Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2017.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Semergen. 2011;37(3):167169

www.elsevier.es/semergen

SITUACIONES CLNICAS

Sndrome de Mirizzi, una causa infrecuente de

ictericia obstructiva
D. Palacios Martnez , M. Gutirrez Lpez y F.J. Gordillo Lpez

Medicina de Familia, Centro Sanitario Ciudades, rea 10 Madrid, Getafe, Madrid, Espa
na

Recibido el 3 de septiembre de 2010; aceptado el 28 de octubre de 2010

Disponible en Internet el 26 de febrero de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en atencin prima-
Fstula biliar; ria. La variabilidad de entidades nosolgicas que presenta complica su diagnstico diferencial.
Neoplasias de Las principales causas de dolor en hipocondrio derecho son biliares (clico biliar, colecistitis
vescula biliar; y colangitis). El sndrome de Mirizzi es una complicacin que aparece en aproximadamente el
Colangiopancreatografa 1% de los pacientes con colelitiasis. Consiste en la impactacin de un clculo en el infund-
retrgrada bulo de la vescula o el conducto cstico que comprime el conducto heptico comn, pudiendo
endoscpica; erosionarlo y generar una fstula colecisto-coledociana. Cursa clnicamente como ictericia obs-
Colelitiasis tructiva, asocindose frecuentemente a cncer de vescula. Se diagnostica mediante ecografa
abdominal, confirmndose mediante colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, colan-
giografa percutnea o colangio-resonancia. Su tratamiento es quirrgico, pudiendo realizarse
por va laparoscpica o abierta en funcin de su estadio.
2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Mirizzi Syndrome, a rare cause of obstructive jaundice

Biliary fistula;
Abstract Abdominal pain is a common cause of consultation in primary care. The variabi-
Gallbladder
lity in disease conditions with this pain complicates differential diagnosis. The main causes
neoplasms;
of right upper quadrant pain are bile (biliary colic, cholecystitis and cholangitis). Mirizzi syn-
Endoscopic
drome is a complication that occurs in approximately 1% of patients with cholelithiasis. It
retrograde cholangio-
consists of the impaction of calculi in the neck of the gallbladder or cystic duct that compres-
pancreatography;
ses the common hepatic duct, which may erode and create a cholecystocholedochal fistula. It
Cholelithiasis
clinically appears as obstructive jaundice, frequently associated with gallbladder cancer. It is
diagnosed by ultrasound, confirmed by endoscopic retrograde cholangiopancreatography, per-
cutaneous cholangiography or resonance-cholangiopancreatography. Treatment is surgical and
can be performed by laparoscopic or open surgery, depending on the staging.
2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: drdpalacios@gmail.com (D. Palacios Martnez).

1138-3593/$ see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.semerg.2010.10.008
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
168
Introduccin
El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en
atencin primaria. La gran variedad de entidades que pue-
den causarlo dificulta su diagnstico diferencial. Aunque
los cuadros clnicos ms severos pueden cursar con sig-
nos y sntomas especficos, ms del 40% de los cuadros de
dolor abdominal evolucionan de manera benigna, e incluso
el 20% de ellos son diagnosticados como dolor abdominal
inespecfico.
Una de las causas de dolor abdominal focalizado en el
hipocondrio derecho es la enfermedad biliar. Sus causas ms
frecuentes son el clico biliar, la colecistitis o la colangi-
tis. Clnicamente se caracterizan por la aparicin sbita de
epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho, pudiendo
asociarse o no a nuseas y vmitos. Frecuentemente est
causado por la obstruccin de los conductos cstico o col-
doco por una colelitiasis.
El sndrome de Mirizzi (SM) es una complicacin poco
frecuente de los pacientes con colelitiasis, dndose en el
0,1% de los pacientes con enfermedad biliar1,2 y el 1%
de los pacientes con colelitiasis3 . Clnicamente se carac-
teriza por un cuadro de ictericia obstructiva secundaria a
la impactacin de una litiasis en el infundbulo de la ves-
cula o en el conducto cstico, comprimiendo el conducto
heptico comn y pudiendo originar una fstula colecisto-
coledociana1,2 . La ecografa abdominal es el mtodo de
imagen de eleccin para realizar el cribado, confirmndose
el diagnstico mediante colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica (CPRE), colangio-resonancia o colangiografa
directa4 . El SM se asocia a una mayor incidencia de cn-
cer de vescula biliar2,5 , siendo su tratamiento de eleccin
el quirrgico6 .
Descripcin del caso
Varn de 55 a nos que acudi a consulta de atencin primaria
por un cuadro de 3 das de evolucin de fiebre, epigastralgia
irradiada a la espalda y nuseas, que no cedi con analgesia
habitual.
Antecedentes personales: alrgico a metamizol, trom-
bosis de rama temporal inferior con afectacin macular,
hiperlipidemia mixta, hiperuricemia asintomtica, dolor
abdominal epigstrico crnico (tratado con procinticos e
inhibidores de la bomba de protones), hernia hiatal y diver-
tculos en sigma.
Tratamiento habitual: cido acetilsaliclico 100 mg al da,
amiloride/hidroclorotiazida 5/50 mg un comprimido diario,
citalopram 20 mg al da, lorazepam 1 mg al da, amitriptilina
25 mg al da, omeprazol 20 mg al da.
Exploracin fsica: temperatura 37,8 C, ictericia cut-
nea, abdomen doloroso a la palpacin en epigastrio,
hepatomegalia de 1 cm, Murphy positivo.
Ante la sospecha clnica de colecistitis complicada frente
a colangitis se envi al paciente a urgencias para completar
estudio.
En el servicio de urgencias se solicitaron las siguientes
pruebas complementarias:
Electrocardiograma y radiografa de trax, sin hallazgos
significativos.
D. Palacios Martnez et al
Analtica de sangre: se encontraron 8.210 leucocitos/l
con desviacin izquierda; alanina transaminasa (ALT, GPT)
694 U/l; aspartato transaminasa (AST, GOT) 319 U/l;
fosfatasa alcalina 290 U/l; bilirrubina total 6,7 mg/dl;
bilirrubina conjugada 5,5 mg/dl; protena C reactiva (PCR)
41,5 mg/dl (resto sin alteraciones significativas).
Ecografa abdominal: barro biliar y litiasis en vescula
biliar, con una imagen qustica alrededor del lecho vesi-
cular indicativa de coleccin perivesicular.
Se decide hospitalizacin con el diagnstico de clico
biliar complicado con colestasis secundaria y posible colec-
cin perivesicular.
Durante el ingreso se realiz una tomografa axial com-
putarizada (TAC) abdominal que puso de manifiesto la
presencia de colelitiasis y barro biliar, con importante
dilatacin de la va biliar perifrica y mnima coleccin peri-
vesicular menor de 2 cm (bilioma frente a absceso?). Ante
estos hallazgos se solicit una CPRE y se paut tratamiento
conservador.
La CPRE mostr dilatacin de la va biliar extraheptica
proximal a la insercin cstica y de va biliar heptica,
indicativa de SM, colangitis aguda purulenta secundaria.
El paciente fue intervenido quirrgicamente mediante
colecistectoma laparoscpica, con recuperacin completa
en pocos das.
Discusin
El SM es una complicacin poco frecuente de la colelitia-
sis, presente en el 0,1% de los pacientes con enfermedad
de la vescula biliar y el 0,7-2,7% de las colecistectomas
realizadas1,2 .
Es una entidad clnica caracterizada por un cuadro de
ictericia obstructiva secundaria a la impactacin de una
colelitiasis en el infundbulo de la vescula biliar o el con-
ducto cstico, que realiza compresin extrnseca sobre el
conducto heptico comn. La presin generada puede ero-
sionar la va biliar, necrosando la zona de contacto entre
la pared vesicular y la va biliar y originando una fstula
colecisto-coledociana1-3,7 . El SM se asocia con mayor inci-
dencia de cncer de vescula biliar respecto a los pacientes
que presentan colelitiasis aislada2,3,5 .
Se clasifica en 4 estadios (Csendes et al8 ), en funcin
de la presencia o ausencia de fstula colecisto-coledociana:
el tipo I corresponde a la ausencia de fstula, siendo los
tipos del II al IV determinados en funcin de la extensin
y destruccin originada por la misma2,3,6,7 .
El SM es una entidad de difcil diagnstico, al care-
cer de signos y sntomas patognomnicos. Debe realizarse
diagnstico diferencial con el resto de causas de icteri-
cia obstructiva. Es frecuente que los pacientes refieran
clnica biliar de larga evolucin, presentando en el
momento del diagnstico signos clnicos y bioqumicos
de obstruccin de la va biliar: colecistitis, colangitis o
pancreatitis6,7 .
El mtodo de cribado inicial es la ecografa abdominal9
y ante la sospecha diagnstica se confirma mediante CPRE,
colangiografa percutnea o colangio-resonancia4 .
Los signos ecogrficos que indican un SM son: vescula
biliar contrada con va biliar intraheptica y conducto
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 15/03/2017. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Sndrome de Mirizzi, una causa infrecuente de ictericia obstructiva
heptico comn dilatados presentando calibre normal del
conducto biliar comn. Tambin sugieren SM dilatacin
del cuello de la vescula biliar, presencia de colelitiasis
impactada a nivel del cuello de la vescula o el cambio
abrupto de la anchura del conducto heptico comn distal a
una colelitiasis1,4,9,10 . Dichos signos pueden ser detectados
mediante la ecografa endoscpica9 .
Las imgenes radiolgicas del SM pueden simular tumo-
res de vescula biliar, conducto cstico o colangiocarcinoma.
La TAC abdominal es til para descartar la malignidad del
SM, no obstante, no aporta informacin superior a la de la
ecografa respecto a la colelitiasis y la obstruccin de la va
biliar1,9,10 .
La colangiografa preoperatoria es esencial para confir-
mar el diagnstico y determinar la presencia y caractersti-
cas de la fstula colecisto-coledociana. En la CPRE, los signos
indicativos del SM son la obstruccin del conducto heptico
comn, colelitiasis impactada en el cuello de la vescula
biliar o en conducto cstico, tama no de la colelitiasis, pre-
sencia de fstulas bilio-biliares o de enfermedad duodenal,
pancretica o ampular, o signos de malignidad7 .
El tratamiento habitual del SM es quirrgico, permitiendo
eliminar los factores desencadenantes (inflamacin de la
vescula biliar, del conducto cstico o la impactacin de cole-
litiasis).
El abordaje quirrgico depende del estadio del SM (pre-
sencia o ausencia de fstula colecisto-coledociana):
El SM de tipo I (sin fstula) precisa colecistectoma (por
va laparoscpica o abierta)3,6 .
Los tipos II al IV (SM con fstula colecisto-coledociana) pre-
cisan colecistectoma parcial o completa por va abierta.
En ocasiones requieren sutura, reconstruccin o anasto-
mosis bilioentrica en funcin del grado de extensin y
destruccin originados por la fstula3,6 .
La extirpacin endoscpica de las colelitiasis del con-
ducto biliar comn puede ser efectiva previa a la ciruga,
siendo el tratamiento de eleccin cuando no se puede rea-
lizar dicha ciruga6 .
169
Conclusin
El SM es una complicacin infrecuente de la patologa de
la vescula biliar (0,1%). Este motivo justifica tanto la difi-
cultad de su diagnstico como el hecho de que las series
publicadas consten de pocos pacientes estudiados. No obs-
tante, su ms que frecuente asociacin con el cncer de
vescula biliar obliga a plantear su diagnstico ante un cua-
dro de ictericia obstructiva con las peculiaridades descritas
previamente.
Bibliografa
1. Pemberton M, Wells AD. The Mirizzi syndrome. Postgrad Med J.
1997;73:48790.
2. Ramia JM, Villar J, Muffak K, Mansilla A, Garrote D, Ferron
JA. Sndrome de Mirizzi y cncer de vescula. Cir Esp.
2007;81:1056.
3. Safioleas M, Stamatakos M, Safioleas P, Smyrnis A, Revenas C,
Safioleas C. Mirizzi Syndrome: an unexpected problem of chole-
lithiasis. Our experiencies with 27 cases. Int Semin Surg Oncol.
2008;5:12.
4. Safioleas M, Stamatakos M, Renevas C, Chatziconstantinou C,
Safioleas C, Kostakis A. An alternative surgical to a difficult case
of Mirizzi syndrome: A case report and review of the literatura.
World J Gastroenterol. 2006;12:557981.
5. Redaelli CA, Bchler MW, Schilling MD, Krkenbhl L, Ruchti C,
Blumgart LH, et al. High coincidence of Mirizzi syndrome and
gallbladder carcinoma. Surgery. 1997;121:5863.
6. Aydin , Yazici P, zsan I, Ersz G, ztemiz , Zeytunlu M,
C
oker A. Surgical Managemente of Mirizzi Syndrome. Turk J
Gastroenterol. 2008;19:25863.
7. Aarts MJB, Engels LGJB. Mirizzis syndrome. Neth J Med.
2006;64:2523.
8. Csendes A, Daz CJ, Burdiles P, Maluenda F, Nava O. Mirizzi
syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying clasifica. Br
J Surg. 1989;76:1139.
9. Becker CD, Hassler H, Terrier F. Preoperative diagnosis of
the Mirizzi syndrome: limitations of sonography and computed
tomography. AJR Am J Roentgenol. 1984;142:591.
10. Turner MA, Fulcher AS. The cystic duct: normal anatomy and
disease processes. RadioGraphics. 2001;21:322.