COTIZACION SEGURO MEDICO HOSPITALARIO - INDIVIDUAL

PLAN AMIGO MUNDIAL

GOLD
Fecha Elaboracin: 12-dic-16
Tipo Nombre Nacionalidad F. Nac. Edad Sexo
Titular DAVID BAUTISTA Hondurea 21/01/1987 30 M
Conyuge (ESPOSA (O) RUTH VALERIO Hondurea 09/10/1988 28 F
Dependiente 1 (HIJO) Hondurea
Dependiente 2 (HIJO) Hondurea
Dependiente 3 (HIJO) Hondurea
Dependiente 4 (HIJO) Hondurea
Dependiente 5 (HIJO) Hondurea

MAXIMO VITALICIO: L. 5000,000.00 Seguro Vida Renovable a un ao: Muerte Natural + DID L. 100,000.00
DID L. 100,000.00
Asistencia funeraira $ 1,500.00
Gastos de Repatriacin $ 10,000.00
Gastos Funebres para Titular L. 10,000.00
Gastos Funebres para Dependientes L. 10,000.00
EDAD MAXIMA PARA INGRESO: EDAD MAXIMA DE PERMANENCIA:
TITULAR Y CONJUGE 64 AOS TITULAR Y CONYUGE 75 AOS
HIJOS 23 AOS HIJOS 24 AOS
REDUCCION DEL MAXIMO VITALICIO : COASEGURO: porcentaje de participacin del asegurado del total de gastos elegibles
Al cumplimiento de los 65 aos 50% L. 2500,000 Dentro de C.A. 20%
CUARTO Y ALIMENTACION: Lmite de Coaseguro en C.A. L. 40,000.00
Dentro de C.A. L. 950.00 Fuera de C.A. 25%
Fuera de C.A. $ 450.00 Lmite de Coaseguro Fuera de C.A. SIN LIMITE
Lmite Cuarto Intensivo Fuera de C.A. 80% MATERNIDAD: AMPARADA
CONSULTAS AMBULATORIAS: LIMITES AL MOMENTO DEL PARTO:
Mdico General L. 500.00 Parto Normal L. 25,000.00
Mdico Especialista L. 700.00 Cesarea L. 35,000.00
Neurlogo y Cardilogo L. 800.00 Aborto Legal L. 15,000.00
COBERTURA POR SIDA:
50% del maximo vitalicio L. 2500,000.00 Los Gastos Pre y Post Parto se cubren como cualquier incapacidad
CONTROL DE NIO SANO: Hasta los 7 aos Cobertura para recien nacido: L. 150,000.00
Estarn Cubiertos los nios que nazcan bajo la cobertura de maternidad. Cuadro Prematuro o con complicaciones siempre que nazca bajo
bsico de vacunas.
la cobertura de maternidad.
CONTROLES PREVENTIVOS: Para personas mayores de 40 aos ATENCION PEDRIATRICA RECIEN NACIDO:. L. 5,000.00
Control Ginecolgico (Mujeres) 2 veces al ao Los lmites incluyen Sala Cuna y Pedriatra.
Control Prostgico (Hombres) 1 vez al ao
Mamografa (Mujeres) 1 vez al ao
AMBULANCIA: PERIODO DE ESPERA : 10 meses
En Centro Amrica L. 6,000.00
Fuera de Centro Amrica L. 10,000.00 Es el periodo durante el cual no estn cubiertos los gastos de maternidad. Estarn
Ambulancia Area hasta L. 80,000.00 cubiertos los embarazos que inicien a partir del dcimo mes.
PERIODO DE ESPERA: PERIODO DE PREXISTENCIA: .
Enfermedades especificas ** 12 MESES Perido durante el cual no estn cubiertas las 12 MESES
Enfermedades Graves 24 MESES enfermedades ya existentes al momento de adquirir el
seguro (declaradas y aceptadas por la compaa).
SIDA 36 MESES
COBERTURA: A NIVEL MUNDIAL PERIODO DE CARENCIA: Cubre inmediatamente por 0 MESES
RED DE HOSPITALES enfermedades(no preexistentes) y accidentes.
Servicio de Asistencia y Emergencias Call Center 2216-2550
Orientacin Mdica Telefnica, Visita Mdica al Domicilio, Traslado Mdico en Ambulancia, Consulta Externa.

COBERTURA OPCION I OPCION II

DEDUCIBLE: Cantidad fija que debe cubrir REQUISITOS
el asegurado por ao calendario (3 por Dentro de C.A. L. 1,500.00 L. 3,000.00 Examenes para el TITULAR:
familia).
Fuera de C.A. $ 1,500.00 $ 3,000.00 Sin Exmenes mdicos**********

DETALLE DE PRIMAS SEGN DEDUCIBLE

OPCION I II
FECHA DE LA COTIZACION:
Vda L. 750.00 L. 750.00
15 das a partir de la fecha de
elaboracin. Mdico L. 11,898.88 L. 9,625.15
Gastos de Emisin L. 250.00 L. 250.00 Examenes para el CONYUGE:

TOTAL A PAGAR L. 12,898.88 L. 10,625.15 Sin Exmenes mdicos**********

Forma de Pago: Mensual 12 Pagos

Un Pago de: L. 1,304.07 L. 1,114.60

11 Pagos de: L. 1,054.07 L. 864.60

Aclaracin: El deducible se establece por cada ao pliza de acuerdo a la vigencia de la misma

FIRMA AUTORIZADA
Area de Negocios
 ** ENFERMEDADES ESPECIFICAS:

- Procedimientos y tratamientos quirrgicos del aparato genital femenino (tero o sus anexos).
- Fibromas
- Del piso perineal
- Operaciones del ojo y la nariz y/o senos paranasales sern cubiertos nicamente a consecuencia de un Accidente,
con Co-Aseguro del 50%
- Padecimiento de glndulas mamarias
- Hemorroides, fstulas, y fisuras rctales o prolapsos del recto.
- Amigdalectomias y adenoidectomia
- Hernias (incluyendo las de disco), eventracin
- Clculos renales
- Clculos biliares
- Histerectomas
- Asma
- Insuficiencia venosa y vrices de miembros inferiores
- Enfermedades mentales. Slo cubiertos gastos por hospitalizacin, hasta un 20% del mximo vitalicio (se excluyen
los trastornos alimenticios: Anorexia, Bulimia y sus consecuencias).
- Enfermedad Fibroqustica de Mama
- Artritis.
- Enfermedades Cardiovasculares y sus complicaciones
Angiografa
Angioplasta .
- Enfermedades cerebro vasculares y sus complicaciones.
- Padecimientos preexistentes.