LA ENFERMEDAD RENAL EN PERSONAS CON DIABETES

La carga de la insuficiencia renal

Cada ao en los Estados Unidos, a ms de 100,000 personas se les diagnostica insuficiencia

renal (falla renal), una afeccin grave en la cual los riones dejan de eliminar los desechos
del cuerpo.1 La insuficiencia renal es la etapa final de la enfermedad renal crnica, CKD
por sus siglas en ingls.

1United States Renal Data System. USRDS 2007 Annual Data Report. Bethesda, MD:
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of
Health, U.S. Department of Health and Human Services; 2007. La diabetes es la causa ms
comn de insuficiencia renal y constituye ms del 44 por ciento de los casos nuevos.1
Incluso cuando la diabetes est controlada, la enfermedad puede conducir a CKD e
insuficiencia renal. La mayora de las personas con diabetes no sufren una CKD lo
suficientemente grave como para desarrollarse en insuficiencia renal. Hay cerca de 24
millones de personas con diabetes en los
Estados Unidos,2 y ms de 180,000 de
ellas padecen insuficiencia renal como
consecuencia de la diabetes..

Las personas con insuficiencia renal se

someten a dilisis, un proceso de limpiar
artificialmente la sangre, o reciben un
rin sano de un donante en un
trasplante renal. La mayora de los
ciudadanos estadounidenses con
insuficiencia renal cumplen los
requisitos para recibir atencin mdica
financiada por el gobierno federal. En
2005, el pas gast cerca de $32 billones
en la atencin a pacientes con esta
afeccin.1

Los africanoamericanos, los

nativoamericanos y los hispanos/latinos
padecen diabetes, CKD e insuficiencia
renal en proporciones mayores que los
caucsicos. Los cientficos no han
podido explicar la razn de esto, ni tampoco pueden explicar completamente la interaccin
de factores que conducen a la enfermedad renal en personas con diabetes. Entre estos
factores se incluyen la herencia, la dieta y otras afecciones mdicas como la presin arterial
alta. Han encontrado que la presin arterial alta y los niveles altos de glucosa en la sangre
(azcar en la sangre) aumentan el riesgo de que una persona con diabetes sufra
insuficiencia renal.

Curso de la enfermedad renal

La enfermedad renal diabtica toma aos en desarrollarse. En algunas personas, la filtracin

de los riones funciona mejor de lo normal durante los primeros aos de padecer diabetes.

Con el paso de los aos, en las personas que padecen la enfermedad renal, pequeas
cantidades de albmina (una protena de la sangre) empiezan a pasar a la orina. Esta
primera etapa de CKD se conoce como microalbuminuria. Durante este periodo las
funciones de filtracin del rin generalmente permanecen normales.

A medida que la enfermedad progresa, pasa ms albmina a la orina. Esta etapa se puede
denominar macroalbuminuria o proteinuria. Mientras aumenta la cantidad de albmina en
la orina, generalmente se deterioran las funciones de filtracin de los riones. El cuerpo
retiene algunos materiales de desecho cuando la filtracin se deteriora. Mientras progresa el
dao renal, frecuentemente aumenta la presin arterial tambin.

En general, el dao renal rara vez ocurre durante los primeros 10 aos de padecer diabetes,
y normalmente pasan entre 15 y 25 aos antes de que se presente la insuficiencia renal. Las
personas que han padecido diabetes por ms de 25 aos sin presentar signo alguno de
insuficiencia renal corren menos riesgo de sufrirla.

Fisiopatologa del dao renal en la diabetes

En el curso de la diabetes se producen determinados fenmenos hemodinmicos y no
hemodinmicos que comportan dao renal. Los primeros consisten fundamentalmente en
una vasodilatacin mayor de la
arteriola aferente, mediada entre
otros factores por la interaccin entre
glucosa y xido ntrico, que
juntamente con el mayor efecto
vasoconstrictor de la angiotensina II
(Ang II) sobre la arteriola eferente
conlleva un aumento de la presin
intraglomerular e hiperfiltracin de
las nefronas. Entre los mecanismos
no hemodin- micos, los productos
generados por las vas de
metabolizacin de la glucosa
provocan hipertrofia celular
mesangial y la acumulacin de matriz extracelular. Asimismo, la membrana basal
glomerular pierde componentes como los glucosaminoglicanos, lo cual reduce su carga
negativa, que en condiciones normales dificulta su penetracin por protenas de la misma
carga, como la albmina.

En una gran proporcin de pacientes diabticos, la accin conjunta de estos factores

ocasiona en el tiempo la aparicin de microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina
medida por cociente albmina/ creatinina en orina 30-299 mg/g), que puede progresar a
macroalbuminuria ( 300 mg/g) y finalmente a insuficiencia renal.

Albuminuria y progresin de la enfermedad renal

La asociacin entre proteinuria y el desarrollo de insuficiencia renal es bien conocida desde

hace varias dcadas . Una vez aparece macroalbuminuria, la cada del filtrado glomerular se
acelera a un ritmo de unos 11 ml/min/ao, aunque puede llegar a ser tan pronunciada como
20 ml/min/ao. En un paciente con funcin renal normal, esto significa la necesidad de
tratamiento renal sustitutivo en menos de 7-8 aos.

Aunque en la observacin a corto-medio plazo no se aprecia esta progresin acelerada en

pacientes con microalbuminuria, hace unos 30 aos los popularmente conocidos como los
tres mosqueteros de la nefropata diabtica, Mogensen, Parving y Viberti, establecieron
esta condicin como un claro factor de riesgo para el desarrollo de futura macroalbuminuria
e insuficiencia renal. En aquellas primeras series, el 80% de los pacientes diabticos tipo 1
con microalbuminuria pasaron a macroalbuminuria en los siguientes diez aos, en
contraposicin al 0% de los pacientes normoalbuminricos. Cuando esta misma
 observacin se traslad a los
pacientes con diabetes tipo 2, la
relacin sigui siendo muy
importante, fundamentalmente en el
valor predictivo negativo: slo el 6%
de los pacientes normoalbuminricos
progresaba a macroalbuminuria. La
relacin como predictor positivo, aun
siendo importante (22% de pacientes
con microalbuminuria progresaban),
no era tan fuerte como en los
diabticos tipo 16 , traduciendo la
posible etiologa multifactorial de la
albuminuria (edad, hipertensin
arterial, hiperglucemia) en los pacientes con diabetes tipo 2.

Estas observaciones iniciales, basadas en el seguimiento de un pequeo nmero de

pacientes, se han confirmado posteriormente en los grandes estudios: el rango basal de
proteinuria fue el mejor predictor de insuficiencia renal terminal en los dos principales
estudios de intervencin en nefropata diabtica tipo 2: los estudios RENAAL (Reduction
in Endpoint in Non-Insulin dependent diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist
Losartan) e IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial).

En el estudio RENAAL, los pacientes con proteinuria < 558 mg/g evolucionaron a
insuficiencia renal terminal a un ritmo de 18,7 por 1.000 pacientes-ao, mientras que
aqullos con proteinuria 2.545 mg/g lo hicieron a un ritmo doce veces superior: 227,8 por
1.000 pacientes-ao7 . La elevacin previa de creatinina plasmtica tambin fue un factor
asociado con la evolucin a insuficiencia renal terminal.

Y no slo en pacientes con rangos elevados de proteinuria. En el United Kingdom

Prospective Diabetes Study (UKPDS), tambin en diabticos tipo 2, valores elevados de
excrecin urinaria de albmina incluso dentro del rango de la normalidad se asociaron a
una mayor progresin a macroalbuminuria e insuficiencia renal.

Es la proteinuria un simple marcador del dao renal o consiste realmente en un factor

lesivo que contribuye al empeoramiento? En casos de proteinuria muy elevada como en el
mieloma, la formacin de cilindros proteicos puede ocasionar obstruccin tubular, rotura de
la membrana basal tubular, extravasacin del contenido tubular y finalmente inflamacin
intersticial y fibrosis. Pero niveles menores de proteinuria tambin podran ser txicos: es
bien conocido que cuando las protenas pasan la barrera glomerular son en parte
reabsorbidas por fagocitosis por clulas del tbulo proximal. Dentro de dichas clulas, los
fagosomas se fusionan con lisosomas y las protenas entran en un proceso de hidrlisis.
Estos productos de degradacin de la albmina reabsorbida se han involucrado en la
induccin de citocinas inflamatorias (interleucina [IL]-6, IL-8), factores fibrognicos
(factor de crecimiento transformante beta), factores de transcripcin (factor nuclear
potenciador de las cadenas ligeras kappa de las clulas B activadas) y factores de protena
quimiotctica de monocitos 1 (MCP-1), que finalmente provocaran la infiltracin del
intersticio renal por clulas inflamatorias y el desarrollo de fibrosis.

La evidencia indirecta de la
importancia fisiopatolgica de la
proteinuria como factor lesivo renal
la obtenemos de los ensayos clnicos
donde el bloqueo del sistema renina-
angiotensina, que reduce en mayor
medida la proteinuria que otros
tratamientos antihipertensivos para el
mismo grado de reduccin de la
presin arterial, comport una menor
progresin a insuficiencia renal
terminal. En el estudio RENAAL, el
tratamiento con el bloqueador del
receptor AT1 de la Ang II
(antagonista de los receptores de
angiotensina II [ARA II]) losartn se
asoci a un 25% menos de progresin de insuficiencia renal medida como duplicacin de la
creatinina plasmtica basal y un 28% menos de evolucin a insuficiencia renal terminal.
Cuando analizaron los resultados segn la evolucin de la proteinuria, aquellos que
redujeron la proteinuria inicial en ms de un 30% presentaron casi cuatro veces menos
progresin a insuficiencia renal terminal que aquellos que la aumentaron en ms de un
30%, con relacin progresiva en los grupos intermedios. Tambin en el estudio IDNT, el
tratamiento con el ARA II irbesartn comport una disminucin del riesgo de duplicar la
creatinina plasmtica basal del 33- 37% respecto a las otras estrategias antihipertensivas.
De nuevo, la reduccin de la proteinuria basal era el principal factor asociado con
proteccin renal.

La evolucin de niveles menores de proteinuria tambin parece relacionarse con el

pronstico renal. En el estudio STENO-2, en pacientes diabticos tipo 2 con
microalbuminuria, la progresin a macroalbuminuria se asociaba a una tasa de reduccin
del filtrado glomerular de 5,4 ml/min/ao; los pacientes que se mantuvieron en
microalbuminuria perdieron funcin renal a un ritmo de 3,7 ml/min/ao, y aquellos que
normalizaron su excrecin urinaria de albmina lo hicieron al ritmo ms lento, 2,3
ml/min/ao.
Otros tratamientos dirigidos al control de otros factores de progresin de la enfermedad
renal como la hipertensin arterial y la hiperglucemia tambin podran ejercer su efecto
protector en parte por la reduccin de proteinuria. En un reciente estudio en poblacin
japonesa con diabetes tipo 2 y microalbuminuria, el control glucmico estricto
(hemoglobina glucosilada [HbA1C] < 7%) se asoci a hasta seis veces menos progresin a
macroalbuminuria, y el control de presin arterial a ms de tres veces menor progresin17.

Ciertamente, la progresin a insuficiencia renal en pacientes con diabetes tipo 2 es posible

en ausencia previa de albuminuria, pero tambin es cierto que en estos pacientes coexisten
otros factores de riesgo de enfermedad renal crnica, como hipertensin y dislipemia, que
pueden causar otros tipos de nefropata, como la isqumica.

Diagnstico de la CKD

Las personas con diabetes deberan someterse a exmenes peridicos para detectar una
posible enfermedad renal. Los dos marcadores principales de enfermedad renal son la
eGFR y la presencia de albmina en la orina.

eGFR. Esta es la sigla en ingls de tasa de filtracin glomerular estimada.

Cada rin contiene cerca de 1 milln de pequeos filtros, constituidos por
vasos sanguneos. Estos filtros se llaman glomrulos. La funcin renal puede
evaluarse estimando cunta sangre filtran los glomrulos en un minuto. El
clculo de la eGFR se basa en la cantidad de creatinina, un producto de
desecho que se puede encontrar en una muestra de sangre. A medida que el
nivel de creatinina aumenta, la eGFR disminuye.

La enfermedad renal est presente cuando la eGFR es inferior a 60

mililitros por minuto. La Asociacin Americana de la Diabetes (ADA,
por sus siglas en ingls) y los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por
sus siglas en ingls) recomiendan calcular la eGFR a partir de la
creatinina srica al menos una vez al ao en todas las personas que
padecen diabetes.

Albmina en la orina. La albmina en la orina, o albuminuria, se mide

comparando la cantidad de albmina con la cantidad de creatinina en una
sola muestra de orina. Cuando los riones funcionan bien, la orina contiene
grandes cantidades de creatinina pero casi nada de albmina. Aun un
 pequeo incremento de la relacin entre la albmina y la creatinina es un
signo de dao renal. 3 La enfermedad renal en personas con diabetes.

La enfermedad renal est presente cuando la orina contiene ms de 30

miligramos de albmina por gramo de creatinina, con o sin disminucin
de la eGFR.

La ADA y los NIH recomiendan realizar una evaluacin anual de la

excrecin de albmina en la orina, para determinar un posible dao
renal, a todas las personas con diabetes tipo 2 y a aquellas personas que
hayan tenido diabetes tipo 1 por cinco aos o ms.

Si se detecta una enfermedad renal, sta se debe manejar en el marco del tratamiento
integral de la diabetes.

Efectos de la presin arterial alta

La presin arterial alta, o hipertensin, es un factor importante en la aparicin de problemas

renales en las personas con diabetes. Tanto los antecedentes familiares de hipertensin
como la presencia de hipertensin parecen aumentar las probabilidades de padecer la
enfermedad renal. La hipertensin tambin acelera el progreso de la enfermedad renal
cuando sta ya est presente.

La presin arterial se mide con dos cifras: la primera corresponde a la presin sistlica, y
representa la presin en las arterias cuando el corazn late; la segunda se llama presin
diastlica, y representa la presin entre los latidos. En el pasado, la hipertensin se defina
como presin sistlica mayor de 140 y presin diastlica mayor de 90 dicho 140, 90.

La hipertensin se puede considerar no slo como una causa de la enfermedad renal, sino
como resultado del dao causado por la misma. A medida que la enfermedad renal
progresa, los cambios fsicos en los riones provocan un aumento de la presin arterial.
Esto es peligroso, ya que el aumento de la presin arterial empeora los factores que causan
el aumento y viceversa. La deteccin temprana y el tratamiento oportuno de la hipertensin,
incluso si es leve, son de suma importancia para las personas con diabetes.

Prevencin y retraso del curso de la enfermedad renal

Medicamentos para la presin arterial

Los cientficos han logrado enormes avances en el desarrollo de mtodos para retrasar la
aparicin y el progreso de la enfermedad renal en personas con diabetes. Los frmacos que
bajan la presin arterial pueden retrasar en forma importante el progreso de la enfermedad
renal. Hay dos tipos de frmacos que han retrasado eficazmente el progreso de la
enfermedad renal: inhibidores de la angiotensin-converting enzyme (enzima convertidora
de angiotensina, ACE por sus siglas en ingls) y angiotensin receptor blockers
(bloqueadores del receptor de angiotensina, ARB por sus siglas en ingls). Muchas
personas necesitan tomar dos o ms frmacos para controlar su presin arterial. Adems de
un inhibidor ACE o un ARB, un diurtico tambin puede ser muy til. Pueden requerirse
tambin frmacos betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio y otros
medicamentos para controlar la presin arterial. La enfermedad renal en personas con
diabetes

Un ejemplo de un inhibidor ACE eficaz es el lisinopril (Prinivil, Zestril), recetado

generalmente por los mdicos para el tratamiento de la enfermedad renal en personas con
diabetes. Los beneficios del lisinopril van ms all de su capacidad de bajar la presin
arterial: tal vez proteja directamente los glomrulos del rin. Los inhibidores ACE han
reducido la proteinuria y retrasado el deterioro incluso en personas con diabetes que no
tenan presin arterial alta.

Un ejemplo de un ARB eficaz es losartan (Cozaar). Ha sido demostrado que protege la

funcin renal y reduce el riesgo de sucesos cardiovasculares.

Los pacientes que tengan incluso una hipertensin leve o una microalbuminuria persistente
deberan consultar a un profesional de salud acerca del uso de medicamentos
antihipertensivos.

Dietas con cantidades moderadas de protena

En las personas con diabetes, el consumo de cantidades excesivas de protena puede ser
nocivo. Los expertos aconsejan que las personas con enfermedad renal diabtica consuman
una dieta con las cantidades recomendadas de protena, evitando dietas con cantidades altas
de protena. Las personas con una funcin renal muy deteriorada pueden ayudar a retrasar
el inicio de la insuficiencia renal consumiendo una dieta con cantidades reducidas de
protena. Todas las personas que sigan una dieta baja en protena deben consultar a un
dietista para asegurarse de recibir una nutricin adecuada.

Control intensivo de glucosa en la sangre

Los medicamentos antihipertensivos y las dietas bajas en protenas pueden retrasar la CKD.
Un tercer tratamiento, conocido como control intensivo de glucosa en la sangre (o control
de la glucemia), ha demostrado ser prometedor en personas con diabetes, especialmente
para quienes estn en las primeras etapas de la CKD.

El cuerpo humano normalmente convierte los alimentos en glucosa, es decir, el azcar

simple que es la principal fuente de energa para las clulas. Para entrar en las clulas, la
glucosa necesita la ayuda de la insulina, una hormona producida por el pncreas. Cuando
una persona no produce suficiente insulina o el organismo no responde a la insulina
existente, el organismo no puede procesar la glucosa y sta se acumula en el torrente
sanguneo. Un alto nivel de glucosa en la sangre lleva a un diagnstico de diabetes.

El control intensivo del nivel de glucosa es un rgimen de tratamiento para mantener los
niveles de glucosa en la sangre cerca de lo normal. El tratamiento consiste en

Medirse frecuentemente el nivel de glucosa en la sangre

Administrar insulina a lo largo del da, dependiendo del consumo de alimentos

y de la actividad fsica

Seguir una dieta y un plan de actividad fsica

Consultar con regularidad a un equipo de profesionales de la salud

Algunas personas utilizan una bomba de insulina para aplicarse el medicamento a lo largo
del da.

Varios estudios han recalcado los efectos beneficiosos del control intensivo del nivel de
glucosa. En uno de los estudios los investigadores encontraron, en los participantes del
estudio que se sometieron a un rgimen intensivo de control de los niveles de glucosa en la
sangre, una reduccin del 50 por ciento en la aparicin y el progreso de la enfermedad renal
diabtica en sus primeras etapas. Este estudio se llama Diabetes Control and Complications
Trial, en espaol Estudio sobre el Control y las Complicaciones de la Diabetes (DCCT por
sus siglas en ingls). Fue financiado por el National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Diseases, NIDDK por sus siglas, que en espaol se llama Instituto Nacional de la
Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales. Los pacientes con un control intensivo
tuvieron en promedio niveles de glucosa en la sangre de 150 miligramos por decilitro, que
es cerca de 80 miligramos por decilitro menos que los niveles observados en los pacientes
con un control convencional. El United Kingdom Prospective Diabetes Study, que en
espaol se llama Estudio Prospectivo de la Diabetes en el Reino Unido, se realiz de 1976 a
1997 y demostr de forma concluyente que el riesgo de padecer enfermedad renal temprana
se redujo en un tercio en las personas que se sometieron a un control mejorado de los
niveles de glucosa en la sangre. Otros estudios realizados durante las ltimas dcadas han
establecido claramente que cualquier programa que lleve a una reduccin sostenida de los
niveles de glucosa en la sangre ser beneficioso para los pacientes que se encuentren en las
primeras etapas de la CKD.

Diabetes y riesgo nefrocardiovascular

Los sujetos con diabetes mellitus (DM) tienen un riesgo de desarrollar

enfermedad nefrocardiovascular (NCV) superior al observado en la poblacin
general, que puede ser de dos a cuatro veces ms en la DM tipo 2 e incluso
multiplicarse por diez si se padece DM tipo 1. Las lesiones arteriosclerticas
avanzan precozmente de un modo ms rpido y de forma generalizada en los
diabticos, y sus complicaciones son responsables del 75% de los
fallecimientos.

En la actualidad las evidencias clnicas apoyan que la diabetes sea considerada

una situacin de alto riesgo NCV, sobre todo si hablamos de DM tipo 2 y si se
asocia a otros factores de riesgo, algo que afecta a la mayora de los diabticos
con ms de diez aos de evolucin, y as lo recogen las guas locales e
internacionales. Si adems se acompaa de complicaciones macro o
microvasculares, lo que implica algo ms de tiempo desde el diagnstico,
estaremos hablando de riesgo NCV muy elevado. Aun as, las ecuaciones
tienden a minimizar este riesgo y todava no estn claros los mecanismos en
los que se fundamenta esta asociacin. Factores de riesgo acompaantes como
la hipertensin arterial (HTA), la dislipemia, la propia hiperglucemia y el tiempo
de evolucin se han postulado para la progresin de la enfermedad NCV.
Incluso se ha llegado a comparar la DM con la cardiopata isqumica y a sugerir
que el riesgo de los pacientes diabticos es similar al de los que padecen
enfermedad coronaria. Sin embargo, esto no se ha podido demostrar en
nuestro medio, donde en el seguimiento de una cohorte a diez aos la
incidencia y la mortalidad coronarias fueron muy superiores en el grupo sin
diabetes que haba tenido un infarto de miocardio previo comparado con el
grupo de DM sin cardiopata isqumica, lo que implica una variabilidad geogr-
fica con un gradiente norte-sur.

La aparicin de complicaciones
microvasculares crnicas y en
especial de la nefropata
asociada a la DM (nefropata
diabtica: ND), es baja durante
los primeros 10-15 aos de
evolucin, para producirse
entonces un pico en su aparicin
alrededor de los 18 aos desde
el inicio. Como la DM puede no
ser diagnosticada hasta que
pasan varios aos desde el
comienzo de la enfermedad,
tambin puede haber una
prevalencia aumentada de ND al
tiempo del diagnstico.

Lo cierto es que la DM conduce a una amplia red de riesgos NCV (figura 1) en la

que las bases fisiopatolgicas de esta asociacin entre el deterioro de la
funcin renal y la enfermedad cardiovascular (CV) an no han sido aclaradas,
pero s se ha descrito como sndrome cardiorrenal, en el que una disfuncin
aguda o crnica de cualquiera de los rganos (corazn o rin) es capaz de
inducir tambin disfuncin en el otro rgano. Sin embargo, estudios
poblacionales recientes demuestran que existe una asociacin entre la
enfermedad micro y macrovascular, de forma que se produce un exceso de
riesgo relativo para los eventos adversos renales y CV cuando se asocian con
reducciones del filtrado glomerular (FG) estimado y mayores niveles de
albuminuria (figura 2). De esta forma la DM, junto a la enfermedad renal
crnica (ERC), acelera de forma
inusitada la aparicin de
eventos CV, lo que confiere a
estos pacientes un riesgo
extremo, en el que se crea que
la mayora morira antes de
llegar a la ERC estadio 5
subsidiaria de tratamiento
sustitutivo. Esto no ha sido
confirmado en los resultados
recientes de un estudio
retrospectivo de la base de
datos DIAMETRIC (Diabetes
Mellitus Treatment for Renal
Insufficiency Consortium), en la
que se sigui a 3.228 pacientes
con DM tipo 2 y ND (con
insuficiencia renal y
albuminuria) provenientes de los
ensayos clnicos IDNT
(Irbesartan Diabetic
Nephropathy Trial) y RENAAL
(Reduction in Endpoints in Non-Insulin dependent diabetes mellitus with the
Angiotensin II Antagonist Losartan) durante tres aos. La incidencia de
enfermedad renal terminal fue 2,5 veces superior a la muerte CV y 1,5 mayor
que la muerte por cualquier causa en todos los grupos, a excepcin de aqullos
con menor proteinuria y funcin renal mejor preservada.

Dentro de esta vorgine que es la DM, una vez que se ha evidenciado la

presencia de la ND se entra en un crculo vicioso difcil de romper, cuando no
imposible, de forma que un diagnstico precoz es fundamental para modificar
el curso de la enfermedad. No debemos olvidar que hasta un 40% de los
diabticos desarrollar ND y que no todos lo harn de la misma forma, lo que
implica que la DM ser la responsable de la enfermedad renal y que otros
factores modificables (HTA, dislipemia, obesidad, tabaquismo, etc.) o no
modificables (genticos, tiempo de evolucin, edad, etc.) tendrn importante
responsabilidad, tanto en la gnesis como en la progresin de lo que quizs
debiramos denominar nefropata asociada a diabetes. El control de estos
factores debe ser mandatorio si queremos evitar que los pacientes lleguen a la
ERC terminal, fallezcan en el camino o sufran eventos que en muchos de los
casos sern gravemente incapacitantes. Por esto el tratamiento integral de la
ND debe incluir diferentes objetivos, que pasaremos a describir de forma
individualizada.

Control de la glucemia

Beneficios del control glucmico

Existe evidencia de que un control estricto de la glucemia es efectivo en el

manejo de la ND. El United Kingdom Propective Diabetes Study (UKPDS) mostr
inicialmente que disminuir los
niveles de glucosa reduca el
riesgo de complicaciones en los
pacientes con DM tipo 2 inicial,
si se comparaba el tratamiento
convencional frente al intensivo,
durante diez aos en los que
hubo diferencias en los niveles
de hemoglobina glucosilada
(HbA1C) de 7,9% frente a 7,0%.
De esta forma, un control
glucmico temprano se asoci a
reducciones en el riesgo del
dao macrovascular,
microalbuminuria, proteinuria y
elevacin de creatinina
plasmtica. En la extensin de
este estudio durante diez aos
ms, el control glucmico intensivo logr una reduccin continuada en el riesgo
de complicaciones microvasculares. Estudios ms recientes han generado
controversia acerca de los beneficios del control glucmico intensivo sobre las
complicaciones macrovasculares en la DM tipo 2, en los que el exceso de
hipoglucemias y la ganancia de peso, en trminos generales, hicieron que no
se redujera el riesgo de eventos como era esperado cuando se alcanzaba un
objetivo de HbA1C quizs demasiado bajo en pacientes de riesgo alto.

Otro parmetro que se ha de tener en cuenta es la hiperglucemia posprandial,

que se asocia con hiperinsulinemia posprandial y elevacin de los triglicridos
(TG) plasmticos, quilomicrones remanentes y concentraciones altas de cidos
grasos libres que pueden inducir disfuncin endotelial, niveles reducidos del
colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (cHDL), predominio de
partculas peque- as y densas de colesterol ligado a lipoprotenas de baja
densidad (cLDL) e hipercoagulabilidad, lo que implica que se considere en la
actualidad como un factor de riesgo vascular independiente.

Tambin en la DM tipo 1 (Diabetes Control and Complications Trial/ Diabetic

Complications Consortium
[DCCT/EDIC]) el tratamiento
intensivo con insulina que redujo
la HbA1C de 9,1% a 7,0% fue
capaz de disminuir
significativamente el riesgo de
eventos macrovasculares,
albuminuria, y en seguimiento
posterior a largo plazo reducir al
menos un 50% el riesgo de
enfermedad renal.

Desde el punto de vista

estrictamente renal, se acaba de
publicar una revisin sistemtica
y metaanlisis con el nico
objetivo de evaluar el efecto que
el control estricto de la glucemia
tiene sobre el desarrollo de
eventos renales25. Se incluyeron
siete ensayos con 28.065
pacientes seguidos entre 2 y 15
aos. Comparado con el control
convencional, el estricto redujo el
riesgo de microalbuminuria
(reduccin del riesgo: 0,86
[intervalo de confianza [IC] al 95%: 0,76- 0,96]) y macroalbuminuria (RR: 0,74
[0,65-0,85]), pero no para doblar la cifra de creatinina (RR: 1,06 [0,92-1,22]),
no retras la entrada en dilisis (RR: 0,69 [0,46-1,05]) ni hubo menos muertes
de origen renal (RR: 0,99 [0,55-1,79]). Los autores concluyen que el beneficio
del control glucmico estricto es reducido para objetivos renales y no creen
que esta falta de reduccin del riesgo se deba a un control escaso, ya que hubo
ms de un 1% de diferencia entre las HbA1C y la mayor del grupo intensivo fue
7,1%.

Objetivos de control glucmico

La HbA1C es el primer objetivo para el manejo de la hiperglucemia, se
relaciona claramente con el estado metablico y el riesgo NCV, y adems debe
ser controlada sin inducir hipoglucemia. Existe un grado alto de consenso entre
las guas de tratamiento. La American Diabetes Association (ADA), la European
Association for the Study of Diabetes (EASD), la National Kidney Foundation
(NKF) y, en general, la mayora de las guas nacionales e internacionales
recomiendan alcanzar una HbA1C < 7%2 . Sin embargo, la International
Diabetes Federation (IDF) y la American Association of Clinical Endocrinologists
(AACE) se mantienen alineadas con el DCCT y el objetivo de HbA1C < 6,5%,
para intentar minimizar el riesgo de desarrollar complicaciones. Recientemente
y de acuerdo con los escasos resultados sobre la modificacin del riesgo en los
estudios previamente descritos, y aunque el objetivo general es vlido para la
mayora de los enfermos, la ADA-EASD ha considerado individualizarlo con el
fin de ser ms o menos estrictos en los valores de HbA1C que se han de
alcanzar, siempre consensuados con el paciente y dependiendo de las
condiciones que le rodean, de forma que un objetivo puede no ser apropiado
para algunas personas en las que el riesgo potencial de un control glucmico
estricto sobrepasa los beneficios que brinda.
Dilisis y trasplante

Cuando las personas con diabetes sufren insuficiencia renal deben someterse a dilisis o a
un trasplante renal. Hasta los 1970, los expertos mdicos generalmente excluan de la
dilisis y los trasplantes a las personas con diabetes, en parte porque pensaban que el dao
causado por la diabetes contrarrestara los beneficios de los tratamientos. Hoy en da,
gracias al mejor control de la diabetes y al aumento de las tasas de supervivencia despus
del tratamiento, los mdicos no dudan en ofrecer dilisis y trasplante renal a los pacientes
con diabetes.

En la actualidad, la supervivencia de los riones trasplantados a personas con diabetes es

aproximadamente la misma que la supervivencia de trasplantes en personas que no padecen
diabetes. La dilisis en personas con diabetes tambin funciona bien a corto plazo. A pesar
de esto, las personas con diabetes que reciben trasplantes o dilisis experimentan mayor
morbilidad y mortalidad debido a las complicaciones coexistentes de diabetes como el dao
al corazn, los ojos y los nervios.
https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedad-de-los-
rinones/kdd/Documents/Kidney_Disease_SP_508.pdf