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INPer 2015
INPer 2015
DIRECCION MDICA
SUBDIRECCION DE NEONATOLOGIA
2015
1
DIRECTORIO
DR. JORGE ARTURO CARDONA PREZ
DIRECTOR GENERAL
2
DR.JUAN FLORES ORTEGA
COORDINADOR DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INMEDIATOS AL RECIEN
NACIDO
3
COLABORADORES
COLABORACIN ESPECIAL
JUAN LUIS MACIAS TRAPALA
BRBARA DELGADO TAPIA
4
CAPTULO 1.- ATENCIN Y EVALUACIN DEL RECIN
NACIDO ________________________________________ 12
Insumos y equipo _________________________________ 13
Medicamentos ___________________________________ 18
Estabilizacin del recin nacido ______________________ 23
Asfixia perinatal __________________________________ 33
Fisiopatologa ____________________________________ 33
Protocolo clnico de atencin _______________________ 35
CAPITULO 2 .- HIJO DE MADRE CON ENFERMEDAD
PERINATAL _____________________________________ 65
2.1. Hijo de madre con purpura trombocitopenica _______ 65
Introduccin. _____________________________________ 65
2.2. Hijo de madre con lupus eritematoso sistmico y
sndrome antifosfolpido. ___________________________ 67
2.3. Hijo de madre con sindrome antifosfolpido _________ 70
2.4 hijo de madre diabtica _________________________ 71
Diabetes mellitus gestacional (tipo iii) _________________ 72
2.5 hijo de madre preeclamptica _____________________ 77
2.6 hijo de madre hipertiroidea. _____________________ 80
Enfermedad de graves neonatal _____________________ 81
CAPITULO 3 .- LQUIDOS Y ELECTROLITOS _________ 89
5
Manejo de lquidos parenterales en el recin nacido
crticamente enfermo ______________________________ 89
Trastornos electrolticos ____________________________ 98
Sodio (na+) ______________________________________ 98
Hiponatremia tarda del recin nacido _________________ 99
Tratamiento de hiponatremia _______________________ 100
Hipopotasemia __________________________________ 102
Hiperpotasemia _________________________________ 104
Tratamiento de los tipos de deshidratacin ____________ 107
CAPITULO 4.- NUTRICION ________________________ 109
Alimentacin enteral ______________________________ 109
Alimentacion parenteral total _______________________ 118
Alimentacin parenteral estandarizada. _______________ 119
Colestasis neonatal ______________________________ 126
CAPITULO 5.- TRASTORNOS METABLICOS _______ 142
Hipocalcemia neonatal ____________________________ 142
Hipercalcemia neonatal ___________________________ 145
Hipotiroidismo congnito __________________________ 155
Tamiz neonatal __________________________________ 166
Tamiz neonatal __________________________________ 168
Evaluacin de las muestras ________________________ 173
6
CAPITULO 6.- CARDIOLOGA _____________________ 184
Cardiopata congnita ____________________________ 184
Causas de hta en rn ______________________________ 191
CAPITULO 7.- DEFECTOS CONGENITOS QUIRURGICOS
______________________________________________ 204
Defectos de pared abdominal. ______________________ 204
Masas mediastinales _____________________________ 212
Comentarios clnicos _____________________________ 212
Hernia diafragmatica congenita _____________________ 214
Comentario clnico _______________________________ 214
CAPITULO 8.- DERMATOLOGA ___________________ 229
La piel del recin nacido.__________________________ 229
CAPITULO 9.- GENTICA ________________________ 239
Defectos congnitos ______________________________ 239
CAPITULO 10.- HEMATOLOGA ___________________ 249
Anemia neonatal ________________________________ 249
Policitemia neonatal ______________________________ 262
Trombocitopenia_________________________________ 266
Enfermedad tromboembolca neonatal _______________ 271
Eosinofilia ______________________________________ 280
Incompatibilidad al sistema abo _____________________ 281
7
Incompatibilidad al antigeno rh (d) ___________________ 284
Estratificacion prenatal ____________________________ 287
Paracentesis. ___________________________________ 290
Toracocentesis. _________________________________ 290
Pericardiocentesis _______________________________ 290
Componentes sanguineos._________________________ 291
Soluciones y medicamentos. _______________________ 291
Ictericia fisiologica _______________________________ 297
CAPITULO 11.- INFECTOLOGIA ___________________ 305
Meningoencefalitis bacteriana neonatal _______________ 317
Etiologa _______________________________________ 318
Infeccion por citomegalovirus ______________________ 320
Hepatitis b _____________________________________ 321
Hepatitis c______________________________________ 323
Varicela congenita _______________________________ 326
Virus de inmudeficiencia humana ___________________ 327
Listeria monocytogenes ___________________________ 331
Infecciones por chlamydia trachomatis _______________ 335
Toxoplasmosis __________________________________ 337
Pruebas serologicas para diagnostico de infeccin por
toxoplasma _____________________________________ 337
8
Streptococcus agalactiae o del grupo b _______________ 339
Enterocolitis necrosante ___________________________ 341
Fisiopatogenia __________________________________ 343
Cultivos________________________________________ 351
CAPITULO 12.- NEUROLOGIA NEONATAL __________ 354
Hipotona neonatal _______________________________ 354
Encefalopata hipxico-isqumica ___________________ 363
Hemorragia periventricular e intraventricular ___________ 365
CAPTULO 13.- RENAL __________________________ 371
Lesion renal aguda en el recien nacido _______________ 371
Indices de falla renal _____________________________ 375
Indicaciones de dilisis aguda _____________________ 378
Infeccion del tracto urinario en el recien nacido ________ 379
CAPITULO14.- RESPIRATORIO ___________________ 382
Principios de la ventilacin mecnica ________________ 382
Modos de ventilacin mecnica asistida ______________ 385
Ventilacin mecnica convencional __________________ 385
Asisto-controlada (a/c) ____________________________ 387
Ventilacion de alta frecuencia osciltoria (vafo) __________ 394
Dao pulmonar inducido por ventilacin (vili) __________ 398
Taquipnea transitoria del recien nacido (ttrn) ___________ 401
9
Sndrome de aspiracin meconio (sam). ______________ 404
Auxiliares de diagnstico __________________________ 414
Ventilacion no invasiva ____________________________ 417
Displasia broncopulmonar _________________________ 428
Sindrome de dificultad respiratoria (sdr) ______________ 443
CAPITULO 15.- IMAGENOLOGIA __________________ 452
Patrn radiogrfico abdominal en recin nacidos _______ 452
Neumoperitoneo _________________________________ 453
Membrana antral ________________________________ 454
Hipertrofia de ploro ______________________________ 454
Distensin del intestino delgado ____________________ 454
Enterocolitis necrosante ___________________________ 456
Sndrome del tapn meconial ______________________ 457
Distensin colnica ______________________________ 458
Anomalas anorrectales ___________________________ 459
Enfermedad de hirschsprung _______________________ 459
Peritonitis meconial ______________________________ 460
Hallazgos radiolgicos ____________________________ 464
Clasificacin radiolgica de la enfermedad de membrana
hialina _________________________________________ 465
Displasia broncopulmonar _________________________ 466
10
Sindrome de wilson mikity (dismadurez pulmonar) ______ 474
Cardiopatias congenitas __________________________ 475
CAPITULO 16.- MEDICAMENTOS __________________ 488
Monografia de los farmacos ________________________ 488
Acetaminofen ___________________________________ 488
Efectos adversos ________________________________ 521
Vitaminas ______________________________________ 572
Vitamina a ______________________________________ 572
Guia de administracion intravenosa de medicamentos ___ 577
Incompatibilidad de antimicrobianos con medicamentos por
via intravenosa __________________________________ 581
Aminas: administracin por infusin iv ________________ 583
Tiempos de infusion para medicamentos _____________ 590
Usados comunmente _____________________________ 590
CAPITULO 17.- PROCEDIMIENTOS ________________ 612
Cateter venoso central percutaneo subclavio __________ 612
CAPITULO 18.- MANEJO DEL DOLOR EN EL RECIEN
NACIDO _______________________________________ 652
CAPITULO 19.- HIJO DE MADRE CON ADICCIONES __ 658
CAPITULO 20.- CUIDADO PALIATIVO NEONATAL ____ 666
11
CAPTULO 1.- ATENCIN Y EVALUACIN DEL RECIN
NACIDO
El nacimiento es el evento fisiolgico de mayor trascendencia en la vida del ser
humano, mediante el cual el feto lleva acabo la transicin de la vida intrauterina a
la extrauterina, en condiciones normales se logra con facilidad, sin embargo
existen factores de riesgo preparto o intraparto, que son la causa de que requiera
maniobras de reanimacin al
Reanimacin: se entiende as a la serie de procedimientos necesarios en
secuencia, tiempo y forma para la atencin del recin nacido al momento de
nacer, destinados a preservar y/o a restablecer las funciones vitales: respiracin,
frecuencia cardiaca y del sistema nervioso central, con la finalidad de:
Favorecer la adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina.
Proporcionar al recin nacido el derecho de ser atendido con el nivel de
competencia ms alto posible.
Evitar o detener el dao neurolgico y otros rganos.
12
INSUMOS Y EQUIPO
Material y equipo requerido para una reanimacin
Procedimientos de reanimacin
Estn sealados en el diagrama de flujo de las normas del programa nacional de
reanimacin cardiopulmonar neonatal.
Al emerger la cabeza del producto a travs del canal del parto o de la pared
abdominal, el obstetra aspira las secreciones de la boca y las narinas con una
perilla de hule, pinza el cordn umbilical, lo secciona y entrega el recin nacido al
13
pediatra o neonatlogo, que lo recibe en un campo estril tibio, lo coloca bajo una
fuente de calor radiante, y en coordinacin con el asistente, (inician el) abcd de
la reanimacin neonatal:
Pasos iniciales:
Posicin al recin nacido en la cuna de calor radiante en posicin de
olfateo. Figura 1
Secar y retirar campo hmedo
Aspirar secreciones de boca y nariz. Figura 2
Estimulacin tctil: frotar espalda y talones. Figura 3
14
Fig. 2. Aspirar secreciones de boca y nariz con perilla.
15
fig. 4. Ventilacin manual con bolsa y mscara.
Compresiones torcicas:
Las compresiones torcicas deben darse en forma coordinada con la ventilacin
manual. A partir del inicio de las compresiones torcicas se considera una
reanimacin avanzada, debe iniciarse antes del primer minuto si el neonato nace
sin frecuencia cardaca (asistolia).
16
Intubacin:
Es necesario contar con material adecuado para peso y/o edad gestacional del
recin nacido
17
Fig. 6: intubacin endotraqueal
MEDICAMENTOS
Adrenalina
La presentacin de adrenalina es 1:1000 es necesario tomar 1 ml y agregar 9 ml
de agua bidestilada para obtener la presentacin de 1:10000.
18
dosis intravenosa sin necesidad de esperar los 3 minutos. Repetir la dosis de
adrenalina cada 3 minutos en caso de ser intravenosa.
Expansores de volmen
Oxigeno en la reanimacin
Las normas actuales de reanimacin recomiendan no utilizar oxgeno
suplementario de manera rutinaria en recin nacidos a trmino, y tomar en cuenta
la tabla de saturacin de oxgeno (spo2) preductal del diagrama de flujo y utilizar
oximetra de pulso si se cuenta con el recurso.
Si el recin nacido presenta buen esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca
mayor de 100 lpm, y se muestra vigoroso (llanto intenso, movimientos activos),
continuar los cuidados inmediatos con oxgeno al 21 %. Si se observa hipoactivo,
con cianosis persistente despus de dos minutos, proporcionar oxgeno a flujo
libre al 30%, con blender, se coloca oxmetro de pulso, tomando en cuenta el
tiempo necesario para obtener una lectura confiable de la saturacin;
posteriormente reajustar la concentracin de oxgeno, hacia arriba o hacia abajo,
para obtener la spo2 deseada por oximetra de pulso o gases sanguneos.
En recin nacidos de trmino con apnea o frecuencia cardiaca menor de 100 lpm,
proceder a ventilar manualmente con bolsa y mscara, el primer ciclo de 30
segundos puede ser con oxgeno al 21 %. Si no hay buena respuesta y se
requieren ms ciclos de ventilacin, incrementar la concentracin de oxgeno al
30, 40 o hasta 100 %, para tratar de obtener una spo2 adecuada segn la tabla
de oximetra por minuto de vida, con la finalidad de llegar a una oximetra entre
85-95 % despus del minuto cinco del nacimiento.
19
20
Diagrama de reanimacin
Recin nacidos en lmite de viabilidad y medidas de confort
Es importante tomar en cuenta la decisin de los padres en una reanimacin y la
decisin para mantener la vida debe tenerse en cuenta factores como son las
probabilidades de xito de terapia, los riesgos de los tratamientos, el dolor
asociado a la terapia y la calidad de vida. Se considera zona gris de la semana 23
a la 24.6; un recin nacido por arriba de las 25 sdg y 500 gramos puede ser viable.
Todo recin nacido vivo debe recibir atencin mdica en la unidad toco-quirrgica,
pero slo se proporcionan medidas de confort a los recin nacidos menores de
24 semanas o menores de 500 g de peso, y a los productos con defectos
congnitos mayores incompatibles con la vida (trisoma 13, trisoma 18,
anencefalia, etc.) Es tico no iniciar procedimientos de reanimacin y durante el
tiempo que logren sobrevivir, los cuidados slo se limitan a mantenerlos:
21
Recin nacido teido de lquido amnitico o sangre
Al nacer el producto, el obstetra pinza el cordn umbilical, evita estimular al recin
nacido (sin aspirar boca y nariz) y lo entrega de inmediato al pediatra
neonatlogo.
Nacimiento vigoroso: si el neonato nace vigoroso, efectuar los pasos iniciales de la
reanimacin: secar, aspirar secreciones de boca y nariz con perilla y estimular la
respiracin.
Nacimiento no vigoroso: si el neonato nace deprimido (respiracin irregular o
apnea, bajo tono muscular y/o frecuencia cardaca menor de 100 lpm), se difieren
los pasos iniciales de la reanimacin y de inmediato se realiza aspiracin directa
de trquea, con una sonda de aspiracin (transparente, flexible y no colapsable)
de 12 fr o 14 fr, con vlvula de control de succin, conectada a un sistema de
aspiracin mecnico, de la siguiente forma (fig. 7):
22
Fig. 7: aspiracin de trquea.
23
Utilizar una bolsa de polietileno grado alimento, con cierre autoadherible
(tipo ziploc), para introducir el cuerpo del neonato hasta el cuello,
inmediatamente despus del nacimiento, sin secar.
Se recomienda mantener al neonato con una spo2 entre 88-93%, sin sobrepasar
95% por tiempo prolongado, con la fase de ventilacin requerida: fase i, ii o iii. Ver
captulo de ventiacin.
Normoglucemia
24
Normovolemia
Valorar coloracin (palidez), pulsos perifricos y perfusin tisular.
Determinar hb y hto.
Si hay datos de hipovolemia y/o anemia, corregir con expansores de volumen o
paquete globular o rh negativo a 10 ml/kg.
Reanimacin del recin nacido prematuro
El recin nacido prematuro es aquel con menos de 37 semanas de gestacin, con
una variedad de situaciones clnicas en relacin a las semanas de gestacin,
control prenatal y aplicacin de corticoides para inducir la madurez pulmonar. Para
fines de atencin, se consideran cuatro grupos:
Grupo i, de 25 semanas o menos de gestacin:
En buenas condiciones: con fc mayor de 100 lpm, con ms de 23 semanas de
gestacin o ms de 400 g de peso, se realizan todos los procedimientos de
reanimacin, incluyendo la aplicacin profilctica de surfactante.
En malas condiciones: fc menor de 100 lpm, trauma obsttrico ceflico, menos de
23 semanas de gestacin o menos de 400 g de peso, slo se proporcionan
medidas de confort.
Grupo ii, de 26-28 semanas de gestacin sin aplicacin de corticoides prenatales:
con la tcnica insure, intubar y en los primeros 15 minutos despus del
nacimiento, aplicar surfactante intratraqueal profilctico y si es posible, extubar y
pasar a cpap. En menores de 26 sdg o <28 con esquema de maduracin pulmonar
a todos se deber utilizar surfactante profilctico as como pacientes <30 sdg con
intubacin durante la reanimacin. Ver imagen 3
Grupo iii, de >28 a <34 semanas de gestacin: la atencin del neonato se lleva a
cabo conforme a los lineamientos del programa de reanimacin neonatal, y en
caso de iniciar dificultad respiratoria colocar cpap temprano, valorar dificultad
respiratoria, solicitud de radiografa (en caso de tenerla disponible) y valorar la
aplicacin intratraqueal de surfactante de rescate. Se vigilar posibilidad de
tcnica insure.
Grupo iv, de 34 a 36.6 semanas de gestacin: la atencin del neonato prematuro
tardo tambin se lleva a cabo conforme a los lineamientos del programa de
reanimacin neonatal, y en caso de dificultad respiratoria iniciar cpap temprano
con pieza en t y cuando sea posible iniciar cpap de burbuja. Ver imagen 1,2
25
El obstetra y el pediatra deben informar a los padres las posibilidades de
sobrevida y riesgo de secuelas del neonato.
Se contraindica el uso de cpap nasal en caso de malformaciones quirrgicas como
atresia esofgica, atresia intestinal, hernia diafragmtica. Los recin nacidos con
diagnstico de hernia diafragmtica debern ser intubados al nacimiento.
Cuando el nacimiento prematuro se considera inminente, en embarazos de 24 a
32 semanas, se aplica a la mam un esquema de betametasona, 12 mg im, cada
24 horas, por dos dosis; o dexametasona, 6 mg im, cada 12 horas, por cuatro
dosis.
Surfactante
Rescate: siendo ideal rescate temprano (las primeras 2 horas de vida) que el
tardo (2-24 horas de vida). Indicado a pacientes con radiografa compatible con
sdr, fio2 mayor del 40%, datos de dificultad respiratoria con sa 4
26
Preparacin del surfactante:
Antes de la administracin, se debe calentar a 37 c, manteniendo el frasco a
temperatura ambiente por lo menos 20 minutos o calentndolo en la mano 8
minutos o bao mara por 3 minutos. Invertir el frasco suavemente varias veces.
27
Cuando el recin nacido requiri de intubacin durante la
reanimacin (no solo para el surfactante) entonces deber tomarse
una gasometra capilar adems de los criterios mencionados
previamente para el paso a cpap.
Si el paciente requiri reanimacin avanzada (masaje cardiaco), no
tiene buen esfuerzo respiratorio o no cumple criterios de tcnica
insure, dejar con ventilacin mecnica.
En caso de complicaciones, se detiene la administracin del
surfactante y se reinicia hasta que el neonato se haya estabilizado,
en caso necesario se suspende la administracin en forma definitiva.
Imagen 3. Tcnica insure
1 2 3 4
Trauma obsttrico
Cualquier lesin fsica que depende de fuerzas mecnicas y que ocurre desde el
inicio del trabajo de parto, hasta que se liga el cordn umbilical.
Lesiones de cabeza
Fracturas
Cuando la fractura es en
tallo verde o
incompleta puede no
afectar la motilidad y
pasar desapercibidas.
Cuando es una fractura
completa se puede
presentar pseudo
parlisis del brazo, con
reflejo de moro
asimtrico y crepitacin
a la palpacin. El
30
pronstico es muy
bueno
Lesiones nerviosas
Si se lesiona t1 se
agrega el sndrome de
horner (ptosis-miosis)
ASFIXIA PERINATAL
FISIOPATOLOGA
34
En estado de choque, administrar carga rpida con solucin fisiolgica, a 10
ml/kg iv, en 5 a 10 minutos. Evitar cargas rpidas si la ta est normal y el
llenado capilar es inmediato para evitar edema cerebral.
Si hay hipotensin arterial despus de corregir la volemia, agregar manejo
con dopamina a una dosis de 5 a 10 g/kg/minuto iv y aumentar o disminuir
la dosis de acuerdo a la respuesta.
En caso de existir anemia, (hto < 40%), transfundir paquete globular a 10
ml/kg.
C. Vigilancia de la repercusin en rganos y sistemas.
Con datos clnicos de encefalopata hipxico-isqumica, e-ii de
sarnat, y presencia de convulsiones, administrar dfh a 15-20 mg/kg,
iv, en bolo y dejar mantenimiento de 5-8 mgkgda. Como segunda
opcin considerar levetiracetam a 20mgkgda y dejar mismo
mantenimiento, se puede incrementar dosis hasta 60 mgkgda de
forma paulatina. Vigilancia con encefalografa de amplitud integrada
en rea de cuidados intensivos.
Descartar miocardiopata hipxico-isqumica.
Vigilar datos de enterocolitis, instalar sonda orogstrica.
Vigilar funcin renal.
Descartar hipertensin pulmonar persistente
PRIMER CRITERIO
SEGUNDO CRITERIO
35
Si no se cuenta con gasometra:
TERCER CRITERIO
6. Sistema
autonmico
Pupilas Constriccin Desviadas
dilatacin o arreflexia
36
Frecuencia cardiaca Bradicardia Variable
Respiracin Respiracin Apnea
peridica
37
C: Brote-supresin. Periodos de bajo voltaje < 5 V mezclado con brotes de
mayor amplitud (>25 V). a: >100 Brotes/hora b: < 100 Brotes/hora.
D: Patrn continuo de bajo voltaje. Sin sueo vigilia establecido, sin
convulsiones. Margen inferior <5 V y margen superior < 10V.
Criterios de No inclusin:
Protocolo de manejo
38
Sala de partos:
Complicaciones esperadas:
41
Consideraciones especiales durante la terapia con hipotermia:
Consideraciones Metablicas:
1. Evitar hipoglicemia, tomar glucosa capilar cada 8 h. Tolerar glicemias
hasta 180 mg/dL
2. Evitar hipernatremia
3. Riesgo de SIADH (monitorizacin estrecha de gasto urinario)
4. Mantener Temperatura entre 33 - 34C. Generalmente por la noche
pueden tener descenso ms pronunciado de temperatura, que obedece
a las condiciones de temperatura del ambiente, en tal caso el equipo
tiene la capacidad de compensar la cada de temperatura con un tiempo
de respuesta de 30min a 1h. NO ENCENDER CUNA RADIANTE ya que
esto retrasa el tiempo de compensacin del equipo, Si la temperatura es
menor de 33C tras una hora de esperar que el equipo lo compense
favor de llamar a la compaa del equipo.
5. En caso de administrar frmacos de eliminacin heptica o renal,
considerar disminuir dosis.
Consideraciones Neurolgicas:
1. Continuar monitorizacin con escala de Sarnat, en caso de inducir coma
continuar con hoja de NPASS.
2. En caso de evidencia de dolor (temblores) ajustar dosis de morfina.
3. No interrumpir hipotermia
4. La monitorizacin con aEEG en pacientes con hipotermia es
recomendada ms no una exigencia (NO INTERRUMPIR HIPOTERMIA
PARA MANIPULAR aEEG y nicamente marcar en el equipo que se
realiz manipulacin)
42
Manejo de crisis convulsivas:
1. Impregnacin con DFH 20 mg/kg/dosis y continuar con dosis de
mantenimiento (2 horas despus de la impregnacin) 8 mg/kg/da
2. Segunda impregnacin con DFH 20 mg/kg/dosis, si persiste con crisis
3. Iniciar Levetirazetam 30 mg/kg/dosis, si persiste con crisis
4. Segunda dosis de Levetirazetam 30 mg/kg/dosis, si persiste con crisis
5. Midazolam 60mcg/kg/hora (dosis mxima 100 mcg/kg/hora), si persiste
con crisis
6. Tiopental 2 mg/kg/dosis (dosis mxima en infusin 5 mg/kg/hora)
Consideraciones Hemodinmicas:
1. Mantener adecuada perfusin; recomendado TAM 35 mmHg
(idealmente 40 mmHg). Evitar hipoperfusin-hipertensin arterial, que
pueden favorecer edema cerebral.
2. Si presentara bradicardia sinusal, habitualmente no requiere
tratamiento, nicamente se debe vigilar datos de bajo gasto cardiaco.
A. Terapia adyuvante
Eritropoyetina 1000 UI/kg/dosis IV cada 48 horas por 6 dosis (iniciar en
las primeras 24 horas de vida)
43
Referencias:
1. COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Hypothermia and neonatal
Encephalopathy. Pediatrics. 2014;133:1146.
2. Shankaran S, Laptook AR, Pappas A, McDonalds SA, Das A, Tyson JE, et
al. Effect of Depth and duration of cooling on deaths in the NICU among
neonates with hypoxic ischemic encephalopathy. A randomized clinical tiral.
JAMA.2014;312(24):2629-2639.
3. Olsen SL, DeJonge M, Kline A, Liptsen E, Song D, Anderson B, et al.
Optimizing therapeutic Hypothermia for neonatal Encefphalopathy.
Pediatrics 2013;131:e591.
4. Khurshid F, Lee K-S, McNamara PJ, Whyte H, Mak W. Lessons learned
during implementarion of therapeutic hypothermia for neonatal hypoxic
ischemic encephalopathy in a regional transport program in Ontario. Pediatr
Child Health.2011;16(3):153-156.
5. Jacobs SE, Berg M, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG.
Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy Cochrane
Database of Systematic Reviews.2013;CD003311.
6. Drury PP, Bennet L, Gunn AJ. Mechanisms of hypothermic
neuroprotection. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2010;15:287-
292.
7. Lamblin D, Esquivel WE. Adr M. The electroencephalogram of the full-term
newborn: Review of normal features and hypoxic-ischemic encephalopathy
patterns. Clinical Neurophysiology.2013;43:267-287.
8. Shah DK, Wusthoff CJ, Clarke P, Wyatt JS, Ramaiah SM, Dias RJ, et al.
Electrographic seizures are associated with brain injury in newborns
undergoing therapeutic hypothermia. Arch Dis Child Fetal Neonatal
ED.2014;99:F219-F224.
9. Blanco D, Garca-Alix A, Valverde E. Tenorio V, Vento M, Cabaas F.
Neuroproteccin con hipotermia en el recin nacido con encefalopata
hipxico-isqumica. Gua de estndares para su aplicacin clnica. An
Pediatr (Barc).2011;75(5):341.e1-341.e20.
10. Gua Clnica: Gua de hipotermia teraputica para neonatos con
encefalopata hipxico-isqumica. CLNIC, Barcelona. Hospital Universitari.
Agrupaci Sanitria H.Clnic-HSJD. 2010.
11. Wu YW, Bauer LA, Ballard RA, Ferreiro DM, Glidden DV, Mayock DE, et al.
Erythropoietin for neuroprotection in neonatal encephalopathy: safety and
pharmacokinetics. Pediatrics.2012;130(4):683-91.
44
12. Cheong JL, Coleman L, Hunt RW, Lee KJ, Doyle LW, Inder TE, et al.
Prognostic utility of magentic resonance imaging in neonatal Hypoxic-
ischemic encephalopathy. Arch Pediatr Adolesc Med.2012;166(7):634-640.
13. Coleman MB, Glass P, Brown J, Kadom N, Tsuchida T, Scafidi J, et al.
Neonatal neurobehavioral abnormalities and MRI brain injury in
encephalopathic newborns treated with hypothermia. Early Human
Development.2013;89:733-73
Apgar
Es un mtodo para evaluar la condicin clnica de un recin nacido al
nacimiento, en base a la frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio,
irritabilidad refleja, tono muscular y color, a los que se da 0, 1 o 2
puntos, de acuerdo a sus caractersticas de presentacin, que
pueden dar un puntaje entre 0 a 10 puntos.
45
Con el cuadro de evaluacin de apgar se puede correlacionar un
cuadro con procedimientos que pueden ser requeridos en los
primeros minutos de vida extrauterina. Cuadros 1 y 2
Cuadro 1. Apgar
46
hipotona muscular, reflejo vagal y asfixia perinatal, sta ltima con
repercusin importante en la morbimortalidad neonatal.
Silverman-andersen
47
Cuadro 4. Clasificacin del neonato y silverman andersen
48
Evaluacion de capurro
Se puede realizar de una manera rpida y abreviada desde los primeros minutos
de vida. Toma en cuenta solo cinco signos somticos que permiten su utilizacin
en recin nacidos incluso con compromiso neurolgico. La edad gestacional se
obtiene aadiendo una constante (k=204 das) a la suma de los valores de las
cinco caractersticas somticas.
49
Figura 2.- valoracin de capurro
50
Nuevo ballard
51
Curvas de peso y edad gestacional al nacimiento
52
nacimientos de trmino y de pretrmino, de esta forma se pueden distinguir los
siguientes grupos de rn de acuerdo a la edad gestacional:
53
54
55
Retardo del crecimiento intrauterino (rciu)
El trmino rciu se reserva para los fetos que presentan evidencias de crecimiento
anormal, ya que un feto de bajo peso, pero que responde a su potencial gentico
no est experimentando realmente un crecimiento restringido.
Los factores que influyen en el crecimiento fetal, las caractersticas del rciu y los
problemas clnicos, se resumen en los cuadro 5, 6 y 7.
58
embarazo por deterioro
fetal
Asfixia Hipoxia aguda o crnica
Aspiracin meconial Insuficiencia placentaria/ Reanimacin neonatal
preeclampsia adecuada
Acidosis
Deplecin de glucgeno
Hipotermia Estrs por fro Proteger contra prdidas
Hipoxia de calor
Hipoglucemia Calor radiante, secar,
Disminucin de los gorro
depsitos de grasa Ambiente trmico neutro
Mayor superficie corporal Apoyo nutricional
Deplecin de
catecolamina
Hipertensin pulmonar Asfixia crnica Apoyo con drogas
vasoactivas
Ventilacin mecnica
Oxido ntrico
Hipoglucemia Disminucin de Mediciones frecuentes de
glucgeno glucosa
Heptico/muscular Aporte de glucosa
Prdidas de calor intravenosa
Hipoxia
Aumento de la
sensibilidad insulina
Disminucin de
glucognesis
Hiperglucemia Secrecin baja de Mediciones de glucosa
insulina Administracin de
Aumento de los efectos insulina
de catecolaminas y
glucagon
En este instituto, los fetos con rciu se definen como aquellos que presentan un
peso fetal estimado (pfe) por debajo de la percentila 3 (p 3), para la edad
gestacional de acuerdo con los parmetros locales de comparacin para la
poblacin en estudio, independientemente de los hallazgos de la ecografa
doppler, o aquellos con un pfe por debajo de la percentila 10 (p 10) para la edad
gestacional y que adems presentan alteracin en el flujo cerebro-placentario o
de las arterias uterinas en el ultrasonido doppler. Dichas alteraciones
hemodinmicas se encuentran en al menos una de las siguientes situaciones:
60
Indice ponderal de rohrer y rciu
Cuando se aplica a los recin nacidos estima que tan pesado es con respecto a su
talla. Se calcula con la siguiente frmula11:
61
En rn de trmino o postrmino severamente afectados:
Suturas craneales separadas
Fontanela anterior puede ser grande
Uas largas
Las manos y los pies de apariencia grande para el tamao del
cuerpo
El cordn umbilical y las uas pueden teirse de verde o amarillo por
la eliminacin de meconio en el lquido amnitico
El vrmix de la piel a menudo est reducido o ausente
Surcos plantares ms profundos y anchos, como un patrn de mayor
maduracin
Tejido mamario reducido
Genitales femeninos de aspecto menos maduro (por ausencia de
tejido adiposo que cubre los labios)
Cartlago auricular poco desarrollado aparentando menor madurez
Lecturas recomendadas
Trauma obsttrico
Mangurten h.h. birth injuries en: fanaroff aa y martin rj (eds). Neonatal
perinatal medicine (9th ed). St louis: mosby elsevier 2011.
Uhing mr. Management of birth injuries. Clin perinatal 2005; 32: 19-38.
T.a. leone. Nnfiner. Fetal adaptation at birth. Current paediatrics 2006; 16:
269-274.
K sinha s.m. donn. Fetal to neonatal maladaptation. Seminars in fetal &
neonatal med 2006; 11: 166-e173.
Pinheiro jm, furdon sa. Decreasing hypothermia during delivery room
stabilization of preterm neonates. Pediatrics. 2014 jan;133(1):e218-26.
Apgar v. Proposal for new method for evaluation of newborn infants. Curr res
anesth 1953; 32: 260.
Committee on obstetric practice, american academy of pediatrics, american
academy of obstetricians and gynecologists. The apgar score. Acgo committee
opinion. Obstet gynecol 2006; 107: 1209-12.
Committee on fetus and newborn, american academy of pediatrics, and
committee on obstetrics practice, american college of obstetricians and
63
gynecologists. Use and abuse of the apgar score. Pediatrcs 1996; 98 (1): 141-
2.
Silverman wa, andersen dh. A controlled clinical trial of effects of water mist on
obstructive respiratory signs, death rate and necropsy findings among
premature infants. Pediatrics 1956; 17(1): 1-8.
Capurro h, konichezky s, fonseca d, caldeyro-barcia r. A simplified method for
diagnosis of gestational age in the newborn infant. J pediatr 1978; 93 (1): 120-
122.
Ballard jl, khoury jc, wedig k et al. New ballard score, expanded to include
extremely premature infants. J pediatr 1991; 119: 417-23.
World health organization expert committee on the use and interpretation of
anthropometry. Physical status: the use and interpretation of anthropometry.
Geneve, switzerland: world health organization, 1995.
Battaglia fc, lubchenco lo. A practical classification of newborn infants by birth
weight and gestational age. J pediatr 1967; 71: 159-63.
Lubchenco lo. Valoracin de la edad gestacional y el desarrollo al nacer. Clin
pediatr north am 1970; 17: 125-45
64
CAPITULO 2: HIJO DE MADRE CON ENFERMEDAD
PERINATAL
2.1. HIJO DE MADRE CON PURPURA TROMBOCITOPENICA
INTRODUCCIN.
La trombocitopenia inmunolgica se clasifica en el adulto en dos enfermedades
con repercusin neonatal similar:
a) Prpura trombocitopnica autoinmune (idioptica).
b) Prpura trombocitopnica aloinmune (isoinmune).
65
Se deben evaluar los recin nacidos buscando hemorragia en mucosas
(petequias y equimosis), hemorragia gastrointestinal y hemorragia
intracraneal.
Lecturas recomendadas
1. Gasim t. Inmune thrombocytopenia purpura in pregnancy. A reappraisal of
obstetric management and outcome. J reprod med 2011, 56; 163-8.
2. Douglas bc, victor sb. Inmune thrombocytopenic purpura. N engl j med
2002; 346: 995-1008.
66
3. Iyori h, fujisawa k, akatsuka j. Thrombocytopenia in neonates born to
women with autoimmune thrombocytopenia purpura. Pediatric hematology
and oncology 1997; 14: 367-373.
4. Ozkan h, cetinkaya m, kksal n et al. Neonatal outcomes of pregnancy
complicated by idiopathic thrombocytopenin purpura. Journal of
perinatology 2010, 30: 38-44
5. Ali r, zkalemkas f, zcelik t et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura in
pregnancy: a single institutional experience with maternal and neonatal
outcomes. A ann hematol 2003; 82; 348-52,
67
El lupus eritematoso sistmico es la enfermedad autoinmune ms frecuentemente
diagnosticada durante el embarazo. La tasa de prdidas gestacionales reportadas
en las mujeres embarazadas con les vara de 8 a 41% y los partos prematuros de
3 al 73%. Se sabe que hasta 30% se complican con preeclampsia. Por otro lado
el retardo en el crecimiento intrauterino se ha informado en 12 al 32% de los casos
asociado fundamentalmente a enfermedad renal materna, preeclampsia y
anticuerpos antifosfolpido.
Los hijos de madres portadoras de anticuerpos anti-ro/ssa o anti-la/ssb tienen un
riesgo elevado de presentar lupus neonatal (ln) y/o bloqueo cardiaco
auriculoventricular congnito. Algunos autores refieren un riesgo de ln de 1.5-2%
de los recin nacidos vivos.
El lupus eritematoso neonatal (len) se refiere a un cuadro clnico con
anormalidades cutneas, cardiacas y sistmicas en recin nacidos con madres
con autoanticuerpos anti ro/ssa, la/ssb y menos comnmente u1-
ribonucleoprotena. Se presenta en 1 de 20, 000 nacidos vivos en e.u.a. el len es
causado por el paso trasplacentario de autoanticuerpos maternos, stos causan
dao a los tejidos en desarrollo e incrementan el riesgo de neonatos afectados.
Aproximadamente el 98% de los neonatos afectados tienen transferencia materna
de autoanticuerpos ro/ssa, la/ssb, y, menos comnmente, u1-rnp. Sin embargo
solo el 1-2% de las madres con estos autoanticuerpos tienen recin nacidos con
len, independientemente de si las madres estn sintomticas o no. Los
autoanticuerpos asociados con el bloqueo cardiaco se cree que son diferentes que
los asociados con las lesiones cutneas.
Manifestaciones clnicas.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes de len son, en orden de frecuencia,
dermatolgicas, cardiacas y hepticas. Algunos tienen tambin anormalidades
hematolgicas, neurolgicas y esplnicas. Las lesiones cutneas quiz se
presenten al nacimiento pero frecuentemente aparecen en las primeras semanas
de vida. Eritema anular o placas poliqusticas con o sin descamacin fina
aparecen predominantemente en escapulas, cuello o cara (tpca distribucin
periorbital), pero pueden aparecer en tronco y extremidades. Las lesiones
drmicas tpicamente tardan de semanas a meses en desparecer y se resuelven
espontneamente al desaparecer los anticuerpos maternos en la circulacin
neonatal.
Las manifestaciones cardiacas incluyen conduccin anormal (bloqueo cardiaco de
primero, segundo o tercer grado). El bloqueo cardiaco de tercer grado
usualmente es irreversible. Los bloqueos cardiacos se pueden manifestar como
68
bradicardia, generalmente se presentan como frecuencia cardiaca irregular y
prolongacin del qt. El bloqueo cardiaco quiz se asocie con fifbroelastosis
endocrdica y cardiomiopata. En ocasiones puede desarrollar miocarditis y
pericarditis. La falla cardiaca es una complicacin durante el periodo neonatal.
En cuanto a cuadro hepatobiliar puede haber incremento de las enzimas
hepticas: como aminotransferasa aspartato y aminotransferasa alanina y/o
incremento de la bilirrubina directa. Ocurriendo a las pocas semanas o meses del
nacimiento y desapareciendo despus.
La afeccin hematolgica puede manifestarse como anemia hemoltica,
trombocitopenia y neutropenia y quiz ocurra en las dos primeras semanas de
vida.
Diagnstico.
En ms del 90% los anticuerpos anti-ro/ssa estn asociados con lne,
ocasionalmente tienen nicamente anticuerpoos anti-la/ssb o anti-u1rnp; la
bsqueda de los autoanticuerpos es recomendable. La ultrasonografa prenatal es
til para identificar los lne afectados del corazn. Realizar ecocardiograma,
electrocardiograma y monitorizar con holter 24 hrs, pueden revelar algn problema
de conduccin o bloqueo cardiaco. Biometra hemtica y pruebas de funcin
heptica para descartar anormalidades. Cuando existen lesiones cutneas si el
diagnstico es dudoso se puede indicar biopsia de piel.
Tratamiento.
Los hijos de madres con les deben ser tratados en tercer nivel de atencin. Si
existe repercusin cardiaca deben estar monitorizados si se documenta una
frecuencia cardiaca baja(bradicardia) pudiera requerir marcapaso. El uso de
bloqueadores solares y cremas lubricantes; evitar la exposicin a la luz solar y
fototerapia es til cuando existen lesiones cutneas, se debe valorar el uso de
esteroides tpicos. Los corticosteroides fluorinados tpicos pueden incrementar la
atrofia y no previenen la recurrencia por lo que su uso debe evitarse en lo posible.
Los recin nacidos con afeccin severa heptica o hematolgica quiz requieran
tratamiento con corticoesteroides sistmicos, inmunoglobulina intravenosa y/o
agentes inmunosupresores y cardiograma para descartar trastornos en la
conduccin
69
2.3. HIJO DE MADRE CON SINDROME ANTIFOSFOLPIDO
Dr. Omar l peralta mndez, dra. Ivonne j lvarez pea, dra. Leyla m arroyo
cabrales.
71
Cuadro 1: clasificacin de la intolerancia a la glucosa y embarazo
Edad presentacin Nombre
Tipo i Inicio diabetes juvenil Diabetes insulinodependiente
Tipo ii Inicio diabetes adulto Diabetes no insulinodependiente
Tipo iii Diabetes gestacional Diabetes gestacional
Tipo iv Intolerancia glucosa Intolerancia a la glucosa
Cuadro clnico:
El conocimiento del nacimiento de un hijo de madre diabtica debe poner alerta
sobre algunas complicaciones asociadas.
Muchos embarazos de mujeres diabticas presentan polihidramnios que
habitualmente no se asocia en forma significativa con anomala fetal. Entre mejor
control metablico de la madre menor es la presencia de polihidramnios.
Parece existir por otro lado una mayor asociacin con ruptura prematura de
membranas, prolapso de cordn y desprendimiento de placenta por lo que es
necesario estar preparado ante estas eventualidades.
A continuacin se presenta un cuadro que resume las alteraciones ms frecuentes
en el hijo de madre diabtica.
# Patologa
1 Hipoglucemia
2 Hipocalcemia
3 Policitemia
4 Hiperbilirrubinemia
5 Dificultad respiratoria
73
6 Prematurez
7 Asfixia perinatal
8 Trauma obsttrico
9 Pobre succin.
10 Macrosomia
11 Hipertrofia miocrdica
12 Bajo peso
13 Microcolon izquierdo neonatal
14 Trombosis de la vena renal
15 Malformaciones congnitas
Dg a, b, c D, f, r Total
Macrosoma 5% 31% 22% 24%
Rciu 4% 5% 5% 4%
Alteraciones
Sistema nervioso Defectos de cierre de tubo neural, anencefalia,
mielomeningocele, holoprosencefalia, espina bfida.
Cardiovascular Comunicacin interventricular, hipertrofia del septum
interventricular con seudo estenosis de la pulmonar,
transposicin de grandes vasos, discordancia
atrioventricular y cardiovisceral.
Renal Agenesia e hidronefrosis
Esquelticas Secuencia de regresin caudal (agenesia de sacro
con agenesia o hipoplasia de fmures), displasia
vertebral
Los sistemas que pueden verse afectados en el organismo del hijo de madre
diabtica son diversos:
76
Lecturas recomendadas
1. Creasy and resnik maternal fetal medicine, third edition 1994; 54; 934-978
2. Forsbach-sanchez g, vquez-lara j, alvares-garca c, vzquez rosales j.
Diabetes y embarazo en mxico. Rev invest clin 1998;50:227-31
3. Reece e, homko c.why do diabetic women deliver malformed infants? Clin
obstet byencol 2000;43:32-45
4. Schwart r, teramo ka. Effects of diabetic pregnancy on the fetus and newborn.
Semin perinatol 2000;24:120-35
77
B. Retraso en el crecimiento intrauterino asimtrico, peso por debajo del
percentil 10, pero talla y permetro ceflico arriba del percentil 10 de
lubchenco con o sin mala adaptacin cardiopulmonar o taquipnea transitoria
del recin nacido (presentacin por lo regular en mayores de 32 semanas)
C. Retraso en el crecimiento intrauterino simtrico, peso, talla y permetro
ceflico menor de percentil 10, con o sin sdr (presentacin por lo regular
entre semana 20 y 32 del embarazo)
La presencia de los trastornos metablicos, electrolticos y hematolgicos estn
directamente relacionados a la severidad de la enfermedad en la mujer
embarazada y a la falta de control prenatal sin consumo de acido flico antes y
durante el embarazo
Compliaciones frecuentes en las primeras horas de vida
a) Hipoglucemia: sintomtica o asintomtica, secundaria a la baja reserva
fetal y neonatal, con deficiencia de los mecanismos compensatorios para el
descenso de los niveles de glucosa y por el consumo aumentado de
energa al nacimiento y en su adaptacin de las primeras horas de vida
b) Hipocalcemia: secundario a la baja reserva fetal, el retraso en el
crecimiento intrauterino y el nacimiento anticipado y no completar el tercer
trimestre de embarazo, donde se da el mayor crecimiento longitudinal y se
establece la reserva de calcio
c) Hipermagnesemia: ocurre ms comnmente cuando a la madre se le
administra sulfato de magnesio para control de tensin arterial.
d) Policitemia: secundaria al aumento de la actividad de eritropoyetina, como
respuesta a la insuficiencia placentaria que enva un mensaje de hipoxia
crnica a los tejidos hematopoyeticos in tero
e) Hiperbilirrubinemia multifactorial: factores en conjunto que predisponen,
desde la prematurez, el bajo peso, el retraso en el crecimiento intrauterino,
la policitemia y la severidad de la preeclampsia en la madre
79
5. Gull a, cebai, aslant h, polat i, osdemir a, caylan y. Perinatal outcomes in
severe preeclampsia-eclampsia with and without hellp syndrome. Gynecol
obstet invest 2005;59:113-8. Epub 2004 dec 9.
80
b) Anticuerpos contra receptor de tsh (trab): estimulan la glndula tiroides y
aportan informacin en el diagnstico, seguimiento y recidiva de la
enfermedad de graves.
Metimazol a dosis de 0.5 a 1.0 mg/kg/da por va oral, dividido en 3-4 dosis
inicialmente y de mantenimiento cada 12 a 24 hrs.
82
6.- inhibir la conversin perifrica de t4 a t3
84
cuadro clnico frecuencia
85
Potenciales somatosensoriales: es una estimulacin repetitiva la cual muestra
disminucin progresiva de la amplitud. Es positiva en aproximadamente 90% de
los pacientes con miastenia gravis generalizada y en 30 a 60% del resto de ellos.
88
CAPITULO 3
LQUIDOS Y ELECTROLITOS
Balance de agua en rn
89
Caractersticas de las prdidas insensibles de agua
90
Tabla i. Prdidas insensibles de agua en recin nacidos con peso adecuado
para edad gestacional
Edad Da Da Da Da Da Da Da Da
gestacional <1 14 21 28
1 3 5 7
(semanas)
25 a 27 57 a 62 a 59 a 43 a 31 a 18 a 14 a 8 a 53
214 171 96 72 68 59 55
28 a 20 22 a 23 a 20 a 19 a 16 a 12 a 9 a 34 9 a 34
75 68 57 48 45 37
31 a 36 8 a 29 8 a 28 10 a 10 a 10 a 9 a 22 10 a 11 a
27 27 27 19 16
37 a 41 8 a 18 11 a 11 a 11 a 11 a 11 a 12 a 11 a
14 14 14 14 14 13 16
Ic 95% para recin nacidos en incubadora con 50% de humedad, airea ambiental
en rango trmico neutro y flujo de aire constante a 8 l/min.
91
Prdidas sensibles de agua
Incluyen: orina, evacuaciones, gasto por sonda orogstrica u otro drenaje, lquido
cefalorraqudeo,etc.
Vigilancia del estado hidroelectroltico
92
mosm/kg. Una osmolaridad urinaria <200 mosm/l es un indicador de
funcin renal normal.
Alta sensibilidad a los diurticos
Edad Caractersticas
94
3. Manejo de humedad en incubadoras
Las incubadoras de doble pared con humedad se debe manejar en los
pacientes <32 semanas de gestacin y <1250 g en incubadoras y mantener
humedad relativa mnima de 40 a 50%, con un ideal de 60%, sin superar
80% en recin nacidos prematuros extremos. Esta humedad relativa debe
mantenerse hasta los 10 a 14 das de vida. A medida que se desarrolla la
queratinizacin espontnea de la epidermis (promedio de 4 semanas), se
puede retirar la humedad.
95
96
97
TRASTORNOS ELECTROLTICOS
SODIO (NA+)
El sodio es el principal electrolito del lec, considerndose esencial para el
crecimiento y desarrollo, as como funcionamiento del sistema nervioso central.
Los requerimientos basales de na+ oscilan entre 3 a 6 mmol/kg/da.
Hiponatremia
En la prctica clnica se debe tratar de mantener concentraciones sricas de
sodio entre 135 a 145 meq/l. La hiponatremia en el recin nacido se define como
98
na+ <130 meq/l, afecta hasta 2/3 partes de los recin nacidos prematuros de muy
bajo peso al nacer,
Durante la fase natriuttica (diurtica) que inicia al tercer da de vida, las
concentraciones de na+ disminuyen, como un cambio fisiolgico necesario para
evitar sobrecarga hdrica y promover el desarrollo de pca.
Cuadro clnico: las alteraciones en el sodio en el recin nacido de trmino y
pretrmino, pueden producir clnicamente apena, bradicardia, letargia o irritabilidad
y crisis convulsivas. Cuando la hiponatremia es crnica (das o semanas) el nico
dato clnico puede ser detencin del crecimiento.
La velocidad con la que la hiponatremia se presente (o variaciones rpidas en la
concentracin de na+) tiene influencia sobre las manifestaciones neurolgicas,
especialmente si los valores son <120 meq/l, ocasionando edema cerebral.
En los recin nacidos que se realiza una correccin rpida (>0.5 meq/kg/hora o 12
meq/l en 24 horas), se ha reportado un incremento de parlisis cerebral espstica,
dao auditivo neruosensorial y alteraciones del comportamiento.
Diagnstico: determinacin de sodio srico y urinario, osmolaridad srica y
urinaria, y solicitar ultrasonido transfontanelar (en busca de complicaciones). La
osmolaridad srica puede ser calculada mediante las siguientes frmulas:
()
= ( []) + +
.
99
Sol salina hipertnica (nacl 3%), calcular el dficit
corporal total de sodio mediante la siguiente frmula:
TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA
Hipernatremia
Se define como sodio srico >145 meq/l. Se presenta entre un 4 a 30% de los
recin nacidos de menor edad gestacional (<27 semanas). Invariablemente denota
hiperosmolaridad del lec, lo cual promueve deshidratacin celular.
Cuadro clnico: concentraciones >150 meq/l pueden causar hiperexcitabilidad e
hiperreflexia. Se considera que con una reduccin aguda en el volumen cerebral
100
del 10 al 15%, existe la posibilidad de ruptura de vasos del espacio subaracnoideo
y ocasionar hemorragias intracerebrales.
En los casos de hipernatremia severa >160 meq/l, se sugiere el uso de solucin
salina 0.9% para evitar un descenso brusco de las concentraciones sricas de
sodio.
Tratamiento: la meta es corregir tanto el nivel srico de sodio como el volumen
circulante. La piedra angular es proveer agua libre adecuada por lo que se utiliza
la siguiente frmula para correccin de agua libre:
() =
4 () [ ]
Estado hiperosmolar
Generalmente es ocasionado por una prdida excesiva de agua libre del espacio
intersticial con un estado hiperosmolar del compartimento extracelular con
hipernatremia y frecuentemente con hiperglucemia, por una relativa insensibilidad
a la insulina y un estado de hiperpotasemia especfico de los recin nacidos con
extremado bajo peso al nacer, que se desarrolla en las primeras 72 horas de vida.
Este sndrome puede ser prevenido mediante la administracin de sodio de
mantenimiento despus del tercer da de vida y una adecuada reposicin de
lquidos.
101
Potasio (k+)
Los valores normales son de 4 a 6 meq/l, para las primeras 24 a 48 horas de vida,
con una disminucin progresiva de la concentracin srica al incrementar la tasa
de filtrado glomerular. Los requerimientos basales de k+ oscilan entre 1 a 3
meq/kg/da. El tbulo proximal reabsorbe la mayor parte de potasio filtrado por
medio de la bomba na+/k+ atp-asa, por lo que el balance de potasio es casi
exclusivo de la funcin renal y es determinado por gradientes qumicos, as como
influencia hormonal.
. HIPOPOTASEMIA
Definicin: k srico < 3.5 meq/l. Comnmente asociada a la administracin de
diurticos, paraticularmente de asa y tiazdicos. La mayora del potasio se
encuentra en el compartimento intracelular, por lo que los niveles sricos pueden
no reflejar el potasio corporal total. Los niveles dependen del ph sanguneo, ya
que este afecta la distribucin entre el lic y lec. Un ph bajo desplaza potasio fuera
de la clula (incrementa la concentracin), mientras que la alcalosis promueve su
entrada a la clula (disminuye su concentracin). Cada cambio del ph en 0.1,
resulta en un cambio en el potasio srico de 0.6 meq/l.
102
Tratamiento:
103
HIPERPOTASEMIA
Pueden dar falsos positivos la puncin del taln, la sangre recolectada con aguja
muy pequea y la sangre del catter umbilical con heparina.
104
La velocidad de instalacin de la hiperpotasemia es importante para las
manifestaciones clnicas, ya que entre ms rpido se presente mayores
sern las manifestaciones electrocardiogrficas. En presencia de
hipercalcemia, los cambios electrocardiogrficos pueden estar atenuados.
Tratamiento de hiperpotasemia
[k+] >6 meql/l
sin cambios en Disminuir aporte y monitorizar k cada 2 horas
ecg
Solucin polarizante (5 ml/kg de solucin glucosada al
10% + insulina rpida 0.1 u/kg) pasar iv en una hora, si
[k+] >7 meq/l+
persiste: salbutamol 4 mcg/kg en 5 ml de sol.
ecg normal
Inyectable, pasar i.v. en 20 minutos (repetir en caso
necesario).
Gluconato de calcio 10% 100-200 mg/kg (1-2ml/kg) iv
lento, diluido, pasar en 5-10 minutos. En acidosis:
Alteraciones en bicarbonato de na (ml) = kg x dficit de base x 0.3)
ecg o arritmias
* no dar ca y nahco3 simultneamente por la misma
lnea y valorar uso de solucin polarizante y salbutamol.
Considerar:
105
Deshidratacion
El grado de deshidratacin se evala tomando en cuenta el dficit de agua
corporal que puede estimarse mediante la prdida de peso, aunque no es el nico
indicador a considerar. Una prdida de peso corporal del 15% en recin nacidos
prematuros y del 10% en recin nacidos de trmino en los primeros 5 das de vida,
se considera normal. Despus de la primera semana de vida una prdida aguda
de peso es considerada como un indicador de deshidratacin no fisiolgica. Para
evaluar el grado de deshidratacin se deben tomar en cuenta: el volumen urinario,
la concentracin de electrolitos sricos y los signos clnicos.
i) Leve (dficit del 5%): mucosa oral seca, fontanela anterior plana
ligeramente deprimida y oliguria.
ii) Moderada (dficit del 10%): mucosa oral seca, ojos y fontanela hundida,
extremidades fras, disminucin de la turgencia de tegumentos y oliguria.
iii) Severa (dficit del 15%): los datos comentados as como hipotensin,
taquicardia, pulsos dbiles, piel marmrea y pobre respuesta a
estmulos, acidosis metablica e incremento de bun y en nios mayores
de 32 semanas un fena menor de 1%.
106
3) Hipotnica ([na+] srico <130 meq/l). Puede deberse al uso de diurticos,
diuresis osmtica, enfermedades tubulares renales adrenales perdedoras de
sal, vmito y diarrea, secrecin inadecuada de hormona antidiurtica, sepsis,
disminucin del gasto cardaco, enterocolitis necrosante, insuficiencia cardiaca
congestiva, drenaje linftico anormal y parlisis muscular.
na
Isotnica Hipotnica Hipertnica
% dficit
108
CAPITULO 4.- NUTRICION
ALIMENTACIN ENTERAL
Las dos maneras de nutrir al recin nacido son: alimentacin enteral y parenteral,
con sus diferentes variedades, limitaciones y complicaciones.
La alimentacin enteral debe iniciarse tan pronto como sea posible. El objetivo es
lograr suplir los nutrimentos suficientes para su sobrevida, crecimiento y desarrollo
neurolgico y evitar problemas a futuro como obesidad, sndrome metablico,
problemas, endocrinolgicos y cardiovasculares.
Aunque el reflejo de succin y deglucin se encuentran presentes antes de las 28
semanas de gestacin, no se encuentran coordinados para la alimentacin. Se
han definido 3 estadios evolutivos de la succin
1. Patrn inicial movimientos de la boca sin succin eficaz
2. 2. Patrn inmaduro: series de 4-7 succciones de 1-15 segundos sin
deglucin
3. 3. Patrn maduro: series de 30-40 succciones a razn de 2 sgundos cada
serie asociada a ondas prppulsoras en esfago
Fisiologa
Para la nutricin del neonato, prematuro o a trmino, se requiere la vinculacin de
mltiples fenmenos asociados con la maduracin del tubo digestivo
comprendiendo: coordinacin de la succin y deglucin, vaciamiento gstrico
eficaz, propagacin antergrada del contenido del intestino delgado eliminacin a
partir del colon. Slo recin nacidos mayores de 34 semanas de edad gestacional,
vigorosos y despiertos pueden ser alimentados por succin. La presencia de la
succin normal no garantiza un reflejo de deglucin y vaciamiento gstrico eficaz,
en la tabla 1, se sealan algunas funciones gastrointestinales del feto y del
neonato.
109
Tabla 1.- algunas funciones gastrointestinales del feto y del neonato
Requerimentos nutrimentales
Caloras
La ingesta energtica esta basado en el concepto de mantener un crecimiento y retencin de
nutrientes semejantes al intrauterino, con respecto a un feto de la misma edad gestacional. Es tan
importante la ingesta de protena como la cantidad de energa para la sntesis de nuevo tejido.
Los estudios clnicos sugiere una administracin en la relacin energa protena adecuada (3 a 3.6
g/100 kcal)
Los prematuros con restriccin en el creciminto pueden necesitar un mayor consumo de energa
que los nios con peso adecuado a la edad gestacional.
Un rango razonable de la ingesta de energa para los prematuros, es de 110-135 kcal/kg/da. El
aumento de la ingesta de energa para los prematuros puede no ser apropiado para los los nios
cuyo crecimiento parece insuficiente, ya que es probable que los otros nutrientes como las
proteinas son las que pueden limitar la velocidad.
La ingesta de 140-150kcal/kg/da parece generalmente ser segura a corto plazo.
Proteinas
El suministro de protenas que necesita el prematuro para compensar el dficit
110
acumulado puede ser de 3 a 4.5 g/kg/da. El suministro de protenas por arriaba de
estas cifras no se recomiendan y pueden tener efectos dainos en el prematuro.
La espghan recomienda las siguientes cifras de protenas.
Tabla 2.- requerimiento proteico en prematuros
Peso
Lpidos
La cantidad y composicin de los lpidos de la dieta afectan tanto el patrn de
crecimiento y la composicin corporal. La disponibilidad y el metabolismo de los
cidos grasos poliinsaturados de cadena larga tienen implicaciones directas para
las funciones de la membrana celular y la formacin de eicosanoides bioactivos.
La materia gris del cerebro y la retina son particularmente ricos en cidos grasos
poliinsaturados de cadena larga, y las funciones neuronales complejas estn
relacionadas con el suministro de energa y la composicin de cidos grasos de la
dieta.
Suponiendo que los depsitos de grasa intrauterinamente son de 3g/kg, el
consumo mnimo recomendado para satisfacer los requerimientos diarios se
estima en 3,8 a 4.8g kg/da.
Los pacientes con lquidos restringidos pueden necesitar una ingesta elevada de
grasa para satisfacer las necesidades de energa, para la mayora de recin
nacidos prematuros es suficiente una ingesta en rango de grasa de 4,8 a
6.6g/kg/da y 4.4 a 6.0g/100kcal (40-55 e%). El contenido de triglicridos de
cadena media en los sucedneos de leche para prematuros, se recomienda hasta
el 40% del contenido total de cidos grasos esenciales. No hay evidencia de
deficiencia de cido linoleico o de efectos adversos con ingestas elevada en los
lactantes alimentados con formulas para prematuro, con ingesta de cido linoleico
de 385 a 1540 mg/kg/da o 350 a 1400mg/100kcal se consideran aceptable.
El consumo mnimo de cido a-linolnico en neonatos prematuros es de
55mg/kg/da o 50mg/100kcal (0,45% e) ha sido sugerido para ser el equivalente a
aproximadamente el 0,9% de cidos grasos totales.
Los ensayos clnicos en nios prematuros alimentados con frmulas que
contienen tanto el cido araquidnico (aa) y dha han demostrado efectos
111
benficos en el sistema nervioso central al medir el desarrollo cognitivo-visual,
durante el primer ao de vida, y en fenotipos inmunolgico. No hubo evidencia de
efectos adversos incluyendo crecimiento entre los pacientes alimentados con
frmulas que contienen desde 0,5% de dha y hasta 0,7% de aa de los cidos
grasos totales de la frmula.
El cido eicosapentaenico compite con aa, los niveles de cido
eicosapentaenico son bajos en la leche humana. Estas consideraciones llevaron
a la conclusin de que tanto el aa y dha se deben incluir en las frmulas de
prematuros, y que los aceites que contiene cantidades significativas de cido
eicosapentaenico debe ser evitados. Ingestas recomendadas son para el dha
(22:6 n-3) 12 a 30mg/kg/da o 11 a 27mg/100kcal y para aa (20:4 n-6)18 a
42mg/kg/da o 16 a 39mg/100kcal. La proporcin de aa en dha debe estar en el
intervalo de 1,0-2,0 a 1 (peso / peso), y el cido eicosapentaenico (20:5 n-3) su
suministro no debe superar el 30% de suministro de dha.
Carbohidratos
Los carbohidratos son la principal fuente de energa. La glucosa es el hidrato de
carbono que circula directo y es la fuente primaria de energa para el cerebro. Se
trata de una importante fuente de carbono para la sntesis de novo de cidos
grasos y varios aminocidos no esenciales. El lmite superior de la ingesta de
hidratos de carbono se ha calculado como la glucosa equivalente al gasto
energtico total de la anerga mnima requerida de protenas y grasa. El mximo
contenido de carbohidratos en las formulas infantiles (glucosa o equivalentes di-,
oligo-y polisacridos) de 12.0g/100kcal es recomendada. El lmite inferior de la
ingesta de hidratos de carbono ha sido definido sobre la base de las necesidades
energticas del cerebro y otros rganos de pendientes de glucosa, minimizando la
prdida irreversible de protena y nitrgeno mediante la limitacin de la
gluconeognesis, y prevenir la cetosis.
Calcio
La absorcin de calcio depende de la ingesta de vitamina d. La retencin de
calcio, esta adems relacionada con la cantidad de absorcin de fsforo, se
sugiere que la retencin del calcio oscila entre 60 a 90 mg/kg/da y que con esto
se disminuye el riesgo de fracturas y los sntomas clnicos de osteopenia, adems
se asegura una adecuada mineralizacin sea en prematuros de peso muy bajo
al nacimiento. Una ingesta de 120 a 140 mg/kg/da puede generar una buena
retencin de calcio.
.relacin de calcio/fosforo
112
La proporcin de calcio y fosforo es un importante determinante de la absorcin y
retencin de calcio.
La absorcin de fsforo es eficiente en los prematuros humanos alimentados con
leche materna o sucedneo de leche humana, aproximadamente del 90%.
La relacin de calcio y fsforo se recomienda de 2:1, pero lo ideal es que se
adapte teniendo en cuenta la cantidad de retencin de nitrgeno, as como del tipo
de sal de calcio (el trifosfato de calcio, reduce la absorcin)
La retencin de nitrgeno de 350 a 450 mg/kg/da, favorece la retencin de calcio.
La administracin de 110-130 mg/100 kcal y de 55-80/100 kcal de fosfato.,
permite la absorcin de 60 a 90 mg/kg/da de calcio.
Las necesidades individuales se pueden determinar mediante la medicin de
calcio urinario y la excrecin de fosfato esperando una baja tasa de excrecin.
Vitamina d
La vitamina d es importante para llevar a cabo un gran nmero de procesos
fisiolgicos tales como la funcin neuromuscular y la mineralizacin sea. Las
acciones dependientes de receptores intestinales de calcitriol (1,25(oh)2d), son
fundamentales para una ptima absorcin de calcio. Sin embargo la dosis ptima
para prematuros de muy bajo peso aun es materia de discusin.
El consenso sugiere que en hijos de madres deficientes de vitamina d, se
recomiendan dosis de 800 a 1500 u/da o mantener concentraciones por arriba de
75 mmol/l.
Vitamina k
Los neonatos a trmino y los prematuros, deben de recibir al nacimiento 0.5 a 1.o
mg im de vitamina k, para evitar la enfermedad hemorrgica del recin nacido.
Los neonatos que reciben antibiticos de amplio espectro y aquellos que se
mantienen en ayuno prolongado con alimentacin parenteral, tienen alterada la
flora intestinal, por lo que la vitamina k no se produce. A stos se les debe
administrar semanalmente vitamina k 1-2 mg. I.m.
Vitamina c
el cido ascrbico es importante para la formacin normal de fibroblastos,
osteoblastos y odontoblastos. La deficiencia produce en neonatos pretrmino
tirosinemia neonatal transitoria, el escorbuto es muy raro antes de los 3 a 4 meses
de edad.
Requerimientos por da 25-50 mg/da por va oral.
113
Vitamina b
Requerimientos: la vitamina b1 (tiamina) 0.5 a 1mg/da por va oral, en
prematuros. La vitamina b6 (piridoxina) 100/dia. En los neonatos a trmino 0.3
mg/da.
Hierro
Es esencial para el desarrollo del cerebro, estudios han demostrado una
asociacin entre la anemia por deficiencia de hierro y alteracin en el desarrollo
neurolgico.
La dosis recomendada para prematuros con peso < 1500g es de 2-4 mg/kg/da.
Dosis mayores a 5mg/kg/da incrementan el riesgo de retinopata.
Suplementacin de micronutrientes
El nico micronutriente que se recomienda agregar es el zinc en dosis de 500 g.
El resto de los micronutrientes como el aluminio, manganeso. Etc., no tienen
mayor problema. Sin embargo, se debe tener cuidado en el uso de la nutricin
parenteral total (ver este apartado de nutricin parenteral.)
Criterios para inciar la alimentacion
1. Siempre debe realizarte un examen clnico de abdomen. Si el abdomen es
normal se puede iniciar la alimentacin por va enteral. Si es posible y en
casos de que el paciente no haya evacuado, se recomienda estimulacin
rectal para favorecer la expulsin de meconio y de esta manera observar
las caractersticas del mismo. Si el examen es anormal, se requiere de una
radiografa de abdomen.
2. El recin nacido a trmino puede tardarse hasta 24 h, para expulsar el
meconio. El prematuro enfermo puede retardarse ms.
3. Los electrolitos sricos deben estar normales.
4. La frecuencia respiratoria debe ser menor a 60/min para alimentar por
succin y >60 a < 80/min para alimentacin por sonda.
5. La presencia de catteres umbilicales no contraindica la va enteral, pero a
estos pacientes se les inicia con tcnica de alimentacin enteral mnima,
siempre individualizando al paciente.
6. Los pacientes con antecedente de apgar bajo, recuperado, sin repercusin
gasomtrica, sin ninguna otra patologa asociada, puede iniciar la va
enteral. (individualizar al paciente)
7. Todos los pacientes con antecedente de apgar bajo recuperado con
repercusin gasomtrica, permanecern en ayuno 24 horas y
posteriormente si esta en condiciones clnicas abdominales puede iniciarse
la va enteral.
114
8. Se prefiere iniciar con leche humana, en caso de no ser posible, se puede
con leche humana pasteurizada y en caso de no contar con estas dos
posibilidades se seleccionar un sucedneo de leche humana.
115
En neonatos con peso >1,600g se valora para iniciar a capacidad gstrica, en
caso de no estar en condiciones se inicia con esquema de estimulacin enteral
mnima(12.5ml/kg/da)
116
Lecturas recomendadas
Agostoni c., buonocore g, carnielli v.p., darmaun d., decsi t. Et al. Enteral nutrient
supply for preterm infants: commentary from the european society for paediatric
gastroenteroloy, hepatology and nutrition committee on nutrition. Jpgn 2010:50;85-
91
Klein cj. Nutrient requirements for preterm infant formulas. J nutr 2002;132:1395s
577s.
117
Tsang r, uauy r, koletzko b, zlotkin s, eds. Nutrition of the preterm infant. Scientific
basis and practical guidelines. Cincinnati, oh: digital educational publishing; 2005.
Koletzko b, goulet o, hunt j, et al. 1. Guidelines on paediatric parenteral nutrition of
the european society of paediatric gastroenter- ology, hepatology and nutrition
(espghan) and the european society for clinical nutrition and metabolism (espen),
supported by the european society of paediatric research (espr). J pediatr gastro-
enterol nutr 2005;41 (suppl 2):s1 87.
Definicin
La alimentacin parenteral total (apt) en el recin nacido prematuro es un mtodo
desarrollado para suministrar por va endovenosa los sustratos energticos y
nutricios a un paciente cuya funcin gastrointestinal est comprometida debido a
condiciones clnico-patolgicas, malformaciones o inmadurez. Su objetivo
fundamental es promover un balance nitrogenado positivo desde el primer da de
vida, proveer energa y establecer crecimiento y maduracin en este perodo
crtico de la vida.
El concepto de alimentacin temprana y agresiva en los recin nacidos
prematuros es una estrategia que implica iniciar alimentacin parenteral
tempranamente, dentro de las primeras 24 hs de vida extrauterina (veu) y
simultneamente si se puede, iniciar un esquema de estimulacin enteral mnima
dentro del primer a segundo da de vida. El papel de la apt es proveer un apoyo
nutricio mximo y rpido mientras que el esquema de estimulacin enteral mnima
ejerce un efecto trfico para el intestino y estimula la actividad del tracto
gastrointestinal.
En los ltimos aos las alimentaciones parenterales estandarizadas (apts) en las
terapias intensivas neonatales se consideran un mtodo ptimo para alcanzar el
aporte mnimo recomendado de protena y energa en el momento inmediato al
nacimiento.
Indicaciones
Todos los recin nacidos prematuros <1500g mientras alcanzan el aporte va
enteral, de 1500-1800g de acuerdo condicin clnica. Por otro lado, se debe
considerar su empleo en todo recin nacido con morbilidad asociada como:
sndrome de dificultad respiratoria, enterocolitis necrosante, sepsis, bajo peso al
118
nacer, entre otras. Condiciones quirrgicas: atresia intestinal, fstula traqueo
esofgica, oclusin intestinal, defectos de la pared abdominal, etc.
Acceso
La administracin puede hacerse a travs de catter perifrico o central. Se
considera la va perifrica cuando la alimentacin se planea administrar por menos
de 1 semana y para evitar riesgo de infiltracin y flebitis se recomienda no
sobrepasar >900 mosm/l y >12% de glucosa. Por otro lado la va central es la
ms frecuentemente empleada en el inper a travs de catter percutneo de
silastic y generalmente es para los casos que la emplearn ms de 1 semana con
la ventaja de poder administrar soluciones con ms de 900 mosm,
concentraciones de glucosa entre 20 y 30% y protenas hasta 15%
Requerimientos
Lquidos y electrolitos. (ver norma de lquidos y electrolitos ya que dicho aporte
se ajusta a las recomendaciones ah establecidas y de acuerdo a la condicin
diaria del paciente)
119
Por otro lado, en recin nacidos con sepsis, apoyo con aminas o asfixia se
considera un abordaje ms conservador e iniciar el aporte de aminocidos cuando
se encuentre metablicamente estable, a 1 g/kg/d e incrementar paulatinamente
de acuerdo a la tolerancia del paciente. De ser posible se recomienda un aporte
de 25 kcal de energa por gramo de aminocido empleando una combinacin de
lpidos y glucosa.
Requerimientos especficos de aminocidos durante la apt
Cistena.- considerada una aminocido semi-esencial, su estabilidad es baja en la
solucin por lo que se debe adicionar cistena-hcl en el momento de la preparacin
tomando en cuenta la curva de solubilidad de calcio fsforo que se modifica al
agregar este aminocido y vigilando el equilibrio cido base cuidadosamente en el
paciente. Se recomienda dosis de 54mg de cistena-hcl/kg/d.
Taurina.- existen datos que sugieren que un aporte adecuado de este elemento
pudiera prevenir la colestasis. Se recomienda dosis de 2.8 mg/g de aminocidos.
Glutamina.- en pacientes adultos en estado crtico la suplementacin de glutamina
ha reducido la sepsis y mortalidad. Sin embargo en 2005 una revisin sistemtica
concluy que no exista evidencia de ensayos clnicos aleatorizados para apoyar
su empleo rutinario en prematuros.
Elementos traza
Incluyen al zinc, cobre, cromo, manganeso y yodo. Se suplementan de rutina y las
recomendaciones tanto para el recin nacido prematuro como el de trmino a
excepcin del zinc son las mismas:
122
Consideraciones farmaceuticas
Las consideraciones farmacuticas juegan un papel importante en la efectividad
de la alimentacin parenteral total. La estabilidad y compatibilidad de los
componentes de la solucin son factores que se deben de tomar en cuenta, al
indicar una alimentacin parenteral.
Existen dos formas bsicas de administracin de alimentacin parenteral: 2 en 1 y
3 en 1. En la modalidad 3 en 1 se administran carbohidratos, aminocidos,
lpidos, electrolitos, vitaminas y agua en la misma bolsa mientras que la modalidad
2 en 1 implica que los lpidos se administren por separado del resto de los
componentes.
La modalidad 3 en 1 tiene ciertas ventajas como reduccin en los costos, facilidad
en la administracin, menos manipulacin de los sistemas de administracin
disminuyendo riesgo de contaminacin. No obstante tiene ciertas desventajas: la
presencia de lpidos en la mezcla oscurece la inspeccin visual y la deteccin de
incompatibilidades en la solucin. El problema ms comn es la precipitacin de
calcio y fsforo. La presencia de esos precipitados en la solucin de alimentacin
parenteral ha generado la necesidad de que la fda emita ciertas recomendaciones
con respecto a su uso. Los requerimientos de calcio y fsforo en algunos
pacientes frecuentemente pueden exceder la solubilidad de estos dos elementos
en la apt favoreciendo un aporte subptimo de estos elementos con una
inadecuada tasa de mineralizacin sea. Se recomienda que el calcio no exceda
los 15 meq/l de solucin de apt para evitar que se precipite la mezcla: ml
gluconato de calcio x 0.46 x 1000 / vol total de la apt= meq/l de calcio y no debe
exceder de 15.
La mxima cantidad de calcio y fosfato generalmente aceptada para infundirse en
alimentaciones parenterales 3 en 1 es de 8.3 meq/ly 10 mmol/l, respectivamente.
Por otro lado recordar que la fda recomienda el empleo de filtros de 1.2 m. El
empleo de estos filtros remueve algunos organismos (candida) ciertos precipitados
droga-droga (sales de ca-po4), algunas micro partculas y aire
Adems, para la administracin de alimentacin parenteral debe emplearse bolsas
y equipo mbar que protejan de la luz y fototerapias a la emulsin y as prevenir la
formacin de hidroperxidos de triglicridos que generan dao oxidativo en el
prematuro.
Complicaciones
Se pueden dividir en 3 rubros: tcnicas, infecciosas y metablicas.
Tcnicas.-asociadas a la instalacin del catter: neumotrax, hemotrax,
tamponade cardaco, parlisis del nervio frnico, embolismo, entre otras.
Asociadas a la estabilidad de la mezcla: precipitacin de la mezcla
123
Infecciosas.-contaminacin del catter que aumenta el riesgo para sepsis
Contaminacin de la apt durante la preparacin.
Metablicas.- adems de las alteraciones en los macronutrimentos, electrolitos y
minerales tratados en los apartados correspondientes una de las complicaciones
ms importantes es la colestasis (ver captulo correspondiente).
Ciclado de nutricion parenteral.
Dado que una infusin constante de solucin de dextrosa hipertnica da como
resultando niveles altos de insulina circulante, que a su vez favorece la lipognesis
(conversin de dextrosa a grasa en el hgado) y por otro lado, la lipognesis
constante y el exceso de depsito de glucgeno resulta en hepatomegalia,
infiltracin de grasa en el hgado y un incremento del riesgo de disfuncin
heptica, se ha sugerido desde hace varios aos, la estrategia de ciclar la apt para
disminuir dao heptico. Esto brinda la oportunidad de interrumpir el flujo de
glucosa por lo tanto disminuyendo los niveles de insulina por un corto perodo de
tiempo, facilitando la movilizacin de grasa y reservas de glucgeno. Se han
estudiado diversas estrategias de ciclado de apt en recin nacidos postquirrgicos
con resultados diversos. No obstante, hasta el momento, no existe un protocolo
estandarizado y avalado por medicina basada en evidencia que se pueda
recomendar.
Lecturas recomendadas
ziegler ee, thureen pj, carson sj. Aggressive nutrition of the very low birthweight
infant. Clin perinatol 2002;29:225-4
Iacobelli s, bonsante f, vintejoux a, gouyon jb. Standardized parenteral nutrition in
preterm infants: early impact on fluid and electrolyte balance. Neonatololgy
2010:98:84-90
.-simmer k, rakschasbhuvankar a, deshpande g. Standardized parenteral nutrition.
Nutrients 2013:5:1058-1070.
thureen pj, hay ww jr. Early aggressive nutrition in preterm infants. Semin neonatol
2001;6:403-415
Menon g. Neonatal long lines. Arch dis child fetal neonatal ed 2003;88:f2602.
Hay ww jr. Intravenous nutrition of the very preterm infant.acta paediatr suppl.
2005;94:4756
Ziegler ee, carlson sj. Early nutrition of very low birth weight infants. J matern fetal
neonatal med. 2009;22:191-197
124
Radmacher pg, lewis sl, adamkin dh. Early amino acids and the metabolic
response of elbw infants <1000g) in three time periods. J perinatol. 2009:29:433
437
koletzko b, goulet o, hunt j, krohn k, shamir r; guidelines on paediatric parenteral
nutrition of the european society of paediatric gastroenterology, hepatology and
nutrition (espghan) and the european society for clinical nutrition and metabolism
(espen), supported by the european society of paediatric research (espr). J pediatr
gastroenterol nutr. 2005 nov;41 suppl 2:s1-87
Simmer k, rao sc. Early introduction of lipids to parenterally fed preterm infants.
Cochrane database syst rev. 2005;18:cd005256
Tomsits e, pataki m, tolgyesi a, fekete g, et al. Safety and efficacy of a lipid
emulsion containing a mixture of soybean oil, medium chain triglycerides, olive oil
and fish oil: a randomized double blind clinical trial in premature infants requiring
parenteral nutrition. Jpgn 2010;51:514-521.
Cairns pa, stalker dj. Carnitine supplementation of parenterally fed neonates.
Cochrane database syst rev. 2000;4:cd000950
Schmidt-sommerfeld e, penn d. Carnitine and total parenteral nutrition of the
neonate. Biol neonat 58 (suppl 1):81, 1990
Parenteral nutrition: pharmaceutical considerations in: nutritional care for high risk
newborns (rev 3d ed.) S. Groh-wargo, m. Thompson, j.cox, editors. 2000 precept
press, inc, chicago.
Parenteral nutrition: administration and monitoring. In: nutritional care for high risk
newborns (rev 3d ed.) S. Groh-wargo, m. Thompson, j.cox, editors. 2000 precept
press, inc, chicago.
125
COLESTASIS NEONATAL
Definicin:
Alteracin u obstruccin del flujo biliar a travs del rbol biliar intra o extraheptica
llevando a una acumulacin de sustancias biliares (bilirrubinas, cidos biliares y
colesterol) en sangre y tejidos extrahepticos. Se establece sndrome colestsico
cuando la bilirrubina srica conjugada es a 2.0 mg/dl, o bien cuando la bilirrubina
conjugada es > de 1mg/dl en presencia de una bilirrubina total < 5mg/dl, o ms del
20% cuando la bilirrubina total es > 5mg/dl.
La colestasis neonatal es un sndrome secundario a mltiples etiologas,
aunque ms del 80% de los casos son secundarios a cuatro causas:
126
Manifestaciones clnicas de la colestasis neonatal
Evaluacion inicial
En todos los casos se realizar una medicin plasmtica de:
127
Colestasis y nutricin parenteral total
La nutricin parenteral total y el dao heptico es comn, por el uso
indiscriminado de nutricin parenteral y el ayuno prolongado. La incidencia
vara ampliamente entre las instituciones de 7 a 42%.
Manejo nutricional
Dado que la colestasis puede alterar la digestin de las gasas, se recomiendan
frmulas semielementales con triglicridos de cadena larga y cadena media, a
excepcin de que se cuente con 100% de leche humana.
128
Las vitaminas hidrosolubles, se administran en dosis del doble de las
recomendaciones diarias y las liposolubles en dosis altas.
medicamentos.
cido ursodesoxiclico. Dosis recomendada 10 a 15 mg/kg/da. En 2 dosis, y
puede incrementarse hasta 20 a 30 mg/kg/da.
Colestiramina a dosis de 250 a 500 mg/kg/da, en una dosis por la maana o bien
en 2 a 3 dosis junto con la ingesta de la leche.
Antibiticos y antivirales. Se indican en episodios de colangitis, administrados en
conjunto con corticoesteroides y cido ursodesoxiclico.
En infeccin por citomegalovirus se recomienda ganciclovir.
Tratamiento quirrgico. Para atresia de vas biliares. Quiste de coldoco.
Trasplante heptico
129
130
Lecturas recomendadas
131
- sokol rj. Fat-soluble vitamins and their importance in patient with cholestasic
liver diseases. Gastroent. Clin north am 1994; 23:673-705.
- balistreri wf, approach to neonatal. J pediatr gastroenterol nutr 2001;35:s17-
s23.
LACTANCIA MATERNA
132
Lactancia en el periodo perinatal
Separar al recin nacido (RN) de la mam, en forma sistemtica, inmediatamente
despus de nacer, y alimentar con frmulas es el primer y ms fuerte obstculo
para una lactancia al seno materno exitosa.
Despus del nacimiento, durante las primeras dos horas, en especial los primeros
70 minutos de vida, el beb est muy alerta; si se le deja boca abajo sobre su
madre, en contacto directo, piel con piel (contacto precoz), al principio estar
inmvil, pero poco a poco pondr en marcha los reflejos de arraigo (bsqueda,
succin de su puo) y reptar hacia los pechos, dirigindose hacia la areola, la
cual reconocer por su olor, entonces har una succin espontnea y correcta.
Durante el contacto precoz en el recin nacido de trmino, con llanto vigoroso y
tono muscular normal, se realizan sobre la madre los pasos iniciales de
reanimacin, evala el apgar, exploracin general, silverman-andersen y control
trmico:
contribuye a una mayor estabilidad trmica y respiratoria.
se estrechan los lazos afectivos entre madre e hijo.
aumenta autoconfianza de la madre, se muestra ms afectuosa con su
beb.
hay un incremento en la glucemia y se reduce la acidosis metablica del
RN.
133
Iniciar seno materno al alcanzar va enteral completa (120cal/kg/da) y este
sin morbilidad asociada independientemente del peso y edad gestacional
El inicio temprano de la alimentacin por succin en el prematuro reduce la
estancia intrahospitalaria 10 das y se logra la alimentacin exitosa por
succin 14 das antes. 2.
Factores que ayudan a mantener la lactancia
4. Fortalecer el concepto de libre demanda que es la que se brinda cada vez que
el beb lo requiera, sin lmites de horario y sin excluir la alimentacin nocturna.
134
8. Se debe vigilar la presencia de ictericia, estado de hidratacin, presencia de 3
a 5 micciones y 3 a 4 evacuaciones por da entre los das 3 a 5 das de edad:
de 4 a 6 micciones y 3 a 6 evacuaciones por da entre los 5 a 7 das de edad.
9. La prdida de peso durante la primera semana de vida no debe ser mayor del
7%, en caso de serlo tendr que evaluarse ms intensivamente la lactancia y
corregir los posibles problemas para mejorar la produccin de leche y su
suministro.
5. La leche humana debe ser considerada la primer vacuna que recibe el nio y
que es capaz de protegerlo de un elevado nmero de infecciones frecuentes
135
que amenazan a este durante el primer ao de vida; por su contenido en
factores inmunolgicos celulares, como: macrfagos, linfocitos b y t, leucocitos
polimorfonucleares, clulas epiteliales, y factores humorales.
136
regulacin de la temperatura corporal del lactante. Las madres responden con
mayor rapidez e identifican mejor sus necesidades.
En los tres primeros das de vida:
La mam produce una leche concentrada en pequeas proporciones, de al
menos 2.5 y hasta 10 mililitros por toma, suficiente para el beb.
El RN se pega al seno cada hora u hora y media, esto cumple tres funciones
importantes: 1) comer, 2) estimular el seno para producir la cantidad
necesaria en las tomas subsiguientes, quien controla la produccin de leche
es el beb, 3) resolver el trauma del nacimiento, lo que permite adaptarse y
relajarse al cambio brusco que representa el paso de la vida intrauterina a la
extrauterina. Por lo tanto no todas las veces que se pega al seno est
comiendo, pero genera una percepcin equivocada de no llenarse, por lo que
algunas personas, incluyendo familiares, amigos y hasta profesionistas,
externan, a la madre, el comentario errneo de que no tiene leche o es
insuficiente y que debe darle frmula.
Fenotipo ahorrador perinatal
Es la alteracin del ambiente fetal o perinatal durante el embarazo y el
periodo neonatal, por presencia de mal nutricin materna (carencias o
excesos), hipertensin, obesidad, diabetes o ingesta de alimentos en el
neonato con proporciones mayores de azcares o protenas o sucedneos o
frmulas de origen de especie animal distinta a la humana, el ms comn
bovino; ambas condiciones afectan, al feto y el lactante en su epigentica
para el crecimiento armnico dentro de los parmetros normales y
especficos para el individuo (prematuro, de trmino, gemelo, origen tnico o
de raza), secundario a modificaciones en la programacin nutricional de
sus vas metablicas, dando lugar a organismos ahorradores, que se
potencializa en individuos con genotipo ahorrador, con ms del 50% de
riesgo para sobrepeso, obesidad, diabetes y sndrome metablico en la
niez y adolescencia
Tcnicas para estimular la secrecin lctea
137
Causas del abandono de la lactancia
1. Lactopoyesis nula o insuficiente.
2. Ansiedad y stress.
3. Enfermedades de la madre.
4. Falta de apoyo en el aprendizaje de la tcnica adecuada de la alimentacin al
seno.
5. En las mujeres que trabajan, poca accesibilidad a guarderas cercanas al
centro de trabajo.
138
Lecturas recomendadas
aap work group on breastfeeding. Breastfeeding and the use of human
milk. Pediatrics 1997;100:1035-9.
Breastffeeding and the use of human milk. Section on breastfeeding. Pediatrics
2005; 115:496-506.
kelleher dk, duggan c. Breast milk and breastfeeding in the 1990s. Curr opin
pediatr 1999;1: 275-80.
academy of breastfeeding medicine protocol committee. Abm clinical protocol #3:
hospital guidelines for the use of supplementary feedings in the healthy term
breastfed neonate, revised 2009. Breastfeed med. 2009;4(3):175-82.
Vohr. Persistent beneficial effects of breast milk ingested in the neonatal
intensive care unit on outcomes of extremely low birth weight infants at 30
months of age. Pediatrics 2007; 120: e953-9.
Simpson, et al early introduction of oral feeding in preterm infants. Pediatrics
2002; 110:3 517-522
Do nascimento mb, issler h. Breastfeeding: making the difference in the
development, health and nutrition of term and preterm newborns. Rev hosp clin
fac med sao paulo. 2003;58(1):49-60.
Ball o. Breast milk is human right. Breastfeed rev. 2010;18 (3):9-19.
Horta bl, bahl r, martines jc, victora cg. Evidence on the long-term effects of
breastfeeding: systematic reviews and meta-analyses. World health
organization.
Daz-gmez nm. en qu situaciones est contraindicada la lactancia materna?
Acta pediatr esp. 2005;63:321-7.
Olaiz-fernndez g, rivera-dommarco j, shamah-levy t, rojas r, villalpando-
hernndez s, hernndez-avila m, et al. Encuesta nacional de salud y nutricin;
2006. Cuernavaca, mxico: instituto nacional de salud pblica; 2006.
Black re, allen lh, bhutta za, caulfield le, de onis m, ezzati m, et al. Maternal and
child undernutrition: global and regional exposures and health consequences.
Lancet. 2008;371(9608):243-60.
139
Mikiel-kostyra k, mazur j, boltruszco i. Effect of early skin-to-skin contact after
delivery on duration of breastfeeding: a prospective cohort study. Acta paediatr.
2002;91:1301-6.
Tecnicas de alimentacin
Lecturas recomendadas.
.- espegan. Committee report. Comment on the content and compositicon of lipids
in infanta formulas. Acta paediatr scand. 1981;80:887-896.
.- jacques rigo and jacques senterre. Nutritional needs of premature infants.
Current issues. J pediatr 2006;149:s80-s88).
.- anderson dm. Nutritional assessment adn therapeutic interventions for the
preterm infant. Clin perinatol. 2002;29:313-26
.- premji ss, paes b,jacobson k . Evidence-based feeding fuidelines for very low-
birth-weight infants. Advances in neonatal care 2002;109:516-17
141
CAPITULO 5.- TRASTORNOS METABLICOS
HIPOCALCEMIA NEONATAL
Todos los neonatos presentan un descenso fisiolgico del calcio en sus primeras
24 a 48 horas de vida. Este descenso puede exacerbarse en neonatos de riesgo y
requerir tratamiento. La hipocalcemia neonatal temprana es la que se presenta
dentro de las primeras 72 horas (48 a 96 horas) de vida. La hipocalcemia tarda
normalmente aparece despus de los 7 das (5-10 das).
Cuando hay sintomatologa compatible con hipocalcemia, ste diagnstico puede
considerarse si los niveles sricos de ca total son inferiores a 8mg/dl en neonatos
a trmino, 7mg/dl en prematuros y 6mg/dl en prematuros extremos. El calcio
srico total no es el mejor referente del contenido real de calcio, ya que su nivel
depende de la concentracin de otras molculas sanguneas como albmina o
lpidos. La concentracin total de calcio baja 0.8mg/dl por cada gramo 1.0 g/dl que
desciende la concentracin de albmina. El calcio inico tambin puede ser
medido para determinar hipocalcemia. Es necesario recordar que el calcio inico
guarda una relacin inversa con el ph sanguneo. La cifra para identificar
hipocalcemia con el calcio ionizado es 0.9 a 1.1 mmol/l tanto en nios de trmino
como pretermino. Depender de la condicin clnica del paciente la determinacin
del diagnstico de hipocalcemia con ese rango.
Diagnstico
143
Factores de riesgo para hipocalcemia en base a tiempo de presentacin
- Prematuridad
- Hijo de madre diabtica, preeclampsia
Hipocalcemia
- Asfixia perinatal
Temprana (primeras 72h de vida)
- Restriccin del crecimiento intrauterino
- Anticonvulsivantes maternos
144
HIPERCALCEMIA NEONATAL
Se define como el ca srico total > 11mg/dl ca inico >1.35mmol/l. La
sintomatologa suele aparecer con cifras mayores a 13mg/dl o ca inico de
3.23mmol/l. Las manifestaciones pueden ser tempranas o tardas. Es poco
frecuente y habitualmente involucra factores maternos, hereditarios, dietticos o
iatrognicos.
145
Diagnstico
146
El estudio de hipercalcemia habitualmente requerir de cotejarla con otros datos
como niveles de fsforo, magnesio, fosfatasa alcalina, ph sanguneo, protenas
totales, creatinina; calcio, fsforo, creatinina urinarios; radiografas de trax y
huesos largos. Ultrasonido renal, evaluacin oftalmolgica, electrocardiograma,
niveles hormonales y genticos de acuerdo a la sospecha clnica.
Tratamiento
El tratamiento se enfocar a la causa de la hipercalcemia. La hipercalcemia grave
requiere de rehidratacin adecuada considerando cargas de 10-20ml/kg/da de
solucin salina isotnica con administracin de furosemide 1-2mg/kg/dosis.
Ocasionalmente es necesario considerar el tratamiento de cido-etilen-diamino-
tetra-actico (edta) o calcitonina, aunque hay poca experiencia en neonatos. En el
manejo crnico se puede considerar la administracin de prednisona a 2mg/kg/da
y bifosfonatos.
Hipomagnesemia neonatal
Ocurre cuando los niveles sricos de mg son < 0.66mmol/l (1.6mg/dl), los signos
clnicos aparecen con niveles < 0.49mmol/l (1.2mg/dl).
147
Diagnstico
Suele ser asintomtica, pero puede causar un cuadro similar al de la hipocalcemia:
temblores, irritabilidad, hiperreflexia, signos de chvostek y trousseau,
fasciculaciones, tetania, crisis convulsivas intratables, incluso coma. La mejor
forma de identificarla es en base a la presencia de factores de riesgo o ante la
presencia de una hipocalcemia refractaria a tratamiento.
Tratamiento
Depende de la causa. Los padecimientos congnitos o hereditarios, as como los
sndromes de malabsorcin o intestino corto pueden requerir tratamiento crnico.
La administracin de sales de mg es el tratamiento de eleccin. Se administra
sulfato de mg a 2.5-5 mg/kg/da de magnesio elemental (0.05 a 0.1ml/kg)
intramuscular o intravenoso en un tiempo mnimo de 20 minutos cada 8 a 12 horas
con monitorizacin cardiaca. Si se administra por va oral la dosis del sulfato de
magnesio es de 0.2ml/kg por da y puede incrementarse en los casos de
148
malabsorcin o intestino corto hasta 1ml/kg/da. Las sales de magnesio no se
absorben bien.
Hipermagnesemia neonatal
Se define como una concentracin de mg srico alta, >1.15mmol/l (2.8mg/dl). La
hipermagnesemia es, salvo en los casos de excrecin renal disminuida, por
exceso de suministro.
Diagnstico
Tono muscular disminuido, sndrome de tapn meconial, rubicundez, retencin
urinaria, hipotensin, intervalo qtc prolongado, disminucin de la conduccin
ventricular, depresin respiratoria, hiporreflexia, sedacin, coma o falla cardiaca.
Por tiempo prolongado desmineralizacin sea.
Tratamiento
El tratamiento de sostn es prioritario y garantizar una adecuada hidratacin
conservando gasto urinario. En casos graves pueden requerirse cargas de
solucin salina isotnica, o correccin aguda de calcio si es documentada
hipocalcemia. Los diurticos de asa como el furosemide pueden ser considerados
para incrementar la produccin de orina y acelerar la excrecin de magnesio. En
pacientes con falla renal y anuria puede llegar a ser necesaria la dilisis para
eliminar el exceso de magnesio. En casos graves se ha utilizado la
exanguinotransfusin para eliminar el magnesio. El nio puede requerir de apoyo
respiratorio avanzado y medicamentos vasoactivos.
149
Lecturas recomendadas
151
a) Se debe procurar el inicio temprano y exclusivo de leche humana en
neonatos a trmino sanos y en nios de riesgo sin contraindicacin para la
alimentacin enteral completa. El seno materno debe iniciarse idealmente
dentro de la primera hora de vida y ofrecerse a libre demanda. Existe
evidencia de que el recin nacido a trmino sano tiene fuentes alternativas
de energa para el sistema nervioso central (cuerpos cetnicos y lactato),
por lo que toleran niveles bajos de glucosa sin manifestaciones clnicas o
secuelas significativas.
b) La preservacin de la temperatura corporal normal es fundamental en la
prevencin de hipoglucemia.
c) Un neonato a trmino sano que desarrolla sintomatologa por
hipoglucemia debe ser estudiado para tratar de identificar la causa adems
de dar tratamiento.
Diagnstico
152
153
Lecturas recomendadas
Wright n, marinelli ka, academy of breastfeeding medicine. Abm clinical protocol 1:
guidelines for blood glucose monitoring and treatment of hypoglycemia in term and
late-preterm neonates, revised 2014. Breastfeeding medicine 2014;9: 173-9
Rozance pj, hay ww jr. Describing hypoglycemia-definition or operational
threshold? Early hum dev 2010;86:275-80
154
Williams a. Hypoglycaemia of the newborn: a review. Bull world health organ
1997;75:261-90
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
INTRODUCCIN
El hipotiroidismo congnito (hc) es la causa de retraso mental prevenible ms
frecuente en el recin nacido (rn), se debe a una deficiencia de la hormona tiroidea
antes o despus del nacimiento; el pronstico del desarrollo neurolgico se
relaciona en forma inversa a la edad del diagnstico y tratamiento, el cual debe
iniciarse entre las 2 y 4 semanas de vida.
Comentarios clnicos
La principal funcin de la glndula tiroides consiste en sintetizar a las hormonas t4
(tiroxina) y t3 (triyodotironina) que es la forma biolgicamente ms activa,
requiriendo del yodo que participa en la sntesis de las mismas; una vez
elaboradas, las hormonas se almacenan en forma de tiroglobulina en la luz del
folculo hasta su liberacin hacia las clulas del cuerpo.
Las hormonas tiroideas son imprescindibles para el desarrollo cerebral durante las
etapas pre y postnatales; estn involucradas en la migracin y diferenciacin
neuronal, mielinizacin y sinaptognesis, siendo esenciales para un adecuado
neurodesarrollo, adems, aumentan el consumo de oxgeno, estimulan la sntesis
de las protenas, favorecen el crecimiento y la diferenciacin e intervienen en el
metabolismo de los hidratos de carbono, de los lpidos y de las vitaminas.
Tiroides del feto.
La forma bilobular del tiroides fetal se reconoce desde la 7ma semana de
gestacin y la tiroglobulina comienza a sintetizarse a partir de la 4ta, el yodo queda
atrapado de las 8 a 10 semanas y la sntesis y secrecin de t4 y t3 inician a partir
de las 12 semanas. La t4 srica y tsh del feto aumentan progresivamente desde la
mitad del embarazo y hasta el trmino del mismo. La t4 materna desempea un
papel importante en el desarrollo fetal, especialmente del cerebro, antes de que
inicie la sntesis de hormonas tiroideas fetales; por lo que el feto de una madre
hipotiroidea puede sufrir lesiones neurolgicas, mientras que un feto hipotiroideo
puede estar parcialmente protegido por la t4 materna hasta el momento del
nacimiento, lo cual no interfiere con el diagnstico de hipotiroidismo congnito del
rn.
155
Fisiologa neonatal.
La interpretacin correcta del tamiz neonatal (tn) para hc requiere un conocimiento
de la fisiologa tiroidea del rn, tanto de trmino como prematuro.
Despus del nacimiento el rn de trmino presenta un incremento de tsh como
respuesta fisiolgica al ambiente fro, descendiendo rpidamente en las primeras
24 horas y seguido de una disminucin lenta despus de la primera semana de
vida. La elevacin inicial de la tsh estimula el aumento de t4 y t4 libre (t4l) entre las
24 a 36 horas postnatales con una estabilizacin hasta llegar a los valores
similares a los del adulto entre las 4 y 5 semanas de vida.
El rn pretrmino presenta una respuesta similar pero tarda debido a la inmadurez
del eje hht, por lo que en stos hay una reduccin fisiolgica de los niveles de t4 y
t4l (hipotiroxinemia transitoria) sin aumento de tsh, requiriendo estrecha vigilancia
para asegurar la normalizacin de t4 conforme el rn va madurando, lo cual tiende
a suceder en la 3ra semana y contina hasta la 6ta a 8va semanas de vida y en
algunas ocasiones hasta los 3 a 4 meses de edad.
En el rn prematuro y con mayor frecuencia en los menores de 30 semanas de
edad gestacional, tambin pueden presentarse hipo o hipertirotropinemia
transitorias; la primera (hipotirotropinemia), incremento tardo de tsh, es frecuente,
sobre todo en los prematuros de bajo peso, pudiendo iniciar el ascenso hasta el 3er
da y normalizarse hasta el 28vo. En el caso de la hipertirotropinemia aislada, en la
que la tsh est elevada con t4 normal, puede ser indicio de produccin inadecuada
de hormona tiroidea como una traduccin de hipotiroidismo compensado, sin
embargo, tambin puede deberse a estrs por fro. En ambos escenarios, tanto
hipo como hipertirotropinemia, se debe dar seguimiento estrecho para ver
evolucin y normar conducta.
Definicin
El hipotiroidismo congnito es una deficiencia de la hormona tiroidea, presente al
nacimiento o antes de ste; debida a una produccin insuficiente, ya sea a nivel de
la glndula tiroides (hipotiroidismo primario), o a nivel hipotlamo-hipofisiario
(hipotiroidismo central); o por resistencia a su accin (defecto en su receptor) o
alteracin de su transporte en los tejidos diana (hipotiroidismo perifrico), la
enfermedad puede manifestarse desde el nacimiento, sin embargo, si los sntomas
aparecen despus de un periodo de funcin tiroidea normal, la patologa puede
ser adquirida o deberse a uno de los dficit congnitos con manifestaciones
tardas.
156
Incidencia
Mxico es un pas con una incidencia de hc de las ms altas, reportndose en los
ltimos aos entre 1: 1,900 (ssa); la incidencia mundial oscila entre 1:3,000 a 1:
4,000, siendo ms frecuente en la poblacin hispana y nativos de amrica (1:700 a
1:2,000).
En el instituto nacional de perinatologa se observa una incidencia ms alta que la
nacional, debido a la poblacin seleccionada con embarazos de alto riesgo y
patologas que influyen en la presentacin de hc, entre las que destacan las
enfermedades tiroidea y diabtica maternas; se reporta una incidencia en los
ltimos 12 aos de 1: 1,341.
Clasificacin
Hipotiroidismo transitorio
Hipotiroidismo adquirido
La causa ms comn de este tipo de hipotiroidismo es la tiroiditis linfocitaria; dicha
enfermedad autoinmune puede formar parte de los sndromes poliglandulares
como en sndrome de down, turner y klinefelter.
Cuadro clnico
157
El hipotiroidismo congnito es ms frecuente en el sexo femenino en una relacin
2:1, se desconoce la causa; observndose mayor porcentaje en los prematuros
(15%) en comparacin con los de trmino (1 a 2 %).
Los sntomas clsicos de hc generalmente estn ausentes al nacimiento y en las
primeras semanas postnatales, apareciendo gradualmente alrededor de las 6
semanas de vida; en los casos con un remanente de glndula tiroides y en la
dishormonognesis familiar, las manifestaciones pueden evidenciarse hasta
despus de varios meses o aos, por lo que en la mayora de los casos el cuadro
clnico caracterstico es tardo.
158
Hernia umbilical
Ictericia prolongada (predominio de bilirrubina indirecta) y anemia
Baja ganancia ponderal
Fontanela posterior amplia (> 1.0 cm)
Bradicardia, pulso lento, hipotensin, soplos, cardiomegalia y derrame
pericrdico asintomtico
Cardiopata congnita (10%)
Aspectos genticos
La herencia es generalmente espordica, sin embargo, las alteraciones de la
hormonognesis tiroidea (bocio familiar), pueden ser de carcter autosmico
recesivo con un riesgo de recurrencia en el siguiente embarazo del 25% y una
frecuencia de 10 a 20%, debindose sospechar cuando existan antecedentes de
consanguinidad.
Diagnstico
Es importante interrogar los antecedentes perinatales:
A los casos comprobados mediante el perfil tiroideo, se les efecta adems los
siguientes estudios complementarios:
160
Edad sea, gammagrafa tiroidea con tecnecio 99, ultrasonido tiroideo.
161
Tratamiento
La levotiroxina (l-tiroxina) sdica por va oral representa el tratamiento de
eleccin, el cual debe ser instituido de preferencia por el pediatra endocrinlogo
(ver ruta crtica).
En los pacientes con inestabilidad cardiorrespiratoria o mixedema grave, se debe
iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis e incrementarla paulatinamente para
ajustar al valor ptimo en un mximo de 3 a 5 das.
Los comprimidos de tiroxina no se deben mezclar con las frmulas de protena de
soya ni el hierro, ya que fijan la t4 e impiden su absorcin.
Seguimiento
Los nios con hc deben ser incluidos en los programas de seguimiento peditrico
y endocrinolgico de los hospitales, en las consultas peridicas y de acuerdo a los
resultados del perfil tiroideo control se reajustan las dosis del medicamento (ver
ruta crtica) ya que una dosis excesiva puede ocasionar craneosinostosis y
alteraciones en el temperamento; adems de prestar especial atencin en
cualquier dficit neurolgico o del desarrollo.
El control y tratamiento del paciente debe continuarse y por ningn motivo
suspenderse hasta que alcance una edad neurolgica equivalente a los 3 aos; en
algunos lactantes se puede interrumpir durante 3 a 4 semanas el tratamiento para
excluir la posibilidad de un hipotiroidismo transitorio, una intensa elevacin en los
niveles de tsh establece el diagnstico de hipotiroidismo permanente.
Las recomendaciones para el seguimiento son:
Pronstico
Estudios de seguimiento de pacientes tratados en las primeras semanas de vida,
reportan desarrollo neurolgico normal con algunas mnimas excepciones; el
mejor pronstico se observ cuando el tratamiento se inici en la primera semana
postnatal. Los pacientes que no se detectan y tratan oportunamente, desarrollan
retraso mental; secuelas neurolgicas con falta de coordinacin, hipo o hipertona,
disminucin de la capacidad de atencin y problemas del habla; retardo en el
crecimiento y sordera neurosensorial (20%), as como sntomas de
hipometabolismo (estreimiento, bradicardia y mixedema).
162
163
* Los valores de las pruebas de funcin tiroidea pueden variar ligeramente segn el laboratorio
Bibliografa
1. Bykgebiz a. Newborn screening for congenital hypothyroidism. J clin res
pediatr endocrinol 2013: 5 (suppl 1): 8-12.
2. Clsi. Newborn screening for preterm, low birth weight, and sick newborns;
approved guideline. Clsi document i/la31-a. Wayne pa: clinical and laboratory
standards institute, 2009.
3. Committee on genetics. Newborn screening fact sheets. Pediatrics 2006;
118: e934-63.
4. Forghani n, aye t. Hypothyroxinemia and prematurity. Neoreviews 2008; 9:
e66-e71.
5. Grob lf, martnez-aguayo a. Hipotiroidismo congnito: un diagnstico que no
debemos olvidar. Rev chil pediatr 2012;83: 482-91.
6. Horn s, heuer h. Thyroid hormone action during brain development: more
questions than answers. Mol cell endocrinol 2010; 315: 19-26.
7. Hyman sj, greig f, holzman i, et al. Late rise of thyroid stimulating hormone in ill
newborns. J pediatr endocrinol metab 2007; 20: 501-10.
8. Kalhan sc, devaskar su. Metabolic and endocrine disorders. In: martin rj,
fanaroff aa, walsh mc (eds). Neonatal-perinatal medicine. 9th ed. St. Louis,
missouri: elsevier, 2011; vol 2: 1566 - 80.
9. Korzeniewski sj, kleyn m, young wi, chaiworapongsa t, schwartz ag, romero r.
Screening for congenital hypothyroidism in newborns transferred to neonatal
intensive care. Arch dis child fetal neonatal ed 2013; 98: f310-f315.
10. Ng sm, wong sc, paize f, et al. Multivariate analyses of factors that affect
neonatal screening thyroid stimulating hormone. J pediatr endocrinol metab
2011; 24: 727-32.
11. Norma oficial mexicana. Nom-007-ssa2-proyecto 2009. Atencin de la mujer
durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y
procedimientos para la prestacin del servicio. Mxico: diario oficial de la
federacin. Gobierno constitucional de los estados unidos mexicanos.
12. Osborn da, hunt rw. Prophylactic postnatal thyroid hormones for prevention of
morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane database of systematic
reviews. 2007. Cd005948.
13. Perry rj, maroo s, maclennan ac, jones jh, donaldson md. Combined
ultrasound and isotope scanning is more informative in the diagnosis of
congenital hypothyroidism than single scanning. Arch dis child 2006, 91: 972-6.
14. Proyecto de norma oficial mexicana proy-nom-034-ssa3-2012; regulacin de
los servicios de salud. Atencin prehospitalaria de las urgencias mdicas.
15. Rose sr, brown rs, foley t, et al. Update of newborn screening and therapy for
congenital hypothyroidism. Pediatrics 2006; 117: 2290-303.
164
16. Silva sab, chagas aj, goulart ema, et al. Screening for congenital
hypothyroidism in extreme premature and/or very low birth weight newborns:
the importance of a specific protocol. J pediatr endocrinol metab 2010; 23-52.
17. Williams fl, ogston sa, van toor h, visser tj, hume r. Serum thyroid hormones in
preterm infants: associations with postnatal illnesses and drug usage. J clin
endocrinol metab 2005; 90: 5954-63.
18. World health organization. Proposed international guidelines on ethical issues
in medical genetics and genetic service. Report of a who meeting on ethical
issues in medical genetics. Geneva, 1997.
165
TAMIZ NEONATAL
Introduccin
166
167
TAMIZ NEONATAL
El estudio se efecta mediante el anlisis de 5 a 6 gotas de sangre del recin
nacido, obtenidas por puncin del taln a partir de las 48 a 72 horas de vida y
antes de los 5 a 7 das de nacimiento; la sangre es recolectadas en papel filtro
especial whatman no. 903 (tarjeta de guthrie), y permite detectar desde una
hasta cerca de cincuenta enfermedades cuando se utiliza espectrometra de
masas en serie (tndem); lo que ha dado lugar al tn bsico, semi-ampliado y
ampliado.
Principios bsicos
168
Tcnica
169
A B
5. Si la sangre no fluye con facilidad, coloque el pie por debajo del nivel del
corazn.
170
6. Elimine la primera gota con un algodn limpio y espere a que se forme la
segunda para evitar que la muestra se diluya con el alcohol.
7. Ponga en contacto la superficie de la tarjeta una sola vez con la gota de sangre
y deje que se impregne por completo el crculo, evitando que la piel toque la
tarjeta.
8. La gota debe ser lo suficientemente grande para saturar por completo el crculo
de la tarjeta e impregnar hasta la cara posterior del papel filtro.
171
9. Repita el mismo procedimiento hasta llenar perfectamente los 5 a 6 crculos de
la tarjeta.
11. Una el papel filtro a la ficha de identificacin con un clip y envela al laboratorio
para su estudio dentro de las siguientes 24 horas.
172
Las muestras deben ser protegidas del calor y humedad extremos.
Las muestras de un neonato de madre vih positivo o hepatitis se deben
colocar en una bolsa de plstico transparente, indicando en el papel filtro
la infeccin para tener un cuidado especial con el manejo de la misma.
1) Muestras adecuadas
Una muestra bien tomada, es aquella en la cual las 5 a 6 gotas de sangre son
suficientemente grandes para saturar el crculo completo y que impregna la cara
posterior de la tarjeta de papel filtro.
2) Muestras inadecuadas
173
- Muestras con halo: son aquellas muestras en las que se observa un anillo o
halo de suero (parte central obscura y zona perifrica clara), esto se debe a
coagulacin de la muestra en una jeringa.
SOBRESATURADAS
INSUFICIENTES
DILUDAS
174
Guas de tamizaje para el recin nacido crticamente enfermo
175
Pacientes transfundidos
** 24 a 48-72
horas
No tomada 7 a 14 das de *** 30 das **** 90 das
posterior a
previo a la vida despus de despus de
la primera
transfusin la ltima la ltima
transfusin
transfusin transfusin
176
* muestra aceptable para la deteccin de galactosemia, hemoglobinopatas,
deficiencia de biotinidasa y defectos de la oxidacin de los cidos grasos.
** muestra necesaria para otras alteraciones diferentes a las previas
(galactosemia, hemoglobinopatas, deficiencia de biotinidasa y defectos de la
oxidacin de los cidos grasos).
*** muestra aceptable post-transfusin para la deteccin de galactosemia y
deficiencia de biotinidasa.
**** muestra aceptable post-transfusin para la deteccin de hemoglobinopatas.
Notas importantes:
177
Bibliografa
178
32. Section on ophthalmology american academy of pediatrics, american academy
of ophthalmology and american association for pediatric ophthalmology and
strabismus. Screening examination of premature infants for retinopathy of
prematurity. Pediatrics 2006; 117: 572-76.
33. Vela-amieva m, jimnez-snchez g, cicern-arellano i, velzquez-arellano a.
Gua para el diagnstico de los errores innatos del metabolismo: el tamiz
neonatal. Pac 1998; (p1 - pt d): 28.
34. Wilcken b. Recent advances in newborn screening. J inherit metab dis 2007;
30: 129-33.
35. World health organization. Proposed international guidelines on ethical issues
in medical genetics and genetic service. Report of a who meeting on ethical
issues in medical genetics. Geneva, 1997.
180
La fosfatasa alcalina srica ha sido empleada como marcador de recambio seo.
Se ha demostrado que concentraciones arriba de 750ui/l estn asociadas a
osteopenia neonatal severa y pueden preceder los signos clnicos de osteopenia
del prematuro. La fosfatasa alcalina sea especfica, pudiera ser una biomarcador
ms especfico del recambio seo. Otro marcador es la osteocalcina que es una
protena de la matriz sea cuyos niveles se incrementan durante los perodos de
recambio seo.
Calcemia: suele ser normal. 8.5-10mg% (1.2 a 1.3 mmol% de calcio inico).
Calciuria normal:<5 mg/kg/d (<2.5 meq/l)
Fosfatemia: suelen cursar con hipofosfatemia. Valores normales: 4.5 a 9%.
Hipofosfatemia <3.5 mg%.
Fosfatasa alcalina: normal hasta 700 ui/l valores por arriba de 750 ui/l se
consideran compatibles con enfermedad sea metablica.
Vitamina d. Dficit grave por debajo de 6ng/ml.
Radiologa: osteoporosis (crneo, columna, escpula, costillas) fracturas
patolgicas (hmero, fmur y costillas). Pueden producirse perdidas de hasta el
40% de la mineralizacin sea sin cambios radiogrficos.
Signos propios del raquitismo se observan despus de los 2 a 4 meses
(ensanchamiento de las placas de crecimiento epifisiario con acmulos de
osteoide no mineralizado, deformidad en copa, deshilachamiento y rarefaccin de
las metfisis).
Estudios de fotodensitometra y fotoabsorciometra que determinan el contenido
mineral seo y que estn debidamente validados en otros grupos de edad, no se
practican de rutina en los neonatos. En el caso de la fotodensitometra ofrece
resultados promisorios sin embargo se requieren ms estudios para establecer
nomogramas especficos para este grupo de edad.
Protocolo de prevencin y tratamiento.
Se debe procurar mantener las concentraciones de calcio y fsforo entre 2.05 y
2.75 mmol/l y 1.87-2.91 mmol/l respectivamente para prevenir la osteopenia.
Puede ser necesario incrementar el aporte de calcio y fsforo. Por otro lado la
suplementacin de vitamina d favorece la absorcin gastrointestinal de calcio y
fsforo. Dosis por arriba de 400ui/d no han demostrado mejorar la absorcin de
calcio y fsforo.
181
Se debe iniciar tratamiento en caso de concentraciones de fosfatasa alcalina
superiores a 750u/l y realizar controles regulares de calcemia, fosfatemia y
fosfatasa alcalina.
Las recomendaciones del manejo son las siguientes:
Frmulas para prematuros: proveen un aporte de 3.7 a 5.8mmol/k/d de calcio y
de fosforo 2.5 a 4.1mmol/k/d. Con una relacin de calcio fsforo entre 1.8:1 y 2:1
por peso, que es ptimo para alcanzar la retencin de calcio y fsforo que tendra
in tero el prematuro.
Fortificador de leche humana. El que contiene glicero fosfato de calcio es
altamente soluble y genera una retencin de calcio de 90mg/k/d. En general,
aportan calcio y fosforo en cantidades ptimas. Se inician cuando se alcanza un
volumen de aporte de leche humana de 100 ml/kg/d
Si no se dispone de fortificante se puede reemplazar alternando tomas de leche
especial para prematuros y leche humana.
Suplementacin con vitamina d.
A dosis de 400 a 500 ui/da ha mostrado ser suficiente
Si a los 60 das la fosfatasa alcalina es de menos de 700 u/l se suspende el
tratamiento
Otras medidas:
Cambiar el furosemide por un diurtico tiazdico
Evitar la alimentacin parenteral prolongada
Manipulacin cuidadosa del lactante para evitar fracturas. Se debe tener especial
cuidado con la fisioterapia torcica enrgica.
Programa de ejercicios pasivos a cargo de fisioterapeuta que promueva la
formacin sea y el crecimiento (5 a 10 minutos diarios).
Vigilancia de calcio, fsforo y curva de fosfatasa alcalina para evitar hipercalcemia
y la sobrecarga de fosfatos.
-
So kw, ng pch. Treatment and prevention of neonatal osteopenia. Curr
paediatr 2005;15: 106-113.
Hospital britnico. Unidad neonatal. Pautas. Osteopenia del prematuro. Arch
pediatr urug 2006;77 (3):290-292.
182
Lam hs, so kw, ng pc. Osteopenia in neonates: a review. Hk. J paediatr (new
series) 2007;12:118-124
183
CAPITULO 6.- CARDIOLOGA
CARDIOPATA CONGNITA
184
Es indispensable la palpacin de los pulsos para detectar anomalas del arco
artico, ms frecuente coartacin de aorta, hipoplasia del arco artico o
interrupcin del arco artico.
La hiperactividad precordial es un signo casi constante en los pacientes con
cardiopata congnita, con algunas excepciones como son: derrame pericrdico,
miocardiopata dilatada, enfermedad de ebstein.
La posicin del corazn dentro del trax indica posibilidad de asociacin de
cardiopata grave, como sucede en dextrocardia asociada a cianosis, aunque la
levocardia y mesocardia no descartan cardiopata. El tamao del corazn puede
determinarse por palpacin del pex, ubicado normalmente en 4, espacio
intercostal de la lnea media clavicular.
La palpacin del hgado (tamao y posicin) sugiere en el primer caso
insuficiencia cardiaca y en el segundo si existe anomala de posicin, sndromes
de heterotaxia visceral. La posicin anormal del hgado frecuentemente se asocia
a anomalas cardiacas graves.
La auscultacin del rea cardiaca es la que aporta ms informacin clnica. Se
deber poner atencin a las caractersticas de los ruidos cardiacos, frecuencia y
ritmo, adems de la evaluacin de soplos cardiacos.
Se requiere de experiencia para considerar la presencia de soplos como evento
resultante de cardiopata congnita, ya que en el 80% de los rn se presentan
diferentes variedades de soplos, secundarios a la circulacin transicin.
Ante la duda de la evaluacin de un soplo cardiaco en un rn, se sugiere la
evaluacin completa del paciente.
Es indispensable la toma de un electrocardiograma (ecg) completo en todo
paciente en quien se sospecha cardiopata congnita. Se deber evaluar
adecuadamente: el ritmo cardiaco, alteraciones de la morfologa de la onda p,
alteraciones del eje elctrico del complejo qrs y anomalas de la repolarizacin. Es
importante mencionar que puede existir cardiopata congnita en presencia de un
ecg normal.
El estudio radiolgico de trax es indispensable para la adecuada evaluacin del
tamao del corazn, la posicin del corazn dentro del trax y la evaluacin del
flujo pulmonar. La rx de trax deber tomarse en posicin posteroanterior,
considerndose cardiomegalia un ndice cardiotorcico mayor de 0.65.
185
Imagen de mueco de nieve conexin anmala de venas pulmonares al
sistema supracardiaco.
El diagnstico de certeza de cardiopata congnita es por medio de
ecocardiograma.
El estudio ecocardiogrfico deber realizarlo una persona experta en ese
procedimiento, logrndose una certeza diagnstica cercana al 100% y de esto
depender el manejo inmediato al rn, en quien se establece un diagnstico de
cardiopata congnita (grfica 1).
186
pulmonar hacia la aorta descendente. Su origen embriolgico es el 6 arco artico
izquierdo.
La presencia del cortocircuito a travs del conducto produce, deterioro del estado
ventilatorio, con incremento de los parmetros del ventilador y/o dificultad al
destete del mismo.
Cuadro clnico
Hiperactividad precordial
Pulsos amplios en las 4 extremidades
Soplos sistlico o continuo en el 2. Espacio intercostal izquierdo,
ocasionalmente puede ser en el 3er. O 4. Espacio intercostal. La ausencia
187
de soplo no descarta conducto permeable. El conducto con repercusin
hemodinmica siempre presenta soplo.
Deterioro ventilatorio
La radiografa evidencia cardiomegalia y flujo pulmonar aumentado.
1.- manejo ventilatorio tratando de mantener una pao2 por arriba de 80 mmhg.
2.- restriccin hdrica con vigilancia adecuada del gasto urinario. Puede ser
necesaria la utilizacin de diurtico.
3.- cierre farmacolgico del conducto.
188
Hipertensin arterial
Se define hipertensin arterial (hta) a la presin sistlica mayor de 90 mmhg y
diastlica mayor de 60 mmhg en el rn a trmino mayor de 80mmhg de sistlica y
mayor de 50 mm de diastlica en nios del pretrmino.
Se reporta hta en 2-3% de los paciente de unidades de cuidado intensivo. No se
conoce su prevalencia en rn considerados santos.
Para determinar hta, la adecuada medicin es indispensable.
Existen varios mtodos para medir la ta: por mango de aire y manmetro, por
columna de mercurio, con registro electrnico y por catter.
El mtodo por mango y registro electrnico es un mtodo prctico y fcil de
realizar. Presenta una variabilidad de 5 a 10mm de hg con respecto al mtodo de
catter que se considera el ms exacto.
El mango debe ser de tamao adecuado para evitar en lo posible error en el
registro. La ta debe medirse siempre en ambos brazos y cualquiera de las piernas.
El registro de la ta deber realizarse cada 8 horas. No se recomienda la toma de
ta cada hora, ya que cada toma de ta es un estmulo doloroso al paciente que
puede modificar los resultados de tensin arterial.
.
189
Cuadro clnico
190
CAUSAS DE HTA EN RN
a) Cardiovasculares:
Coartacin de aorta
Trombosis arteriales
b) Renales:
Enfermedades qusticas o medulares
Trombosis de arteria renal
Uropata obstructiva
Tumores
c) Medicamentos:
Esteroides
Fenilefrina ocular
Pancuronio
Dopamina
Teofilina
Otras causas:
Sobrecarga hdrica
Displasia broncopulmonar
Hipertensin endocraneana
Sndrome adrenogenital
191
El tratamiento de la hta depender de la causa subyacente.
La magnitud de la hta no est relacionada necesariamente con los sntomas, por
lo que no es claro el inicio del tratamiento, considerando los niveles de ta.
En hipertensin leve particularmente en pacientes asintomticos, la observacin
puede ser lo indicado.
La terapia especfica debe ser indicada en hta moderada a severa.
Si la elevacin de la ta es secundaria a medicamentos o hipervolemia, la
suspensin del medicamento en el primer caso o indicacin de diurtico en la
segunda posibilidad es lo indicado (grficas 3 y 4).
El manejo farmacolgico se divide en diurtico y vasodilatador (cuadro 1). Las
dosis se deben ajustar a la respuesta del paciente.
Manejo
farmacolgic
o
192
Isquemia miocrdica
La isquemia miocrdica se presenta como consecuencia de un evento de asfixia
neonatal, con dficit de perfusin de la circulacin coronaria y dao miocrdico.
193
La isquemia miocrdica, tambin se presenta en anomalas congnitas de las
arterias coronarias como la lesin conocida como emergencia. Tambin puede
existir isquemia miocrdica con miocardiopata hipertrfica.
El diagnstico de isquemia miocrdica, se establece con evidencia de antecedente
de asfixia neonatal severa. Es importante recordar que el miocardio del rn es ms
resistente a la isquemia en comparacin con el miocardio de pacientes adultos.
Los cambios electrocardiogrficos son difciles de reconocer en rn con asfixia. La
determinacin enzimtica de fraccin mb de cpk, no es mtodo al alcance de
todos los hospitales y su interpretacin no se ha establecido adecuadamente. La
curva de elevacin de mb es mxima en las primeras 24 h de vida y no se
correlaciona con la extensin del dao miocrdico (grfica 5).
A la auscultacin puede existir velamiento de ruidos cardiacos, puede aparecer un
tercer ruido; la presencia de soplo de insuficiencia tricuspdea se ha reportado
hasta en un 30 a 60% de los casos con asfixia neonatal.
El estudio radiolgico es inespecfico encontrndose cardiomegalia y
ocasionalmente edema pulmonar.
194
Estado de choque
195
Clasificacin
Choque hipovolmico
La prdida de volumen sanguneo es la causa ms frecuente de este tipo de
choque. Es frecuente el antecedente de sangrado en el periodo perinatal y
neonatal inmediato.
La prdida de volumen puede ser tambin secundaria a prdida de plasma, por
ejemplo ecn, hipoproteinemia, prdidas excesivas de agua por diarrea, diuresis
excesiva, prdida de agua por hipertermia, sobre todo en pacientes prematuros.
Choque cardiognico
Este tipo de choque es secundario a cardiopatas congnitas, disfuncin
ventricular izquierda y arritmias tipo ventricular, principalmente.
Choque sptico
La disminucin de la perfusin celular en este tipo de choque, est condicionada
por anomalas de regulacin de la perfusin en el territorio precapilar y capilar, por
lesin endotelial secundaria al proceso inflamatorio, condicionando secuestro de
lquido en el espacio intersticial.
Cuadro clnico
197
198
Arritmias
Los trastornos del ritmo con traduccin clnica, usualmente son taquicardias de
tipo supraventricular (90% de los casos). Las arritmias de este tipo frecuentemente
son taquicardias auriculares y flutter auricular.
Dentro de las taquicardias, la fibrilacin auricular es menos frecuente que las 2
primeras.
Otro tipo de arritmias son extrasistolia ventricular aislada y taquicardia ventricular.
La extrasistolia ventricular, se puede presentar en recin nacidos sanos y
regularmente son asintomticos. La taquicardia ventricular siempre evidenca
enfermedad cardiaca importante.
El reconocimiento de la arritmia requiere de exploracin fsica completa y
electrocardiograma, el seguimiento de la patologa deber ser con vigilancia
estrecha y trazo continuo electrnico.
Los trastornos del ritmo de frecuencia cardiaca baja, usualmente son secundarios
a asfixia neonatal grave, enfermedades maternas autoinmunes (les, shogren) y
cardiopata congnita de tipo transposicin corregida de grandes vasos.
Todos los trastornos del ritmo mencionados, tambin se presentan en el periodo
fetal con traduccin clnica de insuficiencia cardiaca (hidrops).
Cuadro clnico
200
Extrasistolia supraventricular
Este tipo de arritmia es muy frecuente en el periodo neonatal y se caracteriza por
latidos anticipados intercalados con latidos sinusales. La caracterstica
electrocardiogrfica es qrs angosto (similar a los de ritmo sinusal) y no modifican
significativamente la frecuencia cardiaca. Pueden ser de un solo foco ectpico,
conocidas como unifocales o de varios focos (multifocales). Si el paciente que se
encuentra asintomtico, no requiere tratamiento y habitualmente la tendencia es a
que desaparezca.
Si la arritmia es persistente por ms de 7 das, se sugiere manejo con betabloqueo
(propranolol 1mg/k/da cada 8 h). El tratamiento se podr realizar antes en caso de
insuficiencia cardiaca.
201
Taquicardia supraventricular
Se caracteriza por frecuencia cardiaca mayor a 210 por minuto con qrs estrechos
y ausencia de p (es la arritmia de frecuencia cardiaca elevada sintomtica ms
comn).
El tratamiento puede realizarse con estimulacin vagal que, como nica maniobra
sugerida para el periodo neonatal, es la colocacin de auga fra en la cara. Esta
maniobra se deber realizar con cautela tratando de evitar quemadura en los
pacientes. No se debe realizar compresin ocular ni masaje de senos carotdeos
como maniobras vagales.
Taquicardia ventricular
Este tipo de trastorno del ritmo se considera grave y requiere tratamiento
temprano. El trazo electrocardiogrfico de taquicardia ventricular, habitualmente es
de complejos qrs anchos (mayores de 0.08m/seg).
Este tipo de arritmia se deber de diferenciar de la taquicardia supraventricular
con conduccin aberrante, sta habitualmente es rara en el periodo neonatal.
El tratamiento inicial para la taquicardia ventricular, es con amiodarona
endovenosa. La taquicardia ventricular puede presentar como paro circulatorio si
el paciente no presenta pulso y su manejo ser con compresin torcica y
ventilacin y si es posible, cardioversin.
202
Fibrilacin ventricular
Comentarios clnicos
Los defectos de la pared abdominal son la causa ms comn de problemas
quirrgicos congnitos en el recin nacido la incidencia de estos defectos se ha
incrementado en las ltimas dcadas principalmente a casos de gastrosquisis
actualmente la mayora de estas anomalas son diagnosticadas en forma prenatal
Onfalocele
Tiene una incidencia de 1 caso por cada 1100 fetos entre las 14 y las 18 semanas
de gestacin, y un caso por cada 4000 a 6000 nacidos vivos, es un defecto central
de la pared abdominal de tamao variable generalmente mayor de 3cm. El cual se
encuentra recubierto por una membrana que consta de tres capas, la interna que
es una prolongacin del peritoneo, la intermedia o mesenquimatosa ( gelatina de
warton) y una externa que es parte del anmios, una caracterstica importante de
este defecto se encuentra en la insercin del cordn umbilical en la membrana, a
travs del defecto se hernian vsceras abdominal principalmente hgado y asas
intestinales el diagnstico prenatal se puede realizar durante el primer trimestre y
debe emplearse adems niveles sricos de alfa feto protena materna ya que
comnmente se asocia a trisoma 13, 18, 21, la definicin de onfalocele gigantes
en algunas ocasiones se refiere al tamao del defecto mayor de 4 cm o bien en
algunos casos se refieren a la presencia de hgado fuera de la cavidad abdominal.
Gastrosquisis
Este tipo de defecto a diferencia del anterior es lateral a la lnea media por lo
general hacia el lado derecho del cordn umbilical, este se encuentra con una
insercin normal, el defecto no tiene membrana y se encuentran fuera de la
cavidad abdominal, con diferentes grados de serositis cmara gstrica, rganos
genitales internos como ovarios o testculo,asas intestinales, que puede llegar a
producir diversos grados de intestino corto.
Diagnostico.
Prenatal
Puede sospecharse la presencia de alguna de estas alteraciones por
ultrasonografa a partir de la semana 13 de gestacin cuando el intestino fetal
completa su rotacin y retorno a la cavidad abdominal, en el caso del onfalocele
204
se observa un contorno liso y la implantacin del cordn en la membrana, mientras
que en los casos de gastrosquisis se observa un contorno irregular as como la
implantacin normal del cordn umbilical.
Postnatal
El diagnostico postnatal se realiza con la inspeccin observando las
caractersticas clnicas.
No se ha demostrado que exista mejor pronstico de acuerdo a la va del
nacimiento por lo que esta depender de las condiciones del binomio madre-hijo.
Manejo inicial en la unidadtoco quirrgica.
205
Si existe nivel de albmina srica menor de 1.8 mg/dl se administrara albmina,
hay que vigilar de manera estrecha el equilibrio hidroelectrolitico. Se iniciara en
forma temprana alimentacin parenteral.
Se comienza doble esquema antimicrobiano profilctico a base de vancomicina y
cefotaxima o bien dependiendo el tipo de grmenes en la unidad.
Debern los pacientes contar con valoracin preoperatorio por parte de
cardiologa, realizacin de ultrasonografa transfontanelar, renal, as como
exmenes preoperatorios que consistirn en biometra hemtica, pruebas de
coagulacin, as como disponer de hemoderivados en el banco de sangre.
El tratamiento definitivo ser el cierre quirrgico y consistir en el cierre del defecto
abdominal, que puede ser un cierre primario pero si esto no es posible se realizara
la colocacin de un silo protector con malla de silastic reforzada con dracron o
bien con bolsa de poliuretano fija con sutura no absorbente a la pared abdominal y
posteriormente se realiza reduccin gradual hasta completar la introduccin total
de las vsceras y en un segundo tiempo quirrgico se lleva a cabo el retiro del silo
y el afrontamiento de la pared abdominal.
En el caso de el onfalocele integro gigante existe la posibilidad de realizar
pincelaciones para escarificar la membrana se ha utilizado diferentes soluciones
como la sulfadiazina argentica, y soluciones a base de yodo povidona para la
creacin de una hernia ventral para correccin futura en otra etapa de la vida entre
los 4 y 5 aos de edad.
Manejo postoperatorio
El paciente durante el periodo operatorio y postoperatorio se mantiene con
ventilacin asistida fase iii con administracin de sedantes y relajantes
musculares, desde la colocacin del silo y hasta 24 a 48 hrs posterior al cierre de
pared.
Una vez cerrado el defecto abdominal los lquidos parenterales se reajustan de
acuerdo a los requerimientos normales para la edad del paciente.
Inicio de la alimentacin:
El inicio de la alimentacin enteral depender fundamentalmente de que exista un
adecuado funcionamiento intestinal, en los casos de gastrosquisis se presenta en
promedio entre la tercera y cuarta semana posterior al cierre de la cavidad
abdominal.
206
Cuando exista disminucin en el drenaje de la sonda oro gstrica entre 0.5 y 1.0
ml/kg/hr se iniciara procinetico para mejorar la motilidad intestinal.
Para el inicio de la alimentacin se solicitara leche humana en los casos de no
contar con ella se iniciara con formula para prematuro si el paciente es menor de
2500 grs. A media dilucin o bien con formula a base de hidrolizados de protena.
Lecturas recomendadas
Saleem .advances in surgery for abdominal wall defects..clin perinatol 39 (2012)
375386
Bruch ws, langer cj. Omphalocele y gastrosquisis. En. Prempruri editor
newbornsurgery. 2da ed. Londres arnold. 2003: 605-14.
Klein dm. Congenitaldefects of the abdominal wall. En: grosfeld lj o nelly jr aj,
coran ga, fonkalsrud we. Editores. Pediatricsurgery vol. 2,
philadelphiamosbyelservier 2006: 1157-171
Las hernias inguinales se manifiestan por primera vez en el 60% de los pacientes
del lado derecho, en 30% en el izquierdo y en 10% es bilateral. Sin embargo,
hasta en un 60% de los pacientes que tienen manifestacin unilateral inicial, al
realizar la exploracin quirrgica inguinal contralateral se encuentra una
207
permeabilidad del proceso peritoneo vaginal. El hidrocele generalmente es
bilateral.
Diagnostico
El diagnstico de estas dos entidades se realiza por simple inspeccin, palpacin
y transiluminacin de la regin inguinoescrotal afectada
La hernia no complicada se aprecia como una masa a nivel inguinal o
inguinoescrotal que se hace aparente con el llanto o el esfuerzo. A la palpacin es
suave y se puede encontrar crepitacin y el signo de "dedo de guante de seda" al
deslizar el saco herniario sobre el anillo inguinal externo. En ocasiones no es
posible apreciarla a la exploracin fsica rutinaria y el diagnstico lo hacen los
padres en el 65% de los pacientes.
El hidrocele se manifiesta como un aumento de volumen totalmente translcido
que rodea al testculo desde el nacimiento. Se considera comunicante cuando el
volumen escrotal aumenta y disminuye frecuentemente con los esfuerzos y el
reposo, y por el contrario, no comunicante cuando su volumen permanece estable
o disminuye.
Diagnostico diferencial
Con tumores testiculares, orquitis y torsin testicular.
Manejo
En el caso de hernia inguinal o hidrocele comunicante, el manejo ser la
reparacin quirrgica del defecto (hernioplasta inguinal o hidrocelectoma) al
momento del diagnstico. La exploracin quirrgica siempre deber ser bilateral
ante la alta incidencia de un defecto contralateral no detectado no existe un tiempo
ni un peso del paciente adecuado para la correccin quirrgica sin embargo se
prefiere que el paciente tenga una tasa de incremento ponderal adecuado lo que
sugiere que el paciente tenga una adecuada cicatrizacion.
En el caso de hidrocele no comunicante el manejo ser simple observacin en
espera de su reabsorcin.
Se deber mantener en vigilancia estrecha a todo paciente con diagnstico de
hernia inguinal para observar posibles complicaciones como encarcelacin y
estrangulacin. Estas se sospechan en caso de que la masa inguinal o
inguinoescrotal tenga un aumento importante de volumen que no sea posible
reducir con una presin gentil, cambios de coloracin a nivel de la piel inguinal y/o
escrotal y datos de obstruccin intestinal.
208
Lecturas recomendadas
Weber rt, tracy ft, keller sm. Groin hernias and hydroceles. En: ashcraft wk,
whitfield hg, murphy jp. Editorspediatricsurgerymosbyphyladelphia 4ta ed. 2005.
697-705.
Glick lp, boulanger cs. Inguinal hernias and hydroceles. En: grosfeld lj, oneill aj,
coran ga, fonkalsrud we. Editors. Pediatricsurgerymosbyphyladelphia 6ta ed.2006
209
b) malformaciones arteriovenosas
c) hamartomas
Existen otras malformaciones pulmonares como:
A) agenesia pulmonar: falta de desarrollo y ausencia completa de bronquio y
pulmn.
B) aplasia pulmonar: desarrollo incompleto con un bronquio rudimentario.
C) hipoplasia pulmonar: crecimiento abortivo con un bronquio normal y pulmn
rudimentario.
Diagnostico
Dependiendo del tamao de la lesin y de su comunicacin o no con la va area,
las malformaciones pulmonares pueden ser asintomticas o bien manifestarse
como insuficiencia respiratoria de diversos grados, infecciones respiratorias y en
los casos de malformaciones arteriovenosas, dedos en palillo de tambor, cianosis,
soplo e incluso datos de insuficiencia cardiaca y cerebrovascular.
El estudio diagnstico de estas malformaciones incluye:
1. Radiografa antero posterior y lateral de trax
2. Tomografa axial computarizada con ventana para mediastino y pulmn.
3. Gammagrama pulmonar ventilo/perfusorio.
4. Resonancia magntica nuclear pulmonar
5. Arteriografa artica o pulmonar en los casos en los que se sospeche secuestro
pulmonar o malformacin arteriovenosa.
6. Broncoscopa en casos seleccionados.
El diagnstico definitivo generalmente ser posterior a la realizacin del estudio
anatomopatolgico.
Tratamiento
1) paciente asintomtico
- va oral a requerimientos normales
- iniciar estudio diagnstico.
- tomar bh, pruebas de coagulacin y pruebas cruzadas.
2) paciente sintomtico
- ayuno
210
- soluciones parenterales a requerimientos normales.
- asistencia ventilatoria
- antibiticos en caso de lesin infectada.
- iniciar estudio diagnstico.
- tomar bh, pruebas de coagulacin y pruebas cruzadas.
Tratamiento definitivo
Consistir en la reseccin quirrgica (segmentectoma, lobectoma o
neumonectoma) una vez completado el estudio diagnstico. En raras ocasiones
se requerir de manejo quirrgico de urgencia.
La sonda pleural dejada en el postoperatorio por lo general no deber tener
succin.
Lecturas recomendadas
211
MASAS MEDIASTINALES
COMENTARIOS CLNICOS
La mayora de las masas torcicas en el recin nacido se originan a partir del
mediastino y representan una amplia variedad de quistes, anomalas congnitas y
neoplasias.
El mediastino puede ser dividido de acuerdo a las estructuras anatmicas que se
observan en la radiografa lateral de trax en tres compartimentos: el mediastino
anterior, mediastino medio y surco paravertebral. El primero est limitado por el
esternn, las clavculas y el borde cardiaco anterior; el mediastino medio situado
entre el margen anterior de los cuerpos vertebrales y el borde posterior del
mediastino anterior; y por ltimo se incluye al surco paravertebral localizado
posterior al margen anterior de los cuerpos vertebrales, an cuando no es
anatmicamente parte del mediastino ya que las masas de origen neurognico se
localizan en esta rea.
El localizar a la masa mediastinal en alguno de estos compartimentos nos ayuda a
considerar ciertas posibilidades diagnsticas (fig. 1):
212
digestivas, o bien pueden ser asintomticas y encontrarse incidentalmente en una
radiografa de trax tomada por alguna otra causa.
La valoracin de un nio con una tumoracin mediastinal se inicia con una historia
clnica y un examen fsico completo con especial atencin a las caractersticas de
la respiracin, tensin arterial, presencia de ndulos subcutneos, linfangiomas
cervicales o axilares, inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin torcica, as
como datos de compromiso neurolgico.
Los estudios diagnsticos de gabinete deben incluir radiografas posteroanteriores
y laterales de trax para localizar la tumoracin dentro del mediastino as como
para demostrar las caractersticas generales incluyendo tamao, forma y
calcificaciones; esofagograma con fluoroscopa; gammagrafa con pertecnetato de
tecnecio 99m (para bsqueda de mucosa gstrica ectpica); tomografa axial
computarizada (tac) simple y contrastada con ventana para mediastino;
resonancia nuclear magntica y mielo tac (principalmente en lesiones que se
originen del canal medular); broncoscopa en algunos casos; ultrasonido torcico
con dopler y en raras ocasiones angiografa.
Los estudios de laboratorio incluyen biometra hemtica completa, tiempo parcial
de tromboplastina, tiempo de protrombina y pruebas cruzadas. En los casos en los
que se sospeche neuroblastoma se realizar determinacin de cido
vanilmandlico y homovanlico en orina, aspirado de mdula sea y gammagrama
Tratamiento
General
Ser como el de cualquier recin nacido sano y nicamente en aquellos casos en
los que exista insuficiencia respiratoria severa se mantendr al paciente en ayuno,
con soluciones parenterales a requerimientos normales y se valorar la necesidad
de asistencia ventilatoria. Todos debern contar con valoracin por el servicio de
ciruga peditrica.
Especifico
Depender del diagnstico presuncional, pero en la gran mayora consistir en la
reseccin quirrgica total de la masa mediante toracotoma o esternotoma sin
comprometer estructuras vitales.
Lecturas recomendadas
Shotchat js. Mediastinal masses in thenewborn. En:prempurinewbornsurgery 2da.
Ed. Arnold london 2003 247-52
213
Sigalet ld, bawazir ao. Mediastinal tumors. En: ashcraft wk, whitfield hg, murphy jp.
Editorspediatricsurgerymosbyphyladelphia 4ta ed. 2005. 324-29.
214
Figura 2: hernia de bochdalek izquierda
Malformaciones asociadas
1. Ventrculo izquierdo hioplasico
2. Hipoplasia pulmonar
Diagnostico prenatal
Se sospecha in tero la presencia de esta patologa al encontrar polihidramnios
as como cmara gstrica o intestino dilatado en trax la relacin permetro
ceflico con permetro torcico menor a 1 sugiere mal pronostico.
Diagnostico postnatal
Dentro de los datos clnicos que hacen sospechar la presencia de hernia diafrag-
mtica congnita se encuentran la presencia de dificultad respiratoria, asimetra
torcica, abdomen en batea, ruidos cardiacos desviados hacia el lado contralateral
y ocasionalmente se pueden auscultar ruidos peristlticos en el hemitorax
afectado.
En las radiografas de trax ap y lateral se pueden visualizar asas intestinales o
cmara gstrica intratorcica y un trayecto anormal de la sonda oro gstrica.
Otros estudios adicionales para complementar el diagnstico definitivo son serie
215
esofagogastroduodenal y colon por enema al demostrar asas intestinales
intratorcicas.
Diagnostico diferencial
Con la malformacin adenomatoidea qustica, el enfisema lobar congnito, el
quiste bronco-gnico y los quistes de duplicacin esofgica. Es importante
tambin realizar un ecocardiograma para descartar cardiopata congnita.
Tratamiento
(ver flujograma anexo)
Prenatal
Se han realizado numerosos estudios sobre la posibilidad de correccin quirrgica
durante el periodo prenatal desde el cierre total del defecto, y actualmente la
oclusin de la trquea o bronquial del lado afectado para permitir el desarrollo
vascular del pulmn afectado y disminuir la incidencia de hipertensin arterial.
El manejo postnatal incluye:
Ayuno, soluciones parenterales a requerimientos, instalacin de lnea venosa
central, lnea arterial y sonda orogstrica.
El manejo ventilatorio estar encaminado a prevenir y en su momento tratar la
hipertensin arterial pulmonar. Habr que tener especial atencin en evitar el
neumotrax.
Todo paciente deber contar estudios preoperatorios que incluyen biometra
hemtica completa, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina y
pruebas cruzadas.
La reparacin quirrgica del defecto se realizar una vez que el paciente se
encuentre clnicamente y gasomtricamente estable por un periodo de 4 a 16
horas. No ser un procedimiento de urgencia.
No se ha demostrado evidencia que la ciruga temprana mejore la sobrevida del
paciente.
Posterior a la reparacin quirrgica el paciente puede presentar un periodo de
mejora llamado "luna de miel" para posteriormente haber un deterioro clnico y
gasomtrico, por tal motivo, es importante no realizar cambios bruscos al manejo
ventilatorio en ningn momento.
216
Lecturas recomendadas
Granholm t. Albanese ct harrison rm. Congenital diaphragmatic hernia en:
pruriprem editor. Newborn surgery 2da. Ed. Londres. Arnold 2003: 309-116.
Stolar hjc dillon wp congenital diaphragmatic and eventration. En: grosfeld lj o
nelly jr aj, coran ga, fonkalsrud we. Editores. Pediatric surgery vol. 1, philadelphia
mosby elservier 2006: 931-54
Moyer v moya f, tibboel r, losty p, ngaya m, rally kp. Late verus early surgical
correction for congenital diaphragmatic hernia in newborn infant. Crochane group.
2003.
217
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE HERNIA DIAFRAGMATICA
DIAGNOSTICO PRENATAL DE
HERNIA DIAFRAGMATICA
DEPRESION RESPIRATORIA
Y/O
NO PASAR A UNIDAD DE CUIDADOS
SOSPECHA CLINICA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA INTENSIVOS NEONATALES
HERNIA DIAFRAGMATICA
u ABDOMEN EN BATEA
u ASIMETRIA TORACICA
u RUIDOS CARDIACOS DESPLAZADOS INTUBACION ENDOTRAQUEAL DIAGNOSTICO DEFINITIVO
u RUIDOS PERISTALTICOS EN TORAX SI INMEDIATA u RX AP Y LATERAL DE TORAX
(NO ASISTIR CON MASCARILLA u COLON POR ENEMA
Y BOLSA) u SERIE ESOFAGO GASTRO DUODENAL
u ECOCARDIOGRAMA
INSTALAR
NO LINEA VENOSA CENTRAL
LINEA ARTERIAL
SONDA OROGASTRICA
SI
CONTINUAR MANEJO
SI INTEGRAL
218
Atresia de esofago y fistula traqueoesofagica
Comentarios clnicos
La atresia de esfago se define como una falta de continuidad de la luz esofgica;
y la fstula traqueo esofgica, como una comunicacin anormal entre la luz
esofgica y traqueal. Se pueden presentar como entidades aisladas pero es ms
probable una combinacin. La atresia esofgica por lo general se acompaa de
fstula traqueoesofgica y es mortal si no se diagnostica y se trata
quirrgicamente. Su incidencia se calcula de l : 4000 recin nacidos vivos.
La atresia de esfago y fstula traqueo esofgica se han clasificado de acuerdo a
sus caractersticas anatmicas (fig. L).
Malformaciones asociadas
Se asocia a otras malformaciones congnitas en el 50 al 70% de los casos. Las
malformaciones varan desde deformidades esquelticas menores hasta defectos
cardiacos no corregibles. Las malformaciones ms comunes son cardiacas (30%):
persistencia del conducto arterioso, comunicacin interventricular, comunicacin
interauricular; y gastrointestinales (12%), especialmente malformacin anorectal,
atresia duodenal, pncreas anular y estenosis pilrica. En el 25 al 30% de los
casos est presente la asociacin vactere (malformaciones vertebrales, ano
rectales, cardiacas, traqueo esofgicas, renales y extremidades).
De acuerdo al peso del paciente, a la presencia o ausencia de neumona y/o
malformaciones congnitas asociadas, se han determinado tres grupos
pronsticos (cuadro 1).
219
cuadro 1: clasificacion pronostica de waterston
220
Cuadro3.-clasificacin pronostica de montreal
Diagnostico
El cuadro clnico de los pacientes con atresia de esfago y/o fstula traqueo
esofgica puede estar caracterizado por: poli hidramnios, dificultad respiratoria de
diversos grados, sialorrea, tos, cianosis, periodos de ahogamiento y, si existe una
fstula traqueo-esofgica distal, distensin abdominal.
La imposibilidad para pasar una sonda oro gstrica al nacimiento es el dato que
hace sospechar con mayor seguridad este diagnstico.
El diagnstico se confirma al pasar medio de contraste hidrosoluble (volumen no
mayor a 1 ml) a travs de la sonda oro esofgica y tomar una radiografa antero
posterior y lateral toracoabdominal en las que se demuestra un cabo esofgico
superior ciego o la fstula traqueo esofgica. Es importante el observar la
distribucin de gas a nivel abdominal ya que su ausencia apoyara una atresia de
esfago tipo i y ii y su presencia una iii, iv y v.
Por la alta incidencia de malformaciones congnitas asociadas habr que realizar
una exploracin fsica completa con especial atencin en la permeabilidad ano
rectal y la forma de las extremidades; rx de columna vertebral completa y
ultrasonido renal. Todo paciente deber contar adems con un eco-cardiograma
221
para descartar malformaciones cardiacas as como para determinar la posicin del
arco artico, de vital importancia para decidir la va de abordaje quirrgico
(toracotoma derecha o izquierda).
Tratamiento
Preoperatorio
El manejo preoperatorio est encaminado a prevenir la bronco aspiracin, el
reflujo gastroesofgico y la desnutricin, as como a manejar la neumonitis y
dificultad respiratoria, si estn presentes. Tambin es en este periodo en el que se
descartarn las malformaciones asociadas. El manejo inicial incluye:
A) se dejar al paciente en ayuno iniciando soluciones parenterales y doble
esquema antibitico con ampicilina y amikacina. Se iniciar alimentacin
parenteral total a la brevedad posible.
B) colocar sonda oro esofgica de doble lumen utilizando una sonda de nelaton 14
fr. Externa y una sonda de alimentacin 5 fr interna. Ambas sondas debern estar
cortadas de su punta dejando un orificio lateral en cada una de ellas a no ms de
5 mm de su punta. La sonda gruesa (externa) se dejar con irrigacin continuay la
aspiracin continua a travs de la sonda delgada. La sonda delgada (interna)
deber estar conectada a una succin baja y su punta deber estar introducida 2 a
4 mm menos que la punta de la sonda gruesa. (fig.2).
222
E) intubar en caso de que el paciente presente dificultad respiratoria y/o
neumonitis. Las presiones debern ser las mnimas indispensables para mantener
ventilatoriamente estable al paciente y evitar mayor fuga de aire hacia el tracto
gastrointestinal a travs de la fstula traqueoesofgica. En caso de que la fuga sea
muy alta y no permita ventilar adecuadamente al paciente con una distensin
abdominal importante, se valorar, por el cirujano pediatra, la colocacin de una
gastrostoma sumergiendo el extremo externo de la misma en agua a una presin
2cm de agua inferior a la presin inspiratoria mxima.
Operatorio
El objetivo del manejo operatorio es el corregir la anomala completamente en un
solo tiempo si es posible. Esto incluye la seccin y cierre de la fstula
traqueoesofgica y la anastomosis de los cabos esofgicos. El procedimiento
nunca es de urgencia y se realizar una vez que el paciente este estable y
completamente estudiado.
Cuando por las condiciones generales del paciente, las caractersticas anatmicas
de la atresia o por las malformaciones asociadas esto no sea posible, se valorar
la realizacin de esofagostoma cervical, cierre de la fstula traqueoesofgica y
gastrostoma, o bien un procedimiento de sustitucin esofgica.
Se ha realizado con xito la reparacin de fstula traqueoesofgica con abordaje
laparoscopico.
Postoperatorio
El paciente deber permanecer en posicin inclinada con la cabeza elevada. La
sonda orogstrica que se deja posterior a la ciruga como frula esofgica y para
descompresin gstrica, deber permanecer a derivacin y en su sitio por 5 das.
En caso de que la sonda se salga accidentalmente, nunca se deber intentar
reinstalar otra. Las aspiraciones de la cavidad oral y la cnula orotraqueal debern
ser gentiles cuidando de no introducir excesivamente la sonda y con mucha fuerza
para no lesionar la anastomosis esofgica ni el cierre de la fstula.
A los 10 das de postoperatorio se realizar un esofagograma con medio
hidrosoluble para observar la permeabilidad anastomtica y descartar una fstula.
En caso de que sea normal, se iniciar alimentacin oral con tcnica antireflujo.
Lecturas recomendadas
Losty dp baillie tc. Esophageal atresia and trecheo-esophageal fistula. En:
pruriprem editor. Newbornsurgery 2da. Ed. Londres. Arnold 2003: 337-52.
Harmon mc corna ga. Congenitalanomalies of theesophagus en: grosfeld lj o nelly
jr aj, coran ga, fonkalsrud we. Editores. Pediatricsurgery vol. 1,
philadelphiamosbyelservier 2006: 1051-81.
223
Problemas quirurgicos en el recien nacido
Malformacion anorectal
El ano imperforado se presenta en 1: 4 000 a 5 000 nacidos vivos, es ligeramente
predominante en sexo masculino, el riesgo estimado para otro hijo con
malformacin es del 1 %
Actualmente se clasifican en malformaciones que requieren para su manejo
colostoma derivativa o no requieren.
No requieren colostoma
Sexo masculino.- fistula cutnea, estenosis, membrana anal.
Sexo femenino.- fistula cutnea, fistula recto vestibular.
Requieren colostoma.
Sexo masculino.- fistula recto uretral bulbar o prosttica, recto vesical, agenesia
ano rectal sin fistula, atresia rectal.
Sexo femenino.- fistula, vaginal, agenesia ano rectal sin fistula, atresia rectal,
cloaca.
Abordaje inicial.
Ayuno, soluciones parenterales a requerimientos normales, doble esquema de
antibiticos, ampicilina y amikacina, es importante en las primeras 24 horas de
vida no colocarle sonda orogastrica para permitir la neumatizacin de todo el
trayecto intestinal y permitir la visualizacin de este en el invertograma, una vez
realizado este se debe colocar en forma inmediata la sonda orogstrica, solicitar
exmenes preoperatorios, biometra hemtica, tiempo de protombina, y parcial de
tromboplastina, pruebas cruzadas, en el caso del sexo masculino examen general
de orina en bsqueda de meconio, para descartar fstula rectourinaria.
De acuerdo a los siguientes algoritmos de realizara el tratamiento
224
225
Lecturas recomendadas
Pea a. Anorectal anomalies. En: pruriprem editor. Newborn surgery.londres,
arnold 2003: 535-52.
226
La presencia de dos marcadores de riesgo rene a ms del 60% de los casos que
nos
Obliga a establecer un diagnstico temprano.
Epidemiologa
La ddc es ms comn en los recin nacidos blancos que en los afroamericanos,
coreanos o chinos.
La relacin es desde 4:1 hasta 7:1 con predominio en el sexo femenino. Uno de
cada cien recin nacidos tiene caderas clnicamente inestables; mientras que 1 de
cada 800 de stos termina por presentar una luxacin verdadera. El 60% de los
casos se localiza en el lado izquierdo, 20% en el derecho y bilateral 20%. La
incidencia en mxico es de 2 a 6 por 1000 nacidos vivos. La incidencia de
luxaciones verdaderas en el instituto nacional de perinatologa isidro espinosa de
los reyes es de 1 a 1.5/1000 nacidos vivos.
Cuando clnicamente la cadera presenta inestabilidad (ortolani / barlow +) cerca de
la mitad progresa a la normalidad mientras que el resto desarrolla displasia, por lo
que se sugiere un seguimiento adecuado y mejores apoyos diagnsticos.
Diagnstico
Antes de la deambulacin el diagnstico se basa en la exploracin fsica, hasta los
4 o 6 meses de edad, la deteccin depende de las maniobras de barlow y ortolani.
A partir de los 6 meses puede advertirse diferencia en el arco de movimiento, as
como deferencia en la longitud de extremidades y/o asimetra de pliegues. Al
comenzar la deambulacin puede aparecer dolor y asimetra en la marcha.
Los rayos x son tiles en proyecciones anteroposterior (ap) y de lowestein (rana)
especialmente despus del cuarto mes cuando hay mayor osificacin de la pelvis
que permite hacer las mediciones correspondientes. Actualmente la
ultrasonografa de cadera representa el mtodo diagnstico de mayor precisin,
sin riesgos para el paciente y que permite una imagen en tiempo real, requiere sin
embargo, un alto grado de capacitacin y experiencia en el personal que lo realiza.
Se debe solicitar entre la cuarta y la octava semana de vida, en promedio la sexta,
no antes de la cuarta porque la inmadurez fisiolgica aumenta la proporcin de
falsos positivos, y no despus de la octava porque el tamao de los transductores
dificultara su uso.
Clasificacin:
Preluxable o grado i
227
Es una inestabilidad primaria que corresponde al grado ms leve de la
enfermedad; la cabeza femoral est dentro del acetbulo, el cual es displsico.
Luxable o grado ii
Corresponde a un desplazamiento parcial. En este caso la cabeza se encuentra
cabalgando sobre el reborde del acetbulo; son caderas inestables que pueden
entrar y salir a travs de una maniobra especfica.
Luxada o grado iii
La cabeza femoral se encuentra fuera del acetbulo cabalgada por encima en
relacin al mismo. (norma radiolgica de articulacin de la cadera)
Lecturas recomendadas
Riao ej, garca eem, gonzlez gjm. Enfermedad del desarrollo de cadera.
Rev cubana ortoptraumatol 2000; 1-2:7-11.
- Clinicalpracticeguideline: earlydetection of developmentaldysplasia of the
hip. Pediatr 2000; 4: 896-905.
- Snchez rcj. Cribado de la displasia evolutiva de cadera. Preinfad (grupo
de trabajo aepap/papps semfyc).norton k. Developmentaldysplasia oh the
hip. Http://www.emedicine.com/radio/topic212.htm
228
CAPITULO 8.- DERMATOLOGA
LA PIEL DEL RECIN NACIDO.
229
Alteraciones transitorias del recien nacido.
La piel del recin nacido puede ser afectada por una amplia variedad de
problemas peculiares a su grupo de edad o mostrar manifestaciones poco
comunes de trastornos de la piel ms usuales, dificultando el diagnstico
definitivo. Muchos trastornos dermatolgicos en el recin nacido se acompaan de
alteraciones sistmicas y en consecuencia, es esencial practicar un examen fsico
completo para establecer el diagnstico adecuado y descartar otras posibles
enfermedades. Los cambios transitorios de la piel en el recin nacido son cambios
normales y por lo general, desaparecen durante el primer mes de vida.
Vernix caseosa.
Es una substancia grasosa blanquecina, formada por clulas epiteliales
descamadas, y secrecin sebcea. Se encarga de lubricar la piel, desaparece de
forma espontnea pocos das despus del nacimiento.
Lanugo.
El recin nacido se encuentra cubierto con abundante vello fino sin mdula,
predomina en espalda, hombros y cara; desaparece en las primeras semanas y es
reemplazado por pelo corporal definitivo.
230
Ictericia fisiolgica.
Es una pigmentacin amarillenta clara en la piel, inicia el segundo da para
alcanzar su mximo el cuarto da, con niveles de bilirrubina indirecta de 5 a 6
mg/dl. Se observa en el 60% a 80% de los recin nacidos, siendo ms frecuente
en prematuros. Es el resultado de la acumulacin de bilirrubina no conjugada en la
piel.
hiperplasia de las glndulas sebceas.
Son orificios foliculares dilatados que contienen queratina, sobre la nariz y rea
naso-labial. Se observan como mltiples puntos amarillentos, la involucin se lleva
a cabo, despus de pocas semanas.
Coloracin en arlequn.
Es una coloracin roja de la mitad longitudinal del cuerpo, que se observa en el
lado que se acuesta el recin nacido, sobre su costado, dura algunos segundos.
Es un fenmeno vasomotor banal y transitorio, que se presenta durante la primera
semana de vida, es ms frecuente en prematuros; se debe a una inmadures
relativa de los centros hipotalmicos que controlan el tono de los vasos
sanguneos perifricos.
Cutis marmorata fisiolgica.
Es una coloracin lvida veteada con frecuencia presente en las extremidades de
recin nacidos, aumenta con la exposicin de un ambiente fro, disminuye al
calentar al beb. Resulta de la dilatacin de capilares y vnulas, persiste varias
semanas o meses, pero en trastornos como trisoma 21 y sndrome de conelia
lange, ste patrn tiende a persistir.
231
Vesculas por succin.
Es la presencia de vesculas en manos o antebrazos, debida a la succin oral
intrauterina, desaparecen de manera espontnea en pocos das, pero pueden
causar alarma, por la confusin con otras enfermedades que producen ampollas.
Mancha monglica.
Es una caracterstica autosmica dominante, se presente ms en recin nacidos
orientales, indgenas y negros. Se localiza en regin lumbosacra o puede
extenderse a glteos, espalda y otras reas. Se observa como una mancha azul o
gris apizarrada, de una a tres centmetros. Se divide en tres tipos, segn su
extensin: comn, extensa y persistente. Histolgicamente esta formada por
melanocitos drmicos, desaparece de manera espontnea durante la infancia.
232
Milia. (quistes de miliun)
Son quistes de queratina cutneos, superficiales, pueden estar desde el
nacimiento o desarrollarse en las primeras semanas. Se observan pequeas
lesiones blancas de 1 a 2 mm, de predominio en mejillas, desaparecen
espontneamente. Hay algunas genodermatosis que se asocian con la erupcin
de quistes de milium extensos y persistentes en la etapa neonatal, como: el
sndrome oro facio digital tipo 1 y la tricodysplasia de marie unna. As tambin se
puede hacer diagnstico diferencial con otras neoformaciones cutneas que
tambin se puedan encontrar asociados a sndromes, como siringomas eruptivos
o tricoepiteliomas.
E=vs - va
Rs+ra
233
que acta de modo primario atrapando agua en la epidermis siendo la
recomendada.
La hidratacin, apropiada de los queratinocitos esencial para maduracin cutnea
normal, que es una barrera optima contra agresiones exgenas y para la
conservacin del equilibrio trmico, de lquidos y electrolitos, los aceites, las
cremas basadas en aceite y agua, los emolientes en locin tienen mayor
aceptacin tctil que los ungentos grasosos, pero proporcionan una barrera
considerablemente menos eficaz para la humedad.
En los recin nacidos, es mayor la absorcin percutnea de medicamentos, en
especial en prematuros menores de 32 semanas de gestacin. La funcin de
barrera de la piel de prematuros mejora con rapidez en el transcurso de las dos
primeras semanas de vida para alcanzar las caractersticas del recin nacido de
trmino.
Lesiones de la piel.
El tercer cambio fisiolgico de la piel del recin nacido con la piel del adulto es la
falta de adhesin dermo epidrmica, por lo que, el cuidado sistemtico se
acompaa de dao cutneo oculto en clnica, el desgarro de la piel por retiro de
productos con una cara adhesiva causa lesin aguda y crea el potencial de
infeccin secundaria y formacin importante de tejido cicatrizal.
Signos cutneos de trauma al nacimiento.
Eritema: resulta de la presin o friccin durante el trabajo de parto distcico o por
la aplicacin de frceps, puede presentarse en cualquier sitio de la superficie
corporal, disminuye de manera espontnea en pocas horas.
Abrasiones: generalmente se presenta en el lugar de aplicacin de frceps, a los
lados de la cara, en forma lineal, hay recuperacin espontnea en pocos das.
Laceraciones: generalmente se producen en cesreas, el recin nacido puede ser
cortado. Puede suceder en cualquier lugar de la superficie corporal, las heridas
pueden tener profundidad variable, las ms profundas deben suturarse.
Petequias o equimosis: se presenta despus de partos plvicos, difciles o
prolongados; debido a compresin cutnea durante el paso a travs del canal del
parto. Las lesiones extensas pueden producir anemia e hiperbilirrubinemia, deben
descartarse alteraciones hemorrgicas. Tienden a desaparecer en 2 a 3 das.
234
Caput succedaneum: es un rea mal limitada de edema o hemorragia subcutnea
sobre la piel cabelluda, se forma durante el parto ceflico, es relativamente
recuente, se resuelve de forma espontnea en pocos das.
Cefalohematoma: hemorragia subperistica que recubre un hueso craneal, es ms
frecuente en huesos parietales, suele asociarse a fractura lineal, se produce
inflamacin clnica evidente. Se diferencia del caput succedaneum porque no esta
presente inmediatamente despus del nacimiento, la piel no presenta ningn
cambio de color, y la lesin se limita solo al hueso afectado. Tarda ms tiempo en
resolverse, puede persistir durante uno o dos aos o presentar calcificacin
secundaria. El manejo debe incluir radiografas y examen neurolgico, no debe
puncionares para evitar infeccin secundaria.
Complicaciones de la fototerapia.
Las complicaciones de la fototerapia se pueden ser muy variadas:
Exantema transitorio.
Placas eritematosas no especficas.
Pigmentacin de la piel.
Quemaduras de segundo grado.
Sndrome del bebe bronceado
237
Lecturas recomendadas:
1. Endoza-ibaez e, morales-surez m. Manejo ambietal del r.n. pretrmino de
muy bajo peso. Un enfoque fisiolgico. Rev perinat 2000; 15: 25-36.
2. Siegfried e. Piel neonatal y cuidados de la misma. Clin dermatol 1998; 3:
455-466.
3. Honing p. A current guide for pediatric healt care profesional. Principles of
infant skin care. Monograph. Ed. Johnson & johnson inc. 1994, u.s.a.
4. Solomon l, easterly m. Neonatal dermatology. Ed. Saunder company 1973,
u.s.a.
5. Sedin g, hamalud k, nilsson g, et al. Medicin de las prdidas
transepidrmicas de agua en el recin nacido. Clin perinatol 1988 ;2 (1) 79-
101.
6. Doyle l, sinclair j. Insensible water loss in newborn infants. Clin perinatol
1982;9:453-482.
7. Lane a development and care of premature infants skin. Pediat dermatol
1987; 4: 11-15,
8. Bautista m, wickett r, visscher m, et al. Characterization of vernix caseosa
as a anatural biofilm: comparison to standard oil based ointments. Pediatr
dermatol 2000; 17 (4): 253- 260.
9. Ghadially r, halker-sorense l, elias p. Effects of petrolatum on stratum
corneum, structure and funtion. J am acad dermatol 1992; 26: 387-96.
10. Lane a, drost s effects or repeated aplication of emollient cream to
premature nenonates skin. Pediatrics 1993; 92: 415 419.
11. Rutter n. Percutaneous drug absroption in the newborn: hazard and uses.
Clin perinatol 1987; 14: 911-930.
12. West d, halket j, harvey d, et al. Percutaneous absorptions in preterm
infants. Ped dermatol 1987; 4: 234 237.
13. Siegfried e, stone m, madison k. Ultraviolet light burn: a cutaneous
complication of visible light prhotherapy of neonatal jaudince. Pediat
dermatol 1992; 9: 278-282.
14. Siegfried e, shah p. Skin care practices in the neonatal nursey: a clinical
survey. J perinatol 1999; 19: 31 - 39.
15. Baker s, smith b, donohue p, et al. Skin care management practices for
premature infants. J perinatol 1999; 19 : 426 - 431.
238
CAPITULO 9.- GENTICA
DEFECTOS CONGNITOS
Los defectos congnitos (dc) son un grupo de alteraciones estructurales de
rganos o tejidos corporales, que se originan por diversos mecanismos
patognicos y que estn presentes al nacimiento, sean evidentes o no en ese
momento. Su frecuencia es de aproximadamente 3% en nacidos vivos y son la
principal causa directa de muerte neonatal temprana en unidades de terapia
neonatal.
El abordaje inicial de los dc se basa en los siguientes pasos.
1. Caracterizar los defectos presentes en el rn.
a. Verificar si el defecto es de presentacin aislada o mltiple.
b. Clasificar los defectos identificados.
Por severidad: defecto mayor (que requerir de tratamiento mdico o
quirrgico para restituir la salud o salvar la vida del paciente) o defecto
menor (no causa serias consecuencias mdicas o estticas).
Por posible mecanismo de origen: malformacin (originado por una
alteracin intrnseca del proceso de organognesis), deformacin
(moldeamiento de estructuras fetales que haban tenido un desarrollo
intrnseco normal), disrupcin (destruccin de tejido previamente
normal) o displasia (prdida de organizacin normal de las clulas que
forman los tejidos).
2. Buscar evidencia de defectos internos. Entre otros, pueden requerirse estudio
de imagen cerebral, valoracin cardiaca y de estructuras abdominales. Adems,
el trabajo coordinado con el cirujano pediatra permitir documentar de manera
ms dirigida la presencia de defectos internos evidentes en procedimientos
quirrgicos.
3. En caso de mltiples defectos, identificar si cumplen un patrn caracterstico
como: sndrome (combinacin de dc con un patrn consistente, originados por
el mismo factor etiolgico), asociacin (dos o ms dc ocurren juntos en un
patrn consistente, con mayor frecuencia que la esperada slo por azar, pero
para la cual an no se tiene una etiologa bien definida), secuencia (un nico
defecto inici una serie de eventos en cascada que condujeron al desarrollo de
otras alteraciones estructurales)o coincidencia por azar (solo dos dc se
presentan simultneamente sin existir un mecanismo patognico en comn).
4. Identificar en la historia clnica factores de riesgo que pudieran explicar la
presencia de los defectos encontrados, y que a la vez pudieran sugerir su
posible etiologa, tales como las edades y ocupaciones de los padres, la
239
existencia de familiares con el mismo u otros dc, enfermedades y tratamientos
maternos periconcepcionales, entre otros.
Pruebas complementarias
Cariotipo con bandas g. El estudio citogentico debe practicarse en pacientes
con dc que cumplan las siguientes caractersticas:
Toma de muestras
Para informacin de las pruebas disponibles en cada rea se recomienda
contactar al servicio de gentica ms cercano o algn laboratorio que cuente con
las pruebas diagnsticas que se requieran. Deber solicitarse informacin sobre el
tipo de tejido que se debe obtener, si es posible realizar el estudio despus de
haber realizado alguna transfusin, tipo de anticouagulante a utilizar (heparina,
edta), si se requiere asegurar la esterilidad de la muestra, sus condiciones de
conservacin y transporte, as como el tiempo lmite para su procesamiento.
241
atrioventricular), atresia duodenal, enfermedad de hirshprung, atresia esofgica,
pliegue palmar nico, aumento en la separacin de 1 y 2 ortejo.
Sndrome de edwards (trisoma 18): occipucio prominente, fisuras palpebrales
cortas, dedos sobrepuestos, cardiopata congnita, atresia esofgica, fstula
traqueo-esofgica, hernia diafragmtica, rin en herradura, ausencia de cuerpo
calloso. El 50% fallece en la primera semana de vida, la sobrevida despus de un
ao es muy rara.
Sndrome de patau (trisoma 13): dismorfias faciales como ojos pequeos,
rbitas profundas, labio y/o paladar hendido, holoprosencefalia, defectos del cuero
cabelludo en regin occipital, cardiopata congnita, polidactilia post-axial,
anomalas genitales, riones poliqusticos. 50% muere en la primera semana de
vida, la sobrevida despus de los 6 meses es excepcional.
Sndrome de turner (monosoma x): edema de inicio prenatal, cuello alado,
extremidades edematosas con hipoplasia ungueal, coartacin de la aorta que
puede llegar a ser muy grave, anomalas renales y posteriormente talla baja y
disgenesia gonadal.
Ii.- sndromes por delecin. Diagnstico por cariotipo con bandas gtg en 50 a
60% de los casos. Diagnstico por fish en todos los casos.
Sndrome de wolf hirschhorn (delecin 4p16.3): restriccin del crecimiento
intrauterino, microcefalia, fascies peculiar con cejas arqueadas, nariz prominente,
puente nasal ancho, filtrum muy corto, coloboma del iris, labio y paladar hendido,
cardiopata congnita. Dificultad para la alimentacin. Retraso mental.
Sndrome de cri-du-chat (delecin 5p15): restriccin del crecimiento intrauterino,
microcefalia, cara redondeada, epicanto, apndices preauriculares, micrognatia,
pliegue palmar nico, retraso mental. El llanto semejante al maullido de gato es
una caracterstica pero no siempre est presente.
Iii.- sndromes por microdelecin. Diagnstico por fish, pruebas de metilacin o
secuenciacin.
Sndrome de williams (del7q11.2): fascies peculiar con mejillas flcidas, filtrum
largo y boca amplia. Estenosis artica supravalvular (50% de los casos),
hipercalcemia transitoria.
Sndrome de di george (del22q11): cardiopata congnita, paladar hendido, nariz
ancha bulbosa, infecciones recurrentes, hipocalcemia.
Sndrome de prader willi (del15q11): disminucin de movimientos fetales,
hipotona, letargia, pobre succin.
242
Iv.- sndromes por inestabilidad cromosmica. Diagnstico por pruebas
especiales con mitomicina c o diepoxibutano.
Anemia de fanconi: manifestaciones clnicas muy variadas, bajo peso al nacer,
microcefalia, microftalmia, cardiopata congnita, anomalas del eje radial, renales,
gastrointestinales, esquelticas. La anemia aplstica o el sndrome mielodisplsico
se presentan ms tarde.
Conclusiones:
Las anomalas cromosmicas pueden tener una expresin clnica muy variada, por
lo que ante manifestaciones tales como restriccin del crecimiento intrauterino,
edema neonatal, microcefalia, y una o ms malformaciones congnitas mayores,
debe considerarse esta posibilidad para realizar los estudios pertinentes.
Laboratorio y gabinete
244
Errores innatos del metabolismo
Los errores innatos del metabolismo (eim) son en su mayora mutaciones gnicas
que conducen a una formacin y/o funcin anmala de enzimas o protenas no
enzimticas responsables de procesos bioqumicos.
En conjunto los pacientes en los que debemos sospechar de un error innato del
metabolismo tienen uno o ms de los siguientes antecedentes:
246
Por su etiologa estas enfermedades no pueden detectarse mediante un estudio
citogentico (cariotipo) ni tampoco ser descartadas con un tamiz neonatal normal,
ya que las enfermedades que este incluye son: hiper e hipotiroidismo congnito,
hiperplasia suprarrenal congnita, fibrosis qustica, fenilcetonuria, deficiencia de
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y galactosemia.
Existen muchos tipos de tamiz para estas enfermedades, con una gran
variabilidad dependiendo del laboratorio donde se realicen. Una de las tcnicas
que ofrece un gran nmero de resultados es el tamiz metablico ampliado por
espectrometra de masas en tndem. Esta tecnologa permite detectar, con gran
sensibilidad, especificidad y rapidez, ms de 40 enfermedades del metabolismo de
cidos grasos, cidos orgnicos y aminocidos; en un mismo ensayo a partir de
sangre seca sobre papel filtro. De manera ideal se requiere de una muestra de
sangre de taln en papel filtro del recin nacido mayor de 48 hrs de vida, que se
encuentre en alimentacin con leche y que tenga un peso mayor a 1,500gr. Sin
embargo en caso de empeoramiento del neonato puede tomarse en cualquier
circunstancia. En el caso particular de las enfermedades de molculas complejas
requieren de estudios especficos de biologa molecular para detectar la mutacin
o deficiencia enzimtica presente y que no puede diagnosticarse por medio del
tamiz metablico ampliado.
Lecturas recomendadas
Defectos congnitos
Organizacin mundial de la salud. Defectos congnitos. Informe de la secretara.
63. asamblea mundial de la salud. A63/1. Punto 11.7 del orden del da
provisional. 1 de abril de 2010.
Gmez-alcal, a.v. and r.a. rascn-pacheco, la mortalidad infantil por
malformaciones congnitas en mxico: un problema de oportunidad y acceso al
ratamiento. Rev panam salud publica, 2008; 24(5): p. 297-303.
Rivera-rueda, m.a., et al., anlisis de la mortalidad neonatal precoz en el instituto
nacional de perinatologa (1999-2001). Perinatol reprod hum, 2005(19): p. 13-21.
Bermejo e, mendioroz j, cuevas l, lpez f, rodriguez-pinilla e, martinez-frias m.l,
aspectos clnico-epidemiolgicos de los rn con anomalas congnitas. Boletn del
ecemc. Dismorfologa y epidemiologa 2003;2:15-29.
247
Miller dt, adam mp, aradhya s, biesecker lg, brothman ar, carter np, church dm,
crolla ja, eichler ee, epstein cj, faucett wa, feuk l, friedman jm, hamosh a, jackson l,
kaminsky eb, kok k, krantz id, kuhn rm, lee c, ostell jm, rosenberg c, scherer sw,
spinner nb, stavropoulos dj, tepperberg jh, thorland ec, vermeesch jr, waggoner dj,
watson ms, martin cl, ledbetter dh. Consensus statement: chromosomal microarray
is a first-tier clinical diagnostic test for individuals with developmental disabilities or
congenital anomalies. Am j hum genet; 2010 may 14;86(5):749-64.
Padecimientos cromosmicos
Del castillo ruiz v, uranga hernndez rd, zafra de la rosa g: gentica clnica. El
manual moderno. 2012.
Lisker r, zentella dehesa a, grether gonzlez p: introduccin a la gentica humana.
El manual moderno 3 ed. 2013
Ambigedad genital en el recin nacido
Lee p, houk c, ahmed f, hughes l. Consensus statement on management of
intersex disorders. Pediatrics 2006; 11: e448-e500.
Hughes l, davies j, bunch t, pasterski v, mastroyannopoulou k, macdougall j.
Androgen insensitivity syndrome. Lancet 2012; 380: 1419-1438.
White pc. Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia. Nat rev
endocrinol 2009;5(9):490-98.
Errores innatos del metabolismo
Pasquali m, monsen g, richardson l, alston m, longo n.. Biochemical findings in
common inborn errors of metabolism. Am j med genet part c semin med genet
2006;142c:6476.
Leonard vj, morris am. Diagnosis and early management of inborn errors of
metabolism presenting around the time of birth. Acta paediatrica 2006; 95: 1, 614.
248
CAPITULO 10
HEMATOLOGA
ANEMIA NEONATAL
249
reservas de hierro en lactantes. El pinzamiento tardo del cordn umbilical es
probable que sea beneficioso, siempre y cuando el acceso al tratamiento para la
ictericia mediante fototerapia este disponible.
La edad gestacional es determinante en los valores de hemoglobina y hematocrito
durante la vida fetal y sus valores aumentan progresivamente, conforme avanza la
edad fetal. Sin embargo, debido a que las muestras sanguneas son obtenidas
mediante cordocentesis, estos valores no provienen de poblacin fetal sana, por lo
que se consideran estimaciones de sus valores (figura 1)
250
Es importante mencionar que la concentracin de la hemoglobina es mayor en
muestras capilares comparada con las venosas debido al fenmeno de
hemoconcentracin y estasis que es ms significativo en los recin nacidos, por
otra parte el recin nacido puede adaptarse a cambios rpidos en la concentracin
de la hemoglobina por lo que se puede dificultar la evaluacin de la anemia
Distribucin percentilar de los valores de hemoglobina en neonatos de
trmino y pretrmino
251
Se define como anemia neonatal a la concentracin de hemoglobina (Hb) o Hto
mayor de dos desviaciones estndar por abajo del valor normal para la edad
postnatal. Las causas de la anemia se subdividen en tres categoras: 1) Prdidas
sanguneas, 2) Disminucin en la produccin de eritrocitos, 3) Aumento en la
destruccin de eritrocitos (hemlisis).
252
Anemia del Prematuro
253
en RNPT con peso bajo con un nadir promedio de 21% en aquellos con peso al
nacimiento de 1000 g y 24% en RNPT con un peso de 1000 a 15000 g.
254
Lecturas recomendadas
La rhEPO puede ser administrada por va intravenosa tres veces por semana en
una infusin diaria de 200 UI/kg por dosis o como infusin continua de 24 h a dosis
de 300 UI/kg, tambin se puede administrar por va subcutnea dosis de 400 UI/kg
255
por dosis tres veces por semana. Cuando se administra por va intravenosa la
rhEPO se puede combinar con una solucin de albmina al 5% y administrarla en
4 h o de forma continua en 24 h a menudo dentro de la nutricin parenteral. Los
RNPT que reciben rhEPO deben tener un adecuado aporte de hierro con una
dosis diaria de 6 mg/kg en aquellos que tienen nutricin enteral total o de 3 mg/kg
en aquellos que toman por lo menos 60 mL/kg al da.
Por otro lado, debido a que las guas para transfusin en el neonato pretrmino
son cada vez ms restrictivas, es cada vez ms difcil que el xito en la
disminucin en el nmero de transfusiones pueda atribuirse al uso de rhEPO.
Lecturas recomendadas
Aher SM, Ohlsson A. Late erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database
Syst Rev. 2014 Apr 23;4:CD004868. doi:
10.1002/14651858.CD004868.pub4. Review. PubMed PMID: 24760628.
Garcia MG, Cordero G: Sobrecarga de hierro y enfermedad heptica en
recin nacidos sometidos a transfusiones de glbulos rojos. Perinatolog y
Rep Hum, 2003; 17: 155-159.
Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database
Syst Rev. 2014 Apr 26;4:CD004863. doi:
10.1002/14651858.CD004863.pub4.
Lin JC, Strauss RG, Kulhavy JC, et al. Phlebotomy overdraw in the neonatal
intensive care nursery. Pediatrics. 2000;106(2).
Aher SM, Ohlsson A. Early versus late erythropoietin for preventing red
blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;10:CD004865.
Calhoun DA. Consistent approaches to procedures and practices in
neonatal hematology. Clin Perinatol. 2000;27(3):733.
Costa S, Romagnoli C, Zuppa AA, Cota F, Scorrano A, Gallini F, Maggio L.
How to administrate erythropoietin, intravenous or subcutaneous? Acta
Paediatr. 2013 Jun;102(6):579-83.
256
Gua de transfusin de concentrados eritrocitarios.
(Peso en Kg) x (Vol. Sanguneo por kg) x (Hto deseado Hto observado)/Hto
CE
I. Prdida sangunea 10% del volumen sanguneo total (VST) con signos de
hipoxia o cuando la prdida sangunea de 20% del VST.
II. Recin nacidos de trmino y pretrmino con datos clnicos de hipoxia.
III. Hematocrito 30% (Hb 10g/dL) en ventilacin mecnica con presin media
de la va area (MAP) >8 cmH2O y FiO2 >40% en ventilador convencional, o
MAP >14 cmH2O y FiO2 >40% en ventilador de alta frecuencia o cardiopata
congnita.
IV. Hematocrito 25% (Hb 8g/dL) en ventilacin mecnica con presin media
de la va area (MAP) 8 cmH2O y FiO2 40% en ventilador convencional, o
MAP <14 cmH2O y FiO2 <40% en ventilador de alta frecuencia.
V. Hematocrito 20% (Hb 7 g/dL) y una o ms de las siguientes situaciones:
a. Taquicardia por 24 horas (FC >180x) o taquipnea (FR >60 x).
b. Incremento al doble en el requerimiento de oxgeno respecto a las 48 h
previas.
c. Lactato srico 2.5 mEq/L o acidosis metablica aguda (pH <7.2).
d. Ganancia de ponderal <10 gr/kg/da con aporte calrico de 120
kcal/kg/da.
e. Si va a ser sometido a ciruga mayor dentro de las prximas 72 h.
f. Diez a doce episodios de apneas en 12 horas o dos eventos en 24
horas que requieran PPI.
VI. Recin nacidos sin sntomas cuando el Hto sea 18% (Hb 6 g/dL)
asociado a cuenta de reticulocitos <2%.
Las transfusiones de eritrocitarios pueden ser un recurso para salvar la vida de los
recin nacidos con anemia grave o hemorragia activa. Sin embargo, existen
riesgos de las transfusiones y siempre deben sopesarse frente a los beneficios
potenciales. Al menos dos riesgos de transfusin son identificables para los recin
nacidos de muy bajo peso al nacer. La primera es la asociacin entre las
transfusiones en los primeros das despus del nacimiento y la posterior aparicin
de una hemorragia intraventricular grado 3 o 4 . El segundo es una asociacin
entre transfusiones de glbulos rojos tardas y la posterior aparicin de
enterocolitis necrosante. An queda mucho por descubrir sobre la patognesis de
estos dos resultados. Por otra parte, es necesario trabajar para establecer
claramente si las transfusiones se asocian causalmente con estos resultados o
son co-variables.
258
Lectuas recomendadas
Presentacin Clnica:
259
Tomar en consideracin y buscar antecedentes de:
- Enfermedad materna como PTI, preeclampsia y diabetes.
- Exposicin materna a aspirina, anticonvulsivantes, rifampicina e isoniacida.
- Historia familiar de hemorragia
- Hermanos previos afectados
Diagnsticos Diferenciales:
Exmenes de laboratorio:
- Conteo plaquetario
- TTPa
- TP
- Fibringeno
- Dmero D
Tratamiento:
Depende de la causa del sangrado y de las condiciones del paciente:
261
Deficiencia de Vitamina K (tratar patologa de base)
- Vitamina K dosis 1 mg IV o IM es efectivo en las siguientes horas.
- Plasma fresco congelado, 10 15 mL/Kg/dosis, para un aumento inmediato
en los factores de coagulacin.
Lecturas recomendadas
POLICITEMIA NEONATAL
262
Se define como policitemia a los valores de hematocrito mayores a dos
desviaciones estndar por encima de los valores normales para la edad
gestacional y postnatal. De acuerdo a lo anterior, en los neonatos a trmino se
considera policitemia cuando el hematocrito es mayor a 65% o la hemoglobina
mayor a 22 g/dL.
El problema principal de la policitemia es en relacin a la hiperviscosidad y a las
complicaciones asociadas a esta ltima. La viscosidad sangunea incrementa de
manera exponencial cuando el hematocrito se eleva por encima del 42%. La
hiperviscosidad asociada contribuye a los signos y sntomas observados en
aproximadamente la mitad de los pacientes con policitemia. Sin embargo, slo el
47% de los pacientes con policitemia tienen hiperviscosidad y en slo el 24% de
los pacientes con hiperviscosidad se hace el diagnstico de policitemia.
Conforme el hematocrito aumenta, la viscosidad incrementa tambin, lo que
resulta en anormalidades en la cintica del flujo sanguneo. Esta condicin se
manifiesta como pobre flujo, aglutinacin intravascular, lo cual predispone a la
formacin de micro trombos y disminuye la oxigenacin tisular.
Hallazgos Clnicos:
I. General:
- Facies pletrica o rubicunda.
- Evaluar deshidratacin (fontanela anterior deprimida, membranas mucosas
secas).
- Priapismo en neonatos masculinos.
II. Sistema Nervioso Central:
- Manifestaciones ms comnmente observadas durante policitemia e
hiperviscosidad.
- Sntomas incluyen: letargia, irritabilidad, temblores, rigidez, crisis
convulsivas y accidentes cerebro vasculares.
III. Cardiopulmonar:
- Dificultad respiratoria, taquipnea, cianosis, apnea e insuficiencia cardiaca
congestiva.
IV. Gastrointestinal:
- Intolerancia a la alimentacin enteral.
- Enterocolitis necrosante (ECN). Complicacin rara, pero letal de la
policitemia.
V. Renales:
263
- Disminucin de la filtracin glomerular, oliguria, hematuria, proteinuria y
trombosis de la vena renal.
VI. Metablicas:
- Hipoglucemia, observada del 12 - 40% de los neonatos con policitemia
- Hipocalcemia, observada del 1 11% de los neonatos con policitemia.
VII. Coagulacin:
- Trombocitopenia, secundaria a consumo por trombosis.
- Coagulacin intravascular diseminada (CID).
Diagnstico:
- Hematocrito central (el hematocrito capilar es aproximadamente 5 a 15%
mayora).
- Glucosa y calcio.
- Bilirrubinas sricas.
- Sodio srico, nivel de nitrgeno ureico y gravedad especfica de la orina.
- Gasometra arterial.
- Determinacin del conteo plaquetario.
Dentro del diagnstico se deben excluir otras posibles causas dentro de las cuales
se incluyen retraso en el pinzamiento del cordn umbilical, factores maternos
como preeclampsia y/o diabetes; dentro de los factores asociados al neonato se
encuentran: macrosoma, alteraciones endocrinolgicas como hiperplasia adrenal
congnita, hipotiroidismo, hipertiroidismo, neumona, cardiopatas congnitas,
hipertensin pulmonar, hemorragia intracraneal, trombosis venosa, anomalas
intracraneales; la posibilidad de deshidratacin tambin debe de considerarse.
Tratamiento:
La exanguinodilucin parcial, como tratamiento para la policitemia es an
controversial, en cuanto a esto el Comit del feto y recin nacido de la Academia
Americana de Pediatra, especifica: El tratamiento aceptado para la policitemia es
la exanguinodilucin. Sin embargo no hay evidencia que la exanguinodilucin
afecte la evolucin a largo plazo.
Pacientes asintomticos:
Pacientes sintomticos
Exanguinodilucin parcial.
265
Lecturas recomendadas
TROMBOCITOPENIA
266
trombocitopenia persistente pueden causar sangrados, por lo tanto requiere de
evaluacin y estudio independientemente si el paciente esta asintomtico.
Los mecanismos lo cuales causan trombocitopenia en los recin nacidos son los
mismos que los adultos, estos son: incremento en destruccin, disminucin en la
produccin o ambos (Tabla 1).
267
Diagnstico.
268
La trombocitopenia tarda se presenta despus de las 72 h y las causas son
principalmente inherentes al recin nacido como sepsis, trombosis, enterocolitis
necrosante, coagulacin intravascular diseminada (CID), inducida por
medicamentos, errores innatos del metabolismo, trombocitopenia inmune primaria.
269
Tratamiento
1.- Neonatos con sangrado activo se debern trasfundir para mantener el conteo
plaquetario por encima de 100 x 109/L.
270
f. Coagulacin intravascular diseminada: Diagnosticada por clnica y
exmenes de laboratorio.
g. Muy bajo peso al nacer: neonatos con peso menor o igual a 1200g,
durante su primera semana de vida, en este caso deben transfundirse
CP irradiados.
Lecturas Recomendadas
271
Tabla 1. Trada de Virchow y el neonato.
- Trombosis arterial
- Choque arterial isqumico
- Trombosis venosa
- Trombosis de la vena renal
- Trombosis de la vena porta
- Trombosis del seno venoso cerebral
- Trombosis intracardiaca
- Prpura fulminante
- CID
Diagnstico
Tratamiento
272
del neonato tienen importantes consecuencias en la respuesta a la terapia
antitrombolitica.
I. Terapia anticoagulante:
HBPM.
La heparina de bajo peso molecular debe ser considerada de eleccin en el recin
nacido debido a su potencial para reducir el riesgo de hemorragias, el hecho de
que no necesita acceso venoso y la disminucin en los requerimientos para
monitorizacin. La dosis esta descrita en la Tabla 3, siendo la dosis promedio para
obtener niveles adecuados de 2.2 mg/Kg c/12h y una dosis inicial recomendada de
12 mg/Kg c/12h. Para terminar la anticoagulacin con dejar de inyectarla es
suficiente, se recomienda una ventana de 12 a 24h para realizacin de
procedimientos quirrgicos. Si se necesita revertir de manera inmediata la
coagulacin, una dosis de sulfato de protamina a dosis de 1mg IV infundida en 10
minutos, revertir los efectos de 100 unidades (1mg) de heparina de bajo peso
molecular que se haya administrado hasta 4 horas previas.
Warfarina.
Interfiere de manera competitiva con el metabolismo de la vitamina K, lo que
resulta en una disminucin de las protenas dependientes de la vitamina K
(factores II, VII, IX, X, protena C y protena S) en el plasma. Los pacientes
alimentados al seno materno son bastante sensibles a la warfarina debido a la
poca cantidad de vitamina K en la leche humana; por el contrario los pacientes
alimentados con formula lctea pueden mostrarse resistentes a la warfarina
debido a los niveles de vitamina K altos presentes en las formulas. Las dosis
recomendadas son extrapoladas de pacientes adultos. La terapia con warfarina
274
debe ser sobrepuesta a la terapia con heparina fraccionada o heparina de bajo
peso molecular y mantenerse hasta que el paciente se encuentra dentro del rango
normal del cociente normalizado internacional (INR). El INR vara de acuerdo a la
indicacin, pero tpicamente esta entre 2.0 3.0 para la mayora de los pacientes.
Los recin nacidos requieren una dosis promedio de 0.33 mg/Kg por da de
warfarina para mantener un INR en los rangos establecidos. El INR deber
monitorizarse a diario hasta que se encuentre estable por 48 horas consecutivas.
El INR deber monitorizarse cada vez que existan cambios en las condiciones
clnicas del paciente, en la dosis de warfarina o en otros medicamentos
concomitantes.
Debido a que la warfarina interfiere competitivamente con el metabolismo de la
vitamina K, los aportes de la misma en la dieta o va parenteral debern
mantenerse al mnimo.
Revertir el efecto de la warfarina ya sea por sangrado evidente o necesidad de
intervencin quirrgica podr hacerse administrando vitamina K de 0.5 2 mg va
subcutnea (SC) o intravenosa (jams intramuscular) y los resultados se vern en
varias horas. Si es urgente revertir los efectos, entonces se debern administrar
5mg de vitamina K intravenosa, en una infusin de 10 20 minutos, as como
plasma fresco congelado a 20 mL/Kg.
Terapia Tromboltica
Activador tisular del plasmingeno: Proteasa serina, sintetizada endgenamente
por las clulas endoteliales y puede ser activado por plasmina, kalikrena y el
factor Xa. Las ventajas de este agente tromboltico incluyen su vida media muy
corta (4 minutos en plasma y 46 minutos de efecto ltico).
Tratamiento para la trombosis neonatal es aun controvertido. Existen guas
disponibles, pero estudios aleatorizados no. La trombosis venosa puede tratarse
con una infusin de 0.01 0.03 mg/ Kg por hora; con esta dosis la lisis completa
del coagulo se reporta del 70%, lisis parcial en un 21% y sin lisis un 21%. La
trombosis arterial puede tratarse con una infusin de 0.3 0.5 mg/Kg por hora,
con esta dosis la lisis total se document en un 75% de los pacientes tratados, lisis
parcial en un 20% y sin lisis en un 5%.
Las contraindicaciones absolutas para la terapia tromboltica incluyen: sangrado
activo a cualquier nivel, riesgo potencial para sangrado local (ciruga general
dentro de los anteriores 10 das y neurociruga dentro de los 3 das previos).
Contraindicados en recin nacidos menores de 32 semanas de gestacin.
275
Lecturas recomendadas
276
Hay enfermedades congnitas que afectan las tres lneas celulares: plaquetas,
eritrocitos y leucocitos, como es el caso de la anemia de Fanconi, la disqueratosis
congnita y los sndromes de Schwachman-Diamond, Down, etc.
El no considerar estas variables, que frecuentemente modifican la cuenta de
leucocitos, dificulta la comparacin y el anlisis de resultados.
Se deben restar los normoblastos o eritroblastos que se incluyen en la cuenta de
leucocitos; si bien son clulas nucleadas, pertenecen a la serie roja.
Se definen como clulas inmaduras de la serie granuloctica al mieloblasto,
promielocito, mielocito y metamielocito (juvenil).
Se definen como clulas maduras de la serie mieloide al banda y al
polimorfonuclear.
Las cuentas totales para cada una de las series se basan en la siguiente frmula:
Linfocitos totales = % de linfocitos x cuenta total de leucocitos/100
En neonatos con peso < 1500g al nacer, entre los das 3 y 30, la amplitud de
valores de los neutrfilos totales es de 1000 a 6000/L.
El aspirado o biopsia de la medula sea es un procedimiento cuya indicacin
fundamental es en aquellos neonatos con alteraciones en la cuenta leucocitaria
diferencial que persisten por ms de 5 das, o bien cuando estos coinciden con
datos de infiltracin visceral (hepatomegalia/esplenomegalia) o cuando se agregan
otros datos o antecedentes clnicos de una anomala congnita o hereditaria.
El aspirado (o aspirado para biopsia de mdula sea) debe estar orientado a
cuantificar el estado de la reserva medular de granuloctos proliferativos
(mieloblastos, promielocitos, mielocitos y metamielocitos) y la reserva medular de
granuloctos posmitticos (bandas y polimorfonucleares).
277
Aumento en la cuenta de leucocitos 10 desviaciones estndar por encima
de la media poblacional o > 15, 000 leucocitos/L, entre los das 3 y 28 de
VEU.
Presencia de clulas banda en sangre perifrica en cuenta superior a 5%.
Presencia de blastos y otras clulas inmaduras en sangre perifrica.
Neutropenia
Es la disminucin en la cuenta normal leucocitaria a menos de 1000 neutrfilos
totales (inmaduros y maduros).
Clasificacin:
278
Falta de respuesta a la administracin de factor estimulante de colonias de
granulocitos (FEC-G).
Tratamiento
Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos, Neupogen, Filgastrim es el
nombre genrico y ha sido aprobado por la FDA para su uso en pacientes con
neutropenia severa crnica. Dosis: 5 a 10 g/Kg, va subcutnea en intervalos que
van desde c/24 h, hasta una vez por semana; hasta elevar la cuenta de neutrfilos
en sangre perifrica por encima de 1000/L.
Lecturas recomendadas
279
EOSINOFILIA
Aunque existe amplia variabilidad en los valores de la cuenta de eosinfilos totales
en muestras de sangre perifrica, en el periodo neonatal, se consideran
aceptables los siguientes valores de referencia para la cifra de eosinfilos en
sangre perifrica:
Lecturas recomendadas
280
INCOMPATIBILIDAD AL SISTEMA ABO
Es la presencia de hiperbilirrubinemia neonatal asociada al paso intrauterino de
anticuerpos antieritrocitarios regulares y naturales de la clase IgG de origen
materno, dirigidos contra los antgenos del Sistema eritrocitario ABO (SABO) de
neonatos con grupo sanguneo A, B y AB.
En el caso de la mujer embarazada es difcil efectuar una prediccin prenatal de
las probabilidades de desarrollo de ictericia por incompatibilidad ABO. Al
nacimiento ocurre una situacin similar, pues la prueba de la antiglobulina directa
de Coombs habitualmente es negativa; sin embargo, si efectuamos el
despegamiento de los anticuerpos de la membrana del eritrocito del recin nacido
(eludo) permite invertir la relacin de estos resultados, siendo positivos hasta en
un 90%.
En general 15 a 25% de los recin nacidos son ABO incompatibles, sin embargo,
nicamente en el 3 a 5% de los casos hay descenso significativo de la
hemoglobina y el hematocrito en la primera semana y slo en el 1%
aproximadamente se presenta hemlisis intensa en el primer da de vida,
requiriendo exanguinotransfusin menos del 0.1%; en esta incompatibilidad lo
caracterstico es la hiperbilirrubinemia sin anemia significativa con microesferocitos
en el frotis de sangre perifrica , la ictericia tiende a abarcar con mayor intensidad
la primera semana y rara vez produce colestasis. La presencia de Coombs directo
positivo en sangre de cordn umbilical se ha asociado con mayor probabilidad de
tener ictericia en las 72 horas de vida o bien con el desarrollo de anemia del
lactante hacia los 2 a 3 meses de vida.
Manifestaciones clnicas
281
Mtodos diagnsticos
Estudios prenatales:
Recin Nacido:
Maternos
Grupo sanguneo ABO y Rh, Ttulo de anti-A inmune (ttulo 1:512) o anti-
B inmune (titulo 1:512).
Diagnstico
Se establece en el neonato ictrico con incompatibilidad ABO manifiesta y
anticuerpos inmunes maternos especficos (dependiendo del grupo del neonato y
de la madre) con los ttulos ya mencionados, adems de la presencia de una
prueba de Coombs positiva o bien al obtener la especificidad del anticuerpo eluido
de los glbulos rojos; de no demostrarse lo anterior, se deber descartar
hiperbilirrubinemia de otra etiologa (alteraciones en la membrana o defectos
enzimticos eritrocitarios, hemoglobinopatas).
282
Tratamiento
Deber aplicarse considerando las siguientes premisas:
283
Pronostico
En los recin nacidos con incompatibilidad ABO, por lo general, con un manejo
adecuado el pronstico es muy bueno
Lecturas Recomendadas
Comentarios clnicos
El neonato con enfermedad hemoltica al antgeno D del Rh es el resultado de un
fenmeno inmunolgico que ocurre cuando la madre es Rh negativo (carente del
antgeno D) y el feto es Rh positivo, siendo la causa ms comn de anemia
hemoltica grave con una frecuencia de 1:1,200 embarazos. La mortalidad de
estos recin nacidos est influenciada por la interaccin de la prematurez, asfixia,
anemia e hidrops.
284
Diagnstico y tratamiento prenatal
285
286
ESTRATIFICACION PRENATAL
Tratamiento
1) Con la finalidad de orientar las necesidades de tratamiento se han estratificado
a los Recin Nacidos en 3 grupos de acuerdo a los antecedentes perinatales y
valoracin al nacimiento:
I. ENFERMEDAD HEMOLITICA LEVE.
II. ENFERMEDAD HEMOLITICA MODERADA.
III. ENFERMEDAD HEMOLITICA GRAVE:
Subgrupo A: Recin Nacido con hidropesa y sin transfusin intrauterina
Subgrupo B: Recin Nacido con hidropesa y con transfusin intrauterina
Subgrupo C: Recin Nacido sin hidropesa y sin transfusin intrauterina
Subgrupo D: Recin Nacido sin hidropesa y con transfusin intrauterina
2) Las caractersticas de cada grupo as como su manejo se resume en los
cuadros del No. 1 al 5.
3) Los estudios bsicos que se deben tomar a todo recin nacido (RN) de madre
Rh negativo son: Hematocrito urgente (Hto), Biometra Hemtica Completa
(BHC) y reticulocitos de vena perifrica; adems de gasometra de arteria,
bilirrubinas, Coombs directo (eluido en la enfermedad hemoltica moderada o
grave), pruebas cruzadas, grupo y Rh de cordn.
287
Cuando los recin nacidos presenten la forma grave, se deben incluir: protenas
totales con albmina, glicemia, electrolitos, gasometra arterial y tiempos de
coagulacin (nicamente con evidencia de sangrado, ver norma de Transfusin);
stos ltimos productos se tomarn de la sangre del primer recambio de la
exanguinotransfusin para evitar incrementar en el momento agudo la hipoxia
secundaria a la anemia grave.
Volumen de recambio (mL) = (Hto. ideal Hto. real) x Volumen sanguneo (peso x
85/80*)
Hto. del donador (70%) - Hto. real
*Si se trata de un paciente pretrmino o de trmino respectivamente.
289
parmetros de albmina del RN de 3.3 a 4.5 g/100mL y tomando en cuenta que
cada gramo de albmina transporta aproximadamente 5 mg/dL de bilirrubina.
PARACENTESIS.
Con la evidencia clnica y/o ultrasonogrfica de ascitis que limite la movilidad
diafragmtica, se efectuar la paracentesis, la cual mejorar las funciones
respiratoria y cardiaca. Se delimitarn por palpacin los bordes heptico y
esplnico; se introducir una aguja calibre 18 a 20 en el punto medio de una lnea
trazada entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior izquierda, se aspirar
hasta obtener lquido e inmediatamente se retirar el estilete, el volumen de
extraccin recomendado es aproximadamente de 10 a 20 mL/kg, la remocin
excesiva puede causar descompensacin hemodinmica. El lquido se
recolectar en recipientes estriles y se enviar para diversos exmenes.
TORACOCENTESIS.
Se realizar cuando se tenga el diagnstico confirmado de derrame pleural, el
ultrasonido prenatal ser til para determinar la extensin y localizacin del
mismo. Se introducir una aguja calibre 18 a 20 conectada a una llave de 3 vas
con una jeringa de 20 mL, insertndose en el 4to o 5to espacio intercostal a nivel
de la lnea media axilar, inmediatamente por encima de la costilla y dirigindose en
sentido posterior; se aspirar conforme se avanza hasta obtener lquido, El lquido
se enviar tambin en forma estril para estudios. El neumotrax puede ocurrir
durante el procedimiento, en tal situacin se colocar inmediatamente un tubo de
drenaje pleural que ser de utilidad para permitir el drenaje continuo.
PERICARDIOCENTESIS
Este procedimiento rara vez se necesita al nacimiento, debiendo guiarse a travs
de ecocardiografa. Se introducir una aguja calibre 25 inmediatamente por debajo
del apndice xifoides avanzando hacia arriba y atrs, dirigida haca el hombro
izquierdo, aspirando lentamente, no se debe introducir ms de 1 a 2 centmetros.
290
COMPONENTES SANGUINEOS.
1. Paquete globular (10 a 20 mL/kg).
2. Exanguinotransfusin parcial a hematocrito calculado.
3. Plasma fresco congelado.
4. Concentrados plaquetarios y crioprecipitados.
SOLUCIONES Y MEDICAMENTOS.
291
CUADRO 1
RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLITICA
AUSENTE O LEVE AL ANTIGENO RH (D)
Manejo en la unidad de cuidados inmediatos al rn
Grupo i
292
CUADRO 2
RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLITICA
AUSENTE O LEVE AL ANTIGENO Rh (D)
Manejo en Alojamiento Conjunto y Terapia Intermedia
GRUPO I
293
CUADRO 3
RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLITICA
MODERADA AL ANTIGENO Rh (D)
Manejo en la Unidad de Cuidados Inmediatos al RN
GRUPO II
294
CUADRO 4
RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLITICA GRAVE AL ANTIGENO Rh
(D)
Manejo en la Unidad de Cuidados Inmediatos al RN
GRUPO III
295
CUADRO 5
RECIEN NACIDO CON ENFEMEDAD HEMOLITICA
MODERADA Y GRAVE AL ANTIGENO Rh (D)
Manejo en Terapia Intensiva
GRUPOS II Y III
296
Lecturas recomendadas
ICTERICIA FISIOLOGICA
Definicin
Se caracteriza por la presencia de coloracin amarilla de piel y mucosas de grado
variable en las dos primeras semanas de vida, determinada por concentracin
elevada de bilirrubina en su fraccin indirecta en neonatos aparentemente sanos y
es una condicin no asociada a dao neurolgico.
297
Valores normales de bilirrubina indirecta
de acuerdo a la edad postnatal
Los mecanismos por los cuales se produce ictericia fisiolgica en el recin nacido
incluyen:
1. Mayor carga de bilirrubinas sobre la clula heptica por mayor volumen
eritrocitario/kg y menor vida media de los eritrocitos fetales (90 das).
2. Defectuosa captacin de la bilirrubina en el plasma.
3. Conjugacin defectuosa por insuficiencia del complejo enzimtico
(glucoroniltransferasa).
4. Menor excrecin de la bilirrubina.
5. Mayor reabsorcin por medio del ciclo entero-heptico.
298
La ictericia aparece en sentido cfalo-caudal, por lo que resultan til los criterios
de Kramer, como una manera de establecer alguna correlacin entre el grado de
ictericia y la bilirrubinemia, tambin puede ser til la bilirrubinimetra transcutnea.
Zonas de fijacin de Kramer
I II III IV V
299
GUIAS DE TRATAMIENTO
GUA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN
NEONATOS A TRMINO SANOS
300
GUA PARA EL USO DE FOTOTERAPIA Y
EXSANGUINOTRANSFUSIN EN RECIN NACIDOS CON
BAJO PESO AL NACER BASADAS EN PESO AL NACIMIENTO.
301
Gua para exanguinotransfusin de acuerdo a peso al nacimiento en recin
nacidos con bajo peso al nacer basado en la bilirrubina srica total (mgdL) y
relacin bilirrubina/albmina (mg/dl) (lo que se suceda primero)
302
Nomograma para la designacin del riesgo de hiperbilirrubinemia en recin
nacidos sanos de 36 SDG o ms y peso al nacer 2,500 g basado en los
valores de bilirrubinas de acuerdo a horas de vida.
El nivel srico de bilirrubina fue obtenido antes del egreso, y la zona en la cual
cae el valor predice la posibilidad que un nivel subsecuente exceda la percentila
95th (zona de alto riesgo).
Gua para fototerapia en recin nacidos hospitalizados 35 SDG
La gua se refiere al uso de fototerapia intensiva la cual debe ser usada cuando el
nivel de bilirrubina srica total excede la lnea indicada para cada categora.
Gua para exsanguinotransfusin en recin nacidos 35 SDG. Recomendada
si la bilirrubina srica total incrementan a estos niveles a pesar de fototerapia
intensiva.
Criterios de suspensin de la fototerapia
Cuando el neonato recibe fototerapia continua, se debe suspender cuando los
niveles de bilirrubina srica disminuyan a 14-15 mg/dL, de acuerdo a la edad
postnatal.
303
En caso de fototerapia intermitente, si luego de una sesin de exposicin los
valores de bilirrubina srica han disminuidos a niveles aceptables sta se debe
suspender.
Cuando se fundamente que se trata de ictericia asociada a lactancia materna, es
una prctica aconsejable NO suspender la lactancia materna y recomienda
aumentar la frecuencia de lactancia. Sin embargo, este criterio podr ser
modificado dependiendo del contexto clnico en que se desarrollo cada problema
en particular. La suplementacin con agua o solucin glucosada no modifica los
niveles de Bilirrubina.Lecturas recomendadas
Bhutani VK, Johnson LH, Shaprio SM. Kernicterus in sick and preterm
infants (1999e2002): a need for an effective preventive approach. Semin
Perinatol October 2004;28(5): 3129e5
Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of predischarge hour-
specific bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy
term and near-term newborns. Pediatrics 1999;103:6e14.
Bhutani VK, Johnson LH, Keren R. Diagnosis and management of
hyperbilirubinemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatr Clin
North Am August 2004;51(4):843e61.
Kuzniewicz MW, Wickremasinghe AC, Wu YW, McCulloch CE, Walsh EM,
Wi S, Newman TB. Incidence, etiology, and outcomes of hazardous
hyperbilirubinemia in newborns. Pediatrics. 2014 Sep;134(3):504-9. doi:
10.1542/peds.2014-0987.
Chang PF, Lin YC, Liu K, Yeh SJ, Ni YH. Identifying term breast-fed infants
at risk of significant hyperbilirubinemia. Pediatr Res. 2013 Oct;74(4):408-12.
Watchko JF, Kaplan M, Stark AR, Stevenson DK, Bhutani VK. Should we
screen newborns for glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in the
United States? J Perinatol. 2013 Jul;33(7):499-504. doi: 10.1038/jp.2013.14.
Christensen RD, Lambert DK, Henry E, Eggert LD, Yaish HM, Reading NS,
Prchal JT. Unexplained extreme hyperbilirubinemia among neonates in a
multihospital healthcare system. Blood Cells Mol Dis. 2013 Feb;50(2):105-9.
304
CAPITULO 11.- INFECTOLOGIA
NORMAS PARA EL MANEJO DE AISLAMIENTO DE PROCESOS
INFECCIOSOS EN RECIN NACIDOS
Precuaciones habitules
Deben ser usadas en todos los pacientes.
A. - lavado de manos.
305
quitarse los guantes, entre contactos con pacientes y en cualquier otra ocasin
que considere apropiada.
El uso de alcohol isopropilico en gel, es de ayuda para disminuir la colonizacin
cutnea y deber ser usado antes y al terminar de revisar cada paciente.
B. guantes.
Manipule con cuidado todo el equipo o material usado en los pacientes, de manera
que se eviten exposiciones a la piel o mucosas, contaminacin de la ropa, y
transferencia de microorganismos al ambiente u otros pacientes. Asegrese de
que el equipo reutilizable no se use hasta que haya sido adecuadamente limpiado
y reprocesado.
F.- ropa.-
La manipulacin, transporte y proceso de ropa sucia o contaminada deber evitar
exposicin a piel y mucosas, la contaminacin de la ropa y la transferencia de
microorganismos a otros pacientes y el ambiente.
G.- salud laboral para patgenos trasmitidos por sangre.
Prevenga accidentes cuando utilice agujas, hojas de bistur y otros instrumentos
punzo-cortantes. Nunca re-encapuche las agujas usadas y tampoco dirija las
agujas hacia alguna parte del cuerpo. No retire las agujas de las jeringas
desechables con la mano y no las rompa o doble. Coloque todos los objetos
punzocortantes en contenedores apropiados para su desecho.
306
H.- localizacin del paciente.-
Si es posible, coloque a los pacientes que contaminen el ambiente o a quienes no
pueden colaborar con las adecuadas precauciones de higiene y las medidas de
control, en un aislado.
Precauciones para transmisin por via aerea
A.- localizacin del paciente.
idealmente, el paciente se instalar en un aislado con:
1.- presin negativa monitorizada,
2.- un mnimo de seis cambios de aire por hora,
3.- salida de aire adecuada al exterior y en caso de recircular deber ser filtrado
con filtros de alta eficiencia y monitorizado.
si no dispone de cuarto aislado, procure instalar al paciente en un cuarto doble
junto con otro paciente con el mismo diagnstico si el riesgo de otra infeccin no
existe.
B.- proteccin respiratoria.
Use proteccin respiratoria al entrar en el cuarto de un paciente con sospecha o
diagnstico de tuberculosis. No entre en el cuarto si el diagnstico es sarampin o
varicela y usted es susceptible a esas infecciones.
C.- traslado del paciente.
Limite a lo esencial los traslados del paciente. Si es necesario, deber usar
cubrebocas.
Indicaciones
1.- sarampin
2.- varicela (incluyendo zoster diseminado)
3.- tuberculosis
Precauciones para gotas
A.- localizacin del paciente.
Instale al paciente en un cuarto aislado. De no ser posible, localice al paciente
junto con otro en cuarto doble con el mismo padecimiento, si no hay riesgo de otra
infeccin. Si lo anterior no es posible, mantenga una distancia mnima de un metro
entre el paciente infectado y otros pacientes o visitantes.
307
B.- cubrebocas.
En adicin a las precauciones estndar use un cubrebocas cuando trabaje a
menos de un metro del paciente.
C.- traslado del paciente.
Limite los movimientos y transporte del paciente a lo esencial. En caso de traslado
coloque un cubrebocas al paciente.
Indicaciones
Indicaciones
1.- infecciones gastrointestinales, respiratorias, de la piel, o de heridas, o
colonizacin por bacterias con multirresistencia.
2.- infecciones intestinales que requieren un bajo inculo o por microorganismos
que puedan sobrevivir en al ambiente por largos perodos:
309
a).- clostridium difficile
b).- escherichia coli 0157:h7 (enterohemorrgica), shigella, o rotavirus.
3.- virus parainfluenza o sincicial respiratorio y enterovirus.
4.- infecciones de la piel que son altamente contagiosas o que pueden ocurrir en
piel seca :
a).- difteria (cutnea)
b).- herpes simplex (neonatal o mucocutneo)
c).- imptigo
d).- abscesos grandes (abiertos), celulitis de decbito
e).- forunculosis por estafilococo
f).- sndrome de piel escaldada por estafilococo
Categora especial
Virus ebola, virus lassa y otras fiebres hemorrgicas
Conjuntivitis viral/ hemorrgica
Difteria (de vas areas)
Conjuntivitis viral / hemorrgica.
310
Definicin: sndrome clnico caracterizado por la presencia de manifestaciones
sistmicas de respuesta inflamatoria (sirs) ocasionado por un agente infeccioso
durante los primeros 28 das de vida extrauterina.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: se establece la presencia del
sndrome cuando el paciente presenta al menos dos de los siguientes criterios,
311
para la edad neonatal, la temperatura o recuento leucocitario deben estar
alterados.
Considerarlos febriles es de 38 oc
Adaptada y modificada de pediatr crit care med 2005; 6:28.
Infeccin sospechada o probada: evidencia de infeccin incluye
manifestaciones clnicas, alteraciones hematolgicas: leucocitosis, leucopenia
relacin de neutrfilos inmaduros/maduros > de 0.2, protena c reactiva > de 10
mg/l, procalcitonina >0.5 ng/l. La presencia del agente infeccioso puede ser
demostrada mediante cultivo, biopsia, reaccin en cadena de la polimerasa o
coaglutinacin.
Diferentes estadios de la sepsis pueden ser la sepsis grave y el choque sptico.
Clasificacin:
Etiologia
Sepsis neonatal temprana: escherichia coli, klebsiella sp, enterococcus sp,
streptococcus agalactiae y listeria monocytogenes.
Sepsis neonatal tarda: staphylococcus coagulasa negativa, staphylococccus.
Aureus, enterococcus sp, e. Coli, klebsiella spp., pseudomonas spp, candida spp,
streptococcus del grupo b, listeria monocytogenes
312
Cuadro clinico
La presentacin clnica de sepsis neonatal suele ser en la mayora de los casos
con manifestaciones inespecficas, por lo que diversas patologas de origen no
infeccioso como: asfixia, sndrome de dificultad respiratoria, trauma obsttrico y
hemorragia intracraneana entre otras pueden manifestarse de manera similar.
Diagnostico.
La principal dificultad en sepsis neonatal es identificar y clasificar correctamente a
pacientes con proceso infeccioso real por lo cual es imperativo explorar
minuciosamente a todos los recin nacidos con factores de riesgo.
Debe haber manifestaciones clnicas y alteraciones de laboratorio sugestivas de
proceso infeccioso como las descritas previamente y confirmarse de manera
directa o indirecta la presencia del agente infeccioso.
Gamaglobulina
No se considera benfica la administracin de gammaglobulina intravenosa para
prevenir la sepsis neonatal. Un metanlisis realizado en 2010 encontr una
reduccin en la mortalidad de nios con sospecha de sepsis o sepsis probada, sin
embargo un estudio ms reciente en el que se aleatorizaron 3494 neonatos para
recibir gammaglobulina o placebo durante un evento se sepsis no encontr ningn
beneficio.
313
fig 2. Algoritmo para el diagnstico y tratamiento se sepsis neonatal.
314
Lecturas recomendadas
Bone rc, balk ra, cerra fb, dellinger p. Accp/sccm consensus conference.
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1644-55.
Goldstein b, giroir b, randolph a, and members of the international consensus
conference panel: international pediatric sepsis consensus conference:
definitions for sepsis and organ dysfunction in paediatrics. Pediatr crit care med
2005; 6:28.
Mahieu l, de muynck ao, de dooy jj, laroche sm, van acker kj. Prediction of
nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring
system (nosep score). Crit care med 2000; 28:2026-33.
Ohlsson a, lacy j, intravenous immunoglobulin for suspected or subsequently
proven infection in neonates. Cochrane database syst rev 2010;3:cd001239.
Brocklehurst p, farrell b, king a et al. Treatment of neonatal sepsis with intravenous
immune globulin. N engl j med 2011;365:1201-11
Neumonia neonatal
De las causas infecciosas de muerte neonatal, la neumona representa entre el 10
y 20% de todas las muertes. De acuerdo a la forma como los agentes infecciosos
pueden llegar al parnquima pulmonar se puede clasificar de la siguiente forma:
315
Etiologa.
En el instituto nacional de perinatologa la mayora de estas neumonas son
causadas por e. Coli y klebsiella, as como s. Epidermidis y s. Aureus. La
neumona por cndida se ha visto ms frecuentemente en recin nacidos
pretrmino con asistencia ventilatoria prolongada, con empleo de antimicrobianos
por largos periodos de tiempo y catteres. Los microorganismos atpicos que
pueden causar neumonas, incluye: chlamydia trachomatis, ureaplasma
urealyticum, citomegalovirus y mycoplasma hominis.
Diagnstico
a) Las manifestaciones clnicas son inespecficas y pueden semejarse con
cualquier sndrome de insuficiencia respiratoria en el recin nacido, pero
deber sospecharse en todo neonato con fiebre y sntomas respiratorios
como taquipnea, tiros intercostales y tos. Se requiere de un alto ndice de
sospecha para su diagnstico por lo que; es importante registrar cualquier
antecedente de riesgo perinatal como ruptura prolongada de membranas,
corioamnioitis, colonizacin cervicovaginal por streptococcus agalactiae y
otras infecciones maternas.
b) Laboratorio
Cuenta leucocitaria fuera de los rangos normales, con predominio de neutrfilos
en las infecciones bacterianas, linfocitario o de monocitos en infecciones virales, y
cuentas elevadas de eosinfilos en infecciones por chlamydia trachomatis.
Reactantes de fase aguda como protena c reactiva o procalcitonina elevadas
pueden ser de ayuda.
Radiografa de trax
Constituye el medio ms utilizado, pero no siempre especfico. El dato ms
comn es el infiltrado denso alveolar en uno o ambos campos pulmonares, sin
embargo, los cambios radiolgicos en la neumona por streptococcus
agalactiae, h. Influenzae y l. Monocytogenes pueden ser radiolgicamente
indistinguibles a lo observado en la enfermedad de membrana hialina. Un dato
importante es la persistencia de la imagen radiolgica por ms de 48 horas.
316
Manejo antimicrobiano
a) Neumona intrauterina o congnita:
ampicilina - amikacina
b) Neumona nosocomial:
Vancomicina - cefotaxima . En caso de elevados niveles de resistencia a
cefalosporinas debern utilizarse otras alternativas de cobertura para gram
negativos como piperacilina, meropenem, imipenem entre otras opciones.
Cuando se tiene la identificacin del agente etiolgico, administrar el antibitico
correspondiente por 10 a 14 das dependiendo del agente identificado.
Lecturas recomendas
Duke t. Neonatal pneumonia in developing countries. Arch dis child fetal neonatal
2005; 90:211219.
Engle w, jackson g, sendelbach d, stehel e, ford d, mchugh k, et-al. Pneumonia in
term neonates: laboratory studies and duration of antibiotic therapy. Journal of
perinatology 2003; 23:372377.
Foglia e, meier md, elward a ventilator-associated pneumonia in neonatal and
pediatric intensive care unit patients. Clin microbiol rev. 2007 ;20:409-25.
Steinhoff m, black r childhood pneumonia: we must move forward.
Lancet 2007 ;369:1409-10.
Mahon be, ehrenstein v, norgaard m, pedersen l, rothman kj, sorensen ht perinatal
risk factors for hospitalization for pneumococcal disease in childhood: a population-
based cohort study. Pediatrics 2007 ;119:e804-12
Definicin:
Clasificacin:
317
2) meningitis tarda, que se inician despus de los primeros 7 das de vida
extrauterina
ETIOLOGA:
Cuadro clnico:
Diagnstico:
Pacientes con datos de respuesta inflamatoria sistmica con uno o ambos de los
siguientes criterios.
Seguimiento:
318
Cuando la puncin es traumtica deber repetirse a las 48 a 72 horas, pero en
el transcurso de este tiempo el paciente deber recibir tratamiento
antimicrobiano. Cuando el paciente no evoluciona adecuadamente a pesar de
un buen tratamiento deber pensarse en complicaciones como abscesos
cerebrales, empiema subdural o ventriculitis.
Tratamiento:
Bibliografia
1. Klein jo, marcy sm. Bacterial sepsis and meningitis. Remington js, klein jo,
eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 7th ed.
Philadelphia : wb saunders, 2011; 835-890
2. hermansen mc, hermansen mg. Perinatal infections and cerebral palsy.
Clin perinatol 2006; 33: 315 333
3. Reyna fj, ortiz ifj, plazola cng, limn rae. Meningitis bacteriana en el recin
nacido. Experiencia en el instituto nacional de perinatologa de 1990 a
1999. Bol med hosp. Infant mex 2004; 61:402-11
4. Pedersen m, benfield tl, skinhoej p, jensen ag. Haematogenous
staphylococcus aureus meningitis. A 10-year nationwide study of 96
consecutive cases. Bmc infectious diseases 2006; 16:49
5. sacar s, turgut h, toprak s, cirak b, coskun e, yilmaz o, tekin k.
A retrospective study of central nervous system shunt infections diagnosed
in a university hospital during a 4-year period. Bmc infect dis. 2006 mar
8;6:43.
319
INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS
Diagnstico.
1. La determinacin de igg e igm especifica por elisa, puede servir como prueba
de tamizaje. La deteccin del virus o su adn puede realizarse mediante pcr en
sangre, saliva u orina.
2. El ultrasonido transfontanelar y fondo de ojo pueden ayudar a determinar la
extensin de las lesiones.
Manejo.
En pacientes asintomticos no se requiere de tratamiento especfico.
320
El ganciclovir es til en neumona, coriorretinitis, encefalitis o enfermedad
congnita generalizada grave. Dosis 8 a 12 mg/kg/da dividida en 2 dosis, durante
6 semanas
Lecturas recmendadas
HEPATITIS B
Epidemiologa.
321
Diagnstico
1. Se debe sospechar en hijos de mujeres con antgeno de superficie positivo.
Este se realiza con la determinacin de antgeno de superficie de hepatitis
b, en sangre del recin nacido.
Tratamiento
Antecedente de hepatitis b en la madre, a todo recin nacido se le deber iniciar
manejo con:
a) Gammaglobulina hiperinmune contra hepatitis b, 0.5ml en las primeras
12hrs de vida. La gammaglobulina estndar en nuestro pas no es til para
la prevencin de la infeccin neonatal, debido a la baja prevalencia de la
infeccin
b) Vacuna recombinante contra hepatitis b, al nacimiento, al mes y a los 6
meses.
La combinacin de estas dos medidas ha mostrado disminucin en la transmisin
de la infeccin hasta en un 92%.
322
Recomendaciones
HEPATITIS C
Epidemiologa:
En mxico la seroprevalencia de anticuerpos contra vhc es de 2,1% entre
personal mdico y de 13,8 % entre personas con hepatopata crnica.
Transmisin vertical:
La transmisin de madre a feto es posible, pero poco frecuente, con un ndice de
6%. La transmisin de vhc por medio de leche materna no se ha documentado,
por lo que no se debe suspender el seno materno.
Pruebas:
Debido a la naturaleza crnica de la infeccin, el estudio y seguimiento de los hijos
de mujeres con hepatitis c, se realiza en la consulta externa.
323
MANEJO DE NEONATOS CON ANTECEDENTE DE MADRE CON
INFECCIN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C.
Al nacimiento, no hay medicamento que se pueda utilizar en el recin nacido y la
gammaglobulina no est recomendada:
Referencias bibliogrficas:
324
B) snc: hidrocefalia, retraso psicomotor.
C) oculares: microoftalmia, cataratas, glaucoma, coriorretinitis, iridociclitis, atrofia
iridiana.
D) auditivas hemorragia y degeneracin coclear, sordera.
Diagnostico
La sospecha de infeccin corresponde a:
1. Un neonato con signos compatibles de esta entidad patolgica o en su defecto,
con el antecedente de infeccin materna durante la gestacin.
2. Pruebas serolgicas bsicamente igm en sangre o igg con muestras pareadas
3. Se debe realizar puncin lumbar.
4. Usg cerebral y radiografa de crneo
5. Es importante la valoracin cardiolgica para descartar cardiopatas congnitas.
6 otro modo de diagnstico es el cultivo viral (no realizado de rutina)
Tratamiento
No hay tratamiento antiviral probado en esta enfermedad, la teraputica es
bsicamente de sostn.
Lecturas recomendadas
1.robertson se, featherstone da, gacic-dobo m, hersh bs. Rubella and congenital
rubella syndrome: global update. Rev panam salud publica 2003;14(5):306-15
2.bullens d, smets k, vanhaesebrouck p. Congenital rubella syndrome after
maternal reinfection. Clin pediatr 2000;39(2):113-127
3.remington js,mcleog rima,infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th
ed wb saunders co philadelpia 2011:893-920.
325
VARICELA CONGENITA
Introduccin
El recin nacido pueden presentar alto riesgo de desarrollar varicela severa o fatal.
La enfermedad sistmica grave sin malformaciones son caractersticas de la
infeccin en el periodo periparto.
Cuadro clnico.
Existen 3 entidades sindromticas reconocidas:
1. Embriopata por varicela (rara 0.3% de los casos) retardo en el crecimiento
intrauterino, cicatrices en piel, alteraciones oculares, alteraciones neurolgicas,
alteraciones osteomusculares .
2. Varicela congnita, cuya expresin es la manifestacin clsica de lesiones
drmicas en tres estadios (ppula, vescula y pstula) al nacimiento o durante
los primeros 21 das de vida y la cual puede llevar una elevada mortalidad en
especial si la madre present la enfermedad cinco da previos al nacimiento.
3. Varicela neonatal. Esta se presenta despus de los 21 das de vida
extrauterina y tiene su origen en el contagio transparto o perinatal temprano
con una madre que presente la infeccin.
Diagnstico
El diagnstico es predominantemente clnico
Pueden demostrarse clulas gigantes raspando las bases de vesculas recientes
y analizndolas por medio de la tincin de tzanck.
Otras formas de diagnstico son
Elisa para determinacin de anticuerpos especficos de la clase igm
El cultivo a partir de lesiones vesiculares
Por inmunofluoresencia directa (dfa) o pcr.
Manejo
Con el objetivo de disminuir la mortalidad neonatal por varicela; s recomienda
para lactantes cuyas madres tuvieron el inicio de varicela en el periodo que
comprende 5 das antes del parto y dos das despus, ya que presentan mayor
riesgo de enfermedad grave. Dicho tratamiento no implica que en un espacio de
hasta 16 das (periodo de incubacin) el neonato no pueda tener lesiones y ser
infectante para otros recin nacidos.
1) Gammaglobulina hiperinmune endovenosa a dosis de
0.125 u/ kg. En su defecto se puede utilizar gammaglobulina
estndar intravenosa a dosis de 500 mg/ kg. De peso, es
326
eficaz cuando se administra dentro de las primeras 72 horas
despus de la exposicin.
2) Se debe dar tratamiento con aciclovir 30 mg/kg/da por va
oral o endovenosa dependiendo de la severidad de la
enfermedad.
3) Aislamiento estricto an sin presentar lesiones.
Lecturas recomendadas
1. Gerson aa. Chicken pox, measles and mumps: en: remington sj, klein oj,
editores. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia:
wb saunders co.; 2011. P. 565-618.
2. Fujita h, yoshii a, maeda j, kosaki k, shishido s, nakai h, et al. Genitourinary
anomaly in congenital varicella syndrome: case report and review. Pediatr nephrol.
2004; 19: 1065.
3. Cham pm, drolet ba, segura ad, esterly nb. Congenital volkman ischaemic
contracture: a case report and review. Br j dermatol. 2004; 150:357-63.
4. Mazzella m, arioni c, bellini c, allegri ae, savioli c, serra g. Severe hydrocephalus
associated with congenital varicella syndrome. Cmaj. 2003; 168: 561-3.
5. Sauerbrei a, wutzler p. The congenital varicella syndrome. J perinatol. 2000; 20:
548-54.
La transmisin madre hijo puede ocurrir durante el embarazo, el parto y/o por la
lactancia materna.
Cuadro clnico:
Es extremadamente infrecuente la presentacin clnica sintomtica durante el
perodo neonatal.
Diagnstico:
1) demostracin del virus o de su material gentico en la sangre. Las tcnicas que
se aplican al recin nacido son, la reaccin de polimerasa en cadena (pcr) que es
una tcnica que amplifica el adn viral y la medicin de antigenemia p24.
327
Las tcnicas que miden anticuerpos igg contra antgenos virales internos y de
superficie y medicin de anticuerpos por western blot no son diagnsticos en esta
etapa de la vida por ser de carcter inmunolgico.
Profilaxis
Cuando se ha garantizado taraa (terapia antirretroviral altamente activa) por un
periodo de ms de cuatro semanas a la madre, el rn debe recibir doble terapia con
zdv + 3tc va oral a partir de la 6a hora de vida por siete das; en caso de
intolerancia a la va oral se recomienda: zdv intravenosa cada seis horas.
Si la madre recibi un esquema menor de cuatro semanas se recomienda terapia
con: zdv + 3tc durante cuatro semanas para el rn.
En los casos en que la madre recibi taraa y su cv (carga viral) al nacimiento es
<50 copias se considera que el tratamiento en el nio pudiera no ser necesario,
pero se recomienda ofrecer profilaxis al rn con biterapia zdv- 3tc por siete das.
Dosis. Zdv 4mg/kg cada 12 horas. 3tc 2mg/kg cada 12 horas
Si el recin nacido es < 34 semanas de gestacin, se iniciar la zdv a dsis de 1.5
mg/kg/6 hr y se ajustar a 2 mg/kg/6 hr al cumplir 14 das de vida.
Se contraindica la alimentacin al seno materno.
Lecturas recomendadas
Mandell gl, gordon r, benet je. Principles and practice of infectious diseases,
churchill livingstone 4. New york 1995.
Centro nacional para la prevencin y control del vih/sida (censida). Gua de
manejo antirretroviral de las personas que viven con el vih/sida. 2012;
secretaria de salud mxico.
Prez sml, soriano v. Manuela para la atencin del paciente con vih/sida.
Publicaciones permanyer, barcelona espaa; 2005.
Centro nacional para la prevencin y control del vih/sida (censida). Manual de
procedimientos para el manejo de residuos peligrosos. Secretara de salud,
mxico 2004
Conjuntivitis
Definicin.
Es la inflamacin de la conjuntiva que se presenta antes de los 28 das de vida.
328
Cuadro clnico
Eritema conjuntival, secrecin ocular, pannus (invasin corneal por vasos
sanguneos), ulceracin corneal
Estos sntomas presentan en forma diferente de acuerdo a la etiologa.
Diagnstico.
1. Se deber solicitar la realizacin de tincin de gram de la secrecin
conjuntival.
2. El examen de la impronta puede orientar a la etiologa, como en el caso de
chlamydia trachomatis con la tincin de giemsa.
Tratamiento.
1. Se deber eliminar la mayor cantidad de secrecin purulenta mediante aseo
ocular con agua estril, posteriormente administracin de terapia tpica y/o
sistmica de acuerdo al agente etiolgico.
2. El tratamiento se indica de acuerdo al agente etiolgico causal (tabla 2).
329
330
Lecturas recomendadas
.
Chang k, cheng vy, kwong ns. Neonatal haemorrhagic conjunctivitis: a specific sign
of chlamydial infection. Hong kong med j. 2006;12:27-3
Yip tp, chan wh, yip kt, que tl, lee mm, kwong ns, ho ck. Incidence of
neonatal chlamydial conjunctivitis and its association with nasopharyngeal
colonisation in a hong kong hospital, assessed by polymerase chain reaction.
Hong kong med j. 2007;13:22-6.
Sahu dn, thomson s, salam a, morton g, hodgkins p. Neonatal methicillin resistant
staphylococcus aureus conjunctivitis. Br j ophthalmol. 2006 ;90:794-5.
Di bartolomeo s, higa m, janer m, pennisi a, balbin g, priore g. Neonatal
conjunctivitis in a hospital at gran buenos aires. Last 5 years up-date rev argent
microbiol. 2005;37:139-41.
Woods cr.gonococcal infections in neonates and young children. Semin pediatr
infect dis. 2005 o16:258-70.
Matinzadeh zk, beiragdar f, kavemanesh z, abolgasemi h, amirsalari s.efficacy of
topical ophthalmic prophylaxis in prevention of ophthalmia neonatorum. Trop doct.
2007 jan;37:47-9.
LISTERIA MONOCYTOGENES
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es a base de ampicilina ms un aminoglucosido, la
dosis deber ajustarse de acuerdo al peso del neonato durante la primera
semana. En infecciones tardas con sospecha o diagnostico de meningitis la dosis
de ampicilina debe elevarse hasta 200 a 400 mg/kg da dividida en 4 a 6 dosis.
Lecturas recomendadas
1. Remington js, mcleog rima, infectious diseases of the fetus and newborn infant.
7th ed wb saunders co philadelpia 2011:466-483.
2. Mylonakis e, paliou hohmann el, et al. Listeriosis during pregnancy: a case
series and review of 222 cases. Medicine (baltimore) 2002;81:2609.
Onfalitis.
Proceso inflamatorio del mun umbilical. La frecuencia exacta se desconoce,
pero se estima una incidencia de 0.7% en pases desarrollados, hasta de 6.18%
en pases en vas de desarrollo. No existe predileccin por sexo.
Etiologa
Lo microorganismos involucrados incluyen a staphylococcus aureus,
staphylococcus epidermidis, streptococcus del grupo a y b, escherichia coli,
klebsiella, pseudomonas sp, y clostridium difficile. Se ha documentado brotes
dentro de unidades hospitalarias por estreptococo del grupo a y staphylococcus.
En el 10% de los casos la infeccin es polimicrobiana. Cuando hay datos
sistmicos se incrementa la mortalidad.
Cuadro clnico
Se caracteriza por edema periumbilical, eritema, dolor a la palpacin local, con o
sin la presencia de secrecin, adems de la presencia o no de sntomas
332
sistmicos. Sawardekar la clasific en 4 categoras, basndose en la extensin y
severidad de la infeccin: 1) secrecin purulenta, exclusivamente, 2) celulitis con
linfangitis de la pared abdominal, 3) inflamacin local que se acompaa de datos
de sepsis y 4) necrosis umbilical con datos de fascitis necrozante.
Diagnstico
1. Mediante el cuadro clnico
2. Se deber solicitar cultivos del mun umbilical, previo aseo con solucin
estril, para disminuir la cantidad de secrecin purulenta.
3. Se requiere adems de biometra hemtica completa, pcr y vsg, as como
hemocultivo en caso de sospechar afeccin sistmica.
Tratamiento
Los casos muy leves pueden ser tratados con preparados tpicos como
mupirocina, bacitracina o ungento de cloranfenicol, sin embargo en infecciones
extensas o cuando se sospecha compromiso sistmico, el tratamiento debe ser
agresivo con antibiticos endovenosos como vancomicina, aminoglucosidos,
cefalosporinas, ante la sospecha de anaerobios deber considerarse el uso de
clindamicina.
Lecturas recomendadas
Zupan j, garner p, omari a. Topical umbilical cord care at birtht (cochrane review.
In:the cochrane library, issue 3,2004. Chichester, uk: john willey & sons.ltd. C2. .
Pomeranz a. Anomalies, abnormalities, and care of the umbilicus. Pediatr clin n am
51 (2004) 819.
Sawardekar k. Changing spectrum of neonatal omphalitis. Pediatr infect dis j,
2004;23:22-6
Zupan j. Topical umbilical cord care at birth the cochrane database of systematic
reviews, 2004. Issue 3.
Novoa a. El pediatra ante un lactante con cada tarda del cordn umbilical. Arch
arg pediatr 2004; 102(3).
Diagnstico
334
Merino j, carpintero i, marrero m, ans s, pardilla e, iglesias g. Osteomielitis
aguda: caractersticas clnicas, radiolgicas, bacteriolgicas y evolutivas. An
esp pediatr 2001; 55: 20-24.
Mccarthy j, dormans j, kozin s, pizzutillo p. Musculoskeletal infections in
children basic treatment principles and recent advancements. The journal of
bone and joint surgery 2004; 86: 850-863.
Arnold s, elias d, buckingham s, thomas e, novais e, arkader a. Changing
patterns of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis emergence of
community-associated methicillin-resistant staphylococcus aureus. J pediatr
orthop 2006; 26:703-708.
pineda c, vargas a, rodrguez av. Imaging of osteomyelitis: current concepts.
Infect dis clin north am. 2006 dec;20(4):789-825
besier s, smaczny c, von mallinckrodt c, krahl a, ackermann h, brade v,
wichelhaus ta. Prevalence and clinical significance of staphylococcus aureus
small-colony variants in cystic fibrosis lung disease. J clin microbiol.
2007;45(1):168-72
honeybul, lang da, howard d. Group b streptococcal cervical osteomyelitis in a
neonate clin neurosci. 2006 jun;13(5):607-12.
336
TOXOPLASMOSIS
La infeccin ocurre por transferencia transplacentaria del parsito cuando la madre
adquiere la enfermedad durante el embarazo, el riesgo de transmisin es del 30-
40% pero puede variar con la edad gestacional y el momento en que la madre se
infecta, es ms grave si ocurre en el primer trimestre.
Cuadro clinico
Linfadenopatia no dolorosa, anormalidades o defectos en el feto o recin nacido,
coriorretinitis, desprendimiento de retina y alteraciones neurolgicas, en los casos
ms graves de toxoplasmosis congnita el recin nacido puede presentar
modificacin del volumen craneal, calcificaciones intracerebrales y convulsiones.
El usg fetal puede mostrar hidrocefalia, calcificaciones hepticas, esplenomegalia
y ascitis o hidrops.
PRUEBAS SEROLOGICAS PARA DIAGNOSTICO DE INFECCIN POR
TOXOPLASMA
Tratamiento
El tratamiento de la infeccin congnita por toxoplasma se recomienda lo indicado
en el cuadro 6.
337
otra alternativa
Debe administrarse uno a dos aos con pirimetamina, clindamicina y cido folinico
por 6 meses luego alternando con espiramicina cada 4 semanas hasta completar
un ao.
Espiramicina 100 mg/kg/dia repartido en dos dosis
338
Lecturas recomendadss
Rmington js, mcleod r. Desmonts g. Infectious diseases of the fetus and newborn
infant 7th ed. 2011 :205-346.
Montoya jg, rosso f. Diagnosis and management of toxoplasmosis clin perinatol 32
(2005) 705 726
Montoya jg, kinner lo, test for avidity of toxoplasma-specific inmunoglobulin g for
confirmatory testing of pregnant women j. Clin microbiol 2002;40: 2504-8.
Liesenfel o, montoya jg, kinney s, effect of testing for igg avidity in the diagnosis of
toxoplasma gondii infection in pregnant women: experience in a us reference
laboratory j infection dis 2001:l183;l248:53.
Pinon m, dumon c, chemla ij, franck e, petersen, lebech m et al strategy for
diagnosis of congenital toxoplasmosis: evaluation of methods comparing mothers
and newborn and standar methods for postnatal detection of immunoglobulin g, m
and a antibodies j clin microbiol 2001:39;2267-2271.
Reis am, diagnstico de la toxoplasmosis congnita rev. Cubana invest biomed
2001;20(2):118-21.
STREPTOCOCCUS AGALACTIAE O DEL GRUPO B
La infeccin neonatal por este microorganismo puede tener origen tanto en
transmisin vertical con tres presentaciones: enfermedad temprana <7das de
vida; enfermedad tarda >7 das y hasta tres meses de edad; y una presentacin
muy tarda, de tipo horizontal y de orden nosocomial, evento de menor
frecuencia de presentacin.
Cuadro clinico
El cuadro clnico en el recin nacido con infeccin temprana se presenta
regularmente en las primeras 24 horas, con datos de sepsis, neumona y
meningitis.
La presentacin tarda con una media de presentacin a los 27 das, y se
presenta frecuentemente como meningitis hasta en un 30% y la sepsis de 40 a
50%.
Diagnstico
El diagnstico para la infeccin invasiva por streptoccocus agalactiae se realiza
mediante hemocultivo. Se debe hacer tambin puncin lumbar en los pacientes
con sepsis ya que la meningitis se presenta en 5 a l0% de los casos.
339
Tratamiento
Sepsis sin meningitis. Ampicilina 150-200mgs/kg/da y amikacina 15 mg/kg/da,
iniciar el tratamiento antes del resultado del cultivo (48-72hrs) o penicilina g
200,000 u/kg completando el tratamiento con un total de 10 das.
Lecturas recomendads
Remington, 2011, infectious diseases of the fetus and new born infant, 7th ed,
uea, pp 403-464.
Doran ks, nizet v. Molecular patognesis of neonatal group b estreptococcal
infection: no longer in its infancy. Mol microbiol, 54:23-31, 2004.
Zawaneh sm, ayoub em, bear h, et al. Adherence of group b streptococci to
human vaginal epithelial cells. Infect immun 26:492-499, 1986.
Faro s. Group b beta-hemilytic streptococci and puerperal infections. Am j obstet
gynecol 139: 686-689, 1981.
Reyna f, ortiz i, beltran z, villena g, sosa g; enfermedades infecciosas y
microbiologa 2006, vol 6, n 1, enero-marzo.
Sifilis
La sfilis congnita es el resultado de la transmisin de la infeccin por va
transplacentaria o durante el paso a travs del canal del parto.
Cuadro clinico:
Sfilis temprana: del nacimiento hasta los dos aos de edad, se presenta
con hepatosplenomegalia, linfadenopata generalizada; manifestaciones
hematolgicas: anemia, ictericia, leucopenia, o leucocitosis (reaccin
leucemoide), trombocitopenia, hidrops fetal; manifestaciones muco
cutneas: pnfigo palmo plantar, erupcin maculopapular, rinitis o rinorrea
sanguinolenta, condilomas lata, regadas, petequias; lesiones seas;
manifestaciones renales: sndrome nefrtico; manifestaciones de snc:
meningitis asptica; manifestaciones oculares: coriorretinitis, retinitis en sal
y pimienta; retardo de crecimiento intrauterino; otros hallazgos: pancreatitis,
inflamacin del tracto gastrointestinal, hipopituitarismo, neumona alba.
340
Diagnostico:
Tratamiento
Lecturas recomendadas
Remintong, 2011, infectious diseases of the fetus and new born infant, 7th ed,
uea, pp 545-580.
American academy of pediatrics siphilis. In report of the commitee of infectious
diseases (red book), 27th ed. Elk grove village, iii, american academy of
pediatrics, 2006.
Hollier l, harstad t, sanchez j, twickler , wendel, fetal syphilis: clinical and
laboratory characteristics, obstetrics and gynecology, vol97, n 6, june 2001,
947-953
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
I. Definicin:
Entidad neonatal severa, caracterizada por necrosis del intestino, principalmente
leon y colon, con y sin perforacin. No se conoce su etiologa.
Se puede presentar en dos formas
341
A. Endmica: son aquellos casos espordicos que ocurren peridicamente.
B. Epidmica: ocurre por temporadas en agrupamiento de casos asociados a
agentes infecciosos (e. Coli, klebsiella sp., enterobacter sp., staphyloccocus sp.,
clostidiun sp., rotavirus, coronarivus, enterovirus)
Epidemiologa.
Incidencia: se reporta entre el l% al 5% dentro de las unidades de terapia intensiva
neonatal y de 0.3 - 2.4 casos / 1000 nacidos vivos.
La mortalidad se estima en un 25 a 30%.
Afecta principalmente a los neonatos prematuros y la frecuencia es directamente
proporcional a la prematurez, aunque alrededor del l0% son recin nacidos a
trmino. Al parecer es ms frecuente en hombres y ms frecuente en raza negra.
Factores de riesgo.
Ademas de la prematurez y la alimentacin enteral; otros factores como asfixia
perinatal, poliglobulia, retraso en el crecimiento intrauterino, pca, administracin de
indometacina, bloquadores de receptores h2 y cateterizacin de vasos umbilicales
con frecuencia estn asociados al desarrollo de enterocolitis neonatal.
con respecto a la prematurez existe una incidencia inversamente proporcional a la
edad gestacional (stoll, kliegman,1994). Cuadro 7
342
La nutricin enteral se asocia en un 90% de los casos.
Se atribuye a la alimentacin enteral el mayor papel en la etiopatogenia.
Conceptualmente esta hiptesis manifiesta que existe una digestin incompleta
de la leche (frecuentemente de los sucedneos de la leche), que puede proveer un
sustrato para la proliferacin bacteriana. Se ha demostrado que la composicin del
contenido intestinal de los neonatos con ecn tienen un ph <5, suficientes
carbohidratos y bacterias capaces de fermentar los carbohidratos a cidos
orgnicos y las protenas intraluminales en >5g/dl.
*en cuanto a la nutricin enteral se ha relacionado con el tiempo de inicio, la
modalidad, volumen, la rapidez del incremento de los volmenes y por ltimo
parcialmente aceptado; la osmolaridad.
*pacientes que se alimentan con leche humana tienen 4 veces menos riesgo
para desarrollar ecn comparado con el sucedneo de la leche humana (lh)
con un (rr 0.25, 95%ci 0.06 a 0.98). Se necesita tratar a 20 rnpt con lh para
poder prevenir 1 caso de ecn.
Otros factores relacionados con ecn en los cuales no se ha encontrado
suficiente nivel de evidencia para demostrar su influencia en la presencia de la
ecn.
.FISIOPATOGENIA
Teora multifactorial con una va comn
1.- niveles elevados de los mediadores de la inflamacin: paf, tnf-alfa.
2.- condiciones asociadas: incremento de los niveles de mediadores: endotoxinas,
isqumia/reperfusin, hipoxia, nutricin enteral.
3.- mediadores inhibitorios que disminuyen el dao en modelos experimentales.a)
tiempo de inicio: relacionado inversamente proporcional al peso al nacimiento y a
La edad gestacional (stoll,kliegman cuadro 8. Factores de riesgo asociados a
desarrollo de enterocolitis,1994).
343
B) sntomas gastrointestinales.
1.- distensin abdominal
2.- ausencia de ruidos peristlticos.
3.- retardo en el vaciamiento gstrico. No hay suficiente evidencia de que el
residuo gstrico sea un predictor, la mayora de los estudios son retrospectivos.
4.- vmitos.
5.- sangre en heces. Existe insuficiente evidencia que soporte que la sangre oculta
en heces, sea un indicador clnico (estudios prospectivos)
6.- intolerancia a carbohidratos. (clinitest de heces +, medicin de
344
h2 exhalado).
7.- eritema de pared abdominal (peritonitis)
345
Tratamiento (ver clasificacin de ecn bell modificada de walsh mc.)
Estadio i
A) ayuno por 72 hrs.
B) sonda para descompresin gstrica.
C) lquidos parenterales (lnea para pvc), control estricto de lquidos).
D) valorar antibiticos. Existe insuficiente evidencia sobre el beneficio o riesgo del
uso de antibiticos, as como el tipo de antibiticos y la duracin de estos. Lo
recomendable es utilizar de acuerdo a los cultivos y al patrn de resistencia de la
ucin.
E) remover catteres umbilicales.
F) seriar radiografas de abdomen c/6 o 8hrs, signos vitales cada 2 hrs.
G) monitorizacin de bhc con plaquetas, y electrolitos sricos (hiponatremia).
H) gasometra para valorar estado metablico y de oxigenacin.
Estadio ii
A) lo mismo que en el estadio i ms interconsulta a ciruga peditrica.
B) monitorizar estado hemodinmico y funcin renal. Valorar inicio de dopamina
(s existe hipotensin), administracin de hemoderivados.
C) antibiticos ampicilina, amikacina.
D) corregir estado cido base y valorar ventilacin mecnica.
E) mantener en ayuno durante l0-14 das.
Estadio iii.
A) lo mismo que en el estadio ii ms intervencin quirrgica.
Consideraciones absolutas para ciruga: evidencia radiogrfica de
neumoperitoneo.
Presencia de neumatosis porta (se recomienda intervencin quirrgica con un
nivel de evidencia d (estudios retrospectivos)
B) valorar cambio de antibiticos, cubrir grmenes anaerbicos.
346
347
Diagnostico diferencial
Prevencin de ecn
1.- disminuir a tiempo la exposicin a factores mltiples en neonatos susceptibles.
2.- correccin de hipovolemia e hiperviscosidad
3.- corregir el estado metablico
4.- iniciar con precaucin en neonatos con asfixia.
348
5.- evacuaciones presentes: se recomienda en neonatos a trmino que deben
tener evacuaciones presentes y en caso de no tenerlas; se recomienda
estimulacin rectal.
6.- se sugiere iniciar con leche humana, y en caso de no contar con esta, para los
pacientes de terapias intermedias e intensivas se recomienda iniciar con
sucedneos de leche para prematuros de 12.5 a 25 ml/kg/da. (ver norma de
nutricin enteral)
9.- en pacientes bajo ventilacin mecnica se recomienda la estimulacin trfica
Lecturas recomendadas
Dimmitt ra and moss rl. Clinical management of necrotrizing enterocolitis.
Neoreviews. 2001:2:e111-e117.
Mcguire w and anthony my: formula milk versus preterm human milk for feeding
term human milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane
database of systematic reviews. 2003
-necrotizing enterocolitis (nec) guideline team, cincinnati childrenns hospital
medical center:evidence-based care guideline for medical management of very low
birth weight infants at risk for nec.
Http://www.cincinnatichildrens.org.guideline28,p.1-12,feb.2007.
Lucas a and cole tj. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet
1990;336(8730):1519-23.
Molik ka, west kw, rescoria fj, scjerer lr, engum sa and grsofeld jl. Portal, venous
air: the poor prognosis persists. J pediatr surg. 2001;36(8):1143-5.
349
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
R.N. PRETERMINO
INICIO + FREC. 7-14 DIAS
95% ALIMENTACION ENTERAL
INICIO AGUDO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
350
CULTIVOS
Recomendaciones generales
1. Identificar correctamente el sitio y mtodo con el que se obtuvo la
muestra, sobre todo en sitios considerados no estriles como la piel; o en
su caso sitios donde el mtodo de recoleccin cambia la interpretacin
que al resultado debe darse; como en los cultivos de orina.
2. Identificar correctamente al paciente con nmero de registro
correspondiente al paciente y nro de cuna.
351
Se realiza para la bsqueda de antgenos de haemophilus influenzae tipo b,
streptococcus agalactiae, neisseria meningitidis, streptococcus pneumoniae a
partir de muestra de lquido cefalorraqudeo. Algunos de estos antgenos
pueden buscarse tambin en suero y orina.
La muestra debe enviarse al laboratorio en un recipiente estril sin refrigerar,
rotulado y con la solicitud correspondiente.
Volumen de muestra mnimo requerido:
-lcr: 2 ml, - suero : 2 ml, - orina : 2 ml
353
CAPITULO 12.- NEUROLOGIA NEONATAL
HIPOTONA NEONATAL
354
355
356
357
Crisis convulsivas neonatales
Una convulsin es una descarga elctrica anormal sincrnica de un grupo de
neuronas dentro del sistema nervioso central. Una crisis convulsiva es el signo
neurolgico ms frecuente de disfuncin del sistema nervioso en el neonato y puede
ser el nico signo de disfuncin, por lo tanto es muy importante reconocerlas.
Se reconocen cuatro tipos de crisis clnicas: sutiles o autonmicas, clnicas, tnicas y
mioclnicas; esto basndose en el reconocimiento clnico de actividad motora
repetida o estereotipada o fenmenos conductuales o automatismos.
Los sndromes epilpticos en la etapa neonatal son: crisis neonatales familiares
benignas, crisis neonatales benignas, encefalopatas neonatales como la
encefalopata mioclnica temprana y sndrome de ohtahara
Las crisis clnicas son contracciones musculares rtmicas que pueden involucrar
cualquier parte del cuerpo, pueden ser focales o multifocales, las focales suelen tener
un buen correlato electroencefalogrfico. Las crisis sutiles o autonmicas se
definen como conductas que pueden involucrar las extremidades, msculos axiales,
de la cara o de los ojos; y pueden manifestarse como movimientos de besuqueo,
tragar, pucheros, desviaciones oculares, parpadeo repetitivo, pedaleo, movimientos
natatorios, boxeo o fenmenos autonmicos como bradicardia, salivacin o cambios
vasculares, que pueden presentarse de forma aislada o asociadas a fenmenos
motores. Las apneas como manifestacin de crisis convulsivas no son frecuentes, sin
embargo cuando se presentan habitualmente van acompaadas de signos oculares y
un incremento de la frecuencia cardaca, que las diferencian de las apneas no
convulsivas, aunque algunos autores no consideran ste tipo de crisis como
verdaderos eventos epilpticos. Las crisis tnicas se caracterizan por la extensin
de una o ms frecuentemente de todas las extremidades y en ocasiones flexin de las
mismas. Estos fenmenos rara vez son la manifestacin de eventos epilpticos y la
mayora sugiere un fenmeno de liberacin subcortical. Las crisis tnicas focales
pueden acompaarse de fenmenos autonmicos y en estos casos s se asocian con
descargas paroxsticas en el electroencefalograma. Las crisis mioclnicas son poco
comunes, pueden ser errticas o fragmentarias o bien generalizadas y se manifiestan
como espasmos de un msculo o bien de un grupo muscular, desde el punto de vista
electroencefalogrfico, estas pueden o no ser eventos epilpticos.
Las verdaderas crisis convulsivas segn mizrahi, son aquellas que se manifiestan por
un evento clnico, asociadas a una descarga sincronizada registrada en el
electroencefalograma, no obstante recordamos que muchos eventos subcorticales de
tipo epilptico no son registrados por los electrodos convencionales.
358
Estado epilptico neonatal se define como la presencia de crisis elctricas o clnicas
que duran al menos 10 segundos y que se hayan repetido por horas, asociadas a un
estado neurolgico alterado, pudiendo estar o no presentes crisis clnicas.
Sndromes epilpticos neonatales: crisis neonatales familiares benignas y
encefalopatas neonatales como la encefalopata mioclnica temprana y sndrome de
ohtahara.
El neonato tiene mayor riesgo de presentar crisis, debido a los siguientes factores
predisponentes: 1) el nacimiento es un riesgo para dao traumtico, 2) los fenmenos
peripato pueden condicionar hipoxia-isquemia, 3) la inmunosupresin relativa de los
neonatos, favorece o permiten la entrada de agentes infecciosos, y 4) finalmente el
exponerse en las terapias neonatales a factores iatrgenos.
359
El manejo farmacolgico debe instituirse en todo paciente que presente ms de
una crisis ocasional, debido a las discusiones del potencial efecto daino de las
crisis en el cerebro inmaduro. Por lo tanto tratar todas las crisis recurrentes parece
ser adecuado.
360
* su uso an no est autorizado en neonatos, con varias experiencias clnicas y
estudios en evolucin
nd no disponible en neonatos & no establecida en neonatos # velocidad
mxima de infusin de fenitona 1mg/kg/min
361
La eleccin del frmaco de tercera lnea deber llevarse a cabo en base a la
experiencia del uso del mismo por parte del mdico tratante y la disponibilidad del
mismo
En todo paciente con crisis convulsivas neonatales, resistentes al tratamiento
inicial, debe agregarse piridoxina. Debemos recordar las crisis neonatales
benignas familiares y las crisis neonatales benignas idiopticas, en muchos casos
362
no ameritan tratamiento farmacolgico. El frmaco puede retirarse a las dos
semanas del evento agudo si el problema de base se resuelve. El pronstico de la
crisis neonatales va relacionado con la causa, siendo las secuelas ms frecuentes
la epilepsia y el retraso del desarrollo neurolgico.
ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA
La encefalopata hipxico isqumica (ehi) es el resultado de la asfixia perinatal, la
cual ocasiona disminucin de flujo de oxgeno al tejido cerebral. La asfixia
perinatal es un estado clnico agudo caracterizado por hipotona, problemas para
la alimentacin, alteracin del estado de alerta, con antecedentes de
desaceleraciones tardas en monitoreo fetal, retraso en el inicio de la respiracin,
ph del cordn arterial < 7.1, apgar < 3 a los 5 minutos y repercusin multiorgnica.
Cualquier condicin que disminuya el flujo sanguneo-oxgeno al feto-recin nacido
puede ocasionar encefalopata hipxico-isqumica.
La ehi es la primera causa de alteracin neurolgica en terapias neonatales con
una incidencia 1.9 3.8 x 1000 rn vivos, siendo la primera causa de secuelas
neurolgicas en la infancia, con una mayor incidencia en estratos
socioeconmicos bajos, aumentando en los extremos etarios.
363
La mayora de estos frmacos han sido utilizados de manera experimental o de
forma anecdtica, por lo que su uso an no est recomendado de manera
sistemtica.
La hipotermia selectiva controlada actualmente es una opcin de tratamiento con
resultados favorables si se instituye antes de las 6 horas del evento hipxico-
isqumico.
364
Tiempo de ventana en la asfixia de la cascada de apoptosis y necrosis se termina en
las dos primeras horas post-insulto
HEMORRAGIA PERIVENTRICULAR E INTRAVENTRICULAR
La hemorragia intracraneana en el recin nacido puede ser intraventricular,
periventricular, subdural, epidural, subaracnoidea e intraparenquimatosa, siendo la
intraventricular-periventricular la ms frecuente,
365
Observada mayormente en prematuros. El cerebro prematuro es ms susceptible a
ste tipo de hemorragias por factores intravasculares ( incremento de presin venosa,
alteraciones en la coagulacin, falta de regulacin presin-volumen del vaso
sanguneo prematuro), factores vasculares (integridad vascular pobre, vasos
subependimarios en involucin) y factores extravasculares ( complianza del crneo,
pobre soporte vascular).
La hipoxia, hipercarbia y la acidosis son factores predisponentes de hemorragia
intraventricular, ya que daan el endotelio vascular.incrementos de la presin
intratorcica, cambios en el volumen circulante o en la osmolaridad sangunea
predisponen a hemorragia sobretodo en un endotelio previamente lesionado.
El cuadro clnico de la hiv/ip puede ser desde asintomtico a deterioro catastrfico. En
los casos ms leves osilentes, la hemorragia se detecta por ultrasonografa
transfontanelar realizada de rutina principalmente en pacientes pretrmino. Existe la
descripcin de un cuadro saltatorio en el que las manifestaciones clnicas son
inespecficas tales como apneas, irritabilidad, alteracin del estado de alerta, rechazo
a la va oral, vmitos o bien los casos catastrficos en los que la hemorragia
condiciona un estado de choque con depresin profunda del estado de alerta,
llegando a coma y muerte.
Los datos clnicos que orientan a una hiv/ip son alteraciones del estado de alerta,
crisis convulsivas focales, apneas, abombamiento de fontanela y palidez de
tegumentos.
El estudio diagnstico estndar de oro es el ultrasonido transfontanelar, teniendo en
cuenta su fcil accesibilidad y bajo costo, pudiendo complementarse con tomografa
cerebral simple o resonancia magntica en casos seleccionados.
367
A utilizacin de agente activador tisular de plasmingeno o sistemas de derivacin
externos
Con lavado ventricular son procedimientos que actualmente estn en investigacin,
con resultados prometedores.
Lecturas recomendadas
Holmes g, ben-ari y. The neurobiology and consequences of epilepsy in the
developing brain. Ped res. 2001; 49: 320-25
Zupanc m. Neonatal seizures. Ped clin nam. 2004; 51: 45-57.
Arzimanoglou a, guerrini r, aicardi j. Aicardis epilepsy in children. Philadelphia:
lippincott williams and wilkins; 2004.
Hahn c, riviello j. Neonatal seizures and eeg: electroclinical dissociation and
uncoupling. Neoreviews. 2004; 5: 350-355.
Clancy r. Summary proceedings from the neurology group on neonatal seizures.
Pediatrics. 2006; 117: s23-27.
Boylan g, et al. Phenobarbitone, neonatal seizures, and video-eeg. Arch dis child fetal
neonatal ed. 2002; 86: f165-70.
Laroia n. Current controversies in diagnosis and management of neonatal seizures.
Indian pediatrics. 2000; 37: 367-372.
Engel j. Report of the ilae classification core group. Epilepsia. 2006; 47: 1558-68.
Da silva l, nunes l, da costa j. Risk factors for developing epilepsy after neonatal
seizures. Ped neurol. 2004; 30: 271-277.
Armstrong d, battin m. Pervasive seizures caused by hypoxic-ischemic
encephalopathy: treatment with intravenous paraldehyde. 2001. J child neurol; 16:
915-17.
Booth d, evans d. Anticonvulsivants for neonates with seizures. Cochrane database
syst rev. 2004; 18: cd004218.
Wirrell e. Neonatal seizures: to treat or not to treat. Semin pediatr neurol. 2005; 12:97-
105.
Boylan g, et al. Second-line anticonvulsant treatment of neonatal seizures. A video
eeg monitoring study. Neurology. 2004; 62: 486-88
368
Matheisel a, beldzinska m, wendorff j, cymerman j, chmielewski r. Topiramate
effective as a monotherapy in childhood epilepsy. 25th international epilepsy
congress, lisboa. Octubre 2003. Abstract.
Pellock j. Antiepileptic drugs trials: neonates and infants. Epilepsy res. 2006; 68:
42-5.
Alfonso i, et al. Intravenous valproate dosing in neonates. J child neurol. 2000; 15:
827-9.
23.- rennie j, boylan g. Neonatal seizures and their treatment. Curr opin neurol.
2003; 16: 177-81.
369
Alexis arzimanoglou. Aicardis epilepsy in children. Capt 12; 188-209. Neonatal
seizures. Lippincott williamsand wilkins. Third eition. 2004.
Ritsuko pooh. Fetal central nervous system disease. Diagnosis and mangament.
Chapth 4, 5; 23-65. Parthenon publishing. 2003.
Clancy rr. Summary proceedings from the neurology group on neonatal seizures.
Pediatrics. 2006; 117: s23-7.
370
CAPTULO 13.- RENAL
Definicin:
La lesin renal aguda se debe de sospechar ante un evento que disminuya el flujo
plasmtico renal, ante el uso de medicamentos nefrotxicos o alteraciones
anatmicas que alteren el flujo urinario y cuando las concentraciones plasmticas
de creatinina se incrementan o sus niveles sricos no disminuyen durante la
primera semana de vida. En el recin nacido de trmino la filtracin glomerular
incrementa rpidamente al mismo tiempo que disminuyen los niveles sricos de
creatinina de 0.4 a 0.6mg/dl a las 2 semanas, lo cual suele ser ms lento en el
prematuro. As mismo se debe de sospechar de manera inicial cuando el volumen
urinario disminuye de manera sbita y no responde a maniobras mdicas.
Incidencia
La incidencia y prevalencia de la lesin renal aguda exactas, son desconocidas,
pero oscila entre 6 y 24 % en algunos centros hospitalarios de estados unidos,
siendo ms frecuente en pacientes con enfermedades cardiacas y/o sometidos a
ciruga cardiaca. Otro factor importante para desarrollarla es la asfixia grave o
peso bajo o muy bajo al nacimiento, as como el uso de medicamentos
nefrotxicos.
371
Etiologia
Es caracterizado por disminucin del flujo urinario medido en ml/kg/hr, con o sin
incremento inicial de las cifras de creatinina, con la consecuente disminucin de la
tasa de filtrado glomerular, acidosis metablica, retencin hdrica as como
hiperkalemia, y puede o no estar asociado a hipertensin arterial sistmica.
Diagnostico
372
1. Determinar flujo urinario; el flujo urinario normal es de 1 4 ml/kg/h, el
diagnstico de insuficiencia renal aguda debe considerarse si la uresis
horaria es <0.8ml/kg/h en prematuros y en recin nacidos de trmino
<1ml/hg/h por un perodo mayor de 8 horas.
Tfg= ml/min/1.73m2: k x l
pcr
K= constante de proporcionalidad
L= talla en cm
Pcr=creatinina plasmtica (mg/100ml)
373
Tasa de filtracin glomerular (valores normales)
374
INDICES DE FALLA RENAL
Rifle neonatal
375
Tratamiento
Para la lesin renal aguda de origen renal, el tratamiento deber ser encaminado a
suspender el agente causal ya sea el uso de algn medicamento, medio de
contraste o en el caso particular tratar el proceso infeccioso desencadenante.
Si bien las recomendaciones dadas para el manejo de la lesin renal aguda fueron
descritas en pacientes adultos, estas pueden ser fcilmente aplicadas en los
recin nacidos en donde en estas se recomienda:
376
d. Evitar hiperglicemia
e. Evitar el uso de medios de contraste
Hiperkalemia:
Acidosis metablica:
deficit de base x 0.3 x peso en kg, a pasar en 1-2 horas, diluir 1:2 iv con agua.
Hiponatremia:
377
INDICACIONES DE DILISIS AGUDA
Novedades:
Bibliografia
1. William oh. Nefrologa y fisiologa hidroelectroltica, preguntas y
controversias en neonatologa. E journal. 2011. 201-2017.
2. Aftab s. Chishti. Kidney and urinary tract diseases in the newborn. Springer.
2014. 287-306.
378
3. Ronco c. Neonatal rifle. Nephrol dial transplant 2013 28; 2211-2214.
4. Krawczeski cd. Neutrophil gelatinase associated lipocalin concentrations
predict development of acute kidney injury in neonates and children. J
pediatri. 2011. 158(6) 1009-1015.
5. Velsquez j. Alteraciones hidroelectrolticas en pediatra 2010. Editorial
prado.
Definicion
Es definida como la presencia de bacterias u hongos en el tracto urinario la cual
puede acompaarse o no de sntomas clnicos. Las infecciones del tracto urinario
(itu) de origen nosocomial son aquellas que han sido adquiridas mientras el recin
nacido se encuentra hospitalizado, siendo esta ms frecuente en prematuros(1) .
Incidencia
La incidencia de infeccin del tracto urinario vara segn el centro hospitalario,
pero en trminos generales se estima alrededor de 1 3% en recin nacidos de
trmino y hasta 25 % en los recin nacidos pretermino (2) . Siendo los varones los
que presentan una mayor incidencia.
Patogenia y etiologia
Se considera como factor de riesgo para las itu en primer lugar la inmadurez del
sistema inmunolgico de los recin nacidos, la cual implica una mayor
susceptibilidad tanto a la colonizacin de bacterias y/o hongos, as como a la
propagacin de la infeccin ms all de las vas urinarias. Por lo que suele
presentarse con frecuencia en el curso de una septicemia neonatal.
Los factores de riesgo anatmicos en la edad neonatal ms comunes para la itu,
son las malformaciones del tracto urinario, invasin por sondas y diseminacin
hematgena. La combinacin de infeccin urinaria y reflujo vesicoureteral trae
consigo mayor riesgo de pielonefritis, hipertensin y enfermedad renal crnica (1) .
Por lo que el diagnstico oportuno de malformaciones asociadas es obligatorio
para evitar infecciones recurrentes y preservar la funcin renal.
Los microorganismos que con mayor frecuencia infectan el tracto urinario son los
bacilos gram negativos y en las series reportadas el que con mayor frecuencia se
asla en los cultivos es la escherichia coli (25-90%), con aislamientos de otros
bacilos como la klebsiella y enterobacter. Las infecciones por hongos, con mayor
379
frecuencia se encuentran en pacientes hospitalizados (3,4) , los que adems se
encuentran multi-invadidos y recibiendo generalmente mltiples tratamientos
inclusive antimicrobianos los cuales general una mayor presin antimicrobiana y
con esto mayor ndice de resistencia a tratamiento mdico.
380
- Gammagrama renal; para descartar la presencia de obstruccin renal, as
como para descartar la presencia de cicatrices renales, se debe de realizar
con medio dmsa.
Tratamiento
Se debe de considerar a toda infeccin del tracto urinario en el periodo neonatal
como de alto riesgo por lo que se debe dar manejo por va endovenosa.
El tratamiento inicial se debe de iniciar de manera emprica y una opcin inicial
puede ser el uso de ampicilina (100mg/kg) + aminoglucsido, y otras alternativas
pueden ser el uso de cefalosporinas, cefotaxima (50mg/kg) o ceftriaxona
(50mg/kg). Es importante estar al pendiente del reporte de los cultivos y del
antibiograma para iniciar tratamiento dirigido al germen causante. El tratamiento
se debe de completar durante 10 a 14 das (5).
El tratamiento para las infecciones por hongos se debe de realizar con anfotericina
b (1 mgkgdo), tambin esperando el reporte del cultivo.
Bibliografia
1. Ventura faci mc. Infeccin urinaria en el recin nacido. Protocolos
diagnsticos teraputicos de la asociacin espaola de pediatra. 2008;
512-518
2. Lpez sastre jb. Urinary tract infection in the new born. Pediatr nephrol
2007;22:1735-1741.
3. Puopolo km. Infecciones bacterias y fngicas. Cloherty jp 4 ed. Masson
2005; 330-361.
4. Foglia e.e. clinical predictorsn of urinary tract infection in the neonatal
intensive care unit. J neonatal perinatal med. 2012; 5(4) 327-333.
5. Eiros jm. Perfil etiolgico de las infecciones urinarias. An pediatr 2007; 461-
468.
381
CAPITULO14.- RESPIRATORIO
382
y el volumen minuto son constantes, independientes de la
distensibilidad pulmonar.
Parmetro Efecto fisiolgico Efecto Efecto adverso
ventilatorio esperado gasomtrico
383
Pip vt y vm paco2 Barotrauma
pmva ( p) pao2 Volutrauma
Dbp
384
oxigenacin
Fio2: >60% se debe
incrementar la
pmva
Fio2:30-40% se
puede reducir la
pmva
385
Actualmente, existen diversos ventiladores que emplean tecnologas con
microprocesadores que utilizan informacin aportada por medidores de funcin
pulmonar y que han hecho posible el desarrollo de diferentes formas de aplicar la
ventilacin, por lo que la cmv ha quedado en desuso.
Ventilacin sincronizada
En la ventilacin sincronizada coinciden la insuflacin otorgada por el ventilador
ppi y la respiracin espontnea, con el objetivo de un adecuado intercambio
gaseoso con menor presin media de la va area, y tericamente una reduccin
de baro/volutrauma, fugas areas y displasia broncopulmonar.
Para desencadenar la insuflacin (disparo) debe existir una seal que indique el
inicio de la respiracin espontnea, siendo las seales ms utilizadas: cambios en
el flujo de la va area (sensores de flujo), cambios en la presin, impedancia
torcica y movimientos abdominales.
Se puede dividir en ventilacin desencadenada por el paciente (patient trigger
ventilation), tambin conocida como asisto-controlada (a/c) en la cual el ventilador
manda una insuflacin con cada esfuerzo respiratorio del paciente, en ventilacin
mandatoria intermitente sincronizada (simv) en la cual el ventilador manda una
insuflacin en respuesta a cada 2 o ms esfuerzos respiratorios, segn sea
programado (2:1, 3:1, 4:1, etc.) Y la ventilacin con soporte de presin (psv) es
una herramienta que facilita las respiraciones espontneas del paciente al
presurizar la va area y que generalmente se utiliza en fase de retiro de la
ventilacin. Esta modalidad ventilatoria depender del tipo de ventilador utilizado.
A su vez simv puede acompaarse de ventilacin con presin de soporte (psv)
para facilitar las respiraciones espontneas del paciente al presurizar la va area
y disminuir el trabajo respiratorio, siendo esta combinacin de especial utilidad en
pacientes con un manejo respiratorio irregular.
Indicaciones:
1. Cualquier paciente con automatismo respiratorio adecuado que requiere
asistencia respiratoria invasiva.
Contraindicaciones:
1. Sedacin y relajacin.
386
ASISTO-CONTROLADA (A/C)
Esta modalidad se caracteriza por ser ciclada por flujo y limitada por presin, en
donde el inicio de la ventilacin, as como la duracin y la frecuencia son
controladas por el paciente.
Fases: existen 4 que pueden ser distinguidas, las cuales constituyen el principio
de psv:
1. Reconocimiento del inicio de la inspiracin con apertura de la vlvula de
flujo
2. presurizacin de la va area
3. Reconocimiento del final de la inspiracin y cierre de la vlvula de flujo
4. Espiracin
388
frecuencia respiratoria rpida en los primeros das de vida, ya que las constantes
de tiempo son muy cortas.
A su vez, puede disminuir la presin media de la va area por utilizar tiempos
inspiratorios muy cortos lo cual favorece atelectasias, por lo que se recomienda no
utilizarlo en menores de 1000g en los primeros 2 a 3 das de vida.
Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada con presin soporte (simv-
psv)
Es una herramienta de apoyo ventilatorio que se utiliza para reducir el trabajo
respiratorio del paciente, para proporcionar un apoyo mandatorio a las
respiraciones, lo que previene atelectasias. Tambin ayuda a vencer la resistencia
impuesta por el tubo endotraqueal y el circuito del ventilador, manteniendo una
ventilacin espontnea adecuada. Comnmente se utiliza una presin de soporte
(ps) mayor al peep en fase de retiro de la ventilacin o en pacientes con intubacin
prolongada.
Ac y simv ciclado por flujo
Ambas modalidades ac y simv ciclada por tiempo se sincronizan en la fase
inspiratoria, sin embargo existe cierta asincrona (espiratoria) debido a que el
tiempo inspiratorio del paciente puede ser ms corto que el ti establecido por el
clnico. En las modalidades de ac y simv cicladas por flujo el paciente regula el
tiempo inspiratorio en el cual la presin establecida se mantiene constante y al
disminuir el flujo inspiratorio a un 10 a 15% se inicia la fase espiratoria.
Estas modalidades previenen la inversin de la relacin inspiracin: espiracin,
minimizando el atrapamiento de aire, sin embargo el tiempo inspiratorio puede
resultar insuficiente para la entrega del volumen corriente, por lo que el paciente
intentar compensarlo incrementando la frecuencia respiratoria.
Hasta el momento, no hay evidencia suficiente para determinar la eficacia de la
ventilacin ciclada por flujo vs. Ventilacin sincronizada ciclado por tiempo.
Ventilacin controlada por volumen
El dao causado por sobredistensin pulmonar (volutrauma) ms que el dao
causado por presin (barotrauma), ha sido implicado en el desarrollo de displasia
broncopulmonar. Los ventiladores neonatales de nueva generacin pueden tener
como objetivo un volumen corriente, como una alternativa a los modos
tradicionales de ventilacin limitados por presin. El objetivo de volumen, produce
volmenes corrientes ms estables en relacin con menor dao pulmonar y
estabilizacin de paco2.
Ventilacin con objetivo de volumen: limitar el tiempo de inflacin pulmonar
389
Ventilacin con volumen garantizado: limitar la presin de inflacin pulmonar
Ventilacin con volumen garantizado (vg)
Modo ventilatorio sincronizada por tiempo, de flujo continuo y limitado por presin
con un volumen corriente deseado o garantizado (volumen objetivo), es decir es
una modalidad controlada por volumen, lo cual se logra en base a la medicin de
los volmenes corrientes por medio del sensor de flujo y el algoritmo de software
que monitoriza los cambios en la mecnica pulmonar del paciente. Sin embargo
en otros ventiladores se cuenta con la opcin de proporcionar ventilacin con
volumen controlado, presin regulada, que sigue el mismo principio del vg.
Este modo ventilatorio permite al mdico controlar los parmetros eligiendo el
volumen corriente deseado, y el ventilador realiza los ajustes necesarios, de
acuerdo a la mecnica pulmonar o a las caractersticas del pulmn.
Automticamente el ventilador regula la presin inspiratoria pico para asegurar o
garantizar el volumen corriente preestablecido.
El volumen garantizado (vg) se puede utilizar en combinacin con ac, simv o psv,
con las siguientes caractersticas:
Ac (sippv) + vg: volumen corriente ms estable, mejor oxigenacin y
menor polipnea.
390
Flujo del circuito: 1- 30 l/min (6-8 l/min)
Indicaciones:
La ventilacin con vg puede ser utilizada en todas las patologas neonatales que
requieran ventilacin mecnica, teniendo su mayor aplicabilidad en pacientes con
cambios de distensibilidad constantes como en sdr, en donde se sugiere iniciar
con volmenes corrientes en 4-4.5 ml/kg de peso.
En patologas como sndrome de aspiracin de meconio, displasia
broncopulmonar o ventilacin prolongada se sugiere utilizar volmenes corrientes
mayores (6 ml/kg de peso) ya que en stas patologas el espacio muerto
(anatmico e instrumentado) es mayor.
El xito de la ventilacin con volumen garantizado, depender de:
1. Fugas <50%
5. En modo psv no dejar ti muy cortos (en caso de que el paciente maneje
tiempos inspiratorios muy cortos, disminuir el flujo)
391
Cuadro ii. Parmetros recomendados de inicio y retiro de la ventilacin
mecnica
392
*lmite de Pmva <7 cmh2o
pip
Fio2: <30%
Indicaciones:
- falla a la ventilacin sincronizada cualquier causa:
395
- Presin media de la va area mayor de 10 cmh2o
- pao2 < 50 mmhg y/o pco2 > 55 mmhg, si ph < 7.20, cpm 60 y fio2 >80%
- io > 15 rn pretrmino y > 20 rn trmino (100x fio2 x pmva/pao2) en 2
gasometras con 30 minutos de diferencia
- diferencia alveolo-arterial de oxgeno de 400-600 (aado2 = pao2 pao2).
- fuga area
- hipertensin arterial pulmonar
- sndrome de aspiracin de meconio
- sndrome de dificultad respiratoria severo
- hernia diafragmtica
-atelectasias masivas refractarias a tratamiento convencional y con repercusin
gasomtrica.
Contraindicaciones relativas:
- bajo gasto cardaco:
A) hipotensin arterial
B) taqui/bradicardia
C) oligo/anuria
D) hipoperfusin cerebral
E) tiempos de coagulacin alargados, plaquetopenia
- malformaciones congnitas mayores
- hemorragia intraventricular giii giv
- estado epilptico
Objetivos gasomtricos:
396
Parmetros de inicio de la vafo
397
6. Jaeger mj, kurzweg uh, banner mj. Transport of gases in high frequency
ventilation. Crit care med 1984; 12(9): 708-710
7. Slustky as. Mechanisms affecting gas transport during high-frequency
oscillation. Crit care med 1984; 12(9): 713-17
8. Stachow r. High-frequency ventilation. Basics and practical application. 1a ed.
Hamburgo (alemania): dregerwerk ag; 1995.
398
- Volutrauma: se refiere al dao inducido por sobredistensin alveolar
secundaria al exceso de volumen circulante. En la actualidad se sabe que
es el principal determinante de vili por el incremento del volumen al final de
la inspiracin (con peep) que condiciona aumento de la capacidad residual
funcional; puede ser deletreo pues ocasiona atrapamiento de aire. Los
estudios en animales han demostrado que entre mayor es el volumen
circulante con el que se ventila, mayor ser el edema pulmonar que se
produzca.
- Atelectotrauma: las fuerzas que actan en el parnquima pulmonar son
mayores que las que actan a nivel de los alveolos, lo que ocasiona un
reclutamiento-desreclutamiento cclico de las unidades alveolares distales,
secundario a un volumen al final de la espiracin insuficiente (peep por
debajo del punto de inflexin inferior de la curva de p-v) que lleva al
desarrollo de edema alveolar y disminucin de la preservacin de la
funcin del surfactante afectando la distensibilidad pulmonar.
- Biotrauma: se refiere la dao pulmonar secundario al estiramiento
excesivo del tejido pulmonar que causa liberacin de mediadores
inflamatorios (tnf- alfa, il-1, il-6, y protena inflamatoria de los macrfagos)
as como reclutamiento de leucocitos y neutrfilos a nivel pulmonar . Por
otro lado la exposicin a altas concentraciones de oxgeno condiciona la
sobreproduccin de radicales libres de oxgeno (superxido, perxido de
hidrgeno y perhidroxilo) con una escasa produccin de antioxidantes
inherente al rn, ocasiona necrosis celular ms que apoptosis
- Reotrauma: es la lesin secundaria al uso de altos flujos en la va area ya
que pueden incrementar la presin en las vas area y la resistencia,
disminuir el volumen circulante e incrementar el riesgo de neumotrax; no
afecta la distensibilidad pulmonar
399
Lecturas recomendadas
1. De prots n, ricard jd, saumon g, dreyfuss d. Ventilator-induced lung injury:
historical perspectives and clinical implications. Annals of intensive care
2011; 1(28): 1-15.
2. Marn-gutirrez t, pelossa p, rocco prm. Ventilator-induced lung injury. Eur
res mon 2012; 55:1-18.
3. Ricard jd, dreyfuss d, saumon g.ventilator-induced lung injury. Eur resp j
2003; 22 suppl 42: 2s-9s.
4. Tremblay l, slutsky a. Ventilator-induced lung injury: from the bench to
bedside. Intensive care med 2006; 32: 24-33.
5. Fan e, villar j, slutsky a. Novel approaches to minimize ventilator- induced
lung injury. Bmc medicine 2013; 11(85): 3-9
6. Dreyfuss d. Saumon g. Role of tidal volumen, frc and end-inspiratory
volumen in the development of pulmonary edema following mechanical
ventilation. Am rev resp dis 1993; 148; 1194-1203
7. Acute respiratory distress syndrome network. Ventilation with lower tidal
volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and
the acute respiratory distress sndrome. Nejm 2000; 18 (342):1301-1308.
8. Bach k, kuschel ca, hooper s, bertram j, mcknight et al. High bias gas flows
increase lung injury in the ventilated preterm lambs. Plos one 7(10): e47044.
Doi:10-1371/journal.pone.0047044.
9. Hegeman ma, hemmes sn, kuipers mt, bos ld, jonsgma g et al. The extent
of ventilatori indiced lung injury in mice partly depends on duration of
mechanical ventilation. Crit care res and pract 2013; 11:1-11
10. Prost n, dreyfuss d. How to prevent ventilator-induced lung injury?. Minerva
anestesiol 2012; 78: 1054-66
11. Bhandari v. Hyperoxia-derived lung damage in preterm infants. Semin fetal
neonatal med 2012; 15: 223-229
12. Terragani pp, rosboch gl, lisi a, viale ag, ranieri vm. How respiratory system
mechanics may help in minimising ventilator-induced lung injury in ards
patients. Eur respir j 2003; 22 suppl 42: 15s-21s.
13. Plataki m, hubmayr r. The physical basis of ventilator-induced lung injury.
Expert rev respir med 2012; 4 (3): 373-385.
14. Gattinoni l, pesenti a. The concept of lung baby. Intensive care med 2005;
31: 776-784
15. Dreyfuss d, soler p, basset g, saumon g. High inflation pressure pulmonary
edema. Am rev respir dis 1988: 1159-1164
400
16. Reyburn b, martin rj, prakash ys, macfarlane pm. Mechanisms of injury to
the preterm lung and airway: implications for long-term pulmonary outcome.
Neonatology 2012; 101: 345-352.
402
En cuanto se detecta la taquipnea y dificultad respiratoria, hay que iniciar
monitorizacin de saturacin de oxgeno y en caso necesario utilizar oxgeno en
campana ceflica para mantener saturaciones adecuadas (90-95%). Algunos
autores recomiendan vigilar las condiciones del paciente por un mnimo de 2 h, en
caso de que no mejore en el transcurso de las mismas empeore, se sugiere
tomar una radiografa de trax y una gasometra. Si la concentracin de oxgeno
requerida es mayor del 40%, se deber iniciar una medida de soporte ventilatorio
mayor (cpap nasal) o si la gasometra muestra ph < 7.25, co2 > 60 mmhg y/o se
requiere de una fio2 entre 80 y 100%, esta indicado iniciar ventilacin mecnica.
El uso de diurticos, restriccin de lquidos, antibiticos y epinefrina racmica
nebulizada, no han demostrado tener ningn efecto sobre la evolucin de esta
patologa.
Complicaciones: hipertensin arterial pulmonar, fuga area.
Lecturas recomendadas
Yurdakk m. Transient tachypnea of the newborn: what is new?. J mat-fetal
neonatal med 2010; 23 (s3): 24-26
Guglani l, lakshminrusinha s, ryan r. Transient tachypnea of the newborn.
Pediatrics in review 2008; 29 (11): e59-e65
Derbent a, mansur m, duran m, tonbul a, kafali h et al. Transient tachypnea of
the newborn: effects of labor and delivery type in term and preterm pregnancies.
Arch gynecol obstet 2011; 283: 947-51
Strostrup a, transade l, holzman i. Randomized controlled trial of restrictive fluid
management in transient tachypnea of the newborn. J pediatr 2012; 160 (1):
38-43
Unchalo l, holer h, baldisseritto m, celiny p, garca ac et al. Surfactant deficiency
in transient tachypnea of the newborn. J pediatr 2011; 159: 750-4
Weintraub a, cadet c, prez r, delorenzo e, holzman i et al. Antibiotic use in
newborns with transient tachypnea of the newborn. Neonatology 2013; 103: 235-
240
Raju t. Developmental physiology of late and moderate prematurity. Sem fetal
neonatal med 2012; 17: 126-131
Darcy a. Jain l. Respiratory disorders in moderately preterm, late preterm and
early term infants. Clin perinatol 2013; 40: 665-678
Jain l, eaton dc. Physiology of fetal lung fluid clearence and the effect of labor.
Semin perinatol 2006; 30: 34-43
403
SNDROME DE ASPIRACIN MECONIO (SAM).
Fisiopatologa.
La presencia de meconio en la cavidad amnitica puede ser ocasionada por estrs
intrauterino (hipoxia o sepsis). Este estrs estimula la peristalsis y la relajacin del
esfnter anal ocasionando el paso de meconio al lquido amnitico. El riesgo de
presentar lquido amnitico con meconio incrementa con el avance de la
gestacin. Esto puede ser explicado por maduracin intestinal por concentraciones
sanguneas de hormonas procinticas, motilina.
El sam severo puede ser prevenido con un apropiado manejo de la va respiratoria
al nacimiento (laringoscopia y aspiracin directa de trquea en rn no vigorosos con
liquido amnitico teido de meconio). En la va area el meconio puede ocasionar
obstruccin parcial o total, una obstruccin parcial ocasionara un efecto de vlvula
con reas de sobre distensin alveolar y/o ruptura, enfisema intersticial y
neumotrax, la obstruccin total dara como resultado atelectasias.
A nivel alveolar se puede presentar infiltracin de neutrofilos, incremento de
interleucinas (il-1, il-6, il-8) y factor de necrosis tumoral, adems inactiva y
disminuye la produccin de protenas sp-a y sp-b del surfactante lo cual
condiciona mayor inestabildiad alveolar y microatelectasias. Estas condiciones
ocasionan alteraciones en la ventilacin-perfusin y corto circuitos
intrapulmonares. Condicionando hipoxemia, hipercapnia y acidosis, resultando
falla cardiorrespiratoria severa (figura 1). De persistir esta condicin dar origen al
aumento de la resistencia vascular pulmonar, y de los cortocircuitos sanguneos
extra pulmonares, as como hipertensin pulmonar persistente.
Clasificacin.
Cleary y wiswell establecieron los criterios de severidad del sam:
Leve: dificultad respiratoria que requiere fio2 <40% en las primeras 48 h.
Moderada: requerimiento de fio2 >40% ms de 48 h.
Severa: necesidad de ventilacin mecnica > 48 h frecuentemente asociado a
hipertensin pulmonar persistente.
404
Manifestaciones clnicas.
Dificultad respiratoria, taquipnea, cianosis persistente, hipoxemia, desaturaciones
frecuentes, labilidad al manejo clnico, en algunas ocasiones se puede observar
incremento del dimetro antero posterior del trax.
Mecnica pulmonar.
Disminucin de la distensibilidad e incremento de la resistencia pulmonar.
Diagnstico.
Recin nacido con antecedente de lquido amnitico con meconio que desarrollan
datos de dificultad respiratoria, radiografa de trax con la presencia de infiltrados
pulmonares heterogneos o en parches, irregulares, hiperinsuflacin y atelectasias
segmentarias o lobares. (figura 2).
Tratamiento
Aspirado directo; en recin nacidos no vigorosos con liquido amnitico con
meconio realizar previo a los pasos iniciales de la reanimacin larinsgoscopa y
aspiracin directa de trquea.
Estrategias ventilatorias: an no se conoce el modo ventilatorio ptimo en el sam.
Dado que presenta reas de atelectasia a la par de reas de hiperinsuflacion la
ventilacin se convierte en un desafo. En presencia de hipertensin pulmonar
recomendamos vaf y uso temprano de on (ver normas correspondientes)
Otros:
Esteroides; no existe evidencia suficiente en relacin al uso de esteroides.
Antibiticos; no se ha encontrado relacin entre meconio y sepsis
405
Oxido ntrico inhalado (on) y oxigenacin de membrana extracorprea
(ecmo).
Contraindicaciones:
-neumotorax sin tratamiento
-ventriculo izquierdo hipoplasico
-atresia de la pulmonar
-hernia diafragmatica congenitca (relativa; no se ha demostrado beneficio)
-hemorragia activa
Manejo:
1. Optimizar ventilacin mecnica en ac o vaf (este ultimo modo ventilatorio es
recomendado en pacientes con hipertensin pulmonar peristente
secundaria a enfermedad difusa del parnquima pulmonar)
2. Iniciar on a 20 ppm, tras una hora de manejo tomar gasometra arterial,
calcule ndice de oxigenacin (io) y valore respuesta en spo2, de acuerdo a
ello categorice y acte de acuerdo a ello:
406
-sin posibilidad de determinar metahemoglobina: inicie terapia conjunta con
sildenfil a dosis mxima.
Criterios de retiro;
1. Fio2 <60%
2. Pao2 > 50 mm hg
3. Spo2 >90%
407
En caso de presenter deterioro hemodinamico detener el flujo de on hasta
estabilizar, una vez estable continuar terapia con on a misma dosis si no responde
suspender 15 minutos y reiniciar el protocolo.
Lecturas recomendadas
1. van meurs kp, wright ll, ehrenkranz ra et al. Inhaled nitric oxide for
premature infants with severe respiratory failure. N engl j med. 2005 jul
7;353(1):13-22.
2. kohelet d. Nitric oxide inhalation and high frequency oscillatory ventilation
for hypoxemic respiratory failure in infants. Isr med assoc j. 2003
jan;5(1):19-23.
3. Sessions f, alleyne c, barks j. Nih consensus development conference
statement: inhaled nitric-oxide therapy for premature infants.
Pediatrics vol. 127 no. 2 february 1, 2011 pp. 363 -369
4. srisuparp p, heitschmidt m, schreiber md. Inhaled nitric oxide therapy
in premature infants with mild to moderate respiratory distress
syndrome. J med assoc thai. 2002 aug;85 suppl 2:s469-78.
5. liu cq, ma l, tang lm et al.a randomized controlled study on the efficacy of
inhaled nitric oxide in treatment of neonates with meconium aspiration
syndrome. Zhonghua er ke za zhi. 2008 mar;46(3):224-8.
6. finer nn, sun jw, rich w et al. Randomized, prospective study of low-dose
versus high-dose inhaled nitric oxide in the neonate with hypoxic respiratory
failure. Pediatrics. 2001 oct;108(4):949-55.
7. cornfield dn, maynard rc, deregnier ra. Randomized, controlled trial of low-
dose inhaled nitric oxide in the treatment of term and near-term infants with
respiratory failure and pulmonary hypertension. Pediatrics. 1999 nov;104(5
pt 1):1089-94.
408
Hipoxemia persistente asociada a hipertensin pulmonar neonatal.
Se presenta con una prevalencia va de 0.4-1.9 por cada 1000 nacimientos vivos,
es de predominio masculino, generalmente transitorio, con una sobrevida a cinco
aos de 90%.
Los grupos de riesgo son: neonatos > 34 semanas, antecedentes de sufrimiento
fetal agudo y asfixia perinatal grave, sndrome de aspiracin de meconio,
neumona por estreptococo del grupo b y malformaciones congnitas cardiacas o
pulmonares. Ante un desarrollo vascular pulmonar es normal se puede presentar
hpn cuando exista: vasoconstriccin pulmonar asociada a hipoxia, acidosis,
hipotermia, hipomagnesemia, hipoglucemia, sepsis, o policitemia. Cuando el
desarrollo vascular pulmonar es anormal las causas de hpn son: muscularizacin
excesiva de los vasos, secundaria a hipoxia intrauterina crnica, cierre intrauterino
del conducto arterioso o idioptica, o con disminucin del lecho vascular pulmonar
primaria como en la hipoplasia pulmonar aislada o secundaria como en la hernia
diafragmtica.
Diagnstico:
Datos clnicos.
- cianosis de grado variable con descenso de spo2 (hipoxemia) que aumenta a la
estimulacin.
- a la auscultacin; segundo ruido cardiaco incrementado.
soplo sistlico tricuspdeo.
409
En la actualidad no existe suficiente evidencia que demuestre la utilidad de las
pruebas de hiperoxia, preductal-postductal, la prueba de hiperventilacin-
hiperoxia, no as la evidencia es consiste sobre toxicidad por oxigeno por lo que
bajo estas consideraciones no recomendamos estas pruebas.
Paraclnicos:
- radiografa de trax: puede observarse cardiomegalia con arteria pulmonar
dilatada y flujo pulmonar disminuido.
Diagnstico diferencial.
Enfermedad pulmonar primaria, cardiopata congnita ciangena.
Medidas generales:
1. Adecuada reanimacin, mantener adecuado aporte de glucosa, sodio y
calcio.,
2. Evitar; hipotermia, hipovolemia, hipoglucemia, acidosis, hipoxia, hipercarbia,
hipotensin.
3. Estimulacin mnima.
4. Mantener una hb >15g/dl hematocrito entre 40 y 45%
5. Sedacin; fentanyl de 3-6 mcg/kg/dosis
6. Corregir acidosis metablica: bicarbonato calculado por dficit de base
diluido 1:4 y administrar en 4-6h.
7. Manejo hemodinamico:
mantener volemia con aporte adecuado de lquidos, monitorizando balances
hdricos, diuresis y tensin arterial. Esta ultima se puede ver comprometida
410
ya que el miocardio generalmente se encuentra afectado lo que condiciona
empeoramiento del cortocircuito de derecha a izquierda por el fo
desencadenando disfuncin ventricular derecha, adems de alteracin del
ventrculo derecho lo que condicionara cada del gasto cardiaco por lo que
el uso de agentes inotrpicos deber ser considerado.
| -aminas;
Medidas especificas:
- oxido ntrico: se observan resultados clnicos hasta en el 70% de los casos (se
Considera respondedor si hay mejora evidente en la oxigenacin tras la primer
411
Hora de manejo) ha demostrado disminuir de la necesidad de ecmo y muerte en
Rn mayores de 34 sdg con falla respiratoria severa.
412
Consideraciones con el uso de vosdilatadores pulmonares: al iniciar tratamiento
farmacolgico se deber vigilar que la vasodilatacin pulmonar no ocasione
colapso vascular por choque distributivo.
Otras medidas.
-surfactante pulmonar exgeno: de acuerdo a norma de surfactante para sdr, fuera
de la norma de sdr nicamente considerar en los que la etiologa de hpp sea sam
(ver norma de sam)
Tratamiento
1. Ambiente trmico neutro para reducir el consumo de oxgeno.
2. Aspiracin de secreciones.
3. Oxigenoterapia: mantener pao2 entre 50-60 mmhg (35-50 capilar).
4. Va enteral:
a. Si la fr se encuentra entre 60-80x alimentar por sog.
b. Si la fr es >80x ayuno e iniciar lquidos i.v con glucosa al 10%
con volumen de acuerdo a requerimientos.
414
Lecturas recomendadas
Field dj, milner ad, hopkin ie, madeley rj. Changing patterns in neonatal respiratory
disease. Pediatr pulmonol 1987;3:231-5. Silverman wa, andersen dh. Silverman
score a system for grading severity of underlying lungdisease.pediatrics1956;17:1-
9.
415
Greenough a, roberton nrc. Acute respiratory disease in the newborn. En: rennie
jm, roberton nrc, editors. Text- book of neonatology. Edinburgh: churchill
livingstone, 1999; p. 481-607.
Barker pm, gowen cw, lawson ee, knowles mr. Decrea- sed sodium ion absorption
across nasal epithelium of very premature infants with respiratory distress
syndrome. J pediatr 1997;120:373-7.
Elgellab a, riou y, abbazine a, truffert p, matran r, le- quien p, et al. Effects of nasal
continuous positive airway pres- sure (ncpap) on breathing pattern in
spontaneously breathing premature newborn infants. Intensive care med
2001;27:1782-7.
Early surfactant administration with brief ventilation vs. Selective surfactant and
continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for rds.
Cochrane database syst rev 2002;(2):cd003063.
Avery me, gatewood ob, brumley g. Transient tachypnea of the newborn. Am j dis
child 1966;111:380-5.
Wesenberg rl, graven sn, mccabe eb. Radiological findings in wet lung disease.
Radiology 1971;98:69-74
416
VENTILACION NO INVASIVA
Ventilacion nasofaringea
La ventilacin nasofarngea con presin positiva intermitente (vnfppi) es una forma
no invasiva de asistencia ventilatoria mediante una interfaz nasofarngea para
entregar ppi para proporcionar soporte respiratorio. Varios modos de presin nasal
positiva continua en va area se han consolidado como un medio para
proporcionar asistencia respiratoria no invasiva en el recin nacido.
La vnppi puede ser sincronizada o no sincronizada (s) con los esfuerzos
respiratorios del beb. En forma primaria la vnppis se refiere a su uso, despus del
nacimiento. Esto puede o no puede incluir un perodo corto (2 h) de intubacin
endotraqueal para entregar surfactante antes de la extubacin. El modo
secundario se refiere a su uso despus de un perodo ms largo (> 2 horas a das
o semanas) de ventilacin con presin positiva intermitente endotraqueal. La
vnfppi parece proporcionar apoyo adicional en los recin nacidos muy prematuros
que no parecen tener una buena respuesta con la cpapn solamente. La vnfppi ha
demostrado que puede reducir las tasas de intubacin y actualmente algunos
estudios ha reportado la reduccin en la displasia broncopulmonar en nios con
sdr y esta plenamente demostrado que la vnppi en comparacin con la cpapn,
reduce las tasas de "fracaso" despus de extubacin.
En la ucin del inper desde el 2004 se utiliza vnfppi no sincronizada con interface
de prongs largos (nasofarngeos). Existen pocos estudios comparativos que
evaluen la eficacia de estas diversas interfaces nasales, y aunque la mayora
recomienda el uso de puntas cortas binasales en el 2005 en el inper se realizaron
dos estudios donde se determino el uso de los prongs nasofaringeos por su
facilidad de colocacin y mantenimiento in situ, asi como la apreciacin de que los
recien nacidos aparentan estar mas confrotables.
Una sucesin de estudios han reportado menor fallo a la extubacin, menor dbp y
muerte o la relacin entre dbp/muerte 0.30 (0.11 -0.79) p = 0.01, as como
menores trastornos en el neurodesarrollo 0.29 (0.09 0.94)
El fracaso de la vnf se define como el deterioro de los valores de gases en sangre,
aumento de los requerimientos ventilatorios, o apnea durante las primeras 72 h
posterior a la extubacin.
417
418
419
Lecturas recomendadas
1. Bland rd. Formation of fetal lung fluid liquid and its removal near birth. En:
polin ra, fox ww, eds. Fetal and neonatal physiology. Philadelphia 1998:
1047-1054.
3. Martin rj, fanaroff aa. The respiratory distress syndrome and its
management. En: fanaroff aa, martin rj. Neonatal-perinatal medicine.
Diseases of the fetus and infant. 6 ed., usa 1997: 1018-1028.
4. Auld pa. Fisiologa pulmonar del recin nacido. En: scarpelli em, auld pa,
eds. Barcelona 1989 edicin espaola: 145-169.
6. Engelke sc, roloff dw, kuhns lr. Postextubation nasal continuous positive
airway pressure. Am j dis child, 1982; 136: 359-61.
7. Higgins rd, richter se, davis jm. Nasal continuous positive airway pressure
facilitates extubation of very low birth weight neonates. Pediatrics 1991; 88
(5): 999-1003.
10. Davis pg, henderson-smart dj. Nasal continuous positive airways pressure
inmediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants
(cochrane review). In the cochrane library. Issue 2. Oxford, england: update
software; 1999.
11. Davis pg, henderson-smart dj. Extubation from low rate intermittent positive
airways pressure versus extubation after a trial of endotracheal continuous
420
positive airways pressure in intubated preterm infants (cochrane review). In:
the cochrane library. Issue 2. Oxford, england: update software; 1999.
12. Mas muoz rl, escamilla sosa m, cardona prez ja, rivera rueda ma,
morales surez m. Presin positiva continua como mtodo para suspender
la ventilacin mecnica en recin nacidos menores de 1500 gramos. Rev
esp pediatr 1996; 52 (5): 412-418.
13. Tapia jl, bancalari a, gonzlez a, mercado me. Does continuous positive
airway pressure (cpap) during weaning from intermittent mandatory
ventilation in very low birth weight infants have risks or benefits? A
controlled trial. Pediatr pulmonol 1995; 19: 269-74.
14. Klausner jf, lee ay, hutchison aa. Decreased imposed work with a new nasal
continuous positive airway pressure device. Pediatr pulmonol 1996; 22: 188-
194.
16. Lin ch, wang st, lin yj, yeh tf. Efficacy of nasal intermittent positive pressure
ventilation in treating apnea of prematurity. Pediatr pulmonol. 1998; 26: 349-
353.
19. Barrington kj, bull d, finer nn. Randomized trial of nasal synchronized
intermittent mandatory ventilation compared with continuous positive airway
pressure after extubation of very low birth weight infants. Pediatrics 2001;
107 (4): 638 641.
20. Lemyre b, davis pg, de paoli ag. Nasal intermittent positive pressure
ventilation (nippv) versus nasal continuous positive airway pressure (ncpap)
421
for apnea of prematurity. In : cochrane database syst rev 2000 ; (3):
cd002272.
422
material:
Mtodo de instalacin:
- Tener conectado el sistema previamente, tal como se muestra en diagrama
1 y figura 3.
- Estabilizacin de acuerdo al programa de reanimacin neonatal.
- Evaluacin temprana de presencia de datos de dificultad respiratoria y
colocacin de cpap. Idealmente dentro de los primeros 5 a 10 minutos de
vida
- Colocacin en posicin supina con un pequeo rollo de tela debajo de los
hombros para evitar oclusin de la va area
- Colocacin del gorro
- Colocacin de dos bandas de la parte suave del velcro en los extremos de la
cnula nasal.
-
- (figura 2).
423
- Colocacin de bigotera o semibigotera a final de surco nasogeniano con la
contraparte del velcro y previa proteccin con micropore (figura 2)
- Previa lubricacin con solucin salina, colocacin de puntas nasales de
acuerdo a peso del paciente y conectadas al sistema mostrado en figura 2.
- Verificar que la cnula de cpap nasal no toque el septum para evitar
quemaduras y lesiones por presin (figura 2).
- Fijar tubos corrugados al gorrito con seguros y ligas como se muestra en
figura 2.
- En caso de fuga por fosas nasales valorar colocacin de duoderm para
mejorar sellado hermtico.
- Regular flujo hasta tener borboteo continuo en el frasco.
- Verificar adecuada introduccin y fijacin de tubo corrugado exhalatorio 5
cm a partir del nivel del agua]. (figura 1).
- Verificar que se ausculte el borboteo en campos pulmonares, de no ser
audible verificar fugas en el sistema.
- Colocar sonda orogstrica a derivacin.
- Considerar toma de radiografa de trax para evaluar patologa pulmonar y
volumen pulmonar.
424
SISTEMA
Figura GREGORYde cnula nasal en el paciente
2. Fijacin
Mantenimiento y vigilancia:
- Monitorizacin electrnica continua de los signos vitales
- Manipulacin mnima necesaria
- Succin gentil de cavidades nasales, boca, faringe y estmago cada 4 h
o por razn necesaria, con sonda de aspiracin 8 fr
- Vigilancia peridica del sistema (temperatura en el sistema, borboteo del
agua, nivel del agua del frasco, nivel de introduccin de tubo exhalatorio,
condensacin de agua dentro del circuito (se puede evitar con un
vaporizador trmico tambin opcional)
- Cambios de posicin peridicos (supina, prona) y comodidad del
paciente
- Cambio de circuito de cpap una vez por semana
- Vigilancia continua de integridad de septum y fosas nasales del paciente
- Vigilancia de estado hemodinmico del paciente (presin arterial,
diuresis, perfusin tisular, balance hdrico)
- Evaluacin gasomtrica peridica de acuerdo a evolucin clnica.
425
- Reduccin de fraccin inspirada de oxgeno hasta 21% (manteniendo
saturacin por oxmetro de pulso entre 88 - 92%).
- Frecuencias respiratorias normales ( 60 respiraciones/min)
- Ausencia de apneas
- Radiografa de trax con 9 espacios intercostales.
Formas de uso
426
resultados evaluados en comparacin con aquellos que no recibieron la maniobra,
incluso ms pacientes que recibieron cpap nasal requirieron posteriormente
ventilacin mecnica intermitente y existe una aparente tendencia a incrementar
la frecuencia de displasia broncopulmonar (rr 2.27 ic 95% 0.77,6.65), muerte (rr
3.63 ic 95% 0.42, 31.08), y hemorragia intraventricular (rr 2.18 ic 95% 0.84, 5.62),
as como una tendencia a disminuir la frecuencia de enterocolitis necrosante (rr
0.40 ic 95% 0.13, 1.21). Por lo cual no es recomendada.
427
El uso de cpap nasal y vnf post-extubacin son efectivos para prevenir falla a la
extubacin y disminuir la necesidad de oxigeno suplementario a los 28 das de
edad en los menores de 1,500 g.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Introduccin.
La displasia broncopulmonar (dbp) se presenta en los prematuros que requieren
ventilacin mecnica y/o terapia con oxigeno, por alguna patologa pulmonar
primaria. Durante el perodo neonatal el empleo de esquemas ventilatorios con
menos presiones en la ventilacin mecnica la aceptacin de niveles moderados
de hipercapnia y la disminucin en el uso de altas concentraciones de oxgeno,
han llevado a una disminucin significativa en la incidencia de dbp en los rn de
peso mayor a 1500 g. Sin embargo, la mayor sobrevida de rn prematuros
extremos (24-26 semanas de gestacin, con peso al nacimiento <1000 g), ha
significado un incremento en la incidencia de dbp, con gran variacin dependiendo
de las diferentes instituciones. El riesgo a desarrollar dbp depende en gran
medida del peso al nacimiento el que vara entre 50% para los menores de 1000g,
y menos del 10% en los mayores de1500g.
Factores de riesgo
Inmadurez pulmonar, hiperoxia, baro-volutrauma, inflamacin-infeccin,
susceptibilidad gentica, persistencia del ductos arterioso.
Etiopatogenia.
Caracterizada por northway en 1967, la dbp ha sido tradicionalmente definida
como la presencia de signos y sntomas respiratorios persistentes, la necesidad de
oxgeno suplementario para tratar la hipoxemia, en la actualidad existen ciertos
factores que cuando estn presentes hacen ms fcilmente el reconocimiento de
los infantes que van a desarrollar dbp despus del nacimiento prematuro y
aplicacin de surfactante. La progresin clsica de las etapas con
fibroproliferacin prominente que caracterizo a la displasia broncopulmonar son
ahora menos vistas, y la enfermedad es entonces predominantemente definida por
una disrupcin del crecimiento pulmonar distal, y ha sido denominada la nueva
displasia broncopulmonar.
La introduccin del uso de esteroides prenatales, el tratamiento con surfactante,
nuevas estrategias ventilatorias, el mejoramiento en la nutricin, y otros
tratamientos han resultado en un mejoramiento de la evolucin clnica y pronstico
428
del prematuro con sndrome de dificultad respiratoria sobre los ltimos 40 aos,
sin embargo, a pesar de estos tratamientos la incidencia de displasia
broncopulmonar no ha cambiado en la ltima dcada aunque se ha considerado
que ha habido un ligero incremento.
Sexo y peso: mayor frecuencia en el sexo masculino, mayor severidad y peores
resultados en neurodesarrollo. La incidencia aumenta con la disminucin de peso
corporal al nacimiento, sobrepasando el 50% en los recin nacidos con peso
menor a 750 g.
Efecto inflamatorio sobre el desarrollo pulmonar: se han identificado varios
marcadores de inflamacin a nivel pulmonar, citocinas, neutrfilos, macrfagos,
leucotrienos, factor activador de plaquetas, interleucinas (il)-6, il-8 y factor de
necrosis tumoral. La deficiencia en la expresin de citocinas anti-inflamatorias
puede favorecer el desarrollo de la dbp.
Toxicidad por oxigeno: periodos prolongados de oxigeno a altas concentraciones
permite cambios bioqumicos e histolgicos en el tejido pulmonar, mediada a
travs de las especies reactivas al oxigeno, as la terapia antioxidante ha sido
considerada como un potencial tratamiento preventivo para dbp.
Estrs oxidativo: el neonato tiene como defensas antioxidantes la glutatin
peroxidasa y la catalasa. Un estudio reciente indica que la glutatin celular del
eritrocito puede jugar un papel importante en el desarrollo de la dbp, los niveles
bajos de actividad presentes al nacimiento son un potencial factor de riesgo para
dbp.
Predisposicin gentica: algunos prematuros son ms susceptibles que otros a
desarrollar dbp, el factor gentico aporta el 53% de la varianza en la
responsabilidad de la dbp, y se han descrito algunos polimorfismos asociados a
dbp.
Estrategias de prevencion antenatales
1. Prevencin del parto pretrmino.
2. Administracin de esteroides prenatales (al menos un esquema).
3. Tratamiento con surfactante.
4. Terapia con oxgeno en la sala de partos (al aire ambiente de ser posible).
5. Manejo cuidadoso en las maniobras de reanimacin (asistencia ventilatoria
lo ms gentil posible). Idealmente en toda sala de partos o de atencin
inmediata al rn, debera existir mezclador de aire y oxgeno (blender), junto
con un oxmetro de pulso para medir la saturacin y la frecuencia cardaca
del neonato.
6. Tratamiento con surfactante pulmonar exgeno
429
7. Ventilacin no invasiva. Cpap y la ventilacin nasofarngea son estrategias
utilizadas en el manejo temprano de la enfermedad respiratoria aguda y
apnea de la prematurez.
8. Tratamiento con cafena.
9. Control de infecciones
10. Tratamiento nutricional
Tpicamente, el pulmn crece en proporcin al resto del cuerpo, as que si existe
pobre crecimiento general, esto limita el crecimiento del pulmn inmaduro. Existe
la hiptesis de que la desnutricin es un factor de riesgo para desarrollar dbp por
alteracin en el crecimiento del prematuro y, por lo tanto del pulmn. La meta
nutricional para los infantes prematuros incluye una ingesta energtica de 120
kcal/kg/da y una ingesta proteica de 3.5g/kg/da. Poco es conocido acerca de la
ingesta nutricional de los prematuros con dbp durante este corto periodo. Muchas
de las prcticas nutricionales reportadas de la dbp desafortunadamente son
empricas.
A) Vitamina a: regenera el epitelio respiratorio y diferenciacin de mltiples
clulas, a dosis de 5000 ui 3 veces por semana por 4 semanas, en
prematuros que requirieron soporte ventilatorio a las 24 horas de edad.
430
Lecturas Recomendadas
1. Smith vc, zupancic ja, mccormick mc, croen la, greene j, escobar gj,
richardson dk. Trends in severe dbp rates between 1994 and 2002. J
pediatr 2005;146:469-73
2. Ehrenkranz ra, walsh mc, vohr br, jobe ah, wright ll, fanaroff aa, y cols.
Validation of the national institutes of health consensus definition of
bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics 2005;116:1353-1360.
3. Bancalari a. Actualizacin en presentacin y patognesis de la displasia
broncopulmonar. Rev chil pediatr 2009;80:213-214.
4. Walsh mc, wilson costello d, zadel a, newman n, fanaroff a. Safety,
reliability, and validity of a phsisiologic definition of bronchopulmonary
dysplasia. J perinatol 2003;23:451-456.
431
5. Jobe ah. The new bronchopulmonary dysplasia. Current opinion in
pediatrics 2011;23:176-172.
6. Bancalari e, caire n, sosenko irs: bronchopulmonary displasia: changes in
pathogenesis, epidemiology en definition. Semin neonatol 2003;8:6
7. Fanaroff aa, stoll bj, wright ll, waldemar ac, ehrenkranz ra, stark ar y cols.
Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants.
Am j obst gynecol 2007;196:147e141-147e148
8. Suresk gk, davis jm, soll rf. Superoxide dismutase for preventing chronic
lung disease in mechanically ventilated preterm infants. Cochrane.
Database. Syst. Rev. 2001;(1):cd001968
9. Brion lp, bell ef, raghuveer ts. Suplementacin con vitamina e para la
prevencin de la morbilidad y la mortalidad en recin nacidos prematuros.
Base de datos cochrane de revisiones sistemticas 2007, nmero 4,
artculo n.: cd003665. Doi: 10.1002/14651858.cd003665.
10. Tyson je. Wright ll, oh w, kennedy ka, mele l, ehrenkranz ra y cols. Vitamin a
supplementation for extremely low birth infants. National research network.
N engl j med 1999;340:1962-8.
11. Darlow ba, graham pj. Vitamin a supplementation for preventing morbidity
and mortality in very low birth weight infantas (review). Cochrane database
syst rev 2002;4:cd000501.
12. Mercier jc, hummler h, durmeyer x, sanchez-luna m, carnielli v, field d y
cols. Inhaled nitric oxide for prevention of bronchopulmonary dysplasia in
premature babies (euno): a randomised control trial lancet. 2010; 376: 346-
64.
13. Doyle lw, ehrenkranz ra, halliday hl. Dexamethasone treatment in the first
week of life for preventing brochopulmonary dysplasia in preterm infants: a
systematic review. Neonatology 2010; 98:217-223.
14. Halliday hl, ehrenkranz ra, doyle lw. Moderately early (7-14days) postnatal
corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants.
Cochrane database syst rev. 2003;8:83-91.
15. Tin win and wiswell te. Drugs therapies in bronchopumonary dysplasia:
debunking the myths. Seminars in fetal &neonatal medicine. 2009;14:383-
90
16. Bancalari a. Actualizacin en presentacin y patognesis de la displasia
broncopulmonar. Rev chil pediatr 2009;80:213-214.
432
Atelectasia pulmonar.
Es el colapso de un segmento, o bien todo un lbulo pulmonar que ocasiona
disminucin del volumen pulmonar y un cambio en la relacin
ventilacin/perfusin.
.
Fig 1. Atelectasia basal y media derecha fig 2. Atelectasia apical derecha.
Diagnostico diferencial.
1. Neumona.
2. Derrame pleural.
3. Timo
4. Malformaciones congnitas pulmonares ej.: secuestro pulmonar
5. Tumores, quistes pulmonares.
Tratamiento.
Se debe tratar la patologa pulmonar de base en caso de existir. El objetivo
principal del tratamiento en la atelectasia es lograr la re-expansin del pulmn
afectado.
434
Se sabe que las atelectasias en el recin nacido son fundamentalmente causadas
por tapones de moco que bloquean la va area.
No existe un tratamiento ideal para el tratamiento de las atelectasias en nios,
puesto que a pesar de las diferentes modalidades teraputicas, no ha sido
demostrada la eficacia de aquellas tales como, broncodilatadores inhalados,
corticoides y fisioterapia.
Por otro lado, se sabe que el moco de pacientes con mltiples patologas
respiratorias contiene una cantidad significativa de dna producto de la
degeneracin leucocitaria y de los detritus celulares. Las propiedades visco-
elsticas de las secreciones son fundamentalmente debidas a la presencia de
polmeros del dna. Este dna incrementa por tanto la viscosidad y adherencia de
las secreciones pulmonares.
Dna-sa recombinante humana.
Este agente mucoltico ha sido utilizado recientemente en recin nacidos
demostrando ser eficiente en el tratamiento de atelectasias persistentes.
Se puede administrar nebulizado o puede ser administrado directamente a la
trquea a travs de un tubo endotraqueal.
Solucin salina hipertnica.
Reduce el edema en las vas respiratorias por absorcin de agua de la submucosa
y diluye el espesor de las secreciones en los bronquios por hidratacin osmtica
que se traduce en mejora en la funcin pulmonar. Produce dilucin y
expectoracin de flema, efecto mucoltico similar a dna-sa.
Un estudio de 2012 de hseyin compara la eficacia en la resolucin de
atelectasias en recin nacidos en un grupo que recibe dna-sa nebulizada, otro
grupo con solucin salina hipertnica al 7% nebulizada, un grupo con ambas
terapias y un grupo control, demuestra eficacia en la resolucin de la atelectasia
al tercer da de tratamiento con ambas terapias, aun mayor en el grupo que recibe
ambas terapias.
La fibrobroncoscopia y lavado con solucin salina puede ser til en las atelectasias
que no se resuelven con mtodos convencionales y persisten por ms de 24
horas.
Cuando una atelectasia que no se resuelve con tratamiento mdico, de acuerdo a
etiologa, se plantear la reseccin quirrgica, por ser susceptible a infecciones
recurrentes.
435
Lecturas recomendadas
1. comaru t. Experimental model of atelectasis in newborn piglets. Respir care.
2013; 2.
2. fedakar a, safety of recombinant human deoxyribonuclease as a rescue
treatment for persistent atelectasis in newborns. Ann saudi med. 2012 mar-
apr;32(2):131-6.
3. Hseyin altunhan . Comparing the efficacy of nebulizer recombinant human
dnase and hypertonic saline as monotherapy and combined treatment in the
treatment of persistent atelectasis in mechanically ventilated newborn.
Pediatrics international. 2012; 54: 131136
4. Dilmen u. Nebulized hypertonic saline and recombinant human dnase in the
treatment of pulmonary atelectasis in newborns. Pediatrics international.
2011; 53: 328331
5. mackinnon r, endotracheal dnase for atelectasis in ventilated neonates. J
perinatol. 2011; 31(12):799-801.
6. Alanis s. Use of alpha dornase in the management of dificult resolution
athelectasia in the newborn, revista mexicana de pediatra. 2003; 70 (3):
143-145
Apnea
Se define como la ausencia de respiracin (flujo de gas respirado) por un
perodo de 20 segundos o menos si se acompaa de bradicardia, hipotensin,
disminucin de la saturacin de oxihemoglobina, cianosis y/o palidez. Un 10-35%
son de origen central, 10%-25% obstructiva, y 50-75% mixtas. La incidencia es
inversamente proporcional a la edad gestacional generalmente todos los neonatos
de menos de 28 semanas presentan apnea, 50% los de 30 a 31 semanas, 15% de
los nacidos a las 32-33 semanas y menos del 7% en los de 34 a 35 semanas.
La apnea y la respiracin peridica al parecer tienen una fisiopatologa comn
siendo la apnea la mxima expresin. Alrededor de 30-45% de los rnpt presentan
un patrn respiratorio peridico caracterizado por 3 o ms pausas respiratorias en
1 minuto, de 3- 15 segundos de duracin, sin presentar evento de cianosis o
cambio en la frecuencia cardiaca; como reflejo de la inmadurez del control del
sistema respiratorio, durante la primera semana de vida; disminuyendo
gradualmente con el desarrollo son benignas y no requiere tratamiento.
La apnea que se asocia a bradicardia e hipotensin, puede producir efectos
hipoxico-isqumicos deletreos, y de acuerdo a su origen puede ser:
Primaria o central: se presenta por la inmadurez anatmica y fisiolgica a del
sistema nervioso central. Se hace evidente en la regulacin ventilatoria, como
respuesta a hipoxia, hipercarbia y en la respuesta inhibitoria exagerada en algunos
436
Estmulos aferentes de los receptores de la va area enviados por los quimio y
baro-receptores de o2 y co2.
437
Varias:
Distermias: alrededor de dos tercios de las apneas por esta causa se producen
durante el aumento de la temperatura del aire y el resto cuando la temperatura
disminuye sbitamente.
Sepsis, reflejos vgales: por cnulas nasofarngeas, succin vigorosa o estmulos
faciales fros.
medicamentos: narcticos (fenobarbital), prostaglandinas, sulfato de magnesio.
Medidas generales:
1. Debe individualizarse de acuerdo a la causa etiolgica.
Tratamiento especifico
439
Cuando suspender la terapia con metilxantinas.
440
3. Doxapram. Agente respiratorio analptico usada para apneas refractarias al
manejo con teofilina o cafena. Estimula los quimioreceptores carotdeos y los
centros respiratorios de la medula. Se administra en infusin intravenosa continua
por periodos no mayores a 5 das el vehculo del medicamento es alcohol benzil
que puede producir temblores y crisis convulsivas a dosis elevadas en prematuros
(la dosis farmacolgica es 27mg/kg/da de alcohol benzil).
La evidencia acerca de la eficacia del doxapram y de las metilxantinas en
comparacin con los controles para el tratamiento de la apnea en lactantes
prematuros ha sido revisada en metaanlisis aunque no se encontraron
diferencias de eficacia entre ambos tratamientos, la cantidad total de sujetos es
insuficiente como para excluir la posibilidad que el doxapram comparado con las
metilxantinas pueda dar como resultado una reduccin de hasta el 50% del riesgo
relativo de fracaso del tratamiento dentro de las primeras 48horas.
4. presin positiva continua (cpap) nasal o nasofarngeo: se indica en
pacientes con apnea persistente a pesar de tratamiento adecuado con
metilxantinas, mejora el control rtmico de la respiracin principalmente por
oposicin del colapso farngeo, se inicia con niveles bajos de cpap (4 a 5 cmh2o)
hasta un mximo de 8 cmh2o, su utilidad se ha demostrado en apnea obstructiva y
mixta. Tambin se puede utilizar la ventilacin nasofarngea (vnf) como alternativa
previa a la decisin de intubacin endotraqueal (ver norma de vnf).
441
5.-ventilacin mecnica (vmi): se indica en aquellos pacientes que presentan
apneas frecuentes asociadas con bradicardia marcada y/o desaturacin de
oxgeno arterial refractarias a metilxantina y/o cpap, para evitar periodos de
hipoxemia. Se deber emplear la pip mnima necesaria para mantener un
adecuado volumen pulmonar, cpm entre 20-30, ti 0.35, peep de 5 cmh2o y fio2
mnimo necesario para mantener una adecuada saturacin de o2.
442
Lecturas recomendadas
P=2t
443
Donde p es la presin, t la tensin superficial y r el radio. Esto traduce que a
menor dimetro del radio del alveolo, la tensin superficial aumenta, y
Cuadro clnico
3. Quejido: intento del recin nacido por producir una peep mediante la exhalacin
contra una glotis cerrada. Su propsito es mantener cierto grado de
volumen alveolar de manera que el radio del alveolo sea mayor y la
cantidad de trabajo respiratorio para expandirlo menor.
444
Diagnstico
Pruebas de madurez pulmonar fetal:
En la etapa prenatal puede aproximarse el diagnstico por medio de la evaluacin
de la madurez pulmonar del feto con diversos mtodos de laboratorio.
Diagnstico gasomtrico:
La gasometra muestra acidosis respiratoria con hipoxemia que rpidamente va
progresando hasta acidosis mixta. Estos datos aparecen dentro de las primeras 6
horas despus del nacimiento.
Diagnstico radiolgico:
445
Tratamiento
Prevencin:
Tratamiento especfico:
El uso de surfactante exgeno a cambiado en los ltimos aos, la aplicacin de
surfactante profilctico solo est indicada para rnpt <26 sdg, los rnpt de 28 sdg
446
que no hayan recibido esteroide prenatal o aquellos <30 semanas de gestacin
que requieran intubacin endotraqueal durante la reanimacin, antes de tener la
confirmacin radiolgica (ver algoritmo de manejo: surfactante profilctico).
En los rnpt >26 sdg, <28 sdg o <34 sdg con factores de riesgo actualmente el
tratamiento de primera eleccin es el uso de cpap temprano, definido como el
inicio inmediato cuando se presentan los primeros datos de dificultad respiratoria.
El tratamiento de segunda eleccin cuando el cpap no a sido suficiente para
potencializar el efecto del surfactante endgeno es la administracin de
surfactante exgeno. (ver algoritmo de manejo: surfactante de tratamiento).
Pip 24mmhg
Cpm 60mmhg
Fio2 60% para mantener gasometra arterial (ph >7.25, pao2
<50mmhg,pco2 >55mmhg)
447
Flujo 10 l/minuto
Esfuerzo respiratorio irregular apneas
448
449
450
1. Clark rh. Gertsmann dr. High-frequency oscillatory ventilation. In donn sm,
sinha sk: manual of neonatal respiratory care. 2nd edition. Mosby.
Philadelphia pa, 2006.
2. Donns. Sinha s. Newer modes of mechanical ventilation for the neonate.
Current opinion in pediatrics. 2001;13:99-103.
3. Yildizdas d, yapicioglu h, yilmaz hl, sertdemir y. Correlation of
simultaneously obtained capillary, venous, and arterial blood gases of
patients in a paediatric intensive care unit. Arch. Dis. Child. 2004;89176-
180.
4. Zoban p, ern m. Immature lung and acute lung injury. Physiol. Res.
2003;52:507-516.
5. Donn sm, sinha sk. Minimising ventilator induced lung injury in preterm
infants. Arch dis child fetal neonatal ed 2006;91:f226f230.
6. Burch k, rhine w, baker r, litman f. Implementing potentially better practices
to reduce lung injury in neonates. Pediatrics 2003;111;432-436.
7. Sweet d, bevilacqua g, carnielli v, greisen g. European consensus
guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome. J
perinat med 2007;35:175186.
8. Morettia c, gizzia c, papoffa p. Comparing the effects of nasal synchronized
intermittent positive pressure ventilation (nsippv) and nasal continuous
positive airway pressure (ncpap) after extubation in very low birth weight
infants. Early human development 1999;56:167177.
9. Soll rf. A review on noninvasive ventilation: the cochrane systematic reviews
2006. Journal of perinatology 2007;27:s21s2.
10. Owen ls, morley cj, davis pg. Neonatal nasal intermittent positive pressure
ventilation: what do we know in 2007?. Arch dis child fetal neonatal ed 2007;
92:414-418.
11. Yllescas e, martnez h, velzquez b. Ventilacin nasofarngea con presin
positiva intermitente como mtodo de extubacin en recin nacidos
pretrmino <1,500 g. Perinatol reprod hum 2005;19:4-12.
12. F sandri, g ancora, a lanzoni, p tagliabue, m colnaghi y cols. Prophylactic
nasal continuous positive airways pressure in newborns of 2831 weeks
gestation: multicentre randomised controlled clinical trial. Arch dis child fetal
neonatal ed 2004;89:3948.
451
CAPITULO 15.- IMAGENOLOGIA
PATRN RADIOGRFICO ABDOMINAL EN RECIN NACIDOS
En condiciones normales, todo el tracto digestivo del recin nacido contiene aire
poco despus del nacimiento.
El patrn del gas intestinal normal en recin nacidos consta de asas polidricas de
tamao uniforme que se deforman con facilidad por asas adyacentes. Suele
observarse gas en el estmago as como en los intestinos delgado y grueso, este
ltimo tiene situacin ms perifrica en el abdomen que la porcin central del
intestino delgado. Sin embargo el patrn anteriormente sealado es demasiado
inespecfico para diferenciar el intestino grueso del delgado ya que no han
aparecido las haustras del colon.
El aire est presente en el estmago inmediatamente despus del nacimiento y
progresa dentro del intestino delgado a los 15 minutos, apareciendo aire a nivel de
sigmoides a las 10 - 12 horas de vida.
452
NEUMOPERITONEO
El aire libre de la cavidad peritoneal indica casi siempre perforacin
gastrointestinal.
figura 2. Neumoperitoneo
453
MEMBRANA ANTRAL
Solo se reconoce cuando el bario ha pasado por la abertura y se observa como
una lnea radiotransparente, finamente curva, que protruye hacia el ploro.
HIPERTROFIA DE PLORO
En la placa simple de abdomen se observa un estmago muy dilatado con
contracciones peristlticas profundas, an si el nio ha vomitado, el calibre del
estmago puede aparecer normal. Se debe proceder al estudio baritado con
cautela y con el nio en decbito lateral derecho u oblicuo posterior derecho
exagerado, esta proyeccin expone mejor el ploro y facilita el paso de bario a
travs de l.
El rasgo tpico es el signo de cola de ratn que aparece como un tracto de bario
elongado y fino.
El signo del hombro es generado por la porcin proximal de la masa muscular
hipertrofiada que choca contra la columna de bario.
El signo del espoln pilrico esta representado por la pequea cantidad de medio
de contraste que pasa por la porcin proximal del canal pilrico. El bulbo
duodenal cuando se ve, por lo general es pequeo y esta identado en la base por
el tumor pilrico.
La retencin gstrica sola no basta para hacer el diagnstico.
DISTENSIN DEL INTESTINO DELGADO
En la radiografa de abdomen el intestino delgado normal aparece como un
conglomerado de estructuras areas poligonales, se considera distendido cuando
ya no se ve esta presentacin piramidal y las vsceras llenas de aire se identifican
con facilidad como asas intestinales de mayor calibre que lo normal, y no se
observa aire en colon o recto. El intestino delgado dilatado se distingue del colon
por su ubicacin ms central y la presencia de niveles hidroareos mltiples en la
proyeccin de pie.
455
figura 3. Atresia yeyunoileal
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
En esta patologa la pared intestinal esta lesionada e inflamada.
Los datos inespecficos de enterocolitis necrosante en la radiografa de abdomen
son: dilatacin de asas intestinales (localizada y generalizada), engrosamiento de
la pared intestinal y lquido intraperitoneal.
456
La demostracin de neumatosis intestinal es la situacin clnica apropiada
diagnstica de enterocolitis necrosante.
Es posible demostrar dos patrones radiogrficos de neumatosis intestinal, puede
observarse un patrn de gas en burbujas o espumoso. Lamentablemente, tambin
es posible que aparezca este cuadro en algunos lactantes como una mezcla de
aire con meconio o incluso materia fecal, este patrn de gas en burbujas es menos
inespecfico.
Una distribucin del aire en la pared intestinal en forma lineal o en media luna es
un signo especfico de enterocolitis necrosante, por lo general esto se correlaciona
con enfermedad grave, pero puede haber excepciones. La pancolitis, definida
como necrosis del 75% o ms de yeyuno, leon y colon, tiene fuerte vnculo en
neumatosis intestinal grave y gas en la vena porta. Estos datos radiogrficos de
gravedad se relacionan con mortalidad alta. Cuando existe perforacin intestinal
tendremos la presencia de aire en la cavidad peritoneal .
457
para poder generar niveles hidroareos. El meconio espeso tambin origina reas
de mayor densidad y un aspecto espumoso en el cuadrante inferior derecho.
DISTENSIN COLNICA
Como en otros sectores del tubo digestivo, el colon distendido el primer da de
vida indica casi siempre obstruccin, si el intestino delgado esta dilatado y el
patrn haustral no se ha desarrollado por completo, ser difcil identificar el colon.
Sin embargo el colon ascendente y descendente adoptan una posicin vertical a lo
largo de las paredes laterales del abdomen hecho que permite reconocerlo con
facilidad.
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
Se caracteriza por un segmento distal aganglionar relativamente estrecho, el
colon proximal esta dilatado. La zona de transicin se define como el punto de
unin entre el colon normal y anormal, y se reconoce radiolgicamente como el
sitio en que el calibre del intestino cambia. En la enfermedad de hirschsprung, la
zona de transicin se ubica muchas veces en la unin rectosigmoidea, en
ocasiones, el colon no presenta un calibre desproporcionado en el perodo
neonatal inmediato, pero la observacin cuidadosa revela un dimetro transversal
459
ms pequeo en el recto, cuando se le compara con el sigmoides. La enfermedad
se sospecha tambin cuando se advierten contracciones o actividad peristltica
anormales en el colon distal, estas aparecen como (indentaciones) y son tiles
pero constituyen hallazgos inespecficos.
La retencin de bario en el colon ganglionar proximal en las radiografas de
abdomen tomadas a las 24, 48 y 72 horas del estudio inicial, es ms importante.
La enfermedad de hirschsprung extendida o agangliosis que compromete a todo el
colon y, tal vez al leon terminal, aparece durante los tres primeros meses de la
vida como una obstruccin intermitente del intestino delgado.
Entidades patolgicas con calcificaciones abdominales anormales
La presencia de calcificaciones abdominales es significativa en el recin nacido,
estas se reconocen con facilidad por su mayor radio opacidad y su aspecto amorfo
o lineal. El carcter y ubicacin de la calcificacin son con frecuencia claves
excelentes del sitio y naturaleza de la lesin.
Peritonitis meconial
Hemorragia suprarrenal
Hepatoblastoma
Tumor dermoide o teratoma
Neuroblastoma
Tumor de wilms
Quiste esplnico
Calcificacin intraheptica
Atresias gastrointestinales mltiples con calcificaciones intraluminales
PERITONITIS MECONIAL
Esta indica perforacin intrauterina con extrusin de meconio en la cavidad
peritoneal, el meconio al entrar el contacto con el lquido peritoneal calcifica con
rapidez y, por lo tanto, se reconoce con facilidad; en la placa de abdomen
aparecen como grumos nicos o mltiples, diseminados como opacidades lineales
largas acumuladas en la pared abdominal.
460
figura 6. Peritonitis meconial
Hemorragia suprarrenal
Una calcificacin marginal en la glndula suprarrenal indica hemorragia previa. El
calcio no se precipita de inmediato sino cuando el hematoma se reabsorbe. Al
comienzo el depsito de calcio envuelve la periferia de la estructura, pero puede
disminuir de tamao y adoptar la configuracin triangular u oval de la glndula
normal.
461
Hepatoblastoma
Son calcificaciones moteadas mltiples en el cuadrante superior derecho, en el
hgado agrandado, estas son bsicamente intrahepticas y no superficiales como
en la peritonitis meconial.
Quiste esplnico
Caracterstica, en el cuadrante superior izquierdo, de forma anular.
Atresias gastrointestinales mltiples
Son calcificaciones redondeadas mltiples en hileras adyacentes, semejantes a un
collar de perlas, se describen en los recin nacidos como atresias mltiples que se
extienden desde el estmago hasta el recto, estas calcificaciones tienen
predominio intraluminal, pero hay tambin intramurales.
462
Al obtener una placa radiogrfica pueden surgir dudas sobre las lesiones
encontradas en estos casos podemos apoyarnos de proyecciones adicionales
como son:
Lateral
Decbito lateral
Oblicuas
Lordticas
En espiracin
Lateral. Como parte del pulmn y del mediastino estn ocultos en la proyeccin
frontal por la silueta cardiaca, diafragmas y estructuras seas son mejor valorados
en la proyeccin lateral.
Oblicuas. Son tiles para localizar una lesin, visualizar sus bordes y deslindarla
de estructuras vecinas. Son preferibles a la lateral en caso de afectacin bilateral,
ya que evita la posibilidad de superposicin de imgenes.
Densid Ad efecto
radiografico
A
Aire Negro
Grasa Gris
Agua Gris plido-blanco
Calcio Blanco
Metal Blanco absoluto
464
El patrn granular refleja los hallazgos histolgicos de dilatacin de conductos
alveolares y bronquiolos terminales sobre un colapso alveolar generalizado.
Al sobredistenderse los conductos alveolares y bronquiolos terminales, aparecen
burbujas pequeas, redondeadas de 1 a 2 mm de dimetro.
Durante la fase espiratoria desaparecen el broncograma areo y el patrn
granular, vindose los pulmones totalmente opacos.
Diagnstico diferencial.- pueden verse opacidades pulmonares similares en:
neumona neonatal, linfangiectasia pulmonar, sndrome de retencin de lquido y
cardiopatas congnitas asociadas con obstruccin venosa pulmonar.
Sin embargo a diferencia de los pacientes con emh, los volmenes pulmonares en
estas patologas estn normales o aumentados.
465
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Hallazgos radiolgicos
Hiperaereacin por secuestro de aire perifrico. Infiltrados nodulares, en
parches, bilaterales secundarios a presencia de atelectasia.
467
Neumonia neonatal
Las neumonas pueden presentar imgenes indistinguibles de las de
enfermedad de membrana hialina, la presencia de broncogramas areos
bilaterales con hiperaereacin, contrario a la hipoaereacin que se ve en la
membrana hialina, es el signo de diagnstico diferencial ms importante, como
tambin los pequeos derrames pleurales y la asimetra del patrn
reticulogranular.
Las neumonas bacterianas cursan con un patrn alveolar.
Las virales con un patrn intersticial.
La consolidacin es rara en los neonatos sin embargo es especifica de
neumona.
Hallazgos radiolgicos
Patrn granular
Broncograma bilateral
Asimtrico
Borrosidad perihiliar
Imgenes lineales
Consolidacin lobar (rara)
Derrame pleural
Son infiltrados artificiales que pueden presentarse en placas de trax por muchas
razones.
Causa ms frecuente hipoventilacin (proyeccin tomada en espiracin).
Hiperventilacin.- cuando el domo del diafragma derecho se proyecta un espacio o
mas por abajo de los ndices normales.
468
La rotacin del paciente para distorsin geomtrica superponiendo en los
pulmones estructuras normales.
El timo contribuye a veces de modo importante a los lmites y ensanchamiento del
mediastino anterior hasta aproximadamente los 3 aos de edad.
Hay gran variabilidad en el tamao y la forma del timo.
La confusin ms comn de un timo grande es con una masa mediastinal.
Cuando tiene configuracin en vela, puede hacer pensar en una rea de
atelectasia, neumona o ambas.
Otros artefactos:
Ropa
Madeja de pelo
Objetos de inmovilizacin
Atelectasia
Signos directos
Desplazamiento cisural
469
Prdida de la aereacin
Signos broncovasculares
Signos indirectos
Derrame pleural
La presencia de lquido en el pulmn ser evidente por engrosamiento a lo largo
de las porciones apicales, laterales y senos costodiafragmticos del pulmn.
No es posible determinar la naturaleza del lquido radiogrficamente.
Los derrames pleurales o neumotrax se manifiestan en forma diferente en
funcin de su:
Volumen
Elasticidad del pulmn
Posicin (paciente)
Naturaleza del derrame
470
HALLAZGOS RADIOLGICOS
A tensin:
Rechazo de mediastino hacia pulmn sano
Abatimiento del hemidiafragama
Ensanchamiento de los espacios intercostales
Colapso del pulmn.
472
FIGURA 15. NEUMOMEDIASTINO
Neumopericardio
El aire localizado en el espacio pericrdico rodea al corazn, en decbito supino el
aire intrapericrdico se proyecta junto al borde inferior del corazn.8.2.12.1
hallazgos radiolgicos
Halo radiotransparente
Rodeando al corazn
Se visualiza el pericardio por fuera
Se moviliza
Enfisema intersticial pulmonar
Esta dado por la ruptura de los alveolos seguida de entrada de aire en el tejido
intersticial del pulmn.
El aumento de la presin intralveolar que forma parte del proceso o resultado del
tratamiento, puede romper las paredes alveolares y permitir la diseccin area
hacia el intersticio pulmonar por el endotelio de venas, arterias y linfticos.
Hallazgos radiolgicos
Imgenes radiolcidas, serpiginosas.
No se colapsan a la espiracin.
No se desplazan al movilizar al paciente.
Hiperinflacin.
Puede evolucionar a neumomediastino, neumotrax, o neumopericardio.
473
figura 16. Enfisema pulmonar intersticial izquierdo
Hallazgos radiolgicos
Patrn retculo - nodular difuso.
Areas focales de aereacin y atelectasia
Progresan a quistes de mayor tamao.
Patrn de hiperaereacin y colapso alternantes de los grupos alveolares, se crea
debido a la inmadurez o maduracin desigual de los alveolos.
A diferencia de la dbp en el sndrome de wilson mikity no aparece fibrosis
pulmonar y la hipertensin pulmonar es infrecuente.
Los pulmones suelen volver a la normalidad en los supervivientes.
474
Hallazgos radiolgicos
Pltora pulmonar.
Shunt izquierda - derecha preferentemente a pulmn derecho.
Edema unilateral
Borrosidad hiliar
Hiperaereacin
Elevacin del bronquio principal izquierdo por crecimiento de aurcula izquierda.
Sindrome de circulacion fetal persistente
Hallazgos radiolgicos
Pulmones limpios
Congestion venos
Derrames pleurales
Hepatomegalia
Cardiomegalia
CARDIOPATIAS CONGENITAS
475
La vascularizacin aparece aumentada dependiendo del tamao de la
comunicacin entre las circulaciones sistmica y pulmonar.
En el mediastino llama la atencin que el cayado artico no se visualiza en el
contorno cardiaco izquierdo, debido a la posicin ms medial de la aorta.
El hilio izquierdo es ms bajo que el derecho, al estar invertida la direccin del
tronco de la arteria pulmonar, que adems permite un flujo preferencial hacia el
pulmn derecho.
La desviacin de la aorta ascendente hacia la derecha, produce una prominencia
del borde superior derecho del mediastino.
En proyeccin lateral no es infrecuente que la parte alta de la silueta cardiaca este
ensanchada debido a la posicin anterior de la aorta.
476
Drenaje venoso anmalo (imagen de mueco de nieve)
Puede encontrarse como lesin aislada o concomitante con otras formas de
cardiopata congnita, sobre todo el defecto del tabique auricular.
Todas o algunas de las venas del pulmn derecho se unen para dar lugar a un
gran vaso que se dirige hacia el ngulo cardiofrnico derecho para unirse a la
vena cava inferior inmediatamente por debajo del diafragma.
El pulmn derecho, de pequeo volumen debido a hipodesarrollo con el corazn
desplazado a la derecha.
El reconocimiento radiolgico de las venas pulmonares anmalas depende de que
estn en el pulmn en posicin anormal.
Este es siempre el caso cuando las venas drenan hacia la vena cava inferior,
aunque el desplazamiento del corazn hacia la derecha puede obscurecer a la
vena en proyeccin anterior estndar, y es visible entonces solo en la radiografa
penetrada.
La dilatacin de la vena cava superior aunque rara sugiere el defecto septal
auricular tipo seno venoso.
La dilatacin de la vena cava superior izquierda sugiere un drenaje anmalo de la
venas pulmonares a partir del pulmn izquierdo.
477
Valoracion radiologica de la articulacion de la cadera
A. Lnea de hilgenreiner, que une a los cartlagos trirradiados.
B. Lnea que va desde el cartlago trirradiado y que pasa entre los dos
pilares externos del acetbulo.
C. Indice acetabular es el ngulo formado por las dos lneas anteriores,
normal = 30.
D. lnea de perkins lnea que pasa por el borde ms lateral del acetbulo,
formada por la lnea de hilgenrelner, y los cuadrantes de putti. Normalmente
el ncleo de osificacin de la cabeza femoral se encuentra en el cuadrante
infero-medial.
478
Angulo iliaco
Formado por la lnea de hilgenreiner y otra que pasa por los dos puntos ms
externos del iliaco. Valor normal = 45 a 55 (promedio 55)
Von rosen ii
Con las caderas en abduccin mxima, normalmente el eje femoral corta el techo
acetabular o el reborde cotiloideo formando con el eje sagital un ngulo de 45 a
nivel de l-4. Cuando hay luxacin o subluxacin el eje femoral es tangente a la
479
ceja cotiloidea o pasa por fuera, el ngulo formado con el eje sagital disminuye a
40 o menos, y la interseccin es por encima de l-3.
Ultrasonografia cerebral
La ultrasonografa cerebral es una tcnica que permite el examen morfolgico del
cerebro; la presencia en el feto, en el recin nacido y en el lactante da una
ventana a travs de la cual se puede explorar el interior de la cavidad craneal,
hace que durante la etapa perinatal la ultrasonografa sea una tcnica de eleccin
para explorar el sistema nervioso central, descubrir malformaciones y lesiones
cerebrales y seguir su evolucin.
480
Instrumentacin
Equipo ecogrfico sectorial de tiempo real, porttil
Transductor de 5 - 7 mhz
este mtodo est indicado ante la presencia de:
Hemorragia intraventricular-subependimaria
Hemorragia parenquimatosa
Hemorragia subdural, epidural, subaracnoidea, talmica, y cerebelosa
Leucomalacia periventricular
Lesin hipoxico-isqumica
Hidrocefalia
Atrofia cerebral
Infeccin perinatal crnica
Meningoencefalitis
Abscesos
Malformaciones congnitas
Sufrimiento fetal agudo
Traumatismo craneal
Macrocefalia
Microcefalia
Recin nacidos multimalformados
Grado ii Es la extensin de la
hemorragia desde la
matriz germinal al
ventrculo sin dilatarlo
482
Grado i
Grado ii
Grado iii
483
Grado iv
Encefalopata hipoxico-isqumica.
Resulta de la privacin de oxgeno al cerebro, (hipoxemia o isquemia). El mtodo
de diagnstico inicial es el ultrasonido secuencial, sin embargo la rm es ms
sensible que la tc para el seguimiento a largo plazo de estas lesiones.
Existen regiones topogrficas de mayor vulnerabilidad segn la madurez; dentro
de estas entidades podemos mencionar:
Leucomalacia periventricular.
484
Afecta a rnpt.
Area periventricular.
Imgenes hiperecognicas que evolucionan a qusticas en 21 dias.
485
Edema cerebral.
486
Lecturas recomendadas.
1.- kumar p,angst bd, taxy j, mangurten hh. Neonatal autopsies: a ten year
experience. Arch pediatr adolesc med 2000;154:38-42
2.- wright ch, fenton a, embleton n. Neonatal necropsy lancet 2001;357:1125
3.- hunt r, barr p. Errors in the certification of neonatal death. The jornal
paediatric of child healt 2000;36:498-501
4.- neu j,chen m, bejerle e. Intestinal innate immunity : how does it relate to the
pathogenesis of necrotizing enterocolitis. Semin pediatr surg 2005;14:137-144
5.- mowicki pt. Ischemia and necrotizing enteroclitis: where when and how.
Semin pediatr sur 2005;14:152-158.
6.- kocher ms. Ultrasonographic screening for developmental dysplasia of the
hip: an epidemiologic analysis(part 1)am j orthop 2000;29:929-33
487
CAPITULO 16.- MEDICAMENTOS
MONOGRAFIA DE LOS FARMACOS
ACETAMINOFEN
488
10-15 mg/kg/dosis cada 6 a 8 hr
Efectos adversos
Rash, neutropenia, pancitopenia, leucopenia. Necrosis heptica por sobredosis,
dao renal en uso crnico.
Comentarios
Concentraciones txicas que causan necrosis heptica son > 200 g/ml 4 hr
despus de la dosis o 50 g/ml a las 12 hr despus de la dosis.
Utilizar con precaucin en pacientes con deficiencia de g6pdh, puede causar anemia
hemoltica.
Los alimentos ricos de hidratos de carbono disminuyen su absorcin.
Presentacion
Sol. Iny. 1 gr /100 ml
Solucin gotas con 100 mg/ml
Supositorio rectal
Acetazolamida
Indicaciones
Diurtico inhibidor de la anhidrasa carbnica, se utiliza en pacientes con hidrocefalia
para disminuir la produccin de lquido cerebroespinal
Se usa conjuntamente con anticonvulsivos para el tratamiento de crisis refractarias.
Dosis
5 mg/kg/dosis cada 6 hr, incrementar a 25 mg/kg/da mximo 100 mg/kg/da
Edema: 5 mg/kg/dosis o 150 mg/m2/dosis al da
Epilepsia: 4- 16 mg/kg/da
No exceder de 1 gr/da
Administracion
Intravenosa:
Reconstituir en 5 ml de agua estril para obtener una solucin que contenga no ms
de 10 mg/ml
Concentracin mxima de la solucin debe se de 100 mg/ml
489
Infundir a 500 mg/min
Oral:
Los alimentos disminuyen la absorcin
Iintramuscular: no es recomendada, el ph es alcalino y resulta muy dolorosa.
Lefectos adversos
Cianosis, hipernea, hipertermia, convulsiones, depresin, fotosensibilidad, eritema
multiforme, hipocalemia, hipercloremia, acidos metabolica, hiperglicemia, melena,
poliuria, fosfaturia.
Comentarios
Una vez reconstituida, la acetazolamida es estable por 24 hr a temperatura ambiente
y por 8 das en refrigeracin.
La solucin inyectable contiene 500 mg de sodio= 2.049 meq.
Se recomienda monitorizar niveles de electrolitos sricos
La acetazolamida incrementa la eliminacin de fenobarbital, incrementa el riesgo de
osteomalacia en pacientes que reciben fenobarbital o fenitona.
Presentacion
Liofilizado de 500 mg para solucin inyectable.
Oral tabletas de 250 mg : enviar a preparar suspensin oral y dosificacin individual
al departamento de farmacologa clnica.
Acetilcisteina
Indicaciones
Mucoltico, se utiliza adjunto a la terapia para disminuir la viscosidad de las
secreciones bronquiales en pacientes con enfermedades broncopulmonares, fibrosis
cistica,. Tambin acta con antdoto en pacientes intoxicados con acetaminofen.
Dosis
Para inhalacin: 1 a 2 ml de una solucin al 20% o 2 a 4 ml de una solucin al 10%,
3 a 4 veces al da.
Administracion
490
Oral inhalatoria , puede ser administrada por nebulizacin (solucin al 20% o 10%),
diluir con solucin salina.
Efectos adversos
Taquicardia, hipotensin, hipertensin (despus de grandes dosis), nuseas, vmito,
estomatitis, hemoptisis, broncoespasmo, rinorrea.
Comentarios
Potencia los efectos de los nitratos.
Una vez abierto el frasco es estable en refrigeracin por 96 hr
Los viales con la solucin para inhalacin pueden serguardados en el refrigerador.,
estos pueden adquirir una coloracin prpura que no afecta la actividad del frmaco.
Presentacin
Solucin oral inhalatoria al 10% y 20%.
Sol. Inyectable
Aciclovir
Indicaciones
infeccin por herpes simple y herpes zoster
Dosis
Neonatos a termino: 30 mg/kg/da o 1500 mg/m2/da dividida cada 8 hs por 14 a 21
das
Neonatos prematuros: 20 mg/kg/da dividida cada 12 hr por 14 a 21 das
Administracion
Intravenosa, reconstituir en agua estril, la concentracin final no debe de exceder
de 7 mg/ml. Los pacientes que requieren restriccin de lquidos se puede diluir a una
concentracin de 10 mg/ml, vigilar la presencia de flebitis. La infusin debe ser de 1
a 3 hr.
Efectos adversos
491
Hipertermia, letargia, insomnio, convulsiones. Nuseas, vmito, diarrea, prpura
trombocitopenia, sndrome hemoltico urmico, hepatitis, elevacin de enzimas
hepticas, nefrotoxicidad, hematuria, elevacin de creatinina y bun.
Comentarios
Se requiere una adecuada hidratacin del paciente para prevenir la cristalizacin
renal tubular. Infundir en no menos de 1 hr para evitar cristalizacin renal. Monitorizar
niveles sricos de creatinina, enzimas hepticas y bun.
Presentacion
Oral: suspensin 200 mg /5 ml
Fco mpula con aciclovir sdico equivalente a 250 mg.
Adenosina
Indicaciones
Taquicardia supraventricular, hipertensin pulmonar primaria e hipertensin
pulmonar persistente.
Dosis
0.05 0.1 mg/kg, repetir cada 1-2 min, incrementar hasta 0.3 mg/kg.
Administracion
Diluir en solucin salina a una concentracin mxima de 300 mcg/ml y administrar
rpidamente en bolo iv .
No refrigerarse
Efectos adversos
Arritmias, palpitaciones, bradicardia, bloqueo cardiaco, irritabilidad, cefalea, nausea,
sabor metlico, disnea, hiperventilacin y broncoconstriccin en pacientes
asmticos.
Comentarios
Usar con precaucin en pacientes asmticos, pacientes con disfuncin del nodo a-v,
obstruccin pulmonar, pacientes manejados con digoxina y verapamil.
Presentacion
Solucin intravenosa 3 mg/ml (fraco con 2 ml)
492
Albumina
Indicaciones
Expansor de volumen, hipoalbuminemia.
Dosis
Hipoproteinemia: 0.5 a 1 g/kg/dosis puede repetirse a las 24 o 48 hr
Hipovolemia: 0.5 mg/kg/dosis ; rango de 0.25 a 0.5 g/kg//dosis
Administracion
Hipovolemia: por bomba de infusin continua durante 30 a 60 min.
Hipoproteinemia: infundir de 2 a 4 hr
Porcentaje mximo de infusin iv despus de iniciado el remplazo de volumen:
5%: 2 a 4 ml/min
25%: 1 ml/min
Efectos adversos
hipervolemia, la infusin rpida durante menos de 30 minutos, puede predisponer a
hemorragia intracraneal en neonatos pretrmino.
Comentarios
Utilizado para expansin intravascular en forma rpida en neonatos hipovolmicos,
se incrementa la presin intravascular coloidosmtica por el incremento de albmina
srica.
La albmina al 5 y 25% contiene de 130 a 160 meq na/l. La solucin al 25% puede
ser diluida con dextrosa si se desea conservar una concentracin srica de sodio.
Presentacion
Seroalbmina humana 12.5g (25%) sol. Inyectable frasco de 50 ml
Seroalbmina humana 20% sol inyectable en fco. 50 ml.
Aminofilina (teofilina)
Indicaciones
Reduce los episodios de apnea neonatal. Broncodilatador. Puede mejorar la funcin
respiratoria.
493
Dosis
Impregnacion
4 a 6 mg/kg en infusin intravenosa en 30 minutos o va oral.
Mantenimiento
1 a 3 mg/kg/dosis con intervalos de cada 8 horas, va oral o intravenosa lenta.
Administracion
Intravenosa u oral. Los intervalos de administracin son de cada 8 a 12 hs (se debe
iniciar la dosis de mantenimiento 8 a 12 hs despus de la impregnacin).
En nios mayores (2 a 4 meses de edad postnatal) la dosis puede aumentarse de 25
a 30 mg/kg/da en dosis divididas cada 4 a 8 hs.
Se debe considerar un aumento de dosis del 20% cuando se cambie de va
intravenosa a va oral.
Efectos adversos
Irritacin gstrica. Hiperglicemia. Irritabilidad de snc y somnolencia. Tambin como
signos de toxicidad taquicardia sinusal, incapacidad de incrementar de peso, vmito,
hiperreflexia y convulsiones.
Comentarios
Debe monitorizarse la frecuencia cardaca y checar dextrostix peridicamente
durante el tratamiento. Tambin estar alertas ante signos de agitacin e intolerancia
a los alimentos.
Se debe suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardaca es mayor de 180
latidos por minuto.
Deben monitorizarse las concentraciones sricas tomando en cuenta que los rangos
teraputicos :
Apnea : 2 a 10 mcg/ml
Broncoespasmo : 10 a 15 mcg/ml
Extubacin > 8 g/ml
La solucin es compatible con glucosa al 5%, 10%, solucin salina, npt e intralipid.
Incompatible con cefotaxime, clindamicina, dobutamina, epinefrina, hidralazina,
insulina, isoproterenol, metilprednisolona y penicilina g.
494
Cuadro 2. Factores que modifican las concentraciones sricas de teofilina.
Presentacion:
Teofilina elixir 0.5336/100 ml alcohol 20% fco de 450 ml.
Aminofilina 250 mg/10 ml sol. Inyectable.
Amikacina
Indicaciones
Antibitico aminoglucsido usado para manejo de infecciones por bacterias gram
negativas.
495
Cuadro 3. Dosis de amikacina
Administracion
Intravenosa con bomba de infusin en 30 minutos, no exceder de una solucin de 10
mg/min. Administrarse al menos una hora antes de compuestos que contengan
antibiticos betalactmicos para evitar precipitacin de ambos.la inyeccin
intramuscular est asociada con absorcin variable, especialmente en los recin
nacidos de muy bajo peso.
EFECTOS ADVERSOS
Toxicidad vestibular y auditiva. Nefrotxico usualmente afecta tbulo proximal en
rin. La interaccin con otros medicamentos nefro y ototxicos como vancomicina
y furosemide potencializa estos efectos.
Comentarios
para administracin iv diluirse con una solucin compatible como glucosa al 5 o al
10%. La concentracin recomendada para dicha dilucin es de 5mg/ml.
Incompatible con anfotericina b, aminofilina, carbenicilina, clorotiazida, heparina,
meclocilina, oxacilina, fenitona y tiopental.
Se deben medir los niveles sricos de amikacina desde el primer da de tratamiento
para realizar ajuste de dosis: medir a los 30 min posdosis y antes de la siguiente
dosis.
496
Medir nuevos niveles en el 5to da de tratamiento.
Ampicilina
Indicaciones se trata de un antibitico de amplio espectro especialmente til en las
infecciones por estreptococo del grupo b, listeria monocytogenes y cepas
susceptibles de e. Coli.
Cuadro 4. Intervalo de dosis de ampicilina
Dosis y administracion
50 a 100mg/kg/do por va intravenosa lenta (no menos de un minuto). El intervalo de
dosis se calcula de acuerdo a la edad gestacional y edad posnatal (ver cuadro 4 ).
497
Las dosis ms altas son utilizadas en sepsis por estreptococo del grupo b y
meningitis.
Efectos adversos
Se pueden presentar signos de hipersensibilidad a la ampicilina manifestndose
como rash maculopapular, urticaria o fiebre. Aunque estas reacciones no son
comunes en la etapa neonatal.
Comentarios
Reconstitucin con sol. Fisiolgica al 0.9% o agua estril inyectable pero no con
glucosa pues produce degradacin rpida del mismo. La solucin reconstituida debe
utilizarse dentro de la primera hora de su preparacin para evitar que se pierda la
potencia del mismo.
Resulta incompatible con la npt y el intralipid. Incompatible tambin con la
administracin simultnea de aminoglucsidos, dopamina, hidralazina, bicarbonato
de sodio y metoclopramida.
Presentacion
Ampicilina 250 mg/2 ml sol. Inyectable en frasco mpula.
Anfotericina b
Indicaciones
Se emplea en el tratamiento de infecciones sistmicas micticas y en infecciones
micticas superficiales de carcter severo.
Dosis
Dosis inicial 0.25 mg/kg/da. Los incrementos en la dosis deben realizarse a l
mg/kg/da. Mximo 1.5 mg/kg/da. Intratecal o intraventricular 0.25 a 0.5 mg/kg/da
administrada 2-3 veces por semana.
Administracion
intravenosa lenta a pasar en 2 a 6 horas. El intervalo de la dosis de mantenimiento
puede ser cada 24 a 72 horas segn la condicin del paciente. Puede requerirse de
4 a 6 semanas de tratamiento.
Efectos adversos
Disminuye el flujo sanguneo a rin disminuyendo la velocidad de filtracin
glomerular de un 20 a 60% y puede daar el epitelio tubular con la prdida resultante
498
de potasio, disminucin en la reabsorcin de sodio y acidosis tubular renal. Puede
tambin provocar anemia, trombocitopenia, hipokalemia, nusea/vmito y fiebre.
Comentarios
Si la velocidad de filtracin glomerular decae menos de 10% de lo normal durante el
empleo de este medicamento, est indicado suspender la dosis por 2 a 5 das.
Puede reconstituirse en 10 ml de agua estril y diluirse en solucin glucosada al 5%.
La concentracin recomendada es de 1 mg/ml para uso intratecal o intravenoso.
Permanece activa slo durante 24 horas a temperatura ambiente y debe protegerse
de la luz. Para disminuir su precipitacin debe agitarse el frasco de depsito o la
jeringa cada hora.
Presentacion
Anfotericina b 50 mg liof. Sol inyectable.
Anfotericina b liposmica 50 mg
Atropina
Indicaciones
Bradicardia sinusal con hipotensin. Tambin se utiliza para reducir los efectos
muscarnicos de la neostigmina cuando se revierte el bloqueo neuromuscular.
Dosis 0.0l a 0.03 mg/kg/do. Esta dosis puede repetirse 10 a 15 minutos despus
para alcanzar el efecto esperado con una dosis total mxima de 0.04 mg/kg.
Administracion
Intravenosa a pasar en un minuto. Intramuscular, subcutnea y endotraqueal.
Efectos adversos
Pueden ocurrir arritmias cardacas, particularmente dentro de los 2 primeros minutos
despus de su administracin intravenosa. Fiebre, especialmente en nios con dao
cerebral. Distensin abdominal con disminucin de la peristalsis. Reflujo
gastroesofgico. Midriasis y cicloplegia.
Comentarios
Debe administrarse sin diluirse. Es estable por 28 das refrigerada. Es compatible
con glucosado al 5%, l0% fisiolgica y npt.
Presentacion
499
Atropina, sulfato de 1 mg/ml sol. Inyectable.
Bumetanida
Indicaciones
Diuretico de asa indicado en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca
congestiva, edema significativo refractario a furosemide.
Cafeina citrato
Indicaciones
Tratamiento de la apnea idioptica de la prematurez
Dosis
Impregnacin 10 a 20 mg/kg. Si el paciente recibi teofilina los ltimos 3 das, ya que
la cafena es un metabolito de teofilina, puede dar una dosis de impregnacin
completa o modificada (50% a 75% de la dosis de impregnacin) .
500
Dosis de mantenimiento 5 mg/kg cada 24 hr; la dosis de mantenimiento se debe
ajustar de acuerdo a la respuesta clnica y alos niveles de cafena en sangre.
Va de administracin
Oral o intravenosa
Citrato de cafena intravenosa se debe de infundir durante 30 min, puede o no
diluirse a a una concentracin de 10 mg/ml.
La administracin oral se puede dar con los alimemntos, la presentacin inyectable
(citrato de cafena) se puede dar por va oral.
Efectos adversos
Arritmias, taquicardias, extrasstoles, nerviosismo, inquietud, insomnio, irritabilidad,
cefalea, ansiedad, nusea, vomito, enterocolitis necrosante, hemorragia
gastrointestinal, poliuria, fasciculaciones.
Comentarios
Citrato de cafena 20 mg/ml equivale a 10 mg/ml de cafena base. El citrato de
cafeina oral o intravenosa es estable durante 24 h a temperatura ambiente cuando
se diluye a 10 mg/ml en soluciones de glucosa 5% 50% . Es compatible en
soluciones de lpidos al 20%, aminocidos 8.5%, gluconato de calcio al 10%.durante
24 hr a temperatura ambiente.
Las concentraciones teraputica de cafena son: concentracin mnima 8 mcg/ml y
concentracin mxima de 20 mcg/ml. Se considera concentracin txica por arriba
de 20 mcg/ml.
Presentacion
Citrato de cafena 20 mg/ml solucin inyectable de 3 ml.
Calcio, gluconato de
Indicaciones
Tratamiento y prevencin de la hipocalcemia, tambin empleado en reanimacin
cardaca e hipokalemia.
Dosis
En hipocalcemia
501
200-800 mg/kg/da en infunsin continua o dividir a intervalos de cada 4 a 6 horas.
Nota: el gluconato de calcio equivale a 90 mg de calcio elemental / gramo de sal (4.5
meq de calcio/gr).
Administracion
En el manejo de la hipocalcemia sintomtica debe diluirse y pasarse intravenoso en
20 a 30 minutos monitorizando la frecuencia cardaca y ante bradicardia (menos de
100 latidos por minuto) suspender la administracin. No debe administrarse
intraarterial.
En el manejo de mantenimiento debe administrarse iv o va oral en 4 dosis divididas,
diluido para va oral y en infusin continua por va intravenosa. Se debe monitorizar
la concentracin srica estrechamente.
Efectos adversos
Bradicardia en infusin rpida, extravasacin causando severos daos tisulares,
hipercalcemia. Puede ocurrir irritacin gstrica y diarrea durante la administracin va
oral.
Comentarios
Las sales de calcio inyectables son estables a temperatura ambiente de forma
indefinida. El gluconato de calcio al 10% es compatible con glucosa 5%, 10%, en
agua, solucin fisiolgica y npt. Es incompatible con el intralipido, adems con la
administracin simultnea de anfotericina b, clindamicina, fluconazol,
metilprednisolona, bicarbonato de sodio, sales de fosfato y magnesio.
Presentacion
Gluconato de calcio 10% solucin inyectable.
Gluconato de calcio presentacin oral , enviar al departamento de farmacologa para
su preparacin y dosificacin individual.
Calcitriol (rocaltrol)
Captopril
Indicaciones
Tratamiento de la hipertensin moderada a severa que no responde a la hidralazina.
Tambin puede reducir la postcarga en pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva.
Dosis
0.0l a 0.05 mg/kg/do de manera inicial.
De mantenimiento 0.5 mg/kg/do administradas cada 6-12 horas prn. Mximo
2mg/kg/do. Dosis
Administracion
Va oral, se debe ajustar la dosis y el intervalo basados en la respuesta clnica del
paciente. Administrar l hora antes de los alimentos ya que los alimentos reducen la
absorcin en un 20 a 30%
Usar la menor dosis efectiva y reducir la dosis en insuficiencia renal.
Efectos adversos
503
en la terapia crnica en prematuros puede presentarse disminucin en el flujo
sanguneo cerebral y renal que pueden asociarse a complicaciones neurolgicas y
renales respectivamente. Su uso esta contraindicado en pacientes con enfermedad
renovascular debido a que los cambios mencionados en la perfusin renal pueden
llevar a insuficiencia renal. Tambin puede ocurrir hiperkalemia sobretodo en
pacientes manejados con diurticos. Sobretodo despus de la primera dosis puede
ocurrir marcada hipotensin en el neonato.
Comentarios
Se debe monitorizar la tensin arterial en el neonato durante la administracin de
este medicamento. El medicamento empieza a actuar 15 minutos despus de su
aplicacin con efecto mximo 30 a 90 minutos despus.
Presentacion
captopril 25mg tabletas.
Enviar al departamento de farmacologa clnica para la preparacin de la formulacin
en neonatos.
Carbenicilina
Indicaciones se emplea en infecciones severas causadas por pseudomonas sp. Y
proteus sp. Y anaerobios.
Dosis
Impregnacion: >2000g: 100 mg/kg/do
<2000g: 75 mg/kg/do
504
Administracion
Intravenosa en infusin lenta de preferencia en 30 minutos. Concentracin mxima a
emplearse 50 mg/ml.
Efectos adversos.
Irritabilidad neuromuscular, convulsiones. A nivel gstrico nusea y vmitos. Puede
provocar nefritis intersticial aguda.
Tambin sangrado a altas dosis, neutropenia, eosinofilia, trombocitopenia y anemia.
Hipernatremia. A nivel local dolor en el sitio de la inyeccin y flebitis.
Comentarios
contiene 4.7 meq de sodio por gramo por lo que puede ser necesario el ajuste en el
aporte de sodio al paciente cuando se emplea este medicamento.
En pacientes con insuficiencia renal se recomienda ajustar la dosis de acuerdo a la
creatinina srica.
El uso concomitante de este antibitico con aminoglucsidos resulta en un efecto
bactericida sinrgico contra pseudomonas sp.,e. Coli, klebsiella y otras. Sin
embargo estos medicamentos son incompatibles y se inactivan si se administran
juntos. Por lo tanto debemos cuidar este detalle en su administracin.
Presentacion
1g carbenicilina disdica y fco. mpula con 3 ml de diluyente.
Cefazolina
Indicaciones.
Es efectiva para el menejo de infecciones por cocos gram positivos aerobios, pero
tiene actividad limitada contra bacterias gram negativas.
505
Dosis
Mayores de un mes:
En infeccin moderada; 25 a 50 mg/kg/da c/6 a 8 hr
En infeccin severa; 100 mg/kg/da c/6 a 8 hr
Administracion
Intravenosa , pasar lentamente durante 30 min. La concentracin mxima
recomendadda es de 100 mg/ml.
Efectos adversos
No ha sido establecida la seguridad en neonatos, por ser un betalactmico comparte
la hipersensibilidad con las penicilinas.
Presentacion;
Frasco mpula de 1 gr/ml
Cefotaxima
Indicaciones
En el tratamiento de meningitis neonatal y sepsis causada por microorganismos
gram negativos. Tambin en el manejo de infecciones por gonococos diseminados.
Dosis
506
Administracion
Intravenosa a infusin continua en 30 minutos. Tambin se puede emplear la va
intramuscular.
Efectos adversos
Son raros pero incluyen rash, flebitis, diarrea, leucopenia, granulocitopenia y
eosinofilia.
Comentarios
La solucin reconstituda es estable por 24 horas a temperatura ambiente y por 5
das refrigerada. Es compatible con la solucin glucosada al 5 y l0%, con solucin
fisiolgica y con npt.
Es incompatible con aminofilina, fluconazol y bicarbonato de sodio.
Se debe reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Presentacion
1g/4ml sol. Inyectable
Ceftazidime
Indicaciones
Tratamiento de sepsis y meningitis neonatal causada por organismos gram
negativos y especialmente pseudomonas aeuruginosa y enterobacteriaceae.
507
Dosis
Administracion
Intravenosa en infusin continua en 30 minutos. Tambin puede aplicarse de forma
intramuscular y para reducir el dolor en el sitio de aplicacin puede combinarse con
lidocana al 1% sin epinefrina.
Efectos adversos
Son poco comunes pero incluyen rash, diarrea, elevacin de transaminasas,
eosinofilia y coombs positivo.
Comentarios
Una vez reconstituida la solucin es estable por 24 horas a temperatura ambiente y 7
das en refrigeracin.
Compatible con glucosado al 5 y l0%, solucin fisiolgica y npt.
Incompatible con fluconazol.
El ceftazidime presenta sinergismo con los aminoglucsidos.
Presentacion
1g/3ml sol. Inyectable fco. mpula.
508
Ceftriaxona
Indicaciones
Tratamiento de sepsis neonatal y meningitis causada por microorganismos gram
negativos susceptibles (e coli, pseudomonas, klebsiella, h influenza). Tratamiento de
infecciones gonococcicas.
Dosis
En sepsis y meningitis neonatal: 50 a 75 mg/kg/do
Administracion
Intravenosa o intramuscular. Si es intravenosa se recomienda pasarse en infusin
continua en 30 minutos. Si es intramuscular se recomienda que para reducir el dolor
en el sitio de la inyeccin, se reconstituya con 1% de lidocana sin epinefrina.
Efectos adversos
No se recomienda su uso en neonatos con hiperbilirrubinemia pues desplaza a sta
de la albmina, resultando en niveles ms altos de bilirrubina libre en suero.
Puede provocar eosinofilia, trombocitosis, leucopenia. Aumenta el tiempo de
sangrado. Aumenta los niveles de creatinina.
Comentarios
509
Se prepara y reconstituye el polvo con solucin compatible (agua estril, glucosado
al 5 o al 10%). La solucin reconstituda es estable por 3 das a temperatura
ambiente y 10 das en refrigeracin.
Es compatible con glucosa al 5 y 10%, solucin fisiolgica y npt. Incompatible con
fluconazol y vancomicina.
Se debe de monitorizar los electrolitos sricos, las bilirrubinas y biometra hemtica
frecuentemente durante el tratamiento con esta cefalosporina.
Presentacion
fco. mp con lg.
Cisapride
Indicaciones
Procintico indicado en el tratamiento de reflujo gastroesofgico, a demostrado ser
efectivo en la gastroparesis.
dosis
0.15-0.20/kg/dosis cada 6 a 8 horas
Ajustar la dosis en pacientes con disfuncin heptica, reducir la dosis hasta un 50%
Administracion
Oral, administrar 15 min antes de proporcionar los alimentos.
Efectos adversos
Taquicardia sinusal, prolongacin del intervalo qt, arritmias cardiacas, hipoglucemia
con acidosis o hiperglucemia, nausea, diarrea, flatulencia, constipacin, xerostoma.
Problemas hematolgicos; trombocitopenia, leucopenia, anemia aplsica, anemia
hemoltica y pancitopenia. Otros; apnea, prurito.
Comentarios
Esta contraindicado en pacientes con falla renal o en casos de deshidratacin, en
pacientes con arritmias cardiacas o taquicardia ventricular, utilizar con precaucin en
neonatos y sobretodo en prematuros, ya que la depuracin de cisapride disminuye,
aumentado los efectos adversos.
Antes utilizar cisapride corregir problemas hidroelectrolticos.
510
Potencian los efectos adversos del cisaprime medicamentos o alimentos que inhiben
su biotransformacin (fluconazol, macrlidos, antirretrovirales, jugo de uva), as como
medicamentos que favorecen trastornos hidroelectrolticos (diurticos) o frmacos
que prolongan el intervalo qt (antidepresivos triciclitos, procainamida).
Se recomienda monitorear electrolitos sricos y parmetros electrocardiogrficos.
Presentacion
Suspensin oral 1 mg/ml
Claritromicina
Indicaciones
Tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior, otitis media aguda e
infecciones de la piel por cepas suceptibles a s. Aureus, s. Pyogenes, h. Influenzae,
m. Catharralis,micoplasma, legionela, clamidia.
Dosis y via de administracion
15 mg/kg /da cada 12 h va oral
Efectos adversos
Cefalea, prurito, sndrome de stevens johnson, nusea, vomito, diarrea, colitis
pseudomemranosa, dolor abdominal, elevacin del tp, disminucin de la cuenta
leucocitaria, hiperbilirrubinemia, prdida auditiva, elevacin del bum y creatinina.
Comentarios
Disminuir la dosis al 50% en procesos patologicos que cursen con creatinina < 30
ml/min y administrar una o dos veces ald da. Interactua con teofilina, digoxina,
anticoagulantes, triazolam.
Presentacion
Suspensin oral de 125 mg/5 ml y 250 mg/5 ml
511
Clindamicina
Indicaciones
Es un antibitico bacteriosttico utilizado para el tratamiento de bacteremia e
infecciones pulmonares y de tejidos profundos causados por bacterias anaerobias y
algunos cocos gram positivos. No debe emplearse en el tratamiento de meningitis.
Dosis
Prematuros menores l mes: 5mg/kg/do cada 8 hs
Prematuros mayores 1 mes: 5mg/kg/do cada 6 hs
Recien nacido a termino:5-10 mg/kg/do cada 6 hs
Se debe aumentar el intervalo de la dosis en pacientes con enfermedad heptica.
Administracion
Intravenosa en 30 minutos. La dilucin mnima es de 12 mg/ml.
Va oral.
Efectos adversos
Colitis pseudomembranosa que se caracteriza por diarrea sanguinolenta, dolor
abdominal y fiebre. Descontinuar la clindamicina si aparecen cualquiera de estos
sntomas. Se recomienda dejar en ayuno con npt e incluso considerar el inicio de
manejo con vancomicina 5 a 10 mg/kg/do cada 6 hs.
Comentarios
La preparacin en ampolleta debe diluirse en glucosada al 5% o en solucin
fisiolgica en una concentracin de 6 mg/ml y la infusin a una velocidad no mayor
de 5 ml/min. Tambin es compatible con npt.
Incompatible con aminofilina, barbitricos, gluconato de calcio, fluconazol, sulfato de
magnesio, ranitidina, fenitona y tobramicina.
Presentacion
150mg/ml sol. Iny. mpulas.
512
Dexametasona
Indicaciones
Debido a su efecto antiinflamatorio se usa para facilitar la extubacin del neonato y
mejorar la funcin pulmonar en aquellos que requieren ventilacin mecnica
prolongada.
Dosis
Extubacion 0.25 a 1 mg/kg/do cada 6 hs. Administrar 24 hs previas a la extubacin y
de 4 a 6 dosis despus de la extubacin.
Bdp. Administrar 0.5 mg/kg/da cada 12 hs por 3 das y continuar con 0.3 mg/kg/da
cada 12 hs por 3 das y puede continuarse as durante 1 a 3 semanas.
Administracion
Intravenosa, intramuscular y va oral.
Cuando se administra va intravenosa puede darse sin diluirse en bolo o diluda en
solucin salina o glucosada al 5%.
Efectos adversos
Hiperglicemia y glucosuria. Hipertensin de manera ocasional. Sangrado de tubo
digestivo por lo que se sugiere la terapia con antagonistas h2. Tambin puede ocurrir
cardiomiopata hipertrfica transitoria dentro de las 2 primeras semanas de iniciado
el tratamiento. El tratamiento prolongado puede favorecer el riesgo de sepsis, litiasis
renal, osteopenia e inhibicin del crecimiento. Pudiera ocurrir insuficiencia adrenal
secundaria a supresin del eje.
Comentarios
Se debe monitorizar datos de hiperglicemia y glucosuria. La tensin arterial. Y datos
de sangrado de tubo digestivo.
Es compatible con glucosada al 5 y 10% y con solucin fisiolgica.
Incompatible con vancomicina.
Presentacion
Solucin inyectable 8 mg/2 ml
513
Dicloxacilina
Indicaciones
Infecciones sistmicas provocadas por grmenes gram positivos. Resiste el efecto
de la penicilinasa por lo tanto es activa contra bacterias productoras de penicilinasa
como el estafilococo.
Dosis
25-50 mg/kg cada 6 hs.
Administracion
Intravenosa u oral. Si es intravenosa debe administrarse al menos una hora antes
de administrar otros antibiticos bacteriostticos como eritromicina, cloramfenicol.
Si es va oral adminstrese al menos una hora antes o 2 despus de los alimentos
para que no se vea
Efectos adversos
Irritabilidad, convulsiones, ocasionalmente vmito y nusea, diarrea y flatulencia.
Puede haber trastornos hematolgicos como eosinofilia, leucopenia,
granulocitopenia, trombocitopenia, agranulocitosis.
Puede haber reacciones de hipersensibilidad.
Comentarios
Se deben monitorizar funcin renal, electrolitos, tiempo de protrombina y cuenta
plaquetaria.
Presentacion
Dicloxacilina sdica 250 mg/5 ml sol. Inyectable.
Suspensin 125 mg/5 ml
Digoxina
Indicaciones
En el manejo de la insuficiencia cardaca causada por una disminucin de la
contractilidad miocrdica.
En el tratamiento de la taquicardia supraventricular, flutter auricular y fibrilacin
auricular.
514
Dosis
administracion
Intravenosa y va oral.
Para va intravenosa debe diluirse de la siguiente manera: 1) aspirar digoxina en una
jeringa. 2) inyectar la cantidad deseada de medicamento en una segunda jeringa que
contenga 4 veces o ms el volumen de una solucin compatible. Usarse
inmediatamente.
Generalmente en el manejo de arritmias e insuficiencia cardaca congestiva se
administra en 24 horas en 3 dosis divididas. La infusin es en 5 a 10 minutos.
La dosis va oral debe ser 25% mayor que la dosis iv. Y la presentacin es en forma
de elixir (50mcg/ml).
No se administre im.
Efectos adversos
Intolerancia a la va oral, vmito, diarrea y letargo.
Desde el punto de vista electrocardiogrfico: prolongacin del intervalo pr,
bradicardia sinusal pudiendo llegar a bloqueo sinoauricular, foco ectpico atrial o
nodal y arritmias ventriculares.
515
Tambin se pueden observar: acortamiento del qt, disminucin en la amplitud de la
onda t y disminucin de la frecuencia cardaca, pero estos efectos no son debidos a
toxicidad.
Comentarios
Se debe monitorizar: peridicamente ekg para valorar el efecto de la digoxina.
Electrolitos sricos en especial disminucin de potasio, magnesio o aumento de
calcio y magnesio lo que predispone a toxicidad de la digoxina. Debe ajustarse dosis
segn la depuracin de creatinina. Se recomienda monitoreo de concentraciones
sricas del medicamento. La concentracin srica teraputica es de 1 a 2 ng/ml.
Manejo de la intoxicacion digitalica aguda
Debe suspenderse la digoxina.
Inhibir la absorcin gstrica con lavado gstrico, utilizando carbn activado.
Correccin de factores que puedan contribuir a la toxicidad (lquidos, electrolitos,
hipoxia, equilibrio cido/base)
Tener extremo cuidado con la administracin de potasio.
Utilizar fenitona o lidocana para arritmias ventriculares.
Debe complementarse el manejo con digoxina inmune fab (digibind)
Presentacion
Ampolletas de 2 ml.
Elixir peditrico con 60 ml y gotero calibrado de l ml en graduaciones de 0.1 ml.
516
Administracion
Intravenosa a pasar en 30 minutos a travs de un filtro de 0.22 micrones.
Dosis pequeas pueden ser repetidas despus de varias horas si la toxicidad recurre
o si no se ha resuelto adecuadamente.
Efectos adversos
Hipokalemia. Corregir cautelosamente el potasio srico porque puede ocurrir
fcilmente hiperkalemia.
Frecuencia ventricular acelerada en pacientes con fibrilacin auricular por reversin
en el efecto digitlico sobre nodo av.
Empeoramiento de insuficiencia cardaca congestiva (porque disminuye la
concentracin de digoxina).
Comentarios
Determinar los niveles sricos de digoxina antes de administrar inmune fab, ya que
ste ltimo ocasiona que los niveles de digoxina srica se elevan 10 a 20 veces y
por lo tanto los resultados son difciles de interpretar. Este complejo fab/digoxina es
farmacolgicamente inactivo pero incrementa falsamente los niveles en las
determinaciones sricas.
La redigitalizacin es posible slo despus de la eliminacin completa del inmune
fab, en algunos das en pacientes con funcin renal normal y en una semana o ms
en pacientes con falla renal.
En mxico no existe y el manejo por intoxicacin con digoxina se debe realizar
conforme se seala en el apartado de digoxina.
Presentacion
No existe en mxico.
Presentacin en e.u. liofilizado para inyeccin de 30 mg
Dobutamina
Indicaciones
Se emplea como soporte de la tensin arterial en pacientes con choque e
hipotensin.
517
Dosis
2 a 25 mcg/kg/min en infusin continua.
Se debe iniciar a dosis bajas y aumentar progresivamente segn la condicin clnica
del paciente.
Adminstracion
Se recomienda preparar una solucin estndar (ver tabla de dilucin) y calcular la
velocidad de infusin con la siguiente formula:
518
Dopamina
Indicaciones
Mejora el gasto cardaco, la tensin arterial y el gasto urinario en pacientes
crticamente enfermos con hipotensin.
Dosis
0.1 A 20 mcg/kg/min en infusin continua.
519
Es incompatible con soluciones alcalinas, aciclovir, anfotericina b, indometacina y
bicarbonato de sodio.
Se debe monitorizar en forma continua la frecuencia cardaca y la tensin arterial.
Debe vigilarse el gasto urinario y la perfusin perifrica en forma continua. Y
tambin el sitio de administracin ante datos de infiltracin.
Presentacion:
Dopamina clorhidrato de, 200 mg solucin inyectable./ 5 ml
Epinefrina (adrenalina)
Indicaciones
En tratamiento de broncoespasmo, arresto cardiaco, reacciones ananfilcticas.
Dosis
Bradicardia severa e hipotensin: 0.1 a 0.3 ml/kg de una concentracin 1:10,000
(0.01 a 0.03 mg/kg o 10 a 30 mcg/kg) intravenosa o intratraqueal cada 3 a 5 min
como sea necesario. Para dosis intratraqueal diluir en 2 ml de solucin, o bien
administrar 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg) dilucin 1:1,000. Infusin continua : iniciar a 0.1
mcg/kg/min y ajustar a respuesta deseada (mximo 1 mcg/kg/min)
Nebulizacin: 0.25-0.5 ml de una solucin al 2.25% de epinefrina racemica diluida en
3 ml de solucin fisiolgica 0.9%.
Administracin
Va por inhalacin: solucin para nebulizacin diluir en 3 ml de solucin
Intravenosa, diluir a una concentracin mxima de 100 g/ml (si se usa una solucin
de concentracin 1:10,000, no es necesario diluir).
521
Aminas: administracin por infusin iv
522
ml peso (kg) x 60 min/hr
Concentracin (mcg/ml) Administrar en una
vena grande, evitar
extravasacin.
Ver tabla de dosis, Utilizar bomba de
volumen y velocidades de infusin para
infusin controlar flujo
523
Eritromicina
Indicaciones
En el tratamiento de infecciones causadas por chlamydia, mycoplasma y
ureaplasma. Tambin en el tratamiento y profilaxis contra bordetella pertussis.
Como sustituto en casos de alergia a la penicilina.
Dosis
Via oral: 10 mg/kgdo. El intervalo segn la preparacin utilizada. Estolato cada 8 hs
y etilsuccinato cada 6 hs.
Pertussis: estolato 12.5mg/kg/do cada 6 hs por 14 das.
Infecciones severas en donde la via oral no sea posible:
5-10 mg/kg/do por va intravenosa a pasar en infusin continua por 60 minutos y
cada 6 hs.
Administracion
Generalmente va oral y se recomienda administrar con frmula para favorecer la
absorcin del etilsuccinato y reducir las posibilidades de irritacin gstrica.
Cuando se utiliza la va intravenosa se recomienda que despus de reconstituir el
medicamento, se diluya a una concentracin de 1-5 mg/ml para infusin.
Efectos adversos
Se han reportado dos casos de bradicardia severa e hipotensin durante la
administracin intravenosa de lactobionato de eritromicina. Tambin ha sido
reportada colestasis intraheptica. Diarrea. Es frecuente que se presente flebitis
durante la administracin intravenosa.
Comentarios
Para reconstituir la presentacin iv se debe emplear agua estril.posteriormente diluir
de 1 a 5 mg/ml para infusin. El medicamento diludo debe utilizarse dentro de las
primeras 8 hs de su preparacin.
La solucin es incompatible con glucosado al 5 y 10% pues pierde estabilidad.
Tambin incompatible con fluconazol, furosemide, heparina y metoclopramida.
Presentacion
Eritromicina lactobionato lg (sist. Venoclisis 250 ml)
Eritromicina 250 mg cpsulas.
524
Eritropoyetina recombinante humana
Indicaciones
Se ocupa para estimular la eritropoyesis y disminuir la necesidad de transfusiones
con eritrocitos en prematuros de alto riesgo (usualmente aquellos con peso menor de
1200g).
Dosis
200 u/kg/do, diario o en das alternos, por 2 a 6 semanas.
La dosis total por semana es de 500 a 1400 u/kg.
Administracion
Intravenosa en 4 horas. Debe iniciarse terapia con hierro en forma de suplemento
en forma concomitante.
Efectos adversos
El nico efecto adverso en neonatos prematuros es neutropenia, que ocurre raras
veces y se resuelve despus de descontinuar el medicamento.
Comentarios
Se debe monitorizar la frmula blanca para detectar neutropenia y tambin la frmula
roja para valorar la respuesta del medicamento.
Presentacion
Viales de 1 ml con 2000, 3000, 4000 o 10,000 u.
Espironolactona
Indicaciones
Utilizado en combinacin con otros diurticos en el tratamiento de la insuficiencia
cardaca congestiva y bdp.
Dosis y administracion
1 a 3 mg/kg/do cada 24 hr va oral
Efectos adversos
Rash, vmito, diarrea, parestesias. Efectos andrognicos dosis-dependientes en
mujeres. Ginecomastia en varones. Cefalea, nusea y mareos. Se debe utilizar con
cuidado en pacientes con insuficiencia renal.
525
Comentarios
Utilizar con precaucin en pacientes con deshidratacin, hiponatremia, falla renal o
heptica.
Monitorear los niveles plasmticos de potasio y sodio.
en el servicio de farmacologa se prepara la suspensin a la concentracin que
indique el mdico tratante por dosis unitaria.
Presentacion
Tabletas de 25 y 100 mg.
Enviar servicio de farmacologa para preparar la suspensin a la concentracin que
indique el mdico tratante por dosis unitaria.
Fenitoina (difenilhidantona)
Indicaciones
Es un anticonvulsivante. Generalmente se emplea en el manejo de las convulsiones
refractarias al fenobarbital.
Dosis
Impregnacion 15 a 20 mg/kg intravenosa en infusin para 30 minutos.
Mantenimiento 4 a 8 mg/kg cada 24 hs en bolo lento va oral.
Administracion intravenosa: la velocidad mxima de infusin es de 0.5 mg/kg/min.
Vigilando bradicardia. Debe lavarse la va con solucin salina antes y despus de la
administracin. Los neonatos mayores de 1 semana pueden requerir hasta 8
mg/kg/do cada 8 a 12 hs.
Va intramuscular no se acepta ya que el medicamento se cristaliza en msculo.
Con respecto a la va oral la absorcin es impredecible y errtica.
Efectos adversos
Los signos clnicos que se relacionan con intoxicacin son difciles de detectar en el
neonato. Estos incluyen somnolencia, gingivitis, nistagmus. Reacciones de
hipersensibilidad. Otros signos de toxicidad incluyen raquitismo, alteraciones
cardacas (arritmias e hipotensin) y anormalidades endcrinas como hiperglicemia
por hipoinsulinemia. El medicamento interacta con carbamazepina, cimetidina,
corticoesteroides, digoxina, furosemide, fenobarbital y valproato.
526
Comentarios
La solucin es compatible con glucosa al 5%, 10%, npt e intralipid. Incompatible con
amikacina, clindamicina, dobutamina, enalapril, heparina, insulina, lidocana,
metadona, morfina, pentobarbital, ranitidina. La feniotna es altamente inestable en
cualquier solucin iv por lo que se recomienda evitar vas centrales debido al riesgo
de precipitacin.
Presentacion
Difenilhidantona 250 mg/ml sol. Inyectable.
Suspensin oral 37.5 mg/5 ml
Fenobarbital
Indicacionaes
Anticonvulsivo. Puede emplearse en pacientes con colestasis para favorecer la
excrecin biliar antes de la gammagrafa. Puede tener cierta utilidad en prevenir la
hemorragia intraventricular.
Dosis
impregnacion 20 mg/kg intravenosa, lenta de 10 a 15 minutos.
Mantenimiento de 3 a 5 mg/kg/da iniciando no antes de 12 a 24 hs posterior a la
dosis de impregnacin.
Administracion
Debe administrarse en bolo lentamente va intravenosa u oral. Efectos adversos
Sedacin en concentraciones sricas superiores a 40mcg/ml. Depresin respiratoria
en concentraciones superiores a 60mcg/ml.
Va oral
Comentarios
Deben monitorizarse las concentraciones sricas, el nivel teraputico es de 15 a 30
mcg/ml. La vida media se prolonga durante las primeras 2 semanas de vida por lo
que puede ocurrir acumulacin del mismo a dosis de mantenimiento. La
527
administracin concomitante de fenitona o valproato puede aumentar los niveles
sricos de fnb.
La solucin es compatible con glucosado al 5%, 10% y solucin salina. No se
conocen datos acerca de la compatibilidad con npt.
Incompatible con clindamicina, hidralazina, insulina, metadona, midazolam, morfina,
ranitidina y vancomicina.
Presentacion
Fenobarbital 330mg/2ml sol. Inyectable.
Tabletas de 100 mg (enviar a preparar jarabe al departamento de farmacologa
clnica)
Fentanyl
Indicaciones
analgesia, sedacin y anestesia. El efecto analgsico dura aproximadamente de 30
a 60 minutos. Su accin es inmediata cuando se administra iv sin embargo, el efecto
sedativo completo no es evidente en los primeros minutos.
Dosis
Sedacion y analgesia 1 a 4 mcg/kg/do intravenoso lento, se repite segn como sea
necesario usualmente cada 2 a 4 hs.
Anestesia 5 a 50 mcg/kg/do
Administracion
Intravenosa. De inicio en bolo de 1-2 mcg/kg/do y posteriormente
A infusin de 0.5mcg/kg/hora hasta 4 mcg/kg/hora.
Puede desarrollarse tolerancia rpidamente posterior a la infusin constante.
Efectos adversos
Puede ocurrir depresin respiratoria cuando se emplean dosis mayores de 5 mcg/kg
y tambin pueden presentarse inesperadamente a causa de redestribucin del
medicamento. Puede presentarse rigidez muscular, convulsiones, hipotensin y
bradicardia secundario a administracin de dosis anestsicas. Tambin puede
desarrollarse tolerancia a dosis analgsicas con el uso prolongado. Se ha
528
observado sndrome de abstinencia en pacientes tratados con infusin continua por
5 das o ms.
Comentarios
La depresin respiratoria es reversible con naloxona 0.01 mg/kg intravenosa.
La rigidez muscular puede ser revertida con atracurium 0.3 mg/kg/do en infusin
intravenosa durante l minuto.
La solucin es compatible con glucosado al 5 y 10% y solucin salina.
Es incompatible con pentobarbital y tiopental. No hay datos con respecto a
dobutamina, dopamina y lorazepam.
Presentacion
Fentanil citrato de, 0.5mg/l0 ml sol. Inyectable.
Fluocitosina
Indicaciones
Antimictico utilizado fundamentalmente en asociacin con anfotericina b para el
tratamiento de las infecciones causadas por candida, cryptococcus y otras
levaduras.
Dosis
12.5 a 37.5 mg/kg por dosis cada 6 hs.
Administracion
Va oral. Se debe aumentar el intervalo de la dosis si el paciente tiene falla renal.
Efectos adversos
El efecto txico se asocia con niveles sricos superiores a 100 mcg/ml y son
generalmente reversibles si se suspende el medicamento o se disminuye la dosis.
Pero tambin se han reportado depresin de mdula osea irreversible, hepatitis,
diarrea severa y rash. La anfotericina b puede aumentar la toxicidad mediante la
disiminucin de la excrecin renal.
Comentarios
La fluocitosina slo se presenta en forma de cpsulas. Pero se puede hacer un
preparado en forma de suspensin para administracin a neonatos.
529
Debe monitorizarse funcin renal, bh completa con cuenta de plaquetas con
frecuencia durante el tratamiento.
Vigilar la funcin gastrointestinal tambin.
Presentacion
Cpsulas de 250 mg
S se requiere de su uso en el departamento de farmacologa se prepara una
presentacin lquida.
Fluconazol
Indicaciones
Tratamiento de infecciones sistmicas y micosis superficiales severas causadas por
candida sp. Que no responde a anfotericina b.
Dosis
6 mg/kg/do
530
Administracion
Va oral o intravenosa. Si es va intravenosa se recomienda administrar mediante
bomba de infusin en 30 minutos. No existen datos acerca de su estabilidad.
Efectos adversos
En el neonato esta informacin es limitada. En 12% de los neonatos se ha
presentado elevacin reversible de las transaminasas. Interfiere con el metabolismo
de los barbitricos y la fenitona. Tambin puede interferir con el metabolismo de la
cafena y la teofilina.
Comentarios
La solucin es compatible con glucosado al 5 y 10%.
Incompatible con anfotericina b, ampicilina, gluconato de calcio, cefotaxima,
ceftazidime, ceftriaxone, cloranfenicol, clindamicina, digoxina, lactobionato de
eritromicina, furosemida, piperacilina, ticarcilina y trimetroprim-sulfametoxazol.
Presentacion
Fluconazol 2mg/2ml fco. mpula 50 ml.
Folico acido
Indicaciones
Tratamiento de anemia megaloblastica, y anemia macroctica por deficiencia de
cido flico , como suplemento en la dieta para prevenir defectos del tubo neural.
Dosis
Neonatos prematuros : 15 g/kg/da
Neonatos hasta 6 meses de edad 25 a 35 g
Nios de 6 meses a 5 aos 50 g
Administracion
I.v. diluir en agua esteril, sol. Glucosada al 5%, sol. Salina a 0.1 mg/ml
Va oral enviar a preparar en suspensin oral al departamento de farmacologa
clnica
Efectos adversos
Irritabilidad, rash, prurito.
531
Comentarios
El cido flico puede disminuir las concentraciones plasmticas de fenitona,y
primidona, antagoniza los efectos de metotrexate, trimetropin y pirimetamina.
Concentraciones teraputicas
5 a 15 ng/ml
Presentacion
V.o. acido flico tabletas de 5 mg, 4 mg y 400 mcg
Enviar a preparar y dosificar al departamento de farmacologa clnica
Furosemide
Indicaciones
Es un diurtico que tambin puede coadyuvar en el mejoramiento de la funcin
pulmonar.
Dosis y administracion
Inicial 1 mg/kg/do intravenosa lenta, intramuscular o va oral
Pudiera aumentarse a un mximo de 2 mg/kg/do intravenosa o hasta 6 mg/kg/do va
oral.
Intervalos iniciales:
Prematuros cada 24 hs
Trmino cada 12 hs
Trmino mayor de 1 mes: cada 6 a 8 hs
Se debe considerar los das alternos en terapia crnica.
Efectos adversos
Frecuentemente suceden alteraciones hidroelectrolticas, especialmente
hiponatremia, hipokalemia y alcalosis hipoclormica. En terapias crnicas puede
haber hipercalciuria y desarrollo de clculos renales. Es potencialmente ototxico,
especialmente cuando se asocia con aminoglucsidos. Se ha reportado colelitiasis
en pacientes con bdp o cardiopata congnita que reciben tratamiento con npt y
furosemide.
Comentarios
532
Se debe monitorizar el flujo urinario, electrolitos sricos y fsforo. Tener especial
cuidado con el potasio en pacientes que reciben manejo con digoxina concomitante.
Tambin fijarse en el peso del nio.
La dilucin del medicamento para va iv debe hacerse con solucin salina y agua
estril.
Es incompatible con dobutamina, lactobionato de eritromicina, fluconazol,
gentamicina, hidralazina, isoproterenol, metoclopramida y morfina.
Las soluciones cidas como la glucosa al 5%, 10% y npt provocan que el furosemide
se degrade cuando se mezclan por varias horas.
Presentacion
Tabletas de 20 y 40 mg.
Ampulas con 20 mg/2 ml de furosemide solucin inyectable.
En el depto. De farmacologa clnica se prepara la suspensin a la concentracin que
indique el mdico tratante, por dosis unitaria.
Gentamicina
Indicaciones
Tratamiento de las infecciones causadas por bacilos gram-negativos .
Dosis
533
Administracion
Intravenosa en infusin a pasar en 30 minutos. La administracin intramuscular se
asocia con absorcin vairable especialmente en el recin nacido de muy bajo peso al
nacer.
Efectos adversos
Toxicidad vestibular y auditiva. Nefrotxica a nivel del tbulo proximal. El empleo
concomitante de otros medicamentos nefro y ototxicos (furosemide y vancomicina)
puede aumentar los efectos adversos.tambin puede aumentar el bloqueo
neuromuscular cuando se emplea con pancuronium y otros agentes similares.
Comentarios
Debe administrarse en infusin separada de compuestos que contengan penicilina.
Puede diluirse en 2mg/ml cuando se usa en neonatos que pesen menos de 1000g.
Es compatible con glucosado al 5 y 10%, solucin salina y npt.
Incompatible con intralipid, anfotericina b, ampicilina, furosemide, heparina,
indometacina, meticilina, mezlocilina, oxacilina, penicilina g y ticarcilina/clavulanato.
Presentacion
Gentamicina 80 mg/2ml sol. Inyectable.
Hidralacina
Indicaciones
Tratamiento de la hipertensin neonatal leve a moderada. Tambin contribuye a la
reduccin de la postcarga en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva.
Dosis
Si se administra va intravenosa, iniciar con 0.1 a 0.5 mg/kg/do cada 6 a 8 hs. La
dosis puede ser aumentada gradualmente segn se requiera para control de tensin
arterial a un mximo de 2 mg/kg/do cada 6 hs.
Si se administra va oral: 0.25 a l mg/kg/do cada 6 a 8 hs.
Administracion
Intravenosa es la va de eleccin, administrada en un mnimo de tiempo de l minuto.
534
Cuando se utiliza la va oral se requiere el doble de la dosis utilizada por va
intravenosa. Se debe administrar con alimentos para aumentar la absorcin.
Frecuentemente se recomienda su asociacin con agentes beta bloqueadores para
favorecer el efecto antihipertensivo de la hidralazina y disminuir la magnitud del
reflejo de taquicardia. Esto generalmente reduce la dosis de hidralazina a menos de
0.15 mg/kg por dosis.
Efectos adversos
Diarrea, nuseas y vmito. Tambin ha sido reportada en neonatos
Agranulocitosis transitoria. En adultos, taquicardia, hipotensin postural, cefalea,
nusea y sndrome de les like.
Reacciones poco comunes en adultos incluyen irritacin gstrica, sangrado de tubo
digestivo, fiebre, rash, conjuntivitis y supresin de mdula sea.
Comentarios
Compatible con glucosa al 5 , 10% y solucin salina.
Incompatible con aminofilina, ampicilina, furosemide y fenobarbital.
Presentacion
Hidralazina sol. Inyectable de 20 mg/ml
Hidralazina tabletas de 10 mg
Enviar al departamento de farmacologa clnica para su preparacin en suspensin
oral y dosis individual.
Hidroclorotiazida
Indicaciones
Diurtico utilizado para tratar edema leve a moderado e hipertensin leve a
moderada. Los efectos se aumentan cuando se asocia con furosemide o
espironolactona. Puede mejorar la funcin pulmonar en pacientes con displasia
broncopulmonar.
Dosis
1 a 2 mg/kg/do cada 12 h va oral.
Administracion
535
Va oral, con alimentos se favorece la absorcin. No se debe confundir con
clorotiazida.
Efectos adversos
Hiperglicemia, hiperuricemia, hipokalemia y otras anormalidades electrolticas,.
Comentarios
No debe ocuparse en pacientes con falla renal o heptica.
Debe monitorizarse los electrolitos sricos, calcio, fsforo y glucosa, flujo urinario y
tensin arterial
Presentacion
Tabletas con 50 mg de hidroclorotiazida.
En el servicio de farmacologa clnica se prepara la suspensin segn la dosis
indicada por el mdico tratante en dosis unitaria.
Ibuprofeno lisina
Indicaciones
Para cierre de conducto arterioso permeable en lactantes prematuros <32 semanas
de edad gestacional y de 500 a 1500 g de peso, cuando los tratamientos usuales
son ineficaces.
Dosis y administracion
10 mg/kg seguido de dos dosis de 5 mg/kg a las 24 y 48 h
No administrar la segunda y tercera dosis si la produccin de orina < a 0.6 ml/kg/h
Puede requerirse de un segundo ciclo de tratamiento, alternativa teraputica o
ciruga si el conducto no se cierra.
La solucin inyectable se puede diluir con solucin glucosada al 5% o solucin salina
a 0.9%, administrar en el trascurso de 30 min.
Efectos adversos
Nasea, vmito, hemorragia gastrointestinal, diarrea. Cefalea, edema , hemorragia
intraventricular, apnea, atelectasias, neutropenia, inhibicin de agregacin
plaquetaria, anemia, elevacin de las enzimas hepticas, necrosis heptica,
insuficiencia renal.
536
Comentarios
La inyeccin de ibuprofeno esta contraindicada en lactantes prematuros con
diagnstico o sospecha de infeccin que no han recibido tratamiento, en pacientes
con hemorragia intracraneana o gastrointestinal activa, trastornos de la coagulacin,
enterocolitis necrozante,y en insuficiencia renal activa.
Administrar con cautela para evitar la extravasacin, la solucin intravenosa irrita los
tejidos.
Presentacion
Solucin inyectabe de lisina de ibuprofeno 17.1 mg/ml, frasco de 2ml ( equivale a 10
mg/ml de ibuprofeno)
537
Administracion
I.v. por infusin intermitente, no exceder de una concentracin de 5 mg/ml, en
pacientes con restriccin de lquidos no exceder de 7 mg/ml.
En dosis < 500 mg infundir de 15 a 30 min
En dosis > 500 mg infundir de 40 a 60 min
I.m. inyectar en reas de masa muscular grande
Efectos adversos
Hipotensin, bradicardia, fiebre, confusin, convulsiones, nusea, vmito, diarrea,
colitis pseudomembranosa, decoloracin de la orina, oliguria, anuria, eosinofilia,
neutropenia, elevacin de las enzimas hepticas en forma transitoria. Puede
presentar hipersensibilidad si el paciente tiene antecedentes alrgicos a un
betalactmico.
Comentarios
538
La cilastatina aumente el tiempo del efecto de imipenem evita que sea degradado
een el rin.
Estabilidad: el polvo contenido en el mpula se debe mantener en un lugar fresco y
seco. Si se reconstituye en solucin salina 0.9% es estable por 10 hr a temperatura
ambiente y 48 hr en refrigeracin, s se reconstituye en glucosa al 5%, 10%, o
combinada con cloruro de sodio al 0.9% o 0.45% o cloruro de potasio al 0.15%, o si
se diluye con manitol es estable por 4 hr a temperatura ambiente y 24 hr en
refrigeracin. El imipenem es inestable en nutricin parenteral.
Cada 1 gr de imipenem contiene 3.2 meq de sodio.
Presentacion
Frasco mpula con con polvo para solucin inyectable con 500 mg de imipenem y
500 mg de cilastatina
Frasco mpula con polvo para suspensin inyectable con 500 mg de imipenem y 500
mg de cilastatina
Indometacina
Indicaciones
Cierre farmacolgico en pacientes con conducto arterioso persistente. Prevencin de
hemorragia intraventricular.
Presentacion
Indometacina l mg sol. Inyectable en liofilizado.
Inmunoglobulina intravenosa
Indicaciones
Coadyuvante en el tratamiento de la sepsis neonatal fulminante.
Profilaxis de sepsis tarda. Otros usos reportados incluyen el tratamiento de
trombocitopenia autoinmune, isoinmunuzacin rh y la administracin oral para el
tratamiento de la diarrea causada por rotavirus.
Dosis
500 a 750 mg/kg/do
Manejo de sepsis neonatal l dosis, repetir en caso necesario.
540
Profilaxis de sepsis neonatal primera dosis en los das 3 y 7, las dosis subsecuentes
con intervalo de 7 a l4 das.
Administracion
Intravenosa a pasar en 3 horas con bomba de infusin continua.
En un estudio se reporta infusin libre de peligro en neonatos a una velocidad de
0.08 a 0.l ml/kg/min.
Efectos adversos
Hipoglicemia, taquicardia transitoria, hipotensin.
Comentarios
Debe monitorizarse la frecuencia cardaca y la tensin arterial con frecuencia.
Revisar el sitio de venopuncin ante signos de flebitis.
Se almacena a temperatura ambiente
En cuanto a su preparacin est viene en solucin de 3% y 6% y se debe reconstituir
el producto liofilizado con el diluyente que se provee.
No debe mezclarse en solucin con otros medicamentos.
Presentacion
Sandoglobulina
1,3 y 6 g , 5% o 10% de sucrosa y ph 6.6.
Ipratropio
Indicaciones
Es un broncodilatador anticolinrgico para el tratamiento primario de la enfermedad
obstructiva crnica y coadyuvante en el tratamiento del broncoespasmo agudo. No
es til en el tratamiento de la bronquiolitis.
Dosis y administracion
Nebulizacin: 25 g/kg/dosis 3 veces al da
Efectos adversos
541
El ipratropio es poco absorbido a travs del pulmn, sus efectos adversos son raros.
Puede causar palpitacines, taquicardia, hipertensin , insomnio, visin borrosa en
forma temporal, agravamiento del glaucoma de ngulo estrecho o dolor ocular si la
solucin llega a estar en contacto directo con los ojos, epistaxis y disuria
Comentarios
Se puede diluir en solucin salina 0.9%. Conserva su estabilidad durante 1 hr
cuando se combina en la misma solucin para nebulizacin con salbutamol o
metaproterenol.
Debe monitorizarse el grado de broncoespasmo durante el tratamiento.
Presentacion
Solucin para inhalacin con bromuro de ipratropio 0.02% (21 gr/15 ml) .
Levetiracetam
Indicaciones
Como tratamiento complementario en convulsiones mioclnicas generalizadas y
convulsiones parciales resistentes al tratamiento y convulsiones tonicoclnicas
generalizadas incontrolables. Con otros antiepilticos en epilepsia idioptica
generalizada.
Dosis
Oral en lactantes de 6 meses a nios de 4 aos iniciar de 5 a10 mg/kg/da divididos
en 2 a 3 dosis, se puede aumentar cada semana a 10 mg/kg/da, si se tolera hasta
un mximo de 60 mg/kg/da
La administracin iv esta indicado en adolescentes y debe diluirse en solucin
glucosada 5% y administrarse durante 15 minsomnolencia
Efectos adversos
Irrtabiliad, equimosis, exantemaanorexia constipacin, deshidratacin, paresresia.i
Comentarios
El levetiracepan debe protegerse de la luz. La solucin intravenosa se diluye en
glucosa al 5% una vez reconstutida es table por 24 hr
542
Levotiroxina
Indicaciones
En el tratamiento de hipotiroidismo congnito o adquirido
Dosis
Dosis oral
543
Para la administracin parenteral reconstituir en solucin salina, administrar
inmediatamente.
La suspensin oral permanece estable por 8 das en refrigeracin.
Se recomienda monitorear los niveles plasmticos de t4
Presentacion
Solucin intravenosa 25 mg/ml
Tabletas de 250 mg
Mandar a preparar suspensin oral al departamento de farmacologa clnica
Meropenem
Antimicrobiano betalactamico efectivo en infecciones causadas por bacterias
resistentes a otros antimicrobianos, an en aquellas resistentes a imipenem, su uso
debe ser exclusivo en infecciones sistmicas que no respondan a otros tratamientos.
Se utiliza en el tratamiento de meningitis, infecciones de vas respiratorias bajas,
urinarias, gastrointestinales, sepsis causadas por; s. Aureus, streptococcus grupo a,
s. Pneumoniae, h. Influenzae, m. Catarralis, e. Coli, klepsiella, enterobacter, serratia,
p. Aeruginosa y b. Fragilis.
Dosis
544
En pacientes con falla renal se dosifica de acuerdo a la depuracin de creatinina
(clcr)
Clcr 26-50 ml/min: dar la dosis dividida c/12 hr
Clcr 10-25 ml/min: la mitad de la dosis c/12 hr
Clcr <10 ml/min: la mitad de la dosis c/24 hr
Administracion
Iv por infusin 3 min o infusin intermitente de 15 a 30 min, la concentracin no debe
exceder de 50 mg/ml.
Efectos adversos
Se ha reportado nusea, vmito, diarrea, constiapacin y moniliasis oral en el 4% de
la poblacin; insomnio, agitacin y convulsiones es raro (0.38%); leucopenia,
neutropenia; colitis pseudomembranosa en tratamientos prolongados. Elevacin de
fosfatasa alcalina, transaminasas, bilirrubinas, bum y creatinina.
Comentarios
La estabilidad del meropenem se conserva de acuerdo a la solucin que se utilice
para diluir y la temperatura en la que se conserve:
545
Se recomienda monitorear pruebas de funcin renal y heptica.
La solucin de meropenen de 1 gr contiene 3.92 meq
Presentacion
Frasco mpula con meropenem trihidratado de 250 mg, 500 mg y 1 gr
Metoclopramida
Indicaciones
Facilita el vaciamiento gstrico y la motilidad gastrointestinal. Incrementa la presin
del esfnter esofgico inferior por lo que se utiliza para prevenir el reflujo
gastroesofgico.
Dosis
0.1 a 0.2 mg/kg/do va oral o intravenosa cada 8 hs.
Administracion
546
Va oral o va intravenosa. Si se elige esta ltima debe de administrarse lentamente
en bolo en 1 a 2 minutos y en infusin hasta en 15 minutos.
Efectos adversos
Generalmente se recomienda se administre por perodos cortos. A dosis mayores y
perodos ms largos se han observado reacciones distnicas y sntomas
extrapiramidales. Los nios son ms susceptibles que los adultos.
Comentarios
Se debe cuantificar el residuo gstrico durante la administracin del medicamento.
As mismo signos de irritabilidad y vmito.
La presentacin intravenosa se debe diluir con solucin salina a una concentracin
de 0.1 mg/ml. Adems debe protegerse de la luz. Y mantener refrigerada despus
de usarla.
Es compatible con glucosada al 5%, solucin salina y npt.
Es incompatible con ampicilina, gluconato de calcio, cloranfenicol, lactobionato de
eritromicina, furosemide, penicilina g y bicarbonato de sodio.
Presentacion
Metoclopramida, clorhidrato de 10 mg. Sol. Inyectable.
Metronidazol
Indicaciones
Reservado para el tratamiento de meningitis, ventriculitis y endocarditis causada por
b fragilis y otros anaerobios resistentes a la penicilina. En el tratamiento de
infecciones intraabdominales graves y en el tratamiento de infecciones por t.
Vaginalis.
Dosis
Dosis inicial: 15 mg/kg/do va oral o intravenosa.
Mantenimiento: 7.5 mg/kg/do va oral o intravenosa.
547
Administracion
La va intravenosa es mediante infusin continua a pasar en 60 minutos. Diluir hasta
obtener un mnimo de 8 mg/ml.
Efectos adversos
El metronidazol ha demostrado ser carcinognico en ratas y ratones y por lo tanto no
ha sido aprobado su uso en nios.
Los metabolitos del medicamento pueden provocar pigmentacin caf de la orina.
Tambin se ha reportado neutropenia y neuropata perifrica sensorial en algunos
adultos.
Efecto antabus tales como nusea, vmito, distensin abdominal en infantes que
reciben en forma concomitante medicamentos que contengan alcohol.
Comentarios
La presentacin preferida es la de 500 mg/100 ml. No debe refrigerarse pues se
forman cristales, que se disuelven nuevamente a temperatura ambiente. La
concentracin final iv es de 15 mg/ml. Debe protegerse de la luz. La solucin es
compatible con glucosada al 5% y con solucin salina. Es incompatible con npt y
dopamina.
Presentacion
548
Metronidazol 500 mg/100ml sol. Inyectable.
Midazolam
Indicaciones
Hipntico/sedante. Tambin se utiliza para la induccin en anestesia.
Dosis
administracion
Intravenosa: 0.05 a 0.15 mg/kg por lo menos en 5 minutos, a una concentracin de 1
a 5 mg/ml. En neonatos se recomienda la infusin continua. Se debe repetir segn
se requiera, usualmente cada 2 a 4 hs.
Infusion continua intravenosa 0.01 a 0.06 mg/kg/hora (10 a 60 g /kg/hora) la dosis
quiz requiera aumentarse despus de varios das de terapia debido al desarrollo de
tolerancia y/o aumento en la excrecin.
Intramuscular: mxima concentracin de 5 mg/ml.
Intranasal 0.2 a 0.3 mg/kg/do usando la forma inyectable que contiene 5 mg/ml.
Sublingual 0.2 a 0.3 mg/kg/do utilizando la forma inyectable que contiene 5 mg/ml
mezclado con una pequea cantidad de jarabe.
Oral 0.3 a 0.5 mg/kg/do utilizando una solucin preparada para administracin oral.
Los requerimientos en dosis disminuyen con el uso concomitante de narcticos.
Efectos adversos
Son comunes la depresin respiratoria y la hipotensin cuando el midazolam se
asocia con narcticos o despus de una administracin en bolo rpida. Pueden
presentarse convulsiones o movimientos parecidos despus de una administracin
549
en bolo rpida. La administracin nasal puede resultar molesta por sensacin
quemante durante su aplicacin.
Comentarios
Se debe monitorizar la funcin respiratoria y la tensin arterial estrechamente,
especialmente si se asocia con narcticos. Monitorizar la funcin heptica. Vigilar
datos de signos de abstencin despus de descontinuar una terapia prolongada.
La solucin es compatible con glucosado al 5%, solucin salina, npt y agua estril
para inyeccin.
Incompatible con pentobarbital, fenobarbital y ranitidina. No se tienen datos respecto
a la heparina y al cloruro de potasio.
Presentacion
Viales de 1,2,5 y 10 ml en concentraciones de 5 mg/ml y 1 mg/ml.
Morfina
Analgsico narctico
Indicaciones
Alivio del dolor agudo y crnico, moderado o intenso, dolor por infarto de miocardio;
alivia la disnea por insuficiencia ventricular izquierda aguda, edema pulmonar, en
medicacin preanestsica.
Dosis y via de administracion
Neonatos
Va intravenosa, intramusculay y subcutnea; iniciar 0.05 mg/kg cada 4 a 8 h, ajustar
hasta obtener efecto deseado, dosis mxima 0.1 mg/kg/dosis
Para infusin intravenosa continua; 0.01 mg/kg/h (10 mcg/kg/h) no exceder de 0.015
a 0.02 mg/kg/h
Infusin intermitente 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis, administrar durante 15 a 30 min a una
concentracin de 0.5 a 5 mg/ml
Bolo intravenosos, administrar durante por lo menos 5 min, a una concentracin 0.5
a 5 mg/ml.
En lactantes:
550
Intramuscular, intravenosa y subcutnea; 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis cada 2 a 4 hr, puede
iniciar con 0.05 mg/kg/dosis, dosis mxima 15 mg/dosis
Efectos adversos
Depresin respiratoria, palpitaciones, hipotensin, bradicardia, fibrilacin auricular,
edema, taquicardia. Depresin de sistema nervioso central, hipertensin
intracraneana, convulsiones, nusea, vomito, constipacin, obstruccin intestinal,.
Comentarios
En recin nacidos debe utilizarse con preacusin ya que atraviesa la barrera
hematoenceflica con gran rpidez y puede producir depresin respiratoria y de
sistema nervioso central. Usar con extrema cautela en pacientes con cardiopata
pulmonar, hipertensin intracraneana , y pacientes que cursan con hipoxia e
hipercapnia.
Las soluciones inyectables se deben mantener en refrigeracin entre 2c y 8c. Una
vez habierta la ampolleta es estable por 4 h a temperatura ambiente.
Presentaciones
Solucin inyectable 2 mg/ml
Solucin oral 10 mg/5 ml
Naloxona
Indicaciones
Es un anatagonista narctico. Se utiliza en la terapia de reanimacin en depresin
respiratoria inducida por anestsicos narcticos en el neonato.
Se ha observado un efecto presor en caso de shock, por bloqueo endgeno de los
opiceos y de las endorfinas que se relacionan con el estado de choque.
Dosis
Antagonista narcotico
0.1 a 0.2 mg/kg/dosis intravenosa o endotraqueal.
Se puede repetir en 3 a 5 minutos sin no se observa respuesta.
Shock septico 0.002 a 0.05 mg/kg iv en bolo inicial seguido da continuacin por
infusin continua de 2-8 mcg/kg/min (0.13-0.5 mg/kg/hr).
Administracion
551
Intravenosa en bolo o endotraqueal. Pudiera administrarse por va intramuscular
0.25 a 0.5 ml/kg de una concentracin 0.4mg/ml.
Efectos adversos
Se ha mencionado agitacin, hipertensin, arritmias, paro cardaco, nusea y vmito.
Comentarios
No debe mezclarse con soluciones alcalinas. La concentracin recomendada para
administrarse es de 0.4 mg/ml. Debe almacenarse a temperatura ambiente y
protegerse de la luz.
Presentacion
Naloxona, clorhidrato de 0.4 mg/ml sol. Inyectable.
Neostigmina
Indicaciones
Miastenia gravis neonatal transitoria y persistente, reversin de los efectos de las
frmacos que bloquean la placa neuromuscular.
Dosis
Miastenia gravis 0.1 mg intramuscular (30 minutos antes de alimentacin), 1 mg va
oral(2 horas antes de la alimentacin).
Revertir bloque neuromuscular 0.4 a 0.8 mg/kg intravenoso , tener preparada
adrenalina y atropina para tratar cualquier reaccin de hipersensibilidad.
Administracion
Va oral, intramuscular o intravenosa. Es compatible con heparina, hidrocortisona,
netilmicina, fenobarbital, cloruro de potasio.
Efectos adversos
Debilidad muscular, temblor, bradicardia, hipotensin, depresin respiratoria,
broncoespasmo y salivacin excesiva.
Esta contraindicado en presencia de obstruccin urinaria, bradicardia, hipotensin.
Se debe usar con cautela en pacientes con broncoespasmo y arritmia cardiaca.
Comentarios
Monitorizar estrechamente estado cardiovascular y respiratorio
552
Presentacion
Solucin inyectable de 1 ml y 10 ml a concentraciones de: 1:1,000 (1 mg/ml), 1:2,000
(0.5 mg/ml) y 1:4,000 (0.25 mg/ml). Se recomienda proteger de la luz.
Nistatina
Indicaciones
Tratamiento de infeccin mucocutnea por cndida sp.
Dosis
0.5 ml de la suspensin de 100,000 u/ml.
Administracion
Va oral aplicada con un cotonete en cada lado de los carrillos bucales. Continuar
por 3 das despus de que los sntomas hayan desaparecido.
Tpica mediante la aplicacin de la pomada en el rea afectada cada 6 hs.
Continuar el tratamiento por 3 das despus de que los sntomas hayan
desaparecido.
Efectos adversos
Pudiera aparecer un rash en la piel causado por el vehculo de la crema o pomada.
Comentarios
La suspensin oral trabaja mejor cuando no se mezcla con frmula.
Presentacion
Nistatina 100,000 u suspensin gotas peditricas.
Omeprazol
Indicaciones
Tratamiento de la ulcera gstrica y duodenal, esofagitis erosiva severa, en los
sntomas por reflujo gastroesofgico.
Dosis
1 mg/kg/da una o dos veces al da
Administracion
Oral, administrar 30 min antes de los alimentos
553
Efectos dversos
Taquicardia, hipertensin, edema, depresin neurolgica, hipoglucemia,
hiponatremia, nausea, vomito, flatulencia, constipacin, decoloracin desees fecales,
agranulocitosis, , anemia hemoltica, hepatitis, mialgias, artralgas, parestesia,
hematuria.
Comentarios
La presentacin oral para pacientes peditricos contiene bicarbonato de sodio
(8.4%), por lo que hay que administrarla con precaucin en pacientes con
hipocalcemia, sndrome de bartter.
El uso crnico puede llevar a una alcalosis sistmica
Presentacion
Cpsulas de de 10, 20 y 40 mg
La preparacin en suspensin oral para dosis neonatales, se prepara en el
departamento de farmacologa clnica.
Pancuronio
Indicaciones
Se utiliza como relajante muscular en recin nacidos que requieren ventilacin
mecnica. Los efectos que se buscan son mejorar la ventilacin/oxigenacin, reducir
el barotrauma y reducir las fluctuaciones en el flujo cerebral.
Dosis
0.1 mg/kg (0.04 a 0.15 mg/kg)
Administracion
Intravenosa lenta, el intervalo usual es de 1 a 2 hs. Se debe ajustar la dosis segn
sea necesario basados en la duracin de la parlisis.
Efectos adversos
Puede presentarse hipoxemia debido a una ventilacin mecnica inadecuada y
debido al deterioro de la mecnica pulmonar. Tambin puede presentarse
taquicardia y cambios en la tensin arterial (hipotensin e hipertensin). Tambin
aumento de la salivacin.
Comentarios
554
Se deben monitorizar los signos vitales con frecuencia, la tensin arterial en forma
continua. Tambin se deben lubricar los ojos.
Es compatible con glucosado al 5% y con solucin salina.
Presentacion
Ampulas de 4 mg/2ml solucin inyectable.
Penicilina g
Indicaciones
Manejo de infecciones causadas por organismos susceptibles en sfilis congnita, en
infecciones por estreptococo del grupo b y gonococo.
Dosis
Meningitis: 75,000 a 100,000 u/kg/do iv lenta o im
Bacteremia: 25,000 a 50,000 u/kg/do iv lenta o im
Estreptococo grupo b: 200,000 u/kg/da para bacteremia y 400,000 u/kg/da para
meningitis, en dosis divididas en intervalos ms frecuentes que los listados abajo.
Debe considerarse la asociacin de un aminoglucsido si se sospecha o confirma
resistencia.
Sifilis congenita: 50,000 u/kg/do de penicilina sdica cristalina iv 50,000 u/kg/do de
penicilina g im una vez al da por 14 das.
555
En casos de falla renal:
Depuracin de creatinina 10 30 ml/min: administrar la dosis normal a intervalos de
cada 8 a 12 hr
Depuracin de creatinina < 10 mil/min: administrar la dosis normal a intervalos de
cada 12 a 18 hr.
Administracion
Iv o im. Administracin intravenosa por infusin intermitente o infundir 15 a 60 min.
La concentracin final 50,000 u/ml, infundir 15 a 30 min es recomendable para
neonatos.
No debe mezclarse con aminoglucsidos.
Efectos adversos
En adultos con falla renal se ha observado toxicidad en snc cuando las
concentraciones sricas rebasan 10 mcg/ml. Depresin de mdula sea,
granulocitopenia, hepatitis. No se ha observado hipersensibilidad en neonatos. Si
ocurre extravasacin se debe emplear hialuronidasa alrededor del rea afectada.
556
Comentarios
Se debe monitorizar el sodio y potasio sobre todo en pacientes con falla renal. Se
debe vigilar el sitio de la aplicacin ante signos de extravasacin.
Es compatible con glucosado al 5%, 10%, solucin salina y npt.
Es incompatible con intralipid, aminoglucsidos, anfotericina b, metoclopramida y
bicarbonato de sodio.
Presentacion
Bencilpenicilina sdica cristalina 1,000,000 y 5,000,000 u.i. i.v.
Bencilpenicilina sdica/procanica 100,000/300,000 u.i. i.m.
Pirimetamina
Indicaciones
En combinacin con sulfadiazina para el tratamiento de toxoplasmosis, se usa en
combinacin con dapsona para profilaxis primaria y secundaria por pneumocitis
carini en pacientes infectados por el virus hiv. La pirimetamina pude ser usada como
quimioprofilaxis de malaria.
Dosis
Recin nacidos e infantes:
Administracion
Oral, administrarse con alimentos para disminuir vomito.
557
Administrar cido folnico 5 a 10 mg tres veces por semana para prevenir efectos
txicos hematolgicos.
Enviar al departamento de farmacologa clnica para preparar suspensin en dosis
individual.
Efectos adversos
Deficiencia de cido flico, anorexia, glositis, vomito, dolor abdominal, diarrea,
anemia megaloblastica, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, hematuria,
fotosensibilidad, fiebre y convulsiones.
Comentarios
No exponerse a la luz solar y luz artificial, usar protector solar (spf >15).
Contraindicado en pacientes con anemia megaloblastica, crisis convulsivas y
pacientes con hipersensibilidad a cloroguanina.
Usar con precaucin en pacientes con falla renal, falla heptica y con deficiencia de
folatos.
Presentacion
Tabletas 25 mg
Dosis
requerimientos diarios: 2 6 meq/kg/da
Hipopotasemia: 2 a 5 meq/kg/da
Administracion
Iv (ver tabla de administracin iv)
Oral, diluir en 2 o 6 partes de agua o jugo
Efectoos adversos
Arritmias, paro cardiaco, bloqueo cardiaco, hipotensin, parestesias, parlisis
flcida,, nusea, vmito, diarrea, lesiones gastrointestinales.
558
Comentarios
La administracin iv de potasio se debe realizaren pacientes que tienen adecuado
flujo urinario, vigilar potasio, cloro, glucosa y ph srico, hacer monitoreo cardiaco.
Presentacion
sol. Inyectable 2 meq/ml
Polvo para solucin oral 20 meq/15 ml
Prednisona
Indicaciones
Insuficiencia adrenocortical; uso para producir efecto anti-inflamatorio, tratamiento
coadyuvante en pacientes con lupus, leucemia, carditis reumtica, fibrosis pulmonar,
sndrome nefrtico, etc.
Dosis
Como anti-inflamatorio o inmunosupresor: 0.05 2 mg/kg/da, dividido en 4 dosis
Sndrome nefrtico: iniciar con 2 mg/kg/da o 60 mg/m2/da dividido en tres dosis
Administracion
Oral
Los alimentos disminuyen su absorcin
El uso prolongado puede generar efectos adversos
La administracin oral se recomienda con los alimentos para disminuir los trastornos
gastrointestinales.
Efectos adversos
Edema, hipertensin arterial, cefalea, vrtigo, pseudotumor cerebral, sndrome de
cushing , supresin del eje pituitaria-adrenal, supresin del crecimiento, hipocalemia,
alcalosis, retencin de agua y sodio, ulcera pptica, osteoporosis, fracturas.
Comentarios
Administrar con precaucin en pacientes con falla heptica, insuficiencia renal,
hipotiroidismo, hipertensin y trastornos seos.
Vigilar crecimiento lineal en nios, monitorear presin arterial, peso corporal, niveles
plasmticos de electrolitos, glucosa.
559
Incrementar en la dieta; potasio, vitamina a, b6, d, folato, zinc y fsforo. Disminuir
sodio
Presentacion
Tabletas 5 mg, 20 mg y 50 mg
La preparacin en suspensin oral para dosis neonatales, se prepara en el
departamento de farmacologa clnica.
Propranolol
Indicaciones
Tratamiento de hipertensin arterial, angina pectoris, feocromocitoma, ataques de
cianosis en pacientes con tetraloga de fallot y arritmias, taquicardia a-v.
Dosis
Oral: iniciar 0.25 mg/kg/dosis cada 6 a 8 h; incrementar lentamente a una dosis
mxima de 5 mg/kg/da.
I.v: iniciar 0.01 mg/kg infundir en 10 min, repetir cada 6 a 8 h, incrementar lentamente
a un mximo 0.15 mg/kg/dosis cada 6 a 8 h
Administracion
Iv: administrar lentamente 10 min, no exceder de 1mg/min, la concentracin mxima
de la inyeccin es 1 mg/ml.
Oral: se recomienda administrar con los alimentos.
Efectos adversos
Hipotensin, bradicardia, alteraciones en la conduccin a-v, depresin de snc,
nusea, vomito, diarrea, agranulocitosis, broncoespasmo,
hiperglucemia/hipoglucemia, hiperkalemia, incremento de enzimas hepticas.
Comentarios
La solucin intravenosa es compatible con solucinglucosada 5%, solucin salina,
solucin mixta, incompatible con bicarbonato de sodio. Se debe proteger de la luz la
solucin.
Administrar con precaucin en pacientes con falla heptica, renal, diabticos y
pacientes que reciben insulina.
Se potencia el efecto con medicamentos bloqueadoresdecanales de calcio
560
El fenobarbital y rifampicina incrementan la depuracin de propanolol.
Incrementan las concentraciones de propanolol y por lo tanto los efectos txicos,
medicamentos como: amiodarona, ciprofloxacina, fluconazol, imipramina, ritonavir y
teofilina.
Presentacion
Solucin inyectable 1 mg/ml amp. 1 ml
Tabletas 10, 40 y 80 mg
La preparacin en suspensin oral para dosis neonatales, se prepara en el
departamento de farmacologa clnica.
Prostaglandina e1 (alprostadil)
Indicaciones
Promover la apertura del conducto arterioso en nios con cardiopata congnita
dependiente de conducto para la oxigenacin/perfusin.
Dosis
Inicio: 0.05 a 0.1 mcg/kg/minuto mediante infusin intravenosa continua.
Mantenimiento: tan baja como 0.01 mcg/kg/minuto.
Diluciones y velocidad de infusion
Para proveer una dosis de 0.1 mcg/kg/minuto
561
Administracion:
La dosis de inicio debe adecuarse a la respuesta clnica en el nio: oxigenacin
versus efectos adversos.
Dosis de inicio mayores generalmente no son ms efectivas y tienen una incidencia
mayor de efectos adversos.
Efectos adversos
Comunes:
Apnea, fiebre, rash, bradicardia. Puede haber una proliferacin cortical reversible de
los huesos largos despus de un tratamiento prolongado (ms de 120 horas).
Poco comunes:
Convulsiones, hipoventilacin, hipotensin, taquicardia, paro cardaco, edema,
sepsis, diarrea, coagulacin intravascular diseminada.
Raros:
Broncoespasmo, hemorragia, hipoglicemia e hipocalcemia.
Comentarios
Se debe monitorizar estrechamente la condicin respiratoria y cardiovascular, as
como la temperatura. Se debe checar la oxigenacin. Asegurar una va intravenosa
permeable, ya que la duracin del efecto es corta.
Se debe estar preparado para intubar y reanimar al nio en todo momento.
562
Es compatible con solucin glucosada al 5% y solucin salina. No hay datos
respecto a la npt.
Mantener la ampolleta en refrigeracin de 2c a 8c
Presentacion
Solucin inyectable 500 mcg/ml amp. 1 ml
Ranitidina
Indicaciones
Prevencin y tratamiento de las lceras por stress y hemorragia gastrointestinal
agravadas por la secrecin de jugo gstrico.
Dosis y administracion
Via oral 2mg/kg/da dividido cada 12 hr
Intravenosa: impregnacion 1.5 mg/kg
mantenimiento 1.5 a 2 mg/kg/da divido cada 12 hr
Infusion continua 0.04 a 0.08 mg/kg/hora.
Efectos adversos
Se han reportado casos de trombocitopenia. Se han registrado incremento en las
enzimas hepticas, leucopenia y bradicardia pero en adultos.
Comentarios
Si se utiliza la solucin inyectable de 25 mg/m,l se recomienda diluir a una
concentracin de 1mg/ml utilizando agua estril o solucin salina. La solucin es
compatible con glucosa al 5% y 10%, y solucin salina. Es estable en intralipid y
nutricin parenteral total por 24 hr.
Es incompatible con anfotericina b, midazolam, pentobarbital, fenobarbital y fenitona.
Presentacion
Ampulas 50 mg/5 ml
Jarabe 1.5 g/100 ml
563
Salbutamol
Indicaciones
Para prevenir y tratar el broncoespasmo en pacientes con obstruccin reversible de
vas areas, en asma, en neonatos se utiliza cuando hay atelectasia pulmonar.
Dosis
Oral en nios de 2 a 6 aos 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis tres veces al da
En neonatos se utiliza en el instituto en nuebulizaciones por inhalacin a 150
g/kg/dosis
Administracion
Va parenteral por inhalacin: para la nebulizacin, usar una solucin al 0.5%, diluir
la dosis en 1 a 2 ml de solucin salina (0.083% de la solucin) ajustar el flujo de la
nebulizacin para administrar de 5 a 15 minutos.
Efectos adversos
Taquicardia, palpitaciones, hipertensin, , hiperactividad, insomnio, hipocalemia,
vmito, nausea, tremor.
Comentarios
Una vez preparada la nebulizacin es estable a temperatura ambiente o refrigeracin
por 2 semanas. La solucin para nebulizacin es estable con ipratropio y
cromoglicato de sodio.
Presentacion
Solucin para nebulizacin 0.5 g/100 ml
Sildenafil
Indicaciones.
Hipertensin arterial pulmonar, hipertensin arterial primaria, hipertensin pulmonar
persistente del recin nacido refractaria a tratamiento con oxido ntrico
Dosis
0.3 mg/kg/dosis cada 8 a 12 hr; 0.25 1.0 mg/kg cada 6-12hr.
Administracion
564
Va oral, administrar sin alimentos, los alimentos disminuyen su absorcin. El jugo de
uva incrementan las concentraciones plasmticas.
La presentacin oral para neonatos se prepara en el servicio de farmacologa clnica
en dosis individualizada.
Efectos adversos
Hipotensin, taquicardia, arritmias ventriculares, insomnio, pirexia, gastritis.
Comentarios
No administrar en pacientes que reciben nitroglicerina
Ajustar la dosis en pacientes con falla renal y heptica
Presentacion
Tabletas de 25 mg
Sucralfato
Indicaciones
Profilaxis de lceras por estrs, en procesos inflamatorios y/o ulcerosos de mucosa
gastrointestinal, gastropata por reflujo biliar.
Su administracin en enema rectal es til en lceras rectales.
Dosis
40 a 80 mg/kg/da fraccionado a cada 6 h,
Administracion
Administrar por va oral con el estomago vaci una hora antes de los alimentos.
Evitar el empleo de anticidos en los primeros 30 min de su administracin
Enviar al departamento de farmacologa clnica para preparar suspensin en dosis
individual.
Efectos adversos
Somnolencia, cefalea, dificultad respiratoria, estreimiento, edema,
Comentarios
Evitar el uso de sucralfato en pacientes con insuficiencia renal, por el riesgo de
sobrecarga de aluminio
565
El sucralfato disminuye la absorcin de fenitona, digoxina, ketoconazol y antibiticos
del grupo de las fluroquinolonas.
Se debe administrar 2 horas despus de la administracin de estos medicamentos.
Presentacion
Tabletas 1 gr
Sulfadiazina
Indicaciones
En toxoplasmosis, nocardiosis e infecciones de vas urinarias,
Dosis
Toxoplasmosis congnita: 100 mg/kg/da cada 12 hr, por 12 meses. Administrar
cido folnico 5 mg cada 3 das por 6 meses para prevenir efectos adversos.
Toxoplasmosis en nios 120 a 200 mg/kg/da cada 6 horas.
Administracion
Va oral, administrar con agua con el estomago vaco.
La administracin de vitamina c, previene la cristaluria.
Enviar al departamento de farmacologa clnica para preparar suspensin en dosis
individual.
Efectos adversos
Vasculitis, fiebre, cefalea, nausea, vomito, granulocitopenia, leucopenia, nefropatia
aguda, fiebre, rasch, fotosensibilidad.
comentarios
Utilizarse exclusivamente en toxoplasmosis congnita en nios <2 meses, ya
compite con la bilirrubina por la unin a protenas. Se administra conjuntamente con
pirimetamina para potenciar el efecto farmacolgico.
Utilizar protector solar.
Monitorear pruebas de funcin renal y heptica.
566
Presentacion
Tabletas 500 mg
Topiramato
Indicacionaes
Tratamiento de las convulsiones tonicoclnicas generalizadas y parciales, como
monoterapia o adyuvante. Adyuvante en convulsiones relacionadas con sndrome de
lennox-gastaut.
Dosis
<2 aos 1 a 3 mg/kg/da, por una semana y ajusta de acuerdo a respuesta mximo 5
a 9 mg/kg/da cada 12 hr.
Administracion
Va oral: enviar a preparar suspensin oral para dosis unitaria al departamento de
farmacologa clnica.
Los alimentos disminuyen la rapidez pero no el grado de absorcin del topiramato.
Efectos adversos
Somnolencia, depresin, irritabilidad, fiebre, perdida de bicarbonato srico, acidosis
metablica hiperclormica.
Comentarios
Se debe vigilar el bicarbonato srico basal y durante el tratamiento con topiramato.
Vigilar en el paciente sntomas de acidosis metablica (hiperventilacin, anorexia,
fatiga, estupor, arritmiascardiacas).
La fenitona y carbamacepina disminuyen los niveles plasmticos del topiramato,
requiriendo mayor dosis de ste. A su vez el topiramato disminuye los niveles sricos
de valproato y digoxina.
presentacion
Cpsulas15 mg
Tabletas de 25 mg
Enviar a preparar suspensin oral en dosis unitaria al departamento de farmacologa
clnica
567
Ursodesoxicolico acido
Indicaciones
En colestasis heptica y colangitis por hepatitis, cirrosis heptica aguda, facilita la
excrecin biliar en nios que tienen atresia biliar. Mejora el metabolismo heptico de
cidos grasos esenciales en pacientes con fibrosis cystica. Disuelve los clculos
biliares de colesterol.
Dosis
En atresia biliar 10 a 15 mg/kg/da
Colestasis heptica: 30 mg/kg/da dividida en 3 dosis
Mejorar el metabolismo de cidos grasos esenciales en fibrosis cystica 30 mg/kg/da
Administracion
Va oral, enviar a preparar la suspensin oral al departamento de farmacologa
clnica.
Efectos adversos
Ansiedad, desordenes del sueo, depresin, rash, prurito, constipacin, flatulencia,
nusea, vomito, estomatitis, aumento de las enzimas hepaticas,
Comentarios
Se recomienda monitorizar la tgp y tgo
Presentacion
Cpsulas de 250 mg, enviar al departamento de farmacologa a preparar suspensin
oral dosificada.
Vecuronio
Indicaciones
Bloqueador neuromuscular no despolarizante. Facilita la entubacin endotraqueal,
produce relajacin muscular. Se utiliza conjuntamente con los anestsicos.
Dosis
Impreganacin 0.1 mg/kg/dosis
Mantenimiento: 0.03 a 0.15 mg/kg cada 1-2 hr como sea necesario
568
>7 semanas de edad: iniciar con 0.08 a 0.1 mg/kg ; mantenimiento 0.05 a 0.1 mg/kg
cada hora como sea necesario.
Administracion
Va intravenosa, para administracin en bolo intravenosa diluir a una concentracin
mxima de 2 mg/ml, par infusin iv continua diluir a 1mg/ml.
Efectos adversos
Los efectos adversos estan asociados a la prolongacin del efecto farmacolgico:
arritmias, taquicardia, hipotensin, hipertensin, , relajacin muscular,
broncoespasmo, apnea, insuficiencia respiratoria.
Comentarios
Los aminoglucsidos, vancomicina, clindamicina, polimixina, diureticos, antiarritmicos
potencian su efecto. Presenta efectos antagonicos con carbamacepina, teofilina
anticolinestersicos.
Una vez reconstituido con agua estril permanece estable por 5 das y 24 hr cuando
se reconstituye en otra solucin compatible como glucosa 5%, solucin fisiolgica y
ringer.
Presentacion
Polvo para inyeccin 10 mg con 5 ml de agua estril.
Valproico acido
Indicaciones
Antiepilptico para el manejo de crisis parciales complejas, crisis de ausencia
simples y complejas, crisis tnico-clnico generalizadas, mioclonias, puede ser
efectivo en espasmos infantiles.
Dosis
Iniciar con 10 a 15 mg/kg/da, dividido en 1 a 3 dosis, incrementar a la semana de 5
a 10 mg/kg/da, medir niveles sricos para ajustar dosis..
Administracin
Por va oral, no administrar con leche, se puede administrar con otros alimentos para
disminuir los efectos adversos.
Va intravenosa infundir durante 60 min, a una velocidad mxima de 20 mg/min.
569
Efectos adversos:
Nausea, vmito, diarrea, constipacin, pancreatitis, trombocitopenia, falla heptica,
irritabilidad, confusin , ataxia, diplopia, visin borrosa, astenia, alopecia, eritema
multiforme, hiperamonemia, deficiencia de carnitina,
Comentarios
Para solucin inyectable diluir en solucin glucosada 5%, sol. Salina o ringer lactato,
es estable por 24 hr a temperatura ambiente.
El cido valproico contiene por cada 5 ml = 1 meq de sodio.
Concentraciones terapeuticas
Se debe mantener concentraciones sricas entre 50 y 100 mcg/ml
Concentraciones mayores de 100 mcg/ml son txicas
Una intoxicacin aguda se puede revertir con naloxona
Presentacion
Solucin i.v. 100 mg/ml
Jarabe 250 mg/5 ml
Vancomicina
Indicaciones
Es el medicamento de eleccin en infecciones severas causadas por estafilococo
meticilino-resistente y por neumococo resistente a la penicilina.
Dosis:
570
Administracion
Va intravenosa en infusin a pasar en 60 minutos. Tambin se puede emplear la
va oral.
Efectos adversos
Nefrotoxicidad y ototoxicidad aumentada cuando se asocia con aminoglucsidos.
Rash e hipotensin (sndrome del hombre rojo) aparece rpidamente y se resuelve
en minutos a horas. Prolongando el tiempo de infusin se disminuye esta reaccin.
Neutropenia cuando se administra por ms de 3 semanas.
Flebitis que se minimiza mediante la administracin lenta y la dilucin adecuada del
medicamento.
Comentarios
Se deben monitorizar las concentraciones sricas del medicamento siendo la
concentracin mnima de 5 a 10 g/ml y la mxima 25 a 40 g/ml. Tambin se debe
tener control estrecho de la funcin renal. Y estar alertas ante los signos de flebitis.
Es compatible con glucosa al 5%, 10% , solucin salina y npt.
Incompatible con cloranfenicol, dexametasona, heparina, meticilina, pentobarbital y
fenobarbital.
Presentacion
Vancomicina, clorhidrato de 500 mg sol. Inyectable liofilizado.
571
VITAMINAS
VITAMINA A
Indicaciones
Disminucin de riesgo de displasia broncopulmonar en prematuros de alto riesgo con
deficiencia de vitamina a.
Dosis
5000 ui intramuscular 3 veces por semana por 4 semanas,
Administracion
Va intramuscular con jeringa de insulina. No administrar intravenosa
Efectos asdversos
Signos de toxicidad: fontanelas platas, letargia, irritabilidadhepatomegalia, edema,
lesiones mucocutneas, fragilidad sea.
Comentarios
Evitar tratamiento concomitante con glucocorticoides. Es recomendable medir
concentraciones de retinol, la concentracin ideal entre 30 a 60 mcg/dl.
Concentraciones < 20 mcg/dl indican deficiencia, en tanto las concentraciones > 100
mcg/dl son potencialmente txicas.
Presentacion
Frasco de 2 ml (50,000 ui por ml, equivalente a 15 mg de retinol por ml). Proteger de
la luz, mantener en refrigeracin , no congelar.
Vitamina e
Indicaciones
Prevencin de deficiencia de vitamina e, deficiencia de vitamina e (anemia hemoltica
y trombocitosis) en pacientes que reciben altas dosis de hierro y eritropoyetina. Para
reducir dao por radicales libres an es controversial.
Dosis
5 a 25 ui por da
Recin nacidos prematuros con bajo peso al nacer 25 a 50 ui por da, proporciona
niveles teraputicos
572
Administracin
Va oral, diluir con el alimento.
Efectos adversos
Nusea, diarrea, enterocolitis necrosante.
Comentarios
La enterocolitis necrosante se relaciona con la administracin oral de dosis altas
(>200 ui al da) de preparados hiperosmolares de vitamina e (3,620 mosm/k) en
neonatos de bajo peso al nacer. Las concentraciones sricas ideales oscilan entre
0.8 y 3.5 mg/dl.
No administrar simultneamente con hierro
Se recomienda mantener a temperatura ambiente.
Presentacin
Cpsulas de gelatina blanda que contien 400 ui de vitamina e
1 ui de vitamina e equivale a 1 mg de acetato de alfa tocoferol
Vitamina k
Indicaciones
Profilaxis en el tratamiento de la enfermedad hemorrgica del recin nacido,
tratamiento de hipoprotrombinemia secundaria a factores que limitan la absorcin , o
sntesis de vitamina k.
Dosis
Profilaxis: recin nacidos de trmino 1 mg intramuscular al nacer
Prematuros < 32 semanas de gestacin y > 1000 g de peso 5 mg intramuscular, <
1000 g, 0.3 mg intramuscular.
Tratamiento de enfermedad hemorrgica cevera: 1 a 10 mg intravenosa lenta.
Administracion
Va intramuscular o intravenosa lenta no exceder de 1 mg/min
La va oral no est aprobada.
Efectos adversos
Muerte, choque anafilctico, dolor local.
573
Comentarios
La vitamina k es compatible con solucin glucosada 5% y 10%, o solucin fisiolgica
0.9%.
Presentacion
Frasco mpula de 10 mg/ml, 2 mg/0.5 ml y 2 mg/ml
Zidovudina
Indicaciones
Se emplea en el manejo de neonatos nacidos de madres infectadas con hiv.
Dosis
Via oral: 2 mg/kg/do cada 6 hs
Intravenosa: 1.3 mg/kg/do cada 6 hs
Administracion: va oral e intravenosa. Cuando se emplea la va intravenosa debe
ser mediante bomba de infusin a pasar en ms de l hora. Se debe iniciar el
tratamiento dentro de las primeras 12 hs de nacido el beb, y continuar por 6
semanas. El manejo subsecuente depende de los resultados de los cultivos de hiv y
las condiciones clnicas del paciente. No se administre via intramuscular.
Efectos adversos:
Anemia y neutropenia con frecuencia. Los casos moderados responden a reduccin
en la dosis. Los casos severos quiz requieran suspender el tratamiento y/o
transfusin.
Comentarios
Se debe monitorizar la bhc cada semana para valorar anemia y neutropenia.
Se debe diluir la presentacin intravenosa a una concentracin que no exceda los 4
mg/ml. Despus de la dilucin el medicamento es estable a temperatura ambiente
por 24 hs.
Tanto el jarabe como la presentacin intravenosa deben almacenarse a temperatura
ambiente y protegidas de la luz.
El medicamento es compatible con glucosado al 5% y solucin salina.
Incompatible con sangre y sus derivados y soluciones que contengan protenas.
574
Presentacion
Zidovudina 10 mg/ml para infusin iv
Zidovudina 1mg/100 ml solucin oral.
575
576
GUIA DE ADMINISTRACION INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS
(dosis, velocidad de infusin, vehiculo, estabilidad en soluciones
intravenosas)
Administracion intravenosa de los antimicrobianos
577
10 das 2 a 8c
578
Salina
0.9% o
glucosa
5% 200
mg/100
ml
579
mg/ml)
- 4 hr tem
ambiente
- 24 hr 2 a 8c
Glucosa 5%
- 1 hr tem
ambiente
- 8 hr 2 a 8c
580
INCOMPATIBILIDAD DE ANTIMICROBIANOS CON MEDICAMENTOS
POR VIA INTRAVENOSA
Antimicr Pe Cef Ami Ami Anf S Bi G Fl H D F M V R
obiano nicil alo nog nolili oter u ca l uc e o ur et a a
ina spo luc na icin lf rb u o p p os oc nc nit
s rina si ab a o c n a a e lo o idi
s dos t n o az ri mi mi pr mi n
o at n ol n n d a ci a
m o a a a e mi n
g t d a
o a
c
a
Amikaci + + + + +
na
Ampicili + + + +
na
Anfoteric +
ina b
Cefazoli + +
na
Cefotaxi + + +
na
Ceftazidi + + +
na
Ceftriaxo + + +
na
Clindami + + + + + +
cina
Eritromic + + +
ina
Flujonaz + + + + + +
ol
581
Gentami + + + + +
cina
Metronid +
azol
Penicilin + +
a
Vancomi + +
cina
582
AMINAS: ADMINISTRACIN POR INFUSIN IV
584
Administracion intravenosa de los medicamentos que actuan en aparato
cardiovascular
585
Propranolol Glucosa 10 min Mantener a
5% temperatura ambiente
1 mg/ml 1mg/min
Salina Proteger de la luz
0.9 %
Mixta
Ringer
lactato
586
Salina g hr meq/ml
0.9 % /kg/hora)
Salina 0.9% 24
Ringer hr
lactato
Ringer 4 hr
Amikacina
Predosis: 1.5-8 g/ml.
Postdosis 15-30 g/ml (observar 30 minutos despus de la terminacin de una
aplicacin de 30 minutos)
Nota: observar los niveles a la cuarta dosis despus de iniciado el tratamiento o el
cambio de dosis.
Cloranfenicol
Predosis: 5-8 g /ml.
Postdosis: 10-20 g/ml (observar 2 horas despus de terminada la administracin).
587
Nota: niveles mayores de 50 mcg/ml se asocian con el sindrome del nio gris e
incrementa el riesgo de efectos adversos.
Difenilhidantoina
Neonatos: 4 a 14 g/ml debido a una reduccin en las protenas de transporte, son
menores a los del adulto.
Gentamicina
Predosis: 0.5 a 2 g/ml (antes de la dosis)
Posdosis: 4 a 12 g/ml (30 min posdosis)
Medir los niveles desde el primer da de tratamiento para ajustar dosis y repetir al 5to
da de tratamiento.
Digoxina
Niveles teraputicos: 0.5-2 ng/ml.
Precaucin: >2 ng/ml.
Niveles txicos: > 4 ng/ml.
Nota:
1) Observar la postdosis 8 horas despus de administrada,.
+ ++
2) Al superar estos niveles, vigilar concentraciones normales de k , ca .
Fenobarbital
De 15 a 40 mcg/ml.
Indometacina
De 0.6 a 1 g /ml.
Nota: observar niveles justo antes de la segunda y tercera dosis y dentro de las 12 y
24 horas despus de la tercera dosis.
588
Teofilina
De 2 10 g/ml en apneas
De 6-10 g /ml para apneas con bradicardia en el recin nacido.
De 10 a 20 g /ml. Para broncoespasmo.
> 8 g/ml para extubacin
Valproico acido
De 50 a 100 g/ml
Vancomicina
Predosis: 5 a 10 g/ml (antes de la dosis)
Posdosis: 25 a 40 g/ml (60 min posdosis al termino de la infusin)
Medir los niveles desde el primer da de tratamiento para ajustar dosis y repetir al 5to
da de tratamiento.
589
TIEMPOS DE INFUSION PARA MEDICAMENTOS
USADOS COMUNMENTE
Tiempo de infusion para medicamentos Medicamento
usados comunmente
5 minutos Indometacina
10 min Propranolol
30 minutos Amikacina
Cloranfenicol
Gentamicina
Penicilina g
60 min Vancomicina
590
Anfotericina (< 0.5 mg/ml)
* c = dp/ vi
Donde:
C son los mg. Del medicamento necesarios para preparar 50 ml de solucin
3 es una constante derivada de min/hr.
D es la dosis deseada en g/kg/min.
P es el peso en kg.
Vi es la tasa deseada de infusin en ml/hr
Calculo de dosis para medicamentos administrados por infusion
C = 60 d x p/vi
Donde:
C es la concentracin de la solucin final en g/ml
60 es una constante de proporcionalidad para 60 minutos por hora
D es la dosis en g/ kg por minuto
P es el peso corporal en kg.
Vi es el ndice o tasa de infusin en ml/h.
La ecuacin puede ser despejada para resolver otras variables:
D = (c x vi) /(60 x p)
Vi-(60 x d x p)/c
El objetivo de esto estudio fue desarrollar y evaluar una tcnica simple y fcil de
memorizar para el clculo en g /kg por minuto a cualquier peso corporal,
concentracin de la solucin, tasa de infusin de la droga. La ecuacin brinda una
mayor velocidad en el clculo y reduce los errores en la medicacin mediante la
simplificacin g /kg por min en el clculo de la infusin de la droga.
C=60 p / vi
1 24 mg = x mg 24 x 35 = 8.4
100 ml 35 ml 100
593
Para incrementar la dosis:
594
Lineamientos para el manejo de extravasaciones intravensas
Medicamentos y substancias
Que se excretan en leche materna
El uso de un medicamento en la mujer lactante, se debe valorar en forma integral
e individual y ser de acuerdo al tipo de frmaco, dosis y tiempo de tratamiento y
estado clnico del lactante. De tal manera que la contraindicacin para la
lactancia materna puede ser total, relativa o temporal.
Por regla general se recomienda lactar al recin nacido antes de la dosis del
medicamento. En caso de medicamentos de vida media prolongada, se
recomienda suplementar con frmula en los horarios intermedios a la dosis. S se
conoce el tiempo de la concentracin mxima (pico) en plasma, se debe evitar la
lactancia en ese horario. De esta manera se garantiza una lactancia segura y
adecuada.
596
I. Medicamentos que pueden usarse durante la lactancia.
Analgsicos y
antiinflamatorios
Acido acelsaliclico En tratamientos cortos como la cefalea no se ha
observado ningn efecto en el lactante.
Acetaminofn No se ha observado algn efecto
Ketorolaco Se excretan nfimas cantidades en leche
Antihipertensivos
Propanolol No se han observado efectos adversos, vigilar
crecimiento y desarrollo.
Metoprolol No se han observado efectos adversos, vigilar
crecimiento y desarrollo
Timolol No se han observado efectos adversos, vigilar
crecimiento y desarrollo
Antibiticos
Penicilinas Sensibilizacin, reaccin alrgica, diarrea.
Cefalosporinas Sensibilizacin, reaccin alrgica, diarrea.
Etambutol Se excretan infimas cantidades en leche
Eritromicina Vigilar al lactante por efectos colestticos reportados
en la madre.
Aminoglucsidos Sobrepoblacin por hongos, diarrea, no se absorbe en
el tracto gastrointestinal.
Hormonas
Tiroxina No se ha observado efecto en el lactante
Triyodotironina No se ha observado efecto en el lactante
Medroxiprogesterona No se ha observado efectos adversos en el lactante
Diurticos
597
Espironolactona Se excretan niveles bajos en leche, no se han
reportado efectos adversos en lactantes
Acetazolamida Se excretan niveles bajos en leche, no se han
reportado efectos adversos en lactantes, vigilar
sedacin.
Otros
Insulina No se absorbe en el tracto gastrointestinal.
Ranitidina Se excretan pequeas cantidades en leche,
disminuye la acidez gstrica.
Sensidos a y b No se ha reportado efectos.
Enoxaparina No se absorbe por va oral
Heparina No se absorbe en el tracto gastrointestinal.
Analgsicos, anestsicos y
sedantes
Acido acetil saliclico Alteracin plaquetaria en tratamiento prolongados
Fentanilo Sedacin
Morfina Sedacin
Hidrato de cloral Sueo profundo, somnolencia
Nalbufina Sedacin
Antibiticos
Clindamicina Sangrado de tubo digestivo
598
Meropenem No hay estudios, pero por su bajo peso molecular
puede esperarse que se excrete en leche, sin
embargo no se absorbe por va oral.
Metenamina Se excreta en leche, pero no hay reporte de
efectos adversos en el lactante.
Nalidixico cido Anemia hemolitica en lactantes con deficiencia de
g6pdh
Nitrofurantoina Anemia hemolitica en lactantes con deficiencia de
g6pdh
Quinina Se excreta en pequeas cantidades. Puede
causar anemia hemoltica en lactantes con
deficiencia de g6pdh
Trimetropin Anemia hemoltica en lactantes prematuros con
hiperbilirrubinemia y en deficiencia de g6pdh
Sulfonamidas Anemia hemoltica en lactantes prematuros con
hiperbilirrubinemia y en deficiencia de g6pdh
Fenazopiridina Hematuria y proteinuria
Psicofrmacos y antiepilpticos
Clorpromacina Sedacin
Meprobamato Sedacin
Diacepam Sedacin, retrasos en el desarrollo.
Lormetacepam Sedacin, retraso en el desarrollo
Fenitona Cianosis, metahemoglobinemia. Medir niveles en
leche materna
Primidona Somnolencia, induccin enzimtica medir niveles
en leche materna
Fenobarbital Somnolencia, induccin enzimtica. Medir niveles
en leche materna
Etoxusimida Existe riesgo de supresin de mdula sea,
599
sedacin, disminucin de apetito.
Carbamacepina Se excreta pequeas cantidades en leche, vigilar
niveles en leche a partir del mes, existe riesgo de
supresin de mdula sea, sedacin, disminucin
de apetito. Medir niveles en leche materna.
Acido valproco Se excretan pequeas cantidades en leche, vigilar
funcin heptica y tiempos de sangrado. Medir
niveles en leche materna
Antihipertensivos
Enalapril Se excreta pequeas cantidades en leche
Labetanol Puede causar hipotensin y bradicardia
Antihistamnicos
Clorfeniramina Sedacin, irritabilidad
Difenhidramina Sedacin, irritabilidad
Bromofeniramina Sedacin, irritabilidad
Loperamida Se excreta pequeas cantidades en leche
Otros
Quinidina A grandes dosis se elimina en forma importante
en leche, puede producir rash, anemia,
alargamiento de qrs. Evitar uso crnico por el
riego de neuritis ptica
Verapamilo Se excreta pequeas cantidades en leche, .
Vigilar la ta
Digoxina Ninguna
Liotironina Se excretan pequeas cantidades en leche, vigilar
al lactante
Levotiroxina Se excretan pequeas cantidades en leche, vigilar
al lactante
Metamizol Se excreta pequeas cantidaes en leche en dosis
600
< 30 mg/da, evitar lactancia materna de 2 a 4 hr
posdosis.
Hidroclorotiacida Inicialmente disminuye el flujo de leche, a grandes
dosis puede producir hiperbilirrubinemia,
alteraciones electrolticas y trombocitopenia.
Hidralacina Reacciones algicas y autoinmunes
Clortalidona Alteraciones electrolticas, trombocitopenia.
Teofilina Vigilar frecuencia cardiaca
Terbutalina Vigilar frecuencia cardiaca
Isoproterenol Vigilar frecuencia cardiaca
Warfarina Vigilar tiempos de sangrado en el lactante cada
15 das.
Acenocumarina Se sugiere administrar al lactante 1 gr de vitamina
k a la semana como medida preventiva de
sangrados. Se excreta pequeas cantidades en
leche materna.
Antidepresivos (imipramina, Se excretan pequeas cantidad en leche. Se
cloimipramina, amitriptilina) recomienda vigilar crecimiento y desarrollo.
Algunos autores refieren alteraciones en al snc.
Salbutamol Taquicardia
601
Medicamentos que contraindican la lactancia materna
602
Bromocriptina Suprime la lactancia
Anticonceptivos orales (noretisterona, Ginecomastia en el lactante.
etinilestradiol)
Diazoxido Hiperglicemia
Piroxicam Sangrado de tubo digestivo
Diclofenaco Se excretan en leche 4 metabolitos que no
han sido bien estudiados
Fenciclidina Se excreta grandes cantidades en leche.
Fenindiona Hemorragia
Indometacina Convulsiones a grandes dosis.
Itraconazol Se excreta altas cantidades en leche y
puede acumularse en el lactante
Isoniacida Accin anti-dna, alteraciones en el snc,
hepatotoxicidad.
Metronidazol, tinidazol y secnidazol Anorexia, vmito, discrasias sanguneas.
Mebendazol Disminucin importante en la produccin de
leche.
Albendazol Disminucin importante en la produccin de
leche.
Ketoconazol Trombocitopenia, exantema, prurito, rash,
reaciones hepticas por idiosincracia.
Tetraciclinas Decoloracin de dientes
Tiouracilo Interfiere en la funcin tiroidea
Dapsona Anemia hemoltica
Cimetidina Supresin de la cidez gstrica, estimulacin
del snc, inhivbe el metabolismo de frmacos
Lanzoprazol No hay estudios en humanos, en rata es
carcinognico
Sales de oro Rash, inflamacin heptica y renal.
603
Clemastine Somnolencia, irritabilidad, rigidez de cuello
Ciclofosfamida Inmunosupresin
Ergotamina Vmitos, diarrea, convulsiones.
Antimetabolitos (metotrexate, Debido a su toxicidad y potencial
mercaptopurina, fluoracilo, citarabina) carcinogenicidad est contraindicada la
lactancia.
Alcaloides de la vinca (vincristina, Debido a su toxicidad y potencial
vinblatina) carcinogenicidad est contraindicada la
lactancia.
Inhibidores de la mao (fenelzina, Suprimen produccin de leche,
tranilcipromina, isocarboxacida) convulsiones.
604
Loratadina Se excreta en leche cuatro veces ms que la
dosis recomendada en el neonato
Meprobamato Se encuentran altas concentraciones en
leche
Metformin No hay estudios en humanos, se excreta en
altas concentraciones en leche de ratas. Por
su bajo peso molecular se espera que se
elimine en leche humana.
Metimazol A dosis > 30 mg/da se excreta en leche
materna
Sulindaco Se excreta a en leche t tiene una vida media
larga
Manitol No hay datos en humanos
Loxapina No hay datos en humanos
Flucitocina No hay datos, pero por su bajo peso
molecular y sus efectos adversos se
contraindica en la lactancia
Fluconazol Se excreta en leche y su vida media es
prolongada
Nimodipina Se ha encontrado en leche de ratas
lactantes
Clorpromacina Somnolencia, letargia, alteraciones en el
snc:
Perfenazina Sedacin.
Litio Hipotona, letargia, cianosis, cambios
electroencefalogrficos
Alopurinol Nuseas, vmito, dolor abdominal, lcera
pptica, pancreatitis, pielonefritis, retinopata
degenerativa macular.
Metoclopramida Sedacin, distona.
605
Frmacos que requiren cese temporal de la lactancia.
606
Exposicin a agentes txicos y drogas de abuso.
607
metabolitos, los estudios en crecimiento y
neurodesarrollo se han hecho a lo largo del
tiempo.
608
Lecturas recomendadas
1. Yaffe s. And aranda j. Neonatal and pediatric pharmacology. Therapeutic
principles in practice. 4th ed. Philadelphia, lippincott williams & wilkins,
2011.
3. Rang hp, dale mm and ritter jm, flower rj (eds.). Pharmacology. 6a. Ed. .
Philadelpia:elsevier: churchill livingstone, 2007.
6. Robinson a.c, siu a., meyers r, lee h.b., standard dose development for
medications commonly used in the neonatal intensive care unit. J pediatr
pharmacol ther 2014;19(2):118126
10. Weiner c. And buhimschi c. Drugs for pregnant and lactating women.
Philadelphia churchill livingstone, 2004.
609
13. Alvarez-lerma f, palomar m, olaechea p, otal j, isausti j, cerd e. Estudio
nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales de cuidados intensivos.
Informe evolutivo de los aos 2003-2005. Med intensiva 2007;31:6-17
17. Rubin e, lee a, ito s. When breastfeeding mothers need cns-acting drugs.
Can j clin pharmacol 2004;11(2):e257-e266.
18. Kushnir alla and pinheiro joaquim . Comparison of renal effects of ibuprofen
versus indomethacin during treatment of patent ductus arteriosus in
contiguous historical cohorts clinical pharmacology 2011, 11:8
19. Lee sung h, khoo moi y, chirino-barcelo y, tan leong k and ong d. Caffeine
in apnoeic asian neonates: a sparse data analysis. Br j clin pharmacol,2002;
54, 3137
24. Touw d.j. westerman e.m. sprij a.j. therapeutic drug monitoring of
aminoglucosides in neonates. Clinical pharmacokinet. 2009;48(2):71-88
610
25. Direccin general de farmacia y productos sanitarios consejera de sanidad
y consumo comunidad de madrid efectividad de medicamento en
neonatologa seudoanalgesia en el recin nacido. 2007. Espaa
611
CAPITULO 17.- PROCEDIMIENTOS
CATETER VENOSO CENTRAL PERCUTANEO SUBCLAVIO
612
11. Apsito semipermeable transparente.
Tcnica
Para la instalacin se utiliza la tcnica de seldinger.
Se recomienda la instalacin con monitoreo as como aplicacin de sedacin
durante todo el procedimiento.
1. Paciente en decbito dorsal con los brazos en posicin paralela y fija al tronco.
2. Se coloca rollo de tela por abajo de los hombros para abatirlos y que se
exponga el espacio infra clavicular, manteniendo fija la cabeza al lado opuesto
del sitio elegido para la puncin.
3. Se realiza asepsia de la cara anterior del hemitrax elegido abarcando el cuello
del mismo lado.
4. Se colocan campos estriles
5. En la unin de los dos tercios internos con el externo de la clavcula se infiltra
con lidocana 0.5 c.c.
6. Se coloca en una jeringa de 5 cc solucin fisiolgica y se adapta con el cnula
venosa corta.
7. Se punciona en la unin del tercio externo con los dos internos de la clavcula
por debajo de la misma en un ngulo de 45 grados
8. Corregir el ngulo hasta aproximadamente 10 grados, se dirige cnula corta
hacia el manubrio del esternn, introducindolo lentamente con presin
negativa en el embolo de la jeringa.
9. Al obtener sangre en la cmara de la cnula y en la jeringa se retira el estilete
metlico y la jeringa.
10. Se introduce a travs de la cnula se introduce la gua metlica, esta debe
pasar sin resistencia y existe una alteracin en el trazo electrocardiogrfico lo
que indica que la gua se encuentra en cmaras cardiacas.
11. A travs de la gua metlica introduce sobre la gua el dilatador de tejidos para
la realizacin de un tnel subcutneo y posteriormente se retira el dilatador de
tejidos
12. Sobre la gua se introduce el catter, hasta la distancia previamente
seleccionada y se retira la gua metlica
13. Control radiolgico con medio de contraste, para verificar la situacin de la
punta del catter, que debe situarse en la unin de la cava superior con la
aurcula derecha
14. Fijar el catter a piel con seda 4/0
15. Cubrir con apsito transparente semipermeable.
613
Complicaciones
1. Neumotrax
2. Sangrado
3. Extravasacin
4. Infeccin local
Cuidados y manejo
Material y equipo
1. Ata y guantes estriles
2. Pinzas de adson sin dientes
3. Catter para insercin percutneo calibre 2.0 fr.
4. Jeringas estriles de 1 cc.
5. Solucin antisptica
6. Apsito transparente semipermeable
7. Campos estriles
Tcnica
1. Seleccionar la vena deseada de acuerdo al siguiente orden :
a) Vena baslica derecha y/ izquierda
b) Vena axilar derecha y/o izquierda
c) Safena interna derecha y/o izquierda
d) En general se puede instalar en cualquier vena superficial de la extremidad
superior o inferior
615
Figura 1: sistemas venosos de brazo y pierna
2. Inmovilizar la extremidad seleccionada
3. Asepsia de toda la extremidad
4. Colocar campos estriles
5. Venopuncin con el introductor tipo escalibur.
6. Una vez puncionada la vena y al observar sangre en la cmara del escalibur,
se retira el estilete metlico dejando la cnula de plstico
7. Introducir el catter a travs de la cnula, hasta la distancia calculada
616
8. Control radiolgico para observar la situacin de la punta del catter, esta debe
estar a nivel del tercero o cuarto espacio intercostal para asegurar que se
encuentre en la vena cava superior
9. Fijar el catter con apsito transparente semipermeable.
Complicaciones
1. Sangrado
2. Extravasacin
3. Infeccin local
Desventajas
1. La oclusin del vaso utilizado es permanente
2. Existe una incisin quirrgica
3. Favorece el riesgo de infeccin
4. Puede provocar obstruccin importante del retorno venoso
5. La cicatriz es mayor.
617
6. Requiere de personal capacitado
Material y equipo
1. Equipo de venodiseccin
2. Bata y guantes estriles
3. Catter venoso
4. Jeringas de 1 y 5 cc
5. Campos estriles
6. Solucin antisptica
7. Sutura seda 4/ 0 con aguja
8. Apsito semipermeable transparente.
Tcnica de instalacin
8. Seleccionar el vaso a utilizar en el siguiente orden
a) Venas yugulares externas
b) Venas yugulares internas
c) Venas safenas
d) Venas baslicas
619
fig. 2 abordaje safena
Complicaciones
1. Infeccin
2. Extravasacin
3. Obstruccin del retorno venoso
Cateterismo de la arteria umbilical
Indicaciones
622
Dialisis peritoneal.
La dilisis peritoneal es un mtodo ampliamente aceptado de terapia de
reemplazo renal en nios, neonatos y an prematuros, particularmente til en el
tratamiento integral de la insuficiencia renal aguda.
En los pacientes peditricos y neonatales, la superficie de la membrana peritoneal
con relacin al peso corporal es mayor que en los adultos, dando lugar a un
equilibrio ms rpido y eficiente de los solutos. La rapidez con que se alcanza el
equilibrio de los solutos tiene dos consecuencias prcticas:
1. El aclaramiento de urea con procedimientos de permanencia relativamente
corta, est incrementado.
2. Debido a que la tasa de absorcin de glucosa est aumentada, es relativamente
difcil eliminar lquido utilizando recambios de larga permanencia, por lo que deben
utilizarse concentraciones de dextrosa mayores o tiempos de permanencia ms
cortos.
Indicaciones
1. Hiperkalemia (concentracin srica > 7.0 meq/l) con alteraciones en el ecg.
623
2. Acidosis metablica refractaria.
3. Sobrecarga hdrica a menudo con hipertensin grave que no responde al
tratamiento farmacolgico, insuficiencia cardiaca congestiva o edema
pulmonar.
4. Hiperazoemia profunda (bun > 150 mg/100ml).
5. Uremia sintomtica (encefalopata, pericarditis, vmito rebelde, hemorragia).
6. Hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia (grave
sintomtica).
7. Eliminacin de lquido para nutricin ptima, transfusiones, introduccin de
medicamentos en goteo endovenoso, etc.
8. Errores congnitos de metabolismo que originen una acidemia orgnica o una
hiperamonemia graves.
9. Anuria no obstructiva.
10. Oliguria con insuficiencia renal de rpido avance.
Contraindicaciones
a) Absolutas.
1. Defectos de la pared abdominal (extrofia vesical, onfalocele, gastrosquisis), no
son contraindicaciones el sndrome de vientre en ciruela (ausencia congnita
de msculos abdominales), y la presencia de colostoma, ileostoma,
ureterostoma, vesicostoma, o la colocacin de sondas en g o j.
2. Lesiones del diafragma (hernia diafragmtica, defecto quirrgico).
3. Frmacos, venenos o toxinas eliminados ineficazmente por la dilisis
peritoneal.
a) Relativas.
624
Acceso de dilisis.
Intubacion orotraqueal
Indicaciones
Cuando la ventilacin con mascarilla y bolsa no sean efectivas.
Cuando la ventilacin sea prolongada.
Aspiracin traqueal.
Hernia diafragmtica
Material y equipo para la intubacin.
Laringoscopio con mango tipo "lpiz" o universal con pilas y foco funcionando.
Dos hojas rectas tipo miller del nmero" 1 " para recin nacidos de trmino y del
nmero "o" para recin nacidos de pretrmino o recin nacidos de trminos
menores de 2 kg. Cnulas endotraqueales estriles desechables, dos de cada
calibre. Deben ser de material no irritante, semiduras, con lnea radiopaca,
transparentes y deben tener una marca indeleble de la punta al extremo distal, de
10, 12; 14 y 16 f'r. Solucin de benju, gorro, cubrebocas, guantes estriles,
fuente de oxgeno con flujmetro, fuente de succin de pared o gomko sonda de
aspiracin d 761 "dcsuar, sonda de aspiracin con cnula dimetro externo french
8 y l0, bolsa de ventilacin (amb), mascarilla para recin nacido prematuro y de
trmino, seda no. 0.
626
Seleccione la cnula endotraqueal correcta:
Tcnica de intubacin
Sobre la incubadora de calor radiante, coloque al nio en decbito dorsal con la
cabeza hacia usted, en posicin neutra (occipucio y hombros en el mismo plano).
Aspire las secreciones de boca y nariz con perilla.
Tome el laringoscopio con la mano izquierda, entre el dedo pulgar y los dedos
ndice y medio.
Extienda la barba del nio hasta la posicin de "olfateo", otro mdico debe
monitorizar la frecuencia cardiaca durante todo el procedimiento de intubacin.
Con el dedo pulgar de la mano derecha, abra la boca del nio, introduzca la hoja
del laringoscopio por el ngulo derecho de la boca entre la lengua y el paladar.
Desplcelo hacia la lnea media (3/4 partes de la hoja) y a la izquierda desviando
la lengua.
Introdzcalo llevando la hoja del laringoscopio sobre el piso de la lengua hasta la
vallcula (espacio entre la lengua y la epiglotis). Si la lengua an fuera visible,
introduzca ms la hoja.
Levante suavemente el laringoscopio para elevar la epiglotis y exponer la glotis,
observar las cuerdas vocales. No incline el laringoscopio hacia usted, con el 4o.
Y 5o. Dedo sostenga con firmeza la barbilla o presione la laringe si fuera
627
necesario, para visualizar mejor las cuerdas vocales. Si hay secreciones, asprelas
con la sonda de aspiracin.
La cnula tambin se introduce por el ngulo derecho de la boca y a un lado de la
hoja del laringoscopio.
No lo haga sobre la hoja del laringoscopio, ya que obstruir la visin de las
cuerdas vocales. Si ve las cuerdas vocales, inserte la cnula. Si no, no meta la
cnula ya que seguramente entrar al esfago y perder tiempo. Deber observar
el deslizamiento de la cnula entre las cuerdas vocales.
Introduzca la cnula 2 cm, tomando como referencia la glotis, con lo que quedar
en la parte media de la trquea, retire el laringoscopio mientras sostiene la cnula
en su lugar con la mano derecha.
Conecte la bolsa amb a la cnula e insufle suavemente.
Verifique con el estetoscopio la posicin de la cnula, ausculte ambos hemitrax
en regiones apicales y axilares, corrobore que exista ventilacin homognea. Si
hay hipoventilacin en hemitrax izquierdo, es probable que la cnula est en
bronquio derecho, retire un poco la cnula. En caso de que la frecuencia cardiaca
disminuya durante el procedimiento y no logre intubar al recin nacido, retire el
laringoscopio y de ventilacin con mascarilla y bolsa, durante dos o tres minutos y
repita el procedimiento cuando el color y la frecuencia cardiaca sean normales.
No es conveniente intubar, a expensas de la oxigenacin del nio. La intubacin
se debe realizar en 20 segundos como mximo. Si el recin nacido est ciantico
y la frecuencia cardiaca disminuye, es posible que la cnula est en esfago o
est obstruida por secreciones.
Si hay deterioro sbito del nio y considera que la intubacin es correcta descarte
la presencia de neumotrax.
Despus de verificar la posicin correcta de la cnula, fjela de la siguiente forma:
corte una tira de tensolast de 3 cm de longitud y medio cm de ancho y dos tiras de
tela adhesiva en forma de h. Aplique benju en el labio superior del nio y pegue el
tensoplast en forma de bigotera. Anude hilo seda no. 0 alrededor de la cnula
sobre el nmero seleccionado de acuerdo al peso del recin nacido tratando de no
disminuir el dimetro de la cnula, coloque los extremos del hilo seda sobre el
tensoplast, fijndolos con las tiras de tela adhesiva. Coloque la tela adhesiva
fijando la parte correspondiente a la bigotera, proceda a fijar la cnula con los
extremos sobrantes de la tela en forma circular.
628
Aspiracin de secreciones a travs de la cnula
Cuando el tubo endotraqueal ya esta fijo y se auscultan secreciones o se
visualizan a travs de la cnula, se deben aspirar. La aspiracin se realiza con
tcnica estril, pngase guantes. Tome una sonda de aspiracin con el calibre
adecuado a la cnula endotraqueal y humedzcala en solucin fisiolgica estril,
quite o desconecte el amb de la cnula e introduzca la sonda suavemente
mximo 1 cm ms all de la punta de la cnula conctela al aspirador y squela
realizando movimientos circulares, esta maniobra debe durar menos de 5
segundos. Ventile nuevamente al nio con la bolsa y realice la maniobra hasta no
obtener secreciones.
Extubacin
Cuando se ha logrado la estabilizacin del recin nacido (ver manejo respiratorio
fase iii). Limpie de secreciones la cnula, mediante aspiracin, aspire el contenido
gstrico, para evitar regurgitacin y broncoaspiracin, aspire boca y nariz,
succione a travs del tubo endotraqueal y squelo. Coloque al nio en casco
ceflico con oxgeno a 5 litros por minuto. Tome en 15 minutos una gasometra.
629
Paracentesis
Es un procedimiento en el cual se punciona la pared abdominal para la obtencin
de lquido de cavidad peritoneal.
Indicaciones
1. Descompresin abdominal por acumulo de lquido en el espacio peritoneal. Ej.
Hidrops.
2. Obtencin de muestras de lquido peritoneal con fines diagnsticos.
Material y equipo
1. Bata estril
2. Guantes estriles
3. Campos estriles
4. Punzocat num 20 y/ 22
5. Jeringa estril de 10 ml
6. Llave de tres vas
7. Extensin para llave de tres vas
8. Vasos graduados de acero estriles
9. Solucin antisptica
Tcnica
1. Realizar sondeo vesical
2. Colocar al paciente en decbito dorsal
3. La puncin se realiza en un punto imaginario trazando una lnea de la cicatriz
umbilical hacia la cresta ilaca posterosuperior en la unin de los dos tercios
exteriores con el interior, preferentemente en el lado izquierdo por ser la fosa
ilaca izquierda la que menos elementos anatmicos contiene.
4. Realizar asepsia de la piel y colocar campos estriles
5. Adaptar una jeringa al estilete metlico del punzocat.
6. Puncionar la piel en el sitio previamente elegido con el catter adaptado a la
jeringa y una vez que traspasa piel realizar presin negativa en el mbolo de la
jeringa hasta la obtencin de lquido en la cmara del estilete.
7. Retirar el estilete metlico e introducir el catter plstico hacia cavidad.
8. Conectar al catter la llave de tres vas as como la jeringa y aspirar lquido
peritoneal, anotando las caractersticas fsicas de este.
9. Al aspirar el total de lquido peritoneal a extraer, se retira el catter realizando
presin negativa sobre el mbolo de la jeringa .
10. Inmediatamente a la salida del catter colocar un apsito de gasa estril.
630
contraindicaciones
1. Dilatacin de asas intestinales.
2. Trastornos de coagulacin.
Complicaciones
1. Perforacin de vscera hueca.
2. Infecciones.
3. Contraindicaciones
Pericardiocentesis
Este procedimiento se reserva nica y exclusivamente para la descompresin del
pericardio secundaria a la acumulacin de liquido que puede ser hemtico, seroso
o purulento, y como complicacin de acumulacin de liquido de alimentacin
parenteral por catter central. La posibilidad de tamponade secundario a
neumopericardio es poco frecuente, por lo que la puncin pericrdica en esta
circunstancia es rara vez indicada.
Los datos electrocardiogrficos consisten en presencia de complejos qrs de bajo
voltaje, alternancia elctrica (complejos qrs de diferente voltaje en una misma
derivacin, y desniveles del segmento st.
Radiolgicamente se puede encontrar cardiomegalia y perfil de la silueta cardiaca
conocido como "cortado con tijera". La secuencia de toma de radiografas de
trax, con incremento evidente del tamao de la silueta cardiaca es sugestivo de
derrame pericrdico.
El diagnstico definitivo se realiza con ultrasonografa, evidencindose liquido
libre en el saco pericrdico en presencia de derrame pericardico importante, se
observa la silueta cardiaca "nadando" en el saco pericardico. Si se evidencia
colapso de la aurcula y ventrculo derechos, se considera el diagnstico de
tamponade por lo que la realizacin de la puncin es urgente.
Tcnica
Se coloca al paciente en decbito supino, con elevacin de la cabeza con respecto
a los pies de aproximadamente 30 grados.
Se realiza asepsia de la regin precordial y se localiza el ngulo que existe entre
el arco costal izquierdo en su unin con el esternn y el apndice xifoides. Se
aplica anestesia local y se procede a la puncin con catter no 17 de 5 a 7 mm de
largo. La puncin se efectuar introduciendo la aguja por debajo de la costilla y se
631
dirige en angulacin con respecto al trax del paciente 45 grados, y dirigido hacia
el hombro izquierdo. En caso de dextrocardia el procedimiento se hace de igual
manera pero en el lado derecho del paciente. El catter estar conectado a una
jeringa de l0 cc.
Una vez que se ha introducido la aguja aproximadamente 5 mm se proceder a
efectuar presin negativa con l embolo de la jeringa hasta obtener liquido. En
caso de no obtener liquido, se continua la introduccin de la aguja continuando
con presin negativa, siguiendo la misma direccin de 45 grados y dirigido al
hombro izquierdo. En cuanto se obtenga liquido, se retira la aguja conectndose el
catter a una llave de tres vas, para continuar la extraccin del mayor liquido
posible. Al dejar de drenar liquido, se retirar el catter, evitando introducir
nuevamente la aguja.
Deber realizarse estudio radiolgico o ecocardiogrfico al terminar el
procedimiento.
Durante todo el procedimiento, el paciente deber estar monitorizado con
electrodos de electrocardiograma, mango de tensin arterial de medicin continua
y oximetra de pulso de ser posible. Existe posibilidad de arritmia durante el
procedimiento, de tipo extrasistlia supra y ventricular, que de ser muy frecuentes
se sugiere retiro del catter.
Complicaciones
Este procedimiento presenta complicaciones en menos del 5% de los casos y
consiste en:
1. Puncin ventricular
2. Puncin de arteria o vena coronaria.
3. Inflamacin pericrdica.
4. Hemopericardio.
5. Neumopericardio.
6. Pericarditis infecciosa.
7. Puncin de aorta.
8. Puncin esofgica.
9. Neumotrax.
10. Arritmia grave.
11. Mediastinitis.
632
Presion venosa central
Tcnica
1. Una vez instalado el catter venoso, se coloca un sistema de pvc con una
columna de agua y una llave de 3 vas purgada con solucin fisiolgica o
glucosada.
2. Para medir la pvc se eleva la columna de agua moviendo la llave de 3 vas en
direccin exclusiva de la columna, elevando el nivel a 15 20 cc
aproximadamente.
3. Posteriormente se mueve la llave de 3 vas en direccin exclusiva de la
columna de agua hacia el paciente y estando la llave de 3 vas a nivel de
aurcula derecha valorando la oscilacin de la columna con la respiracin hasta
su mximo descenso.
4. Si el paciente est bajo vmi, o ventilacin manual la cifra de pvc se elevar en
proporcin a la presin administrada, por lo que habr que desconectar
temporalmente del ventilador al paciente, de ser posible.
5. Para que la medicin de la pvc sea correcta, el extremo distal del catter
venoso umbilical debe estar colocado en la vena cava inferior, o en la aurcula
derecha. Si el extremo del catter se encuentra en el hgado o en abdomen,
normalmente la pvc ser alta pero no refleja la condicin hemodinmica.
6. La pvc en el recin nacido de pretrmino puede oscilar normalmente entre 5 a
10 cm de h2o y en el de trmino entre 8 a 10 cm, por lo tanto, toda pvc mayor
de 10 cm, es anormal.
Puncion intraventricular
Indicaciones
1. Puede ser realizada siempre y cuando las suturas y la fontanela anterior estn
permeables
2. si es posible, realizar tac simple o con medio de contraste
3. Diagnstico oportuno de conexiones en la convexidad subdural.
4. Estudios microbiolgicos, hematolgicos y qumicos de contenido
intraventricular.
5. Drenaje intraventricular, cuando hay aumento del pic o deformidad importante
de la estructura intracerebral. (ver norma de hidrocefalia)
Contraindicaciones
1. Ditesis hemorrgica de cualquier origen.
2. Sitio de puncin con infeccin local.
material y equipo
1. Guantes, bata y cubrebocas.
633
2. Equipo de asepsia y antisepsia con soluciones adecuadas.
3. Agujas de puncin con no. 20 y de 2.2 cm de largo.
4. Tubos estriles.
5. Gasas estriles.
6. Tela adhesiva con colodin (opcional).
Precauciones
1. Tcnica estril
2. Insertar la aguja en el ngulo lateral de la fontanela a 1 cm de la lnea media y
en direccin al canto interno del ojo.
3. Dejar que drene espontneamente, no aspirar el contenido.
4. En caso de que sean necesarias varias punciones, escoger varios sitios para
evitar fstulas.
5. Es importante aplicar presin suficiente sobre el crneo para prevenir
colecciones en sitio subgaleal.
Tcnica
1. Colocar al paciente en posicin de decbito dorsal.
2. Fijar la cabeza adecuadamente.
3. Localizar el sitio de la puncin. La unin de la sutura coronal con el ngulo
lateral de la fontanela anterior.
4. Al canto interno del ojo insertar aguja aproximadamente un centmetro dirigida,
secundariamente se retirar el estilete y se dejar salir espontneamente el
lquido, en caso de no drenar, retirarlo lentamente y elegir un sitio diferente con
la misma tcnica, finalmente cubrir con apsito.
Complicaciones
1. Sangrado subdural secundario a la laceracin del seno sagital o vasos
contiguos.
2. Infeccin secundaria a mala tcnica de asepsia.
3. Fstulas por procedimientos repetitivos.
4. Coleccin subgaleal por acumulacin.
Puncion arterial (arteria radial)
Indicaciones
1. Necesidad de una lnea arterial
2. Monitorizacin frecuente de gases arteriales
3. Imposibilidad de cateterizacin de la arteria umbilical
4. Medicin preductal de gases sanguneos
Contraindicaciones
634
1. Ditesis hemorrgica
2. Deficiencia circulatoria en los arcos arteriales profundos de la extremidad
3. Infeccin localizada en el sitio de insercin
4. Malformacin de la extremidad superior
Material y equipo ( estril)
1. Guantes
2. Gasas
3. Jeringa de 1 y 5 ml.
4. Punzocat num. 24
5. Lnea de presin arterial o extensin.
6. Sutura de nylon monofilamento 5/0
7. Llave de tres vas
8. Bistur con hoja num. 15
9. Equipo de venodiseccin
10. Solucin antisptica yodoalcoholada.
11. Transiluminador
12. Apsito transparente semipermeable.
Tcnica percutnea.
1. Corroborar una adecuada circulacin colateral (prueba de allen)
2. Fijar la extremidad
3. Identificar la arteria radial por medio de palpacin de pulsos o transiluminacin.
4. Preparar el rea seleccionada con solucin antisptica
5. Puncionar la arteria directamente en un ngulo de 30 a 40 grados hasta la
coleccin de sangre en la cmara del estilete metlico.
6. Retirar el estilete e introducir lentamente la cmara dentro de la arteria.
7. Verificar la salida de sangre.
8. Adaptar llave de 3 vas, pasar solucin heparinizada en bolo de 0.3 a 0.5 ml
9. Toma de muestra no mayor de 0.5 ml.
10. Mantener permeabilidad con solucin heparinizada con bomba de infusin de
0.5 a 1 ml por hora.
635
Puncion lumbar
Indicaciones
1. Diagnstico de meningitis (recordar que puede ser prioritaria, ya que el 30 % de
los pacientes con septicemia la desarrollan).
2. Determinacin de la evolucin del cuadro infeccioso, monitoreo citolgico; as
como, la determinacin de concentraciones de los propios antimicrobianos.
3. Diagnstico y tratamiento de hemorragia subaracnoidea.
4. Prevencin y tratamiento de hidrocefalia comunicante, asociada secundaria a
hipertensin intracraneana.
5. Aplicacin de quimioterapia.
6. Para diagnstico de patologa medular con medios de contraste.
Contraindicaciones
1. Ditesis hemorrgica de cualquier causa.
2. Infeccin de piel y sus anexos (local).
3. Anormalidades o malformaciones lumbosacras.
4. Incremento de la presin intracraneana:
5. Hidrocefalia no comunicante.
6. Secundaria a hematoma o tumor.
7. Inestabilidad respiratoria, la cual puede agravarse con el procedimiento.
Material y equipo
1. Equipo de puncin lumbar neonatal.
2. Guantes, cubrebocas y bata estril.
3. Soluciones antispticas (isodine, merthiolate, jabn antisptico, alcohol, etc.).
4. Gasas estriles.
5. Aguja de puncin lumbar (21-23) f x 3.7 cm de longitud.
6. Tubos colectores (estriles).
7. Tela adhesiva.
Precauciones
1. Monitorizar signos vitales.
2. Vas areas permeables.
3. Localizacin adecuada del sitio de la puncin.
4. Preferentemente su realizacin debe hacerse por personal especializado.
Tcnica
1. Colocar de preferencia al paciente en decbito lateral, con flexin de la cabeza
y extremidades sobre tronco.
2. Palpar el espacio intervertebral (l-3/4 o l-45), trazar una lnea imaginaria de
espina ilaca a espina ilaca contralateral, para facilitar su localizacin.
3. Tcnica estricta de asepsia y antisepsia en tres tiempos.
636
4. Realizar aseo con solucin jabonosa de adentro hacia afuera en crculos.
5. Retirar el jabn con solucin antisptica (merthiolate o alcohol).
6. Con una gasa limpia (estril) secar perfectamente el sitio de la puncin.
7. Colocar campos estriles.
8. Localizar el espacio e introducir lentamente la aguja, dirigirla en direccin
ceflica, se puede sentir discreta resistencia al atravesar el o los ligamentos y
finalmente la duramadre.
9. Retirar el estilete o gua para verificar la salida del lcr.
10. Fijar perfectamente entre los dedos la aguja y recolectar el lcr.
Material y equipo
1. Bata estril
2. Guantes y gasas
3. Solucin antisptica
4. Dos pinzas de halsted curvas
5. Pinzas de diseccin adson con dientes y sin dientes
6. Portaagujas
7. Sonda pleural calibre 10, 12, 14 fr
8. Bistur hoja num 15
637
9. Mango para bistur nmero 3
10. Vaso graduado de 30 ml
11. Campos estriles
12. Sutura seda calibre 4/0
13. Equipo de drenaje torcico
Tcnica
1. Colocar al paciente en decbito dorsal y con el brazo del lado afectado sujeto a
la cabeza.
2. Se realiza asepsia de toda la regin lateral torcica que abarque desde la
regin paraesternal hasta arcos costales posteriores, as como de la base de
cuello hasta noveno arco costal.
3. El sitio de insercin en los casos de drenaje se localiza en la unin del 4to.
Espacio intercostal con la lnea medio axilar, en los casos de drenaje de lquido
el sitio ser en la unin del 4to espacio intercostal con la lnea axilar anterior.
4. Se debe de medir la longitud de la sonda que se introducir en la cavidad,
tomando como referencia hasta el punto medio clavicular.
5. Se realiza incisin uno a dos espacios por debajo del sitio elegido para la
introduccin de la sonda, la incisin debe ser de longitud exclusivamente para
que pasa la sonda a travs de ella.
6. Se coloca lnea de sutura de seda en forma de " jareta " o bien forma de " u " a
una distancia de 2 a 3 mm del borde de la incisin.
7. La sonda pleural debe contar con un orificio central y un orificio lateral este
debe de estar a una distancia mxima del borde de la sonda de 0.5 cm.
8. Se realiza diseccin roma con las pinzas de halsted desde el sitio de la herida
hasta el sitio de la insercin sealado.
9. Se coloca la sonda entre las mandbulas de la pinza de halsted curva.
10. Se introduce la sonda con la pinza realizando presin sobre el espacio
intercostal elegido por el borde superior del arco costal, realizando
contrapresin en el hemitrax contralateral, la presin debe ser suave pero
constante.
11. Una vez colocada la sonda en el espacio pleural sta se dirige hacia el punto
medioclavicular y se corrobora su funcionamiento introduciendo el extremo en
un recipiente con lquido verificando la aparicin de burbujas en dicho
recipiente,
12. Se conecta al sistema de drenaje y se fija la sonda con un punto simple en la
base de la piel.
13. Se debe de realizar control radiolgico para verificar la posicin y una vez
corroborada se fijar la sonda en forma definitiva.
638
639
Descripcin del sistema de drenaje
El sistema de drenaje existe en diferentes formas, el sistema cerrado que el
principio fundamental es el sistema de tres frascos en el cual el primer
compartimento funciona como un compartimento de recepcin, el segundo
compartimento funciona como sello realizando la presin negativa de 3 cm de
agua, el tercer compartimento en el se realiza la colocacin de presin, para el
drenaje en el periodo neonatal la presin ideal ser de l0 cm de h2o, y nunca
deber de exceder una presin mayor de 15 cm de h2o por el riesgo de
neumotrax contra lateral.
Colocacin de minisello
En los casos que el neumotrax complique la funcin ventilatoria y circulatoria en
forma extrema, antes de la colocacin de la sonda es til el drenaje temporal de la
cavidad torcica por medio de un punzocat.
Este se colocar de la siguiente manera.
1. Paciente en decbito dorsal.
2. Asepsia de la regin anterior del trax
3. El punto de puncin es en la unin del segundo espacio intercostal lnea
paraesternal.
4. Se introduce perpendicularmente a la piel y una vez que penetra en la pared,
se retira el estilete metlico se introduce el punzocat y se conecta a un sistema
de drenaje introducido en un recipiente con lquido, esto permitir el drenaje
parcial de la cavidad para mejorar las condiciones ventilatorias y circulatorias
del paciente, en espera de colocar el drenaje definitivo.
640
Transiluminacion
Definicin
Mtodo no invasivo de examen de la caja torcica, mediante la interposicin de
una fuente luminosa.
Indicaciones
Sospecha de neumotrax, neumomediastino o neumopericardio (en presencia
de manejo con ventilacin mecnica, aspiracin de meconio, intubacin
endotraqueal, venodiseccin y cateterizacin de yugular interna, etc.)
Material
Transiluminador que consta de una fuente de energa, con dos entradas para el
cableado de una fibra ptica, as como conexin para voltaje convencional.
Mtodo
Ante la sospecha de patologas que ocasionen fuga de aire en recin nacidos, se
procede a interponer el haz de luz brillante y sonda sobre el trax del neonato, de
existir aire libre se aprecian cambios de tonalidad en la coloracin (hiperclaridad)
pudindose apreciar la estructura afectada y de sta manera tomar decisiones
teraputicas inmediatas, resultando una ventaja sobre las radiografas
convencionales, aunque no de mejor resolucin.
641
Es importante recordar que se necesita de un ambiente obscuro para dicha
operacin.
Contraindicaciones
Ninguna.
Complicaciones
Debemos recordar que la luz fra y brillante en contacto con la epidermis puede
producir lesiones trmicas de magnitud variable, dependiendo el tiempo de
exposicin primordialmente, no siendo recomendado ms de 2 minutos.
Venoclisis
Indicaciones
Administracin de lquido endovenosos, frmacos, hemoderivados, nutricin
parenteral.
Seleccionar los sistemas venosos superficiales de preferencia en el siguiente
orden
a) Sistema del arco dorsal de la mano
b) Sistema del arco dorsal del pie
c) Sistema maleolar
642
Tcnica
1. Seleccione el vaso para canular de acuerdo al siguiente orden de preferencia
a) Plexo dorsal de la mano
b) Venas antebraquiales
c) Venas dorsales del pie
2. Realizar inmovilizacin de la extremidad durante el procedimiento
3. Preparar el rea de venopuncin con solucin antisptica
4. Introducir la aguja dentro de la piel en direccin del flujo sanguneo en un
ngulo de 15 a 30 grados a una distancia no mayor de 1 centmetro del punto
de entrada al vaso.
5. Introducir la aguja lentamente dentro del vaso hasta aparecer sangre en la
cmara de la aguja.
6. Retirar la aguja metlica y avanzar lentamente la cnula de polivinil o silicn
hasta la introduccin total dentro del vaso.
7. Conectar al equipo de venoclisis con solucin, verificando la permeabilidad del
vaso.
8. Fijacin de la cnula con cinta micropore o apsito transparente
semipermeable.
Complicaciones
1. Flebitis
2. Infeccin
3. Vasoespasmo
643
4. Hematoma
5. Infiltracin a tejido subcutneo
6. Erosin superficial en el sitio de puncin
644
alarma, ya que el edema progresar en forma severa en unas horas. El estridor
que se manifiesta horas despus no es tan importante. El manejo pre - extubacin
es importante mediante la aplicacin de esteroides para disminuir el edema y el
manejo de eleccin al extubar es la aplicacin de un vasoconstrictor, un alfa
adrenrgico, como la epinefrina racmica, se aplica mediante un nebulizador
(micronebulizador) 0.5 ml. Diluido en 4.5 ml. De solucin salina por 5 a 7 minutos.
Edema subgltico: cuando los signos de edema aparecidos despus de extraer la
cnula no mejoran con las maniobras habituales, es necesario descartar la
posibilidad de edema subgltico, en el cual generalmente es necesario
reestablecer va area artificial. Atelectasia pulmonar: su manejo es esencialmente
con humidificacin con solucin fisiolgica, drenaje postural percusin de la zona
afectada y en algunos casos puede requerir manejo endoscpico
Drenaje postural: el drenaje postural es fundamental para la limpieza del rbol
traqueobronquial, cuando un bronquio segmentario especfico se coloca en
posicin vertical, de tal forma que esta zona quede ms elevada que el nivel del
resto del cuerpo, la fuerza de gravedad ayudar a que las secreciones fluyan
hacia abajo y abandonen este segmento dirigindose a vas respiratorias de
mayor calibre, en donde podrn ser aspiradas. (ver figuras)
Precauciones
Los cambios de posicin implican cierto estrs para el sistema cardiovascular,
sobre todo si el paciente esta grave. Las posiciones con la cabeza baja,
ocasionan dificultad para el retorno venoso e incrementan la presin intracraneal.
Percusin del trax
647
hemorragia traqueal y/o bronquial, sndrome de fuga area, granuloma
endobronquial e infeccin.
SEGMENTOS PULMONARES
Derecho Izquierdo
648
649
Lecturas recomendadas
1. Turner sc. Vascular access. En: grosfeld lj, oneill aj, coran ga, fonkalsrud we.
Editors. Pediatric surgery mosby phyladelphia 6ta ed.2006 105- 111
2. Guido ro machuca vaj accesos vasculares en el prematuro en: ahued ahued jr
prematurez un enfoque perinatal. Editor. Etm mxico 2004. 266-85.
650
3. Filston hc grant jp. A safer system for percutaneous subclavian venous
catheterization in newborn infant. J ped surg 1979 16 supp 547-53
4. Turner sc. Vascular access. En: grosfeld lj, oneill aj, coran ga, fonkalsrud we.
Editors. Pediatric surgery mosby phyladelphia 6ta ed.2006 105- 111
5. 2.guido ro machuca vaj accesos vasculares en el prematuro en: ahued ahued
jr prematurez un enfoque perinatal. Editor. Etm mxico 2004. 266-85.
6. Puntis lw. Percutaneous insertion of central vanous feeding catheters. Arch dis
child 1986 61: 1138-40.
7. Turner sc. Vascular access. En: grosfeld lj, oneill aj, coran ga, fonkalsrud we.
Editors. Pediatric surgery mosby phyladelphia 6ta ed.2006 105- 111
8. Guido ro machuca vaj accesos vasculares en el prematuro en: ahued ahued jr
prematurez un enfoque perinatal. Editor. Etm mxico 2004. 266-85.
9. Gauderer wm tecnicas y dispositivos para acceso vascular. Clin quir nor am
1992:6; 1239-55.
10. Goetzman wb, wennberg pr. Neonatal intensive care handbook. 3ra. Ed. Mosby
london 1999. 271-72.
11. Stringer dm. Vascular acces. En: spitz l coran ga. Editors pediatric surgery.
Chapman & hall medical london 5ta. Ed. 25-37.
12. Turner sc. Vascular access. En: grosfeld lj, oneill aj, coran ga, fonkalsrud we.
Editors. Pediatric surgery mosby phyladelphia 6ta ed.2006 105- 111
13. Guido ro machuca vaj accesos vasculares en el prematuro en: ahued ahued jr
prematurez un enfoque perinatal. Editor. Etm mxico 2004. 266-85.
14. Puntis lw. Percutaneous insertion of central vanous feeding catheters. Arch dis
child 1986 61: 1138-40.
15. Sparrow mm. Nefrologia en: gunn lv, enchiva c. Editores. Manual harriet lane
de pediatria. Mosby espaa xvi ed. 407- 26.
16. Saieh c. Dilisis peritoneal aguda en: saieh c izzo c. Editores. Manual de
nefrologia pediatrica. 2da. Ed. Mediterraneo santiago de chile 1993. 147-4
17. Gray ej. Ringer as procedimientos comunes en el neonato. En:.cloherty pj
stara ea. Editores manual de cuidados intensivos neonatales. Masson mexico
3ra ed 1999. 731- 48.
18. murray & nadel:textbook of respiratory medicine. New york, 3rd,ed.2000.
651
CAPITULO 18.- MANEJO DEL DOLOR EN EL RECIEN NACIDO
Introduccion
La asociacin internacional para manejo del dolor lo define como una experiencia
desagradable en relacin a un potencial dao tisular.
Sin embargo el recin nacido experimenta la dificultad para expresarlo.
El desarrollo de las vas de transmisin conduccin e integracin del dolor se
desarrollan durante la vida fetal con la aparicin de los receptores a partir de la
sptima semana de gestacin de tal manera que se completa el desarrollo de toda
la va de transmisin, integracin y respuesta hacia la semana 30 de gestacin.
Para poder prevenir y tratar el dolor es necesario poder medirlo de una forma
efectiva, evaluar el dolor en el recin nacido no es fcil porque este no puede
expresar lo que siente y depende de que otros interpreten su experiencia para
tratarlo, los criterios para evaluar dolor no son consistentes y esto disminuye la
efectividad para tratarlo.
El dolor agudo resulta de una estimulacin fisiolgica produciendo alteraciones en
los signos vitales como aumento en la frecuencia cardiaca, respiratoria,
disminucin en la saturacin de oxigeno, aumento de la presin arterial.
La respuesta primitiva al dolor es un cambio en la expresin facial entre estas
tenemos el fruncir las cejas, as como el surco naso labial, y apretar los ojos,
apretar los labios, otro parmetro es el llanto este tiende a ser ms agudo mas
enrgico y ms irregular en acstica otros parmetros utilizados son el movimiento
del tronco y las extremidades.
Comparados con otros grupos de edad los recin nacidos pueden experimentar
una mayor sensibilidad al dolor.
Para la evaluacin de dolor en el recin nacido existen diferentes escalas o
instrumentos que pueden ser de alteraciones de expresin as como de alteracin
de parmetros fisiolgicos, algunas de ellas ya con validacin clnica son:
El perfil de dolor del recin nacido prematuro (pipp)
Escala neonatal e infantil de dolor (nipp)
Perfil de dolor de nio y recin nacido ( chipps)
652
Cries.
Sin embargo cada una de ellas tiene una aplicacin dependiendo el tipo de dolor
que se requiera evaluar, as por ejemplo: si se desea evaluar un procedimiento
doloroso se podr utilizar la escala de nipp si es un nio de termino o bien la
escala de nipp si se trata de un recin nacido pretrmino.
En el caso del dolor secundario a un procedimiento quirrgico se podr utilizar la
escala de chipps o bien la escala de cries.
653
La escala de cries consta de cinco parmetros de medicin, cada uno con un
punta de 0 1 y 2. Y esta se utiliza en pacientes con dolor postoperatorio.
654
Un valor mayor de cuatro puntos define presencia de dolor e indicacin de
aplicacin de analgesia.
Principios generales para el manejo de dolor
El uso de soluciones pacificadoras como glucosa al 30% reduce la respuesta e
intensidad del dolor en punciones.
La sedacin no causa analgesia por lo que se debe agregar analgsico si se lleva
a cabo un procedimiento doloroso en un paciente sedado.
Para los procedimientos de puncin se puede utilizar una mezcla de anestsicos
locales a base de lidocana y prilocaina en una base de emulsin, (emla) esta se
deber aplicar de 15 a 30 minutos antes de iniciar el procedimiento dicha base
emoliente se absorbe en la piel por lo que no se elimina con la asepsia del
procedimiento, existe como efecto secundario reportado la presencia de
metahemoglobulinemia.
Los analgsicos descritos y utilizados en esta etapa de la vida son escasos. El
paracetamol es un analgsico que bloquea receptores nmda as como la va de la
655
ciclooxigenasa, la dosis recomendada para efecto analgsico es de 35 a 45 mg kg
dosis cuando se administra por va oral y/ rectal sin embargo esta dosis es toxica.
El paracetamol para administracin endovenosa, dosis recomendada l5 a 20
mg/kg/dosis
La morfina el analgsico mas estudiado para su uso en recin nacidos es de 0-02
a 0.03 mg/kg/h. Sus efectos adversos incluyen depresin respiratoria, hipotensin,
retencin urinaria, y disminucin en la funcin gastrointestinal.
El citrato de fentanyl es un derivado opioide 50 veces ms potente que la morfina
su dosis es de 1 a 3 microgramos kg dosis, entre su efectos adversos se incluyen
depresin respiratoria, hipotensin rigidez muscular e hipotermia.
1. El dolor en los recin nacidos siempre debe ser reconocido y debe ser tratado.
Los neonatos experimentan dolor por lo tanto la analgesia debe ser siempre
indicada durante todo tratamiento mdico cuando este lo amerite.
2. Si un procedimiento es doloroso en un adulto, debe ser considerado doloroso
en el recin nacido.
3. Comparados con otros grupos de edades los recin nacidos pueden
experimentar una mayor sensibilidad a el dolor y ser ms susceptibles a largo
plazo.
4. Un adecuado tratamiento del dolor puede asociarse a una disminucin en las
complicaciones clnicas y disminuir la morbilidad.
5. La sedacin no produce analgesia y puede enmascarar la respuesta dolorosa.
6. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de la valoracin
prevencin y manejo de dolor en los recin nacidos.
Lecturas recomendadas
1. Anand kj. Consensus statement for the prevention and management of pain en
the newborn. Arch ped& adol med. 2001: 155 ( 2) 173-80
2. V consenso siben 2012: analgesia y sedacin neonatal. Dratf/borrador siben
2012 brasil.
3. Anand kjs clinical importance of pain and stress in preterm newborn infants.
Biol neonate 1998; 73: 1-9
656
4. Scott c, pharm d, wayne, ling, et al. Morphine pharmacokinetics and pain
assessment in premature newborns. J pediatrics 1999; 135 ( 4) : 423-29
5. Krechel ws, bildner j. Cries: a new neonatal postoperative pain measurement
score. Initial testing of validly and reliability. Paeditric anaesthesia. 1995; 5: 53-
61
657
CAPITULO 19.- HIJO DE MADRE CON ADICCIONES
Introduccin
En el instituto nacional de perinatologa, se observan embarazos frecuentemente
en mujeres con adicciones, por lo regular asociadas a depresin, violencia hacia la
mujer y desintegracin familiar.
En mxico: 3.5 millones (actualmente 5 millones) de personas han probado algn
narctico o droga y de estos 600,000 se han convertido en adictos (2008). Las
drogas psicoestimulantes de uso ms frecuente en mxico son: cannabis,
opiceos y cacalina.
658
Enfoque perinatal
659
Atencion durante el embarazo
Inicia con la identificacin de la paciente por trabajo social, en la apertura de
expediente y el estudio socio econmico de la mujer embarazada, detectando las
siguientes condiciones:
1. Antecedente de consumo de drogas psico estimulantes, pero no consumo
activo durante el embarazo, ni datos de dao orgnico
2. Sndrome adictivo:
661
Escala de finegan
NOMBRE: SEXO: FECHA Y HORA NACIMIENTO
5. Vacunar hepatitis b.
662
6. Realizar exploracin fsica detallada con la finalidad de identificar lesiones o
malformaciones congnitas durante el periodo de embriognesis.
8. Hacer contacto, trabajo social. Con redes de apoyo para la madre e hijo,
instituciones u organizaciones de la sociedad civil, especializadas en
adicciones
Tratamiento
1. Disminuir los estmulos sensoriales (luz, ruido).
663
4. Una vez que disminuye la puntuacin de manera sostenida durante 48 horas,
se puede reducir la dosis de morfina 0.1 ml (0.05mg) por dosis ( 10% de la
dosis) cada 4 das, habitualmente la duracin del tratamiento es de 1 a 2 meses.
Para el fenobarbital se reduce 2 mg por dosis cada 4 das, aunque con
benzodiacepinas se puede reducir ms rpido. En caso de abstinencia a
narcticos usar diacepam 0.3 a 0.5 mgkgda dividido en 3 dosis, vo o im. Para
abstinencia por metadona aplicar 0.05 a 0.1 mgkgd, cada 6 horas
Finalmente, el puerperio es una etapa fundamental para intentar la recuperacin
total de la paciente adicta, motivada por la presencia de su hijo(a), la
responsabilidad recin adquirida y sobre todo la lactancia materna como una
oportunidad de influir favorablemente en la rehabilitacin.
En las siguientes circunstancias se debe contraindicar la lactancia:
Recada de drogas lcitas o ilcitas en el periodo de 90 das previo al parto.
Consumo de alguna sustancia ilcita previo al nacimiento.
Sndrome adictivo y dao orgnico por drogas o su uso activo de durante el
embarazo sin red de apoyo familiar o instituciones especializadas para la
responsiva de los recin nacidos.
Lecturas recomendadas
1. Strathearn l. & mayes cl. Cocaine addiction in mothers: potential
effects on maternal care and infant development. Ny acad. Sci. 2010
664
2. Wright y cols. Implementation and evaluation of a harm-reduction
model for clinical care of substance using pregnant women. Harm
reduct j. 2012
665
CAPITULO 20.- CUIDADO PALIATIVO NEONATAL
Cmo lo dice la definicin, el cuidado paliativo debe ser considerado a partir del
momento que un paciente tiene un diagnstico amenazante para la vida. Si
existen opciones de tratamiento curativo o de prolongacin de vida con calidad
stas deben ser brindadas. La fase inicial preventiva de cuidado paliativo puede
ser brindada a todos los pacientes en estas condiciones sin afectar su tratamiento
curativo o de prolongacin de vida. El enfoque en esta etapa es la prevencin de
667
dolor y sufrimiento, as como el apoyo familiar por psicologa, tanatologa y trabajo
social. Si la evolucin clnica va hacia el deterioro, previa evaluacin tica del
caso, deber considerarse el cuidado paliativo avanzado. El enfoque en el
cuidado paliativo avanzado implica la evaluacin objetiva y continua de la
condicin clnica y detectar todas aquellas situaciones que generen sufrimiento o
dolor. Deber ser impecable el manejo de sntomas como el dolor, la disnea, la
intolerancia alimentaria, la irritabilidad, las crisis convulsivas.
La descontinuacin de un tratamiento curativo o de prolongacin de vida debe ser
considerada si estn generando o pueden llegar a generar sufrimiento innecesario
siempre y cuando los padres o tutores as lo hayan solicitado por escrito. La
descontinuacin de tratamiento curativo o de prolongacin de vida implica
intensificacin del cuidado paliativo avanzado de acuerdo a las necesidades del
paciente.
668
Implementacion de un plan de cuidado paliativo de calidad individualizado
Basado en los dominios de la calidad de cuidado paliativo del proyecto nacional de
consenso sobre cuidados paliativos en estados unidos (clinical practice guidelines
for quality palliative care v) en los pacientes que lleguen a requerir cuidado paliativo
se debern contemplar los siguientes aspectos:
669
670
Dignidad
Autonoma
Compasin
Beneficencia
No maleficencia
Justicia
Respeto
Vulnerabilidad
Futilidad
Paternalismo
Lecturas recomendadas
ii
World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Report of a
WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1990;804:1-75
iii
World Health Organization. Palliative care is an essential part of cncer control.
(publicacin en lnea)2014 (acceso 2014 ene 3). Hallado en URL
http://www.who.int/cancer/palliative/en/
iv
Diario Oficial de la Federacin. Tomo DCLXIV No. 2 publicado el 5 de enero de
2009.
v
National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical Practice
Guidelines for Quality Palliative Care, Third Edition. (publicacin en lnea) 2013
(acceso 2014 ene 3)Third Edition. Hallado en URL
http://www.nationalconsensusproject.org/NCP_Clinical_Practice_Guidelines_3rd_E
dition.pdf
671
INDICE
672
Protocolo de manejo ....................................................................................................................... 58
A. Estudios durante la terapia de hipotermia:.............................................................................. 60
Criterios de salida de hipotermia (antes de 72 horas de tratamiento): ..................................... 61
Consideraciones especiales durante la terapia con hipotermia: ............................................... 62
A. Terapia adyuvante ...................................................................................................................... 63
Seguimiento longitudinal del neurodesarrollo............................................................................ 63
Mtodos de evaluacin y clasificacin del recin nacido .......................................................... 65
Silverman-andersen ........................................................................................................................ 67
Nuevo ballard ................................................................................................................................... 71
Curvas de peso y edad gestacional al nacimiento ...................................................................... 72
Retardo del crecimiento intrauterino (rciu) .................................................................................. 76
Clasificacin del rciu en el inper departamento de medicina fetal ........................................... 80
Hallazgos fisicos del rn con rciu ................................................................................................... 81
Reanimacin del recin nacido y condiciones especiales. ........................................................ 82
Trauma obsttrico ........................................................................................................................... 83
Periodo transicin y estabilizacin del recin nacido ................................................................ 83
Mtodos de evaluacin del recin nacido .................................................................................... 83
Restriccin en el crecimiento intrauterino ................................................................................... 84
673
Enfermedad de graves neonatal ___________________________________ 101
2.7. Hijo de madre con miastenia gravis ..................................................................................... 104
674
Carbohidratos ................................................................................................................................ 132
Calcio .............................................................................................................................................. 132
Vitamina d ................................................................................................................................... 133
Vitamina k....................................................................................................................................... 133
Vitamina c....................................................................................................................................... 133
Vitamina b ...................................................................................................................................... 134
Hierro .............................................................................................................................................. 134
Suplementacin de micronutrientes ........................................................................................... 134
Criterios para inciar la alimentacion ........................................................................................... 134
Tratamiento de la intolerancia a la alimentacin ....................................................................... 136
675
Diagnstico .................................................................................................................................... 162
Tratamiento .................................................................................................................................... 163
677
Perdida transepidrmica de agua. ............................................................................................... 253
Lesiones de la piel. ....................................................................................................................... 254
Signos cutneos de trauma al nacimiento. ................................................................................ 254
Practicas del cuidado de la piel del recien nacido. ................................................................... 255
Procesos inflamatorios transitorios del recien nacido. ............................................................ 255
Melanosis pustular neonatal transitoria. .................................................................................... 256
Granuloma umbilical. .................................................................................................................... 256
Lupus eritamotoso neonatal. ....................................................................................................... 256
Impetigo del recin nacido. .......................................................................................................... 257
Complicaciones de la fototerapia. ............................................................................................... 257
678
Cambios en la cuenta leucocitaria .............................................................................................. 296
682
Neumonia neonatal ....................................................................................................................... 488
Hallazgos radiolgicos ................................................................................................................. 488
Pseudoneumonias ........................................................................................................................ 488
Atelectasia...................................................................................................................................... 489
Derrame pleural ............................................................................................................................. 490
685
Nistatina ......................................................................................................................................... 573
Omeprazol ...................................................................................................................................... 573
Pancuronio ..................................................................................................................................... 574
Penicilina g..................................................................................................................................... 575
Pirimetamina .................................................................................................................................. 577
Potasio cloruro de (kcl) ................................................................................................................ 578
Prednisona ..................................................................................................................................... 579
Propranolol .................................................................................................................................... 580
Prostaglandina e1 (alprostadil) .................................................................................................... 581
Ranitidina ....................................................................................................................................... 583
Salbutamol ..................................................................................................................................... 584
Sildenafil......................................................................................................................................... 584
Sucralfato ....................................................................................................................................... 585
Sulfadiazina.................................................................................................................................... 586
Topiramato ..................................................................................................................................... 587
Ursodesoxicolico acido ................................................................................................................ 588
Vecuronio ....................................................................................................................................... 588
Valproico acido .............................................................................................................................. 589
Vancomicina .................................................................................................................................. 590
688