INFORME SOCIAL

I. INDIVIDUALIZACION

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

RUN FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

GRADO DE INSTRUCCIN ACTIVIDAD INGRESO ECONMICO DEL

ESTUDIANTE TRABAJADOR SOLICITANTE
(A)
x S No S X No -------------------------------------------------
----

CALLE / PASAJE / N VILLA / POBLACION COMUNA

Estacin Central

REGION N TELEFONO (particular o ACTIVIDAD/PROFESION/ OFICIO

recado)

II. SEGURIDAD SOCIAL (MARQUE CON UNA X)

SISTEMA DE Fonasa A Fonasa B Fonasa C X Fonasa D

SALUD Isapre SISAE

PREVISION A.F.P. I.P. S CAPREDENA

Subsidio Pensin Otro: __________________________________

BENEFICIOS s
SOCIALES
$___________ $_____________ $_____________
INDIQUE
HOSPITAL,
CONSULTORIO O
CENTRO MEDICO
EN QUE SE
CONTROLA

III. COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR

Nombre Completo Parentesc Fecha de Actividad Ingreso

o Nacimiento Econmico
1
2

EL SOLICITANTE Y SU GRUPO FAMILIAR POSEE REGISTRO SOCIAL DE HOGARES?

S No
 IV. ANTECEDENTES ECONMICOS (No se incorpora aporte de terceros e ingresos
espordicos)

FUENTE INGRESO EGRESO

Totales Gtos. Bsicos
Arriendo
Movilizacin
Medicamentos
TOTAL Abogado
INGRESO PERCAPITA TOTAL

EL (LA) SOLICITANTE CUMPLE EL ROL DE JEFE (A) DE HOGAR? SI _______ NO___X___

V. OBSERVACIONES GENERALES (antecedentes econmicos, de vivienda, de salud)

VI. OPININ PROFESIONAL

NOMBRE PROFESIONAL

N CDULA DE IDENTIDAD
INSTITUCIN
FECHA

FIRMA Y TIMBRE