apropiado utilizar una versin abrevia- voquen risa o sentimientos de amor pue-
da durante las sesiones de E/RP. den ser especialmente poderosos, porque
En este caso el nio es instruido para reemplazan no slo el pensamiento sino
hacer 3 o 4 respiraciones diafragmti- tambin el sentimiento que lo acompaa.
cas, luego a tensar y relajar los dos pies Para ensear la parada de pensa-
y/o las dos manos contando hasta 10, miento puede ser muy efectivo hacer
seguido de 3 o 4 respiraciones ms, que el nio piense en un pensamiento
repitiendo el proceso tantas veces como recurrente, posteriormente gritar Stop!
sea necesario. Hay que practicar todo el mientras se da una palmada se seguir
proceso con el nio utilizando el term- despus hablando sobre algn tema
metro del miedo para medir la ansiedad tpico. El proceso debe ser explicado al
del nio antes y despus. La siguiente nio previamente.
La saciacin ser utilizada para muchos sntomas del

TOC. La tcnica del hbito contrario
En la saciacin, la obsesin es prescrita empieza como una parada de pensa-
al nio durante largos perodos de miento, el nio grita Stop! y utilizando
tiempo que van en aumento. una cinta de goma contra el puo que el
Por ejemplo, el nio puede ser lleva- nio utiliza para realizar el temido
do a pensar la obsesin durante un pe- ritual. Luego, el nio es instruido para
rodo de 15-20 minutos. De esta mane- cerrar su puo durante 2 minutos,
ra, el nio acabar saciado o aburrido mientras la urgencia para realizar la
de la obsesin. conducta va desapareciendo.
Una tarea efectiva puede ser hacer Tcnicamente, el cierre del puo es
escribir la obsesin repetidas veces llamado respuesta competidora y era
en un papel, posteriormente gravarlo en originalmente utilizado para activar los
su presencia intentando que el tono msculos opuestos a los que son utili-
de su voz reproduzca el sentimiento zado en el ritual.
que le provoca. El elemento importante, en la res-
Se harn sesiones diarias de entre 30- puesta motora competidora es que el
45 minutos donde el paciente escuchar mismo msculo utilizado para tirar,
la cinta una y otra vez intentando con- limpiarse..., debe ser utilizado en una
seguir la mxima relajacin posible. En actividad alternativa aceptable.
esta prctica, resulta crucial bloquear Es importante que el nio compita
los rituales que puedan aparecer ro- como mnimo durante 2-5 minutos, con
deando al pensamiento. Estos estmulos este tiempo la urgencia de la respuesta
son presentados de acuerdo al orden de tendr tiempo para atenuarse. Aunque
jerarqua y de esta manera resulta tole- esta tcnica no funciona rpidamente,
rable. puede ser muy prctica.
Un nombre ms adecuado para esta
tcnica puede ser reemplazamiento
La prctica masiva del hbito porque eso es exactamente
lo que el nio est haciendo, reemplazar
La prctica masiva es similar a la sacia- un hbito indeseable por otro ms de-
cin pero lo que es practicado hasta seable.
perder el sentido de urgencia es la com- El nio es instruido para practicar
pulsin. Esta prctica se realizar por la respuesta competidora cada da,
perodos de 4 minutos con 1 minuto de mejor si es en el momento en el que el
descanso, hasta que la inhibicin reacti- hbito indeseable ocurre.
va ocurra. Los hbitos que aparecen en respues-
ta de algn tipo de urgencia deben ser
bloqueados en la fase de prevencin de
Aplicacin del hbito contrario respuesta. En relacin a la reduccin
de la tensin, debemos encontrar algn
Emociones negativas, como la ansie- camino para reducir la emocin disfri-
dad, tristeza predicen, en muchos casos, ca primaria. Por ejemplo, si el hbito
las compulsiones. Esta tcnica ha sido aparece cuando el paciente est estresa-
ampliamente utilizada en enfermos con do o enfadado, intervenciones para
tricotilomana aunque tambin puede reducir el estrs o aumentar las habili-
dades para controlar la rabia, pueden en la ejecucin de las tareas diarias

ser muy apropiadas. como limpiarse, comer o arreglarse.
La segunda consideracin importan- El tiempo consumido repitiendo
te es tener en cuenta dnde ocurren los rituales puede o no estar conectado con
hbitos. El nio debe reconocer esos ansiedad fbica, incompetencia senso-
sitios o situaciones que son probables rial o duda obsesiva. Algunos pacientes
provocadores del hbito para que el se sienten disconformes si el comporta-
paciente y el terapeuta puedan desarro- miento termina prematuramente.
llar un buen plan de accin. En este Como resultado, muchos terapeutas
estudio, por tanto, tambin ser necesa- cognitivo-conductuales usan el modela-
rio conocer dnde y bajo qu circuns- do, la configuracin y procedimientos de
tancias ocurre el hbito, pensamientos aceleracin temporal con este tipo de pa-
asociados y sensaciones corporales. cientes. Desafortunadamente, cuando la
Por otro lado, hay que tener en cuen- ayuda teraputica es retirada, normal-
ta que los hbitos inversos ponen en mente, se produce una fuerte recada.
marcha algn elemento que incrementa
la consciencia de qu elementos o situa-
ciones disparan el hbito, esto ser un Modelado y configuracin
aspecto muy importante. Para aumen-
tar este nivel de consciencia del dnde y El modelado, definido como la demos-
cmo ocurren los hbitos, puede resul- tracin de conductas ms apropiadas y
tar positivo que el nio realice un regis- adaptativas, frecuentemente es utiliza-
tro diario del hbito. do durante las sesiones de E/RP. El mo-
Durante el proceso de aprendizaje delado puede ser explcito o implcito.
de los hbitos inversos es importante En pacientes con LO, el terapeuta,
que el nio no se sienta presionado por simplemente, muestra la conducta nor-
cambiar o parar el hbito no deseado. mal y luego pide al paciente que haga lo
Por eso, en todo este proceso ser mismo.
necesario tener en cuenta no slo las Muy relacionado con el modelado, la
respuestas motoras competidoras, sino configuracin consiste en un refuerzo
tambin las estrategias para reducir el positivo de las aproximaciones a la con-
estrs y la ansiedad y las tcnicas para ducta deseada.
aumentar la consciencia. Con los nios, el modelado ayuda a
reducir la ansiedad anticipatoria, a la vez
que nos da una oportunidad para poner
Intervenciones para combatir la lenti- en marcha las estrategias cognitivas.
tud obsesiva
La lentitud obsesiva (LO) es una relati- La repeticin lenta y consciente

vamente poco comn variante del
TOC, donde los pacientes tienen difi- Los rituales lentos son conducidos
cultades en iniciar la accin objetivo y automticamente. Mientras que los pa-
de suprimir los comportamientos per- cientes dicen atender mucho a sus com-
severantes. pulsiones, en realidad dirigen una baja
En consecuencia, este tipo de pa- atencin a los aspectos cognitivos de la
cientes, exhiben una lentitud extrema intencin motora o a los precipitantes
visuales o sensomotores que acompa- camine lejos del ritual despus de

an los rituales motores. En realidad, la completar la repeticin.
atencin se dirige a imaginar las conse-
cuencias, las emociones que le acompa-
an y su esperanza por solucionarlo. 8. Implicacin de la familia en la
La repeticin lenta y consciente se terapia
refiere a un entrenamiento del paciente
para estar atento de manera consciente La disfuncin familiar no causa el TOC
a la intencin motora y a los desencade- pero el desconocimiento familiar afecta
nantes sensorio-motores,mientras reali- y es afectado por el TOC. Tpicamente,
za un ritual escogido de manera muy los aspectos familiares se refieren al
lenta. control de los rituales escondidos, difi-
cultades para saber sobrellevar los
Los objetivos de la repeticin lenta y rituales de tipo agresivo o sexual y las
consciente son: diferencias de opinin acerca de cmo
tratar los sntomas del TOC.
1. Los pacientes son llevados a recono- Por otro lado, las expresiones emo-
cer que en realidad, no estn po- cionales muy exageradas pueden ser
niendo a lo que est pasando actual- variables muy importantes en relacin a
mente sino que en realidad estn la dinmica familiar, la emocin de
perdidos en pensamientos creados enfado y rabia y las actitudes hipercrti-
por el TOC. cas pueden aumentar los sntomas del
2. Los pacientes son llevados a monito- TOC. El TOC tambin afecta a las inte-
rizar de muy cerca sus pensamien- racciones sociales y comunitarias. Por
tos, sentimientos y comportamientos todos estos aspectos el tratamiento de
sin, necesariamente, reaccionar a las necesidades de la familia es esencial.
ellos. Son entrenados para notar
momento a momento qu st pasan-
do cognitivamente, afectivamente y El TOC implica a los miembros de la
motoramente. familia
3. Luego los pacientes son llevados a
realizar una tcnica de meditacin Mientras el TOC causa problemas en el
para prestar atencin a los movi- entorno familiar y las familias pueden o
mientos y al feedback sensoriomotor no llevar el peso del TOC, la familia
que hemos adaptado de un tipo de nunca es la responsable del trastorno.
meditacin llamada meditacin La disconformidad de los padres siem-
andando de Vipassana. En la me- pre es una respuesta a los sntomas del
ditacin andando, el meditador TOC. Si el padre responde compitiendo
anda muy despacio, prestando aten- con el TOC siempre gana la enferme-
cin a la intencin de moverse y a las dad, mientras que si el padre responde
sensaciones sensoriomotoras que apoyando al nio y asistindolo, el nio
nos da el feedback de que el movi- podr ganar terreno a la enfermedad.
miento se est realizando en este El riesgo de que los padres se dejen
momento. La prevencin de res- manipular o envolver por los sntomas
puesta es construida dentro del pro- del TOC, siguindole el juego, slo
cedimiento haciendo que el paciente parece variar segn el grado de males-
tar que los padres experimentan en rela- de ser minimizada. Pero cuando el TOC
cin a la respuesta que dan a los snto- tiene una influencia elevado en otros
mas del TOC, especialmente si el padre miembros de la familia, su participa-
tambin sufre de TOC, trastornos de cin en el tratamiento es obligatoria.
ansiedad o depresin. En estos casos los
padres necesitarn una atencin adicio-
nal al inicio del tratamiento para enten- Importancia de la fase de desarrollo
der y dar su apoyo al tratamiento. No
todas las familias empiezan el trata- No resulta sorprendente que la fase de
miento con una actitud de apoyo hacia desarrollo tenga una dramtica impor-
su hijo, en estos casos lo mejor es empe- tancia en el nivel de implicacin que los
zar por intentar disminuir el malestar padres podrn tener en el futuro. En la
de los padres. medida en la que el nio puede funcio-
nar independientemente, necesitando
una escasa gua de los padres con respec-
Evaluar la implicacin familiar en el to a las actividades diarias y al TOC, la
TOC focalizacin del tratamiento deber,
bsicamente, realizarse sobre el trata-
Evaluar el TOC dentro del contexto fa- miento individual con el nio.
miliar es muy complejo, ya que implica
a un gran nmero de dimensiones que
interaccionan, las cuales tienen el po- Grado de utilidad de los padres en el
tencial para ayudar o frenar el tratamien- tratamiento del TOC
to. En el nivel ms bsico, es necesario un
proceso psicoeducativo en relacin a la Todas las familias deben ser reforzadas
naturaleza del TOC y la naturaleza del para eliminar el castigo secundario a los
programa de tratamiento. En el apartado sntomas del TOC, minimizar los conse-
final de informacin se ha incorpora- jos innecesarios y por contra, reforzar
do un conjunto de escritos que intentan comportamientos positivos. Ms all de
proporcionar un ejemplo de informa- todo esto, al principio del tratamiento
cin-estructura para que los padres el terapeuta puede evaluar los deseos
puedan conocer las caractersticas de la del nio y de la familia, en relacin al
enfermedad y del tratamiento de una nivel de implicacin que deben tener
forma simple y estructurada. los padres en la terapia. Todo esto debe
ser analizado teniendo en cuenta la
capacidad de los padres para ayudar y
Nivel de implicacin de la familia en la del nio para utilizar la posible
los sntomas del TOC ayuda de ellos.
El punto hasta el que el TOC ha impli-

cado a otros miembros de la familia, La identificacin de interacciones nega-
adems de al nio, ser el factor que tivas por parte de la familia
dicte su implicacin en el tratamiento.
Cuando el TOC involucra solamente Las familias deben comportarse de una
al nio, y la familia, nicamente tiene manera afectiva, dando apoyo al nio
un papel de apoyo, su implicacin pue- con TOC. En realidad, muchas familias
llevan a cabo interacciones negativas tencial beneficio de la terapia en el caso

que potencian la enfermedad y frenan del TOC.
el desarrollo de la terapia. Estas formas En la mayora de los casos se debe
negativas de interaccin pueden ser de empezar con una terapia individual,
cuatro tipos: con un apoyo familiar aadido, que se
va aumentando segn la necesidad.
1. Interacciones negativas relacionadas Menos comnmente, cuando se observa
con el TOC. que la patologa familiar puede influir
2. Interacciones negativas relacionadas negativamente en la evolucin del nio,
con la vida diaria. se apoya en un nivel superior a la fami-
3. Conflictos con los hermanos. lia desde el principio. El trabajo familiar
4. Conflictos de pareja. durante el tratamiento, tpicamente, se
puede definir de la siguiente manera:
Estos factores tambin pueden verse
potenciados por el hecho de la existen- Terapia individual primaria: la ma-
cia de familiares con enfermedades yora de los pacientes son tratados
mentales. La enfermedad de ese fami- satisfactoriamente con un modelo de
liar debe ser identificada y tratada. terapia basado en el nio, donde los
Los problemas con los hermanos se padres, parientes y hermanos juegan
relacionan, normalmente, con el proble- un papel secundario en el tratamien-
ma de la rivalidad fraterna. En otras to. El objetivo principal en este caso
ocasiones, aparece un doble juego entre es ayudar al nio a aprender una
los padres donde uno juega al papel de estrategia adecuada para luchar con-
reforzador y el otro el de castigador, tra la enfermedad.
el resultado de este tipo de interaccin
en muchos casos constrie la habilidad Combinacin de terapia familiar y
del terapeuta para llevar a cabo la te- individual: se dan diferentes sesio-
rapia. nes extras que son necesarias para
dirigir a familiares que estn muy
desorientados sobre su implicacin
Grado de implicacin de la familia en el en los rituales, reduciendo los con-
tratamiento flictos familiares que pueden interfe-
rir en la terapia individual y ayu-
La gran mayora de nios y adolescentes dando a los padres a estructurar una
con TOC funcionan bien con la terapia mayor implicacin en el tratamiento
individual. Cuando no es necesario un para funcionar como coterapeutas.
apoyo muy elevado de la familia esta
situacin, muchas veces, despierta en los La terapia cognitivo-conductual co-
padres sentimientos de resentimiento y mo terapia familiar: cuando el TOC
falta de agrado con el tratamiento. Por involucra a los miembros de la fami-
contra, cuando la situacin clnica re- lia o cuando el paciente es muy
quiere una mayor implicacin familiar el joven y la implicacin de los padres
nivel de adecuacin suele ser ms alto. es normal en la mayora de aspectos
El fallo en la graduacin entre el tra- de su vida, la terapia funciona mejor
tamiento de tipo familiar frente al trata- en un contexto de constante implica-
miento individual puede limitar el po- cin de los padres en el tratamiento.
La nica diferencia en este caso radi- cin o a la extincin. Por otro lado, estos
ca en que uno de los padres est pre- procedimientos de extincin tienen des-
sente en cada una de las sesiones. ventajas significativas:
Terapia de conducta familiar: algu- 1. La falta de estrategias de trabajo por

nas familias estn tan absorvidas por parte de los padres para manejar el
el TOC, estn tan implicadas que estrs del nio.
acompaan la comorbilidad del tras- 2. Colapso de la relacin teraputica.
torno, o se observa una disfuncin 3. La falta de habilidad de los padres y
familiar tan fuerte que la terapia cog- maestros.
nitivo-conductual individual es im- 4. El fallo de la extincin consensuada
posible. En este caso, es necesaria para ayudar al nio a internalizar
una terapia de conducta familiar con estrategias ms hbiles para afrontar
un entrenamiento familiar adecua- los sntomas actuales y futuros del
do, unido a una terapia individual. TOC.
En este caso, los padres son atendi-
dos por un terapeuta diferente, lo
que permite que la CBT individual Tener TOC tiene un sentido
contine.
Mientras el contenido de las obsesiones,
normalmente, es ignorado por la mayo-
Seguir los pasos que el nio va marcando ra de familiares, en este sentido el hecho
de saber que existe y se est padeciendo
Abordar la problemtica del TOC al una enfermedad mental, en este caso el
ritmo que el nio marca es una priori- TOC, tiene una importancia crucial.
dad teraputica que puede ser violada Los nios y sus familiares, frecuente-
slo cuando el peligro aumenta para el mente, se sienten indefensos y desvali-
nio o la disfuncin familiar es tan dos con el TOC, como si toda la vida
severa que tiene que ser equilibrada hubiera sido manchada por el trastorno.
inmediatamente. Es por todo esto que es importante en-
Normalmente, se piensa que es derezar el impacto del TOC en la familia
importante usar la zona de transicin / y el nio para conseguir que el trata-
trabajo como una gua para los trabajos miento progrese y sea efectivo.
de E / RP que implican a los parientes,
maestros y hermanos. Hacer esto
requiere una paciencia considerable, ya Una regla indispensable para el mane-
que los rituales que implican a los jo de contingencias
padres suelen estar localizados profun-
damente, en el territorio del TOC y por No es posible tratar el TOC con un sis-
tanto, no se encuentran en la zona de tema de recompensas y castigos. Nadie
transicin al inicio del tratamiento. odia ms al TOC que el nio que lo
Raras veces, cuando el tratamiento padece, consecuentemente, el soborno
est parado y la familia est fuertemen- ser inefectivo hasta que el nio quiera
te preocupada por la enfermedad, los pararlo por l mismo, solo si el quiere.
padres pueden ser animados a escoger El castigar a alguien por estar enfermo
objetivos para responder a la preven- es totalmente irracional. Por otro lado,
los nios y los adolescentes no siempre Todo esto es importante porque

pueden comportarse bien y no siempre estas personas aprenden a identificar
es fcil distinguir el TOC de otros com- sntomas de TOC en el contexto escolar,
portamientos no relacionados con la esto les convierte en esenciales en el tra-
enfermedad, para los que la recompen- tamiento apropiado de nios con TOC.
sa y el castigo pueden ser adecuados.
Idealmente, un simple acuerdo entre
ellos debera servir para distinguir el Reconocimiento de la enfermedad en el
TOC de todo lo dems. El terapeuta contexto escolar
podr, en ciertas ocasiones, intentar
negociar este arreglo. Como los nios y adolescentes con TOC
En algunos casos, nios con compor- mantienen el secreto acerca del desorden,
tamientos comrbidos disrruptivos, los sntomas puede que no sean obvios
como un nio que rechaza el hecho que para un observador no entrenado.
el TOC sea un problema, puede reque- Es esencial que el personal de las
rir un manejo de contingencias para escuelas sea consciente y est atento a
poder llevar a cabo el trabajo de la tera- los sntomas del TOC y por tanto, debe-
pia cognitivo-conductual. En algunos r poseer un conocimiento previo de las
de estos casos el terapeuta puede ayu- caractersticas propias de la enferme-
dar a los padres y al nio a negociar un dad. Al igual que en el caso del contex-
contrato que especifique un nivel to familiar, en el ltimo apartado se
mnimo de esfuerzo. ofrece un modelo del tipo de informa-
El manejo de contingencias tambin cin que podemos ofrecer a los profeso-
se puede usar en el caso de que el TOC res para que tengan un conocimiento
provoque ciertas ganancias secunda- suficiente de la enfermedad.
rias, como el hecho de librarse de algu-
nas tareas caseras.
Por ejemplo, el nio que no limpia 10. Problemas que pueden aparecer
en casa por miedo a contaminarse, po- durante la terapia
demos compensar la situacin hacin-
dole hacer otras tareas en casa que no En ocasiones durante el tratamiento del
choquen con el TOC, con el objetivo de TOC pueden surgir problemas inespe-
obtener una recompensa el fin de sema- rados que rompen la continuidad del
na, por ejemplo conseguir que le dejen tratamiento cognitivo-conductual y que
el coche. incluso pueden hacer fracasar el trata-
miento. Por esta razn ser imprescin-
dible ser capaces de identificar y supe-
9. Implicacin de la escuela en la rar los problemas que comnmente
terapia complican el tratamiento del TOC.
El personal escolar tiene la oportunidad

de observar e interaccionar durante Principales fallos o problemas
bastantes horas al da con estudiantes,
por tanto, tienen una oportunidad Segn definen Foa y Emmelkamp (1983),
nica para identificar sntomas de TOC las principales razones del fracaso en el
en nios en edad escolar. tratamiento son:
1. La realizacin de la terapia sin un sobre el TOC, prestando atencin a las

conocimiento exhaustivo de la tcni- caractersticas clnicas propias y adap-
ca utilizada. tando la terapia cognitivo-conductual a
2. La necesidad de empatizar con el su estilo clnico propio.
paciente mostrando compasin en
relacin a su sufrimiento.
3. No tener en cuenta los factores del La necesidad de empatizar con el
desarrollo. paciente: mostrar compasin
4. Fallos sintomticos en relacin a la
construccin de la terapia. No es de extraar que el nio con TOC,
muy a menudo sienta que la otra gente
tiene una falta total de compasin en
La realizacin de la terapia sin un relacin a las dificultades inherentes al
conocimiento exaustivo de la tcnica TOC, que se sienta incomprendido y so-
utilizada lo en su lucha contra la enfermedad.
Cuando el avance de la terapia se ve
La razn ms comn de fracaso en la frenado es muy comn que el terapeuta
terapia es la realizacin de una terapia tenga prisa, apretando las tuercas al
por parte de un terapeuta inexperto o nio, asumiendo que el nio o nia no
con un conocimiento insuficiente en est realizando un esfuerzo suficiente.
este tipo de tratamientos. Cuando la terapia para el TOC pier-
En muchas ocasiones los pacientes de fuerza, normalmente es porque el
no reciben un tratamiento de tipo cog- nio est enganchado en un objetivo o
nitivo-conductual, sino otro tipo de grupo de objetivos. En este caso, sim-
terapias como la relajacin o tcnicas de plemente sugiriendo que el nio ha
biofeedback. apuntado muy alto en la jerarqua o co-
Por otro lado, el curso normal para mentando la posibilidad de realizar una
una terapia tipo CBT es de 12 a 20 sesio- semana de descanso, se puede desenca-
nes, sin este nmero de sesiones mni- llar el desarrollo de la terapia.
mo muchos pacientes no tienen la sen-
sacin de haber mejorado en relacin a
sus sntomas. No tener en cuenta los factores del
Incluso cuando el terapeuta usa la desarrollo
jerarqua basada en la terapia cognitivo-
conductual, muchos nios y adolescentes Las estrategias cognitivas-conductuales
no la realizarn de una manera adecuada usadas en este protocolo son realmente
si la nica perspectiva del terapeuta es efectivas en nios de entre 5 y 18 aos.
instigarles a que dejen de realizar los La terapia cognitivo-conductual debe
rituales del TOC. Lo que se est per- ser ajustada a cada paciente dependien-
diendo en este tipo de casos es una tera- do de su nivel cognitivo de funciona-
pia con una buena aproximacin de miento, maduracin social y capacidad
tipo emocional y las bases de estructu- para mantener la atencin.
racin y de desarrollo de la terapia. El terapeuta debe tener en cuenta los
Para desarrollar un conocimiento aspectos evolutivos y ser flexible en la
adecuado de este tipo de intervencin el estructuracin del tratamiento. La inter-
terapeuta deber obtener informacin vencin cognitiva requiere especial-
mente un ajuste con el desarrollo del la televisin. Esto no es diferente con

paciente. los nios con TOC; usan rituales rpi-
Aunque se ha de tener en cuenta los dos como estrategia para tenerlos
aspectos evolutivos, el formato general hechos rpidamente y sin interferen-
y los objetivos del tratamiento tienen cias. Este acercamiento, claramente,
que ser los mismos para todos los nios. bloquea cualquier oportunidad de habi-
tuacin.
Afortunadamente, los trabajos para
Fallos sintomticos en relacin a la casa indicados durante la terapia cogni-
construccin de la terapia tivo-conductual requieren, generalmen-
te, poco tiempo ms e incluso un poco
Rituales mentales: menos.
Cuando un nio falla en la habituacin,
a pesar de una exposicin adecuada, Rituales atrasados:
pueden estar utilizando rituales menta- En algunos casos, parece que el nio
les ocultos para reducir la ansiedad. se ha habituado despus de sucesivos
Una vez identificados estos rituales afrontamientos, pero los aspectos iden-
pueden ser colocados en la jerarqua y tificados del TOC no desaparecen por-
eliminados. El uso de rituales mentales que el nio est realizando rituales con
puede indicar que la tarea escogida es un carcter atrasado.
demasiado intensa en ese momento y La nica manera de detectar un
por tanto, puede resultar apropiado ritual atrasado, a menos que un familiar
volver atrs en la jerarqua. lo descubra realizando el ritual, es pre-
guntar por ellos.
Librarse: Si el nio necesita ayuda, puede ser
La ansiedad puede mantenerse despus necesario crear estructuras de apoyo
de algunas prcticas de exposicin si el para ayudar al nio a parar este tipo de
nio no ha esperado a que el term- rituales.
metro del miedo baje hasta un nivel de
2 o por debajo. Los efectos disfricos, Ansiedad en la ejercitacin de los trabajos:
generalmente, decrecen en 20 o 30 mi-
Cuando alguien est esperando impa-
nutos, pero no es de extraar que la
cientemente la mejora del nio, el nio
ansiedad tarde ms o menos 1 hora en
se puede resistir a la exposicin con pre-
volver a la lnea base.
vencin de respuesta (E/RP) por miedo
Usando el termmetro del miedo
a fallar, miedo a decepcionar a los
para construir las curvas de habituacin
dems o por sentirse presionado.
valorando la ansiedad a intervalos a tra-
La tendencia natural de los padres
vs del trabajo de exposicin, es un buen
de querer que sus hijos se sientan mejor
camino para el nio para no parar el tra-
y ayudarlos, generalmente, se vuelve en
bajo de exposicin prematuramente.
contra. Ayudar a los padres a minimi-
zar los refuerzos no contingentes per-
Rituales apresurados:
mite al nio afrontar los trabajos sin
Muchos nios intentan hacer sus tra- tener miedo a decepcionar a los miem-
bajos para casa o sus tares lo ms rpi- bros de su familia.
do posible, as pueden ir a jugar o ver Los padres, normalmente, entienden
este punto de vista si el terapeuta les doras. Todos los estudios parecen indi-
hace ver que derrotar al TOC puede car que la medicacin puede ayudar
hacer mucho ms por su autoestima pero no resulta una panacea para la
que todos los premios del mundo. enfermedad.
La demanda, opresiva para el nio, La gran mayora de pacientes recaen
de parar de molestar a los dems con el cuando la medicacin es retirada a me-
TOC es ms complicada. Cuando todo nos que hayan recibido el tratamiento
el mundo quiere que el TOC se acabe, el con terapia cognitivo-conductual.
nio puede preocuparse porque una Hay que hacer hincapi en que la
pequea mejora pueda aumentar dra- medicacin puede ayudar al paciente
mticamente la necesidad de que el pero que es el esfuerzo del enfermo de
nio deje de realizar los rituales. TOC el que har que los sntomas desa-
En este caso, se puede controlar la parezcan.
estructura del tratamiento aconsejando
a los padres que tengan paciencia como
se hara con cualquier otra enfermedad TRATAMIENTO
mdica. Tambin es importante ayudar FARMACOLGICO
al personal de la escuela a acomodarse a EN EL TOC INFANTO-JUVENIL
un nio de estas caractersticas.
1. Introduccin
El mito de la curacin:
Aunque desde el siglo XVII se cuenta con
Afortunadamente, muchos pacientes
referencias a la histeria en el nio y la
hacen mejoras considerables con la tera-
mitomana infantil, una de las prime-
pia, sola o acompaada de medicacin.
ras descripciones conocidas sobre el
Por desgracia, slo un 20-30% consi-
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)
guen una remisin total, otro 5-10% se
infantil se debe a Janet, quien en 1903
mantienen igual de enfermos a pesar
cita el caso de un paciente de 5 aos con
de un buen tratamiento y la mayora de
sntomas obsesivo-compulsivos. Por su
pacientes, mantienen algunos sntomas
parte Freud, a travs de la historia del
del TOC que no pueden contener aun
pequeo Hans, habla de un nio con
con un final correcto de la terapia.
trastornos obsesivos al que se refiri
Por todo esto, es importante dejar
como histrico o fbico. (Towbin y
claro al nio y a los padres, desde el
Riddle, 2002).
principio de la terapia que el TOC es una
En Espaa, Augusto Vidal Parera
enfermedad mdica crnica que proba-
public en 1908 el primer tratado de
blemente puede empeorar y mejorar.
psiquiatra infantil en el que inclua un
Esto puede equilibrar las expectativas
apartado sobre las obsesiones; sin em-
puestas en el tratamiento.
bargo, las dificultades en el reconoci-
miento de este trastorno y en su clasi-
Una focalizacin excesiva en la medicacin:
ficacin nosolgica, enlentecieron el
La medicacin tiene mucho poder y la progreso de su tratamiento en la edad
mitologa asociada a ella puede, desa- evolutiva. No fue hasta 1971 cuando
fortunadamente, llevar a los pacientes y Montserrat-Esteve y cols. describieron
sus familiares a tener una actitud pasiva la utilidad de la clomipramina para este
esperando la accin mgica de las pl- trastorno en pacientes que iniciaron su
tratamiento entre los 8 y 11 aos de ensayos abiertos con paroxetina y cita-

edad y en la literatura norteamericana, lopram (Towbin y Riddle, 2002).
Flament public el primer estudio de A continuacin se expondrn las ba-
teraputica farmacolgica en el TOC ses del tratamiento farmacolgico del
infantil (Pedreira et Felipe, 2000). TOC infantil (incluyendo en esta deno-
Desde la dcada de los 80 del siglo minacin nios y adolescentes), se harn
XX, se ha observado un resurgir de la in- unas aclaraciones especficas en cuanto
vestigacin sobre el TOC debido entre al tratamiento farmacolgico del TOC
otras causas al descubrimiento de la infantil, la descripcin de las caracte-
efectividad de los inhibidores de la re- rsticas de estos medicamentos y se ex-
captacin de serotonina (ISRS) en mu- plicarn las pautas generales de manejo
chos de estos pacientes y al estudio del farmacolgico actualmente recomenda-
cerebro con nuevas y potentes tcnicas, das en el mbito cientifico.
con el fin de entender cmo se produce
el efecto de estos medicamentos, sin
que hasta el momento se tenga absoluta 2. Principios activos
claridad al respecto, por lo cual se man-
tienen abiertas lneas de investigacin INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN
en diferentes paises (Towbin y Riddle, DE SEROTONINA
2002).
Son muy variados los tratamientos La disponibilidad de los SRI clomipra-
que se han aplicado en nios y adoles- mina y los SSRIs fluoxetina (prozac),
centes con TOC, y aunque slo la tera- fluvoxamina (luvox), paroxetina (paxil)
pia cognitivo-conductual (TCC) y los y setralina (zolof), ha cambiado dram-
medicamentos han sido estudiados de ticamente el tratamiento del TOC. La
forma sistemtica hasta determinar su administracin de medicamentos y ali-
efectividad, con mucha frecuencia se mentos ha aprobado los siguientes
requiere tambin psicoterapia indivi- agentes para el tratamiento del TOC en
dual y familiar de apoyo y slo en casos grupos de edad especficos: clomipra-
muy graves se ha de recurrir al ingreso mina 10 aos en adelante; fluvoxamina
(Towbin y Riddle, 2002). 8 aos en adelante; sertralina 6 aos en
En general, los medicamentos ms adelante. Ensayos de investigacin de
ampliamente estudiados en el trata- otros SSRIs en nios con TOC estn en
miento del TOC han sido los Inhi- camino o pendientes de publicacin
bidores de la recaptacin de serotonina (March (1997); Riddle (1996)). La farma-
(IRS) y en los ltimos aos los inhibido- cologa de estos agentes en nios y ado-
res selectivos de la recaptacin de sero- lescentes recientemente fue revisada.
tonina (ISRS), que vienen siendo usados
con mayor frecuencia debido a su me-
nor severidad de efectos adversos anti- CLOMIPRAMINA
colinrgicos. Concretamente en el caso
del TOC en edad peditrica, aparecen La clomipramina (CMI) es el ms exten-
publicados diversos ensayos doblecie- samente estudiado de los SRIs en nios.
go-placebo-controlados utilizando clo- Cabe mencionar que se trata del hetero-
mipramina, imipramina, nortriptilina, cclico ms eficaz para el tratamiento an-
fluoxetina, fluvoxamina y sertralina y tiobsesivo. Tanto ensayos doble ciego
como placebo controlados y comparacio- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA

nes paralelas, han encontrado que CMI RECAPTACIN DE SEROTONINA
es significativamente superior a placebo,
con moderada aparente mejora por Los SSRIs representan una nueva clase
cinco semanas en 75% de sujetos. de agentes con ventajas sobre los otros
Estudios comparativos doble ciego ATC en cuanto a perfil de efectos cola-
de 10 semanas con CMI y desipramina terales y rango teraputico. Grandes
(un inhibidor selectivo de recaptacin pruebas sistemticas con SSRIs en pa-
noradrenrgica) en nios y adolescentes cientes adultos con TOC han sido repor-
con TOC, hallaron la CMI significativa- tados para fluoxetina, fluvoxamina,
mente mejor que desipramina para paroxetina, citalopram y sertralina
mejorar los sntomas TOC en cinco (Goodman, 1997; Greist 1995). Todos es-
semanas, con la rata de mejora con tos SSRIs estn siendo estudiados en el
desipramina no difiere de los observa- grupo de edad peditrica. Estudios ini-
dos con placebo en otros estudios (Leo- ciales sugieren que los SSRIs en nios
nard 1989). y adolescentes son seguros, efectivos y
La superioridad de CMI sobre otros bien tolerados y tienen perfil de efectos
antidepresivos tricclicos (ATC)parecen colaterales similares que los observados
relacionados con sus potentes propie- en adultos. Geller et al. (1995), encon-
dades serotoninrgicas y es consistente traron que nios con edades entre 6 y 12
con la ausencia de respuesta a esos aos respondieron a fluoxetina en
otros antidepresivos. forma similar que adolescentes mayo-
Una adecuada prueba teraputica de res a dosis promedio de 1 mg/kg/da y
CMI generalmente consiste en dosis de que esta mejora persisti en nios que
hasta 3 mg/kg/ da por tres meses. continuaron tomando medicacin du-
Las dosis no deben exceder de 5mg/ rante un perodo promedio seguido de
kg/da o 250 mg/da debido a los ries- 19 meses.
gos de toxicidad incluyendo cambios En general, los efectos colaterales ms
electrocardiogrficos y efectos anticoli- comunmente descritos de varios SSRIs
nrgicos y antihistamnicos colaterales incluyen nuseas, cefalea, temblor, ma-
de CMI. lestar intestinal, somnolencia, acaticia,
Los efectos anticolinrgicos incluyen insomnio, desinhibicin, agitacin o in-
boca seca, somnolencia, mareo, temblor, cluso hipomana (King, 1998; Riddle et
cefalea, constipacin, malestar estoma- al. 1991).
cal, sudoracin e insomnio y son simila- En adultos que estn tomando SSRIs,
res a los del adulto, pero slo en forma ha sido descrito un sndrome de lbulo
anecdtica reportados como ms sua- frontal (Hoehn-Saric et al. 1991). Estos
ves que en ellos. agentes tambin pueden alterar la
Como con otros ATC, CMI puede arquitectura del sueo y disminuir su
causar taquicardia, cambios en el eje y eficiencia produciendo insomnio, seda-
prolongacin de los intervalos en el cin diurna y/o deterioro de las opera-
EEG. ciones cognitivas incluso en el contexto
Por esto, muchos autores recomien- de una noche completa de sueo.
dan un EEG de base y EEG peridicos, Aunque los SSRIs, especialmente a altas
con particular atencin en el intervalo dosis, ocasionalmente pueden exacer-
QT (Riddle, 1992). bar o precipitar TICS, frecuentemente
son tiles en el tratamiento de pacientes puesta por encima del 85,5%. Sin
TOC con TICS y no exacerban los TICS embargo, una de los pacientes con SGT
en la mayora de los casos. present una exarcerbacin de los TICS
que oblig a suspender el tratamiento
despus de cuatro semanas, mejorando
FLUOXETINA a la vez sus sntomas ticosos. La fluoxe-
tina fue bien tolerada, tres pacientes
La fluoxetina, un SSRIs bicclico, es sufrieron dispepsia y nuseas y uno
indudablemente el frmaco SSRIs ms erupciones dermatolgicas. No presen-
estudiado para el tratamiento de nios taron cambios en el EEG, ni anormali-
y adolescentes con TOC, debido segura- dades en los anlisis de laboratorio, pre-
mente al tiempo que lleva en comercia- sin sangunea o cambios de peso
lizacin. El primer ensayo controlado durante el tratamiento.
con este tipo de poblacin fue el realiza- Posteriormente, un estudio realizado
do por Riddle et col. en 1992, en l se por Scahill en 1997, con menores con
mostr claramente superior a placebo, TOC y Gilles de la Tourette, ratific la
con reducciones en la CY-BOCS de baja eficacia de la fluoxetina para el tra-
hasta el 44%. tamiento de los TICS, evidenciando una
Baysal y nal del departamento de significativa accin antiobsesiva a la vez
Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia que una baja eficacia para el tratamien-
de la Universidad de Hacettepe de to de los TICS.
Ankara, analizaron en 1996, la seguri- La dosificacin de la fluoxetina se
dad y eficacia de la fluoxetina en nios mueve entre los 10-40 mg/d y lo ms
y adolescentes con TOC. En esta inesti- frecuente sern 20 mg/d, aunque si se
gacin se presentaron los resultados de tolera bien puede llegarse hasta los 80
un estudio abierto con dosis fija (20 mg/ mg/d. Dosis similares son las recomen-
d), con una duracin de 20 semanas en dadas para la paroxetina (Gilbert, 2000;
nios y adolescentes que cumplan crite- Rosenberg et cols. 2000), otro SSRIs
rios DSM-IV para el Trastorno Obses- para el que sin embargo no existen estu-
ivo-Compulsivo, valorando los resulta- dios controlados.
dos a doble ciego.
La muestra parta de un total de 25
nios y adolescentes, entre 8 y 16 aos, FLUVOXAMINA
de los que 13 eran chicas y 12 chicos. 11
de los casos presentados cumplan tam- La fluvoxamina es un SSRIs monoccli-
bin criterios para el Sndrome de Gilles co de eficacia y tolerancia demostrada y
de la Tourette y dos padecan depre- por ello de aplicacin aprobada para el
sin. En tres de los casos tenan antece- tratamiento de nios y adolescentes con
dentes parentales de TOC y ninguno TOC.
tena antecedentes de tratamientos psi- En 1996 Riddle et cols., realizaron
cofarmacolgicos previos a la fluoxeti- un estudio multicntrico, en el que pre-
na y en 11 casos se administr pimozide sentaban los resultados de una investi-
de forma concomitante. gacin en diferentes unidades de in-
Los resultados mostraron un signifi- vestigacin de los Estados Unidos de
cativo descenso en la severidad de la Amrica. El estudio se realiz a ciego
sintomatologa con unos ndices de res- simple con fluvoxamina, en pacientes
entre 8 y 17 aos que padecan TOC, grupo de estudio estaba formado por
con un tiempo mnimo de presentacin nios y adolescentes de entre 9 y 18
de 6 meses. De entre los 120 sujetos reu- aos, diagnosticados de TOC y cum-
nidos y repartidos aleatoriamente, com- pliendo criterios de DSM III-R. Se inici
pletaron las 10 semanas de tratamiento el tratamiento con una dosis de 10
un total de 74 sujetos (38 fluvoxamina- mg/d con un incremento progresivo
34 placebo). La mayora de los 44 suje- hasta llegar a la dosis final de 40 mg/d.
tos que finalizaron precozmente (22 pla- Despus de las 10 semanas de trata-
cebo-9 fluvoxamina), lo hicieron por miento con citalopram, ms del 75% de
falta de mejora en la sexta semana. Slo los pacientes presentaron una mejora
4 pacientes abandonaron el tratamiento sintomatolgica entre marcada (17%) y
por los efectos secundarios que no fue- moderada (26%). Un 22% no present
ron considerados graves. mejora y ninguno empeor. Los 23
Los pacientes mostraron diferencias pacientes refirieron efectos secundarios
significativas con la fluvoxamina, entre suaves que la mayora remitieron a las
la 6 y 10 semana. Los efectos secunda- pocas semanas del tratamiento.
rios ms comunes fueron: insomnio, En conclusin, podemos afirmar que
agitacin, hiperquinesia, somnolencia y el citalopram parece un frmaco eficaz
dispepsia. No existieron cambios signi- y bien tolerado en poblacin infanto-
ficativos en la analtica o en los parme- juvenil, incluso a dosis altas de 40 mg/d
tros del EEG durante el tratamiento. o superiores.
Otra investigacin posterior tambin
demostr la eficacia de la fluvoxamina
(Yaryura-Tobias et al., 2000) en pacien- SERTRALINA
tes menores con TOC, aconsejndose
dosis diarias en nios de 50-200 mg y en La sertralina se presenta como uno de
adolescentes de 150-300 mg. los SSRIs con mejores resultados tera-
puticos para el tratamiento del TOC
infantil, mostrndose especialmente efi-
CITALOPRAM caz y bien tolerada por la poblacin
infanto-juvenil.
El citalopram es uno de los inhibidores El primer estudio controlado realiza-
de la recaptacin de serotonina ms do con sertralina fue el diseado por
selectivos de los descritos hasta este Wolkow en 1996, para valorar la seguri-
momento, con un pequeo efecto en la dad, eficacia y farmacocintica de la
inhibicin de la recaptacin de la nora- sertralina en nios y adolescentes con
drenalina. Presenta una farmacocintica depresin y TOC. La muestra estaba
de tipo linear y su absorcin no est formada por 61 nios y adolescentes
influenciada por la ingesta alimentaria. entre 6 y 17 aos de TOC, depresin
El primer estudio publicado sobre la mayor o ambos, siendo 28 chicos y 33
eficacia del citalopram en nios y ado- chicas.
lescentes con TOC fue realizado por Todos los pacientes recibieron una
Thomsen en 1997. Se trata de un estudio dosis inicial de 50 mg de sertralina, 7
abierto con 23 nios y adolescentes tra- dias ms tarde de empezar un trata-
tados con citalopram para valorar efec- miento de 5 semanas con incrementos
tos secundarios y eficacia clnica. El de 50 mg hasta los 200 mg. Los pacien-
tes, tanto con TOC como con depresin, nor xito, utilizados solos o en aso-
mejoraron significativamente respon- ciacin con otros frmacos. Entre estos
diendo a las 5 semanas de tratamiento, frmacos podemos encontrar los ansio-
presentando una mejora similar en lticos, el litio, Los inhibidores de la
nios y adolescentes. Las dosis iniciales monoaminooxidasa (IMAOS) o los neu-
fueron toleradas por todos los pacientes rolpticos.
y las dosis mximas de 200 mg, fueron Los ansiolticos, especialmente en
toleradas por el 95 % de los pacientes. asociacin y los de tipo benzodiazepini-
En 1998 March et al., realizaron el co, se han utilizado con positivos resul-
primer estudio diseado para evaluar la tados, destacando el clonacepam, y el
seguridad y la eficacia de la sertralina, alprazolam (Toms el al., 1990). Por
nicamente con pacientes con TOC otro lado, el litio y la buspirona han
peditrico. En este estudio se presenta- sido utilizados como potenciadores de
ron los resultados de una investigacin respuesta antiobsesiva, sin resultados
de una duracin de 12 semanas, multi- demostrados en nios y adolescentes.
cntrica, a doble ciego y con grupo con- Los neurolpticos, en concreto el halo-
trol tipo placebo. La muestra contaba peridol o pimozide, se han asociado en
con 107 nios de entre 6 y 12 aos de el caso de comorbilidad con TICS o de
edad y 80 adolescentes de entre 13 y 17 presentacin de sintomatologa del es-
aos. Los sujetos fueron distribuidos pectro de la esquizofrenia.
para recibir sertralina o placebo. En el caso de los IMAO, hasta el
La medicacin fue distribuida en momento no han tenido un espacio
comprimidos iniciales de 25mg/d de ser- importante en el tratamiento de los
tralina o de placebo, aumentando la TOC, aunque podemos encontrar refe-
dosificacin hasta un mximo de 200 rencias positivas con isocarboxacida,
mg/d o la cantidad mxima tolerada nialamina, tranilcipromina, fenelzina e
durante las 4 primeras semanas. iproniacida (Prat et al., 1971).
Los resultados indicaron mejoras En general, sin embargo, la literatura
significativamente superiores en los ms actual presta escasa atencin a
pacientes tratados con sertralina que estos frmacos, cuando no los obvia
aquellos tratados con placebo. Slo 12 totalmente.
de los 92 pacientes tratados con sertrali- En 1983, Insel et al., publicaron un
na abandonaron el tratamiento por estudio a doble ciego cruzado clo-
efectos secundarios de la medicacin, a mipramina-clorgilina, en el que la
la vez que no se observaron anormali- clomipramina obtuvo resultados signi-
dades significativas en las pruebas de ficativamente superiores a los de la
laboratorio. Los principales efectos se- clorgilina, cuyos efectos antiobsesivos
cundarios reportados fueron el insom- no fueron significativos aunque algn
nio, nuseas, agitacin y temblores. caso aislado respondi favorablemente.
Por ltimo, cabe destacar que la
fenelzina ha sido utilizado con xito,
OTROS PRINCIPIOS ACTIVOS en algunos casos, en los que encon-
trabamos una asociacin con trastor-
Existen otros frmacos que han sido uti- nos de pnico (March et Leonard,
lizados para el tratamiento del TOC en 1996).
nios y adolescentes con mayor o me-
3. Farmacoterapia especfica del TOC mento a la mayor dosis posible o tolera-

infantil ble, durante al menos un perodo de
doce semanas (AACAP, 1998).
Pautas generales: cmo empezar el tra-
tamiento
Tratamiento con un solo medicamento
En un panel de expertos se consider
que el tratamiento inicial debera ser la Actualmente, una variedad de sustan-
TCC, principalmente en los casos con cias con propiedades inhibitorias de la
TOC leve o moderado (March et al., serotonina, parecen ser tiles en el tra-
1997), sin embargo, se deben tener en tamiento del TOC. Debido a que las
cuenta las diferencias individuales noticias sobre la eficacia estn presentes
en cuanto a la capacidad de los nios y por todas partes en los anuncios y los
adolescentes para reconocer sus snto- medios, esto puede llevar errneamente
mas como egodistnicos, la madurez a los pacientes a concluir que todo
emocional y cognitiva necesaria para paciente con TOC ser curado mediante
cooperar con la terapia, as como el la medicacin. Es til explicar a los pa-
tiempo, el esfuerzo y los altos niveles de cientes desde el comienzo, que los estu-
ansiedad que se producen en este tipo dios ms slidos han mostrado que el
de tratamiento, lo que hace que en algu- 40 al 50% de los pacientes que no han
nos casos sea ms aconsejable iniciar recibido medicacin, experimentan una
con la teraputica farmacolgica reduccin del 25-40% en la severidad de
(AACAP, 1998). Algunos clnicos han los sntomas. Esto es importante cuan-
considerado que el tratamiento ms do se obtiene el consentimiento antes
efectivo consiste en una combinacin de del tratamiento y para ayudar a los pa-
la TCC y la farmacoterapia (March, cientes a entender el porqu pueden
1997), en el caso de los nios y adoles- continuar experimentando sntomas
centes, se supone que la medicacin y la despus de un tiempo de tratamiento.
TCC son igualmente efectivas, pero se La eleccin del tratamiento ms efectivo
desconoce si la combinacin de ambas depender no slo de la presencia
tiene efectos sinrgicos (AACAP, 1998; de TOC, sino tambin de la otra psico-
De Lucas, 2002). patologa que presente, tales como
Existen dos principios a tener pre- caractersticas psicticas o esquizotpi-
sentes desde el comienzo al hablar de la cas, trastorno de pnico, depresin o
farmacoterapia en el TOC infantil. En Tourette.
primer lugar, hasta el momento no se Para poder determinar si el paciente
cuenta con datos sistematizados sobre responde a la medicacin de manera
la dosis-respuesta adecuada de los me- adecuada, se debe administrar en una
dicamentos en esta edad y por tanto la dosis y por un tiempo suficiente. La
dosificacin final depende de la res- mayora de ensayos sugieren que una
puesta clnica individual de cada pa- prueba adecuada sera cuando el
ciente (Toms et al., 1999) y como paciente recibe la mxima dosis permi-
segundo punto, la mayora de autores tida o tolerable por doce semanas. Las
aceptan que una prueba apropiada de reducciones graduales son fuertemente
tratamiento farmacolgico es aquella en recomendadas cuando se piense en sus-
la cual se ha administrado el medica- pender aquellas medicaciones con vi-
das medias cortas como fluvoxamina, tes. Despus, en un estudio doble ciego
paroxetina y sertralina. de sustitucin (Leonard et al., 1991)
Ha habido pocos estudios compara- sugiri sustancialmente mayores tasas
tivos entre estos agentes y esto da pocas de recadas con desipramina, compara-
pistas a los clnicos para hacer la prime- do con clomipramina.
ra eleccin entre ellos. Mataix (2001), Los efectos colaterales de clomipra-
intent predecir la respuesta a placebo o mina pueden ser problemticos. Los
agentes activos estratificando la cohorte efectos anticolinrgicos incluyendo
de acuerdo con ciertos subgrupos que mareo, xerostoma, visin borrosa,
corresponden a unos factores analiza- hipotensin postural, taquicardia, seda-
dos. Sus resultados sugieren que el sub- cin y constipacin, pueden ocurrir y
grupo de acaparadores tiene menos generar inconformidad. Estos efectos
probabilidades de responder a los ISRS pueden evitarse empezando con muy
que otros subtipos de TOC, observn- bajas dosis e incrementando muy lenta-
dose que entre estos otros subgrupos no mente hasta que se consiga la reduccin
hubo diferencias en cuanto a su res- de los sntomas. La dosis mxima reco-
puesta. mendada es 5 mg/kg/da o 250 mg/
En pacientes adolescentes, clomi- da. Electrocardiogramas y estudios de
pramina ha sido ms estudiado (De- funcin heptica, con intervalos de 3
Veaugh-Geiss, 1992). Estudios iniciales meses, son recomendados durante el
reportan un promedio de 46% de reduc- ajuste de la dosis y por lo menos duran-
cin de sntomas en el 74% de pacientes te el primer ao; posteriormente, estos
(Flament et al, 1985). Estos resultados se controles deben hacerse al menos cada
correlacionan con los ensayos de adul- 6 meses.
tos, donde se describe una reduccin en En adultos se reportan menos efec-
el 30% de los sntomas. La mejora ocu- tos colaterales con fluoxetina que con
rri en una amplia variedad de pacien- clomipramina (Pigott et al., 1990). En-
tes en ambos estudios y fue indepen- sayos doble ciego-placebo controlados
diente del tipo de sntomas, edad de en nios sugieren que la fluoxetina es
comienzo o respuesta a medicacin pre- efectiva en el control de los sntomas del
via. Flament (1987), encontr que la res- TOC (Riddle et al, 1992). Las dosis ini-
puesta se correlaciona con la concentra- ciales de 5 mg/da e incrementos gra-
cin de 5-HT y la actividad MAO; baja duales hasta un mximo de 60 mg/da,
concentracin de 5-HT fue asociado con son las ms comnmente usadas. De los
mayor severidad de sntomas y alta efectos colaterales reportados, los ms
concentracin de 5-HT parece predecir frecuentes son agitacin, insomnio,
respuesta clnica a clomipramina. La es- anorexia, mareo, xerostoma e incre-
pecificidad de los efectos serotoninrgi- mento de la ansiedad; tambin puede
cos de la clomipramina en el tratamien- causar acatisia. Se han expresado preo-
to de los sntomas TOC fue sugerida por cupaciones acerca de ideacin suicida y
dos estudios. En una investigacin agresin (King et Riddle, 1991).
doble ciego-placebo controlada de desi- La sertralina fue reportada como
pramina frente a clomipramina (Leo- segura y til en un ensayo abierto (Al-
nard et al., 1989), desipramina no fue derman et al., 1998) y por tanto superior
ms efectiva que el placebo en la reduc- al placebo en un ensayo mltiple-doble
cin de los sntomas TOC en adolescen- ciego-placebo controlado de 187 pacien-
tes (March et al, 1998). Dosis superiores 1996; Lpez-Ibor, 1996; Milanfranchi,
a 200 mg/da fueron administrados en 1997; Pigott, 1990; Zohar et Judge, 1996)
una estrategia flexible. Utilizando una y estudios metaanliticos estticos,
definicin de una reduccin del 25% o compara los varios SRI/SSRIs en adul-
mayor en los sntomas, un 42% de los tos con TOC. Varios estudios metaanal-
pacientes fueron considerados respon- ticos en adultos han encontrado un mo-
dedores. La rata de respuesta con place- desto pero significativo mayor efecto
bo fue del 26%. El 13% de los pacientes antiobsesional para clomipramina que
descontinuaron la medicacin debido a para fluoxetina, fluoxamina o sertralina
los efectos colaterales, entre los cuales (Greist, 1995; Piccinelli, 1995; Stein,
figuran como ms comunes insomnio, 1995), aunque estudios de comparacin
nuseas, agitacin y temblor. No se directa generalmente han encontrado
reportaron efectos sobre los signos vita- que la efectividad de estos agentes es
les o la funcin cardiaca. comparable. Estudios comparativos no
Fluvoxamina tiene estructura con un estn disponibles para nios y adoles-
solo anillo. Los efectos colaterales son, centes y por ello no se conoce si un
segn se dice, menos comunes e inclu- RSI/SSRIs es ms efectivo que otro para
yen nuseas, letargia e insomnio (Rid- tratar TOC infantil. Por lo tanto, en la
dle et al., 2001). Las dosis comienzan prctica, la eleccin de los clnicos de un
con 25 mg/da y se incrementan gra- agente puede depender del perfil de
dualmente hasta un mximo de 5 mg/ efectos colaterales y potenciales interac-
kg/da o 300 mg/da (Price et al, 1987). ciones medicamentosas. La clomipra-
En un estudio abierto, Apter (1994) mina tiene el mayor perfil de efectos
emple dosis de 100-300 mgs en 14 ado- anticolinrgicos colaterales, requiere
lescentes con TOC; nueve de ellos (62%) monitoreo de EEG en nios y es el ms
tuvo una reduccin en las escalas Y- txico tomado en sobredosis. En con-
BOCS de 8 puntos o ms. Riddle (2001) traste, los SSRIs no requieren monitoreo
ejecut un estudio doble ciego de Flu- de EEG pero pueden estar asociados
voxamina empleando dosis hasta de con mayores quejas de cefalea, nusea,
200 mg/da en 136 nios y adolescentes insomnio y agitacin. Muchas veces la
con TOC; el tratamiento produjo un comorbilidad puede argumentarse a fa-
promedio de 25% (o mayor) disminu- vor o en contra de ATC, aunque esto no
cin en la escala CY- BOCS, despus de ha sido bien estudiado. La historia de
10 semanas. En conjunto, 42% de los respuesta al tratamiento con varios
pacientes fueron considerados respon- agentes en miembros TOC de la familia
dedores. puede ayudar en la eleccin aunque no
existen estudios que apoyen esta afir-
macin.
Eleccin del agente El perfil de metabolismo heptico e
inhibicin competitiva (sistema enzi-
Aunque los agentes serotoninrgicos di- mtico P-450) de cada agente debe ser
fieren en potencia y selectividad, las dife- considerado si el uso de medicacin con-
rencias no parecen relacionadas con la comitante es contemplado. La potencial
eficacia clnica antiobsesional. interaccin de alguno de lo dos medica-
Una variedad de estudios de compa- mentos debe ser sopesada en la eleccin
racin directa (Den Boer.,1987; Koran, del medicamento.
En resumen la consideracin de re- nio a un perodo indefinido de medi-

sultados mdicos, potenciales efectos cacin.
colaterales, medicacin concomitante, En casos especficos s se debe des-
trastornos comrbidos, riesgo de suici- pus de consultar con sus padres una
dio y tratamientos previos, requiere una medicacin antiobsesional, puede ser la
decisin individualizada para cada pa- opcin inicial del tratamiento por el tra-
ciente. bajo, el costo, el esfuerzo y la ansiedad
asociada con la terapia conductual o la
no disponibilidad de un clnico entrena-
Tratamiento inicial do en el uso de E/RP en nios. Otras
indicaciones para comenzar con medi-
Si el TOC de un nio es acompaado cacin incluyen la insuficiencia cogniti-
por otras psicopatologas bien significa- va o de madurez emocional del nio
tivas, trastornos del desarrollo o disfun- para cooperar o la falta del soporte de la
cin familiar no relacionada con las ob- familia para el tratamiento.
sesiones o compulsiones del nio, las
alternativas del tratamiento inicial son
CBT o medicacin antiobsesional ya sea Dosis y duracin
sola o en combinacin, si dificultades
adicionales son limitadas a irritabilidad Es necesario un tratamiento de dosifica-
y lucha con sus padres sobre la ejecucin y duracin adecuada de 10 a 12
cin de compulsiones, ms intervencio- semanas para determinar si un nio es
nes no sern requeridas. En una larga respondedor a determinado SRI o SSRIs
proporcin de casos, sin embargo, otra (Greist, 1995). Muchos pacientes no
psicopatologa significativa, dificulta- muestran mejora sintomtica de 6 a 10
des del desarrollo, o problemas familia- semanas y pueden demorar para mejo-
res acompaan al TOC, psicoterapia rar los 3 primeros meses de farmaco-
adicional (individual y/o familiar), terapia.
intervenciones escolares y/o farmaco- En los primeros 10 das de tratamien-
lgicas son indicadas desde un prin- to algunos pacientes pueden desarrollar
cipio. un empeoramiento de los sntomas o
En la ausencia de estudios directos quejarse de sensacin de agitacin (sn-
comparativos es claro que hacen falta drome de nerviosismo). Este sndrome
guas para determinar si se debe iniciar puede ser comparable con el descrito en
con CBT, un SRI o los dos. En un reciente adultos que han tomado una variedad
panel de expertos favorecieron CBT de antidepresivos.
como el tratamiento inicial para nios y Los pacientes deben ser animados a
adolescentes con TOC especialmente en continuar el tratamiento o quizs dismi-
casos leves sin comobibidad significati- nuir la dosis, ya que estos fenmenos
va. La opcin de CBT como tratamiento frecuentemente disminuyen despus de
inicial tiene la ventaja de aparente dura- unos pocos das iniciales. Datos siste-
bilidad y de evitar los efectos secunda- mticos de dosis-respuesta para nios
rios potenciales del medicamento, an no estn disponibles.
ms porque la historia natural de casos Los estudios de determinacin de
leves de TOC en nios menores no es dosis en adultos sugieren que las dosis
clara; esta accin previene someter a un usadas en estudios multicentricos (por
ejemplo, CMI 250 mg, fluoxetina 60 mg, Continuacin del tratamiento

sertralina 200 mg, fluvoxamina 300 mg,
paroxetina 60 mg) estuvieron en el Para monitorizar la respuesta al trata-
rango ms alto y sugieren que dosifica- miento es necesario evaluar de una
ciones teraputicas menores pueden ser forma sistemtica los sntomas del nio
apropiadas. Estudios en adultos con en cuanto a frecuencia e intensidad,
dosis fijas de fluoxetina de 20 a 60 mg/ angustia y deterioro, tanto en casa como
da o sertralina 50 a 200 mg/da, las ms en la escuela, valindose de reportes de
bajas dosis fueron efectivas y hubo los padres, de los profesores y del pro-
menores abandonos que con dosifica- pio nio. La evaluacin continua es
ciones ms altas. Ya que una respuesta necesaria para guiar la planeacin del
clnica es improbable durante las tres tratamiento y para indicar la necesidad
primeras semanas, usualmente es prefe- de modificaciones en el lugar, modali-
rible comenzar con una baja dosifica- dad o dosificacin del tratamiento.
cin que se incrementa lentamente as
los pacientes toleran la medicacin y
evitan efectos colaterales relacionados Estrategias de potenciacin
con la dosis.
La duracin de un tratamiento puede Puede ser fcilmente visto que entre el
ser tan crtica como la dosificacin, bus- 40% y 50% de personas con TOC, sin
cando la dosis teraputica que es tolera- diagnsticos asociados pueden no res-
ble en trminos de efectos colaterales y ponder a adecuados ensayos con ISRS.
esperando al menos 10 a 12 semanas La respuesta a un agente SRI no predice
antes de cambiar el medicamento o im- la respuesta a otro y los efectos colate-
plementar regmenes de refuerzo. rales de uno pueden no predecir los
efectos colaterales de otro. Por esta
razn es importante administrar ade-
Duracin de la farmacoterapia cuadas dosis por un perodo suficiente
de tiempo y por lo menos dos medica-
Para nios cuyos sntomas TOC respon- mentos antes de optar por estrategias
den satisfactoriamente a medicacin de potenciacin.
antiobsesional con o sin CBT, una im- Cuando se combinan agentes con
portante decisin del tratamiento es ISRS, se debe prestar particular aten-
acordar cunto tiempo mantener al pa- cin a las vas de metabolismo de los
ciente con medicacin. agentes empleados. Interacciones basa-
La decisin de mantener un nio con das en inhibicin del sistema citocromo
medicacin antiobsesional indefinida- P-450, pueden conducir a efectos colate-
mente debe ser tomada nicamente si rales y txicos.
las recadas ocurren repetidamente Antes de adicionar cualquier pres-
siguiendo los perodos de disminucin cripcin a un ISRS, existen excelentes y
de medicacin. Los pacientes deben ser confiables recursos de sitios web que
mantenidos con medicacin antiobse- pueden ser consultados, tales como uno
sional por 12 a 18 meses despus de una administrado por David Flockhart en
respuesta satisfactoria antes de intentar La universidad Georgetown en Washing-
descontinuar la medicacin (March et ton (www.flockhad&gusun. georgetown.
al., 1997). edu).
Aunque el uso de la polifarmacia es Mantenimiento a largo plazo

generalmente evitado, cuando adecua-
dos ensayos con dos medicamentos La direccin optima del tratamiento y
fallan, estrategias de potenciacin pue- mantenimiento en un individuo que ha
den ser necesarias. McDougle (1994a), respondido a un SRI/SSRIs no est
encontr que pacientes con Tourette, clara. Aunque estudios con disconti-
tics o historia familiar de tics que eran nuacin perodica son recomendados,
refractarios a tratamiento con un solo muchos de los que mejor responden
ISR podan beneficiarse de la adicin de necesitan tratamiento farmacoterapu-
un bloqueador dopaminrgico como tico continuo.
Haloperidol o Pimozida. Adems, unos En un estudio doble ciego de des-
pocos pacientes con TOC refractarios a continuacin con nios y adolescentes
ISR quienes no han tenido tics o historia manejados a largo plazo con CMI de
familiar de tics, tambin mejoraron con mantenimiento se us una fase de susti-
la adicin de estos mismos agentes. Este tucin con desipramina durante 2 me-
estudio fue reproducido con risperido- ses y el 89% de los pacientes recayeron
na (Fitzgerald, 1999) y olanzapina durante esos 2 meses de sustitucin.
(Weiss, 1999); este paso fue considerado Rangos similares de recadas son obser-
importante tambin. vados entre 7 y 12 semanas de retiro del
La inhibicin dopaminrgica en el CMI de mantenimiento o fluoxetina.
circuito corticoestratotalomocortical pue- Estos estudios sugieren que a largo pla-
de ser crtico para la exitosa facilitacin zo el mantenimiento puede ser requeri-
de la 5-HT. do por algunos pacientes, aunque CBT
Existen escasos datos sobre la adi- puede disminuir la necesidad de farma-
cin de litio (Rasmussen, 1984) o triyo- coterapia por largo plazo. Incluso pa-
dotironina. La buspirona puede au- cientes en SRI pueden mantener una
mentar la actividad serotoninrgica en continua muestra de algunos sntomas
conjunto con los ISRS, pero no hubo OC que varan con severidad con el
evidencia del beneficio de usar una paso del tiempo.
estrategia de potenciacin con buspiro- La descontinuacin abrupta de clo-
na en el TOC (Markovitz, 1990). Estu- mipramina o estos SSRIs con las vidas
dios a menor escala sugieren que la adi- medias ms cortas (por ejemplo, sertra-
cin de clomipramina a un ISRS puede line) han provocado sndromes de abs-
estar justificado (Figueroa, 1998). Se debe tinencia consistentes en trastornos
tener mximo cuidado en la monitori- gastrointestinales, dolor de cabeza, ma-
zacin con los cambios electrocardio- reos, malestar general y/o insomnio.
grficos y los efectos cardiovasculares
colaterales.
Clonazepam ha sido til para adicio- Respondedores y no respondedores
narlo en caso de ansiedad o pnico
comrbidos (March et Leonard, 1996), El fracaso a la repuesta de una SSRI no
pero la sedacin y los problemas de necesariamente predice la falta de res-
memoria pueden presentarse. Resultan puesta a otro SSRI.
serios efectos txicos al combinar fluo- Si no hay respuesta clnica de 10 a 12
xetina con L-tryptfano y por tanto se semanas cambiando de otro SSI es razo-
desaconseja esta mezcla. nable, desafortunadamente no hay es-
tudios sistemticos que comparen el sadas acerca del refuerzo de las benzo-
cambio de medicamentos a aadir un diacepinas incluyendo la necesidad de
agente aumentativo a la medicacin ini- evitar discontinuar abruptuamente el
cial. An en estudios adecuados de potencial de dependencia por droga,
diferentes SSRI tienen un nmero sus- el sntoma raro de desinhibicin, se
tancias de nios y adultos que sean no necesitan estudios ms avanzados para
respondedores o que tengan sntomas clarificar recomendaciones para nios.
residuales de TOC.
Para pacientes que tienen solo una
respuesta parcial clnica de 10 a 12 No respondedores y parcialmente res-
semanas consecutivas de los estudios pondedores a CBT
de varios SRI/SSRs, podran ser usadas
estrategias de aumento. Para nios que no responden o han te-
De los diferentes medicamentos usa- nido solamente respuesta parcial a CBT
dos como agentes reforzadores, sola- sola, la siguiente estrategia es cambiar
mente clonazepan, desipramina, rispe- el sitio, forma, intensidad o tcnica de la
ridona, haloperidol, litio y buspirona CBT y/o agregar un SRI. Las tcnicas
han recibido estudios sistemticos, que pueden facilitar E/RP incluyen
todos en adultos. De estos solo clonaze- reforzamiento positivo para animar a la
pan haloperidol y risperidona han de- exposicin, manejo de la ansiedad por
mostrado ser superiores al placebo en medio de imitacin con exposicin rela-
estudios controlados en adultos. cionada con la ansiedad; detencin del
El trastorno de TIC comrbido fue pensamiento o reestructuracin cogniti-
asociado con una respuesta positiva a va; modelacin y formacin; o interven-
un refuerzo o aumento de fluozamina ciones familiares para mejorar la satis-
con halopereidol como fue un trastorno faccin con la terapia.
de personalidad esquizotpica. Rispe- Aunque la CBT usualmente es im-
ridona (dosis promedio de 2,2 mg) fue plementada inicialmente con 13 a 20
superior al placebo en reducir TOC sesiones individuales o familiares se-
depresivo y sntomas de ansiedad en manales con E/RP asignadas para la
TOC. Pacientes que no responden al casa, parcialmente respondedores o no
SSRI solamente: no hubo diferencia en respondedores pueden requerir visitas
la respuesta del tratamiento al aumento ms frecuentes fuera del consultorio
de risperidona entre pacientes con TOC o an, en casos severos que no respon-
con o sin test crnicos o trastornos de den, visitas diarias en un consultorio,
personalidad esquizotpica. hospital o centro de internacin. La hos-
Una consideracin cuidadosa debe pitalizacin tambin puede ser necesaria
ser requerida antes de formular neurol- cuando la autopunicin o compulsiones
ticos a los nios por los efectos potencia- agresivas son prominentes.
les de impedimento cognitivo, sedacin, Dependiendo de la severidad de los
disforia, aumento de peso, sntomas sntomas, un SRI o SSRRI debe ser con-
extrapiramidales (disquinecia aguda siderado para alcanzar respuesta en
o tarda), al igual que el aumento de pacientes que no la tienen despus de
efectos colaterales con agentes farmaco- dos a cuatro semanas en un tratamiento
terapeuticos concomitantes. En nios, de CBT bien indicado o para quienes
algunas preocupaciones han sido expre- tienen solamente una respuesta parcial
despus de cuatro a siete semanas de los sntomas esenciales como de los sn-
CBT (March et al., 1997). tomas afectivos, ansiedad, dificultades
de atencin, TIC y trastornos del tem-
peramento. Si la CBT es tan efectiva
No respondedores y parcialmente res- como la intervencin farmacolgica, an
pondedores a la medicacin est por determinarse que sucede con la
patologa asociada. En varios casos la
Un nmero sustancial de nios no severidad de estos trastornos comrbi-
obtienen mejora o logran slo remisin dos puede justificar una medicacin
parcial de los sntomas TOC con SRIs especfica para ellos mismos.
solo, an despus de diez a doce sema- Como varios potenciales subtipos de
nas a las dosis mximas toleradas. En TOC son descritos, esto es importante
estos casos, la siguiente estrategia es para establecer si tambin difieren en sus
adicionar CBT si no se ha iniciado. relativas respuestas a CBT sola o en
Adems, puede ser til cambiar el SRIs. combinacin con medicamentos. Por
Si pruebas sucesivas de dos o tres SRIs ejemplo, en contraste con temores de
son inefectivas, debe ser considerado contaminacin manejados con lavado
un refuerzo con clonazepan o una dosis compulsivo, muchas de las compulsio-
baja de neurolpticos. La adicin de un nes que ocurren en nios con trastorno
neurolptico puede ser particularmente de TIC son manejados con una urgencia
til en nios con trastorno con TIC primonitoria o necesita repetir una ac-
comrbido. cin hasta que sienta que es suficiente.
Las compulsiones tardas pueden
beneficiarse de tcnicas de reversin de
TOC con patologa comrbida hbitos, las cuales usan automonitoreo,
relajacin y competencia de respuestas
Muchos clinicos creen que la presencia motoras, adems de prevencin de res-
de depresin comrbida, ansiedad o puesta y tienen utilidad comprobada en
manejo disruptivo es una indicacin desrdenes tales como la tricotilomana.
para incluir un SRI como parte del tra- Clnicamente la farmacoterapia y la
tamiento inicial. El impacto de CBT CBT trabajan bien cuando se usan jun-
solamente en dificultades de comorbili- tas y muchos clnicos creen (sin soporte
dad como irritabilidad, depresin, de documentacin emprica) que nios
ansiedad generalizada e impulsibidad, con TOC requieren para ser beneficia-
an contina en la mayora de los casos dos ptimamente de la combinacin de
sin ser estudiado hasta el punto que CBT y farmacoterapia. En el estudio
unas dificultades reflejan la carga de los de March (1994), de protocolo de mane-
sntomas del TOC en el nio y en la jo de la CBT, cuando la CBT fue adicio-
familia. La efectividad de la CBT para nada a un rgimen estable de medica-
los sntomas esenciales del TOC se mentos la medida promedio de mejora
puede esperar que tengan efectos bene- de los CY-BOCS fue mayor que las ob-
ficiosos. servadas con medicamentos solos. We-
En otros casos sin embargo, los sn- ver, en 1994, report resultados simila-
tomas comrbidos pueden reflejar la res en nios australianos y adolescentes
influencia de factores neurobiolgicos tratados con CMI, quienes aceptaron
que subyacen a la patognesis tanto de una CBT hospitalaria breve y de mayor
intensidad. En el estudio de March en tuales o del aprendizaje, interfieren con

1994, dos tercios de los que respondie- la participacin en la escuela y el pro-
ron a la CBT con xito, descontinuaron greso acadmico, se requiere una estre-
los medicamentos durante un intervalo cha colaboracin entre el personal clni-
de dos aos seguidos, implicando que co y el de la escuela.
CBT reduce los rangos de recadas en
pacientes con retiro de medicamentos.
Aunque los estudios estn en desa- Descontinuacin de la farmacoterapia
rrollo, los datos actualmente disponi-
bles no dan una respuesta definitiva a la Una vez tomada la decisin de intentar
pregunta clnicamente relevante de si una reduccin o descontinuacin de
CBT y medicacin son igualmente efec- medicacin, la disminucin debe ser
tivas o si los efectos combinados son gradual. Aunque no existen evidencias
relativos a la sinergia del tratamiento sistemticas de que la disminucin gra-
individual; as mismo faltan estudios dual reduzca la posibilidad de recadas,
que aclaren adecuadamente los efectos la mayora de expertos recomiendan
de la CBT en la prevencin de recadas. una descontinuacin gradual, por ejem-
Estn pendientes estudios ms deta- plo disminuyendo la medicacin en un
llados, pero de todas maneras, parecen 25% y realizando una observacin
estar tentativamente soportados los durante dos meses antes de hacer ma-
beneficios de combinar ambas modali- yores reducciones (March et al., 1997).
dades, an en pacientes para quienes Como se dijo antes, los estudios de reti-
resulta necesaria la farmacoterapia con- rada tanto en nios como en adultos
tinua, ya que CBT, incluyendo trata- sugieren que la mayora de pacientes
mientos repetidos durante la desconti- recaen en el transcurso de unos pocos
nuacin de la medicacin, puede mejo- meses despus de la completa desconti-
rar tanto a corto como a largo plazo el nuacin de la medicacin (Leonard et
comienzo de la respuesta de los pacien- al., 1991). Por lo tanto, intentos de des-
tes a la medicacin. continuar la medicacin deben tratarse
Nios de quienes los sntomas OC durante perodos que son relativamente
son acompaados por otras psicopato- bajos en estrs cuando la potencial recu-
logas sustanciales, trastornos del desa- rrencia de los sntomas podra ser
rrollo y/o problemas familiares usual- menos disruptiva. La discontinuacin
mente requieren las correspondientes abrupta de ACT y SSRIs con vidas
intervenciones psicoteraputicas, edu- medias cortas debe ser evitada ya que
cacionales y/o farmacolgicas indivi- se puede producir un sndrome de des-
duales y/o familiares. Aunque los pro- continuacin as como molestias o tras-
blemas familiares o sociales no parecen tornos gastrointestinales.
causar TOC, mejorar el funcionamiento Hay varias evidencias de que la CBT
familiar y adaptativo del nino en la casa puede reducir la necesidad de farmaco-
y escuela, tambin puede tener efectos terapia a largo plazo (March, 1995). Para
benficos no especficos en los sntomas pacientes que experimentan algn recru-
del nio y la satisfaccin con el trata- decimiento de los sntomas que siguen a
miento. Nios en quienes los sntomas una reduccin de la dosis, sesiones de re-
TOC o concomitante ansiedad, depre- fuerzo de CBT o la introduccin de CBT
sin, problemas de atencin, conduc- (para aquellos que no la han recibido
previamente) puede ayudar a minimi- la severidad del deterioro del paciente

zar la necesidad de retornar a los nive- fuera de casa; facilitar la iniciacin simul-
les previos de medicacin. tnea de tratamientos familiar, psicolgi-
Los nios y adolescentes con TOC y co y farmacolgico y disminuir los snto-
sus familias resultan ms beneficiados mas reduciendo tensiones y ansiedad.
con un cuidado continuo y disponibili-
dad y monitoreo a largo plazo de un cl-
nico capacitado con un adecuado cono- Atencin a las caractersticas indivi-
cimiento del curso del desarrollo y las duales del trastorno
necesidades del nio.
La naturaleza y severidad de los snto-
mas obsesivo-compulsivos, el rango de
Hospitalizacin parcial y paciente psicopatologa comrbida y el impacto
ingresado del trastorno en el funcionamiento del
nio y la familia, vara significativa-
En la mayora de los casos no es necesa- mente en nios con TOC. Las caracters-
rio hospitalizar a los pacientes para eva- ticas individuales, por lo tanto, pueden
luar sus sntomas completamente. De tener importantes implicaciones para la
todas maneras, los pacientes y sus fami- planeacin del tratamiento en trminos
lias se enfrentan a crisis cuando la espi- de satisfaccin, respuesta al tratamien-
ral de sntomas est completamente to, y factores que exacerben o mejoren
fuera de su control, la capacidad de la los sntomas. Todo nio o adolescente
familia para dar soporte al paciente est que se presenta con aparentes dificulta-
casi agotada, los sntomas son peligro- des obsesivo-compulsivas, justifica una
sos o el curso de un adecuado trata- comprensiva e individualizada evalua-
miento falla. Aunque estas circunstan- cin de los sntomas, comorbilidad y fac-
cias pueden presionar a los clnicos a tores psicosociales. Adems, para acertar
iniciar intervenciones adicionales rpi- en el contenido y severidad de los snto-
damente, debera recordarse que, usual- mas TOC esenciales, una planeacin de
mente, las crisis emergen de tensiones tratamiento efectivo para nios con TOC,
crnicas acumuladas por largo tiempo. tambin tiene que considerar la presen-
Iniciar tratamiento sin un suficiente cia de dificultades comrbidas; el nivel
entendimiento de estas tensiones puede de desarrollo del nio, la personalidad y
socavar la terapia subsecuente. funcionamiento adaptativo; y el contex-
Durante una crisis, el paciente puede to familiar (AACAP, 1997; King et Co-
beneficiarse de la hospitalizacin como hen, 1994). Obsesiones o compulsiones
una alternativa para precipitar cambios leves que no son la causa de angustia o
en el tratamiento ambulatorio. La hospi- deterioro sustancial pueden justificar
talizacin puede disminuir la carga de monitorizacin permanente sin la inicia-
los padres para manejar y contener snto- cin de tratamientos especficos. Cuando
mas incontrolables y reducir las imposi- estos aparecen relacionados con estrs
bles solicitudes del paciente de mejorar externo o relacionado con el desarrollo, la
instantneamente. Esto reduce el riesgo psicoterapia u otras intervenciones psico-
de intervenciones inapropiadas. El objeti- sociales dirigidas a esas situaciones estre-
vo primario de la hospitalizacin es dar santes pueden ser tiles. La psicoterapia
rpidamente una valoracin objetiva de tambin puede ser til para rasgos de
personalidad obsesivo-compulsiva (Es- prensivo de los nios con TOC. Por

man 1989). Para promover un ptimo ejemplo, la psicoterapia puede jugar un
compromiso en el tratamiento, tanto el rol importante para ensear a desarro-
paciente como la familia, deben partici- llar destrezas; ayudar a incrementar
par de la manera ms amplia posible en el sentido de dominio en el nio; acom-
el plan individualizado de tratamiento. paar el tratamiento de la ansiedad y
El proceso de evaluacin y planifica- sntomas depresivos; direccionar diag-
cin de tratamiento puede tener impor- nsticos comrbidos, conflictos del de-
tantes efectos en su propio beneficio. Los sarrollo y problemas familiares; y ayu-
nios con TOC son frecuentemente re- dar a mejorar las relaciones con sus
servados acerca de sus sntomas, los cua- padres y su familia.
les ellos ven (o temen que sean vistos por La psicoterapia familiar no es nece-
otros) como vergonzosos. Adems, los saria ni suficiente al comienzo del TOC
nios pueden ver sus sntomas o dete- (Lenane et al., 1989), no obstante las
rioro asociados de una manera comple- familias afectan y son afectadas por el
tamente diferente de cmo lo ven sus trastorno. Por ejemplo una alta expre-
padres (Berg, 1989). En el momento en sividad emocional, puede exacerbar el
que ellos vienen a recibir atencin clni- TOC; una familia tranquila de soporte,
ca, algunos nios con TOC y sus padres, puede mejorar los resultados (Hibbs et
pueden quedar atrapados en un crculo al., 1991). Algunas familias llegan a
vicioso de mutua coercin e irritacin. involucrarse extensamente participan-
La oportunidad de conocer y discutir las do en la realizacin de los rituales del
dificultades del nio con un profesional nio o tranquilizando preocupaciones
entendido en la materia, para desestig- obsesivas en un esfuerzo para evitar
matizar y reafirmar los sntomas como ansiedad o explosiones de ira. Otras
manifestacin de un trastorno ms que familias se resisten a participar pero lle-
como un comportamiento intencionado gan a encontrarse con penosos enojos,
o demente y planear un curso de trata- luchas y discusiones con sus sintomti-
miento basado en una revisin de opcio- cos nios. Trabajar con familias en cmo
nes efectivas, anima a participar en un arreglrselas con los sntomas de los
tratamiento pactado. nios, hacer frente al estrs, y las dis-
Las dos modalidades de tratamiento, rupciones familiares que frecuentemen-
CBT y SRIs, han sido estudiadas siste- te acompaan al TOC y cmo participar
mticamente y han mostrado eficacia efectivamente en el tratamiento farma-
para los sntomas esenciales del TOC. colgico y comportamental, es esencial
Aunque algunos estudios encontraron (Lenane, 1991). Aunque el principal
til la psicoterapia para el tratamiento objetivo del trabajo con los padres es
de TOC infantil o rasgos de personalidad disminuir el desconcierto con los snto-
obsesivo-compulsiva (Adams, 1973; Tar- mas del nio, estas intervenciones de-
get et Fonagy, 1994), la efectividad de psi- ben ir de la mano con intervenciones
coterapia sola (otras fuera del CBT) para que disminuyan la angustia del nio.
las principales obsesiones y sntomas Los grupos de soporte familiar son ti-
compulsivos del TOC no han sido siste- les a las familias para adquirir destreza
mticamente estudiadas. Sin embargo, la en las intervenciones y prevenir el des-
psicoterapia sigue siendo un componen- nimo. Los grupos de apoyo como la
te que ayuda en un tratamiento com- Fundacin de TOC y la Asociacin para
Sndrome de la Tourette pueden pro- urgencia para realizar las compulsio-

porcionar valiosos recursos y soporte. nes. Uno de ellos, con historial de ata-
Adems de las medidas dirigidas a los ques de pnico, suspendi el tratamien-
sntomas infantiles, frecuentemente se to despus de la sexta semana tras
necesita el trabajo familiar para orientar sufrir un ataque.
las mltiples dificultades adaptativas e En general, el frmaco fue bien tole-
interpersonales comrbidas, que pue- rado, a excepcin de algunos efectos de
den acompaar al TOC infantil. sedacin. Si como parece, el mecanismo
de accin del Tramadol es distinto del
de los SRIs, se puede convertir en un
4. Tratamientos en investigacin frmaco de futuro. Cabe mencionar que
en la actualidad todava no existen estu-
Una variedad de tratamientos de inves- dios con este frmaco en poblacin
tigacin han sido estudiados primor- infanto-juvenil.
dialmente en pacientes adultos con
TOC que no han respondido a trata-
mientos conductuales o planteamientos CLOMIPRAMINA INTRAVENOSA
estndar farmacolgicos.
Varios estudios han examinado la efica-
cia de CMI intravenosa en adultos que
Nuevos agentes no podan tolerar los efectos de la medi-
cina oral. Tpicamente la CMI intraveno-
TRAMADOL sa fue administrada durante 2 a 6 sema-
nas a pacientes que no podan tolerar
Las investigaciones ms recientes sugie- CMI oral. Otros de doble ciego o estu-
ren que el TOC puede estar mediado, dios de placebo de pequeos ejemplos
en parte, por el sistema opiceo (Insel et han encontrado el mtodo para usar con
Picar, 1983; Shapira et al., 1997). Esta el TOC. Especulaciones acerca de cmo
teora se basa en el poder del antagonis- el tratamiento intravenoso puede traba-
ta opiceo naloxona para exacerbar jar incluye una rpida y baja regulacin
los sntomas del trastorno. de receptores serotoninrgicos y/o dis-
En un estudio abierto, realizado por minucin del primer peso del metabolis-
Shapira et al. en 1997, el agonista opiceo mo heptico. En consecuencia, el modo
tramadol se utiliz con siete pacientes de administracin si se aumenta la pro-
adultos no respondedores al tratamiento porcin metablica y la potencia relativa
farmacolgico habitual. El tramadol fue de SRI todava est siendo investigado
utilizado en un principio como analgsi- para adultos y no hay datos relacionados
co aunque tambin se observ su funcin a su eficacia o seguridad en nios.
como inhibidor de la recaptacin de
norepinefrina y de serotonina.
Seis de los siete pacientes estudiados ESTIMULACIN MAGNTICA
por Shapira et al., que completaron un TRANSCRANEAL (TMS)
tratamiento mnimo de 2 semanas, con
dosis medias de 250mg/d de tramadol La estimulacin magntica transcrane-
(en 3 o 4 dosis divididas), refirieron una al realiza una estimulacin no invasiva
disminucin en sus obsesiones y en la y focal usando la fuente magntica para
alterar la actividad del cerebro. Se trata llevado a estudios con inmunomodula-

de una herramienta de investigacin y dores basados en estudios en nios con
un agente teraputico muy prometedor SC.
para una gran variedad de trastornos Estos incluyen plasmafresis y apli-
del humor y de ansiedad (George, Li- cacin de inmunoglobulina intrave-
sanby et Sackeim, 1999). nosa.
En poblacin adulta de pacientes con Resultados preliminares describen
TOC (Cora-Locatelli et al., 1998; Green- mejoramientos significativos en nios
berg et al., 1997), una sola sesin de esti- con enfermedades severas que tienen
mulacin prefrontal con TMS disminu- una base autoinmune subyacente que
y la urgencia compulsiva durante unas dispara su enfermedad.
8 horas. La TMS no ha sido utilizada Los estudios de tratamientos siguen.
todava en pacientes no respondedores Como sea, acercamientos con inmuno-
y tampoco existen datos con poblacin moduladores estn siendo investigados
infantil. y deben ser usados solamente para casos
severos que clasifican el crterio aproba-
do y el contexto de un protocolo apro-
INVESTIGACIN INMUNOLGICA bado por el comit de investigaciones
Y TRATAMIENTOS CON humanas.
ANTIBITICOS Plasmaferesis es un arduo procedi-
miento y administracin intravenosa
La identificacin de un subgrupo de de inmunoglobulinas que pueden con-
nios que desarrollan TOC y/o con TIC llevar riesgos desconocidos y transmi-
despus de un GABHS faringitis ha tir enfermedades virales.
Tercera Parte
En esta tercera parte, nos disponemos a
Un caso sesin explicar los pasos de la TCC a travs de
una gua sesin a sesin. Antes de em-
a sesin pezar a desarrollar estas sesiones es
importante recalcar que, a pesar de que
la terapia se ha estructurado en 20
sesiones, ste es un nmero orientativo
y depender del progreso del nio,
pudiendo ampliarse en los casos con
mayores resistencias o ms severos
y disminuir en los casos ms leves. As
mismo, las sesiones con la familia se
pueden modificar y situar en el mo-
mento que crean ms oportuno segn
vaya progresando la terapia, y depen-
diendo de las caractersticas de cada
caso.
En principio nosotros hemos organi-
zado la terapia de la siguiente manera:
las primeras cuatro sesiones se realiza-
ran en un plazo de dos semanas (a dos
sesiones por semana), y el resto de se-
siones se realizarn una vez a la semana.
Recomendamos a los terapeutas una
lectura inicial completa de todas las
sesiones antes de aplicarlas a un caso
real, y despus una lectura detallada
sesin a sesin. Deben plantearse cules
son las tcnicas de tratamiento que
deben ser aplicadas segn las caracte-
rsticas especficas del TOC en cada
nio.
Tambin recomendamos a los tera-
peutas que tomen notas al finalizar
cada sesin, de esta forma tendrn reco-
gida toda la evolucin del nio, los pro-
blemas o dificultades con que se han
encontrado, y las estrategias utilizadas
para superarlos. Esta informacin les
puede ser til en pacientes posteriores.
Para exponer la TCC utilizaremos un
caso de ejemplo que nos permitir ilus-
trar sesin a sesin las estrategias de tra-
tamiento.
Hemos elegido el caso de David, que
est resumido en el ltimo apartado del
98 / UN CASO SESIN A SESIN
prximo captulo Aplicaciones prcti- Objetivos de la primera sesin

cas del programa segn las caractersti-
cas del TOC. 1. Establecer una alianza
La terapia la realiz una psicloga 2. Elaborar un enfoque neuroconduc-
especialmente formada para llevar a tual
cabo la Terapia Cognitivo-Conductual 3. Explicar el proceso del tratamiento
en nios y adolescentes. 4. Introducir las metforas
ESTABLECIENDO EL MARCO 1. Establecer una alianza

DE TRABAJO
Para conseguir la mxima cooperacin
En esta sesin estn presentes el pacien- del nio y de los padres, iniciamos la
te y uno o los dos padres si es posible. sesin intentando conocer un poco ms
En este caso David acude acompaado al nio, y nos interesamos por sus afi-
por su padre. Y este es el resumen de la ciones, por las cosas que le gustan, las
sesin. que no, etctera.
Al inicio de la primera sesin la psi- Para reducir el nivel de ansiedad le
cloga estuvo un tiempo hablando con pedimos al nio que escoja algn juego
David sobre las cosas que le gustan y al que le gustara jugar un rato al final
las que no, sobre sus aficiones, etctera. de la sesin.
As supo que a David le gusta mucho Intentamos recalcar el papel del tera-
dibujar, hacer cmics y tambin jugar a peuta como alguien que est de su lado,
baloncesto. formando equipo contra el TOC, y que
Seguidamente la psicloga le explic proporcionar al nio todas las estrate-
qu es lo que haran juntos, empezando gias para vencer al TOC. De esta mane-
por explicar que el TOC es como una ra se desculpabiliza tanto al nio como
enfermedad mdica que afecta al cere- a la familia.
bro, y que hace que determinadas cosas Tambin debemos evaluar trastor-
le pongan muy nervioso, aunque a veces nos comrbidos, como por ejemplo
le parezca que son tonteras. depresin, problemas de aprendizaje,
Tambin le explic que el TOC es fobia social, etctera, que pueden haber
como un enemigo y le pregunt si que- pasado inadvertidos antes, pero que
ra ponerle algn mote (esto es habi- juegan un papel importante en el xito
tualmente til para trabajar con nios) del tratamiento.
y David decidi llamar al trastorno El terapeuta, adems, debe explorar
Antes. el nivel de conocimiento de la familia
Adems acordaron que realizara un sobre el trastorno, de manera que pue-
dibujo sobre l. da enfatizar los puntos importantes o
Despus de trabajar con David y su corregir falsas creencias.
padre la externalizacin del TOC, es Una vez establecida la alianza, la
decir eliminar la creencia de que son entrevista se centra en construir una
manas del nio o son malos hbitos, perspectiva neuroconductual que per-
la terapeuta empieza a explicar el pro- mita comprender al TOC.
ceso de tratamiento.
2. Elaborar un enfoque neuroconductual atropellado, preocupacin recurrente

de que sus padres cojan alguna enfer-
Se explica que el TOC es un trastorno medad. ..
neuroconductual (neuro porque se da Las compulsiones las definimos co-
una afectacin a nivel neurolgico, y mo comportamientos o actos que siente
conductual porque se manifiesta a tra- la necesidad de realizar a pesar de que
vs de pensamientos, sensaciones y con- carecen de sentido o que son exagera-
ductas). A pesar de que expliquemos dos. Y tambin le ponemos un ejemplo.
que el TOC se puede eliminar a travs En este caso la necesidad de lavarse las
de determinadas acciones que deber manos de forma excesiva o de colocar
realizar el nio, debemos enfatizar que algunos objetos de una forma determi-
no se trata de un mal hbito que deba nada.
ser corregido. Ayudaremos al nio y a Utilizamos adems la analoga con
la familia a entender que el TOC es un enfermedades mdicas como la diabe-
problema que no puede ser visto como tes, el asma u otras enfermedades, para
un error del nio o algo que pueda hacer entender al nio y a su familia
detener si se esfuerza ms en hacerlo. que este fallo de funcionamiento del
Explicamos que el trastorno obsesivo- cerebro no afecta al resto de habilidades
compulsivo es algo as como un corto- y que por lo tanto el nio es normal.
circuito, haciendo la analoga con un Finalmente, utilizando la informa-
ordenador estropeado, o cualquier otra cin psicolgica y psiquitrica recogida
metfora que el nio pueda compren- a travs de la evaluacin, el terapeuta
der. En definitiva, el TOC es un error en habla de la epidemiologa, de la feno-
el clculo del riesgo. Las personas que menologa y del tratamiento apropiado
padecen un TOC perciben un peligro para el tratamiento del nio.
importante e inminente en una situa- En este caso, David reciba un trata-
cin de bajo riesgo o en la que ste es miento combinado a nivel farmacolgi-
nulo. Esta exagerada sensacin de peli- co y psicolgico, por eso consideramos
gro genera ansiedad y precipita la rea- importante enfatizar el importante xito
lizacin de las compulsiones o los ritua- que normalmente se consigue. Y ex-
les que se perpetan, ya que actan plicamos que la medicacin facilita la
como un reforzamiento negativo por el aplicacin de la TCC, y que ser retira-
simple hecho de que consiguen reducir da cuando el nio ya no la necesite.
el nivel de ansiedad. Otro punto importante para garanti-
Despus el terapeuta describe deta- zar que el TOC sea considerado un tras-
lladamente qu son las obsesiones y torno y no como un problema de los
qu son las compulsiones y las ilustra padres o del nio, es la asignacin de
con ejemplos de los sntomas del nio. un nombre, que permitir referirnos al
Nosotros definimos las obsesiones co- TOC a lo largo de la terapia como un
mo pensamientos, ideas o imgenes que objeto externo y diferente del nio. A
le vienen a la cabeza, incluso aunque l menudo los nios ms pequeos esco-
no quiera, y que normalmente le resul- gen nombres como tonto o malo,
tan desagradables o absurdas. Y le po- otros le atribuyen caractersticas ms
nemos como ejemplo alguna de sus cmicas, y los adolescentes suelen esco-
obsesiones, en este caso imgenes intru- ger nombres mdicos. David decide lla-
sivas en las que ve a su hermano siendo marle antes, en un buen intento de
marcar un punto de inflexin en el David: Esto significa que cada vez que yo
desarrollo del trastorno. tengo que lavarme las manos es porque mi
Mostramos a continuacin un frag- cerebro me dice que lo haga?
mento del dilogo que mantuvo la psi-
cloga con David en esta primera Terapeuta: S, es as.Y es precisamente en
sesin: eso en lo que te voy a ayudar. Mi trabajo
consiste en ensearte cmo puedes echar al
Terapeuta: David, hay dos aspectos del TOC. Lo primero que haremos ser ponerle
TOC que me gustara hablar contigo. El un nombre al TOC para referirnos a l.
primero es que el TOC es un problema del Puedes pensarte cmo te gustara llamarle, y
cerebro. Te voy a poner un ejemplo, si el ce- si no lo sabes te lo puedes pensar durante esta
rebro fuera un ordenador, el TOC sera semana. Te viene algn nombre ahora?
como un cortocircuito en alguno de los
chips. Esto hace que enve algunos mensajes David: S... creo que le llamar Antes
errneos al ordenador. Lo mismo pasa con el porque a partir de ahora, todo esto me pasa-
TOC, ste hace que una parte de tu cerebro ba antes, y pronto ser diferente.
enve pensamientos, imgenes o sensaciones
de miedo o desagradables, cada vez que ocu- Una vez queda claramente identifi-
rre algo que es normal, pero que molesta al cado el nombre, empieza el proceso de
TOC. En tu caso el TOC hace que no te tratamiento.
sientas a gusto en la escuela, o que te moles-
te muchsimo que algn compaero te
toque, o que pienses que les puede ocurrir 3. Explicar el proceso de tratamiento
algo a tus padres si les tocas sin lavarte las
manos antes, o que cuando te duchas ests Lo esencial del proceso de tratamiento
tanto rato porque debes seguir un orden es decir no al TOC y retomar el con-
concreto, y si te despistas debes volver a em- trol. Para esto se precisa de aliados
pezar. Estos mensajes que te enva el TOC (terapeuta, padres, profesores y ami-
son obsesiones. gos) y una estrategia de lucha (tcnicas
Y la segunda parte del TOC son las con- de la Terapia Cognitivo-Conductual). La
ductas que t tienes que hacer para que el exposicin con prevencin de respuesta
miedo o los nervios que sientes desaparez- (E/PR) es el ncleo de las herramientas
can, por ejemplo lavarte las manos una y que el nio utilizar para retomar el
otra vez, o que no puedas hacer algunas dominio y donde el terapeuta sirve
cosas 3 veces. A estas conductas es lo que como entrenador para facilitar el proce-
llamamos compulsiones, y son las que ahora so. Es muy importante para la terapia
hacen que el TOC sea cada vez ms fuerte, que el nio entienda lo que significa la
porque ests haciendo lo que el TOC quiere. E/PR y cmo se va a desarrollar.
La medicacin te ayudar en el primer La exposicin consiste en afrontar
punto que te he explicado, para reducir las deliberadamente una situacin que pro-
obsesiones. T puedes ayudar para que la voca ansiedad (por ejemplo, hacer las
segunda parte del TOC sea cada vez ms cosas una sola vez, o tocar los libros de
pequea y tenga cada vez menos fuerza. la escuela que le parecen contamina-
Para ello trabajaremos juntos y yo te ense- dos). Debe quedar claro que la exposi-
ar algunas tcnicas para que consigas cin es gradual, empezando por aque-
ganar al TOC. llas situaciones o estmulos que generan
menos ansiedad. Tambin debemos Terapeuta: Yo te ir guiando a lo largo de

destacar que la exposicin adecuada a los prximos meses, y te ensear cmo pue-
los estmulos que le provocan miedo des hacerlo para eliminar el TOC. Traba-
hace que se vaya reduciendo la ansie- jaremos juntos una vez a la semana y t
dad de forma progresiva. La preven- tendrs que practicar el resto de das en casa
cin de respuesta consiste en bloquear lo que hayamos trabajado en la sesin. T
la aparicin del ritual durante la exposi- podrs escoger qu es lo que quieres practi-
cin. Para ello, el nio debe prohibirse car en cada sesin. Qu te parece?
la realizacin de la compulsin. Tc-
nicamente la prevencin de respuesta David: Me parece bien.
es un procedimiento de extincin (por-
que no se proporciona el reforzamiento Terapeuta: Para saber cmo eliminar el
negativo que supone la realizacin de la TOC primero debemos conocer qu es lo que
compulsin o el ritual). controla y qu parte de tu vida queda fuera
Es importante que el nio perciba de su control. Por eso, durante las prximas
que es l el que tiene el control y el que semanas trabajaremos para elaborar juntos
decidir qu situacin afrontar. En nin- un mapa del TOC en el que quede claro qu
gn caso le obligaremos a realizar algo parte controla el TOC, qu parte controlas
para lo que no se sienta preparado. t, y en qu situaciones a veces ganas t y a
Mientras estamos explicando este veces l. Empezaremos a trabajar por estas
proceso, es importante que el terapeuta situaciones que has conseguido controlar
vaya introduciendo ejemplos con los algunas veces. Te parece bien esta idea de
propios sntomas obsesivo-compulsi- elaborar un mapa del TOC? Si no te queda
vos del nio. claro cualquier cosa, por favor interrmpe-
El nio se sentir ms seguro si le me, y te lo explicar mejor.
explicamos que el terapeuta le propor-
cionar una caja de herramientas, que David: No, de momento lo entiendo todo.
le permitir afrontar estas situaciones
que le provocan ansiedad durante la Terapeuta: Bien pues, te explicar algunas
E/PR, y de esta forma cuando el nio se tcnicas que te pueden ayudar a eliminar el
exponga a una situacin temida o se re- TOC. Hay dos grandes tcnicas: una se
sista a realizar la compulsin, estar llama exposicin y la segunda se llama pre-
preparado para tolerar esta ansiedad. vencin de respuesta. Pero antes de expli-
Pero esta caja de herramientas no se crtelas, me gustara que quedara claro que
introducir hasta la segunda sesin. siempre sers t el que decida qu situacin
Finalmente, el terapeuta introduce la afrontars. La exposicin se hace cuando
idea de que el nio tiene la oportunidad haces lo que el TOC te est mandando que
de excluir al TOC de su vida. Debe no hagas, como por ejemplo tocar los libros
hacerle notar que hasta el momento ha del colegio, o hacer las cosas una sola vez. La
convivido con l, pero que no tiene que prevencin de respuesta se hace cuando a
ser as en el futuro. El terapeuta anima pesar de que sientas ansiedad no realices el
al nio para que se d cuenta de que es ritual o la compulsin, como por ejemplo
capaz de conseguirlo. lavarte las manos una y otra vez, o no hacer
A continuacin mostramos otro frag- las cosas tres veces. Seguramente pensars
mento del dilogo entre la psicloga y que esto har que te pongas muy nervioso y
David: que tu miedo sea muy grande, pero en reali-
dad lo que pasa es que el nivel de ansiedad de cada nio, y que debe ser flexible a la
ir descendiendo. Esto es como cuando hora de ajustar la terapia a cada caso.
aprendiste a montar en bicicleta, las prime- Es importante ajustar el nivel de
ras veces seguro que te daba miedo, pero a nuestro discurso (vocabulario, veloci-
partir de la tercera o la cuarta ya se te haba dad, etctera) al nivel de comprensin,
pasado. Qu te parece lo que te estoy expli- de funcionamiento cognitivo, de madu-
cando? racin social y de capacidad de mantener
la atencin del nio. Por ejemplo, con
David: Bien, pero cmo s yo que la ansie- los nios ms pequeos seguramente
dad que yo siento ir desapareciendo? Qu deberemos ser ms directivos, y en
es lo que tengo que hacer? cambio con los adolescentes es aconse-
jable dar ms posibilidades de discu-
Terapeuta: Tengo algunas otras tcnicas sin. Adems, los nios ms pequeos
que te ir explicando durante la exposicin aprecian ms el juego, y el tiempo que
con prevencin de respuesta. El termme- dedicamos a jugar, y por lo tanto debe-
tro del miedo es una de ellas, que te ayudamos tenerlo en cuenta. Los adolescen-
r a medir el nivel de ansiedad y saber si tes en cambio, valoran ms una expli-
sta sube o baja. Tambin te ensear unos cacin tcnica y detallada de lo que es
ejercicios de relajacin que te ayudaran a el TOC. Otros trabajarn mejor a travs
controlar la tensin. Hablar al TOC es otra de dibujos o historias. En definitiva, el
de las tcnicas importantes que te ayudarn terapeuta debe valorar cules son las
a reducir el miedo y la tensin ante el TOC. necesidades y las caractersticas de ca-
Adems hay otra tcnica, que es muy, muy da caso, para adaptar la terapia lo me-
importante: y es el sentido del humor! jor posible a ellas.
Parece que tengamos que tomarnos al TOC
muy seriamente, pero en realidad lo mejor
que puedes hacer es rerte. El trabajo con los padres
Recuerda que antes te he dicho que ira-
mos avanzando a tu paso, pero debemos El trabajo con los padres es muy impor-
avanzar. Podemos hacerlo poco a poco, no tante en esta primera sesin. Tal y como
pasa nada, pero si nos quedamos parados, hemos comentado antes, esta sesin
entonces gana el TOC. Es por eso que estoy est orientada a la psicoeducacin sobre
aqu, para animarte y ayudarte en todo lo el TOC tanto al paciente como a sus
que pueda para que t consigas ganarle. A padres.
ti te gustara eso,no? Adems, es una buena oportunidad
para el terapeuta, de observar cul es el
David: S, quiero quitarme de encima grado de implicacin de los padres en
estos miedos y angustias. el mantenimiento del TOC, en los ritua-
les o compulsiones, cules son sus
estrategias de afrontamiento, y el efecto
Consideraciones de desarrollo que tiene sobre ellos en el mbito emo-
cional.
Es evidente que, a pesar de que los obje- Sabemos que una parte importante
tivos generales son los mismos en todos del xito de la terapia cognitivo-con-
los casos, el terapeuta debe tener en ductual en los casos de TOC se debe a la
cuenta las caractersticas individuales cooperacin de los padres. Y es igual-
mente importante, que el terapeuta al dijo la terapeuta sobre que el TOC le

inicio de la terapia, como experto en el estaba mandando, y que si se resista
tratamiento del TOC, encoraje a los pa- sentira ansiedad slo los primeros
dres a seguir las pautas y trabajar con el minutos, as que decidi no hacer caso
nio siempre que sea necesario. Debe- al TOC. David explica que sinti ansie-
mos formar un equipo, y juntos elabo- dad slo al principio, pero que cuando
raremos un plan para derrotar al TOC. empez a comer y explic a sus padres
Es importante dejar claro que su rol ser lo que haba conseguido ya se le pas.
cada vez ms importante a medida que Adems David comenta que esta sema-
avance la terapia, y que de momento na se ha fijado muy bien en las situacio-
pueden animar al nio a resistirse al nes que controla el Antes y en las que
TOC en las situaciones que iremos acor- controla l, y que ya est listo para
dando juntos. hacer un mapa de las obsesiones y las
Normalmente, los padres quieren compulsiones.
saber qu es exactamente lo que deben
hacer para combatir el TOC. Para po-
derles dar una mejor respuesta, desde la Objetivos de la segunda sesin
Unidad de Paidopsiquiatra de la Vall
dHebron, hemos elaborado una gua de 1. Hacer del TOC un problema.
informacin para padres, que se adjunta 2. Empezar a elaborar un mapa del
en el yltimo captulo, y que le entrega- TOC.
remos durante la primera sesin. 3. Introducir el termmetro del miedo
Debe quedar muy claro que el TOC o de la ansiedad (nivel de ansiedad).
no es un mal hbito del nio, y que por
lo tanto no debe ser castigado por ello. Antes de empezar a trabajar con los
Finalmente, se instruye a los padres objetivos de esta sesin, el terapeuta
para que presten atencin a las conduc- debe revisar conjuntamente con el nio
tas de su hijo/a que no estn afectadas que haya hecho los deberes. El terapeu-
por el TOC y se produzca un reforza- ta pedir el mote que el nio utilizar
miento de todas estas conductas. De para nombrar al TOC (slo en el caso de
momento, si se ven involucrados en que no haya quedado claro en la prime-
algn ritual, es necesario que lo sigan ra sesin), as como el porqu ha escogi-
haciendo, hasta que la terapia avance. do este nombre.
Es importante explorar los motivos
por los que ha escogido el mote, y valo-
INTRODUCIR EL INSTRUMENTO rar si su utilizacin favorece el optimis-
PRINCIPAL mo y aumenta la sensacin de control
sobre el TOC.
Al empezar la segunda sesin, David Debemos evitar utilizar un nombre
explica a la terapeuta que esta semana que se refiera al TOC como algo largo,
ha conseguido resistirse al Antes: al lle- peligroso o malo, que pueda generar
gar de la escuela senta la necesidad de an ms ansiedad en el nio (por ejem-
lavarse las manos dos y tres veces, y se plo, torturador, terror, etctera) A
dijo a s mismo que esta vez no le hara partir de este momento utilizaremos el
caso, y slo se las lavara una vez. mote para referirnos al TOC durante
David explica que se acord de lo que le toda la terapia.
1. Hacer del TOC un problema 2. Empezar a elaborar un mapa del TOC
Para reforzar la idea de que el TOC es Cuando hablamos de elaborar un

un problema, y que es un ente diferen- mapa de TOC, nos estamos refiriendo
ciado del nio y de sus hbitos o actitu- a determinar mediante una metfora
des, podemos realizar unas cuantas pre- qu situaciones controla el TOC. La
guntas que hagan reflexionar al nio metfora que se utiliza es la de un mapa
sobre que es el TOC, cmo le influye, en de calles, en el que se diferencian dos
qu situaciones le afecta, como lo afron- zonas: la zona controlada por el TOC y
ta, cuales son sus dudas, etc. la zona controlada por el nio.
Empezaremos con cuestiones gene- El objetivo es construir una jerarqua
rales sobre el TOC que permitirn refor- de situaciones que agrupe los sntomas
zar la idea de que el TOC es externo al principales segn el nivel de ansiedad.
nio, y que l no es el problema. Des- Para ello utilizaremos la Historia
culpabilizar al nio es bsico antes Clnica del paciente y el Y- BOCS, as
empezar con la terapia propiamente como una escala de ansiedad. Este
dicha. mapa se ir completando a lo largo de
Adems buscar las situaciones ex- las sesiones 3 y 4. Si ha transcurrido un
cepcionales en las que consigue contro- perodo de tiempo considerable desde
lar al TOC y pensar en su futuro sin el momento en quE se hizo el estudio
el TOC son factores que contribuyen a psicolgico y el momento actual, o si se
aumentar la motivacin del nio y la ha iniciado un tratamiento farmacolgi-
sensacin de control. co, que puede haber reducido los snto-
mas obsesivo-compulsivos, debemos
A continuacin ponemos algunas de volver a realizar la Escala de Obsesio-
las preguntas que el terapeuta puede nes y Compulsiones de Yale-Brown.
utilizar: Para elaborar la jerarqua el paciente
deber aprender a puntuar sus snto-
Cuantas veces te has sentido mani- mas obsesivo-compulsivos y clasificar-
pulado por el TOC esta semana? los en orden ascendente: empezando
Te molesta cuando ests en casa? Y por los ms fciles de vencer hasta lle-
en la escuela? Y con tus amigos? gar a los ms difciles. De esta forma
Cundo has conseguido decirle que nos quedar ms claro qu parte de la
NO al TOC (no hacerle caso)? vida del nio est libre del control del
Has intentado afrontarlo alguna TOC, qu parte est ocupada, y en qu
vez esta semana? Ponme un ejemplo. situaciones consigue ganar slo algunas
Cmo te has sentido al intentarlo? veces. Precisamente son estas situacio-
Qu te decas a ti mismo? nes las que ms nos interesan, al menos
Quin te ayuda a eliminar el TOC? al principio de la terapia. Por eso la
A quin le gustara que hicieras atencin del terapeuta debe centrarse
desaparecer el TOC? en buscar aquellas situaciones en las
Quieres saber algo sobre el TOC? que el nio haya sido capaz de afrontar
Cmo crees que ser tu vida sin el el TOC en alguna ocasin. Estas las
TOC? colocaremos en lo que nombramos la
Zona de Transicin o de Trabajo ( ZT ).
Y sta ser la zona que trabajaremos
mediante la Exposicin con Prevencin Las obsesiones son un crculo vicioso

de Respuesta. La ZT ser la parte infe- en el que los pensamientos pueden
rior de la jerarqua. Es importante defi- desencadenarse por estmulos o apare-
nir muy bien cada tem y situarlo cer espontneamente. El hecho de que
correctamente. El primer tem a afrontar el nio le d una notable importancia a
ser aquel en el quE garanticemos el estos pensamientos hace que intente eli-
100% de xito, es decir el que se site en minarlos o controlarlos, y en realidad lo
el lmite inferior de la jerarqua. A que pasa es que regresan de nuevo una
medida que la terapia vaya avanzando, y otra vez. Debemos destacar que hay
la jerarqua se ir modificando, y con dos aspectos voluntarios que contribu-
ella la ZT. yen en el mantenimiento de las obsesio-
Para determinar estas situaciones pri- nes: la importancia que le da a estos
mero le explicaremos cmo acta el pensamientos y las estrategias de neu-
TOC: provocando afectos negativos co- tralizacin que utiliza. Estos dos facto-
mo miedo, sentimientos de culpa, etcte- res son los que deben ir modificndose
ra, y tambin exigiendo la necesidad de a lo largo de la terapia.
tener o hacer las cosas de una forma En cuanto a las compulsiones, debe
determinada, como colocar los libros si- quedar claro que stas son una simple
mtricamente o finalizar todo lo que em- estrategia para reducir el nivel de ansie-
pieza. Se le preguntar al nio de qu dad. Pero debemos recordar, que el nio
tipo es el suyo y que ponga ejemplos. puede caer en el error de pensar que
A continuacin mostramos un frag- son la nica estrategia, y por lo tanto es
mento del dilogo que mantienen la importante focalizar su atencin en que
psicloga y David, que ejemplifica esta uno de los objetivos principales del tra-
explicacin: tamiento es ensearle mejores estrate-
gias para conseguir reducir la ansiedad.
Terapeuta: El TOC suele manifestarse de A partir de aqu ilustraremos grfi-
dos formas distintas, igual que los helados camente qu zona controla el TOC y
que tienen distintos sabores. A veces el TOC qu zona controla el nio. Introdu-
hace que sientas miedo de que pase algo muy ciremos el concepto de Zona de Trabajo
malo o de sufrir algn dao. Y otras veces y la idea de qu es y por dnde empe-
hace que sientas la necesidad de hacer algu- zaremos a trabajar.
nas cosas tal y como l dice. Cmo se te
presenta a ti el TOC?
David: A mi de las dos formas. A veces me

da mucho miedo que mis papas enfermen, y TOC ZT TU
a veces tengo que hacer algunas cosas como
ducharme siempre igual.
Para garantizar que el nio identifi-

que correctamente sus obsesiones y
compulsiones consideramos apropiado Para determinar la ZT le preguntare-
hacerle un breve resumen de lo que es mos por aquellas situaciones en las que
cada cosa, y recomendamos poner algu- haya conseguido resistirse al ritual o
nos ejemplos. ganar al TOC en alguna ocasin.
3. Introducir el termmetro sivocompulsivos. A medida que el

de ansiedad o del miedo nivel de ansiedad ante un sntoma espe-
cfico vaya bajando, tambin se ir
Una vez introducida la metfora del modificando el valor asignado a cada
Mapa del TOC, introduciremos una uno de los sntomas. Por eso, a lo largo
herramienta bsica para la terapia cog- de las sesiones deberemos revisar la
nitivo-conductual: el termmetro de jerarqua y actualizar el nivel de ansie-
ansiedad. Con este termmetro podr dad ante cada tem.
medir el nivel de ansiedad que le pro- En esta segunda sesin el nio, con
voca cada uno de los sntomas especfi- la ayuda del terapeuta, har un primer
cos que presenta. Esta herramienta ser intento de elaborar una jerarqua, segn
muy importante para que el nio pueda el nivel de ansiedad que cree que expe-
distinguir el nivel de ansiedad que ex- rimentar al resistirse a la obsesin o a la
perimenta mientras realiza las tareas de compulsin. Empezaremos a puntuar
Exposicin con Prevencin de Res- cada uno de los sntomas, y en las sesio-
puesta, y notar cmo el nivel de ansie- nes siguientes iremos perfeccionndolo.
dad se va modificando, y se reduce de Ser en la tercera sesin cuando se com-
forma significativa. pletar ms detalladamente. De momen-
En realidad el termmetro de ansie- to, el objetivo es introducir la idea de
dad es una escala subjetiva de valora- gradacin de cada uno de los tems, for-
cin de la preocupacin que experimen- mando una jerarqua de estmulos.
ta ante una situacin, una conducta o Para ayudar al nio a comprender
un pensamiento determinado, y que se este concepto podemos ayudarnos gr-
punta con una escala numrica asig- ficamente, haciendo el dibujo de un ter-
nando un valor mximo y un valor m- mmetro y explicndole que los miedos
nimo. En general, con los nios ms pueden ser grandes o pequeos. Es im-
pequeos se suelen utilizar escalas que portante ensearle cmo funciona el
van del 0 al 10, donde el 0 es el nivel ms termmetro. El terapeuta pondr los
bajo de ansiedad, y el 10 es el nivel mxi- nmeros del 0 al 10 o del 0 al 100 (en
mo. Con adolescentes se puede utilizar nios muy pequeos se pueden utilizar
la misma escala, pero con valores que colores en lugar de nmeros, para hacer
van del 0 al 100. la escala visual). Antes de empezar a
Esta escala se utilizar durante las situar los sntomas obsesivos-compulsi-
sesiones de E/PR para medir el nivel de vos que presenta el nio, aconsejamos
ansiedad antes y despus de la exposi- poner algunos ejemplos de lo que signi-
cin. Ser as mismo un indicativo del fica cada nmero con situaciones, que
xito del tratamiento. generan ansiedad, de la vida cotidiana.
La utilizacin de este termmetro Por ejemplo, podemos decirle que el
ayuda al nio a hacer una jerarqua de nivel 10 representa el nivel mximo de
sus sntomas segn la fuerza con que se ansiedad o miedo, y debe buscar una
presenten o la dificultad que experi- situacin en la que se haya sentido ate-
mente al realizar la exposicin con pre- rrorizado de miedo. Para ayudarlo el
vencin de respuesta. Adems, permite terapeuta puede buscar un ejemplo de
al nio crearse unas expectativas ms alguna situacin que conozca de algn
realistas de cul puede ser su respuesta otro nio que haya tratado o de su pro-
a cada uno de los sntomas obse- pia experiencia. El nivel 1 indica un
estado de tranquilidad y relajacin, y el Terapeuta: Bien, ahora debes buscar una

nio debe buscar tambin una situacin situacin en la que el nivel de ansiedad sea
que ejemplifique este estado. El tera- 0 o 1.
peuta igualmente le puede ayudar.
Finalmente, se seguir el mismo proce- David: Podra ser mientras estoy mirando
dimiento para situar el nivel 5 del ter- la televisin
mmetro de ansiedad. Si se observa que
el nio tiene dificultades para precisar Terapeuta: S, muy bien! Ahora podras
la localizacin especfica de cada uno de pensar en una situacin intermedia, en la
los sntomas (porque la dificultad para que no te sientas muy nervioso, pero tampo-
tomar decisiones es una de las caracte- co absolutamente relajado. Una situacin que
rsticas asociadas al TOC), el terapeuta sea soportable, aunque no te sientas bien.
le puede ir guiando a travs de pregun-
tas, o utilizando como niveles el: medio, David: No s quizs cuando tengo un
bajo o alto. examen muy difcil, que hasta que no empie-
Una vez enseado, rellenaremos un za estoy bastante nervioso.
termmetro en blanco con cada uno de
sus sntomas. La terapeuta y David siguieron cons-
Igual que antes, empezando primero truyendo el termmetro de ansiedad en
por el nivel 10, despus el nivel 1, y los niveles 6 al 9, y del 2 al 4. Una vez
finalmente el 5. A partir de ah se com- finalizado este ejercicio de prctica, la
pletarn el resto de niveles. Una vez ela- terapeuta le propone hacer un rnking
borada la jerarqua le sealaremos al igual pero con los miedos o ansiedades
nio que la parte inferior es la Zona de que le provoca el TOC. David acept y
Trabajo (ZT) a la que nos referamos este es el resultado:
antes.
A continuacin presentamos un frag- Nivel 10: que todos los nios del colegio
mento de dilogo que muestra cmo se me tocaran directamente a la pie,.
va construyendo la jerarqua. Nivel 9: tocar el pomo de la puerta del
lavabo,
Terapeuta: Venga David, ahora que ya Nivel 8: tocar a mis padres sin haberme
sabes lo que es, vamos a construir el term- lavado las manos antes,
metro de ansiedad, juntos. Nivel 7: que un nio del colegio me
toque la ropa,
David: Vale! Nivel 6: cuando me viene a la cabeza la
imagen de mi hermano atropellado,
Terapeuta: Bien, ahora debes pensar en Nivel 5: si me tengo que ir a dormir y no
alguna situacin que sea para ti realmente puedo comprobar el gas, la puerta y las
angustiante, que te d mucho miedo (no luces,
hace falta que sea sobre el TOC) y que la Nivel 4: cuando tengo que tocar los
podamos situar en el nivel 10 del term- pomos de otras puertas,
metro. Nivel 3: cuando toco los libros del cole-
gio,
David: Bueno, me da muchsimo miedo Nivel 2: cuando me estoy duchando,
quedarme encerrado en el ascensor yo solo. Nivel 1: cuando estoy haciendo los
Eso para m es un nivel 10 de ansiedad. deberes en casa,
Nivel 0: cuando estoy jugando con mi Deberes

hermano.
Finalizando la sesin el nio y su familia
deben tener ya una idea ms clara de lo
La participacin de los padres que es el TOC y cmo se manifiesta. Es el
momento de proponer al nio que haga
La participacin de los padres en la un registro que recoja todos los sntomas
terapia cognitivo-conductual es muy obsesivo-compulsivos que le aparezcan.
importante, sobre todo en aquellos En este registro se debe anotar:
casos en los que el nio recibe ayuda de
los padres para realizar algn ritual o Da de la semana.
para reducir el nivel de ansiedad. A Descripcin de la preocupacin u
veces, los padres se ven involucrados obsesin
en la realizacin de rituales o tienen Situacin en la que se presenta.
actitudes que no ayudan al nio. Estas Realizacin o no de la compulsin.
situaciones deben irse identificando, Nivel de ansiedad asociado (de
aunque an no les implicaremos en el acuerdo con los niveles propuestos
tratamiento de forma activa. La funcin en el termmetro de ansiedad).
principal de los padres en este punto es
animar al nio, y focalizar su atencin Para facilitarle la tarea le daremos la
hacia aspectos positivos de la vida del lista que hemos elaborado como gua.
nio (aficiones, estudios,...). Ser el pa- Consideramos importante que el
ciente el que decidir en qu momen- nio disponga a partir de este momento
to deja de implicar a sus padres en el de una libreta pequea para ir anotando
ritual. el registro, as como para hacerse un re-
Adems, algunos padres pueden sumen de lo que ha aprendido en cada
tener actitudes negativas debido a las sesin. De esta forma se ir elaborando
sensaciones negativas que les genera el una libreta en la que queden resumidas
TOC, o pueden presionar al nio para las diferentes herramientas que le ire-
que se resista al TOC, y son incapaces de mos mostrando a lo largo de la terapia.
ver los aspectos positivos del nio. En tal
caso el terapeuta debe ayudarles. Puede
ser til en estos casos mostrarles el ter- ELABORANDO UN MAPA DEL TOC
mmetro de ansiedad que se haya cons-
truido, para anticiparles que algunos de Esta semana David regresa con la libre-
los sntomas obsesivo-compulsivos no ta llena de anotaciones. Tal y como
sern tratados hasta ms adelante, por- habamos quedado ha ido haciendo un
que generan un nivel de ansiedad dema- registro de los sntomas obsesivo-com-
siado elevado, y que por lo tanto no pulsivos que se le han ido presentando.
deben presionar al nio en este sentido. De entre las obsesiones que se presen-
As mismo, se les informar de que tan con ms frecuencia destacan las
se destinar ntegramente la sesin 7 y relacionadas con el miedo a la contami-
12 a los padres, con el objetivo de clari- nacin, que se presentan sobre todo en
ficar cul debe ser su participacin y los das laborables, en los que David
cmo pueden ayudar a su hijo a partir acude a la escuela. Entre las compulsio-
de ese momento. nes destaca el lavado excesivo de las
manos, y el ritual en la ducha. Durante A veces puede ocurrir que un nio

esta sesin la terapeuta y David revisa- fracase en el control de las obsesiones o
rn la lista de sntomas, y con la ayuda de las compulsiones, debido a la interfe-
del termmetro de ansiedad irn elabo- rencia que genera la presencia de pensa-
rando la jerarqua. Adems explorarn mientos negativos, creencias irraciona-
cules son los pensamientos y sensacio- les, etctera, durante la E/PR. A menudo
nes que David experimenta mientras los nios tienden a hacerse autoverbali-
realiza las compulsiones, con el objetivo zaciones negativas que nos indican una
de introducir nuevas maneras de pen- pobre capacidad cognitiva para afron-
sar y le pueden ser ms tiles. Final- tar el TOC.
mente, como premio por el esfuerzo Uno de los objetivos de la terapia
que hasta ahora ha realizado para resis- cognitivo-conductual es proporcionar
tirse al TOC, se aconseja al padre de herramientas que favorezcan la resis-
David que le compre un helado. tencia cognitiva, y la autoadministra-
cin del refuerzo positivo.
Utilizaremos tres tcnicas para mejo-
Objetivos de la sesin rar estas capacidades: el Habla Cons-
tructiva, la Reestructuracin Cognitiva
Empezar el entrenamiento cognitivo. y la Desvinculacin. Estas tres tcnicas
Continuar la elaboracin del mapa y deben adaptarse a las caractersticas in-
revisar la lista de sntomas. dividuales de cada paciente y a su sinto-
Aprender a utilizar los premios matologa. Adems deben tenerse en
como estrategia. cuenta las habilidades cognitivas del
nio, el nivel de desarrollo, y la prefe-
rencia por alguna de estas tcnicas.
Revisin de los deberes
Esta sesin empieza con la revisin del Habla constructiva

registro con la lista de sntomas que el
nio ha ido identificado a lo largo de la En este momento el terapeuta ya puede
semana. Si no lo ha hecho, dedicaremos hacerse una idea de cmo suele reaccio-
un rato al inicio de la sesin a recordar- nar el nio ante la presencia del TOC.
los conjuntamente. Los padres pueden Aunque algunos nios son muy positi-
participar en este proceso al inicio de la vos y optimistas al plantearse los tems
sesin, con el objetivo de reforzar no que debe superar, la mayora de los
solo el cumplimiento de las tareas por nios con TOC tienden a ser pesimistas,
parte del nio, sino tambin para exageradamente pesimistas, atribuyen-
fomentar la participacin en la sesin. do casi todo el poder al TOC y muy
poco a s mismos.
Algunos nios son muy crticos con-
Empezando el entrenamiento cognitivo sigo mismos cuando no pueden resistir-
se al ritual o a la compulsin, y espe-
Antes de continuar con la elaboracin cialmente en aquellos casos en los que
de la jerarqua de sntomas, le enseare- se ve afectado su rendimiento escolar o
mos algunas herramientas para vencer genera problemas familiares en casa.
al TOC. Las autoverbalizaciones de tipo pu-
nitivo contribuyen a aumentar el nivel Djame en paz TOC! Yo soy el que

de ansiedad antes, durante y despus mando aqu.
de la exposicin y reduce las posibilida- No me cogers esta vez, TOC!
des de xito ante la E/PR. Este tipo de Esto ser duro, pero lo conseguir, ya lo
verbalizaciones son propias de nios he hecho otras veces.
con lugar de control interno y a menu-
do con trastornos de ansiedad y depre-
sin comrbidos (en estos casos es nece- Reestructuracin cognitiva
saria la combinacin de la terapia cog-
nitivo-conductual con el tratamiento Los sntomas obsesivo-compulsivos
farmacolgico adecuado). generan miedos, sentimientos de culpa
Debemos identificar y reducir estas o ansiedad, a partir de ideas o pensa-
verbalizaciones negativas y sustituirlas mientos muchas veces distorsionados.
por pensamientos ms adaptativos y Las principales distorsiones cogniti-
realistas, que pongan el nfasis en las vas que utilizan son: una sobrestimacin
habilidades del nio para afrontar el de la importancia de los pensamientos;
TOC con los instrumentos que le pro- exageracin de la responsabilidad y sus
porciona el tratamiento. consecuencias y necesidad de perfeccio-
Pongamos un ejemplo que se pre- nismo.
sentaba en el caso de David. Cuando, Para detectarlas el terapeuta debe
haciendo un entrenamiento en imagina- analizar detenidamente las previsiones
cin, se plantea reducir el nmero de catastrficas que hace el nio, y tam-
veces que se lava las manos a una sola, bin a quin responsabiliza. Este anli-
se observa este tipo de autoverbaliza- sis se har a dos niveles, por una parte
ciones: conversando directamente con el nio,
y por la otra durante la E/PR.
No ser capaz seguro que caigo en la El objetivo es eliminar la sobrerres-
tentacin. ponsabilidad que se atribuyen, as co-
En realidad l es ms fuerte que yo mo la sobreestimacin del riesgo de que
Esto es imposible que lo haga yo ocurra.
Un ejemplo de sobrestimacin de la
Estos pensamientos negativos debe- responsabilidad es: si toco el timbre tres
rn ser sustituidos por otros como: esto veces, mi padre tendr realmente un acci-
ser difcil, pero esta vez ser capaz de domi- dente. La idea bsica de este pensa-
nar la ansiedad. Utilizar todos mis recur- miento es que puede causar una accin,
sos; aunque me cueste, lo conseguir; etc- y que l sera el responsable de que eso
tera. ocurriera. Una forma de cuestionar este
Otra forma de potenciar el habla pensamiento es a travs de experimen-
constructiva y de externalizar al TOC es tos conductuales. Por ejemplo, si el nio
sugiriendo al nio que hable directa- suele ir en bicicleta, le propondremos
mente con l, como si fuera un animal o que durante una semana vaya pensan-
un mueco o alguien que tiene a su lado do que se le pinchar la rueda, y pasado
y que le hace hacer o pensar determina- este perodo comprobamos si ha ocurri-
das cosas. De esta forma puede recha- do lo que pensaba o no.
zar abiertamente entrar a formar parte Adems compararemos, siempre que
del TOC: podamos, la probabilidad que estima el
nio de que ocurra con la probabilidad Antes si intenta hacerte pensar eso otra
real. En el caso de David, sabemos que vez?
una de sus obsesiones est relacionada
con que sus padres enfermen si cuando David: Le dir que es muy poco probable
llega del colegio no se lava bien. En este que mi madre se muera porque yo he tocado
caso podemos informarnos de las pro- a un nio de mi clase, y que si se pone enfer-
babilidades reales que tiene una perso- ma no ser por eso. Le dir al Antes que no
na de contraer alguna de estas enferme- le pienso hacer caso!
dades.
Tambin es til realizar una lista de
las causas potenciales, y pedir al nio Cultivando la desvinculacin del TOC
que determine el porcentaje de respon-
sabilidad que tiene cada factor. Quere- Se trata de hacer llegar al nio la si-
mos demostrarle que el aumento en la guiente idea bsica: el TOC es un hbi-
responsabilidad y en las probabilidades to de pensamiento que va y viene. Es
de riesgo, es debido al TOC. como una nube en el cielo, o un pez en
el acuario. La obsesin aparece cuando
Veamos a continuacin un ejemplo. quiere, y a veces se queda ms tiempo.
Luchar contra las obsesiones hace que
Terapeuta: Qu probabilidades hay de que pensemos que los sntomas del TOC
si tocas a un nio del colegio despus a tu son malos, pero por qu no dejarlos que
madre, enferme? vayan y vengan sin reaccionar.
En este punto puede ser til utilizar
David: El Antes me dice que es del 100%, un ejercicio que permite demostrar que
pero ahora yo s que no es muy probable. cualquier intento de eliminar un pensa-
Despus de todo hace mucho que no est miento lo nico que consigue es el efec-
enferma... to contrario. Y que por lo tanto intentar
eliminar una obsesin genera ansiedad
Terapeuta: Y si enfermara, cul crees que y difcilmente se consigue.
es la posibilidad de que sta sea una enfer- Trabajar con el TOC en este sentido
medad mortal. implica ensear cuatro autoafirmacio-
nes que el nio puede utilizar cuando le
David: El Antes me dice que se morir vengan las obsesiones:
seguro, pero yo pienso que es probable que
slo sea un resfriado. 1. El nio dice algo como: Es solo el
TOC otra vez.... Hablarle de forma
Terapeuta: Vamos a suponer que enferma ms coloquial Hola TOC!, ayuda a
y se puede morir. Qu probabilidad hay de reducir las emociones que provocan
que eso pase porque t has tocado a algn los sntomas del TOC.
nio de tu colegio?
2. El nio dice: Mi cerebro vuelve a
David: Cero. Yo s que no sera responsable hacer tonteras, reconociendo que
y que en realidad es el Antes que me hace el TOC acta en nuestro Sistema
pensar eso. Nervioso Central.
Terapeuta: Entonces, qu le dirs al 3. El nio dice: Estas tonteras no son

en s mismas importantes..., con el el malestar que experimenta cuando

objetivo de reforzar la idea de con- afronta una situacin temida X, desapa-
trol sobre el TOC, para que el nio recer en un espacio corto de tiempo y
vea que el nivel de importancia atri- que por lo tanto no necesita hacer el
buido a estos pensamientos depende ritual.
de l.
Nivel 4: y finalmente, debe focalizar sus
4. Y finalmente, para dar menos impor- pensamientos o acciones en algo distin-
tancia a los sntomas, el nio dice to al TOC. Por ejemplo, pensar en algn
Me imagino que voy a hacer una juego al que jugar por la tarde, mien-
cosa agradable mientras el TOC se tras espera que los sntomas desapa-
aleja. rezcan.
Para hacer esta tarea ms fcil, pode- Estas estrategias orientadas a contro-
mos escribir estas afirmaciones en unas lar el TOC y vencer las obsesiones sern
tarjetas para que el nio las pueda tiles tanto para el nio como para
mirar cuando le venga una obsesin. familiares y amigos que se vean impli-
cados.
Forma abreviada de entrenamiento

cognitivo Continuando la lista de sntomas y el
mapa del TOC
Esta es una forma abreviada de conoci-
miento previo de las tres tcnicas (habla Es uno de los objetivos de esta sesin,
constructiva, reestructuracin cognitiva acabar de elaborar el mapa del TOC,
y desvinculacin). delimitando qu zona controla el nio y
Se trata de elabora una estrategia cul est controlada por el TOC. Para
paso a paso adaptada a cada nio, para ello debemos repasar la influencia que
ser utilizada durante la E/PR. Esta el TOC ha tenido a lo largo de su vida
estrategia tiene como base las ideas que (pasado, presente y futuro).
se han ido mencionando en las tcnicas Tambin se repasarn todos los
anteriores. Para favorecer su utilizacin sntomas de la jerarqua que se haba
se aconseja escribirlas en unas tarjetas empezado en la segunda sesin, para
que pueda utilizar el nio en el momen- modificarlos o ampliarlos si es nece-
to de la exposicin. Esta estrategia se sario.
estructura en cuatro niveles: Es muy importante realizar una
jerarqua de sntomas que sea completa
Nivel 1: en el momento en que el nio y detallada, para ello podemos utilizar
experimente ansiedad, debe decirse a s la Escala de Obsesiones y Compul-
mismo que la preocupacin que tiene siones de Yale-Brown, ya que permite
es simplemente el TOC. recoger las distintas obsesiones y orde-
narlas jerrquicamente segn el nivel
Nivel 2: un segundo paso es recordarse de ansiedad y la percepcin que tiene el
que no debe prestar atencin al TOC. nio sobre el nivel de dificultad para
resistirse.
Nivel 3: en tercer lugar, recordarse que Los pacientes con distintas obsesio-
nes y compulsiones debern elaborar TOC. Tambin debemos prestar aten-

una jerarqua para cada tipo, y por lo cin a los aspectos de su vida no domi-
tanto el proceso ser ms largo. Gene- nados por el TOC.
ralmente, se aconseja elaborar las jerar- El terapeuta debe preguntar de forma
quas segn el tipo de obsesiones y detallada sobre cada sntoma, de manera
compulsiones. que el nio tome conciencia de todo
Las agrupamos segn sean obsesio- lo que hace y lo que no.
nes de contaminacin (con la conse- As se consigue aumentar la motiva-
cuente compulsin de limpieza), com- cin frente al tratamiento y al finalizar
pulsiones relacionadas con la repeticin esta sesin debemos tener elaborada la
y la verificacin, obsesiones relacionadas jerarqua.
con el orden o la acumulacin, y final- A continuacin, mostramos como
mente rituales mentales. Esta clasifica- ejemplo dos de las jerarquas elabora-
cin es slo orientativa, y debe adaptar- das por David.
se a las caractersticas de cada caso. La primera hace referencia a su obse-
Tambin debemos prestar mucha sin de contaminacin en el colegio, y la
atencin a los objetos, personas y luga- segunda hace referencia a obsesin de
res que se evitan como consecuencia del comprobacin.
Jerarqua 1: miedo a contaminarme en la escuela (NA: Nivel de Ansiedad)
Que me toque directamente un compaero que est enfermo . . . . . . NA: 100

Que vengan varios compaeros a tocarme directamente . . . . . . . . . . NA: 90
Tocar el pomo del lavabo de la escuela con la mano . . . . . . . . . . . . . . NA: 85
Que me toque la ropa algn compaero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 70
Que me toquen mis libros y mis cosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 50
Que me toque directamente mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 35
Que me toque la ropa mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 20
Que me toque mis cosas mi amigo Juan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 10
Jerarqua 2: necesidad de comprobar
Que tenga que ir a dormir sin revisar el gas, la puerta y la luz . . . . . NA:100
Que me tenga que ir a dormir sin revisar el gas y la puerta . . . . . . . . NA: 90
Que lo revisen mis padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 70
Que solo lo pueda revisar una vez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NA: 60
Que lo revise solo una vez acompaado de mis padres . . . . . . . . . . . NA: 45
Que lo revise una vez con mis padres y una ellos solos . . . . . . . . . . . NA: 25
Cmo utilizar las recompensas Debemos identificar y modificar co-

mentarios punitivos o despectivos como
Aunque el uso del reforzamiento positi- que siempre consigue trastornar la
vo no funciona como tcnica especfica dinmica familiar cuando no se hace lo
para el tratamiento del TOC, s es im- que l quiere o similares. El terapeuta
portante utilizarlo, para aumentar la mo- debe reconducir la atencin de los pa-
tivacin del nio ante la terapia. dres hacia los aspectos positivos y hacia
Las recompensas conseguidas por el los avances que vaya consiguiendo.
hecho de controlar con xito el TOC
pueden ser pequeos premios, elogios
verbales, certificados de nivel (el certifi- Deberes
cado de graduacin no se dar hasta la
ltima sesin de terapia), etctera. Esta semana le propondremos dos acti-
La utilizacin de estas recompensas, vidades:
especialmente de los certificados, es til La primera consiste en seguir com-
para reforzar la idea de que es el nio el pletando el registro que hizo durante la
autor de los avances conseguidos, y semana anterior sobre las obsesiones y
quien est echando al TOC de su vida. las compulsiones, la ansiedad que le ge-
Los premios deben ser especficos y neran y si consigue resistirse o no, con el
proporcionados por los padres bsica- objetivo de acabar de delimitar la ZT.
mente (excepto los certificados de ni- La segunda actividad consiste en
vel). Nos estamos refiriendo a algo para poner en prctica las tcnicas cognitivas
comer (un helado, una golosina, etcte- abreviadas que ha aprendido durante la
ra), a algn privilegio extra (acostarse sesin. El objetivo no es en este punto
un da ms tarde, hacer alguna activi- de la terapia, que desaparezcan los
dad, etctera). Estas recompensas cam- rituales o que controle las compulsio-
biarn segn la edad del nio y las cre- nes, sino que observe la utilidad de las
encias de la familia. estrategias cognitivas y su eficacia.
Pautas a los padres COMPLETANDO

LAS HERRAMIENTAS
Es importante mostrar a los padres la
jerarqua que se ha elaborado durante A lo largo de esta semana, David ha ido
esta sesin, para que puedan observar registrando las situaciones en las que a
tambin si dichas obsesiones y compul- veces ganaba el TOC y en las que a veces
siones se presentan en otras situaciones, ganaba l. Se ha dado cuenta de que
o si ellos se ven implicados en la realiza- algunos das ha sido capaz de lavarse las
cin de algn ritual o compulsin. manos una sola vez al regresar del cole-
Adems, se les debe recordar que este gio. Esta situacin quedar pues situada
tratamiento es lento y difcil para el nio. en la ZT. David tambin se ha dado cuen-
Se trabajar gradualmente, y por lo tanto ta de que en alguna ocasin su amigo
hay situaciones que no se afrontarn Juan le ha tocado directamente sobre la
hasta ms adelante. Su funcin en este piel, y ha podido soportar la situacin.
momento es animar al nio y remarcar David explica que cuando se estaba
los aspectos positivos de su vida. lavando las manos, pens que solo lo
hara una vez, que el saba de sobras Finalizar laZTt

que era suficiente, y que era el Antes el
que le haca pensar tonteras, y que en Una vez identificados los sntomas y las
realidad no era importante. distintas situaciones, se asignar un nivel
Durante esta sesin David prepara de ansiedad hipottico en una situa-
conjuntamente con la psicloga las lti- cin de E/PR a cada uno de los tems.
mas herramientas que le sern necesa- Los niveles ms bajos sern identifi-
rias para empezar la E/PR. cados como la Zona de Trabajo, y ser
precisamente por donde se empezar la
E/PR, puesto que son las situaciones
Objetivos de la sesin ms fciles de afrontar con xito para el
nio. Es de especial importancia empe-
Acabar de delimitar la ZT. zar a trabajar con un tem que nos per-
Acabar de ensear las tcnicas nece- mita garantizar el 100% de xito.
sarias para la E/PR. La ZT ir modificndose inevitable-
Decidir los objetivos de la exposicin. mente a medida que avanza el trata-
miento, e ir escalando posiciones en la
jerarqua inicial.
Revisin de los deberes
Una vez realizada la jerarqua, se le pre- La caja de herramientas

guntar al nio cules de las obsesiones
y compulsiones que presenta situara l En este momento el nio dispone de di-
en la Zona de Trabajo. Para ello debe ferentes tcnicas para combatir el TOC:
tener claro que en esta zona se sitan un mecanismo de seleccin de los tems
los tems a los que consigue resistirse para la E/PR, a travs de la ZT; el ter-
con xito la mayor parte del tiempo. Le mmetro de ansiedad; y una gran varie-
podemos ayudar dividiendo la ZT en 2 dad de estrategias cognitivas. Antes de
o 3 partes. continuar el tratamiento el terapeuta
Debemos reforzarle mientras va iden- har un ligero repaso de cada una de
tificando las situaciones que ha conse- ellas, y sobre todo de la presentacin
guido afrontar, con expresiones orienta- abreviada de entrenamiento cognitivo.
das a remarcar los sentimientos. Me Recalcar la idea de que la mejor herra-
apuesto lo que quieras que te sentiste mienta de todas es la Exposicin con
muy bien, y no las conductas Buen Prevencin de Respuesta. Ahora el pa-
trabajo!. ciente tiene un maletn con distintos
Es importante animar al nio, y instrumentos, y el mejor de todos es la
recordarle que es lento y costoso, que E/PR. Slo tiene que escoger qu nece-
igual que no se aprende a tocar el piano sita en cada momento.
en tres sesiones, tampoco se puede ven- Debemos recordar que las estrate-
cer al TOC con lo que se ha hecho hasta gias cognitivas y el termmetro de an-
el momento. siedad pueden ser utilizadas en muchas
Si el nio no ha hecho los deberes situaciones, no slo mientras se est
dedicaremos un tiempo conjuntamente realizando la E/PR ya sea en vivo o en
a hacerlos. imaginacin.
Delimitando el proceso de exposicin una sesin de exposicin con preven-

cin de respuesta:
Antes de finalizar la sesin escogere-
mos un tem de la ZT, que tenga el xito Terapeuta: Bueno David, antes de acabar la
garantizado, y lo pondremos en prcti- sesin vamos a poner en prctica la Expo-
ca (en vivo o en imaginacin), para que sicin con Prevencin de Respuesta que te he
el nio vea que tiene posibilidades de explicado, con una de las situaciones de la
afrontar con xito el TOC. Para escoger lista. Qu te parece?, ests preparado para
el tem de la ZT, debemos tener en cuen- empezar a echar al TOC ahora?
ta el nivel de ansiedad que el nio
le haya asignado, ya que debe ser David: S pero, qu debo hacer?
una situacin que no produzca un nivel
de ansiedad demasiado elevado, para Terapeuta: Debes mirar el mapa que hemos
que lo pueda tolerar durante la expo- construido y escoger la situacin que t
sicin. crees que te ser ms fcil de afrontar, para
Debemos utilizar el termmetro de ello mira el termmetro de ansiedad que
miedo para medir el nivel de ansiedad hemos construido y busca una situacin en
antes de empezar y despus a interva- la que la ansiedad no suba mucho. Debes
los constantes (por ejemplo, cada dos escoger la situacin de la Zona de Trabajo,
minutos). El terapeuta debe informar al es decir una de aquellas en las que a veces
nio de que el nivel de ansiedad ir consigue ganar el TOC y a veces t. Por
bajando progresivamente, hasta que se ejemplo, cunto puede subir el termmetro
produzca una habituacin a la situa- si tocaras el pao de esta puerta y despus
cin. Debe destacar tambin que la no te lavaras las manos?
parte ms importante es que no realice
el ritual hasta que el nivel de ansiedad David: Eso sera muy difcil para m, el ter-
haya bajado, y entonces si siente la mmetro subira a un nivel 80 o 90.
necesidad de hacerlo, lo podr hacer.
Es importante que durante la exposi- Terapeuta: Bien, pues deberas buscar una
cin el terapeuta ayude al nio a poner situacin que como mximo haga subir el
en prctica las estrategias de las que termmetro a un nivel 40 o 50.
dispone para echar al TOC: hablarle
para fomentar la desvinculacin, utili- David: Podra dejarte tocar mi estuche del
zar las estrategias de entrenamiento colegio.
cognitivo abreviado, etctera.
Antes de empezar la E/PR el tera- Terapeuta: Bien! Entonces lo que haremos
peuta debe asegurarse de que disponen ser que tu sacars el estuche de tu cartera
del tiempo necesario para poder com- y me lo dars, yo lo mirar y te lo devolver,
pletar la exposicin sin prisas. Nor- vale? Yo te ir preguntando cmo est tu
malmente con unos 10 minutos debera termmetro de ansiedad, ms o menos cada
ser suficiente para que se produzca la dos minutos, hasta que haya bajado a 10 o 0.
habituacin a una situacin que no La parte ms importante es que t no te
genera un nivel elevado de ansiedad. podrs lavar las manos hasta que tu nivel de
A continuacin mostramos un dilo- ansiedad no haya bajado, s?
go que ejemplifica cmo el terpaueta
puede introducir la nocin de lo que es David: Vale!
Pautas a los padres EXPOSICIN CON PREVENCIN

DE RESPUESTA
En las sesiones anteriores ya hemos
hablado con los padres sobre la necesi- Al iniciar la sesin la terapeuta comen-
dad de que animen al nio a resistirse al ta con David cmo le ha ido la semana
TOC, y que busquen los aspectos positi- y si ha practicado diariamente la E/PR.
vos de su vida, para desviar la atencin David explica que ha permitido que
de los aspectos negativos que conlleva cada da su amigo Juan le tocara su ma-
el TOC. terial escolar. Cuando se le pregunta
por el nivel de ansiedad que experi-
menta ahora cuando Juan le toca sus
Deberes cosas, David responde que slo algunas
veces siente un nivel 10 o 20, y que la
Practicar la exposicin cada da, con mayora de las veces se pasan el mate-
el tem que hemos desarrollado rial y ni siquiera piensa en ello. David
durante la sesin (Debemos garanti- se muestra muy contento y motivado
zar el xito y tener en cuenta que un para seguir adelante. Durante esta se-
tem que en el despacho puede pro- sin David deber escoger algn otro
ducir un nivel de ansiedad 50, fuera tem, y pondr en prctica lo que deno-
puede producir un nivel de ansiedad minamos E/PR encubierta o en imagina-
80, y el terapeuta no estar para asis- cin. Adems David deber identificar si
tirle). En el caso que aqu estamos existen algunas situaciones en las que el
exponiendo, se pact con David que Antes implique a sus padres, por ejemplo
la E/PR la pondra en prctica con cuando tienen que comprobar que las
su amigo Juan, que recordemos se luces, el gas y la puerta estn cerrados.
sita en el nivel ms bajo de la jerar-
qua elaborada por David. Es impor-
tante informar a los padres de lo que Objetivos
tendr que hacer.
Identificar la influencia del TOC en
El nio deber medir el nivel de los distintos miembros de la familia.
ansiedad antes y durante la exposi- Continuar la E/PR en imaginacin
cin cada 2 o 3 minutos, tal como se y/o en vivo.
habr practicado en sesin, hasta
que la ansiedad haya disminuido
considerablemente. Revisin de los deberes
Debemos potenciar que durante la Debemos recoger informacin sobre las

exposicin el nio se rebele contra el tareas de exposicin, prestando especial
TOC e intente echarle, sobre todo atencin a la motivacin, la exactitud
cuando siente la necesidad de reali- en la prediccin de los niveles de ansie-
zar el ritual, para ello puede utilizar dad, la implicacin de los padres, el im-
las tarjetas que previamente haba- pacto de condiciones comrbidas y
mos elaborado en las que queda otras dificultades.
resumida la forma abreviada de en- La informacin que se obtiene de la
trenamiento cognitivo. prctica realizada durante esta semana
no se utilizar en ningn caso como feedback positivo para el nio que obser-
herramienta para predecir el xito de va cmo le va ganando terreno al TOC.
las futuras prcticas. Simplemente debe
considerarse como un ejercicio que per-
mite al nio observar que el nivel de PRACTICAR LA E/PR
ansiedad va disminuyendo progresiva-
mente, igual que la necesidad de reali- Para continuar la E/PR debe escoger un
zar el ritual. nuevo tem de la jerarqua para practi-
Con esta prctica conseguimos redu- carlo en vivo o en imaginacin. Segn
cir el nivel de ansiedad de anticipacin las caractersticas de los sntomas obse-
y se favorece la expresin de miedos y sivocompulsivos que presente el nio,
preocupaciones, que es importante co- puede ser importante destacar que exis-
nocer para trabajar antes de afrontar ten dos tipos de respuestas manifiestas:
situaciones que generan ms ansiedad.
Si las tareas de exposicin no se com- Respuestas de evitacin: el nio
pletan con xito, debemos revisar los evita un estmulo determinado, pero
tems de la ZT, porque nos estar indi- no aparece ningn ritual. Esta con-
cando que es una situacin demasiado ducta de evitacin es considerada
difcil de afrontar. entonces como el ritual, y debe in-
Si sucede esto el nio deber revisar cluirse en la jerarqua. Lo que deno-
los niveles de ansiedad que haya pues- minamos prevencin de respuesta se
to en la jerarqua y escoger un tem que aplica aqu con la no evitacin de la
le sea ms fcil. situacin o estmulo temido.
Rituales o compulsiones: desencade-
nados por un estmulo discriminati-
Identificar la implicacin de los miem- vo que no se puede evitar. Aqu tam-
bros de la familia bin utilizaremos la E/PR, con el
objetivo de prevenir o modificar la
Debemos preguntar al nio en qu si- realizacin del ritual.
tuaciones pide la participacin de los
padres en sus rituales, y cual sera su Al escoger los deberes que esta se-
nivel de ansiedad si no lo hicieran. mana pondr en prctica se debe tener
Es el momento de comunicarle que en cuenta esta distincin, y explicar
cuando est ms preparado, podr pedir cmo se debe hacer en cada caso.
a sus padres que dejen de participar en Aparte debemos contemplar tambin
los rituales, pero eso no suceder hasta las obsesiones y rituales mentales, que
dentro de algunas sesiones (en la sesin son respuestas encubiertas, y que por lo
7 y 12 que se destinarn a los padres). tanto no se manifiestan en el mbito con-
ductual. En este caso se recordarn y uti-
lizarn las tcnicas cognitivas ya ensea-
Actualizar la jerarqua de sntomas das (habla constructiva, reestructuracin
cognitiva, y la desvinculacin). Pero ade-
Durante esta sesin podemos modificar ms aqu proponemos aadir algunas
el orden en la jerarqua, y actualizar los tcnicas que tambin le pueden ser ti-
niveles de ansiedad, porque pueden les, especialmente en los nios que el
haberse modificado. Esto acta como TOC se manifiesta bsicamente encu-
bierto (obsesiones o rituales mentales). un compaero en clase y no poda salir para

Estas tcnicas se agrupan bajo el trmino lavarme las manos. Mi cabeza slo pensaba
saciacin. sta consiste en dar 10 o 15 en que poda coger algn virus
minutos dos veces al da a las obsesio-
nes, perodo denominado tiempo de Terapeuta: Bien, pues te voy a ensear otra
miedo, mientras garantizamos que no herramienta para vencer estos pensamientos
podrn aparecer durante el resto del da. que te provocan miedo. Quieres que te lo
Esto motiva al nio a resistirse a las explique?
obsesiones, y por tanto es una forma
encubierta de E/PR. Durante este pero- David: S!
do el nio se repetir la obsesin una y
otra vez, y no utilizar los pensamien- Terapeuta: Se trata de hacer lo mismo,
tos positivos para controlarla. Tambin pensar una y otra vez en este pensamiento,
puede utilizar una cinta en la que gra- pero hacerlo queriendo.
bar sus obsesiones descritas detallada-
mente. Previamente deben escribirse David: Pero eso me pondr muy nervioso.
conjuntamente con el terapeuta. Y du-
rante la grabacin el nio modificar su Terapeuta: S, al principio puede ser desa-
entonacin segn las sensaciones que le gradable, pero cada vez te ser ms fcil.
provoquen las obsesiones. El nio escu-
char esta cinta diariamente, durante David: Y, cmo tengo que hacerlo?
un perodo de entre 30 y 45 minutos. Es
normal que al iniciar esta prctica el Terapeuta: Tienes dos formas: una consiste
nio no sienta ansiedad, pero esto se ir en escoger un momento a lo largo del da, de
modificando y probablemente aumen- unos 10 o 15 minutos, durante los cuales pue-
tar hacia el final de la exposicin. En al- das pensar queriendo en los pensamientos
gunos casos, en slo unos das esta ob- obsesivos que te asustan. Tu trabajo consiste
sesin o ritual mental dejar de provocar en asustarte al mximo durante este perodo,
un nivel de ansiedad significativo, si as y despus parar y hacer cualquier otra cosa.
sucede se puede cambiar de tem a mi- Una vez hayas practicado, durante el resto del
tad de semana, aunque slo se debe da no ser necesario que pienses ms en ello,
proceder al cambio cuando sabemos porque ya lo habrs pensado lo suficiente.
con seguridad que se ha producido una
habituacin. David: Y la otra manera?
Cuando una obsesin ya no provoca
miedo, pasaremos a otra y as sucesiva- Terapeuta: La otra consiste en escribir los
mente. pensamientos cuando se te presenten, y des-
A continuacin mostramos un dilo- pus grabarlos detalladamente en una cinta
go de ejemplo sobre cmo introducir de cassette. Podrs escoger un tiempo cada
estas tcnicas: da de unos 30 minutos para escuchar la
grabacin.
Terapeuta: David, a veces te pasa que se te
mete una idea en la cabeza y no te la puedes David: Bien yo creo que utilizar la primera.
quitar de encima, verdad?
Terapeuta: Muy bien!, en qu momento
David: S como el otro da que me toc del da lo hars?
David: Mmmm... Quizs cuando ya tenga de ser alto al principio pero ir dismi-
hechos los deberes y haya merendado. nuyendo a medida que pase el tiempo.
Romper las normas que hasta el mo-
En las situaciones en que la E/PR no mento impona el TOC se puede hacer
produzca una habituacin, como es el de muchas maneras. El terapeuta debe
caso de los rituales, disponemos de buscar las formas ms creativas, que
otras tcnicas que tienen como objetivo favorezcan la motivacin del nio y
romper las normas que hasta el momen- que permitan a ste completar la tarea
to impona el TOC. con xito.
Cuando decidimos qu trabajo reali- A continuacin mostramos un dilo-
zar el nio en casa, a menudo es difcil go de cmo el terapeuta puede introdu-
afrontar aquellas situaciones en las que cir la idea de romper las normas:
el nio realiza un ritual, ya que la con-
signa debera ser no hacer el ritual, Terapeuta: David, t sabes que el TOC
pero eso es poco especfico y difcil de hace que tengas que hacer algunas cosas a
conseguir. Para ello a continuacin su manera, sobre todo cuando te duchas. Y
mostraremos cuatro tcnicas que permi- eso hace que tardes mucho, no?
tirn eliminar los rituales y que pueden
hacerse en casa: David: S, tengo que lavarme siempre en el
mismo orden, pero a veces me distraigo y
Demorar la realizacin del ritual du- dudo de qu partes me he lavado, entonces
rante un perodo de tiempo previa- tengo que volver a empezar de nuevo, por
mente establecido. Por ejemplo, no eso tardo tanto. Primero me tengo que lavar
se puede lavar las manos hasta al calas manos, despus los brazos, despus la
bo de una hora. cara, el cuerpo, y por ltimo los pies. Cuando
he acabado me puedo lavar el cabello.
Reducir progresivamente el tiempo
que dura el ritual. Por ejemplo, de 15 Terapeuta: Bien, quieres aprender una
a 10 min. nueva manera de vencer al Antes?
Hacer el ritual de forma distinta. David: S.

Romper la secuencia del ritual. Por
ejemplo, no lavarse los dedos. Terapeuta: De acuerdo. Se trata de romper
las normas que te impone el TOC. Por ejem-
Hacer el ritual ms lentamente, pres- plo, puedes empezar a ducharte siguiendo el
tando atencin a todos los detalles. orden contrario. Si haces esto, seguramente
Por ejemplo, lavar cada dedo lenta- el termmetro de ansiedad subir, pero,
mente. qu piensas que pasar despus?
Para motivar al nio, le permitire- David: S que ir bajando, como cuando

mos que escoja qu tcnica quiere utili- Juan empez a tocar mi estuche y mis libros.
zar. Y como siempre se deben escoger
los tems de la Zona de Trabajo. Terapeuta: S! Cada vez que tu le rompas
El terapeuta debe explicar detenida- las normas al Antes te ser ms fcil hacer-
mente cul es el objetivo de esta prctica lo. Hasta que ya no pienses en eso.
y anticipar que el nivel de ansiedad pue-
E/Pr asistido por el terapeuta urgencia de cambiarse de ropa, lavar la

que llevaba puesta y ducharse. Haba-
Otra forma de aprendizaje es el modela- mos pactado que durante esta semana
do. El terapeuta puede actuar como dejara que algn compaero le tocara, y
modelo ya sea comentando cada paso, o despus no realizara las compulsiones
de un modo encubierto. Esto lo podemos habituales de lavado.
hacer cuando el desencadenante es acce- Pero David acude disgustado esta
sible para practicarlo en el despacho. Si semana, porqu no ha podido evitar
es necesario podemos pedir a los padres ducharse.
que traigan objetos o material de casa, En realidad David se haba pasado
para poder trabajar durante la sesin. todo el da pensando en que cuando lle-
gara a casa se podra cambiar de ropa.
Pero este pensamiento es en realidad
Deberes una forma de compulsin, y la terapeu-
ta intenta demostrrselo. Este pensa-
Los deberes para esta semana son la miento acta como un ritual mental,
prctica diaria de la E/PR con el tem que hace que gane el Antes.
escogido. Remarcamos la importancia Esta sesin se dedicar a identificar
de escoger un tem lo suficientemente las principales dificultades con las que
fcil para garantizar el xito. nos vamos encontrando al realizar la
El tiempo que dure la exposicin no E/PR. En este caso, por ejemplo, se
es importante, mientras que el nio com- modificar el momento de exposicin.
plete la tarea y aguante hasta que su David se esperar hasta la ltima hora
nivel de ansiedad haya bajado conside- de clase para contaminar su ropa, de
rablemente. esta manera podr practicar el entrena-
La experiencia nos ha demostrado miento cognitivo mientras va de cami-
que es recomendable en este punto de no a casa.
la terapia, una vez iniciadas las sesiones
de E/PR en casa, que el terapeuta man-
tenga una conversacin telefnica a Objetivos
media semana, para seguir los avances
y dificultades que pueda tener el nio. Identificar las dificultades con las
Si el tem es demasiado difcil, podemos que se encuentra durante la E/PR.
modificarlo, o si ya se ha producido la Continuar la E/PR asistida por el
habituacin pasaremos a un nivel supe- terapeuta.
rior.
Revisar los deberes
CONTINUAR LA E/PR Al revisar los deberes de esta semana,

debemos prestar especial atencin a
David ha escogido como tem para rea- los niveles de ansiedad, y enfatizar el
lizar la E/PR en casa: que sus compae- proceso de habituacin, es decir, que
ros le toquen la ropa que lleva puesta en cada vez que el nio/a practica la ex-
el colegio. posicin su nivel de ansiedad ir decre-
Normalmente si esto ocurra, al lle- ciendo progresivamente, nunca aumen-
gar a casa David senta una marcada tando.
Identificar las dificultades relajacin que se han comentado en

captulos anteriores, siempre adaptan-
Si el nivel de ansiedad no baja durante do o escogiendo la ms adecuada en
la exposicin puede ser porque est uti- funcin de las caractersticas del nio y
lizando rituales mentales sustitutorios. de la situacin.
Un ejemplo sera pensar si hago el Una vez identificado el factor que
ritual me pasar algo malo. Aqu est impidiendo resolver la situacin
deberemos identificar el desencadenan- con xito, es importante hacer, conjun-
te y modificar la jerarqua. tamente con el nio, el ejercicio de refle-
Tambin puede pasar que el nivel de xionar y buscar nuevas formas de
ansiedad se mantenga elevado debido a afrontar la situacin. Qu puede decir
que el nio no se espere un tiempo sufi- o pensar el nio en aquel momento para
ciente como para que el nivel de ansie- garantizar el xito? Aqu se debern
dad descienda hasta un nivel 0 o 1. poner en prctica la forma abreviada de
Otra posibilidad es que aunque el entrenamiento cognitivo.
nivel de ansiedad baje, sta reaparezca
pasado un tiempo, normalmente al
cabo de una hora o ms. En este caso, Continuar la E/PR
revisaremos los tems de exposicin,
porque seguramente son demasiado En el despacho podemos practicar los
difciles. tems que son demasiado difciles para
Para garantizar que conocemos to- practicar en casa. Si consigue afrontar-
dos los rituales que presenta el nio, y los con xito aqu, ya sea a travs de una
no pasar por alto posibles nuevas com- exposicin en vivo como en imagina-
pulsiones que pueden aparecer con la cin, despus se sentir ms seguro
E/PR, aconsejamos hacer una revisin para hacerlo en casa. Es en la prctica
de los sntomas y la jerarqua cada dos o en la consulta cuando ms se deben
tres sesiones. repasar y utilizar todas las herramientas
A continuacin mostramos con un que el nio ya conoce.
ejemplo cmo identificar alguna de
estas situaciones. En el caso de David
observamos, tras preguntarle sobre lo Pautas para los padres
que pensaba mientras estaba realizando
la exposicin, que su atencin se centra- La prxima sesin la dedicaremos a los
ba en pensar una y otra vez que le esta- padres, y por lo tanto es importante que
ban tocando muchos nios y que stos vayan pensando sobre el TOC, qu les
habran tocado muchas otras cosas. Este supone o en qu les implica.
pensamiento repetitivo es en realidad
una obsesin que contribuye a aumen-
tar significativamente el nivel de ansie- Deberes
dad, e impide completar la tarea con
xito. Es muy importante que en el mo- Al igual que en las sesiones anteriores,
mento de afrontar las tareas de exposi- debemos preguntar al nio cul es el
cin con prevencin el sujeto est lo tem de la zona de trabajo que escoge
ms relajado posible. Para ello se pue- para poner en prctica esta semana y
den utilizar las diferentes tcnicas de recordar que la prctica debe ser diaria.
Igual que la semana anterior, pode- Continuar con la E/PR.

mos mantener un contacto telefnico,
para animar al nio y modificar la pla- Revisin de los deberes
nificacin de la E/PR si es necesario.
Al igual que en las otras sesiones debe-
mos revisar como se han llevado a cabo
SESIN CON LA FAMILIA las tareas de exposicin esta semana.
Debemos prestar especial atencin a los
Los padres de David estn contentos por niveles de ansiedad, que quedan recogi-
su buena evolucin, sobre todo en los dos a travs del termmetro del miedo,
aspectos relacionados con el miedo a y enfatizar el proceso de habituacin que
enfermar en el colegio y todas las conse va produciendo a las situaciones
ductas que esto implicaba: la necesidad que se van trabajando.
de ducharse cada da, el tiempo que esto Seguramente observaremos que al-
le llevaba, las dificultades de relacin gunos de los tems se pueden considerar
con los compaeros, etctera. Adems superados, y eso es importante remar-
han observado que David est ms tran- carlo. Es necesario revisar la jerarqua
quilo y menos irritable. Le ven ms feliz. y volver a asignar los niveles de ansie-
Pero a pesar de todos estos aspectos dad que sean pertinentes a los tems
positivos, los padres de David ponen de restantes.
manifiesto su preocupacin por algunas
situaciones que permanecen igual. En
concreto se estn refiriendo a la necesi- Implicar a los padres en la terapia
dad de comprobar, l o sus padres, que
el gas, la puerta y la luz estn cerrados Sabemos que la disfuncin familiar no
antes de acostarse. Tambin destacan es la causa del TOC, pero s que el TOC
que han notado que el tiempo que deben puede ser la causa de una disfuncin
dedicar a esta revisin es cada vez familiar. Por eso es importante trabajar
menor. con los padres, y si es necesario con
La terapeuta anima a los padres a otros familiares implicados.
encontrar todas aquellas situaciones en Dependiendo de la situacin fami-
las que David consigue ganar al TOC, y liar, el terapeuta deber decidir si dedi-
remarca la necesidad de valorarlas posi- ca una parte de la sesin a trabajar con-
tivamente ya sea en forma de elogios ya juntamente con los padres y el nio, o si
sea a travs de pequeos premios. Para prefiere trabajar con el nio o los padres
ello se trabaja en la bsqueda de posi- a solas.
bles recompensas y sobre cmo deben Podemos encontrarnos con familia-
administrarse. res que contribuyan a eliminar el TOC,
pero tambin es comn encontrar pa-
dres, que preocupados por las conduc-
Objetivos tas o pensamientos extravagantes de
sus hijos, adoptan una actitud punitiva
Implicar a los padres en el trata- ante los rituales o las obsesiones, hecho
miento. que dificulta la comunicacin con su
Concretar los premios y recompen- hijo/a y genera importantes conflictos
sas. en el mbito familiar. En el caso de los
adolescentes, por ejemplo, estas con- controladas por el TOC. Sin insistir
ductas pueden dificultar el proceso de en el tema de los deberes (la E/PR)
individuacin que empieza en esta que tiene que practicar en casa o en
etapa evolutiva. Adems, es importante el colegio.
tener en cuenta que a menudo los nios Como coterapeutas: con el permiso
con TOC tienen algn familiar con del nio, padres e hijo decidirn con-
algn tipo de psicopatologa, hecho que juntamente cul ser su implicacin
puede interferir en la aplicacin de la en la terapia. El nio decidir en qu
terapia cognitivoconductual. rituales dejarn de participar los
Durante esta sesin el terapeuta padres y en qu momento lo harn.
debe identificar y modificar las ideas
errneas que los padres pueden tener A continuacin mostramos un dilo-
sobre el TOC. As como averiguar cul go que ejemplifica como puede el tera-
es la opinin de los padres acerca de la peuta introducir los diferentes tipos de
terapia. roles que pueden desarrollar los padres:
Les explicaremos en qu consiste la
E/PR, poniendo un nfasis especial en Terapeuta: La sesin con los padres tiene
el hecho de que sta es gradual y lenta. como objetivo permitirles formular todas las
Intentaremos reforzar la idea de que los cuestiones sobre el tratamiento o sobre el
padres y el terapeuta trabajan juntos TOC que quieran, as como proporcionarles
para conseguir que el nio gane al TOC. algunas pautas para poder ayudar a David
De esta forma focalizaremos el proble- a superar el TOC.
ma en el TOC i desculpabilizaremos a
los padres y al nio. Padre: Bien, a nosotros nos gustara saber
qu debemos hacer para ayudarle.
El rol de los padres en el tratamiento Terapeuta: Existen tres roles que pueden
desarrollar los padres que tienen un hijo con
Uno de los objetivos principales de esta un TOC. A menudo, los padres sin saberlo
sesin es definir el rol que los padres estn ayudando al TOC. Eso ocurre cuando
deben adoptar para apoyar al nio en el TOC les hace hacer cosas, como por ejem-
su terapia. El terapeuta debe exponerles plo comprar ms jabn del necesario porqu
que los padres pueden desarrollar 3 ro- David se lava las manos muy a menudo.
les distintos:
Madre: S! Y adems yo tambin me tengo
Como ayudantes del TOC: rol no que lavar las manos antes de tocar a David,
teraputico, que debemos modificar cuando llego de la calle.
(por ejemplo, cuando compran el do-
ble del jabn necesario, porque el ni- Terapeuta: Bueno pues se es un buen
o se lava las manos de forma exce- ejemplo. Una de las cosas que haremos hoy
siva). es definir en qu situaciones se ven ustedes
Como animadores del nio: los implicados en el TOC de David, para poder
padres reconocen y le hacen saber eliminar vuestro rol, temporal, de andantes
que comprenden lo difcil que le re- del TOC.
sulta, prestando especial atencin a
las reas de su vida que no estn Padre: Pero, qu podemos hacer?
Terapeuta: Lo ms importante que pueden es mejor que permanezcan en el rol de ani-

hacer especialmente al inicio del tratamien- madores.
to es animar a David. Animarle a escoger
sus tareas de E/PR, demostrndole que com- Obviamente, como terapeutas que-
prenden lo difcil que es para l. Otra forma remos desvalorizar el primero, y ani-
de animarle es prestando mucha atencin a mar a los padres a pasar al segundo de
aquellas reas de su vida que funcionan con los roles, con el objetivo de estructurar
xito, al margen del TOC, como por ejemplo con xito el tercero y definitivo. Pero
el baloncesto. Una de las mejores formas de sabemos que estos cambios no son fci-
ayudar a David es no prestando atencin al les de conseguir. Y adems deben ser
TOC. progresivos.
El terapeuta debe ensear a los
Madre: Puedo preguntarle por los deberes padres la importancia de ir subiendo
de la E/PR que tiene que hacer? progresivamente en la jerarqua y para-
lelamente ir cambiando el rol que desa-
Terapeuta: Usted puede preguntarle breve- rrollan, es decir en funcin de la ansie-
mente sobre eso una vez entre sesin y dad que el tem en cuestin le genera al
sesin, aunque es mejor dejar el tema de los nio.
deberes a David, porque cuanta ms presin Si la progresin es demasiado rpida
tenga respecto a este tema mayor ser el las posibilidades de xito se ven reduci-
nivel de ansiedad, y con eso lo nico que das de forma considerable. Es el nio,
conseguiran es aumentar la dificultad. conjuntamente con los padres, el que
escoge de los tems que implican a los
Padre: Usted ha dicho que haba otro rol miembros de la familia, el que decide
que nosotros podamos desarrollar, cul? trabajar.
A menudo puede ocurrir, que los
Terapeuta: S, pueden actuar como cotera- padres quieran dejar de participar en
peutas. Pero normalmente este rol no se algunos de los rituales, aunque eso le
desarrolla hasta que el tratamiento est ms genere al nio un elevado nivel de ansie-
avanzado. Ustedes podran empezar ya, dad. Si eso ocurre, el terapeuta debe
pero necesitaremos la ayuda de David para pedir paciencia a los padres, utilizando
determinar en qu situacin podran hacer- la jerarqua para demostrarles que hay
lo. Por ejemplo, dejar de lavarse las manos algunas actividades que an son dema-
cuando llegan de la calle antes de tocar a siado difciles para el nio, y que se debe
David, o no hacer la revisin del gas, la puer- trabajar de forma progresiva.
ta y la luz antes de acostarse.
Padre: Y, podemos empezar ya por algu- El proceso de extincin unilateral

na de esas situaciones?
Este proceso lo utilizaremos como lti-
Terapeuta: Eso depende de David, y del mo recurso, cuando los padres pongan
nivel de ansiedad que experimente si uste- muchos inconvenientes en que sea el
des dejan de hacer alguna de las actividades nio quin marque el curso de la tera-
que el TOC les obliga a realizar. Por eso, pia, o cuando el nio slo se resista
primero se lo debemos preguntar a l, y si mnimamente al TOC.
David no est preparado para eso, entonces En estos casos, y slo en estos, los
padres practicarn la extincin sin el Consideraciones de desarrollo

consentimiento del nio (por ejemplo,
dejar de comprobar la luz, el gas y el Debemos tener en cuenta que segn el
agua cada noche). nivel de desarrollo del nio, la implica-
Utilizar este proceso tiene importan- cin de los padres ser diferente. Los
tes inconvenientes: los padres no tienen ms pequeos necesitarn ms ayuda
las estrategias adecuadas para manejar de los padres, mientras que los adoles-
el nivel de ansiedad que le puede gene- centes pueden mostrarse ms reticentes
rar al nio, adems rompe el acuerdo al a su participacin.
que se haba llegado con el paciente, no
le permite al nio internalizar ninguna
estrategia para poder afrontar futuros Deberes
sntomas obsesivo-compulsivos, y por
ltimo, slo se podran trabajar aquellas Antes de finalizar la sesin el nio
situaciones de que los padres tienen escoger un nuevo tem para practi-
conocimiento, quedando importantes car en casa, y si an no est prepara-
lagunas sin tratamiento. do para afrontar un nuevo tem conti-
Pero, si no existe otra alternativa, y nuar practicando con el anterior.
se usa este procedimiento, debemos Delimitar los deberes para los pa-
ayudar a los padres a desarrollar estra- dres. Decidir cmo practicarn la
tegias para controlar el malestar y la extincin as como el rol que desa-
ansiedad que generarn en el nio. Una rrollarn. Ser en la sesin 12, cuan-
de las formas de conseguirlo es que do tendrn otra oportunidad de
entren mientras estamos haciendo la escoger las nuevas situaciones en las
terapia con el nio. De esta forma po- que poner en prctica el proceso de
dremos tambin identificar y eliminar extincin.
las crticas o actitudes negativas de los
padres. Igual que la semana anterior, pode-
mos ponernos en contacto por telfono
entre sesin y sesin.
Planificacin del los cumplidos y
recompensas
SESIN DE LA 8-11: AVANZANDO
Las recompensas son formas de recono- EN LA JERARQUA
cer el xito del nio en su camino para
dominar el TOC, y por lo tanto son bue- Durante las ltimas semanas, David ha
nas para ayudar al nio. Pueden ser ido avanzando satisfactoriamente, con-
simples o ms complejas. Ir a comer una siguiendo importantes xitos con los
pizza, o llamar a un familiar para con- primeros tems de la jerarqua, a la vez
tarle lo bien que lo est haciendo, son que la zona de trabajo (ZT) iba avan-
formas diferentes de reforzamiento zando posiciones.
positivo. Durante esta semana David ha visto
Durante esta sesin el terapeuta recompensado su esfuerzo llamando a
debe aportar ejemplos e ideas de recom- su abuela para informarla de los gran-
pensas y cumplidos que sean significa- des progresos que est realizando en su
tivos para el nio. lucha contra el TOC. Se ha sentido muy
orgulloso de poder darle buenas noti- vencer al TOC resulta una recompensa
cias a su abuela ya que se haba impli- suficiente para la mayora de los nios,
cado especialmente en los problemas reforzar los xitos conseguidos con
que David presenta. ceremonias permitir al nio ser ms
En esta sesin la terapeuta decide consciente de que cada da que pasa va
continuar practicando con algunas de ganando ms territorio a la enferme-
las situaciones que todava se encuen- dad. Aparte del refuerzo verbal y de
tran en niveles de ansiedad ms eleva- pequeas recompensas que se le pue-
dos de lo que sera deseable utilizando den dar al nio, resulta positivo utilizar
la E/PR. certificados de los logros conseguidos
durante la terapia, que los nios pue-
dan ensear y exhibir con los miembros
Objetivos de su familia o con sus amigos ms cer-
canos. Esta clase de estmulos pueden
Organizar las recompensas y elo- resultar especialmente importantes con
gios. nios con condiciones de comorbilidad,
Controlar las comorbilidades. que pueden verse superados por sus
Continuar la terapia asistida de E/ problemas y en ocasiones no son capa-
PR. ces de visualizar los progresos que rea-
lizan.
Terapeuta, padres y nio deben acor-
Revisin de los deberes dar cuando se entregarn y qu objeti-
vos se deben cumplir, marcando un
Como hemos hecho en cada sesin, el nuevo paso en el camino hacia el xito.
terapeuta revisa cuidadosamente los En el caso de David:
deberes que David tena para esta se-
mana. Resulta bastante frecuente que Terapeuta: David, creo que has conseguido
muchos nios presenten problemas a la muchos xitos durante estas semanas, qu
hora de realizar las tareas asignadas. En te parece si lo celebramos?
el caso que nos encontremos con un
nio con problemas para realizar las David: Me gustara mucho!!! Mi madre
tareas y que presenta repetidos fracasos y yo habamos pensado en ir al cine e invi-
en el cumplimiento de las consignas, el tar a mi amigo Daniel.
terapeuta debera aumentar las sesiones
de entrenamiento de E/PR, durante las Terapeuta: Me parece estupendo David.
sesiones, con el objetivo de aumentar el Cmo es que has pensado en tu amigo
nivel de seguridad del nio Daniel para estar contigo en este da tan
especial?
Organizar las recompensas y elogios David: Antes de que yo tuviera tantos pro-
blemas con el TOC ramos muy amigos y
La obtencin de recompensas y las cere- me gustara que volviramos a serlo.
monias que podamos estructurar para
que el nio las reciba pueden jugar un Terapeuta: Si quieres podemos trabajar
papel muy importante en el xito del como puedes hablar del TOC con tu amigo
tratamiento. Aunque muchas veces, Daniel.
Controlar las comorbilidades el tratamiento, ms all de las 20 sesio-

nes anteriormente pautadas.
Las posibles enfermedades comrbidas
deben identificarse y tratarse aparte ya
que en muchas ocasiones pueden inte- Continuar la terapia asistida de E/PR
ractuar con el TOC. Para poder progra-
mar correctamente un proceso de trata- Durante la sesin, el nio enumera las
miento, en ocasiones resulta de vital tareas que ha practicado ya en casa y de
importancia analizar cules son los po- las que le quedan escoge las que le
tenciales problemas que presenta el resultan demasiado difciles para prac-
paciente y decidir cules tratamos ticarlas solo. stas las trabajaremos con-
antes. Por ejemplo, un nio que no pue- juntamente ya sea en vivo o en imagi-
de utilizar el lavabo, cuando hay otros nacin, y debemos conseguir que las
nios dentro del bao de la escuela por- afronte con xito para que se sienta ms
que presenta sntomas de una fobia seguro para practicarlo en casa. Si el
social y a la vez debe realizar una E/PR nio es correctamente reforzado a partir
por miedo a la contaminacin en el de los pequeos avances que realiza con
bao, primero deber habituarse a utili- estas tareas, poco a poco ser capaz de
zar el bao antes de realizar la E/PR. aceptar nuevos retos para su trabajo
Esto es especialmente importante en el diario. El terapeuta debe insistir en la
caso de la depresin ya que la Terapia necesidad de practicar en casa y de uti-
Cognitivo-Conductual puede verse lizar todas las tcnicas que el nio ha
especialmente afectada por el trastorno aprendido durante las sesiones ante-
del humor que el nio presenta. Pri- riores.
mero, debemos tratar el trastorno del
humor, y despus iniciar la terapia cog-
nitivo-conductual. El mismo procedi- Consideraciones de desarrollo
miento seguiremos con los trastornos
de conducta. Una conducta de tipo opo- Las ceremonias y los premios que selec-
sicionista puede resultar fatal para el cionemos dependern en gran parte del
cumplimiento de los requisitos de la tipo de relaciones sociales que el nio
terapia del TOC. En este caso sera dese- realiza en cada etapa. Es importante
able iniciar el tratamiento del paciente seguir las decisiones del nio para de-
con una terapia farmacolgica combi- terminar que puede resultar ms o me-
nada con pautas de conducta para los nos importante para l, en el momento
padres, que debern ser controladas y de determinar las recompensas.
monitorizadas de manera continua. La comorbilidad vara segn la
En todos los casos, despus de haber etapa de desarrollo en que est el nio.
identificado adecuadamente las condi- Por ejemplo, la ansiedad de separacin
ciones de comorbilidad con las que nos es ms comn en nios, mientras que
encontramos, el terapeuta podr adap- los ataques de pnico lo son en adoles-
tar la terapia con las tcnicas que pueda centes.
considerar necesarias para el trata- As mismo, el mutismo selectivo es
miento combinado de cada caso en par- ms comn en nios, mientras que la
ticular. En muchas ocasiones, estas fobia social es ms propia de adolescen-
situaciones de comorbilidad alargarn tes.
Implicacin de los padres Uno de los rituales que implicaba

ms directamente a los padres era la
A partir de este momento de la terapia, necesidad de comprobar repetidamente
la implicacin de los padres debe el agua, el gas y la luz. De manera pro-
depender de las necesidades del nio y gresiva haban conseguido disminuir de
del sistema familiar. manera radical el nmero de revisiones
nocturnas en las que se vean implica-
dos. En los primeros momentos, cuando
Deberes David intentaba realizar la compulsin
de comprobacin, los padres llegaron a
Negociar las tareas que realizar esta pequeos acuerdos para ir reduciendo la
semana. Debemos reforzar la idea de intensidad y la frecuencia, recordndole
que la prctica diaria es mucho ms a la vez el pacto al que haban llegado
efectiva que los intentos espordi- con el terapeuta durante la anterior
cos. sesin. La madre de David haba notado
Segn consideremos apropiado, po- que si responda de manera firme pero
demos implicar a los padres en un asertiva y empticamente ante la de-
proceso consensuado de extincin. manda del nio, l era capaz de contro-
Recordarle que utilice todo el Kit de lar mejor la ansiedad ante la situacin.
herramientas y tcnicas de qu dis- El xito conseguido durante estas
pone, cuando la ansiedad sea difcil ltimas semanas haca que tanto David
de controlar y que debe continuar como sus padres se vieran ms motiva-
la tarea hasta que la ansiedad haya dos para seguir luchando contra el TOC
disminuido hasta niveles acepta- y escalando en la jerarqua. Durante la
bles, aunque el proceso dure mucho sesin se lleg a un acuerdo para inten-
tiempo. tar nuevos pasos en la E/PR. El acuer-
Escribir las tareas a realizar en las do tcito permita a los padres llegar
hojas de la libreta de deberes para a reducir al mnimo la compulsin de
facilitar un cumplimiento ms con- comprobacin y a no responder las pre-
sistente. guntas de David sobre los posibles peli-
gros que pudieran acontecer.
SEGUNDA SESIN
CON LA FAMILIA Objetivos
Durante la sesin nmero 12 decidimos Reelaborar como el TOC involucra a

realizar una nueva reunin con los las personas significativas.
padres de David para poder evaluar Continuar con la E/PR.
correctamente los progresos de la tera-
pia en el entorno familiar. Desde la lti-
ma visita que se realiz hace algunas Revisin de los deberes
semanas los padres de David han inten-
tado ayudarle a detener algunas de las Realizamos la sesin entera con la pre-
demandas que el TOC realizaba insis- sencia de los padres. Despus de una
tentemente (siempre con el consenti- breve revisin de los deberes de la se-
miento del nio). mana anterior procedemos a analizar
los progresos de David en su lucha con- co para que David no se angustie por inten-
tra el TOC. Tambin hacemos hincapi tar complacerles.
en la necesidad de que los padres re-
fuercen los xitos conseguidos en algu- Padre: Qu quieres decir con premiar de
nas reas en las que el TOC ya no con- manera especfica?
trola la vida del nio. Por otro lado, es
importante intentar controlar la intensi- Terapeuta: Pueden ser especficos y concre-
dad del reforzamiento. Si los premios tos en el momento de premiar cuando comen-
son excesivos el nio puede sentirse pre- tan con el nio las ventajas que observan o
sionado, especialmente cuando los avan- los sentimientos que les provoca un objetivo
ces se realizan de manera muy lenta, fac- concreto que ha sido logrado y lo contentos
tor que suele aparecer cuando llegamos que les hace sentir estas mejoras. Por ejem-
a la parte ms alta de la jerarqua. plo, en el caso de David, pueden comentar
En ocasiones, algunos padres en- que desde que se han reducido las compro-
cuentran ciertas dificultades para eva- baciones nocturnas, pueden descansar
luar de manera objetiva los avances que mejor por las noches y se sienten mejor al
el nio realiza con la enfermedad. da siguiente.
Algunos padres pueden verse frustra-
dos por el territorio que la enfermedad Madre: Eso est muy bien, pero qu pasa
todava controla, muy especialmente con los perodos en los que no se dan mejoras?
cuando estos problemas provocan fuer-
tes problemas en el mbito familiar. En Terapeuta: Resulta muy difcil, por no de-
ese caso, ser muy importante reforzar cir imposible, ser consciente de todos los
a los progenitores a fijar su atencin, de avances que David realiza en relacin a la
manera realista, en los avances que el enfermedad. Por eso, resultar ms motiva-
nio est realizando en otras reas. dor el hecho de que ustedes presten ms
Deben ser conscientes que cada vez atencin a los avances del nio que al cami-
queda menos camino a recorrer en su no que todava debe recorrer. Cuando un
lucha contra el TOC. Muchos padres lle- equipo de ftbol est ganando y juega bien,
gan a la consulta con la idea implcita de resulta muy fcil animarle pero; cmo po-
una curacin o una mejora muy rpida, demos animar al equipo cuando pierde?
en este caso ser necesario hacer hinca-
pi en la idea de un proceso teraputico Padre: Poco podemos hacer, ms que seguir
que requiere un tiempo prolongado de animando y superar la desilusin.
exposicin y trabajo para cumplir, en el
mejor de los casos, los objetivos marca- Terapeuta: Lo mismo pasa con el TOC,
dos en un inicio. cuanta menos atencin prestemos al poder o
A continuacin exponemos cmo el al dominio del TOC mucho mejor.
terapeuta explica a los padres el con-
cepto de premio especfico a los padres:
Reelaborar como el TOC involucra a
Terapeuta: Una de las maneras que ustedes las personas significativas
tienen para intentar motivar a su hijo, es pre-
miar de manera breve los avances que David Para poder ser ms conscientes de cmo
realiza en relacin al TOC. Es muy impor- el TOC influye en el entorno familiar
tante que el premio sea breve y muy especfi- ser muy importante preguntar a los
padres y al nio cmo creen que la En este caso tanto los padres como
enfermedad les est influenciando en la David, llegan al acuerdo de que los pa-
actualidad. En este punto de la terapia, dres podrn prohibir a David cambiarse
los padres sern capaces de nombrar al medioda y que intentarn que David
situaciones o cuestiones en las que el utilice las tcnicas que ha aprendido
TOC ha dejado de influir en sus vidas, para reducir su nivel de ansiedad, en
espacios en los que el nio habr gana- este caso los padres estn funcionando
do terreno. Tambin encontraremos como coterapeutas. Debemos preguntar
reas de la vida familiar en las que los qu creen que pasar cuando los padres
padres no se imaginan respondiendo de realicen la prohibicin. Ser importante
manera diferente a cmo lo hacen por practicar la manera de superar estas
miedo a la reaccin de su hijo/a. Rea- posibles reacciones, en muchas ocasio-
lizando un proceso de reestructuracin nes puede resultar efectivo recordar al
de la zona de trabajo y reelaborando el nio los acuerdos a los que ha llegado
trabajo de extincin a realizar, puede durante la terapia. En la mayora de los
establecer objetivos de E/PR que ten- casos la utilizacin de las estrategias
gan que ver con situaciones en las que que ya conoce y recordar los pactos rea-
los miembros de la familia se vean invo- lizados ser lo nico que necesite el
lucrados. Para hacer esto tanto el nio nio para superar esta situacin.
como los padres deben ponerse de
acuerdo en qu situaciones pueden pro-
ducir una ansiedad excesivamente ele- Consideraciones de desarrollo
vada y cules pueden conseguir de ma-
nera ms fcil. Estas ltimas sern los Llegado este punto, los adolescentes
objetivos principales de la E/PR dentro pueden pedir tener un mayor control
del entorno familiar. sobre la terapia, que se conceder segn
veamos el curso del tratamiento. Esta
peticin podr ser concedida por pasos
Continuar con la E/PR a medida que el tratamiento vaya avan-
zando y se hayan conseguido objetivos
Una vez hemos realizado una reestruc- importantes.
turacin de la zona de trabajo, resultar En el caso en que la necesidad de
fcil negociar nuevos objetivos consen- autonoma interfiera el desarrollo de la
suados en relacin a la E/PR. terapia debemos reconducir la situacin
En el caso de David, deciden intentar intentando llegar a pactos entre los
disminuir las veces que la madre de Da- padres y el nio.
vid debe lavar la ropa del nio y las veces
que se tiene que cambiar cada da.
Cuando llega a casa del colegio, David Deberes
deja la ropa utilizada en el cesto de la
ropa sucia para que su madre la lave y se Antes de finalizar la sesin el nio
viste nuevamente con ropa recin lavada. escoger, junto a sus padres, un
Este ritual lo realiza para que su madre nuevo tem para practicar en casa, y
limpie la ropa contaminada por su consi an no est preparado para afron-
tacto con los compaeros de colegio y tar un nuevo tem continuar practi-
por su roce con las cosas de la escuela. cando con el anterior.
Igual que la semana anterior, pode- problemas con los que se encuentra el ni-
mos ponernos en contacto por telfono o. Podemos tratar las reacciones del
entre sesin y sesin. nio hacia los padres ante las situaciones
de extincin escogidas en las sesiones an-
teriores. En el caso de que el nio presen-
SESIN DE LA 13-18: COMPLETAR te dificultades para elegir o completar los
LA E/PR tems de la parte alta de la jerarqua debe-
mos recordarle que es necesario un
Durante las semanas posteriores en las esfuerzo constante y que los pequeos
sesiones comprendidas entre la 13 y la bajones son normales en esta parte del
18 nuestro objetivo principal se centra tratamiento. Debemos ofrecerle un pun-
en completar el escalamiento en la jerar- to de vista optimista sobre los objetivos
qua, completando el proceso de E/PR. que se planteen en un futuro.
David llega a la sesin muy conten-
to, durante esta semana ha conseguido
no cambiarse de ropa al medioda redu- Ayudar al nio a superar posibles
ciendo su nivel de ansiedad a cotas ms estancamientos
que soportables. Tambin ha consegui-
do grandes avances en relacin a sus En este punto del tratamiento, el nio
obsesiones de contaminacin en la es- ha realizado avances muy significativos
cuela, aceptando que sus compaeros y podemos encontrarnos en situaciones
toquen sus ropas y sus objetos persona- de estancamiento.
les sin evidenciar un gran aumento de En este caso el nio necesitar conso-
la ansiedad. Por otro lado, ha consegui- lidar los xitos conseguidos hasta el
do aceptar que sus padres no tengan momento y unas pequeas vacacio-
que comprobar la luz, el agua y el gas nes antes de afrontar el puerto de
antes de irse a dormir. montaa que suponen los ltimos tems
de la jerarqua. Tambin puede resultar
positivo para superar el estancamien-
Objetivos to realizar las primeras ceremonias de
graduacin del nio y realizar un nuevo
Revisar el progreso general del nio. plan de ataque para terminar el pro-
Ayudar al nio a superar posibles ceso.
estancamientos. Debemos sealar el recorrido conse-
Seleccionar las tareas de exposicin guido, y remarcar los niveles consolida-
ms duras. dos. Puede ser til recuperar el dibujo
Decidir los objetivos de la E/PR de de los crculos, y mostrarle cmo se ha
los padres. modificado la distribucin del control.
Tambin podemos coger la jerarqua
inicial para comparar los niveles de
Revisar los deberes y el progreso gene- ansiedad de algunos tems ya supera-
ral del nio dos.
Una vez observada la nueva estruc-
Como en las sesiones anteriores, debe- tura topogrfica del TOC debemos ani-
mos revisar los deberes para obtener un mar al nio a escoger un nuevo punto
nuevo feedback de los progresos y de los de ataque para las siguientes sesiones.
Escoger las tareas ms difciles puede darle las fuerzas necesarias para
superar el ltimo nivel.
Llegado este punto el terapeuta debe
animar al nio a escoger una nueva Madre: Qu pasa si el nio no quiere
tarea de exposicin para la prxima pasar al siguiente nivel?
semana. El nio debe escoger una tarea
que tenga muchas ganas de superar, Terapeuta: Esto es probable, pero slo si la
recordndole los xitos conseguidos en ansiedad que ella espera resulta demasiado
el paso en otras tareas de exposicin. En elevada para soportarla. Por eso podra
este tipo de tareas debemos animar al resultar adecuado intentar fraccionar el
nio a arriesgarse. Por otro lado, cuan- ltimo paso en pequeas fases que resulten
do entramos en un punto donde el tra- ms soportables para David, redefiniendo la
bajo de exposicin resulta muy comple- zona de trabajo. Si esto no fuera posible, tra-
jo, ser muy importante contar con el bajar con David para que escoja una tarea
apoyo incondicional de los coterapeutas ms difcil contando con la ayuda de ustedes
que deben ayudar a conseguir los objeti- o de un amigo.
vos marcados. Puede resultar positivo
aumentar el apoyo al nio realizando lla- Terapeuta: David creo que has ganado
madas telefnicas o trasladando las mucho terreno al Antes y es el momento
sesiones fuera del entorno habitual. de celebrar todo lo que has conseguido.
Un ejemplo de cmo el terapeuta ayu-
da al nio a superar el estancamiento y a David: Pero el Antes todava controla
aceptar un nivel de dificultad mayor: las cosas ms importantes, no consigo irme
a dormir tranquilo sin la comprobacin y
Madre: David ha conseguido un progreso todava me cuesta aceptar que los nios me
muy importante pero parece que est per- toquen en la escuela.
diendo la motivacin y ya no trabaja tanto.
Terapeuta: S que todava quedan cosas
Terapeuta: Tiene usted razn, David ha para mejorar pero podramos decir que has
hecho un esfuerzo muy fuerte para ganar superado el primer curso de lucha contra el
terreno al TOC y en las ltimas semanas TOC. Ahora ests entrando en el ltimo
parece que sus progresos se han estancado. curso que puede resultar incluso ms difcil
pero que podrs superar igual que has supe-
Padre: Qu va a pasar ahora? Esto signi- rado el anterior.
fica que el nio no va a mejorar ms?
David: Todava ms fuerte que esto!!!
Terapeuta: Los estancamientos son proce-
sos muy comunes en el tratamiento del Terapeuta: Recuerdas cuando eras incapaz
TOC. Debemos hacer un esfuerzo especial de soportar que tus amigos tocaran tus obje-
para ayudar a David a superar este momentos de la escuela?
to. Una de las cosas que podemos hacer es
realizar una celebracin por los xitos con- David: Claro que lo recuerdo pero eso fue
seguidos hasta el momento, esto puede hacer fcil de superar y ahora ya no me preocupa.
pensar a David que confiamos en sus posi-
bilidades. David necesita ser consciente de Terapeuta: Pues lo mismo pasar en esta
que ha superado un listn muy alto. Esto ltima etapa. El termmetro del miedo subi-
r hasta muy alto al principio pero luego, por esta razn ser necesaria una inter-
poco a poco, logrars que baje. Hasta qu vencin lo ms rpida posible.
punto crees que subir en estas lttimas Un buen ejemplo de estas situacio-
tareas que nos quedan? nes seria un nio que muestra ciertas
dificultades para hacer amigos. Los
David: Uff! Puede llegar hasta el 8. padres consideran que la situacin se ha
convertido en un problema y consultan
Terapeuta: Crees que podrs aguantar un con el terapeuta para que intente hablar
nivel 8 de ansiedad ahora que sabes que el con el nio. Al cabo de unas cuantas
termmetro volver a bajar? entrevistas, se descubre un problema de
pareja subyacente que en principio no
David: No estoy seguro, s que lo tengo que tiene que ver directamente con el TOC
intentar. Quizs si mis padres estn conmi- pero que provoca un desequilibrio en
go en esos momentos. los padres que puede influir directa-
mente en su papel como coterapeutas.
Terapeuta: Crees que si tus padres estn
contigo y te dan su apoyo conseguirs pasar
la noche sin que tus padres o tu hayis com- Implicacin de los padres: seleccionar
probado? los objetivos de los padres en relacin a
la E/PR
David: Creo que va a ser muy difcil pero
estoy seguro que con la ayuda de mis padres En esta fase seguir siendo el nio el
al final lo conseguir. que elija el grado de participacin de
los padres en el proceso de extincin y
Terapeuta: Lo intentars durante esta qu actividades realizar en el entorno
semana? familiar. En el caso que esto no ocurra
o que el nio no d su permiso a los pa-
David: De acuerdo. dres para dejar de participar en los
rituales del TOC, sern los padres los
que marquen los objetivos de la extin-
Comorbilidad cin (siempre como ltimo recurso).
Esta estrategia requerir la presencia
A menudo los padres presentan senti- de dos factores muy importantes: 1. Que
mientos de frustracin al ver que van se escojan objetivos realistas; que el nio
apareciendo nuevos problemas. Es pueda llevar a buen trmino 2. Dotar a
importante explicarles que estos proble- los padres de las estrategias suficientes
mas siempre haban estado presentes para poder controlar la ansiedad que
pero que se encontraban enmascarados aparezca en el nio. En algunos casos,
por el TOC. El terapeuta deber comen- cuando los miembros de la familia se
tar con los padres la posibilidad de encuentran extremadamente involucra-
poner en marcha otro tipo de tratamien- dos en los procesos de ritualizacin ser
to de manera eventual, para conseguir muy importante que tomen un papel
superar el problema, ya que las preocu- central en el tratamiento.
paciones producidas por otras dificulta- El siguiente dilogo ilustra cmo
des pueden desviar el foco de atencin puede trabajar el terapeuta para que el
del TOC y hacer fracasar el tratamiento, nio y los padres marquen los objetivos
a cumplir y aprendan a manejar la an- Padre: Quizs podramos leer un libro en

siedad: voz alta. Eso puede servir de revulsivo.
Terapeuta: David me ha dicho que cuando David: Vale !! Podramos empezar a leer
usted ha revisado todos los objetos que el el libro de Harry Potter.
considera necesario va a su habitacin a
darle la informacin sobre todo el proceso. Terapeuta: De acuerdo, entonces lo que
haremos cuando tu nivel de ansiedad empie-
Madre: Es verdad, incluso debo hacerlo en ce a subir ser empezar con las respiraciones
un cierto orden. Si no lo hago de esa mane- profundas y leer el libro.
ra me pide que vuelva a empezar.
David: Hoy decido que no tendrs que vol- Deberes

ver a hacerlo nunca ms!
Antes de finalizar la sesin el nio
Terapeuta: Tambin hemos hablado de la an- escoger un nuevo tem para practi-
siedad que esto le puede producir y del tiem- car en casa, y si an no est prepara-
po que tendr que estar sin preguntarle nada. do para afrontar un nuevo tem con-
tinuar practicando con el anterior.
Madre: Qu puedo hacer yo para ayudar- Debemos potenciar que se generali-
le a soportarlo? cen las estrategias aprendidas a
otras situaciones no identificadas
Terapeuta: Necesitar alguna estrategia como objetivo o como trabajo para
para ayudarle a reducir su ansiedad como casa. En contraste con la rapidez con
apoyarlo en sus ejercicios de relajacin o la que el nio consegua cosas al
realizando alguna actividad divertida para principio, en esta ltima fase del
distraerlo. David que crees que deberan proceso teraputico los avances van
hacer tus padres en el momento en el que t a ser mucho ms lentos ya que se
empieces a hacerles preguntas? trata de los tems ms complejos.
Ser importante que el nio com-
David: La verdad es que no lo s, supongo prenda que habituarse a una sola de
que tendrn que quedarse callados pero yo estas situaciones finales puede ser
me pondr histrico. un triunfo mayor que el conseguido
con objetivos anteriores.
Terapeuta: Crees que servira de algo que Si el objetivo de exposicin elegido
te recordaran que el Antes est actuando es excesivamente difcil para el nio
y te ayudaran con las respiraciones en tu podr requerir la ayuda de los pa-
proceso de relacin. dres o un amigo como coterapeuta.
David: Eso quizs me ayude a llevarlo mejor.

PREVENIR LA RECADA
Terapeuta: Otra estrategia podra ser hacer
alguna cosa que nos sirva para expulsar al Nos vamos acercando al final del proce-
Antes de tu mente. A alguien se le ocurre so teraputico y David ya empieza a ver
una actividad divertida para hacer antes de que el Antes empieza a diluirse, a
ir a la cama. desaparecer. Tambin es consciente de
que no debe bajar la guardia y de que el Explicar el concepto de prevencin de la

TOC puede sorprenderle en el momen- recada
to que menos se lo espere. La terapeuta
pregunta a David cmo cree que el TOC Ahora que los sntomas del TOC se han
podra intentar sorprenderle de nuevo. reducido es necesario introducir el con-
La respuesta del nio se refiere a los cepto de prevencin de la recada.
aspectos relacionados con el miedo a la El nio puede preferir no pensar en la
contaminacin. Durante esta sesin y a posibilidad de la recada, de todas
lo largo de la semana deber reforzar el maneras, hay que dejar claro que la
trabajo realizado en relacin a estos prevencin de la recada es una tarea
miedos repitiendo diferentes situacio- de exposicin necesaria para la lucha
nes de exposicin que anteriormente contra la enfermedad. En este contexto,
suponan un problema. Aunque los usaremos el termino resbaln para
niveles de ansiedad se controlan y no referirnos a un breve e inesperado sn-
aparecen problemas significativos l toma que aflora momentneamente.
sabe que este tipo de actividades com- Este concepto lo distinguiremos de una
plementarias pueden servirle en el caso recada, en la que el TOC realiza un sus-
de que el TOC intente aparecer de tancial y persistente retorno que requie-
nuevo. re los mximos esfuerzos del nio para
resistirse.
Debemos ayudar al nio a darse
Objetivos cuenta que un pequeo resbaln no
significa la prdida de lo ganado duran-
Explicar el concepto de prevencin te el tratamiento. Los resbalones son
de la recada. de tiempo limitado y con la apropiada
Facilitar la exposicin en imagina- intervencin son fcilmente soluciona-
cin. dos (la mejor manera de que los resba-
Elaborar preguntas o problemas re- lones no se conviertan en recadas con-
lacionados con el final de la terapia. siste en hacer que el nio sea consciente
de que debe volver a utilizar las estrate-
gias que ha aprendido).
Revisar los deberes
Como cada semana revisamos los debe- Facilitar la exposicin en imaginacin

res de la semana pasada esta actividad
nos puede proporcionar una oportuni- La duracin de las mejoras debidas a la
dad para comentar los resultados y para Terapia Cognitivo-Conductual depen-
obtener un buen feedback. der del nivel de internalizacin de las
En el caso que el nio est dando tcnicas que este tratamiento propor-
ciertos problemas en las exposiciones ciona.
finales debemos dejarle claro que el es- El objetivo de esta sesin es reforzar
fuerzo continuo es imprescindible. Re- esta internalizacin, el objetivo final
sulta importante comunicar una idea de ser que el nio acabe haciendo auto-
optimismo y de que los sntomas resi- mticamente lo contrario a lo que el
duales siguen apareciendo hasta el final TOC est requiriendo.
del tratamiento. En el proceso de prevencin de la
recada se pide al nio que imagine un Terapeuta: David vamos a intentar imagi-
resbaln esperable, en el que el nio nar que el TOC intenta volver a aparecer
lucha con xito y acaba venciendo gra- despus de 2 o 3 aos sin dar seales de
cias a la aplicacin de las tcnicas vida. T ests andando por el pasillo de la
aprendidas durante el tratamiento. escuela y a lo lejos ves acercarse a tu amigo
Juan, muy contento y con claras intenciones
Primero debemos pedir al nio que de abalanzarse sobre ti. De pronto sientes la
describa el sntoma TOC. incontrolable necesidad de evitar el contacto
Motivar al nio a imaginar el resba- corporal. Crees que Juan puede estar infec-
ln como si estuviera pasando real- tado con algn germen mortal que te afecte
mente, con todas sus caractersticas, a ti y a los miembros de tu familia.
el objetivo final ser la exposicin en
imaginacin. David: Vaya! Primero saludara al An-
Durante la exposicin en imagina- tes. Seguro que ests por ah! He recono-
cin el nio mide su ansiedad en cido sus artimaas para intentar controlar-
intervalos de 1 a 2 minutos usando el me. Luego le dira que no tengo tiempo que
termmetro del miedo. perder con sus juegos y que no quiero hacer-
En los picos de ansiedad debemos le un feo a m amigo por culpa de sus tonte-
hacer que el nio utilice las estrate- ras. Una vez superada la situacin ira a
gias, especialmente el habla cons- clase e intentara calmarme.
tructiva.
Cuando el nivel de ansiedad del Terapeuta: Perfecto David! Eres todo un
nio vuelve a estar a cero, el trabajo experto!
de exposicin habr terminado.
Despus de completar este trabajo,
hacer una revisin de la mayor parte Elaborar preguntas o problemas rela-
de sntomas enumerados en la CY- cionados con el final de la terapia
BOCS y discutir con el nio cmo
pueden aparecer y realizar una Qu pasa despus del tratamiento?
breve exposicin para prevenir el
establecimiento del nuevo sntoma. El miedo causado por el resbaln no
solo est relacionado con el TOC, si no
En el caso de que el nio haya re- con la prdida de lo conseguido duran-
cibido medicacin para el TOC es te el tratamiento. Los adolescentes par-
importante enfatizar que es el nio el ticularmente, hacen preguntas cerca de
responsable del cambio y la medicacin la cronicidad. Como parte de la preven-
es simplemente una ayuda. De otra cin de la recada paciente y terapeuta
manera, el nio podra atribuir el xito pueden discutir como el TOC afecta al
a la medicacin. Tambin debemos desarrollo normal de la vida. Aunque
informar de la necesidad de realizar no es posible anticipar todas las pre-
alguna sesin de refuerzo en el mo- guntas que pueden aparecer durante
mento en el que el nio deje de tomar la esta perodo del tratamiento, sern muy
medicacin. habituales las preguntas de tipo exis-
Este dilogo ilustra un ejercicio guia- tencial.
do para entender la prevencin de la Por ejemplo: el paciente puede pre-
recada: ocuparse por cmo puede afectar la
enfermedad a sus posibilidades de ser de una posible reaparicin o incluso

feliz. Tratar este tipo de cuestiones al empeoramiento de estos en el futuro.
principio del tratamiento puede ser Tambin hay que dejar claro a los
positivo siempre que nuestras respues- padres que, tanto ellos como su hijo han
tas convenzan al paciente, en el caso aprendido estrategias para luchar con-
contrario pueden inhibir el correcto tra el TOC, que podrn ser usadas en
desarrollo de la terapia. cualquier momento.
Por otro lado, dependiendo del tem-
peramento del nio y de la historia
familiar en enfermedades mentales, el Deberes
terapeuta puede realizar una pequea
revisin del posible riesgo evolutivo Esta semana el trabajo consiste en
para la aparicin de nuevas enfermeda- una exposicin para la prevencin
des mentales. de la recada que podr ser realizada
Finalmente, nunca daremos un en imaginacin o en vivo.
punto y final al tratamiento, siempre El nio puede escoger tambin otro
debemos dejar una puerta abierta por si trabajo de exposicin con algn sn-
el paciente necesita volver a trabajar su toma que todava no haya sido supe-
problema con el TOC o con otro tipo de rado de manera satisfactoria, incluso
enfermedad mental. sntomas subclnicos.
El nio deber utilizar el termmetro
del miedo para medir la ansiedad,
La colaboracin de los padres incluso cuando los niveles sean casi
imperceptibles.
Los padres deben ser animados a pre-
miar los esfuerzos del nio por resistir
los resbalones del TOC, el mayor LLEGA EL FINAL DE LA TERAPIA
nfasis para los padres debe estar pues-
to en la prevencin de la recada y en David est muy contento, hoy es el lti-
focalizar su atencin en los elementos mo da de la terapia, y ha conseguido los
positivos de la vida del nio. objetivos que tanto haba deseado. La
Ser importante que los padres com- terapeuta se presenta en la sesin con un
prendan el peligro potencial de los res- certificado que acredita los xitos conse-
balones y las recadas para que intenten guidos y hablan sobre cmo David va a
retomar la normalidad lo antes posible. celebrar el final del tratamiento.
Los padres deben estar alerta y pensar Durante la sesin David nos explica
en la posibilidad de una recada para no un nuevo episodio de su lucha contra el
ser sorprendidos por un nuevo ataque TOC.
del TOC. Ayer fue capaz de jugar un partido
El terapeuta puede sugerir a los de ftbol durante el recreo y celebrar los
padres la necesidad de realizar cierto goles con sus compaeros sin sentirse
nmero de sesiones de refuerzo en un incmodo con los abrazos y el contacto
futuro. Puede ser de ayuda ser francos fsico, fue un momento muy especial
con los padre de los nios con un TOC para l; por primera vez en mucho
grave, acerca de la realidad de los snto- tiempo no se senta diferente al resto de
mas persistentes y de la probabilidad sus compaeros de curso.
Objetivos disfuncin o su imposibilidad de con-

trol ante la enfermedad. Aunque no sea
Celebrar los xitos del nio. necesario decrselo a todo el mundo, el
Entregar al nio un certificado del terapeuta puede animar al nio para
xito conseguido en la terapia. que lo comunique como mnimo, a sus
Animar al nio a notificar a sus ami- mejores amigos y a los adultos ms cer-
gos y familiares el xito de la terapia. canos.
Celebrar los xitos del nio La implicacin de los padres
Esta sesin se centra en reconocer todos El terapeuta debe recordar a los padres
los esfuerzos que el nio ha hecho la necesidad de realizar sesiones de
durante el proceso de tratamiento. Du- seguimiento de la enfermedad, hacien-
rante esta sesin el nio es animado a do hincapi en la posibilidad de la re-
reconocer el territorio que ha ganado al cada. Para muchos nios, visitas men-
TOC. Recordar todo el proceso terapu- suales o cada dos meses pueden ser
tico ayuda al nio a consolidar un necesarias para poder manejar proble-
nuevo mapa, una nueva historia vital mas residuales de la enfermedad.
sin el TOC. La nueva historia vital del
nio sin el TOC se torna ms real y pal-
pable si presentamos un certificado de Deberes
xito en la terapia.
Notificar a los miembros de la fami-
lia y a los amigos escogidos durante
La presentacin del certificado de xito la sesin, los xitos de la terapia.
Esto se puede realizar verbalmente o
Se presentar un certificado de xito al enseando el certificado.
nio en el que el terapeuta dar la enho- Una de las tareas finales podra ser
rabuena por un trabajo bien hecho. enmarcar el certificado del nio.
Gracias a este certificado el nio no
deber esconderse ms y podr notifi- Emplazamos al nio y a los padres
car a las otras personas que el TOC est para realizar una sesin de refuerzo en
bajo su control. 6 semanas.
Animar al nio a notificarlo SESIN DE REFUERZO
La notificacin a los miembros de la fa- La sesin de refuerzo servir a la tera-

milia y a los amigos, en muchos casos, peuta como mecanismo para evaluar si
puede actuar como factor de refuerzo los logros conseguidos con el tratamien-
de las mejoras conseguidas en relacin to se mantienen en el tiempo y hasta
a la enfermedad. qu punto se han consolidado de mane-
El triunfo del nio sobre el TOC es ra adecuada.
un testamento acerca de su competen- Durante la sesin, David refiere que
cia, sus habilidades y contrasta con su su control sobre la enfermedad se man-
tiene al mismo nivel que en la sesin El terapeuta y el nio pueden recor-

anterior, casi ni se acuerda del TOC y dar un ejemplo de cmo el nio us
afirma que el Antes debe haberse es- las diferentes estrategias para enfren-
condido, debe tener miedo porque hace tarse al TOC durante la fase de trata-
mucho tiempo que no aparece. miento, incluso si es necesario, aquellas
Mediante una elaborada entrevista utilizadas durante el perodo entre
clnica, el terapeuta intenta indagar el final de la terapia y la sesin de
sobre los aspectos que se consideraban refuerzo.
problemticos en etapas anteriores, con Finalmente, para volver a reforzar la
el objetivo de valorar la solidez de los prevencin de la recada y el entrena-
cambios que el nio presenta en la ac- miento en generalizacin, el terapeuta
tualidad. puede repetir las exposiciones en imagi-
nacin ms importantes que el nio
aprendi durante la sesin 19.
Objetivos
Celebrar los xitos del nio. Implicacin de los padres

Revisar las herramientas o estrate-
gias. Como siempre, los padres son animados
Volver a reforzar la prevencin de la a proporcionar un buen feedback en rela-
recada. cin al progreso del nio. Durante esta
sesin el terapeuta intentar tratar las
dudas que los padres puedan tener sobre
Chequeo del estado de la enfermedad el proceso de seguimiento y control.
Tambin es importante informar a
El objetivo principal de esta sesin es la los padres que pueden pedir consejo
de reforzar la sensacin del nio de al terapeuta en el momento en que el
haber cubierto los objetivos marcados, nio tenga dificultades con el TOC y ne-
intentando que atribuya el xito de la cesite sesiones adicionales de refuerzo.
terapia a l mismo y no al terapeuta o a
la medicacin.
El terapeuta empieza la sesin revi- Deberes
sando las 6 ltimas semanas en busca
de sntomas nuevos o residuales, fijn- El trabajo para casa ser animar al
dose en cmo el nio ha usado sus nio a notificar a los miembros de la
estrategias para manejar correctamente familia y a los amigos que el trata-
estos sntomas. miento ha finalizado.
Las visitas de seguimiento se realiza-
rn cada mes o cada 3 meses, depen-
Revisin de las herramientas diendo de cmo el nio haya neutra-
o estrategias lizado al TOC y de la solidez de los
cambios conseguidos. Las visitas
Una vez establecido el estado actual del mensuales se realizan durante el
TOC, el terapeuta revisa cada herra- primer ao, despus las visitas de
mienta en el conjunto (o kit) de estrate- seguimiento se realizarn anual-
gias del nio. mente.
TRATAMIENTO PARA PACIENTES
Aplicaciones LIMPIADORES
prcticas del Jordi se mete en la ducha y est una
hora
programa segn
Motivo de consulta
las caractersticas Jordi acude a consulta de Paidopsiquia-
del TOC tra del Hospital de la Vall dHebron a
los 16 aos y 6 meses, a peticin de la
escuela. El motivo de consulta es la pre-
sencia de manas que le incapacitan, ya
que le llevan mucho tiempo y le gene-
ran un nivel de ansiedad importante.
Los padres lo describen como un
nio muy tmido, nervioso y muy lento,
que hace cosas que segn l no puede
evitar, como por ejemplo tardar ms de
una hora para ducharse.
Tambin nos explican que tiene al-
gunas manas como por ejemplo que no
puede llevar botones, que cuando entra
en una habitacin enciende y apaga
varias veces la luz y se limpia las manos
muchas veces al da. Los padres pien-
san que tiene miedo a algo que no saben
qu es. En la escuela tiene pocos ami-
gos, aunque no es conflictivo.
Datos relevantes de la historia clnica
Los datos recogidos en la anamnesis

ponen de manifiesto que Jordi es el hijo
menor de tres hermanos. Su madre de
53 aos es ama de casa y su padre de 53
aos trabaja de conserje en el ayunta-
miento. Actualmente conviven solo los
padres y Jordi, ya que los hermanos
mayores se han emancipado.
Jordi es fruto de un embarazo pla-
neado, que trascurre con normalidad.
El parto fue por cesrea, y pes 3,800Kg
al nacer. Se alimenta con lactancia
materna hasta los tres meses de edad.
142 / APLICACIONES PRCTICAS DEL PROGRAMA SEGN LAS CARACTERSTICAS DEL TOC
Los padres destacan que present un Capacidades, aptitudes, habilidades y apren-

sueo muy inquieto durante el primer dizajes:
ao de vida. Su desarrollo evolutivo Escala de Inteligencia de Wechsler
trasncurre dentro de los lmites de la para Nios Revisada (WISC-R)
normalidad. Test de Atencin Selectiva y Soste-
A partir de los 3 aos, los padres nida (TASS)
notan un cambio en su carcter, mos- Puntos a Contar de Rey.
trndose cada vez ms tmido y mani-
tico.
De los datos recogidos a travs de Aspectos temperamentales y de personalidad:
las entrevistas destacan como antece- Inventario Multifsico de Persona-
dentes significativos que desde los 5 lidad de Minnesota (MMPI)
aos empieza a presentar dificultades Cuestionario de Personalidad 16-PF.
de relacin con los compaeros y un
retraso en los aprendizajes que hace
que repita dos cursos (4 primaria y 1 Escalas comportamentales:
de ESO). Cuestionario de Ansiedad Estado-
A los 13-14 aos hace varias crisis de Rasgo (STAI)
ansiedad en la escuela, que remiten sin Cuestionario de Depresin de Beck
tratamiento. A partir de este momento Test Autoevaluativo Multifactorial
se observa un incremento de la inhibi- de Adaptacin Infantil (TAMAI).
cin, con sntomas depresivos y un
aumento de los sntomas obsesivos-
compulsivos. Escalas de valoracin de los sntomas obse-
Existen antecedentes familiares sig- sivos-compulsivos y nivel de severidad:
nificativos: la abuela materna con ras- Escala de Obesiones y Compulsio-
gos obsesivo-compulsivos y el padre en nes de Yale- Brown.
tratamiento farmacolgico por depre-
sin.
Aspectos emocionales y de personalidad:
Test Proyectivo de la Casa-rbol-
Metodologa de evaluacin Persona (HTP-P)
Test Grfico de la Familia
Ante este motivo de consulta, y des- Test Proyectivo de la Autoimagen
pus de diversas entrevistas clnicas
tanto con Jordi como con sus progeni-
tores, se realiza un estudio psicolgico Resultados de la exploracin
con el objetivo de explorar las diferen-
tes reas implicadas, para poder con- Los resultados obtenidos apuntan a la
cretar un diagnstico. presencia de un nivel intelectual dentro
La duracin de la evaluacin psico- de los lmites de la normalidad, con un
lgica se limita a un total de 3 sesiones QI Verbal de 96 y un QI Manipulativo
con una duracin de 6 horas de explo- de 98. El QI Total es de 95.
racin, durante las cuales se le admi- En las curvas de atencin se observa
nistran las siguientes pruebas psicom- que Jordi tiene ms en cuenta la preci-
tricas: sin que la rapidez al completar las
pruebas, con una cantidad de figuras Obsesiones somticas:

revisadas baja, pero una calidad ele- Preocupacin excesiva por enferme-
vada. dades y trastornos
Los resultados obtenidos en los cues-
tionarios de personalidad ponen de Obsesiones religiosas:
manifiesto que Jordi presenta mltiples Temor de ofender a figuras religiosas
sntomas neurticos como depresin,
nerviosismo, ansiedad, baja autoestima, Obsesiones diversas:
fatiga e inestabilidad emocional. Temor a perder las llaves
Tiene rasgos depresivos y obsesi- Imgenes intrusivas de personas
vos, que se ponen de manifiesto en una queridas en peligro o muertas.
actitud rgida e hipersensible. Con mu-
cha tendencia a angustiarse y preocu- El tiempo ocupado por las obsesio-
parse excesivamente por cosas sin im- nes es leve (menos de una hora diaria, o
portancia. intrusiones ocasionales), aunque el gra-
Destaca tambin una marcada ten- do de interferencia de estos pensamien-
dencia perfeccionista, y un elevado tos es severo y le provocan un malestar
autocontrol. moderado. Jordi intenta resistirse a las
A partir de los resultados de los obsesiones la mayor parte del tiempo, y
cuestionarios de ansiedad observamos a veces es capaz de parar o desviarlas.
que Jordi se encuentra en un estado sig-
nificativo de ansiedad y que existe una Las compulsiones predominantes
tendencia elevada a mostrar ansiedad que presenta Jordi son las siguientes:
alta frente a situaciones de estrs o frus-
tracin, y a percibir las situaciones co- Compulsin de lavado / limpieza:
mo amenazantes. Lavado de manos excesivo
As mismo presenta un trastorno Rituales en las rutinas de ducha y
ligero del estado de nimo con senti- aseo
mientos de tristeza y desesperanza.
Los resultados del TAMAI muestran Compulsiones de revisar / comprobar:
un nivel de inadaptacin personal, Revisin asociada a lavarse, vestirse
escolar y social elevado. o desvestirse
Conjuntamente con los resultados ya
expuestos, la hiptesis que inicialmente Compulsiones de repeticin:
nos habamos planteado se va confir- Necesidad de releer y rescribir
mando con los resultados obtenidos en
la Escala Yale-Brown de Obsesiones y Compulsiones diversas:
Compulsiones. Excesiva elaboracin de listas
Las obsesiones predominantes que
presenta Jordi en el momento de la ex- El tiempo ocupado en realizar las
ploracin son las siguientes: compulsiones es moderado, de entre
una y tres horas diarias. Jordi hace algu-
Obsesiones de contaminacin: nos esfuerzos por resistirse, aunque el
Preocupacin o asco a las deposicio- grado de control es muy bajo. Estas
nes, secreciones compulsiones interfieren de forma sig-
nificativa en sus actividades sociales y
escolares, ya que el nivel de malestar es El tratamiento farmacolgico se ini-

moderado. cia de inmediato y se cita a Jordi para
Destaca tambin un grado de lenti- iniciar el tratamiento psicoteraputico
tud generalizado moderada y el grado durante la semana siguiente.
de severidad global que tambin lo con- Jordi es sometido al tratamiento
sideramos como moderado. teraputico habitual de 20 sesiones que
Finalmente, en los test proyectivos en este caso se alarg, hasta las 24 sesio-
aparecen tambin rasgos obsesivos, nes, debido a la necesidad de realizar
sentimientos de inseguridad, ansiedad, algunas sesiones suplementarias de
de tristeza, dificultades en las relaciones intervencin en el contexto familiar.
interpersonales, deseos regresivos, sen- Durante las diferentes sesiones de
sibilidad a las crticas, y un buen grado exposicin con prevencin de respuesta
de adaptacin a la realidad familiar. debimos realizar algunas modificacio-
Con los resultados obtenidos en la nes en el protocolo de intervencin para
evaluacin psicodiagnstica de Jordi y intentar atajar las obsesiones y los ritua-
con los datos recogidos a travs de la les de limpieza que presentaba Jordi.
anamnesis y las entrevistas diagnsti- En el caso de estos pacientes, a los
cas, planteamos como hiptesis la pre- que llamamos limpiadores, se sienten
sencia un Trastorno Obsesivo-Compul- contaminados por ciertas situaciones u
sivo, que presenta como sintomatologa objetos de la vida diaria. La ansiedad
asociada rasgos depresivos. que genera esta contaminacin es com-
pensada temporalmente por la realiza-
cin de rituales de limpieza.
Tratamiento Jordi presenta dos procesos de ritua-
lizacin muy especficos: 1. Limpiarse
Despus de realizar las sesiones de ex- las manos cada vez que entra en contac-
ploracin y una vez obtenidos los resul- to con el estmulo temido, lo que puede
tados de las mismas, se realiza una significar limpiarse ms de 20 veces
sesin de devolucin a la que asisten diarias 2. Realizar un ritual de ducha
tanto Jordi como sus padres. que consiste en una secuencia predeter-
Durante esta sesin se comunica la minada (cabeza, extremidades superio-
hiptesis diagnstica, a la vez que se res, extremidades inferiores y tronco)
intenta informar sobre las caractersti- que repite un total de 3 veces. Durante
cas de la enfermedad y responder a las el da suele realizar un total de 4 sesio-
preguntas que van surgiendo durante nes de ducha, que aumentan en verano
la entrevista. debido a la presencia de una mayor
Como orientacin teraputica reco- sudoracin.
mendamos realizar un tratamiento de Durante la sexta sesin instamos a
tipo combinado: Jordi a estructurar una jerarqua de an-
siedad (de 0 a 100) ante situaciones en
Tratamiento Farmacolgico con Inhi- las que aparece el miedo a ser contami-
bidores Selectivos de la Recaptacin nado, el resultado obtenido fue el
de Serotonina (Besitran 150 mg). siguiente:
Psicoterapia de tipo Cognitivo-Con- Tocar el pomo de una puerta: An-

ductual. siedad 55
Beber del vaso de otra persona o de vel de ansiedad le adjudicaras a la situacin

su propio vaso sin haberlo lavado actual?
antes: Ansiedad 65
Dar la mano o tocar a alguien moja- Jordi: No s! Creo que como mnimo un
do de sudor: Ansiedad 75 75. Crees que es poco?
Llevar la camiseta mojada de sudor:
Ansiedad 85 Terapeuta: No, est bien! Ahora debes
Tocar un lavabo pblico: Ansiedad tocar el pomo de la puerta con la mano dere-
90 cha de manera repetida, como mnimo 8
Limpiar puntos de orina con papel veces consecutivas.
higinico: Ansiedad 100
Jordi: Ests loco!! Est bien, lo intentar.
El tratamiento en este sentido inclu-
ye la exposicin a la situacin temida y Terapeuta: Muy bien Jordi! Ahora debes
el impedimento del ritual. Durante la hacer lo mismo con la mano izquierda.
primera sesin la exposicin se realiza
en imaginacin, controlando los niveles Terapeuta: Ves como no es tan difcil!!
de ansiedad y utilizando tcnicas de
relajacin para reducir la ansiedad. Jordi: Porque ests t aqu, que si no...
Durante las sesiones posteriores se
inicia un tratamiento basado en una Terapeuta: De acuerdo, ahora debes pasar-
exposicin en vivo, iniciando el trata- te las manos por la cara, restregndotelas
miento por el primer tem de la jerar- bien.
qua de ansiedad:
Jordi: Ya hemos llegado hasta aqu, ahora
Terapeuta: Jordi debemos dar un paso ms no me voy a rendir.
para superar estos miedos. La semana pasa-
da realizamos una exposicin imaginando Al cabo de unos minutos:
cada una de las situaciones y los resultados
fueron bastante positivos. El siguiente paso Terapeuta: Debemos volver a valorar tu
slo puede ser el afrontamiento de la situa- nivel de ansiedad. Qu valor le pones en
cin en la realidad. estos momentos?
Jordi: Qu quieres decir con, en la realidad? Jordi: Creo que al fin y al cabo no ha sido
tan horrible. Quizs estamos en un nivel
Terapeuta: Debemos exponernos a las dife- 45.
rentes situaciones. Pero no te preocupes,
empezaremos por los tems ms bajos de la Terapeuta: Perfecto!! Vamos por buen
jerarqua e iremos escalando posiciones camino.
segn los vayamos superando.
En el paso siguiente se pide al paciente
Jordi: Uff!! No s si voy a ser capaz pero que se toque los cabellos y la ropa.
lo intentar. Ya me estoy poniendo nervioso. Tambin se le insta a tocar el pomo de la
puerta con una toalla y que despus al
Terapeuta: Vamos a empezar tocando el llegar a casa toque sus cosas con la toa-
pomo de la puerta de mi despacho. Qu ni- lla contaminada.
Esta prctica se repetir hasta que se incapaz de dormir sin encender la luz y
haya producido una habituacin. cerrar las puertas con llave, a la vez que
Seguidamente se iniciar la exposicin puede llevar a comprobar que las puer-
con el vaso sucio, siguiendo las mismas tas estn cerradas ms de 10 veces du-
pautas que con el pomo. Este proceso se rante la noche. Por otro lado, ha hecho
repetir para cada uno de los tems de partcipes del problema a sus padres
la jerarqua. obligndoles a comprobar las puertas y
En relacin al impedimento de los ventanas una vez que l ya est en su
rituales, durante la primera semana se dormitorio.
le prohbe limpiarse las manos y du- En otro momento de la conversa-
charse ms de dos veces siempre sin cin, el padre del nio afirma que Mar-
practicar ningn ritual. Durante la cos idealiza de manera exagerada la
segunda semana, ya se le permite lim- figura de sus padres y verbaliza un
piarse las manos tres veces al da pero miedo extremo a que les pueda suceder
sin realizar ningn ritual. El nmero de alguna cosa mala.
duchas semanales tambin fue aumen-
tando de manera progresiva.
Datos relevantes de la historia clnica
TRATAMIENTO PARA PACIENTES Marcos es el nico hijo de Dolores y

VERIFICADORES Francisco. Su madre, Dolores de 37 aos
Y REPETIDORES de edad trabaja como costurera; el pa-
dre, Francisco de 39 aos se dedica a la
Marcos es un nio miedoso construccin
Durante la prctica de las diferentes
Motivo de consulta entrevistas clnicas la informacin obte-
nida nos presenta a un nio que nace
Cuando Marcos contaba con 10 aos de por parto natural, planeado y deseado
edad sus padres acudieron al servicio por ambos progenitores y pesando 3200
de paidopsiquiatra preocupados por gr. No recibe lactancia materna y no
los miedos y las fantasas que asediaban acepta los alimentos slidos durante los
la mente del nio durante los ltimos primeros meses. Marcos parece haberse
meses. desarrollado de una manera adecuada
En un principio pareca que Marcos sin sufrir ningn tipo de retraso de tipo
presentaba un cuadro caracterizado por madurativo en ninguno de los diferen-
la aparicin de miedos insidiosos y re- tes estadios evolutivos.
petidas pesadillas nocturnas. Su madre Sus padres definen a Marcos como
refiere que Marcos parece creerse sus un nio muy sensible, siendo capaz de
historias terrorficas, confundiendo la cambiar de humor en cuestin de minu-
realidad con la ficcin. Por otro lado, de tos y mostrar episodios de una marcada
un tiempo a esta parte Marcos se ha agresividad. Es un joven miedoso y se
vuelto muy mentiroso volviendo a to- muestra excesivamente dependiente de
mar una actitud de realidad ante sus sus figuras de apego presentando esca-
cuentos de hadas. Como consecuencia sas estrategias de afrontamiento y auto-
del miedo que Marcos siente debido al noma personal.
carcter de veracidad de sus historias es Desde el punto de vista emocional se
muestra extremadamente carioso, ab- Metodologa de evaluacin

sorbente y con una fuerte necesidad de
agradar. Por otro lado, en el mbito Durante las sesiones de evaluacin se
motor se refiere una marcada inquietud exploraron las diferentes reas implica-
e impulsividad observndose un cons- das con el objetivo de poder concretar el
tante rechinar de dientes que Marcos diagnstico y aconsejar la estrategia
dice no poder controlar. Segn la madre teraputica ms adecuada para el caso
siempre ha sido un joven triste, encerra- de Marcos. La batera de pruebas reali-
do en sus fantasas y con dificultades zada a Marcos consisti en:
para iniciar relaciones con otros nios
de su edad.
Incluso mostrando una fuerte in- Capacidades, aptitudes, habilidades y
quietud siempre fue un nio muy obe- aprendizajes:
diente y meticuloso, desde siempre se
ha mostrado extremadamente pulcro Batera (K-ABC)
con sus cosas, manteniendo un orden Puntos a Contar de Rey
frreo en su material escolar. Test de Percepcin de Diferencia:
Hasta los 9 aos de edad haba sido Caras
un buen estudiante que obtena excelen- Test Gestltico Visiomotor de Bender
tes calificaciones, a partir de ese momen- Figura Compleja de Rey.
to su rendimiento acadmico empez a
disminuir de forma inexplicable. Su Aspectos temperamentales y de personalidad:
adaptacin al entorno escolar siempre
haba sido buena y no presentaba nin- Cuestionario de Personalidad de
guna discapacidad de tipo cognitivo o Eysenck para nios (EPQ-J).
problemas del aprendizaje que pudie-
ran explicar sus dificultades escolares.
En el plano social siempre se haba Escalas comportamentales:
mostrado excesivamente sumiso en su
relacin con los otros nios y no pareca Cuestionario de Depresin Infantil
tener muchos amigos, a excepcin de (CDI)
Luis su amigo del alma al que mencio- Cuestionario de Ansiedad Estado/
n en varias ocasiones durante las en- Rasgo (STAIC)
trevistas. Inventario de Miedos
Prefera los juegos individuales y en Cuestionario de Comportamiento
muchas ocasiones era capaz de pasar Infantil de Achembach para Padres y
horas y horas fantaseando sobre mun- Profesores (CBCL)
dos imaginarios que l mismo construa Test Autoevaluativo Multifactorial
en su mente. de Adaptacin Infantil (TAMAI).
La informacin reportada por la
madre no indic la existencia de antece-
dentes psicopatolgicos destacables a Escalas de valoracin de los sntomas obse-
nivel familiar, a no ser por sus proble- sivos-compulsivos y nivel de severidad:
mas de ansiedad que estaban siendo
tratados farmacolgicamente desde Escala Yale-Brown de Obsesiones y
hacia ya 3 aos. Compulsiones.
Aspectos emocionales y de personalidad: los siguientes pensamientos y actos de

tipo obsesivo:
Test Proyectivo de la Casa-rbol- Las obsesiones predominantes que
Persona (HTP-P) presenta Marcos en el momento de la
Test Grfico de la Familia exploracin son las siguientes:
Obsesiones de contaminacin
Resultados de la exploracin
Preocupacin excesiva por la sucie-
Los diferentes resultados obtenidos en dad y los grmenes.
las pruebas realizadas a Marcos presen-
tan a un nio con un nivel neuromadu- Obsesiones agresivas:
rativo adecuado para su edad, unas
capacidades intelectuales medio-altas, Temor a que otros sufran daos, en
su capacidad de atencin tanto selectiva especial sus padres
como sostenida se encuentra dentro de Imgenes violentas repetidas.
los lmites de la normalidad sin mostrar
una grfica de resultados definida y no Obsesiones diversas:
indica dificultades en el mbito percep-
tivo o visoconstructivo. mgenes intrusivas relacionadas con
Se trata de un nio inestable emocio- aspectos terrorficos.
nalmente que aunque no presenta un
rasgo generalizado de ansiedad s pue- El tiempo ocupado por las obsesio-
de presentar estados de ansiedad pun- nes es moderado (De dos a tres horas
tuales ante situaciones vividas como diarias), el grado de interferencia de
amenazantes. estos pensamientos es severo y le pro-
Por otro lado, los resultados del in- vocan un malestar moderado. Marcos
ventario de miedos indicaban una fuer- realiza leves intentos por resistirse a las
te tendencia a sentirse exageradamente obsesiones, y pocas veces es capaz de
amenazado en diferentes situaciones, parar o desviarlas.
entre las que podramos destacar: Los rituales compulsivos derivados
miedo a las pesadillas, miedo a los gr- de estos pensamientos obsesivos se
menes y a los terremotos, a la muerte y a definan como:
la oscuridad, miedo a estar solo y a no
ser capaz de respirar. Compulsiones de revisar / comprobar:
En relacin a los aspectos depresivos
las puntuaciones obtenidas en el Cues- Antes de irse a la cama comprueba
tionario de Depresin Infantil (CDI) que las ventanas y la puerta de la
eran significativas de la presencia de un casa estaban cerradas. Una vez en la
episodio depresivo de tipo moderado. cama pide a sus padres que vuelvan
La hiptesis diagnstica de Trastor- a comprobarlo y a informarle sobre
no Obsesivo Compulsivo que se consi- el resultado de la comprobacin. Du-
deraba desde un inicio se ve fortalecida rante el transcurso de la noche vuel-
por la informacin que ofrece la Child ve a revisar entre 5 y 10 veces. Esta
Yale-Brown Obsesive Compulsive Scale conducta responda al miedo que
(CY-BOCS) segn esta Marcos presenta tena a que algo terrible les pudiera
pasar a sus padres mientras l dor- En el caso de los pacientes verifica-

ma. dores resulta complicado identificar las
Durante el da necesita estar en con- situaciones exactas que provocan ansie-
tacto con sus padres para saber que dad. En el caso de los repetidores, muy
nada malo les ha pasado, en este a menudo no hay situaciones externas
caso puede llamar a su padre al tra- que precipiten la urgencia de realiza-
bajo ms de 10 veces en una tarde. cin del ritual. Por todo esto, es difcil
generar situaciones en que la persona
Aparte de los rituales relacionados mantenga la ansiedad durante un pe-
directamente con un pensamiento obse- rodo largo de tiempo.
sivo aparecen compulsiones aisladas: Muchas veces, con los pacientes
verificadores ser necesario realizar la
Compulsiones de acaparar: terapia en su entorno natural. Se utiliza
bastante la prctica imaginaria y el tra-
Dificultad exagerada para tirar cosas tamiento se centra ms en impedir la
a la basura. realizacin de la verificacin (impedir
el ritual), que no en la exposicin. Si no
Miscelneas de compulsiones: se elimina la verificacin, la prctica
deja de tener sentido. La misma explica-
Necesidad de hacer repicar sus cin puede servir para los repetidores.
dedos contra la mesa sin ningn sen- Debemos establecer una jerarqua.
tido aparente. Un ejemplo sera en el caso de las veri-
ficaciones de Marcos:
El tiempo ocupado en realizar las
compulsiones es moderado, de entre Miedo a que alguien pueda entrar
dos y tres horas diarias. Marcos hace por la noche para matar a sus pa-
pocos esfuerzos por resistirse y el grado dres: ansiedad 100
de control resulta extremadamente Miedo a que alguien entre en su casa
bajo. para robar y se ensae con sus pa-
dres: ansiedad 90
Miedo a que sus padres puedan salir
Tratamiento mientras l duerme y sufran un ata-
que: ansiedad 70
Despus de considerar los diferentes Miedo a que sus padres deban salir
datos reportados durante la explora- por la noche mientras l duerme y
cin, Marcos fue diagnosticado de Tras- alguien les ponga en una situacin
torno Obsesivo Compulsivo con mezcla comprometida o desagradable: an-
de obsesiones y compulsiones iniciando siedad 60
inmediatamente tratamiento farmaco-
lgico con inhibidores selectivos de la La exposicin se inicia a travs de la
recaptacin de serotonina (Anafranil 75 prctica imaginaria del tem que provo-
mg), a la vez que entraba en un progra- ca menos ansiedad sus padres salen
ma de tratamiento psicoteraputico de por la noche para dar un paseo y airear-
tipo cognitivo-conductual para ayudar- se un poco. De golpe, unos jvenes se
le a reducir la intensidad y la aparicin acercan a ellos y les piden dinero. Sus
de los sntomas obsesivos. padres se niegan entrando en una dis-
cusin extremadamente violenta. La 20 minutos y se repite 3 veces por se-

prctica en imaginacin tendr un sen- sin. El tiempo de imaginacin es largo
tido en el momento en el que Marcos no porque resulta muy importante que se
pueda realizar la verificacin del estado reproduzca cualquier detalle angustian-
de sus padres, realizando una llamada te de la situacin, y sobre todo reprodu-
telefnica o saliendo a la sala de espera cir los diferentes sentimientos que apa-
para comprobar que su madre se recen como el de malestar, de culpa, la
encuentra ah y no le ha pasado nada exposicin se repetir hasta que la an-
malo. siedad haya disminuido significativa-
mente.
Terapeuta: Recuerdas cuando te expliqu Paralelamente a estas situaciones, en
lo que era una exposicin en imagina- la prctica imaginaria ser necesario
cin? que el paciente vaya afrontando las
situaciones de la vida real que le activen
Marcos:Cmo? su urgencia de verificar. Este tratamien-
to puede llegar a requerir el trabajo en
Terapeuta: Recuerdas un ejercicio en el que casa del paciente. En el caso de Marcos,
debas imaginar una situacin como si fuera se realizaron diferentes pactos con sus
una pelcula de cine; imaginando los perso- padres para ir disminuyendo progresi-
najes, las cosas que pasan, los decorados..... vamente el nmero de verificaciones
nocturnas y diurnas. Cuando la ansie-
Marcos: Vale, vale! Ahora me acuerdo! dad de Marcos empez a disminuir, los
padres iniciaron pequeos paseos noc-
Terapeuta: Para hacer que el miedo desapa- turnos, de una duracin progresiva-
rezca, debemos intentar imaginar todas las mente aumentada, con el objetivo de
situaciones que hemos puesto en esta lista, exponer a Marcos al estmulo temido.
como si se tratara de una pelcula.
Marcos: No! Eso no quiero hacerlo! TRATAMIENTO PARA PACIENTES

ACUMULADORES
Terapeuta: No te preocupes, iremos muy Y ORDENADORES
poco a poco. Empezaremos por la de abajo y
cuando ya no t de miedo seguirmos hacia A Jos le encanta ordenar sus cosas
arriba. Recuerda que estos ejercicios son
muy importantes para conseguir vencer al Motivo de consulta
TOC.
Jos acude a la consulta de Paidopsi-
Marcos: Con la primera igual pued, pero quiatra del Hospital Materno-Infantil
las dems son muy difciles. de la Vall dHebron a la edad de 14
aos. El motivo de consulta es que Jos
Terapeuta: No te preocupes, lo haremos ha experimentado unos cambios muy
poco a poco, pero al final lo conseguirs. importantes en su forma de ser. Siem-
pre haba sido un nio muy tranquilo y
Tambin se pueden buscar nuevas carioso, pero actualmente se ha vuelto
escenas para realizar la prctica en ima- fro y distante. Adems, mencionan que
ginacin. Cada escena durar entre 15 y ha empezado a hacer cosas extraas:
colecciona los billetes de metro en un siente la necesidad de hacerlo. En cuan-

lbum, y ordena siempre los jabones de to a los billetes de metro es, segn l
ducha de mayor a menor tamao, mos- una costumbre.
trndose muy irritable si se cambia el En cuanto al rendimiento escolar, su
orden. madre afirma que siempre se ha preo-
cupado mucho por sus resultados aca-
dmicos, obteniendo notas buenas en
Datos relevantes de la historia clnica todas las reas. Por otro lado muestra
una correcta adaptacin al entorno
Nacido el 3 de Junio de 1989 en Barce- escolar y parece ser bien aceptado por
lona, es el primero de tres hermanos. Su sus compaeros de curso.
padre, de 39 aos, trabaja como funcio- Como antecedentes patolgicos
nario del Estado, y su madre, de 40 familiares destacan diversas patologas
aos, se dedica a las labores del hogar. psiquitricas en el seno de ambas fami-
De la prctica del anamnesis se lias. La abuela paterna fue definida con
extrae que Jos fue un nio deseado y caractersticas de tipo fbico y fue me-
aceptado por sus padres. Nace median- dicada durante aos por dichas dolen-
te un parto natural, con un peso correc- cias. Por otro lado, a la abuela materna
to y no recibe lactancia materna presen- la definen como extremadamente ma-
tando repetidos episodios de vmitos nitica, especialmente en los aspectos
durante el primer ao de vida, a la vez relacionados con la limpieza, caracters-
que su desarrollo transcurre dentro de ticas que se repiten en la madre de Jos,
los lmites de la normalidad. Desde que fue tratada durante aos con Inhi-
pequeo Jos es considerado un nio bidores Selectivos de la Recaptacin de
manitico y durante aos presenta un Serotonina.
Trastorno de Tics simple, de tipo facial,
que en la actualidad ha remitido com-
pletamente. Metodologa de evaluacin
Sus padres le ven ltimamente ms
triste, con falta de ilusin por las cosas y Una vez realizada la primera visita, Jos
una conducta caracterizada por la pre- entra dentro de un proceso de explora-
sencia de episodios incontrolables de cin durante el cual se analizaron los
agresividad con gritos y rabietas de fuer- diferentes aspectos considerados dentro
te intensidad. del protocolo de evaluacin del TOC.
En relacin a las conductas de inhi- El estudio psicolgico se realiza en
bicin, su madre afirma que se trata de tres sesiones. Las tcnicas psicodiagns-
un chico limpio y escrupuloso, aunque ticas aplicadas son las siguientes:
por la informacin reportada no parece
presentar una obsesin especfica por la Capacidades, aptitudes, habilidades y
limpieza ni realiza actos de tipo com- aprendizajes:
pulsivo relacionados con sta.
Cuando le preguntamos a Jos por Test de Inteligencia de Weschler para
esas manas nos dice que le gusta tener Nios WISC-R
todo ordenado, porque sino se angustia Test de Puntos a Contar de Rey
y podra perder cosas importantes. Test de Atencin Selectiva y Soste-
Aunque a veces ve que son tonteras nida TASS
Escalas comportamentables: nificativa ausencia de alegra e incapa-

cidad para experimentarla, a la vez que
Cuestionario de Depresin para ni- muestra fuertes sentimientos de triste-
os, CDS za. Tambin se aprecian sentimientos de
Cuestionario de Ansiedad, STAIC inadaptacin personal y de soledad.
En la Escala Yale-Brown de Obse-
Escalas de valoracin de los sntomas obsesiones y Compulsiones obtiene la si-
sivos-compulsivos y nivel de severidad: guiente puntuacin: en la subescala de
obsesiones obtiene una puntuacin di-
Escala Yale-Brown de Obsesiones y recta de 8, y en la subescala de compul-
Compulsiones siones tambin de 11. Estos resultados
son indicadores de la presencia de un
Escalas de valoracin de problemas de con- Trastorno ObsesivoCompulsivo mode-
ducta : rado.
Cuestionario de Conducta Infantil

CBC para los padres y para los pro- Como obsesiones predominantes des-
fesores tacan:
Obsesiones de tipo agresivo:

Resultados de la exploracin
Temor a hacer algo embarazoso e
Jos se presenta como un nio con un imgenes intrusivas de temtica vio-
desarrollo intelectual dentro de los lmi- lenta y terrorfica.
tes de la normalidad, con un CI Total de
102, un CI Manipulativo de 100 i un CI Obsesiones de acaparar y coleccionar:
Verbal de 104.
Con respecto a los factores atencio- Temor significativo a perder deter-
nales, se observa una disminucin pau- minadas cosas, como las llaves, los
latina de la cantidad de trabajo realizado libros del colegio, los billetes de me-
y un aumento constante de la calidad, tro, etctera.
aunque no parecen existir dificultades
significativas en su capacidad atencio- Obsesiones de tipo religioso:
nal y de concentracin, mostrando tam-
bin una calidad de procesamiento ade- Temor a decir ciertas cosas relaciona-
cuada. das con Dios o el demonio.
Los resultados obtenidos mediante
el test de valoracin de la ansiedad Obsesiones diversas:
muestran puntuaciones significativas
en ansiedad rasgo, lo que parece indicar Obsesin con las palabras y los soni-
que se trata de un nio con una alta pro- dos.
pensin ansiosa y una fuerte tendencia
a percibir las situaciones como amena- Los pensamientos obsesivos se pre-
zantes. sentaban de forma severa (entre 3 y 8
En relacin a las condiciones de su horas diarias) y el grado de interferen-
estado de nimo, Jos presenta una sig- cia se mostraba moderado especialmen-
te en la interaccin con sus iguales. Los resultados del cuestionario de

Tambin apareca un grado de malestar los padres son bastante similares, pun-
moderado, frecuente y muy perturba- tuando de forma significativa en las es-
dor que se complementaba con un nivel calas de Ansiedad y Esquizoide Ob-
de resistencia moderado ante la apari- sesivo.
cin de los pensamientos intrusivos.
Tratamiento
Como compulsiones predominantes des-
tacan: Una vez realizadas las exploraciones
pertinentes y analizados los datos reco-
Compulsiones de ordenar y colocar: gidos tanto en la anamnesis como en las
diferentes entrevistas realizadas con los
Necesidad de simetra en todos los padres; Jos es diagnosticado de Tras-
libros de su habitacin, guarda el torno Obsesivo-Compulsivo y se reco-
material escolar colocado de una mienda a sus padres que realice un tra-
forma precisa encima de la mesa, sin tamiento de tipo combinado: 1. Trata-
que se toque una cosa con la otra. En miento farmacolgico con Inhibidores
el cuarto de bao, ordena siempre Selectivos de la Recaptacin de Sero-
los jabones de ducha de mayor a tonina (Besitran 100 mg) 2. Psicoterapia
menor tamao, mostrndose muy de tipo Cognitivo-Conductual.
irritable si se cambia el orden. Tam- El caso de Jos nos permite profun-
bin colecciona los billetes de metro dizar en el tratamiento especfico para
ya usados, y los guarda en un lbum los pacientes acumuladores y ordena-
fotogrfico, dispuestos todos de for- dores. Si bien debemos recordar que en
ma simtrica. estos casos es menos frecuente que los
familiares o el propio paciente busque
Comportamientos supersticiosos: un tratamiento, porque a menudo no
son conscientes de la problemtica.
Cuando pasa por debajo de una Denominamos pacientes acumula-
puerta el paciente debe esquivar la dores a los que hacen colecciones de
zona por donde pasara su cabeza. objetos y les es muy difcil deshacerse
de ellos, pues piensan que en algn
Los rituales de tipo compulsivo se momento podran llegar a necesitarlo y
presentaban de forma moderada y pro- no tenerlo. Es importante remarcar que
vocaban un grado de interferencia seve- los objetos que se coleccionan no tienen
ro que Jos no puede manejar de forma un valor sentimental para el paciente,
adecuada. Refera un nivel de malestar los guardan porque podran ser tiles.
morado y un grado de resistencia ante Los pacientes ordenadores suelen
las compulsiones leve. destinar mucho tiempo a ordenar o co-
En cuanto a la informacin transmi- locar determinados objetos. As mismo,
tida por la escuela, no destacan proble- suelen tener una actitud generadora de
mas de conducta ni acadmicos signifi- inconvenientes excesivos, bsicamente
cativos. nicamente hacen referencia a fundamentada por el hecho de que les
que a menudo se le ve angustiado o pre- molesta enormemente que se cambie el
ocupado, y que es muy perfeccionista. orden prescrito para las cosas.
En este caso la exposicin estar Jos: Ah s?, qu es lo que tendra que

basada en dos estrategias principales: hacer?
El paciente deber empezar a desha- Terapeuta: Bien, sabemos que te es difcil

cerse de los objetos que colecciona- tirar los billetes, y mucho ms si ya los tie-
ba, de manera progresiva, hasta que nes guardados en el lbum. La estrategia
se produzca la habituacin y no que te propongo para molestar un poquito al
genere tanto malestar. TOC es coger todos los billetes que usaste
Desordenar las dependencias y con- ayer, y que an no has guardado, y tirarlos
vivir con el desorden hasta que se a la basura.
produzca la habituacin deseada.
Jos: S, pero esto me pone muy nervioso
Jos es un paciente acumulador de despus no puedo parar de pensar en los
billetes de metro ya usados, y manifies- billetes
ta una dificultad muy importante para
deshacerse de ellos. En realidad, tiene Terapeuta: Lo s. Pero tambin sabemos
ya varios lbumes fotogrficos almace- que el nivel de ansiedad siempre baja, lenta-
nados, hecho que conlleva discusiones mente pero va bajando. Y t tienes otras
con sus padres, pues ocupa un espacio herramientas para hacerlo bajar ms rpido,
importante en las estanteras de su te acuerdas?
habitacin, y se muestra totalmente reti-
cente a tirarlos o guardarlos en otro Jos: S, s que si el TOC me molesta puedo
sitio. gritar Basta! O que si me distraigo hacien-
Ante esta situacin le proponemos do otra cosa me pasar antes.
a Jos que haga una jerarqua que reco-
ja cul es la parte de su coleccin de la Terapeuta: Muy bien! Veo que sabes bien
que le resultara ms difcil deshacer- todo lo que hemos trabajado, vers que en
se y cul le sera menos difcil, anotan- poco tiempo el nivel de ansiedad va bajando.
do el nivel de ansiedad en cada si- quieres que hagamos una prueba con el
tuacin. billete que has comprado hoy?
Una vez realizada la jerarqua obser-
vamos que le es extremadamente difcil Jos: Bueno.
deshacerse de los billetes antiguos, ya
ordenados en el lbum. Y menos difcil, La exposicin a la situacin temida
no almacenar los billetes que vaya se hace de forma gradual, inicindose
adquiriendo. durante la sesin, y proponiendo como
De acuerdo con estas caractersticas, deberes para hacer en casa la continua-
le planteamos la situacin de la siguien- cin de dicha exposicin. En este caso,
te manera: le pedimos a Jos que al llegar a casa
saliera con todos los billetes que us el
Terapeuta: Jos, ahora tenemos hecha una da anterior y los tirara a los contene-
lista en la que se refleja el nivel de ansiedad dores.
que sentiras si no pudieras guardar los Es importante comenzar con una
billetes de metro a partir de hoy. Hay una tarea en la que el xito est garantizado
forma de reducir esta necesidad que tienes para favorecer que se vaya escalando en
de guardar todos los billetes que usas. la jerarqua y llegar a poder deshacerse
de los billetes sin experimentar ansie- ta, y que son igualmente eficaces. Para
dad. De esta forma se consigue la habi- complementar esta informacin remiti-
tuacin. mos al lector a la segunda parte de este
Para trabajar la compulsin de orde- trabajo dentro del captulo La terapia
nar y la necesidad de simetra se utiliz cognitivo-conductual, el apartado La caja
una estrategia similar. La exposicin de herramientas: tcnicas de intervencin.
con prevencin de respuesta es la tcni- Siguiendo con el caso de Jos, una
ca ms efectiva en estos casos. Para ello vez realizada con xito la prctica en la
se realiz una jerarqua en la que se consulta, le propusimos a Jos que la hi-
recogan los tems a trabajar segn el ciera en su casa. El resultado fue muy
nivel de ansiedad producido. Jos situ satisfactorio, con lo cual pudimos em-
en el nivel de ansiedad ms bajo el tener pezar a trabajar los tems posteriores en
el material del escritorio desordenado, la jerarqua.
sin tener que trabajar con l.
Partiendo de esta premisa se le pro-
puso que para la prxima sesin trajera TRATAMIENTO PARA PACIENTES
todo lo que normalmente tiene encima RITUALIZADORES MENTALES
del escritorio, y as lo hizo. La exposi-
cin con prevencin de respuesta con- David no quiere ir al colegio
sista, en este caso, en colocar todo lo
que Jos haba trado encima de la me- Este es el resumen del caso utilizado pa-
sa, de forma desordenada. Esta situara desarrollar la terapia cognitivo-con-
cin le gener un nivel de ansiedad de ductual sesin a sesin.
70. Pasados 5 minutos, el nivel de ansie-
dad haba descendido a 40 y a los 10
minutos el malestar ya no era significa- Motivo de consulta
tivo, con un nivel de ansiedad de 15.
Debemos mencionar que para redu- David acude a la consulta de Paido-
cir el nivel de ansiedad durante la expo- psiquiatra del Hospital Materno-In-
sicin, Jos us como estrategia princi- fantil de la Vall dHebron a la edad de
pal la respiracin. El nio ya haba sido 12 aos. El motivo de consulta es que no
instruido para hacer 3 o 4 respiraciones quiere ir al colegio, y su rendimiento ha
diafragmticas, luego tensar y relajar bajado. Los padres comentan que est
los dos pies y las dos manos contando muy irritable.
hasta 10, seguido de 3 o 4 respiraciones
ms, repitiendo el proceso tantas veces
como fuere necesario. Datos relevantes de la historia clnica
Aunque aqu se mencione esta tcni-
ca de relajacin, es evidente que existe Nacido el 9 de mayo de 1991 en Bar-
un abanico amplio de tcnicas y que celona, es el segundo hijo de la pareja.
debe valorarse en cada caso cul es la Su padre, de 51 aos, es obrero de la
ms adecuada. As mismo, anterior- construccin, y su madre, de 46 aos,
mente ya hemos ido mencionando otras secretaria. Tiene un hermano dos aos
estrategias para reducir el nivel de mayor que l.
ansiedad mientras se est realizando la No destacan problemas durante el
exposicin con prevencin de respues- embarazo ni en el parto. Su desarrollo
evolutivo es normal. No destacan ante- seguidas; ya no quiere ni que le toquen

cedentes patolgicos personales ni fa- sus amigos, y si lo hacen se asusta; y en
miliares. casa, antes de acostarse comprueba
De los 6 a los 11 aos desarrolla la siempre que el gas est cerrado.
vida escolar normal, aprobando todos En el mbito emocional, los padres
los cursos. En el momento de la consul- de David comentan que haba sido siem-
ta, David est realizando 3 de ESO. pre de la broma, pero ahora est ms triste y
Coincidiendo con el cambio de colegio apagado. No tiene ganas de nada.
y de compaeros, David empieza a
manifestar su disgusto por el colegio.
No le gusta el ambiente, ni los compa- Metodologa de evaluacin
eros, ni los profesores. Ante las dificul-
tades para adaptarse al nuevo entorno Una vez realizada la primera visita, se
escolar, David se muestra cada vez ms procede a realizar el estudio psicolgi-
solitario, sin amigos y empieza a faltar a co, y las pruebas mdicas necesarias. En
las clases. Su rendimiento baja. este caso se solicita un EEG, un TAC,
Los padres relatan que desde que ha una RM y un SPECT.
empezado el curso le ven ms irritable y El estudio psicolgico se realiza en
preocupado. Desde siempre ha sido un tres sesiones. Las tcnicas psicodiagns-
chico nervioso, pero ahora le ven muy ticas aplicadas son las siguientes:
angustiado. Comentan que a menudo
se encierra en su habitacin y no con- Capacidades, aptitudes, habilidades y apren-
siente que nadie entre a decirle algo. dizajes:
Durante la entrevista, la psicloga le
pregunta a David el porqu no quiere ir Test de Matrices Progresivas de Raven
al colegio, qu es lo que le pasa, y l Test de Atencin Selectiva y Soste-
contesta: tengo la cabeza llena, no paro de nida (TASS)
pensar todo y eso me viene porque no me Puntos a Contar de Rey
gusta el cole. Mi padre dice que no, pero yo
digo que s. Es por el colegio. Esto me Escalas comportamentales:
empiez a pasar a principios de curso, por-
que ya no estaba a gusto. No me gusta mi Cuestionario de Ansiedad, STAIC
clase, ni el ambiente. Y no me puedo quitar Cuestionario de Depresin para ni-
esos pensamientos. os, CDS
Seguidamente se le pregunta cmo
consigue parar estos pensamientos, y l Escalas de valoracin de los sntomas obse-
responde: para quitrmelos tengo que pen- sivos-compulsivos y nivel de severidad:
sar en una cosa positiva, como que me gusta
jugar con mi hermano a baloncesto. Pero a Escala Yale-Brown de Obsesiones y
veces no lo consigo, y me quedo mucho rato Compulsiones
pensando. Y necesito estar solo para con-
centrarme, por eso no quiero que entren en Escalas de valoracin de problemas de con-
mi habitacin. ducta:
Los padres aaden que adems tiene
algunas manas: siempre que llega del Cuestionario de Conducta Infantil
colegio se lava las manos varias veces CBC para los padres y los profesores
Aspectos emocionales y de personalidad: Obsesiones agresivas

Pruebas proyectivas: HTP-P y Test Manifiesta temor a que otros sufran
proyectivo de la Familia daos a causa de algo que l haya
hecho o dejado de hacer (su temor se
centra en la posibilidad de que a sus
Resultados de la exploracin padres o personas queridas les pue-
da ocurrir lo mismo que a l, es decir
Los resultados de las pruebas mdicas que enfermen como l con el TOC, y
aplicadas son normales en todas ellas. para evitarlo debe realizar un ritual
En relacin a las pruebas psicodiagns- mental que ya detallaremos).
ticas, en el mbito intelectual, obtiene
un Centil de 95, que le sita en un nivel Obsesiones supersticiosas:
intelectual superior.
Los resultados en el cuestionario de Siendo el 3 y el 5 los nmeros de la
ansiedad ratifican la existencia de un mala suerte (evita mencionarlos y re-
alto rango de ansiedad rasgo y de una petir las cosas 3 o 5 veces, por ejem-
tendencia a percibir las situaciones co- plo comer tres trozos de pan).
mo altamente amenazantes.
Los resultados obtenidos en los Obsesiones diversas:
tests, por otro lado, muestra una ausen-
cia de alegra e incapacidad para expe- Temor a decir determinadas cosas
rimentarla, sentimientos de tristeza, y (se refiere al nombre del colegio) y la
tendencia al llanto. presencia de imgenes intrusivas
Tambin se aprecian dificultades en (todas relacionadas con la escuela y
la interaccin social, aislamiento y sen- los compaeros).
timientos de soledad.
Los resultados obtenidos en la Esca- En este momento las obsesiones son
la Yale-Brown indican puntuaciones: en intrusiones frecuentes que le ocupan
la subescala de obsesiones obtiene una entre 1 y 3 horas diarias, que le provo-
puntuacin directa de 14, y en la subes- can un malestar significativo y pertur-
cala de compulsiones tambin de 14. bador, que le influye de forma clara en
Estos resultados son indicadores de la su funcionamiento global.
presencia de un trastorno obsesivo- Ante estas obsesiones David hace
compulsivo grave. algn esfuerzo por resistirse, aunque
slo es capaz de parar o desviar algunas
obsesiones.
Como obsesiones predominantes
destacan:
Como compulsiones predominantes
Obsesiones de contaminacin: destacan:
Bsicamente relacionadas con el con- Rituales mentales:

texto escolar.
Consisten en pensar algo agradable.
En este caso el ritual consiste en
pensar en su hermano. David debe
pensar en el nombre de su hermano, contactos sociales, y una marcada sensi-

imaginar su cara y su habitacin, bilidad a las crticas. Se pone de mani-
despus introducir el pensamiento fiesto una inhibicin de la capacidad de
malo, es decir relacionado con el relacin social.
colegio, y volver a pensar en su her- Los resultados obtenidos en el test
mano y una fotografa que tienen proyectivo de la Familia muestran sen-
juntos. Este ritual lo debe realizar timientos de desvalorizacin personal,
ante cualquier situacin que est dificultades de relacin y valorizacin
relacionada o le recuerde el colegio. de la figura paterna.
Tambin presenta como ritual men- La valoracin del padre y de la ma-
tal el repetir determinadas palabras, dre es muy similar. Ambos destacan
en este caso debe repetir el nombre que tiene manas e ideas que no se
de su padre cuatro veces. Eso le sirve puede quitar de la cabeza, tiene miedo a
para reducir el nivel de ansiedad ir al colegio, y est muy preocupado por
cuando no puede completar alguna el aseo y la limpieza. Punta de manera
compulsin. significativa en la escala Esquizoide (PC
70-75), y ObsesinCompulsin (PC 70).
Compulsiones de lavado: Su tutor destaca dificultades de concen-
tracin, la presencia de obsesiones, que
Lavado excesivo de manos, y ritua- le gusta mucho estar solo, que se le ve
les en la ducha. tenso y nervioso, que cambia rpida-
mente de humor, que est preocupado,
Compulsiones de comprobar: y actualmente triste y deprimido.
Necesita comprobar el gas, la luz y

las puertas. Tratamiento
En este momento las compulsiones Segn los resultados obtenidos, parece

son moderadas, ocupando entre una y claro que David precisa una interven-
tres horas diarias, realizndose por lo cin de tipo combinado: tratamiento
tanto de forma frecuente. Ante estas farmacolgico y psicoteraputico. Se le
compulsiones presenta un grado de propone iniciar una Terapia de tipo
resistencia moderado, ya que hace algu- Cognitivo-Conductual, con el objetivo
nos esfuerzos para resistirse, aunque de controlar y reducir la sintomatologa
slo consigue controlarlas con dificul- obsesiva.
tad. La interrupcin de las compulsio- El tratamiento realizado en el caso
nes le genera un importante incremento de David est ampliamente detallado
de la ansiedad. en la explicacin de la terapia cogniti-
Estas compulsiones interfieren de vo-conductual paso a paso. Por este
forma moderada en sus actividades motivo, aqu haremos especial hincapi
sociales y escolares. en los aspectos menos desarrollados en
Los resultados obtenidos en el test la explicacin sesin por sesin. En con-
de la Casa, el rbol y la Persona (HTP- creto, el caso de David nos permite pro-
P), muestran sentimientos de inferiori- fundizar en el tratamiento especfico
dad e inadecuacin, con tendencia al para los pacientes que realizan rituales
retraimiento. Falta de confianza en los mentales.
Este tipo de paciente es el ms difcil verbalizaciones una y otra vez durante

de controlar debido a las caractersticas un perodo largo de tiempo. El acto de
especficas de sus rituales. escribir o repetir es incompatible con la
En el caso de la existencia de rituales realizacin de los rituales mentales.
mentales tales como rezar, contar David presenta dos tipos de rituales
nmeros o repetir letras, repetir pala- mentales: uno consiste en repetir unas
bras; en estos casos ser necesario dar palabras determinadas (el nombre de su
unas instrucciones muy especficas: padre Antonio) un nmero concreto
de veces (cuatro veces); y el otro, con-
La persona deber parar inmediata- siste en pensar una serie de imgenes
mente el pensamiento repetitivo en mentales que deben seguir un orden
el momento en que sea consciente estricto, y que estn relacionadas con su
que se est produciendo. hermano.
Para tratar los rituales mentales
En ese momento se pondr en mar- tales como rezar, contar nmeros, repe-
cha un mecanismo de autohablarse tir letras o palabras, se utilizan distintas
donde se rememora deliberadamen- herramientas que ya han sido comenta-
te el pensamiento obsesivo. das con anterioridad: parada de pensa-
miento, habla constructiva, y prctica
Para compensarlo y reducir la ansie- encubierta de la prevencin de respuesta.
dad sentir la necesidad de empezar Desde el momento en que la persona
a repetirse el pensamiento compen- sea consciente de que se est producien-
satorio o bueno (compulsin). do el pensamiento repetitivo, debe
intentar parar inmediatamente dicho
La prctica encubierta del impedi- pensamiento gritando: Stop! o Basta!, y
mento del ritual consistir en negar- casi simultneamente hacer chasquear
se intencionadamente a realizar la una goma elstica contra el puo
compulsin. izquierdo. Es importante remarcar la
necesidad de recordar que es el TOC
Un ejemplo de este tipo de prctica que est jugando con l otra vez, y utili-
sera en el caso de un pensamiento zar todo lo que haya aprendido sobre el
obsesivo: puedo haber ofendido a al- habla constructiva. Verbalizaciones del
guien y una compulsin que consista tipo: Djame en paz TOC! Yo soy el que
en rezar repetidamente pidiendo per- mando aqu. O No me cogers esta vez,
dn por la posible ofensa. TOC!, son de gran utilidad.
En este caso podemos pedir al Seguidamente se rememorar deli-
paciente que piense en una situacin en beradamente el pensamiento desenca-
la que haya podido ofender a alguien. denante, hecho que, tal y como es de
La respuesta posterior debe ser: bueno, esperar, generar ansiedad al nio. Para
as son las cosas..... he ofendido a alguien y compensarlo y reducir la ansiedad sen-
debo asumir las consecuencias. En este tir la necesidad de empezar a repetirse
caso deba imaginar el grado de ofensa el pensamiento compensatorio o bueno
realizado, as se vea obligado a afrontar (en este caso el ritual mental especfico).
su angustia. La prctica encubierta del impedimento
Otra tcnica efectiva podra consistir del ritual consistir en negarse intencio-
en anotar los pensamientos obsesivos o nadamente a realizar tal compulsin.
Para hacer eso ms fcil, el nio debe no. Eso me tranquiliza. Aunque a veces me
desviar su atencin con algo que com- pongo nervioso porque no consigo concen-
pita con el pensamiento, como pensar trarme!
un problema de matemticas, recordar
una poesa o leer una historia divertida. Terapeuta: Hay una forma de controlar
Tal y como ya hemos mencionado con esta necesidad de pensar en tu hermano, y
anterioridad, la utilizacin de canciones de evitar que te pongas tan nervioso. En
o pensamientos que provoquen risa o realidad cuando te ocurre eso es el TOC que
sentimientos de amor pueden ser espe- est jugando contigo.
cialmente poderosos, porque reempla-
zan no slo el pensamiento sino tam- David: Ya lo s, qu tengo que hacer?
bin el sentimiento que lo acompaa.
Otra tcnica efectiva podra consistir Terapeuta: Bien, lo primero que debes
en anotar los pensamientos obsesivos o hacer en el momento que detectes que ests
verbalizaciones una y otra vez durante haciendo el ritual es intentar pararlo. Para
un perodo largo de tiempo. El acto de ello grita Basta! Y lo segundo, y muy
escribir o repetir es incompatible con la importante, debes llevar una coma en el
realizacin de los rituales mentales. puo izquierdo, y debes tirar de ella y dejar
Siguiendo con el caso de David, va- que chasque en tu brazo. Es una forma de
mos a poner un ejemplo de este tipo de advertir a tu mente de que ese pensamiento
prctica. Ante el pensamiento obsesivo: no es bienvenido.
no quiero ir al colegio, y la consi-
guiente necesidad de realizar el ritual David: De acuerdo pero, y despus qu?
mental (pensar en el nombre de su her-
mano, despus imaginar su cara y su Terapeuta: Es muy importante que te
habitacin, introducir el pensamiento recuerdes quin es el que te est molestando:
malo (no quiero ir al colegio), y vol- slo es el TOC, ya s que no es importante,
ver a pensar en su hermano y en la foto- etctera, y que intentes echarlo.
grafa que tienen los dos juntos), le
planteamos la situacin de la siguiente David: Que le diga que se vaya? O, que
manera: aqu mando yo!
Terapeuta: David, a menudo comentas que Terapeuta: S! Exactamente. Veo que te

te cansas de tanto pensar, que hay algunos acuerdas muy bien de lo que hemos trabaja-
pensamientos que no te los puedes quitar de do Pero puede pasar que el nivel de ansie-
la cabeza, y que para hacerlo debes pensar dad no te baje del todo, en este caso, intenta
algo de una forma determinada. Qu debes distraerte y ocupar tu mente con otra cosa.
pensar? Por ejemplo, recita una poesa o una cancin
que te sepas. Vers que en poco tiempo el
David: Lo que me pasa ms a menudo es nivel de ansiedad va bajando. Quieres que
que cuando pienso en el colegio o me en- hagamos una prueba?
cuentro a algn compaero por la calle,
siento la necesidad de pensar en mi herma- David: Vale!
Cuarta Parte
INFORMACIN PARA LOS
Anexos PADRES SOBRE EL TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO
de informacin:
Qu es esto a lo que llamamos
Material trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC)?
complementario
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC),
es una enfermedad que se podra com-
parar con un intento de invasin del
cerebro del nio, por algo que intenta
controlar su manera de pensar y su
manera de comportarse con las otras
personas. A partir del momento en que
el nio recibe los primeros ataques del
TOC, algunas veces se portar y pensa-
r de una manera extraa que las otras
personas no podrn entender. Todo esto
ocurrir por culpa del TOC y el nio no
podr evitar que la enfermedad acte
por l, incluso en algunos momentos no
se dar cuenta que el TOC est hacien-
do de las suyas. Este molesto personaje
suele empezar a atacar cuando los nios
llegan a la adolescencia o cuando em-
piezan a convertirse en adultos.
El TOC atacar de una manera muy
clara, la enfermedad har que aparez-
can obsesiones y/o compulsiones en el
nio. Estas caractersticas llevarn al
nio a sentirse muy mal con l mismo y
con la manera que tiene de portarse con
las otras personas.
Qu es una obsesin?
Por un lado, el TOC puede provocar la

aparicin de obsesiones en el nio. Las
obsesiones son pensamientos que se re-
piten con mucha frecuencia y que pue-
den durar mucho tiempo. Las obsesio-
nes pueden aparecer como imgenes o
como pensamientos descontrolados que
el nio no quiere tener y que le provo-
164 / MATERIAL COMPLEMENTARIO
can una fuerte sensacin de malestar. bien: Muchas veces creen que nunca
Muchas veces estas obsesiones no se hacen bien las cosas, que lo que
parecen en nada a cmo ven las cosas estn haciendo no le va gustar a
las dems personas y adems el nio las nadie, que el trabajo de la escuela no
vive como algo muy importante. est bien terminado. Por lo tanto,
Normalmente estas obsesiones tie- repiten las cosas muchas veces o no
nen que ver con temas que se repiten en pueden acabar nunca las tareas que
este tipo de enfermos. les han mandado.
Los temas ms tpicos de las obsesiones Qu es una compulsin?

son:
Como ya hemos dicho antes, las obse-
Tengo miedo a contaminarme: Al- siones hacen que el nio se sienta muy
gunas veces el nio puede tener un mal y busque poder hacer algo para
miedo muy exagerado a infectarse o sentirse mejor.
a que le peguen alguna enfermedad. Las compulsiones son aquello que
Normalmente piensan en la posibili- utiliza el nio para sentirse mejor, nor-
dad de infectarse con grmenes, con malmente son comportamientos que
las cosas que estn sucias, con los repite muchas veces o rituales mentales.
excrementos, con la sangre, con una Igual que en el caso de las obsesio-
pintura o con otros muchos tipos de nes, las compulsiones suelen ser las
productos. El miedo puede hacer mismas en muchos nios.
que el nio no pueda tocar algunas
cosas o se limpie de una manera exa-
gerada. Las compulsiones ms tpicas son:
Tengo miedo a que me hagan dao:
Otras veces, el nio puede tener No puedo parar de limpiarme:
mucho miedo a que le pase algo a l Muchos de los nios que son ataca-
mismo pero, sobre todo, a alguien a dos por el TOC sienten una necesi-
quien l quiere. dad incontrolable de lavarse, sobre
Tengo miedo a morirme o a que todo las manos.
alguien se muera: El nio no puede Tengo que comprobarlo todo: Mu-
dejar de pensar en la muerte. chas veces tienen que comprobar si
Los nmeros y las cifras controlan se han dejado el grifo abierto, si se
mi vida: Es muy tpico en estos han acordado de cerrar la puerta con
nios el pensar constantemente en llave, si la luz se ha quedado encen-
nmeros y tener que repetir las cosas dida. Estas comprobaciones se repi-
un nmero determinado de veces. ten y repiten sin que el nio consiga
Pienso constantemente en el sexo: estar completamente seguro de
Piensan en las diferencias entre nios haberlo hecho.
y nias, muchas veces tienen pensa- Tengo que repetir las cosas muchas
mientos sexuales que no se pueden veces: Tienen la necesidad de repetir
quitar de la cabeza pero creen que una accin un nmero determinado
tener estas ideas no est bien. de veces. Abrir y cerrar la luz cuatro
Tengo miedo a no hacer las cosas veces, levantarse y sentarse de una
silla, cerrar y abrir la puerta cinco Cmo afecta el TOC a la vida

veces... del nio?
Todo tiene que estar perfecto: Tie-
nen que conseguir que todas las Las caractersticas de esta enfermedad
cosas estn perfectas. Colocan los li- hacen que la vida del nio se vea afec-
bros a la misma distancia, las cosas tada en relacin a la escuela, a su vida
del colegio colocadas siempre en el familiar y a sus relaciones con otros
mismo sitio, todo tiene que estar nios.
ordenado... La familia puede verse afectada por
los pensamientos y comportamientos
de este tipo de nios, la mayora de las
Por qu aparece el TOC? veces los padres no saben cmo reaccio-
nar delante de un nio que hace cosas
No se sabe, exactamente, cul es el ori- tan extraas, de hecho, la mayora de
gen de la enfermedad pero algunas per- las veces, la conducta del nio influye
sonas han intentado dar ideas sobre el decisivamente en la vida de los padres
camino que ha seguido el TOC hasta y del resto de miembros de la familia.
llegar a atacar a un nio en concreto. En muchas ocasiones, los familiares se
Por un lado, se cree que en algunas ven condicionados por el comporta-
familias una caracterstica especial ha mientos del nio y acaban siguindole
ido pasando de padres a hijos. Esta ca- el juego a la enfermedad, hasta el punto
racterstica hace que el nio tenga de verse incluidos en las conductas
menos defensas que las dems personas extraas del nio. Debemos pensar que
para luchar contra la aparicin de la la familia nunca es la responsable de la
enfermedad, lo que hace que sea ms enfermedad pero si puede ayudar a re-
fcil que el TOC intente invadir su terri- ducirla o al contrario, puede aumentar
torio. En definitiva, podramos decir la fuerza del TOC.
que la mayora de personas que, actual- En la escuela, el TOC puede hacer
mente, intentan estudiar la enfermedad que el nio no sea capaz de seguir el
creen que existe una causa orgnica que ritmo de los dems compaeros, ya que
explica la aparicin de este tipo de pro- la enfermedad puede hacer que repita
blemas. sus trabajos muchas veces, que nunca
est contento con la manera que tiene
de hacer las cosas, que sea incapaz de
Hay muchos nios con TOC? entregar o acabar un examen porque
cree que no lo est haciendo bien, y
Los estudios realizados sobre esta en- encontrarse en muchas situaciones en
fermedad parecen indicar que entre uno las que el TOC no le deja avanzar.
y tres de cada cien nios o adolescentes Lo mismo ocurre con sus compae-
presentan algn tipo de caracterstica ros, la mayora de los nios intentar no
relacionada con el TOC. Por otro lado, relacionarse con un nio que tiene pen-
parece que la enfermedad afecta ms a samientos y conductas tan extraas. El
los nios que a las nias, es decir que en nio con TOC no ser capaz de seguir
el caso del TOC, cada dos nios que tie- las reglas de juego, evitar el contacto
nen la enfermedad slo hay una nia fsico y por l mismo se ir aislando del
que la tenga. resto de sus compaeros.
Este probema, tiene solucin? enemigo muy poderoso y que para con-
seguir derrotarlo debemos unir todos
Existen diferentes cosas que podemos nuestros esfuerzos. Ser muy importan-
hacer para intentar ganarle la batalla a te que padres, profesores, psiclogos,
la enfermedad pero es importante que psiquiatras y el nio se unan para luchar
seamos conscientes que el nio con de una manera ms enrgica contra la
TOC tendr que estar alerta durante enfermedad. Slo conseguiremos una
toda su vida, ante un posible nuevo ata- victoria importante si todos nos pone-
que de la enfermedad. El TOC y todos mos en contra de la enfermedad.
los problemas que supone pueden ser
vencidos, en un momento determinado,
consiguiendo la retirada del enemigo UNA GUA PRCTICA SOBRE
del campo de batalla pero siempre exis- LA TERAPIA COGNITIVO-
te la posibilidad que el TOC intente CONDUCTUAL.
contraatacar en un momento determi- INFORMACIN PARA PADRES
nado. Lo importante en estos casos es
que la enfermedad no nos coja despre- Usted y su hijo estn a punto de empe-
venidos, debemos estar alerta en todo zar un programa de tiempo limitado
momento. para nios y adolescentes con TOC.
Nuestra propuesta de lucha se basa Este programa, que en estudios de
en la utilizacin combinada de dos investigacin ha demostrado ser efecti-
estrategias diferentes: vo en el tratamiento del TOC en jve-
nes, ha sido utilizado por miles de pro-
Tratamiento Farmacolgico: Utilizan- fesionales en el mundo para ayudar a
do, bsicamente, aquellos medica- nios y adolescentes a eliminar el TOC.
mentos a los que nosotros llamamos El tratamiento consistir en 12-20 se-
ISRS (Inhibidores selectivos de la Re- siones de psicoterapia cognitivo-con-
captacin de Serotonina) que ayuda- ductual.
ran al nio a controlar la enfermedad. La Terapia Cognitiva consiste en
Terapia Cognitivo-Conductual: Se poder cambiar sus pensamientos y senti-
trata de un tratamiento psicolgico mientos cambiando primero su compor-
donde, un profesional especializado, tamiento. En la Terapia Cognitivo-Con-
proporciona al nio estrategias para ductual (TCC), la Terapia Conductual
conseguir derrotar al TOC. consiste en exponerse uno mismo a las
situaciones que nos dan miedo (exposi-
Utilizando estos dos campos de cin) y aguantarse para no realizar
batalla unidos se ha demostrado que rituales (prevencin de respuesta). La
entre 40 yi 60 de cada 100 nios consi- Terapia Cognitiva, que normalmente
guen mejorar de manera importante. complementa la exposicin y preven-
cin de respuesta (E/PR), redirige el
pensamiento catastrfico y el exagerado
La unin hace la fuerza sentimiento de responsabilidad que se
observa en pacientes con TOC.
Con toda esta informacin que hemos Aunque el TOC en nios se parece al
presentado en las pginas anteriores TOC en adultos, y responden ambos
queremos dejar claro que el TOC es un a la psicoterapia cognitiva-conductual y
a frmacos especficos, el TOC en nios Convertir el TOC en el problema, no

posee un nico tratamiento al ser perso- a su hijo/a
nas jvenes:
Refuerce este mensaje y comunquese-
Normalmente tiene ms problemas lo a su hijo/a. Una manera de hacerlo
para reconocer que sus obsesiones es llamar al TOC con un apodo despec-
no tienen sentido y sus compulsio- tivo o desagradable que su hijo/a esco-
nes son exageradas. ger en la 2 sesin (los adolescentes
Tienden a sentirse avergonzados por suelen llamar al TOC por su nombre
las obsesiones y compulsiones y mdico).
por tanto tratan de mantenerlas en En este sentido, el TOC ser el
secreto. chico malo mientras que usted y su
Tiene ms dificultades para tolerar la hijo/a son los chicos buenos que
ansiedad. estn trabajando para hacerle frente.
Frecuentemente implican a los miem- Las crticas y otras formas de castigo
bros de su familia en los rituales. hacen difcil resistir el TOC. Por eso tra-
bajar la generosidad, la amabilidad y la
El programa de tratamiento incluye paciencia, mientras el terapeuta y usted
estrategias para controlar la ansiedad, ejecutan las estrategias del tratamiento,
aumentar la capacidad de introspeccin reducir a largo plazo los sntomas del
y trabajar con las familias con tcnicas, TOC.
principalmente de exposicin y preven-
cin de respuesta (E/PR), necesarias
para eliminar los sntomas del TOC. El terapeuta como entrenador de su
Durante las sesiones, usted y su hijo/a hijo/a
recibirn informacin sobre el TOC, ins-
trucciones sobre cmo manejarlo y un Una vez que el TOC queda claramente
conjunto de tcnicas para hacer frente a definido y nombrado como problema,
la ansiedad. Tendrn la oportunidad de la dificultad del proceso de afrontar el
practicar estas estrategias con el tera- TOC comienza.
peuta y su hijo escoger una serie de El punto central del tratamiento es la
tareas para casa para ayudarle a mane- exposicin y prevencin de respuesta
jar el TOC. (E/PR), con el terapeuta actuando como
El programa tambin incluye sesio- entrenador para facilitar la E/PR.
nes para padres. La exposicin ocurre cuando el ni-
Contarn con una serie de hojas de o/a se expone al objeto, accin o pen-
instrucciones donde se explican ele- samiento temido. La prevencin de
mentos del programa, se ofrece infor- respuesta es el proceso de bloquear
macin prctica y sugerencias sobre los rituales y/o minimizar la evitacin
cmo participar en el proceso de trata- de conductas que resultan de la expo-
miento de su hijo/a. sicin. Con la E/PR la ansiedad causa-
Como complemento a esta terapia da por las obsesiones y la asociada a
puede ser constructivo que intente los rituales disminuye y hasta desapa-
seguir las siguientes pautas que pueden rece.
resultar muy positivas en la mejora de Durante las sesiones, el terapeuta
su hijo. y su hijo/a decidirn qu tareas de
E/PR practicar diariamente entre se- Aprenda todo lo que pueda sobre el
siones. TOC
El tratamiento incluye diferentes
maneras de asegurar que la E/PR lleve Si usted tuviera asma o una enferme-
a disminuir los sntomas. dad cardiovascular querra saber cuan-
Poner en prctica la E/PR es el tra- to ms mejor sobre su enfermedad y los
bajo de su terapeuta, quien entrena a su tratamientos posibles. Lo mismo ocurre
hijo/a para ganar la competicin contra con el TOC.
el TOC. Afortunadamente hay muchos re-
Si usted tiene preguntas sobre cmo cursos que pueden ayudarles, como
van las cosas, pregunte a su terapeuta libros, la Fundacin del TOC, el Centro
antes de que una pequea cosa llegue a de Informacin sobre el TOC, internet.
ser una grande, pero recuerde que su Recomendamos que las familias con-
trabajo es dar apoyo a su hijo, no entre- tacten con la Fundacin del TOC, que
narlo. apoya a los pacientes y a sus familias
contra el TOC y trabaja para aumentar
el conocimiento sobre el TOC, dando
No d consejos apoyo a investigaciones sobre sus cau-
sas y sus tratamientos.
La mayora de nios saben que el TOC
no tiene sentido. Por eso recordar al
nio que su conducta no tiene sentido o La caja de herramientas
es tonta, normalmente le har sentirse
muy mal. Su hijo/a est aprendiendo a utilizar lo
De igual manera, dar consejos como que nosotros llamamos la caja de her-
para ya tiene el mismo sentido; nadie ramientas para usarlas en las tareas de
odia ms al TOC que el nio/a que lo E/PR.
padece. Consiste en tcnicas especficas que
su hijo/a puede utilizar para afrontar la
ansiedad que produce las tareas de
Sea el animador de su hijo/a E/PR para realizar en casa. Usted debe-
ra animar a su hijo/a y recordarle que
Como animador, usted puede ayudar la utilice para el trabajo en casa, pero no
motivando a su hijo/a a afrontar el TOC. ser de ayuda si se insiste en que la uti-
Exhibir una actitud neutral de apoyo y lice en reas donde todava no est pre-
seguridad puede ayudar a reducir la parado para resistir el TOC.
ansiedad de su hijo/a durante las tareas La caja de herramientas puede utili-
de exposicin. zarse en cualquier momento que el nio
Las crticas o castigos empeoran el experimente ansiedad. Consiste en el
TOC, disminuyendo la motivacin por mapa del TOC, el termmetro de miedos
resistir. para graduar los sentimientos durante la
Recuerde tambin que la tarea esco- E/PR y estrategias cognitivas. Segn los
gida para E/PR puede verse como algo sntomas, algunos nios pueden incluso
insignificante, pero es importante que utilizar tcnicas de reduccin de ansie-
las tareas de E/PR se realicen al ritmo dad, como la respiracin diafragmtica o
del nio/a. la relajacin muscular.
Use el termmetro de miedos para sa- Potencie el autodiscurso positivo

ber cmo se siente su hijo/a
Motive a su hijo/a a hablarse de una
El termmetro de miedos, que mide la forma positiva pero realista sobre sus
ansiedad del 1 (ninguna) al 10 (pnico esfuerzos para resistir el TOC. La mayo-
intolerable), provee al nio/a de una ra de nios con TOC son muy crticos
herramienta para medir la ansiedad u con ellos mismos, sobre todo cuando
otros sentimientos desagradables. El rinden mal en el colegio o hay proble-
termmetro utiliza una escala numrica mas en casa.
para ayudar al nio a ordenar los snto- Autohablarse de forma negativa
mas respecto a su potencial o dificultad contribuye a aumentar la ansiedad an-
de afrontamiento en las tareas de E/PR. tes, durante y despus de las tareas de
Tambin se utiliza durante las tareas de exposicin. Identificarlos y corregirlos
exposicin para medir la ansiedad es crucial para aumentar la motivacin
hasta que disminuye. para realizar las tareas de E/PR.
Con la ayuda del terapeuta, el ter-
mmetro puede llegar a ser una manera
de que usted y su hijo se comuniquen Hablarle al TOC
sobre el grado en que el TOC causa
miedo y perturbacin. Es tambin un Otra forma de autodiscurso constructi-
elemento importante para crear un ma- vo es externalizar el TOC, es decir, hacer
pa detallado del TOC. del TOC un problema separado del nio.
Esto incluye la conversacin del nio/a
con el TOC.
Contribuya en el mapa del TOC Su hijo/a y usted pueden conseguir
no rendirse delante del TOC, hablndo-
El terapeuta ayudar a su hijo/a a gra- le de forma positiva, mantenindolo
duar los sntomas del TOC desde el ms externo al nio y aumentando la moti-
fcil hasta el ms difcil con el term- vacin para cumplir con las tareas de
metro de miedos. Una vez graduado, es E/PR.
importante conocer qu territorio de la Afrontar el TOC con conversaciones
vida del nio est libre de TOC, dnde puede ser difcil, especialmente cuando
tanto el TOC como el nio ganan algu- el nio/a cambia obsesiones por frases
nas veces y dnde, en que terrenos, el que ellas solas pueden causar sntomas
nio controla el TOC. de TOC, como no me pondr enfermo
Llamamos a la regin en la que el si toco este papel.
nio es capaz a veces de afrontar el TOC Bajo estas circunstancias, a veces es
como zona de trabajo o transicin. de ayuda sugerirle que utilice frases
La zona de transicin ofrece una ms generales como Trate al lago
gua segura para usar cuando seleccio- TOC, yo soy el jefe o No has podido
ne los objetivos para la E/PR. cogerme otra vez, TOC. Es importante
El mapa sera como una lista de sn- que se haga slo para las tareas selec-
tomas o una jerarqua de estmulos, es cionadas para esa semana, sino le moti-
decir, una lista de sntomas graduados var para hacer algo imposible, esco-
segn la dificultad que presentan para giendo objetivos muy altos en la jerar-
la E/PR. qua de estmulos.
Cultive el sentido de desvinculacin Recompensas

con el TOC
El refuerzo positivo puede ser de gran
Adems de la confrontacin del TOC a ayuda para incrementar la motivacin
travs de hablarle o la reestructura- para resistir al TOC, sobre todo para los
cin cognitiva, existe una estrategia al- ms jvenes que se ven expuestos a
ternativa, popularizada por Jeff Schwartz comentarios negativos o a castigos por
en su libro Brain Lock, que consiste en culpa de los sntomas del TOC.
cultivar la desvinculacin con el TOC. Su terapeuta le ayudar a negociar
Cultivar la desvinculacin enlaza con una serie de recompensas, en forma de
hacer externo el problema, dando un pequeos premios.
nombre desagradable al TOC, til so- Recompensar tareas especficas tam-
bre todo para aquellos pacientes que bin ayuda a mantener el foco de aten-
pierden perspectivas cuando estn cin en el TOC como problema, incre-
ansiosos. menta la autoestima y la motivacin de
La idea bsica es simple: el TOC es su hijo/a.
simplemente hipo en el cerebro que Resistir el TOC es un trabajo duro y
va y viene, como una nube en el cielo, es razonable recompensarlo como cual-
o un pez nadando en un acuario o quier otro logro.
un grupo de monos locos en un rbol.
Trabajar con el TOC de esta manera
incluye ensear al nio/a 4 frases senci- Ayudando a su hijo/a a resistir el TOC
llas.
Primera: algo como es slo el TOC Los padres casi siempre sobreprotegen
otra vez. A veces generando un amiga- a su hijo/a con TOC, y a veces actan
ble hola + apodo ayuda a disminuir como reforzadores de ste. Para que el
la tendencia del nio a reaccionar emo- nio/a pueda progresar contra el TOC,
tivamente a los sntomas del TOC. debe aprender a librarse del TOC.
Segunda: mi cerebro tiene hipo otra Puede jugar uno de los siguientes roles:
vez, explcita reconocer que lo que lla-
mamos TOC ocurre por un fallo en los Ayudante del TOC (rol no terapu-
circuitos del Sistema Nervioso Central. tico)
Tercera: este hipo no es importan- Animador del nio/a
te, no implica otra respuesta ms que Coterapeuta (con el permiso del nio)
la paciencia ya que el TOC no tiene sen-
tido. Obviamente, desaconsejamos el pri-
Cuarta: quitarle importancia a los mero, fomentamos el segundo y cuida-
sntomas, que pasarn por s solos si no dosamente estructuramos el tercer rol.
se hace nada. Prefiero hacer algo pla-
centero mientras el TOC se va.
Cultivar la desvinculacin le ayuda- No sea un ayudante
r a evitar sentirse molesto por el TOC.
Mientras espera que el TOC se vaya, su Padres, familiares y amigos a menudo
hijo/a y usted pueden hacer algo diver- se ven involucrados en los rituales del
tido juntos, como leer un cuento, pasear nio/a. Es importante identificar la ma-
o jugar. nera en que el TOC le implica, ya que
describir su apoyo al TOC es clave para puede animar dicindole Otra vez est
el xito del tratamiento. el TOC intentando molestarte. Recuer-
Por esto el terapeuta necesita su da que la ansiedad desaparecer. T
informacin sobre la naturaleza de los puedes hacerlo! Utiliza tu caja de herra-
sntomas de su hijo/a. mientas. Tambin puede preguntar a
Incluimos a los padres en el trata- su hijo la temperatura del termmetro
miento y les ayudamos, a ellos y a su de miedos cada 1 o 2 minutos para que
hijo, a decidir cmo no participar en el pueda observar el descenso de sus mie-
TOC. Esto incluye que el nio/a elija dos o temores.
objetivos para E/PR parental y el tera-
peuta ofrezca a los miembros de la fami-
lia que participan en los rituales un Ms recompensas, ceremonias y notifi-
entrenamiento especfico. caciones
Las ceremonias (muestras simblicas de

Animar es una buena manera de ayu- xito) y las notificaciones (dar a conocer
dar a su hijo/a a otras personas que su hijo/a est
teniendo xito, mejorando) son reminis-
Hasta que su hijo no est listo para con- cencias tangibles de que el TOC est
siderarle un coterapeuta, su rol como saliendo de la historia de su hijo/a.
animador consiste en ofrecer apoyo y Las ceremonias, como cualquier otra
motivar. Esto contribuir a incrementar recompensa, son moralmente estimu-
la seguridad en el nio conforme vaya lantes. Las notificaciones ayudan a los
realizando las tareas de E/PR. otros, que han considerado previamen-
Como animador, slo animar a su te que el nio se comportaba mal, a
hijo/a a completar las tareas para casa y reconocer que actualmente l o ella est
evitar presionarle para que haga tareas trabajando duro para recuperarse de
mucho ms difciles. una difcil enfermedad mental.
Junto con su hijo/a y el terapeu-
ta ayudar a identificar aquellos objeti-
Como coterapeuta o entrenador ayude vos, que conseguidos, se celebrarn con
a su hijo/a en las tareas para casa recompensas, ceremonias y notifica-
ciones.
Con el permiso de su hijo/a, y con un
entrenamiento especfico por parte del
terapeuta, los padres pueden ser de Retirar el acuerdo
gran ayuda actuando como coterapeu-
tas. Es importante a la hora de realizar Cuando su hijo le insista para que parti-
tareas de E/PR difciles lejos de la con- cipe en un ritual especfico recuerde que
sulta y sin la presencia del terapeuta usted no va a dejar que el TOC gane.
para ayudarle.
Por ejemplo, su nio le pide que
mantenga cerrado el agua mientras est Motive a su hijo/a para resistir
realizando las tareas de contaminacin
en el bao de casa. Mientras que su hijo Motive a su hijo/a para que utilice su
espera a que la ansiedad disminuya, le caja de herramientas para resistir.
Use el termmetro de miedos causa efectos agradables, dgaselo a su

doctor. No interrumpa la TCC o ajuste
Revise el nivel de ansiedad de su hijo/a la medicacin a su criterio.
y anmelo a usarlo. Es duro mantener bajo control el
TOC, no se arriesgue a una recada por
interrumpir el tratamiento sin antes
Sea un animador/a consultar con su doctor o su terapeuta
cognitivo-conductual. Si las cosa no
Felicite a su hijo/a cuando rechazar su estn yendo bien, no sea tmido y bus-
participacin en el ritual no produzca que una segunda opinin.
ansiedad. Establezca recompensas, cere-
monias y notificaciones apropiadas para
los desafos que debe afrontar. Cuando el tratamiento finaliza
El proceso de entrenamiento es el
mismo cada vez aunque se elijan dife- Con qu frecuencia he de hablar con el
rentes estrategias, de acuerdo con las doctor de mi hijo/a?
necesidades del nio. Recuerde que
debe trabajar con tareas de E/PR deci- Al comienzo del tratamiento muchas
didas con su hijo/a y su terapeuta. Las familias hablan con su doctor por lo
E/PR prematuras inhiben el progreso y menos una vez a la semana para contro-
disminuyen la motivacin del nio/a lar los sntomas, la dosis de medicacin
para cooperar en el tratamiento. y los efectos secundarios. A medida que
su hijo/a se vaya recuperando, el con-
tacto es menos frecuente. Una vez bien,
No deje abruptamente de participar l o ella deben ver a su doctor, para una
en los rituales pequea revisin durante algunos me-
ses durante el primer ao y despus,
Una parada abrupta no ayuda nada ya una vez al ao.
que su hijo/a no tendr estrategias tra-
bajadas para manejar la angustia resul-
tante; no reducir aquellos sntomas que Contacte con su doctor si observa en
estn fuera del alcance de la vista y, lo su hijo/a lo siguiente:
ms importante, no ayudar al nio a
interiorizar estrategias de por vida para Sntomas graves y recurrentes del
hacer frente a sntomas del TOC. TOC.
Empeoramiento de los sntomas de
TOC que no responden a estrategias
Qu debera hacer si mi hijo/a, o yo, aprendidas en la TCC.
se siente abandonado? Cambios en los efectos producidos
por la medicacin.
Es normal tener dudas ocasionales e Nuevos sntomas de otro trastorno,
inquietud con respecto al tratamiento. como el trastorno de pnico o la de-
Consulte todas sus dudas y preocupa- presin.
ciones con su doctor, terapeuta y otros Un evento vital, como un problema
miembros de su familia. Si usted cree en el colegio, que pueda empeorar el
que el tratamiento no funciona o no TOC.
Qu pasa con el resto de la vida de mi Cudese usted mismo

hijo/a?
Si usted est ayudando a cuidar de al-
Mientras su hijo/a est trabajando duro guien con TOC severo en casa, intente, si
para ponerse mejor, deje que se tome la es posible, hacer turnos con otros fami-
vida como l quiera. liares para atender las necesidades de su
No le presione. Evite expectativas hijo/a, para que el TOC no queme a
extremas. Recuerde que nadie odia ms un miembro de la familia. Contacte con
al TOC que el paciente, por eso apoye un grupo de apoyo, manera de compar-
los esfuerzos por resistir ms que cri- tir su problema y de recibir consejos ti-
ticar. les sobre cmo manejar el TOC.
Una actitud paciente respecto a la
escuela es importante. A menudo hay
bajo rendimiento escolar. Dependiendo INFORMACIN PARA
de la necesidad, su terapeuta le ayuda- PROFESORES SOBRE
r a trabajar con la escuela para que EL TRASTORNO OBSESIVO-
tambin formen parte del equipo de tra- COMPULSIVO
tamiento.
Trabajando conjuntamente
Y si mi hijo no quiere hablar conmigo? A menudo los profesores se convierten

en una herramienta inestimable en el
Si su hijo/a ve su participacin como tratamiento de muchos trastornos psi-
una interferencia y no quiere hablarle colgicos ya que pueden observar mu-
sobre el TOC, recuerde que no es un chas conductas extraas en sus alumnos,
rechazo hacia usted, es la forma de que en muchas ocasiones slo aparecen
comunicarse de la enfermedad. en el contexto escolar. En infinidad de
En este caso, llegar a ser obvio ocasiones logran identificar conductas
cuando el TOC alcance niveles clnicos extraas que rompen la dinmica del
severos o simplemente sea uno de esos grupo y que no saben cmo abordar.
episodios del desarrollo por los que Entre las enfermedades que pueden
pasan los nios, en este caso no tiene provocar este tipo de conductas extra-
nada de qu preocuparse. as se encuentra el Trastorno Obsesivo-
Si usted est inseguro, una llamada a Compulsivo (TOC).
su terapeuta puede ayudar a decidir si El personal escolar tiene la oportuni-
es necesaria una visita. dad de observar e interaccionar durante
En general, es mejor tratar a su hijo/a bastantes horas al dia con estudiantes,
de forma normal una vez recuperado, por tanto, tienen una oportunidad
mantenindose alerta a cualquier indi- nica para identificar sntomas de TOC
cador de sntomas. en nios en edad escolar.
Aprenda a diferenciar entre un mal Todo esto es importante porque
da y el TOC. estas personas aprenden a identificar
No atribuya todo lo que no funcione sntomas de TOC en el contexto escolar,
bien al TOC. convirtindose en esenciales en el trata-
miento apropiado de nios con esta
enfermedad.
Reconociendo el TOC en el contexto lescentes con TOC pueden experimen-

escolar tar miedo a ser daados, a las enferme-
dades y a la muerte.
Como los nios y adolescentes con Estos miedos suelen aparecer en
TOC mantienen el secreto acerca de la relacin a su propia seguridad o a la
enfermedad, los sntomas puede que seguridad de personas significativas
no sean obvios para un observador no para ellos. En muchos casos, la gente
entrenado. joven con TOC tiene miedo de lo que
Es esencial que el personal de las es- ellos puedan hacer, ms que del dao
cuelas sea consciente y est atento a los que les puedan hacer. Tambin pueden
sntomas del TOC descritos en la si- ser asaltados por pensamientos de ser
guiente seccin. Las expresiones ms envenenados, infectados grmenes y
serias de la enfermedad pueden hacer ser atacados con objetos afilados.
que el nio sea incapaz de ir a la escuela.
Obsesiones de tipo numrico: Las obse-
siones con los nmeros son muy tpicas
Obsesiones en los nios pequeos. Slo algunos n-
meros son considerados nmeros segu-
Las obsesiones son pensamientos, im- ros mientras que otros se consideran
pulsos o imgenes persistentes y repeti- malos. La obsesin con un cierto nmero
tivas que se introducen en el pensa- puede hacer que el nio tenga que repe-
miento individual de una persona. Las tir una accin un nmero determinado
obsesiones son capaces de provocar una de veces o tener que contar repetida-
tremenda ansiedad o fuertes sentimien- mente hasta cierto nmero.
tos de malestar.
La escrupulosidad: Algunos nios con
ataduras religiosas importantes tienen
Las principales obsesiones un miedo obsesivo a que ellos puedan
son las siguientes: hacer algo pecaminoso o propio del dia-
blo. Este sntoma del TOC llamado
Miedo a contaminarse: El miedo a con- escrupulosidad lleva al nio a pensar
taminarse puede estar relacionado con constantemente que estn cometiendo
los grmenes, la suciedad, la pintura, pecados y que por eso debe rezar o
los excrementos, las secreciones corpo- encontrar maneras de pagar por sus
rales, la sangre, los productos qumicos pecados. Algunos individuos crean sis-
y otras sustancias. temas elaborados para evitar ciertos
Una de las obsesiones de contamina- pensamientos, recuerdos o acciones.
cin ms comunes actualmente es la in-
feccin con el virus del sida. Las manifestaciones comportamenta-
La preocupacin por la contamina- les de las obsesiones
cin puede llevar al nio y al adoles-
cente a evitar contaminantes sospecho- Las obsesiones pueden ser extremada-
sos y/o a lavarse excesivamente. mente intrusivas y pueden interferir
con el proceso normal de pensamiento.
Miedo a que le hagan dao: A las en- Los estudiantes que experimentan ob-
fermedades y a la muerte: Nios y ado- sesiones pueden quedarse colapsados o
parados, en cierto punto, y perder la signo de una conducta de limpieza exa-

necesidad o la habilidad para seguir gerada puede ser nios con las manos
adelante. La fijacin en un trabajo rojas, secas..... Mientras que el miedo a
puede causar distraccin del mismo tra- contaminarse, frecuentemente, est
bajo que se est realizando, lo que retra- relacionado con una limpieza excesiva,
sa al estudiante en relacin al ritmo de tambin puede producir el efecto con-
aprendizajes. Tambin puede provocar trario y observarse nios con los zapa-
una conducta perfeccionista que puede tos sucios y desabrochados, con el pelo
afectarle en sus trabajos dentro de la sucio... En este caso, el miedo a la con-
escuela. En el caso que se est evaluan- taminacin se basa en que nadie, ni
do un fracaso escolar o un rechazo, siquiera l mismo, toque sus objetos
debe ser evaluada la posibilidad de un personales, por miedo a contaminarse.
TOC.
Rituales de comprobacin: Los rituales
de comprobacin son otro tipo de com-
Las compulsiones pulsiones que pueden experimentar los
jvenes con TOC. Estos rituales, que en
Las compulsiones son comportamien- muchas ocasiones pueden ser precipita-
tos repetitivos o actos mentales que la dos por temores de dao a uno mismo o
persona siente la obligacin de realizar a otros, incluyen comprobaciones de
en respuesta a una obsesin o de acuer- grifos, comprobaciones de maquinaria
do a unas reglas que deben ser aplica- u objetos tcnicos... Otros nios pueden
das de manera rgida. Los sujetos reali- estar afectados por dudas obsesivas y
zan estos actos o rituales para prevenir no por miedos a recibir dao. Las obse-
o reducir el malestar o prevenir eventos siones de duda pueden ser particular-
desagradables. Algunas de las compul- mente fuertes. Los rituales de compro-
siones ms comunes son: bacin pueden crear serios problemas
para los nios en edad escolar.
Rituales de lavado o limpieza: En al- En el proceso de preparacin para
gn punto de su enfermedad, el 80% de irse al colegio, el nio puede comprobar
los nios y adolescentes con TOC expe- sus libros una y otra vez para ver si
rimentan este tipo de rituales, el ms lleva todo lo necesario, hasta el punto
comn de ellos es la limpieza de las de llegar tarde a la escuela. En alguna
manos. Estos individuos se pueden sen- ocasin en la escuela, el nio puede sen-
tir obligados a lavarse intensamente y tir la necesidad de llamar o volver a
de acuerdo a una prescripcin propia casa para comprobar algo otra vez.
durante minutos u horas. El personal de la escuela puede tam-
Otros pueden estar fijados ms en bin estar alerta a rituales como la com-
las veces que deben realizar la conduc- probacin y recomprobacin de res-
ta, que en la intensidad y el tiempo que puestas en un examen hasta el punto de
ha de durar la conducta. presentarlo tarde o no presentarlo.
El lavado y la limpieza compulsiva Los rituales de comprobacin tam-
puede aparecer en el contexto escolar bin pueden interferir en la finalizacin
con comportamientos sutiles que no de los deberes, los rituales de compro-
estn obvia e inmediatamente relacio- bacin, a veces, hacen que el estudiante
nados con la limpieza o el lavado. Un tenga que trabajar hasta altas horas de
la noche en tareas que podran estar ter- mnmente se encuentran en la clase

minadas en un par de horas. como pintura, cola, barro, pasta, arcilla,
tinta china. En estos casos, los nios
Rituales de repeticin: Algunos TOC pueden cubrir sus manos con ropa o
pueden sufrir la experiencia de que una guantes, tambin puede utilizar el puo
accin tenga que ser completada del de la camisa para abrir puertas o cerrar
todo o encontrarse enganchado en la grifos. Un estudiante con obsesiones
repeticin de rituales. En otros casos, relacionadas con el miedo a sufrir algn
los rituales de repeticin son provoca- dao puede evitar el uso de tijeras u
dos por la ansiedad. Los individuos con otros utensilios afilados en la clase.
compulsiones de repeticin pueden Tambin relacionado con este tipo de
andar hacia delante y hacia atrs de una circunstancias, un nio puede evitar
manera particular, levantarse y sentarse usar alguna de las puertas de la escuela
en una silla diferentes veces o ir de den- porque pasar a travs de ella puede pro-
tro a fuera de una puerta de manera vocar un ritual de repeticin.
propia hasta que se sienta bien. Los Los nios con TOC tambin pueden
rituales de repeticin, frecuentemente, expresar una fuerte necesidad de segu-
estan conectados con los rituales de ridad, en relacin a ciertos aspectos
contar en los que una accin debe ser como el hecho de no haber realizado
repetida un cierto nmero de veces. errores en sus trabajos.
Rituales de simetra y exactitud: Las

obsesiones relacionadas con la necesi- Condiciones de comorbilidad o enfer-
dad de conseguir la simetra entre las medades relacionadas
cosas puede provocar en el estudiante
una necesidad de ordenar los objetos de Tambin resulta importante que el per-
la clase. Los rituales relacionados con la sonal de la escuela sea consciente de
simetra tambin se pueden expresar que otros trastornos pueden aparecer
por la necesidad del nio de tener los en el nio a la vez que el TOC. Por ejem-
dos lados del cuerpo iguales o idnti- plo, trastornos de ansiedad, de tipo
cos, hacer pasos que tengan la misma fbico que son muy tpicos en los enfer-
longitud o dar la misma fuerza en cada mos con TOC. Otros trastornos tambin
slaba de una palabra. se ha observado junto al TOC como los
trastornos de tipo depresivo, trastornos
oposicionistas desafiantes y el sndrome
Otras conductas compulsivas de Gilles de la Tourette. El Sndrome de
Gilles de la Tourette se caracteriza por
Los TOC tambin pueden sufrir pensa- la aparicin de tics de tipo motor mlti-
mientos obsesivos que los llevan a reali- ple i tics fonatorios, estos tics de tipo
zar evitaciones compulsivas. En este fonatorio pueden hacer pensar al profe-
caso, los sujetos pueden recorrer gran- sor que el nio se burla, insulta, que
des distancias con el objetivo de evitar dice obscenidades, cuando en realidad
objetos, sustancias o situaciones que son conductas incontrolables y explosi-
puedan causar miedo o mal estar. Por vas que se escapan al control consciente
ejemplo, el miedo a contaminarse puede del nio.
hacer que el nio evite objetos que co- Los problemas de aprendizaje tam-
bin suelen ser comunes en los enfer- Tratamiento del TOC

mos con TOC.
Una vez que el profesional de la salud
mental ha diagnosticado al joven de
El rol del profesional de la escuela en TOC puede empezar a llevar a cabo uno
la intervencin con el TOC de los diferentes tratamientos indicados
para la enfermedad.
Para poder identificar de una manera La terapia cognitivo-conductual sola
correcta la patologa del TOC en un o combinada con medicacin represen-
contexto escolar es necesario que el per- ta el tratamiento que ha demostrado
sonal de la escuela se convierta en un ms eficacia con este tipo de patologas.
conocedor de la patologa, al igual que
actualmente lo son de otras. La terapia Cognitivo-Conductual (TCC):
Los profesores son uno de los puntos La Terapia Cognitiva consiste en cam-
ms importantes a tener en cuenta en biar sus pensamientos y sentimientos
este proceso de identificacin de la cambiando primero su comportamien-
patologa en el medio escolar debido al to. En la Terapia Cognitivo-Conductual
tiempo que comparten con los estu- (TCC), la Terapia Conductual consiste
diantes. en exponerse uno mismo a las situacio-
Tambin estn en posicin de recibir nes que nos dan miedo (exposicin) y
informacin de otros alumnos sobre el aguantarse para no realizar rituales
comportamiento de un estudiante que (prevencin de respuesta). La Terapia
pueda exhibir conductas parecidas a las Cognitiva, que normalmente comple-
del TOC. menta la exposicin y prevencin de
Cuando un profesor identifica un respuesta (E/PR), redirige el pensa-
nio con un posible TOC, el siguiente miento catastrfico y el exagerado sen-
paso que debe dar es el compartir su timiento de responsabilidad que se
informacin con el psiclogo de la es- observa en pacientes con TOC.
cuela o con el servicio de estudiante. Una vez el tratamiento ha sido esta-
La evaluacin correcta consistir en blecido, los representantes escolares
solicitar informacin de los padres, de pertinentes pueden discutir con los pro-
otros profesores y tambin del joven fesionales de la salud mental, las bases
involucrado. de intervencin escolar. Sin tener en
cuenta el tipo de intervencin seleccio-
nada ser muy importante una unin
Informar sobre el problema entre la escuela, el entorno familiar y la
comunidad para conseguir un desarro-
Si la informacin derivada del proceso llo y realizacin correcta de la interven-
de evaluacin indica la posibilidad que cin que pueda provocar el mayor
el joven sufra un TOC ser obligacin beneficio posible al nio.
del grupo de profesionales de la escue- Es importante que el personal esco-
la el compartir la informacin con los lar reconozca que el TOC es un desor-
padres y recomendar una evaluacin den neurocomportamental y que refleja
externa por parte de un grupo de traba- un procesamiento anormal de la infor-
jo especializado en este tipo de pato- macin en el sistema nervioso central y
logas. que no se trata de un comportamiento
oposicionista. El personal escolar debe Intentar entender y proporcionar

ver a un nio con TOC como veran a apoyo a los parientes y familiares de
otro nio con otro tipo de enfermedad un estudiante con TOC.
como la diabetes o el asma. Finalmente,
en el caso del TOC ser necesaria una El personal escolar tambin puede
acomodacin al aspecto crnico de la realizar pequeos cambios especficos
enfermedad, al igual que lo es en el caso en el ambiente de aprendizaje para faci-
de las enfermedades anteriormente litar el rendimiento acadmico del estu-
mencionadas. diante:
Para el estudiante con TOC que tiene

Sugerencias para manejar los sntomas dificultades para tomar notas, se
del TOC en el contexto escolar pueden considerar facilidades como
lecturas gravadas en cinta, propor-
El personal de la escuela puede jugar cionar resmenes de las lecturas.
un rol muy importante no solo en el tra- Para el estudiante con compulsiones
tamiento del TOC, sino tambin en el de lectura, el profesor puede gravar
manejo diario de los sntomas en el con- las lecturas en una cinta, permitir
texto escolar. Las siguientes estrategias que otro estudiante lea los textos por
pueden ayudar al personal escolar a l o mandarle lecturas ms cortas.
facilitar el ajuste del nio o adolescente Para el estudiante que tiene dificul-
con TOC al contexto escolar: tades para realizar los exmenes, el
profesor puede: 1. Permitir descan-
Controlar el castigo al estudiante por sos durante el examen; 2. Permitirle
culpa de situaciones o comporta- un tiempo extra para realizar el exa-
mientos sobre los que no tiene con- men; 3. Permitir que el estudiante
trol. realize exmenes orales.
Estar sensible ante las necesidades En algunas ocasiones puede resultar
emocionales del estudiante con TOC. interesante que un compaero del
Muchas veces los estudiantes con nio participe en el tratamiento co-
TOC sufren de baja autoestima y di- mo coterapeuta, en este caso el papel
ficultades de relacin con los iguales facilitador del profesor ser muy
o compaeros. importante.
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Tratamiento Cognitivo Conductual de Los Josep Tomas Nuria Bassas y Miquel Casas

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Tratamiento Cognitivo Conductual de Los Josep Tomas Nuria Bassas y Miquel Casas

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3

Primera edicin: enero de 2005

Maqueta de la coleccin y diseo de cubierta. Duatis Disseny

N. Bassas, A. Grisales, O. Llopart, M. Miguel, S. Prieto, D. Subir, J. Toms

de esta edicin: Laertes, S. A. de Ediciones, 2004

Composicin: Olga Llop

Nria Bassas i Bolvar

Adolfo Grisales Valencia

Ona Llopart i Capdevila

Miriam Miguel Arbonies

Sonia Prieto Cabanellas

David Subir i Mndez

Josep Toms Vilaltella

Tambin apunt datos sobre la posible de la existencia de comportamientos de

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las compulsiones se definen por:

La caracterstica esencial es la presencia de pensamientos obsesivos o actos compulsi-

PAUTAS PARA EL DIAGNSTICO

1. Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios.

F42. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Los Criterios Diagnsticos de Investiga- Otros trastornos obsesivos o com-

fiesta en la edad adulta es el mismo La prevalencia pues parece ser mayor

con un inicio ms tardo (alrededor de TOC y el TOC subclnico por un lado, y

Trastornos asociados Trastornos asociados

Los trastornos de ansiedad en El trastorno por dficit de atencin en

Los trastornos afectivos en un 39%, Anorexia Nerviosa en un 8%.

Tics en un 31 %. El trastorno de conducta en un 7%.

Trastorno Oposicionista desafiante Enuresis en un 4% y encopresis en un

Algunos comportamientos repetiti- rencial de los trastornos que se mencio-

neralmente si una accin se precede de estn bien organizados, son complejos y

infantil, la ausencia de trastornos del conductas del tipo de comprobacin,

en el tamao del ncleo caudal (una involuntarios, intiles y espasmdicos

Como se indica en otro estudio (Ra- cuenta la amplia variedad de estudios

Sin embargo, Singer (1999) busc centaje de correlacin entre hermanos

Existen tests realizados con meta- trastornos responden a un amplio aba-

(cido actico), presente en dicho fluido, de sntomas obsesivo-compulsivos en

tores y bucales. Por el contrario, el TOC tato de ciproteron, un potente antian-

anterior, lo cual fue interpretado como y el tratamiento de dicho trastorno, el

sonal y como consecuencia generar la objetivo escapar o evitar la obsesin. En

del funcionamiento familiar pueden los pilares fundamentales en su forma-

Entrevistas Escalas clnicas e inventarios Observaciones

CIQ RAVEN MMPI STAIC/

LEYTON IBRO WAIS

A travs de la historia clnica del do de malestar y de resistencia de ste

Contexto en que se producen los sntomas

Historia personal en cuanto a desarrollo y antecedentes

LA ENTREVISTA sus vidas y el control que tiene ste so-

rituales de repeticin, compulsiones de ciones elevadas en la escala global.

sos de Clark y De Silva y del cuestiona- ron aquellos capaces de diferenciar al

Tambin debemos mencionar la ESCALA DE INTELIGENCIA

rango de edad (incrementndose pro- otras 2 escalas especficas para cubrir el

con el objetivo de evaluar la aptitud mtrico complejo con el objetivo de valo-

La SCDI es definida por la Dra. Lorna

(valorados en una escala de 0 a 3 Es una escala de 66 tems, de los cua-

HAMILTON RATING SCALE FOR ellos en dos factores: Somatizacin y

Los test proyectivos nos proporcionan

Se ha demostrado que la Terapia Cog-

Tratamiento farmacolgico que se asocia a enfermedades psiqui-

permitir que los pacientes se habiten a La exposicin gradual versus exposi-

ginada y cuando es posible, adems, Grado de implicacin de la familia

Despus de completarse la evaluacin mos el principio del proceso de externa-

En este punto, podemos utilizar un aumentar la sensacin de eficacia per-

1. Sobreestimacin de la importancia 4. Tercer paso: realizar un mapa del

do a contaminarse, la exposicin con- sesiones de psicoterapia y se puede ini-