FICHA DE REGISTRO DEL CLIENTE PERSONA NATURAL

APERTURA DE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA 251-APAPN-02

Fecha de la solicitud (dd/mm/aaaa):
R.I.F. Nro.: J07013380-5

Tipo de Persona Natural: C. Identidad N: R.I.F. N:

-
Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre:

Datos
Sexo: Estado Civil: Pas de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Personales

Pas de Residencia: Pas de Nacionalidad: Direccin de correo electrnico:

Estado: Ciudad: Municipio: Parroquia:

Direccin de
Urbanizacin Sector: Avenida Calle: Edificio Casa: Piso: Habitacin

Apartamento: Zona Postal: Cd. rea-Telf. Habitacin: Telfono Celular:

Nivel de Instruccin: Trabaja?: Condicin Laboral: Ocupacin / Cargo: Profesin / Oficio: Datos de
Empleo
Actividad Econmica: Sub-Actividad Econmica:

Actividad Especfica: Sub-Actividad Especfica:

Estado: Ciudad: Municipio: Parroquia:

Urbanizacin Sector: Avenida Calle: Edificio Casa: Piso:
Direccin de
Oficina o
Apartamento: Zona Postal: Nombre de la Empresa para la cual trabaja: Cd. rea-Telf. Oficina:
Empleo

Lugar de recepcin de su Correspondencia: Habitacin Oficina
 Verificada
Nombre del Banco Nmero de Cuenta/ Tarjeta Cifras Promedio Antigedad de la cuenta
S No
Referencias
Bancarias

Nombre y Apellido / Nombre del Verificada

Cdula de Identidad/ RIF Nmero de Telfono Antigedad de la relacin
Comercio S No
Referencias
Personales /
Comerciales

Origen de los fondos de la apertura o mantenimiento de la cuenta: Motivos por los cuales solicita los servicios de la institucin:
Entrevista
Poltica
Uso que dar a la cuenta: Monto del Salario Mensual: Otros Ingresos Mensuales: Conozca a su
Cliente

Transacciones Mensuales Cantidad Monto

Depsitos

Operaciones Electrnicas (Slo aplica Transferencias)

Perfil de la
Promedio Mensual No Aplica No Aplica Cuenta
Necesita enviar o recibir regularmente transferencias desde o al exterior de la Repblica: Listado de pases donde enviar o recibir transferencias regularmente:

Razones para no aportar algn dato: Cuentas u otros productos que posee en la Institucin:

Quien suscribe, debidamente identificado en la presente solicitud, declaro que he ledo previamente, entiendo, acepto y me adhiero a las Condiciones Particulares de las
Cuentas en Moneda Extranjera as como a lo establecido en las Condiciones Generales de los Servicios de Cuenta Corriente y dems normas vigentes en la materia; as como,
aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente. Asimismo, expresamente declaro estar en conocimiento y acepto, por cuanto se me ha informado al
momento de la contratacin que (i) los fondos depositados en la Cuenta en Moneda Extranjera nicamente podrn tener su origen en la compra de divisas al Banco Central de
Venezuela (BCV) de conformidad con lo establecido en la Clusula Tercera de las referidas Condiciones Particulares; y, (ii) el nico medio de movilizacin de la cuenta ser a
Declaracin del
travs de transferencias de conformidad con lo establecido en la Clusula Cuarta de dichas Condiciones Particulares. Finalmente, de conformidad con las "Normas Relativas a la
Administracin y Fiscalizacin de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo" dictadas por la Superintendencia de las Cliente
Instituciones del Sector Bancario, y dems leyes que regulan la materia, declaro bajo fe de juramento no estar ni haber estado involucrado en actividades ilcitas, y que el origen
de los fondos depositados en Banesco Banco Universal, C.A., son de procedencia lcita, tanto en origen como en destino. En razn de lo anterior, autorizo expresamente al
Banco, a verificar por medios propios o contratados la informacin suministrada y exonero al Banco, de las responsabilidades a que hubiese lugar en caso de comprobarse la
procedencia ilcita de capitales o datos falsos y dar as cumplimiento a lo establecido en las Normas Legales".

_________________________________ Datos de
______________________________________________________ Firma Autorizada certificacin de
Firma de El Cliente y Sello de la Agencia receptora la solicitud
Fecha: D.I. Nro.: -
Pulgar Izquierdo Pulgar derecho ______________________________________
Huellas dactilares del cliente Cdigo y Nombre de la Agencia receptora