INSTRUCTIVO Y FORMULARIO DE

Cdigo: FR-CCS-001
SOLICITUD DE POSTULACIN Revisin: 05
2017 Fecha de Emisin: 30-01-17
CURSO EXPERTO(A) EN PREVENCIN DE RIESGOS DE Pgina 1 de 9
LA INDUSTRIA EXTRACTIVA MINERA NACIONAL

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FORMULARIO DE POSTULACIN
Curso de Experto(a) en Prevencin de Riesgos de la Industria Extractiva Minera Nacional

I.- INFORMACIN DEL CURSO AL QUE POSTULA

Nombre de Ciudad a la que Postula
(Segn Programacin 2017)
Modalidad del Curso Continuo Discontinuo

II.- ANTECEDENTES PERSONALES DEL POSTULANTE

Nombre Completo
Cdula Nacional de Identidad
Fecha de Nacimiento
Edad Gnero
Direccin Particular (1)
Regin Comuna
Direccin Laboral
Regin Comuna
Telfono Particular
Telfono Celular
Email Personal (2) @
Email Laboral @
Ttulo Profesional
Universidad Instituto - CFT
Cantidad de Semestres

(1) La direccin que se indique en la solicitud de postulacin, ser la que el Centro de Capacitacin utilice
para el envo de cualquier documentacin y/o posterior devolucin de antecedentes. Es de exclusiva
responsabilidad del postulante informar cualquier cambio de direccin.

(2) El correo donde se remitir la informacin y comunicacin con el alumno, ser a travs de su correo
personal y no institucional, para evitar bloqueos.

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III.- VERIFICACIN DE DOCUMENTOS REQUERIDOS EN LOS REQUISITOS DE

POSTULACIN:
Complete la informacin requerida y marque con una X, en base al documento de respaldo que usted adjunta y
presenta para el proceso de evaluacin de antecedentes para el Curso Experto(a) en Prevencin de Riesgos de la
Industria Extractiva Minera 2017.
DOCUMENTOS A PRESENTAR
1.- Formulario de Postulacin
2.- Fotocopia de Cdula Nacional de Identidad
3.- Certificado de Ttulo Original
4.- Fotocopia Legalizada del Certificado de Ttulo
5.- Documentos de Experiencia (Debe completar el siguiente recuadro por cada experiencia):
NOMBRE DE FECHA FECHA TIEMPO
NOMBRE DOCUMENTO DE RESPALDO
N FAENA DE DE EN
EMPRESA PRESENTADO
MINERA INICIO TERMINO MESES
Contrato Finiquito
1 Certificado Experiencia Certificado AFP
Contrato Finiquito
2 Certificado Experiencia Certificado AFP
Contrato Finiquito
3 Certificado Experiencia Certificado AFP
Contrato Finiquito
4 Certificado Experiencia Certificado AFP
Contrato Finiquito
5 Certificado Experiencia Certificado AFP
Contrato Finiquito
6 Certificado Experiencia Certificado AFP
Contrato Finiquito
7 Certificado Experiencia Certificado AFP
Contrato Finiquito
8 Certificado Experiencia Certificado AFP
Contrato Finiquito
9 Certificado Experiencia Certificado AFP
Contrato Finiquito
10 Certificado Experiencia Certificado AFP
TOTAL

A fin de conocer su opinin respecto del programa de cursos publicado y su horario de ejecucin, favor
solicitamos pueda contestar las siguientes preguntas, marcando con una X, la alternativa elegida:

Las ciudades programadas para la ejecucin del curso son adecuadas a sus
SI NO
requerimientos.
Los horarios programados para la ejecucin del curso son adecuados a sus
SI NO
requerimientos.

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2017 Fecha de Emisin: 30-01-17
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Yo, _____________________________________________________, RUT: ________________-___,

Profesin: _________________________________________________, declaro que la informacin y
documentos entregados para el proceso de postulacin al Curso Experto(a) en Prevencin de Riesgos 2017,
son verdicos, fidedignos y originales.

Firma: Fecha: