8/3/2017 VentilacinyPerfusinPulmonarenposturasPronoySupino

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Anestesia general(http://anestesiar.org/Blog/anestesia/anestesia-general/) / 26 septiembre 2011

Ventilacin y Perfusin
Pulmonar en posturas Prono
y Supino
por AnestesiaR(http://anestesiar.org/author/admin/)

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La literatura respecto a la ventilacin (V) y perfusin (Q) pulmonar durante la

anestesia general y la ventilacin mecnica controlada en decbito supino y
decbito prono est llena de controversias y contradicciones. Se ha teorizado
que la distribucin del aire durante la ventilacin espontnea en decbito
supino es mayor en las zonas inferiores o dorsales, mientras que bajo
anestesia general el colapso de estas zonas hace que la ventilacin se dirija
hacia las zonas superiores o ventrales, y la perfusin, gravedad-dependiente,
se diriga siempre hacia las zonas dorsales. Los autores pretenden investigar si
la V, la Q y la V/Q ratio son dependientes de la gravedad, independientemente
de la postura.

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(http://www.archbronconeumol.org/watermark/ctl_servlet?

_f=10&pident_articulo=13139163&pident_usuario=0&pident_revista=6&chero=6v45n06a13139163pdf001.pdf&ty=36&accion=S&origen=abn&web
Roig Casabn

H.Universitari i Politcnic La Fe de Valencia

Artculo original: Nyrn S, Radell P, Lindahl SG, Mure M, Petersson J, Larsson SA, Jacobsson H,
SnchezCrespo A. Lung ventilation and perfusion in prone and supine postures with reference to
anesthetized and mechanically ventilated healthy volunteers. Anesthesiology. 2010 Mar112(3):6827.
(PubMed(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20179506))(pdf(http://pdfs.journals.lww.com/anesthesiology/2010/03000/Lung_Ventilation_and_
token=method|ExpireAbsolutesource|Journalsttl|1311090014297payload|mY 8D3u1TCCsNvP5E421JY PPlNl9ZUXrQDsjmMHeXqBgfxP56d5BAis+WhfS
(epub(http://journals.lww.com/anesthesiology/pages/articleviewer.aspx?
year=2010&issue=03000&article=00030&type=abstract&generateEpub=Article|anesthesiology:2010:03000:00030||))

Introduccin
La literatura respecto a la ventilacin (V) y perfusin (Q) pulmonar durante la anestesia general y la
ventilacinmecnicacontrolada(VMC)endecbitosupinoydecbitopronoestllenadecontroversias
ycontradicciones.

Ya en 1.991, Glenny et al 1 seal que el efecto gravitacional es un factor implicado, pero de mucha
menor importancia en la distribucin del flujo sanguneo pulmonar (gravedad=25% frente a
estructura=59%),refutandounadelasenseanzasbsicasenfisiologapulmonarydesafiandoeldogma
vigente,establecidoporJohnB.West2,dequelaperfusinpulmonardependafundamentalmentedela
gravedad.

Aunque,aosmstarde,elmismoJohnB.Westdemostr,enunambienterealdeingravidez 3 , que
existe un porcentaje de la relacin Ventilacin/Perfusin (V/Q ratio) que depende de una falta de
homogeneidadintrnsecadentrodelparnquimapulmonar,ynosolodelagravedad.

Se ha teorizado que la distribucin del aire durante la ventilacin espontnea en decbito supino es
mayor en las zonas dependientes (inferiores o dorsales), mientras que bajo anestesia general la
tendencia al colapso de estas zonas del pulmn hace que la ventilacin se dirija hacia las zonas no
dependientes (superiores o ventrales). Por otra parte, como la perfusin se crea fundamentalmente
gravedaddependiente,stasedirigasiemprehacialaszonasdorsales.Yesporelloqueseexplicabaque,
en decbito supino y bajo anestesia general, en las zonas dorsales existe una menor relacin V/Q
(=Shunt).

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Desdeentoncessonmuchoslostrabajosquedemuestranquelaperfusinpulmonaresmsuniforme
endecbitoprono,yqueinclusolaoxigenacinmejoraenpacientesconALI(AcuteLungInjury)/ARDS
(AcuteRespiratoryDistressSyndrome)alcambiarlosdeposicinsupinaaprona.Perolosmecanismos
subyacentesannoestndeltodoclaros.

Los autores del presente estudio presentan un ensayo experimental en el que se intenta explicar las
diferentesrelacionesentrelaVylaQrespectoalagravedadylapostura.

Resumen
Objetivos
El estudio pretende investigar si la V, la Q y la relacin ventilacinperfusin (V/Q ratio) son
dependientesdelagravedad,independientementedelapostura.

Mtodos
Tipo de estudio: analtico, experimental, no aleatorizado. Estudio aprobado por un comit tico
local y de seguridad radiolgica, previa firma del consentimiento informado por todos los
participantes.

Preparacin: 7 (3 hombres, 4 mujeres) voluntarios sanos (no fumadores, con un IMC normal,
edadmedia:31aos[2639])fueronanestesiadoscon200mg.depropofolparalainduccinyuna
TIVAdepropofola8mg./Kg./h.paraelmantenimiento.LaIOTserealiztrasestablecerelbloqueo
neuromuscular con 0,6 mg./kg. de bromuro de rocuronio, y la analgesia se estableci con
alfentanilo. Se conectaron a VMCVC con un Vt entre 810 ml./kg., con una FiO2 de 0,3, una FR
entre812rpm.yunaPEEPde34cm.H2O.

Material: Se usaron partculas de aerosol (conocidas como Technegas ) marcadas con Tc99m
comotrazadordelaventilacin,ymacroagregadosdealbminahumanamarcadosconIn113mcomo
trazadorparalaperfusin.

Mtodo: Antes de administrar los radiofrmacos se realizaba una maniobra de reclutamiento

pulmonardurante30segundosconunapresinde30cm.H2O.EntonceselTechnegassemezclaba
con el aire inhalado con flujo constante entre la pieza en Y y el TET, mientras que los
macroagregadosdealbminaseadministrabanIV.Cadapacientefueexaminadoen2ocasiones(en
prono y en supino), pero mientras los radiofrmacos se administraban en 2 condiciones (prono y
supino),todoslosregistrosserealizaronenposicinsupino.

DespusseintroducanenelSPECT,ysetomaban72proyeccionesquecubranlos360duranteun
tiempo de adquisicin de unos 25 min. La reconstruccin de las imgenes se realiz en los tres
planos usando una proyeccin filtrada. Para asegurarse de que el ruido al azar de la imagen no
influyeraenelanlisis,secalculprimerounamediadelcomponentederuidoparacadaconjuntode
datosdeSPECTyluegoseextrajodelaimagen.

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(http://www.anestesiar.org/WP/uploads/2011/07/Figura1.Lungventilationandperfusion1.jpg)

Anlisis:Lospulmonesdecadaindividuosedividieronen21volmenesdeintersdelamisma
distanciaalolargodeuneje,distribuyndosedeventraladorsal,ylosvaloresdeV,Q,yV/Qratiose
dibujaron a lo largo del mismo. Para evaluar las diferencias entre los datos recogidos para las dos
posturas se us el test del t Student, considerando un valor p<0,05 como estadsticamente
significativo.

Resultados
No hubo diferencias estadsticamente significativas en la distribucin de la V entre las posiciones
decbitopronoydecbitosupino.

Porelcontrario,ladistribucindelaQdifiereentrelasposturaspronaysupina.Lafiguramuestrauna
distribucin uniforme de Q en diferentes regiones del pulmn para la postura prona, mientras que se
observaunadistribucinmsdependienteenlaposicinsupina.

EnlasregionespulmonaresventralesydorsaleslasrelacionesV/Qfuerondiferentesendecbitoprono
ysupino,mientrasqueenlasporcionesmediaspulmonaresfueronsimilaresenambasposturas.

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Tambinseanalizlacontribucindelporcentajedecambio(heterogeneidad)porladireccinvertical
(comoformadeestimarladependenciadelfactorgravitacional),vindosequelavariacindelaVenla
direccin vertical fue casi idntica para las posiciones prona y supina, mientras que la fraccin de la
variacintotaldeladistribucinespacialdelaQatribuiblealadireccinverticalseredujodel45,8%dela
posicinsupinoal20%enlaposicinprona(P=0,0006).

Conclusiones
LaVnoseveafectadaporlapostura.

LaQesdistribuidahaciadorsalenposicinsupina,yesmsuniformeentrelasdistintasregiones
pulmonaresenposicinprona.

Aunquenoresultaestadsticamentesignificativo(P=0,0639),hayunatendenciadeladistribucin
delarelacinV/Qahacersemshomogneaalolargodeladireccinverticalendecbitopronoen
comparacinconlaposturaendecbitosupino.

Comentarios
Aspectospositivos:Estudioexperimentalprospectivoconmuybuenametodologa.Serealizan,de
manera protocolizada, maniobras de reclutamiento pulmonar con tal de evitar la presencia de
atelectasias(porcompresinyreabsortivas)derivadasdelapreoxigenacinylaanestesiageneralen
los pacientes, con tal de evitar este factor favorecedor de shunt o cortocircuito. A dems, aaden
factoresdecorreccindeladispersinylaatenuacinsobrelabasedelaimagentomadadelSPECT
paraevitarsobrestimacionesenelanlisisdelasreasdedistribucindelaVyQ.

Aspectos negativos: Estudio limitado por la baja potencia muestral (N=7) y por el uso de
voluntarios jvenes y sanos, en los que es ms difcil encontrar diferencias estadsticamente
significativasrespectoalaV/Qratio.

Discusin
Albert RK et al. demostr que la posicin prona elimina las atelectasias por compresin pulmonar,
presentes en la posicin supina, por parte del corazn y del resto del mediastino 4 , quedando,
tericamente,msparnquimapulmonardisponibleparaintercambiogaseosoqueenposicinsupina.
PeroelpresenteestudioconcluyequelaVnoseveafectadaporlapostura.

Encambio,observanquelaQesgravedaddependienteparalaposturaendecbitosupino,mientrasque
sedistribuyedemaneramsuniformeendecbitoprono.

Entonces, cul es el mecanismo fisiolgico que explica la diferente perfusin pulmonar al adoptar
distintasposiciones?

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Losmismosautores,enotroestudiorealizadoaosatrs5 ,descubrieronunaaltaexpresindexidon
trico (ON) en las partes dorsales del pulmn humano en comparacin con las ventrales, que podra
corresponderconunfactormoduladordeladireccindelflujosanguneopulmonar.

Por otra parte, segn teoriza Marcelo Amato 6, la clave podra esconderse tras un factor estructural,
puestoquesecreeque,enlaszonasdorsalesdelpulmnexisteunamayorriquezadelechoscapilares,
posiblementeheredadosdenuestrosantepasadoslosprimatescuadrpedos,quetalvezposeyeranun
sistemadeoptimizacindelaventilacinperfusinaniveldorsal.Ypodraserestamayorredcapilarla
queestuvieraproduciendounamayorexpresindeON.

Deestamanera,aladoptarlaposicindecuadrupedismose
estarafavoreciendounaQmsuniformeyunadistribucin
de la V/Q ratio global ms homognea, mientras que al
adoptar la posicin en decbito supino se estn
atelectasiando los alvolos ms perfundidos por lo que el
shuntproducidoesmayor.

Estefenmenoenelpacientesanonoimplicaunarelevanciaclnicadestacable(comoseconstataenel
presenteestudioalobservarquelavariacinenladistribucindelcocienteV/Q,alolargodeladireccin
vertical es solo algo menor en prono que en supino [P=0,0639]), pero puede que, en presencia de
enfermedadpulmonarlaQmsuniformeenposicinpronasealaraznmsprobablequeexpliqueque
elintercambiogaseosomejorecuandoelpacienteconALIpasadelaposicinsupinaalaprona7,8.

Bibliografa
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http://anestesiar.org/2011/ventilacionyperfusionpulmonarenposturaspronoysupino/ 7/9
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VicentRoigCasabn
R3deAnestesiologayReanimacin
H.UniversitariiPolitcnicLaFedeValencia

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