Tema 128
QUERATOSIS ACTNICA
Dres. J.L. Rodrguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo
DEFINICIN
La queratosis actnica es un carcinoma in situ
intraepidrmico que aparece en reas fotoexpues-
tas de adultos, como resultado de una prolifera-
cin y diferenciacin anmala de queratinocitos
epidrmicos con riesgo de progresin a carcinoma
epidermoide infiltrante o carcinoma basocelular.
ETIOLOGA
El principal agente etiolgico es la exposicin
crnica a radiaciones ultravioletas, sobre todo sola-
res, bien de forma acumulativa a lo largo de la
vida, o intermitente pero intensa, en forma de que-
maduras durante la infancia y adolescencia; lo que
explica su aparicin en zonas fotoexpuestas de
individuos de piel clara que han sufrido una expo-
sicin solar excesiva.
La radiacin solar ultravioleta (UV) consta de
tres bandas con diferentes longitudes de onda: la
UVC (200-280 nm), la UVB (280-315 nm) y la UVA
(315-400 nm); que se modifican al atravesar la
atmsfera terrestre, de forma que a la superficie
slo llega el 5% de la UVB y el 95% de la UVA emi-
tidas, mientras que no llega nada de la UVC. Aun-
que la banda UVB constituye slo el 5% de toda la
energa solar terrestre, su poder carcingeno es
muy superior al de la UVA, siendo por tanto, la
radiacin UVB la principal responsable del cncer
de piel fotoinducido. Aunque el mecanismo es
complejo y no del todo conocido, se sabe que los
rayos UVB producen un dao directo sobre el
ADN celular, mientras que los UVA daan al ADN
de forma indirecta al generar radicales libres de
oxgeno. En cualquier caso, y aunque con distinta
eficiencia mutgena, tanto la radiacin UVA como
UVB son claros carcingenos. Las alteraciones que
se detectan en el ADN de los queratinocitos adya-
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centes a la lesin nos permiten sugerir que existe
una progresin gradual desde la lesin inicial de
los queratinocitos epidrmicos hasta el desarrollo
de la displasia y ocasionalmente del carcinoma
infiltrante. Aproximadamente el 50% de las quera-
tosis actnicas y de los carcinomas epidermoides
infiltrantes muestran sobrexpresin de ciclina D y
positividad para p53. En un pequeo porcentaje
de casos se encuentran tambin mutados los ge-
nes ras.
CLNICA
La queratosis actnica se manifiesta como mcu-
las o ppulas eritematosas, que progresivamente
se recubren de una escama adherente que al des-
prenderse, deja una erosin superficial (Fig. 1).
Generalmente son asintomticas o discretamente
pruriginosas, y su tamao vara entre mms y cms.
(Fig. 2). A menudo son mltiples y se acompaan
de otros signos de dao solar, como lentigos, elas-
tosis y telangiectasias, en zonas fotoexpuestas de
adultos, sobre todo en la cara (nariz, frente, pabe-
llones auriculares), dorso de manos y cuero cabe-
lludo.
Adems de esta forma tpica eritematosa, se
describen otras menos frecuentes, como la quera-
tosis actnica hipertrfica, que se presenta como
una ppula o placa engrosada con una superficie
queratsica que, en ocasiones, es el componente
predominante y que puede adoptar una morfolo-
ga caracterstica excrecente y constituir un cuerno
cutneo. Otra forma es la queratosis actnica lique-
noide o atrfica que se confunde habitualmente
con el carcinoma basocelular por su color rosado y
aspecto perlado, y se localiza, sobre todo, en tron-
co y extremidades superiores. Por ltimo, la quera-
tosis actnica pigmentada consiste en ppulas o
placas muy pigmentadas que pueden confundirse
con un lentigo solar o un melanoma.
 Queratosis actnica

Figura 1. Queratosis actnica: Mltiples lesiones ulcero-costrosas en la cara, espe-

cialmente en reas seborreicas, sobre una base de telangiectasias.

Figura 2. Queratosis actnica: Placa rosada, parcialmente ulcerada en dorso de

mano con reas blanquecinas, atrficas alrededor.

HISTOPATOLOGA granulosa y moderado engrosamiento de la epider-

mis con formacin de crestas irregulares. Excep-
La queratosis actnica clsica se caracteriza por cionalmente, la epidermis puede estar adelgazada.
una paraqueratosis focal, con prdida de la capa En todos los casos hay una prdida variable de la

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Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Queratosis actnica hiperplsica: Marcada hiperqueratosis de tipo para-

queratsico sobre una lesin muy hiperplsica de la epidermis. Ntese el limite per-
fectamente definido con la epidermis no lesional prxima.

Figura 4. Queratosis actnica atrfica: Gruesa capa de paraqueratosis sobre una

epidermis adelgazada con atipia celular, ncleos irregulares e hipercromticos y
desorden arquiectural de los queratinocitos. Las alteraciones son ms marcadas en
las capas profundas y se interrumpen bruscamente en el lmite con la epidermis
normal.

correcta estratificacin de la epidermis, asociada a de los queratinocitos podemos aplicar el trmino

atipia moderada o intensa de los queratinocitos de queratosis actnica bowenoide. La displasia
(Fig. 3). Si la atipia es intensa y afecta a todo el puede extenderse por la porcin infundibular del
espesor de la epidermis englobando a la mayora folculo piloso o incluso provocar hendiduras

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suprabasales. Las columnas de paraqueratosis a
veces, son tan pronunciadas que dan lugar a cuer-
nos cutneos. En la dermis es frecuente la presen-
cia de elastosis solar, en ocasiones muy intensa,
acompaada de un discreto infiltrado inflamatorio
crnico (Fig. 4).
La forma hiperplsica o hipertrfica se caracteri-
za por ortoqueratosis y paraqueratosis prominente,
acompaada de una epidermis con hiperplasia
psoriasiforme, a veces papilomatosa con displasia
queratinoctica moderada y limitada a la capa basal
(Fig. 3). La variante pigmentada de la queratosis
actnica, se caracteriza por abundante melanina en
la epidermis, que est presente tanto en melanoci-
tos como en queratinocitos. Son frecuentes en esta
variante los melanfagos drmicos. La queratosis
actnica liquenoide se caracteriza por un infiltrado
inflamatorio crnico en banda, superficial, con
ocasionales queratinocitos apoptticos y degenera-
cin vacuolar de la basal. La queratosis actnica en
pacientes inmunodeprimidos presenta alguna
caracterstica especial, como la atipia queratinocti-
ca intensa, paraqueratosis confluente y cambios
verruciformes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Clnicamente, el diagnstico diferencial de la
queratosis actnica eritematosa se establece con la
queratosis seborreica, la verruga vulgar, la poro-
queratosis, la psoriasis, el lupus eritematoso discoi-
de y, sobre todo, con el carcinoma epidermoide,
por su implicacin pronstica y por el diferente tra-
tamiento que precisa. La variante hipertrfica se
debe distinguir del cuerno cutneo secundario a
verruga, queratosis seborreica y carcinoma epider-
moide; la forma liquenoide, del carcinoma basoce-
lular, y la forma pigmentada del lentigo solar y len-
tigo maligno.
Microscpicamente, es importante distinguir la
queratosis actnica de las alteraciones dismadurati-
vas epidrmicas secundarias al tratamiento con
quimioterapia. En estos casos se observa histopa-
Queratosis actnica
tolgicamente una interrupcin en la maduracin
de los queratinocitos epidrmicos, prdida de
polaridad, aumento de los espacios intercelulares,
ncleos extremadamente pleomrficos, grandes e
irregulares, figuras de mitosis en capas medias-
altas de la epidermis y apoptosis. A veces es tam-
bin difcil determinar microscpicamente, si nos
encontramos ante una queratosis actnica o un car-
cinoma epidermoide microinfiltrante. En estos
casos, la presencia de clulas atpicas en la dermis
reticular y el desprendimiento de pequeos nidos
de queratinocitos de capas bajas de la epidermis
hacia la dermis es criterio suficiente para diagnosti-
car infiltracin. En estas biopsias es fundamental la
seriacin de la muestra. Sin embargo, ya que un
carcinoma epidermoide que slo infiltra dermis
papilar no tiene capacidad metastsica, en caso de
duda y desde un punto de vista prctico, si no hay
clara infiltracin de la dermis reticular, debemos
considerar la lesin una queratosis actnica.
TRATAMIENTO
Aunque el riesgo de progresin a neoplasia
maligna invasiva es menor del 1%, la mayora de
los dermatlogos prefieren tratar las queratosis
actnicas, como medida preventiva. Hay muchos
tratamientos efectivos disponibles y la eleccin de
uno u otro depende de las caractersticas indivi-
duales del paciente, as como del tamao, nmero
y localizacin de las lesiones. Entre las tcnicas no
quirrgicas, las ms empleadas son la crioterapia,
el curetaje y electrocoagulacin y el 5-fluoracilo
tpico. Otros tratamientos menos comunes inclu-
yen la dermabrasin, el peeling qumico, el crio-
peeling, la terapia con lser y la terapia fotodin-
mica. Recientemente se estn observando buenos
resultados con inmunomoduladores tipo imiqui-
mod, con retinoides tpicos y con cido saliclico.
El tratamiento quirrgico de las queratosis actni-
cas, aunque curativo, rara vez se realiza dada la
amplia excisin precisada.
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