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Displasia Cortical Focal en edad peditrica: Clasificacin histolgica y

valoracin pronstica
Inmaculada de Prada *
* Servicio de Anatom a Patolgica. Secci n Neuropatolog a. Hospital Infantil Universitario Ni o Jes s. Madrid ESPA A

Resumen

La displasia cortical (DC) es la malformacin del desarrollo cortical que ms frecuentemente se encuentra en la epilepsia frmaco
resistente en edad peditrica; su localizacin ms frecuente es extratemporal y clnicamente se caracteriza por crisis epil pticas
frmaco resistentes, retraso del desarrollo psicomotor y dficit neurol gico focal.
La intervenci n quir rgica, con extirpacin de la lesi n, tiene como objetivo la desaparici n o atenuacin de las crisis, para ello es
necesario la localizaci n del rea epileptgena a trav s de las t cnicas de imagen: Rnm ( Resonancia Magn tica), de la semiologa
de la crisis, y del estudio electroencefalogr fia (video-electroencefalografa, estereo -electroencefalograf a ), que permitan una
extirpaci n completa de la zona epilept gena y por consiguiente una desaparicin o mejor a de las crisis.
La clasificacin histolgica intenta encontrar hallazgos morfol gicos que correlacionados con los de la Rnm y con los resultados de la
Electroencefalograf a, permitan una mejor definicin de la lesin y establecer criterios histolgicos con significacin pronstica.
En el presente estudio se describen las distintas clasificaciones histolgicas de las DC, se definen sus hallazgos morfolgicos y su
significado pron stico.

Introduccion

Las malformaciones del desarrollo cortical (MDC) son un grupo de alteraciones difusas y focales que se producen como consecuencia
de injurias producidas durante las distintas fases el desarrollo de la corteza (9,12) (proliferaci n neuroglial y diferenciaci n,
migracin neuronal y organizacin cortical ) y estn provocadas por diferentes factores: gen ticos, txicos, y vasculares, entre otros,
que pueden actuar intrautero o bien en periodo perinatal e incluso postnatal. Se caracteriza histolgicamente por exhibir un espectro
de alteraciones histopatolgicas de diferente expresin segn el momento del desarrollo cortical en el que actan. Clnicamente se
presentan con crisis epil pticas frmaco -resistentes, retraso del desarrollo y d ficit neurolgico (4). Su incidencia se sit a entre el
14 -26% de los enfermos pedi tricos tratados por epilepsia frmaco resistente. (12)
La Displasia cortical focal (DCF) es un tipo de MDC que ha sido usado muchas veces como sinnimo de MDC; El t rmino DCF fue
inicialmente utilizado por Taylor y Falconer en 1971 para describir anomalas focales de la estructura cortical con alteraciones de la
laminacin, neuronas dismrficas y c lulas Ballon, en enfermos con epilepsia frmaco resistente; posteriormente el t rmino ha sido
empleado en un amplio rango de alteraciones corticales, algunas de las cuales presentan hallazgos semejantes a la Esclerosis
Tuberosa, incluyndose stas bajo el trmino Displasia Cortical Focal tipo Taylor (7,12). La DCF es la malformacin del desarrollo
cortical que m s frecuentemente se encuentra en las epilepsias frmaco resistentes (2,7). Clnicamente se caracteriza por producir
crisis epil pticas que generalmente son resistentes al tratamiento farmacol gico; las manifestaciones de las crisis refleja la zona
anat mica afectada y suelen ser crisis focales motoras, parciales complejas y secundariamente generalizadas. Es m s frecuente en la
infancia y adolescencia y cursa con retraso mental y dficit neurolgico focal; m s frecuentemente es de localizacin extratemporal
y suele afectar m s a la regin peri-rolndica.(4).
El objetivo de la ciruga es conseguir una desaparicin de las crisis o una atenuacin de las mismas en intensidad y frecuencia, para
ello es fundamental la localizacin de la o las zonas epileptgenas, que permitan la extirpacin de las mismas en su totalidad,
valorando las caracter sticas de la crisis epil pticas as como determinando su localizaci n a travs de las EEG
(electroencefalograma), Vdeo-EEG y SEEG (Est reo-electroencefalograma); de las pruebas de imagen como TAC (Tomografa axial
computarizada) Rnm (Resonancia Magn tica) PET (Tomografa por emisi n de positrones) y Rnm por espectroscopia, entre otras.
( 7,9 )

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Material y M todo

La pieza de reseccin remitida al laboratorio de Anatoma Patol gica (lobectom a o hemisferectom a ) debe medirse, y pesarse,
observando si existen alteraciones en los pliegues. El tallado de la pieza debe hacerse perpendicular a la superficie cerebral, de
forma que pueda determinarse si los l mites son netos o no entre la sustancia gris (SG) y la sustancia blanca (SB), y si se aprecia
alguna zona homognea nodular de color blanquecino a nivel de la SB ( heterotopia nodular ). Despus de su fijaci n en formol al
10% durante 24 horas y tras su procesamiento habitual en parafina y tincin con Hematoxilina y Eosina, conviene realizar tambi n la
tincin de plata (t cnica de Bielschowsky modificada) que permite valorar las alteraciones del citoesqueleto y la tcnica de Kl ver
Barrera, que muestra los grumos de Nissl y la integridad de la mielina. Es necesario el estudio inmunohistoqu mico con PAGF
(Prote na cida glio -fibrilar) Sinaptofisina, Neurofilamentos fosforilados (2F11) y no fosforilados (SMI311).(7,12), vimentina y CD 34
(3)
Histolgicamente la DCF se caracteriza por un espectro de cambios patolgicos que van desde una leve alteracin de la corteza
(neuronas ectpicas en capa I o fuera de la capa I ) a p rdida de la laminacin (figura 1 y figura 6), con neuronas inmaduras,
citomegalia neuronal, neuronas dism rficas y clulas Balloon . La neuronas inmaduras, son c lulas redondas u ovales con ncleo
grande y escaso citoplasma; las neuronas con citomegalia son c lulas de gran tamao, (iguales o mayores que las neuronas
normales situadas en la capa V ) presentes en otras capas de la corteza, distintas a la capa V (figura 3), contienen un mayor
cantidad de neurofilamentos en el citoplasma , visible con la inmunotincin para Neurofilamentos fosforilados ( neurofilamentos -p)
(figura 4A y B). Las neuronas dism rficas muestran morfologa y orientacin anormal, con alteracin de su citoesqueleto ( grumos
de Nissl en grumos y en la periferia citoplasmtica, (figura 7A) y alto contenido en neurofilamentos p (figura 8A) . Las c lulas
Balloon son de gran tamao, muestran uno o m s ncleos exc ntricos y citoplasma eosinfilo de bordes mal definidos(figura 7B)
(9,12); presentan una positividad de membrana caracterstica con la inmunotincin para CD34 (figura 8B) ( 3)

Figura 1. Displasia arquitectural. A: Prdida de la laminacin y orientacin; B: presencia de neuronas ectpicas en capa IV ( flecha )

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Figura 2. Displasia Citoarquitectural : prdida de la arquitectura con abundante citomegalia neuronal ( flechas )

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Figura 3. Displasia citoarquitectural: Citomegalia neuronal en capa II

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Figura 4. Displasia citoarquitectural . A:. Positividad citoplasmtica para Neurofilamentos -p en neuronas con citomegalia y buena
orientacin, en capa II ; B Detalle

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Figura 5. Displasia Citoarquitectural. A: Heterotopia neuronal en Sustancia Blanca ( flechas ).B: detalle

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Figura 6. Displasia cortical Focal tipo Taylor( DCFT): Corteza con prdida de la laminacin, citomegalia neuronal y neuronas
dismrficas

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Figura 7. DCFT. A: neurona dismrfica con forma anmala y grumos de Nissl en la periferia ( flecha);B: Clulas tipo Balloon con ncleo
excntrico y citoplasma eosin filo de lmites poco definidos( flechas)

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Figura 8. DCFT. A: neurona dismrfica con marcada positividad para neurofilamentos-p, ( flecha); B: : Cl. Balloon con positividad de
membrana para CD34.

Discusion

En la actualizacin del sistema de clasificacin de las Malformaciones del Desarrrollo Cortical realizada por Barckovich (1) diferencia
las displasias corticales segn tengan o no c lulas balloon, incluyndolas en diferentes grupos que corresponden a distintas fases del
desarrollo cortical; as, aquellas que tienen clulas balloon estn incluidas dentro de la anomalas de la proliferacin neuro-glial y las
que no tienen clulas balloon, dentro del ep grafe de las anomalas de la organizaci n cortical sin aportar detalles histopatol gicos de
las mismas que permitan una correlaci n con los hallazgos de imagen, con la cl nica as como con la evoluci n post-quirrgica. Es por
ello, que en un intento de encontrar parmetros que tengan una correlacin clnica- electroencefalogrfica, radiolgica y patolgica, y
que permitan una orientaci n pronstica, existen diferentes clasificaciones de la displasia cortical: Mischel et al. (8) (Tabla 1)
definen nueve hallazgos microsc picos en las displasia corticales y relacionan el momento en el que se producen del desarrollo
embriolgico con el grado de severidad de la displasia (Tabla 2). Encuentran una correlacin significativa estad sticamente entre el
grado patolgico y la frecuencia de las crisis; Tassi et al. (12) clasifican las Displasias corticales, de acuerdo a hallazgos histolgicos,
electrocl nico y de neuroimagen en tres tipos (Tabla 3): Displasia arquitectural (figura 1), Displasia citoarquitectural (figura 2,
figura 3, figura 4, y figura 5) y Displasia cortical Focal tipo Taylor (DCFT) (figura.6, figura 7 y figura 8) En la primera y la
tercera, observa una evoluci n post-quirrgica libre de crisis en el 43% y 75 % respectivamente de los enfermos; Praysson et al.
(2003) (11) distinguen tres modelos de displasia cortical en funcin de los hallazgos histopatol gicos observados (Tabla 4) y
relaciona cada uno de ellos con su evolucin quirrgica, observando una mejor a de las crisis en todos los grupos, pero, en un mayor
porcentaje de enfermos, en los grupos que carec an de clulas dismrficas y clulas Ballon; Palmini et al. (2004) (9) (Tabla 5)
propone una nueva clasificacin en dos tipos I y II que subdivide respectivamente en dos ( A y B ) y los diferencia entre ellos por la
presencia o ausencia de citomegalia, neuronas inmaduras, clulas dismrficas y /o c lulas Ballon.
Tanto Tassi como Palmini coinciden en encontrar una relacin entre el tipo histopatolgico de displasia, con los hallazgos de imagen,
frecuencia y tipo de crisis y localizacin; as la displasia arquitectural (Tassi) o displasia tipo I ( Palmini ) suelen tener una localizaci n
temporal y baja frecuencia en las crisis, mientras que las DCFT (Tassi) o displasia tipo II ( Palmini ) presentan una mayor frecuencia

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de las crisis, mejor definicin en la Rnm y localizacin extratemporal.

En cuanto a la evolucin post -quirrgica, la mayora de las series revisadas en edad peditrica (5,6,10,13) no relacionan tipo
histopatol gico de displasia con evoluci n libre de crisis, pero s mencionan la localizacin temporal, la focalidad de la lesin, la
mejor definicin del rea epileptgena a trav s de la semiologa de la crisis, de los hallazgos de imagen y de la electroencefalografa,
y la reseccin completa de la lesi n, obteniendo unos porcentajes de evoluci n libre de crisis, post -cirug a entre el 32% y 73% Son
nicamente Praysson y Tassi los que correlacionan tipos histolgicos de displasia cortical con evolucin postquirrgica obteniendo
resultados diferentes (Tabla 6 ). La mejor evoluci n post -cirug a referida por Tassi en las DCFT es justificado por la identificacin de
dichas lesiones a travs de los hallazgos distintivos observados en la Rnm, de la SEEG (est reo electroencefalografa ) y de la buena
delimitacin de la lesin, permitiendo as una extirpaci n de la misma m s completa.

Tabla 1. SB:Sustancia Blanca; PMG:polimicrogiria

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Tabla 2 -

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Tabla 3. SB: sustancia Blanca; N: neuronas

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Tabla 4 -

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Tabla 5. Cls: clulas; An.Ar: anomal a arquitectural

MCD: malformacin del desarrollo cortical ( ectopia neuronal en capa I o fuera de capa I )

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Tabla 6 -

Conclusiones

La clasificaci n de las DCF en diferentes tipos histolgicos pretende una mayor correlaci n con los hallazgos de la Rnm y de la
Electroencefalograf a, que permitan definir mejor las reas epileptgenas. Una mejor delimitacin del rea epilept gena a trav s de
Rnm y t cnicas de electrofisiolog a ( Vdeo EEG, SEEG ) permiten un mejor pron stico post-quirrgico

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