Sndromes geritricos: valoracin geritrica integral

Para entender de qu se trata la valoracin geritrica integral partiremos con un caso clnico:
Paciente de sexo masculino de 86 aos, jubilado, con antecedentes mrbidos de: HTA y dislipidemia con
terapia constante habitual, colecistectomizado y otros antecedentes.

Se controla su HTA con un cardilogo y en un control acompaado por su esposa, esta relata que su marido
tiene disnea de esfuerzo, ya que cuando sube las escaleras se cansa y le falta el aire. El cardilogo lo
examina y encuentra un soplo sistlico irradiado a ambas cartidas, dado el hallazgo le pide un
ecocardiograma y este revela una estenosis aortica severa, con una gradiente alta de 40 mmHg y rea
valvular muy reducida, como adems el soplo se irradiaba a las cartidas no sabe si esto se deba a un
soplo artico o a una estenosis carotidea. Le pide un doppler carotideo que revela estenosis bilateral
severa, ms acentuada en el lado izquierdo.

En este contexto discute al paciente con los cirujanos y dados los antecedentes encontrados deciden
operarlo, hacer un recambio valvular y una endarterectoma carotidea de un solo tiempo (una ciruga muy
exitosa que se hace con un set de 50 min).

Ya realizada la ciruga el paciente ingresa a la UCI, donde es conectado a ventilacin mecnica post
pabelln y es ah cuando el paciente presenta una crisis tnico clnica. Producto de este cuadro se inicia
tratamiento con terapia anti convulsiva, con esto se estabiliza y se comienza desconectar la ventilacin
mecnica y a disminuir la sedacin, sin embargo, el paciente no despierta por somnolencia le habr
pasado algo? La crisis tnico clnica habr hecho un AVE? Habr que hacer exmenes? Ser la terapia
anticonvulsivante?

Eso determina que el proceso de desconexin sea largo y dificultoso por lo que el paciente empieza a
ganar das en la UCI, finalmente logran entubarlo con dificultad porque el paciente desarrolla delirium,
compromiso de conciencia que dificulta la desconexin de la ventilacin mecnica, el paciente se
mantiene enlentecido en la fase de recuperacin.

Cuando la comisin evala retrospectivamente (el paciente est enlentecido pero habr sido as antes
de la ciruga?), le preguntan a la esposa y esta cuenta que el paciente llevaba dos aos de evolucin de
deterioro cognitivo, tena problemas de memoria de larga data y que en los ltimos meses se venan
acentuando de manera importante.

En el proceso de rehabilitacin con kinesiologa y terapia ocupacional, los kinesilogos logran hacerlo
deambular pero asistido (con apoyo), desarrollo un trastorno deglutorio por lo que es inseguro alimentarlo
por va oral, de manera que deben alimentarlo con una sonda nasogstrica y cuando hacen una evaluacin
retrospectiva de la funcionalidad, la seora les cuenta que el caballero no estaba saliendo solo a la calle
hace un tiempo por sus problemas de memoria y adems este paciente no manejaba su dinero por lo
mismo. Por lo que el paciente basalmente tena deterioro cognitivo y funcional.

Una vez que el paciente est en condiciones de pasar a sala, se comienza a tramitar el alta, la esposa le
dice al cardiocirujano: pero doctor yo vivo sola con mi marido, el con suerte camina con el kinesilogo,
Cmo me lo voy a llevar a la casa? Esto comienza a mantener al paciente hospitalizado.
 Esto se ve todos los das en el hospital, por lo que hoy hablaremos de la valoracin geritrica
integral.

Valoracin geritrica integral (VGI): es un proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario,

enfocado en valorar la condicin mdica, mental, funcional y social con el objetivo de identificar
determinantes de fragilidad y establecer un plan coordinado de manejo ajustado a las necesidades y
recursos del paciente.

A qu se refiere con que sea un proceso diagnstico multidimensional?

Se refiere a que una manera de poder aproximarse a la realidad del ser humano es tratar de
disgregarlo en porciones que permitan abordarlo por rea. Una forma de entenderse es evaluar
completamente a un paciente compuesto por todos estos engranajes que interactan entre s, lo que
se hace es desmenuzar cada uno de estos ejes dndole un nombre y un rea especfica donde uno
los pueda evaluar. Estos dominios pueden ser:

funcional

biomdico

social

Dependiendo de la persona veremos que dominio toma ms relevancia. Por lo que a esto se refiere
con que la VGI sea un proceso multidimensional.

VGI Interdisciplinario?
Tiene que ver con que en la evaluacin de cada una de estas reas que componen a la persona por
completo es altamente compleja y que va mucho ms all de las capacidades que nosotros
adquirimos en la escuela de medicina y dependemos directamente del trabajo en equipo de otros
profesionales del rea de la salud que son expertos en cada una de estas reas. Si como mdico
quisiramos abordar todo esto solo, seriamos incompetentes, ya que la nica manera de
aproximarse de manera directa y concreta a estos pacientes es hacerlo a travs de estos
profesionales expertos en cada rea: terapeuta ocupacional en lo funcional, kinesilogo en lo
funcional- motor, trabajadores sociales en el aspecto social, psiclogos y neurlogos en el rea
mental, este trabajo interdisciplinario integrado es clave para hacer un adecuado diagnostico
multidimensional.
La VGI a travs de esta evaluacin multidimensional lo que hace es buscar determinantes de
fragilidad a qu se refiere con eso? Se refiere a que cuando vemos a un paciente enflaquecido, en
una cama, conectado a una sonda nasogstrica decir que este paciente es frgil no tiene ninguna
gracia en realidad este paciente es discapacitado y el diagnstico lo podra hacer cualquiera.
Poniendo de ejemplo al abuelito de UP, es l un adulto mayor frgil?
Si bien tiene buena capacidad motora y
cognitiva, qu le hubiese pasado a este
caballero si antes de salir volando con su
casa se hubiese fracturado la cadera? Con la
cadera fracturada y acostado en su cama
necesitara ayuda para cocinar, alguien que
le de la alimentacin, etc. Efectivamente l
era viudo y de hecho producto de que no
tena ninguna red social es que termina
llevndose su casa.

De tal manera, la comprensin de la fragilidad requiere un anlisis multidimensional e ir

reconociendo cada una de estas reas. En este caso es entender que el rea social es un rea en que
este caballero es frgil, y frgil significa que no lo es ahora, sino que tiene riesgo de
dependencia a travs de esa fragilidad. Esto es lo que nos va a permitir programar el quehacer
mdico de nuestro paciente para que no ocurra lo que vimos en la vieta del caso clnico. En dicho
caso clnico la idea general tiene que ver con haber predicho todo lo que iba a pasar a travs de una
adecuada evaluacin.
Finalmente el sentido de la VGI es establecer un plan coordinado de manejo del paciente en la
medida que todos somos capaces de entender estas distintas variables de cada uno de los pacientes.
Estos planes son complejos, son planes que involucran un trabajo interdisciplinar (kinesilogos,
terapeutas ocupacionales, psiclogos, etc.), de manera que son trabajos coordinados de alta
complejidad, pero lo que ms les quiero transmitir es que son trabajos individualizados. La VGI
nos permite reconocer a cada paciente como un individuo nico y establecer un programa de
atencin en salud individualizado para el paciente.
La VGI no dice lo que le hace mejor al promedio de los pacientes, sino que trata a travs de la
valoracin rea por rea de identificar a cada paciente como una persona nica y esta nica persona
con disfunciones en un rea especfica y generar un trabajo especfico e individualizado para l.
Permite identificar sndromes geritricos que en trminos sencillos son condiciones clnicas que
con mucha frecuencia afectan a los adultos mayores y que en realidad en la prctica no geritrica
tienden a pasar desapercibidos, la gente no les toma mucha importancia, pero son muy relevantes.
Adems nos permiten adecuar el nivel de la intensidad teraputica en funcin de cada paciente y
en funcin de la individualidad de cada paciente. De manera que volviendo al paciente del caso
clnico, la indicacin quirrgica a una estenosis artica, en opinin de la geriatra, no depende
exclusivamente del rea o del gradiente o de la vlvula propiamente tal, sino que ese es uno de los
factores, depende del paciente completo.

Qu dominios exploramos en la VGI?

En general se nombran cuatro dominios: biomdico, funcional, mental y social. Es importante
desmenuzar a cada paciente en estos dominios, sin embargo es importante sealar que ninguno
de estos es ms importante que el otro, el que cobre mayor protagonismo depender de la situacin
de cada paciente.

Biomdico Funcional

Mental Social

En relacin a lo biomdico, adems de una anamnesis tradicional desde el punto de vista de

medicina interna, es importante identificar algunas cosas que son especficas y relevantes en
geriatra, una de las que ms quiero destacar es la polifarmacia. Los adultos mayores sufren de
polifarmacia, la cantidad de pacientes con listas de ms de 3 5 frmacos (dependiendo de la
definicin que queramos utilizar) es amplia. Los adultos mayores tienen cambios fisiolgicos
asociados al envejecimiento que los exponen a mayor nmero de RAM. Habitualmente en
evaluacin clnica lo que hacemos es registrar la cantidad de frmacos que toman los pacientes,
pero no hacemos un raciocinio de las interacciones, de si las dosis estn ajustadas para el peso,
talla, funcin renal y caractersticas de cada paciente. De manera que dentro de lo biomdico,
adems de lo que hace tradicionalmente desde el punto de vista de la medicina interna, es
fundamental reconocer la policlnica. Tambin es importante, desde el punto de vista biomdico,
reconocer la funcin perceptiva como un elemento fundamental de la evaluacin del paciente, saber
cmo est la funcin auditiva, visual, etc. lo que en general en evaluaciones de medicina interna se
escapa.

La valoracin funcional del paciente en general tiene dos partes, la primera tiene que ver con la
funcionalidad fsica, que tiene que ver con el requerimiento motor y la capacidad aerbica, por
ejemplo si el paciente camina bien; la otra tiene que ver con qu cosas de la vida diaria es capaz
de hacer el paciente: baarse, vestirse, comprar, salir de la casa. En cuanto al primer punto, los
expertos son los kinesilogos, y dentro de esta rea existen sub-especializaciones geritricas, en
tanto, dentro de la capacidad funcional de los quehaceres del hogar, los terapeutas ocupacionales
son los profesionales encargados de la evaluacin de esa parte.
La valoracin mental se divide en dos partes, lo cognitivo y lo emocional o perceptivo. Lo
cognitivo tiene que ver con las capacidades de memoria, la funcin ejecutiva, de procesamientos
faciales, etc. y es evaluado por el geriatra propiamente tal cuando no se cuenta con el respaldo de
un neurlogo. Por otra parte, lo emocional se relaciona con los aspectos de depresin y ansiedad
que se puedan encontrar en el paciente, y es tamizado por el geriatra pero puede requerir el apoyo
de un psiclogo.
Desde el punto de vista social, la valoracin primero tiene que ver con trminos de convivencia,
contacto, redes sociales, y segundo con el aspecto econmico que tiene para soportar la carga
asociada a su enfermedad, pero es usual que se dejen de lado por la carencia de apoyo social que
cuenta nuestro pas.
En el contexto de la valoracin geritrica general, es muy importante ponerle nombre y puntaje
a las cosas. Es una prctica errada frecuente transmitir las cosas a travs de percepciones, por
ejemplo, decir Yo creo que este abuelito no andaba muy bien de la memoria. Para eso existen
varias escalas especficas de evaluacin, pero no es mi objetivo de esta clase que se las aprendan
de memoria, solo les quiero transmitir que las escalas que usemos estn valoradas a nivel nacional
y que sean tiles dentro de la prctica habitual. Hay una escala que utilizamos y que califica si el
paciente cocina o si es capaz de lavar, pero hay que tener presente que si estamos con un caballero
de 80 aos y volvemos en el tiempo a cuando tena 20, culturalmente ese hombre no cocinaba ni
lavaba y por ende es muy probable que hoy tampoco lo haga, pero no significa que no tenga la
capacidad para hacerlo, por lo que es muy importante darle una valoracin a ese contexto, es decir,
si es que hacen falta puntos, revisar cules fueron los aspectos afectados porque no necesariamente
el paciente presenta un dficit en esas reas.
Otro aspecto importante, es ver si las escalas y los puntos de corte estn validadas en el quehacer
nacional, dado que hay muchos puntos que recin se estn estudiando y trabajando ahora, y hay
que ver si realmente reflejan la realidad del paciente. Por ejemplo, el MiniMental, que est pasando
por un proceso de validacin, considera el tamizaje de la educacin en el adulto mayor, lo que le
otorgara un valor positivo o negativo en la valoracin, y efectivamente se ha visto que las personas
con menos de 6 aos de educacin se comportan de manera distinta a los que tienen ms aos, al
menos en Chile, porque no es lo mismo 6 aos de escolaridad ac que 6 aos en Suecia, por eso es
muy importante utilizar las escalas adecuadas a cada lugar. Otro ejemplo, es la validacin que se
est haciendo para Chile de una escala de valoracin de Delirium, y esto es muy interesante ya que
en la versin Norteamericana les preguntan si existen elefantes de mar, y la respuesta debera ser
que no, pero cuando se realiz la misma en Chile, el 70% respondi que s, de tal manera que esa
pregunta no era aplicable a este ambiente, y hubo que cambiarla a si haban jirafas en el mar, por
eso les digo que es muy importante el contexto cultural.
Les puedo decir que Geriatra es una de las reas que valora ms y aplica ms el trabajo en equipo.
De todas maneras, como es casi imposible que todos los profesionales vean todas las reas de un
paciente al mismo tiempo, ac lo que se hace es que 1 o 2 hagan el tamizaje de las distintas reas:
funcional, actividades cotidianas, y a medida que vayan encontrando dficit, se van incorporando
ms personas. Son muchos los profesionales involucrados: Enfermeras, Mdicos, Kinesilogos,
Terapeutas ocupacionales, Trabajadores Sociales, Psiclogos Pero no deben dejar fuera otros
profesionales que puedan ayudar a nuestro paciente. A modo de ejemplo, un paciente que tiene una
depresin en el contexto de que su esposa falleci y est en un trmite legal sobre quin va a quedar
con los bienes de su seora, y en ese caso se puede necesitar de la ayuda de un abogado. A lo que
voy yo es que no podemos dejar de lado otras reas fuera de la salud, pero tampoco les estoy
diciendo que todos los pacientes vayan a necesitar ms valoraciones.

Cul es la relacin entre la Valoracin geritrica integral (VGI) y los Sndromes geritricos
(SG)?
Nosotros aplicamos la VGI, y lo que encontramos una vez realizada, son los SG, que corresponden
a una condicin que cumplen con las siguientes caractersticas:
- Asociadas al envejecimiento: Su probabilidad de existir es ms alta a medida que se
va envejeciendo
- Son ms frecuentes en adultos mayores
- Interactan entre s: Tienden a gatillar en cascada la presencia de otro, y si no
trabajamos en uno de los sndromes geritricos en particular, podemos empeorar otros
- Disminuyen la calidad de vida del adulto mayor
Ejemplos: Demencia, Depresin, Insomnio, Sndromes de inmovilidad, Cadas, Estreimiento,
Malnutricin, Iatrogenia, Abuso de frmacos, Disfunciones sexuales, Inmunodeficiencia.
Lo que buscamos con estas VIG, es identificar estos Sndromes a tiempo para establecer planes de
accin.

Dnde aplicamos la VGI? Esto es materia de amplia investigacin, y lo que est demostrado es
que en el Hospital (Unidad geritrica hospitalaria) y en la casa, generalmente por equipos de
Enfermeras, Terapeutas ocupacionales y Mdicos, son los que estn mejor validados para la
mejora del paciente. Valoraciones en el Servicio de Emergencias estn siendo actualmente
estudiadas.
Hay evidencia clnica de que la VGI es til en mltiples esferas: ayuda a mejorar la precisin
diagnstica, gracias a ella podemos pasar de la sospecha de que el paciente tiene algo, puede reducir
la mortalidad, mejorar la funcionalidad, ayuda a utilizar mejor los recursos, reduce el nmero de
pacientes institucionalizados y es capaz de reducir los das de hospitalizacin. La evidencia
cientfica de estas mejoras es alta. Un meta anlisis en el Medical Journal sobre la VGI en el
contexto de pacientes hospitalizados en la Unidad Geritrica demostr que disminuyen el tiempo
en que estn institucionalizados a 6 y a 12 meses.
(Mirando a la diapositiva) Este es un meta anlisis de una base de datos de ensayos clnicos
randomizados de una que se llama La Cochrane, y la conclusin fue que la VGI es capaz de
aumentar la probabilidad de que el paciente est vivo y en su casa en 12 meses, que es el tiempo
que dur el estudio.

En general cuando a uno le toca debatir, sealan que en evaluaciones emergencias, la VGI no
cambi la mortalidad, y yo les quiero decir a ustedes que esto es como un monitor que es capaz de
detectar y diagnosticar arritmias, ya que si uno tiene la valoracin, pero no hace nada respecto al
diagnstico, yo no voy a cambiar el pronstico del paciente. Lo que yo les quiero transmitir es que
una herramienta diagnstica le cambia el pronstico a un paciente cuando uno haga algo con el
resultado que le entrega, es decir, tiene que haber una intervencin.
En sntesis, lo que yo les quera transmitir con esta clase, es el concepto de VGI como un proceso
diagnstico multidimensional, interdisciplinario (para poder abarcar lo multidimensional de
manera adecuada), est enfocado en valorar la condicin mdica, mental, funcional y social, con
el objetivo de identificar determinantes y establecer un plan coordinado. Est ajustado a las
necesidades y recursos de cada adulto mayor, utilizando escalas de valoracin vlidas y
estructuradas.

Volviendo al caso clnico del comienzo, el paciente tiene una estenosis artica severa demostrada
por el Ecocardiograma, pero en la evaluacin mental este paciente tena un deterioro cognitivo de
larga data ms un deterioro funcional, por lo que este paciente tiene una Demencia de diagnstico
de base y en ese contexto, una alta probabilidad de desarrollar Delirio. Desde el punto de vista
social, tiene un soporte econmico vulnerable y una red familiar dbil. En cuanto a la parte
funcional, puede basalmente no verse mal, pero si lo llevamos a la casa, en el contexto de una
Demencia con Delirio, es un muy mal escenario para la rehabilitacin. Por lo tanto, lo que les
quiero transmitir, es que la VGI nos permite planificar de mejor manera el manejo de los adultos
mayores. Eso. Muchas gracias