Intervenciones basadas en

evidencia. AIEPI neonatal

Francisco Martnez Guilln

Monterrey N.L, Mexico 5-6 Mayo
2005
 Nmero de Visitas Antenatales
segn Modelo de CPN
15

%
Modelo estndar CPN

10
Nuevo modelo CPN

8
Programa Bsico Total

5 5
4

1 CREP
Resultados de la ICA de CPN
* NDS en :
anemia severa postparto, pre- eclamp
sia, IVU o PBN.
NDS (y clnica) en los resultados
secundarios maternos y/o perinatales,
entre los cuales se incluyen:

* Eclampsia
* muerte materna y
* muerte neonatal CREP
 Folato periconcepcional,
previene DTN. Evidencia A-I.

Reduce DTN RR 0.28 , (IC 95 % 0.13-0.58)

Multivitaminas solas mas Acido Folico :

no previene o agrega efecto en DTN.

Incremento embarazos multiples, NDS

4 ECR (n= 6425) The Cochrane Library, 2005.

Modalidades beneficiosas de atencin

Acido folico periconcepcional

(2 m antes-3m despues de embarazo)

Reduce DES, Defectos tubo Neural

tanto la ocurrencia como recurrencia

Cochrane 2004
 Acido folico para prevenir
DTN . Evidencia A-I.
400 g/ dia , 2-3 meses antes y hasta 3
meses despues del embarazo normal.

4000 g/dia,continuo en mujeres

con DTN o hijos anteriores con DTN

Cochrane 2005. CDC 2002. Pediatrics 104, Aug

1999, Dan Med Bull 1998.
Modalidades beneficiosas de atencin

La suplementacin sistemtica con hierro y

folatos durante el embarazo previene la
anemia materna en el parto o durante las
primeras seis semanas postparto.

La suplementacin periconcepcional de
rutina con folatos reduce la incidencia y
recurrencia de defectos del tubo neural
Intervenciones basadas en evidencia en el periodo
perinatal: Amenaza de parto pretrmino

-Se usa y no sirve : - reposo en cama

- hidratacin IV

- se usa , no sirve y hace dao: Sulfato de

magnesio

- Lo que Sirve y no se usa: - Aspirina

- Nifidepina

Cochrane 2005.
Intervenciones en el periodo perinatal basadas en evidencia:
Amenaza de parto pretrmino

Se usa y no sirve : n RR 95 % IC

* Reposo en cama(prevenir)
- Nacimiento < 37 sem 1266 0.92 0.62-1.37

*Hidratacin IV( tratam)

- nacimiento < 37 sem 228 1.09 0.71-1.68

- nacimiento < 34 sem 0.72 0.20-2.56

- nacimiento < 32sem 0.76 0.29-1.97

Cochrane 2005
 Intervenciones en el periodo perinatal basadas en evidencia
: Amenaza de parto pretrmino

-se usa , no sirve y hace dao: Sulfato de magnesio

El SM vs.control:
- No hay diferencia en riesgo de nacimiento dentro
de 48 h ( RR 0.85, 0.58-1.25).

No hay beneficio sobre el riesgo de nacimiento

pretrmino < 37 semanas < 34 semanas.
9 / 23 EAC n >2000, de alta calidad. Cochrane 05
 Intervenciones en el periodo perinatal basadas en evidencia
Amenaza de parto pretrmino
-se usa, no sirve y hace dao: Sulfato de magnesio
El SM vs.control:
El riesgo de muerte fetal y peditrica es, > SM, con DES
(RR 2.82, 1.20-6.62)
otro EAC: exceso de mortalidad peditrica (fetal +neonatal
+ posneonatal) con SM, con diferencia del riesgo de 15.2% (4.8-25.6,
p = 0.006)

9 / 23 EAC n >2000, de alta calidad. Cochrane 05.Obstet Gynecol. 1998

Aug;92(2):308. Obstet Gynecol. 1999 Jan;93(1):159-.(Medline)
Modalidades beneficiosas de atencin

% %
El apoyo social durante el trabajo de
parto reduce X2 =7.31,p = 0.007
la
P<necesidad
0.01 de aliviar el
61
dolor, realizar partos vaginales
instrumentados y se asocia 37
con una
25
experiencia de trabajo de parto
positiva
< 35 35
Intervenciones basadas en
evidencia. AIEPI neonatal

Asfixia Perinatal,
Intervenciones basadas
en evidencia
 Asfixia al nacer
intervenciones basadas en evidencia
Manitol
Hiperventilacion
Anticonvulsivantes profilacticos
antagonista de opiaceos
Corticosteroides
Antioxidantes
Bloqueadores de canales de Calcio
Sulfato de magnesio
Gomela T. Neonatology 2004
Asfixia al nacer
intervenciones basadas en evidencia

Restriccion de liquidos : no RS o EAC

Manitol 1EAC no evidencia
Hiperventilacion: no RS o EAC
Bloqueadores canales Ca: no evidencia
Corticosteroides: no evidencia
Sulfato Magnesio: no evidencia
antagonistas opiceos : no evidencia

Clinical Evidence 2005.

 Asfixia intervenciones basadas en evidencia,
anticonvulsivantes profilcticos

no diferencia significativa en:

mortalidad RR 1.06,95% IC 0.50-2.27

secuela neurolgica severa

RR 0.61 95% IC 0.30- 1.22

RS, 3 EAC 110 RN>36 sem EG barbituratos (tiopental o fenobarbitone) vs

no tratamiento. Clinical Evidence 2005.
 Asfixia intervenciones basadas en
evidencia, antioxidantes

Alopurinol vs no tratamiento,
RS EAC 22 RN > 36 sem:
mortalidad y secuelas, NDS: P = 0.39

miltiorrhizae vs citicoline,
EAC 63 RN,Mort y Sec Neu:RR 0.37, 95% IC 0.16-0.81.

Insuficiente evidencia
Clinical Evidence 2005.
 Asfixia intervenciones basadas en
evidencia, hipotermia craneal/total

NDES RR 95% IC

Mortalidad: 0.73 0.26, 2.09

Convulsiones: 1.37 0.67, 2.80

Secuela neurolgica 3.08 0.40, 23.44

Paralisis cerebral 2.31 0.28, 18.99

Retraso intelectual 5.00 0.29, 86.43

RS 2 EAC 50 RNT, ASFIXIA+ EHI. Cochrane Library 2005.
 Esteroides Antenatal,
por qu?

Objetivo:
Monterrey 6-7 Mayo 2005 Promover uso
adecuado de
esteroides
antenatal
DEFUNCIONES EN <1 AO, SEGN CAUSA
EDA
NICARAGUA 2002. 13%

IRA
10%

Desnutricin
3%
Otras
Perinatales 4%

71 %
Fuente: D.G.S.I.
 Esteroides antenatal,
P or qu?
Las dos causas indirectas de muerte
neonatal mas frecuentes son:

- Prematuridad (< 37 sem)

- PBN (< 2 500g)

OMS, Save The Children 2001.

 Prematuridad. Incidencia y
contribucin con la mortalidad neonatal

Incidencia Contribucin MN
EE.UU : 7- 9 %, 2% < 32sem MI
Subdesarollados 11-21 %
Nicaragua : 7-13 % 65-85%

Clinical evidence , Jun 2001

Martinez Guillen F. Rev Perinatologia , INPer ,Mex 5(2), 1990.Cruz R,
Martinez Guillen F.HBC , UNAN, 1998. Manual of Neonatal Care, 94, Averys
Disease, 1998.
Esteroides antenatal, Porq u?
Morbimortalidad en RN Pretrmino

SDR: 45-80% < 28 , 50 % 28-32 sem

Hemorragia intraventricular
Muerte
Enterocolitis Necrosante
Displasia Broncopulmonar

eMedicine Journal, July 24 2001, Vol 2, No 7. The Effect of

Corticosteroids for Fetal, Maturation on Perinatal Outcomes
National Institutes of Health(NIH), February 28-March 2, 1994
Modalidades beneficiosas de atencin
Corticoides antenatales en recin nacidos pretrmino
Corticoides antenatales en recin nacidos pretrmino
% 80 Germany
Germany (1995-96)
(1995-96)
% % 70 Vermont
Vermont -- Oxford
Oxford Network
Network

60 X2P=7.31,p
< 0.01 = 0.007
61

50 Can-USA
Can-USA (1999)
(1999)
37
40 25USA
USA (1992-97)
(1992-97)
USA (1991-94)
USA (1991-94)
USA
USA (1994-95)
(1994-95) Mediana
Mediana
30 Mxico
Mxico (2000)
Scotland
(2000)
Scotland (1993)
(1993)
Uruguay
Uruguay (1999)
(1999)
2035
< Osiris
Osiris (90-91)
(90-91)
Israel 35
Israel (1993-94)
(1993-94)
North
North Scotland
Scotland (1990-91)
(1990-91)
10
0
Fortaleza (validez) de las recomendaciones en relacin a
corticoides antenatal )

A: Hay buena evidencia que respalda su uso.

B: Hay clara (favorable) evidencia que respalda su uso.
C: Hay inadecuada evidencia para indicar o no su uso.

D: Hay clara evidencia para evitar su uso.

E: Hay buena evidencia para evitar su uso.

The Effect of Corticosteroids for Fetal, Maturation on Perinatal Outcomes
National Institutes of Health(NIH), February 28-March 2, 1994
 EA:disminuyen: evidencia I-A

% OR (IC 95%) NNT(IC 95%) DRR DRA

-Muerte Neonatal 40 0.6 (0.5-0.8) 22 (16-39) - 40 - 4.5%

-SDR global 50 0.5 (0.4-0.6) 13 ( 10-18) - 41 - 7.9%

< 32 sem 4 (2-17)

31- 34 sem 15 (10-34)
> 34 sem 145 (25-)
Trat. comp, nac 1-7d 0.35 (0.26-0.46)
Cochrane 2004, NIH 2000, Jasso 2002
 Esteroides antenatal

disminuye n: eviden ciaI-A

- Hemorragia I-Periv 70 % OR 0.5 (95% IC 0.3-0.9)

x autopsia OR 0.29 (95% IC 0.14-0.61)

x Ultrasonido OR 0.48 (95% IC 0.32-0.72)

- Ahorro X paciente 6000 -17,000 Dolares

Crowley P. 18 ECA (3735 mujeres).Cochrane Library ,2005 ,(NIH), Feb 28-Mar

2, 1994, 2000. Noticias CLAP, 2002. Jasso 2002. Clinical Evidence 2005.
Dexametasona Antenatal y Mortalidad Neonatal Segn Edad Gestacional.
Evidencia II-2
Mortalidad
%
80
X2 =7.31,p = 0.007
61
60

40 37
25
20
0
0
< 35 Semanas 35
Sin Dexametasona Con Dexametasona
Paredes S, Martnez-Guilln F.Neonatologa HBC, Monografa,UNAN Managua 1998

N 288 RN Ventilados.HBC 95-97

Dexametasona Antenatal y Mortalidad Neonatal Segn Edad Gestacional.
Evidencia II-2

Mortalidad
% %
100
X2P=7.31,p
< 0.01 = 0.007
80 61
60
40 37
25
20
0
Peso
gramos < 1000
< 35 < 1500
Semanas
< 2500
35
2500
Sin Dexametasona Con Dexametasona

Paredes S, Martnez-Guilln F.Neonatologa HBC, Monografa,UNAN Managua 1998

N 288 RN Ventilados.HBC 95-97

 EA 15 ECR > 1400 embarazadas con RPM
reduce el riesgo de: evidencia 1-A
% %
- SDR RR 0.56 , 95 % IC, 0.46-0.70
X2P=7.31,p
< 0.01 = 0.007
61
- HIV RR 0.47, 95 % IC, 0.31-0.70

37
- ECN 25
RR 0.21 , 95 % IC, 0.05-0.82

- Muerte Neonatal RR 0.68 95 % IC, 0.43-1.07

Jan;184(2):131-9.
< 35
- Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC, Am J Obstet Gynecol
35 2001
 Dosis repetidas de esteroides
antenatal, es til ???
% %
Disminuye significativamente (RR)
X =7.31,p = 0.007
2 95% IC
61P < 0.01
- Enfermedad pulmonar severa RN 0.64, 0.44-0.93
37
- Necesidad de surfactante
25 0.64, 0.44 to 0.93

Insuficiente evidencia para recomendar el

< 35 35
uso rutinario.
Crowther CA, Harding J. 3 ECR (n= 551) Cochrane 1,2005.
Intervalo: trata miento- Calidad de la eviden Fuerza de la reco-
nacimiento cia para el beneficio mendacion
< 24 h I B
24 h 7 d I A
% %> 7 d I C
Edad gestacional.
Nacido a : semanas X P
2 =7.31,p = 0.007
61 < 0.01
24 28 I 37
A
29 34 25
I A
I C
RPM I B

Evolucin Neonatal
< 35 35
Mortalidad I A
SDR I A
HIV I A
Esteroide antenatal, cules?
% %> 7 d I C
X2P=7.31,p
< 0.01 = 0.007
61

Dexametasona: 37 mg
25
I C
IM c/12h x 4 dosis
Betametasona : 12 mg IM c/ 24h 2 dosis
< 35 35
Crowley P. 18 ECR (3735 mujeres).Cochrane Library, , 2004.
National Institutes of Health(NIH), Feb-March 2, 1994.
Clinical Evidence 2004.
 Esteroide antenatal,

% cundo Iacta
%> 7 d ?
C
X2P=7.31,p
< 0.01 = 0.007
61

Accin ptima :24 h

37-7 dias
25
I C

Accin til :< 24 h, desde

pocas
< 35 horas 35
 a quin
Esteroide antenatal, ?
Recomendacin :
% %> 7 d I C
- Toda embarazada:24-34 sem con APP en 7dias
X2P=7.31,p
< 0.01 = 0.007
- En RPM61en< 30- 32 sem, sin corioamnionitis.
(Se da por la alta tasa de HIV en esta
37
edad).
- Embarazos complicados
25
I
< 34 sem,a menos
C
que
haya evidencia de efecto adverso.

- Toda embarazada: 24-34 sem con APP que recibe

< 35
utero inhibidores. 35

(NIH), Feb-Mar 2, 1994 y 2000. ACOG. Obstet Gynecol. 2002 May;99(5 Pt

1):871-3.. ACGO, 2003
Modalidades beneficiosas de atencin

Los antibiticos
% para la rotura prema
%
tura de membranas Pre-trmino
2 X P=7.31,p
< 0.01 = 0.007
prolongan
61 el embarazo y reducen
la morbilidad infecciosa materna
37
e infantil.
25

La profilaxis antibitica en mujeres a

se les practica una
quienes< 35 35 cesrea

reduce las complicaciones infecciosas

postoperatorias
Modalidades beneficiosas de atencin

En las%mujeres de alto riesgo, la profilaxis AB

%
en el 2o y 3er trimestre del embarazo reduce el
riesgo de PBN X 2 =7.31,p = 0.007
y deP morbilidad
< 0.01 infecciosa
61
postparto.
37
El tratamiento AB25de la bacteriuria asintomtica
previene la pielonefritis en el embarazo y reduce
el parto prematuro.
< 35 35
El uso de corticoesteroides antes del parto
prematuro reduce la mortalidad neonatal, el SDR
y la HIV.
Modalidades beneficiosas de atencin
Conducta activa(oxitocina profilctica antes de la
expulsin de la placenta, pinzamiento, corte temprano y la
% %
traccin controlada del CU) vs. Conducta expectante
enXelPalumbramiento.
2 =7.31,p
< 0.01 = 0.007
Reduccin con DES::
* Hemorragia puerperal > 500 ml 37
RR 0.38 [0.32- 0.46]
* Hemorragia severa 25 > 1000 ml RR 0.33[0.21- 0.51]
* Anemia < 9 gr /dl RR 0.40 [0.29- 0.55]
* Transfusin de sangre RR 0.34 [0.22- 0.53]
* Hemorragia materna
< 35 ( DMP-
80 35
ml: -94,29 a -64,37)
* alumbramiento prolongado (DMP - 9.8 min 10.00 a 9.53)
Cochrane 2004.