DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS

FUNDAMENTOS DE LOS CRITERIOS DE DIAGOSTICO REVISADOS

Los criterios revisados siguen basados en las medidas de la hiperglucemia. Aunque

se han usado muchos esquemas de diagnstico diferentes, todos ellos se han
basado en medidas de la glucosa en sangre o en orina (McCance et al., 125).

Los defectos metablicos subyacentes a la hiperglucemia, tales como la

autoinmunidad de las clulas de los islotes o la resistencia a la insulina, se deben
referir independientemente al diagnstico en la clasificacin de la enfermedad.

La determinacin del diagnstico ptimo de una hiperglucemia depende de un

balance entre los costes mdicos, sociales y econmicos de hacer el diagnstico en
alguien que no tiene un riesgo sustancial de los efectos adversos de la diabetes o de
no hacerlo en alguien que realmente tiene dichos riesgos (126). Desgraciadamente,
no siempre estn disponibles todos los datos, de forma que se deben considerar
primariamente los datos mdicos.

Las concentraciones plasmticas de glucosa estn distribudas sin solucin de

continuidad, si bien hay unos umbrales que separan los sujetos con un riesgo
sustancial de padecer efectos adversos de la diabetes (por ejemplo complicaciones
microvasculares) de aquellos que no tienen estos riesgos. Basndose en parte en
estos umbrales estimados para las enfermedades microvasculares, los criterios
anteriores de la O.M.S definan la diabetes a partir de unos niveles de glucosa en
ayunas >140 mg/dl (7.8 mmol/l), >200 mg/dl (11.1 mmol/l) a las dos horas del
test de la tolerancia a la glucosa oral, o ambos. Sin embargo los valores anteriores
no son equivalentes. Casi todos los individuos con una glucosa en ayunas >140
mg/dl (7.8 mmol/l) tienen unos valores >200 mg/dl (11.1 mmol/l) en un test de
tolerancia a la glucosa oral, pero slo una cuarta parte de los tienen niveles de
glucosa a las 2 horas de un test de tolerancia a la glucosa oral >200 mg/dl (11.1
mmol/l) sin diabetes conocida tendrn una glucosa en ayunas >140 mg/dl (7.8
mmol/l) (127). De esta forma, el valor umbral de >140 mg/dl (7.8 mmol/l) para la
glucosa en ayunas define un mayor grado de hiperglucemia que el valor de >200
mg/dl (11.1 mmol/l) en el test de la glucosa oral.

El Comit de Expertos ha llegado al consenso de que esta discrepancia es

irrelevante y que los valores umbrales de ambos tests reflejan un grado de
hiperglucemia similar y el mismo riesgo de efectos adversos. Con los antiguos
criterios de la OMS y del NDDG, el diagnstico de diabetes dependa, en gran
medida, del tipo de test realizado. Muchos individuos que daran en un test de
tolerancia oral a la glucosa unos valores >200 mg/dl (11.1 mmol/l) a las 2 horas no
son sometidos al mismo por no tener sntomas o por dar valores de la glucosa en
ayunas <140 mg/dl (7.8 mmol/l). De esta manera si lo que se quiere es que todo el
mundo con diabetes sea diagnosticado, se deben llevar a cabo tests peridicos de
tolerancia a la glucosa oral en todos los sujetos. Sin embargo, en la prctica clnica,
el test de tolerancia a la glucosa oral no solo se realiza con poca frecuencia, sino
que incluso no usa en absoluto para detectar casos sospechosos (128).

En resumen, los criterios de diagnstico se revisan para:

1) evitar la discrepancia entre los umbrales del test de la glucosa en

ayunas y del test de tolerancia a la glucosa oral.
2) facilitar y aconsejar el uso del test ms simple e igualmente til para el
diagnstico de la diabetes - la glucosa plasmtica en ayunas.

El valor umbral del test de tolerancia a la glucosa oral ha sido justificado porque es
aproximadamente, el nivel en el que la prevalencia de las complicaciones
microvasculares (sobre todo retinopata y nefropata) consideradas especficas de la
diabetes aumenta de forma dramtica.

Esta propiedad de los niveles de glucosa a las 2 horas del test de tolerancia a la
glucosa oral ha sido comparado en la de los niveles de la glucosa en ayunas en unos
estudios de poblacin en Indios Pima en los EE.UU, en egipcios y en el estudio
NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) en los EE.UU.
En otros estudios se han examinado tambin la relacin entre la glucemia y las
enfermedades microvasculares.

En los Indios Pima se estudi la relacin entre los valores de la glucosa en ayunas y
a las dos horas de un test de tolerancia oral a la glucosa a lo largo de una amplia
serie de valores (Fig. 2A) (129). Ambas variables se mostraron igualmente
asociadas a la retinopata, lo que indica que ambos parmetros son igualmente
tiles para diagnosticar diabetes.

Estos hallazgos fueron confirmados en un estudio similar realizado en Egipto en el

que tanto la glucosa en ayunas como la glucosa a las 2 horas de un test de
tolerancia oral a la glucosa estuvieron asociados de forma similar a la retinopata
(Fig. 2B) (130).

En el estudio NHANES III, 2,821 individuos de edades comprendidas entre 4074

aos fueron sometidos al test de tolerancia a la glucosa oral, medidas de la HbA1c,
y una evaluacin de la retinopata mediante fundoscopia (Fig 2C). Como se observa,
las tres medidas estuvieron fuertemente correlacionas con la retinopata al igual que
lo era en los estudios en indios y egipcios, aunque la mayor correlacin se observ
para los niveles de glucosa a las 2 horas del TTGO. Como en los otros estudios, la
prevalencia de la retinopata aumenta dramticamente en el ltimo tramo de cada
una de las variable, correspondientes a unos niveles de glucosa en ayunas >120
mg/dl (6.7 mmol/l), una glucosa a las 2 horas del TTOG >195 mg/dl (10.8 mmol/l),
y una HbA1c >6.2%.

La correlacin entre la glucosa en ayunas y la glucosa a las 2 horas del TTGO con
las enfermedades macrovasculares han sido examinadas en adultos sin diabetes
conocidas (131). La glucosa a las 2 horas del TTGO estuvo ms correlacionado con
la enfermedad coronaria aunque no hubo diferencias significativas entre ambos
parmetros de glucosa y otros ndices de enfermedad macrovascular.

De igual forma, se ha estudiado la relacin entre la glucemia y la enfermedad

arterial perifrica en caucasianos entre 50 y 70 aos de edad (132). La prevalencia
de la enfermadad arterial estuvo fuertemente correlacionada con la glucosa en
ayunas y la glucosa a las 2 horas del TTGO. La correlacin fu de la misma fuerza
para ambas variables.

En el reciente anlisis del estudio prospectivo de Paris, la incidencia de enfermedad

coronaria fatal estuvo correlacionada tanto con la glucosa en ayunas como con la
glucosa a las 2 horas del TTGO (118). La incidencia aument de forma considerabla
con valores de la glucosa en ayunas >125 mg/dl (6.9 mmol/l) o con la glucosa a las
2 h del TTGO >140 mg/dl (7.8 mmol/l)

De igual forma, la incidencia de enfermedad coronaria y de los ndices de mortalidad

por todas las causas fueron predecidos a partir de los datos de la glucosa en ayunas
en el Estudio Longitudinal de Baltimore sobre el Envejecimiento (R. Andres, C.
Coleman, D. Elahi, J. Fleg, D.C. Muller, J.D. Sorkin, J.D. Tobin, comunicacin
personal). La incidencia de ambos parmetros aumentaron marcada y linealmente
por encima de unos niveles de glucosa en ayunas de110120 mg/dl (6.16.7
mmol/l).

Como conclusin, puede decirse que tanto la glucosa en ayunas como la glucosa a
las 2 h de un TTGO suministran una importante informacin sobre el riesgo de
enfermedades macro- y microvasculares y que sus umbrales de un mayor riesgo
corresponden ms o menos con los de la retinopata y con los criterios de
diagnstico revisados.

La reproducibilidad es otra importante propiedad de un test de diagnstico, una

propiedad en la que parece ser preferida la glucosa en ayunas. Cuando el test de
tolerancia a la glucosa oral se repite en adultos en un intervalo de 2 a 6 semanas,
se observa un coeficiente de variacin intra-individual del 16.7%. Los valores
correspondientes de la glucosa en ayunas slo varan en 6.4% en el mismo intervalo
(133).

Es importante revisar los fundamentos de retener como umbral de diagnstico para

el test de la tolerancia a la glucosa oral (TTGO) el valor de 200 mg/dl (11.1 mmol/l)
para la glucosa en plasma a las 2 horas. Es valor lmite fu elegido inicialmente por
tres razones:

En primer lugar, este valor 200 mg/dl (11.1 mmol/l) fu observado ser el
punto aproximado de la separacin de los dos componentes de la
distribucin bimodal de la glucosa a las 2 horas
 En segundo lugar, varios estudios han mostrado que la prevalencia de la
enfermedad microvascular aumenta drsticamente por encima de estos
valores de la glucosa a las 2 horas del TTGO
En tercer lugar, se dispone de un inmenso cuerpo de datos
epidemiolgicos recogidos sobre la base de este valor

Por estos motivos, este valor ha sido retenido para el diagnstico de la diabetes.

El cambio de punto lmite de la glucosa en ayunas a 126 mg/dl (7.0 mmol/l) est
fundamentado en la creencia de que los puntos lmite de la glucosa en ayunas y de
la glucosa a las 2 h del TTGO deben diagnosticar condiciones similares, dada la
equivalencia entre ambos parmetros y su asociacin con complicaciones vasculares
(129,130).

McCance y colsl. (129) computaron el nivel de equivalencia de la glucosa en ayunas

(en lo que se refiere a la sensibilidad y especificidad para la retinopata) con el
criterio de la OMS de 1985 de un valor de la glucosa a las 2 h post TTGO >200
mg/dl (11.1 mmol/l) y encontraron un valor de >123 mg/dl (6.8 mmol/l) (Tabla 5).

Finch y colsl. (134) abordaron el problema en 13 poblaciones del Pacfico

investigadas mdiante el TTGO, determinando el valor de la glucosa en ayunas que,
usada como nico mtodo de diagnstico, daba la misma prevalencia de diabetes
que el valor de la glucosa a las 2 horas del TTOG >200 mg/dl (11.1 mmol/l). El
valor encontrado en estas poblaciones fu de 126 mg/dl (7.0 mmol/l). El mismo
mtodo aplicado a los datos obtendios en los indios PIMA arroj un valor lmite de la
glucosa en ayunas de 120 mg/dl (6.7 mmol/l).

En el estudio NHANES III, el valor lmite correspondiente fu de 121 mg/dl (6.7

mmol/l) (Tabla 5). Estos valores y el umbral de 200 mg/dl (11.1 mmol/l) a las dos
horas del TTOG son tambin muy similares a los valores de la glucosa en ayunas de
129 mg/dl (7.2 mmol/l) y de 207 mg/dl (11.5 mmol/l) para los valores a las 2 horas
del TTGO que separan los componentes de la distribucin de frecuencias bimodal e
identifican los sujetos con una alta prevalencia de retinopata entre los egipcios
(130).

Debido a que los errores estndar de estos estimados no son conocidos, las
pequeas diferencias en los estimados mostrados en la tabla 5 pueden ser
consistentes con la variabilidad de la muestra. Hemos elegido un punto umbral en el
extremo superior de estos estimados (FPG >126 mg/dl, 7.0 mmol/l). Este valor es
ligeramente ms elevado que la mayor parte de umbrales estimados que daran la
misma prevalencia de diabetes si el criterio fuera un valor >200 mg/dl (11.1
mmol/l) a las 2 horas despus del TTGO. Esto quiere decir que un nmero de
personas ligeramente menor sern diagnosticadas de diabetes si se usa como
criterio de diagnstico la glucosa en ayunas unicamente que si se usan ambos
parmetros (glucosa en ayunas y TTGO) y se interpretan con los criterios anteriores
de la OMS y del NDDG (Tabla 4).

Como se ha indicado anteriormente, aunque el TTGO es un test de diagnstico

aceptable y ha sido una valiosa herramienta en las investigaciones, no se
recomienda para su uso rutinario. Debido a su inconveniencia para muchos
pacientes y a la percepcin por muchos mdicos de que no es necesario, el TTGO no
es todava universalmente empleado para diagnosticar diabetes. Adems, es ms
costoso y ms lento que el test de la glucosa en ayunas y la reproducibilidad de
tests repetidos de tolerancia a la glucosa oral es menor que la de la glucosa en
ayunas (133). En el caso de que el TTGO se utilice, bien en la clnica bien en
investigacin, se debe usar el mtodo de ensayo recomendado por la OMS (2) y el
criterio de diagnstico de la tabla 3.

La medida de la HbA1c no se recomienda acualmente para el diagnstico de la

diabetes, aunque algunos estudios han mostrado que la distribucin de frecuencias
de la HbA1c tiene unas caractersticas similares a las de la glucosa en ayunas y a las
de la glucosa a las 2 horas del TTGO. Ms an, estos estudios han definido un nivel
de HbA1c por encima del cual la probabilidad de desarrollar lesiones macro o
microvasculares aumenta drsticamente (Fig. 2) (129132). Adems, la HbA1c y la
glucosa en ayunas se han convertido, en la diabetes tipo 2, en las medidas de
eleccin para determinar la eficacia del tratamiento, y las decisiones de como y
cuando se debe implementar la terapia se basan, a menudo, en los valores de la
HbA1c. Estas observaciones han llevado a algunos a recomendar la HbA1c como
test de diagnstico (126,135).
Por otra parte, existen muchos procedimientos de medir la HbA1c y otras protenas
glicosiladas y slo ahora se iniciado una estandarizacin de dicho test (136).

Los estudios sobre la utilidad de dicho parmetro en comparacin con la glucosa en

ayunas o la glucosa a las 2 h del TTGO han sido realizados empleando diferentes
procedimientos de medida de la HbA1c, y por tanto, es difcil asignar un valor lmite
a este parmetro. Adems, la glucosa en ayunas, la glucosa a las 2 h del TTGO y la
HbA1c estn imperfectamente relacionadas. En muchos laboratorios, el valor
"normal" de la HbA1c es definida usualmente como la media de un muestreo
estadstico de sujetos aparentemente no diabticos. En conclusin, la HbA1c sigue
siendo una valiosa herramienta para determinar la glucemia, pero no se recomienda
para diagnosticar la diabetes.

Los criterios revisados son para el diagnstico y no son criterios de tratamiento u

objetivos para la terapia. No se han realizado cambios en las recomendaciones de la
Asociacin Americada de Diabetes en los valores para la glucosa en ayunas <120
mg/dl (6.7 mmol/l) y para la HbA1c <7% como objetivos de tratamiento (137).

El nuevo valor lmite (glucosa en ayunas>126 mg/dl [7.0 mmol/l]) como criterio de
diagnstico est fundamentado en la observacin de que este grado de
hiperglucemia usualmente refleja una anomala metablica asociada a serias
complicaciones. El tratamiento de pacientes no embarazadas con una hiperglucemia
prxima a este valor lmite debe empezar con una modificacin individualizada del
rgimen de vida (por ejemplo dieta y ejercicio). La implementacin de un
tratamiento farmacolgico en estos pacientes no ha demostrado todava mejorar la
prognosis y puede ocasionar una incidencia inaceptable de episodios de
hipoglucemia con algunos frmacos (por ejemplo con sulfonilureas o con insulina)

Los nuevos criterios tienen implicaciones para estimar la prevalencia de la diabetes.

Aunque una glucosa en ayunas >126 mg/dl (7.0 mmol/l) y una glucosa a las 2
horas del TTGO >200 mg/dl (11.1 mmol/l) tienenun valor predictivo parecido, los
dos tests no estn perfectamente correlacionados entre s. Un sujeto determinado
puede tener un valor de la glucosa por encima del lmite en uno de los tests, y por
debajo en el otro. De esta manera, la determinacin simultanea de la glucosa en
plasma en ayunas y despus de un TTGO ha ocasionado a menudo dilemas o
discrepancias en el diagnstico. Aunque el diagnosticar diabetes por uno u otro
mtodo conduce al mismo nmero de casos, pueden identificarse individuos
diferentes en diferentes situaciones hiperglucmicas (esta situacin podra
complicarse an ms si se utilizase un tercer test de diagnstico como podra ser la
HbA1). Sin embargo, de acuerdo con los datos revisados anteriormente, no hay
base para concluir que el test de tolerancia a la glucosa oral sea ms exacto que el
test de la glucosa en ayunas. De esta manera, el test de la glucosa en ayunas debe
usarse para estimar la prevalencia comparativa de diabetes en diferentes
poblaciones.

La tabla 4 muestra el efecto de los nuevos criterios de diagnstico sobre la

prevalencia estimada de diabetes en la poblacin de los EE.UU entre los 40 y 74
aos de edad, usando los datos del estudio NHANES III. Si se diagnostica diabetes
en sujetos sin historia de diabetes usando solamente el test de la glucosa en ayunas
se obtiene un menor prevalencia de diabetes que si se usan los criterios de la OMS
(4.35 vs. 6.34%).

La prevalencia total de diabetes (incluyendo aquellos con historia medica) sera del
12,27%, es decir un 14% menor que la prevalencia de 14.26% que se obtendra a
partir de los criterios de la OMS. Obsrvese que estos estimados de prevalencia
resultan de los datos obtenidos al realizar el test en una sola ocasion. La prevalencia
de diabetes confirmada por un segundo test ser menor, independientemente de los
criterior utilizados.

La adopcin de los nuevos criterios de diagnstico puede, por tanto, representar un

gran impacto sobre el nmero de personas actualmente diagnosticadas como
diabticas. Se estima que, en el momento actual, aproximadamente la mitad de los
adultos con diabetes estn sin diagnosticar en los EE.UU (127), y que muchos de
ellos podrn ser ahora diagnosticados si se utiliza siempre como mtodo de
diagnstico, el test de la glucosa en ayuna, mucho ms sencillo