Está en la página 1de 12

RESUMEN DE CONOCIMIENTOS

DETECCIN TEMPRANA:
FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

Acerca de este resumen de conocimientos:

El presente resumen se centra en los aspectos clnicos de la deteccin temprana del cncer de mama. Los temas que aborda
incluyen los signos y sntomas de las anormalidades de la mama, la importancia de realizar una minuciosa exploracin clnica
de las mamas (ECM) como parte de la concientizacin sobre la salud mamaria y el diagnstico temprano, la necesidad de
un seguimiento apropiado y oportuno, estudios de imaginologa y pruebas de anatoma patolgica en caso de resultados
sospechosos. Los detalles acerca de la concientizacin sobre la salud mamaria y los programas de imaginologa se abordan en
los dos mdulos que acompaan a este, a saber, Deteccin temprana: Concientizacin sobre la salud mamaria y estrategias
para la deteccin temprana y Deteccin temprana: Diagnstico y tamizaje mediante mamografa.
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

RESUMEN DE LOS ASPECTOS Una va estratificada segn los recursos

FUNDAMENTALES Adoptar una va definida estratificada segn los recursos,


acorde con los recursos y las capacidades disponibles, que
Concientizacin sobre salud mamaria permita un mejoramiento gradual y coordinado de los
programas en todo el continuo de la atencin
Garantizar que los programas de concientizacin sobre (vase el cuadro 1).
salud mamaria eduquen a las mujeres acerca de los signos y
sntomas del cncer de mama y las alienten a comunicar con
prontitud cualquier problema de las mamas a un prestador
de asistencia sanitaria.
La colaboracin con sobrevivientes del cncer, promotores
de la causa, prestadores de asistencia sanitaria y grupos de
la comunidad es crucial para generar y difundir eficazmente
los mensajes de concientizacin sobre la salud mamaria.

Capacitacin mdica y exploracin clnica


de las mamas
Incorporar la educacin sobre salud mamaria y la
capacitacin para la exploracin clnica de las mamas (ECM)
en los programas de estudios de las escuelas de medicina.
Impartir capacitacin sobre exploracin clnica de las mamas,
as como sobre tratamiento multidisciplinario del cncer de
mama, como parte de la educacin mdica continua para
los profesionales de la salud.
En los entornos de escasos recursos, la exploracin clnica de
las mamas puede estar a cargo de proveedores capacitados
no mdicos.
El tamizaje mediante exploracin clnica de las mamas es
un mtodo de tamizaje ms econmico y que no requiere
tantos recursos como la mamografa; adems, resulta
apropiado para poblaciones que nunca se han sometido al
tamizaje.
Garantizar que la educacin sobre salud mamaria reduzca
la incomodidad y la ansiedad y oriente a las mujeres para
que sean capaces de tomar decisiones fundamentadas con
respecto a la atencin de su salud mamaria.

Diagnstico y coordinacin de la atencin


Establecer y compartir normas de atencin (protocolos)
para las consultas de salud mamaria en las diferentes
instituciones y departamentos.
Establecer redes estructuradas de comunicacin entre los
proveedores de atencin primaria y los proveedores de
diagnstico y de tratamiento, para facilitar una atencin
ininterrumpida y reducir los retrasos.
Fortalecer las redes de derivacin para contar con la
evaluacin, el diagnstico y el tratamiento subsecuentes o
de seguimiento del cncer de mama, a fin de lograr que,
una vez detectado, el cncer de mama reciba un diagnstico
y un tratamiento prontos y adecuados.
Instituir programas de garanta de la calidad que abarquen
la vigilancia de los resultados, a fin de mejorar las normas y
prcticas e identificar las reas que requieren mejora.

2
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

INTRODUCCIN:
PUNTOS PARA LOS ENCARGADOS
CONOCER EL RETO DE LAS POLTICAS:
El cncer de mama va en aumento en todo PANORAMA
el mundo, pero las mujeres de los entornos Preplanificacin
de escasos recursos afrontan una parte Identificar las acciones existentes para la deteccin
desproporcionada de la carga de morbilidad. temprana. Se necesita un nuevo plan?
En las mujeres de los pases de ingresos bajos Identificar a los interesados directos, a los
principales encargados de adoptar las decisiones y
y medianos, el cncer de mama a menudo se a los impulsores de la causa.
diagnostica en las fases avanzadas, cuando los
Paso 1 de la planificacin: dnde estamos?
requisitos del tratamiento son ms intensivos (Investigar y evaluar)
y costosos y los resultados son desfavorables. Evaluar los programas de estudios o de
Diagnosticar el cncer de mama en fases ms capacitacin para los mdicos en cuanto a los
tempranas puede llevar a mejores resultados, signos y sntomas del cncer de mama, la atencin
de salud mamaria y la exploracin clnica de las
si el diagnstico va seguido de un tratamiento mamas.
oportuno y apropiado. Las mujeres capaces Evaluar la colaboracin con instituciones mdicas y
de identificar las anormalidades de la mama, programas de educacin continua.
que tienen acceso a establecimientos de salud Identificar las barreras para mejorar la deteccin
temprana.
donde se cuenta con evaluacin y diagnstico
clnico y que estn empoderadas para solicitar Paso 2 de la planificacin: a dnde queremos
llegar? (Establecer objetivos y prioridades)
dicha atencin, tienen ms probabilidades de
El diagnstico temprano del cncer de mama debe
recibir el diagnstico en una fase temprana. ser una prioridad.
Puede haber retrasos en el diagnstico porque Empoderar a las mujeres mediante programas
las mujeres no acuden a la evaluacin, pero educativos y acciones de concientizacin del
pblico, para que conozcan los sntomas del
tambin porque los proveedores de asistencia cncer de mama y soliciten una evaluacin mdica
sanitaria no reconocen y derivan a las mujeres para los problemas mamarios.
con signos y sntomas de cncer de mama. Capacitar a los profesionales de la salud en
cuanto a la exploracin clnica de las mamas y la
El reto estriba en proporcionar educacin y
orientacin en materia de salud mamaria.
capacitacin respecto a los signos y sntomas Garantizar que las mujeres tengan acceso
del cncer de mama, para que se diagnostique a evaluaciones clnicas para un diagnstico
en una fase temprana, cuando el tratamiento temprano, a evaluaciones complementarias y al
tratamiento.
pueda ser curativo. Establecer una red de derivacin para la
evaluacin, el diagnstico y el tratamiento de
seguimiento.

Paso 3 de la planificacin: cmo llegamos all?


(Ejecutar y evaluar)
Crear alianzas con los interesados directos
pertinentes y obtener los recursos necesarios.
Seguir una va estratificada segn los recursos a
fin de vincular las acciones de deteccin temprana
con los recursos para un diagnstico y un
tratamiento accesibles y eficaces.
Adoptar medidas de garanta de la calidad.
Vigilar y evaluar.

3
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

QU SABEMOS? Cuando una mujer solicita atencin por un problema mamario, el


interrogatorio y la exploracin fsica deben evaluar la apariencia
de la mama, lo que incluye cambios recientes o persistentes de la
Con objeto de mejorar los resultados para las pacientes con cncer
piel, inversin del pezn o secrecin por el mismo; hay que registrar
de mama en todo el mundo, los sistemas de atencin de salud
lateralidad, espontaneidad, color y frecuencia. El examen debe
necesitan estrategias que permitan identificar y diagnosticar con
investigar el dolor de la mama, en particular su duracin, ubicacin
prontitud los cnceres de mama en sus fases ms tempranas. Para
y factores asociados, as como cualquier anomala o masa tumoral
ello, los profesionales de la salud deben ser capaces de reconocer
palpable, con hincapi en su ubicacin, evolucin y tamao durante
los signos y sntomas de las anormalidades mamarias, tanto en los
el ciclo menstrual (vase el cuadro 1). Si se descubre una masa
trastornos benignos de la mama como en los cnceres, realizar una
grande en la mama o se detecta adenopata axilar, debe ponerse
exploracin clnica eficaz de las mamas y evaluar adecuadamente
atencin minuciosa a los sntomas posiblemente relacionados
qu pruebas se necesitan para determinar si hay un cncer presente.
con el cncer de mama metastsico, como dolor en los huesos, la
El reconocimiento temprano de los sntomas y el diagnstico certero
espalda o las piernas (metstasis seas); dolor abdominal, nuseas o
pueden lograr que los cnceres de mama se diagnostiquen en las
hepatomegalia (metstasis hepticas); o bien disnea o tos (metstasis
fases tempranas de su evolucin, etapa en la cual es ms probable
pulmonares). [16:20]
que el tratamiento sea factible, asequible y eficaz.
Masas tumorales o engrosamiento mamario: Las caractersticas
La salud mamaria debe formar parte de las evaluaciones clnicas
ms importantes de las masas tumorales mamarias son duracin,
sistemticas. Los proveedores de atencin primaria capacitados
cambios en el tamao a lo largo del tiempo, relacin con el ciclo
en la fisiologa de la mama y en la evaluacin de los problemas
menstrual, presencia de dolor, enrojecimiento, cambios en la piel,
mamarios pueden derivar a las mujeres para una evaluacin ulterior,
fiebre o secrecin por el pezn. Una masa dominante se reconoce
segn sea necesario. La evaluacin de los problemas mamarios debe
como un bulto o tumor slido, palpable y delimitado, claramente
comprender un interrogatorio y una exploracin fsica detallados,
diferenciado del tejido circundante, y requiere una evaluacin clnica.
incluida la exploracin clnica de las mamas, para determinar el
Una masa indeterminada no est claramente diferenciada, pero debe
grado de sospecha de cncer de mama (vase el cuadro 2) y planear
evaluarse en cuanto a tamao, ubicacin y otras caractersticas. El
los pasos siguientes de la investigacin diagnstica. Si se cuenta
ultrasonido mamario es muy til para caracterizar las alteraciones
con los recursos para ello, la evaluacin mamaria debe incluir una
palpables en la mama, y en particular para distinguir entre quistes
valoracin del riesgo de cncer de mama, orientacin respecto a los
simples, masas benignas (fibroadenomas), tejido mamario nodular
riesgos identificados, derivacin para anlisis genticos cuando sea
normal y cncer. Los hallazgos clnicos dictan el protocolo de
apropiado y una discusin de las posibles estrategias preventivas
seguimiento. Por ejemplo, una masa que vara con el ciclo menstrual
(vase el resumen sobre prevencin). En los pases de ingresos bajos
puede ser un quiste comn, y la presencia de tejido nodular simtrico
y medianos, estos servicios adicionales de salud mamaria deben
difuso podra relacionarse con los ciclos hormonales. Si la exploracin
incorporarse conforme se disponga de recursos.
fsica o el ultrasonido no revelan una masa dominante, puede ser
Es importante educar a las mujeres y a los proveedores de atencin aconsejable un examen subsecuente en uno a dos meses, para
primaria acerca de los signos y sntomas del cncer de mama y determinar el comportamiento clnico en el transcurso del tiempo y
la importancia de la deteccin temprana. Las anormalidades de confirmar el comportamiento benigno de la alteracin.
la mama que requieren evaluacin incluyen masas en la mama;
Ganglios linfticos agrandados (adenopata o
engrosamiento, hinchazn o enrojecimiento de la mama; inversin
linfadenomegalia): Muchas mujeres en quienes se detecta
progresiva del pezn; secrecin sanguinolenta por el pezn; o dolor
clnicamente cncer de mama tendrn adenomegalias axilares,
focal persistente en la mama. Muchas anormalidades mamarias no
aunque estos cambios no siempre se deben a la diseminacin del
son signos de cncer; ciertos trastornos benignos, como quistes
cncer a los ganglios linfticos. La trascendencia de la diseminacin
y fibroadenomas, tambin puede causar masas palpables en la
ganglionar es su demostracin de que un determinado cncer
mama. Sin embargo, todas las masas de la mama deben estudiarse
es capaz de propagarse (formar metstasis), y es una indicacin
cuidadosamente para poder diagnosticar los cnceres que estn en
importante para tratamiento sistmico (con medicamentos). Extirpar
una fase potencialmente curable.
los ganglios linfticos puede ayudar a controlar el cncer en el
lecho ganglionar, pero no detiene por s misma la diseminacin del
Fisiologa de la mama cncer. La diseminacin a ganglios linfticos ms distantes (como
los ganglios supraclaviculares o mamarios internos) es un indicador
El tejido mamario cambia a lo largo de la vida de las mujeres
pronstico desfavorable y puede sealar la propagacin metastsica
conforme experimentan la pubertad, los ciclos menstruales, el
distante a los pulmones, el hgado, los huesos o el cerebro. Si bien
embarazo y la menopausia. A lo largo de cada ciclo menstrual, el
algunos cnceres con ganglios positivos son potencialmente curables
tejido de la mama est expuesto a ciclos de estrgeno, que estimula
con un tratamiento multimodal, los cnceres diseminados a los
el crecimiento de los conductos galactforos durante la primera
rganos distantes no se consideran curables.
parte del ciclo, y de progesterona, que estimula los lobulillos en la
segunda mitad. Este proceso puede dar lugar a dolorimiento de la Dolor mamario: El dolor es un problema comn de la mama,
mama o cambios palpables en el tejido que pueden describirse como pero en general no es un indicador de una neoplasia maligna
bolitas o pequeos ndulos. Conforme las mujeres envejecen subyacente ni se considera un factor de riesgo de cncer de mama.
y experimentan la menopausia, hay una disminucin natural en No hay ningn resultado histopatolgico que se correlacione con el
el estrgeno y las mamas se vuelven menos densas o presentan dolor mamario. El dolor de la mama puede ser cclico (relacionado
ms bolitas, como resultado de los cambios fibroqusticos. La con el ciclo menstrual) o no cclico. El dolor cclico a menudo es
mayora de estas masas tumorales son benignas, pero algunas bilateral, difuso y se irradia a la axila. Se presenta durante la fase
sern consecuencia del cncer de mama. El riesgo de padecer premenstrual, cuando la mama est hinchada por los mayores
cncer de mama aumenta al avanzar la edad, por lo cual el tamizaje niveles de hormonas. El dolor no cclico puede ser unilateral, focal o
organizado en general no empieza antes de los 40 aos (Vase generalizado. Se le ha relacionado con ciertos medicamentos, como
Deteccin Temprana: Concientizacin sobre la salud mamaria y los anticonceptivos orales, los psicotrpicos y algunos medicamentos
estrategias para la deteccin temprana). cardiovasculares. El dolor mamario difuso y generalizado sin
alteraciones focales debe vigilarse; por s mismo no requiere estudios
de imaginologa.

4
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

El dolor focalizado s requiere una evaluacin adicional, aun si la Tcnica: Debe llevarse a cabo el examen un proveedor de asistencia
exploracin fsica no arroja resultados positivos. Puede deberse a sanitaria capacitado en la tcnica de la exploracin clnica de las
un quiste doloroso de la mama, al aumento de volumen agudo de mamas. Se inicia con la paciente sentada y se repite con la paciente
un quiste, una infeccin (mastitis), traumatismo, embarazo o una en decbito supino. En la posicin sedente, debe examinarse
zona nodular dolorosa en general. La mayora de las mujeres adultas a la mujer con los brazos relajados, con los brazos levantados
padecen dolor mamario, y en la generalidad de los casos cede por arriba de la cabeza y tambin con las manos en jarras, para
espontneamente. exagerar cualquier zona de retraccin que se vuelva evidente con
los pectorales activos. Hay que prestar atencin a toda posible
Secrecin por el pezn: Al investigar la secrecin por el pezn,
asimetra, cambios en la piel y presencia de costras, retraccin o
debe evaluarse su color, frecuencia, lateralidad (si es unilateral
inversin del pezn. Es preciso repetir la exploracin con la paciente
o bilateral), espontaneidad, persistencia, relacin con el ciclo
en posicin supina, con el brazo ipsilateral levantado por arriba de
menstrual, presencia de otros problemas de salud, cambios en el
la cabeza. Puede ser til pedir a la mujer que ruede sobre la cadera
uso de medicamentos y asociacin con una masa mamaria palpable
contralateral para que se aplane la parte lateral de la mama. Debe
subyacente. En su gran mayora, los casos de secrecin por el pezn
examinarse toda la mama, de la clavcula al pliegue inframamario
se relacionan con padecimientos benignos. Las causas ms comunes
y de la lnea media esternal a la lnea media axilar. Se han descrito
de secrecin patolgica por los pezones son papiloma intraductal,
muchas tcnicas de palpacin, aunque ninguna de ellas se considera
ectasia de los conductos, carcinoma e infeccin. La secrecin por
la mejor. Una tcnica empleada con frecuencia es la de las franjas
los pezones requiere una investigacin diagnstica cuando es
verticales, en la cual se usa la palma de los dedos, no solo las yemas,
espontnea, unilateral, sanguinolenta o acuosa, o cuando se asocia
con pequeos movimientos circulares (crculos de 1 a 2 cm) y grados
con una masa tumoral. Hay que derivar a las mujeres con secrecin
variables de presin a lo largo de una franja vertical. Es importante
patolgica por el pezn a un cirujano, para analizar si es conveniente
palpar todo el tejido mamario y recordar que puede extenderse hasta
la escisin quirrgica del conducto causal. La secrecin lechosa
la axila.
bilateral (galactorrea) no se considera anormal y puede persistir
hasta un ao despus del parto o despus de suspender la lactancia Documentacin: Debe consignarse toda anormalidad descubierta
materna. Si se presenta en mujeres que no estn embarazadas ni en la exploracin, con el tamao de la masa en centmetros, su
amamantando, debe evaluarse mediante una prueba de embarazo, ubicacin (a menudo descrita como las horas en la cartula de
estudios diagnsticos endocrinos y una revisin del uso reciente un reloj) y sus caractersticas (blanda, firme, dura, dolorosa a la
de medicamentos. Dado que la ausencia de clulas malignas no palpacin, mvil o fija). En general, una exploracin fsica no puede
descarta el cncer, por lo general no se recomienda el examen distinguir de manera fiable los quistes de los cambios benignos o
citolgico de la secrecin por los pezones. el cncer. Si hay una anormalidad o resultado sospechoso en la
exploracin clnica de las mamas, debe derivarse a la paciente a
Inversin del pezn: La inversin o retraccin del pezn puede
estudios de imaginologa y biopsia. Es preferible realizar los estudios
ser unilateral o bilateral, congnita o adquirida, y se relaciona con
de imaginologa antes de la biopsia y no despus, ya que la biopsia
una amplia gama de diagnsticos, desde infeccin hasta cncer. La
podra dificultar la interpretacin exacta de aquellos.
inversin del pezn asociada con una neoplasia maligna tiende a ser
asimtrica y distorsiona la arola. Debe evaluarse a las mujeres con
inversin adquirida del pezn mediante estudios de imaginologa y Exploracin de los ganglios linfticos
posiblemente una biopsia.
En toda mujer con un problema mamario sospechoso de cncer
Engrosamiento de las mamas o la piel: La enfermedad de Paget de mama, debe realizar la exploracin de los ganglios linfticos un
de la mama es una lesin escamosa, excoriada y ulcerada que proveedor mdico capacitado en la tcnica, ya que la invasin de los
empieza en el pezn, por lo comn en la punta, se extiende a la ganglios puede determinar el estadio del cncer de mama.
base del pezn y luego a la arola. La enfermedad de Paget es un
proceso en el cual el cncer de los principales conductos centrales Tcnica: La paciente debe estar sentada, con los hombros relajados
asoma al exterior en el pezn; por lo general se relaciona con un y los brazos flexionados. Se exploran los ganglios regionales, con
cncer subyacente ms profundo en la mama, pero no siempre es particular atencin a las cadenas de ganglios linfticos axilares,
as. Es unilateral y puede acompaarse de dolor, ardor y prurito. Las infraclaviculares, supraclaviculares y cervicales. El ultrasonido puede
mujeres que presentan una masa palpable que se asocia con erosin ser un auxiliar til para detectar adenopatas.
del pezn ms probablemente padecen cncer invasor que se est
Documentacin: Debe consignarse la ubicacin de cada ganglio,
propagando al pezn y a travs de este. Es importante practicar
con su tamao y caractersticas (blando, firme, duro, doloroso a la
una biopsia del pezn para distinguir la enfermedad de Paget de los
palpacin, mvil, fijo o apelmazados). El registro de la ubicacin
trastornos cutneos benignos como el eccema.
debe distinguir entre la fosa supraclavicular y los ganglios linfticos
cervicales, ya que el diagnstico es diferente: los ganglios linfticos
Exploracin clnica de las mamas por debajo de la fosa supraclavicular se consideran metstasis
locales o regional, mientras que aquellos por arriba de la regin
Tiempo asignado: Una exploracin clnica cuidadosa de las mamas
supraclavicular se consideran metstasis distantes.
requiere entre 6 y 10 minutos y debe abarcar ambas mamas y los
ganglios linfticos axilares. Hay que dedicar al menos 3 minutos a
explorar cada mama, aunque el tiempo puede ser mayor o menor,
segn el grado de pericia, la densidad del tejido mamario, la edad de
la paciente y sus antecedentes en cuanto a salud de la mama.
Eleccin del momento: Todo problema de la mama debe evaluarse
con prontitud. En cambio, para la exploracin mamaria peridica,
el mejor momento es cuando la estimulacin hormonal de la mama
se reduce al mnimo, o sea, hacia el final del ciclo menstrual, por lo
comn entre siete y nueve das despus del inicio de la menstruacin
en las mujeres premenopusicas.

5
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
KNOWLEDGE SUMMARY EARLY DETECTION (2 OF 3): BREAST PHYSIOLOGY EXPLORACIN
AND THE CLINICAL BREAST
CLNICA EXAM
DE LAS (CBE)
MAMAS

Seguimiento diagnstico Biopsia y estudios de anatoma patolgica: Para un diagnstico


definitivo, es necesaria una investigacin diagnstica clnica e
Estudios de imaginologa: Una masa sospechosa requiere estudios histopatolgica de una muestra de biopsia, la cual debe incluir
de imaginologa de seguimiento (ultrasonografa, mamografa o la estadificacin y determinacin de receptores hormonales, que
ambos) y derivacin para biopsia. Sin embargo, una ultrasonografa sirven como base para el pronstico y las decisiones teraputicas.
o una mamografa normales no son prueba definitiva de la ausencia Pueden consultarse en lnea los criterios sobre estadificacin del
de cncer de mama, y un resultado anormal en los estudios de Comit Conjunto Estadounidense sobre el Cncer (AJCC) en: https://
imaginologa no es prueba definitiva de la presencia de cncer de cancerstaging.org/Pages/default.aspx. (Vase Diagnstico: Evaluacin
mama. clnica, imaginologa diagnstica y estadificacin del cncer de
El ultrasonido de la mama es una herramienta importante en la mama.)
evaluacin de los problemas mamarios. Es mucho ms fcil acceder
al ultrasonido en los pases de ingresos bajos y medianos, y puede Problemas especiales: quistes mamarios
ser un medio de diagnstico til para caracterizar una masa como
slida o qustica. Sin embargo, su campo de visin es limitado, lo Los quistes mamarios son comunes en las mujeres premenopusicas
que vuelve difciles y prolongadas las exploraciones de las mamas y son una causa frecuente de masas palpables en la mama. Antes
completas. El ultrasonido es sumamente dependiente del operador de la ultrasonografa, las masas mamarias se diagnosticaban
y puede ser menos sensible que la mamografa; no se recomienda como quistes si se resolvan completamente al aspirar el lquido
como una herramienta para tamizaje del cncer de mama. (Vase el con una aguja. Hoy en da, la ultrasonografa de alta frecuencia
mdulo Deteccin temprana: Modalidades de imaginologa.) puede distinguir entre los quistes simples y las masas slidas sin
necesidad de aspiracin. Sin embargo, es importante el seguimiento
La mamografa diagnstica debe introducirse como un medio de de los quistes mamarios despus de aspirarlos, ya que en ocasiones
diagnstico en cuanto se tengan los recursos para ello. Los estudios puede haber quistes complejos (quistes de lquido con masas
por resonancia magntica solo se recomiendan como un mtodo adyacentes asociadas) causados por los pocos cnceres de mama que
diagnstico para determinadas pacientes escogidas cuando se secretan lquido activamente. En caso de quistes que reaparecen de
cuenta con los medios. Hasta el momento, la resonancia magntica manera activa despus de la aspiracin, debe realizarse algn tipo de
es considerablemente ms costosa y tardada que otros medios de biopsia. Cuando el lquido del quiste es transparente o amarillento,
diagnstico y de tamizaje. (Vase el mdulo Deteccin temprana: puede desecharse sin ms anlisis. El lquido sanguinolento o
Modalidades de imaginologa.) turbio debe enviarse para anlisis de laboratorio, aunque el anlisis
citolgico de dicho lquido puede no ser til, ya que a menudo
contiene clulas inflamatorias que el citlogo no puede distinguir de
las clulas cancerosas.

PUNTOS PARA LOS ENCARGADOS DE LAS o de la orientacin en materia de salud mamaria; ubicacin
de los servicios; falta de una red adecuada de derivacin).
POLTICAS:
Identificar las barreras socioculturales, personales y
PASO 1 DE LA PLANIFICACIN: econmicas para participar en los programas de deteccin
DNDE ESTAMOS? temprana y tamizaje (por ejemplo, falta de conciencia,
temor, cuestiones de gnero, estigma, costos).
INVESTIGAR Y EVALUAR Considerar la posibilidad de usar grupos de discusin o de
realizar entrevistas con pacientes, promotores de la causa,
Evaluar las acciones existentes de concientizacin del sobrevivientes del cncer, profesionales de la salud y lderes
pblico y capacitacin comunitarios.

Determinar qu medidas de concientizacin sobre el Evaluar los costos y la eficacia potencial de la exploracin
cncer de mama hay en marcha a nivel nacional, regional clnica de las mamas
o local tanto por parte del sistema de salud como de
promotores de la causa y grupos comunitarios. El costo del tamizaje mediante exploracin clnica de
las mamas incluye los costos de la capacitacin del
Identificar y evaluar la capacitacin que se imparte a los personal, la prestacin de los servicios, el seguimiento y la
estudiantes de medicina y los profesionales de la salud evaluacin.
relativa a la exploracin clnica de las mamas y los signos y
sntomas del cncer y otros problemas mamarios. La eficacia potencial depender de la tasa de incidencia de
cncer de mama, el porcentaje de mujeres que solicitan
Evaluar las dimensiones de la poblacin destinataria para el atencin en una fase tarda de la enfermedad (una
programa de deteccin temprana y confirmar que existen oportunidad para mejorar) y la capacidad y competencia
los servicios para satisfacer las necesidades de tamizaje, actuales de los profesionales de la salud para la evaluacin
diagnstico y tratamiento, con particular hincapi en la clnica de la salud mamaria.
equidad del acceso.
Evaluar la capacidad del sistema de salud
Evaluar las barreras para la deteccin temprana y el
diagnstico Evaluar la capacidad en trminos de recursos humanos
para adiestrar y realizar la exploracin clnica de las mamas
Identificar las barreras estructurales para los programas en el nivel primario de la atencin.
de deteccin temprana (por ejemplo, falta de pericia de
los profesionales de la salud o falta de capacitacin en los Evaluar el sistema de derivacin y la capacidad para el
elementos centrales de la exploracin clnica de las mamas diagnstico y el tratamiento subsecuentes.

6
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
KNOWLEDGE SUMMARY EARLY DETECTION (2 OF 3): BREAST PHYSIOLOGY EXPLORACIN
AND THE CLINICAL BREAST
CLNICA EXAM
DE LAS (CBE)
MAMAS

QU FUNCIONA Tambin puede capacitarse eficazmente a proveedores no mdicos


en la exploracin clnica de las mamas, para lo cual pueden
emplearse modelos de silicona o bien realizar exploraciones
Concientizacin en materia de salud mamaria y supervisadas de pacientes, previo consentimiento de las mismas. La
acceso a la atencin exploracin clnica de las mamas es una habilidad que requiere tanto
Un programa eficaz de atencin del cncer de mama se basa en capacitacin como prctica. Debe asignarse un tiempo adecuado
brindar a las mujeres acceso a una atencin competente, eficaz y durante la consulta para realizar un interrogatorio detallado, una
oportuna, que no tenga costos sociales o econmicos prohibitivos. exploracin fsica completa y una exploracin minuciosa de las
Los programas eficaces de educacin sobre salud mamaria crean mamas. Los estudios indican que la educacin continua de los
una mayor conciencia sobre los signos y sntomas del cncer de mdicos de primer contacto puede mejorar sus aptitudes para la
mama, y deben lograr que las mujeres en primer lugar reconozcan exploracin clnica de las mamas y tener una repercusin sostenida
la necesidad de notificar los sntomas a un proveedor de atencin en trminos de exploraciones mamarias de mayor calidad. Tambin
sanitaria y en segundo lugar se sientan ms cmodas al hacerlo. sealan que es preferible realizarla en persona que en lnea y que
Las sobrevivientes del cncer, los promotores de la causa, los puede mejorar la capacidad para diagnosticar con precisin las
profesionales de la salud y las organizaciones de la sociedad civil masas de la mama.
pueden ser aliados muy tiles para generar mensajes apropiados y
eficaces de concientizacin sobre la salud mamaria. Programas de tamizaje mediante exploracin
Es esencial reducir las barreras estructurales, socioculturales, clnica de las mamas
personales y econmicas para el acceso y coordinar la atencin
Los programas de tamizaje mediante exploracin clnica de las
para brindar un diagnstico, un tratamiento y una atencin de
mamas (ECM) por lo general se vinculan con la educacin para
apoyo eficaces. La coordinacin de los servicios, las redes de
concientizacin sobre salud mamaria y posiblemente con el tamizaje
derivacin bien construidas, la navegacin de pacientes y otras
para el cncer cervicouterino, por lo que la edad del tamizaje
iniciativas estructurales, como la generacin de capacidades
inicial mediante exploracin mamaria es menor respecto a la que
humanas y el adiestramiento, pueden mejorar el acceso de las
se recomienda para el tamizaje mamogrfico. Mientras que los
pacientes al diagnstico y el tratamiento oportunos. El estigma
programas de tamizaje mamogrfico no se inician hasta los 40,
individual y comunitario y el temor al cncer de mama pueden
45 o 50 aos de edad, puede someterse a tamizaje mediante
obstaculizar la comunicacin entre la mujer y su proveedor y retrasar
exploracin clnica de las mamas a las mujeres de entre 30 y 40
innecesariamente la atencin (vase Planificacin: Cmo mejorar el
aos. Los programas de tamizaje mediante ECM deben recopilar
acceso a la atencin para el cncer de mama).
y aportar datos sobre el estadio tumoral del cncer de mama, las
tasas de incidencia y otras mediciones preestablecidas. Asimismo, los
Capacitacin para la exploracin clnica de las programas de tamizaje de cualquier tipo deben brindar a las mujeres
mamas acceso a la investigacin diagnstica de toda alteracin descubierta
durante el tamizaje (vase Deteccin temprana: Concientizacin
La competencia en la exploracin clnica de las mamas debe formar sobre la salud mamaria y estrategias para la deteccin temprana).
parte de la enseanza en las escuelas de medicina y de la educacin
mdica continua.

7
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

PUNTOS PARA LOS ENCARGADOS Identificar las barreras a la incorporacin de programas


DE LAS POLTICAS: de estudios sobre exploracin clnica de las mamas en
la capacitacin mdica y la educacin mdica continua.
PASO 2 DE LA PLANIFICACIN:
Establecer objetivos alcanzables
A DNDE QUEREMOS LLEGAR?
Los objetivos deben promover una meta comn para
ESTABLECER OBJETIVOS Y PRIORIDADES la deteccin temprana: lograr que el cncer mamario
se diagnostique en estadios ms tempranos, a fin de
Identificar las alianzas entre la comunidad y el sistema mejorar los resultados para las pacientes.
de salud Identificar y clasificar los objetivos segn el sector de
Identificar a los asociados (organizaciones no atencin de la salud que los gestionar; por ejemplo,
gubernamentales, promotores de la causa, personajes los mdicos deben dirigir la estandarizacin de las
pblicos reconocidos, asociaciones mdicas) que acciones relativas a la exploracin clnica de las
puedan contribuir a generar y difundir mensajes de mamas; las organizaciones de atencin de la salud
concientizacin sobre salud mamaria. podran dirigir la capacitacin de quienes realizarn
la exploracin clnica de las mamas; las instituciones
Identificar a los principales encargados de adoptar las
patrocinadoras, la comunidad acadmica y el sector
decisiones que puedan ayudar a elaborar y poner en
pblico podran encargarse de aumentar el nmero de
marcha un programa de estudios para la capacitacin
profesionales capacitados.
mdica y la educacin mdica continua.
Elaborar y difundir mensajes de educacin para las
Definir la poblacin destinataria y la estrategia pacientes y el pblico general que sean pertinentes y
apropiados para la comunidad destinataria.
Las actividades educativas deben abarcar a los
profesionales de la salud, las mujeres y el pblico en Integrar la educacin y capacitacin de los profesionales
general. de la salud y los protocolos estandarizados de
exploracin clnica de las mamas mediante una amplia
Puede ser prioritario capacitar a los profesionales de la
difusin y demostracin de las habilidades clnicas de
salud de primer contacto, si en las escuelas de medicina
los expertos en atencin de la salud mamaria.
no se les proporcion anteriormente capacitacin en
materia de salud mamaria. Abordar las deficiencias de las redes de derivacin,
a fin de garantizar el seguimiento diagnstico de
Los profesionales de la salud pueden requerir educacin
todos los problemas mamarios, segn el modelo de
mdica continua o capacitacin de repaso en los
derivacin contenido en el Paquete de intervenciones
temas de prevencin del cncer de mama, factores de
esenciales para enfermedades no transmisibles de
riesgo, signos y sntomas y exploracin clnica de las
la OMS para la atencin primaria en los entornos
mamas.
de escasos recursos (el documento en ingls
Durante las consultas, puede educarse a las mujeres puede consultarse en: http://apps.who.int/iris/
sistemticamente acerca de la salud mamaria, e incluir bitstream/10665/133525/1/9789241506557_eng.
cualquier oportunidad disponible para la deteccin del pdf?ua=1&ua=1 ).
cncer de mama.
Notificar y documentar los hallazgos clnicos (aportar
Identificar las deficiencias y las barreras datos a los registros de cncer).
Reducir los costos, al adaptar o complementar
Identificar los mitos e ideas errneas prevalecientes con
los programas existentes (por ejemplo, agregar la
respecto a los signos y sntomas del cncer de mama.
educacin sobre salud mamaria a los programas de
Considerar la posibilidad de organizar grupos de
estudios de las escuelas de medicina y los programas de
discusin con la poblacin destinataria, a fin de conocer
educacin continua).
mejor las ideas prevalecientes.
Identificar las lagunas de conocimientos y las ideas Establecer las prioridades y determinar la factibilidad
errneas de los proveedores de atencin primaria con de las intervenciones
respecto al cncer de mama. Considerar la posibilidad
Poner en marcha demostraciones o proyectos
de realizar entrevistas y grupos de discusin con dichos
piloto con resultados cuantificables para evaluar la
proveedores.
factibilidad.
Identificar las barreras estructurales, socioculturales,
Seguir una va estratificada segn los recursos para
personales y econmicas a la participacin de las
la elaboracin de los programas, que identifique
pacientes en la exploracin clnica de las mamas.
los recursos disponibles a todo lo largo del proceso
Identificar las barreras a la participacin de los continuo de la atencin.
proveedores en la concientizacin sobre salud mamaria
y la exploracin clnica de las mamas, con particular
atencin a los miembros de la poblacin destinataria
que no acudan.

8
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

CMO LLEGAMOS ALL? Fortalecer las redes de derivacin: Los sistemas de salud son
responsables de establecer y vigilar las redes de derivacin, para
garantizar que se proporcione la mejor atencin disponible de
Asegurar la competencia clnica en materia de salud mamaria:
manera equitativa a todas las pacientes que la necesiten. El gran
Los sistemas de salud son responsables de la competencia clnica
nmero de mujeres con problemas de salud mamaria requiere un
del personal sanitario. Los sistemas de salud deben asociarse con
sistema de derivacin coordinado, que garantice una utilizacin
instituciones de educacin mdica para que la salud mamaria sea
ptima de los recursos y una atencin eficaz. Los sistemas de
parte del programa de estudios mdicos corriente, y para que el
derivacin deben documentar la naturaleza y la urgencia de la
programa de estudios de los profesionales de la salud asignados
derivacin. La capacidad de los diferentes sistemas de salud para
a trabajar con mujeres en riesgo de cncer de mama incluya la
atender a las mujeres con problemas de la mama vara; incrementar
capacitacin relativa a la exploracin clnica de las mamas y a la
la competencia de los profesionales y establecer unas normas
orientacin en materia de salud mamaria (vase el cuadro 1).
mnimas de atencin son dos posibles mtodos para mejorar la
Mejorar los conocimientos de las pacientes y de la comunidad atencin.
respecto a la atencin de salud mamaria, as como su
Adoptar programas de garanta de la calidad: Mejorar las
confianza en ella: Las acciones de concientizacin sobre salud
normas para la exploracin clnica de las mamas (ECM) mediante
mamaria pueden mejorar los conocimientos de las pacientes
la capacitacin y el seguimiento de los resultados puede a su vez
con relacin al cncer de mama y a la importancia de solicitar
mejorar la prctica de la ECM, una estrategia que se ha usado
atencin inmediata para los problemas mamarios. Sin embargo,
con xito respecto a la mamografa. Aumentar el nmero de
si las pacientes no tienen confianza en que el sistema de atencin
exploraciones y establecer equipos capacitados o centros al efecto
de salud puede brindarles un tratamiento oportuno y asequible,
puede mejorar la sensibilidad y reducir las tasas de exploraciones
pueden postergar el acudir a revisin. En algunos entornos de
positivas falsas. La comunicacin eficaz entre los proveedores puede
escasos recursos, hay poca confianza en el sistema de salud y en las
mejorar la atencin dentro de un sistema interdisciplinario. Las
posibilidades de curacin del cncer, lo cual desanima a las pacientes
comunicaciones deben ser minuciosas y bidireccionales para ayudar
de solicitar la evaluacin de un problema de la mama. Se ha
a coordinar la atencin. Por ejemplo, deben establecerse directrices
demostrado que las ONG son asociados eficaces para abordar estos
regionales con respecto al momento, el tipo y la ubicacin de los
temas y ayudar a encaminar a las mujeres hacia dichos servicios, o
estudios de imaginologa para las mujeres con problemas mamarios,
bien para prestarlos directamente.
con objeto de evitar que se dupliquen los estudios. De manera
anloga, deben transmitirse los resultados de la biopsia mamaria de
vuelta al mdico de primer contacto, para coordinar el seguimiento y
la vigilancia apropiados.

PUNTOS PARA LOS ENCARGADOS DE LAS Ampliar la prctica de la exploracin clnica de las mamas
POLTICAS: al nivel de la atencin primaria.
Explicar el sistema para derivacin y atencin subsecuente
PASO 3 DE LA PLANIFICACIN: a todos los profesionales de la salud y las pacientes, para
CMO LLEGAMOS ALL? evitar la duplicacin de los estudios o las omisiones en la
atencin (por ejemplo, las lesiones sospechosas deben
derivarse a un equipo quirrgico para toma de biopsia,
(EJECUTAR Y EVALUAR)
seguida del estudio histopatolgico de la muestra).
Establecer el apoyo financiero y las alianzas Considerar la conveniencia de un plan estandarizado
de atencin, que ofrezca detalles del diagnstico y
Considerar la posibilidad de asociarse con interesados
tratamiento de una paciente que puedan compartir todos
directos en la salud mamaria a nivel local, regional y
los miembros del equipo de atencin de salud.
nacional.
Los grupos de promocin de la causa son interesados Vigilar y evaluar
directos fundamentales para impulsar la concientizacin
Los mtodos de medicin de procesos deben abordar
sobre la salud mamaria, y a menudo cuentan con apoyo de
los componentes del programa susceptibles de mejora o
miembros de la comunidad y voluntarios.
pendientes de ejecucin (por ejemplo, pueden evaluarse y
Asociarse con las instituciones mdicas para integrar la actualizarse peridicamente los mtodos de medicin de
capacitacin a los programas existentes. procesos sealados en el paso 2).
Ampliar los programas existentes puede optimizar las Evaluar la competencia de los profesionales de la salud
inversiones y los esfuerzos. para la exploracin clnica de las mamas, la orientacin en
materia de salud mamaria y la derivacin oportuna; por
Lanzar, difundir y ejecutar
ejemplo, pueden usarse herramientas de autoevaluacin
Considerar los programas educativos existentes que por los profesionales de la salud para evaluar la sensibilidad
podran ampliarse o adaptarse para incluir el tema de y especificidad de la exploracin clnica de las mamas y
la salud mamaria; por ejemplo, la capacitacin para la sustentar la planificacin de los programas.
exploracin clnica de las mamas debe ser parte del plan Deben estar en marcha las medidas de control de calidad;
de estudios bsico de las escuelas de medicina, ofrecerse por ejemplo, los datos que capten los resultados
como parte de la educacin continua y estar al alcance de negativos falsos y las demoras en la atencin definitiva
todos los profesionales de la salud de primera lnea. puede servir como base para las mejoras futuras
del programa.

9
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

CONCLUSIONES Los sistemas de salud pueden mejorar la atencin de la salud


mamaria si estandarizan los protocolos de habilidades para la
El objetivo de los programas de diagnstico temprano es exploracin fsica durante las consultas clnicas de salud mamaria
descubrir los casos de enfermedad clnicamente detectable o en los establecimientos locales y centralizados. Asimismo, los
sintomtica en etapas ms precoces. Para ello es necesario que sistemas de salud deben adoptar protocolos para la derivacin
las mujeres reconozcan todo cambio progresivo o persistente en que eviten una centralizacin excesiva de la atencin para
las mamas y soliciten sin demora la evaluacin de los sntomas de deteccin temprana del cncer de mama, ya que las limitaciones
la mama. Es ms probable que soliciten una evaluacin temprana en el acceso pueden crear una barrera en los entornos de escasos
ante la sospecha de cncer de mama si entienden que el cncer recursos.
de mama puede tratarse ms eficazmente cuando se diagnostica Dado que la gran mayora de los problemas mamarios no
en una fase inicial. Los mdicos deben estar alertas ante los son cncer, los mdicos deben ser capaces de efectuar una
signos y sntomas del cncer de mama y ser capaces de realizar exploracin minuciosa de las mamas, conocer los signos y
una exploracin clnica minuciosa de las mamas y de diagnosticar sntomas de todos los problemas mamarios, no solo del cncer,
y facilitar la atencin a las mujeres cuyos resultados clnicos sean y poder orientar y derivar a las mujeres en el entorno de la
sugestivos de cncer. atencin primaria. La atencin eficaz de la salud mamaria en el
La capacitacin mdica debe abarcar la atencin de la salud nivel primario puede contribuir a la concientizacin sobre salud
mamaria, incluidos los componentes fundamentales de una mamaria en la comunidad y fomentar la participacin en los
consulta mdica de salud mamaria y la ejecucin concienzuda de programas de tamizaje para el cncer de mama.
la exploracin clnica de las mamas.

Cuadro 1. Va estratificada segn los recursos: mtodos de deteccin temprana y metas

Nivel de
asignacin Mtodos de deteccin Metas de la evaluacin
de recursos

Bsico Concientizacin sobre salud mamaria (educacin +/ - Evaluacin inicial de referencia y encuesta peridica
autoexploracin)
Exploracin clnica de las mamas (educacin clnica)

Limitado Actividades de extensin o educacin dirigidas, que Detectar la enfermedad sintomtica en fases ms tempranas
fomenten la exploracin clnica de las mamas en los grupos
vulnerables
Ultrasonografa diagnstica +/ - mamografa diagnstica

Amplio Mamografa diagnstica Tamizaje oportunista de pacientes asintomticas


Tamizaje mamogrfico oportunista

Mximo Tamizaje mamogrfico organizado Tamizaje de pacientes asintomticas basado en poblaciones


Otras tcnicas de imaginologa segn corresponda: grupos de
alto riesgo, casos difciles para la imaginologa

Adaptado de las directrices de la Iniciativa Mundial de Salud de la Mama (BHGI), 2008

10
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
EXPLORACIN CLNICA DE LAS MAMAS

Cuadro 2. Elementos fundamentales de la consulta clnica de salud mamaria

Elementos fundamentales de la consulta clnica de salud mamaria

Antecedentes del padecimiento actual:


1. Dolor: duracin, ubicacin, temporalidad, sntomas relacionados (dolor espontneo o a la palpacin, fiebre,
secrecin por el pezn)
2. Masa tumoral: duracin, cambios, sntomas relacionados (dolor espontneo o a la palpacin, fiebre, secrecin
por el pezn)
3. Secrecin por el pezn: patolgica si es sanguinolenta, unilateral, afecta un solo ducto, acuosa, si la mujer es
mayor de 50 aos; medicamentos; frecuencia, espontaneidad
4. Inversin del pezn
5. Apariencia: piel de naranja (hoyuelos), tumefaccin, retraccin o engrosamiento de la piel
6. Otros: traumatismo reciente de la mama, embarazo

Antecedentes mdicos y quirrgicos:


1. Diagnsticos de salud mamaria o procedimientos previos
2. Linfoma con irradiacin del trax
3. Trastornos endocrinos

Medicamentos y alergias:
1. Tratamiento hormonal sustitutivo posmenopusico
2. Medicamentos neurotrpicos o psicotrpicos

Antecedentes sociales:
1. Exposiciones previas (por ej., a la radiacin)

Antecedentes familiares:
1. Antecedentes de cncer de mama, ovario o prstata
2. Antecedentes de biopsia mamaria

Aparatos y sistemas:
1. Factores de riesgo de cncer de mama (por ej., exposicin a estrgenos)
2. Factores hormonales al momento de la exploracin (por ej., fase el ciclo menstrual, embarazo, lactancia)
3. Sntomas de enfermedad metastsica: dolor en los huesos, la espalda o las piernas; dolor abdominal; nuseas;
ictericia; disnea o tos

Exploracin fsica:
1. Signos vitales: fiebre, taquicardia
2. Exploracin de las mamas: (documentar las anormalidades con informacin de lateralidad, situacin respecto al
pezn y ubicacin en la cartula del reloj, con el explorador de frente a la paciente)
a. Inspeccina (en posicin vertical y en decbito supino): cambios del contorno, asimetra, signos de
infeccin, ulceracin, cambios de la piel, ulceracin del pezn, cicatrices, color (eritema)
b. Palpacin: revisin por franjas verticales, con la palma de tres dedos y grados variables de presin en
movimientos circulares (crculos de 1 a 2 cm), al menos 3 minutos por mama, de la clavcula al pliegue
inframamario, y de la lnea media esternal a la lnea media axilar. En decbito supino y luego en posicin
vertical con el brazo ipsilateral en la frente. Documentar tamao, forma, consistencia, movilidad y textura.
c. Secrecin por el pezna: espontaneidad, color, ductos afectados.
3. Adenopataa: evaluacin de los ganglios linfticos de la axila y las fosas supraclavicular e infraclavicular.
d. a
No hay datos probatorios de que mejoren la deteccin del cncer.

Referencia: Institute for Clinical Systems Improvement 2012, Klein 2005, Saslow 2004.

11
RESUMEN DE CONOCIMIENTOS DETECCIN TEMPRANA (2 DE 3): FISIOLOGA DE LA MAMA Y
KNOWLEDGE SUMMARY EARLY DETECTION MODULE (1 OF 3): BREAST EXPLORACIN
AWARENESS &CLNICA
CLINICALDEBREAST EXAM
LAS MAMAS

El Centro de Salud Global del Instituto Nacional


del Cncer de los Estados Unidos proporcion
fondos y informacin tecnica para este resumen
de conocimientos.

UNION FOR INTERNATIONAL CANCER CONTROL


UNION INTERNATIONALE CONTRE LE CANCER
62 route de Frontenex, 1207 Geneva, Switzerland
Tel: +41 (0)22 809 1811 Fax: +41 (0)22 809 1810
Email: info@uicc.org Website: www.uicc.org