PSICOPATOLOGA CASO CLNICO 2016

2. EJERCICIO PRCTICO

2.1 Evaluacin multiaxial (valoracin entre 0 y 3 puntos)

REGISTRO DE EVALUACIN MULTIAXIAL

Cdigo diagnstico Nombre DSM-IV-TR

Trastorno depresivo mayor episodio nico (296.2)

F32.2
Grave sin sntomas psicticos con sntomas
melanclicos.

Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental

Cdigo diagnstico Nombre DSM-IV-TR

Trastorno histrinico de la personalidad (301.50)

F60.4

Eje III: Enfermedades mdicas

(No incluir cdigo diagnstico) Nombre DSM-IV-TR

Sin datos.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar
Problemas relativos al grupo primario. Especificar: 2 separaciones de pareja. Incapacidad
para mantener relaciones sentimentales
prolongadas.
Problemas relativos al ambiente social. Especificar: Aislamiento. Refiere amigos y
familiares en distinto grado con los que no guarda
relacin a raz de sus mltiples excesivas
demandas de atencin.
Problemas laborales. Especificar: Baja laboral. Problemas adicionales sin especificar.
 Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar: No descritos.

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad Puntuacin: 48

global. Periodo de tiempo: Actual

2.2. Justificacin de la evaluacin en cada eje (entre 0 y 3 puntos)

Deben justificarse todos y cada uno de los diagnsticos establecidos en cada eje de la
evaluacin multiaxial (razones por las que se asigna cada diagnstico concreto, aspectos de
diagnstico diferencial, etc., y cualquier otro aspecto que se considere relevante).

E j e I / Trastornos clnicos: Cumple la mayor parte de los criterios para el F32.2 episodio

depresivo mayor (296.2)

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas,

que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser 1

estado de nimo depresivo o 2 prdida de inters o de la capacidad para el placer.

1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio

sujeto est de baja por trastorno mental, tomando antidepresivos por prescripcin mdica,

pues seala que desde hace unos meses todo se le ha venido encima y no puede ms con

la vida adems se siente muy deprimida casi todos los das, principalmente por la maana
2. disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas

las actividades, la mayor parte del da, casi cada da seala que no tiene ganas de nada,

que ya no disfruta ni yendo al gimnasio, ni comprando ropa, ni con nada de lo que antes

disfrutaba, de modo que casi no sale de casa

3. prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso come muy poco

habiendo perdido 10 kilos

4. insomnio o hipersomnia casi cada da Tampoco duerme bien pues se despierta 2 horas

antes de lo habitual y ya no puede volver a dormirse

5. agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da. No se describe.
6. fatiga o prdida de energa casi cada da se siente incapaz de afrontar las relaciones con

los dems e incapacitada, sin fuerzas, para trabajar

7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o casi cada da se siente una piltrafa

humana y una fracasada en su vida.

8. disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da. No se

describe.
9. pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o

una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse. dice incluso tener ideas

repetidas de suicidio pues se siente muy deprimida

B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto ya que el informe descarta

episodios maniacos e hipomaniacos.

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de

otras reas importantes de la actividad del individuo. Actualmente en baja laboral,

incapacitada para el trabajo y las relaciones interpersonales.

D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una

droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). Descartado por el

informe.
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida

de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una

acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida,

sntomas psictcos o enlentecimiento psicomotor. Descartado en el informe.

Considerado de grave sin sntomas psicticos ya que muestra sntomas que interfieren

notablemente las actividades laborales o sociales habituales, y las relaciones con los dems.

Adems cumple los criterios para especificacin de sntomas melanclicos: puede

aplicarse al episodio depresivo mayor actual.

A. Presencia de uno de los siguientes sntomas durante el periodo ms grave del episodio

actual:
1. prdida de placer en todas o casi todas las actividades (descritas por el caso)
 2. falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni

siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno) No se especifica.

B. Tres (o ms) de los siguientes:
1. una cualidad distintiva del estado de nimo depresivo (p. ej., el estado de nimo

depresivo se experimenta de forma distinta del tipo de sentimiento experimentado tras

la muerte de un ser querido) (descritas por el caso)

2. la depresin es habitualmente peor por la maana (descritas por el caso)
3. despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de despertarse)
4. enlentecimiento o agitacin psicomotores (No descrito)
5. anorexia significativa o prdida de peso (descritas por el caso)
6. culpabilidad excesiva o inapropiada (descritas por el caso)

E j e II / Trastornos de personalidad: Cumple la mayor parte de los criterios para F60.4 el

trastorno histrinico de la personalidad (301.50)

Sigue un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin, que empiezan

al principio de la edad adulta y que se dan endiversos contextos, como lo indican cinco (o

ms) de los siguientes tems que cumple el caso:

1. No se siente cmodo en las situaciones en las que no es el centro de la atencin, segn

refiere Hillton insiste en que no puede evitarlo, que ella tiene una necesidad incontrolada de

llamar la atencin y de ser el centro de atencin all donde est, por su cuerpo, su forma de

vestir y su carcter extravertido, divertido y seductor.

2. La interaccin con los dems suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente

seductor, hasta el punto de recibir comentarios maliciosos Ella confiesa que no puede

evitarlo, que tiene subidones y al poco tiempo de conocer a alguien ya le ha contado vida y

milagros, o bien que le gusta ponerse sexy, y que luego la gente es mala y utiliza eso en tu

contra.
3. muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante
4. utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin sobre s misma su forma
 de vestir siempre resulta llamativa y permite mostrar, de manera sugerente, su cuidado y

entrenado cuerpo de gimnasio.

5. tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices con trminos
6. muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional Entre sus

prdidas vitales, destaca la de dos parejas (la ltima ruptura se produjo hace dos aos, y

dice que ya se le pas el duelo), uno que no le gustaba mucho, dice, pero otro s. Al principio

yo les encantaba y se moran por m; y yo tambin me apegaba mucho a ellos. Me

aceptaron tal como era pero luego se fueron volviendo crticos y empezaron a pasar de m.

Se fueron cansando de mi manera de ser abierta y extravertida, acusndome de que daba el

cante cuando estbamos con la gente, y tambin se fueron hartando de mis problemas y

sentimientos de malestar (eso lo tengo que reconocer, ya que muy frecuentemente me

siento muy desgraciada y eso puede llegar a cansar). Sufri mucho por ellos y perdi la

dignidad, reconoce, porque hizo cosas muy peliculeras para recuperarlos cuando la

dejaron, desde comprarse ropa exageradamente sexy hasta decirles que padeca una

enfermedad para intentar que se comparecieran de ella y volvieran a su lado. Pasando por

esperarles en la puerta de su casa de rodillas con poemas que expresaban lo mucho que los

quera y amenazando con cortarse las venas, adems de otras cosas que, segn dice,

suponan una prdida de su dignidad personal, como perseguirles y gritarles en la calle o

entregar notas dramticas a sus amigos para que se las entregaran a ellos de su parte. Una

de sus exparejas lleg a llamar a la polica en una ocasin, si bien cuando la polica lleg l

declin poner una denuncia. o En esos momento de dolor llama y escribe a padres y

hermanos, repetidamente (deben hartarse de m, confiesa), dando toda suerte de detalles

de modo que las conversaciones o los correos son interminables. Pero, como dice, sus

sentimientos de soledad y de desesperanza son tan fuertes que es capaz de pasarse el da

llorando y no puede evitar buscar el consuelo en los dems expresando dramticamente lo

mal que se siente y lo desgraciada que es.

7. es sugestionable, por ejemplo, fcilmente influenciable por los dems o por las circunstancias
 reconoce que es hipersensible a casi cualquier tipo de problema. Informa que estuvo con un

psiclogo con el que lleg a aceptar que ella reaccionaba de una manera exagerada a

problemas de la vida cotidiana, pero que ella no consigue tomrselos con normalidad y que

experimenta grandes sentimientos de malestar. Dice tambin que cuando no es por una cosa

es por otra, pero que siempre est sufriendo.

8. considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad enseguida considera a

muchos de sus compaeros como buenos amigos y dignos de confianza. Aunque al final no

lo consigue, trata de ser comedida y prudente en sus relaciones, ya que ha aprendido que no

es bueno ser extravertida porque llamas la atencin y finalmente eso se vuelve en contra

tuya; y que tampoco es bueno darse demasiado a los dems, porque no todos son tan

amigos como parece en un primer momento. Segn dice, su padre le ha dicho mil veces que

en la vida hay que hacer como en la mili, es decir, pasar desapercibido para no tener

problemas

E j e III / Enfermedades mdicas: No de describen enfermedades mdicas, ms all de

la baja por trastorno mental que responde a los criterios descritos en el eje I.

E j e IV / Trastornos psicosociales y ambientales: Los problemas relativos al grupo

primario estn condicionados por dos rupturas sentimentales derivadas del trastorno de la

personalidad descrito en el Eje II. As como sus relaciones sociales, que describe de

superficiales en su mayora. Posiblemente, su entorno de relaciones familiares tambin se ha

visto disminuido ltimamente a causa del cuadro depresivo descrito en el Eje I. No se relatan

problemas laborales no relacionados con las patologas descritas en los dos primeros ejes.

No se especifican problemas ms all de los descritos.

E j e IV / Escala de Evaluacin de la actividad global : Escala de evaluacin global le

asignara un valor estimado entre 41 y 50, en el que se engloban sntomas graves (ideacin

suicida, como en el caso referido) y alteracin social o laboral grave referida por sus

problemas para relacionarse con otros e incapacidad laboral actual.

2.3. Comentario sobre los posibles mecanismos etiolgicos (entre 0 y 2
puntos)

( - Debe hacerse un comentario general sobre posibles mecanismos

etiopatognicos implicados en las diferentes manifestaciones clnicas del caso.

( - Debe hacerse alusin a las teoras psicopatolgicas que mejor expliquen los
trastornos que presenta el caso clnico.

( Los estudios epidemiolgicos en los trastornos de personalidad presentan dificultades

especiales, en la poblacin general los datos hablan de una prevalencia que oscila entre el 2
y el 20%, segn autores y estudios.

( La prevalencia es similar en hombres y en mujeres, aunque las mujeres puntan ms en el

trastorno histrinico. La presentacin es ms frecuente en personas jvenes y se acumula
ms el diagnstico entre los 39 y los 49 aos. Es ms frecuente en niveles socioeconmicos
bajos, poblaciones urbanas y solteros.

( Segn Millon la personalidad histrinica se apoya en factores biogenticos y ambientales que

tambin encontramos en este caso. Entre los biogenticos destaca: el umbral de
excitabilidad bajo para el ncleo hipotalmico posterior y lmbico as como un bajo umbral
para la activacin del sistema reticular ascendente, que segn los datos aportados no
tenemos forma de contrastar en el caso. Pero de los factores ambientales se destaca:
Refuerzo parental de las conductas histrinicas (las pataletas relatadas durante la infancia, a
las que sus padres siempre cedan), modelos parentales histrinicos (no mencionados) y el
aprendizaje de conductas manipulativas (episodios que relata para recuperacin de
relaciones perdidas desde comprarse ropa exageradamente sexy hasta decirles que
padeca una enfermedad para intentar que se comparecieran de ella y volvieran a su lado.
Pasando por esperarles en la puerta de su casa de rodillas con poemas que expresaban lo
mucho que los quera y amenazando con cortarse las venas ).

( La depresin es resultado final de la interaccin de mltiples factores constitucionales,

 evolutivos, ambientales e interpersonales que modifican las pautas de neurotransmisin
entre los hemisferios cerebrales y el sistema lmbico, y alteran de manera reversible los
circuitos cerebrales de recompensa y castigo. El principal sustrato neuroqumico de esta
desregulacin de las monoaminas neurotransmisoras noradrenalina y serotonina, y
posiblemente tambin, de acetilcolina y de las endorfinas. La disfuncin central de la
neurotransmisin, adems de repercutir en la conducta, origina alteraciones
neurodegenerativas y endocrinas, sobre todo en la secrecin de cortisol, hormona tiroidea y
hormona del crecimiento. El estado depresivo influye a su vez en las relaciones
interpersonales, el entorno y las pautas de gratificacin, creando situaciones depresgenas
con experiencias de prdida, desvalimiento, indefensin y estrs, que influyen de nuevo
negativamente en la actividad de los neurotransmisores, cerrando as un crculo vicioso de
retroalimentacin positiva, que tiende a mantener indefinidamente el proceso.

( Las teoras ms tiles parecen ser las que se formulan como modelos multivariables ,
integrando el mayor nmero de factores posibles, tanto psicolgicos como biolgicos y que
se formulan postulando que ciertas personas poseen una mayor vulnerabilidad a desarrollar
un episodio depresivo tras la aparicin de circunstancias estresantes.

( Las variables cognitivas tambin son necesarias para comprender los trastornos depresivos,
caracterizan las diferencias individuales que hacen a las personas interpretar la
circunstancias exgenas mediando el impacto emocional de estas.

( Las cogniciones negativas relacionadas con el yo, recogidas bajo trminos de autoestima,
desesperanza, indefensin y visin negativa del yo son los elementos cognitivos
precursores del estado de nimo depresivo. Una vez que las personas manifiestan el
mencionado estado de nimo, sesga diversos procesos cognitivos de tal manera que son
accesibles ms cogniciones negativas asociadas, las cuales a su vez afectan a la duracin y
gravedad de la depresin, formndose una relacin recprocamente reforzante entre estado
de nimo negativo y cogniciones negativas, que a su vez operan en distintos niveles de
conciencia. Estas cogniciones parecen tener su origen en el sistema de constructos que el
individuo desarrolla para entender el mundo y que se formaran en el contexto de las
experiencias infantiles tempranas de apego y de creacin de lazos afectivas con las
personas significativas del entorno. Influyendo en las interpretaciones y reacciones
emocionales, conductas, habilidades y competencias.
 Las habilidades interpersonales, el estilo de respuesta a la depresin y las habilidades de
solucin y afrontamiento de problemas que se hayan adquirido a lo largo de la vida. Los
acontecimientos estresantes son tambin consecuencia de cmo las personas desarrollan su
vida, tanto antes como durante la depresin. El Enfoque interpersonal enfatiza la importancia
de los factores interpersonales, tanto sociales como familiares, en la etiologa, mantenimiento
y tratamiento de la depresin.

( James Coyne sugiere que la depresin es una respuesta a la ruptura de las relaciones
interpersonalesde las cuales los individuos solan obtener apoyo social, y que la respuesta de
las personas significativas de su entorno sirve para exacerbar o mantener los sntomas. Este
autor sugiere que cuando esa ruptura interpersonal se produce, los depresivos se vuelven a
las personas de su ambiente en busca de apoyo social, pero que las demandas persistentes
de apoyo emitidas por los depresivos gradualmente llegan a ser aversivas para los miembros
de su entorno. Estas personas, que les prestan ayuda en un primer momento, terminan
molestos y frustrados con la constante conducta sintomtica. Cuando la persona depresiva
es consciente de esta actitud emite un mayor nmero de conductas sintomticas
estableciendo un crculo vicioso que contina hasta que las personas del entorno social se
apartan totalmente de la persona deprimida, dejndola sola y confirmando la visin negativa
de s misma.

( Esta teora resulta particularmente til en este caso al combinarse con el trastorno de
personalidad histrinico, cuyo diagnstico se deriva de las apreciaciones personales de la
propia paciente, as como de la observacin de su conducta y de las apreciaciones que otras
personas de su entorno hacen de la misma. Su bsqueda imperiosa de emociones y
desarrollo de actividades en las que es el centro de atencin y la tendencia a la expresin
exagerada de sus emociones conlleva que tras 41 aos de contacto, el entorno familiar se
encuentre insensibilizado a sus dramticas reacciones y concluya que este episodio es uno
ms de tantos de los que el caso utiliza para erigirse en el centro absoluto de atencin.
Reusando a prestar el apoyo que el caso requiere, incapaces de discriminar un trastorno
depresivo mayor de otros episodios anteriores de carcter subclnico ampliamente
exagerados por su trastorno de personalidad. Por lo tanto, podemos establecer como
desencadenante esa prdida gradual de atencin del entorno social combinada con el
trastorno de personalidad descrito como posible desencadenante de este episodio depresivo,
 ya que el caso descarta cualquier otro factor estresante (duelo por ruptura sentimental o
cualquier evento traumtico de importancia en su vida) como posible desencadenante del
episodio que coincida en el tiempo con su aparicin.

2.4. Comentario sobre comorbilidad (entre 0 y 1 punto)

( - Anlisis de la comorbilidad del caso. En el caso de que se den ms de un

diagnstico, comentar las posibles interrelaciones entre ellos.

( - Analizar los posibles patrones de comorbilidad del caso contrastndolos con

la comorbilidad psicopatolgica que indica la literatura cientfica.

( Los trastornos de personalidad del grupo B (personalidades errticas, emocionales y

teatrales), que estn relacionados por la teora y la fenomenologa con los trastornos del
estado de nimo del eje I y con los trastornos del control de impulsos, han demostrado
repetidamente que tienen tasas elevadas de concurrencia con depresin mayor.

( El DSM-IV-TR asocia directamente el trastorno histrinico de la personalidad con el trastorno

depresivo mayor. La severidad y la recurrencia del trastorno depresivo mayor (TDM) y de la
distimia predicen la comorbilidad con el trastorno de personalidad. Los trastornos de
personalidad se asocian de forma significativa a los trastornos depresivos.

( El desencadenante de la depresin en este caso posiblemente se deba al gradual

aislamiento social al que sus conductas excesivamente teatrales la han reducido.

2.5. Comentario clnico general sobre el caso (entre 0 y 1 punto)

( - Anlisis general del caso resaltando las caractersticas clnicas ms

relevantes, incluidos los aspectos ms perturbadores o incapacitantes.

( - Comentar el curso evolutivo del cuadro clnico y el posible pronstico (posible

evolucin del paciente).
( Con el fin de mejorar la precisin del diagnstico del trastorno histrinico de la
personalidad se recomienda la utilizacin adicional de un autoinforme, adems de
informes de terceros para completar la informacin derivada de lo que parece una
entrevista directa (porque no queda clara la naturaleza de los datos presentada por el
caso). Ya que no existe un instrumento universalmente aceptado para el diagnstico
de los trastornos de personalidad. Ni los registros psicofisiolgicos representan
utilidad para discriminar este tipo de problemas.

( Preliminarmente, podemos comprobar que los sntomas del caso se avienen

perfectamente a los criterios diagnsticos (A, B, C) para el episodio depresivo mayor,
episodio nico, grave sin sntomas psicticos con sntomas melanclicos, ya que lleva
meses manifestando los sntomas, posiblemente derivado del trastorno de
personalidad que sufre y ha causado de cierta manera una situacin de aislamiento
social de su entorno ms cercano.

( La depresin sigue un curso episdico con tendencia a la recurrencia y, por tanto,

pueden existir remisiones y exacerbaciones sintomticas. Contribuyen al
esclarecimiento de este curso la severidad clnica y la duracin sintomtica: Un
individuo que desarrolle un sndrome depresivo durante un determinado perodo de
tiempo sufre un episodio depresivo. Si se realiza una maniobra teraputica y el
individuo responde o si la mejora es espontnea, el individuo entra en estado de
remisin. Si este perodo de remisin se mantiene un tiempo suficiente, puede
considerarse al paciente recuperado. La reaparicin sindrmica durante el perodo de
remisin (los seis meses que siguen al episodio clnico) se designa como recada y
durante el perodo de se designa como recurrencia. La cronicidad supondra la
duracin de un episodio depresivo un mnimo de dos aos.

( Varios autores sealan que el 20% de los depresivos unipolares presentan una
recuperacin incompleta al cabo de un ao. El porcentaje puede aumentar hasta el
30-40 % si se incluye a aquellos pacientes que no han alcanzado el mismo nivel
premrbido de funcionamiento que tenan en las reas familiar, laboral o social.
( Los objetivos globales del tratamiento de la depresin son la obtencin de un estado
estable y completamente libre de sntomas con un restablecimiento total de la
funcionalidad psicosocial.

( Un tratamiento inadecuado o insuficiente de consolidacin (que puede perfectamente

ser el caso, ya que no se indica mejora tras la prescripcin de antidepresivos que se
indica) y mantenimiento en la depresin se relaciona, con la recuperacin incompleta
y la persistencia de sntomas depresivos, lo que determina un peor pronstico.

( El momento de inicio de tratamiento es sumamente importante, ya que un intervalo de

tiempo mayor entre la instauracin del episodio depresivo y el inicio de un tratamiento
adecuado puede ser un factor critico de evolucin hacia la cronicidad. En este sentido
cobra gran relevancia la identificacin y tratamiento de los cuadros depresivos en
estadios tempranos, como en el caso que nos ocupa donde se describe el inicio
pocos meses atrs.

( Como se ha subrayado anteriormente, en la creencia de que el episodio depresivo ha

sido desencadenado por un trastorno de personalidad. El tratamiento del mencionado
trastorno de personalidad resulta imprescindible para una evolucin favorable del
episodio depresivo con el fin de que el caso pueda recuperar y crear nuevos lazos
sociales, y el normal funcionamiento socio-ambiental y laboral. Los objetivos
teraputicos deben ser razonables, valiosos, prximos, focalizados, definidos y
evaluables.

( La intervencin teraputica debe actuar tambin sobre los familiares del caso porque
son frecuentes en ellos implicaciones inadecuadas en los problemas presentados. La
adicin de psicofrmacos a la terapia de conducta puede ofrecer resultados
alentadores. El uso de psicofrmacos en los trastornos de personalidad est
orientado sintomticamente, a pesar de indicar estar bajo tratamiento pero no acusar
mejora debera replantearse la dosis de medicacin.

( En concreto, los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina pueden

 hacer frente y moderar las conductas impulsivas (fluoxetina o sertralina a dosis altas
de 40mg y 200mg respectivamente) presentes en algunos trastornos de personalidad
independientemente de la existencia de una depresin concomitante. De forma que
los pacientes puedan estar ms receptivos y seguir con mayor cumplimiento las
prescripciones sealadas por los tratamientos psicolgicos. Por lo que este tipo de
tratamiento podra favorecer la recuperacin del episodio depresivo a la vez que la
remisin de los sntomas del trastorno de la personalidad.

( El pronstico del caso depender del efecto de la combinacin de terapias cognitivo-

conductuales y farmacolgicas.
(

BIBLIOGRAFA

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