Caso clnico 1:

Jason , nio de 6 aos que vive en una granja , ha convencido a sus padres que se
debe permitir que cuidar de los pollos que se encuentran en la zona pajar del
establo . l est intrigado con esta camada de pollos y pasa horas simplemente
acostado en el heno para verlos o arrastrando el heno a su nido. Cuando no est en
el granero , Jason est ayudando a su madre con el nuevo jardn . Despus de varias
semanas de este rgimen , Jason comenz a tener dificultad para respirar y pareca
que siempre estaba tosiendo . Los padres lo llevaron a su mdico de familia , que ya
haba tratado Jason para una severa dermatitis del paal ( candida albicans )
cuando era un beb y en los ltimos aos de numerosas infecciones bacterianas
graves .
Los mdicos ordenaron varias pruebas, incluyendo un hemograma completo y
diferenciado , las inmunoglobulinas sricas totales, immunizacion ttulo de antgeno,
prueba de la funcin de las clulas T , y un lavado broncoalveolar a utilizar para la
cultura .
El recuento de glbulos blancos mostr una leucocitosis leve, pero el diferencial
indic un porcentaje normal de cada tipo de clula. Total Ig G era normal para la
poblacin peditrica , as como el ttulo de anticuerpos a los antgenos de las
vacunas. funcin de las clulas T fue normal. Una investigacin sobre la familia de
Jason revel que tena tres hermanas mayores y dos hermanos, ninguno de los
cuales se presentaron con sntomas clnicos anlogos a aquellos para los que los
padres de Jason haban buscado atencin mdica . Cmo proceder?

1. Infecciones fngicas (por ejemplo, Candida albicans) se producen con frecuencia

en pacientes con trastornos de clulas T . Sin embargo, las pruebas de laboratorio
indicaron que el nmero de clulas T de este paciente y la funcin fueron normales.
Qu otro tipo de clulas juega un papel importante en la eliminacin de las
infecciones por hongos?

2. Este paciente tiene una historia de ambas infecciones fngicas y bacterianas .

Por lo tanto , qu tipo de clula debe tomar en cuenta la investigacin con respecto
al nmero de clulas y la funcin ?

3. El fagocito juega un papel importante en el sistema innato utilizando como sus

enzimas lisosomales arsenal , productos intermedios de oxgeno reactivo ( ROI ), y
xido ntrico. ROI se generan durante el estallido respiratorio . Qu complejo
enzimtico es necesaria para desencadenar la secuencia de eventos que genera las
ROIs ?

4. Describir las pruebas de laboratorio utilizadas para determinar si el complejo

NADPH oxidasa enzimtica es funcional.

5. El cultivo del lquido de lavado broncoalveolar revel que Jason estaba infectado
con Aspergillus fumigatus , un hongo que se encuentra ampliamente distribuido en
la naturaleza , incluyendo la tierra del jardn y de heno lofts . A pesar de esto , la
aspergilosis no es comn. Explique.

6. En un sistema inmune que funciona normalmente , las clulas T mejoran la

capacidad fagoctica de los fagocitos. Explique.

7. Recientemente, la administracin profilctica de la citocina interfern gamma

( IFN-gamma ) ha ganado popularidad como una intervencin teraputica para el
tratamiento de pacientes con un defecto en un componente del complejo NADPH
oxidasa . Explique. Cul es la fuente de IFNg en un sistema inmunolgico intacto?
8. Describir algunos de los efectos de IFN-gamma , aparte de los efectos descritos
en la pregunta 7 .
9. Describir la razn para el trasplante de mdula sea y la terapia gnica .
10. Explicar el papel de NRAMP - 1 en la defensa del husped .

Defectos en la fagocitosis. Aspectos clnicos, moleculares y

teraputicos

Las respuestas inmunitarias deficientes son el resultado de alteraciones de la

inmunidad especfica o de la inmunidad innata. Esta ltima est mediada
principalmente por los fagocitos y el complemento que constituyen la primera
lnea de defensa frente a organismos infecciosos, aunque tambin participan
activamente en las fases efectoras de la inmunidad especfica.

Existen defectos hereditarios que afectan la funcin de los leucocitos

polimorfonucleares neutrfilos.

Muchos de los defectos presentes en los fagocitos a infecciones agudas

severas recurrentes, que en algunos casos pueden llegar a ser mortales para el
individuo.

Clasificacin de los sndromes fagocticos de acuerdo al defecto funcional

que los caracteriza

1. Neutropenias congnitas:
1.1 Neutropenia congnita severa.
1.2 Neutropenia cclica.

2. Defectos en la movilidad:
2.1 Dficit de adhesin leucocitaria tipo 1 y 2.
2.2 Sndrome de Chediak-Higashi.
2.3 Sndrome de hiperinmunoglobulina E.
2.4 Sndrome de Shwachman-Diamond.
2.5 Deficiencia grnulo especfica.

3. Defectos en la destruccin microbial:

3.1 Enfermedad granulomatosa crnica.
3.2 Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenada neutroflica.
3.3 Deficiencia de mieloperoxidasa.

Enfermedad granulomatosa crnica:

 La enfermedad se caracteriza por infecciones bacterianas y
fngicas recurrentes, habitualmente en las primeras etapas de la
infancia.
La enfermedad granulomatosa crnica (EGC) es una inmunodeficiencia
primaria rara, donde 2/3 de los casos muestran un patrn de herencia
recesiva ligado al cromosoma X y los casos restantes son autosmicos
recesivos.
Se debe a un defecto en la produccin del anin superxido, un
intermediario reactivo del oxgeno, que representa un mecanismo
microbicida fundamental de los fagocitos.
La generacin de superxido est mediada por un complejo
enzimtico multicomponente denominado nicotinamina adenina
dinucletido fosfato (NADPH)-oxidasa localizado en la membrana
plasmtica de los leucocitos.
Este complejo enzimtico activado cataliza la reduccin de un
electrn de oxgeno (O2) para formar el anin superxido (O2-).
La unidad enzimtica de NADPH-oxidasa est constituida por una
protena de membrana llamada citocromo b558, y la mayor parte de
los casos de EGC se deben a mutaciones en el gen que codifica para
esta protena (citocromo b558).
El gen se localiza en el locus p21 del cromosoma X que puede estar
ausente, truncado o mutado, de tal forma que el ADN no se transcribe o
el ARN formado es inestable.
Generalmente las infecciones no son controladas por la invasin
neutroflica y pueden dar lugar a la formacin de granulomas
compuestos por macrfagos activados.
La enfermedad es mortal a pesar del uso de antibiticos de amplio
espectro. Los enfermos con EGC no sufren infecciones con bacterias
catalasa negativa, porque estos organismos liberan suficiente perxido
de nitrgeno en las vacuolas fagocticas para permitir la destruccin por
los fagocitos.

El diagnstico de la enfermedad se establece utilizando la prueba cuantitativa

de la reduccin del colorante nitroazul de tetrazolio (NBT) o la
quimioluminiscencia cuantitativa. La confirmacin se obtiene utilizando
ensayos con bacterias especficas. La quimioluminiscencia es el mejor mtodo
para detectar la condicin de portador. El ensayo de dihidrorodamina 123
(DHR) es una prueba efectiva para EGC que en muchos pacientes permite
diferenciar entre la forma comn ligada al cromosoma X y el defecto
autosmico recesivo.

Actualmente, el interfern gamma (IFN-g) es utilizado en el tratamiento de la

enfermedad debido a que estimula la produccin de superxido. El
intraconazol es utilizado para prevenir infecciones fngicas en pacientes que
padecen de esta enfermedad.

Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa neutroflica:

La deficiencia severa de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD) es

un defecto hereditario recesivo ligado al cromosoma X, cuyo defecto
primario consiste en la disminucin o ausencia de la produccin de la
enzima G6PD en los glbulos rojos. La deficiencia de G6PD est
estrechamente relacionada con la produccin de NADPH.
La deficiencia severa de esta enzima provoca una reduccin de la
generacin de NADPH, lo que trae como resultado una disminucin de
la produccin de perxido de hidrgeno (H2O2), y por lo tanto, se
afecta la actividad microbicida del neutrfilo.
Las caractersticas clnicas de los pacientes que padecen de esta
enfermedad son semejantes a las manifestaciones presentes en la EGC
y solo se diferencia de esta ltima en que las manifestaciones clnicas
aparecen, principalmente, en etapas de vida ms avanzadas del
individuo.

Enfermedad Ligado al
Destruccin
granulomatosa Neutrfilos cromosoma X -
microbial
crnica AR
Deficiencia de la Neutrfilos y Destruccin Ligado al
G6PD monocitos microbial cromosoma X
Deficiencia de Destruccin
Neutrfilos AR
mieloperoxidasa microbial

AR: autosmico recesivo.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRNICA

El tratamiento actual de los pacientes con EGC se basa en el control de
los procesos infecciosos y la profilaxis (tratamiento preventivo)
antimicrobiana.
La administracin de interfern gamma humano recombinante (IFN)
est indicada como tratamiento profilctico e inmunomodulador y con l
se ha demostrado una disminucin de la recurrencia y gravedad de las
infecciones. Se administra por va subcutnea tres veces por semana,
en dosis de 50 g/m 2 de superficie corporal; es capaz de reducir en un
70% el riesgo relativo de infecciones graves.
El IFN (citoquina) induce la expresin del gen CYBB y la
diferenciacin monoctica de progenitores.
 Que el IFN- sea capaz de inducir la expresin del gen CYBB sirvi, en
parte, de base para usarlo clnicamente en la prevencin de infecciones
en pacientes con EGC.
Varios mecanismos de regulacin se asocian a esta citoquina; entre
ellos se encuentra que induce la unin de BID/YY1 a cuatro sitios en la
regin 90 a 355 pb del promotor despus de la protena de
desplazamiento CDP del gen CYBB; otro se basa en la unin de un
complejo multiproteico no definido (PU.1/HAF-1) localizado a 53 del
promotor; adems existe un mecanismo, descrito por Kumatori y
colaboradores, que propone la formacin de un gran complejo
compuesto por los transductores de seal y activadores de transcripcin
1 (STAT-1, por la sigla de signal transducers and activators of
transcription 1), el factor regulador del interfern-1 (IRF-1, por la sigla
de interferon regulatory factor-1), el factor de transcripcin que reconoce
secuencias ricas en purinas (PU.1), la protena de unin a la secuencia
consenso del IFN (ICSBP, por la sigla de IFN consensus-binding protein)
y la protena fijadora de CREB (CBP, por la sigla de CREB-binding
protein) en el promotor proximal de CYBB despus del estmulo con IFN-
. Que el IFN- sea capaz de inducir la expresin del gen CYBB sirvi,
en parte, de base para usarlo clnicamente en la prevencin de
infecciones en pacientes con EGC.
El mecanismo de accin del IFN- no est totalmente esclarecido pero
se sabe que se basa en la estimulacin del sistema NADPH oxidasa,
principalmente porque induce una mayor expresin de gp91phox . Esto
explica su mayor eficacia en las formas ligadas al cromosoma X y
especficamente en las variantes relacionadas con el empalme (splicing).
En tal sentido, se ha reportado que el uso del IFN mejora la fidelidad
del splicing, generando transcriptos alternos mediante el fenmeno de
splicing alternativo. Sin embargo, a pesar de este conocimiento, an no
estn totalmente claros los mecanismos moleculares desencadenados
por el IFN- en la regulacin del empalme.
Otra de las propuestas para el tratamiento de esta inmunodeficiencia es
el trasplante de mdula sea, pero hasta el momento no existe acuerdo
sobre este enfoque curativo, porque tiene limitaciones importantes, entre
ellas: la dificultad de encontrar un donante histocompatible, la alta
probabilidad de desarrollar enfermedad injerto contra hospedero (EIH) y
la susceptibilidad a microorganismos oportunistas dada la
inmunosupresin generada por las condiciones mieloablativas previas al
trasplante.
Finalmente, otra opcin curativa para la EGC es la terapia gnica, que
constituye un buen modelo para explorar diversas estrategias en la
incorporacin de transgenes a clulas mieloides. Uno de los principales
ensayos clnicos de terapia gnica se hizo en cinco pacientes con
deficiencia de p47phox de quienes se obtuvieron clulas CD34+
movilizadas a la sangre perifrica, a las cuales se les introdujo un vector
retroviral que contena el ADNc de p47phox , para luego reperfundirlas a
los pacientes. Este trabajo mostr una restauracin de 6% a 29% de la
actividad oxidasa en clulas diferenciadas in vitro en granulocitos
obtenidos a partir de las clulas CD34+ transducidas; sin embargo, se
present un bajo porcentaje de neutrfilos corregidos en sangre
perifrica, entre 0,004% y 0,05% despus de la transfusin de dichas
clulas. Este estudio y otros similares reflejan una baja eficiencia de la
transferencia gnica mediada por retrovirus en clulas progenitoras
hematopoyticas humanas. Es interesante observar que en estudios
llevados a cabo con modelos animales bajo las mismas condiciones y
con el mismo protocolo, se obtiene un 5% de clulas de sangre
perifrica con actividad oxidasa despus del trasplante, lo que indica que
la falla radica en la falta de optimizacin de los procedimientos de
terapia gnica aplicados en clulas humanas; por lo tanto, se espera que
con nuevas tcnicas basadas en liposomas, o mediante la
nanotecnologa, se pueda finalmente corregir, en forma parcial o total, el
gen CYBB.