ANATOMA DE LA VESICULA BILIAR

La vescula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hgado, entre los lbulos
derecho y cuadrado; por lo general es extraheptica pero se presentan algunos casos de
vesculas empotradas y menos frecuentemente vesculas intraparenquimales.

Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de dimetro transverso en el cuerpo; su capacidad

es de 30 a 35 cc; tiene la forma de una pera con su fondo dirigido hacia abajo y hacia
delante y su cuello que desemboca en los conductos biliares, dirigidos hacia atrs y hacia
arriba. Se encuentra adherida por el peritoneo al parnquima heptico. Se divide en
cuatro porciones anatmicas: Fondo, Cuerpo, infundbulo y cuello.
El fondo representa el extremo ciego y redondeado que normalmente se extiende ms
all del borde heptico, puede estar muy acodado y tener el aspecto de un gorro frigio;
es la parte del rgano que contiene mayor cantidad de musculo liso, a diferencia del
cuerpo que es la zona principal de almacenamiento y contiene en su mayor parte tejido
elstico. El cuerpo de la vescula se reduce de dimetro hasta formar el cuello, que tiene
forma de embudo y se contina con el cstico, corresponde a la segunda porcin del
duodeno o colon transverso. El cuello por lo general hace una curva suave, cuya
conexidad puede distenderse para formar una dilatacin que se conoce como infundbulo
o bolsa de Hartman. El cuello de la vescula corresponde por arriba a la rama derecha de
la vena porta, por debajo descansa sobre la primera porcin del duodeno.
La pared de la vescula est constituida por musculo liso, musculo elstico y tejido fibroso
y su luz esta revestida de epitelio columnar alto que contiene colesterol y lbulos de
grasa. El moco secretado hacia la vescula biliar se origina en las glndulas tubulares
alveolares que contienen las clulas globulares de la mucosa, los cuales revisten el
infundbulo y el cuello.

CIRCULACION E INERVACION

Es irrigada por la arteria cstica, una rama de la arteria heptica derecha que se bifurca
por detrs del conducto cstico. Tiene un dimetro aproximado de 2mm y sigue un
trayecto de longitud variable por arriba del cstico, hasta que de desciende a la superficie
peritoneal de la vescula y se ramifica.

La circulacin venosa ocurre a travs de pequeas venas con desembocaduradirecta en

el hgado desde la vescula y una vena cstica grande, que regresa la sangre hacia la
vena porta derecha. La linfa fluye directamente desde la vescula hasta el hgado y drena
en varios ganglios que se encuentran sobre la superficie de la vena porta. Los nervios
tienen su origen en el plexo celiaco y estn localizados a la largo de la arteria heptica.
Los nervios motores estn constituidos por fibras vegetales mezcladas con fibras
posgaglionares del ganglio celiaco. El nivel simptico pre ganglionar se encuentra en las
vrtebras torcicas (T8, T9). Los estmulos sensoriales provienen de fibras de los nervios
simpticos que llegan al plexo celiaco por el ganglio de la raz posterior a (T8,T9).

La vescula entra al coldoco a travs del cstico, el cual tiene una longitud variable, en
promedio 4cm y este a su vez se une al conducto heptico comn formando un ngulo
agudo, y la rama derecha de la arteria heptica se encuentra inmediatamente detrs del
mismo. Las variaciones del cstico tienen importancia quirrgica y guardan relacin con el
punto de unin y el conducto heptico comn. Puede seguir un trayecto paralelo al
conducto heptico comn y de hecho adherirse al mismo, o puede estar muy largo y
unirse al coldoco al nivel del duodeno. Por otra parte puede haber agenesia del cstico o
este estar demasiado corto y darse una unin muy alta con el conducto heptico.

El coldoco tiene una longitud aproximadamente de 8 a 11.5cm y un dimetro de 6 a 10

mm. La porcin superior est situada en el borde libre del ligamento hepatoduodenal, a la
derecha de la arteria heptica propia y por delante de la vena porta. El tercio medio del
coldoco forma una curva a la derecha por detrs de la primera porcin del duodeno,
donde se separa de la vena porta y de las arterias hepticas. El tercio inferior se curva
mas a la derecha por detrs de la cabeza del pncreas, en el que forman un surco, y
desemboca en el duodeno a travs del ampular de vter, donde a menudo se le une al
conducto pancretico. A las porciones del coldoco tambin se les denomina de acuerdo
a sus relaciones con las vsceras intestinales, se les han aplicado los trminos
suprapancreatico, intrapancreaticos e intraduodenal.
PROTOCOLO DE EXPLORACIN DE LA VESCULA BILIAR
El estudio ultrasonogrfico de la va biliar requiere que el paciente este en ayunas de 6
horas, puesto que la ingesta de alimentos, sobre todo de naturaleza grasa, provoca la
contraccin o el colapso de la vescula biliar, tambin reduce el gas intestinal que dificulta
la evaluacin ecogrfica de la pared o del contenido vesicular.

Se utiliza un transductor convexo de 3-5 5 MHz y se realizan barridos sagitales oblicuos

y transversos subcostales con el paciente en decbito supino y en decbito lateral
izquierdo (posicin til para demostrar la movilidad de los clculos en una sospecha de
colelitiasis y diferenciarlos de anomalas de la pared).

Si la vescula est bien replecionada, su aspecto es el de una bolsa de pera, con el

grosor de la pared (medida en su eje longitudinal) menor a 2mm.

La forma de la vescula suele ser muy variable por lo que se toma una forma redondeada,
tensa y dolorosa a su ecopalpacion (Murphy positivo).

ABORDAJE:

Adicionalmente se puede intentar un abordaje intercostal, utilizando el hgado como

ventana, de esta forma y en ocasiones se puede evitar el meteorismo (desventaja no se
observa vescula biliar completa) y el Murphy ecogrficamente no es explorable.

Otro abordaje posible es TRANSVERSAL/OBLICUO, justo por debajo del reborde costal y
sobre lnea media clavicular.

En decbito lateral izquierdo para completar la exploracin (cortes longitudinal y

transversal). Otra forma es colocando una almohadilla debajo del costado del paciente,
para la mejor visualizacin de la vescula.

Recordar al paciente durante la exploracin, que debe realizar una inspiracin profunda,
no ms all de 7 segundos.

La apariencia ecogrfica de la vescula biliar es la de una estructura elipsoide con

contenido anecoico, con una pared fina (menor de 3 mm) localizada en la cara inferior del
hgado, posterior y caudal ala cisura mayor.

La imagen ultrasonogrfica muestra con claridad (fundus, cuerpo y cuello), presenta un

pliegue fino en su interior, en ocasiones el fundus se pliega sobre el cuerpo, adoptando
una morfologa de gorro frigio, variante sin ninguna trascendencia clnica

La va biliar intraheptica no se visualiza habitualmente a menos que esta dilatada,

aunque con equipos de alta resolucin en ocasiones se diferencian los conductos
hepticos adyacentes a la vena porta derecha e izquierda. Es difcil determinar la unin
del heptico comn y cstico se habla habitualmente de va biliar principal, que medida a
nivel del hilio no debe exceder los 7 mm (aunque en pacientes colecistectomizados el
calibre es ligeramente aumentado).
La vescula biliar debe observarse en diferentes ngulos trasversales y longitudinales.
Una vez localizada la vescula es preciso explorarla en toda su extensin y para ello
necesitamos una vista longitudinal verdadera que es necesaria para realizar su medida.
Esto se consigue rotando la sonda sobre su eje. Generalmente en la visin longitudinal
de la vescula encontraremos el signo de exclamacin formado por la vescula biliar y la
vena porta. En relacin con ambos encontraremos la rama de la arteria heptica
procedente del tronco celaco y el conducto biliar comn o coldoco, otro de nuestros
objetivos de evaluacin.

Si la vescula est bien replecionada, su aspecto es el de una bolsa en forma de pera con
el grosor de la pared (medida en su eje longitudinal) , y colocando los calipers
perpendiculares esta menor de 2 mm.

Si no se visualiza la vescula biliar, se requiere realizar maniobras con el fin de evaluar la

fosa de la vescula biliar, esto se realiza en ecografas oblicuas subcostales realizadas
con el borde izquierdo del transductor ms ceflico que el borde derecho. Un barrido de
ceflico a caudal mostrara a nivel superior la vena heptica media y la fosa de la vescula
biliar a nivel inferior en un solo plano, ya que estos forman el lmite anatmico que separa
los lbulos hepticos derecho e izquierdo.

RECOMENDACIONES PARA UNA PTIMA EXPLORACION DE LA VESICULA

Aplicar la frecuencia ms alta posible que permita el equipo , incluso la sonda

lineal si el paciente es muy delgado

Explorar siempre en dos cortes : longitudinal , transversal

En el corte longitudinal se deber visualizar el cuerpo y el cuello

Hacer barridos completos de lado a lado y de cuello hasta el fondo en dos cortes
longitudinal y transversal

Explorar al paciente en decbito supino y lateral izquierdo

La vescula suele estar plegada en forma de gorro frgido , por lo que si alternar el
paciente en decbito supino se le eleva ligeramente el hemiabdomen derecho
colocando una almohada debajo , o incluso colocndole de pie la la vescula se
desplegara casi totalmente .
DIFICULTADES Y ERRORES COMUNES EN LA EXPLORACIN DE LA VESCULA
BILIAR

Hay que preguntar SIEMPRE al paciente si esta colecistectomizado

En pacientes delgados o muy delgados hay que disminuir al mximo la ganancia

del campo cercano debido a que mltiples artefactos pueden ocultar la vescula

El paciente no est en ayunas (mnimo 4 horas) y la vescula est muy poco

replecionada.

PATOLOGAS

COLELITIASIS:

Los clculos biliares se forman cuando las concentraciones de colesterol en la bilis

excede la capacidad de sales biliares para mantenerlo soluble. Pueden ser de colesterol o
mixtos (70%) de bilirrubina (20%) en caso de hemolisis o cirrosis es ms raro de calcio.

Factores predisponentes: sexo femenino, obesidad, DM, embarazo, frmacos (estrgenos

o clofibrato). La mayora de los pacientes permanecen asintomticos 20% pueden
presentar una complicacin, el clico biliar.

La ecografa tiene 95% de exactitud en el diagnstico de colelitiasis. Las tres

caractersticas ecogrficas son: imagen hiperecoica, sombra acstica posterior y
movilidad.

Falsos negativos pueden ser causados por litiasis de pequeo tamao o clculos
pigmentarios que no muestran sobra acstica, por litiasis impactadas en el cuello
vesicular o con la vescula contrada, el gas intraduodenal prximo puede dar lugar a
falsos positivos de colelitiasis.

La presencia de mltiples clculos conduce a que la imagen ecogrfica muestre complejo

WES (Wall-echo-shadow) en que aparece una 1 banda hiperecoica curvilnea que
corresponde a la pared vesicular, otro doble arco hiperecoico paralelo originado por los
clculos. Y una 3 banda anecoica debida a la sombra acstica que producen.

BARRO BILIAR.

La presencia de bilis espesa puede manifestarse como barro biliar, con ecos de bajo nivel
sin sombra acstica en la parte declive, que crean un nivel liquido-lquido y que a veces
dan lugar a masas amorfas (barro tumefacto) que puede simular tumores.
Factores predisponentes: embarazo, ayuno prolongado, perdida rpida de peso,
enfermedades crticas y nutricin parenteral prolongada, un alto % se resuelve
espontneamente y un 10-15% se hace sintomtico (formacin de clculos, clicos,
colecistitis y pancreatitis.

COLECISTITIS AGUDA.

Las colecistitis agudas estn causadas por obstruccin del cstico o del cuello vesicular
por un clculo, con la subsiguiente distensin (hidrops) e inflamacin de la pared que
puede progresar a necrosis, infeccin o perforacin (colecistitis complicada). La colecistitis
acalculosa supone 4-14% de los casos de colecistitis aguda y suele presentarse en
pacientes en situacin crtica (quemados, traumatizados).

La combinacin de signos ecogrficos ms predictivos de colecistitis aguda es la

presencia de signo Murphy sonogrfico positivo (dolor a la presin suave con el
transductor sobre la vescula biliar. Otros signos secundarios son la distensin de la
vescula (dm anteroposterior mayor de 4 cm), el engrosamiento de la pared (mayor de
3mm) la presencia de lquido pericolecstico o la hipervascularidad en la pared engrosada
o una arteria cstica prominente demostrada con Dopler a color.

COLESISTITIS GANGRENOSA.

Se produce una necrosis coagulativa de la mucosa y supone un incremento del riesgo de

perforacin. El signo de Murphy sonogrfico est ausente en 2/3 de los pacientes y solo
5% presenta signos especficos como imgenes intraluminales de membranas o bandas
de fibrina.

La perforacin aparece en el 5-10% de los pacientes con colecistitis aguda, con

predileccin por el fundus vesicular y da lugar a la formacin de abscesos en la pared o
perivesiculares que aparecen ecogrficamente como colecciones complejas.

COLECISTITIS CRNICA.

Es una inflamacin crnica de la pared vesicular asociada a la presencia de clculos en el

90% de los casos. Suele ser asintomtica, aunque puede causar brotes de agudizacin.

Se manifiesta ecogrficamente como un engrosamiento de la pared vesicular

acompaado de litiasis y se diferencia de la colecistitis aguda por la falta de otros signos
como el Murphy sonogrfico, la distensin vesicular o la hiperemia de la pared. Puede
verse el signo del doble arco o complejo de WES.

VESCULA DE PORCELANA.

Es el resultado de la calcificacin de la pared vesicular y aparece en el contexto de una

colecistitis crnica. En la ecografa no se visualiza el complejo WES sino una nica
imagen curvilnea son sombra acstica posterior que corresponde a la calcificacin
parietal.
COLECISTOSIS HIPERPLSICA: COLESTEROLOSIS Y ADENOMIOMATOSIS.

Esta ocasionada por el depsito de macrfagos cargados de lpidos en la lmina propia y

confiere a la vescula un aspecto de fresa. Esta forma difusa no es visible
ecogrficamente pero si la forma localizada, que da lugar a una formacin polipoidea. La
mitad de los plipos vesiculares son plipos de colesterol de tamao menor de 1 cm,
mltiples sin potencial maligno.

Ecogrficamente se visualizan como imgenes hiperecicas redondeadas o lobuladas, sin

sombra acstica, inmviles, adheridas a la pared vesicular.

ADENOMIOMATOSIS.

Es una exageracin de las invaginaciones normales del epitelio luminal, acompaadas de

una proliferacin del musculo liso, lo que da lugar a engrosamientos focales o difusos con
espacios qusticos en su interior donde se acumula bilis, colesterol o incluso litiasis.

En la ecografa son como pequeos focos en la pared vesicular con artefactos en cola de
cometa, o como una lesin polipoidea (adenomioma) en el fondo de la vescula y con los
focos ecgenos.

La adenomatosis focal es frecuente en el fondo de la vescula pero puede afectar a la

porcin medial dando lugar a un estrechamiento a este nivel y a la llamada vescula en
reloj de arena.

TUMORES BENIGNOS: ADENOMA.

Son neoplasias benignas de la vescula biliar que se presentan como lesiones polipoideas
solitarias, menos frecuentes que los plipos de colesterol y a los que se atribuye cierto
potencial premaligno (hay una asociacin ms fuerte entre colecistitis crnica y cncer de
vescula que entre adenoma y carcinoma)

En la ecografa se ven como lesiones polipoides menores de 2 cm, tpicamente

ecogenicas cuando son pequeas y ms heterogneas a medida que crecen.

CARCINOMA DE VESICULA BILIAR.

Es una neoplasia infrecuente, con predominio en mujeres (2:1) y una edad media de
presentacin de 72 aos. El mayor riesgo es la colecistitis crnica; tambin se asocia a la
colangitis esclerosante primaria y a los quistes de coldoco.

El aspecto ecogrfico ms frecuente es el de una masa heterognea que invade el

parnquima heptico, a veces con un calculo atrapado y con vascularidad interna
prominente. Tanto la ausencia de una vescula de aspecto normal sin antecedentes de
colecistectoma como la presencia de engrosamientos parietales o plipos mayor de 1 cm,
sobre todo si muestran vascularidad interna, deben inducir la sospecha de carcinoma
vesicular.
 RESUMEN 1
ECO APUNTES DE ECOGRAFA: VESCULA BILIAR Y VAS BILIARES
La ecografa suele ser la primera prueba de imagen que se realiza con la
intencin de discriminar si el paciente presenta una enfermedad hepatocelula o
de los conductos biliares intra y extra hepticos.
COLEDOCOLITIASIS:
Primaria: se produce formacin de clculos pigmentarios en los conductos
biliares como consecuencia de patologas que obstruyen o estenosan la va
biliar.
Secundaria: es la ms frecuente y resulta de la migracin de clculos desde la
vescula biliar.
En la ecografa aparecen imgenes ecgenicas con sombras acsticas.
QUISTES DEL COLEDOCO:
Es una dilatacin qustica congnita de la va biliar que puede ser focal o
difusa, suele diagnosticarse en edad infantil.
La dilatacin fusiforme del coldoco tipo I es la ms frecuente, mientras que la
tipo V corresponde a la enfermedad de Caroli.
ENFERMEDAD DE CAROLI:
Es la enfermedad congnita de un defecto en la remodelacin de la placa
ductal en la fase embriognesis.
Se caracteriza por mltiples dilataciones saculares o qusticas de las vas
biliares intrahepaticas, el diagnstico es esencialmente radiolgico.
COLANGITIS ESCLEROSANTE:
Es la existencia de dao en la va biliar caracterizado por inflamacin, fibrosis y
formacin de estenosis y se divide en primaria y secundaria.
En la ecografa se puede observar dilatacin segmentarias de las vas biliares,
a menudo en una sola porcin del hgado, con pared engrosadas e irregulares y
estenosis segmentarias.
COLANGITIS BACTERIANA:
Se caracteriza por estasis biliar e infeccin, la causa ms frecuente es la
coledocolitiasis. Los hallazgos ecogrficos consisten en la dilatacin de la va
biliar, presencia de barro, engrosamiento de la pared y abscesos hepticos.
OBSTRUCCION NEOPLASIA SECUNDARIA:
Puede producir afectacin de la va biliar tanto la compresin extrnseca por
metstasis, linfadenopatias o tumoraciones pancreticas o gastrointestinales.