RESUMEN DE CONOCIMIENTOS

DETECCIN TEMPRANA:
FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

Acerca de este resumen de conocimientos:

El presente resumen se centra en los aspectos clnicos de la deteccin temprana del cncer de mama. Los temas que aborda
incluyen los signos y sntomas de las anormalidades de la mama, la importancia de realizar una minuciosa exploracin clnica
de las mamas (ECM) como parte de la concientizacin sobre la salud mamaria y el diagnstico temprano, la necesidad de
un seguimiento apropiado y oportuno, estudios de imaginologa y pruebas de anatoma patolgica en caso de resultados
sospechosos. Los detalles acerca de la concientizacin sobre la salud mamaria y los programas de imaginologa se abordan en
los dos mdulos que acompaan a este, a saber, Deteccin temprana: Concientizacin sobre la salud mamaria y estrategias
para la deteccin temprana y Deteccin temprana: Diagnstico y tamizaje mediante mamografa.
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

RESUMEN DE LOS ASPECTOS Una va estratificada segn los recursos

FUNDAMENTALES Adoptar una va definida estratificada segn los recursos,

acorde con los recursos y las capacidades disponibles, que
Concientizacin sobre salud mamaria permita un mejoramiento gradual y coordinado de los
programas en todo el continuo de la atencin
Garantizar que los programas de concientizacin sobre (vase el cuadro 1).
salud mamaria eduquen a las mujeres acerca de los signos y
sntomas del cncer de mama y las alienten a comunicar con
prontitud cualquier problema de las mamas a un prestador
de asistencia sanitaria.
La colaboracin con sobrevivientes del cncer, promotores
de la causa, prestadores de asistencia sanitaria y grupos de
la comunidad es crucial para generar y difundir eficazmente
los mensajes de concientizacin sobre la salud mamaria.

Capacitacin mdica y exploracin clnica

de las mamas
Incorporar la educacin sobre salud mamaria y la
capacitacin para la exploracin clnica de las mamas (ECM)
en los programas de estudios de las escuelas de medicina.
Impartir capacitacin sobre exploracin clnica de las mamas,
as como sobre tratamiento multidisciplinario del cncer de
mama, como parte de la educacin mdica continua para
los profesionales de la salud.
En los entornos de escasos recursos, la exploracin clnica de
las mamas puede estar a cargo de proveedores capacitados
no mdicos.
El tamizaje mediante exploracin clnica de las mamas es
un mtodo de tamizaje ms econmico y que no requiere
tantos recursos como la mamografa; adems, resulta
apropiado para poblaciones que nunca se han sometido al
tamizaje.
Garantizar que la educacin sobre salud mamaria reduzca
la incomodidad y la ansiedad y oriente a las mujeres para
que sean capaces de tomar decisiones fundamentadas con
respecto a la atencin de su salud mamaria.

Diagnstico y coordinacin de la atencin

Establecer y compartir normas de atencin (protocolos)
para las consultas de salud mamaria en las diferentes
instituciones y departamentos.
Establecer redes estructuradas de comunicacin entre los
proveedores de atencin primaria y los proveedores de
diagnstico y de tratamiento, para facilitar una atencin
ininterrumpida y reducir los retrasos.
Fortalecer las redes de derivacin para contar con la
evaluacin, el diagnstico y el tratamiento subsecuentes o
de seguimiento del cncer de mama, a fin de lograr que,
una vez detectado, el cncer de mama reciba un diagnstico
y un tratamiento prontos y adecuados.
Instituir programas de garanta de la calidad que abarquen
la vigilancia de los resultados, a fin de mejorar las normas y
prcticas e identificar las reas que requieren mejora.

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RESUMEN DE CONOCIMIENTOS
INTRODUCCIN:
CONOCER EL RETO
El cncer de mama va en aumento en todo
el mundo, pero las mujeres de los entornos
de escasos recursos afrontan una parte
desproporcionada de la carga de morbilidad.
En las mujeres de los pases de ingresos bajos
y medianos, el cncer de mama a menudo se
diagnostica en las fases avanzadas, cuando los
requisitos del tratamiento son ms intensivos
y costosos y los resultados son desfavorables.
Diagnosticar el cncer de mama en fases ms
tempranas puede llevar a mejores resultados,
si el diagnstico va seguido de un tratamiento
oportuno y apropiado. Las mujeres capaces
de identificar las anormalidades de la mama,
que tienen acceso a establecimientos de salud
donde se cuenta con evaluacin y diagnstico
clnico y que estn empoderadas para solicitar
dicha atencin, tienen ms probabilidades de
recibir el diagnstico en una fase temprana.
Puede haber retrasos en el diagnstico porque
las mujeres no acuden a la evaluacin, pero
tambin porque los proveedores de asistencia
sanitaria no reconocen y derivan a las mujeres
con signos y sntomas de cncer de mama.
El reto estriba en proporcionar educacin y
capacitacin respecto a los signos y sntomas
del cncer de mama, para que se diagnostique
en una fase temprana, cuando el tratamiento
pueda ser curativo.
DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS
PUNTOS PARA LOS ENCARGADOS
DE LAS POLTICAS:
PANORAMA
Preplanificacin
Identificar las acciones existentes para la deteccin
temprana. Se necesita un nuevo plan?
Identificar a los interesados directos, a los
principales encargados de adoptar las decisiones y
a los impulsores de la causa.
Paso 1 de la planificacin: dnde estamos?
(Investigar y evaluar)
Evaluar los programas de estudios o de
capacitacin para los mdicos en cuanto a los
signos y sntomas del cncer de mama, la atencin
de salud mamaria y la exploracin clnica de las
mamas.
Evaluar la colaboracin con instituciones mdicas y
programas de educacin continua.
Identificar las barreras para mejorar la deteccin
temprana.
Paso 2 de la planificacin: a dnde queremos
llegar? (Establecer objetivos y prioridades)
El diagnstico temprano del cncer de mama debe
ser una prioridad.
Empoderar a las mujeres mediante programas
educativos y acciones de concientizacin del
pblico, para que conozcan los sntomas del
cncer de mama y soliciten una evaluacin mdica
para los problemas mamarios.
Capacitar a los profesionales de la salud en
cuanto a la exploracin clnica de las mamas y la
orientacin en materia de salud mamaria.
Garantizar que las mujeres tengan acceso
a evaluaciones clnicas para un diagnstico
temprano, a evaluaciones complementarias y al
tratamiento.
Establecer una red de derivacin para la
evaluacin, el diagnstico y el tratamiento de
seguimiento.
Paso 3 de la planificacin: cmo llegamos all?
(Ejecutar y evaluar)
Crear alianzas con los interesados directos
pertinentes y obtener los recursos necesarios.
Seguir una va estratificada segn los recursos a
fin de vincular las acciones de deteccin temprana
con los recursos para un diagnstico y un
tratamiento accesibles y eficaces.
Adoptar medidas de garanta de la calidad.
Vigilar y evaluar.
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RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

QU SABEMOS? Cuando una mujer solicita atencin por un problema mamario, el

interrogatorio y la exploracin fsica deben evaluar la apariencia
de la mama, lo que incluye cambios recientes o persistentes de la
Con objeto de mejorar los resultados para las pacientes con cncer
piel, inversin del pezn o secrecin por el mismo; hay que registrar
de mama en todo el mundo, los sistemas de atencin de salud
lateralidad, espontaneidad, color y frecuencia. El examen debe
necesitan estrategias que permitan identificar y diagnosticar con
investigar el dolor de la mama, en particular su duracin, ubicacin
prontitud los cnceres de mama en sus fases ms tempranas. Para
y factores asociados, as como cualquier anomala o masa tumoral
ello, los profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer
palpable, con hincapi en su ubicacin, evolucin y tamao durante
los signos y sntomas de las anormalidades mamarias, tanto en los
el ciclo menstrual (vase el cuadro 1). Si se descubre una masa
trastornos benignos de la mama como en los cnceres, realizar una
grande en la mama o se detecta adenopata axilar, debe ponerse
exploracin clnica eficaz de las mamas y evaluar adecuadamente
atencin minuciosa a los sntomas posiblemente relacionados
qu pruebas se necesitan para determinar si hay un cncer presente.
con el cncer de mama metastsico, como dolor en los huesos, la
El reconocimiento temprano de los sntomas y el diagnstico certero
espalda o las piernas (metstasis seas); dolor abdominal, nuseas o
pueden lograr que los cnceres de mama se diagnostiquen en las
hepatomegalia (metstasis hepticas); o bien disnea o tos (metstasis
fases tempranas de su evolucin, etapa en la cual es ms probable
pulmonares). [16:20]
que el tratamiento sea factible, asequible y eficaz.
Masas tumorales o engrosamiento mamario: Las caractersticas
La salud mamaria debe formar parte de las evaluaciones clnicas
ms importantes de las masas tumorales mamarias son duracin,
sistemticas. Los proveedores de atencin primaria capacitados
cambios en el tamao a lo largo del tiempo, relacin con el ciclo
en la fisiologa de la mama y en la evaluacin de los problemas
menstrual, presencia de dolor, enrojecimiento, cambios en la piel,
mamarios pueden derivar a las mujeres para una evaluacin ulterior,
fiebre o secrecin por el pezn. Una masa dominante se reconoce
segn sea necesario. La evaluacin de los problemas mamarios debe
como un bulto o tumor slido, palpable y delimitado, claramente
comprender un interrogatorio y una exploracin fsica detallados,
diferenciado del tejido circundante, y requiere una evaluacin clnica.
incluida la exploracin clnica de las mamas, para determinar el
Una masa indeterminada no est claramente diferenciada, pero debe
grado de sospecha de cncer de mama (vase el cuadro 2) y planear
evaluarse en cuanto a tamao, ubicacin y otras caractersticas. El
los pasos siguientes de la investigacin diagnstica. Si se cuenta
ultrasonido mamario es muy til para caracterizar las alteraciones
con los recursos para ello, la evaluacin mamaria debe incluir una
palpables en la mama, y en particular para distinguir entre quistes
valoracin del riesgo de cncer de mama, orientacin respecto a los
simples, masas benignas (fibroadenomas), tejido mamario nodular
riesgos identificados, derivacin para anlisis genticos cuando sea
normal y cncer. Los hallazgos clnicos dictan el protocolo de
apropiado y una discusin de las posibles estrategias preventivas
seguimiento. Por ejemplo, una masa que vara con el ciclo menstrual
(vase el resumen sobre prevencin). En los pases de ingresos bajos
puede ser un quiste comn, y la presencia de tejido nodular simtrico
y medianos, estos servicios adicionales de salud mamaria deben
difuso podra relacionarse con los ciclos hormonales. Si la exploracin
incorporarse conforme se disponga de recursos.
fsica o el ultrasonido no revelan una masa dominante, puede ser
Es importante educar a las mujeres y a los proveedores de atencin aconsejable un examen subsecuente en uno a dos meses, para
primaria acerca de los signos y sntomas del cncer de mama y determinar el comportamiento clnico en el transcurso del tiempo y
la importancia de la deteccin temprana. Las anormalidades de confirmar el comportamiento benigno de la alteracin.
la mama que requieren evaluacin incluyen masas en la mama;
Ganglios linfticos agrandados (adenopata o
engrosamiento, hinchazn o enrojecimiento de la mama; inversin
linfadenomegalia): Muchas mujeres en quienes se detecta
progresiva del pezn; secrecin sanguinolenta por el pezn; o dolor
clnicamente cncer de mama tendrn adenomegalias axilares,
focal persistente en la mama. Muchas anormalidades mamarias no
aunque estos cambios no siempre se deben a la diseminacin del
son signos de cncer; ciertos trastornos benignos, como quistes
cncer a los ganglios linfticos. La trascendencia de la diseminacin
y fibroadenomas, tambin puede causar masas palpables en la
ganglionar es su demostracin de que un determinado cncer
mama. Sin embargo, todas las masas de la mama deben estudiarse
es capaz de propagarse (formar metstasis), y es una indicacin
cuidadosamente para poder diagnosticar los cnceres que estn en
importante para tratamiento sistmico (con medicamentos). Extirpar
una fase potencialmente curable.
los ganglios linfticos puede ayudar a controlar el cncer en el
lecho ganglionar, pero no detiene por s misma la diseminacin del
Fisiologa de la mama cncer. La diseminacin a ganglios linfticos ms distantes (como
los ganglios supraclaviculares o mamarios internos) es un indicador
El tejido mamario cambia a lo largo de la vida de las mujeres
pronstico desfavorable y puede sealar la propagacin metastsica
conforme experimentan la pubertad, los ciclos menstruales, el
distante a los pulmones, el hgado, los huesos o el cerebro. Si bien
embarazo y la menopausia. A lo largo de cada ciclo menstrual, el
algunos cnceres con ganglios positivos son potencialmente curables
tejido de la mama est expuesto a ciclos de estrgeno, que estimula
con un tratamiento multimodal, los cnceres diseminados a los
el crecimiento de los conductos galactforos durante la primera
rganos distantes no se consideran curables.
parte del ciclo, y de progesterona, que estimula los lobulillos en la
segunda mitad. Este proceso puede dar lugar a dolorimiento de la Dolor mamario: El dolor es un problema comn de la mama,
mama o cambios palpables en el tejido que pueden describirse como pero en general no es un indicador de una neoplasia maligna
bolitas o pequeos ndulos. Conforme las mujeres envejecen subyacente ni se considera un factor de riesgo de cncer de mama.
y experimentan la menopausia, hay una disminucin natural en No hay ningn resultado histopatolgico que se correlacione con el
el estrgeno y las mamas se vuelven menos densas o presentan dolor mamario. El dolor de la mama puede ser cclico (relacionado
ms bolitas, como resultado de los cambios fibroqusticos. La con el ciclo menstrual) o no cclico. El dolor cclico a menudo es
mayora de estas masas tumorales son benignas, pero algunas bilateral, difuso y se irradia a la axila. Se presenta durante la fase
sern consecuencia del cncer de mama. El riesgo de padecer premenstrual, cuando la mama est hinchada por los mayores
cncer de mama aumenta al avanzar la edad, por lo cual el tamizaje niveles de hormonas. El dolor no cclico puede ser unilateral, focal o
organizado en general no empieza antes de los 40 aos (Vase generalizado. Se le ha relacionado con ciertos medicamentos, como
Deteccin Temprana: Concientizacin sobre la salud mamaria y los anticonceptivos orales, los psicotrpicos y algunos medicamentos
estrategias para la deteccin temprana). cardiovasculares. El dolor mamario difuso y generalizado sin
alteraciones focales debe vigilarse; por s mismo no requiere estudios
de imaginologa.

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EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

El dolor focalizado s requiere una evaluacin adicional, aun si la Tcnica: Debe llevarse a cabo el examen un proveedor de asistencia
exploracin fsica no arroja resultados positivos. Puede deberse a sanitaria capacitado en la tcnica de la exploracin clnica de las
un quiste doloroso de la mama, al aumento de volumen agudo de mamas. Se inicia con la paciente sentada y se repite con la paciente
un quiste, una infeccin (mastitis), traumatismo, embarazo o una en decbito supino. En la posicin sedente, debe examinarse
zona nodular dolorosa en general. La mayora de las mujeres adultas a la mujer con los brazos relajados, con los brazos levantados
padecen dolor mamario, y en la generalidad de los casos cede por arriba de la cabeza y tambin con las manos en jarras, para
espontneamente. exagerar cualquier zona de retraccin que se vuelva evidente con
los pectorales activos. Hay que prestar atencin a toda posible
Secrecin por el pezn: Al investigar la secrecin por el pezn,
asimetra, cambios en la piel y presencia de costras, retraccin o
debe evaluarse su color, frecuencia, lateralidad (si es unilateral
inversin del pezn. Es preciso repetir la exploracin con la paciente
o bilateral), espontaneidad, persistencia, relacin con el ciclo
en posicin supina, con el brazo ipsilateral levantado por arriba de
menstrual, presencia de otros problemas de salud, cambios en el
la cabeza. Puede ser til pedir a la mujer que ruede sobre la cadera
uso de medicamentos y asociacin con una masa mamaria palpable
contralateral para que se aplane la parte lateral de la mama. Debe
subyacente. En su gran mayora, los casos de secrecin por el pezn
examinarse toda la mama, de la clavcula al pliegue inframamario
se relacionan con padecimientos benignos. Las causas ms comunes
y de la lnea media esternal a la lnea media axilar. Se han descrito
de secrecin patolgica por los pezones son papiloma intraductal,
muchas tcnicas de palpacin, aunque ninguna de ellas se considera
ectasia de los conductos, carcinoma e infeccin. La secrecin por
la mejor. Una tcnica empleada con frecuencia es la de las franjas
los pezones requiere una investigacin diagnstica cuando es
verticales, en la cual se usa la palma de los dedos, no solo las yemas,
espontnea, unilateral, sanguinolenta o acuosa, o cuando se asocia
con pequeos movimientos circulares (crculos de 1 a 2 cm) y grados
con una masa tumoral. Hay que derivar a las mujeres con secrecin
variables de presin a lo largo de una franja vertical. Es importante
patolgica por el pezn a un cirujano, para analizar si es conveniente
palpar todo el tejido mamario y recordar que puede extenderse hasta
la escisin quirrgica del conducto causal. La secrecin lechosa
la axila.
bilateral (galactorrea) no se considera anormal y puede persistir
hasta un ao despus del parto o despus de suspender la lactancia Documentacin: Debe consignarse toda anormalidad descubierta
materna. Si se presenta en mujeres que no estn embarazadas ni en la exploracin, con el tamao de la masa en centmetros, su
amamantando, debe evaluarse mediante una prueba de embarazo, ubicacin (a menudo descrita como las horas en la cartula de
estudios diagnsticos endocrinos y una revisin del uso reciente un reloj) y sus caractersticas (blanda, firme, dura, dolorosa a la
de medicamentos. Dado que la ausencia de clulas malignas no palpacin, mvil o fija). En general, una exploracin fsica no puede
descarta el cncer, por lo general no se recomienda el examen distinguir de manera fiable los quistes de los cambios benignos o
citolgico de la secrecin por los pezones. el cncer. Si hay una anormalidad o resultado sospechoso en la
exploracin clnica de las mamas, debe derivarse a la paciente a
Inversin del pezn: La inversin o retraccin del pezn puede
estudios de imaginologa y biopsia. Es preferible realizar los estudios
ser unilateral o bilateral, congnita o adquirida, y se relaciona con
de imaginologa antes de la biopsia y no despus, ya que la biopsia
una amplia gama de diagnsticos, desde infeccin hasta cncer. La
podra dificultar la interpretacin exacta de aquellos.
inversin del pezn asociada con una neoplasia maligna tiende a ser
asimtrica y distorsiona la arola. Debe evaluarse a las mujeres con
inversin adquirida del pezn mediante estudios de imaginologa y Exploracin de los ganglios linfticos
posiblemente una biopsia.
En toda mujer con un problema mamario sospechoso de cncer
Engrosamiento de las mamas o la piel: La enfermedad de Paget de mama, debe realizar la exploracin de los ganglios linfticos un
de la mama es una lesin escamosa, excoriada y ulcerada que proveedor mdico capacitado en la tcnica, ya que la invasin de los
empieza en el pezn, por lo comn en la punta, se extiende a la ganglios puede determinar el estadio del cncer de mama.
base del pezn y luego a la arola. La enfermedad de Paget es un
proceso en el cual el cncer de los principales conductos centrales Tcnica: La paciente debe estar sentada, con los hombros relajados
asoma al exterior en el pezn; por lo general se relaciona con un y los brazos flexionados. Se exploran los ganglios regionales, con
cncer subyacente ms profundo en la mama, pero no siempre es particular atencin a las cadenas de ganglios linfticos axilares,
as. Es unilateral y puede acompaarse de dolor, ardor y prurito. Las infraclaviculares, supraclaviculares y cervicales. El ultrasonido puede
mujeres que presentan una masa palpable que se asocia con erosin ser un auxiliar til para detectar adenopatas.
del pezn ms probablemente padecen cncer invasor que se est
Documentacin: Debe consignarse la ubicacin de cada ganglio,
propagando al pezn y a travs de este. Es importante practicar
con su tamao y caractersticas (blando, firme, duro, doloroso a la
una biopsia del pezn para distinguir la enfermedad de Paget de los
palpacin, mvil, fijo o apelmazados). El registro de la ubicacin
trastornos cutneos benignos como el eccema.
debe distinguir entre la fosa supraclavicular y los ganglios linfticos
cervicales, ya que el diagnstico es diferente: los ganglios linfticos
Exploracin clnica de las mamas por debajo de la fosa supraclavicular se consideran metstasis
locales o regional, mientras que aquellos por arriba de la regin
Tiempo asignado: Una exploracin clnica cuidadosa de las mamas
supraclavicular se consideran metstasis distantes.
requiere entre 6 y 10 minutos y debe abarcar ambas mamas y los
ganglios linfticos axilares. Hay que dedicar al menos 3 minutos a
explorar cada mama, aunque el tiempo puede ser mayor o menor,
segn el grado de pericia, la densidad del tejido mamario, la edad de
la paciente y sus antecedentes en cuanto a salud de la mama.
Eleccin del momento: Todo problema de la mama debe evaluarse
con prontitud. En cambio, para la exploracin mamaria peridica,
el mejor momento es cuando la estimulacin hormonal de la mama
se reduce al mnimo, o sea, hacia el final del ciclo menstrual, por lo
comn entre siete y nueve das despus del inicio de la menstruacin
en las mujeres premenopusicas.

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RESUMEN DE CONOCIMIENTOS
KNOWLEDGE SUMMARY EARLY DETECTION (2 OF 3): BREAST PHYSIOLOGY EXPLORACIN
Seguimiento diagnstico
Estudios de imaginologa: Una masa sospechosa requiere estudios
de imaginologa de seguimiento (ultrasonografa, mamografa o
ambos) y derivacin para biopsia. Sin embargo, una ultrasonografa
o una mamografa normales no son prueba definitiva de la ausencia
de cncer de mama, y un resultado anormal en los estudios de
imaginologa no es prueba definitiva de la presencia de cncer de
mama.
El ultrasonido de la mama es una herramienta importante en la
evaluacin de los problemas mamarios. Es mucho ms fcil acceder
al ultrasonido en los pases de ingresos bajos y medianos, y puede
ser un medio de diagnstico til para caracterizar una masa como
slida o qustica. Sin embargo, su campo de visin es limitado, lo
que vuelve difciles y prolongadas las exploraciones de las mamas
completas. El ultrasonido es sumamente dependiente del operador
y puede ser menos sensible que la mamografa; no se recomienda
como una herramienta para tamizaje del cncer de mama. (Vase el
mdulo Deteccin temprana: Modalidades de imaginologa.)
La mamografa diagnstica debe introducirse como un medio de
diagnstico en cuanto se tengan los recursos para ello. Los estudios
por resonancia magntica solo se recomiendan como un mtodo
diagnstico para determinadas pacientes escogidas cuando se
cuenta con los medios. Hasta el momento, la resonancia magntica
es considerablemente ms costosa y tardada que otros medios de
diagnstico y de tamizaje. (Vase el mdulo Deteccin temprana:
Modalidades de imaginologa.)
PUNTOS PARA LOS ENCARGADOS DE LAS
POLTICAS:
PASO 1 DE LA PLANIFICACIN:
DNDE ESTAMOS?
INVESTIGAR Y EVALUAR
Evaluar las acciones existentes de concientizacin del
pblico y capacitacin
Determinar qu medidas de concientizacin sobre el
cncer de mama hay en marcha a nivel nacional, regional
o local tanto por parte del sistema de salud como de
promotores de la causa y grupos comunitarios.
Identificar y evaluar la capacitacin que se imparte a los
estudiantes de medicina y los profesionales de la salud
relativa a la exploracin clnica de las mamas y los signos y
sntomas del cncer y otros problemas mamarios.
Evaluar las dimensiones de la poblacin destinataria para el
programa de deteccin temprana y confirmar que existen
los servicios para satisfacer las necesidades de tamizaje,
diagnstico y tratamiento, con particular hincapi en la
equidad del acceso.
Evaluar las barreras para la deteccin temprana y el
diagnstico
Identificar las barreras estructurales para los programas
de deteccin temprana (por ejemplo, falta de pericia de
los profesionales de la salud o falta de capacitacin en los
elementos centrales de la exploracin clnica de las mamas
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DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
AND THE CLINICAL BREAST
CLNICA EXAM
DE LAS (CBE)
MAMAS
Biopsia y estudios de anatoma patolgica: Para un diagnstico
definitivo, es necesaria una investigacin diagnstica clnica e
histopatolgica de una muestra de biopsia, la cual debe incluir
la estadificacin y determinacin de receptores hormonales, que
sirven como base para el pronstico y las decisiones teraputicas.
Pueden consultarse en lnea los criterios sobre estadificacin del
Comit Conjunto Estadounidense sobre el Cncer (AJCC) en: https://
cancerstaging.org/Pages/default.aspx. (Vase Diagnstico: Evaluacin
clnica, imaginologa diagnstica y estadificacin del cncer de
mama.)
Problemas especiales: quistes mamarios
Los quistes mamarios son comunes en las mujeres premenopusicas
y son una causa frecuente de masas palpables en la mama. Antes
de la ultrasonografa, las masas mamarias se diagnosticaban
como quistes si se resolvan completamente al aspirar el lquido
con una aguja. Hoy en da, la ultrasonografa de alta frecuencia
puede distinguir entre los quistes simples y las masas slidas sin
necesidad de aspiracin. Sin embargo, es importante el seguimiento
de los quistes mamarios despus de aspirarlos, ya que en ocasiones
puede haber quistes complejos (quistes de lquido con masas
adyacentes asociadas) causados por los pocos cnceres de mama que
secretan lquido activamente. En caso de quistes que reaparecen de
manera activa despus de la aspiracin, debe realizarse algn tipo de
biopsia. Cuando el lquido del quiste es transparente o amarillento,
puede desecharse sin ms anlisis. El lquido sanguinolento o
turbio debe enviarse para anlisis de laboratorio, aunque el anlisis
citolgico de dicho lquido puede no ser til, ya que a menudo
contiene clulas inflamatorias que el citlogo no puede distinguir de
las clulas cancerosas.
o de la orientacin en materia de salud mamaria; ubicacin
de los servicios; falta de una red adecuada de derivacin).
Identificar las barreras socioculturales, personales y
econmicas para participar en los programas de deteccin
temprana y tamizaje (por ejemplo, falta de conciencia,
temor, cuestiones de gnero, estigma, costos).
Considerar la posibilidad de usar grupos de discusin o de
realizar entrevistas con pacientes, promotores de la causa,
sobrevivientes del cncer, profesionales de la salud y lderes
comunitarios.
Evaluar los costos y la eficacia potencial de la exploracin
clnica de las mamas
El costo del tamizaje mediante exploracin clnica de
las mamas incluye los costos de la capacitacin del
personal, la prestacin de los servicios, el seguimiento y la
evaluacin.
La eficacia potencial depender de la tasa de incidencia de
cncer de mama, el porcentaje de mujeres que solicitan
atencin en una fase tarda de la enfermedad (una
oportunidad para mejorar) y la capacidad y competencia
actuales de los profesionales de la salud para la evaluacin
clnica de la salud mamaria.
Evaluar la capacidad del sistema de salud
Evaluar la capacidad en trminos de recursos humanos
para adiestrar y realizar la exploracin clnica de las mamas
en el nivel primario de la atencin.
Evaluar el sistema de derivacin y la capacidad para el
diagnstico y el tratamiento subsecuentes.
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS
KNOWLEDGE SUMMARY EARLY DETECTION (2 OF 3): BREAST PHYSIOLOGY EXPLORACIN
QU FUNCIONA
Concientizacin en materia de salud mamaria y
acceso a la atencin
Un programa eficaz de atencin del cncer de mama se basa en
brindar a las mujeres acceso a una atencin competente, eficaz y
oportuna, que no tenga costos sociales o econmicos prohibitivos.
Los programas eficaces de educacin sobre salud mamaria crean
una mayor conciencia sobre los signos y sntomas del cncer de
mama, y deben lograr que las mujeres en primer lugar reconozcan
la necesidad de notificar los sntomas a un proveedor de atencin
sanitaria y en segundo lugar se sientan ms cmodas al hacerlo.
Las sobrevivientes del cncer, los promotores de la causa, los
profesionales de la salud y las organizaciones de la sociedad civil
pueden ser aliados muy tiles para generar mensajes apropiados y
eficaces de concientizacin sobre la salud mamaria.
Es esencial reducir las barreras estructurales, socioculturales,
personales y econmicas para el acceso y coordinar la atencin
para brindar un diagnstico, un tratamiento y una atencin de
apoyo eficaces. La coordinacin de los servicios, las redes de
derivacin bien construidas, la navegacin de pacientes y otras
iniciativas estructurales, como la generacin de capacidades
humanas y el adiestramiento, pueden mejorar el acceso de las
pacientes al diagnstico y el tratamiento oportunos. El estigma
individual y comunitario y el temor al cncer de mama pueden
obstaculizar la comunicacin entre la mujer y su proveedor y retrasar
innecesariamente la atencin (vase Planificacin: Cmo mejorar el
acceso a la atencin para el cncer de mama).
Capacitacin para la exploracin clnica de las
mamas
La competencia en la exploracin clnica de las mamas debe formar
parte de la enseanza en las escuelas de medicina y de la educacin
mdica continua.
DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
AND THE CLINICAL BREAST
CLNICA EXAM
DE LAS (CBE)
MAMAS
Tambin puede capacitarse eficazmente a proveedores no mdicos
en la exploracin clnica de las mamas, para lo cual pueden
emplearse modelos de silicona o bien realizar exploraciones
supervisadas de pacientes, previo consentimiento de las mismas. La
exploracin clnica de las mamas es una habilidad que requiere tanto
capacitacin como prctica. Debe asignarse un tiempo adecuado
durante la consulta para realizar un interrogatorio detallado, una
exploracin fsica completa y una exploracin minuciosa de las
mamas. Los estudios indican que la educacin continua de los
mdicos de primer contacto puede mejorar sus aptitudes para la
exploracin clnica de las mamas y tener una repercusin sostenida
en trminos de exploraciones mamarias de mayor calidad. Tambin
sealan que es preferible realizarla en persona que en lnea y que
puede mejorar la capacidad para diagnosticar con precisin las
masas de la mama.
Programas de tamizaje mediante exploracin
clnica de las mamas
Los programas de tamizaje mediante exploracin clnica de las
mamas (ECM) por lo general se vinculan con la educacin para
concientizacin sobre salud mamaria y posiblemente con el tamizaje
para el cncer cervicouterino, por lo que la edad del tamizaje
inicial mediante exploracin mamaria es menor respecto a la que
se recomienda para el tamizaje mamogrfico. Mientras que los
programas de tamizaje mamogrfico no se inician hasta los 40,
45 o 50 aos de edad, puede someterse a tamizaje mediante
exploracin clnica de las mamas a las mujeres de entre 30 y 40
aos. Los programas de tamizaje mediante ECM deben recopilar
y aportar datos sobre el estadio tumoral del cncer de mama, las
tasas de incidencia y otras mediciones preestablecidas. Asimismo, los
programas de tamizaje de cualquier tipo deben brindar a las mujeres
acceso a la investigacin diagnstica de toda alteracin descubierta
durante el tamizaje (vase Deteccin temprana: Concientizacin
sobre la salud mamaria y estrategias para la deteccin temprana).
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RESUMEN DE CONOCIMIENTOS
PUNTOS PARA LOS ENCARGADOS
DE LAS POLTICAS:
PASO 2 DE LA PLANIFICACIN:
A DNDE QUEREMOS LLEGAR?
ESTABLECER OBJETIVOS Y PRIORIDADES
Identificar las alianzas entre la comunidad y el sistema
de salud
Identificar a los asociados (organizaciones no
gubernamentales, promotores de la causa, personajes
pblicos reconocidos, asociaciones mdicas) que
puedan contribuir a generar y difundir mensajes de
concientizacin sobre salud mamaria.
Identificar a los principales encargados de adoptar las
decisiones que puedan ayudar a elaborar y poner en
marcha un programa de estudios para la capacitacin
mdica y la educacin mdica continua.
Definir la poblacin destinataria y la estrategia
Las actividades educativas deben abarcar a los
profesionales de la salud, las mujeres y el pblico en
general.
Puede ser prioritario capacitar a los profesionales de la
salud de primer contacto, si en las escuelas de medicina
no se les proporcion anteriormente capacitacin en
materia de salud mamaria.
Los profesionales de la salud pueden requerir educacin
mdica continua o capacitacin de repaso en los
temas de prevencin del cncer de mama, factores de
riesgo, signos y sntomas y exploracin clnica de las
mamas.
Durante las consultas, puede educarse a las mujeres
sistemticamente acerca de la salud mamaria, e incluir
cualquier oportunidad disponible para la deteccin del
cncer de mama.
Identificar las deficiencias y las barreras
Identificar los mitos e ideas errneas prevalecientes con
respecto a los signos y sntomas del cncer de mama.
Considerar la posibilidad de organizar grupos de
discusin con la poblacin destinataria, a fin de conocer
mejor las ideas prevalecientes.
Identificar las lagunas de conocimientos y las ideas
errneas de los proveedores de atencin primaria con
respecto al cncer de mama. Considerar la posibilidad
de realizar entrevistas y grupos de discusin con dichos
proveedores.
Identificar las barreras estructurales, socioculturales,
personales y econmicas a la participacin de las
pacientes en la exploracin clnica de las mamas.
Identificar las barreras a la participacin de los
proveedores en la concientizacin sobre salud mamaria
y la exploracin clnica de las mamas, con particular
atencin a los miembros de la poblacin destinataria
que no acudan.
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DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS
Identificar las barreras a la incorporacin de programas
de estudios sobre exploracin clnica de las mamas en
la capacitacin mdica y la educacin mdica continua.
Establecer objetivos alcanzables
Los objetivos deben promover una meta comn para
la deteccin temprana: lograr que el cncer mamario
se diagnostique en estadios ms tempranos, a fin de
mejorar los resultados para las pacientes.
Identificar y clasificar los objetivos segn el sector de
atencin de la salud que los gestionar; por ejemplo,
los mdicos deben dirigir la estandarizacin de las
acciones relativas a la exploracin clnica de las
mamas; las organizaciones de atencin de la salud
podran dirigir la capacitacin de quienes realizarn
la exploracin clnica de las mamas; las instituciones
patrocinadoras, la comunidad acadmica y el sector
pblico podran encargarse de aumentar el nmero de
profesionales capacitados.
Elaborar y difundir mensajes de educacin para las
pacientes y el pblico general que sean pertinentes y
apropiados para la comunidad destinataria.
Integrar la educacin y capacitacin de los profesionales
de la salud y los protocolos estandarizados de
exploracin clnica de las mamas mediante una amplia
difusin y demostracin de las habilidades clnicas de
los expertos en atencin de la salud mamaria.
Abordar las deficiencias de las redes de derivacin,
a fin de garantizar el seguimiento diagnstico de
todos los problemas mamarios, segn el modelo de
derivacin contenido en el Paquete de intervenciones
esenciales para enfermedades no transmisibles de
la OMS para la atencin primaria en los entornos
de escasos recursos (el documento en ingls
puede consultarse en: http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/133525/1/9789241506557_eng.
pdf?ua=1&ua=1 ).
Notificar y documentar los hallazgos clnicos (aportar
datos a los registros de cncer).
Reducir los costos, al adaptar o complementar
los programas existentes (por ejemplo, agregar la
educacin sobre salud mamaria a los programas de
estudios de las escuelas de medicina y los programas de
educacin continua).
Establecer las prioridades y determinar la factibilidad
de las intervenciones
Poner en marcha demostraciones o proyectos
piloto con resultados cuantificables para evaluar la
factibilidad.
Seguir una va estratificada segn los recursos para
la elaboracin de los programas, que identifique
los recursos disponibles a todo lo largo del proceso
continuo de la atencin.
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS
CMO LLEGAMOS ALL?
Asegurar la competencia clnica en materia de salud mamaria:
Los sistemas de salud son responsables de la competencia clnica
del personal sanitario. Los sistemas de salud deben asociarse con
instituciones de educacin mdica para que la salud mamaria sea
parte del programa de estudios mdicos corriente, y para que el
programa de estudios de los profesionales de la salud asignados
a trabajar con mujeres en riesgo de cncer de mama incluya la
capacitacin relativa a la exploracin clnica de las mamas y a la
orientacin en materia de salud mamaria (vase el cuadro 1).
Mejorar los conocimientos de las pacientes y de la comunidad
respecto a la atencin de salud mamaria, as como su
confianza en ella: Las acciones de concientizacin sobre salud
mamaria pueden mejorar los conocimientos de las pacientes
con relacin al cncer de mama y a la importancia de solicitar
atencin inmediata para los problemas mamarios. Sin embargo,
si las pacientes no tienen confianza en que el sistema de atencin
de salud puede brindarles un tratamiento oportuno y asequible,
pueden postergar el acudir a revisin. En algunos entornos de
escasos recursos, hay poca confianza en el sistema de salud y en las
posibilidades de curacin del cncer, lo cual desanima a las pacientes
de solicitar la evaluacin de un problema de la mama. Se ha
demostrado que las ONG son asociados eficaces para abordar estos
temas y ayudar a encaminar a las mujeres hacia dichos servicios, o
bien para prestarlos directamente.
PUNTOS PARA LOS ENCARGADOS DE LAS
POLTICAS:
PASO 3 DE LA PLANIFICACIN:
CMO LLEGAMOS ALL?
(EJECUTAR Y EVALUAR)
Establecer el apoyo financiero y las alianzas
Considerar la posibilidad de asociarse con interesados
directos en la salud mamaria a nivel local, regional y
nacional.
Los grupos de promocin de la causa son interesados
directos fundamentales para impulsar la concientizacin
sobre la salud mamaria, y a menudo cuentan con apoyo de
miembros de la comunidad y voluntarios.
Asociarse con las instituciones mdicas para integrar la
capacitacin a los programas existentes.
Ampliar los programas existentes puede optimizar las
inversiones y los esfuerzos.
Lanzar, difundir y ejecutar
Considerar los programas educativos existentes que
podran ampliarse o adaptarse para incluir el tema de
la salud mamaria; por ejemplo, la capacitacin para la
exploracin clnica de las mamas debe ser parte del plan
de estudios bsico de las escuelas de medicina, ofrecerse
como parte de la educacin continua y estar al alcance de
todos los profesionales de la salud de primera lnea.
DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS
Fortalecer las redes de derivacin: Los sistemas de salud son
responsables de establecer y vigilar las redes de derivacin, para
garantizar que se proporcione la mejor atencin disponible de
manera equitativa a todas las pacientes que la necesiten. El gran
nmero de mujeres con problemas de salud mamaria requiere un
sistema de derivacin coordinado, que garantice una utilizacin
ptima de los recursos y una atencin eficaz. Los sistemas de
derivacin deben documentar la naturaleza y la urgencia de la
derivacin. La capacidad de los diferentes sistemas de salud para
atender a las mujeres con problemas de la mama vara; incrementar
la competencia de los profesionales y establecer unas normas
mnimas de atencin son dos posibles mtodos para mejorar la
atencin.
Adoptar programas de garanta de la calidad: Mejorar las
normas para la exploracin clnica de las mamas (ECM) mediante
la capacitacin y el seguimiento de los resultados puede a su vez
mejorar la prctica de la ECM, una estrategia que se ha usado
con xito respecto a la mamografa. Aumentar el nmero de
exploraciones y establecer equipos capacitados o centros al efecto
puede mejorar la sensibilidad y reducir las tasas de exploraciones
positivas falsas. La comunicacin eficaz entre los proveedores puede
mejorar la atencin dentro de un sistema interdisciplinario. Las
comunicaciones deben ser minuciosas y bidireccionales para ayudar
a coordinar la atencin. Por ejemplo, deben establecerse directrices
regionales con respecto al momento, el tipo y la ubicacin de los
estudios de imaginologa para las mujeres con problemas mamarios,
con objeto de evitar que se dupliquen los estudios. De manera
anloga, deben transmitirse los resultados de la biopsia mamaria de
vuelta al mdico de primer contacto, para coordinar el seguimiento y
la vigilancia apropiados.
Ampliar la prctica de la exploracin clnica de las mamas
al nivel de la atencin primaria.
Explicar el sistema para derivacin y atencin subsecuente
a todos los profesionales de la salud y las pacientes, para
evitar la duplicacin de los estudios o las omisiones en la
atencin (por ejemplo, las lesiones sospechosas deben
derivarse a un equipo quirrgico para toma de biopsia,
seguida del estudio histopatolgico de la muestra).
Considerar la conveniencia de un plan estandarizado
de atencin, que ofrezca detalles del diagnstico y
tratamiento de una paciente que puedan compartir todos
los miembros del equipo de atencin de salud.
Vigilar y evaluar
Los mtodos de medicin de procesos deben abordar
los componentes del programa susceptibles de mejora o
pendientes de ejecucin (por ejemplo, pueden evaluarse y
actualizarse peridicamente los mtodos de medicin de
procesos sealados en el paso 2).
Evaluar la competencia de los profesionales de la salud
para la exploracin clnica de las mamas, la orientacin en
materia de salud mamaria y la derivacin oportuna; por
ejemplo, pueden usarse herramientas de autoevaluacin
por los profesionales de la salud para evaluar la sensibilidad
y especificidad de la exploracin clnica de las mamas y
sustentar la planificacin de los programas.
Deben estar en marcha las medidas de control de calidad;
por ejemplo, los datos que capten los resultados
negativos falsos y las demoras en la atencin definitiva
puede servir como base para las mejoras futuras
del programa.
9
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

CONCLUSIONES Los sistemas de salud pueden mejorar la atencin de la salud

El objetivo de los programas de diagnstico temprano es
descubrir los casos de enfermedad clnicamente detectable o
sintomtica en etapas ms precoces. Para ello es necesario que
las mujeres reconozcan todo cambio progresivo o persistente en
las mamas y soliciten sin demora la evaluacin de los sntomas de
la mama. Es ms probable que soliciten una evaluacin temprana
ante la sospecha de cncer de mama si entienden que el cncer
de mama puede tratarse ms eficazmente cuando se diagnostica
en una fase inicial. Los mdicos deben estar alertas ante los
signos y sntomas del cncer de mama y ser capaces de realizar
una exploracin clnica minuciosa de las mamas y de diagnosticar
y facilitar la atencin a las mujeres cuyos resultados clnicos sean
sugestivos de cncer.
La capacitacin mdica debe abarcar la atencin de la salud
mamaria, incluidos los componentes fundamentales de una
consulta mdica de salud mamaria y la ejecucin concienzuda de
la exploracin clnica de las mamas.
mamaria si estandarizan los protocolos de habilidades para la
exploracin fsica durante las consultas clnicas de salud mamaria
en los establecimientos locales y centralizados. Asimismo, los
sistemas de salud deben adoptar protocolos para la derivacin
que eviten una centralizacin excesiva de la atencin para
deteccin temprana del cncer de mama, ya que las limitaciones
en el acceso pueden crear una barrera en los entornos de escasos
recursos.
Dado que la gran mayora de los problemas mamarios no
son cncer, los mdicos deben ser capaces de efectuar una
exploracin minuciosa de las mamas, conocer los signos y
sntomas de todos los problemas mamarios, no solo del cncer,
y poder orientar y derivar a las mujeres en el entorno de la
atencin primaria. La atencin eficaz de la salud mamaria en el
nivel primario puede contribuir a la concientizacin sobre salud
mamaria en la comunidad y fomentar la participacin en los
programas de tamizaje para el cncer de mama.

Cuadro 1. Va estratificada segn los recursos: mtodos de deteccin temprana y metas

Nivel de
asignacin Mtodos de deteccin Metas de la evaluacin
de recursos

Bsico Concientizacin sobre salud mamaria (educacin +/ - Evaluacin inicial de referencia y encuesta peridica
autoexploracin)
Exploracin clnica de las mamas (educacin clnica)

Limitado Actividades de extensin o educacin dirigidas, que Detectar la enfermedad sintomtica en fases ms tempranas
fomenten la exploracin clnica de las mamas en los grupos
vulnerables
Ultrasonografa diagnstica +/ - mamografa diagnstica

Amplio Mamografa diagnstica Tamizaje oportunista de pacientes asintomticas

Tamizaje mamogrfico oportunista

Mximo Tamizaje mamogrfico organizado Tamizaje de pacientes asintomticas basado en poblaciones

Otras tcnicas de imaginologa segn corresponda: grupos de
alto riesgo, casos difciles para la imaginologa

Adaptado de las directrices de la Iniciativa Mundial de Salud de la Mama (BHGI), 2008

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RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

Cuadro 2. Elementos fundamentales de la consulta clnica de salud mamaria

Elementos fundamentales de la consulta clnica de salud mamaria

Antecedentes del padecimiento actual:

1. Dolor: duracin, ubicacin, temporalidad, sntomas relacionados (dolor espontneo o a la palpacin, fiebre,
secrecin por el pezn)
2. Masa tumoral: duracin, cambios, sntomas relacionados (dolor espontneo o a la palpacin, fiebre, secrecin
por el pezn)
3. Secrecin por el pezn: patolgica si es sanguinolenta, unilateral, afecta un solo ducto, acuosa, si la mujer es
mayor de 50 aos; medicamentos; frecuencia, espontaneidad
4. Inversin del pezn
5. Apariencia: piel de naranja (hoyuelos), tumefaccin, retraccin o engrosamiento de la piel
6. Otros: traumatismo reciente de la mama, embarazo

Antecedentes mdicos y quirrgicos:

1. Diagnsticos de salud mamaria o procedimientos previos
2. Linfoma con irradiacin del trax
3. Trastornos endocrinos

Medicamentos y alergias:
1. Tratamiento hormonal sustitutivo posmenopusico
2. Medicamentos neurotrpicos o psicotrpicos

Antecedentes sociales:
1. Exposiciones previas (por ej., a la radiacin)

Antecedentes familiares:
1. Antecedentes de cncer de mama, ovario o prstata
2. Antecedentes de biopsia mamaria

Aparatos y sistemas:
1. Factores de riesgo de cncer de mama (por ej., exposicin a estrgenos)
2. Factores hormonales al momento de la exploracin (por ej., fase el ciclo menstrual, embarazo, lactancia)
3. Sntomas de enfermedad metastsica: dolor en los huesos, la espalda o las piernas; dolor abdominal; nuseas;
ictericia; disnea o tos

Exploracin fsica:
1. Signos vitales: fiebre, taquicardia
2. Exploracin de las mamas: (documentar las anormalidades con informacin de lateralidad, situacin respecto al
pezn y ubicacin en la cartula del reloj, con el explorador de frente a la paciente)
a. Inspeccina (en posicin vertical y en decbito supino): cambios del contorno, asimetra, signos de
infeccin, ulceracin, cambios de la piel, ulceracin del pezn, cicatrices, color (eritema)
b. Palpacin: revisin por franjas verticales, con la palma de tres dedos y grados variables de presin en
movimientos circulares (crculos de 1 a 2 cm), al menos 3 minutos por mama, de la clavcula al pliegue
inframamario, y de la lnea media esternal a la lnea media axilar. En decbito supino y luego en posicin
vertical con el brazo ipsilateral en la frente. Documentar tamao, forma, consistencia, movilidad y textura.
c. Secrecin por el pezna: espontaneidad, color, ductos afectados.
3. Adenopataa: evaluacin de los ganglios linfticos de la axila y las fosas supraclavicular e infraclavicular.
d. a
No hay datos probatorios de que mejoren la deteccin del cncer.

Referencia: Institute for Clinical Systems Improvement 2012, Klein 2005, Saslow 2004.

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RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
KNOWLEDGE SUMMARY EARLY DETECTION MODULE (1 OF 3): BREAST EXPLORACIN
AWARENESS &CLNICA
CLINICALDEBREAST EXAM
LAS MAMAS

El Centro de Salud Global del Instituto Nacional

del Cncer de los Estados Unidos proporcion
fondos y informacin tecnica para este resumen
de conocimientos.

UNION FOR INTERNATIONAL CANCER CONTROL

UNION INTERNATIONALE CONTRE LE CANCER
62 route de Frontenex, 1207 Geneva, Switzerland
Tel: +41 (0)22 809 1811 Fax: +41 (0)22 809 1810
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