Werner Schneider

Jif Dvork
Vclav Dvofk
Thomas Tritschler

Editado por
Wolfgang G. Gilliar y
Philip E. Greenman

EDICIONES SCRIBA,SA
Medicina manual
Teraputica

Werner Schneider, Jir Dvofk,

Vclav Dvork y Thomas Tritschler

Editado por
Wolfgang G. Gilliar y Philip E. Greenman
Prlogo de Mark Mumenthaler
327 ilustraciones

VERSIN ESPAOLA POR EL DOCTOR

OSCAR MARTNEZ ARBEX

'~"-,

Jiiip EDICIONES SCRIBA,SA -BARCELONA

 Doctor Werner Schneider
FMH de Medicina fsica. Reumatologa especial
Hauptstr. 39
CH-8280 Kreuzlingen
Suiza

Doctor Jir Dvoi'k

Departamento de Neurologa
Wilhelm Schulthess Hospital
Neumnsterallee 3
CH-8008 Zurich
Suiza

Doctor Vclav Dvoi'k

Medicina general
Bahnhofstr. 10

~IEDICIONES
CH-7402 Bonaduz
Suiza

SCRIBA,sA Doctor Thomas Tritschler

Director de la Escuela de Teraputica fsica
Kantonsspital
CH-8208 Schaffhausen
Ttulo de la obra original Suiza
MA UELLE MEDIZl:\ - Therapie
5 Georg Thieme Verlag. Stu([gart Traductores y editores de la edicin inglesa:
Wolfgang G. Gilliar, DA
Versin espaflola por el National Rehabilitaton Hospital
Doctor Oscar Martnez Arbex 102 Irving Street, NW.
Washington, D.e. 20010, USA
Ttulo de la versin espaola
MEDICINA MANUAL Teraputica Philip E. Greenman, 0.0.
Profesor
ISBN: 84-85835-13-1 College of Osteopathic Medicine
La edicin espaola 1989 Michigan State University
EDICIONES SCRIBA. S.A. East Lansing, 48823, USA
Rambla de Catalua, 60 - pral. 1a
08007 - Barcelona (Espaa)
Tel. (93) 215 20 89 Nota importante: La medicina es una ciencia en constante evolu-
cin. La investigacin y la experiencia clinica amplian sin cesar
nuestros conocimientos, en especial los relativos a la teraputica
y la farmacologia. El lector puede tener la seguridad de que,
Reservados todos los derechos. Prohibida la reproduccin, siempre que en este libro se cita una dosis o forma de administra-
total o parcial. en ninguna forma y por ningn medio, ya sea cin, ha sido revisada por los autores y editores con el fin de
mecnico o electrnico, fotocopiado,grabacin,o cualquier procurar que el dato responda al nivel cientfico del momento de
otro, sin la previa autorizacin escrita del editor. finalizacin de la obra. Sin embargo, se invita al lector a que,
basandose en el prospecto adjunto al preparado en cuestin,
decida si la informacin en l facilitada referente a las dosis y
Fotocomposicin: Ormograf S.A. contraindicaciones difiere de la que consta en este libro. Esto es
especialmente importante cuando se trata de farmacos poco fre-
Impreso en Espaa por: cuentes o de comercializacin reciente.
Offset Dos. S.A.
Luis Millet, 63 En este libro se aconseja sobre las indicaciones. 105 efectos
08950 - Esplugues de Uobregat !Barcelonai secundarios y las dosis de 105 frmacos; sin embargo pueden
variarse. Se insta al lector para que revise la informacin
Depsito Legal: B. 4714-1989 facilitada por los laboratorios de los citados medicamentos.

IV
Prlogo
L\.,s fundamentos anatmicos y fisiopatolgicos de la
m di ~ina manual ya fueron descritos por los autores
n u anterior libro (Medicina manua/- Diagnstico).
El presente libro sobre la teraputica en la medicina
manual constituye una continuacin de la obra ante-
rior y, al igual que ella, presenta de forma convincente
una modalidad de tratamiento reconocida, compren-
sible, completa, cuantificable y reproducible.
En primer lugar, los conceptos y mecanismos bsicos
de la teraputica manual, as como las indicaciones
prcticas, han sido sometidos previamente a un anli-
sis crtico. A esto sigue una descripcin de las tcnicas
teraputicas referidas a cada uno de los segmentos
espinales y de las articulaciones.
La claridad de la estructura global de este libro, la lci-
da organizacin de sus distintas secciones, as como la
manera lgica y sistemtica con que los autores enfocan
los diversos procedimientos teraputicos,son sin duda
ejemplares. Esta obra demuestra una vez ms que un
mtodo descubierto empricamente puede llegar a ser
cientfico mediante el anlisis sistemtico. Slo enton-
ces es posible transmitir el mtodo, hacerlo compren-
sible y, por tanto, susceptible de ser enseado. Los auto-
res han empleado su inteligencia para que el deseo de
curar pueda canalizarse a travs de la medicina manual.
"El deseo de curar slo puede ser el motivo y el
impulso elemental que mueve nuestros actos; la direc-
cin de los mismos, la decisin sobre el dnde y el
cmo es nicamente una cuestin de entendimiento."
(E. Bleuler: "Das autistisch-undisziplinierte Denken
in der Medizinen und seine berwindung", 1921).
Nuestro deseo es que este libro sea til a mdicos,
quiroprcticos y fisioterapeutas,y sirva como ejemplo
a otros autores. Sin embargo, confiamos en que el
lector tendr la paciencia y la humildad necesarias
para practicar de forma disciplinada y autocrtica los
mtodos aprendidos tericamente, consiguiendo de
esta forma perfeccionar las tcnicas teraputicas de la
medicina manual.
Berna Mark Mumenthaler
v
Prefacio
en e\-i y de ;::ue r primeras obras nos advirti
que_ 'omo p~ ;:: icante de la medicina manual, no
deberiamo- -~~ ~x e i\-amente explcitos al expresar
el tefiOr a en Tal' en ontacIO con la medicina tradicio-
nal y representante . Siempre ha sido nuestra in-
ten in el presentar los principios elementales de la
medi ina manual. ya que forman parte de la diagnosis
y terapia. \- por tanto, son comprensibles e incluso
'amiliares a aIraS mdicos de distintas especialidades.
La documentacin de nuestra obra pretende acabar
con las desconfianzas existentes entre quienes se dedi-
an a la medicina manual. a la tradicional y a la quiro-
prctica. y cuyas races pueden encontrarse, al menos
en Suiza. en las in\-estigaciones sobre quiroprctica
realizadas en las facultades de Zurich y Berna (1936,
193-. respectiyamente).
La medicina manual se ha desarrollado a un ritmo
espectacular durante los ltimos veinte aos. Los m-
dicos. fisioterapeutas y quiroprcticos reciben actual-
mente una formacin ms cualificada y especializada.
El enorme inters manifestado por muchos de ellos
no e debe nicamente a la calidad de la formacin en
el ampo de la medicina manual, sino tambin a los
re ultado teraputicos obtenidos con esta modalidad
de tratamiento. La medicina manual es aplicable en la
prctica general. la fisioterapia y la rehabilitacin,
la reumarologia. la ortopedia y la neurologa.
Junto con el volumen anterior (Medicina manual- Diag-
nstico). esta obra pretende dar a conocer los concep-
tos actuales relativos a la prctica de la medicina
manual.
Desearamos no obstante resaltar que la terapia ma-
nual -aun siendo un captulo importante en lo refe-
rente al tratamiento global de desrdenes funcionales
y degeneratiyos que afectan a la columna, las articula-
ciones y los msculos- debera considerarse en el
contexto de un marco ms amplio de tratamiento.
Cada terapeuta deber tener presente su propia for-
macin especializada. para que el paciente pueda reci-
VI
bir un tratamiento que abarque todos los conocimien-
tos del practicante, incluidas la psicologa y la medicina
manual.
El lema de la prctica mdica ideal debe ser: "Primum
nihil nocere": ante todo, no causar dao.
Llegados a este punto, deseamos expresar nuestro ms
sincero agradecimiento a los maestros y amigos que
nos introdujeron en el campo de la medicina manual y
en las especialidades estrechamente relacionadas con
sta, como la fisioterapia y la rehabilitacin, la reuma-
tologa, la neurologa y la ortopedia. Estamos en deu-
da con quienes apoyaron esta empresa. Tambin que-
remos manifestar nuestro especial agradecimiento al
doctor H. Cavizel, que nos introdujo en la medicina
manual. Asimismo, damos las gracias a nuestros maes-
tros los doctores K. Lewit y V. Janda, por sus ideas y
por habernos introducido en este campo.
Adems, nuestro agradecimiento a los doctores Ph.
Greenman y W. Gilliar, por su diligencia y su crtica
constructiva durante la preparacin de la edicin
inglesa.
Damos tambin las gracias a la seora 1. Reichert, por
el trabajo de secretariado, y a las seoras 1. Hannwe-
ber y B. Schneider, por su colaboracin en las revisio-
nes y correcciones del manuscrito. Rezila Medical
Furniture Limited y Franco & Ca. Ltd. nos facilitaron
las mesas de tratamiento y nos ayudaron a realizar la
parte fotogrfica.
Nuestro ms sincero agradecimiento una vez ms a la
editorial Georg Thieme, en particular al seor A. Men-
ge, por su colaboracin en el diseo grfico de este
libro.
Kreuzlingen y Bernp, Suiza W. Schneider
Enero, 1988 J. Dvork
V. Dvork
T. Tritschler
ndice general

1 La teraputica manual: conceptos y mecanismos de accin . . . . 1

1.1 Introduccin y definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2 Tcnicas de tratamiento 6
1.2.1 Movilizacin sin impulso ......................... 6
1.2.2 Movilizacin con impulso 6
1.2.3 Terapia neuromuscular 8
1.2.3.1 TNM 1: movilizacin utilizando los msculos agonistas 9
1.2.3.2 TNM 2: movilizacin utilizando la relajacin postisomtrica de
los msculos antagonistas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.2.3.3 TNM 3: movilizacin utilizando la inhibicin recproca de los
antagonistas 13

2 Indicaciones sobre teraputica manual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3 La respuesta del paciente a la teraputica manual 16

4 Contraindicaciones de la teraputica manual ... . . . . . . . . . . . . 17

5 Teraputica manual 22
CO a C1 Movilizacin sin impulso: restriccin de la inclinacin/reclinacin 24
COa C3 Movilizacin sin impulso: traccin axial 25
C1 a C2 Movilizacin sin impulso: restriccin de la rotacin 26
COa C3 Movilizacin con impulso: restriccin de la reclinacin 27
CO a C3 Movilizacin con impulso: traccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
C1 a C2 Movilizacin con impulso: restriccin de la rotacin 31
CO a C1 TNM 1 Y automovilizacin: restriccin de la inclinacin/recli-
nacin 32
C1 a C2 TNM 1 Yautomovilizacin: restriccin de la rotacin. . . . . . . . 33
C1 a C2 TNM 2: restriccin de la rotacin 34
COa C3 TNM 2: restriccin de la inclinacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
C2 a D3 Movilizacin sin impulso: restriccin de la rotacin 37
C2 a D3 Movilizacin con impulso: restriccin de la rotacin 38
C2aD3 Movilizacin con impulso: restriccin de la rotacin y de la fle-
xin lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
C2 a D3 TNM 1 Yautomovilizacin: restriccin de la rotacin. . . . . . . . 42
C2aD3 TNM 2: restriccin de la rotacin 43
C2 a D3 TNM 2 YTNM 3: restriccin de la flexin lateral 44
C5 a D4 Movilizacin con impulso: restriccin de la rotacin y de la fle-
xin lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
C6 aD4 TNM 1, automovilizacin, movilizacin sin impulso: restriccin
de la extensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
C6a D4 Movilizacin con impulso: restriccin de la rotacin 47

VII
Indice general

C6 a D4 Movilizacin con impulso: restriccin de la rotacin y de la fle-

xin lateral en la extensin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
D3 a DIO Movilizacin sin impulso: restriccin de la rotacin 49
D3 a DIO Movilizacin sin impulso y TNM 2: restriccin de la extensin 50
D3 a DIO Movilizacin sin impulso y TNM 2: restriccin de la rotacin 52
D3 a DIO Movilizacin con impulso: restriccin de la flexin. . . . . . . . . . 53
D3 a 010 Movilizacin con impulso: restriccin de la extensin-rotacin 54
D3 a DIO Movilizacin con impulso: restriccin de la rotacin 55
D8 a D 12 Movilizacin con impulso: restriccin de la rotacin 57
DIO al sacro Movilizacin sin impulso: restriccin de la rotacin 59
D12 al sacro Movilizacin sin impulso y TNM 2: restriccin de la rotacin 60
DlO al sacro Automovilizacin y TNM 1: restriccin de la rotacin 61
L1 a LS Movilizacin con impulso: restriccin de la rotacin 62
L1 a LS Movilizacin con impulso: restriccin de la rotacin y de la flexin 66
L2 a LS Movilizacin con impulso: restriccin de la rotacin y de la fle-
xin lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
L5 a S Movilizacin sin impulso y TNM 2: restriccin de la flexin . . . . 69
ASI Movilizacin sin impulso y TNM 1: restriccin del movimiento
anterior 70
ASI Movilizacin sin impulso y TNM 2: restriccin del movimiento
anterior 71
ASI Movilizacin con impulso: restriccin del movimiento anterior
e inferior 72
ASI Movilizacin con impulso: restriccin del movimiento anterior 74
ASI Movilizacin con impulso (superior-axial): restriccin del movi-
miento de flexin 76
ASI Movilizacin con impulso: restriccin de la extensin 78
ASl TNM 1: restriccin de la nutacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
ASI TNM 1 YTNM 2: restriccin de la nutacin 81
Costilla 1: Movilizacin sin impulso: restriccin de la espiracin (inferior) 82
Costillas VI a XII: Movilizacin sin impulso: restriccin del movimiento anterior
de la costilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Costilla 1: Movilizacin con impulso: restriccin del movimiento inferior-ante-
terior de la costilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Costillas II a VI: Movilizacin con impulso: restriccin del movimiento anterior 86
Costillas VI a XII: Movilizacin con impulso: restriccin del movimiento ante-
rior y lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Costillas Va XII: Movilizacin con impulso: restriccin del movimiento anterior-
inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Costillas 1I a XII: Movilizacin sin impulso y TNM 1: restriccin del movimiento
anterior de la costilla .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Costillas IV a XII: Movilizacin sin impulso y TNM 1 restriccin del movimiento
anterior 90
Costillas IV a XII: TNM 2: restriccin del movimiento anterior. . . . . . . . . . . . 91
Msculo esternocleidomastoideo: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Msculos escalenos: TNM 2 93
Msculo trapecio; porcin descendente: TNM 2 94
Msculo angular del omoplato: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Msculo pectoral mayor: TNM 2 96
Msculo paravertebral en la zona lumbar: TNM 2 97
Msculo cuadrado lumbar: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Msculo tensor de la fascia lata: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Msculo psoasiliaco: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 100
Msculo piriforme: TNM 2 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 102
Msculo recto anterior: TNM 2 103

VIII
 Indice general

Msculos aductores y recto interno del muslo: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 104

Msculos bceps crural, semi tendinoso y semimembranoso del muslo: TNM 2 105
Msculos gemelos y sleo (msculo trceps sural): TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . .. 106
Articulacin de la mueca: TNM 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 107
Articulacin del hombro. Movilizacin sin impulso: traccin . . . . . . . . . . . . .. 108
Articulacin del hombro. Movilizacin sin impulso: direccin inferior. . . . . . . 109
Articulacin del hombro. Movilizacin sin impulso: direccin posterior 110
Articulacin del hombro. Movilizacin sin impulso: direccin anterior 111
Articulacin esternoclavicular. Movilizacin sin impulso: direccin posterior
(inferior) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 112
Articulacin acromioclavicular. TNM 1: direccin superior. . . . . . . . . . . . . . . 113
Articulacin escapulohumeral. Movilizacin sin impulso: direccin superior o
inferior, medial o lateral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Articulacin del codo. Movilizacin sin impulso: traccin 115
Articulacin radiocubital proximal. Movilizacin sin impulso: direccin poste-
rior-cu bital 117
Articulacin radiocubital distal. Movilizacin sin impulso: direccin posterior-
cubital 118
Articulacin proximal-distal de la mueca. Movilizacin sin impulso: traccin 119
Articulacin proximal distal de la mueca. Movilizacin sin impulso: direccin
palmar (dorsal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 120
Articulacin proximal de la mueca. Movilizacin sin impulso: direccin cubital
(radial) 121
Huesos carpianos. Movilizacin sin impulso: direccin palmar (dorsal) 122
Articulacin de los dedos. Movilizacin sin impulso: traccin 123
Articulacin de los dedos. Movilizacin sin impulso: direccin palmar (dorsal) 124
Articulacin de la cadera. Movilizacin sin impulso: traccin inferior. . . . . .. 125
Articulacin de la cadera. Movilizacin sin impulso: direccin posterior. . . .. 126
Articulacin de la cadera. Movilizacin sin impulso: direccin anterior. . . . . . 127
Articulacin de la cadera. Movilizacin sin impulso: traccin lateral . . . . . . .. 128
Juego articular femororrotular. Movilizacin sin impulso: direccin distal. . .. 129
Articulacin de la rodilla. Movilizacin sin impulso: traccin. . . . . . . . . . . . .. 130
Articulacin de la rodilla. Movilizacin sin impulso: direccin anterior (posterior) 131
Articulacin tibioperoneal proximal. Movilizacin sin impulso: direccin an-
tero posterior 132
Articulacin del tobillo. Movilizacin sin impulso: traccin 133
Articulacin del tobillo. Movilizacin sin impulso: direccin anterior (posterior) 134
Articulaciones de la parte posterior del pie. Movilizacin sin impulso: direccin
plantar (posterior) 135
Articulaciones de los dedos de los pies. Movilizacin sin impulso: traccin. . . .. 136
Articulaciones de los dedos de los pies. Movilizacin sin impulso: direccin
plantar-dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 137

6 Programa de ejercicios para realizar en casa 138

ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 147

IX
1 La teraputica manual:
conceptos y mecanismos de accin
Como es sabido, la medicina manual es un comple-
mento eficaz y til de otras especialidades mdicas,
sobre todo en campos como la ortopedia de conserva-
cin, la fisioterapia y la rehabilitacin neurolgica y
reumatolgica. Dentro del mismo campo de la fisiote-
rapia, se han diferenciado varios tipos de tratamiento
que, debido a sus conocidos riesgos potenciales, exi-
gen una atencin especial y, en consecuencia, slo
deben ser realizados por personal especializado, como
los quiroprcticos y los mdicos alpatas y ostepatas.
En particular, entre las tcnicas que entraan cierto
riesgo se encuentran los procedimientos clsicos de
manipulacin, tambin conocidos como tcnicas
de impulso, y que actualmente reciben el nombre de
movilizacin con impulso. Corresponde nicamente
al personal especializado enjuiciar las contraindica-
ciones, relativas o no, de la teraputica manipulativa.
El fisioterapeuta no tiene la formacin ni la facultad
de discernir las contraindicaciones de cada caso, toda
vez que, en ocasiones, no basta una valoracin clnica
en profundidad. Slo el mdico puede juzgar si un
diagnstico es correcto y adoptar las medidas necesa-
rias para confirmarlo (radiografas, pruebas de labora-
torio, etc.). Por otro lado, las tcnicas sin impulso,
tambin conocidas en general como tcnicas de los
tejidos blandos y denominadas recientemente tcni-
cas de movilizacin sin impulso, han demostrado su
utilidad en el campo de la teraputica fsica. Las tcni-
cas de movilizacin con o sin impulso requieren un
conocimiento profundo de la anatoma, la biomecni-
ca y la neurofisiologa del sistema locomotor.
Durante los ltimos decenios, la teraputica manipu-
lativa ha experimentado en Europa un importante
crecimiento. Este desarrollo puede atribuirse en parte
al vivo inters de un reducido grupo de mdicos por
esta modalidad de tratamiento. Tambin ha sido fun-
damental para este avance el hecho de que los mdi-
cos ostepatas de Estados Unidos hayan obtenido los
mismos privilegios que sus colegas alpatas.
La medicina manual que se practicaba en Europa
-:!:.r~ante
las dcadas de los cincuenta y los sesenta se
. -aba principalmente en la tcnica que presentaron
John )'lenell y los quiroprcticos formados en Estados
Lnido.... El pblico en general y los mdicos ms escp-
ti os se referian a estas tcnicas clsicas de manipula-
cin con el trmino "rompehuesos". Sin embar~o,cada
vez con ms frecuencia, los pacientes que sufran do-
lores de espalda empezaron a confiarse a los quiro-
prcticos y a los mdicos que practicaban la tcnica
manual; este hbito se extendi cuando el empleo
exclusivo de tratamientos miotonolticos y analgsi-
cos haba satisfecho las expectativas iniciales.
Aunque la eficacia de la teraputica manipulativa no
ha sido demostrada en estudios de doble ciego, existen
indicios de que esta forma de teraputica puede ali-
viar la dolorosa exacerbacin producida por los tras-
tornos de las funciones locomotrices, lo que a su vez
reduce de forma considerable el ndice de absentismo
laboral. En Suiza, por ejemplo, se pierden anualmente
un milln y medio de das laborales a causa nica-
mente del dolor de espalda. As, el dolor de espalda o
los cambios degenerativos que afectan a la columna
vertebral constituyen la segunda causa ms frecuente
de invalidez parcial o total en ese pas.
En la dcada de los setenta, y especialmente en la de
los ochenta, el campo de la medicina manual empez
a analizar sus xitos y fracasos en busca de las razones
neurofisiolgicas que pudieran explicar el efecto del
tratamiento manipulativo. Por otra parte, trminos
como "subluxacin" o "lesin somtica" ya no se
aceptaban en el lenguaje cientfico, por lo que era
necesario introducir cambios especficos. A medida
que se realizaban las manipulaciones, se hizo evidente
que los sntomas podan mejorarse de forma inmedia-
ta. Sin embargo, en muchos casos, stas no tenan una
incidencia en el grado de recurrencia de los sntomas.
Se cree que una estimulacin importante de los meca-
norreceptores, como la que parece producirse con la
manipulacin, provoca una inhibicin presinptica de
los impulsos aferentes nociceptivos en el nivel del cuer-
no posterior de la mdula espinal. Se han realizado
algunos estudios cientficos que hacen suponer que las
encefalinas desempean una funcin en dicho proce-
so inhibidor. Hoy por hoy, sin embargo, no es posible
dar una respuesta satisfactoria a la cuestin de si en el
raquis cervical, por ejemplo, los actuales procedimien-
tos clsicos de manipulacin liberan realmente un
meniscoide obstruido, o si ciertos movimientos de
rotacin desplazan el ncleo bulboso al descargar las
articulaciones de las apfisis y las races nerviosas. Se
desconoce asimismo en qu medida la manipulacin
hace aumentar la presin intradiscal.
1
1 La teraputica manual: conceptos y mecanismos de accin
Por consiguiente, es necesario plantear las siguientes
cuestiones:
- Con qu frecuencia debera realizarse la mani pula-
cin de las apfisis'?
- Es posible prevenir las recadas') Y. de ser as,
cules son los procedimientos especficos'?
Aun cuando actualmente no es posible obtener una
respuesta definitiva a estas preguntas, parece ser que,
para evitar la recurrencia. es esencial establecer un
cierto equilibrio muscular. En el tratamiento muscu-
lar son importantes diversos aspectos, como el estira-
miento del msculo tnico contrado y el fortaleci-
miento de los grupos fsicos dbiles, as como un
programa especfico de ejercicios para realizar en
casa.
Algunas de las tcnicas clsicas de impulso, como la
movilizacin con impulso. necesitan ser modificadas,
pues con el paso del tiempo se han detectado ciertas
reacciones adversas e, incluso, algunas complicacio-
nes importantes. Afortunadamente, los permanentes
contactos entre las escuelas europeas y los mdicos
ostepatas de Estados Unidos han contribuido a intro-
ducir e integrar en Europa las tcnicas de moviliza-
cin sin impulso. Dichas tcnicas pretenden adoptar
el estiramiento en ciertas estructuras no contrctiles,
como los ligamentos y las cpsulas articulares. Es
probable que estas tcnicas de movilizacin puedan
desplazar tambin el ncleo bulboso.
Ms recientemente ha surgido una corriente que tien-
de a conceptualizar el sistema locomotor como el
sistema neuro-msculo-esqueltico, concepto que se
refleja tambin en el campo de la teraputica manual.
La teraputica neuromuscular (TNM), por ejemplo,
+y +z
+x -------cl---:_~.,....,....,.,..:--\-_I------x
-z
-y
Figura 1 Movimiento angular:
+x deslizamiento
+0z rotacin (sobre el eje z)
2
que utiliza los mecanismos reflexognicos de la relaja-
cin postisomtrica de los msculos agonistas y la
inhibicin recproca de los antagonistas, ha encontra-
do un lugar permanente en la medicina manual mo-
derna. Tambin es positivo que el paciente participe
activamente en el tratamiento.
Dada la complejidad de los movimientos anormales y
de las pautas motrices de las articulaciones de la co-
lumna vertebral y de las extremidades, es preciso apli-
car en cada caso concreto un tratamiento diferente,
haciendo uso de los conocimien tos de la biomecnica
y de la anatoma funcional.
1.1 Introduccin y definiciones
- Movimiento angular. Durante el movimiento, ya
sea activo o pasivo, el deslizamiento es el movimien-
to fisiolgico de un segmento espinal o de la articu-
lacin. La anatoma de la articulacin, junto con
la disposicin de los ligamentos y msculos, deter-
mina la direccin y extensin del deslizamiento
(fig. 1). Mediante un sistema tridimensional de co-
ordenadas, podemos construir tres ejes sobre los
que se produce la rotacin y que designaremos
como x, y, z.
Flexin, extensin = rotacin sobre el eje x.
Inclinacin, reclinacin (CO-C2) = rotacin so-
bre el eje x (trminos especficos para designar la
flexin o extensin en CO-Cl-C2).
Rotacin = rotacin sobre el eje y.
Flexin lateral = rotacin sobre el eje z.
Abduccin, aduccin.
Elevacin, depresin.
+y +z
+x------f. .~~~~~.----_f_-----x
-z
-y
Figura 2 Movimiento traslatorio:
+y traccin +x, -x deslizamiento lateral
-y compresin +z, -z deslizamiento anteroposterior
 1.1 Introduccin y definiciones
- Movimiento de traslacin. Un segmento espinal o
A
de la articulacin puede experimentar un ligero
movimiento pasivo sin la presencia de un compo- 1....,
I " PH
nente angular. I
La separacin de las superficies articulares se defi- I
ne como traccin, en contraste con el movimiento I
I
de las superficies articulares entre s, que recibe el I
nombre de deslizamiento (fig. 2). El movimiento de
traslacin tambin puede definirse como movimien- ngulo normal
to de traccin sobre los ejes x, y, z. de movimiento
-Juego articular. El juego articular es la suma de
los movimientos angular y de traslacin pasivos
(fig. 3). El tacto final relacionado con el movimien-
to angular es de gran importancia para el diag-
nstico y definicin de la teraputica a seguir.
- Barrerafisiolgica. ngulo activo mximo de movi-
miento de una articulacin sobre uno de los tres Figura 4 ngulo normal de movimiento de una articulacin:
ejes principales (tres sistemas de coordenadas x, PH barrera fisiolgica
A barrera anatmica de movimiento
y, z) (fig. 4).
- Barrera anatmica de movimiento. ngulo pasivo
mximo de movimiento de una articulacin sobre
uno de los tres ejes principales, x, y, z (fig. 4). El
movimiento que traspase esta barrera anatmica
PB
siempre dar lugar a cambios estructurales.
- Barrera patolgica de movimiento. Movimiento ac-
tivo y pasivo provocado por procesos patolgicos:
disfuncin segmental y perifrica articular (fig. 5)
(Convencin de Zurich). ngulo
disminuido de \
- Tacto .final duro en la barrera. El movimiento se \
movimiento
halla limitado por los cambios articulares artrti- \
coso Un tacto final duro puede estar provocado por \
\ /
un espasmo repentino,como el que se puede encon- \#' PH
X
A

+y +z

Figura 5 ngulo de movimiento patol6gico de una articulaci6n:

PB barrera patol6gica de movimiento
A barrera anat6mica de movimiento
PH barrera fisiol6gica de movimiento

+x---_~""""'-_.I'-~;.", ..._J...._----x
trar en la prueba de Lasegue positiva al examinar un
disco lumbar quebrado (fig. 6).
- Tacto final blando en la barrera. En este caso el
movimiento suele estar restringido por los mscu-
los tnicos acortados y. ocasionalmente. por una
-z efusin articular (fig. 7).
- Posicin anatmica. Es la posicin del cuerpo hu-
mano. El paciente se halla de pie con las palmas de
las manos hacia delante, los brazos a los lados del
-y cuerpo y los pies ligeramente separados entre s y
mirando al frente. Las medidas angulares se deter-
::: ~_ -" 3 Juego articular:
minan tomando como referencia dicha posicin
:::esllzamiento lateral
- - :::es' zamiento anteroposterior
anatmica.
raCClon - Posicin neutral presente. La posicin neutral pre-
-1 compresion sente ele un segmento espinal o articular es aquella
-Oz rotacin sobre el eje z posicin en la que el juego de la articulacin es

3
1 La teraputica manual: conceptos y mecanismos de accin

Figura 6 Tacto final duro: Figura 7 Tacto final blando:

PB barrera patolgica de movimiento PB barrera patolgica de movimiento

mayor. La restriccin patolgica de la articulacin

y el desequilibrio muscular provocan cambios en la +z
posicin neutral presente. Adems, la posicin neu- +y
tral presente es aquella posicin en la que el volu-
men de la articulacin es mayor. Normalmente, la

-
intensidad del dolor es menor en dicha posicin.
Articulacin en la barrera. Con el segmento articu-
lar o espinal en la barrera, el juego articular es
mnimo. La estabilidad articular es mxima en esta
. . . ....,' ',--t.
\,-:'-
BII
1:" ~ -- -',: :'.:.' -
r'B I11

-
posicin.
Plano de tratamiento de una articulacin o segmen-
+x
.'
-x
-- -;:.-.-" ..
to espinal. El plano de tratamiento es perpendicular ' ..,."
a la direccin de la traccin. La movilizacin de
deslizamiento se efecta en el plano de tratamiento
siguiendo las reglas convexa y cncava. -z
- Niveles de movilizacin y traccin (fig. 8):
Nivel J. Traccin de la mnima intensidad para con- -y
seguir una presin cero entre las dos superficies
11
articulares.
Nivel JI. Traccin superior a la del nivel l, pero sin 111 IV
estiramiento de las estructuras elsticas.
Nivel JI!. Las estructuras elsticas son tensadas has-
ta sus respectivos lmites fisiolgicos. Figura 8 Niveles de traccin y de movilizacin:
Nivel IV. Estiramiento excesivo e irreversible, rup- AB posicin neutral AB'" nivel 111
AB' nivel I ABx nivel IV
tura o compresin de ligamentos, tendones, cpsu-
AB" nivel II
las articulares, huesos o msculos, causantes de un
dao estructural (dislocaciones, luxaciones, frac-
turas). misma articulacin, se emplea la movilizacin sin
- Regla convexa (fig. 9). Esta regla se aplica a las impulso, siendo la direccin de la movilizacin
articulaciones en las que la pareja articular distal opuesta a la de la movilidad restringida.
tiene una superficie articular convexa. Si el movi- - Regla cncava (fig. 10). Se refiere a una articula-
miento angular se ve restringido por cambios en la cin en la que una pareja articular distal tiene su-

4
 1.1 Introduccin y definiciones

PH -""t----..:::

PB

Figura 9 Regla convexa: Figura 10 Regla cncava:

R posicin de apoyo (posicin neutral presente) R posicin de apoyo (posicin neutral presente)
PH barrera fisiolgica de movimiento PH barrera fisiolgica de movimiento
A barrera anatmica de movimiento A barrera anatmica de movimiento
PB barrera patolgica de movimiento PB barrera patolgica de movimiento

perficie cncava. Si la movilizacin angular se ve

~
AP
restringida por cambios en la misma articulacin,se Zl +0y z
', __ J
emplea la movilizacin sin impulso, siguiendo la
direccin de la restriccin articular. ZI
-Incremento de la movilidad. Se define como un SP
aumento de la movilidad angular producido por el
estiramiento de los msculos. Generalmente, cuan- x
do un msculo abarca dos o ms articulaciones, es
conveniente fijar una articulacin mientras se esti-
ran los msculos por encima de la otra, lo que
permite a la articulacin estacionaria una mayor
movilidad.
- Prueba provocativa (fig. 11). La presin inducida y
perfectamente localizada sobre partes especficas
del sistema locomotor puede causar reacciones no-
ciceptivas. stas pueden cambiar cualitativa y cuan-
titativamente la percepcin de dolor del paciente y
alterar el tono muscular o las funciones autnomas.
ZI
Algunos de los trminos utilizados en medicina ma- Pruebas
nual han adquirido significados muy especficos, pero ZI::
provocativas
\aran segn el pas donde se emplean. Por ejemplo,
los trminos "manipulacin" y "movilizacin" se utili- Figura 11 Pruebas provocativas; cambios cuantitativos en la zona
zan en diversos pases, aunque con un sentido diferen- de irritacin:
te en cada uno de ellos. ZI zona de irritacin
SP apfisis espinosa
- . ,lluj1 ulacin. En Estados Unidos, la "manipula- AP pilar articular
in" e un trmino bastante general que hace refe- PB barrera patolgica de movimiento
ren ia a cualquier procedimiento teraputico en el z - z' = + 0y
que se empleen las manos para curar al paciente. En x - x' = + 0y

5
1 La teraputica manual: conceptos y mecanismos de accin
Europa. "manipulacin" se refiere a lo que en in-
;I~.o segn la terminologa osteoptica norteame-
ricana. Se denomina "impulso de alta velocidad y
baja amplitud".
- .\10 ri!i:.a ci 1/. En Estados Unidos, la movilizacin
es el tipo de tratamiento de los tejidos blandos y las
articulaciones, incluidas las tcnicas de energa mus-
cular: por el contrario, en Europa, con este trmino
se alude a los diversos tipos de movilizacin arti-
cular sin fuerza de impulso.
- Tcnicas de impulso. Thmst o impulse describen la
misma entidad; no obstante, en ingls se prefiere
el primer trmino, mientras que el segundo es ms
frecuente en las escuelas europeas. En este manual.
las expresiones "movilizacin con impulso" y "mo-
vilizacin sin impulso" se refieren respectivamente
a las tcnicas de manipulacin (Thrust) y de movi-
lizacin.
1.2 Tcnicas de tratamiento
- Movilizacin sin impulso.
- Movilizacin con impulso (las tcnicas clsicas de
impulso).
- Terapia neuromuscular (TNM).
- TNM 1 (movilizacin empleando directamente
los msculos).
- TNM 2 (movilizacin utilizando las fases de rela-
jacin postisomtrica).
- TNM 3 (movilizacin que utiliza la inervacin
recproca).
- Ejercicios en casa.
- Estiramiento de los msculos.
- Movilizacin autnoma.
- Ejercicios de estiramiento muscular isomtrico.
1.2.1 Movilizacin sin impulso
En las tcnicas de movilizacin sin impulso,se aplican
los siguientes principios:
Columna vertebral
- Los segmentos espinales contiguos al segmento es-
pinal restringido son llevados hasta su barrera (con
tensin).
- El practicante debe establecer contacto seo slo
con aquellas estructuras localizadas fuera de una
zona de irritacin.
- La movilizacin debe realizarse en direccin distin-
ta a la dolorida.
- La direccin de la movilizacin viene determinada
por los resultados obtenidos en la prueba provocati-
va. La movilizacin se realiza en la direccin en que
el dolor y las reacciones nociceptivas son menores.
- La duracin de esta tcnica de movilizacin oscila
entre tres y diez segundos.
-Para aliviar el dolor, puede emplearse la traccin
6
(niveles T-Il). antes de la aplicacin de la tcnica de
movilizacin especfica.
-Para reducir el dolor, se puede empezar con la
traccin (nivel de movilizacin T-Il).
- La movilizacin de una articulacin perifrica no
debe provocar una movilidad ms all de la barrera
anatmica (nivel de movilizacin lIT).
- La movilizacin no debe trasladar un segmento ms
all de su barrera anatmica de movimiento (nivel
de movilizacin lIIl.
Articulaciones penfricas
- La articulacin perifrica se desplaza hasta su posi-
cin neutral presente.
- Las manos se colocan lo ms cerca posible de la
articulacin, y, en la mayora de los casos, sta se
halla fija, mientras que la distal se desplaza.
- La direccin de la movilizacin se elige segn la
regla convexa o cncava que. permita una mayor
movilidad en esa articulacin.
El diagrama fuerza-tiempo (fig. 12) demuestra que ~
plica la mnima fuerza cuando el paciente es coloca-
do en la posicin adecuada. Durante el procedimiento
de movilizacin, la fuerza aumenta gradualmente, y
luego se reduce tambin del mismo modo (tres a diez
~gundos).
Como puede verse en el diagrama distancia-tiempo
(fig. 13), la movilizacin se inicia desde la barrera
patolgica, y el movimiento obtenido no debe sobre-
pasar la barrera anatmica de movimiento (fig. 14).
Este procedimiento se repite varias veces, con lo que
se consigue una mejora del movimiento en la direc-
cin de la barrera fisiolgica y anatmica de movi-
miento.
Los procedimientos de movilizacin sin impulso ,han
de er suaves y no deben producir dolor al paciente.
1.2.2 Movilizacin con impulso
(manipulacin, tcnicas clsicas
con impulso)
Las consideraciones siguientes son importantes a la
hora de aplicar las tcnicas de movilizacin con im-
pulso:
Columna vertebral
-Se procede a tensar los segmentos espinales proxi-
males a la articulacin restringida (segmentos conti-
guos en sus barreras).
- Este procedimiento no debe ser doloroso para el
paciente.
- La manipulacin (movilizacin con impulso) se efec-
ta en la direccin libre de dolor.
- La eleccin de la direccin para la movilizacin con
impulso est determinada por los resultados de la
prueba provocativa. La movilizacin se efecta en
aquella direccin en que disminuye el dolor y las
reacciones nociceptivas (fig. 11).
 1.2 Tcnicas de tratamiento

A A
:sro
'0
e
ro
g PB
,
\ ,,
,,
" ....
'"-----------.L-------l.----.Tiempo (t E:-------.L-------l.--------'~Tiempo (t)
Colocacin Movilizacin Moviliz3rCion

Figura 12 Diagrama fuerza/tiempo de la movilizacin sin impulso: Figura 13 Diagrama distancia/tiempo de la movilizacin sin impulso:
A barrera anatmica de movimiento A barrera anatmica de movimiento
PB barrera patolgica de movimiento PB barrera patolgica de movimiento

A
Movilizacir,
A Incremento de
movilidad PB
(1 ngulo de
movimiento)

PB

~---+---------++-+Tiempo (t)
Colocacin Impulso (,M)
1.. - .. Bilrrera alcanzada
- ....
Impulso

Figura 14 Movilizacin sin impulso/incremento de movilidad: Figura 15 Diagrama fuerza/tiempo de la movilizacin con impulso
A barrera anatmica de movimiento (thrust). Es importante en el tiempo corto ~t (alta velocidad):
PH barrera fisiolgica de movimiento A barrera anatmica de movimiento
PB barrera patolgica de movimiento PB barrera patolgica de movimiento

A -La fuerza del impulso debe alcanzar la suficiente

magnitud para inducir movimiento en la articula-
cin restringida, pero sin sobrepasar la barrera ana-
PB tmica (nivel de movilizacin TIll.
Articulaciones perifricas
- La articulacin restringida se lleva a su posicin
neutral presente.
- El practicante sita sus manos cerca de la articu-
lacin, fijando la otra articulacin proximal. El
------++--.Tiempo (t) impulso es normalmente perpendicular al plano ele
Colocacin Impulso tratamiento.
1.. -1 ..
- ....
- El tratamiento de manipulacin (movilizacin con
Barrera alcanzada
impulso) va del nivel de movilizacin 1I al 111.

Figura 16 Diagrama distancia/tiempo de movilizacin con impulso

El diagrama fuerza-tiempo (fig. 15) demuestra que 1!
(thrust). Es importante en la corta distancia ~d (baja amplitud): mnima fuerza slo se aplica durante la colocacin del
A barrera anatmica de movimiento paciente. El diagrama distancia-tiempo (fig. 16) mues-
PB barrera patolgica de movimiento tra que la fuerza de impulso se mueve ms all de la

7
1 La teraputica manual: conceptos y mecanismos de accin
conectan el aspecto lateral del trax con la cresta
plvica del otro lado.
La musculatura abdominal ejerce una gran flexin en
la columna espinal, que debe ser compensada por los
msculos extensores posteriores. Por lo qu~ respecta a
los msculos del cuello, se debe distinguir entre fun-
cin postural y de movimiento. Se requieren msculos
fuertes para estabilizar la cabeza en su posicin, ya
que de otro modo se hallara en un estado completa-
mente lbil. La rotacin de la cabeza hacia la derecha,
por ejemplo,se efecta por la accin del sistema trans-
versospinoso derecho, el msculo esternocleidomas-
toideo y el msculo esplenio de la cabeza que va a la
izquierda (de nuevo slo se mencionan los msculos
ms importantes). La restriccin de la rotacin hacia
la izquierda puede ser ocasionada por un esternocleido-
mastoideo acortado por la izquierda, o por los mscu-
los rotatorios y multfidos (fig. 18). As pues, es impor-
tante examinar cada regin de la columna teniendo en
cuenta estos conceptos de perturbacin funcional,
con el fin de poder elegir el procedimiento de trata-
miento apropiado.
Figura 17 Movilizacin con impulso:
z - z' =+Oy
x - x' =+ Oy
PB barrera anatmica de movimiento
A barrera patolgica de movimiento

M. sternocleidomastoideus
~. transversospinalis
barrera patolgica. pero sin sobrepasar la barrera ana-
tmica. El impulso (manipulacin o tcnica de impul-
so) se caracteriza por una fuerza de alta velocidad y
-ja amplitud que sobrepasa la barrera a~olgica
(fig. 17).

1.2.3 Terapia neuromuscular

La TNM consiste en una serie de procedimientos de
tratamiento ue mejoran la movilidad y tensan los
msculos, utilizando la accin muscular directa y los
mecanismos rene'os neuromusculares (vase Dvork
Mm. iliocostalis
\ --:':'::-i.
et longissimus \
y Dvork, Medicina manual- Diagnstico).
Es indispensable un profundo conocimiento de la ana- M. obliquus -----,
toma funcional para realizar un tratamiento neuro- internus
muscular adecuado. En relacin a las reas espinales, abdominis
es importante tener en cuenta que la rotacin lateral
est producida por el sistema transversospinoso con-
tralateral, pero tambin puede estar limitada por los
msculos transversospinosos ipsilaterales acortados.
La rotacin del tronco se efecta por msculos obli-
cuos o incluso perpendiculares al eje longitudinal de
la columna vertebral. Ello se debe principalmente a la
accin de los msculos transversospinosos de longitud
corta y mediana, especialmente los msculos rotato-
rios o multfidos. No obstante, una rotacin importan-
te del tronco requiere la accin de otros msculos del Figura 18 Diagrama anatmico: rotacin del tronco hacia la izquierda
tronco, como los msculos laterales abdominales, que y los msculos que se contraen.

8
 1.2 Tcnicas de tratamiento

1.2.3.1 TNM 1: Movilizacin utilizando te aprender estos nuevos movimientos, el terapeuta

los msculos agonistas
Partienclo (h:~ la barrera patol,\gi\2a.el paccntt: realiza
la movilizacin contrayendo los msculos agonistas
apropiados, con lo cual el movimiento sobrepasa la
barrera patolgica. Esta tensin se efecta en los seg-
mentos espinales proximales a las articulaciones res-
tringidas. Dado que a menudo es difcil para el pacien-
puede ayudarle cuantitativa y cualitativamente, pal-
pando las zonas y atendiendo a su respuesta.
La TNM 1 ensea al paciente aquellas tcnicas de
movilizacin que a menudo puede realizar por s
mismo.
Cuando se utiliza la TNM 1, son importan tes las si-
guientes consideraciones:

+Zl +0y +z

-Xl

+X
+0y -X
~
+x l

+y

2 ---' L-
I-y ~b

~;--~19 TNM1: b paso de la movilizacin

= -
_sculos agonistas (msculos rotatorios), msculos tnicos. +x' - (+x") = -0y' ~ . ..
_ - _s::ulos antagonistas (msculos rotatorios), +z' - (+z") = -0y' Incremento de movilidad
s-_~::- :::omprometida: A vrtebra movilizada
-: - -: = -Oy B,e vrtebras fijas
-, - -, = -Oy direccin de la movilizacin
_ :,,"8-e patolgica de movimiento
:C'l2. 08 irritacin

9
1 La teraputica manual: conceptos y mecanismos de accin

Incremento gradual del ngulo

de movimiento utilizando la +Zl +0y'+z
contrac~n agonist] (movilizacin)

PH

PB

+x
-x
~
+x l
-z
Figura 20 TNM l' Obsrvese el incremento gradual de la movilidad
(ngulo aumentado de movimiento), provocada por la repetida con-
traccin de los msculos agonistas hasta la barrera fisiolgica:
A barrera anatmica de movimiento
PH barrera fisiolgica de movimiento
+y
PB barrera patolgica de movimiento

- La articulacin restringida debe llevarse primero

a su barrera patolgica presente. En el resto de
la columna vertebral, se fijan los segmentos dista-
les a las articulaciones restringidas (estiramiento)
(fig. 19 a).
- El paciente realiza algn movimiento ms all de la
barrera patolgica de movimiento contrayendo gru-
pos de msculos especficos (fig. 19 b). Aumento
gradual del movimiento (fig. 20).
- La duracin de la contraccin muscular oscila entre
dos y cinco segundos.
- Dado que este tipo de movimiento suele ser nuevo
para el paciente y a veces difcil de aprender, puede
ser beneficioso usar el movimiento pasivo para guiar '---
-y
'---- 8
la articulacin hasta la barrera patolgica.
-Cuando se ensean ciertos movimientos, puede ser Figura 21 a
beneficioso estimular por el tacto los componen-
tes cutneos y musculares en el rea de aquellos
msculos que necesitan ser contrados.
- Este tipo de procedimiento debe repetirse varias con frecuencia, los msculos vuelvan a su longitud
veces en una sesin bajo la supervisin del terapeu- normal. El estiramiento muscular moviliza pasivamen-
ta. Conviene tambin que el paciente lo realice te la correspondiente articulacin o segmento espinal.
varias veces por su cuenta en el mismo da. Sin embargo, tambin puede movilizarse indepen-
dientemente.
1.2.3.2 TNM 2: Movilizacin utilizando No obstante, en muchos casos se produce un debilita-
la relajacin postisomtrica miento de los msculos fsicos adems de la contrac-
cin muscular, por lo que,generalmente, los msculos
de los msculos antagonistas deberan ser tensados antes de ser re/orzados.
Si el examen del msculo revela la presencia de mscu-
La TNM 2 puede ser muy beneficiosa en aquellos
los tnicos contrados, siempre existir una dismi-
casos en que se realiza un tacto final suave en el
nucin de la movilidad, ya sea en las reas espinales o
examen del movimiento angular.
en las articulaciones perifricas (fig. 21 a). La contrac-
cin isomtrica y el subsiguiente estiramiento durante Cuando se utiliza la TNM 2, son importantes las si-
la fase de relajacin postisomtrica puede hacer que, guientes consideraciones:

10
 1.2 Tcnicas de tratamiento

-X"

+X
-x
---
+X"

=-
+X

-0 y"

+X
l
l +X

-x
-Xiii
l

+X"

-y i-y
b'-- ---.J L- L-L- ...-Jc
Figura 21 TNM2 (la rotacin a la derecha [-0y] esta restringida por el acortamiento del sistema muscular transversospinoso derecho).

a situacin comprometida: e paso de la movilizacin:

+z - (+z') = +0y +z' - (+z"') = -0y" } . ..
, (''') 0" Incremento de movilidad
+x - (+x') = +0y +x - +x = - y
Rojo: msculos antagonistas de rotacin acortados (msculos Azul: msculos agonistas de rotacin (msculos rotatorios)
rotatorios) Amarillo: msculos agonistas de rotacin que producen el estira-
Azul: msculos agonistas de rotacin (msculos rotatorios) miento (msculos rotatorios)
PB barrera patolgica de movimiento. A vrtebra fija
B, e vrtebra movilizada
b contraccin isomtrica PB barrera patolgica de movimiento

-z' - (+z") = +00Y' } grado de contraccin isomtrica

-x' - (+x") = + y'
:::3 barrera patolgica de movimiento
resistencia
direccin de la contraccin isomtrica

11
 1 La teraputica manual: conceptos y mecanismos de accin

+0Y +z

+x
-x
+0y

+x l

+y

aL- _ L- ------'b

Figura 22 TNM 3 (la rotacin axial hacia la derecha est limitada por el acortamiento del sistema muscular transversospinoso derecho):
a situacin comprometida:
+z - (+z') = +0y ~ restriccin del movimiento
+x - (+x') = +0y f
Rojo: msculos antagonistas de rotacin acortados (msculos rotatorios)
Azul: msculos agonistas de rotacin (msculos rotatorios)
PB: barrera patolgica de movimiento

b contraccin isomtrica:
, (") 0'}
+X, - (+X") = -oY'
+z - +z = - y
grado de contraccin isomtrica

Verde: contraccin isomtrica de los msculos agonistas de rotacin (msculos rotatorios)

direccin de la contraccin isomtrica
resistencia
PB barrera patolgica de movimiento

e movilizacin pasiva:
+z" - (+z''') = -Oy" ~ .. .. .
" ", O " I grado de movlllzaclon pasiva
+x - (+X ) = - y ,
Movilizacin ms all de la barrera patolgica
Amarillo: msculos antagonistas de rotacin inhibidos reciprocamente
Azul: msculos agonistas de rotacin relajados postisomtricamente

12
 1.2 Tcnicas de tratamiento

1.2.3.3 TNM 3: Movilizacin utilizando

la inhibicin recproca
de los antagonistas
La contraccin isomtrica est en la direccin de la
restriccin de movimiento. Los msculos antagonistas
de aquellos que necesitan ser relajados se contraen
isomtricamente, a la vez que se fija la articulacin
restri ngida. Esto la diferencia de la TNM 1, en la que se
fijan los segmentos espinales contiguos a la articula-
cin restringida. Esta tcnica se utiliza cuando la con-
traccin isomtrica de la musculatura tnica acortada
es dolorosa. Este estado aparece frecuentemente jun-
to con sndromes radiculares.
Son importantes las siguientes consideraciones:
-Se lleva el segmento espinal restringido a la barrera
patolgica (fig. 22 a).
-Se fija el segmento espinal restringido o la articula-
cin perifrica, evitando su posterior movimiento.
- El primer paso del tratamiento consiste en la simple
contraccin isomtrica en la direccin de la restric-
cin de movimiento (fijacin exacta/inhibicin re-
cproca lo La contraccin isomtrica se prolonga
entre cinco y diez segundos (Fig. 22 b).
- En el segundo paso, se realiza una cuidadosa movili-
zacin pasiva ms all de la barrera patolgica de
movimiento (figs. 22 e~ 23). Este movimiento requie-
re una fuerza considerablemente ms pequea que
la que se aplica en los procedimientos de estira-
miento gradual durante la fase de relajacin postiso-
mtrica de la TNM 2.

CL- _

Figura 22 e

-Se tensa el msculo afectado hasta casi su punto

mximo y, en ese momento, se realiza la contraccin
isomlrica ptima lejos de la barrera patolgica
Ifig. 21 b).
- El msculo es tensado posteriormente durante un
tiempo de tres a diez segundos en la fase de relaja-
cin postisomtrica (fig. 21 e).
- Estiramiento gradual. Partiendo de esta nueva posi-
'in. el msculo vuelve a estirarse de forma maxi-
~'dl e isomtrica.
- E' , mayora de los casos el paciente necesita
.. ~l1Jcr un programa de ejercicios de estiramien- Figura 23 TNM 3:
, . ue seguir por su cuenta en casa de forma re- A barrera anatmica de movimiento
;J:.r I \'ase el apartado "Programa de ejercicios"). PB barrera fisiolgica de movimiento

13
2 Indicaciones sobre teraputica manual

La teraputica manual se utiliza en el tratamiento de
las perturbaciones funcionales de las articulaciones
de la columna vertebral o de las extremidades, yen los
trastornos de las funciones musculares, como la
contraccin, debilitamiento y desequilibrio de los
msculos.
Con un buen historial y mediante un examen funcio-
nal y palpatorio del sistema locomotor, se pueden
utilizar ciertos criterios que ayudan a determinar el
tratamiento de manipulacin apropiado.
Los criterios seguidos para la indicacin de la terapu-
tica manual incluyen el dolor localizado y referido,
las anormalidades del tejido blando local, como la
zona de irritacin, la barrera patolgica de movimien-
to (tambin designada como restriccin de movi-
miento o hipomovilidad en los segmentos espinales,
en regiones espinales enteras o en las articulaciones
de las extremidades) y el desequilibrio muscular, ya
sea regional (contraccin o debilitamiento muscular)
o general (miotendinosis espondilea).
Otros criterios opcionales son el desequilibrio muscu-
lar. tanto el tipo regional (contraccin y debilitamien-
to muscular) como el tipo general (miotendinosis es-
pondlea), y una prueba positiva de tratamiento ma-
nual (tabla 1).
Sin embargo, la prueba de tratamiento provisional es
muy importante. Una vez que el terapeuta haya des-
cartado posibles contraindicaciones, podr hacer un
diagnstico provisional y establecer un plan de trata-
miento adecuado. Mediante un tratamiento manipula-
tivo de prueba, ser posible evaluar la validez del
diagnstico y del tratamiento elegido. En los casos en
que no se aprecie una mejoria subjetiva ni objetiva
con el procedimiento de tratamiento provisional, y
suponiendo que el procedimiento escogido se haya
realizado correctamente, ser necesario considerar
un nuevo diagnstico. El tratamiento provisional o de
prueba es especialmente importante cuando se est
trabajando con casos de desequilibrio muscular y per-
turbaciones de articulaciones mecnicas. Usando la
exploracin manual como instrumento de diagnsti-
co, una zona de irritacin deberia mejorar con el
tratamiento de prueba, y durante el mismo, tanto des-
de el punto de vista cuantitativo como cualitativo. Por
el contrario, la tendinosis slo mejora en algunas oca-
siones tras cierto perodo latente.

-abla 1 Indicaciones sobre teraputica manual

Tratamiento de

Articulaciones Msculos

Movilizacin Movilizacin Teraputica Estiramiento/ Programa de

con impulso sin impulso neuromuscular fortalecimiento ejercicios en
("Thrust") (TNM) casa
DOlor agudo +++ +
Dolor crnico + ++ +++ +++ +++
Dolor localizado +++ +
DOlor re:endo ++ ++ + +++ ++
Restnccln segmental con tacto final duro +++ +
Restriccin segmental con tacto final blando +++ +++ +++
Restriccin segmental con dolor +++ +++ +++
Restriccin segmental sin dolor +++ + + +
Hipermovilidad segmental +++ +++
Zona de irritacin pronunciada +++ ++
Zona de irritacin leve + ++
Desequilibrio muscular notable +++ +++ +++
Desequilibrio muscular leve +++

14
 Indicaciones sobre teraputica manual
Los diversos criterios se diferencian adems a la hora
de elegir los procedimientos de tratamiento individua-
les o combinados. La tabla 1 resume los criterios segui-
dos y su aplicacin en las diversas modalidades de
tratamiento. Esta lista, sin embargo, slo es una simple
gua, ya que a menudo no existen lmites claros y
precisos. Cuanto ms exacto sea el diagnstico del
terapeuta, mejor podr aplicarse un procedimiento de
tratamiento especfico y apropiado.
La eleccin del tratamiento depende tambin del ini-
cio y la duracin del dolor del paciente; en este aspec-
to se distingue entre un comienzo agudo (O a 14 das) y
el dolor crnico (ms de 30 das). Tampoco en este
punto existe un lmite preciso; no obstante, el tiempo
entre 14 y 30 das puede designarse como estado "sub-
crnico". Para facilitar el seguimiento de la explica-
cin, los trminos "agudo" y "crnico" se usarn en
este texto con un sentido exclusivo. El paciente puede
describir el dolor como localizado o referido. El tera-
peuta debe estudiar y analizar diferencialmente el
complejo de sntomas del paciente, ya que pueden
coexistir correlaciones espondleas o artrognicas con-
fusas. El caracterstico dolor a lo largo de la lnea de
una raz nerviosa o el que sigue la distribucin perifri-
ca de sta debe ser considerado como el resultado de
una compresin radicular.
Se ha comprobado empricamente que los pacientes
que sufren un dolor agudo y localizado responden
mejor a la movilizacin con impulso cuando se ha
llegado a la barrera patolgica sin dificultad durante
la posicin de tratamiento. Los pacientes con dolor
crnico o referido (en correlacin con el sndrome de
reflejos espondleos) deberan ser tratados inicialmen-
te mediante la movilizacin sin impulso o con una
terapia neuromuscular.
El examen de la movilidad articular (amplio ngulo de
movimiento) y la evaluacin del juego articular fija el
ngulo tridimensional de movimiento y la extensin
del movimiento deslizante al menos en dos direccio-
nes. Adems, la evaluacin del tacto final es asimismo
muy importante. Un tacto final duro se asocia con
cambios articulares en la misma articulacin, mien-
tras que un tacto final blando a menudo se debe a
msculos contrados o, en algunos casos, a una efusin
articular. Un dolor reactivo, agudo, como el que se
observa, por ejemplo, con una prueba de Lasegue posi-
tiva en la situacin de un disco lumbar roto, O como el
que se produce en casos de herniacin del disco cervi-
cal, tambin puede causar un tacto final duro.
La eleccin de la modalidad de tratamiento depende
de la presencia o ausencia de dolor durante el examen.
Los pacientes con hipomovilidad segmental sin dolor
y tacto final duro deberan ser tratados mediante la
movilizacin con impulso. Los pacientes con hipomo-
vilidad segmental dolorosa y tacto rinal suave, median-
te la movilizacin sin impulso o la terapia neuro-
muscular.
En casos de hipennovilidad, la movilizacin, tanto con
impulso como sin l, est contraindicada, mientras
que la teraputica neuromuscular puede ser parcial-
mente aplicable. Es posible que sea necesario estudiar
la utilizacin de procedimientos quirrgicos de estabi-
lizacin o la orttica, lo cual requiere una cuidado-
sa evaluacin.
Otros resultados incidentales, como las disfunciones
quiescentes, sin dolor, en la columna o en las articula-
ciones de la extremidad, no deben ser tratados por
movilizacin. Si se aprecia tambin un desequilibrio
muscular, es conveniente que el paciente realice cier-
tos ejercicios especficos en casa, es decir, estiramien-
to muscular, automovilizacin, o entrenamiento de
fortalecimiento muscular isomtrico.
15
3 La respuesta del paciente a la teraputica manual
El paciente experimenta mejora despus del trata-
miento.
- El tratamiento se repite hasta que el paciente no
padezca los sntomas o hasta que se haya alcanzado
el objetivo del tratamiento.
Los sintomas del paciente se exacerban subaguda-
mente durante las horas posteriores al lratamiento.
pero muestran alguna mejora al da siguiente del
tratamen lo.
- Es necesario seguir con el rgimen del tratamiento.
Los sntomas del paciente se exacerban inmediata-
mente despus del tratamiento.
-Se debe tranquilizar al paciente.
- Traccin suave de los segmentos espinales tratados
(a lo largo del eje del cuerpo): posiblemente, masaje
suave de los msculos paravertebrales.
- Infiltracin local con anestesia local.
- Revaluacin de los resultados anteriores.
- Documen tacin detallada de los hallazgos fsicos,
incluido el examen neurol.gico y el historial.
16
Los sntomas empeoran progresivamente (en das. se-
manas o meses).
-Se debe interrumpir el tratamiento manipulativo y
considerar el tratamiento mdico o la infiltracin
locaL etc.
- Revaluacin de los anteriores resultados del diag-
nstico.
- Pueden ser necesarias las consultas neurolgicas,
rcumatolgicas u ortopdicas, y no deben pospo-
nerse.
En caso de complicaciones neurolgicas.
- Hospitalizacin inmediata.
- Documentacin completa del incidente y de todos
los resultados (vase el apartado "Complicaciones").
El estado del paciente permanece invariable. ni mejo-
ra ni empeoramiento de los sntomas iniciales rSem-
pre-Io-stessos.l'ndrome ') despus de l'((rias sesiones de
tratamienlo (tres a cinco tratamientos. mximo ocho).
- Interrumpir el tratamiento y revaluar la situacin
psicosocial del paciente.
4 Contraindicaciones de la teraputica manual

- Procesos inflamatorios agudos:

- Absolutos.
- Relativos.
- Procesos destructivos, como los tumores primarios
o metstasis.
- Osteoporosis acentuada.
-Cambios degenerativos importantes.
-Insuficiencia basilar verte bral.
-Sndrome de compresin radicular.
- Deformaciones.
- Lesiones de latigazo en el raquis cervical.
- Hipermovilidad.
-Cambios psicolgicos, como neurosis, histeria,
depresin.

Diagnosis: hernia aguda del disco lumbar

Movilizacin con Movilizacin sin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) impulso

Esta tcn ica casi La movilizacin sin No es aconsejable en la El estiramiento de los Frecuentemente, es el
siempre est impulso puede aplicarse mayora de los casos, ya msculos tnicos nico tratamiento
contraindicada. Si es en los siguientes casos: que el dolor es acortados con manipulativo posible en
posible aplicar el - Es posible una exacerbado. La frecuencia es casos agudos. La exacta
tratamiento, deben colocacin contraccin isomtrica beneficioso. El localizacin y fijacin es
seguirse los siguientes relativamente no ptima ms all de la estiramiento muscular de vital importancia.
criterios: dolorosa. barrera patolgica no debe llegar a tensar
- Existe la posibilidad - La movilizacin no resulta frecuentemente la raz del nervio.
de una colocacin exacerba los sntomas imposible a causa del
relativamente no del paciente. excesivo dolor.
dolorosa.
- El tratamiento de
ensayo previo de
movilizacin sin
impulso tuvo xito.
- Otras modalidades de
tratamiento no han
prosperado.
- El paciente se
encuentra informado
sobre el alto riesgo de
esta tcn ica
teraputica.
I

En lugar del tratamiento manipulativo, la principal modalidad de tratamienlo de la hernia aguda o subaguda del disco lumbar debe ser mdica
o complementada con la fisioterapia pasiva. Remitimos al lector a los textos clsicos relativos a las indicaciones para cirugia o quimiconucleosis.

17
4 Contraindicaciones de la teraputica manual
Diagnosis: hernia aguda del disco cervical

Movilizacin con Movilizacin sin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) impulso

Absolutamente Contraindicado en el Con frecuencia no A menudo es positivo ste puede ser el nico
contrai nd icado en el raquis cervical. En el resulta beneficiosa, ya realizar un estiramiento tratamiento manipulativo
raquis cervical. Existe un tratamiento de casos que la contraccin de los msculos aplicable en casos
gran riesgo de crnicos, se puede isomtrica ptima ms contrados, en especial agudos. La localizacin
compresin de la aplicar en las siguientes all de la barrera de los suboccipitales. y fijacin exacfas y la
mdula espinal por un situaciones: patolgica es imposible, Dicho estiramiento no contraccin isomtrica
prolapso de masa. - La colocacin del debido a que causa un debe tensar las races ptima son de extrema
pacente reduce dolor considerable. de los nervios. importancia.
el dolor.
- La tcnica de
movilizacin no
exacerba el dolor.

El tratamiento de la hernia aguda del disco cervical debe ser fundamentalmente mdico, complementado por una fisioterapia pasva en lugar
de una teraputica manipulativa. Por regla general, el tratamiento habria de iniciarse con TNM tipo 3. La movilizacin sin impulso deber
aplicarse con extremado cuidado, y las fuerzas de movilizacin han de ser siempre las adecuadas. En cuanto a las indicaciones relativas a la
intervencin quirrgica, remitimos al lector a los textos clsicos sobre esta materia.

Diagnosis: lesin reciente del tejido blando del raquis cervical

Sin pruebas radiolgicas de inestabilidad.
- Sin deficiencias neurolgicas detectadas.

Movilizacin con Movilizacin sin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impulso (thrust) impulso

No deben aplicarse las tcnicas de manipulacin en Tras la frase aguda (4-6 En la fase aguda, el El tratamiento de TNM
las primeras 4-6 semanas posteriores al accidente semanas), la tcnica de tratamiento de TNM tipo tipo 3 puede utilizarse
con traumatismo importante. TNM tipo 1 puede estar 2 est contraindicado si poco despus del
indicada en el al ser aplicado produce traumatismo, siempre y
La movilizacin con Para aplicar la tratamiento del tejido una fijacin mxima de cuando la localizacin y
impulso puede aplicarse movilizacin sin impulso blando del raquis la zona afectada de la la fijacin sean
en dos casos: es preciso considerar cervical en dos casos: columna. especficas.
- La movilizacin sin los siguientes puntos: - No existe
impulso ha tenido - La TNM tipo 1 tuvo inestabilidad
xito. xito. segmental.
- El terapeuta est bien - La fuerza de - No se producen
experimentado. movilizacin se ar>lica recadas a las pocas
con suma preca" -;,'''1. horas de tratamiento.
I

En aquellos casos en que las lesiones del raquis cervical hayan sido provocadas por fuerzas traumticas considerables, las modalidades de
tratamiento ms aconsejables para las primeras 2-6 semanas son el reposo, la atencin mdica y la fisioterapia pasiva.
Cundo las tcnicas de movilizacin producen solamente una mejoria objetiva de corta duracin, es posible que exista inestabilidad
segmental; en este caso, las tcnicas de movilizacin estn contraindicadas.

18
 Contraindicaciones de la teraputica manual
Diagnosis: fase crnica de lesin del tejido blando en el raquis cervical
Sin inestabilidad segmenta!.
- Sin deficiencias neurolgicas detectadas.

Movilizacin con Movilizacin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrust) sin impulso

Las tcnicas de movilizacin con impulso pueden ser Est recomendada en la La TNM tipo 2 puede Puede ser slo
convenientes en los siguientes casos: preparacin de las adquirir gran necesaria en casos de
- El tratamiento previo con la TNM tipo 1 tuvo xito. tcnicas de movilizacin importancia en casos de exacerbaciones agudas
- Existen resultados segmento-regionales con y sin impulso as considerable durante la fase crnica.
inequvocos. como en los programas desequilibrio muscular.
- La colocacin del paciente puede ser llevada a de ejercicios.
cabo sin dificultad.

Es posible la aparicin de inestabilidad si se producen recaidas poco despus de conseguir la movilizacin. Las radiografias funcionales
pueden no detectar las barreras patolgicas de movimiento debido a alguna disfuncin muscular y ser interpretadas como normales, lo que
impedira un diagnstico de la inestabilidad.
Con cierta frecuencia, se presentan sntomas tpicos de reumatismo de los tejidos blandos despus de producirse lesiones en el raquis
cervical ("fibrositis"). Cuando esto sucede, se elegira como tratamiento la teraputica manipulativa con suma precaucin, pues el paciente
puede exagerar los trastornos psicolgicos (por ejemplo, neurosis).

Diagnosis: vrtigo cervical (junto con jaqueca cervical)

TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

Movilizacin con Movilizacin
impulso (thrust) sin impulso

Una buena tcnica para Esta tcnica puede ser Esta tcnica puede ser
Las tcnicas de movilizacin con y sin impulso estn
el tratamiento preliminar importante sobre todo empleada en aquellas
indicadas en los siguientes casos:
- La disfuncin es inequvocamente segmental o e iniciacin del en aquellos casos situaciones en que el
regional. programa de ejercicios crnicos en que existe vrtigo es exacerbado
- Los sntomas neurolgicos no aparecen si no se en casa. un desequilibrio en distintas posiciones.
realiza la prueba provocativa (colocacin del muscular pronunciado. La inhibicin reciproca
paciente, presin palpatoria). puede ser beneficiosa,
- El tratamiento de prueba con TNM tipo 1 tiene pero es indispensable
xito. una localizacin y
fijacin exactas

La evaluacin del riesgo es difcil con frecuencia. A menudo sera necesario consultar a un especialista que se halle familiarizado con la
enfermedad funcional del raquis cervical y con las etiologas neurolgicas y otolgicas.
Las tcnicas de movilizacin y la TNM tipo 1 se hallan absolutamente contraindicadas cuando el Vrtigo esta provocado por el exceso de flujo
sanguneo en el area basilar vertebral.

Diagnosis: espondilolistesis con espondillisis en el raquis lumbar

Movilizacin con Movilizacin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrust) sin impulso

Est contraindicada la movilizacin del segmento Esta tcnica suele ser Las tcnicas de Esta tcnica puede ser
espinal afectado. Los segmentos prximos y las recomendable para los estiramiento muscular de utilidad en la fase
articulaciones sacroiliacas, sin embargo, deberan ser segmentos espinales suelen ser muy tiles en aguda siempre y
tratados con tcnicas de movilizacin. prximos y para la el tratamiento de la cuando la prueba de
articulacin sacroiliaca. espondilolistesis. movimiento revele un
Es necesaria la tacto final blando.
localizacin y fijacin
exactas.

La teraputica manipulativa pone su atencin a menudo en los segmentos prximos a los afectados por la espondilolistesis y complementa
eficazmente otros procedimientos, como la orttica y la cirugia. Remitimos al lector a los textos clasicos sobre ortopedia.

19
4 Contraindicaciones de la teraputica manual
Diagnosis: malformaciones seas de la columna vertebral, malformacin de la mdula espinal

t''i1Ct!~!jzac':)!I c~jn \ '10"/1) :~ ~'~G(~ri TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3
impuso (l:~~' ....2; ~:n n~pu!so

Es ne'cesario un profundo conocimiento ortopdico y neurolgico para diagnosticar las malformaciones en la mdula espinal y en la columna
vertebral Con ayuda de los resultados patolgicos funcionales, es posible determinar qu tcnica manipulativa esta indicada o contraindica-
da en cada caso concreto.

Diagnosis: osteoporosis (con hernias vertebrales patolgicas)

Movilizacin con Movilizacin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrusf) sin impulso

Ambas tcnicas estn contraindicadas en aquellos Esta tcnica est Con frecuencia, es Frecuentemente, es la
casos en que el tratamienfo mdico no haya contraindicada en la necesario realizar un nica tcnica posible en
conseguido la normalizacin del contenido mineral fase aguda, cualquiera estiramiento de los casos de hernia aguda
de los huesos. que sea la regin msculos tnicos en la zona vertebral
espinal afectada. Puede afectados para que la afectada.
La movilizacin con ser beneficiosa como fisioterapia postural o
impulso puede aplicarse tratamiento de prueba los ejercicios sean
en los siguientes casos: anterior a la real izados con xito.
- El contenido mineral del hueso es adecuado. movilizacin sin
- Se ha logrado la movilizacin sin impulso. impulsos.
- El paciente ha sido informado del alto riesgo de
fractura de costilla o de hernia vertebral

El tratamiento mdico es la principal modalidad de tratamiento junto con la fisioterapia pasiva y la orttica, sobre todo en situaciones de hernia
aguda. En casos crnicos, la teraputica manipulativa debe complementarse con ejercicios de fisioterapia postural (En los casos de
osteoporosis avanzada sin hernias patolgicas, se aplican las mismas consideraciones)

Diagnosis: espondilitis anquilosante (Morbus Bechterew) - estado inflamatorio agudo

Movilizacin con Movilizacin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrust) sin impulso

Esta tcnica se halla
absolutamente
contraindicada en las
siguientes regiones:
- Articulaciones
sacroiliacas.
- Regiones torcicas,
sobre todo las que
manifiestan una
exacerbacin o
inflamacin agudas.
La movilizacin sin impulso y la TNM tipo 1 son El desequilibrio Es una buena tcnica
procedimientos que pueden utilizarse para mejorar muscular debe tratarse para relajar al paciente
el movimiento, pero solamente si el paciente puede con la TNM tipo 2, empleando la inhibicin
ser colocado en una posicin mnimamente dolorosa incluso en casos de reciproca.
y si la movilizacin no produce una exacerbacin de inflamacin aguda, con
dolor inmediata o duradera. objeto de evitar el
posterior deterioro del
desquilibrio postural
Los resultados
patolgicos funcionales,
sin embargo, deben ser
ineq uvocos.

La teraputica manipulativa debe aplicarse con suma precaucin cuando se produzcan procesos inflamatorios que afecten al raquis cervical
La inestabilidad segmental y regional en la articulacin occipitoatloidea tambin debe ser excluida.
Para la espondilopatia acompaada de psoriasis se aplican analogas consideraciones.

20
 Contraindicaciones de la teraputica manual
Diagnosis: espondilitis anquilosante (Morbus Bechterew) sin sntomas clnicos de inflamacin aguda

Movilizacin con Movilizacin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrust) sin impulso

La movilizacin con El tratamiento de prueba Esta tcn ica es Esta tcnica es muy til No tiene una
impulso slo debe con TNM tipo 1 es una enormemente eficaz y en casos de importancia apreciable.
aplicarse si el tcnica til si se emplea especfica, sobre todo desequilibrio muscular
tratamiento de prueba antes de iniciar la cuando se inicia el de los msculos del
de movilizacin sin movilizacin sin programa de ejercicios hombro, especialmente
impulso ha tenido xito. impulso. en casa. cuando existe una
inflexibilidad progresiva
frax.

Estas tcnicas estn absolutamente contraindicadas en las zonas espinales y en la articulacin sacroiliaca donde se ha producido un
crecimiento seo. Esto tambin se aplica en casos de espondilosis hiperosttica y de espondilopatia acompaada de psoriasis

Diagnosis: inflamacin de la columna vertebral acompaada de artritis reumatoide

Movilizacin con Movilizacin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrust) sin impulso

Si el raquis cervical est afectado, las tcnicas de movilizacin slo pueden aplicarse en casos muy especiales y con suma precaucin. Si se
sospecha la existencia de una inestabilidad atloidoaxoidea o bien se ha probado clinica o radiolgicamente, el tratamiento manipulativo de
esta zona estar contraindicado.

Diagnosis: hipermovilidad segmental o regional de la columna (congnita o adquirida)

Movilizacin con Movilizacin TNM tipo 1 TNM tipo 2 TNM tipo 3

impulso (thrust) sin impulso

Las tcnicas de movilizacin y la TNM tipo 1 estn contraindicadas. En ocasiones, Con frecuencia, las La TNM tipo 3 con
las tcnicas de movilizacin pueden ser recomendables en casos de restriccin tcnicas de TNM tipo 2 inhibicin recproca es
del movimiento segmental o regional (con tacto final blando). No obstante, en son indispensables en el muy apropiada como
estas situaciones la fuerza de movilizacin as como el nmero de tratamientos tratamiento del teraputica de relajacin
deben ser mnimos. desequilibrio muscular o regional. Estas tcnicas
antes de iniciar los deben complementarse
programas de ejercicios con la teraputica de
de estabilizacin. ejercicios de
estabilizacin.

21
5 Teraputica manual

Documentacin y resultados del examen

A continuacin presentamos un esquema de los resul-

tados patolgicos documentados, atendiendo a:
-la direccin del movimiento
RI~lln Rr
-la restriccin del movimiento Re
-el acortamiento del msculo
-el debilitamiento del msculo
-el dolor.
RIIR'
SBI
E
SBr

In
Rc
Inclinacin
Reclinacin
IR
ER
Rotacin Interna
Rotacin Externa
RIIR'
SBI
E
SBr

RIIR'
F Flexin Ab Abduccin
E Extensin Ad Aduccin
SS Inclinacin lateral
R Rotacin UD Abduccin Cubital
a la derecha RD Abduccin Radial
a la izquierda S Supinacin SBI SBr
P Pronacin E
N Nutacin
f en direccin la flexin
e en direccin la extensin Nf Nf
El Elevacin

Ne Ne

b
Ad 0 E R
E Ab
+
Ad

IR~ER

F
Ab

E
E

U~D
S~P
A+b
S~P

22
 Documentacin y resultados del examen

TNM 1 - Contraccin
Signos de restriccin de movimiento:
isomtrica
- Direccin de la <t==n
ngulo normal de movimiento
I movilizacin

Ligeramente restringido
r TNM 2 - Contraccin
isomtrica ~
Muy restringido
t
~'
- Direccin del
Casi completamente restringido (y anquilosis)
T estiramiento

Dolor al final del movimiento

t
~
TNM 3 - Contraccin
isomtrica
Signos para los msculos contra idos
(de origen a insercin)

Ligeramente dbil
I - Direccin de la
movilizacin ~

Muy dbil
I Movilizacin
sin impulso
- Direccin de la
movilizacin

Extremadamente dbil

Signos para los msculos debilitados

I Movilizacin
sin impulso
- Direccin de la
movilizacin
~
(de origen a insercin)

Ligeramente dbil ~ Signo de

la fijacin - Terapeuta L
Muy dbil
~ Signo de
la fijacin - Paciente ~
Extremadamente dbil
~
Signos para el dolor
Resistencia - Contra la barrera
isomtrica -c::::::::J
Dolor localizado o difuso

Dolor en radiacin

=:na de irritacin
-/
O

23
ca a C1
Movilizacin sin impulso: restriccin
de la inclinacin/reclinacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: eo-el.
Prueba de movimiento: restriccin de la inclinacin/
reclinacin, con tacto final duro.
Do/al': agudo o crnico; suboccipital; el dolor puede
extenderse hacia el occipucio y la regin situada
entre las escpulas.
Prueba muscular: msculos suboccipitales contraidos.
Sintomas anatmicos: vrtigo no sistemtico, exacer-
bado por la presin palpatoria.

Posicin
- El paciente se halla sentado.
-Se lleva el raquis cervical a su posicin neutral
anatmica o neutral presente.
-Se lleva el segmento espinal hasta su barrera pato-
lgica.
-Se fija el e2 en las columnas articulares, usando el
pulgar y el dedo ndice.
-Se fija la cabeza del paciente en las regiones tempo- \
rales (fig. b).

Tratamiento
- Movilizacin pasiva pqra mejorar el movimiento de
inclinacin/reclinacin (fig. b).
Nota. Durante la reclinacin se produce un movi-
miento de deslizamiento en una direccin interior;
por el contrario, durante la inclinacin el deslizamien-
to se realiza en la direccin posterior. b

Observaciones
Esta tcnica de movilizacin. aplicadajunto con los procedimientos
correspondientes de TNM. es muy adecuada para preparar al pa-
ciente para el movimiento de inclinacin-reclinacin; del mismo
modo. las tcnicas de automovilizacin son tambin tiles. Si el
paciente sufre vrtigo durante la movilizacin o despus de ella,
puede ser debido a alguna de estas causas:
- La movilizacin ha sido demasiado fuerte.
- La presin palpatoria sobre la zona de irritacin ha sido excesiva.
-Inestabilidad atloidoaxoidea (poliartritis crnica primaria postrau-
mtica).
Si el empleo de esta tcnica presenta dificultades,se deber recurrir
a las tcnicas de TNM 2 o de movilizacin sin impulso.
Naturalmente, en el momento de aplicar esta tcnica, es importante
conocer las posibles contraindicaciones.

24
COaC3

Movilizacin sin impulso: traccin axial

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: ca, Cl, C2, C3,exacerbados por la
presin palpatoria.
Prueba de movimiento: movimiento doloroso y res-
tringido con hipomovilidad segmental y tacto final
reflexognico duro.
Dolor: agudo en la regin del cuello; ms pronuncia-
do con el movimiento.

Posicin
- El paciente se halla sentado.
-Se llevan los segmentos espinales ca a C3 hasta su
posicin neutral presente.
-C3 a D3 estn flexionados y "cerrados" en esa po-
sicin.
-Con los codos apoyados sobre los hombros del pa-
ciente, el terapeuta coloca las dos manos extendidas
sobre los lados de la cabeza del paciente.
Nota. Es importante localizar previamente la posicin
neutral presente del raquis cervical superior.

Tratamiento
-Se ejerce una traccin pasiva.
-Se inicia la traccin al mismo tiempo que se realiza
una espiracin profunda.
- La fuerza de traccin se aumenta lentamente mien-
tras el paciente contina respirando de forma regu-
lar y profunda.
-Se reduce lentamente y con cuidado la fuerza de b
traccin (fig. b).
Nota. Debe evitarse la respiracin forzada.

Observaciones
Con el diagnstico adecuado y un correcto tratamiento,el dolor del
paciente disminuir durante y despus del tratamiento. Este proce-
dimiento de traccin comporta un riesgo minimo para el paciente.

25
C1 a C2

Movilizacin sin impulso: restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: C -e2.
Prueba de movimiento: restriccin de la rotacin
segmental C -C2; restriccin ocasional de la incli-
nacin/reclinacin, con tacto final duro o blando.
Dolor: puede ser agudo o crnico. Localizado en la
regin del cuello, puede extenderse al rea tempo-
ral y a la regin situada entre las escpulas.
Prueba muscular: los angulares del omoplato o la
porcin descendente del msculo trapecio, o am-
bos al mismo tiempo. pueden estar contrados.

Posicin
- El paciente se halla sentado.
- El terapeuta coloca el pulgar y el dedo ndice sobre
las apfisis articulares de C2, fijando as la vrtebra
(fig. bJ.
- El terapeuta rodea con el brazo la cabeza del pa-
ciente de manera que pueda colocar su dedo mei-
que y el metacarpiano del dedo meique sobre el
occipucio y CI.
-Se lleva el raquis cervical hasta su posicin neutral
presente.
- Se gua el segmento afectado hasta su barrera pato-
lgica.

Tratamiento
-Se realiza la movilizacin pasiva para mejorar la
rotacin, y se pide al paciente que simultneamente
b
dirija la vista en la direccin del movimiento de
rotacin (fig. e).

Observaciones
El movimiento de la manipulacin es leve. Junto con esta tcnica de
movilizacin debc aplicarse una cicrta traccin en cl raquis cervical.
Debe evitarse la aplicacin de una fuerza excesiva. ya que podra
provocar una compresin de la arteria vertebral. Si el paciente sufre
vrtigo. este tratamiento deber darse por terminado inmediata-
mente.
Si el vrtigo sobreviene durante la fase de colocacin. se aplicarn
en su lugar tcnicas como la movilizacin sin impulso o TNM 2 para
el msculo angular del omoplato o la porcin descendente del
trapecio.

26
COa C3

Movilizacin con impulso (Thrust):

restriccin de la reclinacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: ca,
C 1, Cl, C3.
Prueba de movimiento: restriccin de la reclinacin
segmental, con tacto final duro.
Dolor: rea suboccipital.

Posicin
~ El paciente se halla en decbito supino. El terapeuta
coloca la falange proximal de su dedo ndice sobre
la apfisis mastoides del lado restringido.
-Con la otra mano se rodea el mentn del paciente,
apoyando la regin temporal del paciente sobre el
antebrazo (fig. b).
- El raquis cervical se halla un tanto reclinado/exten-
dido y doblado hacia un lado, lo cual va emparejado
con un movimiento de rotacin en este segmento
(rotacin forzada del eje, movimientos de conexin
en el raquis cervical; vase Medicina manual- Diag-
nosis, pg. 8).

Tratamiento
- Este procedimiento de movilizacin pasiva emplea
un impulso dirigido desde arriba a lo largo del ngu-
lo sagital de las inclinaciones articulares. La fuerza
del impulso se dirige hacia la apfisis mastoides del
paciente (fig. b).

Observaciones
Debe evitarse cualquier rotacin del eje que exceda el lmte nor- b
mal. ya que en este caso la arteria vertebral puede peligrar en la
unin craneocervical.

27
 COaC3

Movilizacin con impulso (Thrust): traccin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: ca, Cl, C2, C3.
Prueba de movimiento: restriccin del mOVImIento
segmental, con tacto final duro o blando.
Dolor: localizado; se extiende hacia el occipucio y
hacia la regin situada entre las escpulas.

Posicin
- El terapeuta se sita detrs del paciente, que se
encuentra sentado, colocando el pulgar sobre el
arco del atlas; de este modo se consigue un fulcro
(fig. b).
- El terapeuta rodea el mentn y la cabeza del pa-
ciente, alineando en un mismo plano la nariz, el
mentn y el propio codo (fig. e).
- Rotando su propio tronco, el terapeuta lleva el ra-
quis cervical del paciente hasta su barrera patalgi-
ca. Se ejerce la rotacin pasiva y la traccin axial.

Tratamiento
-Se ejerce un impulso hacia arriba con el brazo que
sujeta el mentn y la cabeza del paciente. Sin em-
bargo, no debe aplicarse ninguna extensin del ra-
quis cervical (fig. d).

Observaciones
Una rotacin pasiva maximal en la unin craneocervical puede
afectar negativamente a la arteria vertebral; tambin es necesario
tener en cuenta los siguientes puntos:
- El paciente debe estar totalmente relajado,
- El terapeuta ha de tener experiencia en esta tcnica (vase "Com- b
plicaciones de la teraputica manipulativa"),

d e

28
COaC3

Movilizacin con impulso (Thrust): traccin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: ca, C 1, C2, C3.
Prueba de movimiento: restriccin de la movilidad
regional, con tacto final duro.
Dolor: agudo; localizado o extendindose hacia el
rea occipital.

Posicin
- El terapeuta, situado de pie detrs del paciente,
coloca las manos extendidas sobre la cabeza de ste
en las regiones parietales.
-Con cuidado, apoya los antebrazos sobre los hom-
bros del paciente (fig. b).
-Se ejerce una inclinacin pasiva hacia CO-e2.

Tratamiento
-Se ejerce una traccin a lo largo del eje del cuerpo.
-Cuando el paciente est relajado, puede aplicarse
un impulso dirigido hacia arriba (thrust).

Observaciones
Vase tambin el apartado "Movilizacin con impulso: traccin";
el paciente en posicin supina (pg. 27).

29
COaC3

Movilizacin con impulso (Thrust): traccin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: ca, C 1, C2, C3.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento
regional, con tacto final duro.
Dolor: agudo; localizado o extendindose hacia el
OCCIpUCIO.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino.
- La cabeza del paciente se coloca fuera de la mesa de
reconocimiento y se apoya en su posicin neutral
presente o anatmica normal sobre el muslo del
terapeuta, quien se halla sentado detrs del paciente.
-Se coloca el pulgar y el dedo indice de una mano
alrededor del occipucio, mientras con la otra se
rodea el mentn del paciente.
-Se aplica una inclinacin pasiva de ca a C2 (fig. b).

Tratamiento
~ Traccin en una direccin superior a lo largo del eje
del cuerpo. Cuando el paciente se encuentre relaja-
do, se podr aplicar el impulso directamente hacia
arriba (fig. b).

Observaciones
La traccin se dirige principalmente hacia los segmentos entre ea y
e3, pero tambin puede aplicarse en los segmentos espinales del
raquis cervical inferior.
Esta tcnica es de gran utilidad para el paciente inquieto que padece
dolor agudo del cuello. b
En el caso del paciente con tortcolis, es importante determinar la
posicin neutral presente.

30
C1 a C2

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: C j-C2.
Prueba de movimiento: restriccin de la rotacin, con
tacto final duro.
Do/al': rea suboccipital; en ocasiones se extiende a la
regin situada entre las escpulas.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino, con la cabe-
za apoyada sobre el muslo del terapeuta, quien, a su
vez, se encuentra sentado detrs del paciente.
- El terapeuta coloca la falange proximal del dedo
ndice de la mano mvil sobre la apfisis transversa
del atlas, en el lado restringido. Con la otra mano
sujeta el mentn del paciente (fig. b).
- Se lleva el segmento CI-C2 a la barrera patolgica
de movimiento, aplicando una rotacin pasiva, una
flexin lateral e inclinacin.

Tratamiento
-Se ejerce una fuerza de impulso rotatorio hacia la
apfisis transversa del atlas (fig. b).

Observaciones
El impulso no debe llevar un componente de reclinacin. ya que. de
lo contrario. repercutira negativamente sobre la arteria verlebral.

31
COa C1

TNM 1 Y automovilizacin: restriccin de inclinacin/reclinacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: CO-C 1.
Prueba de movimiento: restriccin segmental de incli-
nacin/reclinacin, con tacto final duro o blando.
D%r: crnico; ocasionalmente se extiende hacia el
occipucio y entre los omoplatos.

Posicin
- El paciente se halla sentado.
- El raquis cervical se encuentra en su posicin neu-
tral presente.
- TNM l: se fija suavemente el segmento espinal en
los pilares articulares de Cl, utilizando los dedos
(fig. b).

Automovi/izacin. Se fija Cl con los dedos meiques.

Los dems dedos se colocan extendidos sobre los res-
tantes segmentos del raquis cervical. Los dedos no
estn colocados detrs del cuello, sino extendidos unos
sobre otros para evitar una inadecuada traccin ante-
rior (fig. e).
-Se lleva el segmento espinal a su barrera patolgica.
Nota. La fijacin debe ser suave en cualquier circuns-
tancia. En caso de autoestabilizacin, slo se aplicar
una traccin anterior mnima.

Tratamiento
Se aplica una movilizacin activa para mejorar el
movimiento de inclinacin/reclinacin. b
El movimiento de inclinacin se efecta durante la
espiracin con el paciente boca abajo, mientras que el
movimiento de reclinacin se ejecuta durante la inspi-
racin con el paciente boca arriba.

Observaciones
Si el paciente sufre vrtigo durante o despus de la movilizacin,
puede estar provocado por las siguientes causas:
- Presin demasiado intensa en la zona de irritacin.
- Traccin anterior excesiva durante la fijacin.
- El procedimiento se ha realizado con excesiva rapidez (hiper-
ventilacin'!).
- Inestabilidad atloidoaxoidea (poliartritis crnica primaria o pos-
traumtica ).

32
C1 a C2

TNM 1 Y automovilizacin: restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: Cl-C2.
Prueba de movimiento: restriccin de la rotacin seg-
mental, con tacto final duro o blando.
Dolor: agudo o bien crnico; se extiende hacia el
occipucio, regiones temporales, o entre los omo-
platos.

Posicin
- El paciente se halla sentado.
- Se lleva el raquis cervical a su posicin neutral
presente o anatmica.
- TNM l: los pilares articulares de C2 se fijan con dos
dedos (fig. b).

Automovilizacin. Con la eminencia hipotenar, el

terapeuta fija el pilar articular C2 en el lado tratado
(fig. e).
-Se lleva el segmento espinal a su barrera patolgica.
Nota. Los dedos deben colocarse suavemente sobre
los pilares articulares con el fin de evitar la posible
sensacin de vrtigo o de dolor.

Tratamiento
-Se emplea la movilizacin activa para favorecer la
rotacin.
- Lentamente, el paciente sobrepasa la barrera pato-
lgica mientras su mirada se dirige hacia el lado de
la rotacin (fig. 5). b

Nota. Deben evitarse los tirones y movimientos bruscos.

Observaciones
La zona tratada en cada accin manipulativa es bastante reducida.
Si al paciente le sobreviene el vrtigo durante la movilizacin,
deber emplearse la TNM 3 o, en lugar de la automovilizacin, ser
necesario recurrir a la TNM 2 para la porcin descendente del
trapecio.
Las causas posibles que deben excluirse antes de iniciar un trata-
miento alternativo son, entre otras, las siguientes:
- Movilizacin excesivamente fuerte.
- Inestabilidad.
- Presin excesiva sobre la zona de irritacin.
Si esta tcnica causa otros problemas, puede emplearse la movili-
zacin con impulso. No obstante, ser necesario tener en cuenta las
indicaciones y contraindicaciones de cada tratamiento especifico.
e

33
C1 a C2

TNM 2: restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: CI-C2.
Prueba de movimiento: restriccin de la rotacin seg-
mental, con tacto final blando.
Dolor: agudo o crnico. Localizado en la regin del
cuello; en ocasiones se extiende hacia el occipucio,
regin temporal o entre los omoplatos.
Prueba muscular: los msculos suboccipitales estn
contraidos.
Sntomas autnomos: vrtigo no sistemtico, exacer-
bado cuando se aplica la presin.

Posicin
- El paciente est sentado. El raquis cervical se lleva
hasta su posicin neutral presente o anatmica.
- Los pilares articulares de C2 se fijan con dos dedos a
modo de torno.
- El terapeuta, situado de pie en el lado del segmento
que se va a movilizar, rodea con un brazo la cabeza
del paciente (fig. b).
- No se debe comprimir o inclinar lateralmente el
raquis cervical.
-Se lleva el segmento espinal a su barrera patolgica
(fig. e).

34
C1 a C2

TNM 2: restriccin de la rotacin (cont.)

Tratamiento
-Concentracin isomtrica mxima lejos de la barre-
ra patolgica (figs. b~ d).
- Durante la fase de relajacin postisomtrica y sin
reducir la fuerza de sujecin, se hace rotar pasiva-
mente la cabeza y el cuello ms all de la barrera
patolgica (figs. b~ e).

Observaciones
La zona tratada en cada uno de los pasos de movilizacin es bastan-
te rcducida. Esta tcnica es especialmente adecuada cuando existe
restriccin dc movimiento con taclO final duro.
Si le sobreviene el vrtigo al paciente durantc o despus del trata-
miento. puede ser debido a las siguicntes causas:
l-- ---'c
- Presin indebida sobre la zona de irritacin.
- Movilizacin forzada durante la fase de relajacin poslisomtrica.

'------------------------'d

~I

L- --'e

35
COa C3

TNM 2: restriccin de la inclinacin

in !ca .1" (fl .) Mm. suboccipitales

Zona de irrilacill: CO, Cl, C2, C3.
Prueba de l11ol'imiento: restriccin de la inclinacin, I
con tacto final blando.
Dolor: crnico; se extiende hacia el occipucio y entre
los omoplatos.
Prueba muscular: contraccin de los msculos rectos,
oblicuos, y semiespinosos de la cabeza. A menudo
existe una contraccin simultnea en la porcin
descendente del trapecio y de los msculos angula-
res del omoplato, y un debilitamiento de los mscu-
los que fijan el omoplato al trax.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino.
- Los hombros del paciente estn apoyados sobre la
mesa de reconocimiento.
- El terapeuta fija cuidadosamente con dos dedos el
pilar articular y la apfisis espinosa de C3.
-Se rodea la cabeza de manera que la frente del
paciente descanse sobre la regin temporal del te-
rapeuta.
-Se coloca la mano, bien abierta, sobre el occipucio
(fig. h).
-Se llevan los segmentos espinales CO y C3 a sus
respectivas barreras patolgicas.

Tratamiento
-Se extiende isomtricamente la columna durante la
inhalacin y se pide al paciente que al mismo tiem- b
po dirija la vista hacia arriba.
- Durante la espiracin, se flexiona pasivamente la
columna y se pide al paciente que mire hacia abajo.
El terapeuta sigue entonces cuidadosamente el mo-
vimiento de flexin con la mano y el hombro (fig. h).

ObserVaciones
El paciente debe respirar profundamente.
Esta tcnica no puede emplearse cuando hay tacto final duro con
restriccin de la inclinacin (flexin).

36
C2a D3
Movilizacin sin impulso: restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: C2, C3, C4, CS, C6, C7, DI, D2, D3.
Prueba de movimiento: rotacin regional o segmental
o restriccin lateral; tacto final duro.
Dolor: crnico; la regin del cuello. Ocasionalmente,
se extiende hacia los hombros, los brazos, el occipu-
cio y entre los omoplatos.
Prueba muscular: contraccin de la porcin descen-
dente de los msculos trapecio y angulares del omo-
plato, y debilitamiento de los msculos que fijan el
omoplato.

Posicin
- El paciente est sentado. Se lleva el raquis cervical a
su posicin neutral presente o anatmica.
- El terapeuta fija la vrtebra por debajo del segmen-
to espinal intervenido, colocando dos dedos sobre
los pilares articulares (fig. b).
-Se lleva el segmento espinal a su barrera patolgica.

Tratamiento
-Se efecta una movilizacin pasiva de forma no
rotacional con el dedo meique en el pilar articular
de la vrtebra superior a ese segmento. Dicha rota-
cin se transmite al raquis cervical por encima del
segmento cervical intervenido.
-Con la otra mano, la de la movilizacin, se ejerce
una ligera traccin (fig. b).
b
Nota. El trecho que se cubre en cada movilizacin es
bastante reducido.

Observaciones
En casos de sndrome cervical radicular. esta tcnica puede utilizar-
se cuando se intensifica la traccin superior. El dolor radicular. sin
embargo, no debe empeorar con este procedimiento de movilizacin.
Si se manifiesta un dolor localizado durante el tratamiento,se deben
considerar las siguientes causas:
- Movilizacin demasiado forzada.
- Presin excesiva sobre la zona de irrilacin.

37
C2a D3
Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: C2, CJ, C4, CS, C6, C7, DI, D2, DJ.
Prueba de movimiento: restriccin de la rotacin seg-
mental o regional, con tacto final duro.
Do/al': distribucin difusa en la regin del cuello;
ocasionalmente, el dolor se extiende de manera
seudorradicular hacia los brazos y a la regin en-
tre las escpulas.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino. El terapeu-
ta coloca la falange proximal de su dedo ndice por
encima de la apfisis transversa de la vrtebra supe-
rior al segmento que se va a movilizar.
-Con la otra mano rodea el mentn del paciente,
mientras apoya la cabeza de ste sobre su antebrazo
(fig. b).
-Se hace rotar pasivamente el segmento espinal afec-
tado, llevndolo hasta su barrera patolgica.

Tratamiento
- Se aplica una ligera traccin a todo el raquis cervical.
- La direccin del impulso sigue el trayecto de rota-
cin y de la flexin lateral, que constituyen los
componentes de movimiento fisiolgico de ese seg-
mento (fig. b).

Observaciones
La fuerza de movilizacin tambin se transmite a los segmentos
b
cervicales ms inferiores: la intensidad disminuye a medida que se
sigue una direccin descendente.
Esta tcnica puede afectar a la arteria vertebral. por lo quc es
necesaria una precisa y cuidadosa ejecucin del tratamiento.

38
C2 a D3

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: C2, C3, C4, CS, C6, DI, D2, D3.
Prueba de movimiento: restriccin de la rotacin seg-
mental, con tacto final duro.
Dolor: localizado; se extiende de forma seudorradicu-
lar hacia los brazos o hacia la regin situada entre
las escpulas.

Posicin
- El paciente se halla sentado.
- El terapeuta coloca su segundo metacarpiano sobre
el pilar articular de la vrtebra inferior al segmento
espinal que se va a movilizar.
-Con el otro brazo rodea la cabeza del paciente por
la regin temporooccipital, y coloca el hipotenar y
el dedo meique sobre la vrtebra superior al seg-
mento espinal que se va a movilizar.
-Se aplica una rotacin pasiva desde la parte supe-
rior, llevando el segmento espinal afectado hasta la
barrera patolgica.

Tratamiento
~ Se dirige un impulso rotatorio hacia la vrtebra
inferior del segmento espinal restringido en una
direccin superior y en ngulo de 4S grados.
- El impulso se aplica durante la espiracin (fig. b).

Observaciones
sta es la tcnica de eleccin para el tratamiento de los problemas
b
del raquis medio cervical.
Es necesario tener en cuenta que:
- El paciente debe estar completamente relajado.
- El terapeuta debe estar muy familiarizado con esta tcnica.

39
C2a D3
Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: C2, C3, C4, CS, C6, C7, DI, D2, D3.
Prueba de movimiento: restriccin de la rotacin seg-
mental, con tacto final duro.
Dolor: localizado; se extiende en ocasiones hacia los
brazos o hacia la regin entre los omoplatos.

Posicin
- El paciente est sentado.
- El terapeuta rodea la cabeza del paciente con la
mano y el antebrazo. Se coloca el hipotenar y el
dedo meique sobre el pilar articular de la vrtebra
que se halla por encima del segmento espinal afec-
tado.
- El segundo metacarpiano y el pulgar de la otra
mano se colocan sobre el pilar articular de la vrte-
bra que se halla por debajo del segmento espinal
afectado.
-Se aplica una rotacin pasiva de la cabeza llevando
el segmento espinal restringido a su barrera patol-
gica (fig. b).

Tratamiento
-Se dirige el impulso rotatorio hacia la vrtebra con-
tigua al segmento espinal restringido por la parte
superior; este impulso se ejerce cuando el paciente
realiza el movimiento de espiracin (fig. b).

Observaciones
b
sta es una tcnica bastante eficaz, sobre todo en el tratamiento del
raquis medio torcico. No obstante,slo deben practicarla personas
con gran experiencia en este tipo de tcnicas.

40
 C2a D3

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

y de la flexin lateral

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: C2, C3, C4, CS, C6, C7,Dl, D2,D3.
Prueba de movimiento: restriccin de la rotacin re-
gional o segmental o lateral, con tacto final duro.
Dolor: localizado; ocasionalmente se extiende de for-
ma seudorradicular hacia los brazos y hacia la zona
comprendida entre las escpulas.

Posicin
- El paciente est sentado y el terapeuta se encuentra
situado de pie a su lado.
- El terapeuta fija con una mano la cabeza del pacien-
te por la regin temporal. Los dedos corazn e
ndice de la otra mano se colocan sobre el pilar
articular de la vrtebra superior al segmento que se
va a movilizar (fig. b).
- Se aplica una flexin lateral y una rotacin, llevan-
do el segmento espinal a su barrera patolgica. Tam-
bin se aplica una ligera traccin (fig. e).

Tratamiento
- El impulso se efecta a travs del pilar articular,
ejerciendo la fuerza en direccin anterosuperior a
lo largo de los planos de las facetas (fig. d).
Nota. La mano de sujecin no debe ejercer ningn
tipo de impulso adicional.

Observaciones
Esta tcnica es excelente en el tratamiento de pacientes inquietos o
no relajados. b

d e

41
C2a D3
TNM 1 Y automovilizacin: restri .;cin de la rotacin

Indicacin (Fig. a)
Zona de irritacin: C2, C3, C4, CS, C6, C7,Dl, D2,D3.
Prueba de movimiento: rotacin segmental o regional
y restriccin d.: la flexin lateral. con tacto final
duro.
Doior' crt,;,::o en la regin del cuello; se extiende
hacia ios hombros y brazos, y ocasionalmente hacia
el occipucio y la regin entre los omoplatos.
Prueba muscular: contraccin de la regin descen-
dente del trapecio y los msculos angulares del
omoplato; debilitamiento ocasional de los mscu-
los que fijan el omoplato.
Posicin
- El paciente est sentado.
- Las apfisis articulares de la vrtebra que est por
debajo del segmento espinal restringido se fijan uti-
lizando el dedo ndice y el dedo corazn de una
mano y extendiendo el resto de la mano sobre el
raquis cervical inferior.
- Los segmentos espinales por encima del segmen-
to afectado son inclinados (CO-Cl) y flexionados
(C2-D2) hasta que se localiza el segmento afectado
(fig. b).
AulomovilizaGn. El terapeuta fija con el quinto me-
tacarpiano la vrtebra inferior del segmento espinal
restringido y aplica el dedo meique en el lado donde
se realice la movilizacin. Los segmentos del raquis
cervical por encima del segmento restringido son in-
clinados o flexionados hasta localizar el segmento
afectado (fig. e).
Nota. Si el dolor se manifiesta durante la localizacin
del segmento espinal restringido, debern examinarse
primero los segmentos CO y C3 y, si es conveniente,
tambin debern ser tratados.
b
Tratamiento
-Se realiza una movilizacin de rotacin activa mien-
tras el paciente mira en la misma direccin que la de
la rotacin.
Observaciones
Las tcnicas de automovilizacin son muy apropiadas para aquellos
pacientes que sufren reiteradas disfunciones somticas y dolor,
debidos posiblemente al tipo de movimientos que realizan y a las
posiciones que adoptan en el trabajo. por ejemplo. las mecangrafas
("'posicin estereotipada")'
La movilizacin debe realizarse casi siempre antes de que elmscu-
lo trapecio pueda estirarse.
La aparicin del dolor durante la movilizacin puede ser atribuida a
una presin indebida sobre la zona de movilizacin.
Si la mejora a corto plazo es seguida de un empeoramiento signifi-
cativo.debe considerarse la posibilidad de que exista una inestabili-
dad postraumtica. e

42
C2a D3
TNM 2: restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irrit~lcin: C3, C4, CS, C6, C7, DI, D2, D3.
Prueba de movimiento: restriccin de la rotacin seg-
mental, con tacto final blando.
Dolor: crnico en la regin del cuello; ocasionalmen-
te se extiende hacia los brazos.
Prueba muscular: contraccin de la regin descen-
dente del trapecio y de los msculos angulares del
omoplato; debilitamiento de los aspectos mediales
de los msculos que fijan el omoplato y de los
msculos paravertebrales de la regin torcica.

Posicin
- El paciente est sentado.
- El raquis cervical se halla en la posicin neutral
presente o anatmica.
- La vrtebra inferior del segmento espinal restringi-
do se fija suavemente con el pulgar y el dedo ndice
a travs de los pilares articulares.
-Se rodea la cabeza y la zona cervical superior. El
quinto metacarpiano y el dedo meique se colocan
sobre las apfisis articulares de la vrtebra por enci-
ma del segmento espinal afectado (fig. b).
-Se lleva el segmento espinal restringido a su barrera
patolgica.

Tratamiento
-Contraccin del msculo isomtrico lejos de su ba-
rrera patolgica, con la mirada del paciente en la
direccin de la rotacin (fig. b).
-Se aplica una movilizacin pasiva, junto con una b
traccin axial, durante la fase de relajacin postiso-
mtrica, para que el movimiento sobrepase la barre-
ra pato.lgica.

Observaciones
La zona tratada en cada movimiento manipulativo es bastante
reducida.
Si existen varios segmentos restringidos al mismo tiempo, ser
necesario empezar con el segmento que presente la zona de irrita-
c:in ms pronunciada.
Si se produce un dolor radicular durante la movilizacin, el procedi-
miento debe ser abandonado inmediatamente y sustituido por otras
cnicas, por ejemplo:
- la movilizacin sin impulso.
- TNM 1.
-la movilizacin con impulso (en ciertos casos).
Si se aplica una presin excesiva sobre la zona de irritacin, puede
producirse un dolor localizado.

43
C2a D3
TNM 2 Y TNM 3: restriccin de la flexin lateral
Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: C2, C3, C4, CS, C6, C7,Dl,D2,D3.
Prueba de movimiento: restriccin de la flexin late-
ral segmental, con tacto final blando.
Dolor: localizado o extendindose hacia los brazos.
Prueba muscular: contraccin de las porciones des-
cendentes del trapecio y de los msculos angulares
del omoplato. Debilitamiento de los aspectos me-
diales de los msculos que fijan el omoplato.
Sntomas independientes: vrtigo no sistemtico en
funcin de la posicin.
Nota. Cuando se trata de una restriccin aislada de la
flexin lateral, cabe pensar en cambios espondilogni-
cos que afectan a las porciones laterales de los lmites
de las vrtebras. Debido a la proximidad de la arteria
vertebral y del nervio espinal, existe la posibilidad de
que intervenga un factor mecnico local.

Posicin
- El paciente est sentado.
-Se lleva el raquis cervical del paciente a su posicin
neutral presente o anatmica.
- Se fija la ms baja de las dos vrtebras del segmento
espinal restringido, colocando el pulgar y el dedo
ndice sobre los pilares articulares.
- El terapeuta rodea la cabeza del paciente y el raquis
cervical superior, mientras el quinto metacarpiano
rodea la cabeza del paciente y el raquis cervical
superior; al mismo tiempo, el quinto metacarpiano
y el dedo meique se colocan sobre el pilar articular
de la vrtebra directamente superior al segmento
espinal afectado (fig. b).
-Se lleva el segmento espinal restringido a su barrera
patolgica. '"

Tratamiento b
- TNM 2: contraccin isomtrica lejos de su barrera
patolgica.
-Se aplica un movimiento pasivo de flexin lateral
durante la fase de relajacin postisomtrica a travs
del pecho del terapeuta y con la parte superior de la
mano,junto con una ligera traccin (fig. b).
- TNM 3: contraccin isomtrica hacia la barrera
patolgica de movimiento. Se aplica un movimiento
pasivo de flexin lateral durante la fase de relajacin.

Observaciones
Si el paciente experimenta vrtigo durante el tratamiento, se aban-
donar Sle y se sustituir por una de las siguientes tcnicas:
-traccin,
-movilizacin con y sin impulso,
-TI\M 1. e

44
eSa D4

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

y de la flexin lateral

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: CS, C6, C7, DI, Dl, D3, D4.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento
segmental, con tacto final duro.
Dolor: regiones cervical y torcica; se extiende en
ocasiones hacia los brazos y hacia la zona compren-
dida entre las escpulas.

Posicin
- El paciente est sentado en poslclon ligeramente
inclinada hacia delante y con el raquis cervical
flexionado.
- El terapeuta, situado de pie detrs del paciente,
coloca su pulgar lateralmente sobre la apfisis espi- '--_LC..-_ _=L.-_..L--==-- J a
nosa de la vrtebra, por encima del segmento espinal
que se va a movilizar. En ningn caso debe tocarse
el tringulo lateral del cuello con los otros dedos.
- A contin uacin, se rodea la cabeza del paciente con
el otro brazo, y se coloca el hipotenar sobre el pilar
articular de la vrtebra superior al segmento que se
va a movilizar (fig. b).
- A travs del brazo que rodea la cabeza, el terapeuta
aplica una rotacin pasiva, llevando el segmento
espinal hasta su barrera patolgica.

Tratamiento
- Durante la fase de espiracin se efecta el impulso,
presionando con el pulgar contra la apfisis espino-
sa (figs. b\ e).
b
Observaciones
El tringulo lateral del cuello no debe comprimirse bajo ninguna
circunstancia.

Nota. Por razones tcnicas, las dorsales han sido identificadas en las
ilustraciones mediante la abreviatura T (torcica), que se correspon-
de con la D (dorsal) del texto. En lo sucesivo, T = D. '------ '""""'_=>.UllL::::::>OO'---- --l e

45
e6a D4
TNM 1, automovilizacin, movilizacin sin impulso:
restriccin de la extensin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: C6, C7, DI, 02,03,04.
Prueba de movimiento: restriccin de la extensin
segmental, con tacto final duro.
D%r: localizado.
Prueba muscular: contraccin del msculo angular
del omoplato.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino, con las pier-
nas flexionadas.
-Se fija con la mano o con una almohadilla la vrte-
bra situada debajo del segmento espinal en la apfi-
sis espinosa. l-.--JLE::..._----""=:>._-----'=-'= --'a
- Se pide al paciente que cruce las manos por detrs
del cuello para que sujete el raquis cervical superior.

Tratamiento
- TNM I, automovilizacin: movilizacin activa de la
extensin durante la fase de inspiracin (fig. b).
- Movilizacin sin impulso: movilizacin pasiva uti-
lizando la fuerza de gravitacin. El terapeuta pue-
de proporcionar un soporte adicional, ejerciendo
una presin contra los codos del paciente.

T = D (vase nota pago 45)

'-- c

46
e6a D4

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: C6, C7, DI, D2, D3, D4.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento
segmental, con tacto final duro.
Dolor: regiones cervical y torcica; se extiende hacia
los brazos y la zona comprendida entre las escpulas.

Posicin
~ El paciente est sentado, con los dedos de las manos
entrelazadas por detrs del cuello, pero sin ejercer
fuerza hacia delante.
- De pie, aliado del paciente, el terapeuta coge los
brazos desde la parte inferior (fig. b).
- El terapeuta coloca el pulgar de la otra mano late- L-..---J.r:::-_--"'~_-----'="""" ___.J a
ralmente sobre la apfisis espinosa de la vrtebra
inferior al segmento espinal que va a ser movilizado.
- A travs de los brazos del paciente, aplica una rota-
cin pasiva, llevando el segmento hasta la barrera
patolgica.
- Se exagera la cifosis torcica (aplicacin de la
flexin).

Tratamiento
- Durante la espiracin el impulso se dirige hacia la
apfisis espinosa (fig. e).

T = D (vase nota pg. 45) e

47
 e6a D4

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

y de la flexin lateral en la extensin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: C6, C7, O l, D2, D3, D4.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento
regional o segmental, con tacto final duro.
Dolor: regiones cervical y torcica; se extiende hacia
los brazos y la zona comprendida entre las escpulas.
Posicin
- El paciente se halla en decbito prono,con el raquis
torcico y cervical ligeramente flexionado.
- El terapeuta se sita de pie al lado del paciente y
sujeta la cabeza de ste con las dos manos. A conti-
nuacin ejerce una flexin sobre la cabeza y la hace
girar lateralmente hacia el lado en que se encuentra
(fig. b).
-Cambio de manos: mientras coloca una mano ex-
tendida sobre el hombro del paciente,la otra perma-
nece en contacto con la cabeza de ste. De este
modo, los brazos estn cruzados al mismo tiempo
L--_LC-_-----"'=:1_~"-----'= __la
que los antebrazos se encuentran en posicin para-
lela (fig. e).

Tratamiento
- Durante la espiracin se ejerce un impulso lateral
inferior con la mano que est apoyada en el hombro
del paciente.
Nota. Es posible realizar una movilizacin especfica,
mientras el pulgar de la mano que realiza la fuerza se
coloca lateralmente sobre la apfisis espinosa de la
vrtebra inferior al segmento espinal que se va a movi-
lizar (fig. d).
Puede ser conveniente bajar el respaldo de la cabeza
de la mesa de tratamiento, ya que permitir conseguir
una mayor flexin de la unin cervicotorcica.
b

d
T= o (vase nota pg. 45)
48
D3 a D10

Movilizacin sin impulso: restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: DJ, D4, D5, D6, D7, DS, D9, DlO.
Prueba de movimiento: restriccin de la rotacin seg-
mental, con tacto final duro o blando.
Dolor: localizado o segmental; se extiende hacia el
esternn.

Posicin
- El paciente se halla sentado, con los brazos cruza-
dos delante del pecho y las manos apoyadas en el
hombro.
- El terapeuta coloca un brazo por el lado anterior
alrededor del paciente y apoya la mano sobre su
hombro. ~~.L-_--.JC.>L--LL.......:::It:~ -.J a
-Se hace girar el segmento restringido hasta alcanzar
su barrera patolgica.
- El terapeuta coloca la otra mano sobre la apfisis
transversal de la pareja articular inferior (vrtebra)
del segmento espinal restringido (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta aumen ta gradualmente la presin so-
bre la apfisis espinosa de la vrtebra superior del
segmento espinal restringido, ejerciendo al mismo
tiempo una movilizacin pasiva. Tambin se aplica
una cuidadosa rotacin en todo el raquis torcico
(fig. b).

Observaciones
b
Esta tcnica solamente podr ser aplicada si se tratan restricciones
aisladas y bien localizadas.
Nunca debe utilizarse esta tcnica si aparecen otros problemas
relacionados con:
-las articulaciones sacroiliacas.
-el raquis lumbar,
- presentaciones complejas en el raquis torcico

T = D (vase nota pago 45)

49
D3 a D10

Movilizacin sin impulso y TNM 2: restriccin de la extensin

Indicacin (fig. a) ;/"'=r----+""-~ M. levator scapulae

Zona de irritacin: D3, D4, DS, D6, D7, D8, D9, DIO.
Prueba de movimiento: restriccin de la extensin
regional o segmental, con posible restriccin de
flexin lateral. Tacto final ms bien duro.
Dolor: agudo o crnico; puede estar relacionado con
el movimiento respiratorio. El dolor se extiende en
un nivel segmental hacia el esternn o puede estar
localizado.
Prueba de movimiento: debilitamiento de la porcin
torcica del msculo paravertebral y de los ms-
culos que fijan el omoplato medial mente. El mscu-
lo angular del omoplato est contrado.
L-<'------""""''--...L.J.--=:::>t::> -l a
Posicin
- El paciente se halla en decbito supino, con las
piernas flexionadas y los brazos cruzados delante
del pecho.
- El terapeuta hace que el paciente rote pasivamente
sobre s mismo y fija la vrtebra inferior al segmento
afectado con la eminencia tenar y el dedo corazn
flexionado sobre las apofisis transversas (fig. b).

_ _--'b

T = D (vase nota pg. 45)

50
D3 a D10

Movilizacin sin impulsoyTNM 2: restriccin de la extensin (cont.)

Tratamiento
- Movilizacin sin impulso: se hace rotar al paciente
sobre su espalda. Durante la movilizacin se utiliza
la fuerza de la gravedad; al mismo tiempo, se aplica
una fuerza adicional contra los codos del paciente
para aumentar la extensin (fig. e).
- TNM 2: el segmento espinal restringido se extiende
hasta alcanzar la barrera patolgica. Los msculos
responsables de la flexin se contraen isomtrica-
mente hasta el punto ptimo.
- Durante la fase de relajacin postisomtrica, el seg-
mento espinal se moviliza pasivamente en la direc-
cin de la extensin, ms all de la barrera de movi-
miento (fig. d). L.m .............._ _......;. .....,j,.--........... c
Nota. La contraccin isomtrica se realiza durante la
fase de inspiracin, mientras que la movilizacin se
efecta durante la fase de espiracin.

Observaciones
La vrtebra inferior tambin puede ser fijada con una almohadilla.

51
D3 a D10

Movilizacin sin impulso y TNM 2: restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, DlO.
Prueba de movimiento: restriccin de la rotacin seg-
mental, con tacto final duro.
Dolor: agudo o crnico, segIllental; localizado o ex-
tendindose hacia el esternn.
Prueba de movimiento: contraccin de los msculos
semiespinosos, multfidos y rotatorios.

Posicin
- El paciente yace en decbito lateral.
- La localizacin exacta y la preparacin se consigue
en dos tiempos. En primer lugar,las vrtebras que se
hallan por debajo del segmento espinal restringido '-=~L-_...c>L-...Ll---..:~~ ~a

se hacen rotar hasta alcanzar el segmento restringi-

do y se procede a efectuar la tensin. En segundo
Jugar, las vrtebras superiores al segmento afectado
se rotan en direccin descendente hasta llegar al
segmento afectado.
- El terapeuta fija la vrtebra superior del segmento
afectado con las yemas de los dedos. El punto de
fijacin se halla en la apfisis espinosa, en el lado
ms separado de la mesa.
- El terapeuta coloca las yemas de los dedos de la
mano opuesta sobre el lado de la apfisis espinosa
ms cercana a la mesa (fig. b).
- Se lleva el segmento espinal hasta su barrera pato-
lgica.

Tratamiento _:...-..:.--..:.--_ _..:.--_---'b

- Movilizacin sin impulso: se realiza una rotacin

pasiva mediante la movilizacin, aplicando una trac-
cin directa en la apfisis espinosa de la vrtebra
inferior. Por otra parte, se hacen rotar al mismo
tiempo las vrtebras inferiores (fig. b).
- TNM 2: rotacin isomtrica sin llegar a la barrera
patolgica (inhalacin).
- Durante la fase de relajacin postisomtrica, se mo-
viliza el segmento ms all de su barrera patolgica
(exhalacin) (fig. e).

Observaciones
El terapeuta procurar no apoyarse sobre el paciente.

T = D (vase nota pg. 45)

52
D3 a D10

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la flexin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, DIO.
Prueba de movimiento: restriccin regional o segmen-
tal, con tacto final duro.
Dolor: en la zona media del raquis torcico; radiacin
circular.

Posicin
- El paciente se halla en decbito prono.
- El segmento espinal restringido es localizado con
precisin, y se interviene sobre l aplicando una
flexin en el raquis torcico (cifosis exagerada).
- El terapeuta coloca las manos extendidas sobre las
dos apfisis transversales (eminencia tenar) y las L-<'--.L-_-"""""L---L.l----.:~~ __'a

costillas respectivas (la palma de la mano y el

hipotenar).
- Los antebrazos del terapeuta casi deben formar
tangente con la porcin afectada del raquis (fig. b).

Tratamiento
-Se efecta una movilizacin pasiva con las dos ma-
nos, ejerciendo una fuerza de impulso superior y
ligeramente anterior.

Observaciones
Si el terapeuta desliza la mano sobre el segmento contiguo. el
impulso recibe un componente suplementario de rotacin.

T = D (vase nota pg 45) e

53
 D3 a D10

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin

de la extensin-rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: DJ, D4, DS, D6, D7, D8, D9, Dl.
Prueba de movimiento: restriccin segmental, con
tacto final duro.
Dolor: raquis torcico.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino, con las
manos entrelazadas por detrs del cuello.
- El terapeuta hace rotar pasivamente al paciente
hacia s, y sujeta con una mano el cuello de ste para
seguir la flexin en la unin cervicotorcica (fig. b).
- El pulgar y el dedo ndice de la otra mano estn
extendidos, mientras que los dedos III a V se hallan
flexionados.
- La eminencia tenar de esa mano se coloca sobre la
apfisis transversa de la vrtebra inferior a la apfi-
sis espinal que va a ser movilizada. Se coloca el dedo
L.-...o<'--""---_--=L.---'-J._-"""'~ _.I a
corazn doblado sobre la apfisis tranversa de la
vrtebra superior al segmento espinal que se va a
movilizar (fig. e).
-Se hace girar al paciente hasta que se sita nueva-
mente en decbito supino.

Tratamiento
-Durante la espiracin, el terapeuta efecta un im-
pulso a travs de los brazos del paciente (fig. d).
- Debido a la forma en que se hallan colocados los
dedos, el impulso tiene un efecto rotacional de
extensin.

Observaciones
Otra alternativa a la posicin del paciente con las manos entrelaza-
das por detrs del cuello es cruzar los brazos por delante del pecho.
b

dl-- -----.I -----.I ----l

T = O (vase nota pg. 45)

54
D3 a D10

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: D3, D4, D5, 06, 07, 08, 09, 010.
Prueba de movimiento: restriccin regional o segmen-
tal, con tacto final duro.
Dolor: en la zona media del raquis torcico; el dolor
puede extenderse de forma circular.

Posicin
- El paciente se halla en decbito prono.
- El segmento espinal que se va a movilizar se localiza
aplicando una flexin en el raquis torcico.
- El terapeuta se sita de pie alIado del paciente. Se
coloca el hueso pisiforme de una mano sobre la
apfisis transversa de la vrtebra situada por enci-
ma del segmento espinal restringido.
- Los brazos estn cruzados y los antebrazos forman
un ngulo de 45 grados con la columna vertebral
(fig. b).
- Ourante la espiracin, se ejerce presin sobre la
apfisis transversa, deslizando el segmento espinal
hacia su barrera patolgica.

Tratamiento
- Al final de la espiracin, se aplica un impulso con
las dos manos en la direccin superior-anterior
(fig. b).

Observaciones
Advirtase que:
- El hueso pisiforme no debe hacer contacto con las costillas. ya
que. de lo contrario. podra exacerbar los sin tomas del paciente.
En los casos en que el dolor aumente con la aplicacin de la presin
"b
anterior sobre las apfisis transversas. se interrumpir el tratamiento.

T = D (vase nota pago 45)

55
 D3 a D10

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: D3, D4, D5, D6, D7, DS, D9, DlO.
Prueba de mo\'ilniento: restriccin segmental, con
tacto final duro.
D%r: en la zona media torcica. extendindose de
forma circular.

Posicin
- El paciente se halla en decbito prono. Se aplica la
flexin en.el raquis torcico, hasta que se localiza
el segmento afectado.
- El terapeuta cruza las manos de manera que la
tabaquera anatmica de la mano izquierda toque
la apfisis estiloides cu bita\. El extremo cubital de la
mano izquierda gua la mano, colocndola a lo largo
de las apfisis espinosas !fig. b). Los dedos apuntan
hacia arriba.
- El hueso pisiforme de la mano derecha se coloca
sobre la apfisis transversa de la vrtebra torcica
por encima del lado opuesto (figs. e, d).

Tratamiento
- El impulso se realiza con el hueso pisiforme, mien-
tras que el terapeuta flexiona ligeramente los codos.
- En esta tcnica, el impulso tambin se efecta en el
momento en que el paciente ha espirado al mximo
(figs. e, d).

Observaciones
Esta tcnica no deber aplicarse cuando exisla un desplazamiento
anterior de algn segmento espinal. Por otra parte, debe tenerse
precaucin cuando se utilice con pacientes de edad avanzada. b

d'--- ---'
T = O (vase nota pg. 45)

56
D8 a D12

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: D8, D9, DIO, Dil, D12.
Prueba de movimiento: restriccin segmental, con
tacto final duro.
Dolor: localizado, con dolor lateral ocasional.
Posicin
-El paciente se halla en decbito lateral, cerca del
borde de la mesa de tratamiento.
- El terapeuta fija con una mano la pelvis del pacien-
te. mientras con la otra sujeta el antebrazo y lo
acerca a la mesa en su direccin. Se hace girar el
hombro opuesto (el ms separado de la mesa) apli-
cando la rotacin en el raquis torcico.
-Se gira el raquis torcico hasta la barrera patolgica
del segmento espinal que va a ser movilizado.
- El paciente queda fijado en esta posicin con una
accin estabilizadora sobre el hombro o apoyando
el codo en su axila.
-A partir de esta posicin, ya es posible localizar
desde la parte inferior el segmento espinal afectado.
El terapeuta coloca la mano sobre la pelvis del
paciente, aplicando una flexin pasiva de la cadera
a travs de la pierna situada encima (la ms separa-
da de la mesa) y, por tanto, aplicando tambin una
flexin en el raquis lumbar. El pie de la pierna
superior se coloca entonces contra el msculo po-
pliteo de la pierna inferior. El terapeuta coloca su
rodilla contra la parte lateral del msculo poplteo
de la pierna flexionada del paciente, con el fin de
controlar el movimiento posterior.
- El terapeuta fija la vrtebra superior al segmento
que va a ser movilizado. El punto de fijacin se
establece a travs de la apfisis espinosa, en espe-
cial del lado ms separado de la mesa.
-Se aplican las yemas de los otros dedos (parte supe-
rior del brazo) sobre la apfisis espinosa de la vrte-
bra inferior al segmento que se va a movilizar. Aho-
ra el contacto se efecta con el lado de la apfisis
espinosa que apunta hacia la mesa,y el antebrazo se
apoya en la pelvis (fig. b).
Tratamiento
- A travs de la mano del brazo situado ms abajo, se
ejerce un impulso anteroinferior contra la apfisis
espinosa (fig. e).
Observaciones
Es importante que la localizacin sea exacta y que la fijacin sea la
adecuada.
Si el paciente siente dolor durante la posicin de tratamiento,
probablemente estar motivado por una flexin insuficiente del
raquis lumbar.

T = O (vase nota pg. 45)

57
D8 a D12

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: D8, D9, DIO, Dll, D12.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento
segmental, con tacto final duro.
Dolor: localizado o extendindose hacia los costados.

Posicin
- El paciente est sentado a horcajadas sobre la mesa
de tratamiento y con las manos cruzadas sobre el
pecho.
- El terapeuta, de pie detrs del paciente, rodea el
dorso de ste con un brazo y aplica una rotacin
pasiva y una ligera flexin simultnea en las zonas
del raquis torcico. '- ---'-- ---'-- --' a
- El hueso pisiforme de la otra mano se coloca sobre
la apfisis transversa de la vrtebra superior al seg-
mento espinal afectado (figs. b~ e).
~ La rotacin contina hasta que el segmento restrin-
gido alcance la barrera patolgica.

Tratamiento
Durante la espiracin se efecta un impulso rotatorio
contra la apfisis transversa y con un ngulo corres-
pondiente al de la inclinacin de las superficies articu-
lares (fig. e).

Observaciones
\lodificacin: si el hueso pisiforme se halla colocado sobre el
ngulo costal, la costilla ser movilizada, lo cual a su vez movilizar
indirectamente el correspondiente segmento torcico. b

T = O (vase nota pg. 45)

58
D10 al sacro

Movilizacin sin impulso: restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: DlO, Dll, D12, Ll, L2, 13, L4, L5,
SI.
Prueba de movimiento: restriccin segmental y res-
triccin del movimiento de flexin lateral, con tac-
to final duro.
Dolor: localizado y crnico.
Prueba muscular: la porcin lumbar del msculo para-
vertebral y el msculo cuadrado lumbar estn
contrados.

Posicin
- El paciente se halla sentado, con los brazos cruza- 81
dos por delante y las manos apoyadas en los hombros. L-_-'--_-'--'--'~____"''_L_--'- ___'a
- Las vrtebras situadas por encima del segmento
restringido se flexionan y giran para llevar el seg-
mento espinal restringido a su barrera patolgica
(fig. b).
- El terapeuta coloca el pulgar sobre la apfisis espi-
nosa de la vrtebra inferior al segmento espinal
restringido.

Tratamiento
-Se efecta una movilizacin haciendo rotar pasiva-
mente el hombro y el raquis torcico (fig. b).

Observaciones
sta es una tcnica de movilizacin bastante general.

T = D (vase nota pg. 45)

59
D12 al sacro

Movilizacin sin impulso y TNM 2: restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: D 12, Ll, L2. LJ, L4, L5, S.
Prueba de mOl'imiento: restriccin segmental y del
movimiento de flexin lateral, con tacto final duro
o blando.
Obselwlcin: si el tacto final es duro, ser necesario
emplear las tcnicas de movilizacin sin impulso;
en caso contrario, se utilizar la TNM 2.
Dolor: crnico o agudo: localizado.
Prueba muscular: los msculos piriforme y paraverte-
bral (porcin lumbar) estn contrados; el msculo
cuadrado lumbar tambin puede estarlo en algunos
casos.

Posicin
- El paciente se halla en decbito lateral.
-Se hacen rotar en primer lugar las vrtebras inferio-
res y luego las superiores al segmento restringido, a
fin de localizar exactamente el segmento restringido.
- El terapeuta fija entonces la vrtebra superior al
segmento restringido, colocando las yemas de los
dedos sobre la apfisis espinosa, la porcin separa-
da de la mesa.
- A continuacin, el terapeuta coloca las yemas de los
dedos de la otra mano sobre la apfisis espinosa de
la vrtebra inferior al segmento restringido. El pun-
to de fijacin se encuentra en el lado prximo a la
mesa (fig. b).
- Acto seguido, se lleva el segmento espinal hasta su
barrera patolgica.

Tratamiento
- Movilizacin sin impulso: el terapeuta aplica una
traccin directa sobre la apfisis espinosa inferior;
de este modo ejerce una movilizacin pasiva de la
rotacin. Tambin se hacen rotar las vrtebras infe-
riores mientras se realiza la traccin (fig. b).
- TNM 2: rotacin iso mtrica sin llegar a la barrera
restrictiva (durante la inspiracin). Durante la fase
de relajacin isomtrica, se lleva el segmento ms
all de la barrera patolgica mediante la moviliza-
cin (durante la espiracin) (fig. e).

Observaciones
Dado que la zona de irritacin se halla muy prxima al punto de
fijacin. las manos deben colocarse bien extendidas sobre esa zona.
L~l rotacin de las vrtebras infcriores al segmento espinal restringi-
do puede ocasionar problemas. especialmente si la articulacin
sacroiliaca tambin est restringida. Sin embargo, esta situacin
elebe distinguirse del caso c1elmsculo piriforme contraielo.

T = O (vase nota pg. 45)

60
D10 al sacro

Automovilizacin y TNM 1: restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: DIO, Dll, DI2,Ll ,L2,L3,L4, L5,S.
Prueba de movimiento: restriccin segmental y del
movimiento de flexin lateral. Tacto final duro o
blando durante la prueba de movimiento pasivo.
Dolor: crnico y localizado.
Prueba muscular: el msculo paravertebral est con-
trado en la zona lumbar. En ocasiones, el msculo
cuadrado lumbar tambin puede estarlo.

Posicin
- El paciente se halla en decbito lateral. La pelvis se
estabiliza flexionando la pierna superior. Se aplica
una rotacin desde la parte superior hasta que se l..-_.L-_-'---'--'=------""eJ--L. ---.J a
localiza el segmento restringido.
- El terapeuta fija la vrtebra inferior al segmento
espinal restringido, colocando las yemas de los de-
dos sobre la apfisis espinosa. El antebrazo se apoya
sobre la cresta plvica y el trocnter mayor. lo cual
proporciona una mayor estabilidad (fig. b).

Tratamiento
- TNM 1 (fig. b) y automovilizacin (fig. e). Se lleva
el segmento restringido hasta su barrera patolgica.
- Se efecta una movilizacin activa de la rotacin
ms all de la barrera patolgica.
-La mirada del paciente debe seguir la misma direc-
cin de la rotacin.

Observaciones - - -......... b

Al situar al paciente. es necesario asegurarse de que el raquis

lumbar se encuentra en la posicin neutral presente o ligeramente
flexionado.
No debe haber extensin lumbar.

T = O (vase nota pg. 45)

61
L1 a L5

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: Ll, L2, LJ, L4, L5.
Prueba de movimiento: restriccin regional del movi-
miento, con tacto final duro.
Dolor: localizado o extendindose hacia las piernas y
la zona de las nalgas.

Posicin
- El paciente se halla en decbito lateral, cerca del
borde de la mesa de tratamiento. El terapeuta fija
con una mano la pelvis del paciente.
-Con la otra mano sujeta el brazo inferior del pacien-
te, tirando del hombro (ms prximo a la mesa)
hacia s. '--_-'---_--<--'---'=-----"':..1--'- --' a
-Se hace rotar el hombro ms separado de la mesa y
al mismo tiempo se aplica la rotacin del raquis
torcico.
-Se hacen rotar el raquis torcico y el lumbar hasta
que se alcanza la barrera patolgica del segmento
espinal afectado. En ese momento el terapeuta fija
al paciente en esta posicin a travs del hombro o
colocando el codo contra la axila.
-A continuacin, se pide al paciente que mueva los
ojos en la misma direccin de la rotacin, lo que
permite una relajacin reflexiva de los msculos
posteriores.
- Los segmentos espinales restringidos pueden locali-
zarse ahora desde la parte inferior de la siguiente
forma: con la mano sobre la pelvis del paciente, el
terapeuta aplica una flexin pasiva sobre la cadera,
y, al mismo tiempo, sobre la espina lumbar. El pie
del paciente se apoya sobre el msculo poplteo de
la pierna inferior (la pierna prxima a la mesa).
- El terapeuta coloca la rodilla sobre la parte lateral
del msculo poplteo de la pierna flexionada del
paciente. El raquis lumbar y la pelvis se hacen rotar
de manera que la espina iliaca anterior descanse
sobre la mesa de tratamiento. Para conseguirlo, es
preciso, en ocasiones, cambiar el sentido de la rota-
cin del raquis torcico y lumbar establecido ini-
cialmente.

62
L1 a L5

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin (cont.)

- La mano con la que se efecta la movilizacin se

coloca ahora extendida sobre el sacro y la apfisis
espinosa de L5. El antebrazo se apoya sobre el gl-
teo. El terapeuta cambia su punto de gravedad ha-
cia la parte superior, con lo cual se aplica una ten-
sin mayor. La rodilla de fijacin tambin se mueve
hacia arriba al mismo tiempo. Con la columna
en esta posicin, se aplica un impulso dirigido hacia
el sacro y L5, siguiendo la direccin anteroinferior
(figs. b, e).

Tratamiento
-Se lleva el segmento espinal hasta su barrera pato-
lgica.
b
- El impulso se realiza en direccin anterior (rota-
cin); para el segmento espinal L5-S 1, se dirige en
direccin inferior.

Observaciones
Es necesario tener en cuenta los siguientes factores:
- El paciente debe estar completamente relajado.
- El impulso debe ser aplicado siempre durante la espiracin.
-Si el paciente padece artrosis en la cadera (coaxartrosis), no
podr ser estabilizado flexionando su pierna derecha. Sin embar-
go, puesto que es importante conseguir una buena estabilizacin.
el terapeuta colocar su antebrazo sobre la pelvis del paciente
con la mxima firmeza.

63
L1 a L5

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

Indicacin (fig. a)
Z al/a de irriracin: L1, L2, L3, L4, L5.
Prueba de 1Il0I"inz/en/o: restriccin del
movimiento de
rotacin segmental, con tacto final duro.
D%r: localizado o extendindose hacia las piernas y
a la zona de las nalgas.

Posicin
- El paciente se halla en decbito lateral, cerca del
borde de la mesa.
- El terapeuta fija con una mano la pelvis del pacien-
te, mientras con la otra rodea el brazo de ste y tira
del hombro que se halla prximo a la mesa hacia s.
-Se hace rotar en direccin opuesta al terapeuta el L--=-'--- ...I.-'"'-_---'"'--'- ......LC=- -->a
hombro que est ms separado de la mesa, aplican-
do la rotacin sobre el raquis torcico.
~ La rotacin sobre el raquis torcico y lumbar se
lleva hasta su barrera patolgica, localizando as
con precisin el segmento espinal restringido.
- El terapeuta fija al paciente en esta posicin, ya sea
por el hombro o colocando el codo contra la axila
de ste.
- El paciente sigue con los ojos la direccin de la
rotacin, permitiendo una relajacin reflexiva de
los msculos de la espalda.
- En ese momento, ya es posible localizar el segmento
restringido desde la parte inferior:
Con la mano de sujecin, el terapeuta aplica una
flexin pasiva en la cadera, efectuando una flexin
en el raquis lumbar. El pie del paciente viene a b
apoyarse sobre el msculo poplteo de la pierna
situada en la parte inferior.
- El terapeuta coloca su rodilla sobre la parte del
msculo poplteo de la pierna flexionada del pacien-
te. El raquis lumbar y la pelvis se rotan de manera
que la espina iliaca anterior se apoye sobre la mis-
ma mesa de tratamiento. En ocasiones, puede ser
necesario cambiar el sentido de la rotacin torcica
y lumbar establecido inicialmente.
- El terapeuta coloca el hueso pisiforme de su mano
inferior sobre la apfisis espinosa de la vrtebra
superior al segmento restringido. La localizacin
especfica en la apfisis espinosa se encuentra en el
lado ms separado de la mesa (figs. b\ e).

64
L1 a L5

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin (cont.)

Tratamiento
-Se lleva el segmento espinal basta su barrera pato-
lgica.
- Durante la espiracin, se efecta un impulso rotato-
rio mediante el hueso pisiforme contra la apfisis
espinosa (en direccin a la mesa de tratamiento)
(fig. e).

Observaciones
Si el paciente sufre artrosis dolorosa de la cadera (coaxanrosis), no
debe ser estabilizado mediante la flexin de la pierna situada enci-
ma. No obstante. como la estabilizacin es importante. el terapeuta
colocar su antebrazo sobre la pelvis del paciente en la medida en
que la situacin lo permita. L- ~ __' e

65
L1 a L5

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

y de la flexin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: Ll, L2, LJ, L4, L5.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento
segmental, con tacto final duro.
Dolor: local o radiacin a la regin gltea o a las
piernas.

Posicin
- El paciente yace en decbito lateral, cerca del bor-
de de la mesa.
- El terapeuta fija con una mano la pelvis del pacien-
te, mientras con la otra rodea su brazo inferior,
tirando hacia s del hombro que se halla ms prxi-
mo a la mesa. '---=.>...- --'--"'"'--_-""---L -L:.=-- --' a
- El hombro ms separado de la mesa se hace rotar en
direccin contraria al terapeuta, aplicando una ro-
tacin en el raquis torcico.
- La rotacin del raquis torcico y lumbar se lleva
hasta su barrera patolgica, localizando as el seg-
mento espinal restringido.
- El terapeuta fija al paciente en esta posicin por el
hombro o apoyando el codo contra la axila del
paciente.
- El paciente sigue con los ojos la direccin de la
rotacin, permitiendo una relajacin reflexiva de
los msculos de la espalda.
- Ahora ya es posible localizar el segmento restringi-
do desde la parte inferior. Con la mano de fijacin,
el terapeuta aplica una flexin pasiva sobre la cade-
ra, efectuando as una flexin del raquis lumbar. El
pie del paciente se apoya sobre el msculo poplteo
de la pierna inferior.
- El terapeuta coloca su rodilla sobre la parte del
msculo poplteo de la pierna flexionada del pacien-
te. El raquis lumbar y la pelvis se rotan de manera
que la espina iliaca anterior se apoye sobre la misma
mesa de tratamiento. En ocasiones, puede ser nece-
sario cambiar el sentido de la rotacin torcica y
lumbar establecido inicialmente.

66
L1 a L5

Movilizacin con impulso' (thrust): restriccin de la rotacin

y de la flexin (cont.)

- El terapeuta fija con las yemas de los dedos de su

mano superior la apfisis espinosa de la vrtebra
superior al segmento que se va a movilizar. La locali-
zacin en la apfisis espinosa se encuentra en el
lado ms separado de la mesa.
- Las yemas de los dedos de la otra mano se colocan
sobre la apfisis espinosa de la vrtebra inferior al
segmento espinal que se va a movilizar. La localiza-
cin en la apfisis espinosa est, en esta ocasin, en
el lado situado frente a la mesa. El antebrazo se
apoya en la pelvis del paciente.

Tratamiento
-Se lleva el segmento espinal hasta su barrera pato-
b
lgica.
- Durante la espiracin, el impulso se efecta con la
mano inferior contra la apfisis espinosa en la direc-
cin lateral, as como en la inferior, siguiendo la
disposicin espacial de las superficies articulares
(fig. e).

Observaciones
Puede emplearse la misma tcnica cuando se tratan los segmentos
de la zona torcica inferior.
Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosis). no
deber realizarse la estabilizacin flexionando la pierna superior.
Sin embargo, como la estabilizacin es importante, el terapeuta
colocar su antebrazo sobre la pelvis del paciente en la medida en
que la situacin lo permita.

L..- c

67
L2 a L5

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la rotacin

y de la flexin lateral

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: L2, L3, L4, L5.
Prueba de movimiento: restriccin del movml1ento
segmental o regional, con tacto final duro.
Dolor: local o radiacin a la regin gltea o a las
piernas.

Posicin
- El paciente yace en decbito lateral, con el pecho
situado aproximadamente a unos diez centmetros
del borde de la mesa.
- La pelvis se sujeta momentneamente con la mano
que luego efectuar la fuerza de impulso. Se hace
rotar el tronco del paciente de manera que los omo- '---="'-- -'--'''''-_--'"'---'- -LO=- --' a
platos se apoyen sobre la mesa.
- Una de las manos del paciente se coloca bajo su
cabeza, mientras que la otra se apoya sobre el pecho.
- El terapeuta presiona sobre la zona del hombro del
paciente, en especial sobre el msculo pectoral ma-
yor, fijando el tronco del pacien te contra la mesa de
tratamiento (se debe evitar presionar sobre la cabe-
za del hmero, ya que puede ser muy doloroso).
- La pierna superior del paciente se flexiona pasiva-
mente y la rodilla del terapeuta se coloca contra el
msculo poplteo del paciente (fig. b). La rodilla del
terapeuta gua la rodilla del paciente hacia el suelo
hasta que se consigue la mxima rotacin y la locali-
zacin en el raquis lumbar (fig. b).
- En este punto, el terapeuta deja que el hombro rote
hasta que l mismo tome contacto con la pierna que '-- ....,, --' b
sujeta. En esta posicin, el paciente puede ser movi-
do libremente en una y otra direccin sin necesidad
de aplicar una fuerza excesiva.
- El dedo corazn, sostenido por el dedo ndice de la
mano del impulso,se coloca sobre la apfisis espino-
sa del segmento restringido lateralmente (figs. b~ e).

Tratamiento
- Antes de que el terapeuta aplique desde una posi-
cin lateral una fuerza de impulso dirigida hacia
la parte superior sobre la apfisis espinosa, rea-
liza una rotacin mxima y flexin lateral ejercien-
do una fuerza cada vez mayor con la mano de fija-
cin (fig. e).

68
L5 a S

Movilizacin sin impulso y TNM 2: restriccin de la flexin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: L5-S.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento
L5-S.
Observacin: cuando exista un tacto final duro duran-
te la prueba de movimiento pasivo, se aplicar
la movilizacin sin impulso. En el caso de tacto
final blando durante la prueba pasiva, se aplicar la
TNM2.
Dolor: crnico y localizado.
Prueba muscular: el msculo paravertebral est con-
trado en la regin lumbar.

Posicin L-L-J_---L =- -==-__--'-_---'---l-.-Ja

-El paciente yace en decbito lateral.
- El segmento restringido se localiza haciendo rotar
las vrtebras dorsales y lumbares superiores al seg-
mento restringido (se realiza un estiramiento del
segmento restringido).
-Con los brazos, el terapeuta fija el raquis torcico y
lumbar, mientras coloca las yemas de los dedos so-
bre la apfisis espinosa de L5.
-Coloca la otra mano sobre la apfisis espinosa de SI
y sobre todo el sacro.
-Se flexiona la articulacin de la cadera con objeto
de evitar cualquier tipo de movimiento posterior en
dicha articulacin. Las piernas del paciente se apo-
yan sobre el cuerpo del terapeuta (fig. b).

Tratamiento
- Movilizacin sin impulso: el terapeuta aplica una
traccin en la apfisis espinosa de SI, efectuando
as una movilizacin pasiva y flexionando el seg-
mento espinal. Las articulaciones de las caderas se
flexionan tambin al mismo tiempo (fig. bL
- TNM 2: se lleva el segmento restringido hasta su
barrera patolgica. Se efecta una extensin isom-
trica en direccin contraria a la barrera de movi-
miento durante la inhalacin (fig. e).
- Durante la fase de relajacin postisomtrica, el seg-
mento se moviliza ms all de la barrera patolgica
durante la espiracin.

L.- ~ ..IZIi_ _ C

69
ASI

Movilizacin sin impulso y TNM 1: restriccin

del movimiento anterior

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: SI, S2, S3.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
la articulacin sacroiliaca (AS!).
Dolor: crnico o localizado; a veces se extiende hacia
la regin de los glteos y a la parte posterior de los
muslos.
Prueba muscular: a veces, el msculo piriforme o los
msculos del tendn de la corva estn contrados.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino.
- El terapeuta coloca la mano sobre la mitad del sacro
contiguo a la ASI restringida (fig. b). '--L-J'-------'-- -=- -==---__---'-_---'-----'--' a

Tratamiento
- Movilizacin sin impulso: movilizacin pasiva ante-
rior (fig. b).
- TNM 1: con el sacro estabilizado, el paciente levan-
ta la pelvis de la mesa por el lado restringido (la
articulacin de la rodilla se extiende ligeramente)
(fig. e).

Observaciones
Cuando se aplica la tcnica de movilizacin activa, debe evitarse
una curva lordtica excesiva en el raquis lumbar.

70
ASI

Movilizacin sin impulso y TNM 2: restriccin

del movimiento anterior

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: SI, S2, S3.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
la articulacin sacroiliaca (ASI).
Dolor: crnico y, en ocasiones, agudo. Localizado o
extendindose hacia la regin de los glteos y a la
parte posterior de los muslos.
Prueba muscular: el msculo piriforme a veces est
contrado.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino.
-Se flexiona y se hace la aduccin de la articulacin
de la cadera del lado restringido. '--"--''------'- --='-__--'-_---'----'--1 a
- El terapeuta coloca su mano extendida sobre el
sacro (fig. b).

Tratamiento
- Movilizacin sin impulso: el terapeuta moviliza in-
directamente la ASI, aplicando una fuerza sobre el
fmur del paciente (la fuerza se efecta a lo largo
del eje del fmur) (fig. b).
- TNM 2: ptima contraccin isomtrica a lo largo
de la direccin del eje del fmur.
- Durante la fase postisomtrica, la articulacin se
lleva ms all de su barrera patolgica (fig. e).

Observaciones
Slo se utilizar esta tcnica si no existe dolor en la articulacin de ____ o
i
l
i_ ..I b
la cadera. Si el msculo piriforme est contraido significativamente,
deber ser estirado antes de aplicar la movilizacin.

- - - . .. . ......"w-4-....~'.-:I- .,.-.-==*- e

71
ASI

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin

del movimiento anterior e inferior

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: sacro. toda la reglon del AS!,
exacerbado por la prueba provocativa.
Pmeha de lI1o\'il1liento: rcstriccin del movimiento de
la articulacin sacroiliaca (ASl),con tacto final duro.
Do/al': afecta a la baja espalda. extendindose a veces
a la regin de los glteos, msculo poplteo y taln.

Posicin
- El paciente yace en decbito lateral. cerca del borde
de la mesa de tratamiento, y con la ASl separada de
sta.
-El terapeuta fija la pelvis del paciente con una mano.
Coge el antebrazo inferior del paciente. tirando del ---==
L-L-JL---l.._ _ -==-__
---l._---L---Jl-J a
hombro de ste hacia s. A continuacin, hace rotar
el hombro superior aplicando la rotacin al raquis
torcico, lo que relaja el raquis torcico y lumbar.
- El terapeuta estabiliza al paciente en esta posicin,
fijando el hombro o colocando el codo contra la
axila de ste.
- El paciente sigue con la vista la direccin de la
rotacin, lo que facilita la relajacin reflexiva de los
msculos de la espalda.
- El segmento espinal restringido puede localizarse
ahora desde la parte inferior: la mano que est
apoyada sobre la pelvis del paciente aplica una
flexin pasiva sobre la cadera a travs del muslo
superior, produciendo una flexin en el raquis lum-
bar. El pie y la pierna superior del paciente se colo-
can contra el msculo poplteo inferior. b
- El terapeuta coloca su rodilla sobre la parte lateral
de la rodilla flexionada del paciente.
- Con el antebrazo apoyado sobre el trocnter mayor
del paciente, la mano del brazo inferior de ste toma
contacto directo con la cresta ilaca ms separada
de la mesa (fig. b).

72
ASI

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin

del movimiento anterior e inferior (cont.)

Tratamiento
- El impulso se efecta a travs de la cresta iliaca y el
trocnter mayor en direccin anteroinferior (fig. e).

Observaciones
Esta tcnica de movilizacin posee la ventaja de que la mano con la
que se ejerce el impulso no est en contacto con la zona de irritacin.
Si el msculo piriforme est contraido. el dolor puede manifestarse
durante la posicin de tratamiento. en cuyo caso el msculo pirifor-
me deber ser tratado con la TNM 2. movilizando la AS!.
Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosis), no
deber realizarse la estabilizacin mediante la flexin de la pierna
superior (la que no est en contacto con la mesa).
El terapeuta colocar su antebrazo sobre la pelvis e1el paciente en la
medida en que la situacin lo permita. con el fin de asegurar la
mxima estabilizacin posible. L...... -----'c

73
ASI

Movilizacin con impulso: restriccin del movimiento

anterior

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: S2, la porcin central de la ASI,
exacerbada por la prueba provocativa.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
la articulacin sacroiliaca (ASI), con tacto final
duro.
Dolor: afecta a la baja espalda, extendindose a veces
a la regin de los glteos, msculo poplteo y taln.

Posicin
- El paciente yace en decbito lateral, cerca del bor-
de de la mesa de tratamiento. La ASI apunta hacia
la mesa.
- El terapeuta fija la pelvis del paciente con una mano. '-----'--'_----'- ----'-_---L.---J----'a

Coge el antebrazo inferior del paciente, tirando del

hombro de ste hacia s.
- A continuacin, hace rotar el hombro superior,apli-
cando la rotacin al raquis torcico, lo que relaja el
raquis torcico y lumbar (se llega hasta la barrera).
-Se estabiliza al paciente en esta posicin, fijando el
hombro o colocando el codo contra su axila.
- El paciente sigue con la vista la direccin de la
rotacin, lo cual facilita la relajacin reflexiva de los
msculos de la espalda.
- El segmento espinal restringido puede localizarse
ahora desde la parte inferior: la mano que est apo-
yada sobre la pelvis del paciente aplica una flexin
pasiva sobre la cadera, a travs del muslo superior,
produciendo una flexin mnima, pero especfica,
en el raquis lumbar. El pie y la pierna superior del
paciente se colocan contra el msculo poplteo
inferior.

74
ASI

Movilizacin con impulso: restriccin

del movimiento anterior (cont.)

- El terapeuta coloca su rodilla contra la parte lateral

del msculo poplteo del paciente.
-Se hacen rotar el raquis lumbar y la pelvis, con
objeto de que la espina iliaca anterior superior tome
contacto con la mesa de tratamiento.
- Para ello puede ser necesario cambiar el sentido
previo de la rotacin de la espina iliaca superior.
- El terapeuta coloca el hipotenar de su mano inferior
sobre la mitad del sacro, que apunta en direccin a
la mesa (figs. b~ e).
- El hueso pisiforme se apoya sobre la zona de irri-
tacin.

Tratamiento
- El impulso se efecta en direccin anterior, y no
debe incidir en la direccin superior.

Observaciones
Si se produce dolor durante la posicin de tratamiento, puede estar
motivado por alguna de estas causas:
- El raquis torcico y lumbar han sido girados en exceso.
-La fijacin del raquis torcico es demasiado fuerte.
- Existe una significativa contraccin del msculo piriforme, en
cuyo caso ste debe ser tratado con la tcnica de TNM 2 antes de
emprender la movilizacin de la AS!.
Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosis), no
deber realizarse la estabilizacin flexionando la pierna superior. El
terapeuta colocar su antebrazo sobre la pelvis del paciente en la
medida en que la situacin lo permita, con el fin de asegurar la m-
xima estabilizacin posible.

75
ASI

Movilizacin con impulso (superior-axial):

restriccin del movimiento de flexin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: SI, en la porcin superior de la
Asr, exacerbado por la prueba provocativa.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
la articulacin sacroiliaca (ASI), con tacto final duro.
Dolor: afecta a la baja espalda, extendindose a veces
a la regin de los glteos, msculo popliteo y taln.

Posicin
- El paciente se halla en decbito lateral, cerca del
borde de la mesa de tratamiento.
- La ASr restringida apunta hacia la mesa.
- El terapeuta fija la pelvis del paciente con una mano.
Coge el antebrazo inferior del paciente, tirando del L-JL..-.l_---.L_ _~ = - _==--_ _._L._ ___L_______L__' a
hombro de ste hacia s. A continuacin, hace rotar
el hombro superior, aplicando la rotacin al raquis
torcico, lo cual tensar el raquis torcico y lumbar.
-Se estabiliza al paciente en esta posicin, fijando el
hombro o colocando el codo contra su axila.
- El paciente sigue con la vista la direccin de la
rotacin, lo que facilita la relajacin reflexiva de los
msculos de la espalda.
- El segmento espinal restringido puede localizarse
ahora desde la parte inferior: la mano que est
apoyada sobre la pelvis del paciente aplica una
flexin pasiva sobre la cadera, a travs del muslo
superior, doblando la pierna; esto provoca una fle-
xin en el raquis lumbar. El pie y la pierna superior
del paciente se colocan contra el msculo poplteo
inferior.
- El terapeuta coloca su rodilla sobre la parte lateral
de la rodilla flexionada del paciente.
-Se sigue con la rotacin del raquis lumbar y la pelvis
hasta que la espina iliaca anterior superior se
apoye sobre la mesa.
- Puede ser necesario cambiar el sentido de la rota-
cin torcico-lumbar aplicada previamente.

76
ASI

Movilizacin con impulso (superior-axial): restriccin del

movimiento de flexin (cont.)

- El terapeuta coloca entonces el hipotenar de su

mano inferior sobre la mitad del sacro, que apunta
hacia de la mesa de tratamiento (figs. b~ e).

Tratamiento
- La fuerza del impulso se gua entonces en direccin
ms bien superior, y, frecuentemente. tambin en
sentido anterior (fig. e).

Observaciones
Si el paciente manifiesta dolor en esta posicin, puede scr debido a
una de estas causas:
-Posicin incorrecta o insuficiente del raquis lumbar. Es posible
que deba flexionarse todava ms.
-Contraccin significativa del msculo piriforme. en cuyo caso b
ste debe ser tratado con la tcnica de TNM 2 antes de empren-
der la movilizacin de la AS!.
Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosisl. no
debe realizarse la estabilizacin flexionando la pierna superior.
El terapeuta colocar su antebrazo sobre la pelvis del paciente en
la medida en que la situacin lo permita. con el fin de asegurar la
mxma estabilizacin posible.

L- c

77
ASI

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin de la extensin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: S3, en la porcin inferior de la
ASl; la prueba provocativa puede exacerbarlo.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
la articulacin sacroiliaca (ASl), con tacto final duro.
Dolor: en ocasiones se extiende hacia la regin de los
glteos, el msculo poplteo y el taln.

Posicin
- El paciente se halla en decbito lateral, cerca del
borde de la mesa de tratamiento. La ASI restringida
apunta hacia la mesa.
- El terapeuta fija la pelvis del paciente con una mano.
Coge entonces el antebrazo inferior del paciente, L-JL.J._----'- -=- -==--__---J.._-'---'--'a
tirando del hombro hacia s.
- A contin uacin, hace rotar el hombro superior, apli-
cando la rotacin al raquis torcico, lo que relaja el
raquis torcico y lumbar.
-Se estabiliza al paciente en esta posicin, fijando el
hombro o colocando el codo contra su axila.
- El paciente sigue con la vista la direccin de la
I
rotacin, lo cual facilita la relajacin reflexiva de los
msculos de la espalda.
- El segmento espinal restringido puede localizarse
ahora desde la parte inferior: la mano que est
apoyada sobre la pelvis del paciente ejerce una
flexin pasiva sobre la cadera, a travs del muslo
superior, doblando la pierna; esto produce una fle-
xin en el raquis lumbar. El pie y la pierna superior
del paciente se colocan contra la rodilla inferior.
- El terapeuta sita su rodilla sobre la parte lateral de
la rodilla doblada del paciente.
- El terapeuta coloca entonces el hipotenar de su
mano inferior sobre la mitad del sacro, que apunta
hacia la mesa de tratamiento, entre la cresta iliaca y
la espina sacra medial (figs. b~ el.

78
ASI

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin

de la extensin (cont.)

Tratamiento
- El impulso se aplica en direccin inferior y anterior.
La mueca del terapeuta queda fijada al flexionar la
mano (fig. e).

Observaciones
Si el paciente manifiesta dolor en la posicin de tratamiento, puede
ser debido a una de las siguientes causas:
-Se ha girado excesivamente el raquis torcico y lumbar.
- La fijacin del raquis torcico en la rotacin es excesiva.
- Existe una significativa contraccin del msculo piriforme, en
cuyo caso ste debe ser tratado con la tcnica del TNM 2 antes de
emprender la movilizacin de la ASl.
Si el paciente se resiente de artrosis de la cadera (coaxartrosis), no
se realizar la estabilizacin flexionando la pierna superior. El '-- --....Jc
terapeuta colocar su antebrazo sobre la pelvis del paciente en la
medida en que la situacin lo permita, con el fin de asegurar la
mxima estabilizacin posible.

79
ASI

TNM 1: restriccin de la nutacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irrilacin: 51,52.53.
Prueba de movimiento: restriccin de movimiento de
la A5I, con tacto final duro. El hueso pbico del
mismo lado de la ASI restringida est ms alto que
el opuesto.
Dolor: crnico y localizado; se extiende ocasional-
mente hacia la regin de los glteos y al muslo
medial y posterior.
Prueba de movimiento: el msculo piriforme est con-
trado, como puede suceder a veces con el msculo
psoas mayor.

Posicin L-L....J'----......L = -==-__---'-_---L-..ll..-J8

- El paciente se halla en decbito supino; la curvatura
lordtica se encuentra reducida.
- La pelvis se estabiliza en el lado no restringido,
aplicando una flexin maximal en las articulaciones
de la cadera y la rodilla.
- El terapeuta fija la pierna sobre el lado restringido,
facilitando la extensin del muslo y de la articula-
cin de la cadera (fig. b).

Tratamiento
- El paciente contrae isomtricamente la pierna ex-
tendida frente a una resistencia igual, intentando
realizar la flexin y la aduccin (fig. b).

Observaciones
b
Al tensar clll1sculo del hueso pbico, se moviliza indirectamente
la articul;ll'in 'ilcroiliaca.

80
ASI

TNM 1 Y TNM 2: restriccin de la nutacin

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: 5 1,52,53.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento
de la A5l, con tacto final duro.
Dolor: puede ser tanto crnico como agudo, localiza-
do o extendindose hacia la regin de los glteos y
la parte posterior de los muslos.
Prueba muscular: el msculo pisiforme puede estar
contrado.

Posicin
- El paciente se halla en decbito lateral.
- La articulacin sacroiliaca contrada apunta en di-
reccin opuesta a la mesa. L-L-L---....J:....-_ _ -==- -==- -L...._...L..--'----'a

- La pelvis se estabiliza aplicando una flexin pasiva

en la pierna del lado restringido.
- El terapeuta fija el sacro con el borde lateral de la
mano.
Obserl'Clcin: el raquis lumbar ha de estar ligeramente
flexionado. Debe evitarse su movimiento (fig. b).

Tratamiento
- TNM 1: exteflsin activa de la pelvis contra la fuer-
za de resist ,(lcia ejercida en el sacro (fig. b).
- TNM 2: contraccin isomtrica maximal en direc-
cin de la extensin (simultnea con la inspiracin l.
- Durante la fase de relajacin isomtrica. se moviliza
pasivamente el sacro en direccin anteroinferior
(simultneamente con la espiracin) (fig. e). I-- ...;::......... __
...;:..;;-......;-=-.:;--"'_~ b

Observaciones
Si el paciente reacciona con dolor en el raquis lumbar ante este
procedimiento de movilizacin. puedc ser debido a una o varias de
las siguientes causas:
- Posicin insatisfactoria del raquis lumbar.
-Insuficiente fijacin del sacro.
- Msculo piriforme gravemente contra ido. en cuyo caso se deber
estirar el msculo antes de iniciar este procedimiento de movi-
lizacin.
La extensin isomlrica de la pelvis requiere que el paciente apren-
da a ejecutar correctamente este movimiento. Con frecuencia es
necesario ense1'Hlr al paciente la tcnica adecuada. empleando mo-
vimientos pasivos guiados por el terapeuta.

_____,_c

81
Costilla I

Movilizacin sin impulso: restriccin de la espiracin (inferior)

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: costilla I.
Prueba de movimiento: restriccin del mOVimiento
de la costilla 1durante la espiracin, con tacto final
duro.
Dolor: crnico en la regin del hombro. Parestesias
M. scaleni
que afectan a los msculos escalenos durante el
sueo nocturno.
Prueba muscular: contraccin de los msculos escale-
nos y, ocasionalmente, de la porcin descendente
del msculo trapecio.

Posicin
- El paciente se halla sentado. L-_-l...----'-_ _....L. ...-J~~""'-_..L-.J...L~L...__~a

-Con el muslo y el codo, el terapeuta estabiliza el

hombro del lado opuesto a la costilla afectada.
- Fija la cabeza del paciente y estabiliza el raquis
cervical en posicin de flexin lateral hacia el lado
de movilizacin (fig. b).
-Coloca los dedos sobre la primera costilla, con el
pulgar en el cuello.

Tratamiento
- Movilizacin pasiva en direccin inferior y media
durante la espiracin (fig. b).

Observaciones
Si se ejerce con la mano una presin excesiva sobre el plexo bra-
quial, pueden manifestarse parestesias en el brazo.
No se debe presionar contra las apfisis transversas de C7 y O l. b
No se debe aumentar la inclinacin del raquis cervical durante la
movilizacin.
Si aparecen al mismo tiempo una hipomovilidad y una zona de
irritacin en la unin cervicotorcica,ser preciso tratarlas antes de
centrarse en la primera costilla, ya que la colocacin del dedo para
el tratamiento de la primera costilla puede hacer que los dedos
entren en contacto con la zona de irritacin en la unin cervico-
torcica.

82
Costilla I

Movilizacin sin impulso: restriccin de la espiracin (inferior)

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: costilla 1.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
la costilla 1 durante la espiracin, con tacto final
duro.
Dolor: crnico en la regin del hombro. Ocasional- Mm. scaleni '--+----1
mente, parestesias en el brazo durante el sueo
nocturno.
Prueba muscular: contraccin de los msculos escale-
nos y de la porcin descendente del msculo tra-
pecio.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino.
- Las piernas estn flexionadas.
- La flexin lateral pasiva del raquis cervical se efec-
ta hacia el lado de la movilizacin.
- El pulgar y los restantes dedos, en forma de torno,
siguen el curso de la primera costilla (fig. b).

Tratamiento
- Movilizacin pasiva en direccin inferior y medial
durante la espiracin (fig. b).

83
Costillas VI a XII

Movilizacin sin impulso: restriccin del movimiento

anterior de la costilla

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: costillas VI, VII, VIII, IX, X, XI,
XII.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
la costilla. Posible restriccin de la movilidad tor-
cica regional.
Dolor: agudo o crnico, asociado a menudo con el
movimiento respiratorio. El dolor puede estar loca-
lizado o extenderse a lo largo de la costilla hasta el
esternn.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino.
- El terapeuta fija la costilla afectada en el ngulo L-...L-_.JL_ _~~-l...L~~ --,a
costal con el hueso pisiforme.
- La otra mano se coloca sobre la espina anterior
iliaca (fig. b).

Tratamiento
- Se moviliza pasivamente la costilla afectada, hacien-
do rotar la pelvis del paciente y el raquis lumbar a la
altura de la costilla afectada.

Observaciones
Esta tcnica puede ser de dificil aplicacin cuando existen otras
disfunciones dolorosas en:
-el raquis lumbar
-las articulaciones sacroiliacas
- el raquis torcico inferior
b

84
Costilla I

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin del movimiento

inferior-anterior de la costilla

Indicacin (Fig. a)
Zona de irritacin: costilla 1.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
la primera costilla, con tacto final duro durante la
espiracin.
Dolor: localizado o, posiblemente, extendindose ha-
cia los brazos, asociado con parestesias (durante la
noche).

Posicin
- El paciente se halla sentado.
- El terapeuta estabiliza el hombro del lado no afecta-
do con el hombro y el codo.
- La cabeza del paciente se inclina hacia el lado afec- ' - - _ - ' - - ' - -_ _.1....- -'-.1....-~_-'-___'_'_~_~a

tado y se fija en esa posicin.

- La cabeza del metacarpiano del segundo dedo de la
otra mano toma contacto con la primera costilla
(fig. b).

Tratamiento
- Durante la espiracin, se dirige un impulso en di-
reccin inferior y media (fig. e).

Observaciones
Advertencia:
- La mano con la que se efecta el impulso puede provocar pareste-
sias cuando se ejerce una presin excesiva sobre el plexo braquial.
Con bastante frecuencia existe una restriccin vertebral adems de
la restriccin costal. Si ste es el caso, ser necesario movilizar el
segmento del raquis torcico antes de movilizar la costilla. b

T = D (vase nota pg. 45) e

85
Costillas 11 a VI

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin

del movimiento anterior

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: costillas ll, IIl, IV, V, VI.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
las costillas, con tacto final duro.
Dolor: relacionado con el movimiento respiratorio. El
dolor se extiende a lo largo de la costilla hacia el
esternn; puede ser localizado. En ocasiones, pue-
de aparecer dolor en el hombro o el brazo.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino, con los bra-
zos cruzados por delante del pecho.
- El terapeuta se sita ante el lado que se va a movili-
zar. Hace girar al paciente hacia s, colocando la
eminencia tenar sobre el ngulo costal de la costilla
restringida (fig. b).
- Luego se hace girar al paciente hasta la posicin
supina.

Tratamiento
- Durante la espiracin, el terapeuta ejerce una fuer-
za de impulso anterior sobre la costilla restringida, a
travs de los brazos cruzados del paciente.

Observaciones
Con cierta frecuencia,existe una hipermovilidad en el segmento del
raquis torcico cuando la costilla respectiva est restringida. En
este caso, ser necesario movilizar el segmento del raquis torcico
antes de movilizar la costilla.
b

T = D (vase nota pg. 45)

86
CostiIlas VI a XII

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin del movimiento

anterior y lateral

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: costillas VI, VII, VIII, IX, X, XI,
XII.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
las costillas, con tacto final duro.
Dolor: relacionado con el movimiento respiratorio. El
dolor se extiende a lo largo de la costilla hacia el
esternn. Puede ser localizado. En ocasiones, pue-
de aparecer dolor en el brazo o en el hombro.

Posicin
- El paciente se halla en decbito prono y con el ra-
quis torcico ligeramente flexionado.
~ El terapeuta, de pie alIado del paciente, fija con el '-- --'--=--=-'- ---J a
hipotenar la costilla afectada en la regin del ngulo
costal.
- La otra mano se coloca sobre la espina iliaca ante-
rior en el lado de la costilla afectada.
- La espina ilaca anterior se levanta de la mesa, apli-
cando la rotacin del raquis lumbar para llevarlo
hasta su barrera patolgica (fig. b).

Tratamiento
- Durante la espiracin, la fuerza de impulso se ejerce
con el hipotenar en direccin anteroinferior (fig. b).

Observaciones
Si se produce dolor en la regin del raquis lumbar o en la regin
sacroiliaca, se abandonar esta tcnica.
Con cierta frecuencia,existe una hipermovilidad en el segmento del
raquis torcico cuando la costilla respectiva est restringida. En
este caso. ser necesario movilizar el segmento del raquis torcico
antes de movilizar la costilla.

T = O (vase nota pg 45)

87
Costillas V a XII

Movilizacin con impulso (thrust): restriccin

del movimiento anterior-inferior

Indicacin (fig. a)
Zona de irriracin: costillas V, VI, VII, VIII,IX,X,XI,
XII.
Prueba de mo\'imiento: restriccin del movimiento de
la costilla. con tacto final duro.
D%r: relacionado con el movimiento respiratorio. El
dolor se extiende a lo largo de la costilla hacia el
esternn. Puede ser localizado. Dolor ocasional en
el hombro o en el brazo.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino, con los bra-
zos girados hacia el interior y el raquis cervical
l- ~~~ _' a
ligeramente flexionado.
- El terapeuta coloca su eminencia tenar extendida
sobre el ngulo costal de la costilla afectada.
-Coloca la otra mano, tambin extendida, sobre el
trax del paciente. frente a la costilla afectada, para
lograr un mejor seguimiento (fig. b).

Tratamiento
- Durante la espiracin, se ejerce una fuerza de im-
pulso sobre la costilla (fig. b).

Observaciones
Con cierta frecuencia, se puede encontrar una restriccin en el
movimiento asociado del segmento del raquis torcico cuando la
costilla est restringida. En este caso, ser necesario movilizar el
segmento del raquis torcico antes de movilizar la costilla.

T = O (vase nota pg. 45)

88
Costillas 11 a XII

Movilizacin sin impulso y TNM 1: restriccin

del movimiento anterior de la costilla

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: costillas Il a XII.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
las costillas, con posible restriccin de la movilidad
regional del trax.
Dolor: agudo o crnico, a menudo relacionado con el
movimiento respiratorio. El dolor puede ser locali-
zado o bien extenderse a lo largo de la costilla hacia
el esternn.

Posicin
- El paciente se halla en decbito prono, con los bra-
zos girados internamente al mximo por los hom-
bros. El raquis torcico est ligeramente flexionado. '-- -'--.I..L.o'--- --.Ja
- El terapeuta coloca su mano sobre el ngulo costal
de la costilla afectada (fig. b).

Tratamiento
- Movilizacin sin impulso: movilizacin pasiva de la
costilla en direccin anterior (fig. b).
- TNM 1: mientras el paciente inhala profundamen-
te, se fija la costilla y se mantiene en ngulo costal,
aplicando la movilizacin (fig. e).

Observaciones
Para evitar fracturas de las costillas, especialmente en los pacientes
de edad ms avanzada, debe controlarse en todo momento la fuer-
za de estabilizacin.

89
 Costillas IV a XII

Movilizacin sin impulso y TNM 1: restriccin

del movimiento anterior

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: costillas IV a XII.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
las costillas, con tacto final ms bien duro; la movili-
dad regional del trax puede estar restringida regio-
nalmente.
Dolor: agudo o crnico, a menudo relacionado con el
movimiento respiratorio. El dolor se extiende a lo
largo de la costilla hacia el esternn.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino, con las
piernas flexionadas y los brazos cruzados sobre el
pecho. L- ....L.lLL --'a
-El terapeuta, situado de pie alIado del costado no
afectado, hace girar pasivamente al paciente, sepa-
rndolo de s y colocando la eminencia tenar para
ejercer la fuerza de resistencia (fig. b).

Tratamiento
- Movilizacin sin impulso: el terapeuta moviliza las
costillas ejerciendo una rotacin pasiva que aleja al
paciente de l, y con la eminencia tenar realiza la
fuerza de resistencia (fig. e).
- TNM 1: la costilla afectada se mantiene en su lmite
de movimiento (barrera) por medio de la eminencia
tenar del terapeuta y se moviliza mientras el pacien-
te inhala profundamente (fig. d).

d e

90
Costillas IV a XII

TNM 2: restriccin del movimiento anterior

Indicacin (fig. a)
Zona de irritacin: costillas IV a XII.
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
las costillas, con tacto final bastante duro.
Dolor: agudo o crnico y relacionado con el movi-
miento respiratorio. El dolor es localizado o se
extiende a lo largo de la costilla hacia el esternn.

Posicin
~ El paciente se halla en decbito lateral.
- El raquis torcico se hace rotar desde arriba hacia
abajo hasta la altura de la costilla afectada. El tera-
peuta coloca su dedo ndice o su dedo corazn
sobre la costilla restringida, apoyando el resto de la l..- --"-1.L.L --Ja
mano sobre el trax del paciente (fig. b).

Tratamiento
- Se lleva la costilla afectada hasta su barrera patol-
gica y se mantiene en esa posicin.
- El paciente primero inhala profundamente y des-
pus, mientras espira, la costilla se moviliza pasiva-
mente en direccin anteroinferior (fig. b).
- Durante la inhalacin, la vista del paciente se dirige
hacia el lado restringido y, durante la espiracin, en
direccin opuesta.

91
Msculo esternocleidomastoideo

TNM 2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la rotacin e
inclinacin lateral del raquis cervical; tacto final M. trapezius
blando. El movimiento "de bomba" del trax en las
M. sternocleido-
costillas superiores con frecuencia se halla restrin-
mastoideus -I~H'VIc:~:::-~
gido, especialmente en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva o enfisema.
Dolor: ocasionalmente existe dolor en el raquis cervi-
cal y en el brazo (cervicobraquialgia), que, a menu-
do, aparece junto con disfunciones segmentales del
raquis cervical o torcico.
Prueba muscular: el msculo esternocleidomastoideo
est contrado. Con frecuencia, la porcin descen-
dente del msculo trapecio y los msculos escale- L--L.l...-L-_ll.O~__ -==---'-_L- --' a
nos tambin lo estn.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino, con la cabe-
za fuera de la mesa de tratamiento y apoyada sobre
los muslos del terapeuta (que se halla sentado).
-Se estira el msculo al mximo aplicando una rota-
cin e inclinacin lateral del raquis cervical en el
lado contrario (fig. b).

Tratamiento
\
- El msculo esternoc1eidomastoideo acortado se con-
trae isomtricamente durante la inspiracin, y al
mismo tiempo el paciente mira en direccin supe-
rior.
- Durante la fase de relajacin isomtrica, se estira
pasivamente el msculo, acentuando ms la flexin
lateral que la rotacin. Esto se realiza durante la
espiracin, con el paciente mirando hacia abajo
(fig. b).

Observaciones
Cada uno de los estiramientos debe ser mnimo.
El tratamiento se abandonar inmediatamente cuando se presenten
sntomas de una posible compresin de la arteria vertebral, como
vrtigo. nuseas o nistagmo.
Esta tcnica de estiramiento slo debe aplcarse una vez que haya
mejorado la disfuncin segmental con las tcnicas apropiadas, sin
que exsta tacto final duro.

92
Msculos escalenos

TNM 2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: movilidad restringida de la
primera costilla y de la parte superior del trax
durante la espiracin. Extensin e inclinacin late-
ral restringida del raquis cervical, con tacto final
blando.
Dolor: cervicobraquialgia crnica con frecuentes pa-
restesias durante la noche. En ocasiones pueden
aparecer los clsicos sntomas del sndrome del
escaleno (tanto neurolgico como muscular). sternocleido-
M
Prueba muscular: los msculos escalenos estn con- mastoideus
trados, y, con frecuencia, la porcin descendente M.
del msculo trapecio y del msculo esternocleido-
mastoideo tambin lo est.
Nota. En muchos casos se presenta respiracin promi-
nente del alto trax (esternal) junto con enfermedades
pulmonares obstructivas o enfisema.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino, con la cabe-
za fuera del borde de la mesa de tratamiento y
apoyada sobre los muslos del terapeuta (que est
sentado).
-Se efecta un estiramiento mximo, extendiendo e
inclinando lateralmente el raquis cervical y hacien-
do rotar el cuello hacia el lado contrario (fig. b).

Tratamiento
- Los msculos escalenos se contraen isomtricamen-
te al mximo (durante la inspiracin, la vista se m til-
tiene hacia arriba).
- Durante la fase de relajacin isomtrica y con el
raquis cervical fijado, se empuja en direccin infe-
rior la primera costilla y la clavcula (durante la
espiracin, la vista se mantiene hacia abajo).
- Esto permite una mayor extensin e inclinacin
lateral del raquis cervical (fig. b).
Nota. El terapeuta, al mismo tiempo que estira el
msculo, debe ejercer una ligera traccin en el raquis
cervical.

Observaciones
El tratamiento deber interrumpirse si durante la posicin de trata-
miento o la movilizacin aparecen sintomas de posible compresin
de la vrtebra arterial o irritacin nerviosa simptica, con mareo,
nusea o nistagmo. Si adems se produce una restriccin de la

primera costilla una disfuncin segmental del raquis cervicotor-
cico, esas zonas habrn de ser tratadas en primer lugar, con objeto
de garantizar el adecuado estiramiento en ausencia de tacto final
reflexivo.
Si la porcin descendente del msculo trapecio tambin est con-
traida, deber ser estirada antes que los msculos escalenos.

93
Msculo trapecio; porcin descendente

TNM2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: flexin lateral reducida del
raquis cervical, con tacto final blando.
Dolor: crnico en la regin del cuello, que puede
extenderse hacia el occipucio y los brazos.
Prueba muscular: la porcin descendente del msculo
trapecio est contrada, con dolor caracterstico
cuando se tensa. Con frecuencia, los msculos me-
dios que fijan el omoplato estn dbiles.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino, con la cabe-
za fuera de la mesa de tratamiento.
- El terapeuta coloca una mano sobre el occipucio, y
la otra sobre el hombro del paciente.
- Mxima flexin lateral pasiva, con rotacin del ra-
quis cervical (normalmente en direccin contraria
aliado tratado) (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia contra el
hombro del paciente.
-ptima contraccin isomtrica del msculo trape-
cio, porcin descendente.
- Durante la fase de relajacin isomtrica, el msculo
se estira pasivamente movilizando la articulacin
del hombro en direccin inferior y lateral (fig. b).
-Se lleva el raquis cervical hasta su nueva barrera;
puede repetirse el tratamiento realizando el estira- _ _ _ _ _.... b
miento del msculo.
Nota. En este procedimiento es conveniente ejercer
una cierta traccin en el raquis cervical. Esta tcnica
puede realizarse asimismo con el paciente sentado
(fig. el.

Observaciones
Si se produce mareo o dolor durante la colocacin o durante el
mismo tratamiento. ckber examinarse el raquis torcico y la pri-
mera costilla para determinar las posibles disfunciones y. si fuera
necesario. se tratarn estas zonas antes de aplicar la tcnica.

94
Msculo angular del omoplato

TNM2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: flexin reducida del raquis
cervical superior, con tacto final blando. Distancia
aumentada entre mentn y esternn, a menudo
acompaada por una restriccin de la rotacin y
por una inclinacin en los segmentos C -e2 o C2-e3.
Dolor: crnico en la regin del cuello. A menudo. el
dolor se extiende hacia el occipucio y la regin
comprendida entre las escpulas.
Prueba muscular: el msculo angular del omoplato
presenta alteraciones en la tensin muscular (textu-
ra) y crepitaciones que pueden ser localizadas pal-
pando la porcin muscular distal.

Posicin '--_-'----'-_ _-'-- --L--'--"""""_--L.---Ll_"----':>o.J a

- El paciente se halla en decbito supino, con la cabe-
za fuera de la mesa de tratamiento.
- El terapeuta extiende una mano sobre el occipucio
del paciente. Coloca la otra mano sobre el codo de
ste tras haber aplicado una abduccin mxima y
rotacin externa en el brazo, fijando la articulacin
del hombro en esta posicin.
- El raquis cervical se flexiona (inclina) y se hace
rotar hacia el lado opuesto, aplicando el mximo
estiramiento del msculo.

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia contra el
codo del paciente.
- El paciente realiza una ptima contraccin isom- b
trica del msculo angular del omoplato.
- Durante la fase de relajacin isomtrica, se aplica
un estiramiento pasivo empujando las escpulas en
direccin inferior y lateral a travs del brazo del
paciente.
- Tomando esta nueva barrera como punto de parti-
da, se repite la tcnica de estiramiento.
Nota. Es conveniente ejercer una cierta traccin en el
raquis cervical durante la aplicacin del procedimiento.

Observaciones
Si se produce mareo o dolor durante la colocacin o durante el
mismo tratamiento. deber examinarse el raquis torcico y. en caso
necesario. tratarlo previamente. frente a una disfuncin segmental
del raquis cervical superior. sta deber tratarse antes de estirar el
msculo angular del omoplato.

95
Msculo pectoral mayor

TNM 2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: abduccin y rotacin externa
del brazo reducidas, con tacto final blando.
Dolor: en la axila, al final de la abduccin y rotacin
externa del brazo. Las inserciones en las costillas
son bastante blandas al tacto.
Prueba muscular: el msculo pectoral mayor est con-
trado, con dolor caracterstico ante el estiramiento.
Con frecuencia se presenta una contraccin simul-
tnea de la porcin descendente del msculo trape-
cio y un debilitamiento de los msculos que fijan el
omoplato.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino, cerca del
borde de la mesa de tratamiento.
- El terapeuta se coloca de pie junto a la cabeza del
paciente,y fija el trax y el antebrazo con una mano.
- La otra mano se coloca sobre el brazo del paciente,
aplicando una abduccin y rotacin externa con el
fin de estirar al mximo el msculo (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia contra el
brazo del paciente.
- El paciente realiza una ptima contraccin isom-
trica del msculo pectoral mayor.
- Durante la fase de relajacin isomtrica, se lleva a
cabo una abduccin del brazo, ejerciendo una lige-
b
ra traccin simultnea. El aumento de la movilidad
est en correlacin con el grado de estiramiento del
msculo (fig. b).

Observaciones
Si se presenta una disfuncin articular dolorosa que afecte a la
articulacin humeroescapular, esta tcnica deber interrumpirse
hasta una fase posterior del tratamiento.
Modificacin: El terapeuta coloca una mano extendida sobre el
msculo del estmago que, durante la fase de relajacin postisom-
trica. mueve a lo largo de su eje longitudinal (fig. cj, Aunque esta
tcnica contradice los principios de tratamiento establecidos para
la TNM 2.es.aparte de la TNM 3.la nica que permite el estiramien-
lO pectoral cuando existe una articulacin del hombro dolorida
(fig. e),

96
Msculo paravertebral en la zona lumbar

TNM2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la flexin e
inclinacin lateral del raquis lumbar, con tacto final
blando.
Dolor: localizado en la espalda del paciente; puede
ser crnico o agudo y extenderse hacia las piernas.
Prueba muscular: el msculo paravertebral est con-
trado y sus contornos sobresalen bastante. Los
msculos psoas mayor y cuadrado lumbar estn a
menudo contrados, y los msculos abdominales,
dbiles. Adems, puede coexistir una disfuncin
segmental en la zona del raquis lumbar o de la
pelvis y una enfermedad de la articulacin de
la cadera. '---=:.>-_ _-'--'-...>..L_---""'---L.-_ _~..c...:='__ ___' a

Posicin
- El paciente se halla en decbito lateral.
- El msculo se estira al mximo flexionando el ra-
quis lumbar y las articulaciones de la cadera y la
rodilla.
- El terapeuta extiende las manos sobre las apfisis
espinosas y sacro, en el raquis medio lumbar (fig. e).

Tratamiento
- Durante la inspiracin, el msculo paravertebral se
contrae isomtricamente hasta el mximo.
- Durante la fase de relajacin postisomtrica, se apli-
ca un estiramiento pasivo con una mayor flexin del
raquis lumbar (traccin en el sacro).
- Dado que las articulaciones de las caderas se flexio- o b
nan gradualmente, tambin se aplicar una flexin
plvica, lo que, a su vez, proporcionar indirecta-
mente un estiramiento adicional (fig. b).

Observaciones
El paciente puede contraer fcilmente los msculos paravertebrales.
y, por tanto, es necesario que aprenda y practique el proceso de
contraccin isomtrica antes de que el terapeuta proceda al empleo
de la tcnica aqu descrita. La simple extensin de la cadera o de la
pelvis no es suficiente.

97
Msculo cuadrado lumbar

TNM2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: inclinacin lateral restringida
del raquis lumbar, con tacto final blando.
Dolor: en el costado, a veces crnico.
Prueba muscular: el msculo cuadrado lumbar y el
msculo paravertebral de la regin lumbar estn
contrados; pueden presentarse disfunciones seg-
mentales en el raquis lumbar,la pelvis u otros desr-
denes de la cadera.

Posicin
- El paciente yace sobre el lado no afectado. Se estira
el msculo al mximo flexionando lateral y pasiva-
mente al paciente (quien se coloca sobre una super-
ficie blanda).
- Se estabiliza la pelvis presionando la pierna que est
en contacto con la mesa.
- El terapeuta extiende las manos sobre la cresta
plvica y la zona del trax de las costillas VI-X, a lo
largo de la lnea axilar (fig. b).

Tratamiento
- Mientras el paciente realiza una profunda inspira-
cin, el msculo cuadrado lumbar se contrae iso-
mtricamente al mximo.
- Durante la fase de relajacin postisomtrica, el
msculo se estira pasivamente presionando sobre
la cresta plvica y el trax durante la inspiracin
(fig. b).
b
Nota. Con cada accin de estiramiento se produce un
aumento gradual en el movimiento de inclinacin late-
ral; el procedimiento se repite desde la nueva barrera
alcanzada.

98
Msculo tensor de la fascia lata

TNM2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: aduccin reducida de la pier-
na, con tacto final blando (la piel de la porcin
lateral del muslo tambin se retrae).
Dolor: en la parte lateral de la pierna. El dolor puede
comprobarse al palpar la insercin del msculo.
Prueba muscular: el msculo tensor de la fascia lata
est contrado, con dolor caracterstico cuando se
estira.

Posicin
- El paciente yace sobre el lado afectado.
-Se estabiliza la pelvis haciendo que el paciente fle-
xione la cadera y la rodilla del lado no afectado. Se L.-J.---'-------'_----l- ---'--'---- ---'a
aconseja la utilizacin de una correa para una mejor
fijacin de la pelvis.
- El terapeuta coge la pierna extendida (la que apunta
hacia la mesa de tratamiento), colocando una mano
en el extremo distal del muslo y la otra en el extremo
distal de la pierna inferior.
- Se aplica una aduccin pasiva hasta que el msculo
est estirado al mximo (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia con las
dos manos.
- El msculo tensor de la fascia lata se contrae isom-
tricamente al mximo.
- Durante la fase de relajacin postisomtrica, el tera-
peuta sigue el recorrido de la mxima aduccin b
posible.
- Tomando como punto de partida la nueva posicin,
se repite la tcnica; el aumento de movilidad es
proporcional al grado de estiramiento del msculo
alcanzado.

99
Msculo psoasiliaco

TNM2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la extensin de
la cadera, con tacto final blando, con la lordosis
lumbar neutralizada (lordosis reducida).
Dolor: ms bien difuso en las regiones inguinal y baja
abdominal.
Prueba muscular: el msculo psoasiliaco est contra-
do, con dolor caracterstico cuando se estira. El
msculo paravertebral de la zona lumbar se halla a
menudo contrado, y los msculos abdominales sue-
len estar dbiles.
Posicin
- El paciente se halla de pie junto al extremo de la
mesa de tratamiento, que debe estar a la altura del '---__-'----'---'-_--==-_---=== --18
isquion de ste.
- El paciente flexiona al mximo la pierna no afecta-
da y la mantiene en esta posicin.
-El raquis lumbar y el torcico se hallan flexionados
(fig. b).
- El terapeuta coloca entonces las manos sobre la
zona torcica del paciente y sobre la pierna flexio-
nada; acto seguido, lleva al paciente hasta la posi-
cin supina. El raquis torcico y cervical se apoyan
en una cabecera,mientras la lordosis lumbar perma-
nece neutralizada.
- El terapeuta fija la pierna flexionada con su cuerpo
y extiende la otra mano sobre la zona distal del
muslo del paciente.
- Se aplica una extensin pasiva de la cadera (fig. e).

100
Msculo psoasiliaco (cont.)

TNM2

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia en el
muslo del paciente.
- El msculo psoasiliaco se contrae isomtricamente
al mximo. Durante la fase de relajacin postisom-
trica, se aplica un estiramiento pasivo aumentando
la extensin de la cadera (fig. e). Tomando como
punto de partida esta nueva posicin, se repite la
tcnica; el aumento de movilidad puede estar en
correlacin con el estiramiento del msculo.

Observaciones
Si con este procedimiento aparece dolor en el raquis lumbar, puede
estar provocado por una posicin incorrecta o bien debe aplicarse
e
el estiramiento con el paciente boca abajo (fig. d).

Posicin
- El paciente se halla en decbito prono.
- El terapeuta fija la pelvis con ayuda de su mano y
una correa.
-Se aplica la extensin pasiva de la cadera hasta su
barrera.

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia sobre el
muslo del paciente.
-Se aplica la apropiada contraccin isomtrica del
msculo psoasiliaco. Durante la fase de relajacin
postisomtrica, se realiza un estiramiento pasivo
aumentando la extensin de la cadera (fig. d). ;.;.- --.; --Id

101
Msculo piriforme

TNM 2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: con la cadera flexionada, se
reduce la aduccin del muslo y la rotacin externa;
tacto final blando.
Dolor: crnico, localizado; a veces se extiende hacia
el muslo posterior. Aparece dolor al final de la
aduccin y de la rotacin interna de la pierna. El
dolor se produce tambin al palpar el msculo
piriforme.
Prueba muscular: el msculo piriforme est contra-
do, con dolor caracterstico cuando se estira.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino y la pelvis se --==-
l-l.-l.----l.-_ _ --==- --'a
estabiliza con una correa o por la accin del tera-
peuta.
-Con la cadera flexionada en un ngulo aproximado
de 70 grados, se practica una aduccin mxima, a
fin de evaluar el grado lmite de estiramiento del
msculo piriforme (fig. e).

Tratamiento
- El cuerpo del terapeuta proporciona la fuerza de
resistencia ejercida sobre el muslo del paciente.
- El msculo piriforme se contrae isomtricamente al
mximo.
- Durante la fase de relajacin postisomtrica, se lle-
va a cabo la aduccin pasiva de la pierna (fig. e).
Tomando como punto de partida esta nueva posi-
cin, el procedimiento se repite; no obstante, el b
aumento de movilidad puede estar en correlacin
con el grado de estiramiento alcanzado.

Observaciones
Si el paciente experimenta dolor en la regin inguinal durante el
estiramiento del msculo. deber reducirse la flexin de la cadera.
Si el dolor se produce en la regin de la articulacin sacroiliaca.
puede existir una disfuncin de la misma. que ser tratada antes de
aplicar el proceclimiento en cuestin. A menudo resulta difcil
diferenciar entre un msculo piriforme blando y el dolor provocaclo
por el nervio citico.

102
Msculo recto anterior

TNM 2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: con el paciente boca abajo y
la articulacin de la rodilla extendida al mximo, la
flexin de la rodilla se halla reducida, con tacto final
elstico y brusco. La flexin de la pelvis puede
aumentar con una mayor flexin pasiva de la rodilla.
Dolor: localizado en la porcin anterior del muslo,
extendindose a veces hacia la rtula.
Prueba de movimiento: el msculo recto anterior se ha-
lla contrado, con dolor caracterstico cuando se es-
tira. Con frecuencia, el msculo vasto interno est
debilitado, y el msculo paravertebral de la regin
lumbar, contrado.
' - -_ _-L...l...........LL.. ---' a
Posicin
- El paciente se halla en decbito prono, con la pelvis
fijada por una correa.
- Mediante la flexin pasiva de la rodilla, se determi-
na el lmite de estiramiento del msculo.
- Una de las manos del terapeuta sigue el movimiento
plvico. La otra se coloca sobre la porcin anterior
del muslo y el brazo sobre la antepierna del pacien-
te, estabilizando as la flexin y la rotacin (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta ejerce la fuerza de resistencia hacia
la flexin de la cadera y extensin de la rodilla.
- El msculo recto anterior se contrae isomtrica-
men-te al mximo.
________ b
- Durante la fase de relajacin postisomtrica, la ca-
dera se extiende pasivamente.
- De este modo, la flexin de la rodilla aumenta; el
proceso se repite tomando como punto de partida
esta nueva posicin, aunque asegurndose de que
la extensin de la cadera se mantiene al mnimo
(fig. b).

Observaciones
En otro procedimiento alternativo, el recto anterior puede estirarse
directamente sobre la articulacin ele la rodilla; sin embargo, esto
suele comportar un dolor provocado por la presin ejercida en la
articulacin patelofemoral.

103
Msculos aductores largo, corto y mayor,
y recto interno del muslo

TNM 2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: la abduccin de la pierna est
disminuida, con tacto final blando.
Dolor: se extiende hacia la zona inguinal en el lado
medial del muslo. Se produce dolor cuando se palpa
el punto de insercin del msculo.

Prueba muscular: los msculos aductores estn con-
trados, con dolor caracterstico cuando son esti-
rados.

Posicin
- El paciente yace en decbito lateral no afectado.
- La pierna ms prxima a la mesa de tratamiento
est flexionada para asegurar la estabilizacin de la L-_---l'-lll......Ll ---la
pelvis.
- El terapeuta fija con una mano la pelvis del paciente.
-Con la otra mano coge la pierna tratada, que ha
sido extendida tanto por la cadera como por la
rodilla.
(
Nota. Debe evitarse el contacto en la zona de pes
asperinus. Se aplica una abduccin pasiva de la pierna
para tensada al mximo.

Tratamiento
- El terapeuta ejerce una fuerza de resistencia contra
la aduccin de la pierna. .
-Contraccin isomtrica mxima de los msculos
aductores.
- Durante la fase de relajacin postisomtrica, se lle- b
va a cabo una abduccin pasiva de la pierna (fig. b).
Tomando como punto de partida esta nueva posi-
cin, se repite el procedimiento.

Observaciones
Con esta tcnica, todo el grupo de msculos aductores se estira.
Cuando se aplica esta tcnica con la articulacin de la rodilla
flexionada. la accin del msculo recto interno del muslo queda
eliminada. y slo son tratados los msculos aductores de las articu-
laciones uniarticulares (fig. e).
I
\(

Si existe una inestabilidad medial de la rodilla, esta tcnica puede

ser de dificil aplicacin y. en muchos casos, puede estar contrain-
dicada.

104
Msculos bceps crural, semitendinoso
y semimembranoso del muslo

TNM2

Indicacin (fig. a)
Prueba de mOl'imiento: la flexin de la cadera est

disminuida (con la rodilla extendida); tacto final
brusco. (Una barrera reflexiva brusca indica una
seal patolgica de Lasegue.)
Dolor: crnico. Localizado en el muslo posterior.
Prueba muscular: los msculos del tendn de la corva
estn contrados, con dolor caracterstico cuando
se estiran.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino.
- La pierna no tratada y la porcin de la pelvis del mis-
mo lado son estabilizadas con una correa. L- -LJL.llL.J ~a

-Con la rodilla del paciente extendida, se aplica una

flexin pasiva hasta la barrera.
- El terapeuta sujeta el tobillo y el pie del paciente
sobre su hombro,mientras con las manos se asegura
de la extensin de la rodilla y controla la rotacin de
la pierna.

Tratamiento
- El terapeuta ejerce con el hombro la fuerza de
resistencia. Los msculos del tendn de la corva se
contraen isomtricamente al mximo.
- Durante la fase de relajacin postisomtrica, los
msculos se estiran pasivamente aumentando la fle-
xin de la rodilla.
- El proceso se repite empezando desde la nueva
posicin. b

Observaciones
Cuando aparece dolor en la articulacin de la cadera, los msculos
que controlan la accin de la articulacin de la rodilla deben ser
estirados.

105
Msculos gemelos y sleo
(msculo trceps sural)

TNM2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: con la articulacin de la rodi-
lIa extendida, existe una dorsiflexin reducida en la
articulacin del tobillo, con tacto final blando.
Dolor: el paciente sufre dolor en el taln cuando
soporta peso y durante el reposo.
Prueba muscular: los msculos gemelos y sleo (ms-
culo trceps sural) estn contrados, con dolor ca-
racterstico cuando se estiran.

Posicin
r
- El paciente se halla en decbito supino y la pierna
sometida a tratamiento est flexionada por la cade-
ra y la rodilla. L- .::....- --'a
- El terapeuta rodea con un brazo el muslo del pa-
ciente.
-Coloca el otro brazo sobre el calcneo del paciente,
aplicando una dorsiflexin mxima (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta ejerce una fuerza de resistencia contra
el calcneo y el empeine del pie.
-Contraccin isomtrica mxima del msculo geme-
lo y sleo (fig. b).
- Durante la fase de relajacin postisomtrica, se ex-
tiende pasivamente la rodilla con el pie en dorsifle-
xin (fig. e).
- Desde esta posicin, se repite el mismo procedi-
miento; el aumento de movilidad puede estar rela-
cionado con el grado de estiramiento realizado. b

106
Articulacin de la mueca

TNM2

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: con el codo extendido, la
flexin de la mueca est reducida (flexin dismi-
nuida del dedo, con flexin de la articulacin de la
mueca); tacto final blando.
Dolor: los msculos extensores duelen con la palpa-
cin. El dolor se produce al final de la flexin de la
mueca (flexin del dedo).
Prueba muscular: los extensores de la articulacin de
la mueca estn contrados (msculos extensores
de los dedos), con dolor caracterstico cuando se
estiran.

Posicin l- ---=~ ___Ja

- El paciente est sentado, con el codo flexionado en
un ngulo aproximado de 900.
- Mientras el terapeuta rodea con una mano el codo
del paciente, con la otra aplica la mxima flexin
pasiva de la mueca (fig. b).

Tratamiento
- El terapeuta ejerce una fuerza de resistencia contra
la mano del paciente (mano, dedos).
- Mxima contraccin isomtrica de los extensores
de la mueca.
- Durante la fase de relajacin postisomtrica, se apli-
ca una extensin pasiva del codo mientras se man-
tiene la flexin de la mueca (fig. b), lo que provoca
el estiramiento del msculo. La flexin de la mueca
se aumenta y, tomando como punto de partida esta b
nueva posicin, se repite el procedimiento.

107
 Articulacin del hombro

Movilizacin sin impulso: traccin

Indicacin (fig. a)
Prueba de mOl'imiento: restriccin de la movilidad del
hombro, con tacto final duro. Movimiento de trasla-
cin disminuido, con tacto final elstico-duro.
Dolor: agudo o crnico. El dolor es localizado o puede
extenderse hacia la parte lateral del brazo. Presen-
cia del dolor con el movimiento o,significativamen-
te, durante el reposo. Ocasionalmente, el dolor pue-
de producirse al final del movimiento.
Prueba muscular: la porcin descendente del msculo
trapecio y del msculo pectoral mayor se halla
,contrada y los msculos que fijan el hombro pue- ~~~~-';;~:U~-F--- M pectoralis
den estar debilitados.
_
L--'--'-----'--_LUl'---""~_-----==______'__ _'___ ---' a
Posicin
- El paciente se halla en decbito supino y cerca del
borde de la mesa de tratamiento.
- El hombro y el trax del paciente se fijan mediante
una correa.
-Con otra correa se rodean la pelvis del terapeuta y
el brazo del paciente.
- El terapeuta coloca una mano sobre el lado medial
del brazo del paciente, cerca de la articulacin y
debajo de la correa. La otra mano se coloca sobre el
codo flexionado, lo que proporciona una fijacin
suplementaria.
-Se halla la posicin neutral presente de la articula-
cin del hombro (fig. b).

Tratamiento b
-Se aplica una movilizacin pasiva perpendicu-
larmente al plano de tratamiento.
- Debe evitarse cualquier tipo de movimiento angu-
lar (fig. b).

Observaciones
Es una tcnica adecuada para el tratamiento del dolor. pero sin
sobrepasar la aplicacin de la traccin 11.
Es importante tener en cuenta que. si la porcin anterior de la
cpsula est irritada. se puede causar dolor al paciente al colocar la
mano cerca de la articulacin; esto se evitar situando la mano a
mayor distancia.

108
Articulacin del hombro

Movilizacin sin impulso: direccin inferior

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la elevacin-
abduccin del hombro en la rotacin interna y
externa, con tacto final duro. Movimiento de trasla-
cin inferior disminuido, con tacto final elstico-
duro.
Dolor: agudo o crnico. El dolor es localizado o puede
extenderse hacia la parte lateral del brazo. Aparece
con el movimiento o, ms significativamente, du-
rante el reposo. Ocasionalmente, el dolor puede
producirse slo al final del movimiento.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino y cerca del --==---'-_'--
L....:..-L...L..-L-_UDo-""_ _ ---l a
borde de la mesa de tratamiento.
-Se fija el hombro del paciente mediante una correa
o una barra de fijacin.
- El terapeu ta coloca las dos manos sobre el brazo en
posicin distal respecto a la articulacin del hom-
bro, pero proximal respecto a la articulacin del
codo (fig. b).
-Se determina la posicin neutral presente de la
articulacin del hombro.

Tratamiento
-Se aplica una movilizacin inferior pasiva parale-
lamente al plano de tratamiento (fig. b).

Observaciones
b
A menos que el movimiento de traslacin inferior no est restringi-
do, es imposible realizar un movimiento angular completo en la
articulacin del hombro.
As, si la movilidad angular se halla disminuida, esta tcnica de
movlizacin reviste. en muchos casos, enorme importancia.

109
Articulacin del hombro

Movilizacin sin impulso: direccin posterior

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la elevacin o
rotacin interna, con tacto final duro. Movimiento
de traslacin posterior disminuido, con tacto final
elstco-duro.
Dolor: agudo o crnico. Los componentes de las cp-
sulas anteriores se resienten a menudo cuando se
ejerce presin.
Prueba muscular: se produce dolor con el movimiento
yen estado de reposo. El msculo pectoral mayor y
la porcin descendente del msculo trapecio sue-
len estar contrados, mientras que los msculos que
fijan el hombro frecuentemente se encuentran
debilitados. '-----L.J-....JL.-------J"""- ---lL.---L ----'a

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino y cerca del
borde de la mesa de tratamiento.
- El omoplato se apoya en un cojn o cua.
- El terapeuta coge con una mano el codo flexionado
del paciente, sujetando todo el brazo contra su
cuerpo.
- Se determina la posicin neutral presente de la
articulacin del hombro.
I
- El terapeuta extiende la otra mano sobre la porcin
anterior del brazo del paciente en posicin proxi-
mal a la articulacin (fig. b).

Tratamiento
b
- Traccin nivel r, mantenida a lo largo del trata-
miento.
- Movilizacin posterior pasiva, paralela al plano de
tratamiento (fig. b).

Observaciones
No debe aplicarse ningn tipo de movimiento angular.

110
Articulacin del hombro

Movilizacin sin impulso: direccin anterior

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la extensin
M. trapezius
o rotacin externa, con tacto final duro. Movimien-
to de traslacin anterior disminuido, con tacto final
duro.
Dolor: agudo o localizado. Los componentes de las
cpsulas anteriores aparecen blandos ante la pre-
sin. El dolor se produce con el movimiento, aun-
que puede ser significativa su presencia en reposo.
Prueba muscular: El msculo pectoral mayor y la
porcin descendente del msculo trapecio suelen
estar contrados, mientras que los msculos que
fijan el hombro frecuentemente se encuentran
debilitados.

Posicin
- El paciente se halla en decbito prono y cerca del
borde de la mesa de tratamiento.
- Se coloca una almohadilla o una cua bajo la apfi-
sis coracoides del paciente, lo cual proporciona una
cierta estabilidad al omoplato.
- El terapeuta coloca una mano sobre la porcin
distal del brazo del paciente.
-Se determina la posicin neutral presente.
-Con frecuencia, el brazo se encuentra en la misma
lnea que el raquis de la escpula.
- El terapeuta extiende la otra mano sobre la porcin
anterior del brazo del paciente en posicin proxi-
mal a la articulacin (fig. b).
b
Nota. Es preciso asegurarse de que el coracoides slo
est apoyado en el lado anterior. La cabeza del hme-
ro, que sufrir una movilizacin anterior, no debe
tener apoyo. Si el soporte no es suficiente para estabili-
zar el omoplato, tam bin puede emplearse una correa.

Tratamiento
- Se man tiene a lo largo de todo el tratamiento la
traccin nivel 1
- Movilizacin anterior pasiva paralelamente al pla-
no de tratamiento (fig. b).

Observaciones
Deben evitarse los componentes adicionalesde movimiento angular.
Si el paciente experimenta dolor con este procedimiento. se volver
a estudiar la posicin de tratamiento y la posicin neutral presente.

111
Articulacin esternoclavicular

Movilizacin sin impulso: direccin posterior (inferior)

Indicacin (fig. a)
Prueba de mOl'jl1ien{o: movimiento de traslacin pos-
terior (o inferior) disminuido, con tacto final duro.
D%r: cuando se realiza un movimiento. La cpsula
de la articulacin se presenta blanda al tacto.
Prueba muscular: los msculos esternocleidomastoi-
deo y escaleno pueden estar contrados.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino.
t
-Para la movilizacin posterior, el terapeuta coloca
el hueso pisiforme de una mano sobre el extremo de
la clavcula. La otra mano se apoya sobre la mano de
la movilizacin. l-.....LL..J_-..J.lA..~_ _=----l_--L --'a
(Para la movilizacin inferior, la clavcula se fija
cranealmente con el dedo pulgar y el ndice.)

Tratamiento
- Movilizacin posterior (o inferior) de la porcin
media de la clavcula.
Nota. El procedimiento de movilizacin posterior pue-
de llevarse a cabo sincrnicamente con la espiracin
del paciente. La presin ejercida en la zona que rodea
la cpsula debe ser mnima.

112
Articulacin acromioclavicular

TNM 1, direccin superior

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: movimiento de traslacin an-
teroinferior disminuido de la clavcula. La abduc- M. trapezius
cin del brazo est restringida y es dolorosa.
Dolor: crnico y localizado; exacerbado cuando se
provoca. La cavidad articular es blanda al tacto. En
algunas ocasiones el movimiento de abduccin del
brazo puede causar dolor.
Prueba muscular: la porcin descendente del msculo
trapecio puede estar contrada.

Posicin
1
-El paciente est sentado con el tronco erguido y el
raquis torcico extendido.
- El terapeuta se sita detrs del paciente y fija la
clavcula de ste con el lado palmar de su antebrazo.
- Con la otra mano fija la cabeza, proporcionando
una cierta estabilizacin al raquis cervical (fig. b).

Tratamiento
-Se ejerce una mrwilizacin activa levantando el
omoplato del pacIente hacia la clavcula fijada.
- La movilizaCIn se ejecuta mientras el paciente es-
pira (fig. b).

Observacin ,les
En este pn)' f(iJmien'o el I("nnw)n experimenta un movimiento
traslalorio superior I 'e l '("0'1 "n la clavicula. SI con este procedi-
miento el dolor se ", r . e' 1,. Iq" 15 efvi'al.deberit se'r abandona-
do illmcdialame: t ", ,,a'llln.lr el raquis cerVical y fll caso b
necesario. deber apli"arse cllratamlellto adecuado

113
Articulacin escapulohumeral

Movilizacin sin impulso: direccin superior o inferior,

medial o lateral

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: movimiento de deslizamiento
subescapular restringido de la escpula. A menudo,
el movimiento articular del hombro se halla asimis-
mo restringido.
Dolor: difuso, subescapular e interescapular.

Posicin
- El paciente yace en decbito lateral, con la cadera y
las rodillas flexionadas. El raquis torcico es ligera-
mente flexionado y estabilizado.

~ El terapeuta, situado de pie enfrente del paciente,
coloca las yemas de los dedos de una mano sobre el
ngulo inferior del omoplato, mientras la otra mano '-- _
....::>-__''~__"'____'>...Ll.L....JL.L _'____'__ _'__ __' a
se coloca extendida sobre el raquis de la escpula
(fig. b).

Tratamiento
- Movilizacin pasiva superoinferior y mediolateral
del omoplato (fig. b).

Observaciones
Con cierta frecuencia, los msculos fijadores del omoplato experi-
mentan una contraccin reflexiva,lo que impide la colocacin de la
mano descrita anteriormente. En el caso ele contracciones reflexi-
vas. el terapeuta extiende una mano, a moelo ele torno. sobre el
ngulo inferior y empuja sobre ella.

114
Articulacin del codo

Movilizacin sin impulso: traccin

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la extensin o
de la flexin angular, con tacto final duro. Movi-
miento de traslacin disminuido, con tacto final
duro.
Dolor: crnico o localizado. Cuando se mueve o cuan-
do soporta la aplicacin de fuerza.
Prueba muscular: el bceps braquial o los extensores
de las muecas pueden estar contrados, y el trceps
braquial, debilitado.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino.
L.- ---.1_--.la
-Se fija el brazo del paciente con una correa de tal
manera que el olcranon se apoye fuera de la mesa
de tratamiento.
-Se determina la posicin neutral presente.
- El terapeuta coge con una mano la mueca del
paciente y estabiliza el antebrazo de ste contra su
cuerpo. Coloca la otra mano extendida sobre el
antebrazo del paciente en posicin proximal a la
articulacin (fig. b).

Tratamiento
-Se aplica una traccin perpendicular al plano de
tratamiento, es decir, en ngulo recto respecto al eje
del antebrazo.
- Debe evitarse cualquier componente de movimien-
to angular.

Observaciones
La traccin en la articulacin del codo es bastante reducida,ya que
los ligamentos colaterales estn tensos y fuertes.

115
Articulacin del codo

Movilizacin sin impulso: traccin

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin del mOVIn11ento
angular de pronacin o supinacin, con tacto final
duro. Movimiento de traslacin disminuido, con tac-
to final duro.
Dolor: crnico o localizado. La articulacin humero-
rradial es blanda al tacto, as como el ligamento
anular del radio. El dolor puede manifestarse en
movimiento o en estado de reposo.
Prueba muscular: los extensores de las muecas y los
dedos pueden estar contrados.

Posicin
-El paciente se halla en decbito supino. L- -----''-----.....Ja

- El terapeuta fija con una mano el brazo del paciente

en posicin proximal a la articulacin.
- La otra mano se coloca a modo de torno sobre el
extremo distal del radio (fig. b).
-Se determina la posicin neutral presente.
'
Tratamiento
-Se aplica una traccin a lo largo del eje del radio
(fig. b).
Nota. Debe evitarse cualquier componente de movi-
miento angular. La traccin de la articulacin radio-
humeral siempre va acompaada de un deslizamiento
articular en la articulacin radiocubital.

116
Articulacin radiocubital proximal

Movilizacin sin impulso: direccin posterior-cubital

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
pronacin o supinacin, con tacto final duro. Movi-
miento de traslacin posteroanterior disminuido,
con tacto final duro.
Dolor: crnico o localizado. La articulacin humero-
rradial es blanda al tacto. El dolor puede manifes-
tarse en movimiento o en estado de reposo.
Prueba muscular: los msculos extensores de las mu-
ecas y de los dedos pueden estar contrados.

Posicin
- El paciente se halla sentado, con el antebrazo apo-
yado en la mesa de tratamiento. L-.l...--L--I---l.---I-_-L -4 a
-Se localiza la posicin neutral presente de la articu-
lacin.
- El terapeuta fija el cbito del paciente con una
mano. Con la eminencia tenar de la otra mano, toma
contacto con la cabeza del radio (fig. b).
Nota. Para la movilizacin posterior, el terapeuta se
sita en el lado medial del brazo, mientras que para la
movilizacin anterior se coloca en la parte lateral.

Tratamiento
-Se aplica un movImIento de deslizamiento en la
direccin posterior (cubital).

Observaciones
El terapeuta debe comprobar que su mano est colocada suavemen-
le alrededor del codo del paciente para no producirle dolor, sobre
todo cuando existen tendinopatias de insercin.
La movilizacin radiocubilal siempre va acompafiada de la movili-
zacin de la articulacin raciiohumeral.

117
Articulacin radiocubital distal

Movilizacin sin impulso: direccin posterior-cubital

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
pronacin y supinacin, con tacto final duro. En
ocasiones puede presentarse restriccin del movi-
miento angular disminuido, con tacto final duro en
la mueca. Movimiento de traslacin posteroante-
rior disminuido, con tacto final duro.
Dolor: crnico o localizado. El espacio articular es
blando al tacto. Ocasionalmente puede manifestar-
se dolor con el movimiento.

Posicin
- El paciente se halla sentado, con el antebrazo apo-
yado en la mesa de tratamiento, en posicin supina.
L.- -=- ---'a
El terapeuta fija el cbito distalmente de forma
suave (fig. b).
- El terapeuta coloca la otra mano distalmente sobre
el radio, tambin con suavidad (fig. b).

Tratamiento
- Movilizacin cubital, o posterior pasiva, del radio
(fig. b).

118
Articulacin proximal-distal de la mueca

Movilizacin sin impulso: traccin

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento
angular, al menos en un plano de la mueca, con
tacto final duro. Movimiento de traslacin dismi-
nuido, con tacto final duro.
Dolor: crnico y localizado. El dolor se produce con el
movimiento y, en ocasiones, slo hacia el final de

x
ste.

Posicin
- El paciente se halla sentado.
-Si la traccin va orientada a la articulacin proxi-
mal de la mueca, el antebrazo del paciente se fija
proximalmente. L.- --==--- ....J a

-Si la traccin va orientada a la porcin articular

distal de la mueca, tambin se fija la fila carpiana
proximal.
- El terapeuta coloca la otra mano, a modo de torno,
sobre los huesos proximales y distales de la mueca,
respectivamente.
- Se localiza la posicin neutral presente (fig. b).

Tratamiento
-Se ejerce una traccin sobre la articulacin de la
mueca, mientras el terapeuta mantiene el antebra-
zo de la mano de fijacin hacia su tronco y mueve el
antebrazo de la mano de movilizacin en la direc-
cin de la traccin (fig. b).

Observaciones b

Esta tcnica es especialmellle apropiada para el tratamiento del

dolor. pero se debe intentar no exceder el nivel II de traccin.
Deben evitarse otros componentes de movimiento angular.

119
Articulacin proximal-distal de la mueca

Movilizacin sin impulso: direccin palmar (dorsal)

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento
angular de la flexin y extensin de la mueca, con
tacto final duro. Movimientos de flexin y exten-
sin traslatorios de la mueca disminuidos, con
tacto final duro.
Dolor: se produce al final del movimiento.

Posicin
- El paciente se halla sentado.
/
- El antebrazo del paciente se apoya en la mesa de
tratamiento. El terapeuta fija el antebrazo del pa-
ciente en posicin proximal a la articulacin.
- El terapeuta coloca la otra mano de la siguiente L.- ---=:..-.- --'a
manera:
-Sobre los huesos carpianos proximales, para la
movilizacin de la articulacin proximal de la
mueca.
- Sobre los huesos carpianos distales, para la movi-
lizacin de la articulacin distal de la mueca. '.
-Se localiza la posicin neutral presente (fig. b).
Nota. Es importante colocarse lo ms cerca posible de
la articulacin.

Tratamiento
- Traccin nivel 1.
- Movilizacin de flexin o extensin de la mueca
en la articulacin distal o proximal, respectivamen-
te (fig. b).

Observaciones
Si se produce dolor durante esta movilizacin, se recomienda tratar
primero la artic!!lacin slo con traccin. .

120
Articulacin proximal de la mueca

Movilizacin sin impulso: direccin cubital (radial)

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: abduccin cubital o de radio
angular disminuida, con tacto final duro. Movimien-
to de traslacin restringido en la direccin del cbi-
to (radio), con tacto final duro.
Dolor: aparece al final de la ejecucin del movimiento.

Posicin
- El paciente se halla sentado.
- El brazo del paciente se apoya con el cbito o el
lado radial sobre la mesa de tratamiento.
- El terapeuta fija con una mano el antebrazo del
paciente en posicin proximal a la articulacin.
-Coloca la otra mano suavemente sobre la fila proxi- '-- ""-- ----'a
mal de huesos carpianos.
-Se deermina la posicin neutral presente (fig. b).

Tratamiento
- Traccin nivel 1.
- Movilizacin pasiva en direccin del cbito (fig. b)
o del radio.

.........._ _ ~ ~b

121
Huesos carpianos

Movilizacin sin impulso: direccin palmar (dorsal)

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la extensin
dorsal, flexin palmar y/o abduccin cubital y ra-
dial. Movimiento de traslacin restringido de la
mueca en direccin dorsopalmar, con tacto final
duro.
Dolor: agudo o crnico; localizado. El dolor comienza
al final de la ejecucin del movimiento.

Posicin
- El paciente se halla sentado.
- El terapeuta rodea el antebrazo del paciente contra
su cuerpo y fija con el pulgar y el ndice de una mano
el hueso indicado en la fila proximal de los huesos '-- -'--- ~a

carpianos.
-Con el pulgar y el ndice de la otra mano, el terapeu-
ta fija el hueso carpiano distal de la articulacin.
- La articulacin intracarpiana se halla en su posicin ( ,
neutral presente.

Tratamiento
- Traccin nivel I.
- Movilizacin del hueso carpiano distal en la direc-
cin dorsal (palmar).

122
Articulacin de los dedos

Movilizacin sin impulso: traccin

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin del movimiento de
extensin o flexin angular, con tacto final duro.
Movimiento de traslacin disminuido, con tacto fi-
nal duro.
Dolor: agudo o crnico; localizado. El dolor puede
aparecer con el movimiento o en reposo.
I
Posicin
- El paciente se halla sentado.
- El terapeuta estabiliza el antebrazo del paciente
colocndolo contra su cuerpo. Fija la articulacin
restringida situando los dedos pulgar e indice de la
mano en posicin proximal a la articulacin, mien-
tras coloca el pulgar e ndice de la otra mano en posi-
cin distal a la articulacin restringida.
-Se determina la posicin neutral presente (fig. b).
Nota. La colocacin de la mano, lo ms cerca posible
de la articulacin, ha de ser suave.

Tratamiento
- Traccin pasiva, perpendicular al plano de trata-
miento (fig. b).

Observaciones
Esta tcnica es adecuada para el tratamiento del dolor, pero no
debe sobrepasarse el nivel 2 de traccin.

123
Articulacin de los dedos

Movilizacin sin impulso: direccin palmar (dorsal)

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la flexin (ex-
tensin), con tacto final duro. Movimiento palmar
de traslacin disminuido, con tacto final duro.
Dolor: crnico y localizado. El dolor puede presentar-
I Mm. extensores digitorum
-r'7\r/.A

se durante el movimiento o en estado de reposo.

Prueba muscular: los msculos extensores de los de-
dos pueden estar contraidos.

Posicin
- El paciente se halla sentado, con el antebrazo apo-
yado sobre la mesa de tratamiento.
- El terapeuta fija la articulacin restringida del pa-
ciente en posicin proximal al espacio articular. L- --=:....- --==--- ---Ja
- A continuacin coloca su eminencia tenar y el ndi-
ce de la otra mano en posicin distal al espacio
articular (fig. b).
-Se determina la posicin neutral presente.

Tratamiento
- Traccin nivel 1.
- Movilizacin pasiva en la direccin palmar (dorsal),
paralelamente al plano de tratamiento.
Nota. La articulacin carpometacarpiana se trata se-
gn los casos, es decir, en funcin de que exista una
restriccin de la flexin o de la extensin.
As, la restriccin del movimiento de flexin se trata
mediante la movilizacin en direccin cubital, y la
restriccin de la extensin, mediante la movilizacin b
en direccin radial. Si existe una abduccin reducida,
deber aplicarse una movilizacin dorsal, mientras
que en caso de aduccin disminuida, la movilizacin
se realizar en direccin palmar.

124
Articulacin de la cadera

Movilizacin sin impulso: traccin (inferior)

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin del mOVimiento
angular, con tacto final duro. Movimiento traslato-
rio inferior restringido, con tacto final duro.
Dolor: puede estar localizado o extenderse hacia la
snfisis pbica, as como hacia el muslo lateral. Pue-
de ser crnico o agudo. El dolor puede aparecer en
reposo o con movimiento, yen el momento en que
ste se inicia. Dolor al final del movimiento de
flexin o rotacin interna.
Prueba muscular: a menudo, los msculos recto ante-
rior, piriforme e psoasiliaco estn contrados. Los
msculos glteos se encuentran debilitados frecuen-
temente, as como los del tendn de la corva y el L-L-_---'--- --Ja
msculo tensor de la fascia lata.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino.
-Se fija la pelvis con una correa o una barra de
sujecin.
- El terapeuta coloca las dos manos extendidas sobre
los malolos, con la rodilla del paciente extendida.
-Se lleva la articulacin hasta su posicin neutral
presente.
Nota. Dado que la cabeza femoral recibe una parte de
su suministro arterial a travs del ligamento de la
cabeza principal, no debe aplicarse el nivel de trac-
cin 3 durante ms de 10 o 15 segundos.
El terapeuta debe colocar las manos cerca de la articu- b
lacin del tobillo. Es preciso colocar la articulacin
exactamente en su posicin neutral presente, lo que
exige que el paciente est absolutamente relajado y no
sufra dolor (fig. b).

Tratamiento
- La traccin se realiza a lo largo del eje de la pierna.

Observaciones
-Si aparece dolor durante el procedimiento de movilizacin, se
debe situar de nuevo al paciente en posicin neutral presente.
-Si existe una disfuncin que afecte a la articulacin de la rodilla,
este tratamiento puede resultar dificil de aplicar o incluso estar
contraindicado.

125
Articulacin de la cadera

Movilizacin sin impulso: direccin posterior

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la flexin angu-
lar, con tacto final duro. Movimiento traslatorio
posterior restringido, con tacto final duro.
Dolor: crnico y localizado. Se produce cuando so-
porta una fuerza de carga o cuando inicia el movi-
miento.
Prueba muscular: frecuentemente, los msculos psoa-
siliaco y recto anterior estn contrados, mientras
que los msculos glteos mayores y medianos y los
abdominales se encuentran debilitados.

Posicin
l-l-_.l.---'....:... -----'a
- El paciente se halla en decbito supino cerca de la
mesa de tratamiento.
- La pierna no afectada se flexiona al mximo y el
paciente mantiene en esta posicin las articulacio-
nes de la cadera y rodilla. Esto tambin cambia el
sentido de la lordosis lumbar.
-Se lleva la pierna afectada hasta su posicin neutral
presente.
- El terapeuta emplea una correa para contrarrestar
el peso de la pierna.
- La mano de fijacin se coloca entre el lado posterior
del muslo y la correa, lo que permite una sujecin
suave y una traccin longitudinal (fig. b).

Tratamiento
- Movilizacin posterior pasiva.
b
,Vara.No debe olvidarse colocar la mano de la movili-
zacin lo ms cerca posible de la articulacin y mover
todo el muslo de forma paralela, es decir, sin que se
produzca compresin angular.

Observaciones
Esta tcnica exige un gran esfuerzo fsico al terapeuta: as pues,si es
necesario aplicarla durante un largo perodo, se debern usar tablas
y ayudas especiales.

126
Articulacin de la cadera

Movilizacin sin impulso: direccin anterior

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la extensin
angular. Movimiento traslatorio anterior restringi-
do, con tacto final duro.
D%r: crnico y localizado. Se produce cuando so-
porta una fuerza de carga o cuando inicia el movi-
miento.
Prueba muscular: en la mayor parte de los casos, los
msculos psoasiliaco y recto anterior estn contra-
dos. mientras que los msculos glteos mayores y
medianos se encuentran debilitados.

Posicin
- El paciente yace en decbito prono, con las dos L- --'-_--l.._-'- ---J a
piernas fuera de la mesa, aunque con la pelvis bien
apoyada. Las articulaciones de la cadera y de la
rodilla estn ligeramente flexionadas y los pies to-
can el suelo.
- El terapeuta se sita de pie en el lado en que va a
trabajar.
-Se coloca una correa sobre el hombro del terapeuta
para mantener el muslo del paciente.
- El terapeuta coloca una mano sobre la pierna del
paciente y aplica una flexin de 90" a la rodilla,
mientras estabiliza la pierna del paciente con la
suya propia.
-Se lleva la articulacin a su posicin neutral presen-
te. El terapeuta extiende la otra mano sobre el mus-
lo del paciente cerca de la articulacin.
b
Tratamiento
- Movilizacin anterior pasiva.
-Mientras realiza el proceso de tratamiento, el tera-
peuta dobla las rodillas ligeramente para "mover"
toda la pierna en direccin anterior y evitar cual-
quier tipo de movimiento angular.

127
Articulacin de la cadera

Movilizacin sin impulso: traccin lateral

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin del mOVimiento
angular, con tacto final duro y elstico. Movimien-
to traslatorio lateral restringido, con tacto final
duro.
Dolor: agudo o crnico. Localizado o extendindose
hacia la regin inguinal, el muslo lateral o medial.
Aparece cuando se inicia el movimiento.
Prueba muscular: frecuentemente, los msculos ten-
sor de la fascia lata, piriforme o aductor estn con-
trados, mientras que los msculos glteos se en-
cuentran debilitados.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino.
- La articulacin de la cadera se lleva a su posicin
neutral presente.
-Se fija la pelvis con una correa para evitar el movi-
miento lateral.
- La mano de tratamiento se coloca cerca de la articu-
lacin en el lado medial del muslo del paciente.
- Puede colocarse otra correa sobre la pelvis y la
mano del terapeuta, con objeto de facilitar la movi-
lizacin.

Tratamiento
- Movilizacin lateral pasiva.
Nota. Es muy importante en este procedimiento que
la mano del terapeuta encargada de la sujecin est
colocada en posicin distal, siguiendo todo el movi-
miento lateral. Esta tcnica es especialmente til para
el tratamiento del dolor.

128
Juego articular femororrotular

Movilizacin sin impulso: direccin distal (mediolateral)

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: deslizamiento articular dismi-
nuido de la rtula, junto con extensin y flexin
restringidas de la articulacin de la rodilla.
Dolor: crnico y retrorrotular. El dolor aumenta cuan-
do se soporta peso y con la flexin de la rodilla.
Prueba muscular: los msculos recto anterior y tensor
de la fascia lata estn contrados y el msculo vasto
interno se encuentra debilitado.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino.
!
-Se dobla ligeramente la rodilla y se apoya en una
almohadilla. L- .....L.L.....l.L-.....L-'--- --Ja
-Con el antebrazo apoyado sobre el muslo del pa-
ciente, e. terapeuta coloca una mano extendida so-
bre la rtula de ste.
-La otra mano se emplea como apoyo (fig. b).

Tratamiento
- Movilizacin distal pasiva de la rtula (medial y
lateral) (fig. b).
Nota. En esta tcnica de movilizacin, la compresin
retrorrotular ejercida debe ser mnima.

129
Articulacin de la rodilla

Movilizacin sin impulso: traccin

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la extensin o
flexin angular, con tacto final duro. Ocasional-
mente, movimiento traslatorio disminuido, con tacto
final duro.
Dolor: localizado y subagudo. Se produce durante el
movimiento y en estado de reposo.
Prueba muscular: el msculo recto anterior est con-
trado y tambin pueden estarlo los msculos ten-
sor de la fascia lata y del tendn de la corva. El
msculo vasto interno se encuentra debilitado.

Posicin
- El paciente est en decbito prono y con el muslo L- .L.J---::lL----.L---.L ---.Ja

fijado con una correa.

- El terapeuta coloca suavemente las dos manos so
bre el malelo del paciente (fig. b).
-Se determina la posicin neutral presente.

Tratamiento
- Se ejerce una traccin tirando de la pierna inferior
del paciente a lo largo del eje (fig. b).

Observaciones
Esta tcnica es especialmente adecuada para tratar el dolor, pero la
fuerza no debe sobrepasar el nivel 2 de traccin.

130
Articulacin de la rodilla

Movilizacin sin impulso: direccin anterior (posterior)

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la extensin
(flexin) angular, con tacto final duro. Movimiento
traslatorio disminuido, con tacto final duro.
Dolor: crnico y localizado. Puede producirse duran-
te el movimiento y en estado de reposo.
Prueba muscular: el msculo recto anterior y, en oca-
siones, los msculos tensor de la fascia lata y del
tendn de la corva estn contrados. El msculo
vasto interno est dbil.

Posicin
- El paciente se halla en decbito prono (o en decbi-
to supino). L- ...LJ~.L-___L_J_ __Ja
- La pierna del paciente se encuentra fuera de la mesa
de tratamiento.
- El terapeuta pone una mano sobre el extremo distal
de la pierna restringida y extiende la otra en posi-
cin proximal sobre la pierna del paciente (figs. b, e).
-Se localiza la posicin neutral presente.

Tratamiento
-Traccin nivell.
- Movilizacin anterior pasiva (fig. b) Ymovilizacin
dorsal (fig. e).

Observaciones
No debe existir componente angular de movimiento. La posicin
neutral puede variar durante el tratamiento, lo que exigir una
nueva colocacin del paciente, u b
Advertencia. Si la articulacin de la rodilla est daada, especial-
mente cuando el ligamento est seriamente lesionado, slo podr
utilizarse esta tcnica si se pone especial cuidado en la intensidad de
la fuerza.

131
Articulacin tibioperoneal proximal (distal)

Movilizacin sin impulso: direccin anteroposterior

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: movimiento traslatorio ante-
rior (o posterior) disminuido, con tacto final duro.
Dolor: en el lado de la rodilla. Se produce al final
del movimiento, cuando se lleva la articulacin a su
mxima supinacin.
M. biceps femoris
Prueba muscular: el bceps crural est contrado.

Posicin
- El paciente se coloca de pie aliado de la mesa, con
la pierna apoyada en la misma.
- El terapeuta extiende su eminencia tenar sobre la
cabeza del peron, apoyada con la otra mano.
'-- ...LI::L---'.L----L-L I....-_ _......J a
Nota. Si el terapeuta realiza una movilizacin poste-
rior, el paciente habr de colocarse en posicin supina,
con las articulaciones de la cadera y la rodilla ligera-
mente flexionadas.

Tratamiento
- Movilizacin anterior (o posterior) pasiva (fig. b).

Observaciones
El dolor en la parte lateral de la rodilla se produce a veces cuando la
articulacin tibioperoneal proximal est afectada.
Es importante que el terapeuta coloque las manos suavemente
sobre la zona afectada para no provocar dolor ni una compresin
del nervio peroneo.

132
Articulacin del tobillo

Movilizacin sin impulso: traccin

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la dorsiflexin
angular o flexin plantar con tacto final duro. Movi-
miento traslatorio reducido, con tacto final duro. M. gastrocnemius
Dolor: agudo o crnico y localizado. Aparece al final
de la ejecucin del movimiento.
Prueba muscular: el msculo gemelo puede estar

contrado.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino, con el pie
fuera de la mesa de tratamiento.
- La pierna del lado afectado se fija con una correa.
L- ---'::::- ~a

- El terapeuta coge plenamente el pie del paciente

(a modo de torno) y lo ms cerca posible de la
articulacin.
- Se determina la posicin neutral presente.

Tratamiento
- Traccin a lo largo del eje de la pierna (fig. b).

Observaciones
Esta tcnica es especialmente adecuada para el tratamiento del
dolor, pero la fuerza de traccin debe ejercerse con cuidado (no
debe sobrepasar el nivel de traccin 2).

133
Articulacin del tobillo 1/ I I

Ir-"
~
Movilizacin sin impulso: direccin anterior (posterior)

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la flexin
(o dorsoflexin) plantar angular, con tacto final duro.
Movimiento anterior (posterior) de traslacin dis- M. triceps surae
minuido, con tacto final duro.
Dolo,.: crnico y localizado. Se produce al final de la
ejecucin del movimiento.
p,.ueba muscular: los msculos gemelo y sleo pueden
estar contrados.

Posicin
- El paciente se halla en decbito prono (o en dec-
bito supino), con el pie fuera de la mesa de trata-

L- --=:::::.. --'a
miento.
- En la posicin en que el paciente se halla boca
abajo, los malolos se apoyan sobre una almohadilla.
- El terapeuta sujeta plenamente el pie del paciente
(a modo de torno) con una mano y con la otra coge
el empeine para mejorar la sujecin (figs. b, e).
-Se determina la posicin neutral presente.

Tratamiento
- Traccin nivel l.
- Movilizacin pasiva del taln desde la parte ante-
rior (fig. b) o posterior (fig. e).

Observaciones
Debe evitarse cualquier componente angular de movimiento.
Ac/erlencia. En aquellas situaciones en que exista una grave lesin
b
en el tendn de esta articulacin, esta tcnica debe aplicarse con
suma precaucin, evitando tensar excesivamente los tendones.

134
Articulaciones de la parte posterior del pie \

Movilizacin sin impulso: direccin plantar (posterior)

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: movimiento de traslacin dor-
sal (o plantar) disminuido, con tacto final duro.
Dolor: dolor esttico del pie, agudo o crnico y
localizado.
Prueba muscular: los msculos inferiores con frecuen-
cia estn debilitados.

Posicin
-El paciente se halla en decbito supino (o boca
abajo).
t
- La articulacin restringida se fija proximalmente
con la mano del terapeuta.
- El terapeuta coloca la otra mano sobre los huesos
afectados. L- ---'a

Tratamiento
- Traccin nivel 1.
- Movilizacin plantar (dorsal) pasiva, paralela al pla-
no de tratamiento (fig. b).

135
Articulaciones de los dedos de los pies

Movilizacin sin impulso: traccin

r
J
~

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la flexin (ex-
tensin) angular, con tacto final duro. Movimiento
traslatorio disminuido, con tacto final duro.
Dolor: agudo o crnico y localizado. Se presenta
cuando soporta peso.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino.
- El terapeuta coloca una mano en posicin proximal
a la articulacin restringida (fijacin), y los dedos
pulgar e ndice de la otra mano en posicin distal a
t
la articulacin afectada.
L- ---...a
-Se localiza la posicin neutral presente (fig. b).
i
Tratamiento
- Se aplicar traccin perpendicular al plano de trata-
miento (fig. b).

Observaciones
La sujecin debe ser suave.

136
Articulaciones de los dedos de los pies

Movilizacin sin impulso: direccin plantar-dorsal

Indicacin (fig. a)
Prueba de movimiento: restriccin de la flexin o
\\
extensin angular, con tacto final duro. Movimien-
to traslatorio plantar o dorsal disminuido, con tacto
final duro.
Dolor: crnico y localizado. Se presenta cuando so-
porta algn peso.

Posicin
- El paciente se halla en decbito supino o en dec-
bito prono.
- El terapeuta coloca una mano en posicin proximal,
y la otra en posicin distal a la articulacin afectada
t
'-- ---'8
(fig. b).
- Se localiza la posicin neutral presente.

Tratamiento
- Traccin nivel 1.
- Movilizacin plantar o dorsal pasiva, paralelamente
al plano de tratamiento del pie (fig. b).

Observaciones
Debe aplicarse una sujecin suave.

137
6 Programa de ejercicios para realizar en casa
En la mayora de los casos, la teraputica manipulati-
va no basta por s sola para producir una mejora
duradera ni, en ocasiones, para eliminar los sntomas
del paciente. Por tanto, es importante que ste apren-
da un programa especfico de ejercicios para realizar
en casa, que incluya la movilizacin, el estiramiento y
el fortalecimiento de los msculos. Por regla general,
los ejercicios se ejecutan empleando los procedimien-
tos de la TNM 1. Es un programa muy general y su
valor es limitado, ya que el propsito de estos ejerci-
cios es ensear al paciente los tipos de movimientos
ms indicados para su caso. En el presente programa
se describen la TNM 2 y los ejercicios de fortaleci-
miento isomtrico.
Las siguientes consideraciones son necesarias para la
correcta realizacin del programa de ejercicios:
138
-Seleccin de los ejercicios especficos y esenciales.
- El programa de ejercicios para realizar en casa no
deber estar compuesto por ms de cinco partes.
- Es necesaria una constante evaluacin para asegu-
rar su correcta ejecucin.
- La motivacin del paciente puede ser elevada si se
le explica el programa de forma objetiva.
Con mucha frecuencia, la teraputica manipulativa y
los ejercicios a realizar en casa se complementan con
otros aspectos, como pueden ser:
- El rgimen de alimentacin.
- La forma fsica.
- La mejora de las condiciones de trabajo.
- La prctica de actividades deportivas y de esparci-
miento en general.
 Programa de ejercicios para realizar en casa

1 Estiramiento de los msculos de la parte posterior del muslo 2 Estiramiento de la parte posterior del muslo y la pantorrilla

Instrucciones Instrucciones
- Pasar la toalla alrededor del taln. - Pasar la toalla por el extremo del pie.
- Sin doblar la rodilla, levantar al maximo la pierna. - Sin doblar la rodilla, levantar al maximo la pierna.
- Oponiendo resistencia, empujar la pierna en la direccin contraria - Oponiendo resistencia, empujar la pierna en la direccin contraria
con maxima contraccin. con maxima contraccin.
- Levantar la pierna de nuevo. - Levantar la pierna de nuevo.

3 Estiramiento de los msculos de la parte posterior del muslo 4 Estiramiento de los msculos de la parte lateral del muslo

Instrucciones Instrucciones
- Doblar la pierna a la altura de la rodilla y mantenerla asi con la ayuda - Con la pierna colocada casi al mismo borde de la mesa, tenderse de
de las manos. lado y en angulo sobre la mesa.
- Enderezar la pierna hasta percibir una sensacin dolorosa por esti- - Extender la otra rodilla y dejar caer la pierna tras el borde posterior
ramiento de los msculos posteriores. de la mesa.
- Relajacin. - Volver a subir la pierna.
- Repetir el ejercicio. - Relajarse y volver a dejar caer la pierna.

139
Programa de ejercicios para realizar en casa
5 Estiramiento de los msculos mediales del muslo
Instrucciones
- Tenderse boca arriba con las nalgas y la parte posterior de los
muslos colocados contra la pared.
- Sin flexionar las piernas, separarlas lentamente.
- Contraer los msculos mediales del muslo (como si se intentara
juntar las piernas).
- Relajarse.
7 Estiramiento de los msculos glteos profundos
Instrucciones
- Llevar la rodilla hacia la cadera contraria.
- Oponiendo alguna resistencia, empujar la rodilla hacia fuera.
- Relajarse.
- Acercar de nuevo la rodilla hacia la cadera contraria.
140
6 Estiramiento de los msculos mediales del muslo
Instrucciones
- Sin doblar la rodilla, llevar una pierna hacia el lado y empujar el
borde medial del pie contra el suelo.
- Relajarse.
- Deslizar la rodilla en direccin exterior.
8 Estiramiento de los msculos glteos profundos
Instrucciones
- Llevar la rodilla con la mano hacia el hombro contrario.
- Oponiendo resistencia, contraer al maximo, como si se intentara
alejar la rodilla del hombro.
- Relajarse.
- Acercar de nuevo la rodilla hacia el hombro contrario.
 Programa de ejercicios para realizar en casa

9 Estiramiento de los msculos glteos profundos 10 Estiramiento de los msculos f1exores de la cadera

Instrucciones Instrucciones
- Llevar la rodilla hacia la cadera contraria. - Mover la pelvis hacia delante sobre la pierna de apoyo extendida
- Enderezar la parte superior del cuerpo, realizando al mismo tiempo (que toca el suelo).
un movimiento de inspiracin.
- Mientras se espira, inclinarse hacia delante con el tronco recto.
- Enderezar de nuevo el tronco, tambin durante la inspiracin.
- Repetir el estiramiento.

11 Estiramiento del f1exor de la cadera y del extensor de la rodilla 12 Estiramiento del flexor de la cadera y del extensor de la rodilla

Instrucciones Instrucciones
- Doblar la pierna por detrs. - Doblar la pierna por detrs.
- Oponiendo resistencia, enderezar la pierna. - Deja caer la cabeza hacia delante.
- Relajarse. - Enderezar la pierna oponiendo resistencia.
- Doblar de nuevo la pierna. - Relajarse.
- Doblar de nuevo la pierna.

141
Programa de ejercicios para realizar en casa

13 Estiramiento del flexor de la cadera y del extensor de la rodilla 14 Estiramiento de los msculos de la pantorrilla

Instrucciones Instrucciones
- Adoptar una posicin similar a la del inicio de una carrera de - Separar del suelo el taln de la pierna posterior.
velocidad. - Llevar de nuevo el taln hacia el suelo.
- Empujar la rodilla recta (posterior) hacia el suelo. - Con la espalda recta, adelantar lentamente el tronco.
- Relajarse. - Separar el taln del suelo y volver a bajarlo de nuevo.
- Extender de nuevo la cadera. - Repetir el estiramiento.

15 Estiramiento de los msculos extensores de la parte inferior de la 16 Estiramiento de los msculos extensores de la parte inferior de la
espalda espalda
Instrucciones
- Sentarse con las piernas ligeramente separadas y los pies elevados. Instrucciones
- Inclinar el tronco hacia delante. - Llevar las rodillas hacia el mentn, hasta que la pelvis empieza a
-Inspirar. levantarse del suelo.
- E:spirar mientras se pasan los brazos por debajo de la silla. - Presionar los muslos con los brazos e inspirar.
- Inspirar y espirar. - Espirar y relajarse.
- Pasar de nuevo los brazos bajo la silla. - Volver a llevar las rodillas hacia el mentn.

142
 Programa de ejercicios para realizar en casa
17 Estiramiento de los msculos pectorales
Instrucciones
- Posicin de andar.
- Presionar con las manos el marco de la puerta.
- Relajarse
- Inclinar el tronco hacia delante.
19 Estiramiento de los msculos del cuello y de los hombros
Instrucciones
- Inclinar la cabeza hacia un lado.
- Rotar el brazo hacia fuera llevndolo hacia el suelo.
- Inspirar y levantar el hombro.
- Espirar y llevar el brazo hacia el suelo.
18 Estiramiento unilateral de los msculos pectorales
Instrucciones
- De pie y en posicin lateral respecto al marco de la puerta, apoyar el
brazo sobre el mismo.
- Presionar con el antebrazo el marco de la puerta.
- Rotar el tronco hacia fuera (dando pequeos pasos) sin cambiar la
posicin del antebrazo.
20 Estiramiento de los msculos del cuello y de los hombros
Instrucciones
- Inclinar la cabeza hacia un lado y mantenerla en esta posicin.
- Coger una silla con la otra mano.
-Inclinar el tronco hacia el mismo lado (por ejemplo, la izquierda).
- Volver a la primera posicin y colocar la mano de la silla ms cerca
del suelo.
- Repetir la inclinacin lateral del tronco.
143
Programa de ejercicios para realizar en casa

21 Fortalecimiento de los msculos de los omoplatos 22 Fortalecimiento de los msculos de los omoplatos

Instrucciones Instrucciones
- Inclinarse contra la pared con los omoplatos en ngulo. - Apoyar los dedos contra la pared a la altura de los hombros.
- Separar el tronco de la pared con los codos, manteniendo la lordo- - Separar el cuerpo lentamente.
sis lumbar normal (sin arquear la espalda). - Mantener la lordosis lumbar normal (no arquear la espalda).

23 Fortalecimiento de los msculos de los omoplatos 24 Fortalecimiento de los msculos de la parte anterior de los muslos

Instrucciones Instrucciones
- Apoyarse sobre las rodillas y las manos. - Girar la pierna ligeramente hacia fuera.
- Lentamente, bajar el tronco entre los brazos. - No flexionar las rodillas.
- Tirar del dedo grueso y del pie.
- Tirar de la rtula.
- Contraer los msculos de la parte anterior del muslo.

144
 Programa de ejercicios para realizar en ca a

25 Fortalecimiento de los msculos glteos 26 Fortalecimiento de los msculos glteos

Instrucciones Instrucciones
- Levantar una de las piernas (con la rodilla flexionada) hasta la posi- - Presionar un pie contra el otro.
cin horizontal, mientras se empuja la otra pierna por debajo de - Contraer al mximo los msculos glteos.
la mesa.

27 Fortalecimiento de los msculos glteos

Instrucciones
- Elevar los talones y apoyarlos sobre una superficie de soporte.
- Contraer los msculos glteos y, al mismo tiempo, levantar la pelvis
y la regin lumbar del suelo.

145
Programa de ejercicios para realizar en casa

28 Fortalecimiento de los msculos abdominales 29 Fortalecimiento de los msculos abdominales

Instrucciones Instrucciones
- Elevar las rodillas. - Tirar de los dedos de los pies mientras se empuja hacia el suelo con
- Simultaneamente, levantar ligeramente la pelvis del suelo. los talones.
- Girar los brazos ligeramente hacia dentro.
- Doblar las manos hacia arriba y empujar en direccin a los pies.
- Levantar la cabeza y los hombros del suelo.

30 Fortalecimiento de los msculos abdominales

Instrucciones
- Doblar la rodilla y presionar contra la mano que ofrece resistencia.
- Levantar ligeramente la cabeza del suelo.

146
Indice
A --movilizacin sin impulso y TNM 1 Y
Abdominales. msculos fortalecimiento 146
Abduccin 2
Aduccin 2
Aflojamiento 6,7
Agonista 9
Anatoma funcional 8
ngulos de movimiento 3
Antagonistas I3
Articulacin acromioclavicular. TNM 1: su-
perior 113
-de la cadera, movilizacin sin impulso:
anterior 127
- -movilizacin sin impulso: posterior 126
- -movilizacin sin impulso: traccin (in-
ferior) 125
- - movilizacin sin impulso: traccin (la-
teral) 128
-de la mueca. movilizacin proximal sin
impulso: cubital (radial) 121
--movilizacin distal y proximal sin im-
pulso: palmar (posterior) 120
-de la rodilla. movilizacin sin impulso:
anterior (posterior) 131
- -movilizacin sin impulso: traccin 130
-de los dedos, movilizacin sin impulso:
palmar (posterior) 124
-del codo, movilizacin sin impulso: trac-
cin 116
-del hombro, movilizacin sin impulso: an-
terior 111
- -movilizacin sin impulso: inferior 109
- -movilizacin sin impulso: posterior 110
- -movilizacin sin impulso: traccin 108
-de la parte posterior del pie, movilizacin
sin impulso: plantar (posterior) 135
-del tobillo, movilizacin sin impulso: an-
terior (posterior) 134
- -movilizacin sin impulso: traccin 133
-esternoclavicular, movilizacin sin impul-
so: posterior/inferior 112
- perifrica 6
-radiocubital, distal, movilizacin sin im-
pulso: posterior-cubitall18
-sacroiliaca, movilizacin con impulso. res-
triccin de la extensin 78
- - movilizacin con impulso, restriccin
anterior 74
- -movilizacin con impulso, restriccin
anterior-inferior 72
--movilizacin con impulso. restriccin
de la flexin (superior-axial) 76
- -movilizacin sin impulso y TNM 1: res-
triccin anterior 70
- -movilizacin sin impulso y TNM 2: res-
triccin anterior 71
Costilla 1. movilizacin con impulso: infe-
T M 2: restriccin, nutacin 81 rior-anterior 85
-tibioperoneal proximal (distal), moviliza- -movilizacin sin impulso: inferior-anterior
cin sin impulso: anterior o posterior 132 85
-de los dedos de los pies, movilizacin sin Costillas II a VI. movilizacin con impulso:
impulso: planta dorsal 137 anterior 86
- -movilizacin sin impulso: traccin 136 Costillas II a XII. movilizacin sin impulso
- tarsales/tarso-metatarsales, movilizacin y TNM 1: anterior 89
sin impulso: plantar-dorsal 135 Costillas TI a XII, movilizacin sin impulso
Artritis reumatoide 21 y TNM 2: anterior 9J
Costillas V a XII. movilizacin con impul-
so: anterior e inferior 88
B
Costillas VI a X 11. movilizacin con impul-
Barrera anatmica de movimiento 3 so: anterior y lateral 87
- fisiolgica 3 -movilizacin sin impulso: anterior 8-1
-patolgica 3
Barrera, alcance 7
D
CI-C2, movilizacin con impulso: rotacin
DIO a S. movilizacin sin impulso: rotacin
31
59
-movilizacin sin impulso T M l y auto- - - T M l Y automovilizacin: rotacin 61
movilizacin rotacin 33 012 a S, movilizacin sin impulso y TNM 2:
-movilizacin sin impulso TNM 2 Y auto-
rotacin 60
movilizacin rotacin 34
O, a O 10, movilizacin con impulso. exten-
-movilizacin sin impulso: rotacin 26
sin y rotacin 54
C2 a O,. movilizacin con impulso: rota-
- - rotacin 55
cin 38
-movilizacin sin impulso y TNM 2: exten-
-movilizacin con impulso: rotacin y fle-
sin 50,51
xin lateral 41
- - rotacin 49
-movilizacin sin impulso TNM 1 Y auto-
OB a 012, movilizacin con impulso: rota-
movilizacin rotacin 42
cin 57
-movilizacin sin impulso TNM 2, rota-
OR a 012, movilizacin sin impulso: rota-
cin43
cin 58
-movilizacin sin impulso TNM 2 Y TNM
Desequilibrio muscular 14
3: flexin lateral 44
Diagrama distancia/tiempo 7
-movilizacin sin impulso: rotacin 37
Dolor agudo 15
C5 a 04, movilizacin con impulso: rota-
-crnico 15
cin y flexin lateral 45
Dolor localizado 14
C6 a 04, movilizacin con impulso: restric-
-referido 14
cin de la rotacin 47
-movilizacin sin impulso TNM 1, auto-
E
movilizacin. extensin 46
Eje x 2
-movilizacin con impulso: rotacin y fle-
-y2
xin lateral, extensin 48 -z 2
Co a C" movilizacin con impulso TNM 2: Ejercicios para realizar en casa 138
restriccin de la inclinacin 36 Elevacin 2
-movilizacin con impulso: reclinacin 27 Espondilitis anquilosan te 21
-movilizacin con impulso: traccin 28 Espondiolisresis 19
-movilizacin con impulso: traccin axial Estiramiento 10. 13
25 Exploracin 9
Co-C t' movilizacin sin impulso TNM 1 Y Extensores de la mueca, TNM 2 107
automovilizacin: restriccin de la incli- -de la rodilla largos. estiramiento 142
nacin/reclinacin 24 --estiramiento 141
e F
Columna hipermovilidad 21 Fase de relajacin 13
Contraccin isomtrica 11 Flexin lateral 2
147
ndice
Flexores de la cadera, estiramiento 140,142
Fortalecimiento 10,14
Fractura vrtebra patolgica 20
Fuerza muscular directa 9
Ganancia de movilidad 5,7
Hernia de disco cervical aguda 18
-lumbar 17
Hipermovilidad espinal 21
-segmental 14
H -rector anterior, TNM 2 103
Huesos del carpo, movilizacin sin impulso:
posterior/palmar 122
I -tensor de la fascia lata, TNM 2 99
Impulso 6
Indicaciones, teraputica manual 14
Inhibicin reciproca 13
J ---medial 140
Juego articular 3
- femororrotular, movilizacin sin impulso:
distal (medio-lateral) 129
L -escalenos, TNM 293
LI a Ls, movilizacin con impulso: rotacin
62,65
- -rotacin y flexin 66
M -pectorales, estiramiento 143
Malformaciones seas 20
Manipulacin, definicin 5
Mdula espinal, malformaciones 20
Migraa cervical 19
Miotendinosis espond1ea 14
Movilizacin 5, 14
Movilizacin con impulso 6
-pasiva 12,13
-sin impulso 6
-automovilizacin 9
Movimiento angular 2
Movimiento de deslizamiento y giro 2
-traslacin 2
Msculos aductores, TNM 2 104
-angular del omoplato, TNM 2 95
148
-bceps crural, TNM 2105 Programas de ejercicios 138
-cuadrado lumbar, TNM 2 98 Proximal, movilizacin sin impulso, poste-
-del cuello y de los hombros, estiramiento rior-cubital 117
143 Prueba provocativa 5
- erector espinal, regin lumbar, TNM 297
-esternocleidomastoideo, TNM 2 92 R
-gemelo, TNM 2 106 Raquis cervical, inestabilidad 18
-iliopsas, TNM 2 100 -lesin del tejido blando 18
-pectoral mayor, TNM 2 96 Regla cncava 4
-piriforme, TNM 2102 -convexa 4
Relajacin postisomtrica 10
-semimembranoso, TNM 2 105 Resultados del reconocimiento, documen-
-semitendinoso, TNM 2 105 tacin 22
-sleo, T M 2 106
S
- trapecio descendente, TNM 2 94 Sistema coordinado eje y 2
- trceps sural, TNM 2 106 -flexin/extensin 2
Msculos de los muslos, estiramiento late- -inclinacin 2
ral 139 -reclinacin 2
- tridimensional 2
- - - posterior 139
- -fortalecimiento 144 T
-del hombro y del cuello, estiramiento 143 Tacto final blando 3,15
-del omoplato, fortalecimiento 144 -duro 3, 15
Tcnica de impulso 6
- -de la parte inferior, estiramiento 142 Tcnicas de tratamiento 6
-gemelos, estiramiento 139,142 Teraputica manual, conceptos 1
-glteos, estiramiento 140 -contraindicaciones 17
--fortalecimiento 145 -documentacin 22
-indicaciones 14
- mecanismo de accin 1
N Terapia neoromuscular 8
Nivel de traccin 4 TNM 19
Niveles de movilizacin 4 TNM 1, nutacin 80
TNM 210
o TNM 313
Omoplato, movilizacin sin impulso: supe-
Tratamiento experimental 14
rior/inferior/medialllateraI114
- provisional, vase tratamiento experimen-
Orttica 15
tal 14
Ostepatas 2
Osteoporosis 20
V
p Vrtigo cervical 19
Plano de tratamiento 6
Posicin anatmica 3 Z
Posicin neutral presente 3 Zona de irritacin 5, 14