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Clase2013 Cesarea y Ligadura Tubarica PDF
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INTRODUCCIN:
La cesrea es una intervencin obsttrica en la que se realiza la
extraccin del feto y placenta por va abdominal, dejando a un lado la va
natural del parto.
La cesrea ya se conoca desde muy antiguo, pero hasta el primer tercio
de este siglo su mortalidad era tan alta que apenas se haca; en cambio, una
de las peculiaridades de la obstetricia moderna ha sido el notable aumento de
los partos por va abdominal que se ha experimentado en los ltimos treinta
aos. Este hecho se ha producido a consecuencia de varios factores, quizs el
ms importante ha sido el avance de las tcnicas quirrgicas y de la medicina
en general, que ha transformado una intervencin de alto riesgo para la mujer
en una intervencin segura con muy bajos ndices de morbimortalidad, lo que
ha permitido una mayor liberalidad en las indicaciones de la operacin de
cesrea. Otros factores que tambin influyen en el incremento de la tasa de
cesreas son el nacimiento a la carta, tanto por la situacin familiar como la
del obstetra. Adems, dada la disminucin de la natalidad, cada vez hay menor
preparacin de los nuevos especialistas, lo que hace que exista un nivel de
capacitacin inferior, hecho que el mdico soslaya realizando una tcnica fcil
y rpida como es la cesrea. Si a todo esto le unimos el miedo a las
repercusiones mdico-legales y la presin social, se comprende que la
tendencia al aumento de la tasa de cesreas sea casi inevitable, a pesar de no
ser lo deseable. (1)
Las tasas recomendadas por distintas asociaciones son INSALUD:
17,6%, SEGO: 16% y la OMS: 15%. Actualmente el porcentaje en Espaa es
de un 22% en los hospitales pblicos y un 36% en los privados.(1) En nuestro
hospital la tasa de cesrea en el ao 2011 fue del 21.34%. (2)
Tipos de cesreas
La SEGO, en el Consenso sobre Cesrea publicado en 2007 se incluye una
nueva clasificacin que divide en 4 categoras las situaciones a la hora de
realizar una cesrea. (3)
Categora 1. Cesrea urgente de realizacin inmediata Son aquellas
situaciones obsttricas en que, por existir una grave amenaza para la salud de
la madre o del feto, requieren una intervencin quirrgica inmediata y sin
demora:
a) Preparacin de la paciente:
Previamente se deber administrar una profilaxis antibitica una hora antes de
la intervencin, el antibitico de eleccin es cefazolina 2gr intravenoso. Si hay
alergia a betalactmicos se recomienda clindamicina 900mg + gentamicina
160mg iv. (4)
Antes de la intervencin se realizar un sondaje vesical permanente, rasurado
del campo operatorio. Utilizar un antisptico cutneo (clorhexidina al 0.5%) en
la zona donde se va a realizar la incisin. No se deben emplear preparados con
yodo, para evitar problemas tiroideos fetales. (5)
A continuacin, tras la incisin cutnea, los pasos a seguir son los siguientes:
- Apertura del tejido celular subcutneo con bistur elctrico o diseccin
roma de forma perpendicular, evitando realizar un corte biselado.
- Igualmente la fascia se puede abrir mediante corte o diseccin roma.
Estos dos actos quirrgicos se pueden unir, abriendo el subcutneo y la
fascia con bistur en sus dos centmetros centrales y finalizar la apertura
c) Histerotoma (3)
d) Extraccin fetal.
Una vez extrado el feto, debe colocarse con la cabeza en posicin declive, sin
estimularle para evitar apneas. El cordn debe pinzarse y seccionarse.
El recin nacido ser trasladado a la cuna trmica donde ser atendido por el
personal especializado. No debe olvidarse recoger sangre para realizar pH y
gases de cordn. (8)
A diferencia del parto vaginal, la indicacin de la administracin de uterotnicos
debe hacerse tras la salida de los hombros del feto. Se puede utilizar oxitocina
10UI en 500ml de suero fisiolgico (125ml/h) o bien carbetocina 100mcg,
administrada en una sola inyeccin intravenosa si es posible antes del
alumbramiento placentario para disminuir el riesgo de hemorragia por atona
uterina.
e) Alumbramiento (3)
Las ltimas revisiones y metaanlisis de la Cochrane confirman que la
extraccin espontnea de la placenta es preferible a la extraccin manual, ya
que produce menor prdida sangunea y menor tasa de endometritis postparto.
Una vez extrada la placenta se deben identificar los ngulos y bordes de la
histerotoma para cogerlos con pinzas de anillas.
g) Reparacin de la histerotoma.
Se debe realizar con aguja cilndrica atraumtica con hilo trenzado
reabsorbible, numero 1 o 0.
Las suturas sintticas, ya sean monofilamento tipo polidioxanona (PDS) o
poligliconato (Maxon), o multifilamento tipo poliglactina 910 (Vicryl) o cido
poliglicolico (Dexon), causan menos reaccin inflamatoria y por tanto seran las
de eleccin en la cesrea.(5)
La sutura uterina puede realizarse con el tero dentro o fuera de la cavidad
abdominal. La vejiga debe estar bien descendida. Debe constatarse este hecho
antes de iniciar la sutura del tero.
En cuanto a la tcnica hay controversia entre el cierre en una capa simple y la
doble (7):
- Doble capa, donde la sutura continua cruzada se sigue de una segunda
capa con puntos entrecortados.
- Sutura en una sola capa cruzada o sin cruzar. Aporta beneficios en
cuanto a tiempo quirrgico y prdida sangunea.
Una vez que la fascia est expuesta, se le hace una incisin transversal con
tijeras de Mayo curvas grandes y se fijan con un Kocher, primero el borde
superior y luego el inferior. Bajo tensin continua se separa la fascia de los
msculos subyacentes mediante diseccin roma y aguda. Una vez que la
fascia superior e inferior se han disecado y estn libres y cualquier vaso
perforante se ha suturado o electrocoagulado, los msculos rectos
abdominales se separan mediante diseccin digital. Si los msculos estn
adheridos, es necesario utilizar la diseccin aguda para separarlos. Despus el
peritoneo se abre en la lnea media mediante diseccin aguda. La entrada
inicial se extiende mediante diseccin con tijeras finas, quedando expuesto el
contenido intraperitoneal.
El tero se abre con una histerotoma transversal del segmento inferior. La
incisin uterina se cierra con dos capas de suturas continuas. Ambas capas
peritoneales se cierran con suturas continuas. La fascia se cierra con suturas
continuas o interrumpidas. La piel se cierra con una sutura intradrmica
interrumpida o continua.
La cesrea tipo Pelosi
Se utiliza una incisin abdominal Pfannenstiel. Apertura del tejido subcutneo y
fascia de forma transversal con electrocauterio. Separacin digital del msculo
rectal anterior. El peritoneo se abre con una diseccin con dedo sin corte y
todas las capas de la pared abdominal se estiran manualmente hasta la
extensin de la incisin cutnea. La vejiga no se refleja hacia abajo. Se realiza
una pequea incisin del segmento inferior transversal a travs del miometrio y
se extiende lateralmente, con una curva hacia arriba, con diseccin digital sin
corte o una tijera. Extraccin del feto mediante presin externa sobre el fundus,
se administra oxitocina y se retira la placenta despus de la separacin
espontnea. Se masajea el tero. Se cierra la incisin del miometrio con una
sutura de bloqueo continua sin catgut crmico de una sola capa. No se realiza
sutura en ninguna capa del peritoneo. La fascia se cierra con una sutura
reabsorbible sinttica continua. Si la capa subcutnea es gruesa, se utilizan
suturas absorbibles 3-0 interrumpidas para eliminar el espacio muerto. La piel
se cierra con grapas.
La tcnica Joel-Cohen
Se utiliza la incisin abdominal "Joel-Cohen". Los tejidos subcutneos se abren
nicamente en el centro a 3cm. Se realiza una incisin transversa de la fascia
en la lnea media y luego se extiende lateralmente con una diseccin digital sin
corte. La diseccin digital se utiliza para separar los msculos rectales de forma
vertical y abrir el peritoneo. Todas las capas de la pared abdominal se estiran
manualmente para extender la incisin de la piel. La vejiga se refleja hacia
abajo. Se realiza una incisin del miometrio de forma transversal en la lnea
media pero sin cortar el saco amnitico, luego se abre y se extiende
lateralmente con la diseccin del dedo. Las suturas interrumpidas se utilizan
para el cierre del miometrio.
La tcnica Misgav-Ladach
sta es una modificacin de la tcnica Joel-Cohen, desarrollada por Stark. Se
realiza una incisin abdominal tipo Joel-Cohen, excepto para la fascia que se
abre con un movimiento de empuje ciego de la punta de la tijera levemente
abierta. La histerotoma se realiza como el mtodo anterior. La placenta se
retira manualmente. El tero se exterioriza. La incisin del miometrio se cierra
con una sutura continua de bloqueo en una sola capa. Las capas peritoneales
Tcnica de Uchida
Esta tcnica es probablemente el mtodo ms complejo de la esterilizacin
tubrica. Su ventaja es que tiene una tasa de fallos extremadamente baja.
Se realiza una incisin suprapbica (subumbilical si es despus del parto), una
vez localizada la trompa de Falopio se sujeta con una pinza de Babcock y se
pone en el campo operatorio. Con una aguja de calibre 25-se inyecta solucin
salina en la capa subserosa en un rea de aproximadamente 2 cm distal al
cuerno uterino. La funcin de la solucin salina es formar un globo para alejar
la serosa de la muscularis. La serosa tubrica se incide longitudinalmente para
liberar un segmento de 2 a 3 cm. A continuacin se pasa un hilo reabsorbible
del 0 o 2-0 por debajo del segmento de tubo liberado y se anuda en ambos
extremos del segmento de trompas aislado. Ambas suturas se realizan con
pinzas hemostticas, mientras que el segmento aislado de trompas es
extirpado y examinado para asegurarse de que la luz de las trompas se
interrumpe.
La sutura proximal se corta entonces para permitir que el tubo se retraiga en el
mesosalpinx y la tensin se coloca en el segmento distal para elevarla por
encima de la mesosalpinx. Con una sutura reabsorbible sinttica de 3-0 se
aproxima la serosa para que el mun proximal quede enterrado dentro del
mesosalpinx y el mun distal se exterioriza. El tubo distal y fimbria tambin
pueden ser cortados, si se desea.
Fimbriectoma.
La tcnica Kroener (fimbriectoma) es un mtodo de esterilizacin rpido y
fcil. Es importante identificar la fimbria en su totalidad, si la fimbria ovrica no
se identifica y se separa puede mantener la permeabilidad tubrica.
A continuacin se clampa la porcin de trompa distal al istmo y se liga
doblemente con una sutura sinttica absorbible. La trompa es entonces
escindida para asegurarse de que todo el extremo de las fimbrias (y una
porcin de la ampolla) se eliminan.
Esta forma de esterilizacin puede asociarse a las tcnicas anteriores.
Las lesiones que pueden ocurrir en el feto durante el nacimiento por una
cesrea traumtica incluyen fracturas, dao nervioso perifrico, lesin de la
mdula espinal y hematoma subdural. Cualquier reduccin potencial durante el
parto se debe equilibrar con el aumento potencial de la morbilidad materna,
como la prdida de sangre operatoria y las complicaciones postciruga.
En el acto de la cesrea en estos casos se recomienda el uso de una incisin
uterina vertical baja, ya que el segmento uterino inferior puede estar formado
de manera deficiente y la incisin longitudinal podra facilitar el parto
reduciendo el traumatismo fetal durante el mismo con un mejor acceso
quirrgico.
La incisin uterina clsica, menos frecuente, incluye una incisin en la parte
superior del cuerpo del tero. Se suele realizar cuando el feto est en situacin
transversa, en caso de prematuridad extrema en presentacin diferente a la de
vrtice o placenta previa anterior. Se correlaciona con mayor riesgo de
sangrado y requiere un cierre uterino en tres capas.
En ocasiones, al realizar una incisin uterina transversa es necesario extender
la incisin para obtener un mejor acceso quirrgico o facilitar el parto del feto.
En estas situaciones, es posible ampliarla verticalmente en la lnea media
hacia el segmento superior del tero y formar una incisin en forma de T
invertida (de cabeza). Alternativamente, la incisin se puede extender
verticalmente desde el final de la seccin transversa para formar una incisin
en forma de J.
BIBLIOGRAFA: