Crisis hipertensivas

Autores:

Carlos Len Rodrguez M. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Gerencia de

Atencin Primaria.
Robin Arroniz Sroczynski Enfermero. Gerencia de Atencin Primaria. Servicio de
Urgencias Sanitarias 061. Servicio Cntabro de Salud. Santander. Cantabria.
Silvia Rodrguez-Cabello Rodenas Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria. Servicio de
Urgencias Sanitarias 061. Servicio Cntabro de Salud. Santander. Cantabria.Servicio de
Urgencias Sanitarias 061. Servicio Cntabro de Salud. Santander. Cantabria. Espaa

En la rama de Emergencia Hipertensiva se detallan diferentes procesos con su

medicacin ms habitual pero el xito o fracaso del tratamiento de los mismos no supone
pasar al siguiente nivel sino que se trata de patologas independientes.

Reflejamos en este algoritmo el uso de la medicacin sublingual a pesar de sus posibles

efectos adversos debido a que existen autores que describen su uso conociendo y
asumiendo sus riesgos.

De qu hablamos

En los pases occidentales la Hipertensin Arterial constituye uno de los problemas ms

importantes de salud, a causa de su elevada prevalencia (entre el 20 y el 50 % de la
poblacin adulta segn el criterio diagnstico utilizado) y de sus consecuencias a largo
plazo sobre la salud individual cuando no se controla adecuadamente con tratamiento, ya
que conduce a aterosclerosis precoz y a la lesin de rganos vitales como el corazn,
rin, SNC o la retina, asocindose a una reduccin en la esperanza de vida de 10-20
aos.

A pesar de su curso crnico y a menudo silente, la Hipertensin Arterial puede presentar

diversas complicaciones agudas que requieren atencin mdica inmediata en urgencias y
que se incluyen bajo el trmino genrico de Crisis Hipertensiva.

Las Crisis Hipertensivas, a pesar de ocupar un pequesimo lugar dentro de la

Hipertensin, son por un lado, el peligro ms inmediato para los individuos hipertensos y,
por otro la prueba ms sustancial de que los frmacos antihipertensivos pueden salvar
vidas.
Las Crisis Hipertensivas se definen como una elevacin aguda de la Presin Arterial
capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes rganos.
En la mayora de los casos no habr constancia de la velocidad de aumento de las cifras
de presin arterial por lo que se establecen como cifras lmite:

Presin Arterial Sistlica mayor de 210 mmHg.

Presin Arterial Diastlica mayor de 120 mmHg.

Cules son las causas

Las causas de las Crisis Hipertensivas son:

Aumento brusco de la Presin Arterial en pacientes con hipertensin crnica (lo ms

frecuente).

Efecto rebote por supresin de drogas antihipertensivas.

Preeclampsia o Eclampsia.

Exceso de catecolaminas circulantes (Ingesta de drogas, Feocromocitoma, ingesta de

Tiramina asociada con uso de IMAO).

Injuria cerebral.

Hipertensin renovascular.

Glomerulonefritis aguda u otra nefropata.

Colagenopatas.

Tumor secretor de Renina.

Vasculitis.

Su base fisiopatolgica es la alteracin en la autorregulacin de ciertos lechos vasculares

con aumento de la resistencia vascular perifrica mediado a travs de angiotensina II,
arginina vasopresina y noradrenalina.

Si la elevacin persiste en el tiempo, se entra en un crculo vicioso producindose dao

endotelial, agregacin plaquetaria, necrosis fibrinoide y liberacin de mediadores que
causan mayor vasoconstriccin.

Clasificacin

Dado que existe cierta confusin en la terminologa usada para definir los problemas
relacionados con las elevaciones agudas de la Presin Arterial, las llamadas Crisis
Hipertensivas, se ha sugerido su diferenciacin desde el punto de vista fisiopatolgico y
clnico en dos entidades diferentes, la Urgencia Hipertensiva y la Emergencia
Hipertensiva.
 Urgencia hipertensiva:

o Aquella elevacin de la presin arterial, sin dao orgnico secundario.

o El enfermo se encuentra asintomtico o con sntomas inespecficos, sin riesgo vital

inmediato.

o Permite el descenso de la presin arterial en el plazo de 24-48 horas.

o El tratamiento ser preferentemente por va oral, sin precisar asistencia hospitalaria.

Emergencia hipertensiva:

o Elevacin de la presin arterial, acompaada de alteraciones en rganos diana, que

comprometen la vida del paciente de modo inminente.

o Requieren el descenso de la presin arterial, en un periodo de minutos a horas,

dependiendo de la situacin clnica.

o El tratamiento ser preferentemente por va parenteral, precisando ingreso hospitalario.

Valoracin inicial

Las manifestaciones de las Crisis Hipertensivas son el resultado de la lesin de rganos

diana. Esto es raro con cifras de tensin diastlica menores de 130 mmHg a menos que
se trate de una paciente embarazada o con Insuficiencia Renal Aguda.

Es importante diferenciar si la Hipertensin Arterial es aguda o crnica. No existe una

relacin estrecha entre los valores de PA y el dao visceral, de tal forma que personas
jvenes sin historia antigua de hipertensin y cifras de TA diastlica de 100-110 mmHg
pueden tener severa afectacin clnica y en cambio pacientes hipertensos de larga
trayectoria estar con diastlicas de 140 mmHg o ms sin presentar datos clnicos de
afectacin orgnica.

Tras comprobar que la TA est elevada, realizaremos una Anamnesis y Exploracin Fsica
en busca de sntomas o signos de afectacin de distintos sistemas: neurolgico, cardaco,
renal, oftalmolgico y arterial perifrico. Posteriormente y preferentemente a nivel
hospitalario solicitaremos las pruebas complementarias.

Anamnesis:

o Datos de filiacin: edad, sexo, raza, estado civil, profesin y domicilio.

o Antecedentes personales y familiares: cifras tensionales que manejaba el paciente.

o Factores de riesgo.

o Enfermedades concomitantes.

o Embarazo.
o Medicacin (actual y previa): posible supresin de frmacos antihipertensivos, ingesta
de drogas u otros medicamentos.

o Sntomas y signos acompaantes: Cefaleas, nauseas, vmitos, nivel de conciencia,

alteraciones visuales, dolor torcico, rubor, crisis convulsivas, sudoracin y palpitaciones.

Exploracin fsica:

o Exploracin sistmica.

o Medicin de la Tensin arterial (en todas las extremidades si precisa).

o Pulsos centrales y perifricos (existencia y simetra).

o Examen neurolgico.

o Fondo de ojo.

Pruebas complementarias:

o Analtica:

Hemograma.

Bioqumica: glucosa, Urea, Creatinina, Na+, K+, Ca++, Protenas totales y si

sospechamos isquemia coronaria CPK-MB.

Orina: tira reactiva y/o elemental y sedimento, medicin de catecolaminas circulantes y

aldosterona.

o Electrocardiograma.

o Radiologa de trax: Se podr evaluar ndice cardiotorcico, dilatacin de cavidades,

pedculo vascular y arco artico, hilios y vasculatura pulmonar.

o Gasometra.

o TAC craneal.

o Ecocardio/TAC toraco-abdominal.

Las pruebas obligadas a realizar son el Electrocardiograma y la tira reactiva de orina

independientemente del nivel asistencial. El resto de las pruebas se realizarn en el
hospital en el caso de Emergencias Hipertensivas o Urgencias Hipertensivas que
requieran ingreso. En los casos que no se requiera ingreso hospitalario, se realizarn a
nivel ambulatorio por su Mdico de Familia.

Objetivo teraputico: con qu intensidad tratar o qu descenso debemos lograr

Urgencia hipertensiva:
Reducir la Presin Arterial Media en un 20%, en un periodo de 24-48 horas, bajar la
PAD a valores inferiores a 120 mmHg.

La reduccin debe realizarse gradualmente a fin de prevenir isquemia orgnica (cardiaca,

cerebral).

Emergencia hipertensiva:

Reducir la Presin Arterial Media en un 25%, en un periodo comprendido entre minutos y

2 horas, o a un valor correspondiente a 160/100 mmHg.

Frmacos de uso parenteral

Urapidil (Elgaldil)

Antagonista selectivo postsinptico alfa-adrenrgico que resulta ser un potente

vasodilatador. Tambin presenta efecto en el sistema serotoninrgico bloqueando los
receptores 5HT1A, lo que explica la ausencia de taquicardia refleja a pesar de su efecto
vasodilatador perifrico. Reduce las resistencias vasculares perifricas disminuyendo la
postcarga y produciendo hipotensin.

No tiene efecto sobre el flujo coronario, no aumenta las demandas de oxgeno ni la

presin intracraneal. Se tolera bien en las situaciones perioperatorias.

Tiene un comienzo de accin de 5-10 minutos, una duracin de 10-15 minutos y una vida
media de 2,5-3 horas.

Nitroglicerina

Es un vasodilatador venoso, arterial y arteriolar comnmente usado como antianginoso.

Produce un mejora de la precarga y de la postcarga.

Su principal indicacin tiene que ver con las situaciones de aumento de demanda de
oxgeno por el miocardio ya que tiene efecto sobre el rbol coronario.

Tiene un comienzo de accin de 2-5 minutos, una duracin de 5-10 minutos y una vida
media de 3-4 minutos.

Nitroprusiato (Nitroprussiat)

Es el ms popular de los frmacos antihipertensivos en las unidades de cuidados

intensivos. Es un vasodilatador de accin corta que debe emplearse en infusin continua
y que se inactiva al recibir la luz por lo que debe usarse con sistemas opacos en
consecuencia es un inconveniente para su uso fuera de una UCI.

Es un vasodilatador tanto arterial como venoso y no tiene efecto inotrpico ni

cronotrpico. Produce un descenso de la precarga y de la postcarga.

Tiene un comienzo de accin de segundos, una duracin de 1-2 minutos y una vida media
de 3-4 minutos.
Puede interaccionar con los grupos sulfidrilo generando la acumulacin de Tiocianatos
que resultan txicos y puede incrementar la presin intracraneal. En caso de intoxicacin
usaremos el Tiosulfato sdico.

Propranolol

Es un B-bloqueante no cardioselectivo, cronotrpico e inotrpico negativo. Produce

vasodilatacin y broncoconstriccin.

Tiene un comienzo de accin de 5 minutos y una vida media de 3-6 horas.

Esmolol (Brevibloc)

Es un B-bloqueante cardioselectivo. Produce una reduccin de la PA dependiente de la

dosis, su efecto es mayor sobre la presin sistlica que sobre la diastlica. Realiza una
disminucin del ndice cardaco, del volumen sistlico y de la fraccin de eyeccin,
cambios todos ellos totalmente reversibles a los 30 minutos de interrumpir su infusin as
puede ser administrado de forma segura en pacientes crticos.

Varios estudios han demostrado su eficacia en el tratamiento de la hipertensin

postoperatoria y durante las maniobras de intubacin y extubacin traqueal.

Tiene un comienzo de accin de 1-2 minutos, una duracin de 30 minutos y una vida
media de 9 minutos.

Labetalol (Trandate)

Es un bloqueante de los receptores y B adrenrgicos. Produce una disminucin rpida y

controlada de la presin arterial, este descenso es el resultado de la disminucin de la
resistencias vasculares perifricas y a una ligera cada del gasto cardaco.

Una de las ventajas de este frmaco es que se puede administrar tambin va oral y una
vez que se ha iniciado el tratamiento parenteral se pede continuarse con administracin
oral.

Posiblemente el Labetalol pueda ser indicado en casi todas las situaciones que requieran
tratamiento antihipertensivo parenteral excepto en los casos en que la disfuncin
ventricular izquierda pudiera agravarse por el B-bloqueo predominante.

Debemos evitar levantar al paciente durante las 3 horas siguientes a la administracin

debido a la hipotensin ortosttica que puede producir.

Tiene un comienzo de accin de 2-5 minutos con efecto mximo a los 5 10 minutos, una
duracin de 3-6 horas y una vida media de 2,5-8 horas.

Sulfato de magnesio (Sulmetin)

Se trata de un frmaco utilizado para yugular las convulsiones que aparecen en la

Eclampsia, no es el tratamiento del aumento de la presin arterial asociada a dicha
patologa ya que para ello se usan otros frmacos como la Hidralacina y debe ser
prioritario la finalizacin de la gestacin mediante la induccin del parto una vez cesen las
convulsiones.

Tiene un comienzo de accin inmediato y una duracin de 30 minutos.

Hidralacina (Hydrapres)

Es un vasodilatador arterial con efecto fundamentalmente en la presin arterial diastlica.

Se utiliza fundamentalmente en el embarazo ya que reduce las resistencias perifricas sin

afectar al flujo utero-placentario.

Puede utilizarse va intravenosa o intramuscular. No debe disolverse en soluciones

glucosadas ya que puede ser txico.

Tiene un comienzo de accin de 10-20 minutos i.v y 20-30 minutos i.m. as como una
duracin de 3-8 horas.

Fentolamina (Reginina)

Es un bloqueante -adrenrgico inespecfico, de efecto rpido y corto.

Su nica indicacin es la crisis producida por catecolaminas, especialmente en la ciruga

del Feocromocitoma.

Puede producir angina en pacientes con lesin coronaria.

Tiene un comienzo de accin de 1-2 minutos y una duracin de 3-10 minutos.

Frmacos de uso oral

Captopril

Es un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA). Es el IECA de accin

ms rpida disponible en la actualidad. Tambin se puede administrar por va sublingual.
Produce una disminucin de la poscarga y del retorno venoso.

Tiene un comienzo de accin de 15-30 minutos tanto v.o. como s.l., una duracin de 6-8
horas v.o. y 2-6 s.l. as como una vida media de 2,5-8 horas.

Nifedipino

Es un antagonista del Calcio que se puede administra va oral o sublingual. El Nifedipino

s.l. se consideraba un agente de primera lnea para el tratamiento de las Crisis
Hipertensivas por su eficacia y el comienzo rpido de su efecto. Sin embargo a raz de
diversos estudios aparecidos a partir de 1995 y respaldados por el VI-JNC se observaron
efectos secundarios a nivel coronario, hipotensin sintomtica, arritmias, accidentes
cerebrovasculares e incluso muerte por lo que se sugiri utilizar los Antagonistas del
Calcio con gran precaucin, si es que se usan, especialmente en las dosis ms altas. Por
lo tanto se recomienda abandonar el uso de Nifedipino de accin corta. En conclusin
mientras mltiples estudios incriminan a los Antagonistas del calcio, de accin corta, en
diversas alteraciones ninguna de esas denuncias son aplicables a los Antagonistas del
Calcio de accin prolongada, los cuales son seguros y deben utilizarse siempre que estn
indicados.

Tiene un comienzo de accin de 5-15 minutos y una duracin de 3-5 horas.

Atenolol

Es un B-bloqueante cardioselectivo con reducido riesgo de broncoconstriccin y de

alteracin del metabolismo de los Hidratos de carbono.

Tiene una duracin de 2-4 horas y una vida media de 6-9 horas.