HISTORIA CLINICA

1.- FILIACION
Nombre: Quispe Yujra Alvin Edad: 14 aos
Procedencia: La Paz Residencia: La Paz El Alto
Estado civil: Soltero Ocupacin: Estudiante
Fecha de Historia clnica: 20 febrero de 2017
Fecha de ingreso: 20 febrero de 2017
Fuente de la historia: Paciente confiable
2.- MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIN:
Dificultad respiratoria
Deposiciones liquidas
Perdida de consciencia
3.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clnico de de 2 semanas de de evolucin caracterizado por presentar mal
estar general, fatiga nauseas que no conducen al vomito, adems de deposiciones liquidas a
razn de 2 veces al dia , de color oscuro, liquida pura, acompaado de dolor abdominal, de tipo
colico, en abdomen sin irradiacin a otras partes del cuerpo, el cuadro se exacerba por presentar
diaforesis de predomino nocturna, dificultad respiratoria progresiva que va desde pequeos
esfuerzos a medianos esfuerzos, que al menos en una ocasin se acompao de perdida de la
consciencia , motivo por el cual es llevado al servicio de emergencias del hospital, es evaluado y
se decide su internacin.
4.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
MDICOS:
2015 varicela con remisin espontanea
2016 esta en estudio por presentar crecimiento ganglionar sin etologa especifica
ANTECEDENTES QUIRRGICOS
No refiere
ANTECEDENTES TRAUMTICOS
ninguna
ANTECEDENTES TRASFUSIONALES no refiere
ALERGIAS no al polvo y polen
MEDICAMENTOS QUE USA: niega
TOXICOMANIAS niega fumar y beber
5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
IDIOMA: castellano
HBITOS HIGINICOS: dia por medio
DEPORTES: actividad fsica constante
VIVIENDA. Con todos los servicios
ALIMENTACIN: variada
6 .- ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre diagnosticado de CA no especifica en la regin lumbar
Madre aparentemente sana, diagnosticada de migraa
7.- EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente en regular estado general, piel y mucosas hidratadas normocoloreadas, afebril,
CSV PA: 120 /80 mmHg FR: 20 rpmin FC: 120 lpmin T: 36
C StO2: 90 %
Peso 53 talla 170 IMC 18
8.- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cabeza: Simtrica, normocefala, no se evidencia protrusiones ni depresiones patolgicas,
implantacin pilosa androide
Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas, movimientos extraoculares conservados, escleras
anictericas
Oidos: Pabellones auriculares ntegros, Conducto auditivo externo permeable, sin presencia de
secreciones.
Nariz: Fosas nasales permeables, sin desviacin septal, sin deformaciones.
Cuello: simtrico, movimientos de extensin y rotacin conservados, glanglio palpable de 1 cm
en cadena ganglionar cervical posterior, no se aprecia ingurgitacin yugular.
Trax: Simtrico, con movimientos de amplexion y amplexacion adecuados sonoridad pulmonar
conservada en ambos hemitorax,, percusin timpnica , auscultacin murmullo vesicular
conservado en ambos hemitorax,
Corazon: Ruidos cardiacos ritmicos, normofoneticos a la auscultacin sin soplos mi ruidos
sobreagregados.
Abdomen: abdomen plano, RHA positivos, normofoneticos, blando, depresible no doloroso a la
palpacion superficial ni profunda. Timpnico en regin de asas intestinales. Matidez heptica y
esplnica conservada
Genitourinario: puntos ureterales superiores y medio negativo puo percusin bilateral negativo
Extremidades: Tono y trofsmo conservado, sensibilidad y perfusin distal preservada, fuerza
muscular conservada 5/5.
Neurologico: Paciente vigil orientado en las 3 esferas ( tiempo espacio y persona) Glasgow 15/15
sin datos de meningismo sistema motor y sensitivo normal. Lenguaje coherente, comunicacin
verbal, memoria retrograda y antergrada conservada.
I. Sentido del olfato conservado en ambas fosas nasales.
II. La agudeza visual de lejos disminuida y de cerca conservada. Visin de colores conservada,
prueba de perimetria disminuida
III, IV, VI apertura palpebral conservada , movimientos oculares dentro de los limites normales,
reflejo fotomotor, consensual , acomodacin y convergencia conservados
V sensibilidad tctil trmica y dolorosa conservado. Fuerza y tono muscular de los musculos
temporales y maseteros conservados
VII expresin facial simtrica sin desviacin de la comisura labial al cerrar, abrir los ojos.
VIII , disminucin de la agudeza auditiva de tipo neurosensorial,no refiere sensacin de vrtigo,
logra permanecer de pie a la deambulacin con los ojos cerrados
IX X vula central con movimientos de paladar blando conservado, reflejo faringeo presente
XI tono de los musculos esternocleidomastoideo, trapecio es normal, tiene capacidad de elevar
los hombros, movilidad de la cabeza.
XII Tono, motilidad y simetra normal de la lengua.
9.- IMPRESION DIAGNOSTICA
Neumona adquirida en la comunidad
Deshidratacin grado I