DECLARACION JURADA DE DESEMPLEO

(Nombre) titular de la cdula de identidad

N: , domiciliado en , declara
bajo juramento y con los efectos que establece la legislacin penal, en especial el art.
240 del Cdigo Penal, que declaro conocer y que se transcribe a continuacin:

EL QUE HICIERE UN DOCUMENTO PRIVADO FALSO, O ALTERE UNO VERDADERO,

SERA CASTIGADO CUANDO HICIERE USO DE EL, CON 12 MESES DE PRISION O 5
A?OS DE PENITENCIARIA.

Declaro:

1- Estar desempleado al da de hoy y desde: / /

2- No percibir ingresos por seguro de desempleo ni por changas o trabajos eventuales.

3- Mi ltima actividad fue como _,

en la empresa _

con domicilio en

en la localidad de

telfono .

FIRMA: FECHA: