Anamnesis

Identificacion

Nombre
Fecha de Nacimiento Edad:
Rut :
Domicilio
Telefono

Antecedentes Familiares

Nombre Relacion Edad Rut Estado Civil Estudios Ocupacion

Nota :

Antecedentes Morbidos Familiares (Padres y Hermanos)

Aloholismo Drogadiccion
Epilepsia Ceguera
Alteracion en el Lenguaje Alteracion en el aprendizaje
Sordera Deficiencia Mental
Otros No presenta Antecedentes

Cuales

Antecedentes Pre Natales y Post Natales

Embarazo Planificado Si No
Problemas durante el embarazo Si No
Cuales
Ingirio medicamentos durante el embarazo Si No
Cuales
Embarazo del Termino Si No
Semanas del Termino del embarazo
Tipo de Parto Normal
Peso al Nacer Midio
Latancia Natural Lactania Artifiial
Se sento Gateo
Se Paro Camino
Control Esfinter Diurno Control esfinter Vespertino

Enfermedades Importantes
Tratamientos
Hospitalizaciones

Desnutricion

Es alergico A :
Medicamentos Si No
Alimentos Si No
Cuales

Antecedentes Desarrollo del Lenguaje

Sonrrisas Guturales
Balbuceos Holofrases
Actualmente se comunica con
1 Palabra Frases

Antecedentes Participacion Establecimiento

A Asistido a algun establecimiento Si No

Nombre
Direccion
Tiempo de permanencia
Adaptacion Buena Regular Con dificultad
No realiza adapcion
Horas que asiste al establecimiento : desde las 8 Am 16: pm

Habitos
Cuantas horas duerme
Problemas para dormir

Relaciones Familiares
Como es su relacion con su Madre
Como es su relacion con su Padre
Hermanos
Otros