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NACIONAL
CONACYT-00-001-A
I.- DATOS GENERALES
Nombre completo: FOTO
________________________________________________________________________ Tamao
Credencial
Sexo:_____________________ Fecha de Nacimiento:____________________
pegada
Estado civil: _______________ R.F.C.: ____________________
Nacionalidad: ____________________
LUGAR DE NACIMIENTO
Telfono: ________________________Fax:____________________
Correo Electrnico:________________________________________
VI.- DATOS DEL FAMILIAR EN CASO DE ACCIDENTE
NOTAS IMPORTANTES:
La informacin contenida en esta solicitud ser verificada por el CONACYT. Si se encontrara
falsedad en la informacin exhibida por el solicitante, se cancelar de inmediato la solicitud.