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es/colegiados/PV00520/
Instrucciones
Te rogamos que respondas a este cuestionario con sinceridad. Lo que escribas en l ser mantenido
en la ms estricta confidencialidad. Si te falta espacio para responder a alguna de las preguntas,
puedes continuar por detrs
NOMBRE Y APELLIDOS....
..................................EDAD..............E.C...........................TELFONO...............
Si hay algo que te preocupa en tu relacin con cualquiera de tus familiares, descrbelo
...
..................................
..................................................................................................................................................
......
.....
.....................................................
Has recibido anteriormente algn tratamiento psicolgico para algn problema diferente al que te trae ahora
a la consulta?.......................................
Si es as, indica:
-cul fue el problema...................
-quin te trat...................
-qu tipo de tratamiento llevaste a cabo...................
-cunto tiempo dur.....................
-qu beneficios obtuviste.....................
-cunto tiempo hace que acab ese tratamiento......................
Has sido tratado anteriormente, con medicacin, para algn problema nervioso diferente al que te trae ahora
a la consulta?
Si es as, explica:
-cul fue el problema.....................
-quin te trat....................
-qu frmacos tomaste......................
-durante cunto tiempo............
-qu beneficios obtuviste.................
-cunto tiempo hace que acab ese tratamiento..................
Haz una lista de las actividades que ms te gusta hacer y de las personas con las que te sientes
mejor....................
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Te consideras una persona con autodisciplina?..........Por qu lo crees as ..........
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Cmo definiras el principal problema (o principales problemas) por el que acudes a esta consulta?
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Recuerdas si hubo alguna circunstancia que creas que pudo influir en que apareciese o empeorase
el problema por el que estas buscando ayuda? ..............................................................................................
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Has recibido anteriormente algn tratamiento psicolgico para este problema? Si es as, indica:
-quin te trat..............
-qu tipo de tratamiento llevaste a cabo.............
-durante cunto tiempo ..qu beneficios obtuviste.................
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....cundo acab ese tratamiento.....................
Indica si ests tomando alguna medicacin en la actualidad. Si es as, seala por cada tipo de medicacin que
tomas:
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Haz una lista de tus principales problemas a nivel de trabajo, estudios, relaciones personales, o cualquier otra
rea................................
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Haz una lista de tus principales dolencias, enfermedades, quejas o handicaps fsicos:
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Haz una lista de las cosas que ms te gustara cambiar de ti mismo:
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Haz una lista de tus principales metas en la vida..
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