Lamicrobiotavaginal:composicinyefectosbeneficiosos.

ConsensosobreusosdelosprobiticosenGinecologa.

EvaristoSurez1,DavidA.Beltrn2,ManuelDaza3,SilviaP.Gonzlez4,JosA.Guerra5,
AnaR.Jurado6,DoloresOjeda4,JuanM.Rodrguez7

1
rea de Microbiologa, Universidad de Oviedo. 2Centro de Diagnstico Mdico,
AyuntamientodeMadrid.3DptodeGinecologa,HospitaldeMrida.4GabineteMdico
Velzquez,Madrid. 5Dpto.deFarmacologa,UniversidaddeAlcaldeHenares. 6Dpto.
de Salud Sexual, Hospital Xanit de Benalmdena. 7Dpto de Nutricin, Bromatologa y
TecnologadeAlimentos,UniversidadComplutense,Madrid.

Resumen:Estarevisintienedospartes.Laprimerasededicaalosmicroorganismos
quecolonizanlacavidadvaginaldurantelasdiferentesetapasdelavidadelamujer
y se centra en las propiedades beneficiosas de los microbios que habitan en ela
duranteelperiodofrtil,incluyendoelembarazo,yaqueeslapocadurantelaque
elpeligrodeinfeccinvaginalesmayor.LasegundapartedacuentadeunConsenso
al que se lleg por parte de un grupo de especialistas en Microbiologa y en
Ginecologasobrelasindicacionesdeusoactualesylasperspectivasdeutilizacinde
los organismos denominados probiticos, contenidos en preparados destinados a
preveniry/ocombatirlainfeccinvaginalyurinaria.

La vagina forma parte del aparato genitourinario femenino (Figura 1) y tiene dos
funciones principales: albergar al pene durante el coito y servir de canal por el que
desciendeelfetoduranteelparto.Es,asimismo,lavadeevacuacindeladescarga
menstrual. Anatmicamente es un conducto que va del tero a la vulva, tiene una
longituddeunos10cmypresentaunngulodeunos70respectoalahorizontal.
La superficie vaginal presenta un epitelio plano multiestratificado, carente de
glndulas, cuyo grosor vara en funcin de la secrecin estrognica de la mujer, de
maneraquetieneunas40capasdeclulasdurantelaedadfrtilperoesmuchoms
finofueradeeseperiodo(msadelanteyenelglosarioqueseofreceenestamisma
pginawebsedainformacindetalladaalrespecto).Elepiteliovaginalseoriginapor
divisin de las clulas del estrato basal, de manera que existe un reemplazamiento
continuodelacapasuperficialporlassubyacentes(deaquelnombrequeseledaa
vecesdeepitelioescamoso).

Apesardenoposeerglndulas,lamucosavaginalestrecubiertaporunasecrecin
queesproductodelaexudacindelpropioepitelioydelaprocedentedelcuellodel
tero,queledaconsistenciamucosa.Estelquidoesmuyricoennutrientescomola
glucosa y diversos aminocidos que facilitan la colonizacin de la cavidad por las
bacterias que constituyen la microbiota autctona. Para evitar el establecimiento de
microorganismos indeseables, presenta tambin concentraciones elevadas de
fagocitos, linfocitos y factores solubles como defensinas, lactoferrina, protenas del
sistema complemento e inmunoglobulinas de tipo A. La abundancia del exudado
tambindependedelasecrecinestrgenicay,porlotanto,esmayordurantelaedad
frtil, siendo asimismo estimulada su secrecin por la presencia de organismos
indeseablesquesonasarrastradoshaciaelexterior.

La microbiota vaginal y su relacin con la edad: Como ya avanzamos, el aparato

genitalfemeninopasapordiversasetapas,controladasporlaactividadendocrina,que
vaacondicionarlaestructuraylascondicionesimperantesenlacavidadvaginal.As,
losfetosrecibenlosestmulosdelashormonasmaternasatravsdelaplacenta,porlo
quesuvaginasecolonizarconlactobacilos,posiblementeadquiridosdurantesupaso
por el canal del parto, ya que, como veremos, son absolutamente dominantes en la
cavidaddelasmujeressanasenedadfrtil.

Enlasniaspremenrquicaselsistemaendocrinoestenreposo,loquesuponequela
vaginapresentarunamucosafinaypocohmedaenlaqueescaseanlosnutrientes.
Lamicrobiotaresidenteserproductodelacontaminacindesdelapielyelintestino.
La puesta en marcha de la produccin de estrgenos que marca el inicio de la
pubertad, provoca el incremento del espesor del epitelio vaginal y la secrecin del
exudado rico en nutrientes, lo que facilita la colonizacin por lactobacilos. El
metabolismo fermentativo de estas bacterias genera cidos orgnicos y agua
oxigenada, que eliminarn a los contaminantes intestinales y controlarn la
proliferacin excesiva de Gardnerella vaginalis, Candida albicans y otros patgenos
potenciales.Elcontrolestaneficazqueenel70%delasmujeressanassoloseaslan
lactobacilosdesuvagina.

El embarazo induce una cierta inmunosupresin para evitar el rechazo del

embrin/feto,queexpresarantgenospaternosy,portanto,extraosparaelsistema
inmunematerno.EsteefectosevercompensadoporladisminucindelpHvaginal,
debido al aumento de la secrecin de nutrientes y al incremento subsiguiente de la
concentracin de lactobacilos, sobre todo durante el tercer trimestre. La razn de
estoscambiosseralaproteccindelamucosavaginalfrentealdesarrollopatgenos
vaginalesoperinatales.

En las mujeres postmenopusicas, la interrupcin del ciclo estrognico se acompaa

de una gran disminucin del volumen de exudado vaginal y de los nutrientes
disponibles.Comoconsecuencia,ladensidadmicrobianadisminuyehastael1%delos
valores del periodo frtil y las bacterias intestinales y de la piel vuelven a ser la
microbiota predominante. Sin embargo, casi el 50% de las mujeres conserva una
poblacinapreciabledelactobacilosyeseporcentajepuedeincrementarseconterapia
hormonal.

Enelglosariodeestapginawebsepuedeencontrarunaexplicacinmsdetalladade
loscambiosqueexperimentalamucosavaginalylamicrobiotaqueasientasobreella,
enfuncindelaedad.

Loslactobacilos:Lasbacteriaspertenecientesaestegrupo(Figura2)sedenominanas
porque tienen forma bacilar (es una manera de decir cilndrica) y un catabolismo
estrictamente fermentativo en el que el producto final de la degradacin de los
azcares es el cido lctico. Se han descrito ms de 100 especies dentro del gnero
Lactobacillus, siendo sus hbitats principalmente dos, el material vegetal y las
cavidadesinternasdelosanimales,incluidosloshumanos.Apesardeello,existeuna
clara especializacin de las distintas especies por hbitats concretos; por ejemplo, L.
delbrueckiisoloescapazdefermentarlalactosa,porloquesupresenciaserestringea
productos lcteos, mientras que L. sakei, que es tpico de la carne, ha perdido la
capacidaddesintetizar18delos20aminocidosqueconstituyenlasprotenas,porque
son muy abundantes en ella. Lo mismo ocurre con las especies tpicas de la vagina,
prcticamenteesteessunicohbitatysehanhechodominantesall.

Ahorabien,paradominarunhbitathasdemultiplicartemsdeprisaquetusposibles
competidores,locualesunproblemaserioparaunorganismoquegeneralaenerga
quenecesitaporvafermentativa,lacualesmuchomenoseficazquelarespiracin.
Por eso, han tenido que reducir el tamao de sus genomas hasta el mnimo
imprescindible,loquetambinexplicalainocuidaddeloslactobaciloscomogrupo,sus
genomassontanpequeosquenoalberganfactoresdevirulencia.

As pues, llevamos consumiendo alimentos fermentados desde el Neoltico, en la

mayoradeloscualesloslactobacilossonmayoritarios(porejemplo,enelB.O.E.de3
de Julio de 1987, se dice que el yogur ha de tener, como mnimo, 10 millones de
lactobacilos viables por gramo de producto). Sabemos tambin que forman parte de
nuestra microbiota autctona y por ltimo, que tan solo en casos excepcionales han
sido asociados a procesos patolgicos y siempre en pacientes con enfermedades
previasextremadamentegraves.Portodoello,selesconsideracomobacteriasGRAS
(Generally Regarded As Safe) segn la nomenclatura de la FDA (Food and Drug
Administration) norteamericana y QPS (Qualified Presumption of Safety) por la EFSA
(EuropeanFoodSafetyAuthority).Loquesignificaestoesquealoslactobacilosseles
considera inocuos, en principio, tanto por las autoridades europeas como por las
norteamericanas.

Especies de lactobacilos predominantes en vagina. Hasta hace unos 1015 aos, la

identificacin se haca analizando propiedades fisiolgicas (por ejemplo la capacidad
de utilizar diversos azcares) y los datos se confrontaban con tablas que permitan
adscribir las caractersticas peculiares de cada bacteria a especies concretas. En esas
condiciones,lasespeciesmsabundantesdelactobacilosvaginaleseranL.acidophilus
yL.fermentum.

Ahora bien, el advenimiento de la clasificacin por mtodos moleculares

(fundamentalmente el anlisis de la secuencia del ARNr 16S) revel que los
lactobacilospredominantesenvaginasonLactobacilluscrispatus,L.iners,L.jenseniiy
L.gasseri.TambinsonfrecuentesL.salivariusyLvaginalis.Porltimoaparecencon
algunafrecuencialactobacilosambientalesycolonizadoresdeltubodigestivocomoL.
rhamnosus,L.caseiyL.plantarum.

Lafaltadecorrelacinentrelosresultadosobtenidosporambostiposdemtodoses
debida, probablemente, a que en las tablas suministradas por los fabricantes de las
galeras en las que se realizaban las pruebas fisiolgicas, raramente se incluan las
especiesprevalentesenvagina.

El mutualismo Lactobacillus mucosa vaginal. Se expresa por tres mecanismos

principales, la interferencia con la colonizacin de las mucosas, la produccin de
compuestosantimicrobianosylacoagregacinconlospatgenospotenciales.

Interferencia con el establecimiento de organismos patgenos: La

colonizacin depende del reconocimiento especfico entre molculas
superficiales del microorganismo (adhesinas) y del hospedador (receptores) y
delaadaptacinalascondicionesdelambiente,incluyendolautilizacineficaz
de los nutrientes disponibles. La microbiota de ocupacin lleva conviviendo y
evolucionando con nosotros desde siempre, por lo que sus componentes
presentan un altsimo grado de adaptacin a las condiciones delas cavidades
orgnicas, mostrando as una ventaja capital en la competencia con otros
microorganismos(Figura3).Estoexplicaquelacolonizacinporpatgenossolo
ocurra cuando se ha diezmado la microbiota autctona (por ejemplo, tras un
tratamientoconantibiticos).
 Loscompuestosantimicrobianossintetizadosporloslactobacilosvaginalesson
fundamentalmente tres: los cidos orgnicos, el agua oxigenada y las
bacteriocinas.
Laproduccindecidoeselprincipalmecanismodeproteccindelamucosa
vaginal,hacequeelpHdelamismaseade44,5ydalugaraunascondiciones
queresultansertxicasparalamayoradelospatgenos(elpHdelrestodelas
mucosas y tambin el del interior del organismo suele estar prximo a la
neutralidad).
Elaguaoxigenadaesunantispticoqueseutilizaenladesinfeccindeheridas
porque oxida la maquinaria celular de los microorganismos anaerobios y la
inactiva.Apesardesuefectotxico,suproduccinestpicadeloslactobacilos
vaginales,queaguantanconcentracionesrelativamenteelevadasdelamisma,
existiendo una relacin directa entre la colonizacin por estirpes que la
generanylasaludvaginal.
Lasbacteriocinassonpptidos(protenaspequeas)quematanalasbacterias
porqueabrenporosensusmembranasquehacenquelasclulassevaceny
porqueinhibenlaformacindelaparedquelasenvuelve(estemododeaccin
essemejantealdelaspenicilinas).
Coagregacin con los patgenos: Esta cualidad es muy evidente en algunos
lactobacilosvaginalesrespectoadiversospatgenosquecompartensuhbitat,
comoCandidaalbicans.Latrascendenciadeestehechoesdoble:porunlado,
bloqueanalasadhesinasdelpatgeno,quenopuedenyapromoversuunina
la mucosa y por otro, la vecindad de ambos microorganismos aumenta la
efectividad de los compuestos antimicrobianos producidos por dicho
lactobacilo.

Esta seccin aparece ampliada en el artculo Microbiota autctona, probiticos y

prebiticos,tambinincluidoenestahojaweb.

Los efectos beneficiosos que acabamos de describir condujeron al planteamiento de

utilizar microorganismos obtenidos a partir de las mucosas para prevenir e incluso
tratar, efectos patolgicos asociados a su desaparicin en las cavidades orgnicas,
principalmente el intestino y la vagina. A estos organismos se les denomina
probiticos,comoveremosacontinuacin.

ConsensodelaAsociacinEspaoladeEstudiodelaMenopausiasobrelautilizacin
probiticadelactobacilosenlaprevencin/terapiadelainfeccinvaginal

Previamentealaexposicindeestaseccin,definiremoslosconceptosdevaginosisy
vaginitis, que constituyen los tipos ms frecuentes de afeccin vaginal y tambin los
trminos probitico vaginal, prebitico y simbitico que, aunque relacionados, son
diferentes.

Vaginosis:Sepodradefinircomounaalteracindelecosistemavaginalporlaquela
concentracin de lactobacilos disminuye, a la vez que aumenta la de otras bacterias
que tambin son indgenas de la vagina, aunque en las personas sanas son
relativamente escasas. Las ms comunes son Gardnerella vaginalis,
Bacteroides/Prevotellay Mobiluncus. El diagnstico clnico requiere que aparezcan al
menos tres de los cuatro signos siguientes: exudado blanquecino y homogneo,
presencia en el mismo de clulas de la mucosa vaginal, pH superior a 4,5 en dicho
fluido y/o olor similar al del pescado pasado. Muchas veces no hay ninguna otra
sintomatologaasociada,peroenotraspuedenaparecerpicoresyresultamolesta.Un
problemaadicionaldelavaginosisessurelacinconlospartosprematuros,debidoa
quelosmicroorganismosquelaproducenpuedenascenderhastaeltero,atravesar
lasmembranasqueenvuelvenalfetoeinducirelpartoantesdetiempo.

Vaginitis:Inflamacindelamucosavaginalquesueleveniracompaadadelossignos
descritos para la vaginosis y que es sintomtica, produciendo picor vaginal, dolor
durante el coito e incomodidad al orinar. El mayor problema asociado es que los
microorganismos responsables pueden ascender por el aparato genital y producir
problemasserioscomolaenfermedadinflamatoriaplvica,queyaesuncuadrograve
que, adems, puede generar infertilidad. Los agentes causales pueden ser bacterias;
porejemplo,lasdescritascomoprovocadorasdevaginosisylasclamidias;elprotozoo
Trichomonas vaginalis (aunque en Espaa est en franca regresin) y sobre todo,
diversas especies de Candida, como C. albicans, C. glabrata y C. tropicalis. Estas
ltimas son hongos unicelulares (levaduras) indgenas de las cavidades corporales,
cuyaproliferacinexcesivadalugaracuadrospatolgicosdiversos.Unacaracterstica
diferencialdelavaginitisporCandidaesqueelpHdelexudadovaginalesnormal,es
decirinferiora4,5.

Probiticos vaginales: Formados por una o ms cepas concretas de lactobacilos,

idealmenteaisladosdevagina,quedebenhabermostradocapacidaddecolonizacin
de dicha mucosa, actividad antimicrobiana (por ejemplo, produccin de agua
oxigenada) y de coagregacin con patgenos. Es exigible, adems, que no posean
resistencia transmisiblea antibiticos y que existan publicaciones en las que se haya
descrito que previenen y/o revierten un estado patolgico. Esta definicin de
probiticovaginalserefiereaunoideal.Enlaprctica,cuantasmspropiedadesdelas
indicadaspresente,sermejor.

Prebiticos: Compuestos no digeribles que estimulan la actividad mutualista de la

microbiota autctona, resultando en un beneficio para la salud. En su mayora son
oligosacridos de fructosa (inulina) o compuestos mixtos como la lactulosa (un
disacridodegalactosayfructosa)yellactitol(galactosayunpolialcoholderivadode
laglucosa).

Simbiticos: Mezcla de uno o ms organismos probiticos con uno o varios

compuestos prebiticos. Su objetivo es generar un efecto sinrgico entre sus
componentesypotenciarassuspropiedadessaludables.

Recomendaciones de uso de probiticos: Se considera que tienen efecto adyuvante

eneltratamientodelavaginosisbacterianaydelavaginitisinfecciosa.Estosignifica
que se han de utilizar tras el tratamiento con antibiticos de la infeccin, con el
objetivo de que se produzca una recolonizacin de la mucosa y un descenso del pH
vaginal antes de que el patgeno se pueda recuperar. Por eso mismo, se consideran
tilesenlaprevencindelasrecurrencias(recidivasyreinfecciones)delasinfecciones
vaginalesyurinarias,incluyendolavulvovaginitiscandidisicarecurrente.
La utilidadde los probiticos en la prevencin de la infeccin urinaria es debida a lo
siguiente: la inmensa mayora de estas infecciones son producidas por bacterias que
viven en el intestino grueso (especialmente Escherichia coli) y que, tras su salida,
contaminanlareginperianal.Apartirdeaqupuedenaccederalauretraydesdeall
alavejigaurinaria.Ahorabien,ladistanciaentrelosorificiosanalyuretralesgrande
(para una bacteria) por lo que si tiene una estacin intermedia como la vagina en la
que se pueda asentar, aumentarn sus posibilidades de acceder posteriormente a la
uretra.Ahorabien,losorganismosintestinalessonmuysensiblesalaacidezvaginal,lo
que impedir su establecimiento si la vagina est colonizada por lactobacilos. Este
razonamientoexplica,porotraparte,laimportanciadelarecomendacinmaternade
limpiar la zona perineal desde adelante hacia atrs, para evitar arrastrar bacterias
desdelareginperianalalauretral.

La evidencia cientfica del efecto saludable de los probiticos despus de la

menopausia es limitada, pero an as hay datos que permiten recomendarlos como
adyuvantes (es decir, tras el tratamiento antibitico) en las pacientes con clnica
vaginal. Es posible que el tratamiento de la paciente con estrgenos mejore los
resultados,yaqueseinduciraunarehidratacindelamucosavaginal,quefacilitarala
colonizacin por los lactobacilos, la disminucin del pH vaginal y el efecto
antimicrobianoconsiguiente.

Presentacin,vasdeadministracin,dosisyposologa:Lasvasdeadministracinde
losprobiticosvaginalessondos,laoralylavaginal.Enelprimercaso,suelenusarse
cpsulas y en el segundo vulos, aunque recientemente se han comercializado
tamponesencuyointeriorseencuentranloslactobacilos.

Independientemente del tipo de presentacin, las bacterias se suministran como

cultivos refrigerados o liofilizados. Los primeros aseguran un inicio de actividad casi
inmediato, pero su viabilidad depende de un mantenimiento adecuado de la cadena
defrohastasuutilizacinporlapaciente;losliofilizadosrequierendeunashoraspara
rehidratarse e iniciar la colonizacin. A cambio, no son tan dependientes de unas
condicionesdeconservacinadecuadas(puedenpermaneceratemperaturaambiente
duranteperiodoslimitadosdetiempo,sinprdidadeviabilidad).

Habitualmente,porvavaginalseinstilan108bacteriasviables/dadurante510das.
La va oral requiere dosis de 109 bacterias/da durante 15 30 das, debido a que
tendrnquesoportarelefectoantimicrobianodelaacidezestomacalydelabilisya
quelacolonizacindelamucosavaginalesindirecta.Comoyaseindic,enelcasode
unainfeccinactiva,laadministracinseiniciaratraseltratamientoantibitico.

Aunquenohayevidenciasuficientepararecomendarunaposologadeterminadaenla
prevencin de recurrencias, el sentido comn dicta que debera instaurarse el
tratamiento al final de la menstruacin, que es cuando la mucosa puede estar ms
despobladadelactobacilosyelpHvaginaltransitoriamenteelevado.Seprovocaraas
una generacin acelerada de cido, que inhibira la proliferacin excesiva de los
patgenospotencialesycrearalascondicionesadecuadasparalarepoblacin,tanto
porloslactobacilosinstiladoscomoporlosautctonos.

Contraindicaciones de uso de los probiticos: Los lactobacilos tienen un poder

patognico nulo, de hecho y como se indic anteriormente, se les considera
organismosGRASporlaFDAyQPSporlaEFSA.Ahorabien,enpacientesterminaleso
conenfermedadesdebasemuygravesexisteunciertoriesgodequepuedanpenetrar
enelmediointernoyproducirbacteriemiaeinclusoendocarditis.Estoscuadrossehan
asociado principalmente con L. rhamnosus, posiblemente porque es uno de los ms
utilizadoscomoprobiticodigestivoytieneasmsprobabilidadesdeinvadirelmedio
interno.Detodasmaneras,noexistendescripcionesdeinfeccinoportunistacausada
porlactobacilosdurantesuutilizacincomoprobiticosvaginales.

ConclusionesdelConsenso:

1. La microbiota autctona ayuda a preservar a la vagina de patologas

infecciosas.
 2. Los probiticos son efectivos como coadyuvantes en el tratamiento de las
infeccionesvaginalesmsfrecuentes.

3. Losprobiticos:

Mejoranlastasasdecuracindelasenfermedadesvaginales

Disminuyenlasrecurrenciasdelavaginosisbacteriana

Disminuyenlasrecurrenciasdelasinfeccionesdeltractourinario

Mejoranlastasasdecuracindelavulvovaginitiscandidisica

Conclusin final: Los probiticos en Ginecologa representan una alternativa

prometedora, en espera de nuevos estudios que nos permitan perfeccionar los
distintosaspectosdelosprotocolosdeutilizacin.

Porsiquieressaberms

BeltrnD.yJ.Guerra.2012.Consensoenprobiticosvaginales.EDIMSA.Madrid.
Se presentan los datos en los que se ha basado el Consenso sobre la utilizacin de
probiticosenGinecologa.

Martn, R., N. Sobern, F. Vzquez y J. E. Surez. 2008. La microbiota vaginal:

composicin, papel protector, patologa asociada y perspectivas teraputicas.
EnfermedadesInfecciosasyMicrobiologaClnica26:160167.
Se da una visin general sobre la microbiota vaginal, las caractersticas de los
lactobacilosvaginalesysupotencialidadcomoorganismosprobiticos.

Nuestra wiki. Hoja web de la Sociedad Espaola de Probiticos y Prebiticos (SEPyP).

www.SEPyP.es.
EsunGlosarioenel queseexplican,por orden alfabtico,lostrminosasociadosala
colonizacinpormicroorganismosdelasuperficiecorporalydelascavidadesorgnicas
ysedefinenconceptosesencialesdesuutilizacinprobitica.
Surez, J. E. 2012. Microbiota autctona, probiticos y prebiticos. Seccin Quieres
saberms?delahojawebdelaSociedadEspaoladeProbiticosyPrebiticos(SEPyP).
www.SEPyP.es.
Es una revisin que da una visin panormica de la simbiosis que existe entre los
microorganismosquehabitansobrelapielylasmucosasyquedescribelosmecanismos
porlosquedicharelacinesmutualista.

Porsinoteimportaleereningls

Reid,G.2012.Probioticandprebioticapplicationsforvaginalhealth.J.AOACInt.95:31
34.
Unarevisinrecientesobreeltema,cortaperomuyclarayconproyeccindefuturo.

ZhouX,R.M.Brotman,P.Gajer,Z.Abdo,U.Schette,S.Ma,J.Ravel&L.J.Forney.
2010.Recentadvancesinunderstandingthemicrobiologyofthefemalereproductive
tractandthecausesofprematurebirth.Infect.Dis.Obstet.Gynecol.2010:737425.
Una revisin excelente, en la que se da cuenta de la variabilidad de la microbiota
vaginalenrelacinalarazayalosfactoresfisiolgicosydecomportamientoalolargo
del tiempo. Tambin se aborda la relacin entre vaginosis bacteriana y parto
prematuro.



Figura1.Esquemadelaparatogenitalfemenino.Lavaginaeslanicapartedelmismo
queaparececolonizadapormicroorganismos,especialmentelactobacilos,enmujeres
sanas.FiguratomadadeunaunidaddidcticadelProyectoBiosferadelMinisteriode
EducacinyCiencia.

Figura 2. Apariencia de clulas de Lactobacillus. Se puede ver su forma cilndrica

(bacilar).ImagenobtenidadeSciencePhotoLibrary.

Figura 3. Lactobacilos adheridos a una clula vaginal. Fotografa tomada de la tesis

doctoraldeSoledadBoris.