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Artculo: Cncer de Prstata, Diagnstico y Estadio

Introduccin

El cncer de prstata es el cncer no cutneo ms comn entre los hombres. Aunque puede
ser de crecimiento lento, sin embargo, representa casi el 10% de las muertes relacionadas con
cncer en los hombres, con miles de hombres que mueren de cncer de prstata cada ao.
EL 95% de los canceres de prstata son adenocarcinomas. En aproximadamente el 4% de
los hombres que padecen la neoplasia, se observa una morfologa de clulas de transicin y se cree
que surgen a partir del revestimiento urotelial de la uretra prosttica. En casos raros, el tumor tiene
una morfologa neuroendocrina; en estos casos, se cree que la neoplasia pudo haber surgido de las
clulas madre neuroendocrinas que normalmente estn presentes en la prstata o de programas de
diferenciacin aberrante durante la transformacin celular. El 70% de los cnceres de prstata
surgen en la zona perifrica, 15-20% surgen en la zona central, y 10-15% surgen en la zona de
transicin.
En la actualidad, la mayora de los casos de cncer de prstata se detectan debido a
anormalidades en un nivel de PSA de cribado o hallazgos en el examen de tacto rectal digital, y no
por los sntomas. Sin embargo, el cncer de prstata puede ser un hallazgo incidental patolgico
cuando se retira el tejido durante la reseccin transuretral de la prstata para controlar los sntomas
obstructivos por ejemplo en la hipertrofia prosttica benigna.
La Sociedad Americana del Cncer (ACS) estima que fueron diagnosticados 240,890 casos
nuevos de cncer de prstata en los Estados Unidos en 2011 y que 33.720 hombres murieron a
causa de la enfermedad en ese ao. En comparacin, las estimaciones de la AEC para el 2016 son
180,890 casos nuevos y 26.120 muertes.
El cncer de prstata rara vez se diagnostica en hombres menores de 40 aos, y es poco
comn en los hombres menores de 50 aos. Las tasas de prevalencia de cncer de prstata siguen
siendo significativamente mayor en los hombres afroamericanos que en hombres blancos, mientras
que la prevalencia en los hombres hispanos es similar a la de los hombres blancos.
Los hombres hispanos y los hombres afroamericanos tienden a presentar con la enfermedad
ms avanzada, una situacin que est muy probablemente relacionada con (por ejemplo, el ingreso,
la educacin, el estado del seguro) externo y los factores culturales. Adems, los hombres
afroamericanos generalmente tienen niveles ms altos de testosterona, lo que puede contribuir a la
mayor incidencia de carcinoma en esa poblacin.
Las mutaciones que aparecen ms comn en los pacientes afroamericanos se han
identificado en los tumores de prstata agresivos, pero se necesita investigacin adicional para
determinar si estas mutaciones son un factor relacionado diferencias raciales en la incidencia y el
resultado clnico que se ven en el cncer de prstata.
No todas las anomalas encontradas en la prstata coinciden con cncer de prstata, por lo
que se debe diferenciar entre prostatitis, hipertrofia prosttica benigna, clculos, TBC prosttica y
quistes, que normalmente pueden alterar el funcionamiento y la integridad normal de la misma.
Es importante destacar la anatoma de la prstata la cual se encuentra debajo de la vejiga y
abarca la uretra prosttica, adems se encuentra rodeada por una capsula y esta separa del recto
por la aponeurosis de Denonvilliers. Recibe un aporte sanguneo de la arteria vesical inferior, rama
de la arteria iliaca interna. Y su inervacin est dada por el plexo hipogstrico inferior, conocido
tambin como plexo plvico.

Indicaciones de deteccin y controversias

El examen digital rectal o tacto rectal y el antgeno prosttico especfico de medicin (PSA) son los
dos componentes necesarios para un programa de cribado modernos.
Las indicaciones para el cribado son controversiales. Los defensores de la deteccin creen que la
deteccin temprana es fundamental para encontrar la enfermedad limitada al rgano y para reducir la
probabilidad de mortalidad. Cuando hay sntomas o cuando los resultados del DRE (tacto rectal) se
vuelven positivos, la mayora de los casos ya han avanzado ms all de la enfermedad limitada al
rgano.
La Sociedad Americana del Cncer (ACS) recomienda que los hombres asintomticos con al menos
una esperanza de vida de 10 aos deben tener la oportunidad de tomar una decisin informada con
su proveedor de cuidados de la salud despus de recibir informacin sobre las incertidumbres,
riesgos y beneficios de la evaluacin de la prueba de PSA .
La edad recomendada en la que los hombres deben recibir esta informacin vara segn el riesgo de
cncer de prstata, de la siguiente manera:
Edad 50 para las personas en riesgo promedio de desarrollar cncer de prstata.
Edad 45 para los de alto riesgo, incluyendo los americanos y los hombres con un pariente de
primer grado (padre, hermano, hijo) con diagnstico de cncer de prstata antes de los 65
africanos.
Edad 40 para los que estn en mayor riesgo (ms de un familiar de primer grado con
diagnstico de cncer de prstata a una edad temprana).

Los hombres que deciden someterse a las pruebas deben probarse con una prueba de PSA. A DRE
o tacto rectal por sus siglas en ingles tambin se puede hacer como parte de la deteccin. Si la
prueba no detecta el cncer, el tiempo entre revisiones posteriores depende de los resultados del
PSA, de la siguiente manera:
<2,5 ng / ml - repeticin de la prueba puede realizarse cada 2 aos
2.5 ng / ml - repeticin de la prueba debe hacerse anualmente
La Red Nacional comprensiva de Cncer (NCCN) seala la importancia de identificar el cncer de
prstata agresivo, evitando la deteccin de la enfermedad indolente. Para los hombres de 45-75
aos de edad, la NCCN recomienda una discusin de los riesgos y beneficios de cribado, seguido de
un valor basal de PSA y el examen de tacto rectal, especialmente en hombres con un nivel elevado
de PSA.
La NCCN recomienda basar intervalos de repeticin de la prueba en los resultados de PSA y DRE,
de la siguiente manera:
PSA <1 ng / ml, tacto rectal normal (si se hace) - 2-4 aos
PSA 1-3 ng / ml, DR normales (si se hace) - 1-2 aos
Para los pacientes con niveles de PSA por encima de 3 ng / ml o DRE resultados muy sospechosas,
la NCCN recomienda la repeticin de PSA, tacto rectal, y el estudio diagnstico de enfermedad
benigna. Consideraciones con respecto a la ecografa transrectal (ETR) de biopsia guiada por
debera tener en cuenta la correlacin entre los niveles de PSA y la probabilidad de detectar el
cncer de prstata en la biopsia, que es el siguiente:
PSA 4 ng / mL - 15%
PSA 4-10 ng / ml - 30-35%
PSA> 10 ng / ml -> 67%

Sntomas del cncer de prstata

Antes de advenimiento del PSA, los pacientes con cncer de prstata presentaban sntomas locales
como: retencin urinaria, dolor de espalda y de piernas, y hematuria. Actualmente con la prueba de
PSA, el 47 % de los casos se diagnostican en pacientes asintomticos; en los pacientes
sintomticos, los pacientes presentan en un 38% de los casos, frecuencia urinaria; 23% disminucin
del chorro de orina; 10% urgencia urinaria; y 1.4% presentan hematuria. Sin embargo se debe tener
presente que ninguno de estos sntomas son exclusivos para el cncer de prstata.
Al existir metstasis los sntomas pueden incluir prdida de peso, prdida de apetito; dolor de
huesos, pueden haber fracturas tomando en cuenta que el cncer de prstata mestastsico tiene
una fuerte predileccin por los huesos: se puede observar edema en las extremidades inferiores por
obstruccin de afluentes venosos y linfticos de metstasis ganglionar. El paciente puede presentar
sntomas urmicos debido a la obstruccin ureteral causada por el crecimiento de la prstata local o
por una adenopata retroperitoneal secundaria a metstasis ganglionar.

Proyeccin del antgeno prosttico especifico

Nivel elevado de PSA

El PSA es una glicoprotena de cadena sencilla que tiene propiedades similares de las
quimiotripsinas. El lmite superior normal para PSA se 4NG / mL. Algunos puntos de corte
relacionadas con la edad abogado, tales como 2,5 ng / ml para la quinta dcada de la vida, 3.5ng /
ml para la sexta dcada de la vida, y 4.5ng / ml para la sptima dcada de la vida. Otros abogan por
rangos de referencia especficos para la raza. Utilizando los datos de los estudios de cribado,
algunos han defendido lmites superiores de lo normal de 2,5 ng / ml en lugar de 4 ng / ml.

La velocidad del PSA

La velocidad del PSA es un concepto importante. Una velocidad de PSA inferior a 0.75ng / ml / ao
ha sido utilizada tradicionalmente para provocar una biopsia de prstata. Sin embargo, la evidencia
sugiere en hombres menores de 50 aos, una velocidad de PSA de 0,6 ng / ml / ao puede ser ms
apropiado.

Porcentaje de PSA libre

La medicin de PSA unido y libre puede ayudar a diferenciar los niveles de PSA ligeramente
elevados causados por el cncer de niveles elevados resultantes de la hiperplasia benigna de
prstata. Cuanto menor sea la proporcin de PSA libre-a-total, el ms alto es el riesgo de cncer.
(PSA Libre se informa como un porcentaje.) Por ejemplo, entre los hombres con ms de 25% de PSA
libre, slo el 8% se encontr que tena cncer de prstata en la biopsia.

Tacto Rectal

Hay varios factores que se consideran cuando se realiza el examen rectal digital. Un ndulo es
importante, pero los hallazgos tales como la asimetra, la diferencia en la textura y esponjosidad, la
consistencia no solo de la prstata, sino tambin de las vesculas seminales y los rganos
adyacente, son claves importantes sobre el estado del paciente y debe considerarse en conjunto
con el nivel de PSA.
EL Cambio en la textura con el tiempo puede ofrecer pistas importantes sobre la necesidad de
intervencin, adems se deben tener en cuenta otros hallazgos que pueden ser indicativo de
propagacin del cncer a otras zonas, como por ejemplo:
Sobredistensin de la vejiga debido a la obstruccin de salida
Linfedema de las extremidades inferiores
adenopata supraclavicular
Extremidades inferiores: trombosis venosa profunda
La caquexia por cncer
hallazgos neurolgicos secundarios a la compresin de la mdula

A pesar de que las conclusiones del tacto rectal forman la base de la estadificacion clnica del tumor
primario basado en el sistema TNM; existen casos en los que el tacto rectal no indica hallazgos
anormales, pero sin embargo el PSA si indica un valor anormal; es aqu donde el clnico debe prestar
especial atencin y basarse en ambos.

Biopsia

No es posible diferenciar de forma fiable entre un quiste, un clculo o focos de cncer solo con los
hallazgos del examen fsico, por lo que se justifica la ayuda del diagnstico con una biopsia, adems
de servir para determinar la puntuacin de Gleason.
La NCCN recomienda biopsia ampliada-patrn con seis ncleos sextante y seis ncleos de la zona
perifrica lateral, junto con la toma de muestras de la lesin dirigida de ndulos palpables y sitios
correspondientes a las imgenes sospechosas.

En los hombres con un resultado negativo de la biopsia, los perfiles epigenticos con el ensayo
ConfirmMDx (MDxHealth, Irvine, CA) pueden ayudar a distinguir los pacientes que tienen una
verdadera biopsia negativa de aquellos en riesgo de cncer oculto. ConfirmMDx es un ensayo
disponible comercialmente que evala marcadores de metilacin de cncer de prstata (GSTP1,
APC, y RASSF1) para distinguir ncleos de biopsia histolgicamente benignos de los pacientes
diagnosticados de no cncer, cncer de bajo volumen (puntuacin de Gleason 6), o cncer de mayor
volumen ( puntuacin de Gleason 7).

Hallazgos histolgicos

Puntuacin de Gleason
El sistema ms comnmente utilizado para la clasificacin de las caractersticas histolgicas del
cncer de prstata es el sistema de puntuacin de Gleason, que utiliza la arquitectura glandular
dentro del tumor. El patrn predominante y el segundo patrn ms comn dan a cada uno una
calificacin de entre 1 y 5. La puntuacin de Gleason es la suma de estos 2 grados.
El grado se basa en la medida en que el epitelio asume una estructura glandular normal. Una
calificacin de 1 indica un patrn casi normal, y el grado 5 indica la ausencia de cualquier patrn
glandular (menos maligno a ms maligno). Este esquema de clasificacin de caractersticas
histolgicas depende en gran medida de la habilidad y experiencia del patlogo y est sujeta a un
cierto grado de variacin individual.
Puntuaciones de Gleason varan de la siguiente manera:
Puntuacin de 2-4 - Considerado bajo grado o bien diferenciado
Puntuacin de 5-7 - Considerado de grado moderado o moderadamente diferenciado
Puntuacin de 8-10 - Considerado de alto grado o pobremente diferenciado

Neoplasia intraepitelial prosttica (PIN)

Representa el final precancerosa putativo de la continuidad morfolgica de proliferaciones
celulares dentro de los conductos de la prstata, ductules, y acinos.
Se identifican dos grados de PIN. PIN de bajo grado es la displasia leve. PIN de alto grado abarca
displasia moderada y grave. Los hombres con PIN de alto grado solo se pueden iniciar en el
finasteride y monitoreados de cerca. PIN de alto grado y cncer invasivo temprana se caracteriza por
la capa de clulas basales o la interrupcin de la membrana basal, la prdida progresiva de
marcadores de diferenciacin de secrecin, el aumento de anomalas nucleares y nucleolares,
aumentando el potencial de proliferacin, y el aumento de la variacin en el ADN contenido
(aneuploida).

Exploracin por TAC, resonancia magntica y gammagrafa sea para evaluacin de

metstasis
Los hombres con niveles de PSA por encima 10 ng/ ml (puntuacin de Gleason de 7 o superior), la
histologa de alto grado, o hallazgos fsicos que sugieren la enfermedad en estadio T3,
probablemente, deben someterse a una tomografa computarizada de ensayo (TC) y la gammagrafa
sea.

La TC es la modalidad con las directrices basadas en la evidencia. La tomografa computarizada

puede ser utilizada para evaluar la extensin en los ganglios linfticos y la vejiga para ayudar a los
estadios del cncer del paciente o para considerar muestras de ganglios linfticos antes del
tratamiento.

Imagen por resonancia magntica endorectal convencional (IRM) es til para la localizacin del
cncer dentro de la prstata y las vesculas seminales y la estadificacin local. En cambio La RM de
difusin ponderada parece mejorar la deteccin del cncer de prstata zona de transicin.
Aunque la RM es superior a la gammagrafa sea en la evaluacin de metstasis sea, no es
prctico para los estudios de rutina para todo el cuerpo. En su lugar, se utiliza para determinar la
etiologa de las lesiones cuestionables que se encuentran en la gammagrafa sea.

Ni la TC ni MRI se pueden utilizar para determinar si los ganglios linfticos son reactivos o contienen
depsitos malignos, a menos que los nodos se agrandan de manera significativa y una biopsia
percutnea se puede realizar.

Otras Modalidades de Imagen

Tomografa por emisin de positrones ( PET)

Utiliza un anlogo de la glucosa con 18 F-FDG (18F-FDG) para detectar focos de cncer, pero los
estudios hasta ahora han sido decepcionantes para la deteccin del cncer de prstata.

Escaneo ProstaScint
Implica el uso de un anticuerpo monoclonal murino que reacciona con el antgeno de membrana
especfico de la prstata para identificar el cncer en la prstata y en los depsitos metastsicos.

Ecografa transrectal (ETR)

Se utiliza para examinar la prstata para reas hipoecoicas , que son comnmente asociados con el
cncer , pero no son lo suficientemente especficos con fines de diagnstico

Fusin de Resonancia Magntica y Ecografa transrectal

Biopsia MRI de fusin-TRUS utiliza software que superpone las imgenes obtenidas de MRI en
ultrasonido en tiempo real para una biopsia dirigida de la prstata. Este enfoque ha mostrado
potencial en la mejora de la deteccin de cncer de prstata clnicamente significativa en
comparacin con la biopsia de prstata sistmica.
En un ensayo de fase III que incluy a 105 pacientes, la RM-BTE fusin guiada detecta el cncer de
prstata que se perdi por la norma biopsia de 12 ncleos en el 14,3% de los casos, de los cuales el
86,7% eran clnicamente significativa, y mejor el 23,5% de los cnceres considerar clnicamente
insignificante en la biopsia de 12 ncleos para el cncer de prstata clnicamente significativa.
Un estudio prospectivo de 1.003 pacientes demostr la exactitud superior de la RM-BTE fusin
definido comparada con la biopsia sistmica estndar para la deteccin de la enfermedad de la
prstata de alto riesgo (Gleason 4 + 3). La biopsia dirigida diagnostica un 30% ms alto cnceres
de riesgo que hicieron la biopsia estndar (173 vs 122 casos, P <0,001) y el 17% menos de cncer
de bajo riesgo (213 vs 258 casos, p <0,001) (28).

Estadificacin tumoral del Cncer de Prstata

Mediante el sistema TNM, se utiliza la T para describir el tamao y la ubicacin del tumor. Algunos
estadios tambin se dividen en grupos ms pequeos que permiten describir el tumor ms detallado.
La N en la abreviatura del sistema de determinacin de estadios TNM corresponde a los ganglios
linfticos, unos rganos minsculos con forma de frijol que ayudan a combatir las infecciones. Los
ganglios linfticos que estn cerca de la prstata en el rea plvica se denominan ganglios linfticos
regionales. Los ganglios linfticos ubicados en otras partes del cuerpo se denominan ganglios
linfticos distantes.
La M en el sistema TNM indica si el cncer de prstata se disemin a otras partes del cuerpo, como
los pulmones o los huesos. Esto se denomina metstasis a distancia .

Tambin se puede determinar el estadio en que se encuentra el cncer mediante la combinacin de

los siguientes criterios:
La extensin del tumor primario (categora T)
Si el cncer se ha diseminado a los ganglios linfticos cercanos (categora N)
La ausencia o presencia de metstasis a distancia (categora M)
El nivel de PSA en el momento del diagnstico
La puntuacin de Gleason, basado en la biopsia de prstata (o ciruga)

Adems del estadio se utilizan otros factores de pronstico, a fin de planificar el mejor tratamiento y
predecir el xito que este tendr.
La Red Nacional Integral sobre el Cncer (National Comprehensive Cancer Network, NCCN)
desarroll 4 categoras de grupos de riesgo sobre la base del nivel de PSA, el tamao de la prstata,
los hallazgos de la biopsia con aguja y el estadio del cncer. Conforme ms bajo sea su riesgo, ms
baja ser la probabilidad de que el cncer de prstata crezca y se disemine.

Los avances recientes: Marcadores Moleculares

En la actualidad, la estratificacin del riesgo para los hombres que han sido recientemente
diagnosticados con cncer de prstata en la biopsia se logra con la combinacin de nivel de antgeno
prosttico especfico, estadio clnico, y la puntuacin de Gleason. La limitacin del uso de estos
parmetros para la estratificacin del riesgo es que colectivamente no abordan las caractersticas
biolgicas especficas de cncer de prstata, especficamente la agresividad de las clulas
tumorales. Adems, muchos estudios han demostrado que la malignidad de prstata localizada
puede variar en el potencial para la progresin en diferentes pacientes, a pesar de similares
caractersticas de riesgo-estratificar.
Este problema ha provocado el advenimiento de la investigacin y el uso de ensayos biolgicos /
genmica para ayudar a estratificar riesgo los hombres diagnosticados con cncer de prstata
localizado. La teora detrs de la utilizacin de ensayos de genmica es identificar los genes en las
muestras de biopsia que potencian la proliferacin celular.
Cooperberg et al dirigidas para validar la aplicacin de la puntuacin de la progresin del ciclo celular
(puntuacin PCC) en la identificacin de los hombres en riesgo de recurrencia de la enfermedad
despus de la prostatectoma radical. La puntuacin CCP identifica los genes que promueven la
proliferacin celular. En este estudio, la puntuacin CCP se compar con el cncer de la Evaluacin
de prstata de riesgo post-quirrgica (puntuacin CAPRA-S), que se estratifica el riesgo de
recurrencia despus de la prostatectoma basa en el PSA pre-procesal, la puntuacin de Gleason, y
la estadificacin clnica, y ha sido demostrado tener una buena precisin.
Klein et al evaluaron el uso de Decipher, Decipher basado en la biopsia ha demostrado ser un
predictor significativo de recurrencia dentro de 10 aos de RP, basado en el anlisis univariante y
multivariante, y tambin fue un predictor significativo de primaria grado de Gleason 4 o superior y
enfermedad metastsica rpida, dos puntos finales secundarios del estudio.
Entre otros exmenes que pueden ayudar con la identificacin de gravedad de cncer de prostata en
los distintos pacientes estn:
 confirmar MDx
PCMT
Oncotype DX
promark