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Revisores del documento: Michal Tendera (Coordinador de revisin) (Polonia), Angelo Auricchio (Suiza), Jeroen Bax (Pases Bajos),
Michael Bhm (Alemania), Ugo Corr (Italia), Paolo della Bella (Italia), Perry M. Elliott (Reino Unido), Ferenc Follath (Suiza),
Mihai Gheorghiade (Estados Unidos), Yonathan Hasin (Israel), Anders Hernborg (Suecia), Tiny Jaarsma (Pases Bajos),
Michel Komajda (Francia), Ran Kornowski (Israel), Massimo Piepoli (Italia), Bernard Prendergast (Reino Unido), Luigi Tavazzi (Italia),
Jean-Luc Vachiery (Blgica), Freek W.A. Verheugt (Pases Bajos), Jos Luis Zamorano (Espaa) y Faiez Zannad (Francia)
El contenido de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) ha sido publicado para uso exclusivamente personal y
educacional. No est autorizado su uso comercial. No se autoriza la traduccin o reproduccin en ningn formato de las Guas de la ESC ni de ninguna de
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del European Heart Journal y representante autorizada de la ESC para gestionar estos permisos.
Responsabilidad: Las Guas de Prctica Clnica recogen la opinin de la ESC y se han elaborado tras una consideracin minuciosa de las evidencias
disponibles en el momento en que fueron escritas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena consideracin cuando ejerzan su
juicio clnico. No obstante, las Guas de Prctica Clnica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora de tomar
decisiones adecuadas a las circunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente, con su
tutor o representante legal. Tambin es responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y los reglamentos que se aplican a los frmacos o
dispositivos en el momento de la prescripcin.
The European Society of Cardiology 2008. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de permisos, dirjase por correo electrnico a:
journals.permissions@oxfordjournals.org
Los comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traduccin de las Guas han sido realizadas por el Dr. Juan F. Delgado (Madrid, Espaa).
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Clase I Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnstico/tratamiento es beneficioso, til y efectivo
Clase II Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento
Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia
Clase IIb La utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin
Clase III Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial
niza reuniones dirigidas a sus Sociedades Nacionales y eficacia y seguridad de las intervenciones teraputicas.
a los lderes de opinin en Europa. Tambin se pueden En los casos en que no hay suficiente evidencia o sta
llevar a cabo reuniones para la implementacin nacio- no es concluyente sobre una cuestin clnica concreta,
nal de estas recomendaciones, una vez que las guas se presenta la opinin consensuada de expertos.
han recibido el respaldo de las sociedades miembro de Dado que las guas de la ESC estn dirigidas a pro-
la ESC y se han traducido al idioma nacional. Los pro- fesionales de 51 pases miembros de la sociedad, pa-
gramas de implementacin son necesarios porque se ses con distintas situaciones econmicas, en trminos
ha demostrado que los resultados clnicos se ven in- generales hemos evitado realizar recomendaciones ba-
fluidos favorablemente por la aplicacin de las reco- sadas en la relacin coste-efectividad. Sern las polti-
mendaciones clnicas. cas nacionales de salud y los criterios clnicos los que
En conjunto, la funcin de las Guas de Prctica Cl- dicten el orden de prioridad de su implementacin.
nica o los Documentos de Consenso de Expertos no es Las recomendaciones expuestas en esta gua deben ser
solamente la integracin de la investigacin ms re- consideradas a la luz de las polticas nacionales y de
ciente, sino tambin la creacin de instrumentos edu- los requisitos locales para la administracin de proce-
cacionales y programas de implementacin para las re- dimientos diagnsticos, tratamientos y dispositivos
comendaciones. El crculo entre la investigacin mdicos.
clnica, la redaccin de las guas y su implementacin El comit de redaccin del Grupo de Trabajo (vase
en la prctica clnica slo puede completarse si se or- la primera pgina) designado por el comit GPC de la
ganizan sondeos y registros para verificar que la prc- ESC elabor el primer borrador de este documento.
tica clnica actual se hace de acuerdo con lo recomen- Las declaraciones de conflicto de intereses de todos los
dado en las guas. Este tipo de sondeos y registros miembros del Grupo de Trabajo estn disponibles en la
tambin posibilita la evaluacin del impacto que la im- sede central de la ESC. El primer borrador se envi al
plementacin estricta de sus recomendaciones tiene en comit de GPC y a los revisores del documento (vase
el resultado clnico de los pacientes. Las guas de prc- la primera pgina) y, tras sus comentarios, se actualiz,
tica clnica y las recomendaciones deben asistir a los se revis y se aprob para publicacin por todos los
profesionales de la salud en la toma de decisiones cl- miembros del comit. Para determinar el grado de re-
nicas en su ejercicio diario. No obstante, el juicio lti- comendacin, se ha seguido un criterio basado en la
mo sobre el cuidado de un paciente concreto lo debe evidencia, con la evaluacin adicional de la calidad de
tomar el mdico responsable de su cuidado. la evidencia. Para el diagnstico de la IC la evidencia
es incompleta; por lo tanto, el texto y las recomenda-
ciones se basan en la opinin consensuada de expertos.
INTRODUCCIN
La insuficiencia cardiaca es un sndrome clnico en el que los pacientes presentan las siguientes caractersticas:
Sntomas tpicos de insuficiencia cardiaca
(falta de aire en reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio, inflamacin de tobillos)
y
Signos tpicos de insuficiencia cardiaca
(taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin yugular venosa, edema perifrico, hepatomegalia)
y
Evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en reposo
(cardiomegalia, tercer sonido, soplos cardiacos, anomalas electrocardiogrficas, concentraciones elevadas de pptidos natriurticos)
Edema/congestin perifricos Falta de aire, fatiga, cansancio, anorexia Edema perifrico, elevacin de la presin yugular
venosa, edema pulmonar, hepatomegalia,
ascitis, sobrecarga de fluidos (congestin),
caquexia
Edema pulmonar Falta de aire grave en reposo Crepitantes o estertores pulmonares, derrame;
taquicardia, taquipnea
Shock cardiognico Confusin, debilidad, miembros Mala perfusin perifrica, presin sistlica
(sndromes de bajo gasto) perifricos fros < 90 mmHg; anuria u oliguria
Presin arterial elevada (insuficiencia Falta de aire Normalmente, presin arterial elevada,
cardiaca hipertensiva) hipertrofia ventricular izquierda y fraccin
de eyeccin conservada
Insuficiencia cardiaca derecha Falta de aire, fatiga Evidencia de disfuncin ventricular derecha;
presin yugular venosa elevada, edema
perifrico, hepatomegalia, congestin intestinal
previsiblemente proporcionan dicha mejora (p. ej., diagnstico nico. Siempre se buscar la causa subya-
diurticos o vasodilatadores). Las manifestaciones cl- cente (*).
nicas ms importantes y frecuentes de la IC aparecen
detalladas en la tabla 4.
Trminos descriptivos en la insuficiencia
Las alteraciones cardiacas asintomticas, estructura-
cardiaca
les o funcionales, se consideran las precursoras de la
IC sintomtica y estn asociadas a una mortalidad ele-
Insuficiencia cardiaca aguda y crnica
vada10,11. Existen tratamientos para estas entidades,
siempre que sean diagnosticadas, y por esa razn se Por lo general, en la descripcin de los pacientes
incluyen en la presente gua. con IC se utilizan numerosos trminos y expresiones
Una de las ventajas de la definicin de IC utilizada complementarias. En muchas ocasiones, estos trmi-
en esta gua es su sentido prctico; adems ofrece una nos se superponen o se utilizan para expresar signifi-
mayor precisin tanto en la prctica clnica como en el cados ligeramente diferentes. El trmino agudo, en
desarrollo de estudios observacionales y epidemiolgi- el contexto de la IC aguda, se ha vuelto confuso debi-
cos y ensayos clnicos. La IC no debe ser nunca un do a que algunos profesionales lo utilizan para indicar
gravedad (un edema de pulmn que pone en peligro la
*
( ) Sobre la definicin de insuficiencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca vida y requiere tratamiento urgente), mientras que
es un sndrome clnico en el que los pacientes presentan signos y otros lo utilizan para indicar IC descompensada, un
sntomas tpicos, en presencia de una cardiopata estructural o funcional.
La inclusin del trmino funcional en la nueva definicin resulta episodio reciente de IC o incluso IC de nueva apari-
pertinente, pues permite abarcar a un numeroso grupo de pacientes que cin4. Por lo tanto, el trmino en este caso es un indi-
presentan el sndrome clnico y no siempre presentan anomalas
estructurales en los estudios morfolgicos (vase Insuficiencia cardiaca cador de tiempo, ms que de gravedad. En el contexto
con fraccin de eyeccin normal). de la IC, los trminos aguda, avanzada y des-
4e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
TABLA 5. Clasificacin de la insuficiencia cardiaca cmara ventricular relevante y, por lo tanto, est deter-
Nueva aparicin Primera presentacin
minado en gran medida por ste (p. ej., un corazn di-
Episodio agudo o subagudo latado). Una fraccin de eyeccin menor o mayor que
Transitoria Recurrente o episdica el 40% permite distinguir entre un volumen ventricular
Crnica Persistente diastlico final normal y uno aumentado. Esta diferen-
Estable, empeorada o descompensada ciacin aparece en gran parte debido a que en el pasa-
do la mayora de los pacientes hospitalizados para ser
sometidos a pruebas diagnsticas o los incluidos en los
ensayos clnicos tenan corazones dilatados, con una
compensada no son intercambiables. En la tabla 5 (*) fraccin de eyeccin reducida (< 35-40%). En la ma-
se presenta una clasificacin de la IC basada en el tipo yora de los pacientes con IC hay evidencia de disfun-
de presentacin clnica, que puede ser de gran utilidad. cin sistlica y diastlica, tanto en resposo como du-
En ella se distingue de forma clara la IC de nueva apa- rante el ejercicio. La IC diastlica y la sistlica no
ricin, la IC transitoria y la IC crnica. El trmino IC deben considerarse entidades separadas18. Para descri-
de nueva aparicin se explica por s mismo y se refie- bir la IC diastlica se han utilizado otros trminos,
re a la primera presentacin de IC. El trmino IC como IC con la fraccin de eyeccin conservada, IC
transitoria se refiere a la IC sintomtica durante un con la fraccin de eyeccin normal o IC con la funcin
periodo limitado, aunque pueda estar indicado el trata- sistlica conservada. En el presente documento, hemos
miento a largo plazo. Ejemplos de este tipo de IC son decidido utilizar la expresin IC con la fraccin de
los pacientes con miocarditis leve de la que estn prc- eyeccin conservada (IC-FEC).
ticamente recuperados, pacientes con infarto de mio-
cardio tratados con diurticos en la unidad de cuidados
Otros trminos descriptivos en la IC
coronarios pero que no necesitan tratamiento a largo
plazo o pacientes con IC transitoria secundaria a is- En la descripcin de los pacientes con IC se utilizan
quemia que se resuelve mediante revascularizacin. otras muchas expresiones carentes de significado etio-
En el escenario de la IC crnica, el empeoramiento de lgico. Los trminos IC posterior o IC anterior
la IC (descompensacin) es, con gran diferencia, la son antiguos y hacen referencia al concepto de que la
forma ms frecuente de IC que requiere hospitaliza- perfusin tisular y el aumento de la presin auricular
cin (el 80% de los casos). El tratamiento se basar en izquierda en algunas circunstancias como en la IC
la presentacin clnica, para la cual est indicado un aguda y el shock cardiognico pueden contribuir a
tratamiento especfico (p. ej., edema pulmonar, crisis la fisiopatologa de la enfermedad19,20. Los trminos
hipertensiva, IAM). precarga y poscarga estn relacionados con la
presin auricular izquierda o derecha (refirindose ge-
neralmente a una sobrecarga de volumen) y tambin
IC sistlica frente a IC diastlica
con el trabajo del miocardio (refirindose, en este
Normalmente se distingue entre la IC sistlica y la caso, a una sobrecarga de la presin o a una impedan-
IC diastlica12,13. Sin embargo, esta distincin es algo cia elevada). Sin embargo, la determinacin de estos
arbitraria14-16. Los pacientes con IC diastlica presen- parmetros suele ser imprecisa. La IC derecha o iz-
tan sntomas y/o signos de IC y la fraccin de eyec- quierda hace referencia a los sndromes que se presen-
cin ventricular izquierda (FEVI) conservada (> 40%- tan normalmente acompaados de congestin venosa
50%)17. No hay consenso en cuanto al punto de corte sistmica o pulmonar y producen signos de hinchazn
para definir una fraccin de eyeccin conservada. La de tobillos o edema pulmonar, respectivamente. La
fraccin de eyeccin se define como el volumen de causa ms frecuente de insuficiencia ventricular dere-
eyeccin dividido por el volumen diastlico final de la cha es un aumento de la presin arterial pulmonar de-
bido a la insuficiencia del ventrculo izquierdo (VI),
que lleva a una mala perfusin de los riones, reten-
cin de sal y agua y acumulacin de fluidos en la cir-
*
( ) Sobre la clasificacin de la insuficiencia cardiaca. La Sociedad
Europea de Cardiologa, concretamente el Comit de Guas Clnicas, ha culacin sistmica. La IC de gasto elevado o de bajo
realizado un gran esfuerzo por elaborar una gua clnica clara, sencilla e
integradora. La clasificacin propuesta para el sndrome de insuficiencia
gasto se refiere a una serie de entidades especficas
cardiaca en tres categoras (nueva aparicin, transitoria y crnica) parece que producen manifestaciones clnicas similares a los
una forma sencilla de unificar trminos en el mbito de la prctica clnica signos y sntomas de la IC. Las causas ms frecuentes
diaria y en el terreno de la investigacin clnica que permita obtener
nuevas evidencias teraputicas. La multitud de trminos descriptivos de los estados de gasto elevado que se asemejan a la
(aguda, crnica, derecha, izquierda, congestiva, antergrada, retrgrada, IC son la anemia, la tirotoxicosis, la septicemia, la in-
etc.) no compartan la misma interpretacin en los diferentes mbitos
asistenciales ni en todos los pases. Adems, esta nueva clasificacin, suficiencia heptica, los cortocircuitos arteriovenosos,
como reflejo de la totalidad de la gua clnica, es integradora, en contra de la enfermedad de Paget y el beriberi. La enfermedad
la diferenciacin previa en forma de compartimentos estancos de
insuficiencia cardiaca aguda y crnica, y describe mejor la historia natural cardiaca no es la afeccin principal de estas entidades,
del sndrome clnico. que son adems reversibles con tratamiento. En estos
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 5e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
TABLA 6. Clasificacin de la insuficiencia cardiaca segn la anomala estructural (ACC/AHA) o segn sntomas
relacionados con la capacidad funcional (NYHA)
Estadios de la insuficiencia cardiaca segn la clasificacin de la ACC/AHA Clasificacin funcional de la NYHA. Signos
Estadio A Con alto riesgo de insuficiencia cardiaca. Anomala Clase I Sin limitacin de la actividad fsica. El ejercicio
estructural o funcional no identificada; fsico normal no causa fatiga, palpitaciones
sin signos ni sntomas o disnea
Estadio B Enfermedad cardiaca estructural desarrollada Clase II Ligera limitacin de la actividad fsica,
claramente en relacin con insuficiencia cardiaca, sin sntomas en reposo; la actividad fsica
pero sin signos ni sntomas normal causa fatiga, palpitaciones o disnea
Estadio C Insuficiencia cardiaca sintomtica asociada Clase III Acusada limitacin de la actividad fsica,
a enfermedad estructural subyacente sin sntomas en reposo; cualquier actividad
fsica provoca la aparicin de los sntomas
Estadio D Enfermedad cardiaca estructural avanzada Clase IV Incapacidad de realizar actividad fsica;
y sntomas acusados de insuficiencia cardiaca los sntomas de la insuficiencia cardiaca estn
en reposo a pesar de tratamiento mdico mximo presentes incluso en reposo y aumentan
con cualquier actividad fsica
ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association.
Hunt SA et al. Circulation 2005;112:1825-52.
The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9.a ed. Little Brown
& Co; 1994. p. 253-6.
TABLA 7. Causas comunes de insuficiencia cardiaca secundaria a enfermedad del msculo cardiaco
(enfermedad miocrdica)
gastos sanitarios nacionales, debido en gran parte al mismo, la American Heart Association ha elaborado un
coste de las hospitalizaciones33. Sin embargo, debido a documento cientfico sobre este tema42. Ambas socie-
la preferencia de los especialistas por el diagnstico dades han tenido en cuenta los grandes avances realiza-
basado en la etiologa (como la estenosis artica) o por dos en los ltimos aos relativos a la gnesis y otros as-
el diagnstico de una comorbilidad importante (como pectos biolgicos de las miocardiopatas. La propuesta
la diabetes), creemos que un importante nmero de ca- europea se centra en la importancia de la nueva clasifi-
sos no aparece reflejado. cacin para la prctica clnica diaria y mantiene los fe-
En trminos generales, las perspectivas para el futu- notipos morfofuncionales previamente establecidos,
ro son poco alentadoras, aunque algunos pacientes que se subdividen a su vez en los tipos familiar/genti-
pueden vivir muchos aos23,29,34,35. Del nmero total de co y no familiar/no gentico. La clasificacin europea
pacientes, el 50% fallece a los 4 aos y el 40% de los no incluye la diferenciacin entre miocardiopatas pri-
pacientes ingresados por IC fallece o reingresa durante marias y secundarias ni tampoco las alteraciones de los
el primer ao. canales inicos cardiacos dentro de esta entidad.
Los estudios clnicos demuestran que la precisin
del diagnstico de la IC utilizando nicamente medios
Diagnstico de la insuficiencia cardiaca
clnicos es inadecuada generalmente, especialmente en
mujeres, ancianos y obesos36,37. La mitad de los pa- En 1933, Sir Thomas Lewis afirm en su libro de
cientes con IC tienen la fraccin de eyeccin conser- texto sobre enfermedad cardiaca que la verdadera
vada (> 45-50%, IC-FEC), aunque estudios recientes esencia de la medicina cardiovascular est en la inden-
han demostrado que el pronstico de estos pacientes es tificacin de la insuficiencia cardiaca en su fase ini-
similar al de los pacientes con IC sistlica38,39. cial43.
TABLA 9. Aspectos fundamentales de la exploracin fsica de los pacientes con insuficiencia cardiaca
TABLA 10. Dos clasificaciones de la severidad de la insuficiencia cardiaca en el contexto del infarto agudo de
miocardio
Clasificacin de Killip
Diseada para proporcionar una estimacin clnica de la severidad de los trastornos circulatorios en el tratamiento del infarto agudo
de miocardio
Estadio I Sin insuficiencia cardiaca. Sin signos clnicos de descompensacin cardiaca
Estadio II Insuficiencia cardiaca
Los criterios diagnsticos incluyen: estertores, galope S3 e hipertensin venosa pulmonar
Congestin pulmonar con estertores hmedos en la mitad inferior de los campos pulmonares
Estadio III Insuficiencia cardiaca severa
Edema pulmonar franco con estertores en todos los campos pulmonares
Estadio IV Shock cardiognico
Entre los signos se incluyen: hipotensin (< 90 mmHg) y evidencia de vasoconstriccin perifrica, como oliguria, cianosis
y sudoracin
Clasificacin de Forrester
Pptidos natriurticos
BNP < 100 pg/ml BNP 100-400 pg/ml BNP > 400 pg/ml
NT-proBNP < 400 pg/ml NT-proBNP 400-2000 pg/ml NT-proBNP > 2000 pg/ml
Sntomas compatibles ++ ++
Signos compatibles ++ +
Disfuncin cardiaca en ecocardiografa +++ +++
Respuesta de los sntomas y signos al tratamiento +++ ++
Electrocardiograma
Normal ++
Anormal ++ +
Disritmia +++ +
Pruebas de laboratorio
BNP/NT-proBNP elevadas +++ +
BNP/NT-proBNP normal/baja + +++
Hiponatremia + +
Disfuncin renal + +
Ligera elevacin de la troponina + +
Radiografa torcica
Congestin pulmonar +++ +
Capacidad de ejercicio reducida +++ ++
Pruebas de la funcin pulmonar anormales + +
Hemodinmica anormal en reposo +++ +
+: importancia leve; ++: importancia intermedia; +++: muy importante.
la fraccin de eyeccin reducida. Los hallazgos diag- pulmonar y puede revelar causas pulmonares o torci-
nsticos suelen ser menos concluyentes en los pacien- cas que expliquen la disnea. La radiografa de trax es
tes con IC-FEC. La ecocardiografa es el mtodo ms til para detectar cardiomegalia, congestin pulmonar
eficaz para la evaluacin de la disfuncin sistlica y y acumulacin de lquido pleural y puede evidenciar la
diastlica. presencia de enfermedad o infeccin pulmonar que
Las pruebas diagnsticas que se describe a conti- podra causar o contribuir a la disnea (tabla 13). Apar-
nuacin son las que se considera adecuadas en pacien- te de la congestin, los hallazgos de la radiografa de
tes con IC. No obstante, las recomendaciones se basan trax slo tienen un valor predictivo de IC cuando
fundamentalmente en la opinin consensuada de ex- haya signos y sntomas tpicos de esta enfermedad. La
pertos, ya que no se dispone de evidencia adecuada- cardiomegalia puede estar ausente tanto en la IC aguda
mente documentada. A no ser que se indique lo contra- como en su forma crnica.
rio, se aplica el nivel de evidencia C para todas las
recomendaciones.
Pruebas de laboratorio
Un examen sistemtico completo del paciente con
Electrocardiograma
sospecha de IC incluye un hemograma completo (he-
Se realizar un electrocardiograma (ECG) a todos moglobina, leucocitos y plaquetas), electrolitos sri-
los pacientes con sospecha de IC. cos, creatinina srica, tasa de filtracin glomerular es-
Los cambios electrocardiogrficos son frecuentes en timada (TFG), glucosa, pruebas de la funcin heptica
los pacientes con sospecha de IC (tabla 12). Un ECG y anlisis de orina. Dependiendo del cuadro clnico del
anormal tiene poco valor predictivo para determinar la paciente, se considerarn otras pruebas adicionales (ta-
presencia de IC. Si el ECG es completamente normal, bla 14). Las alteraciones hemticas o electrolticas no
especialmente los parmetros relativos a la funcin son frecuentes en la IC leve o moderada que no ha
sistlica, la presencia de IC es poco probable (< 10%). sido tratada; sin embargo, son comunes la anemia leve,
la hiponatremia, la hiperpotasemia y una funcin renal
reducida, especialmente en pacientes tratados con diu-
Radiografa de trax
rticos e inhibidores neurohormonales (inhibidores de
La radiografa de trax es una herramienta funda- la enzima de conversin de angiotensina [IECA], anta-
mental en el proceso diagnstico de la insuficiencia gonistas de los receptores de angiotensina [ARA], an-
cardiaca. Permite evaluar la presencia de congestin tagonistas de la aldosterona). Es fundamental controlar
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
adecuadamente al paciente durante las fases de instau- disponible respalda su uso en el diagnstico y en la
racin, ajuste y seguimiento del tratamiento de la IC. planificacin de las distintas fases de tratamiento, a la
hora de tomar decisiones respecto a ingresos y altas
Pptidos natriurticos. Las concentraciones plas- hospitalarias y en la identificacin de pacientes con
mticas de pptidos natriurticos son biomarcadores riesgo de complicaciones clnicas. Sin embargo, la
tiles en el diagnstico de la IC y en el manejo de los evidencia de su uso en el seguimiento y la regulacin
pacientes con IC crnica establecida. La evidencia del tratamiento farmacolgico est menos establecida.
TABLA 14. Hallazgos anormales ms frecuentes en las pruebas de laboratorio en la insuficiencia cardiaca
Anomala Causas Implicaciones clnicas
Creatinina srica elevada (> 150 mol/l) Enfermedad renal Calcular TFG
IECA/ARA, bloqueo de la aldosterona Considerar reduccin de la dosis de IECA/ARA
o de los bloqueadores de la aldosterona
Controlar potasio y nitrgeno ureico
Anemia (13 g/dl en varones, IC crnica, hemodilucin, prdida o mala Proceso diagnstico
12 en mujeres) utilizacin de hierro, insuficiencia renal, Considerar tratamiento
enfermedad crnica
Hiponatremia (< 135 mmol/l) IC crnica, hemodilucin, liberacin Considerar restriccin de agua, reducir la dosis
de arginina-vasopresina, diurticos de diurticos
Ultrafiltracin, antagonistas de la vasopresina
Hipernatremia (> 150 mmol/l) Hiperglucemia Evaluar ingesta de agua
Deshidratacin Proceso diagnstico
Hipopotasemia (< 3,5 mmol/l) Diurticos, hiperaldosteronismo secundario Riesgo de arritmias
Considerar suplementos de potasio, IECA/ARA,
bloqueadores de la aldosterona
Hiperpotasemia (> 5,5 mmol/l) Insuficiencia renal, suplementos de potasio, Suspender tratamiento ahorrador de potasio
bloqueadores del sistema (IECA/ARA, bloqueadores de la aldosterona)
renina-angiotensina-aldosterona Evaluar la funcin renal y pH
Riesgo de bradicardia
Hiperglucemia (> 6,5 mmol/l) Diabetes, resistencia a la insulina Evaluar hidratacin, tratar intolerancia a la glucosa
Hiperuricemia (> 500 mol/l) Tratamiento diurtico, gota, enfermedad maligna Alopurinol
Reducir dosis de diurticos
BNP > 400 pg/ml, NT-proNBP > Estrs aumentado de la pared ventricular IC probable
2.000 pg/ml Indicacin para eco
Considerar tratamiento
BNP < 100 pg/ml, NT-proNBP Estrs normal de la pared Revaluar el diagnstico
< 400 pg/ml IC improbable si est sin tratar
Albmina elevada (> 45 g/l) Deshidratacin, mieloma Rehidratar
Albmina baja (< 30 g/l) Mala nutricin, prdida renal Proceso diagnstico
Aumento de transaminasas Disfuncin heptica Proceso diagnstico
Insuficiencia cardiaca derecha Congestin heptica
Toxicidad por frmacos Reconsiderar terapia
Troponinas elevadas Necrosis de los miocitos Evaluar patrn de incremento (los aumentos
discretos son comunes en la IC severa)
Isquemia prolongada, IC severa, miocarditis, Coronariografa
sepsis, insuficiencia renal, embolismo Evaluacin para revascularizacin
pulmonar
Pruebas tiroideas anormales Hipertiroidismo o hipotiroidismo Tratar anomalas del tiroides
Amiodarona
Anlisis de orina Proteinuria, glucosuria, bacterias Proceso diagnstico
Descartar infeccin
INR > 2,5 Sobredosis de anticoagulantes Evaluar la dosis de anticoagulantes
Congestin heptica Evaluar la funcin heptica
Valorar la dosis de anticoagulantes
Protena C reactiva > 10 mg/l, Infeccin, inflamacin Proceso diagnstico
leucocitosis neutroflica
Una concentracin plasmtica normal en un paciente La determinacin del pptido natriurtico tipo B
sin tratar tiene un alto poder predictivo de exclusin (BNP) y el pro-BNP aminoterminal (NT-proBNP) se
de la enfermedad; por lo tanto, en estos casos la IC es introdujo como herramienta de diagnstico59 y
una causa poco probable de los sntomas. Esto tiene manejo60 de la IC (fig. 1). El aumento de estrs en la
un papel importante en la prctica clnica, especial- pared miocrdica eleva las cifras de estos biomarcado-
mente en la atencin primaria. Una concentracin ele- res. Normalmente se observan ttulos ms bajos en los
vada de pptidos natriurticos pese a tratamiento pti- pacientes con la funcin sistlica ventricular izquierda
mo indica un mal pronstico. conservada. No se ha establecido un valor de corte de-
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
*
( ) La determinacin de troponinas tambin pasa a formar parte de las
determinaciones a realizar habitualmente en el paciente con insuficiencia
cardiaca, bien como parte del estudio del paciente con insuficiencia
cardiaca y sospecha de sndrome coronario agudo, bien como apoyo
diagnstico a otras formas de insuficiencia cardiaca que cursan con dao
miocitario (miocarditis). Pero es que, adems, en el paciente con
insuficiencia cardiaca y en ausencia de un sndrome coronario agudo, la
*
( ) El ecocardiograma se incorpora como herramienta imprescindible e
inexcusable en la evaluacin inicial del paciente con insuficiencia
elevacin de troponinas es un importante factor de riesgo independiente cardiaca. Hemos pasado de una recomendacin para favorecer el acceso
de mortalidad durante el ingreso(1). y el uso de la ecocardiografa al paciente con insuficiencia cardiaca
(1)
Peacock WF, De Marco T, Fonarow GC, Diercks D, Wynne J, Apple FS, (Guas ESC 2005) a la consideracin de herramienta esencial para
et al; for the ADHERE Investigators. Cardiac troponin and outcome in confirmar la presencia de disfuncin cardiaca, a la que se debe tener
acute heart failure. N Engl J Med. 2008;358:2117-26. acceso precoz.
Razn ondas E/A Restrictiva (> 2, tiempo corto de deceleracin Presiones de llenado altas. Sobrecarga
< 115-150 ms) de volumen
Relajacin lenta (< 1) Presiones normales de llenado. Resistencia
disminuida
Normal (> 1) No concluyente, puede ser seudonormal
E/Ea Aumentada (> 15) Presiones de llenado altas
Reducida (< 8) Presiones de llenado bajas
Intermedia (8-15) No concluyente
Duracin (A mitral A pulmonar) > 30 ms Presiones de llenado normales
< 30 ms Presiones de llenado altas
Onda S pulmonar > onda D Presiones de llenado bajas
Vp < 45 cm/s Relajacin lenta
E/Vp > 2,5 Presiones de llenado altas
<2 Presiones de llenado bajas
Maniobra de Valsalva Cambio de un patrn de llenado seudonormal Desenmascara la presin de llenado alta en el
a uno anormal contexto de disfuncin sistlica y diastlica
En la prctica clnica convencional se han descrito 1. En las fases iniciales de la disfuncin diastlica
tres tipos de patrones anormales de llenado en pacien- se observa frecuentemente un patrn de relajacin
tes en ritmo sinusal: miocrdica reducida, con una disminucin de la
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aguda y crnica (2008)
embargo, no se ha demostrado que el uso del cateteris- de mltiples etiologas, que frecuentemente hay co-
mo arterial pulmonar mejore los resultados. morbilidades y el curso y desenlace distintos de la en-
fermedad en cada paciente (muerte sbita frente a
muerte por IC progresiva). Por lo general, es difcil de
Biopsia endomiocrdica
predecir el impacto de tratamientos especficos en el
Determinadas alteraciones miocrdicas pueden diag- pronstico. En la tabla 17 se presentan las variables ci-
nosticarse mediante una biopsia endomiocrdica. En tadas con ms frecuencia como predictores indepen-
estos casos, las decisiones clnicas deben guiarse por dientes del resultado de la enfermedad.
los resultados de ensayos clnicos controlados y por la
opinin de expertos. Un documento sobre las indica-
MANEJO NO FARMACOLGICO
ciones de la biopsia endomiocrdica67 publicado
recientemente por las asociaciones AHA/ACC/ESC
Autocontrol del paciente
indica que debe considerarse la realizacin de esta
prueba en pacientes con IC aguda o fulminante, de ste es una parte importante del tratamiento efectivo
etiologa desconocida y que presentan un rpido dete- de la IC y puede tener un impacto significativo en los
rioro con arritmias ventriculares y/o bloqueo auriculo sntomas, la capacidad funcional, el bienestar, la mor-
ventricular (BAV) o en pacientes que no responden al bilidad y el pronstico. El autocontrol se define como
tratamiento convencional de la IC. La indicacin de las acciones destinadas a mantener la estabilidad fsi-
biopsia endomiocrdica tambin se considerar en la ca, evitar comportamientos que pudieran empeorar la
IC crnica en la que se sospecha procesos infiltrativos enfermedad y detectar de forma precoz cualquier sn-
como amiloidosis, sarcoidosis y hemocromatosis, as toma de deterioro68.
como en la miocarditis eosinoflica y en la miocardio- En la tabla 18 se presentan las medidas ms impor-
pata restrictiva de origen desconocido. tantes de autocontrol para los pacientes con IC.
Se recomienda que los profesionales de la salud pro-
porcionen informacin y consejos sobre la insuficien-
Pronstico
cia cardiaca.
La definicin del pronstico de la IC es una cuestin La pgina web heartfailurematters.org de la Heart
compleja por varias razones, entre ellas, la existencia Failure Association-ESC ofrece a los pacientes, fami-
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 17e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
TABLA 18. Cuestiones fundamentales en la educacin del paciente con las habilidades necesarias
y comportamientos adecuados de autocontrol
Temas educativos Habilidades y comportamientos de autocontrol
Definicin y etiologa de la insuficiencia cardiaca Comprender la causa de la insuficiencia cardiaca y por qu ocurren los sntomas
Sntomas y signos de la insuficiencia cardiaca Monitorizar y reconocer los signos y sntomas
Controlar el peso diariamente y reconocer rpidamente cualquier aumento de peso
Saber cmo y cundo contactar con los profesionales mdicos
Uso flexible del tratamiento diurtico, cuando est indicado y recomendado
Tratamiento farmacolgico Comprender las indicaciones, las dosis y los efectos de los frmacos
Reconocer los efectos secundarios ms comunes de cada frmaco que se prescriba
Modificacin de los factores de riesgo Comprender la importancia de dejar de fumar
Monitorizar la presin arterial, si el paciente es hipertenso
Mantener un control de la glucosa, si el paciente es diabtico
Evitar la obesidad
Recomendaciones para la dieta Restriccin de la ingesta de sodio, si est indicado
Evitar una ingesta excesiva de lquidos
Consumo moderado de alcohol
Monitorizar y prevenir la desnutricin
Recomendaciones para el ejercicio Sentirse seguro y cmodo al realizar actividades fsicas
Comprender los beneficios del ejercicio fsico
Practicar ejercicio fsico de forma regular
Actividad sexual Sentir tranquilidad con respecto a la actividad sexual y discutir los problemas
con los profesionales mdicos
Comprender problemas sexuales especficos y las estrategias para superarlos
Inmunizacin Vacunarse contra infecciones como la gripe y la enfermedad por neumococo
Trastornos del sueo y respiratorios Reconocer comportamientos preventivos, como reducir peso en los obesos, dejar
de fumar y abstenerse del alcohol
Conocer opciones de tratamiento, si est indicado
Observancia del tratamiento Comprender la importancia de seguir las recomendaciones del tratamiento y mantener
la motivacin para cumplir el plan de tratamiento
Aspectos psicolgicos Comprender que los sntomas de depresin y los trastornos cognitivos son frecuentes
en los pacientes con insuficiencia cardiaca y la importancia del apoyo social
Conocer opciones de tratamiento, si est indicado
Pronstico Comprender los factores pronsticos ms importantes y tomar decisiones basadas
en la situacin real
Solicitar ayuda psicolgica cuando est indicado
Los pacientes deben tener un conocimiento ade- cficas, se evitar la ingesta excesiva de sal. Se infor-
cuado del tratamiento que se les ha prescrito, especial- mar al paciente sobre el contenido de sal de alimen-
mente en lo que se refiere a sus efectos, efectos secun- tos comunes.
darios, administracin de la medicacin y regulacin
de la dosis. Esto puede representar un problema en pa- Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C
cientes con trastornos cognitivos74.
Los pacientes deben saber que los efectos benefi-
Ingesta de lquidos
ciosos del tratamiento pueden hacerse esperar y, por lo
tanto, no deben tener esperanzas infundadas sobre la Se considerar la restriccin de lquidos a 1,5-2 l/da
respuesta inicial al tratamiento. Debe explicarse que en pacientes con sntomas graves de IC, especialmente
los efectos secundarios suelen ser transitorios y que en presencia de hiponatremia. La restriccin de lqui-
pueden transcurrir varios meses hasta que se alcance la dos en todos los pacientes con sntomas leves o mode-
dosis ptima y se pueda evaluar los efectos de un fr- rados aparentemente no aporta beneficios clnicos78.
maco.
Se recomienda tomar medidas para mejorar la ad- Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
herencia al tratamiento; para ello, el profesional de la
salud establecer objetivos claros.
Alcohol
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C El alcohol puede tener un efecto inotrpico negativo
y est asociado a un aumento de la presin arterial y
riesgo de arritmias. El consumo excesivo puede ser
Reconocimiento de los sntomas
perjudicial.
Los sntomas de deterioro de la IC pueden variar
considerablemente75,76. Los pacientes o sus cuidadores El consumo de alcohol se limitar a 10-20 g/da
deben aprender a reconocer los sntomas de deterioro (1-2 copas de vino/da).
para tomar las medidas oportunas, como aumentar la
dosis de diurticos o informar a su mdico. Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C
Se recomendar una dosis flexible de diurticos Los pacientes con sospecha de miocardiopata alco-
basada en los sntomas y en el balance de lquidos, hlica debern abstenerse completamente del
dentro de unos lmites previamente especificados, tras alcohol79.
instruir e informar al paciente adecuadamente.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
Prdida de peso
Control del peso
En pacientes obesos (ndice de masa corporal [IMC]
El aumento de peso suele conllevar un deterioro de > 30) con IC, debe considerarse una reduccin de peso
la IC y retencin de lquidos76. Debe advertirse al pa- para prevenir la progresin de la enfermedad y mejo-
ciente de que puede haber deterioro sin que haya au- rar los sntomas y el estado general.
mento de peso77.
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C
Los pacientes deben controlar su peso de forma
regular, preferiblemente como parte de la rutina diaria, En la IC moderada o grave, no debe recomendarse
para detectar cualquier cambio. En caso de observarse la reduccin de peso de forma generalizada, ya que la
un aumento de peso > 2 kg en 3 das, el paciente au- prdida de peso no intencionada y la anorexia son pro-
mentar la dosis de diurticos e informar a su mdi- blemas frecuentes.
co. Se explicar al paciente los riesgos de la reduccin
de volumen por uso excesivo de diurticos.
Prdida anormal de peso
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C La desnutricin clnica o subclnica es comn en
pacientes con IC grave. La fisiopatologa de la caque-
xia cardiaca en la IC es compleja y no se conoce en
Dieta y nutricin
profundidad. Son factores importantes un metabolis-
Ingesta de sodio. Se recomienda la restriccin de la mo alterado, ingesta insuficiente de alimentos, consu-
ingesta de sodio en la IC sintomtica para prevenir la mo nutricional reducido, congestin intestinal y me-
retencin de lquidos. Aunque no existen pautas espe- canismos inflamatorios. La caquexia cardiaca es un
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 19e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
sibilidad de un embarazo programado para que puedan TABLA 19. Objetivos del tratamiento
tomar decisiones basadas en la evaluacin de los ries- de la insuficiencia cardiaca
gos potenciales. 1. Pronstico Reducir la mortalidad
2. Morbilidad Aliviar los sntomas y los signos
Viajes Mejorar la calidad de vida
Eliminar el edema y la retencin de lquidos
Se desaconsejar a los pacientes sintomticos los Aumentar la capacidad de ejercicio
viajes a grandes altitudes (> 1.500 m sobre el nivel del Reducir la fatiga y la falta de aire
mar) y a lugares con clima clido y hmedo. Los via- Reducir la necesidad de hospitalizacin
jes programados deberan discutirse con el equipo m- Proporcionar cuidados al final de la vida
dico responsable. Por lo general, es preferible un viaje 3. Prevencin Desarrollo de dao miocrdico
Progresin del dao miocrdico
en avin a viajes largos en otros medios de transporte.
Remodelado del miocardio
Recurrencia de los sntomas y acumulacin
Trastornos del sueo de lquidos
Hospitalizacin
Los pacientes con IC sintomtica tienen frecuente-
mente trastornos respiratorios durante el sueo (apnea
del sueo central u obstructiva). Esta entidad puede es-
tar asociada a un aumento de la morbimortalidad92. fundadas e informadas respecto al tratamiento y los
planes para el futuro.
Se recomienda la prdida de peso en pacientes con
sobrepeso severo, dejar de fumar y abstinencia del al-
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
cohol para reducir riesgos.
Objetivos para el manejo de la insuficiencia
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
cardiaca
En caso de apnea obstructiva del sueo documen- El objetivo del diagnstico y el tratamiento de la IC
tada por polisomnografa, se recomienda el tratamiento no difiere de los de otras enfermedades, esto es, la re-
con presin positiva continua en vas areas (CPAP)93. duccin de la morbimortalidad (tabla 19). Partiendo de
la elevada mortalidad anual de la IC, los ensayos clni-
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C cos han dedicado un esfuerzo especial a este objetivo.
Sin embargo, para muchos pacientes, y en particular
para los ancianos, la capacidad de llevar una vida inde-
Depresin y alteraciones del estado de nimo
pendiente, libre de sntomas excesivamente limitantes,
La prevalencia de la depresin clnicamente significa- y evitar los ingresos hospitalarios son objetivos que en
tiva alcanza al 20% de los pacientes con IC y puede ser muchas ocasiones equivalen al deseo de prolongar al
superior en pacientes evaluados con instrumentos ms mximo los aos de vida. La prevencin de la enfer-
sensibles o con un grado ms avanzado de IC. La depre- medad cardiaca o su progresin constituye una parte
sin se asocia a un aumento de la morbimortalidad94. fundamental del manejo de la enfermedad. La mayora
de los ensayos clnicos sobre IC se ha dedicado al es-
Disponemos de poca evidencia sobre el uso de tudio de pacientes con disfuncin sistlica y una frac-
instrumentos de deteccin y evaluacin de la depre- cin de eyeccin < 35-40%. Este punto de corte es re-
sin y de intervenciones psicolgicas y farmacolgicas lativamente arbitrario y no se dispone de suficiente
en pacientes con IC. No obstante, debe considerarse el evidencia en cuanto a poblaciones ms grandes con IC
diagnstico y la instauracin de un tratamiento inicial sintomtica y una fraccin de eyeccin del 40-50%.
adecuado en pacientes con sntomas de depresin. En la figura 2 se presenta una estrategia de trata-
miento para el uso de frmacos y dispositivos mdicos
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C en pacientes con IC sintomtica y disfuncin sistlica.
Es fundamental detectar y considerar el tratamiento de
las comorbilidades cardiovasculares y no cardiovascu-
Pronstico
lares ms frecuentes.
A pesar de ser una cuestin compleja, es importante
que los pacientes comprendan los factores pronsticos
Inhibidores de la enzima de conversin
ms importantes. La informacin sobre el impacto del
de la angiotensina
tratamiento en el pronstico puede motivar al paciente
a seguir las recomendaciones. Tratar el tema abierta- Excepto cuando est contraindicado o no sea tolera-
mente con la familia puede ayudar a tomar decisiones do, se administrarn IECA a todos los pacientes con
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
Detectar comorbilidad
y factores desencadenantes Bloqueadores beta
No cardiovasculares
Anemia
Enfermedad pulmonar
Disfuncin renal Persisten los signos
Disfuncin tiroidea y sntomas?
Cardiovascular
Isquemia/enfermedad coronaria S No
Hipertensin
Disfuncin valvular
Disfuncin diastlica
Fibrilacin auricular Aadir antagonista de
Disritmias ventriculares la aldosterona o ARA
Bradicardia
S
No
No S No
S
Fig. 2. Algoritmo de tratamiento para pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica y la fraccin de eyeccin disminuida.
IC sintomtica y una FEVI 40%. El tratamiento con ~2.800 pacientes con IC de leve a grave a grupo place-
IECA mejora la funcin ventricular y el estado del pa- bo o a tratamiento con enalapril95,96. Se trat tambin a
ciente, reduce los ingresos hospitalarios por empeora- la mayora de estos pacientes con un diurtico y digo-
miento de la IC y mejora la supervivencia. En pacien- xina, pero a menos del 10% de los pacientes se los tra-
tes hospitalizados, se iniciar el tratamiento con IECA t con un bloqueador beta. En el estudio CONSEN-
antes del alta. SUS, que inclua a pacientes con IC grave, se trat con
espironolactona al 53% de los pacientes.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A Esos dos estudios demostraron que el tratamiento
con IECA reduce la mortalidad (una reduccin del
riesgo relativo [RRR] del 27% en CONSENSUS y del
Evidencia
16% en SOLVD-Treatment). En el estudio SOLVD-
En dos ensayos clnicos de distribucin aleatoria Treatment tambin se observ una RRR del 26% en
(CONSENSUS y SOLVD-Treatment) se asign a los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC.
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aguda y crnica (2008)
Estos beneficios eran adicionales a los obtenidos con to de miocardio en los que se us captopril (SAVE),
el tratamiento convencional. ramipril (AIRE) y trandolapril (TRACE), se observ
La reduccin del riesgo absoluto (RRA) de la una RRR del 26% en el nmero de muertes y una
mortalidad en pacientes con IC de leve a moderada RRR del 27% en el nmero de muertes o ingresos
(SOLVD-Treatment) fue del 4,5% para un nmero ne- por IC. Con el uso de IECA tambin se ha demostra-
cesario de tratados (NNT) de 22 para retrasar una do una reduccin en el riesgo de infarto de miocardio
muerte (durante un periodo medio de 41 meses). Los en pacientes con y sin IC, independientemente del
datos equivalentes en la IC grave (CONSENSUS) fue- grado de FEVI.
ron una RRA del 14,6% y un NNT de 7 (durante un En algunos casos, el uso de IECA puede causar un
periodo medio de 6 meses), respectivamente. empeoramiento de la funcin renal, hiperpotasemia,
Estos hallazgos se confirmaron por un metaanli- hipotensin sintomtica, tos y, rara vez, angiedema.
sis de estudios pequeos, a corto plazo y controlados Los IECA slo se administrarn a pacientes con una
con grupo placebo, en los que se observ una clara re- funcin renal adecuada y concentraciones sricas de
duccin de la mortalidad en un periodo de 3 meses. potasio normales99.
Estos estudios tambin mostraron que los IECA mejo-
ran los sntomas, la tolerancia al ejercicio, la capaci-
Qu pacientes deben tratarse con IECA?
dad de hacerlo y la calidad de vida97.
En el estudio ATLAS, 3.164 pacientes con IC de Basndose en los ensayos clnicos de distribucin
moderada a grave fueron asignados de forma aleatoria aleatoria, los IECA estn indicados en pacientes con
a tratamiento con dosis bajas o con dosis altas de lisi- una FEVI 40%, independientemente de los sntomas.
nopril. Se observ una RRR del 15% en el riesgo de
muerte o en los ingresos por IC en el grupo asignado a
Contraindicaciones
dosis altas de lisinopril, comparado con el grupo asig-
nado a dosis bajas98. Historia de angiedema.
El uso de IECA se apoya tambin en los resulta- Estenosis bilateral de las arterias renales.
dos de un ensayo clnico de distribucin aleatoria en Concentracin de potasio srico > 5 mmol/l.
pacientes con la FEVI baja sin sntomas de IC (dis- Creatinina srica > 220 mol/l (~2,5 mg/dl).
funcin sistlica ventricular izquierda asintomtica) Estenosis artica grave.
y en tres grandes estudios de distribucin aleatoria
(con un total de 5.966 pacientes), controlados por
Cmo deben usarse los IECA en la insuficiencia
grupo placebo en pacientes con IC, disfuncin sist-
cardiaca (tabla 20)
lica ventricular izquierda o ambas, tras el IAM99. En
el estudio SOLVD-Prevention (4.228 pacientes con Inicio del tratamiento con IECA:
disfuncin sistlica ventricular izquierda asintomti-
ca), se observ una RRR del 20% en el nmero de Revisin de la funcin renal y de los electrolitos
muertes o ingresos por IC. En estudios sobre el infar- sricos.
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
Volver a revisar la funcin renal y electrolitos sri- Tos. Si el IECA causa una tos molesta, se cambia-
cos despus de 1-2 semanas del inicio del tratamiento. r por un ARA.
Ajuste de la dosis:
Bloqueadores beta
Considerar un aumento de la dosis tras 2-4 sema- Excepto cuando est contraindicado o no se tolere,
nas. En caso de un empeoramiento de la funcin renal se indicar el uso de un bloqueador beta en todos los
o hiperpotasemia, no se aumentar la dosis. Volver a pacientes con IC sintomtica y una FEVI 40%. Los
revisar la funcin renal y los electrolitos sricos des- bloqueadores beta mejoran la funcin ventricular y el
pus de 1 y 4 semanas del aumento de la dosis. Se bienestar del paciente, reducen el nmero de ingresos
puede considerar un aumento ms rpido de la dosis por empeoramiento de la IC y aumentan la supervi-
en pacientes hospitalizados o estrechamente supervisa- vencia. Siempre que sea posible, en pacientes hospita-
dos, siempre que sea tolerada. lizados se iniciar el tratamiento con un bloqueador
En ausencia de los problemas antes mencionados, beta antes del alta.
se intentar alcanzar la dosis ptima basada en la evi-
dencia o la dosis mxima tolerada (tabla 20). Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A
Revisar de nuevo la funcin renal y los electroli-
tos sricos despus de 1, 3 y 6 meses de alcanzarse
Evidencia
la dosis de mantenimiento y, en lo sucesivo, cada 6
meses. Se han realizado ms ensayos clnicos de distribu-
cin aleatoria con bloqueadores beta que con IECA en
Efectos adversos potenciales: Empeoramiento de pacientes con IC100-104.
la funcin renal. Tras el inicio del tratamiento con En los tres estudios ms importantes (CIBIS II,
IECA, se puede esperar un aumento de las concentra- COPERNICUS y MERIT-HF), se asign aleatoria-
ciones de urea en sangre (nitrgeno ureico) y de crea- mente a unos 9.000 pacientes a grupo placebo o trata-
tinina que no se considera clnicamente importante ex- miento con un bloqueador beta (bisoprolol, carvedilol
cepto cuando se trate de un aumento rpido y o succinato de metoprolol CR). Ms del 90% de los
considerable. Compruebe el tratamiento con frmacos pacientes reciban tratamiento con un IECA o un
nefrotxicos como antiinflamatorios no esteroideos ARA. La mayora tambin tomaba un diurtico y ms
(AINE). Si fuera necesario, reduzca la dosis de IECA de la mitad tomaba digoxina.
o interrumpa el tratamiento. Se considera aceptable un En cada uno de estos ensayos se observ que el
aumento de hasta el 50% del nivel basal o una concen- tratamiento con bloqueadores beta reduce la mortali-
tracin absoluta de 265 mol/l (~3 mg/dl), el que sea dad (RRR ~34% en cada ensayo) y los ingresos por
ms bajo. Si la creatinina se eleva a ms de 265 mol/l empeoramiento de la IC (RRR del 28-36%) durante el
(~3 mg/dl), pero menos de 310 mol/l (~3,5 mg/dl), primer ao tras el inicio del tratamiento. Tambin se
reduzca a la mitad la dosis de IECA y supervise estre- observ una mejora en el bienestar de los pacientes,
chamente la analtica sangunea. Si la creatinina se comunicada por ellos mismos, en los estudios CO-
eleva a 310 mol/l (~3,5 mg/dl) o ms, suprima inme- PERNICUS y MERIT-HF. Estos beneficios fueron
diatamente el tratamiento con IECA y supervise estre- adicionales a los obtenidos con el tratamiento conven-
chamente la analtica sangunea. cional, que inclua IECA.
Hiperpotasemia. Supervise y suprima el uso de La RRA de la mortalidad (tras 1 ao de tratamien-
otros agentes que pudieran causar hiperpotasemia, to) en pacientes con IC de leve a moderada (CIBIS 2 y
como suplementos de potasio y diurticos ahorra- MERIT-HF combinados) fue del 4,3%, lo que corres-
dores de potasio (como amilorida). Si el potasio se ponde a un NNT (durante 1 ao para retrasar 1 muer-
eleva a ms de 5,5 mmol/l, reduzca a la mitad la te) de 23. Los datos equivalentes en la IC grave (CO-
dosis de IECA y supervise estrechamente la analti- PERNICUS) fueron una RRA del 7,1% y un NNT de
ca sangunea. Si el potasio se eleva a ms de 6 14, respectivamente.
mmol/l, suprima inmediatamente el tratamiento con Estos hallazgos coinciden con los de otro estudio
IECA y supervise estrechamente la analtica san- controlado por placebo (SENIORS) que incluy a
gunea. 2.128 pacientes mayores (edad 70 aos), de los que
Hipotensin sintomtica (como mareos). Es fre- el 36% tena una FEVI > 35%. El tratamiento con ne-
cuente, aunque mejora con el tiempo, y los pacientes bivolol dio como resultado una RRR del 14% en el ob-
deben saberlo. Se considerar la reduccin de la dosis jetivo combinado de muerte o ingreso hospitalario por
de diurticos y otros agentes hipotensores (excepto causa cardiovascular105.
ARA, bloqueadores beta, antagonistas de la aldostero- Estos hallazgos se apoyan tambin en los resultados
na). La hipotensin asintomtica no requiere ninguna de una serie de estudios sobre los efectos del carvedilol
intervencin. (estudios estadounidenses con carvedilol), un metaan-
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aguda y crnica (2008)
lisis de estudios pequeos con bloqueadores beta y un Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, sn-
ensayo controlado con placebo que inclua a 1.959 pa- drome del seno enfermo (en ausencia de un marcapa-
cientes con una FEVI 0,40 tras el IAM y en el que la sos permanente), bradicardia sinusal (< 50 lat/min).
RRR de la mortalidad con carvedilol fue del 23% du-
rante un periodo medio de seguimiento de 1,3 aos103.
Cmo usar los bloqueadores beta
En un estudio ms grande (BEST) con bucindolol,
en la insuficiencia cardiaca (tabla 20)
un bloqueador beta con propiedades parcialmente ago-
nistas, no se observ una reduccin significativa de la Inicio del tratamiento con bloqueadores beta:
mortalidad, aunque por lo general los hallazgos con-
cordaban con los de los estudios antes mencionados106. Dosis inicial: bisoprolol 1,25 mg/da, carvedilol
Otro estudio (COMET) mostr que el carvedilol 3,125-6,25 mg cada 12 h, metoprolol CR/XL 12,5-25
aumenta la supervivencia comparado con el metopro- mg/da o nebivolol 1,25 mg/da, con supervisin en
lol tartrato de accin corta (diferente de la formulacin consulta ambulatoria.
del succinato de liberacin lenta utilizado en el estudio En pacientes recientemente descompensados, se
MERIT-HF)107. puede iniciar con precaucin el tratamiento con blo-
En trminos generales, debe instaurarse el trata- queadores beta antes del alta.
miento con bloqueadores beta en pacientes estables.
En pacientes recientemente descompensados se toma- Ajuste de la dosis:
rn precauciones especiales (preferiblemente en el
hospital). Sin embargo, en el estudio COPERNICUS, Consultas cada 2-4 semanas para ajustar la dosis
pacientes recientemente descompensados inciaron el de bloqueadores beta (en algunos pacientes se aumen-
tratamiento con bloqueadores beta sin complicaciones. tar ms lentamente). No debe aumentarse la dosis en
En pacientes ingresados por un empeoramiento de presencia de signos de empeoramiento de la IC, hipo-
la IC, podra ser necesario reducir la dosis de bloquea- tensin sintomtica (como mareos) o bradicardia exce-
dores beta. En situaciones graves, se considerar la in- siva (frecuencia de pulso < 50/min).
terrupcin temporal del tratamiento. Tan pronto como En ausencia de estos problemas, se aumentar al
lo permita el estado del paciente y preferiblemente an- doble la dosis de bloqueadores beta en cada consulta
tes del alta, se reiniciar el tratamiento a dosis bajas, hasta alcanzar la dosis ptima bisoprolol 10 mg/da,
aumentndolas progresivamente. carvedilol 25-50 mg cada 12 h, metoprolol CR/XL
200 mg/da o nebivolol 10 mg/da o la dosis mxi-
ma tolerada.
Qu pacientes deber tratarse con bloqueadores
beta?
Efectos adversos potenciales:
Indicaciones basadas en resultados de ensayos clni-
cos de distribucin aleatoria: Hipotensin sintomtica: por lo general mejora
con el tiempo; hay que considerar la reduccin de
FEVI 40%. la dosis de otros agentes hipotensores (excepto
Sntomas leves a graves (clase funcional II-IV de IECA/ARA), como diurticos o nitratos. La hipo-
la NYHA); en pacientes con disfuncin sistlica ven- tensin asintomtica no requiere ninguna interven-
tricular izquierda asintomtica tras el infarto de mio- cin.
cardio, tambin est indicado el tratamiento con blo- Empeoramiento de la IC: se aumenta la dosis de
queadores beta. diurticos (slo temporalmente) y se contina trata-
Dosis ptima de IECA o/y ARA (y antagonistas miento con bloqueadores beta (normalmente a una do-
de la aldosterona, cuando est indicado). sis menor), si fuera posible.
Los pacientes deben estar clnicamente estables Bradicadia excesiva: se realiza un ECG (o moni-
(sin cambios recientes en la dosis de diurticos). En torizacin ambulatoria si fuera necesario) para des-
pacientes recientemente descompensados, se puede cartar un bloqueo cardiaco. Considrese la interrup-
iniciar el tratamiento con precaucin antes del alta, cin de glucsidos digitlicos, si se estuviera
siempre que el paciente haya mejorado con otros trata- administrndolos. Podra ser necesario reducir la do-
mientos, no dependa de un agente inotrpico intrave- sis de bloqueadores beta o la interrupcin del trata-
noso y pueda ser observado en el hospital durante al miento.
menos 24 h tras el inicio del tratamiento.
Antagonistas de la aldosterona
Contraindicaciones
Excepto cuando est contraindicado o no se tolere,
Asma la enfermedad pulmonar obstructiva cr- se considerar la administracin de antagonistas de la
nica (EPOC) no es una contraindicacin. aldosterona a dosis bajas en todos los pacientes con
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
una FEVI 35% e IC grave y sintomtica; por ejem- clnica diaria, especialmente entre los pacientes de
plo, pacientes en clase funcional III o IV de la NYHA, edad avanzada. Ambos frmacos slo deben utilizarse
en ausencia de hiperpotasemia y disfuncin renal sig- en pacientes con una funcin renal adecuada y concen-
nificativa. Los antagonistas de la aldosterona reducen traciones normales de potasio srico. En caso de pres-
los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC cribirse, es imprescindible un control peridico de
y aumentan la supervivencia cuando se aaden al tra- electrolitos sricos y de la funcin renal110.
tamiento prescrito, incluidos los IECA. En pacientes La espironolactona puede producir ginecomastia
hospitalizados que cumplan estos criterios, se iniciar dolorosa en varones (en el estudio RALES, el 10%
tratamiento con un antagonista de la aldosterona antes comparado con el grupo placebo); este efecto adverso
del alta. no es frecuente con la eplerenona. Aparte de estar indi-
cada tras el infarto de miocardio, la eplerenona est in-
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B dicada fundamentalmente en varones con ginecomastia
o ginecomastia dolorosa causada por la espironolacto-
na.
Evidencia
Hasta la fecha slo se ha realizado un importante
Pacientes que deben tratarse con un antagonista
estudio de distribucin aleatoria (RALES) sobre los
de la aldosterona
efectos de los antagonistas de la aldosterona (espiro-
nolactona) en pacientes con IC grave108. Indicaciones basadas en ensayos clnicos de distri-
En el estudio RALES, se asign aleatoriamente a bucin aleatoria:
1.663 pacientes con una FEVI 35% y en clase fun-
cional III de la NYHA (que haban estado en clase IV FEVI 35%.
en los 6 meses precedentes) a placebo o tratamiento Sntomas moderados a graves (clase funcional III-
con 25-50 mg/da de espironolactona, adems de trata- IV de la NYHA).
miento convencional, que comprenda un diurtico, un Dosis ptima de un bloqueador beta e IECA o
IECA (95%) y digoxina (74%). En el momento en que ARA (pero no un IECA y un ARA).
se desarroll este ensayo, el uso de bloqueadores beta
en el tratamiento de la IC no estaba muy extendido,
Contraindicaciones
por lo que slo se trat con este frmaco al 11% de los
pacientes. Concentracin de potasio srico > 5 mmol/l.
El tratamiento con espironolactona llev a una Creatinina srica > 220 mol/l (~2,5 mg/dl).
RRR del 30% en muertes y a una RRR del 35% en el Tratamiento concomitante con diurticos ahorra-
nmero de ingresos por empeoramiento de la IC du- dores de potasio o suplementos de potasio.
rante un periodo medio de seguimiento de 2 aos Tratamiento combinado de IECA y ARA.
desde el inicio del tratamiento. La espironolactona
tambin mejor la clase funcional (NYHA). Los be-
Uso de espironolactona (o eplerenona)
neficios observados fueron adicionales a los obteni-
en la insuficiencia cardiaca (tabla 20)
dos con el tratamiento convencional, incluidos los
IECA. Inicio del tratamiento con espironolactona (o eplere-
La RRA de la mortalidad (seguimiento medio de 2 nona):
aos desde el inicio del tratamiento) en pacientes con
IC grave fue del 11,4%, que corresponde a un NNT Comprobar la funcin renal y electrolitos sricos.
(durante 2 aos para retrasar 1 muerte) de 9. Dosis inicial: espironolactona 25 mg/da (o eplere-
Estos hallazgos son similares a los de otro ensayo nona 25 mg/da).
de distribucin aleatoria (EPHESUS) en el que partici- Volver a comprobar la funcin renal y electrolitos
paron 6.632 pacientes, a los 3-14 das de haber sufrido sricos en la semana 1 y 4 tras el inicio del tratamien-
un IAM, con una FEVI 40% e IC o diabetes109. Los to.
pacientes fueron asignados a grupo placebo o a trata-
miento con 25-50 g/da de eplerenona, adems de tra- Ajuste de la dosis:
tamiento convencional que inclua un IECA/ARA
(87%) y un bloqueador beta (75%). El tratamiento con Considere un aumento de la dosis despus de 4-8
eplerenona llev a una RRR del 15% en el nmero de semanas. En caso de empeoramiento de la funcin re-
muertes. nal o hiperpotasemia, no aumente la dosis. Vuelva a
La espironolactona y la eplerenona pueden causar comprobar la funcin renal y electrolitos sricos en la
hiperpotasemia y empeoramiento de la funcin renal semana 1 y 4 tras el incremento de la dosis.
que, aunque no fueron observadas en los ensayos clni- En ausencia de los problemas antes mencionados,
cos, pueden ocurrir con ms frecuencia en la prctica intente alcanzar la dosis ptima espironolactona,
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
ciente con bloqueadores beta. En el grupo asignado res beta/angatonistas de la aldosterona). La hipoten-
a tratamiento con H+DNIS se observ una tenden- sin asintomtica no requiere ninguna intervencin.
cia a un aumento de la mortalidad por todas las cau- Artralgia/dolor muscular, dolor o inflamacin de
sas durante el periodo total de seguimiento (media, articulaciones, pericarditis/pleuritis, erupcin o fiebre:
2,5 aos); el aumento relativo del riesgo fue del considere la posibilidad de un sndrome lpico induci-
28%. do por frmacos; compruebe la concentracin de anti-
Los efectos adversos ms comunes en los estudios cuerpos antinucleares, interrumpa la administracin de
con H+DNIS fueron cefaleas, mareo/hipotensin y H+DNIS.
nuseas. Apareci artralgia que motiv la interrupcin
o la reduccin de la dosis de H+DNIS en un 5-10% de
Digoxina
los pacientes en los estudios V-HeFT I y II, y hubo au-
mento persistente de anticuerpos antinucleares en el 2- En pacientes con IC sintomtica y FA, se puede uti-
3% (el sndrome seudolpico ocurri en raras ocasio- lizar digoxina para reducir la frecuencia ventricular r-
nes). pida. En pacientes con FA y una FEVI 40%, se debe
usar para controlar la frecuencia cardiaca adems de
un bloqueador beta o antes que ste.
Pacientes que deben tratarse con hidrazalina
y dinitrato de isosorbida
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
Indicaciones basadas en los resultados de ensayos
clnicos controlados: En pacientes en ritmo sinusal con IC sintomtica y
Como alternativa al tratamiento con IECA/ARA una FEVI 40%, el tratamiento con digoxina (adems
cuando no se tolera estos frmacos. de un IECA) mejora la funcin ventricular y el bienes-
Como tratamiento adicional a los IECA, si no tar del paciente y reduce los ingresos hospitalarios por
se tolera los ARA o los antagonistas de la aldostero- empeoramiento de la IC, pero no tiene ningn efecto
na. en la supervivencia.
La evidencia es ms convincente en pacientes
afroamericanos. Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B
Contraindicaciones Evidencia
Hipotensin sintomtica. Digoxina en pacientes con IC y fibrilacin auricular:
Sndrome lpico.
Insuficiencia renal grave (podra ser necesario re- La digoxina ayuda al control inicial de la frecuen-
ducir la dosis). cia ventricular en pacientes con una FA rpida y debe
considerarse su administracin en pacientes con IC
descompensada antes de iniciarse un tratamiento con
Cmo usar la hidralazina y el dinitrato
bloqueadores beta.
de isosorbida en la insuficiencia cardiaca
A largo plazo, los bloqueadores beta, solos o
Inicio del tratamiento: combinados con digoxina, son el tratamiento de elec-
cin para el control de la frecuencia cardiaca (adems
Dosis inicial: hidralazina 37,5 mg y DNIS 20 mg de otros beneficios clnicos) en pacientes con una
tres veces al da. FEVI 40%.
Mientras que la digoxina sola puede controlar la
Ajuste de la dosis: frecuencia ventricular en reposo (frecuencia objetivo <
80 lat/min), no ejerce un control suficiente de la fre-
Considere el aumento de la dosis tras 2-4 semanas cuencia cardiaca durante el ejercicio (frecuencia obje-
de tratamiento. No aumente la dosis en caso de hipo- tivo 110-120 lat/min).
tension sintomtica. En pacientes con una FEVI > 40%, se puede usar
Si se tolera, intente alcanzar la dosis ptima: hi- verapamilo o diltiazem solos o en combinacin con di-
dralazina 75 mg y DNIS 40 mg tres veces al da, o la goxina para controlar la frecuencia ventricular.
dosis mxima tolerada.
Digoxina en pacientes con IC, FEVI 40% y ritmo
Efectos adversos potenciales: sinusal:
Hipotensin sintomtica (mareos) que mejora con Slo un estudio prospectivo importante ha evalua-
el tiempo; considere una reduccin de la dosis de otros do los efectos de la digoxina en pacientes con IC sin-
agentes hipotensores (excepto IECA/ARA/bloqueado- tomtica y una FEVI baja.
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
En el estudio DIG, 6.800 pacientes con una FEVI goxina. En adultos con la funcin renal normal, se em-
45% fueron asignados de forma aleatoria a placebo plea una dosis diaria de mantenimiento de 0,25 mg. En
o a tratamiento con digoxina (0,25 mg/da), adems de ancianos y pacientes con afeccin renal, se administra-
un diurtico y un IECA. Este estudio se desarroll an- r una dosis reducida de 0,125 o 0,0625 mg/da.
tes del uso extendido de bloqueadores beta en la IC120. Se revisarn las concentraciones de digoxina al
El tratamiento con digoxina no alter la mortalidad poco tiempo de iniciarse el tratamiento crnico en pa-
por todas las causas, pero llev a una RRR del 28% en cientes con la funcin renal normal. Alcanzar un esta-
los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, do estable puede requerir ms tiempo en pacientes con
durante un periodo medio de 3 aos tras el inicio del afeccin renal.
tratamiento. La RRA fue del 7,9%, equivalente a un No hay evidencia de que la determinacin peridi-
NNT de 13 (durante 3 aos para retrasar un ingreso). ca de las concentraciones de digoxina ofrezca mejores
Estos hallazgos fueron avalados por un metaanli- resultados. La concentracin srica teraputica se sita
sis121, pero no por los resultados del estudio DIG122, en entre 0,6 y 1,2 ng/ml, concentraciones ms bajas que
los que no se observ una mejora en la calidad de las recomendadas previamente.
vida ni ventajas para los pacientes con IC y la fraccin Algunos frmacos pueden aumentar la concentra-
de eyeccin conservada (IC-FEC). cin plasmtica de digoxina (amiodarona, diltiazem,
La digoxina puede causar arritmias auriculares y verapamilo, algunos antibiticos, quinidina).
ventriculares, especialmente en el contexto de la hipo-
potasemia; es obligatoria la determinacin peridica Efectos adversos potenciales:
de electrolitos sricos y de la funcin renal.
Bloqueo auricuiloventricular y senoauricular.
Arritmias auriculares y ventriculares, especial-
Pacientes con insuficiencia cardiaca que deben
mente en presencia de hipopotasemia (considere la ad-
tratarse con digoxina
ministracin de fragmentos de anticuerpos Fab espec-
Indicaciones basadas en los resultados de estudios ficos de la digoxina para las arritmias ventriculares
clnicos controlados. causadas por toxicidad).
Los signos de toxicidad incluyen: estado de confu-
Fibrilacin auricular: sin, nuseas, anorexia y alteracin de la percepcin
de los colores.
Pacientes con una frecuencia ventricular > 80
lat/min en reposo y > 110-120 lat/min durante el ejer-
Diurticos (tabla 21)
cicio.
La administracin de diurticos est recomendada
Ritmo sinusal: en pacientes con IC y signos o sntomas clnicos de
congestin.
Disfuncin sistlica ventricular izquierda (FEVI
40%). Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B
Sntomas leves a graves (clase funcional II-IV de
la NYHA).
Aspectos fundamentales
Dosis ptima de IECA o/y un ARA, bloqueador beta
o antagonista de la aldosterona, cuando est indicado. Los diurticos proporcionan un alivio de los snto-
mas y signos de congestin venosa pulmonar y sist-
mica en pacientes con IC123.
Contraindicaciones
Los diurticos activan el sistema de la renina-an-
Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (sin giotensina-aldosterona en los pacientes con sntomas
marcapasos permanente); se tomarn precauciones si leves de IC y deben prescribirse normalmente en com-
se sospecha sndrome del seno enfermo. binacin con un IECA/ARA.
Sndromes de preexcitacin. La dosis se ajustar a las necesidades de cada
Evidencia previa de intolerancia a la digoxina. paciente individual y debe monitorizarse clnicamente.
Por lo general, en la IC moderada o grave es nece-
saria la administracin de diurticos de asa.
Cmo se usa la digoxina en la insuficiencia
En el edema resistente se puede usar una tiacida
cardiaca
en combinacin con diurticos de asa, extremando la
Inicio del tratamiento con digoxina: precaucin para evitar deshidratacin, hipovolemia,
hiponatremia o hipopotasemia.
Dosis inicial: por lo general, en pacientes estables Es esencial monitorizar las concentraciones de potasio,
con ritmo sinusal no se requieren dosis de carga de di- sodio y creatinina durante el tratamiento con diurticos.
30e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
TABLA 21. Consideraciones prcticas sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con diurticos de asa
Problemas Medida propuesta
Diurticos de asaa
Furosemida 20-40 40-240
Bumetanida 0,5-1 1-5
Torasemida 5-10 10-20
Tiacidasb
Bendroflumetiazida 2,5 2,5-10
Hidroclorotiazida 25 12,5-100
Metolazona 2,5 2,5-10
Indapamida 2,5 2,5-5
Diurticos ahorradores de potasioc
+ IECA/ARA IECA/ARA + IECA/ARA IECA/ARA
Espironolactona/eplerenona 12,5-25 50 50 100-200
Amilorida 2,5 5 20 40
Triamtereno 25 50 100 200
a
Puede ser necesario ajustar la dosis al volumen/peso; las dosis excesivas pueden causar afeccin renal y ototoxicidad.
b
No usar tiacidas si la TFG estimada es < 30 ml/min, excepto cuando se prescriban como medicacin coadyuvante a diurticos de asa.
c
Siempre son preferibles los antagonistas de la aldosterona frente a otros diurticos ahorradores de potasio.
Se puede considerar en pacientes con regurgita- Grado de recomendacin III, nivel de evidencia C
cin mitral grave y una FEVI < 30%; el tratamiento
farmacolgico debe ser la primera opcin. Slo se
Aneurismectoma ventricular izquierda
considerar la ciruga cuando el paciente siga sin res-
ponder al tratamiento farmacolgico y tenga un perfil Se considerar la realizacin de aneurismectoma
de riesgo bajo. ventricular izquierda en pacientes sintomticos con
aneurismas de ventrculo izquierdo grandes o discre-
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C tos.
TABLA 23. Clases de recomendacin para el uso de dispositivos en pacientes con disfuncin sistlica del
ventrculo izquierdo
DAI
Reanimacin de parada cardiaca Clase I Nivel A
Etiologa isqumica y > 40 das del infarto Clase I Nivel A
Etiologa no isqumica Clase I Nivel B
TRC
Clase funcional III-IV de la NYHA y QRS > 120 ms Clase I Nivel A
Para mejorar los sntomas o reducir las hospitalizaciones Clase I Nivel A
Para reducir la mortalidad Clase I Nivel A
dad por todas las causas144. Hay que sealar que este Tratamiento del sustrato arritmognico en la insu-
metaanlisis no consigui demostrar que la TRC-D ficiencia cardiaca: en pacientes con IC se ha confirma-
mejorase la supervivencia respecto a la implantacin do que el tratamiento farmacolgico reduce significati-
de un desfibrilador (DAI) (0,82; 0,57-1,18) o la resin- vamente la morbimortalidad. La reduccin de la
cronizacin sola (TRC-P) (0,85; 0,60-1,22). incidencia de muerte sbita se considera una indica-
Los pptidos natriurticos son potentes marcado- cin importante a la hora de planificar la estrategia de
res de aumento de riesgo cardiovascular, la TRC redu- tratamiento en pacientes con IC.
ce considerablemente el NT-proBNP y la reduccin Prevencin secundaria de la parada cardiaca: estu-
del NT-proBNP est asociada a mejores resultados145. dios clnicos tras el infarto de miocardio en pacientes
Los pacientes con una elevacin marcada del NT- que han sobrevivido a una parada cardiaca han demos-
proBNP obtienen menos beneficio relativo con la trado que la implantacin de un DAI es ms efectiva
TRC; sin embargo, debido a su alto riesgo, el benefi- que el tratamiento farmacolgico antiarrtmico en la
cio absoluto es similar. prevencin de la muerte sbita146-148. Varios metaanli-
sis de estudios sobre prevencin primaria muestran
que con el uso de DAI los beneficios en la superviven-
Desfibrilador automtico implantable (DAI)
cia son mayores en los pacientes con infarto de mio-
(tabla 23)
cardio previo y funcin sistlica deprimida (FEVI
Se recomienda la implantacin de un DAI para la 35%)149. Hasta la fecha, no hay estudios sobre la po-
prevencin secundaria en pacientes que han sobrevivi- blacin con IC de etiologa no isqumica que ha so-
do a fibrilacin ventricular (FV) y en pacientes con ta- brevivido a una parada cardiaca.
quicardia ventricular (TV) documentada y hemodin- Prevencin primaria de la parada cardiaca: los es-
micamente inestable y/o TV con sncope, una FEVI tudios realizados en la dcada de lo ochenta150 y los
40%, tratamiento mdico ptimo y una expectativa de noventa151-156 sobre el efecto de los antiarrtmicos de
vida con buen estado funcional > 1 ao. clase I y III no demostraron la eficacia de estos frma-
cos. El estudio SCD-HeFT157 demostr ausencia de
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A beneficios en la supervivencia de los pacientes en cla-
se funcional II-III de la NYHA con una FEVI 35% y
Se recomienda la implantacin de un DAI para la tratados con amiodarona, independientemente de la
prevencin primaria y la reduccin de la mortalidad en etiologa de la IC.
pacientes con disfuncin ventricular izquierda secun-
daria a infarto de miocardio previo (transcurridos La mayora de los estudios con DAI para la preven-
como mnimo 40 das del infarto), con una FEVI cin primaria de la muerte sbita se centraron en pa-
35%, en clase funcional II-III de la NYHA, que reci- cientes con IC de etiologa isqumica158-162 e incluan a
ben tratamiento mdico ptimo y tienen una expectati- pacientes con la fraccin de eyeccin reducida. Desa-
va razonable de vida con buen estado funcional > 1 fortunadamente, en esos estudios se aplicaron distintos
ao. puntos de corte para la fraccin de eyeccin ( 30%,
35% o 40%). Este hecho explica la falta de unifor-
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A midad en las recomendaciones realizadas por distintos
grupos de trabajo responsables de la elaboracin de
Se recomienda la implantacin de un DAI para la guas de prctica clnica163. Lo que es ms importante,
prevencin primaria y la reduccin de la mortalidad en hay discrepancia entre los criterios de inclusin para la
pacientes con miocardiopata no isqumica con una fraccin de eyeccin aplicados en estudios de distribu-
FEVI 35%, en clase funcional II-III de la NYHA, cin aleatoria y el promedio real de la fraccin de
que reciben tratamiento mdico ptimo y tienen una eyeccin de las cohortes de dichos estudios. La evi-
expectativa razonable de vida con buen estado funcio- dencia ms convincente de que disponemos se refiere
nal > 1 ao. a los pacientes en clase funcional II y III de la NYHA.
Los datos disponibles son menos concluyentes en
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B cuanto a la clase funcional I.
Los datos sobre el papel de los DAI en pacientes
con miocardiopata dilatada no isqumica (MCD) son
Evidencia
ms escasos164-166. El estudio SCD-HeFT157, que in-
Aproximadamente la mitad de las muertes sucedi- clua a pacientes con MCD y pacientes con disfuncin
das en pacientes con IC estn relacionadas con la ventricular izquierda isqumica, mostr una reduccin
muerte sbita. Por lo tanto, la reduccin del porcentaje del 23% en la mortalidad. Un metaanlisis de estudios
de pacientes que fallecen por un evento arrtmico es en los que slo participaban pacientes con MCD no is-
una parte importante del esfuerzo realizado para redu- qumica mostr una reduccin de la mortalidad del
cir la mortalidad total en esta poblacin. 25% en el grupo de pacientes asignados a implanta-
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 37e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
cin de DAI (p = 0,003)167. Estos datos indican que la Dispositivos de asistencia ventricular
etiologa de la IC no justifica una estrategia diferente izquierda y corazn artificial
para la prevencin primaria de la muerte sbita. En la
figura 2 se presenta un algoritmo muy til para la se- En los ltimos aos, tanto los dispositivos de asis-
leccin de pacientes candidatos a TRC o DAI. tencia ventricular izquierda como el corazn artificial
han tenido un rpido progreso. Debido a la naturaleza
de la poblacin a la que estn destinados, la documen-
Trasplante cardiaco, dispositivos de
tacin recabada en los ensayos clnicos es escasa y las
asistencia ventricular y corazn artificial.
recomendaciones que se proponen reflejan esta falta
Trasplante cardiaco
de evidencia. Por esta razn, no hay consenso en cuan-
El trasplante cardiaco es el tratamiento aceptado to a las indicaciones de los dispositivos de asistencia
para la IC terminal. Aunque no se han realizado estu- ventricular izquierda ni sobre la poblacin a la que de-
dios controlados, hay consenso en que el trasplante, beran estar destinados. Es muy posible que la tecnolo-
comparado con el tratamiento convencional y siempre ga de estos dispositivos sufra cambios considerables
que se apliquen criterios adecuados de seleccin, au- en el futuro prximo y, por consiguiente, las recomen-
menta significativamente la supervivencia, la capaci- daciones debern ser revisadas168,169.
dad de ejercicio, la reincorporacin a la vida laboral y
la calidad de vida. En la actualidad, los dispositivos de asistencia
ventricular izquierda estn indicados en pacientes en
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C espera de trasplante cardiaco y para el manejo de pa-
cientes con miocarditis aguda grave.
Aspectos fundamentales
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C
Los pacientes con sntomas graves de IC, un mal
pronstico y sin alternativa de tratamiento deben ser Aunque no se dispone de suficiente experiencia, se
considerados para trasplante cardiaco. La introduccin puede considerar el uso de estos dispositivos a largo
de nuevas tcnicas y tratamientos farmacolgicos ms plazo cuando no se haya establecido un tratamiento
sofisticados ha modificado la importancia pronstica definitivo.
de algunas variables utilizadas tradicionalmente para
la identificacin de los pacientes candidatos a trasplan- Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
te (VO2mx). El paciente debe estar bien informado,
motivado y emocionalmente estable y debe ser capaz
Evidencia
de cumplir con un tratamiento mdico intensivo.
Adems de la escasez de donantes, el reto funda- El apoyo hemodinmico con un dispositivo de asis-
mental del trasplante cardiaco es la prevencin del re- tencia ventricular izquierda puede prevenir o reducir el
chazo del injerto, que causa un gran porcentaje de deterioro clnico y mejorar el estado clnico del pa-
muertes durante el primer ao del postoperatorio. Los ciente antes del trasplante o reducir la mortalidad en
resultados a largo plazo estn limitados fundamental- pacientes con miocarditis grave aguda. El uso de estos
mente por las consecuencias del tratamiento inmuno- dispositivos a largo plazo aumenta el riesgo de compli-
supresor indefinido (infeccin, hipertensin, insufi- caciones, como infeccin y embolizacin.
ciencia renal, tumores y enfermedad coronaria). Se
considerar el trasplante en pacientes con IC terminal
Ultrafiltracin
que estn motivados, con sntomas graves, sin comor-
bilidad importante y sin otras alternativas de trata- Se considerar la ultrafiltracin en pacientes selec-
miento. Entre las contraindicaciones se incluye: abuso cionados para reducir la sobrecarga de lquidos (edema
de alcohol o drogas, falta de cooperacin, enfermedad pulmonar y/o perifrico) y para corregir la hiponatre-
mental grave que no est adecuadamente controlada, mia en pacientes sintomticos resistentes al tratamien-
cncer tratado con remisin y menos de 5 aos de se- to con diurticos.
guimiento, enfermedad sistmica con afeccin mul-
tiorgnica, infeccin activa, insuficiencia renal signifi- Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B
cativa (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min),
resistencia vascular pulmonar elevada irreversible (6-9
Evidencia
unidades Wood y gradiente transpulmonar medio > 15
mmHg), complicaciones tromboemblicas recientes, Aunque en estudios previos slo se observ un benefi-
lcera pptica sin resolver, evidencia de afeccin he- cio temporal, estudios ms recientes han demostrado un
ptica significativa y otras comorbilidades importantes efecto persistente170. Hasta la fecha no se han establecido
con mal pronstico. criterios adecuados de seleccin. Sin embargo, los avan-
38e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
Recomendaciones generales
Identificar los factores desencadenantes y comorbilidades
Optimizar el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Control del ritmo
Se recomienda la cardioversin elctrica en pacientes con fibrilacin auricular de nueva aparicin e isquemia miocrdica, hipotensin
sintomtica o sntomas de congestin pulmonar o respuesta ventricular rpida no controlada con tratamiento farmacolgico adecuado
Control de la frecuencia
Se recomienda la administracin de digoxina sola o combinada con un bloqueador beta
Prevencin de tromboembolismos
Se recomienda el tratamiento antitrombtico, excepto cuando est contraindicado
Una estrategia ptima debe basarse en la estratificacin del riesgo: en pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular (accidente
cerebrovascular previo, ataque isqumico transitorio o embolismo sistmico) se recomienda la administracin de tratamiento
anticoagulante con un antagonista de la vitamina K
ces tecnolgicos facilitan el uso de la ultrafiltracin y se mas, un aumento de las complicaciones tromboemb-
prev una mayor experiencia en esta poblacin. licas y un peor pronstico de los resultados a largo
plazo. La FA se puede clasificar como: primer episo-
dio, paroxstica, persistente o permanente.
Monitorizacin a distancia
La definicin de monitorizacin a distancia se puede Se debe identificar y, cuando sea posible, corre-
resumir como la recogida continua de informacin so- gir los factores potencialmente desencadenantes y la
bre el paciente y la capacidad de revisar dicha infor- comorbilidad (como anomalas en los electrolitos, hi-
macin sin la presencia del paciente. La recogida de pertiroidismo, consumo de alcohol, valvulopata mi-
informacin puede requerir la colaboracin del pacien- tral, isquemia aguda, ciruga cardiaca, enfermedad
te para mediciones como peso, presin arterial, ECG o pulmonar aguda, infeccin, hipertensin no controla-
sntomas. Los nuevos dispositivos de implantacin da).
permiten disponer a distancia de informacin como Se reconsiderar y se optimizar el tratamiento de
frecuencia cardiaca, episodios de arritmia, actividad, fondo de la IC.
presin intracardiaca o impedancia torcica sin la par- El manejo de los pacientes con IC y FA tiene tres
ticipacin activa del paciente. objetivos: control de la frecuencia cardiaca, correccin
El anlisis continuo de estos datos puede activar me- de las alteraciones del ritmo y prevencin de trombo-
canismos de alerta al detectarse cambios clnicamente embolismos171.
relevantes y as facilitar el manejo de estos pacientes. La mayora de los pacientes con IC estn tratados
Aunque todava no se ha demostrado cientficamente, con bloqueadores beta; se tomarn precauciones espe-
la monitorizacin a distancia puede reducir el uso de ciales si se aade un agente antiarrtmico.
recursos sanitarios al reducirse el nmero de ingresos Las siguientes recomendaciones se aplican especial-
por IC crnica y de reingresos relacionados con la IC, mente a los pacientes con IC:
adems de permitir una utilizacin ms eficiente de los
dispositivos mdicos. Se estn desarrollando estudios
Control farmacolgico de la frecuencia cardiaca
para evaluar la utilidad clnica de esta estrategia.
durante fibrilacin auricular (vase el apartado
Tratamiento farmacolgico)
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
Se recomienda la administracin de un bloqueador
beta o digoxina para el control de la frecuencia cardia-
ARRITMIAS EN LA INSUFICIENCIA
ca en reposo en pacientes con IC y disfuncin ventri-
CARDIACA
cular izquierda.
Las guas de prctica clnica de la ACC/AHA/ESC124
para el manejo de pacientes con arritmias pueden apli- Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B
carse a los pacientes con IC. Este apartado trata sobre los
aspectos del manejo particularmente relevantes en la IC. Se considerar la combinacin de digoxina y un
bloqueador beta para el control de la frecuencia car-
diaca en reposo y durante el ejercicio.
Fibrilacin auricular (tabla 24)
En presencia de disfuncin ventricular izquierda
La FA es la arritmia ms comn en la IC. Su presen- sistlica, se recomienda la digoxina como tratamiento
tacin puede conllevar un empeoramiento de los snto- inicial en pacientes hemodinmicamente inestables.
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 39e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
En pacientes con FA y mayor riesgo de acci- En pacientes con FA, IC y/o funcin ventricular
dente cerebrovascular, como los que ya han sufrido izquierda deprimida, el uso de agentes antiarrtmicos
tromboembolismo, accidente cerebrovascular, ata- para el mantenimiento del ritmo sinusal se restringir a
que isqumico transitorio o embolismo sistmico, la amiodarona.
se recomienda el tratamiento anticoagulante oral
indefinido con un antagonista de la vitamina K para Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
alcanzar una razn internacional normalizada
(INR) 2-3, excepto cuando haya contraindicacio- En pacientes con IC sintomtica y FA persistente
nes. (que no termina espontneamente), se considerar la
cardioversin elctrica, aunque el xito de esta terapia
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A depende de la duracin de la arritmia y del tamao de
la aurcula izquierda.
Se recomienda la anticoagulacin en pacientes
con ms de un factor de riesgo moderado. Entre dichos Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C
factores se encuentran: edad 75 aos, hipertensin,
IC, funcin ventricular izquierda disminuida (FEVI La administracin de amiodarona intravenosa es
35%) y diabetes mellitus. una opcin razonable para la cardioversin farmacol-
gica de la FA, especialmente cuando no sea necesario
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A un restablecimiento rpido del ritmo sinusal. Los pa-
cientes deben estar anticoagulados.
En pacientes con IC y FA que no presentan facto-
res de riesgo adicionales (vase ms arriba), el trata- Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia A
miento con aspirina (81-325 mg/da) o un antagonista
de la vitamina K es suficiente para la prevencin pri- Se puede considerar el uso de procedimientos in-
maria de tromboembolismos. vasivos de ablacin con catter (aislamiento de la vena
40e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
Es fundamental detectar y, cuando sea posible, Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
corregir todos los factores potencialmente desencade-
nantes de arritmias ventriculares. Se recomienda el Se considerar la administracin de amiodarona
bloqueo neurohumoral con dosis ptimas de bloquea- en pacientes con IC, un DAI implantado y taquicardia
dores beta, IECA, ARA y/o bloqueadores de la aldos- ventricular sintomtica recurrente que desencadena
terona. descargas frecuentes del desfibrilador a pesar de reci-
bir el tratamiento ptimo para su prevencin.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
En la IC, las arritmias ventriculares pueden ser se-
cundarias a isquemia miocrdica, por lo que un trata- Se considerar la realizacin de estudios electrofi-
miento agresivo es fundamental. Se recomienda la siolgicos y tcnicas de ablacin por catter en pacien-
evaluacin de enfermedad coronaria y la posibilidad tes con IC y arritmia ventricular importante que no
de revascularizacin en pacientes de alto riesgo. responde al tratamiento.
tar un marcapasos para corregir un defecto de la con- Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia A
duccin auriculoventricular. para IECA y C para ARA
La estimulacin ventricular derecha puede inducir
desincronizacin y empeorar los sntomas174. La DM es un comorbilidad frecuente en la IC que
No se recomienda la implantacin de marcapasos afecta al 20-30% de los pacientes178. La DM tiene un
para permitir el inicio del tratamiento con bloqueado- impacto negativo en el curso natural de la IC, especial-
res beta o para aumentar la dosis, en ausencia de indi- mente en pacientes con miocardiopata isqumica. La
caciones convencionales. DM y la enfermedad isqumica interactan acelerando
el deterioro de la disfuncin miocrdica y la progre-
sin de la IC y tienen una influencia desfavorable en el
COMORBILIDAD Y POBLACIONES
pronstico179,180.
ESPECIALES
Aunque se ha establecido la relacin entre eleva-
La hipertensin, la enfermedad coronaria y la dis- das concentraciones de glucosa y un riesgo de IC ms
funcin valvular son factores de riesgo que frecuente- alto en pacientes con DM, no se ha demostrado de for-
mente causan IC o pueden concurrir con otra etiologa ma convincente un efecto beneficioso directo del trata-
primaria. Es importante sealar los aspectos de estas miento hipoglucemiante en la reduccin del riesgo de
entidades que puedan influir en el diagnstico, el trata- IC181.
miento y el pronstico de los pacientes con IC (vase
Ciruga y dispositivos mdicos).
Manejo de la diabetes mellitus en pacientes
con insuficiencia cardiaca
Hipertensin arterial (tabla 25)
Las recomendaciones de las guas de prctica clni-
El tratamiento de la hipertensin reduce conside- ca de la ESC/EASD para el manejo de la DM181 se
rablemente el riesgo de IC. Por el momento no se han pueden aplicar a la mayora de los pacientes con IC.
establecido los valores ptimos pero, segn las guas En la IC, las siguientes recomendaciones son de espe-
de la ESH/ESC175, la presin sangunea debera redu- cial inters:
cirse: a) como mnimo, a menos de 140/90 mmHg
(sistlica/diastlica) o a valores ms bajos si se tolera, Todos los pacientes recibirn recomendaciones so-
en todos los pacientes hipertensos, y b) a < 130/80 bre el estilo de vida.
mmHg en diabticos y otros pacientes de alto riesgo,
como pacientes con evidencia de dao orgnico im- Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A
portante (accidente cerebrovascular, infarto de miocar-
dio, disfuncin renal, proteinuria). Las elevadas concentraciones de glucosa en san-
gre sern objeto de un estricto control glucmico.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia A
Diabetes mellitus (DM)
El tratamiento antidiabtico oral se ajustar de for-
ma individualizada.
Aspectos fundamentales
La DM es un importante factor de riesgo de que se Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B
desarrolle enfermedad cardiovascular e IC176,177.
Los IECA y ARA son tiles para reducir el riesgo La metformina se considerar el frmaco de pri-
de dao en rganos terminales, complicaciones cardio- mera eleccin en pacientes con sobrepeso y DM tipo 2
vasculares y el consiguiente riesgo de IC en pacientes sin disfuncin renal significativa (tasa de filtracin
con DM. glomerular > 39 ml/min).
42e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B El tratamiento con IECA o ARA se asocia normal-
mente a un leve deterioro de la funcin renal, constata-
Las tiazolidinedionas estn asociadas a una mayor do por un ligero aumento de la urea en sangre y la
incidencia de edema perifrico e IC sintomtica. El ries- concentracin de creatinina y por una disminucin de
go de desarrollo de edema est relacionado con la dosis la TFG estimada. Por lo general, estas alteraciones son
y es ms elevado en pacientes diabticos que reciben temporales y reversibles. Los pacientes con insuficien-
tratamiento concomitante con insulina. Por lo tanto, las cia renal previa o con estenosis arterial renal tienen
tiazolidinedionas estn contraindicadas en pacientes con mayor riesgo. Si el deterioro renal contina, debern
IC en clase funcional III-IV de la NYHA, pero se puede excluirse otras causas secundarias, como diuresis ex-
considerarlas en pacientes en clase funcional I-II si se cesiva, hipotensin persistente, otros tratamientos ne-
controla adecuadamente la retencin de lquidos. frotxicos o enfermedad renovascular concurrente.
No se ha establecido un nivel absoluto de creatini-
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia B na para descartar el uso de IECA/ARA. Sin embargo,
si la creatinina srica es > 250 mol/l (~2,5 mg/dl), se
Se considerar la instauracin temprana de trata- recomienda la supervisin de un especialista. Pacien-
miento con insulina si no se alcanzan los valores de tes con creatinina srica > 500 mol/l (~5 mg/dl) po-
glucosa deseados. dran necesitar hemofiltracin o dilisis para controlar
la retencin de lquidos y tratar la uremia.
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C Los antagonistas de la aldosterona deben usarse
con precaucin en pacientes con disfuncin renal, ya
Los agentes farmacolgicos con efectos documenta- que pueden causar hiperpotasemia significativa.
dos sobre la morbimortalidad, como IECA, bloqueadores Los pacientes con IC y disfuncin renal general-
beta, ARA y diurticos, confieren como mnimo los mis- mente presentan una retencin excesiva de sal y agua
mos beneficios que en pacientes no diabticos con IC. que requiere un tratamiento diurtico ms intensivo.
Los diurticos tiacdicos son inefectivos en los pacien-
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia A tes con un aclaramiento de la creatinina < 30 ml/min y
se prefiere el uso de diurticos de asa.
Valrese la posibilidad de revascularizacin: tiene La disfuncin renal se asocia al aclaramiento dis-
especial importancia en pacientes con miocardiopata minuido de muchos frmacos (como la digoxina). Para
isqumica y DM. evitar la toxicidad, se reducir la dosis de manteni-
miento de dichos frmacos y se determinar la concen-
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C tracin plasmtica.
co de la IC. Por lo tanto, en estos pacientes se reco- len presentar cuadros que requieren tratamiento mdi-
mienda la realizacin de determinaciones de los ppti- co de urgencia, como edema pulmonar agudo.
dos natriurticos de forma regular. Los pacientes con La afeccin cardiaca puede estar relacionada con is-
sndrome de Eisenmenger presentan problemas espec- quemia, alteraciones en el ritmo cardiaco, disfuncin
ficos asociados a insuficiencia ventricular derecha y re- valvular, enfermedad pericrdica, aumento de las pre-
duccin de la precarga ventricular izquierda durante el siones de llenado o elevacin de la resistencia sistmi-
ejercicio. En pacientes sometidos a la operacin de Fon- ca. Normalmente, estas etiologas y entidades cardio-
tan no es posible aumentar la perfusin pulmonar. Mu- vasculares interactan. En la tabla 26 se presentan las
chos de estos pacientes se benefician del tratamiento causas ms comunes y los factores precipitantes de la
para reducir la poscarga, incluso antes de que se mani- ICA. Es fundamental identificar estos factores e incor-
fiesten clnicamente sntomas significativos de IC203,204. porarlos a la estrategia de tratamiento.
La ICA se caracteriza generalmente por congestin
pulmonar, aunque en algunos pacientes la presentacin
El paciente anciano
clnica puede estar dominada por un gasto cardiaco re-
La mayora de los ensayos clnicos han incluido a ducido e hipoperfusin tisular. Mltiples comorbilida-
pacientes con una media de unos 61 aos, de los que des cardiovasculares y no cardiovasculares pueden
alrededor del 70% eran varones. La mitad de la pobla- precipitar la aparicin de la ICA4. Entre los ejemplos
cin con IC tiene ms de 75 aos de edad y slo en los ms comunes, se incluye: a) un aumento de la poscar-
grupos ms jvenes hay un predominio de los varones. ga secundario a hipertensin sistmica o pulmonar; b)
La IC con la fraccin de eyeccin conservada es ms un aumento de la precarga debido a la sobrecarga de
frecuente en ancianos y mujeres. volumen o a la retencin de lquidos, y c) insuficiencia
En la poblacin de edad avanzada, la IC est infra- circulatoria similar a los estados de elevado gasto car-
diagnosticada debido a que los sntomas ms impor- diaco, como infeccin, anemia o tirotoxicosis. Otros
tantes de la intolerancia al ejercicio se atribuyen nor- factores que pueden precipitar la apricin de ICA son
malmente a la edad, las comorbilidades y un mal la falta de adherencia al tratamiento de la IC y los con-
estado de salud. Entre las comorbilidades que pueden sejos mdicos, el uso de frmacos como AINE, inhibi-
afectar al manejo de estos pacientes estn la insufi- dores de la ciclooxigenasa (COX) y tiazolidinedionas.
ciencia renal, la DM, el accidente cerebrovascular, los La ICA grave puede llevar al fracaso multiorgnico
trastornos cognitivos y la EPOC. (tabla 26).
La polifarmacia aumenta el riesgo de interaccio- Los sntomas de IC pueden agravarse por la presen-
nes adversas y efectos secundarios que pueden impe- cia de comorbilidad no cardiovascular, como enferme-
dir el adecuado cumplimiento del tratamiento. Siem- dad pulmonar obstructiva o enfermedad de rganos
pre se tendr en cuenta la posibilidad de una alteracin terminales, especialmente la disfuncin renal.
de las propiedades farmacocinticas y farmacodinmi- La ICA requiere la instauracin de tratamiento ade-
cas de la medicacin. Una funcin renal afectada es cuado, tanto inicial como a largo plazo. Siempre que
una consecuencia natural de la edad. Por lo tanto, se sea posible, se intentar la correccin anatmica de la
deber ajustar adecuadamente la dosis de IECA, ARA, enfermedad subyacente, como sustitucin de vlvulas
espironolactona y digoxina. o revascularizacin, para prevenir futuros episodios de
Para los pacientes ancianos con IC y trastornos descompensacin aguda y mejorar el pronstico a lar-
cognitivos, los programas multidisciplinarios indivi- go plazo.
dualizados para el manejo de la IC son de gran utili-
dad, pues pueden mejorar la adherencia al tratamiento
Clasificacin clnica
y reducir el nmero de hospitalizaciones.
Las contraindicaciones relativas a los procedi- La presentacin clnica de la ICA refleja un amplio
mientos diagnsticos y a las intervenciones deben va- espectro de entidades para las que cualquier clasifica-
lorarse y sopesarse adecuadamente frente a las indica- cin resultara incompleta. El paciente con ICA se
ciones. suele presentar en una de seis categoras clnicas. El
edema pulmonar puede complicar la presentacin cl-
nica o no4. La figura 3 muestra la superposicin poten-
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA
cial de estas entidades205 (*).
Definicin
La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define *
( ) Los patrones clnicos de insuficiencia cardiaca aguda sufren una
discreta modificacin. Por un lado, desaparece el grupo de gasto elevado,
como la rpida aparicin o los cambios en los signos y por tratarse de una situacin de insuficiencia circulatoria y congestin
sntomas de IC que requieren tratamiento urgente. El secundaria, en ausencia de cardiopata estructural o funcional, y por lo
tanto no comparte la fisiopatologa bsica del sndrome de insuficiencia
trmino se utiliza para designar a la IC de novo o a la cardiaca. Por otro, se aade un perfil con personalidad propia como es la
descompensacin de la IC crnica. Los pacientes sue- insuficiencia cardiaca aguda del sndrome coronario agudo.
ECG anormal?
Gasometra anormal? No
Congestin por radiografa?
Pptidos natriurticos
Enfermedad cardiaca o IC crnica conocida? Considerar enfermedad pulmonar
Anormal
en los campos pulmonares que suele indicar una eleva- adverso en la ICA. En pacientes con ICA sin SCA se
cin de las presiones de llenado del hemicardio iz- puede observar un ligero aumento de troponinas car-
quierdo. Las presiones de llenado del corazn derecho diacas. Los valores elevados de troponinas compatibles
se valoran mediante la evaluacin del llenado venoso con los SCA se asocian a un pronstico adverso213.
yugular. El derrame pleural es comn en la descom-
pensacin aguda de la IC crnica.
Pptidos natriurticos
Las siguientes pruebas se consideran adecuadas en
pacientes con ICA. No obstante, las recomendaciones La determinacin de los pptidos natriurticos de
se basan fundamentalmente en la opinin consensuada tipo B (BNP y NT-proBNP) durante la fase aguda de
de expertos, ya que no disponemos de evidencia defi- la enfermedad tiene un valor predictivo negativo razo-
nitiva. Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C nable para la exclusin de la IC, aunque la evidencia
(excepto cuando se indiquen otros). disponible no es tan concluyente comparada con la IC
crnica (vase Definicin y diagnstico). No hay
consenso sobre los valores de referencia para el BNP o
Electrocardiograma
NT-proBNP en la ICA. Durante el edema pulmonar
El ECG proporciona informacin fundamental sobre agudo (edema pulmonar flash) o la regurgitacin
la frecuencia y el ritmo cardiacos, la conduccin y, en mitral aguda, los niveles de pptidos natriurticos pue-
muchas ocasiones, la etiologa de la enfermedad. El den permanecer normales en el momento del ingreso.
ECG puede indicar cambios isqumicos del segmento El aumento de estos pptidos en el ingreso y antes del
ST compatibles con infarto de miocardio con eleva- alta aporta importante informacin pronstica59,214.
cin del segmento ST (IAMEST) o sin elevacin ST
(IAMSEST). Las ondas Q indican un infarto transmu-
Ecocardiografa
ral previo. Se detectar la presencia de hipertrofia, blo-
queo completo de rama, desincronizacin elctrica, in- La ecocardiografa con Doppler es una herramienta
tervalo QT prolongado, disritmia o miopericarditis. fundamental para la evaluacin de los cambios funcio-
nales y estructurales subyacentes o asociados a la ICA.
Todos los pacientes con ICA deben ser estudiados lo
Radiografa de trax
antes posible. Por lo general, los hallazgos de esta prue-
Tras el ingreso en el hospital y tan pronto como sea ba influyen directamente en la planificacin de la estra-
posible, se realizar una radiografa de trax a todos los tegia. Las tcnicas de imagen con ecografa Doppler de-
pacientes con ICA para valorar el grado de congestin ben utilizarse para evaluar y monitorizar la funcin
pulmonar y otras posibles entidades cardiacas o pulmo- ventricular sistlica (regional y total, derecha e izquier-
nares (cardiomegalia, derrame o infiltrados). Hay que se- da), la funcin diastlica, funcin y estructura valvular,
alar la dificultad de realizar una radiografa en decbito afeccin pericrdica, complicaciones mecnicas del
supino en un paciente enfermo con sntomas agudos. IAM y la desincronizacin. A la hora de planificar el
tratamiento tambin puede ser importante la evaluacin
semicuantitativa no invasiva de las presiones de llenado
Anlisis de la gasometra arterial
ventricular derecho e izquierdo, del volumen de eyec-
La gasometra arterial permite valorar la oxigena- cin y de las presiones arteriales pulmonares. Un estu-
cin (pO2), la funcin respiratoria (pCO2) y el equili- dio ecocardiogrfico Doppler, repetido si fuera necesa-
brio acidobsico, y se debe realizar a todos los pacien- rio durante la estancia hospitalaria, puede excluir la
tes con trabajo respiratorio grave. La acidosis necesidad de una evaluacin o monitorizacin invasiva.
producida por una mala perfusin tisular o por la re-
tencin de CO2 se asocia a un mal pronstico. La de-
Instrumentacin y monitorizacin
terminacin no invasiva con oximetra de pulso puede
de pacientes con insuficiencia
sustituir a la gasometra arterial, aunque no proporcio-
cardiaca aguda
na informacin sobre el pCO2 o el estado de acidosis y
no es fiable en sndromes con un gasto cardiaco muy La monitorizacin del paciente con ICA debe co-
bajo o en estados de vasoconstriccin o shock. menzar lo antes posible tras su llegada al servicio de
urgencias, al tiempo que se realizan determinaciones
diagnsticas orientadas a establecer la etiologa prima-
Pruebas de laboratorio
ria y se evala la respuesta al tratamiento inicial.
La evaluacin diagnstica inicial de los pacientes
con ICA incluye hemograma completo con determina-
Monitorizacin no invasiva
cin de sodio, potasio, urea, creatinina, glucosa, alb-
mina, enzimas hepticas e INR. Valores bajos de sodio En todos los pacientes crticos es imprescindible
y altos de urea y creatinina son factores de pronstico monitorizar de forma sistemtica la temperatura, la
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
frecuencia respiratoria y cardiaca, la presin arterial, grafa coronaria, siempre que no haya contraindicacio-
la oxigenacin, la diuresis y los cambios electrocardio- nes importantes. Cuando sean tcnicamente factibles,
grficos. Se utilizar de forma continua un oxmetro se considerarn las opciones de revascularizacin
de pulso en los pacientes inestables que estn siendo (ICP/CABG) en pacientes seleccionados con un perfil
tratados con una fraccin de oxgeno inspirado (FiO2) de riesgo aceptable. Se ha demostrado que los trata-
mayor que el aire y se recogern a intervalos regulares mientos de reperfusin realizados con xito mejoran el
los valores observados en pacientes tratados con ox- pronstico215.
geno debido a la ICA.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B
Monitorizacin invasiva
Como la mayora de los pacientes que se presentan
Va arterial: la introduccin de una va arterial est con ICA tienen enfermedad coronaria, el diagnstico
indicada cuando se necesite analizar continuamente la de esta enfermedad es importante para tomar las deci-
presin arterial debido a inestabilidad hemodinmica o siones oportunas sobre el tratamiento mdico, admi-
se requieran frecuentes muestras de sangre arterial. nistracin de anti-GPIIb/IIIa, agentes antiplaquetarios
orales y estatinas, y estudiar la posibilidad de revascu-
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia C larizacin.
Inmediatos (urgencias/UCC/UCI)
Mejorar los sntomas
Restablecer la oxigenacin
Mejorar la perfusin orgnica y hemodinmica
Limitar el dao cardiaco y renal
Minimizar el tiempo de estancia en la UCI
Intermedios (en el hospital)
Estabilizar al paciente y optimizar la estrategia de tratamiento
Iniciar tratamiento farmacolgico adecuado (para salvar la vida)
Considerar la indicacin de dispositivos en los pacientes que lo precisen
Minimizar el tiempo de estancia en el hospital
Manejo a largo plazo y antes del alta
Planificar la estrategia de seguimiento
Educar al paciente e iniciar las modificaciones necesarias relativas al estilo de vida
Proporcionar una profilaxis secundaria adecuada
Mejorar la calidad de vida y la supervivencia
Tratamiento mdico
Congestin pulmonar S Diurtico/vasodilatador
Aumentar FiO2
Saturacin arterial de oxgeno Considerar CPAP, VNI con
< 95% S presin positiva, ventilacin
mecnica
En primer lugar se aplica una PEEP de 5-7,5 Debido a sus efectos beneficiosos en los sntomas
cmH2O, que se aumentar gradualmente dependiendo y su aceptacin universal en la prctica clnica, el tra-
de la respuesta clnica hasta 10 cmH2O; la fraccin de tamiento diurtico agudo no ha sido evaluado formal-
oxgeno inspirado (FiO2) deber ser 0,40. mente en ninguno de los grandes ensayos clnicos de
distribucin aleatoria223-226.
Duracin: Los pacientes con hipotensin (< 90 mmHg), hi-
ponatremia grave o acidosis probablemente no respon-
Normalmente 30 min/h hasta que se observe una dan al tratamiento con diurticos.
mejora mantenida de la disnea y de la saturacin de Dosis altas de diurticos pueden producir hipovo-
oxgeno sin la aplicacin de una presin positiva conti- lemia e hiponatremia y aumentan la probabilidad de
nua en la va area (CPAP). hipotensin al inicio del tratamiento con IECA o
Efectos adversos potenciales: ARA.
Otros tratamientos alternativos, como vasodilata-
Agravamiento de la insuficiencia ventricular dere- dores intravenosos, pueden hacer innecesaria la admi-
cha grave. nistracin de altas dosis de diurticos.
Sequedad de las membranas mucosas con el uso
continuo y prolongado.
Cmo se utilizan los diurticos de asa
Hipercapnia.
en la insuficiencia cardiaca aguda
Ansiedad o claustrofobia.
Neumotrax. La dosis inicial recomendada es un bolo intrave-
Aspiracin. noso de 20-40 mg de furosemida (0,5-1 mg de bume-
tanida; 10-20 mg de torasemida) en el ingreso. Duran-
te la fase inicial del tratamiento, se supervisar con
La morfina y sus anlogos en la insuficiencia
frecuencia al paciente para controlar la diuresis. Para
cardiaca aguda
ello se suele utilizar una sonda vesical, ya que permite
Se considerar la administracin de morfina en las fa- determinar la diuresis y valorar rpidamente la res-
ses iniciales del tratamiento de los pacientes ingresados puesta al tratamiento.
por ICA grave, especialmente si se observa agitacin, En pacientes con evidencia de sobrecarga de volu-
disnea, ansiedad o dolor de pecho220-222. En los pacientes men, se puede aumentar la dosis de furosemida intra-
con ICA, la morfina alivia la disnea y otros sntomas y venosa, dependiendo de la funcin renal y de si hay
puede favorecer la cooperacin del paciente durante la antecedente de tratamiento diurtico oral crnico. En
aplicacin de la ventilacin no invasiva. La evidencia a estos pacientes, se considerar la administracin de in-
favor del uso de morfina en la ICA es escasa. fusin continua tras la dosis de inicio. La dosis total de
furosemida debe ser < 100 mg en las primeras 6 h y de
Se puede administrar morfina intravenosa (bolo de 240 mg durante las primeras 24 h.
2,5-5 mg) tan pronto como est disponible la va intra-
venosa en los pacientes con ICA. Esta dosis puede re- Tratamiento combinado con otros diurticos. En
petirse segn se requiera. caso de resistencia diurtica, las tiacidas en combi-
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
nacin con diurticos de asa pueden ser tiles. En peso durante la fase aguda, pero no redujo la mortali-
caso de ICA con sobrecarga de volumen, las tiacidas dad ni la morbilidad durante el primer ao227.
(hidroclorotiazida oral 25 mg) y los antagonistas de
la aldosterona (espironolactona, eplerenona 25-50
Vasodilatadores
mg va oral) se pueden usar combinados con diurti-
cos de asa. La combinacin de estos frmacos a do- Los vasodilatadores estn recomendados en la fase
sis bajas suele ser ms efectiva y tener menos efec- temprana de la ICA en pacientes sin hipotensin sinto-
tos secundarios que un solo frmaco a dosis ms mtica, presin sistlica < 90 mmHg o valvulopata
altas. obstructiva importante. Las dosis recomendadas para
los agentes vasodilatadores se encuentran en la tabla 29.
Efectos adversos potenciales de los diurticos de asa.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia B
Hipopotasemia, hiponatremia, hiperuricemia.
Hipovolemia y deshidratacin; se supervisar la Indicaciones:
diuresis con frecuencia.
Activacin neurohormonal. La administracin intravenosa de nitratos y nitro-
Aumento potencial de la hipotensin tras el inicio prusiato de sodio est recomendada en pacientes con
del tratamiento con IECA/ARA. ICA y una presin sistlica > 110 mmHg y puede
usarse con precaucin en pacientes con la presin sis-
tlica entre 90 y 110 mmHg. Estos frmacos reducen
Antagonistas de la vasopresina
la presin sistlica, las presiones de llenado de los he-
Se han identificado varios tipos de receptores de la micardios derecho e izquierdo y la resistencia vascular
vasopresina: los receptores V1a actan como mediado- sistmica y mejoran la disnea. Normalmente, se man-
res de la vasoconstriccin, mientras que los receptores tiene el flujo sanguneo a las arterias coronarias, ex-
V2, localizados en los riones, promueven la reabsor- cepto cuando est afectada la presin diastlica228,229.
cin de agua. Los dos antagonistas de la vasopresina
que han sido objeto de ms estudios son el conivaptn Aspectos fundamentales:
(antagonista dual de los receptores V1a/V2) en la
hiponatremia y el tolvaptn (un antagonista selectivo Los vasodilatadores alivian la congestin pulmo-
oral del receptor V2) en la ICA. En el estudio nar, generalmente sin afectar al volumen de eyeccin
EVEREST, el tolvaptn fue efectivo en el alivio de los ni la demanda miocrdica de oxgeno en la IC aguda,
sntomas asociados a la ICA y favoreci la prdida de especialmente en pacientes con SCA.
52e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
Nitroglicerina Congestin/edema Iniciar con 10-20 g/min, Hipotensin, cefaleas Tolerancia con el uso
pulmonar; aumentar hasta 200 g/min continuado
PA > 90 mmHg
Dinitrato de isosorbida Congestin/edema Iniciar con 1 mg/h, aumentar Hipotensin, cefaleas Tolerancia con el uso
pulmonar; hasta 10 mg/h continuado
PA > 90 mmHg
Nitroprusiato Insuficiencia cardiaca Iniciar con 0,3 g/kg/min Hipotensin, toxicidad Sensibilidad a la luz
hipertensiva, y aumentar hasta del isocianato
congestin/edema 5 g/kg/min
PA > 90 mmHg
Nesiritida* Congestin/edema Bolo de 2 g/kg + infusin Hipotensin
pulmonar; de 0,015-0,03 g/kg/min
PA > 90 mmHg
*No disponible en muchos pases europeos.
Los antagonistas del calcio no estn recomenda- El nitroprusiato intravenoso se administrar con
dos en el manejo de la ICA. precaucin. La tasa inicial de infusin es de 0,3
Se evitar el uso de vasodilatadores en los pacien- g/kg/min con un aumento de hasta 5 g/kg/min. Se
tes con ICA y una presin sistlica < 90 mmHg, ya recomienda la colocacin de una va arterial.
que pueden reducir la perfusin de rganos centrales. La nesiritida intravenosa se administrar con o sin
Se intentar evitar la hipotensin, especialmente bolo inicial, con una tasa de infusin de 0,015-0,03
en pacientes con disfuncin renal. g/kg/min. Es aconsejable realizar mediciones de la
Los pacientes con estenosis artica pueden pre- presin arterial con una tcnica no invasiva. No se re-
sentar hipotensin marcada tras el inicio del tratamien- comienda la combinacin de nesiritida con otros vaso-
to vasodilatador intravenoso. dilatadores intravenosos. La nesiritida no est disponi-
ble en la mayora de los pases europeos.
Cmo se utilizan los vasodilatadores en la ICA:
Efectos adversos potenciales:
Los nitratos (nitroglicerina, mononitrato de isosorbi-
da y dinitrato de isosorbida), el nitroprusiato de sodio El uso de nitratos suele producir cefaleas. La taquifi-
y la nesiritida se administran en infusin continua. La laxia es comn tras 24-48 h y suele requerir un aumen-
nitroglicerina intravenosa es el frmaco ms utilizado to de la dosis de nitratos. El nitroprusiato intravenoso
en la ICA, con un efecto fundamentalmente venodila- se administrar con precaucin en pacientes con SCA,
tador. El nitroprusiato intravenoso es un potente vaso- ya que no son infrecuentes los episodios de hipotensin
dilatador que reduce la precarga y la poscarga. La ne- brusca. La nitroglicerina intravenosa o la nesiritida en
siritida intravenosa, forma recombinante del BNP infusin tambin pueden producir hipotensin.
humano, es un vasodilatador venoso y arterial con un
discreto efecto diurtico y natriurtico.
Agentes inotrpicos (tabla 30)
Se recomienda la administracin de nitroglicerina Se considerar el uso de agentes inotrpicos en pa-
en la fase temprana de la ICA, seguida de infusin cientes con un estado de bajo gasto cardiaco, en pre-
continua, nitroglicerina en aerosol de 400 g (2 pulve- sencia de signos de hipoperfusin o congestin a pesar
rizaciones) cada 5-10 min, nitratos por va sublingual del uso de vasodilatadores y/o diurticos para aliviar
(dinitrato de isosorbida 1 o 3 mg) o 0,25-0,5 mg de ni- los sntomas. En la figura 7 se describe el algoritmo de
troglicerina sublingual. tratamiento basado en la presin sistlica y en la figura
La dosis inicial recomendada de nitroglicerina in- 8, el algoritmo basado en la valoracin clnica de las
travenosa es de 10-20 g/min, incrementndose 5-10 presiones de llenado y la perfusin del paciente.
g/min cada 3-5 min, segn se requiera.
Se recomienda incrementar lentamente la dosis de Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B
nitratos intravenosos y controlar frecuentemente la
presin arterial para evitar cadas marcadas de la pre- Indicaciones del tratamiento inotrpico:
sin sistlica. Aunque generalmente no se requiere la
colocacin de una va arterial, sta permite un mejor Slo se administrarn agentes inotrpicos a pacientes
ajuste de la dosis en pacientes con presiones lmite. con una presin sistlica baja o con un ndice cardiaco
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Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
Oxgeno/VNI
Diurticos de asa vasodilatador
Evaluacin clnica
bajo documentado, en presencia de signos de hipoperfu- vir como tratamiento de mantenimiento mientras se
sin o congestin230-237. Los signos de hipoperfusin in- espera una terapia ms definitiva, como la circulacin
cluyen una piel fra y sudorosa, en pacientes con vaso- mcanica, el soporte ventricular o el trasplante cardia-
constriccin por acidosis, afeccin renal, disfuncin co. La infusin de la mayora de los inotrpicos se
heptica o confusin mental. Este tratamiento se reserva acompaa de una mayor incidencia de arritmias auri-
a pacientes con ventrculos dilatados e hipocinticos. culares y ventriculares. En pacientes con FA, la dobu-
Cuando est indicado, se iniciar el tratamiento ino- tamina y la dopamina pueden facilitar la conduccin a
trpico lo antes posible y se interrumpir tan pronto travs del nodo auriculoventricular y producir taqui-
como se restablezca una perfusin orgnica adecuada cardia. Es necesaria la monitorizacin clnica continua
o se reduzca la congestin. Aunque los inotrpicos y electrocardiografa telemtrica.
pueden mejorar de forma inmediata el estado clnico y
hemodinmico del paciente con ICA, su uso puede de-
Dobutamina
sencadenar y acelerar mecanismos fisiopatolgicos
que lleven a un mayor dao miocrdico y a un aumen- La dobutamina es una agente inotrpico positivo
to de la mortalidad a corto y largo plazo. que acta mediante la estimulacin de los receptores
En algunos casos de shock cardiognico, el trata- beta 1 y produce efectos inotrpicos y cronotrpicos
miento inotrpico puede estabilizar al paciente con positivos dependientes de la dosis. El tratamiento se
riesgo de un colapso hemodinmico progresivo o ser- inicia con una tasa infusin de 2-3 g/kg/min, sin do-
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Presin de llenado No
adecuada Tratamiento con fluidos
Inotrpicos
No Vasodilatadores
Apoyo mecnico
GC adecuado Considerar CAP
reversin de acidosis
SvO2 > 65%
Perfusin orgnica
adecuada
sis de carga, modificndose progresivamente depen- triccin y a una resistencia vascular sistmica elevada.
diendo de los sntomas, la respuesta diurtica y el esta- Frecuentemente se combinan dosis bajas de dopamina
do clnico. Su efecto hemodinmico depende de la do- con dosis ms altas de dobutamina.
sis, que se puede incrementar hasta 15 g/kg/min. Se
debe monitorizar la presin arterial, de forma invasiva Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
o no invasiva. En pacientes tratados con bloqueadores
beta, puede ser necesario incrementar la dosis de do-
Milrinona y enoximona
butamina hasta 20 g/kg/min para restaurar su efecto
inotrpico234. Tras la interrupcin de la infusin, el fr- La milrinona y la enoximona son los dos inhibidores
maco se elimina rpidamente. Se vigilar estrecha- de la fosfodiesterasa III (FDE III) utilizados en la prc-
mente a los pacientes tras la suspensin de la infusin tica clnica. Estos agentes impiden la degradacin de la
de dobutamina. La reduccin de la dosis debe ser gra- AMPc, tienen efectos inotrpicos y favorecen la vasodi-
dual (p. ej., 2 g/kg/min cada vez), optimizndose de latacin perifrica, con un aumento del gasto cardiaco y
forma simultnea el tratamiento oral. del volumen de eyeccin y con la consiguiente reduc-
cin de la presin arterial pulmonar, la presin de encla-
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B vamiento pulmonar y de la resistencia vascular pulmo-
nar y sistmica. Debido a que su lugar de accin es
distal a los receptores betaadrenrgicos, los efectos de
Dopamina
los inhibidores de la FDE III se mantienen durante el
Otro agente inotrpico, la dopamina, estimula direc- tratamiento concomitante con bloqueadores beta236. La
ta e indirectamente los receptores betaadrenrgicos, milrinona y la enoximona se administran en infusin
con el consiguiente aumento de la contractilidad mio- continua, posiblemente precedida de una dosis de carga
crdica y el gasto cardiaco. La infusin de dopamina a en pacientes con la presin arterial bien conservada. Los
dosis bajas ( 2-3 mg/kg/min) estimula los receptores inhibidores de la FDE III se administrarn con precau-
dopaminrgicos, aunque se ha demostrado un efecto cin en pacientes con enfermedad coronaria, ya que
limitado en la diuresis. Se puede administrar dosis ms pueden aumentar la mortalidad a medio plazo231.
altas de dopamina para mantener la presin sistlica,
pero aumenta el riesgo de taquicardias, arritmias y va- Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia B
soconstriccin por estimulacin alfaadrenrgica. La
dopamina y la dobutamina se usarn con precaucin
Levosimendn
en pacientes con una frecuencia cardiaca > 100
lat/min232. A dosis ms altas, la estimulacin de los re- El levosimendn es un sensibilizador del calcio que
ceptores alfaadrenrgicos puede llevar a la vasocons- mejora la contractilidad cardiaca ligndose a la tropo-
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aguda y crnica (2008)
nina C de los cardiomiocitos. Ejerce una vasodilata- las presiones de llenado. Pueden ser tiles para la re-
cin significativa mediada por los canales de potasio duccin de la frecuencia ventricular en la FA rpida.
sensibles al ATP y una moderada accin inhibitoria de
la FDE. La infusin de levosimendn en pacientes con Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C
descompensacin aguda de la IC aumenta el gasto car-
diaco y el volumen de eyeccin y reduce la presin de
Algoritmo para el manejo de la insuficiencia
enclavamiento pulmonar y la resistencia vascular sist-
cardiaca aguda
mica y pulmonar. La respuesta hemodinmica al levo-
simendn se mantiene durante varios das. El levosi- Tras la valoracin inicial del paciente, se considera-
mendn puede ser efectivo en pacientes con IC crnica r el tratamiento con oxgeno y la ventilacin no inva-
descompensada. Dado que su efecto inotrpico es in- siva (VNI). El objetivo del tratamiento prehospitalario
dependiente de la estimulacin betaadrenrgica, repre- o de urgencias es mejorar la oxigenacin tisular y opti-
senta una alternativa para los pacientes tratados con mizar los parmetros hemodinmicos de forma que
bloqueadores beta. El tratamiento con levosimendn se mejoren los sntomas y se puedan iniciar las interven-
asocia a un ligero aumento de la frecuencia cardiaca y ciones (fig. 6). La estrategia especfica de tratamiento
a una reduccin de la presin arterial, especialmente debe considerar las distintas entidades clnicas que se
cuando se administra una dosis de carga235,237. describen a continuacin:
El levosimendn se puede administrar con un bolo
inicial (3-12 g/kg) durante 10 min seguido de infu- IC crnica descompensada: se recomienda la ad-
sin continua (0,05-0,2 g/kg/min durante 24 h). La ministracin de vasodilatadores en combinacin con
tasa de infusin puede aumentarse cuando se alcance diurticos de asa. En caso de disfuncin renal o trata-
la estabilidad. En pacientes con una presin sistlica < miento crnico con diurticos, se considerarn dosis
100 mmHg, se iniciar la infusin sin previa dosis de ms altas. Los agentes inotrpicos son necesarios en
carga para evitar la hipotensin. caso de hipotensin y signos de hipoperfusin orgni-
ca.
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B Edema pulmonar: normalmente est indicada la
administracin de morfina, especialmente cuando la
disnea se acompaa de dolor y ansiedad. Los vasodila-
Vasopresores
tadores estn recomendados cuando la presin arterial
Los vasopresores (noradrenalina) no estn recomen- es normal o alta y los diurticos, en pacientes con so-
dados como frmacos de primera lnea y slo estn in- brecarga de volumen o retencin de lquidos. Los
dicados en el shock cardiognico cuando la combina- agentes inotrpicos son necesarios en caso de hipoten-
cin de un agente inotrpico y tratamiento con fluidos sin y signos de hipoperfusin orgnica. La intubacin
es incapaz de restablecer la presin sistlica (> 90 del paciente y la ventilacin mecnica pueden ser ne-
mmHg), con una perfusin orgnica inadecuada a pe- cesarias para alcanzar una oxigenacin adecuada.
sar de una mejora del gasto cardiaco. Los pacientes IC hipertensiva: se recomiendan los vasodilatado-
con ICA complicada por sepsis pueden requerir trata- res con una estrecha vigilancia del paciente y trata-
miento vasopresor. Puesto que el shock cardiognico miento diurtico a dosis bajas en pacientes con sobre-
se asocia normalmente con una elevada resistencia carga de volumen o edema pulmonar.
vascular sistmica, el tratamiento vasopresor se utili- Shock cardiognico: se recomienda tratamiento
zar con precaucin y se suspender lo antes posible. con fluido (250 ml/10 min), cuando est clinicamente
En el shock cardiognico, la noradrenalina puede usar- indicado, seguido de agentes inotrpicos si la presin
se con cualquiera de los agentes inotrpicos mencio- sistlica se mantiene a < 90 mmHg. Si el tratamiento
nados anteriormente, preferiblemente por una va cen- inotrpico es incapaz de restablecer la presin sistli-
tral. Es aconsejable tomar precauciones especiales con ca y persisten los sntomas de hipoperfusin orgnica,
la dopamina, ya que tambin tiene efecto vasopresor. se aadir noradrenalina con extrema precaucin. Se
En el shock cardiognico, no se recomienda el uso de considerar la implantacin de un baln de contrapul-
adrenalina como inotrpico o vasopresor; su uso debe sacin intraartico y la intubacin del paciente. Se
estar restringido al tratamiento de rescate en la parada considerar el uso de un dispositivo de asistencia ven-
cardiaca. tricular izquierda en la IC aguda por causas potencial-
mente reversibles, como tratamiento puente mientras
Grado de recomendacin IIb, nivel de evidencia C se espera la respuesta al tratamiento (ciruga o recupe-
racin).
IC derecha: normalmente el tratamiento con flui-
Glucsidos cardiacos
dos es inefectivo. Se evitar la ventilacin mecnica.
En la ICA, los glucsidos cardiacos producen un li- Son necesarios agentes inotrpicos en presencia de
gero aumento del gasto cardiaco y una reduccin de signos de hipoperfusin orgnica. Se sospechar em-
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aguda y crnica (2008)
bolismo pulmonar e infarto de miocardio ventricular respuesta inadecuada al tratamiento inicial. Tras el
derecho. IAM, en pacientes con sntomas de IC o evidencia de
ICA y SCA: todos los pacientes con SCA y signos disfuncin ventricular izquierda, el tratamiento con
y sntomas de IC deben ser sometidos a un estudio bloqueadores beta debe iniciarse de forma precoz, pre-
ecocardiogrfico para valorar la funcin ventricular feriblemente antes del alta hospitalaria. En pacientes
sistlica y diastlica y la funcin valvular y para des- ingresados por ICA, se considerar la administracin
cartar otras anomalas cardiacas o complicaciones me- de bloqueadores beta una vez que se haya estabilizado
cnicas del infarto de miocardio. al paciente mediante IECA/ARA; el tratamiento se ini-
ciar preferiblemente antes del alta.
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C
Grado de recomendacin IIa, nivel de evidencia B (*)
En los SCA complicados por la presencia de ICA,
la reperfusin precoz puede mejorar el pronstico
INSTAURACIN Y ADMINISTRACIN
(Guas de la ESC del IAMEST 2008). Si no se dispone
DE CUIDADOS MDICOS
rpidamente ni de ICP ni de ciruga o stas se haran
con retraso, se recomienda la administracin de trata- En la mayora de los pases europeos se dedica ms
miento fibrinoltico en pacientes con IAMEST. La ci- del 2% del prepuesto sanitario total a enfermedades re-
ruga de urgencia est indicada en pacientes con com- lacionadas con la IC y alrededor del 70% de estos gas-
plicaciones mecnicas tras el IAM. En el shock tos se refieren a hospitalizaciones238. La optimizacin
cardiognico causado por un SCA, se considerar la de la terapia es un objetivo todava por cumplir, inclu-
implantacin de un baln de contrapulsacin intraar- so durante las hospitalizaciones. Adems, la planifica-
tico, angiografa coronaria y revascularizacin (ICP cin de las altas hospitalarias y del seguimiento tras la
primaria) en cuanto sea posible. hospitalizacin suele ser insuficiente y, por consi-
guiente, el autocontrol del paciente no es adecuado, el
Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C apoyo que se le ofrece es inadecuado y el tratamiento,
subptimo. La falta de cumplimiento del tratamiento y
de los consejos sobre dieta y reconocimiento de los
Manejo de los pacientes con descompensacin
sntomas70,71 suele ser frecuente, y motiva ms de un
aguda de la insuficiencia cardiaca crnica
tercio de los reingresos. Los programas para el manejo
tratados con bloqueadores beta e IECA/ARA
de la enfermedad estn diseados para mejorar los re-
El tratamiento con IECA no est indicado para la sultados mediante un seguimiento estructurado que in-
estabilizacin inmediata de los pacientes con ICA. Sin cluye la educacin del paciente, la optimizacin del
embargo, como estos pacientes tienen un riesgo alto de tratamiento mdico, el apoyo psicolgico y el acceso a
IC crnica, los IECA/ARA tienen un papel importante los cuidados mdicos.
en el manejo temprano de los pacientes con ICA e En la estrategia de manejo de los pacientes con IC
IAM, especialmente en presencia de IC o evidencia de se observa el cambio del nfasis del manejo de los epi-
disfuncin sistlica ventricular izquierda. Estos frma- sodios agudos y subagudos hacia la forma crnica de
cos atenan el remodelado y reducen la morbimortali- la enfermedad, durante la cual la relacin entre los
dad. No hay consenso sobre el momento ideal para ini- profesionales de la salud y los pacientes es claramente
ciar el tratamiento con IECA/ARA en la ICA. En diferente. En la tabla 31 se resumen los objetivos y las
general, se recomienda la instauracin del tratamiento estrategias que seguir durante los estadios potenciales
antes del alta hospitalaria. Los pacientes en tratamien- del progreso de la enfermedad.
to con IECA/ARA que ingresen en el hospital por em-
peoramiento de la IC deben continuar con este trata-
miento siempre que sea posible.
Aguda Evaluar estado clnico. Identificar Tratar y estabilizar. Iniciar Estabilizar, ingresar Personal paramdico.
la causa de los sntomas monitorizacin. y referir al servicio Atencin
Planificar las intervenciones correspondiente primaria/urgencias.
requeridas Intensivistas.
Enfermera.
Cardilogos
Subaguda Valorar la funcin cardiaca. Iniciar tratamiento mdico Reducir el tiempo Mdicos hospitalarios.
Identificar etiologa indefinido. de estancia en Cardilogos.
y comorbilidades Realizar estudios diagnsticos el hospital. Enfermera cardiovascular.
adicionales. Realizar las Planificar Unidad para el manejo
intervenciones que estn el seguimiento de la IC
indicadas posterior al alta
Crnica Dirigida a sntomas, cumplimiento Optimizar el tratamiento Reducir la morbilidad Mdicos de atencin
del tratamiento y pronstico. farmacolgico y/o dispositivos. y la mortalidad primaria. Unidad para
Identificacin temprana de Fomentar comportamientos el manejo de la IC.
la descompensacin de autocontrol. Monitorizacin Cardilogos
a distancia
Final de la vida Identificar sntomas e inquietudes Tratamiento sintomtico. Cuidados paliativos. Unidad de cuidados
Planificar cuidados mdicos Ofrecer apoyo paliativos
indefinidos al paciente
y su familia
Estrategia multidisciplinaria, normalmente a cargo de personal de enfermera en colaboracin con el mdico y personal relacionado
Primer contacto durante la hospitalizacin del paciente, seguimiento poco despus del alta en consulta ambulatoria o en casa, apoyo telefnico,
monitorizacin a distancia
Prestar especial atencin al paciente sintomtico y de alto riesgo
Mayor acceso a los cuidados mdicos (telfono, monitorizacin a distancia y seguimiento)
Facilitar el acceso a la atencin mdica durante episodios de descompensacin
Optimizacin del manejo mdico
Acceso a opciones avanzadas de tratamiento
Adecuada educacin del paciente, con atencin especial al cumplimiento del tratamiento y comportamientos de autocontrol
Participacin del paciente en la monitorizacin de los sntomas y en el uso flexible de diurticos
Apoyo psicosociolgico a los pacientes, familia y/o cuidadores
Una forma de manejo remoto es el contacto telef- tre el 16 y el 21%. Tambin se observ una reduccin
nico, bien mediante un programa de llamadas telefni- significativa de la mortalidad.
cas que realiza el personal del equipo de IC, bien a tra- Un estudio multicntrico importante en el que se
vs de un nmero de contacto que puede utilizar el evalu el efecto de la educacin del paciente y de un
paciente en caso de dudas o aparicin de sntomas de intenso programa de apoyo llevado a cabo por el equi-
deterioro. La telemonitorizacin es otra forma de ma- po de enfermera de la unidad de IC, con frecuentes
nejo que permite la monitorizacin diaria de los snto- visitas al cardilogo, no demostr una reduccin en el
mas y signos medidos por el paciente, su familia o cui- objetivo compuesto primario de hospitalizaciones por
dadores en el domicilio, al tiempo que el paciente est IC y mortalidad241.
estrechamente vigilado247. El equipo de telemonitori- Los programas para el manejo de la IC suelen ser
zacin puede incluir dispositivos para el registro de coste-efectivos porque reducen el nmero de reingre-
presin arterial, frecuencia cardiaca, electrocardiogra- sos hospitalarios y por la posibilidad de implementar-
ma, saturacin de oxgeno, control del peso, sistemas los con un presupuesto relativamente reducido97.
de respuesta a los sntomas y cumplimiento de la me- No se ha establecido un modelo ptimo de aten-
dicacin, adems de equipos para el control de dispo- cin mdica. Tanto el modelo de seguimiento basado
sitivos y de videoconsulta; todos ellos pueden instalar- en el domicilio del paciente como el desarrollado en
se en el domicilio del paciente. No hay consenso en un entorno mdico son igualmente efectivos249. Las
cuanto a las variables ms tiles que conviene monito- consultas cara a cara con personal de enfermera de la
rizar, y en la actualidad se estn desarrollando nuevos unidad de IC han mostrado importantes efectos en los
equipos con parmetros adicionales de monitorizacin resultados250. Es fundamental una evaluacin adecuada
y tecnologa ms sofisticada247. Existen tambin dispo- de las condiciones y necesidades locales. Las ventajas
sitivos internos que permiten una monitorizacin fisio- y desventajas de cada uno de los modelos de atencin
lgica a distancia (vase Ciruga y dispositivos mdi- aparecen resumidas en la tabla 33.
cos). Un reciente metaanlisis, en el que se compararon
La rehabilitacin cardiaca, al igual que las interven- programas de atencin basados fundamentalmente en
ciones multifacticas y multidisciplinarias, ha mostra- contactos telefnicos frente a programas de atencin
do que puede mejorar la capacidad funcional, la recu- presencial, demostr que stos fueron ms eficaces en
peracin del paciente y de su estado emocional y la reduccin del riesgo de mortalidad y reingresos por
reducir el nmero de reingresos248. todas las causas97. El metaanlisis ms moderno, sobre
14 ensayos clnicos y 4.264 pacientes en los que se
utilizaron modelos sofisticados de manejo a distancia
Aspectos fundamentales
de la IC, demostr una reduccin del 21 y el 20% en el
Varios metaanlisis, que incluyen a ms de 8.000 riesgo de reingresos por IC y en la mortalidad por to-
pacientes, han evaluado el efecto de las medidas multi- das las causas, respectivamente247.
disciplinarias con seguimiento y educacin del pacien- La organizacin de un programa para el manejo de
te, generalmente realizadas por personal de enferme- la IC debe basarse en las necesidades del paciente, los
ra, combinadas con la optimizacin del tratamiento recursos econmicos, el personal disponible y las pol-
mdico. Estos metaanlisis han mostrado que el segui- ticas sanitarias. Debido a que en Europa la administra-
miento, desde el domicilio del paciente o en un entor- cin de atencin mdica vara dependiendo del pas, la
no sanitario, reduce significativamente el nmero de estructura de la atencin sanitaria debe adaptarse a las
hospitalizaciones. La reduccin del riesgo se situ en- prioridades y las infraestructuras locales.
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 59e
Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca
aguda y crnica (2008)
Consulta ambulatoria Experiencia del personal mdico, instalaciones Los pacientes no ambulatorios no pueden atender
y equipos adecuados. Permite estudios a la consulta ambulatoria de seguimiento
diagnsticos y ajuste del tratamiento
Atencin domiciliaria Acceso a pacientes inmovilizados. Evaluacin El traslado consume tiempo del equipo de IC.
ms fiable de la adherencia al tratamiento, Se requiere transporte y equipos porttiles.
de las necesidades y capacidades del paciente La enfermera tiene que asumir responsabilidades
en su domicilio. Conveniente para una visita mdicas y puede tener dificultades para contactar
de seguimiento al poco tiempo del alta al mdico responsable
Apoyo telefnico Bajo coste, ahorra tiempo y es conveniente tanto Dificultad para valorar los sntomas y signos
para el equipo de IC como para el paciente de insuficiencia cardiaca y no permite la realizacin
de pruebas. Dificultad para proporcionar apoyo
psicosocial, ajustar el tratamiento y educar al paciente
Monitorizacin a distancia Proporciona informacin para tomar decisiones Requiere aprendizaje sobre el manejo de los equipos.
clnicas. Mayor demanda debido al aumento Consume tiempo del equipo de IC. Presenta
de la atencin domiciliaria. Nuevos equipos dificultades para los pacientes con trastornos
y tecnologa disponibles cognitivos. Se desconocen los parmetros
y mediciones ms tiles
TABLA 34. Objetivos y etapas de los cuidados paliativos en pacientes con insuficiencia cardiaca
Caractersticas del paciente Ms de 1 episodio de descompensacin en 6 meses a pesar de tratamiento mximo tolerado
Requiere tratamiento de soporte con inotrpicos frecuente o continuo
Mala calidad de vida, con sntomas de clase funcional IV de la NYHA
Signos de caquexia cardiaca
El estado clnico indica que el paciente est al final de su vida
Confirmar diagnstico Permite ofrecer el tratamiento ptimo
Educacin del paciente Principios bsicos de autocontrol y manejo de la IC
Planificar cuidados avanzados Diseado con el paciente y un familiar. Se debe revisar regularmente y debe considerar las preferencias
del paciente en cuanto a futuras opciones de tratamiento
Organizacin de los servicios Paciente atendido por un equipo multidisciplinario para asegurar un tratamiento ptimo, el autocontrol
del paciente y proporcionar acceso a servicios de apoyo
Manejo de los sntomas Requiere una evaluacin frecuente de las necesidades fsicas, psicolgicas, sociales y espirituales
del paciente. El paciente suele presentar comorbilidad mltiple que es preciso identificar
Identificacin de la insuficiencia Es aconsejable confirmar el estadio terminal de la IC, comprobando que se han explorado todas
cardiaca terminal las opciones teraputicas. Se debe acordar una estrategia para la fase final de la IC
Informar al paciente y su familia Se explicarn la progresin de la enfermedad y los nuevos objetivos del tratamiento con especial cuidado
y tacto
Establecer nuevos objetivos En la fase final de la vida se debe evitar cualquier circunstancia que impida una muerte en paz.
de atencin Se considerar el uso de frmacos y dispositivos modernos. Se establecern rdenes claras relativas
a la reanimacin
GLOSARIO
Insuficiencia cardiaca aguda
ACC: American College of Cardiology.
Cul es el papel de la ventilacin no invasiva en
AHA: American Heart Association.
la ICA?
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Cul es el vasodilatador ms eficaz en la ICA en
ATP: adenosintrifosfato.
trminos de reduccin de la morbimortalidad?
BEM: biopsia endomiocrdica.
Cul es el agente inotrpico ms eficaz en la ICA
BNP: pptido natriurtico de tipo B.
para la reduccin de la morbimortalidad?
ARA: antagonista de los receptores de la
Cmo se maneja el tratamiento con bloqueadores
angiotensina.
beta en pacientes con descompensacin aguda?
CABG: injerto aortocoronario.
La ultrafiltracin acelera la recuperacin y el alta
CAP: catter arterial pulmonar.
hospitalaria en pacientes con ICA y sobrecarga de vo-
Clase 1c: clasificacin de los agentes antiarrtmicos
lumen?
de Vaughan Williams.
CMR: cardiomiopata restrictiva.
Implementacin CPAP: presin positiva continua en va area.
DAI: desfibrilador automtico implantable.
Cules son los componentes ms importantes de
DDD: estimulacin elctrica bicameral.
los programas de manejo de la IC para la reduccin de
DM: diabetes mellitus.
la morbimortalidad?
DNIS: dinitrato de isosorbida.
Los programas de manejo de la IC reducen la
EA: estenosis artica.
morbimortalidad en pacientes con IC-FEC?
EASD: European Association for the Study of
Qu aspectos de la monitorizacin a distancia
Diabetes.
pueden detectar la descompensacin de la IC ms pre-
ECA: enzima de conversin de angiotensina.
cozmente?
ECG: electrocardiograma.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Las tablas con evidencia detallada para el tratamien-
ETE: ecocardiografa transesofgica.
to con IECA, ARA, bloqueadores beta y dispositivos
FA: fibrilacin auricular.
estn disponibles en la seccin de guas de prctica
FEVI: fraccin de eyeccin ventricular izquierda.
clnica en la pgina web de la Sociedad Europea de
FiO2: fraccin de oxgeno inspirado.
Cardiologa (http://www.escardio.org/guidelines)
H-DNIS: hidralazina y dinitrato de isosorbida.
IAMEST: infarto agudo de miocardio con elevacin
El texto CME de Guas de la ESC para el diagns-
del segmento ST.
tico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y
IC: insuficiencia cardiaca.
crnica 2008 est acreditado por el European Board
ICA: insuficiencia cardiaca aguda.
for Accreditation in Cardiology (EBAC) con 5 horas
ICC: insuficiencia cardiaca crnica.
de crditos externos de CME. Cada participante debe
IC-FEC: insuficiencia cardiaca con la fraccin de
reclamar nicamente las horas de crdito que haya de-
eyeccin conservada.
dicado a esta actividad educativa. La EBAC trabaja de
ICP: intervencin coronaria percutnea.
acuerdo con los estndares de calidad del European
IDT: imagen de Doppler tisular.
Accreditation Council for Continuing Medical Educa-
IECA: inhibidor de la enzima de conversin de
tion (EACCME), institucin dependiente del European
angiotensina.
Union of Medical Specialists (UEMS). En cumpli-
miento con las guas EBAC/EACCME, todos los auto-
INR: razn internacional normalizada.
res participantes en este programa han declarado sus
MCD: miocardiopata dilatada.
potenciales conflictos de intereses que pudieran afec-
NNT: nmero necesario de tratar.
tar a este documento. El Comit Organizador es res-
NT-proBNP: fraccin N-terminal del pptido
ponsable de asegurar que todos los potenciales con-
natriurtico de tipo B.
flictos de intereses relevantes al programa sean
NYHA: New York Heart Association.
declarados a los participantes antes de iniciar las acti-
PA: presin arterial.
vidades CME. Las preguntas sobre esta CME para este
disease mortality in Scotland 1979-1992. Eur Heart J. Questionnaire: a new health status measure for heart failure. J
1998;19:1829-35. Am Coll Cardiol. 2000;35:1245-55.
29. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Evans 47. Folland ED, Kriegel BJ, Henderson WG, Hammermeister KE,
JM, Bailey KR, et al. Congestive heart failure in the community: Sethi GK. Implications of third heart sounds in patients with
trends in incidence and survival in a 10-year period. Arch Intern valvular heart disease. The Veterans Affairs Cooperative Study
Med. 1999;159:29-34. on Valvular Heart Disease. N Engl J Med. 1992;327:458-62.
30. MacIntyre K, Capewell S, Stewart S, Chalmers JW, Boyd J, 48. Ishmail AA, Wing S, Ferguson J, Hutchinson TA, Magder S,
Finlayson A, et al. Evidence of improving prognosis in heart Flegel KM. Interobserver agreement by auscultation in the
failure: trends in case fatality in 66 547 patients hospitalized presence of a third heart sound in patients with congestive heart
between 1986 and 1995. Circulation. 2000;102:1126-31. failure. Chest. 1987;91:870-3.
31. Blackledge HM, Tomlinson J, Squire IB. Prognosis for patients 49. Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of physical
newly admitted to hospital with heart failure: survival trends in signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure.
12 220 index admissions in Leicestershire 1993-2001. Heart. JAMA. 1989;261:884-8.
2003;89:615-20. 50. Spiteri MA, Cook DG, Clarke SW. Reliability of eliciting
32. Schaufelberger M, Swedberg K, Koster M, Rosen M, Rosengren physical signs in examination of the chest. Lancet. 1988;1:873-5.
A. Decreasing one-year mortality and hospitalization rates for 51. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic
heart failure in Sweden; data from the Swedish Hospital importance of elevated jugular venous pressure and a third heart
Discharge Registry 1988 to 2000. Eur Heart J. 2004;25:300-7. sound in patients with heart failure. N Engl J Med.
33. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, 2001;345:574-81.
McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National 52. Poole-Wilson PA. Relation of pathophysiologic mechanisms to
Health Service in the UK. Eur J Heart Fail. 2002;4:361-71. outcome in heart failure. J Am Coll Cardiol. 1993;22 Suppl
34. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. A:A22-9.
More malignant than cancer? Five-year survival following a 53. Lipkin DP, Canepa-Anson R, Stephens MR, Poole-Wilson PA.
first admission for heart failure. Eur J Heart Fail. 2001;3:315- Factors determining symptoms in heart failure: comparison of
22. fast and slow exercise tests. Br Heart J. 1986;55:439-45.
35. Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Suresh V, 54. Clark AL, Poole-Wilson PA, Coats AJ. Exercise limitation in
Poole-Wilson PA, et al. Survival of patients with a new chronic heart failure: central role of the periphery. J Am Coll
diagnosis of heart failure: a population based study. Heart. Cardiol. 1996;28:1092-102.
2000;83:505-10. 55. Wilson JR, Mancini DM, Dunkman WB. Exertional fatigue due
36. Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyorala K. Validity of to skeletal muscle dysfunction in patients with heart failure.
clinical diagnosis of heart failure in primary health care. Eur Circulation. 1993;87:470-5.
Heart J. 1991;12:315-21. 56. Poole-Wilson PA, Ferrari R. Role of skeletal muscle in the
37. Wheeldon NM, MacDonald TM, Flucker CJ, McKendrick AD, syndrome of chronic heart failure. J Mol Cell Cardiol.
McDevitt DG, Struthers AD. Echocardiography in chronic heart 1996;28:2275-85.
failure in the community. Q J Med. 1993;86:17-23. 57. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in
38. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, et al. a coronary care unit. A two year experience with 250 patients.
Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a Am J Cardiol. 1967;20:457-64.
population-based study. N Engl J Med. 2006;355:260-9. 58. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification
39. Owan TE, Hodge DO, Herges RM, Jacobsen SJ, Roger VL, of clinical and hemodynamic function after acute myocardial
Redfield MM. Trends in prevalence and outcome of heart infarction. Am J Cardiol. 1977;39:137-45.
failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med. 59. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J, Hollander
2006;355:251-9. JE, Duc P, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic
40. Fox KF, Cowie MR, Wood DA, Coats AJ, Gibbs JS, peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J
Underwood SR. Coronary artery disease as the cause of incident Med. 2002;347:161-7.
heart failure in the population. Eur Heart J. 2001;22:228-36. 60. Mueller C, Laule-Kilian K, Scholer A, Frana B, Rodriguez D,
41. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Schindler C, et al. Use of B-type natriuretic peptide for the
Charron P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a management of women with dyspnea. Am J Cardiol.
position statement from the European Society Of Cardiology 2004;94:1510-4.
Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur 61. Jourdain P, Jondeau G, Funck F, Gueffet P, Le Helloco A,
Heart J. 2008;29:270-6. Donal E, et al. Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy
42. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch C, Corrado D, to improve outcome in heart failure: the STARS-BNP
Arnett D, et al. Contemporary definitions and classification of Multicenter Study. J Am Coll Cardiol. 2007;49:1733-9.
the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific 62. Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA,
Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Nicholls MG, Richards AM. Treatment of heart failure guided
Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N-BNP)
Outcomes Research and Functional Genomics and Translational concentrations. Lancet. 2000;355:1126-30.
Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on 63. Metra M, Nodari S, Parrinello G, Specchia C, Brentana L, Rocca
Epidemiology and Prevention. Circulation. 2006;113:1807-16. P, et al. The role of plasma biomarkers in acute heart failure.
43. Lewis T. Diseases of the heart. London: MacMillan; 1933. Serial changes and independent prognostic value of NT-proBNP
44. Rector TS, Cohn JN. Assessment of patient outcome with the and cardiac troponin-T. Eur J Heart Fail. 2007;9:776-86.
Minnesota Living with Heart Failure questionnaire: reliability 64. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf
and validity during a randomized, double-blind, placebo- FA, Rademakers FE, et al. How to diagnose diastolic heart
controlled trial of pimobendan. Pimobendan Multicenter failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure
Research Group. Am Heart J. 1992;124:1017-25. with normal left ventricular ejection fraction by the Heart
45. McHorney CA, Ware JE Jr, Raczek AE. The MOS 36-Item Failure and Echocardiography Associations of the European
Short-Form Health Survey (SF-36): II. Psychometric and Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28:2539-50.
clinical tests of validity in measuring physical and mental health 65. Pennell DJ, Sechtem UP, Higgins CB, Manning WJ, Pohost
constructs. Med Care. 1993;31:247-63. GM, Rademakers FE, et al. Clinical indications for
46. Green CP, Porter CB, Bresnahan DR, Spertus JA. Development cardiovascular magnetic resonance (CMR): Consensus Panel
and evaluation of the Kansas City Cardiomyopathy report. J Cardiovasc Magn Reson. 2004;6:727-65.
66. Hendel RC, Patel MR, Kramer CM, Poon M, Hendel RC, Carr 83. Suskin N, Sheth T, Negassa A, Yusuf S. Relationship of current
JC, et al. ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR and past smoking to mortality and morbidity in patients with left
2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1677-82.
and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the 84. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane
American College of Cardiology Foundation Quality Strategic M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for
Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med.
American College of Radiology, Society of Cardiovascular 2003;348:1322-32.
Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic 85. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G,
Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease
American Society for Cardiac Imaging, Society for prevention in clinical practice: executive summary. Eur Heart J.
Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of 2007;28:2375-414.
Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1475-97. 86. Piepoli MF, Flather M, Coats AJ. Overview of studies of
67. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, exercise training in chronic heart failure: the need for a
Kuhl U, et al. The role of endomyocardial biopsy in the prospective randomized multicentre European trial. Eur Heart J.
management of cardiovascular disease: a scientific statement 1998;19:830-41.
from the American Heart Association, the American College of 87. Smart N, Marwick TH. Exercise training for patients with heart
Cardiology, and the European Society of Cardiology Endorsed failure: a systematic review of factors that improve mortality
by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure and morbidity. Am J Med. 2004;116:693-706.
Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 88. Recommendations for exercise training in chronic heart failure
2007;28:3076-93. patients. Eur Heart J. 2001;22:125-35.
68. Jaarsma T, Strmberg A, Martensson J, Dracup K. Development 89. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Exercise training
and testing of the European Heart Failure Self-Care Behaviour meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure
Scale. Eur J Heart Fail. 2003;5:363-70. (ExTraMATCH). BMJ. 2004;328:189.
69. Granger BB, Swedberg K, Ekman I, Granger CB, Olofsson B, 90. Rees K, Taylor RS, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S. Exercise
McMurray JJ, et al. Adherence to candesartan and placebo and based rehabilitation for heart failure. Cochrane Database Syst
outcomes in chronic heart failure in the CHARM programme: Rev 2004;(3):CD003331.
double-blind, randomised, controlled clinical trial. Lancet. 91. Kostis JB, Jackson G, Rosen R, Barrett-Connor E, Billups K,
2005;366:2005-11. Burnett AL, et al. Sexual dysfunction and cardiac risk (the
70. Evangelista LS, Dracup K. A closer look at compliance research Second Princeton Consensus Conference). Am J Cardiol.
in heart failure patients in the last decade. Prog Cardiovasc 2005;26:M85-93.
Nurs. 2000;15:97-103. 92. Corra U, Pistono M, Mezzani A, Braghiroli A, Giordano A,
71. Van der Wal MH, Jaarsma T, Van Veldhuisen DJ. Non- Lanfranchi P, et al. Sleep and exertional periodic breathing in
compliance in patients with heart failure; how can we manage chronic heart failure: prognostic importance and
it? Eur J Heart Fail. 2005;7:5-17. interdependence. Circulation. 2006;113:44-50.
72. Lainscak M, Cleland J, Lenzen MJ. Recall of lifestyle advice in 93. Naughton MT. The link between obstructive sleep apnea and
patients recently hospitalised with heart failure: a EuroHeart heart failure: underappreciated opportunity for treatment. Curr
Failure Survey analysis. Eur J Heart Fail. 2007;9:1095-103. Cardiol Rep. 2005;7:211-5.
73. Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for 94. Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ.
action. Geneva: WHO; 2003. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence,
74. Stromberg A. The crucial role of patient education in heart intervention effects, and associations with clinical outcomes. J
failure. Eur J Heart Fail. 2005;7:363-9. Am Coll Cardiol. 2006;48:1527-37.
75. Patel H, Shafazand M, Schaufelberger M, Ekman I. Reasons for 95. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart
seeking acute care in chronic heart failure. Eur J Heart Fail. failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril
2007;9:702-8. Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study
76. Ekman I, Cleland JG, Swedberg K, Charlesworth A, Metra M, Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-35.
Poole-Wilson PA. Symptoms in patients with heart failure are 96. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left
prognostic predictors: insights from COMET. J Card Fail. ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The
2005;11:288-92. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302.
77. Lewin J, Ledwidge M, OLoughlin C, McNally C, McDonald 97. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJ.
K. Clinical deterioration in established heart failure: what is the Multidisciplinary strategies for the management of heart failure
value of BNP and weight gain in aiding diagnosis? Eur J Heart patients at high risk for admission: a systematic review of
Fail. 2005;7:953-7. randomized trials. J Am Coll Cardiol. 2004;44:810-9.
78. Travers B, OLoughlin C, Murphy NF, Ryder M, Conlon C, 98. Packer M, Poole-Wilson PA, Armstrong PW, Cleland JG,
Ledwidge M, et al. Fluid restriction in the management of Horowitz JD, Massie BM, et al. Comparative effects of low and
decompensated heart failure: no impact on time to clinical high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor,
stability. J Card Fail. 2007;13:128-32. lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure.
79. Nicolas JM, Fernandez-Sola J, Estruch R, Pare JC, Sacanella E, ATLAS Study Group. Circulation. 1999;100:2312-8.
Urbano-Marquez A, et al. The effect of controlled drinking in 99. McMurray J, Cohen-Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L,
alcoholic cardiomyopathy. Ann Intern Med. 2002;136:192-200. Hobbs R, et al. Practical recommendations for the use of ACE
80. Anker SD, Negassa A, Coats AJ, Afzal R, Poole-Wilson PA, inhibitors, beta-blockers, aldosterone antagonists and
Cohn JN, et al. Prognostic importance of weight loss in chronic angiotensin receptor blockers in heart failure: putting guidelines
heart failure and the effect of treatment with angiotensin- into practice. Eur J Heart Fail. 2005;17:710-21.
converting-enzyme inhibitors: an observational study. Lancet. 100. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a
2003;361:1077-83. randomised trial. Lancet. 1999;353:9-13.
81. Anker SD, Ponikowski P, Varney S, Chua TP, Clark AL, Webb- 101. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol
Peploe KM, et al. Wasting as independent risk factor for CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart
mortality in chronic heart failure. Lancet. 1997;349:1050-3. Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353:2001-7.
82. Evangelista LS, Doering LV, Dracup K. Usefulness of a history 102. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein
of tobacco and alcohol use in predicting multiple heart failure F, Kjekshus J, et al. Effects of controlled-release metoprolol on
readmissions among veterans. Am J Cardiol. 2000;86:1339-42. total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with
heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention 119. Loeb HS, Johnson G, Henrick A, Smith R, Wilson J, Cremo R,
Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF et al. Effect of enalapril, hydralazine plus isosorbide dinitrate,
Study Group. JAMA. 2000;283:1295-302. and prazosin on hospitalization in patients with chronic
103. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, Katus HA, Krum H, Mohacsi congestive heart failure. The V-HeFT VA Cooperative Studies
P, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart Group. Circulation. 1993;87 Suppl:VI78-87.
failure. N Engl J Med. 2001;344:1651-8. 120. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients
104. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N Engl J
H, et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with Med. 1997;336:525-33.
severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective 121. Hood WB Jr, Dans AL, Guyatt GH, Jaeschke R, McMurray JJ.
randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Digitalis for treatment of congestive heart failure in patients in
Circulation. 2002;106:2194-9. sinus rhythm: a systematic review and meta-analysis. J Card
105. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Fail. 2004;10:155-64.
Parkhomenko A, Borbola J, et al. Randomized trial to determine 122. Lader E, Egan D, Hunsberger S, Garg R, Czajkowski S,
the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital McSherry F. The effect of digoxin on the quality of life in
admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur patients with heart failure. J Card Fail. 2003;9:4-12.
Heart J. 2005;26:215-25. 123. Faris R, Flather M, Purcell H, Henein M, Poole-Wilson P, Coats
106. The Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators. A A. Current evidence supporting the role of diuretics in heart
trial of the betablocker bucindolol in patients with advanced failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int J
CHF. N Engl J Med. 2001;344:1659-67. Cardiol. 2002;82:149-58.
107. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, 124. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB,
Hanrath P, Komajda M, et al. Comparison of carvedilol and Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the
metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart management of patients with atrial fibrillation-executive
failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial summary: a report of the American College of
(COMET): randomised controlled trial. Lancet. 2003;362:7-13. Cardiology/American Heart Association Task Force on practice
108. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et guidelines and the European Society of Cardiology Committee
al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001
patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Guidelines for the Management of Patients with Atrial
Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709-17. Fibrillation). Eur Heart J. 2006;27:1979-2030.
109. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, 125. Cleland JG, Findlay I, Jafri S, Sutton G, Falk R, Bulpitt C, et al.
et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients The Warfarin/Aspirin Study in Heart failure (WASH): a
with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N randomized trial comparing antithrombotic strategies for
Engl J Med. 2003;348:1309-21. patients with heart failure. Am Heart J. 2004;148:157-64.
110. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, Kopp A, Austin PC, 126. Cleland JG, Ghosh J, Freemantle N, Kaye GC, Nasir M, Clark
Laupacis A, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the AL, et al. Clinical trials update and cumulative meta-analyses
Randomized Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med. from the American College of Cardiology: WATCH, SCD-
2004;351:543-51. HeFT, DINAMIT, CASINO, INSPIRE, STRATUS-US, RIO-
111. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin- lipids and cardiac resynchronisation therapy in heart failure. Eur
receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J J Heart Fail. 2004;6:501-8.
Med. 2001;345:1667-75. 127. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JG, Cornel
112. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, JH, et al. Rosuvastatin in older patients with systolic heart
Michelson EL, et al. Effects of candesartan in patients with failure. N Engl J Med. 2007;357:2248-61.
chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic 128. Setaro JF, Zaret BL, Schulman DS, Black HR, Soufer R.
function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the Usefulness of verapamil for congestive heart failure associated
CHARM-Added trial. Lancet. 2003;362:767-71. with abnormal left ventricular diastolic filling and normal left
113. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, Held P, Michelson EL, ventricular systolic performance. Am J Cardiol. 1990;66:981-6.
Olofsson B, et al. Effects of candesartan in patients with chronic 129. Hung MJ, Cherng WJ, Kuo LT, Wang CH. Effect of verapamil
heart failure and reduced left-ventricular systolic function in elderly patients with left ventricular diastolic dysfunction as a
intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the cause of congestive heart failure. Int J Clin Pract. 2002;56:57-
CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003;362:772-6. 62.
114. Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ, Rouleau JL, Kober L, 130. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P,
Maggioni AP, et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial McMurray JJ, et al. Effects of candesartan in patients with
infarction complicated by heart failure, left ventricular chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection
dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003;349:1893-906. fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet. 2003;362:777-81.
115. Dickstein K, Kjekshus J. Effects of losartan and captopril on 131. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L,
mortality and morbidity in high-risk patients after acute Taylor J. The perindopril in elderly people with chronic heart
myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J. 2006;27:2338-45.
Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II 132. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, Beiser A, DAgostino
Antagonist Losartan. Lancet. 2002;360:752-60. RB, Kannel WB, et al. Lifetime risk for developing congestive
116. McMurray JJ, Pfeffer MA, Swedberg K, Dzau VJ. Which heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation.
inhibitor of the renin-angiotensin system should be used in 2002;106:3068-72.
chronic heart failure and acute myocardial infarction? 133. Gheorghiade M, Sopko G, De Luca L, Velazquez EJ, Parker JD,
Circulation. 2004;110:3281-8. Binkley PF, et al. Navigating the crossroads of coronary artery
117. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F, disease and heart failure. Circulation. 2006;114:1202-13.
et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide 134. Shanmugan G, Lgar JF. Revascularization for ischemic
dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol. 2008;23:148-52.
Engl J Med. 1991;325:303-10. 135. Schinkel AF, Poldermans D, Elhendy A, Bax JJ. Assessment of
118. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, DAgostino R Jr, myocardial viability in patients with heart failure. J Nucl Med.
Ferdinand K, et al. Combination of isosorbide dinitrate and 2007;48:1135-46.
hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med. 136. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R,
2004;351:2049-57. Filippatos G, et al. Guidelines on the management of valvular
heart disease: The Task Force on the Management of Valvular or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT.
Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial
J. 2007;28:230-68. Investigators. Lancet. 1997;349:675-82.
137. Pereira JJ, Lauer MS, Bashir M, Afridi I, Blackstone EH, 153. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh BN, Lewis HD,
Stewart WJ, et al. Survival after aortic valve replacement for Deedwania PC, et al. Amiodarone in patients with congestive
severe aortic stenosis with low transvalvular gradients and heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival
severe left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure. N
2002;9:1356-63. Engl J Med. 1995;333:77-82.
138. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector 154. Waldo AL, Camm AJ, DeRuyter H, Friedman PL, MacNeil DJ,
H, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac Pauls JF, et al. Effect of d-sotalol on mortality in patients with
resynchronization therapy: the task force for cardiac pacing and left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial
cardiac resynchronization therapy of the European Society of infarction. The SWORD Investigators. Survival With Oral d-
Cardiology. Developed in collaboration with the European Sotalol. Lancet. 1996;348:7-12.
Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2007;28:2256-95. 155. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Thomsen PE, Kober L,
139. Anderson L, Miyazaki C, Sutherland G, Oh J. Patient selection Sandoe E, Egstrup K, et al. Dofetilide in patients with
and echocardiographic assessment of dyssynchrony in cardiac congestive heart failure and left ventricular dysfunction. Danish
resynchronization therapy. Circulation. 2008;117:2009-23. Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide Study
140. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L, Sun JP, Nihoyannopoulos P, Group. N Engl J Med. 1999;341:857-65.
Merlino J, et al. Results of the Predictors of Response to CRT 156. Camm AJ, Pratt CM, Schwartz PJ, Al-Khalidi HR, Spyt MJ,
(PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117:2608-16. Holroyde MJ, et al. Mortality in patients after a recent
141. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, myocardial infarction: a randomized, placebo-controlled trial of
Loh E, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. azimilide using heart rate variability for risk stratification.
N Engl J Med. 2002;346:1845-53. Circulation. 2004;109:990-6.
142. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De 157. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R,
Marco T, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator
without an implantable defibrillator in advanced chronic heart for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005;352:225-37.
failure. N Engl J Med. 2004;350:2140-50. 158. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein
143. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, H, et al. Improved survival with an implanted defibrillator in
Kappenberger L, et al. The effect of cardiac resynchronization patients with coronary disease at high risk for ventricular
on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation
2005;352:1539-49. Trial Investigators. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.
144. Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM, Boersma E, 159. Bigger JT Jr. Prophylactic use of implanted cardiac
Simoons M, Jordaens LJ. Effects of cardiac resynchronization defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias
therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery
of randomized controlled trials. Eur Heart J. 2006;27:2682-8. Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators. N Engl J Med.
145. Fruhwald FM, Fahrleitner-Pammer A, Berger R, Leyva F, 1997;337:1569-75.
Freemantle N, Erdmann E, et al. Early and sustained effects of 160. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, Josephson ME, Prystowsky EN,
cardiac resynchronization therapy on N-terminal pro-B-type Hafley G. A randomized study of the prevention of sudden
natriuretic peptide in patients with moderate to severe heart death in patients with coronary artery disease. Multicenter
failure and cardiac dyssynchrony. Eur Heart J. 2007;28:1592-7. Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med.
146. Siebels J, Kuck KH. Implantable cardioverter defibrillator 1999;341:1882-90.
compared with antiarrhythmic drug treatment in cardiac arrest 161. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS,
survivors (the Cardiac Arrest Study Hamburg). Am Heart J. et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with
1994;127:1139-44. myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J
147. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable Med. 2002;346:877-83.
defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular 162. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts RS, Hampton JR,
arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators Hatala R, et al. Prophylactic use of an implantable cardioverter-
(AVID) Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med.
148. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D, Sheldon 2004;351:2481-8.
RS, et al. Canadian implantable defibrillator study (CIDS): a 163. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B,
randomized trial of the implantable cardioverter defibrillator Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management
against amiodarone. Circulation. 2000;101:1297-302. of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of
149. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, Schron EB, Kuck KH, sudden cardiac death executive summary: a report of the
Zipes DP, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter American College of Cardiology/American Heart Association
defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and Task Force and the European Society of Cardiology Committee
CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines
study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the
Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000;21:2071-8. Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration
150. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) with the European Heart Rhythm Association and the Heart
Investigators. Preliminary report: effect of encainide and Rhythm Society. Eur Heart J. 2006;27:2099-140.
flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia 164. Bansch D, Antz M, Boczor S, Volkmer M, Tebbenjohanns J,
suppression after myocardial infarction. N Engl J Med. Seidl K, et al. Primary prevention of sudden cardiac death in
1989;321:406-12. idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial
151. Julian DG, Camm AJ, Frangin G, Janse MJ, Munoz A, Schwartz (CAT). Circulation. 2002;105:1453-8.
PJ, et al. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality 165. Strickberger SA, Hummel JD, Bartlett TG, Frumin HI, Schuger
in patients with leftventricular dysfunction after recent CD, Beau SL, et al. Amiodarone versus implantable
myocardial infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct cardioverter-defibrillator:-randomized trial in patients with
Amiodarone Trial Investigators. Lancet. 1997;349:667-74. nonischemic dilated cardiomyopathy and asymptomatic
152. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Randomised trial nonsustained ventricular tachycardia AMIOVIRT. J Am Coll
of outcome after myocardial infarction in patients with frequent Cardiol. 2003;41:1707-12.
166. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson pulmonary disease and chronic heart failure. J Am Coll Cardiol.
KP, et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with 2007;49:171-80.
nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med. 184. Rutten FH, Cramer MJ, Grobbee DE, Sachs AP, Kirkels JH,
2004;350:2151-8. Lammers JW, et al. Unrecognized heart failure in elderly
167. Desai AS, Fang JC, Maisel WH, Baughman KL. Implantable patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur
defibrillators for the prevention of mortality in patients with Heart J. 2005;26:1887-94.
nonischemic cardiomyopathy: a meta-analysis of randomized 185. Rutten FH, Cramer MJ, Lammers JW, Grobbee DE, Hoes AW.
controlled trials. JAMA. 2004;292:2874-9. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: an
168. Miller LW, Pagani FD, Russell SD, John R, Boyle AJ, ignored combination? Eur J Heart Fail. 2006;8:706-11.
Aaronson KD, et al. Use of a continuous-flow device in patients 186. Sin DD, Man SF. Chronic obstructive pulmonary disease as a
awaiting heart transplantation. N Engl J Med. 2007;357:885-96. risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am
169. Stevenson LW, Shekar P. Ventricular assist devices for durable Thorac Soc. 2005;2:8-11.
support. Circulation. 2005;112:e111-5. 187. Macchia A, Monte S, Romero M, DEttorre A, Tognoni G. The
170. Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, Jessup ML, Bart BA, prognostic influence of chronic obstructive pulmonary disease
Teerlink JR, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for in patients hospitalised for chronic heart failure. Eur J Heart
patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Fail. 2007;9:942-8.
Am Coll Cardiol. 2007;49:675-83. 188. Egred M, Shaw S, Mohammad B, Waitt P, Rodrigues E. Under-
171. Efremidis M, Pappas L, Sideris A, Filippatos G. Management of use of betablockers in patients with ischaemic heart disease and
atrial fibrillation in patients with heart failure. J Card Fail. concomitant chronic obstructive pulmonary disease. Q J Med.
2008;14:232-7. 2005;98:493-7.
172. Roy D, Talajic M, Nattel S, Wyse DG, Dorian P, Lee KL, et al. 189. Shelton RJ, Rigby AS, Cleland JG, Clark AL. Effect of a
Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and community heart failure clinic on uptake of beta blockers by
heart failure. N Engl J Med. 2008;358:2667-77. patients with obstructive airways disease and heart failure.
173. Carbucicchio C, Santamaria M, Trevisi N, Maccabelli G, Heart. 2006;92:331-6.
Giraldi F, Fassini G, et al. Catheter ablation for the treatment of 190. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-
electrical storm in patients with implantable cardioverter- blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
defibrillators: short- and long-term outcomes in a prospective Database Syst Rev. 2005;(4):CD003566.
single-center study. Circulation. 2008;117:462-9. 191. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J,
174. Naegeli B, Kurz DJ, Koller D, Straumann E, Furrer M, Maurer Maggioni AP, Dargie H, et al. Expert consensus document on
D, et al. Single-chamber ventricular pacing increases markers of beta-adrenergic receptor blockers. Eur Heart J. 2004;25:1341-62.
left ventricular dysfunction compared with dual-chamber 192. Gosker HR, Lencer NH, Franssen FM, Van der Vusse GJ,
pacing. Europace. 2007;9:194-9. Wouters EF, Schols AM. Striking similarities in systemic factors
175. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, contributing to decreased exercise capacity in patients with
Germano G, et al; The task force for the management of arterial severe chronic heart failure or COPD. Chest. 2003;123:1416-24.
hypertension of the European Society of Cardiology. 2007 193. Felker GM, Adams KF Jr, Gattis WA, OConnor CM. Anemia
Guidelines for the management of arterial hypertension: The as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll
Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the Cardiol. 2004;44:959-66.
European Society of Hypertension (ESH) and of the European 194. Tang YD, Katz SD. Anemia in chronic heart failure: prevalence,
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007;28:1462-36. etiology, clinical correlates, and treatment options. Circulation.
176. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KK. The 2006;113:2454-61.
progression from hypertension to congestive heart failure. 195. Opasich C, Cazzola M, Scelsi L, De Feo S, Bosimini E, Lagioia
JAMA. 1996;275:1557-62. R, et al. Blunted erythropoietin production and defective iron
177. Nichols GA, Gullion CM, Koro CE, Ephross SA, Brown JB. supply for erythropoiesis as major causes of anaemia in patients
The incidence of congestive heart failure in type 2 diabetes: an with chronic heart failure. Eur Heart J. 2005;26:2232-7.
update. Diabetes Care. 2004;27:1879-84. 196. Nanas JN, Matsouka C, Karageorgopoulos D, Leonti A,
178. Macdonald MR, Petrie MC, Hawkins NM, Petrie JR, Fisher M, Tsolakis E, Drakos SG, et al. Etiology of anemia in patients
McKelvie R, et al. Diabetes, left ventricular systolic dysfunction, with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 2006;48:2485-9.
and chronic heart failure. Eur Heart J. 2008;29:1224-40. 197. Mancini DM, Katz SD, Lang CC, LaManca J, Hudaihed A,
179. Macdonald MR, Petrie MC, Varyani F, Ostergren J, Michelson Androne AS. Effect of erythropoietin on exercise capacity in
EL, Young JB, et al. Impact of diabetes on outcomes in patients patients with moderate to severe chronic heart failure.
with low and preserved ejection fraction heart failure: an Circulation. 2003;107:294-9.
analysis of the Candesartan in Heart failure: assessment of 198. Ponikowski P, Anker SD, Szachniewicz J, Okonko D, Ledwidge
Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. M, Zymlinski R, et al. Effect of darbepoetin alfa on exercise
Eur Heart J. 2008;29:1337-85. tolerance in anemic patients with symptomatic chronic heart
180. De Groote P, Lamblin N, Mouquet F, Plichon D, McFadden E, failure: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J
Van Belle E, et al. Impact of diabetes mellitus on long-term Am Coll Cardiol. 2007;49:753-62.
survival in patients with congestive heart failure. Eur Heart J. 199. Van Veldhuisen DJ, Dickstein K, Cohen-Solal A, Lok DJ,
2004;25:656-62. Wasserman SM, Baker N, et al. Randomized, double-blind,
181. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, placebo-controlled study to evaluate the effect of two dosing
De Boer MJ, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and regimens of darbepoetin alfa in patients with heart failure and
cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on anaemia. Eur Heart J. 2007;28:2208-16.
Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society 200. Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, Mandal AK, Slater RM,
of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Roughton M, et al. Effect of intravenous iron sucrose on
Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2007;28:88-136. exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with
182. Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, Shlipak MG, Phillips symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-
CO, DiCapua P, et al. Renal impairment and outcomes in heart HF: a randomized, controlled, observerblinded trial. J Am Coll
failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. Cardiol. 2008;51:103-12.
2006;47:1987-96. 201. Von Haehling S, DoehnerW, Anker SD. Nutrition, metabolism,
183. Le Jemtel TH, Padeletti M, Jelic S. Diagnostic and therapeutic and the complex pathophysiology of cachexia in chronic heart
challenges in patients with coexistent chronic obstructive failure. Cardiovasc Res. 2007;73:298-309.
202. Springer J, Filippatos G, Akashi YJ, Anker SD. Prognosis and 221. Lee G, DeMaria AN, Amsterdam EA, Realyvasquez F, Angel J,
therapy approaches of cardiac cachexia. Curr Opin Cardiol. Morrison S, et al. Comparative effects of morphine, meperidine
2006;21:229-33. and pentazocine on cardiocirculatory dynamics in patients with
203. Daliento L, Somerville J, Presbitero P, Menti L, Brach-Prever S, acute myocardial infarction. Am J Med. 1976;60:949-55.
Rizzoli G, et al. Eisenmenger syndrome. Factors relating to 222. Peacock WHJ, Diercks D, Fonorow G, Emerman C. Morphine
deterioration and death. Eur Heart J. 1998;19:1845-55. for acute decompensated heart failure: valuable adjunct or a
204. Diller GP, Dimopoulos K, Broberg CS, Kaya MG, Naghotra US, historical remnant? Acad Emerg Med. 2005;12:B97-8.
Uebing A, et al. Presentation, survival prospects, and predictors 223. Channer KS, McLean KA, Lawson-Matthew P, Richardson M.
of death in Eisenmenger syndrome: a combined retrospective and Combination diuretic treatment in severe heart failure: a
case-control study. Eur Heart J. 2006;27:1737-42. randomised controlled trial. Br Heart J. 1994;71:146-50.
205. Filippatos G, Zannad F. An introduction to acute heart failure 224. Cotter G, Metzkor E, Kaluski E, Faigenberg Z, Miller R,
syndromes: definition and classification. Heart Fail Rev. Simovitz A, et al. Randomised trial of high-dose isosorbide
2007;12:87-90. dinitrate plus low-dose furosemide versus highdose furosemide
206. Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, Drexler H, Follath F, plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema.
Harjola VP, et al. EuroHeart Failure Survey II (EHFS II): a Lancet. 1998;351:389-93.
survey on hospitalized acute heart failure patients: description of 225. Jhund PS, McMurray JJ, Davie AP. The acute vascular effects of
population. Eur Heart J. 2006;27:2725-36. frusemide in heart failure. Br J Clin Pharmacol. 2000;50:9-13.
207. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, De Marco T, Fonarow 226. Pivac N, Rumboldt Z, Sardelic S, Bagatin J, Polic S, Ljutic D, et
GC. Clinical presentation, management, and in-hospital al. Diuretic effects of furosemide infusion versus bolus injection in
outcomes of patients admitted with acute decompensated heart congestive heart failure. Int J Clin Pharmacol Res. 1998;18:121-8.
failure with preserved systolic function: a report from the Acute 227. Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr, Grinfeld L,
Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) Maggioni AP, Swedberg K, et al. Effects of oral tolvaptan in
Database. J Am Coll Cardiol. 2006;47:76-84. patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST
208. Gheorghiade M, Zannad F, Sopko G, Klein L, Pina IL, Konstam Outcome Trial. JAMA. 2007;297:1319-31.
MA, et al. Acute heart failure syndromes: current state and 228. Elkayam U, Bitar F, Akhter MW, Khan S, Patrus S,
framework for future research. Circulation. 2005;112:3958-68. Derakhshani M. Intravenous nitroglycerin in the treatment of
209. Tavazzi L, Maggioni AP, Lucci D, Cacciatore G, Ansalone G, decompensated heart failure: potential benefits and limitations. J
Oliva F, et al. Nationwide survey on acute heart failure in Cardiovasc Pharmacol Ther. 2004;9:227-41.
cardiology ward services in Italy. Eur Heart J. 2006;27:1207-15. 229. Moazemi K, Chana JS, Willard AM, Kocheril AG. Intravenous
210. Zannad F, Mebazaa A, Juilliere Y, Cohen-Solal A, Guize L, vasodilator therapy in congestive heart failure. Drugs Aging.
Alla F, et al. Clinical profile, contemporary management and 2003;20:485-508.
one-year mortality in patients with severe acute heart failure 230. Bayram M, De Luca L, Massie MB, Gheorghiade M.
syndromes: the EFICA study. Eur J Heart Fail. 2006;8:697-705. Reassessment of dobutamine, dopamine, and milrinone in the
211. Siirila-Waris K, Lassus J, Melin J, Peuhkurinen K, Nieminen management of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol.
MS, Harjola VP. Characteristics, outcomes, and predictors of 1- 2005;96:G47-58.
year mortality in patients hospitalized for acute heart failure. 231. Felker GM, Benza RL, Chandler AB, Leimberger JD, Cuffe
Eur Heart J. 2006;27:3011-7. MS, Califf RM, et al. Heart failure etiology and response to
212. Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT, Yancy CW, milrinone in decompensated heart failure: results from the
Boscardin WJ. Risk stratification for in-hospital mortality in OPTIME-CHF study. J Am Coll Cardiol. 2003;41:997-1003.
acutely decompensated heart failure: classification and 232. Galley HF. Renal-dose dopamine: will the message now get
regression tree analysis. JAMA. 2005;293:572-80. through? Lancet. 2000;356:2112-3.
213. Maisel AS, Bhalla V, Braunwald E. Cardiac biomarkers: a 233. Gilbert EM, Hershberger RE, Wiechmann RJ, Movsesian MA,
contemporary status report. Nature Clin Pract. 2006;3:24-34. Bristow MR. Pharmacologic and hemodynamic effects of
214. Chen AA, Wood MJ, Krauser DG, Baggish AL, Tung R, combined beta-agonist stimulation and phosphodiesterase
Anwaruddin S, et al. NT-proBNP levels, echocardiographic inhibition in the failing human heart. Chest. 1995;108:1524-32.
findings, and outcomes in breathless patients: results from the 234. Lowes BD, Tsvetkova T, Eichhorn EJ, Gilbert EM, Bristow
ProBNP Investigation of Dyspnoea in the Emergency MR. Milrinone versus dobutamine in heart failure subjects
Department (PRIDE) echocardiographic substudy. Eur Heart J. treated chronically with carvedilol. Int J Cardiol. 2001;81:141-9.
2006;27:839-45. 235. Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber
215. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, FX, Pocock SJ, et al. Levosimendan vs dobutamine for patients
Fernandez-Aviles F, et al. Guidelines for the diagnosis and with acute decompensated heart failure: the SURVIVE
treatment of non-ST-segment elevation acute coronary Randomized Trial. JAMA. 2007;297:1883-91.
syndromes. Eur Heart J. 2007;28:1598-660. 236. Metra M, Nodari S, DAloia A, Muneretto C, Robertson AD,
216. Cleland JG, Abdellah AT, Khaleva O, Coletta AP, Clark AL. Bristow MR, et al. Beta-blocker therapy influences the
Clinical trials update from the European Society of Cardiology hemodynamic response to inotropic agents in patients with heart
Congress 2007: 3CPO, ALOFT, PROSPECT and statins for failure: a randomized comparison of dobutamine and enoximone
heart failure. Eur J Heart Fail. 2007;9:1070-3. before and after chronic treatment with metoprolol or carvedilol.
217. Masip J. Non-invasive ventilation. Heart Fail Rev. 2007;12:119- J Am Coll Cardiol. 2002;40:1248-58.
24. 237. Cleland JG, Freemantle N, Coletta AP, Clark AL. Clinical trials
218. Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, update from the American Heart Association: REPAIR-AMI,
Exposito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic ASTAMI, JELIS, MEGA, REVIVE-II, SURVIVE, and
pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA. PROACTIVE. Eur J Heart Fail. 2006;8:105-10.
2005;294:3124-30. 238. Stewart S. Financial aspects of heart failure programs of care.
219. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Eur J Heart Fail. 2005;7:423-8.
Effect of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on 239. Yu DS, Thompson DR, Lee DT. Disease management
mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: programmes for older people with heart failure: crucial
a meta-analysis. Lancet. 2006;367:1155-63. characteristics which improve post-discharge outcomes. Eur
220. Hoffman JR, Reynolds S. Comparison of nitroglycerin, Heart J. 2006;27:596-612.
morphine and furosemide in treatment of presumed pre-hospital 240. De la Porte PW, Lok DJ, Van Veldhuisen DJ, Van Wijngaarden
pulmonary edema. Chest. 1987;92:586-93. J, Cornel JH, Zuithoff NP, et al. Added value of a physician-
and nurse-directed heart failure clinic: results from the 247. Clark RA, Inglis SC, McAlister FA, Cleland JG, Stewart S.
Deventer-Alkmaar heart failure study. Heart. 2007;93:819-25. Telemonitoring or structured telephone support programmes for
241. Jaarsma T, Van derWal MH, Lesman-Leegte I, Luttik ML, patients with chronic heart failure: systematic review and meta-
Hogenhuis J, Veeger NJ, et al. Effect of moderate or intensive analysis. BMJ. 2007;334:942.
disease management program on outcome in patients with heart 248. Corra U, Giannuzzi P, Adamopoulos S, Bjornstad H, Bjarnason-
failure: Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advising Weherns B, Cohen-Solal A, et al. Executive summary of the
and Counseling in Heart Failure (COACH). Arch Intern Med. position paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation
2008;168:316-24. and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology
242. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, (ESC): core components of cardiac rehabilitation in chronic
home-based intervention on unplanned readmissions and survival heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12:321-5.
among patients with chronic congestive heart failure: a 249. Gohler A, Januzzi JL, Worrell SS, Osterziel KJ, Gazelle GS,
randomised controlled study. Lancet. 1999;354:1077-83. Dietz R, et al. A systematic meta-analysis of the efficacy and
243. Stromberg A, Martensson J, Fridlund B, Levin LA, Karlsson JE, heterogeneity of disease management programs in congestive
Dahlstrom U. Nurse-led heart failure clinics improve survival heart failure. J Card Fail. 2006;12:554-67.
and self-care behaviour in patients with heart failure: results 250. Roccaforte R, Demers C, Baldassarre F, Teo KK, Yusuf S.
from a prospective, randomised trial. Eur Heart J. Effectiveness of comprehensive disease management
2003;24:1014-23. programmes in improving clinical outcomes in heart failure
244. Blue L, McMurray J. How much responsibility should heart patients. A meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2005;7:1133-44.
failure nurses take? Eur J Heart Fail. 2005;7:351-61. 251. Goodlin SJ, Hauptman PJ, Arnold R, Grady K, Hershberger RE,
245. Krumholz HM, Amatruda J, Smith GL, Mattera JA, Roumanis Kutner J, et al. Consensus statement: palliative and supportive
SA, Radford MJ, et al. Randomized trial of an education and care in advanced heart failure. J Card Fail. 2004;10:200-9.
support intervention to prevent readmission of patients with 252. Metra M, Ponikowski P, Dickstein K, McMurray JJ, Gavazzi A,
heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002;39:83-9. Bergh CH, et al. Advanced chronic heart failure: a position
246. Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ, Aaronson KD. Discharge statement from the Study Group on Advanced Heart Failure of
education improves clinical outcomes in patients with chronic the Heart Failure Association of the European Society of
heart failure. Circulation. 2005;111:179-85. Cardiology. Eur J Heart Fail. 2007;9:684-94.