(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE
EDIFICACIN - FUE Municipalidad de:
CONFORMIDAD DE OBRA Y N de Expediente:
DECLARATORIA DE EDIFICACIN

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. DE LA SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

1.1 DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN: MODALIDAD DE APROBACIN

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N:

TIPO DE LICENCIA: ZONIFICACIN:

USO APROBADO: ALTURA:

1.2 DE LA OBRA SIN VARIACIONES CON VARIACIONES

Fecha de culminacin de la obra, segn documento que registre su ejecucin

Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI NO

(*) Solo en edificaciones para fines de vivienda multifamiliar y segn lo establecido en el numeral 62.3 del Reglamento
de Habilitacin Urbana y Edificaciones - D.S. N 024-2008-VIVIENDA

1.3 DEL INMUEBLE:

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Area Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

Inscrito en el Registro de Predios de N Cdigo de Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

2. DEL PROPIETARIO SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 2 de 6)
2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE OBRA CONSTATADOR

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Arquitecto Ingeniero Civil
DNI / CE Registro CAP/CIP

Telfono Celular Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRA:

RESOLUCIN DE CONFORMIDAD DE OBRA N:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIN DE

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

INFORME DE VERIFICACIN TCNICA DE EDIFICACIN N:

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 3 de 6)

5. DE LA DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIN:

RELACIN Y DESCRIPCIN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,
ESCALERAS, CLOSETS, DEPSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIN
PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIN REMANENTE.
 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 4 de 6)

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBER ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERN SER FIRMADAS
POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN
SEAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIN REGISTRAL.
 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 5 de 6)

5.2 CUADRO DE REAS: (m2.)

PSOS Y/O NIVELES Existente Demolicin Nueva Amp./Rem. SUB-TOTAL

(Segn Memoria Descriptiva) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.)

Pisos Superiores (*)

REA TECHADA PARCIAL
REA TECHADA TOTAL
(*) rea acumulada, detallar en rubro 7-Anotaciones Adicionales para Uso Mltiple

5.3 ESPECIFICACIONES TCNICAS:

PARTIDAS ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M2.

MUROS Y
ESTRUCTURAS COLUMNAS
TECHOS

PISOS

PUERTAS Y
ACABADOS VENTANAS
REVESTIMIENTOS

BAOS

ELCTRICAS
INSTALACIONES Y
SANITARIAS
Valor por m2. (S/.)
(*) Consignar la letra de la categora correspondiente segn el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin vigente

5.4 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA UND REA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m2

AMPLIACIN m2

REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN (*) m2

VALOR DE OBRA TOTAL (**) S/.

(*) De tratarse de demolicin parcial: consignar valores de la edificacin remanente.
(**) No aplicable para calcular tasas y derechos
 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 6 de 6)

5.5 DEL RGIMEN INTERNO: (LLENAR SLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMUN)

5.5.1 DEL RGIMEN ELEGIDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMN b) INDEPENDIZACIN Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGIMENES DISTINTOS

5.5.2 DE LA OPCIN DE REGLAMENTO INTERNO:

a. Reglamento Interno Modelo aprobado por Resolucin Viceministerial N 004-2000-MTC-15.04

b. Reglamento Interno propio

6. ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MLTIPLE:

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA/CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE

7. DECLARACIN Y FIRMAS: DA MES AO

Los suscritos declaramos que la informacin y documentacin que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en
aplicacin del numeral 1.7 del Artculo IV de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Responsable de Obra / Constatador Solicitante

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso

8. DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

Fecha de expedicin Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza