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SUMMARY
Objective: Analyze the characteristics of maternal mortality occurred in the Capital District for the 2008-
2009 years, applying the three delays model.
Methods: Descriptive, retrospective cross-sectional study of maternal deaths during the period January
2008 - December 2009.
Results: 78 maternal deaths were recorded. The maternal mortality ratio was 98.97 for every 100 000 live
births for 2008 and 103.9 per 100 000 live births for 2009. Predominated the deaths of direct obstetrical
cause (57.7 %) represented by the hypertensive disorders of pregnancy (40 %), hemorrhage (31.1 %)
and sepsis (26.7 %). The main indirect cause was sepsis (62.2 %). 3 Delay was identified mostly in the
recorded histories (69.2 %) followed by delay 1 (38.5 %). Thirty patients deserved reference to other
definitive medical care centers, the majority (80 %) required a reference and took less than six hours
to get to the Center where the death occurred (36.7 %). The main reasons of reference were not having
obstetric care (33.3 %) and not count on intensive care for adults (26.6 %). A large number of deaths
were listed as avoidable (59 %).
Conclusion: The rate and maternal mortality is high, and is higher than the figures reported for the year
2007 (56.6 %) in Venezuela. Predominant delay three, due to lack of specialized medical staff and need
to refer to another center and secondly delay 1 by late identification of the symptoms.
al centro de salud y recibir el tratamiento apropiado. continuacin Brito y col. (27) durante el decenio
Como consecuencia se eleva el nmero de muertes y comprendido por los aos 1982-1991, encuentran
se limita el poder de ejercer el derecho de la poblacin 162 muertes maternas por cada 100 000 nacidos
a disfrutar del ms alto nivel de salud (23). vivos. En el Hospital General del Oeste de Caracas,
A nivel regional, la Organizacin Panamericana Uzctegui y col. (28) revisaron desde 1981 hasta 1994
de la Salud (OPS) en 1993, incluy en sus y obtuvieron una razn de 80. En el Estado Lara,
recomendaciones para la reduccin de la MM la Faneite (17) encontr una razn de mortalidad materna
necesidad de mejorar la eficacia operativa de los de 99,2 para el perodo 1969-2004. En Acarigua,
servicios de atencin materna, fortaleciendo la Estado Portuguesa, Lairet y col. (29) durante el perodo
capacidad resolutiva del primer nivel. En la Regin comprendido desde 1970 a 1984 describen una razn
Bolivariana o rea Andina de Naciones, durante el de 65. En Maracaibo, Molina y col. (30) en el Hospital
ao 2008 se realiz un estudio donde se totalizaron Manuel Noriega Trigo revisaron desde 1990 hasta
2.282 muertes obsttricas, lo que representa una razn 1994 y reportaron una razn de 84,9. Por su parte,
promedio de 126,58 por 100 000 nacidos vivos (1). Suarez (31) en el Hospital Central de Cabimas (1988-
En Venezuela, durante 1950 las tasas de MM 1995) seala una razn de 31. En Mrida, Chacn y
registradas eran de 133,8 por 100 000 NV, presentando col. (32) durante el perodo comprendido desde 1974
una reduccin sostenida hasta 1980, cuando las hasta 2005 reportaron una tasa de 97,11.
cifras oscilaban entre 50,3 a 64,7 por 100 000 NV. Los factores de riesgo determinantes de la
A partir de esa fecha, las cifras se han mantenido mortalidad materna son:
relativamente constantes y elevadas, siendo la tasa A.- Condicin de riesgo: las condiciones de
reportada para el ao 2006 de 60,55 por 100 000 NV riesgo se refieren a factores endgenos de la madre
segn el Ministerio del Poder Popular para la Salud y producto de la gestacin tales como factores
(MPPS). Desde 1944 la tasa de MM ha descendido biolgicos, hbitos y estilos de vida de las madres y
un 79 % y an es dos veces mayor que la tasa de MM su familia que determinan peligros para la evolucin
de Cuba y 16 veces mayor que la de Canad, lo que natural del embarazo, entre los cuales destacan la
demuestra la existencia de inequidad en cuanto a la condicin nutricional (la anemia, desnutricin y
educacin de la mujer, de hecho, en Venezuela el obesidad), multiparidad, intervalo intergensico
77 % de la poblacin femenina tiene una educacin corto, edades extremas, adolescencia, enfermedades
bsica incompleta, 13 % secundaria completa y solo subyacentes como diabetes, hipertensin, cardiopatas,
un 10 % educacin superior. Tambin se encuentra tuberculosis, sida, hbito tabquico, alcohlico y
que la adecuacin, oportunidad y calidad de los farmacodependencias (15).
servicios es insuficiente en el 71 % de la poblacin y B.- Vulnerabilidad: es el producto de la carencia o
suficiente solamente en el 29 % de ella, evidenciando limitacin de una condicin o conjunto de condiciones
nuevamente inequidad a nivel de los servicios de salud protectoras, objeto de los derechos sociales, que
segn el marco constitucional. Para reducir la MM debilitan las capacidades de la madre y su familia
se necesita una informacin til, adecuada, fidedigna para anticiparse a los riesgos del embarazo, parto,
y oportuna. Para Venezuela la meta trazada para el puerperio o nacimiento, crecimiento y desarrollo
ao 2015 es de reducir la MM hasta alcanzar cifras e incluye aspectos geogrficos, socioeconmicos,
de 14,8 por 100 000 NV (15,24,25). culturales, educativos y factores sanitarios protectores.
Diversos autores venezolanos han estudiado la Ellos son:
problemtica materna en varios centros y pocas, 1. Geogrficos, como la residencia en zonas
expresadas en razn por 100 000 nacidos vivos. alejadas, con dificultades de transporte y vas
Estos trabajos han descrito la tendencia y causalidad en malas condiciones, que constituyen una
de la muerte materna en las diferentes regiones del barrera importante para la posibilidad de acceder
pas, sin embargo, no se encontr ningn trabajo oportunamente a servicios de salud.
que establezca las caractersticas epidemiolgicas 2. Socioeconmicos, culturales y educativos que
de mortalidad materna segn el modelo de las tres se relacionan no solo con la carencia de dinero,
demoras, dentro del Distrito Capital, ni en otra regin sino con el desempleo, la ausencia o bajo nivel
del pas. En Caracas, se realizaron estudios en dos educativo y la carencia de vivienda adecuada, en
grandes hospitales, en primer lugar la Maternidad condiciones de hacinamiento y pobres condiciones
Concepcin Palacios. Agero y col. (26) evalan sanitarias, falta de una pareja que le brinde apoyo
desde 1975 hasta 1981, con una razn de 186; a y proteccin.
3. Sanitarios, referido a debilidades en la organizacin Thaddeus y col. (35) en 1994, realizaron un estudio
sanitaria que determinan limitaciones en el acceso, multicntrico de complicaciones relacionadas con el
la disponibilidad, la oportunidad y calidad de la embarazo, parto y puerperio en 500 mil mujeres a nivel
atencin (15). mundial identificando las diferentes dificultades que
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) enfrentaban para lograr la atencin obsttrica oportuna
y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia y de calidad. Estas demoras fueron agrupadas en
(UNICEF) recomiendan un centro de atencin tres etapas:
obsttrica integral y cuatro centros de atencin 1- Demora en decidir buscar atencin: la decisin
obsttrica bsica por cada 500 000 habitantes. A fin de buscar ayuda es el primer paso para recibir
de evitar el riesgo de MM, resulta esencial contar con cuidados obsttricos de emergencia. Depende
un sistema de salud que garantice la provisin de los de las capacidades y oportunidades de la mujer y
insumos, equipamientos e infraestructura, sistema su entorno para reconocer una complicacin que
de comunicacin efectivo y eficaz, derivaciones amenaza la vida, as como de la informacin de la
y transporte. Las familias y comunidades deben que dispone acerca de a dnde puede acudir. La
poder reconocer las complicaciones y contar con la distancia a la instalacin de salud, disponibilidad,
motivacin para intervenir cuando una madre o un eficiencia del transporte y costos, influyen en la
beb estn en peligro (33). toma de decisin de buscar ayuda.
C.- Factores sanitarios protectores: representados 2- Demora en identificar y acceder a un servicio de
por el conjunto de derechos sociales, vivienda, salud: depende de la distancia al servicio de salud,
espacios saludables recreacin, transporte, salud, la disponibilidad y eficiencia del transporte y el
educacin, alimentacin, empleo, seguridad social costo de los traslados.
dentro del marco de justicia y equidad (15). 3- Demora en obtener el tratamiento adecuado y
El anlisis de las circunstancias que acompaan oportuno: es importante recordar que las mujeres
a las muertes maternas, corrobora lo sealado por la mueren en los hospitales, habiendo sobrepasado
OMS, respecto a que estas muertes no son accidentales, las barreras de las etapas 1 y 2. La provisin de
sino resultado de un conjunto de factores que al cuidados obsttricos de emergencia depende del
enlazarse forman una cadena fatal de demoras nmero y la disponibilidad de personal capacitado,
que impiden prevenir riesgos durante los embarazos la disponibilidad de medicamentos, suministros e
y que las mujeres accedan a servicios de salud de insumos (antibiticos, sulfato de magnesio, sangre
calidad. Cada demora incide en que transcurran segura) y de la infraestructura (quirfanos) del
horas, das y hasta las semanas, entre el inicio de los servicio de salud, es decir, de la condicin general
primeros sntomas y el momento de la atencin, lo de la instalacin (7,35,36).
que ocasiona que las complicaciones se agraven y La mortalidad es un fenmeno demogrfico
se reduzcan drsticamente las posibilidades de que que se caracteriza por ser inevitable, no repetible e
las mujeres salven sus vidas. No sobra recordar irreversible. Es inevitable, porque todo individuo
que en la prevencin de las muertes maternas juega perteneciente a una generacin lo experimentar,
un papel definitivo el tiempo transcurrido desde la quedando nicamente por determinar el momento, es
aparicin de los primeros sntomas de alarma y su decir, la edad de la muerte. Es no repetible, porque
debida atencin (34). cada persona solo lo puede experimentar una sola
Si bien hay numerosos factores que contribuyen vez. Es irreversible, porque supone un cambio de
a la MM, la investigacin se centra en aquellos estado de vivo a muerto, sin posibilidad de retorno
descritos por Thaddeus y col. (35) los cuales afectan al anterior. Estas tres caractersticas distinguen a
el intervalo entre la aparicin de las complicaciones la mortalidad de otros fenmenos demogrficos, y
obsttricas y sus resultados. Se examinan, entonces, determinan cualquier anlisis que se lleve a cabo
aquellos factores que: 1) Retrasan la decisin de buscar sobre ella (36).
atencin. 2) Producen retraso para llegar a un centro Paradjicamente, es posible hablar de la mortalidad
de salud y 3) Retrasan la prestacin de una atencin evitable o ms bien de la evitabilidad de la muerte,
adecuada. Las pacientes que hacen una oportuna transformando los datos en un hecho epidemiolgico
decisin de acudir a dichos servicios pueden sufrir que se analiza en el contexto histrico social. El
un retraso, debido a la dificultosa accesibilidad a los concepto de evitabilidad gira en torno a la necesidad
mismos, lo que es un problema que se agrava en los de un anlisis real del indicador de mortalidad,
pases en vas de desarrollo. interrogando lo que este seala, lo que expresa y,
de defuncin y autopsias verbales para de esta forma que decidieron no acudir a los centros de salud por
completar el formulario elaborado para la presente una mala experiencia previa, y otro 3,8 % (3 mujeres)
investigacin el cual contiene datos relativos a la donde se identific falta de autonoma en la toma de
identificacin: nombre y nmero de historia, edad, decisiones.
lugar de ocurrencia, procedencia de la muerte. Datos Entre los factores involucrados en la demora 3 se
clnico epidemiolgicos: nivel educativo, control encontr, en primer lugar, falta del personal mdico
prenatal, patologas del embarazo, sntomas y signos, en 44 casos (56,4 %) de los casos, seguido de la
causas de muerte. Datos relativos a la clasificacin necesidad de referencia a otro centro de salud con
de la MM: obsttricas y no obsttricas, directas e 30 gestantes (38,5 %) y finalmente en 20 mujeres
indirectas, no clasificables. Informacin sobre la (25,6.%) hubo falta de equipos mdicos e insumos
evitabilidad de la causa y finalmente, datos relativo a en el centro asistencial.
las demoras y las limitaciones que llevaron a la misma. Hubo 30 pacientes referidas. Segn el nmero de
Todos los datos son descritos en frecuencias referencias, 24 pacientes (80 % de los casos referidos)
absolutas, porcentajes, tasas y razones de mortalidad requirieron solo 1 referencia antes de la atencin
materna, mortalidad de causa obsttrica con su mdica definitiva, 3 pacientes (10 %) ameritaron 2
correspondiente clasificacin y son presentados referencias, 2 gestantes (6,7 %) fueron referidas 3
en cuadros y/o grficos destinados para tal fin. Se veces, y 1 (3,3 %) fue referida 6 veces antes de llegar
determin la significancia estadstica mediante el al centro donde finalmente ocurri la defuncin.
programa SPSS Statistics Versin 17-0. Entre los motivos de referencia ms frecuentes
estn: falta de atencin obsttrica en el centro en
RESULTADOS 33,3.% de los casos, falta de terapia intensiva de
adulto, en 26,6 % y falta de cama para hospitalizacin
Segn el Departamento de Coordinacin de en 20.%. Los otros motivos de referencia se presentan
Epidemiologa del MPPS, para el perodo enero 2008 en el Cuadro 1.
- diciembre 2009, se registraron en el Distrito Capital En relacin con la distribucin de las MM segn
41 muertes maternas. En la visita a los diferentes el tiempo transcurrido entre la primera referencia y
centros pblicos y privados, se encontraron para el la atencin mdica definitiva, once mujeres (36,7 %)
mismo perodo, 78 MM, 38 ocurridas en 2008 y 40 fueron atendidas en menos de 6 horas desde la primera
en 2009. Se calcul un subregistro de 47,4 %. referencia. Dos requirieron entre 6 y 11 horas para la
El nmero de mujeres en edad reproductiva atencin, 9 pacientes (30 %) ameritaron entre 12 y 24
registradas en el ao 2008 fue de 7 481 477, lo que horas, 3 fueron atendidas entre 25 y 48 horas despus
produce una tasa de muerte materna de 0,5 por cada y finalmente, en 5 gestantes (16,6 %) se retras la
100 000 mujeres en edad reproductiva. En el ao atencin mdica ms de 48 horas.
2009 hubo 7 600 327 mujeres en edad reproductiva Al hacer la revisin de las causas, se observa que
registradas y el nmero de muertes en este ao es hubo 45 muertes obsttricas directas (57,7 %), y 29
40, lo que produce una tasa de muerte materna de indirectas (37,2 %). Adems, 1 caso no clasificable
0,52 por cada 100 000 mujeres en edad reproductiva. y tres con datos insuficientes para su clasificacin.
El nmero de nacidos vivos en 2008 fue de 38 394, Las causas de MM obsttrica directa se observan
para una razn anual de muerte materna de 98,97 por en el Cuadro 2, en primer lugar estn los trastornos
cada 100 000 NV. En 2009, el nmero de nacidos hipertensivos del embarazo con 18 casos (40 %),
vivos en 2009 fue 38 498, para una razn anual de seguidas de 14 pacientes (31,1 %) con hemorragias y
muerte materna de 103,9 por cada 100 000 NV. 12 (26,7 %) con sepsis de origen obsttrico. Dentro de
Se encontr que la demora 1, decidir buscar las MM por causas obsttricas indirectas, predomin la
atencin, se registr en las historias de 30 mujeres. sepsis no obsttrica, con 18 casos (62,2 %) (Cuadro 3)
No hubo ningn registro de la demora 2, identificar En 46 casos (59 %) se consider la muerte como
y acceder a un servicio de salud. Se observ que la evitable, 20 casos (25,5 %) fueron clasificados
demora 3 estuvo implicada en 54 casos. En 38,5 % de como no evitables. En 12 pacientes (15,4 %) no se
los casos se describe ms de una demora (combinacin encontraron datos suficientes para su clasificacin.
de la demora 1 y la demora 3). Cincuenta y dos casos (66,7 %) ocurrieron durante
En 30 pacientes (38,5 % del total de pacientes), el puerperio, y a 27 de las 61 pacientes que recibieron
se describi identificacin tarda de los sntomas, atencin obsttrica (44,3 %), se les practic cesrea
seguidas por un 3,8 % (3 casos) de aquellos casos (34,6 % del total) (Cuadros 4 y 5). Tres (18,8 %) de
Cuadro 1
Distribucin de las muertes maternas segn el motivo de la referencia
Cuadro 2 Cuadro 3
Distribucin de las muertes maternas obsttricas directas Distribucin de las muertes maternas indirectas
segn su causa segn su causa
Causas de muertes maternas directas Pacientes Causas de muertes maternas indirectas Pacientes
N = 45 % N = 29 %
Cuadro 4
Cuadro 5
Distribucin de las muertes maternas segn el momento
Distribucin de las muertes maternas segn la conducta
de ocurrencia
obsttrica
Momento de ocurrencia Pacientes
Tipo de parto Pacientes %
N = 78 %
Legrado por aborto 8 10,3
Embarazo 16 20,5
Parto vaginal 12 15,4
Trabajo de parto 1 1,3
Cesrea 27 34,6
Puerperio 52 66,7
Laparotoma por embarazo ectpico 1 1,3
Desconocido 9 11,5
Desconocido 13 16,7
Cuadro 6 DISCUSIN
Distribucin de las muertes maternas segn la edad La Organizacin Mundial de la Salud ha calculado
Mortalidad Materna: anlisis de las tres demoras
que ms de 11 500 mujeres y nias mueren cada da
ango de edad Pacientes
R como resultado de complicaciones prevenibles que
N = 78 % ocurren antes, durante y despus del embarazo y
parto; y que, a nivel global, la mortalidad materna
< 14 1 1,3 es la principal causa de muerte en mujeres y nias
15-19 8 10,3 en edad reproductiva (34).
20-24 13 16,7 Menos del 1 % de las muertes maternas, ocurren
25-29 17 21,8 en pases desarrollados, lo que sugiere que la mayora
30-34 13 16,7 de estas pueden ser evitadas si se dispone de recursos
35-39 13 16,7
y servicios de salud adecuados. El riesgo de muerte
40-44 4 5,1
45 y ms 3 3,8 materna durante la vida de una mujer es casi 40 veces
Desconocido 6 7,7 ms alto en los pases en vas de desarrollo que en
los desarrollados (39,40).
Promedio: 29 8,43 aos A nivel mundial, desde hace 20 aos se han
Extremos: 14 48 aos realizados mltiples esfuerzos para la reduccin de
la mortalidad materna, es por ello que se ha llevado
a cabo gran cantidad de conferencias y acuerdos
Cuadro 7 internacionales. Para el ao 2000, se adopta la
Distribucin de las muertes maternas segn el control Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas,
prenatal donde se enunciaban los principios y valores que
deban regir las relaciones internacionales en el siglo
Control prenatal Pacientes XXI. El quinto objetivo de desarrollo consiste en
N = 78 %
mejorar la salud materna, y la meta especfica es la
Sin control 31 39,7
reduccin de la mortalidad materna en tres cuartas
1-2 consultas 13 16,7 partes para el ao 2015 (41).
3 consultas y ms 22 28,2 En Venezuela la tasa de MM ha presentado
Desconocido 12 15,4 oscilacin durante el perodo 1990- 2008. Para los
aos 1994 y 2002 se ubica en 69,91 % y 68,0 % por
cada 100 000 NV respectivamente. En 2007 la tasa el trmino tasa para expresar la razn.
se ubic en 56,6 por cada 100 000 NV lo cual todava Durante el ao 2008 se encontr una tasa de 98,97
es un valor alto (42). por cada 100 000 NV en el Distrito Capital y para el
Segn el Departamento de Coordinacin de ao 2009 fue 103,9 por cada 100 000 NV. Estas cifras
Epidemiologa del MPPS, para el perodo enero son superiores a la tasa de MM en el pas publicada
2008 - diciembre 2009, se registraron en el Distrito en 2007 por el MPPS con 56,6 por cada 100 000 NV
Capital 41 muertes maternas. Sin embargo, durante (42). Para 2005 y 2008, segn cifras de la OPS/OMS,
la presente investigacin, fue posible ubicar 78 MM la tasa de MM en Venezuela fue de 68 por 100.000
ocurridas en los distintos centros del Distrito Capital, NV y para 2000 fue de 82 x 100 000 (47). Se destacan
identificados por nombre y nmero de cdula, con la estas cifras por cuanto a pesar que el cambio porcentual
finalidad de evitar doble registro de los casos. Ello entre 2000 y 2008 es de -2,3 %, entre 2005 y 2008 la
implica un subregistro de 37 mujeres, 47,4 %. Esta cifra permaneci sin cambios (48).
elevada cifra de subregistro de MM ya haba sido La diferencia entre la tasa distrital y la nacional
sealada por Molina y col. (43), quienes encontraron un puede ser explicada por varias razones. En primer
subregistro de 63,63 %. Por otro lado, el subregistro lugar, desigualdad en la disponibilidad de recursos,
de defunciones maternas en pases desarrollados se lo cual establece una diferencia en la calidad de
ha estimado en un 39 % y pasa del 79 % en pases los cuidados obsttricos. En segundo lugar, y
de menor desarrollo, segn lo afirman Mora y col. quizs como consecuencia de lo anterior, el distrito
(44) en la dcada de los 80. En Mxico, a partir de capital recibe pacientes procedentes de reas rurales
diferentes estudios realizados, se estima que existe un cercanas, quienes vienen a aumentar las cifras locales
subregistro de la mortalidad materna del 40 %, sobre de morbimortalidad. Es comn observar que las
todo en el caso de zonas marginadas o con poblacin pacientes obsttricas de bajo riesgo son atendidas
indgena (45). en sus regiones de origen, pero las de alto riesgo,
El subregistro de MM es por tanto considerado un acuden a la capital en busca de atencin obsttrica,
hecho universal incluso en pases desarrollados en los en ocasiones por iniciativa propia, en otras, referidas
que se emplean diferentes sistemas de informacin por instituciones de salud. La diferencia tambin
mucho ms modernos que los que contamos en nuestro podra estar influenciada por subregistro en las
pas. A esto se suma el nivel de desconocimiento regiones vecinas.
que muchas veces muestra el mdico al elaborar el En distintas regiones del pas se han realizado
certificado de defuncin (36,45). mltiples trabajos que han descrito las tasas de MM,
En el glosario del Sistema de Datos Bsicos de en distintos perodos. Las tasas encontradas estn
Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud y la entre 121,8 por 100 000 NV y 31,25 por 100 000
Organizacin Mundial de la salud (OPS/OMS), la razn de NV, lo que resalta las diversidades en cada regin
mortalidad materna incluida en el epgrafe C-5, es definida del pas, convirtiendo a nuestro pas en un mosaico
como el cociente entre el nmero de muertes maternas en de realidades (30-32,49-51,52,53).
un determinado ao y el nmero de nacidos vivos en el En el Distrito Capital por su parte se han realizado
mismo ao, expresado por 100 000 nacidos vivos, para un varios estudios que han descrito esta problemtica.
determinado pas, territorio o rea geogrfica, segn sea Encontramos numerosas investigaciones realizadas
reportado por la autoridad sanitaria nacional. En general, en la Maternidad Concepcin Palacios. Agero y
la razn de mortalidad materna reportada por la autoridad col. (54) entre 1939 1963, reportaron una tasa de
sanitaria nacional es una estimacin basada en registros 195 por cada 100 000 NV. Entre 1975 - 1981, sealan
de estadsticas vitales y/o en encuestas, cuya metodologa una tasa de 186 por 100 000 NV (26). Brito y col.
puede variar de pas a pas y de perodo a perodo, no estando (27), encontraron una tasa de 162,2 en los aos 1982-
primariamente destinada a comparaciones internacionales 1991. En esa institucin el estudio ms reciente es
(46). En este mismo glosario no aparece definida la tasa de Duran y col. (55) quienes obtuvieron una tasa de
de mortalidad materna, la cual se refiere a las muertes 159,78 por cada 100 000 NV para el perodo 2001-
maternas ocurridas expresadas por 100 000 mujeres en 2008. Se obtiene, por lo tanto, una disminucin de la
edad reproductiva (38). tasa del 17,95 %, entre 1939 y 2008. Sin embargo, si
En este reporte, se utiliza la razn y se compara con evaluamos la reduccin entre 1982 y 2008 obtenemos
los valores expresados en la literatura internacional solo 1,24 %. Esto traduce lo que ha ocurrido a
como tasa de MM por cada 100 000 NV, porque en nivel nacional, donde se observa un descenso de la
la mayor parte de las referencias revisadas, se utiliza mortalidad materna desde 217,3 para el quinquenio
1944-1948, hasta la dcada de los 80, desde cuando intervenir para mejorar (7,37,44).
ha permanecido ms o menos constante, con muy Esto permite entender la importancia de establecer
pequeas oscilaciones (42,56). un modelo conceptual de los determinantes de las
En el Hospital Dr. Jos Gregorio Hernndez de muertes maternas. En el presente caso se aplic el
Caracas se describi una tasa de 51,8 por 100 000 modelo de las 3 demoras. La importancia fundamental
NV entre 1963-1980 (57) y de 80 por 100 000 NV de la aplicacin del modelo de las tres demoras
entre 1981- 1994 (28). En este centro no se reportan tiene que ver con la bsqueda de las razones por
evaluaciones ms recientes. las que la mujer embarazada no recibe la atencin
Es importante sealar que en esta investigacin obsttrica de emergencia adecuada, necesaria para
se incluyen todas las muertes maternas de la regin evitar complicaciones y la muerte. Aun cuando los
y no de un centro asistencial especfico, de hecho, servicios obsttricos de emergencia fueran ideales, las
se evaluaron incluso los casos de las instituciones mujeres con complicaciones obsttricas enfrentan una
privadas, por lo que se consider inadecuado hacer variedad de barreras para poder utilizarlas. Algunas
anlisis comparativo de cifras de mortalidad. de estas barreras son econmicas, por ejemplo, falta
En las ltimas cuatro dcadas, en el pas los cambios de dinero para pagar el transporte o los servicios.
econmicos han generado una modificacin en los Algunas son geogrficas, por ejemplo, distancias
estilos de vida de la poblacin, esta situacin se refleja largas y vas en mal estado. Algunas son culturales,
en los patrones de salud- enfermedad, evidenciados por ejemplo, la vida de las mujeres tiene un bajo valor.
en los indicadores de salud del pas a lo largo de Cualquier cosa que cause demora en que la mujer
estos aos. Es por ello, que para tener una mejor reciba un tratamiento adecuado le puede costar la vida.
comprensin del fenmeno de la mortalidad materna, El modelo especifica que los tres tipos de demora
debe recordarse que hasta finales de la dcada de los posiblemente contribuyen a la muerte materna (7).
setenta, el pas experiment un crecimiento econmico En cuanto a la demora 1, retardo en tomar la
progresivo, con el consecuente mejoramiento de las decisin de buscar ayuda, se observa que en 30 de
condiciones de vida de la poblacin. Esto se debi las historias haba reporte de una identificacin tarda
en gran parte al auge de la actividad petrolera y se de los sntomas. La decisin de buscar ayuda es el
expres, durante muchos, aos en el ingreso per primer paso si una mujer con una complicacin quiere
cpita ms alto de Latinoamrica. Durante los aos recibir atencin mdica. Esta decisin puede estar
ochenta, la crisis econmica generada por la cada de influenciada por muchos factores. Primero, que exista
los precios del petrleo en el mercado externo y por el la habilidad de la mujer y de su familia o acompaantes
desequilibrio macroeconmico interno, ocasion un en reconocer que tiene una complicacin que amenaza
incremento de la pobreza. A finales de esta dcada se su vida. Tambin deben saber donde acudir por
presenta un marcado deterioro de la calidad y cobertura ayuda (7).
de los servicios sociales. Todo esto en un contexto de Es muy importante analizar este aspecto por cuanto,
recesin econmica que condujo al desmejoramiento las mejoras en las campaas educativas podran de
de las condiciones de vida de la poblacin, afectando una forma sencilla informar a las gestantes los signos
a los sectores menos favorecidos en proporciones de alarma por los cuales debera buscar ayuda. Para
significativas; ese deterioro se pone de manifiesto ello se podran involucrar mltiples sectores. Por
en el incremento de las tasas de mortalidad materna, ejemplo, a travs del Ministerio de Educacin, los
para la poca (14). estudiantes de educacin media podran impartir
Los mltiples factores asociados a las muertes charlas sencillas sobre la materia. El mdico que
maternas dificultan las acciones del sector salud hace control prenatal, no debe quedarse en evaluar
dirigidas a reducirlas, y tambin la obtencin de los puntualmente a la paciente que asiste. Tendra que
resultados esperados. Existen factores determinantes tomarse unos minutos para transmitir esa informacin.
de las muertes maternas que se encuentran fuera Por otro lado, los medios de comunicacin social
del sistema de salud como lo son: restricciones podran ser de gran ayuda.
econmicas, sociales, geogrficas y de calidad de A pesar que se asume que la falta de informacin
la atencin que condicionan los diferentes aspectos en la comunidad es el mayor obstculo para obtener
de la salud materna y son fuente de variabilidad del tratamiento, en una situacin dada esto puede que no
riesgo de enfermar y morir durante el embarazo y sea verdad. Puede ser que las personas saben cuando
puerperio. Es necesario ubicar dnde se observan las se necesita ayuda pero escogen no ir a un hospital
fallas para determinar en qu rea se puede y debe porque saben que no hay mdicos con habilidades
obsttricas. Entre las 78 historias se encontr el reporte en la atencin mdica (56,4 %). Treinta pacientes
de una mala experiencia previa en 3 casos (3,8 %). (38,46 %) ameritaron ser trasladas a otros centros
Los factores culturales pueden jugar un papel y en 20 casos (25,64 %) se report falta de equipos
importante en cuanto a tomar la decisin de buscar mdicos e insumos.
ayuda. Por ejemplo, en lugares donde el estoicismo Tal como seala Maine y col. (7) es importante
es valorado, y las mujeres son respetadas si sufren en recordar que las mujeres mueren en los hospitales,
silencio, los miembros de la familia tienen dificultades despus de haber sobrepasado las barreras 1 y 2.
para identificar un parto prolongado. El estatus de La provisin de atencin obsttrica de emergencia
la mujer y la autonoma tambin afectan la decisin depende de un nmero de factores, incluyendo el
de buscar ayuda. Es el caso de mujeres que deben nmero de personal capacitado, disponibilidad de
esperar a que la pareja, o cualquier otro miembro de medicamentos y suministros, y la condicin general
la familia la lleven al hospital (7). En este grupo de de la instalacin. Adems, existe un elemento crucial,
mujeres, este fue el motivo del retardo en un 3,8 % el de la administracin. Una instalacin puede tener
adicional. todo su personal y suministros requeridos, y aun as
La distancia a la instalacin de salud, disponibilidad brindar un mal servicio.
y eficiencia del transporte, y costo de la atencin de La identificacin de estas demoras puede ser
salud y transporte influyen todas en la toma de decisin de vital importancia para el diseo de programas
de la persona en buscar ayuda. Adems, la reputacin tendientes a la reduccin de la MM. Es posible que
de la instalacin puede jugar un papel clave. Puede medidas sencillas se traduzcan en grandes cambios
que las personas no busquen ayuda mdica rpida o si las mismas se aplican en las reas donde hacen
en absoluto si creen que los servicios son de mala realmente falta.
calidad (7). Dentro de las referencias consultadas se
Una vez tomada la decisin de buscar ayuda, encontraron solo 2 trabajos que abordaron el problema
la mujer debe llegar a la instalacin donde est de la MM mediante el modelo de las demoras, el
disponible la atencin obsttrica, es lo que se conoce primero realizado en Jamaica en el perodo 1981-1983,
como demora 2. La accesibilidad a las instalaciones reporta una tasa de MM de 108 por 100 000 NV, los
de salud por lo tanto influenciar la demora en este autores concluyen que la demora en tomar acciones
paso. La accesibilidad es una funcin de la distancia por parte del personal mdico ante una complicacin
a la instalacin de salud, la disponibilidad y eficiencia grave estuvo presente en el 39 % de los casos, en el
del transporte, y el costo. La accesibilidad tambin grupo de mujeres de alto riesgo, la demora en acudir
es una funcin de los servicios ofrecidos en varios al hospital se observ en un 14 % (21).
niveles del sistema de salud. En las historias revisadas El segundo trabajo fue realizado en Hait, el anlisis
no se encontraron datos que atribuyeran el retardo de de 12 casos ocurridos entre 1990-1991, mostr que la
la atencin a esta demora. demora ms importante era el retraso en acudir a la
Cualquiera que sea la razn, las demoras 1 y 2 atencin mdica, presente en el 66,7 % de los casos,
influyen definitivamente en la evitabilidad de las seguida de una atencin inadecuada en el centro
MM porque la misma segn el concepto actual no mdico 58,3 % de los casos (22).
solo depende de la atencin mdica suministrada, La gran variabilidad en los resultados nuevamente
sino de la adecuada y oportuna identificacin de los expresa diferencias regionales y tal vez falta de
signos de alarma por parte de la paciente y su entorno registro adecuado al realizar la llamada autopsia
familiar (7,21,22,35). verbal, o el interrogatorio de familiares en busca de
Al realizar el anlisis de los resultados obtenidos tal informacin.
se evidencia que se identific la demora 3 en 54 Un estudio realizado en Honduras por Castellanos
casos (70,23 %). Esta se refiere al retardo en recibir y col. (58) encontr que un 20,3 % de las defunciones
el tratamiento adecuado en la instalacin, es quizs maternas podra atribuirse al rechazo de la atencin
la ms fcilmente identificable dentro de la historia mdica por parte de la paciente, esposo y familiares.
clnica lo que pudo favorecer la alta frecuencia A su vez un 30,3 % adicional de estas muertes se debi
encontrada. a que los interesados decidieron que el procedimiento
Dentro de los aspectos estudiados en esta demora, poda tener lugar en el hogar y que para ello era
se seala en primer lugar la falta del personal mdico, suficiente contar con un personal tradicional o de
la cual se ha descrito como factor determinante desde preparacin similar.
los aos 80. En 44 casos esta fue la razn del retardo En Venezuela, Faneite y col. (17) describieron los
siguientes factores presentes en las MM descritas. en el que compar las causas de MM en los pases
Deficiencia de equipos e insumos, 100 %, programas desarrollados y aquellos en vas de desarrollo, permite
de promocin dbiles para la cobertura prenatal, ver las semejanzas con los hallazgos de esta serie,
66,66.%, deficiente nmero de centros asistenciales, manteniendo entonces un patrn de pases en vas
50 %, fallas de anticonceptivos, 50 %, dficit de de desarrollo.
recursos humanos 33,33 %. En cuanto a la evitabilidad encontramos que de
Es importante hacer notar que a pesar de los 66 casos donde se contaba con la informacin
la importancia del estudio de dichas demoras, necesaria para la clasificacin, el 58,9 % de las MM
demostrado por parte del MPPS a travs de la fueron evitables, datos comparables a los descritos en
elaboracin de la ficha de Notificacin Inmediata de los diferente estudios realizados en Amrica Latina,
mortalidad materna a partir del ao 2006, la misma con oscilaciones entre 52 % en Mxico y 92 % en
no es llevada en todos los centros hospitalarios del Colombia (13).
Distrito Capital por lo que en muchas oportunidades Este importante fenmeno de la evitabilidad
fue imposible disponer de la informacin. fue estudiado por Agero (54) ya en el ao 1966,
Aunque se lograra conocer con precisin el nmero clasificando los casos como evitables o no para la
de muertes maternas que ocurren en un determinado institucin. En este caso se consideraron solo las
lugar, esta informacin no sera suficiente para causas atribuibles a la institucin. Este autor seal
comprender el problema porque la cifra por s sola una evitabilidad del 32 %, resultado muy distinto al
no dice por qu las mujeres se mueren y menos an encontrado en la literatura internacional. Pareciera
explica por qu estas muertes siguen ocurriendo en mezclarse el concepto de evitabilidad con el de
un mundo que tericamente cuenta con los recursos responsabilidad y hay que tener claro que el hecho
para evitarlo. de que una muerte sea evitable, no necesariamente
Dentro de la demora 3, encontramos un punto implica responsabilidad del mdico o de la institucin.
importante que influye de forma negativa en la MM, la Se debe tomar en cuenta la demora 1 dentro del
necesidad de traslados a otro centro, que se evidenci concepto de evitabilidad la cual es, en la actualidad,
en un 38,5 % de los casos. Ello definitivamente considerada de gran importancia. Asimismo, un alto
ocasiona retrasos importantes en la atencin de la nmero de los casos catalogados como evitables,
paciente. En esta investigacin se encontr que un puede ser explicado por la alta frecuencia de la tercera
36,7 % de las pacientes referidas (14,1 % del total demora. Este problema en particular no solo se refiere
de pacientes) se vieron obligadas a esperar por lo a la falta de equipos e insumos, sino que en gran parte,
menos 6 horas para poder recibir la atencin mdica 56,4 % de los casos, se trat de falta de personal
oportuna. El plazo de espera fue tal que 5 pacientes mdico. Es difcil precisar a partir de los datos que se
(6,4 %) requirieron ms de 48 horas para lograr la disponen si esta ausencia es justificada o no. Es bien
atencin oportuna. Indudablemente los motivos que conocido por todos la crisis de recursos humanos que
llevan a estas referencias y los medios de traslado actualmente afecta al sistema hospitalario nacional.
deben ser mejorados para lograr disminuir la razn de Con respecto a la distribucin de las muertes
MM. Al analizar las dos primeras causas de referencia maternas segn el momento de ocurrencia encontramos
nos damos cuenta que con una adecuada informacin que la gran mayora de la MM ocurri durante el
se podra evitar el paso de las gestantes severamente puerperio 66,7 % de casos, Molina (30), en 1993, en
enfermas por centros en los que no hay atencin el Estado Zulia, encontr de igual forma que la gran
obsttrica o no hay unidades de terapia intensiva. El mayora ocurri durante el puerperio, esto quizs se
tener esta informacin al decidir a donde se acudir, debe que debido al estado grave de la paciente en busca
ahorrara un tiempo valiossimo. de salvaguardar la vida del producto de la gestacin y
En cuanto a las causas de MM encontramos en de la madre se realiza una rpida evacuacin uterina,
primer lugar los trastornos hipertensivos del embarazo utilizando la va obsttrica oportuna segn sea el caso,
con un 40 %, hemorragias con un 31 % y en tercer siendo frecuente la cesrea que se utiliz en 34,6 %
lugar sepsis con un 26 %. Estos datos se asemejan de los casos.
a otros trabajos venezolanos en donde la sepsis, los Esta misma tendencia fue descrita por Chacn y
trastornos hipertensivos y las hemorragias siempre col. (32) en un estudio realizado en Mrida durante
se encontraron en los 3 primeros lugares (17,26- el perodo 1974-2005, donde se encontr que la gran
28,31,32,51,52,56,57,59). mayora de las MM ocurri en pacientes purperas,
Un trabajo realizado por Herrera (60) en 2003 en un 87,1 % de los casos y que la cesrea fue la
intervencin obsttrica ms frecuente (44,9 %). Directores de hospitales pblicos y privados del
Asimismo, en la investigacin realizada por Duran Distrito Capital, quienes autorizaron la revisin de
y col. (55) el porcentaje de MM ocurridas respaldan historias clnicas y fichas de notificacin inmediata.
esta misma tendencia: puerperio 88,6 % de los casos, Al personal de los departamentos de archivo de las
sin embargo, en este estudio la tasa de cesrea fue mencionadas instituciones, quienes gentilmente
mucho menor, 26,2 % de los casos. colaboraron en la obtencin de la informacin. Al
La edad de las mujeres que fallecieron por MM en departamento de Coordinacin de Epidemiologa
el Distrito Capital entre 2008 y 2009, oscil entre los del Ministerio del Poder Popular para la Salud por la
20 a 34 aos, 55,12 %. Estos datos concuerdan con informacin brindada. A la Dra. Gladys Zambrano,
estudios realizados por Karam y col. (3) en Mxico epidemilogo de la Maternidad Concepcin
durante el perodo 2004 y 2006 y Faneite y col. (61) Palacios por su orientacin. Al Lic. Douglas Angulo,
quienes en su revisin de 2005 a 2009 encontraron por el anlisis estadstico.
un rango de edad materna predominante de 20-34
aos (75 %). REFERENCIAS
En cuanto al control prenatal encontramos que
35 pacientes (44,9 %) haban acudido por lo menos 1. Faneite P. Mortalidad materna en la Regin Bolivariana
a una consulta prenatal. Esta tendencia es cercana de Latinoamrica: rea crtica. Rev Obstet Ginecol
Venez. 2008;68:18-24.
a la descrita por Faneite y col. (17) y Duran y col.
2. Faneite P, Rojas L, Briceo G. Mortalidad materna,
(56) quienes sealan que ms de un 50 % de las MM
Anlisis. Salus, Rev Fac de Ciencias Salud UC.
llevaban control prenatal. Es importante considerar 2006;10:26-30.
aqu el concepto de buen control prenatal definido 3. Karam C, Bustamante M, Campuzano M, Pliego A.
en 1988 segn la CLAP/OMS como la asistencia a Aspectos sociales de la mortalidad materna: Estudio
5 controles (59). de casos en el Estado de Mxico. Med Soc [Internet]
El mayor porcentaje de las pacientes provenan del 2007 [citado 15 Ene 2010]; 2: 205-211. En: www.
Distrito Capital. Esto es de esperarse por cuanto es medicinasocial.info.
en esta regin donde se realiza la investigacin. Sin 4. Organizacin Mundial de la Salud.[Internet]maternal
mortality in 2005. Estimates developed by WHO,
embargo, debemos destacar que 19 mujeres (24,4 %)
UNICEF, UNFPA and The World Bank; Ginebra 2007
provenan de entidades vecinas, Miranda y Vargas. [citado 25 Nov 2010. En: http://www.who.int/making
Otras 6 pacientes adicionales (7,7 %) procedan de pregnancy safer/topics/maternal mortality/es/ Index.html.
otros estados y fueron enviadas al Distrito Capital para 5. Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin
su atencin obsttrica. Esto evidentemente contribuye Mundial de la Salud. [Internet] Washington.
a aumentar las tasas locales de muerte materna. Estrategia regional para la reduccin de la mortalidad
Se puede concluir que: y morbilidad materna. 26a Conferencia Sanitaria
La razn de MM para el ao 2008 fue 98,97 por Panamericana, 54a Sesin del Comit Regional; 2002
100 000 NV y para 2009 fue de 103,9 por 100 000 NV. [citado 26 Mar 2010] En: www.paho.org
6. Bobadilla J L, Reyes F S, Karchmer S. Magnitud y
Segn el modelo de las 3 demoras, la demora 1
causas de la mortalidad materna en el Distrito Federal
estuvo implicada en 38,5 % de los casos y la demora 19881989. Gac Med Mex 1992; 132: 5-16.
3 en 69,2 % de los casos. El 38,5 % de los casos las 7. Maine D, Akalin M, Ward V, Kamara A. Diseo y
mujeres identificaron tardamente los sntomas, en evaluacin de programas para mortalidad materna.
56,4 % hubo falta de personal mdico y el 38,5 % [Internet]Nueva York: Universidad de Col.umbia1997
hubo necesidad de referir a otro centro asistencial. [citado 15 Mar 2010]. En: http://www.amddprogram.
Las muertes obsttricas directas representaron org/v1/resources/DesignEvalMM-SP.pdf.
57,7.% de los casos. Entre ellas, los trastornos 8. Organizacin Mundial de la Salud. [Internet]Informe
hipertensivos del embarazo ocuparon el primer lugar. sobre la salud en el mundo 2005 - Cada madre y cada
nio contarn!; Ginebra 2005 [citado 20 Oct 2010].
Las muertes maternas indirectas representaron el
En: http://www.who.int/whr/2005/es/index.html.
37,2 % de los casos. Entre ellas, la sepsis no obsttrica 9. Organizacin de las Naciones Unidas. [Internet] Metas
ocup el primer lugar. propuestas en la cumbre del milenio de Septiembre
En 33,3 % de los casos la paciente proceda de de 2000. Conferencia internacional de las naciones
otra entidad. unidas para la financiacin del desarrollo; Mxico
2002.[citado 26 Oct 2010]. En: www.un.org/spanish/
Agradecimiento conferences/ffd/En cach - Similares
Las autoras expresan su agradecimiento a los 10. Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin