www.medigraphic.org.

mx

TALLER:
MANEJO TRANSOPERATORIO DE LQUIDOS
Y ELECTROLITOS EN PEDIATRA
Vol. 39. Supl. 1 Abril-Junio 2016
pp S197-S199

Manejo de lquidos y electrolitos

en el neonato
Dr. Enrique Hernndez-Cortez,* Dra. Liliana Ramrez-Aldana**
* Anestesilogo Pediatra. Director de la Revista Anestesia en Mxico.
** Hospital de Pediatra. CMN Siglo XXI IMSS. Mxico, D.F.

INTRODUCCIN COMPOSICIN CORPORAL DE LQUIDOS

Generalmente el manejo de los lquidos en el perodo neonatal
ha sido poco tratado, lo ms comn es hablar de lquidos en
pediatra excluyendo al neonato en el contexto de la anestesia
neonatal, debido a que pocos anestesilogos atienden a neona-
tos en estado crtico durante el primer mes de vida. El neonato
que recibe ciruga generalmente es por malformaciones de
rganos y disfuncin de los mismos, por lo tanto requieren
ciruga complicada de urgencia, en la mayora de las veces se
trata de ciruga mayor. Para el anestesilogo la administracin
de lquidos intravenosos significa mantener buena estabilidad
cardiovascular en el neonato, particularmente en los primeros
das de vida.
Para entender el manejo de lquidos en el neonato es
necesario entender los cambios fisiolgicos del neonato.
De tal forma que el mantenimiento de los lquidos y su re-
posicin antes durante y despus de ciruga es bsico. Cada
prescripcin de lquidos debe adaptarse a cada paciente en
particular, al tipo de operacin y a los eventos inesperados
que ocurran en el perioperatorio. Los errores en el manejo
de los lquidos y sangre, pueden repercutir en serias com-
plicaciones anestsicas.
OBJETIVOS DEL MANEJO DE LQUIDOS
Durante la etapa fetal y en los primeros dos aos de vida la
distribucin de los lquidos cambia significativamente, con
relacin a otras edades posteriores. La cantidad total de agua
corporal es inversamente proporcional a la edad y a la cantidad
de grasa corporal. Esto se debe a que el tejido adiposo contiene
10% de agua, mientras que el tejido muscular contiene 75%
de agua. En el recin nacido (RN), el 78% del peso corporal
total (ACT) se encuentra formado por agua. En el prematuro
80%, a los 12 meses el ACT es de 60%. Simultneamente
al crecimiento del nio, la cantidad de agua corporal en el
espacio extracelular (EE) tambin disminuye. El volumen
EE representa el 50% del peso corporal total en el prematuro
y 45% en el RN de trmino hasta el ao de edad. El lquido
intracelular se incrementa lentamente a un 33% al nacimiento
y a 40% al primer ao de vida y no cambia sustancialmente
despus de esto.
MADURACIN RENAL
La maduracin de la funcin renal se realiza bsicamente al
final del primer mes, pero contina durante el primer ao de
vida. La filtracin glomerular aumenta rpidamente despus
de la semana 34 de gestacin cuando los riones han com-
pletado su estructura de la nefrona. Despus del nacimiento

www.medigraphic.org.mx
El objetivo principal de la terapia de lquidos es mantener un
balance adecuado del volumen intravascular y como resultado
de ello una buena estabilidad cardiovascular. Buena presin
arterial y buena saturacin de oxgeno. La hipovolemia re-
percutir en un buen llenado vascular, en hipotensin arterial,
hipoxia de rganos y disminucin del gasto urinario.
las resistencias vasculares renales disminuyen abruptamente
mientras que las resistencias vasculares sistmicas y la presin
arterial aumentan, como consecuencia de estos cambios el
flujo sanguneo renal aumenta dramticamente. Esto explica
por qu la filtracin glomerular es baja durante las primeras
24-48 horas despus del nacimiento, pero aumenta rpida-

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

Volumen 39, Suplemento 1, abril-junio 2016 S197

Hernndez-Cortez E y col. Manejo de lquidos y electrolitos en el neonato
mente. El umbral a la glucosa en estas edades es baja lo cual
explica por qu hay una alta incidencia de glucosuria aun
despus de hiperglucemia (HPG) moderada. La capacidad de
reabsorcin tubular es baja y es ms baja en el prematuro, lo
cual explica por qu las prdidas de agua son mayores y ms
fcilmente ocurre deshidratacin. Es hasta el ao de edad en
donde los neonatos son capaces de concentrar la orina hasta
1,400 mOsmol/k. Por lo tanto las soluciones de administra-
cin en la etapa neonatal debern de llevar una cantidad de
sodio, ya que son perdedores obligados de sodio. Finalmente
el sistema renina-angiotensina-aldosterona es funcional en el
neonato pero sus mecanismos son inmaduros.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
El RN y el prematuro tienen reservas cardiovasculares limita-
das en respuesta a un incremento de la precarga o postcarga.
Pero una reduccin de la precarga tambin es pobremente
tolerada por el RN. El gasto cardaco es alto con base en
una alta afinidad del oxgeno de la hemoglobina fetal y a
un alto consumo de oxgeno. El gasto cardaco es altamente
dependiente de la frecuencia cardaca durante todo el perodo
neonatal(1).
REQUERIMIENTOS DE LQUIDOS
Desde 1957 M.A. Holliday y W.E. Segar postularon los
requerimientos basales metablicos en el nio en reposo,
regla que hasta la fecha se sigue utilizando despus de casi
60 aos. La cantidad de agua que necesita un organismo est
determinada por el consumo de energa. De tal forma que por
cada kilocalora consumida se requiere 1 mL de agua. Por lo
tanto en el nio despierto y activo, las caloras y los mililitros
de agua son considerados como iguales. Los requerimientos
calricos son de 100 kcal/kg para nios hasta los primeros
10 k, (10 100 = 1000, 1,000/24/10 = 4). Para los siguientes
10 k de peso (10-20 k) se consumen 50 kcal/k por cada kilo-
gramo, es decir (50 10 = 500, 500/24/10 = 2), y finalmente
en aquellos casos con ms 20 k son 20 kcal/kg de peso, 20
10 = 200/24/10 = 0.8 = 1 mL. Las frmulas anteriores nos
brindan la siguiente regla 4, 2 y 1 mL. Esta forma de calcular
los lquidos, toma en cuenta las prdidas de agua insensibles
por el tracto respiratorio y piel (superficie corporal grande en
el neonato), es decir prdidas insensibles y prdidas por el
www.medigraphic.org.mx
gasto urinario(1). Las prdidas insensibles en los primeros das
de vida son altas y mayores aun en los neonatos prematuros.
Las cunas radiantes y la fototerapia aumentan este tipo de
prdidas. Sin embargo, el factor que mayor impacto tiene en
las necesidades calricas es la temperatura, porque por cada
grado centgrado por encima de 37 oC, el consumo de agua
y de energa se incrementa entre 10-12%. Al clculo de los
lquidos basales o de mantenimiento se le debe sumar las
S198
prdidas de lquidos por la exposicin quirrgica y el sangrado
intraoperatorio. Los lquidos de mantenimiento se reponen
con una solucin hipotnica.
REQUERIMIENTOS BASALES
DE ELECTROLITOS
El sodio es el principal catin extracelular, y el cloro es el
principal anin, mientras que el potasio es el principal catin
intracelular. La homeostasis del sodio es mantenido por el
balance entre la ingesta y las prdidas de sodio, por el sistema
renina-angiotensina-aldosterona y por las propiedades de la
hormona antidiurtica. Las necesidades diarias de potasio son
de 3 mEq/k/da y de sodio son de 1-2 mEq/k/da, los requeri-
mientos de calcio son de 50-80 mg/kg/da. Los requerimientos
de sodio y potasio en prematuros son un poco ms altos. La
hiponatremia es el trastorno ms frecuente dentro de los
desrdenes electrolticos del neonato, la hiponatremia severa
120 a 125 mmol/L puede resultar en un dao permanente o
transitorio, edema cerebral y convulsiones. El dficit de sodio
se calcula de la siguiente manera. Sodio ideal menos sodio
renal 0.7 peso, ejemplo: 15 0.7 3 = 31.5 mEq. El 60%
del dficit de sodio debe reponerse en las primeras 12 horas,
el resto en las horas siguientes. El dficit de potasio se calcula
de la siguiente manera. Potasio ideal menos potasio real 0.3
peso. La totalidad no debe sobrepasar 0.2-0.5 mEq/k/h(2).
CANTIDAD DE LQUIDOS
El primer aspecto es cubrir el mantenimiento de lquidos, lo
cual ya fue analizado anteriormente. (Holliday y Segar). El
segundo aspecto es el ayuno. La mayora de los neonatos que
se operan de urgencia lo hacen a las pocas horas despus del
nacimiento, se encuentran en ayuno y recibiendo lquidos a
travs de una lnea intravenosa. El ayuno es una experiencia
poco placentera para todos los seres humanos, pero princi-
palmente para los nios. Entre ms pequeo es el nio el
ayuno produce ms dficit de lquidos. El propsito del ayuno
es prevenir la broncoaspiracin. El segundo problema es la
hipoglucemia (HG), la cual puede ser peligrosa. El dficit
del ayuno generalmente se hace con solucin cristaloide tipo
fisiolgica o Ringer lactato(3).
El siguiente punto es tratar la formacin del tercer espacio.
Se trata de un volumen de lquido formado en el tercer espacio,
un volumen de lquido no funcional, clsicamente es el lquido
que resulta de la agresin quirrgica, oclusin intestinal, o un
hematoma, ascitis o derrame pleural, pero que requiere de su
reposicin a la brevedad posible, porque este lquido sali del
espacio intracelular, es una solucin isotnica al plasma. Su
tratamiento vara desde 1 mL/k/h en ciruga menor, hasta 15-
20 mL/h en procedimientos quirrgicos mayores abdominales
amplios o torcicos. Las prdidas de sangre son reemplazadas
Revista Mexicana de Anestesiologa
 Hernndez-Cortez E y col. Manejo de lquidos y electrolitos en el neonato
1:1 y 3:1 con cristaloides. Las prdidas del tercer espacio se
reemplazan con salina, o Ringer lactato.
ES NECESARIA O PELIGROSA
LA GLUCOSA EN EL NEONATO?
Durante la anestesia, disminuye la tasa metablica y en con-
secuencia, tambin se reducen los gastos calricos por lo que
es necesario modificar los requerimientos calricos.
La HG en el neonato es muy importante ya que puede
ocasionar dao neurolgico y deprimir la funcin ventri-
cular, porque la glucosa es el principal sustrato metablico
del cerebro y del miocardio neonatal, por lo tanto hay que
evitarla. Tambin se ha demostrado que un evento isqumi-
co en un cerebro maduro existe una mayor probabilidad de
desencadenar lesiones irreversibles en presencia de HPG. La
incidencia de HG en el intraoperatorio en el nio sano es del 1
al 2%. Una HG durante la anestesia general puede ser difcil
de diagnosticar, a no ser que se piense en tomar por lo menos
una cinta reactiva cada dos horas, especialmente en el nio
pequeo o en el nio con factores de riesgo para HG. Los RN,
los prematuros, enfermedades crnicas debilitantes, hijos de
madres diabticas, o nios tratados con alimentacin paren-
teral, ayunos prolongados, nios sometidos a procedimientos
quirrgicos prolongados y neonatos con sepsis, etc, requieren
de una carga de glucosa vigilada en el intraoperatorio.
Sin embargo una HG severa puede ocurrir, sin presentar datos
clnicos, por encontrarse bajo anestesia. Una glucosa en sangre
con menos de 35 a 40 mg/dL, puede ser la causa de convulsiones
y dao cerebral secundario al edema cerebral no sospechado. La
HG puede llevar a la muerte a un neonato. El monitoreo de la
glucosa en quirfano es obligatorio en ciruga de RN y en nios
con factores de riesgo para HG, una prueba rpida de glucosa por
lo menos cada dos horas para monitorizar la glucosa en sangre.
Por encima de los seis meses de edad, usualmente no se necesita
aportar glucosa exgena, porque los mecanismos de gluconeo-
gnesis y la respuesta metablica al estrs son adecuados(4). La
administracin de glucosa para neonatos deber de ser a 120 a
REFERENCIAS
1. Hernndez-Cortes E. Complicaciones de la anestesia peditrica. Complica-
ciones de la hipoglucemia-hiperglucemia en el neonato. Editorial Prado 2014.
2.
3.
www.medigraphic.org.mx
Arya VK. Basic of fluid and blood transfusin therapy in paediatric
surgical patients. Indian J Anaesth. 2012;56:454-462.
Carrillo-Esper R, Montero-Estrada I, Soto-Reyna U. Ayuno periopera-
torio. Rev Mex Anest. 2015;38:27-34.
4. Terris M, Crean P. Fluid and electrolyte balance in children. Anesthes
Intensive Care Med. 2011;13:15-19.
Volumen 39, Suplemento 1, abril-junio 2016
250 mg/kg/hora o 5-7 mg/k/min., suficiente para mantener un
nivel de glucosa en sangre adecuado y prevenir la movilizacin
de lpidos como fuente de energa o la presencia de diuresis os-
mtica. Por regla general una carga de glucosa de 150 mg/k/h es
recomendada para evitar HG neonatal(5). Cuando el anestesilogo
se enfrenta a un episodio de HG severa, cifra inferior a 45 mg/
dL debe colocar un bolo de dextrosa a una dosis de 0.5-1.0 g/k,
seguidos de una infusin de mantenimiento.
Tambin existe el peligro de llevar al neonato a HPG, debi-
do a la administracin de soluciones ricas en glucosa. La HPG
induce diuresis osmtica y consecuentemente deshidratacin
Este documento
y prdida es elaborado
de electrolitos porpotasio
como el Medigraphic
y el sodio. Hoy est
demostrado que el riesgo de HPG, induce hipoxia e isquemia
principalmente cerebral o del cordn espinal, es decir que la
HPG intensifica el dao neurolgico consecutivo a episodios
de isquemia o hipoxia grave. Una revisin actual, demuestra
que una solucin de Ringer lactato con una solucin al 1% de
dextrosa, es suficiente para prevenir ambas situaciones, HG
y HPG en la mayora de los nios(5).
La administracin de grandes volmenes de soluciones
fisiolgicas resulta en acidosis hiperclormica y grandes
volmenes de Ringer lactato resulta en disminucin de la
osmolaridad, disminucin de la compliance intracraneal, y
en niveles elevados de lactatos(6).
TRANSFUSIONES SANGUNEAS Y COLOIDES
Las indicaciones para la transfusin de paquete globular se
encuentran bien establecidas, ningn neonato intubado, con
inestabilidad hemodinmica debe ingresar al quirfano, si
no ha sido previamente transfundido (Hb del RN de 18 g/
dL). Una frmula muy fcil de recordar es pasarle 10-15
mL/k. La albmina es el principal coloide semisinttico
utilizado en el neonato, la albmina al 5%, usando 10 mL/k,
para el tratamiento de la hipotensin arterial en neonatos
prematuros o de trmino. Hipotensin arterial es un valor
de presin arterial media por debajo de 20 mmHg de su
valor normal(7).
5. Murat I, Humblot A, Girault L, Piana F. Neonatl fluid management.
Best Pract Res Clin Anesthesiol. 2010;24:365-374.
6. Jacob R. Understanding paediatric anaesthesia. Fluid management in
the paediatric patient. Editorial B.I Publications Pvt Ltd. New Dalhi.
2010.
7. OBrien F, Walker IA. Fluis homeostasis in the neonate. Pediatric
Anesth. 2014;24:49-59.
S199