SOLICITA: Reembolso de Gastos

Mdicos

SEORES:

AFOCAT REGION LIMA

JULIO ULDARICO LLANCARI CLEMENTE, identificado con DNI 43187558

domiciliado en Sector 3 Grupo 21 MZ. H Lt. 18, Villa El Salvador (referencia
entre la Av. Maritegui con la ruta B), celular 986034164 conviviente de
BENEDICTA VENANCIO CASIO, identificada con DNI N 41624423 quien se
accident el 01/03/2017 siendo pasajera del VEHICULO Marca Bajaj Placa
03863A, asegurada en su empresa en un vehculo menor (mototaxi) que
est cubierto por la pliza N TF-516296, solicito el reembolso de los gastos
mdicos que ascienden a la suma de S/. 1,130.00, gastos que he realizado
en vista que la pliza no cubre dichos conceptos, los cuales detallo a
continuacin:

TEM CEREBRAL S/.180.00 (Boleta 001000)

TEM ABDOMEN COMPLETO: S/.500.00 (Boleta 000979)

TEM COLUMNA DORSAL S/.250.00 (Boleta 000971)

CONTRASTE / TEM S/.200.00 (Boleta 000211)

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S/. 1,130.00

Adjunto copia de: mi DNI, DNI de la agraviada, pliza TF-516296, denuncia

policial y boletas de pago.

Lima, 14 de marzo de 2017.

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JULIO ULDARICO LLANCARI CLEMENTE
DNI N 43187558